第一篇：新安二院加強醫(yī)療安全專項整頓活動實施方案

新安縣第二人民醫(yī)院

關(guān)于開展醫(yī)療安全專項整頓活動實施方案

各科室：

為進一步扎實貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，進一步加強醫(yī)療安全管理,防范醫(yī)療安全風(fēng)險,切實維護好人民群眾的身體健康和生命安全,根據(jù)國家衛(wèi)計委下發(fā)的《關(guān)于進一步加強醫(yī)療安全管理和風(fēng)險防范工作的通知》以及省、市、縣衛(wèi)計委的有關(guān)要求，制定我院“醫(yī)療安全專項整頓活動”實施方案，現(xiàn)通知如下。

一、活動目的

以“提高醫(yī)療質(zhì)量，加強醫(yī)療安全管理”為主題，圍繞醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療安全各重點環(huán)節(jié)，通過查找、討論、培訓(xùn)、考核等有效措施，強化安全和責(zé)任意識，進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。

二、實施步驟

（一）宣傳發(fā)動階段（2月23日—2月28日）

于2017年2月23日我院召開了全體科主任、護士長會議，在會議上傳達了國家衛(wèi)計委下發(fā)的《關(guān)于進一步加強醫(yī)療安全管理和風(fēng)險防范工作的通知》以及省、市、縣衛(wèi)計委的有關(guān)要求，布置了我院“醫(yī)療安全專項整頓活動”實施方案，要求各科室要對此次醫(yī)療安全專項檢查活動進行動員，傳達到每一位職工，統(tǒng)一思想，提高認識，明確目標，落實措施，形成整體合力。利用多種形式，宣傳開展“醫(yī)療安全專項整頓”活動的重要意義，形成人人重視、人人參與的良好氛圍。

（二）自查階段（3月1日—3月14日）

各科室要對照國家衛(wèi)計委《關(guān)于進一步加強醫(yī)療安全管理和風(fēng)險防范工作的通知》有關(guān)要求和本方案，開展醫(yī)療安全自查活動，查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，針對發(fā)現(xiàn)的問題提出整改措施，并實施整改。對醫(yī)療安全情況進行全面檢查，特別是急診科、新生兒科、手術(shù)科室、麻醉科（手術(shù)室）、藥劑科、供應(yīng)室等重點部門、重點科室以及護理管理等。自查結(jié)束后各科室務(wù)必于3月15日前將自查報告報至院醫(yī)務(wù)科。

（三）集中檢查、整改階段（3月15日—3月25日）

針對各科室自查中發(fā)現(xiàn)的問題及醫(yī)療安全工作方面存在的缺陷，我院將組織集中檢查。對成功經(jīng)驗積極推廣，對在醫(yī)療安全專項整頓活動中積極主動、態(tài)度認真、成績顯著的科室和個人予以表彰。

（四）總結(jié)提高階段（3月26日--3月29日）針對此次專項整頓活動，進行認真總結(jié)和效果評估，按時將匯總信息上報。

三、有關(guān)要求

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》和落實“兩個責(zé)任”的要求，科室應(yīng)實行“一把手”負責(zé)，科主任具體抓，科室質(zhì)控組織負責(zé)實施和督查。各科室要建立健全醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理組織，做到組織、人員、責(zé)任、任務(wù)“四落實”，切實把醫(yī)療安全專項整頓活動抓緊抓好抓實。

（二）加強學(xué)習(xí)，提高認識。要通過學(xué)習(xí)牢固樹立醫(yī)療安全是醫(yī)療的生命線，堅持質(zhì)量第一、安全第一、生命至上、以人為本的理念，科學(xué)診治、規(guī)范操作、優(yōu)化流程、細化服務(wù)，全心全意為患者服務(wù)，深入開展醫(yī)療安全大檢查，落實各級管理責(zé)任制。

（三）加強檢查，督促落實。各科室要組織對本科醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全工作進行自查和整改，醫(yī)院將組織相關(guān)職能科室進行督導(dǎo)和檢查，特別是對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行重點檢查，對自查、督查中發(fā)現(xiàn)的問題要立即整改，對嚴重違反有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療質(zhì)量安全隱患的科室和個人要嚴肅處理。

