第一篇：對門診慢性病管理情況分析及幾點建議

對門診慢性病管理情況分析及幾點建議

【摘要】慢性病問題是醫(yī)療保險工作所需面對的重點問題之一。越來越成為影響人類健康和疾病負擔(dān)的重要因素,為降低基金的支出風(fēng)險，使有限的基金解決基本的醫(yī)療需求。最大限度地保障參保人的合法權(quán)益，產(chǎn)生良好的社會效益，隨著門診慢性病逐漸被納入醫(yī)療保險的范圍，因此，有必要對慢性病進行健康管理進行分析。以兵團四師為研究對象，了解醫(yī)療保險門診慢性病的管理現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)存在的問題并提出建議?！娟P(guān)鍵詞】醫(yī)療保障 門診慢性病 管理

Abstract: Chronic problem of medical insurance work is needed for one of the key issues.increasingly impact human health and disease burden of the important factors to reduce the risk fund, limited funds to solve the basic needs.the maximum guarantee insured property the legitimate rights and interests of a good social benefits for outpatient, with chronic diseases has been integrated into medical insurance, therefore, necessary for chronic diseases in health management analysis.in these four for the study, about medical insurance for the management of chronic diseases, find problems and recommendations.Key words: medical insurance Outpatient chronic manage 慢性病是指起病隱匿，病因復(fù)雜，疾病持續(xù)時間長，且難以治愈的一類疾病的總稱。主要包括心腦血管疾?。ǜ哐獕?、冠心病、腦卒中等）、糖尿病、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾?。ò籽　⒓t斑狼瘡等）和精神病等。我?guī)熥?001年6月實施醫(yī)療保險后，就開展了門診慢性病工作。門診慢性病的鑒定、治療、結(jié)算堅持“自愿申報、統(tǒng)一范圍、統(tǒng)一程序、統(tǒng)一辦法、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、病有所醫(yī)、限額核報、超支自負和低水平、廣覆蓋的原則”。但是隨著醫(yī)療保險制度改革的不斷深入，原有的報銷形式和支付水平已經(jīng)很難再滿足門診慢性病的醫(yī)療需求，實行門診慢性病費用的統(tǒng)籌已刻不容緩。

一、目前我?guī)熼T診慢性病的種類、鑒定、支付形式標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算管理辦法 醫(yī)保啟動之初我?guī)熈腥腴T診慢性病病種的有13種，在運行中發(fā)現(xiàn)，由于肝硬化、慢性腎病、慢性腎功能不全、慢性風(fēng)濕病四類病，一般需住院治療，從2003年起就不再列入門診慢性病病種中，目前列入的病種有9種，均按照自愿申報、統(tǒng)一范圍、統(tǒng)一程序、統(tǒng)一辦法、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的原則進行鑒定。

（一）鑒定政策及方式

我?guī)?009年對慢性病鑒定和報銷政策進行了調(diào)整，改原來的每兩年進行一次門診慢性病鑒定為一年兩次，上半年進行病歷鑒定，下半年實行現(xiàn)場鑒定的政策。依據(jù)低水平、廣覆蓋的原則，確定門診慢性病病種統(tǒng)籌基金的支付限額，將單病種的支付限額每年控制在600元以內(nèi)，兩種或兩種以上病種的支付限額在單病種的基礎(chǔ)上有所增加，但每年最高不得超過800元。

（二）病種種類及支付標(biāo)準(zhǔn)

各類門診慢性病種的具體支付標(biāo)準(zhǔn)為：高血壓病二期：550元，結(jié)核?。?00元，糖尿?。?50元，心血管疾?。?00元，腦血管疾病后遺癥：500元，惡性腫瘤手術(shù)或非手術(shù)治療后康復(fù)期對癥治療藥物（不包括自費藥物）：600元，系統(tǒng)性紅斑狼瘡：500元，慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：400元，精神?。?00元。雖然目前確定的待遇標(biāo)準(zhǔn)較低，尚不能滿足門診慢性病患者的醫(yī)療需求，但僅2009年一年全師門診慢性病人員6985人，撥付門診慢性病醫(yī)療費用就達到395萬元。

（三）結(jié)算管理辦法

為保證門診大病患者醫(yī)療費用按政策規(guī)定用好用足，將原來執(zhí)行的門診慢性病總額預(yù)付，限額報銷的辦法，既社保中心根據(jù)各病種支付限額，按人數(shù)、病種、金額將款項一次性撥付給各定點醫(yī)院，患者將一年內(nèi)產(chǎn)生的費用到本人所在定點醫(yī)院報銷的辦法，于2009年修改為將門診慢性病患者所應(yīng)享受的待遇直接注入門診慢性病患者的個人賬戶，杜絕了以往報銷手續(xù)繁瑣、慢病待遇不能真正得到落實情況的發(fā)生。

二、門診慢性病病種分布情況 我?guī)熱t(yī)療保險采取的是統(tǒng)賬結(jié)合的模式，門診慢性病的對象為參保單位符合條件的在職職工和退休人員；異地安置的退休（職）人員、靈活就業(yè)和外來務(wù)工人員未開展此項工作。

門診慢性病的人員分布情況：師直機關(guān)、事業(yè)單位634人；師直企業(yè)597人；農(nóng)牧團場5754人。

門診慢性病的病種分布情況（包括同一人多病種）：高血壓2730人；結(jié)核病60人；糖尿病2698人；心血管疾病971人；腦血管疾病后遺癥607人；惡性腫瘤手術(shù)或非手術(shù)治療后康復(fù)期762人；系統(tǒng)性紅斑狼瘡48人；慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎586人；精神病175人。在這些病種中高血壓、糖尿病患者達到5428人，占慢病總?cè)藬?shù)的62.85%，其次是心血管疾病占11.24%、惡性腫瘤占8.8%、腦血管疾病占7.03%。

門診慢性病的地域分布情況：農(nóng)牧團場的牧區(qū)高血壓病人的患病率高達60%；農(nóng)區(qū)高血壓、糖尿病的患病率高達65%；城市周邊腫瘤、心腦血管發(fā)病率較高。

根據(jù)我?guī)?001-2009年的數(shù)據(jù)，慢性病患病人數(shù)呈快速增長之勢。慢性病患病人數(shù)近幾年間每年都以20%的速度增長，其中，高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、腦血管病等主要慢性病的發(fā)病率增長速度更快。

三、慢性病的發(fā)病率成因

慢性病人數(shù)快速增長的影響因素： 通過對我?guī)熉圆〔》N、地域分布的數(shù)據(jù)分析，慢性病的病種、分布地域受多種因素影響，其中最大的因素有不良生活方式：吸煙、不良飲食習(xí)慣、缺乏體育鍛煉、酗酒等；環(huán)境污染：心腦血管疾病、惡性腫瘤；城鎮(zhèn)化：生活方式的變化；工業(yè)化：污染、生活節(jié)奏加快；老齡化：老年人慢性病患病率高達71.4%，比中青年高3-4倍；

在現(xiàn)實中的主要反映為：牧區(qū)由于其飲食方式的影響，長期喝奶茶，腌制肉品，高鹽飲食，導(dǎo)致高血壓的患病率高于農(nóng)區(qū)和城鎮(zhèn)；而農(nóng)區(qū)和城鎮(zhèn)由于高脂肪、高熱量飲食方式導(dǎo)致糖尿病、心腦血管疾病高發(fā)；隨著經(jīng)濟建設(shè)的不斷深入，工業(yè)化程度的不斷增強，大量農(nóng)田、草場被征用建成工廠，由于環(huán)境保護意識不強，造成環(huán)境污染加重，心腦血管疾病、惡性腫瘤高發(fā)，絕大部分慢性病病例是數(shù)量不多的已知和可預(yù)防的危險因素造成的。其中最主要的三個因素是不健康飲食，不鍛煉身體和使用煙草。在全球，隨著人們的飲食習(xí)慣轉(zhuǎn)向高脂和高糖的食物，而且隨著人們的工作和生活情況包含更少的體力活動，這些危險因素正在加大。在低收入和中等收入國家更大力度的煙草制品市場營銷和銷售意味著人們更有可能遭受煙草的危害。全球有10億人超重或肥胖，而且據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測，如不立即采取行動，到2015年這一人數(shù)將上升至15億以上。

四、門診慢性病管理中存在的問題及解決辦法

目前我?guī)熂{入門診大病的慢性病種有限，沒有納入門診大病的慢性病患者，個人經(jīng)濟負擔(dān)過重，或因不能報銷門診費用，而用住院替代門診，造成醫(yī)療資源和醫(yī)?；鸬睦速M；部分納入門診大病管理的慢性病患者，則由于慢性病的門診待遇過低，選擇用住院替代門診，造成浪費，只將慢性病發(fā)展到比較嚴(yán)重的程度時才納入門診大病范圍，給予一定的報銷，不利于慢性病早期的積極治療，早治療早控制，等到發(fā)展到比較嚴(yán)重的時候可能花費更多的資金，反而不利于費用控制。2009年我?guī)熌X血管疾病、高血壓、冠心病患者次均住院費用分別為10568、5904、18008 元。2009年我?guī)煶擎?zhèn)居民家庭人均可支配收入為12787 元,居民家庭人均純收入僅為6649 元。慢性病給居民家庭和個人，尤其是給團場農(nóng)牧居民，帶來了沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。慢性病與貧困的惡性循環(huán)，將使人們陷入“因病致貧、因病返貧”的困境。必須采取多種措施遏制和減少門診慢性病的發(fā)生、及時開展門診慢性病統(tǒng)籌，使廣大門診慢性病患者盡早脫離“ 因病致貧、因病返貧” 的困境。

在門診慢性病統(tǒng)籌工作上，地方（州、市）走在了我們的前面，為減少兵地差距，門診慢性病統(tǒng)籌工作客觀地擺在了我們面前。

（一）加強門診慢性病的社區(qū)管理工作 雖然慢性病是最常見和費用最高的衛(wèi)生問題之一，但也是最容易預(yù)防的疾病之一。通過慢性病社區(qū)管理，既指在社區(qū)為慢性病患者提供全面、連續(xù)、主動的管理，以達到促進健康、延緩慢性病進程、減少并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量同時降低醫(yī)療費用為目的的一種健康管理模式。在我們兵團就可以通過團醫(yī)院、連隊衛(wèi)生所等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)來開展此項工作，通過及時的體檢建檔，定期的體格檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時治療，將慢性病的發(fā)生率降低到最小范圍。

1.社區(qū)動員和診斷。廣泛開展城鄉(xiāng)社區(qū)居民宣傳發(fā)動工作，建立全師居民健康檔案，掌握社區(qū)人群疾病的發(fā)病情況、慢性病相關(guān)行為和環(huán)境危險因素流行特征，評估社區(qū)存在的主要健康問題，提出優(yōu)先解決的領(lǐng)域。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)可以針對慢性病人開展積極的疾病干預(yù)和控制，大多數(shù)慢性病具有共同的危險因素，如不良飲食習(xí)慣（脂肪吸收過多、飲酒過量、食鹽過多等）、缺乏身體鍛煉和吸煙等不良生活方式，以及血壓偏高、血脂偏高；這些危險因素是可以通過預(yù)防、行為干預(yù)來控制的，控制這些危險因素有利于控制慢性病病情；而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就有預(yù)防、保健、健康管理的職能，促進健康、控制疾病的行為干預(yù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的長項。

2.高危人群發(fā)現(xiàn)與干預(yù)。通過對轄區(qū)內(nèi)35歲以上的常住居民開展首診測血壓，對肥胖等型糖尿病對象開展門診免費測血糖，發(fā)現(xiàn)血壓正常高值、糖調(diào)節(jié)受損等高危人群，納入管理對象，每年提供一次免費血糖、血壓檢測和門診隨訪服務(wù)。開展有針對性的健康教育，強化生活方式干預(yù)，督促其定期監(jiān)測危險因素水平，必要時提出就醫(yī)建議。世界衛(wèi)生組織指出：“控制危險因素后，約80%的心臟病、中風(fēng)、2型糖尿病，40%的腫瘤可以預(yù)防；有效干預(yù)措施的實施可以減少或延緩慢性病發(fā)病或使疾病逆轉(zhuǎn)”。