新安縣第二人民醫(yī)院 2017年2月23日

第二篇：醫(yī)療安全專項整頓活動實施方案

醫(yī)療安全專項整頓活動實施方案

根據(jù)《縣衛(wèi)生和計劃生育局轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于切實做好醫(yī)療安全專項整頓活動效果評估和信息報送的通知》精神，為了切實加強醫(yī)院管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，維護人民群眾的健康權(quán)益，我院決定開展為期一個月的“醫(yī)療安全專項整頓活動”活動，活動開展期間對全院進行拉網(wǎng)式醫(yī)療安全隱患專項排查整治，著力解決醫(yī)療安全工作中存在的突出問題。結(jié)合實際，制定方案如下：

一、活動目的通過醫(yī)療安全專項整頓活動的開展，在我院廣大醫(yī)務(wù)人員中進一步強化全心全意為人民服務(wù)的宗旨，牢固樹立“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)理念，始終堅持正確的辦院方向，把追求社會效益貫穿于醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理的始終；增強醫(yī)院管理人員和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德、職業(yè)紀律和職業(yè)責(zé)任意識，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)；努力解決當前醫(yī)院管理特別是醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的突出矛盾和問題；促進我院進一步建立健全規(guī)章制度，完善組織管理結(jié)構(gòu)，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，有效防范醫(yī)療安全事件的發(fā)生。

二、活動內(nèi)容

（一）廣泛開展宣傳教育，著力提高質(zhì)量意識

加強對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育和相關(guān)技能培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險、安全責(zé)任意識；要加大對相關(guān)科室主要負責(zé)人、質(zhì)量安全管理責(zé)任人和全體工作人員的管理、教育力度，強化質(zhì)量安全意識，提高質(zhì)量管理理論水平和實際操作能力。

圍繞醫(yī)療安全專項整頓活動主題，組織開展多種形式的宣傳活動。采取現(xiàn)場講座、網(wǎng)絡(luò)視頻等多種宣傳、培訓(xùn)形式，宣傳開展醫(yī)療質(zhì)量管理專項整治活動的意義，宣傳醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績，著力營造有利于促進醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系的輿論氛圍。

（二）認真排查安全隱患，切實解決突出問題

各科室要針對科室醫(yī)療質(zhì)量和安全工作中的重點和薄弱環(huán)節(jié)，進行深入的自查，提出整改意見、措施并逐一落實；各職能部門要對各科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作中的重點和薄弱環(huán)節(jié)開展全面檢查，及時查找和發(fā)現(xiàn)問題，認真分析原因，建立解決問題的長效機制。針對部分醫(yī)務(wù)人員服務(wù)宗旨淡薄，醫(yī)療安全責(zé)任意識不強，執(zhí)業(yè)行為不規(guī)范，規(guī)章制度特別是醫(yī)療核心制度落實不夠，醫(yī)療技術(shù)準入管理不嚴，院感控制不力等問題。采取有力措施，認真加以解決。對自查、督查中發(fā)現(xiàn)的問題，加大整改力度，不斷持續(xù)改進，要做到整改事項落實、整改措施落實、整改責(zé)任落實、整改時限落實、整改效果落實。

（三）全面貫徹衛(wèi)生法規(guī)，堅決落實核心制度

組織全院醫(yī)務(wù)人員認真學(xué)習(xí)和貫徹《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《護士條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等法律、法規(guī)、規(guī)章和文件精神，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識和責(zé)任意識，建立健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診首問負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、校驗查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等。要采取考試、演練、檢查等多種措施保證各項制度和人員崗位責(zé)任落實到位。

（四）建立完善報告制度，加大行業(yè)監(jiān)管力度

建立完善醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全事件報告制度，增強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全事件分析、預(yù)警和處理能力；要嚴格執(zhí)行醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全事件的應(yīng)急處置預(yù)案》，出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全事件后，要及時分析查找原因，采取有效干預(yù)措施，并按照規(guī)定及時向衛(wèi)生行政部門報告。建立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全責(zé)任制和責(zé)任追究制，對因領(lǐng)導(dǎo)不力、管理不嚴發(fā)生嚴重醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全事件的要依法依規(guī)進行處，并對相關(guān)責(zé)任人進行嚴肅處理。