3.重點慢性病患者管理。建立慢性病患者隨訪管理檔案，按照國家、自治區(qū)、兵團有關(guān)規(guī)定，開展高血壓和糖尿病患者的健康管理和服務(wù)，提供健康生活方式和適宜的自我管理技能，提高患者自我監(jiān)測水平和主動就醫(yī)意識，并做好與上級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診服務(wù)。4.全人群健康促進。全面推進全民健康生活方式行動，有計劃地開展示范單位、示范餐廳、示范社區(qū)創(chuàng)建活動，加強健康生活方式技能指導(dǎo)和社區(qū)人群保健意識的培養(yǎng)與技能培訓(xùn)，促進全人群的健康行為改變。對于不同人群，有針對性地開展健康教育，提高人群主動認(rèn)識疾病和定期體檢的意識。對患病人群提供慢性病用藥、防治知識咨詢等。

（二）擴大門診慢性病種類、放寬慢性病的準(zhǔn)入

目前我?guī)煹拈T診慢性病僅有9種，科學(xué)合理確定門診慢性病種類十分必要，將一些慢性病納入門診慢性病范圍管理，一方面可以減輕了慢性病患者的個人經(jīng)濟負擔(dān)，另一方面在控費上，能減少了慢性病患者因門診負擔(dān)過重轉(zhuǎn)而選擇住院治療的發(fā)生率，從而降低不必要的住院醫(yī)療費用支出，有助于控制醫(yī)療費用的不合理增長和醫(yī)療保險基金的不合理支出。2009年我?guī)熥≡喝舜芜_1.87萬，較上年增加了14%，其中增加的10%左右為慢性病住院，當(dāng)年醫(yī)療費增加1千萬，統(tǒng)籌基金支出增加6百萬。

門診慢性?。ù蟛。嵭匈Y格準(zhǔn)入。醫(yī)療保險機構(gòu)制定門診大病病種目錄及每個病種相應(yīng)的準(zhǔn)入（診斷）標(biāo)準(zhǔn)，然后依據(jù)病種目錄和診斷標(biāo)準(zhǔn)，對提出要求的門診疾病患者是否具備某個門診大病的資格進行認(rèn)定和審批，一直以來我們對慢性病納入門診大病進行一定的限制：通常是在慢性病發(fā)展到比較嚴(yán)重的程度時才將其納入，比如高血壓2期甚至3期以上，糖尿病合并并發(fā)癥，腦出血并發(fā)后遺癥等。適當(dāng)放寬慢性病的準(zhǔn)入，對于及早進入門診慢性病的治療，減緩慢性病并發(fā)癥，減少住院治療情況的發(fā)生，從而起到節(jié)約住院費用和節(jié)約醫(yī)療資源的作用。

（三）開展門診慢性病統(tǒng)籌

作為門診大病的慢性病，醫(yī)療保險將其納入統(tǒng)籌基金的支付范圍，實行單獨的管理辦法，采用不同于住院的特殊支付政策----門診費用視作住院。慢性病患者需選定l-2家定點醫(yī)療機構(gòu)（包括醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）作為門診慢性病的就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)，通過提高統(tǒng)籌基金支付比例、降低個人自付比例的優(yōu)惠政策鼓勵、吸引慢性病患者到社區(qū)就醫(yī)，慢性病患者可以持處方到定點藥店購藥。還可以通過對門診慢性病的藥品實行統(tǒng)一、集中配送，實現(xiàn)低價供藥，降低藥費。具體的支付范圍有兩種形式：

1.“大目錄”管理

參保人就醫(yī)、用藥、診療必須在基本醫(yī)療保險 “三個目錄”范圍之內(nèi)，且屬于疾病治療、檢查所必須，統(tǒng)籌基金才支付。

2.“小目錄”管理

為每個疾病分別制定了具體的用藥、治療項目的范圍（小目錄）。對超出小目錄范圍的藥品與治療項目，即使符合醫(yī)保三大目錄，其費用也不予支付。

我?guī)熼T診慢性病已達6985人，年支付額近400萬元，占全年醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付總額的11%，未來人員還將不斷增多，支付額不斷增加，無論是采取“大目錄”還是“小目錄”的管理方式，都對廣大門診慢性病患者可以帶來真正的實惠；我?guī)熌壳安捎玫膶㈤T診慢性病費用按標(biāo)準(zhǔn)有限地待遇注入個人賬戶的政策，不能從根本上解決和緩解門診慢性病患者的醫(yī)療需求，只有開展門診慢性病費用統(tǒng)籌，才能從根本上解決門診慢性病患者醫(yī)療費用高、病情發(fā)展快的、住院率高的問題，從而降低住院率，減輕統(tǒng)籌基金的支付壓力，縮小兵地差距，使廣大門診慢性病患者真正享受到醫(yī)療保險給他們帶來的一份安寧、一份平安。

第二篇：門診慢性病管理辦法

門診慢性病管理辦法

第一章

總

則

第一條

為繼續(xù)深入推行精細化管理模式，完善慢性病管理流程，切實做好門診慢性病患者的服務(wù)工作，實施規(guī)范化管理，結(jié)合我科實際情況，特制定本辦法。

第二條

本管理辦法適用于桓臺縣婦幼保健院內(nèi)科全體工作人員。

第三條

本管理辦法自下發(fā)之日起執(zhí)行。

第二章

相關(guān)要求

第一條

主任

1．負責(zé)制定《內(nèi)科門診慢性病管理辦法》；

2．負責(zé)督導(dǎo)所有內(nèi)科慢性病管理工作；

3．負責(zé)與相關(guān)科室協(xié)調(diào)慢性病管理工作中出現(xiàn)的問題。

第二條

護士長

1．負責(zé)內(nèi)科門診慢性病病人的統(tǒng)計、記錄、存檔工作；

2．負責(zé)內(nèi)科門診慢性病病人的信息保密工作；

3．負責(zé)協(xié)調(diào)內(nèi)科門診慢性病病人的即時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作；

4．負責(zé)協(xié)調(diào)內(nèi)科慢性病病人就診過程中出現(xiàn)的其它問題。

第三條

主任助理

1．負責(zé)內(nèi)科門診慢性病患者《淄博市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險慢性病醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的簽訂；

2．負責(zé)內(nèi)科慢性病病人用藥及就診情況的統(tǒng)計。

第四條

內(nèi)科工作人員

1．負責(zé)內(nèi)科住院病人慢性病管理的介紹和解釋工作；

2．負責(zé)為內(nèi)科病人中符合條件的患者辦理慢性病申請的工作；

3．負責(zé)為簽約的慢性病患者建立慢性病病歷檔案；

4．負責(zé)為內(nèi)科慢性病就診病人提供購藥、就診、健康指導(dǎo)等服務(wù)；

5．負責(zé)慢性病患者就診過程中出現(xiàn)的問題的上報工作。

第三章

相關(guān)規(guī)定

第一條

成立內(nèi)科慢性病管理小組

組長：于光祿

組員：王園園，許愛華，沈威海

第二條

門診慢性病簽約時間

1．持有慢性病證，并且證件在有效期內(nèi)的患者，在2012年8月1日至9月30日在縣醫(yī)院醫(yī)保處服務(wù)大廳進行信息登記并與選擇的協(xié)議醫(yī)院簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議；

2．2012年新申請慢性病的患者，在本10月15日至縣醫(yī)院急診室領(lǐng)取《桓臺縣基本醫(yī)療保險慢性病鑒定申請表》并按要求填寫，選擇協(xié)議醫(yī)院，在10月19、20日醫(yī)療專家組鑒定通過后，于2012年12月31日前與協(xié)議醫(yī)院簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

第三條

簽約注意事項

1．縣醫(yī)保處每年4月19日、20日及10月19日、20日進行兩次門診慢性病鑒定；

2.縣醫(yī)保處僅在每年4月19日、20日這兩天對《慢性病證》進行復(fù)審，逾期不予辦理；

3．申請城鎮(zhèn)居民慢性病病人必須符合《城鎮(zhèn)居民慢性病種（9類9種）》的相關(guān)規(guī)定；

4．申請城鎮(zhèn)職工慢性病病人必須符合《城鎮(zhèn)職工慢性病種（19類35種）》的相關(guān)規(guī)定。

第四條

其他需注意的事項

1．慢性病簽約患者就診除內(nèi)科外，還關(guān)系到收款處、藥房、輔助檢查科室及醫(yī)?？?，要協(xié)調(diào)好相關(guān)科室，以更好的做好配合工作；

2．對符合慢性病條件的患者要盡量為其辦理慢性病證，與患者建立長期診療合作關(guān)系；

3．對慢性病管理工作中出現(xiàn)的問題要及時上報醫(yī)?？曝撠?zé)人，保證工作順利開展，為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

第四章

相關(guān)獎懲

第一條

1．主任未及時對慢性病管理的實施進行督導(dǎo)，在慢性病管理過程中出現(xiàn)問題，影響慢性病患者在我院就診，扣50元/次。

2．主任未及時上報慢性病管理工作中出現(xiàn)的問題，影響慢性病患者在我院就診，扣50元/次。

第二條

1．護士長未及時對內(nèi)科門診慢性病病人進行統(tǒng)計、記錄、存檔，影響慢性病患者在我院就診，扣50元/次；

2．護士長未做好內(nèi)科門診慢性病病人的信息保密工作，產(chǎn)生不良影響的，進行通報批評；

3．護士長未及時協(xié)調(diào)內(nèi)科慢性病病人就診過程中出現(xiàn)的其它問題，影響慢性病患者在我院就診，扣50元/次。

第三條

1.主任助理未及時與選擇我院的慢性病患者簽訂《淄博市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險慢性病醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的，扣50元/次；

2．主任助理未及時上報內(nèi)科慢性病病人用藥及就診情況，扣績效考核2分。

第四條

1．內(nèi)科值班醫(yī)護人員未做住院病人慢性病管理的介紹和解釋工作，扣當(dāng)月績效考核2分；

2．內(nèi)科醫(yī)生未對所分管的病人中符合條件的患者辦理慢性病申請的扣績效考核2分/人；

3．值班醫(yī)師未為就診的慢性病患者建立慢性病病歷檔案的，扣當(dāng)月績效考核2分/次；

4．值班醫(yī)護人員未對慢性病就診病人提供購藥、就診、健康指導(dǎo)等服務(wù)的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，扣當(dāng)月績效考核2分/次；

5．值班醫(yī)護人員未對慢性病患者就診過程中出現(xiàn)的問題及時上報，影響慢性病患者診治的，扣當(dāng)月績效考核2分/次。

第五章

附

則

第一條

本管理辦法由內(nèi)科負責(zé)解釋、補充。

第二條

本管理辦法可根據(jù)婦保院內(nèi)科實際情況的變動進行修訂。

附件：

附件一：內(nèi)科慢性病病人用藥情況

附件二：內(nèi)科慢性病病人就診情況

附件三：城鎮(zhèn)職工慢性病種

附件四：城鎮(zhèn)居民慢性病種

附件一：內(nèi)科慢性病病人用藥情況

姓名

性別

年齡

慢性病種

常用藥

備注

附件二：內(nèi)科慢性病病人就診情況

姓名

性別

年齡

慢性病種

就診日期

備注

附件三：城鎮(zhèn)職工慢性病種

惡性腫瘤（白血?。╅T診放（化）療

尿毒癥門診透析

臟器官移植抗排異治療

糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行摹⒛I、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）

高血壓Ⅲ期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一者）

類風(fēng)濕?。ɑ顒悠冢?/p>

肺源性心臟?。ǔ霈F(xiàn)右心室衰竭）

腦出血（腦梗塞）恢復(fù)期

慢性病毒性肝炎

阻塞性肺氣腫

慢性心力衰竭、慢性房顫、冠心病、心肌?。ㄔl(fā)性）

消化性潰瘍、肝硬化

慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、慢性腎功能衰竭

再生障礙性貧血、白細胞減少癥、骨髓增生異常綜合癥、血小板減少性紫癜

甲亢性心臟病、甲狀腺功能減退癥、皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥

系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥

多發(fā)性硬化、震顫麻痹、運動神經(jīng)元病

精神分裂癥

結(jié)核

附件四：城鎮(zhèn)居民慢性病種

惡性腫瘤（白血?。╅T診放（化）療

尿毒癥門診透析

臟器官移植抗排異治療

糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行摹⒛I、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）