三、實施步驟

（一）宣傳發(fā)動階段（1月20日-1月25日）

積極組織廣大醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范、常規(guī)，加大“三基三嚴”培訓(xùn)力度。通過學(xué)習(xí)討論，提高思想認識。

（二）自查自糾階段（1月26日-2月10日）

按照通知要求，對照醫(yī)療管理法

第三篇：2017頂山醫(yī)療安全專項整頓活動實施方案

2017醫(yī)療安全專項整頓活動實施方案

為了切實規(guī)范診療行為，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，維護人民群眾的健康權(quán)益，根據(jù)市衛(wèi)計局《浦口區(qū)醫(yī)療質(zhì)量安全專項整頓工作方案》精神，結(jié)合醫(yī)院實際，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

堅持以病人為中心，深入查找安全隱患，提高安全意識，改進安全管理，提高服務(wù)質(zhì)量，努力為人民群眾提供安全、有效、方便的醫(yī)療服務(wù)。

二、整頓目標

通過開展專項整頓，進一步強化醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部和廣大醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識，牢固樹立“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)理念，增強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德、職業(yè)紀律和職業(yè)責(zé)任意識，進一步建立健全規(guī)章制度，完善管理組織，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

三、整頓范圍

全院各臨床醫(yī)技科室以及其他科室。

四、整頓原則

(一)、醫(yī)療質(zhì)量安全專項整頓與 “抗菌藥物專項整治”、“平安醫(yī)療創(chuàng)建”等活動相結(jié)合。進一步細化工作措施，扎實開展醫(yī)療質(zhì)量安全專項整頓。

(二)、全面梳理和重點整頓相結(jié)合。堅持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，全面梳理和排查臨床科室、輔助科室、實驗室和

后勤安保等部門的質(zhì)量和安全隱患，重點整頓醫(yī)療質(zhì)量安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)和違法違規(guī)執(zhí)業(yè)行為。

(三)、醫(yī)療機構(gòu)自查與部門督導(dǎo)檢查相結(jié)合。各科室按照本方案，對醫(yī)療質(zhì)量安全的薄弱環(huán)節(jié)和管理漏洞進行自查，制定整改措施并認真整改落實。醫(yī)務(wù)科在科室及部門開展自查、整改的基礎(chǔ)上，對科室進行督導(dǎo)檢查。

(四)、廣泛動員使全院領(lǐng)導(dǎo)干部，醫(yī)務(wù)人員、后勤人員都參與到醫(yī)療質(zhì)量安全整頓中來。同時開展廣泛深入的社會宣傳，引導(dǎo)社會關(guān)注和監(jiān)督，營造良好的活動氛圍。

五、整頓內(nèi)容

(一)規(guī)范執(zhí)業(yè)行為

1、查醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)資格。臨床、b超、心電圖、x線放射、磁共振等醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)地點是否符合執(zhí)業(yè)要求。

2、查醫(yī)療行為。義診、性病診療活動是否經(jīng)行政主管部門批準，母嬰保健技術(shù)服務(wù)是否具有資質(zhì)，藥械是否符合購進、存儲、保管和使用規(guī)定，非醫(yī)用產(chǎn)品是否在有效期內(nèi)，醫(yī)療收費項目是否詳細，是否出具收據(jù)。

(二)改進醫(yī)療質(zhì)量

1、查13項醫(yī)療核心制度落實。針對13項醫(yī)療核心制度開展全院病歷書寫規(guī)范大檢查、醫(yī)療核心制度大考核和醫(yī)療救治演練活動，全面落實醫(yī)療核心制度。重點對首診負責(zé)制，病歷書寫，交接班制度進行檢查落實。

2、查醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用，建立嚴格的醫(yī)療技術(shù)準入和管理制度。