高血壓Ⅲ期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一者）

類風(fēng)濕病（活動期）

肺源性心臟?。ǔ霈F(xiàn)右心室衰竭）

腦出血（腦梗塞）恢復(fù)期

慢性病毒性肝炎

第三篇：門診特殊慢性病及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

門診特殊慢性病及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

門診特殊慢性病種類

十八種病種種類

（1）糖尿病

（2）尿毒癥血液透析

（3）腦血管意外后遺癥長期臥床，假性球麻痹

（4）癌癥放、化療

（5）原發(fā)性高血壓病2-3期

（6）冠心病

（7）帕金森氏病

（8）器官或組織移植術(shù)后用抗排斥反應(yīng)藥

（9）系統(tǒng)性紅斑狼瘡

（10）慢性再生障礙性貧血

（11）精神分裂癥

（12）肺結(jié)核病

（13）慢性活動性肝炎

（14）支氣管哮喘

（15）慢性支氣管炎

（16）股骨頭壞死

（17）痛風(fēng)

（18）艾滋病

第四篇：門診特定項目及門診慢性病政策問答

門診特定項目和門診慢性病政策問答

時間:2011年07月02日來源:本站原創(chuàng) 作者:admin 點擊:

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（一）政策待遇

一、門診特定項目的含義是什么？范圍有哪些？

答：根據(jù)我市醫(yī)保文件規(guī)定，符合住院條件，可在門診治療且費

用較高的疾病和項目稱門診特定項目（以下簡稱“門特”）。

范圍為：尿毒癥患者透析；器官移植患者的抗排異治療；

惡性腫瘤患者的放、化療、介入治療；惡性腫瘤患者的非放、化療、介入治療；

重癥精神?。òň穹至寻Y、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥）

及相關(guān)輔助檢查和對癥治療。

二、通過門特鑒定后，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用有什么補助待遇？

1、參保人員發(fā)生的符合門診特定項目用藥、診療項目范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，按照住院治療醫(yī)療保險待遇予以補助。

其中，惡性腫瘤放療化療、惡性腫瘤非放療化療以及重癥精神病的醫(yī)療費用，一個統(tǒng)籌內(nèi)單病種統(tǒng)籌基金最高補助限額分別為10000元、4000元和4000元。

2、同時患兩種及兩種以上實行單病種統(tǒng)籌基金最高補助限額的門診特定項目疾病患者，在上述單病種統(tǒng)籌基金最高補助限額的基礎(chǔ)上，最高補助限額再增加3000元。

3、門診特定項目和部分門診慢性病的醫(yī)療保險待遇，可以合并享受；

同屬于門診特定項目和門診慢性病用藥、診療項目范圍的，按照待遇就高不就低的原則辦理。

三、我市醫(yī)保規(guī)定享受門診醫(yī)療費用補助的門診慢性病病種有多少種？分為幾類？

答：我市醫(yī)保政策規(guī)定的享受門診補助的慢性?。ㄒ韵潞喎Q“門慢”）共有34種，在補助待遇上分為三類。其中一類門診慢性病補助額度最高，二類居中，三類次之。

具體如下：

一類門診慢性?。?.慢性活動性肝炎；2.肝硬化失代償；

3.慢性腎功能不全（非透析治療）；4.腎病綜合征；5.再生障礙性貧血；

6.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；7.肝豆?fàn)詈俗冃裕?/p>

二類門診慢性?。?.結(jié)核病（活動期）；

9.糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行?、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一的）；

10.慢性心功能不全；11.病態(tài)竇房結(jié)綜合征；12.冠心?。ㄐ募」Ｈ?/p>

13.高血壓?。↖II期）；14.慢性肺源性心臟病；15.多發(fā)性大動脈炎；

16.慢性支氣管炎伴肺氣腫；17.支氣管哮喘；18.支氣管擴張癥；

19.消化性潰瘍；20.潰瘍性結(jié)腸炎；21.慢性腎小球腎炎；22.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；

23.皮肌炎和/或多發(fā)性肌炎；24.系統(tǒng)性硬皮?。?5.帕金森??；26.重癥肌無力；

27.抑郁癥（中度）、躁狂癥（中度）、強迫癥、偏執(zhí)性精神病、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙；

三類門診慢性?。禾悄虿?；冠心?。ㄐ慕g痛）；高血壓?。↖I期）；

28.甲狀腺功能亢進癥；29.白塞??；30.骨關(guān)節(jié)炎；

31.腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血恢復(fù)期及后遺癥期；

32.癲癇；33.前列腺增生；34.強直性脊柱炎。

四、通過門慢鑒定后，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用有什么補助待遇？

對門診慢性病患者的門診補助設(shè)三檔起付標(biāo)準(zhǔn)：

在職參保人員1000元、退休參保人員650元、建國前參加革命工作的老工人和70歲以上的參保人員500元。

一年內(nèi)的門診醫(yī)療費用在起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的不予補助，超出起付標(biāo)準(zhǔn)的按下表對應(yīng)比例補助及最高補助限額實時補助。

（1）同時通過上述兩種及兩種以上慢性病鑒定的參保人員，在享受單病種統(tǒng)籌基金最高補助限額的基礎(chǔ)上，按同時患另一病種統(tǒng)籌基金最高補助限額的60%進行再補助。

按這一規(guī)定患兩種及以上疾病共有下列6種情況：

例一：一參保職工，有腎病綜合癥（一類門診慢性病）和慢性活動性肝炎（一類慢性?。﹥煞N疾病通過鑒定，則一年之內(nèi)的最高補助上限為2500+2500×60%=4000元。

例二：一參保職工，有腎病綜合癥（一類門診慢性?。┖椭夤芟ǘ惵圆。﹥煞N疾病通過鑒定，則一年之內(nèi)的最高補助上限為2500+2000×60%=3700元。

例三：一參保職工，有支氣管哮喘（二類慢性?。┖凸顷P(guān)節(jié)炎（三類門診慢性?。﹥煞N疾病通過鑒定，則一年之內(nèi)的最高補助上限為2000+1500×60%=2900元。