3、查醫(yī)療質(zhì)量管理與質(zhì)控體系。院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對每起醫(yī)療糾紛組織討論和研判，對已發(fā)生的醫(yī)療糾紛全部責(zé)任認定和責(zé)任追究到位;醫(yī)務(wù)科每周、每月、每季度分析匯總醫(yī)療糾紛發(fā)生情況，提出醫(yī)療質(zhì)量改進措施，向全院各科室通報;各科室質(zhì)控員對每起醫(yī)療糾紛進行分析，找出存在的問題，組織科室醫(yī)務(wù)人員討論，提出整改措施。

4、查診療服務(wù)行為。嚴格執(zhí)行《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《處方管理辦法》等規(guī)章，規(guī)范推行臨床路徑和單病種質(zhì)量控制，規(guī)范高值耗材的采購、登記、保管、發(fā)放、使用和處置。

5、查抗菌藥物臨床合理應(yīng)用。查抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標。門診患者抗菌藥物比例<20%，急診患者抗菌藥物比例<40%、住院患者抗菌藥物使用率60%、清潔切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例<30%、使用抗菌藥物時間不超過24小時。

(三)改善醫(yī)療服務(wù)

1、查門急診環(huán)境和流程。落實便民、利民措施，通過預(yù)約掛號、合理安排門急診服務(wù)，簡化門急診和入院、出院服務(wù)流程，推行“先診療，后結(jié)算”模式、提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)、導(dǎo)醫(yī)服務(wù)和即時結(jié)算服務(wù)。

2、查醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部價格管理。醫(yī)療服務(wù)價格對外公示，住院患者費用一日清，及時受理患者價格投訴。

(四)保障病人醫(yī)療安全

1、查醫(yī)療感染管理控制。重點加強對感染性疾病科、口腔科、輸液室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等科室的院感控制管理。

2、查“三查七對”制度。在執(zhí)行醫(yī)囑，查房、輸液、輸血等為患者醫(yī)療服務(wù)活動中，嚴格執(zhí)行“三查七對”制度，準確識別患者身份。

3、查醫(yī)療急救管理。加強急診綠色通道管理，急診力量合理，專業(yè)技術(shù)人員符合要求，急救藥品和器械配備合理，加強醫(yī)療急救崗位技能演練與考核。提高醫(yī)療急救應(yīng)急能力，及時救治急危重癥患者。

4、查醫(yī)療過失報告與處理。制訂重大醫(yī)療過失行為與醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，及時、主動報告醫(yī)療安全(不良)事件，認真分析、處理重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故。

5、查醫(yī)療糾紛責(zé)任認定和責(zé)任追究。對發(fā)生的每起醫(yī)療糾紛進行責(zé)任認定和責(zé)任追究。

(五)改進醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1、查醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。醫(yī)療定期開展宗旨意識、職業(yè)道德和紀律法制教育，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員樹立良好約醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，培養(yǎng)職工的責(zé)任感、事業(yè)心，真正做到醫(yī)德高尚、廉潔行醫(yī)、勤政為民。培養(yǎng)和樹立一批先進典型，加大對醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛、敬業(yè)奉獻先進典型的宣傳表彰。力度。

2、查醫(yī)德醫(yī)風(fēng)制度。制定出臺醫(yī)德醫(yī)風(fēng)制度規(guī)范，明確醫(yī)、藥、護、技各類從業(yè)人員行為規(guī)范，堅持用制度管人。建立完善監(jiān)督約束和激勵機制，積極開展自查自糾活動，實行院內(nèi)監(jiān)管和社會監(jiān)督，提

高醫(yī)療行為透明度。

3、查醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)案件。加強醫(yī)療巡查和衛(wèi)生行風(fēng)巡查，嚴肅查處亂收費、收受或索要“紅包”、收受回扣、商業(yè)賄賂等典型案件，充分發(fā)揮辦案的警示作用。

(六)轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)

1、查科室主任職責(zé)。履行醫(yī)療安全管理科室責(zé)任人的職責(zé)，全面負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作，定期分析本科室醫(yī)療質(zhì)量安全形勢，落實醫(yī)療核心制度。