（2）在定點零售藥店購藥，補助比例參照一級醫(yī)院執(zhí)行。

五、通過鑒定后，什么時候可以享受門特、門慢待遇？

答：按《關(guān)于印發(fā)<徐州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險部分門診慢性病管理辦法>的通知》（徐勞社[2005]65號）文件規(guī)定，門特、門慢人員每次鑒定的審查意見及相關(guān)資料，需報市勞動保障行政部門批準(zhǔn)。自批準(zhǔn)之日起享受門特門慢醫(yī)療保險待遇。

六、在上述門特門慢范圍以外的門診消費是不是沒有補助呢？

答：不是。除了上述門特和門慢以外，參保人員符合規(guī)定的門診購藥費用還可以享受普通門診統(tǒng)籌的待遇。

具體是在一年內(nèi)，個人門診費用累計支付達到上我市在崗職工年平均工資7%以上的部分，參照門診慢性病補助比例予以實時補助，最高補助限額為1000元。

七、通過門特、門慢鑒定的人員怎樣拿到應(yīng)享受的補助呢？還需要辦理什么手續(xù)嗎？

答：只要參保人員按規(guī)定刷卡就診就醫(yī)就可以享受到應(yīng)有的待遇，不需要辦理其他手續(xù)。我市文件規(guī)定門特、門慢補助通過實時補助方式實現(xiàn)，實時補助是通過刷卡實現(xiàn)的。參保人員的醫(yī)?？ㄓ涊d了個人職業(yè)狀態(tài)、年齡等基本信息，通過刷卡進行身份識別，并將本人門診就醫(yī)購藥的金額自動上傳到醫(yī)保計算機中心，累計門診消費。累計金額超過起付線后，就可以按規(guī)定比例補助。

補助時也是由計算機系統(tǒng)根據(jù)刷卡上傳的個人信息自動計算出個人該拿多少錢，醫(yī)保基金該補多少錢。該由個人承擔(dān)的錢，先從卡上扣，卡上錢不夠，再拿現(xiàn)金。該由醫(yī)?；鹧a助的錢直接記帳，由市醫(yī)保中心與醫(yī)院、藥店結(jié)算，直至補到規(guī)定的最高補助上限。

比如：一個75歲的參保人員，通過了慢性活動性肝炎鑒定，現(xiàn)卡上有余額2000元。今年的門診購藥消費如下，第一次在三級醫(yī)院看病花了500元，第二次在三級醫(yī)院看病花了1000元，第三次又到藥店買了500元的藥。

第四次在三級醫(yī)院看病花了1500元，第五次在藥店買藥花了500元。

什么時候該開始補助，每次能補助多少呢？

答：上述五次門診費用付費明細情況詳見下表：

說明：第一次消費，70歲以上人員的門診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，該參保人員第一次在門診花費的500元，在起付標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，不能補助，刷卡從卡上扣掉500元。

第二次消費時已超出起付標(biāo)準(zhǔn)，可以按規(guī)定補助，文件規(guī)定70歲以上的人員，在三級醫(yī)院看病時補助比例是75%，在藥店買藥的補助比例同一級醫(yī)院為85%。

所以從第二次到第四次的消費，分別按相應(yīng)比例給予了補助。第五次在藥店花的500元沒有按照85%的比例補助。是因為該參保人員通過病種為慢性活動性肝炎，一年內(nèi)的門診補助上限為2500元，當(dāng)年門診補助的錢達到2500元后，門診費用不再享受補助。在該參保人員在前四次消費時，已經(jīng)按規(guī)定享受了2300元的補助，距補助上限只有200元的差額了，所以在第五次在藥店購藥時，雖然500元按85%的比例計算為425元，但只能補助200元。

八、門特、門慢的鑒定工作具體如何組織？

答：

1、組織分工：鑒定工作由市勞動部門會同市衛(wèi)生局共同組織；市醫(yī)保中心負責(zé)受理鑒定資料，組織參保人員參加鑒定；市衛(wèi)生局從醫(yī)療專家?guī)熘须S機抽取各科專家，由各科專家根據(jù)鑒定人員提供的病史資料及現(xiàn)場檢查結(jié)果，做出鑒定結(jié)論，鑒定結(jié)果報市勞動保障局批準(zhǔn)后，市醫(yī)保中心對外發(fā)布鑒定結(jié)果并按有關(guān)規(guī)定落實門特、門慢人員的補助待遇。

2、鑒定周期：尿毒癥透析、器官移植的抗排異治療以及異地就醫(yī)人員癌癥患者放療化療等病種的鑒定隨時辦理。其他門特、門慢病種每月組織一次鑒定，每年組織十二次，根據(jù)參保人員申報情況逐月安排。

3、門特、門慢的審批實行審核制度。

（二）經(jīng)辦事項

九、想為自己辦理門特或門慢應(yīng)該怎樣辦手續(xù)？

1、填表：參保人員可以到所在單位、市醫(yī)保中心二樓服務(wù)大廳領(lǐng)取或者登錄徐州勞動和社會保障網(wǎng)（網(wǎng)址： http://004km.cn），進入醫(yī)療保險查詢模塊下載《徐州市基本醫(yī)療保險門診特定項目和慢性病審批表》并按要求填寫。

2、申報：參保單位專管員收集本單位申請參加鑒定人員表格，或參保人員本人都可以申報，在正常工作日內(nèi)可隨時將申報表報送至市醫(yī)保中心二樓東大廳25-27號窗口。市醫(yī)保中心受理時，即一次性告知鑒定時間、地點以及注意事項。

3、鑒定：參保人員按要求攜帶有關(guān)病史資料及近期有關(guān)檢查報告參加鑒定。

4、結(jié)果：參保單位可于鑒定次月到市醫(yī)保中心二樓東大廳25-27號窗口領(lǐng)取鑒定結(jié)果。參保個人可通過觸摸屏、徐州市勞動保障網(wǎng)站查詢本人的鑒定結(jié)果。