2、查醫(yī)務(wù)人員職責(zé)。履行醫(yī)療安全管理直接責(zé)任人的職責(zé)，遵守勞動紀律，堅守工作崗位，認真研究疾病救治工作，掌握與患者溝通技巧，嚴格遵守各項醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)規(guī)章、診療技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)和醫(yī)療核心制度。

3、查飲酒問題。醫(yī)療工作人員在工作期間嚴禁飲酒。

六、實施步驟

(一)宣傳發(fā)動及自查自糾階段(2017年3月1日—8月10日)

1、召開工作會議進行動員部署，全面啟動醫(yī)療質(zhì)量安全專項整頓。通過宣傳活動主題及內(nèi)容，提高全院及社會知曉度。各科室及部門要做好組織和動員，組織開展多種形式宣傳，造聲勢、抓載體，廣泛動員，統(tǒng)一思想，營造良好整頓氛圍。

2、開展調(diào)查研究，廣泛征求意見。通過召開座談會等多種方式，主動征求群眾意見建議，全面了解醫(yī)療質(zhì)量安全方面存在的問題。

3、全面開展評價分析。各科室依據(jù)專項整治工作要求，開展自

我評價分析，查找自身存在的問題和差距。

4、認真排查處理。根據(jù)群眾反映和自我評價分析存在的問題，要認真查找執(zhí)業(yè)行為、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)、病人安全、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面的問題，制定針對性的整改措施，將整改責(zé)任落實到分管領(lǐng)導(dǎo)、科室負責(zé)人和具體工作人員，嚴格進行整改，并形成自查整改報告。各科室應(yīng)將自查整改報告(含電子版)于3月10日前報醫(yī)務(wù)科。

(二)督查整改階段(2017年3月20日一3月31日)

各科室及部門開展督查整改工作。醫(yī)務(wù)科適時對各科室及部門整頓情況進行抽查，并全院通報。

(三)總結(jié)驗收階段(2017年4月1日一4月10日)

1、各科室及部門對醫(yī)療質(zhì)量安全專項整治活動開展情況進行自我總結(jié)，形成總結(jié)材料，各科室及部門在4月10日前將專項整治工作總結(jié)以書面形式(含電子版)報醫(yī)務(wù)科。

2、醫(yī)務(wù)科對整治中查找的問題整改情況進行考核評估，看整改是否落實到位、責(zé)任追究是否落實到位、違法查處是否落實到位，同時在全院范圍內(nèi)對醫(yī)療質(zhì)量安全專項整治活動中的好經(jīng)驗、好制度、好做法進行宣傳，引導(dǎo)相互交流，并轉(zhuǎn)化為醫(yī)療質(zhì)量安全管理的長效機制予以表彰推廣。

七、工作要求

(一)提高認識，加強領(lǐng)導(dǎo)。開展醫(yī)療質(zhì)量安全專項整頓工作，是改進醫(yī)療質(zhì)量安全管理，改善行業(yè)作風(fēng)，保障醫(yī)療質(zhì)量安全的重要舉措，各科室及部門要落實主要負責(zé)人為第一責(zé)任人的工作機制，明確

任務(wù)，精心組織，層層抓落實，切實做到抓緊、抓細、抓出實效。

(二)強化措施，穩(wěn)步推進。各科室及部門要細化實施方案，健全工作機制，明確職責(zé)、周密部署，針對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作中的重點和薄弱環(huán)節(jié)全面開展排查。及時查找和發(fā)現(xiàn)問題，認真分析原因，采取有力措施，認真加以整改。要著重查找醫(yī)務(wù)人員服務(wù)宗旨是不是淡薄，醫(yī)療安全責(zé)任意識強不強，執(zhí)業(yè)行為規(guī)范不規(guī)范，規(guī)章制度特別是醫(yī)療核心制度落實夠不夠，醫(yī)療技術(shù)的準入是不是嚴格，院感控制措施是不是落實等問題。

(三)立足當前，著眼長遠。各科室及部門既要立足當前，解決醫(yī)療質(zhì)量安全中的問題，又要著眼長遠，建立和完善長效管理機制。

(四)從嚴要求，重在實效。各職能管理部門要在醫(yī)療質(zhì)量與安全專項整頓方案中加強對醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)督管理，一旦出現(xiàn)頂風(fēng)違法違紀行為的，要堅決及時嚴肅處理，并予以通報，減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。

頂山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2017年02月20日

第四篇：2017年開展醫(yī)療安全專項整頓實施方案

醫(yī)行[2017]xx號

XXX人民醫(yī)院

“開展醫(yī)療安全專項整頓”活動實施方案

為了切實規(guī)范診療行為，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，維護人民群眾的健康權(quán)益，根據(jù)省、市衛(wèi)生計生委要求《關(guān)于開展醫(yī)療安全專項整治活動的通知》(X衛(wèi)生計生[2017] 8號)精神，結(jié)合醫(yī)院實際，制定本方案。

一、成立活動領(lǐng)導(dǎo)小組： 組

長：XX 常務(wù)副組長：XX 副

組

長：XX 委

員：XX

小組辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科

小組職責(zé)：根據(jù)活動安排，對相關(guān)科室進行醫(yī)院感染管理情況、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實情況、醫(yī)療技術(shù)管理情況的檢查，對查出的問題現(xiàn)場指出，下發(fā)整改通知單，要求科室分析原因、制定整改措施并落實，小組隨后追蹤整改結(jié)果。

二、活動目標

貫徹落實《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等法律法規(guī)和技術(shù)規(guī)范，對醫(yī)院內(nèi)存在的醫(yī)療質(zhì)量安全問題和隱患進行排查，及時整改，糾正問題，消除隱患，維護患者身體健康和生命安全。

三、整頓活動重點

（一）醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實情況

1、檢查18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實情況；

2、明確院長為醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人制度，專職部門負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理工作；

3、是否嚴格遵守有關(guān)法律法規(guī)，嚴格執(zhí)行各項診療技術(shù)規(guī)范。排查醫(yī)療機構(gòu)是否按照核準登記的診療科目開展診療活動。

（二）醫(yī)療技術(shù)管理情況

1、是否分立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度；

2、是否建立醫(yī)療機構(gòu)臨床應(yīng)用管理的專門機構(gòu)；

3、是否落實新技術(shù)和新項目準入制度，人員培訓(xùn)和管理是否到位；

4、是否存在違規(guī)開展禁止和限制類醫(yī)療技術(shù)的情況。

（三）醫(yī)院感染管理情況

1、是否建立健全醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度、工作規(guī)范；

2、是否遵守?zé)o菌操作技術(shù)規(guī)范和隔離技術(shù)規(guī)范；

3、是否按規(guī)定對醫(yī)療器械進行消毒；

4、是否存在一次性使用的醫(yī)療器械、器具重復(fù)使用的情況。

5、重點檢查臨床實驗室、感梁科、血液科、新生兒科、ICU、血透室、手術(shù)室、內(nèi)鏡室等重點部門，是否嚴格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度和規(guī)范；是否加強對醫(yī)院感梁重點環(huán)節(jié)的管理，有效預(yù)防經(jīng)手術(shù)器械、各類插管、針具等各種侵入性醫(yī)療器械導(dǎo)致的感梁。

四、組織實施

(一)自查自糾階段(2月15日-3月3日)：活動小組每天對相關(guān)科室進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題，立即指出，要求科室限期整改。活動小組追蹤整改結(jié)果。

(二)問題梳理上報階段(3月3日-3月4日)：活動小組梳理本次排查過程中的所有問題，實行臺賬管理，將排查及整改情況匯總，上報衛(wèi)生計生委。

(三)鞏固提高階段(3月5日-3月15日)：活動小組再次對臺賬中的問題進行回頭檢查，鞏固整改效果，迎接上級主管部門檢查。

五、工作要求

(一)嚴格檢查，找出問題和隱患?；顒有〗M下科室檢查時要嚴格對照考核標準、認真檢查。真正查出科室在診療、護理活動過程中存在的問題和隱患。

(二)積極配合，及時整改。在活動小組下科室檢查的過程中，各科室要積極配合；對檢查出的問題，及時進行整改。對檢查過程中不予配合，出現(xiàn)的問題整改不及時的科室和個人給予嚴重處罰。