十、參加鑒定有什么要注意的事項？

1、參保人員本人按照受理時收到的鑒定通知單注明的時間、地點和注意事項參加鑒定。

2、鑒定時須攜帶二級以上（含二級）定點醫(yī)療機構(gòu)出具的有關(guān)診斷證明、輔助檢查結(jié)果、病理檢查報告、手術(shù)記錄、出院記錄等相關(guān)病史資料（原件及復(fù)印件）。其中：癌癥放化療患者要提供近期因癌癥住院的出院記錄、病理切片報告及其它相關(guān)檢查報告、治療記錄、門診病歷；癌癥非放化療患者且病程在五年內(nèi)的，要提供門診病歷及初次的出院記錄、病理切片報告。上述資料要到醫(yī)院病案室復(fù)印并加蓋醫(yī)院復(fù)印件專用章。鑒定慢性活動性肝炎、肝硬化、糖尿病的需空腹；鑒定精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、偏執(zhí)性精神病的需到醫(yī)院復(fù)印住院病歷，并加蓋復(fù)印件專用章。

3、因申報資料不全需補正資料的，要在5個工作日內(nèi)將補正資料報市醫(yī)保中心二樓東大廳25-27號窗口。

十一、年老體弱、正在住院、已辦理異地就醫(yī)等特殊情況不便前往參加鑒定怎么辦呢？

答：確因年老體弱、正在住院、已辦理異地就醫(yī)等特殊情況本人不能前往鑒定現(xiàn)場的，可以由單位或家人持醫(yī)院或社區(qū)出具的相關(guān)證明代為鑒定。

十二、怎樣查詢自己是否通過鑒定？

答：參保單位可以到市醫(yī)保中心二樓東大廳25-27號窗口領(lǐng)取本單位職工的鑒定結(jié)果；

參保個人可以通過兩種途徑查詢鑒定結(jié)果。

1、通過市醫(yī)療保險基金管理中心業(yè)務(wù)大廳觸摸屏，輸入醫(yī)保編碼查詢。

2、登錄徐州市勞動保障網(wǎng)站004km.cn，點擊醫(yī)療保險查詢模塊，輸入醫(yī)保編碼查詢。

醫(yī)院便民新政

十三、2009年又出臺關(guān)于門特、門慢的新文件了嗎？主要是什么內(nèi)容？和以住相比有什么變化？

為加強基本醫(yī)療保險門特門慢的管理，方便參保人員，減輕門特和門慢患者支付較高醫(yī)療費用的負擔(dān)，落實實踐科學(xué)發(fā)展觀的要求，我市于二00九年六月份出臺了《關(guān)于基本醫(yī)療保險門診特定項目和門診慢性病管理有關(guān)問題的通知》

（徐勞社醫(yī)管[2009]1號）文件，對門特、門慢的申報受理、組織鑒定、待遇享受等有關(guān)工作流程進行了調(diào)整。

與以往相比，主要突出了便民服務(wù)的四個亮點：

一是申報受理全工作日受理，門特、門慢的申報受理由原文件規(guī)定的每季度最后一個月下旬受理，調(diào)整為全工作日實時受理，隨時受理參保人員的申報。二是縮短鑒定周期，門慢的鑒定周期由以前的每季度組織一次調(diào)整為每月組織一次，根據(jù)參保人員申報情況逐月安排；三是待遇享受上門特、門慢全員實現(xiàn)實時補助。

過去，門特、門慢人員是后付制補助方式。即：門診購藥的醫(yī)療費用先由個人賬戶或現(xiàn)金支付，應(yīng)由醫(yī)?；鹧a助的部分，通過刷卡累計消費數(shù)額，以后再按規(guī)定報銷或補助；

其中門特人員是按月持有關(guān)單據(jù)到市醫(yī)保中心手工報銷；

門慢人員則是到次年初通過計算機系統(tǒng)自動計算出應(yīng)補助的部分并劃入個人帳戶。新文件出臺后，將門特、門慢人員全部調(diào)整為為實時補助方式，通過刷卡自動實現(xiàn)實時補助，參保人員只要在就醫(yī)購藥時按規(guī)定刷卡就可以享受到應(yīng)有的補助待遇。

比如，一名通過支氣管哮喘鑒定的參保人員，70歲以上，今年門診已經(jīng)花費了500元，又到三級醫(yī)院看病花了300元。

按規(guī)定這300元的費用應(yīng)該由基金補助225元，個人自己承擔(dān)75元。

在過去的后付制補助方式下，基金補助的225元要由個人先支付，刷卡從卡里扣，卡里錢不夠就用現(xiàn)金支付。到第二年初再經(jīng)過計算，補劃到卡上。

新文件調(diào)整后，在實時補助方式下，基金補助的225元當(dāng)時就在醫(yī)院記帳，個人只需要支付自己承擔(dān)的75元就可以了。四是在簡化辦理流程，取消了審批通過人員蓋章的手續(xù)，不再換發(fā)門診特定項目專用病歷，不再加蓋門特和門慢鑒定專用章。由于補助方式改為實時補助，取消了門特人員選擇一家定點醫(yī)院門診就醫(yī)的限制?？梢哉f，新文件的出臺在最大程度的簡化了經(jīng)辦手續(xù)、方便了門特、門慢人員及時享受待遇。

第五篇：玉林市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診慢性病管理暫行辦法

玉林市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診慢性病管理暫行辦法

第一條

根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳關(guān)于進一步完善基本醫(yī)療保險門診慢性病管理的指導(dǎo)意見》（桂人社發(fā)〔2011〕143號）、《玉林市人民政府關(guān)于印發(fā)玉林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度試行辦法（修訂稿）的通知》（玉政發(fā)〔2010〕59號）和《玉林市人民政府關(guān)于印發(fā)玉林市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法（修訂稿）的通知》（玉政發(fā)〔2010〕54號）精神,為了方便參保人就醫(yī)，減輕其醫(yī)療費用負擔(dān),制定本辦法。

第二條

本辦法適用于參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員。

第三條

列入我市玉林城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按比例支付的門診慢性病病種暫包括下列21種：