2017年3月7日

第五篇：醫(yī)療安全專項整頓方案

XXX人民醫(yī)院 醫(yī)療安全專項整頓方案

按照省市安排，根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》和國家衛(wèi)生計生委辦公廳《關(guān)于進一步加強醫(yī)療安全管理和風(fēng)險防范工作的通知》，結(jié)合我院實際，制定本方案。

一、總體要求

堅持以人為本，以提高人民健康水平為核心，以持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提升醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化程度為工作目標，標本兼治、重在治本，完善監(jiān)管，強化整改，消除隱患，切實保障人民群眾就醫(yī)安全。開展醫(yī)療質(zhì)量安全集中整頓要與改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃、“平安醫(yī)院”創(chuàng)建相結(jié)合，突出重點，務(wù)求實效。一是要加強宣傳教育，提高思想認識，切實增強責(zé)任意識、質(zhì)量意識、安全意識；二是要明確管理職責(zé)，落實管理責(zé)任，切實形成人盡其責(zé)，層層把關(guān)的責(zé)任管理體系；三是要強化整改，消除隱患，完善重點部門、重要崗位、重要環(huán)節(jié)、重點操作醫(yī)療質(zhì)量安全的監(jiān)管，切實保障群眾就醫(yī)安全；四是要強化制度落實，進一步完善醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)管體系，形成長效機制，常抓不懈。

二、整頓范圍和活動時間

活動時間2017年2月15日至3月15日

三、主要內(nèi)容

加強醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)管，落實醫(yī)療服務(wù)安全措施；強化制 度建設(shè)，構(gòu)建醫(yī)療安全與風(fēng)險管理體系，突出重點部門、重點部位、重點環(huán)節(jié)和重點操作醫(yī)療安全管理；加強風(fēng)險管理，消除安全隱患；嚴格履行監(jiān)管責(zé)任，建立醫(yī)療質(zhì)量安全責(zé)任追究機制，切實保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

（一）加強制度建設(shè)，確保落實到位。

1.健全醫(yī)療質(zhì)量安全制度，并在診療活動中嚴格遵守。細化首診負責(zé)制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。

2.健全院、科兩級醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全管理組織，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，制定并嚴格落實各級人員崗位職責(zé)，落實院科主體責(zé)任。

3.完善規(guī)章制度和措施，定期開展醫(yī)療質(zhì)量安全分析、評價，查找醫(yī)療質(zhì)量安全隱患，針對問題制定并落實整改措施。

4.完善醫(yī)療糾紛防范和處置機制，制定重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序。

5.建立醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息采集、記錄和報告相關(guān)制度，按照規(guī)定通過網(wǎng)絡(luò)及時、準確、完整報告醫(yī)療質(zhì)量安全事件。

6.落實防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件措施和患者安全目標，鼓勵自愿報告不良事件。

（二）加強風(fēng)險管理，消除安全隱患。1.建立健全本機構(gòu)醫(yī)療安全與風(fēng)險管理體系，完善醫(yī)療安全管理與風(fēng)險防范相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程。

2.加強圍產(chǎn)期安全、圍手術(shù)期安全、有創(chuàng)操作、危急值報告、實驗室安全風(fēng)險管理，及時消除安全隱患。

3.認真貫徹落實醫(yī)院感染管理相關(guān)制度和規(guī)范，建立對醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)的安全風(fēng)險監(jiān)控和管理機制，針對發(fā)現(xiàn)的問題要采取積極有效的干預(yù)措施。

4.加強對藥品和醫(yī)療器械臨床應(yīng)用的監(jiān)管，加強對不良事件等安全信息的監(jiān)測，做好藥品和醫(yī)療器械不良事件的報告及處置工作。

（三）突出管理重點，保障患者安全。

1.加強對于重點部門、重點環(huán)節(jié)和重點操作的安全風(fēng)險管理，加大對產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、門急診、重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析室、內(nèi)鏡診療室、高壓氧治療室、消毒供應(yīng)室、麻醉科、口腔科及實驗室等醫(yī)療風(fēng)險較高的科室和部門的規(guī)范管理與風(fēng)險防范力度。要重點加強對針刺、小針刀等中醫(yī)侵入性治療操作，以及針灸針具、拔罐器具、藥浴容器等器具消毒滅菌情況進行督導(dǎo)檢查。

2.認真執(zhí)行清洗、消毒隔離制度，落實醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，嚴格規(guī)范臨床操作，遵守?zé)o菌操作規(guī)程，做到質(zhì)量控制過程有記錄和可追溯，最大限度地減少醫(yī)院感染的發(fā)生。有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。3.強化對艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等血源性病原體的識別、監(jiān)測與管控。遵循“標準預(yù)防”和“基于疾病傳播途徑的預(yù)防”原則實施防護與隔離，采取有效措施，管理感染源、切斷傳播途徑和保護易感人群。尤其對涉及操作范圍大、過程較為復(fù)雜的有創(chuàng)操作，以及不同個體之間可能發(fā)生血液、體液、分泌物等接觸的相關(guān)臨床診療操作，要加大管理力度，堅決杜絕醫(yī)源性因素導(dǎo)致的疾病傳播。

4.加強呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等醫(yī)院感染控制工作，預(yù)防及控制多重耐藥菌感染。

5.加強臨床用藥管理，保障用藥安全。認真貫徹落實《藥品管理法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范，定期開展處方點評，促進合理用藥，保障患者用藥安全。

6.醫(yī)療廢物收集、轉(zhuǎn)運、暫存管理規(guī)范。

（四）加強醫(yī)療技術(shù)管理，保證醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用安全、有效。

1.健全并落實醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)章制度、手術(shù)分級制度。認真梳理本機構(gòu)開展限制臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)項目，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案，實行手術(shù)分級授權(quán)動態(tài)管理。

2.開展限制臨床應(yīng)用技術(shù)要符合相關(guān)規(guī)定。3.建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用評價機制，開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用評估，確保臨床應(yīng)用安全性、有效性和適宜性。

4.定期向衛(wèi)生計生行政部門報告限制臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用情況：包括診療病例數(shù)、死亡例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、平均費用、平均住院日、隨訪情況、醫(yī)療糾紛發(fā)生情況等。

5.杜絕違規(guī)開展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)，不使用不合格或者未經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動。

（五）加強教育培訓(xùn)，營造安全文化

1.開展全員職工醫(yī)療質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識和風(fēng)險防范意識。

2.建立崗前培訓(xùn)制度，重點關(guān)注新入職醫(yī)務(wù)人員、實習(xí)進修人員、返聘人員等人員的崗前培訓(xùn)，抓好薄弱環(huán)節(jié)。

3.強化全院、全員“三基”、“三嚴”訓(xùn)練教育，落實考核機制，不斷提高醫(yī)務(wù)人員臨床服務(wù)能力和技術(shù)水平。

4.形成醫(yī)療不良事件定期分析和通報機制，開展典型案例分析，營造人人重視醫(yī)療安全、人人落實醫(yī)療安全的良好文化氛圍。

四、保障措施

（一）嚴格監(jiān)管責(zé)任。醫(yī)院行政科室要切實履行監(jiān)管職責(zé)，指導(dǎo)各科室做好醫(yī)療安全管理和風(fēng)險防范各項工作，建立醫(yī)療安全責(zé)任追究制度。要對專項整頓做出安排部署，制定具體方 案，明確責(zé)任，加強監(jiān)管，切實做到“領(lǐng)導(dǎo)到位、措施到位、責(zé)任到位、工作到位”，抓好落實。

（二）加強督導(dǎo)檢查。整頓集中活動月期間，院領(lǐng)導(dǎo)要圍繞專項整頓的主要內(nèi)容和要求，加強組織領(lǐng)導(dǎo)和督導(dǎo)檢查，深入一線，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，確保各項措施落實到位。

2017.2.21