（一）各種惡性腫瘤（含非放、化療和放、化療）；

（二）器官移植后抗排斥治療；

（三）慢性腎功能不全（含非透析治療和透析治療）；

（四）慢性阻塞性肺疾??；

（五）慢性充血性心衰；

（六）慢性活動性肝炎鞏固期；

（七）肝硬化；

（八）糖尿?。?/p>

（九）冠心??；

（十）精神?。ㄏ蘧穹至寻Y、偏執(zhí)性精神障礙）；

（十一）結(jié)核病活動期；

（十二）血友?。?/p>

（十三）銀屑??；

（十四）高血壓病（Ⅱ期以上）；

（十五）甲亢；（十六）腦血管疾病后遺癥；（十七）帕金森氏綜合癥；（十八）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（十九）再生障礙性貧血；（二十）重型和中間型地中海貧血；（二十一）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；

第四條

申報及審批

（一）患有上述慢性病的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員，可于每年2月下旬、5月下旬、8月下旬、11月下旬到參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取填寫《玉林市基本醫(yī)療保險門診慢性病申請審批表》，并附二級或二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的疾病診斷證明書和近期個人病史資料及相關(guān)檢查報告單，交參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核，由參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)上報市人力資源和社會保障部門。

（二）市人力資源和社會保障局建立由三級定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)學(xué)科副高以上職稱醫(yī)師組成的門診慢性病評審專家?guī)欤鶕?jù)申報材料定期組織專家召開評審會進行評審，市人力資源和社會保障局設(shè)立專項經(jīng)費用于門診慢性病評審及相關(guān)工作的開展，參保人個人不需繳納評審費。

（三）評審?fù)ㄟ^的將確認(rèn)門診慢性病待遇，發(fā)放相應(yīng)門診慢性病治療證，參保人員患慢性病需長期在定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療所發(fā)生的醫(yī)療費用，可按規(guī)定由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付；材料不全者，補充所缺材料后轉(zhuǎn)下次評審。

第五條

待遇結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病。

1.納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的門診慢性病，其發(fā)生符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用在醫(yī)保內(nèi)門診起付標(biāo)準(zhǔn)只累計支付一次，支付的起付標(biāo)準(zhǔn)為500元；在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的門診慢性病醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費用先從個人帳戶中支付，個人帳戶不足支付的，再進入統(tǒng)籌基金支付85%，個人自付15%。

2.參保人員患有多種門診特殊慢性病病種的，內(nèi)門診起付標(biāo)準(zhǔn)只支付一次。

3.在基本醫(yī)療保險內(nèi)，統(tǒng)籌基金累計支付（含住院、門診慢性?。┳罡呦揞~為上廣西全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的6倍。

（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病。

1.納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的門診慢性病，醫(yī)保內(nèi)門診起付標(biāo)準(zhǔn)只累計支付一次。成年居民起付標(biāo)準(zhǔn)為300元；未成年居民起付標(biāo)準(zhǔn)為50元；在醫(yī)保內(nèi)門診治療所發(fā)生的門診慢性病醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的統(tǒng)籌基金支付60%。

2.參保人患有多種門診特殊慢性病病種的，內(nèi)門診起付標(biāo)準(zhǔn)只支付一次。

3.在基本醫(yī)療保險內(nèi)，統(tǒng)籌基金累計最高支付限額（含住院、門診慢性病、普通門診統(tǒng)籌）為上玉林市城鎮(zhèn)居民年可支配收入的6倍。

第六條

就診與報銷

（一）經(jīng)評審?fù)ㄟ^后可享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病待遇的參保人，每次到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，須持IC卡、醫(yī)療保險證、門診慢性病就診證到定點醫(yī)療機構(gòu)就診。

（二）報銷程序：

1.醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)開通前，個人先以現(xiàn)金支付，再憑發(fā)票（原件）、醫(yī)療保險證、門診慢性病就診證、病歷本、處方等相關(guān)材料到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷。

2.醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)開通后，實行刷卡就診，醫(yī)保內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的由個人按規(guī)定比例支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以下、超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用由個人負擔(dān)。

（三）參保人患門診慢性病經(jīng)評審?fù)ㄟ^后的次月1日起開始享受待遇；門診慢性病就診證每兩年須到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核一次，審核后方能繼續(xù)享受待遇，審核時間為每年的第四季度。

經(jīng)評審享受門診慢性病待遇的參保人員在治療期內(nèi)需住院治療時，應(yīng)及時按規(guī)定辦理相關(guān)住院手續(xù)；出院時做好住院費用記錄，以便準(zhǔn)確結(jié)算住院醫(yī)療費用。

（四）參保人在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度之間轉(zhuǎn)移的，可到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)將城鎮(zhèn)居民門診慢性病就診證和城鎮(zhèn)職工門診慢性病就診證相互轉(zhuǎn)換，并享受相應(yīng)醫(yī)療報銷待遇。

第七條

門診慢性病病種范圍可根據(jù)本市經(jīng)濟發(fā)展水平和城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金運行情況適時調(diào)整。

第八條

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診慢性病探索實行按病種付費的付費方式進行結(jié)算，具體方案由市人力資源和社會保障局制定。

第九條

市、縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障部門要加強監(jiān)督管理，對定點醫(yī)療機構(gòu)進行定期或不定期檢查，發(fā)現(xiàn)違反醫(yī)療保險有關(guān)政策、法規(guī)或弄虛作假行為的，市、縣（市、區(qū)）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)協(xié)議規(guī)定，拒付違規(guī)基金，已經(jīng)支付的，予以追回；情節(jié)嚴(yán)重的，終止協(xié)議并報人力資源和社會保障行政部門；人力資源和社會保障行政部門視情節(jié)輕重，責(zé)令其限期整改；對情節(jié)嚴(yán)重的由市人力資源和社會保障部門取消其定點醫(yī)療保險服務(wù)資格。

第十條

本辦法由市人力資源和社會保障局負責(zé)解釋。

第十一條

本辦法自發(fā)文之日起施行。2003年3月21日玉林市人民政府發(fā)布的《玉林市職工基本醫(yī)療保險部分慢性病門診醫(yī)療費用報銷暫行辦法》（玉政發(fā)〔2003〕11號）同時廢止。