第一篇：控費減負

總額預(yù)付制下的控費減負

公立醫(yī)院改革試點工作啟動以來，為配合上海市醫(yī)保支付制度改革，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院率先參加了上海市三甲醫(yī)院醫(yī)?？傤~預(yù)付試點工作，力求合理、有效地使用有限的醫(yī)保資金為更廣大的醫(yī)?；颊叻?wù)，解決群眾“看病難、看病貴”。

醫(yī)療機構(gòu)如何把醫(yī)療費用控制在一個相對合理的范圍，是醫(yī)院必須重視并落實的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)保費用總額預(yù)付制是控制醫(yī)療費用過快增長的主要手段，通過嚴控藥占比、耗材比等手段將醫(yī)院由粗放型擴展引向精細化、專業(yè)化建設(shè)。較之現(xiàn)行的按服務(wù)項目付費的醫(yī)保支付方式，總額預(yù)付加強了對醫(yī)療行為的控制，對醫(yī)療機構(gòu)開大處方、亂檢查、亂收費、任意擴大服務(wù)項目等弊端進行了較為有效的遏制。我院自2009年始就作為上海市試點總額預(yù)付制的醫(yī)院之一開展此項改革的實踐，在醫(yī)保支付方式改革中探索了一套較為有效的方法。

科主任是科室總控第一責(zé)任人

工作開始之初，醫(yī)院就建立了“院領(lǐng)導(dǎo)-科主任-醫(yī)保專管員”組織架構(gòu)，成立改革試點領(lǐng)導(dǎo)小組，院長任組長，科主任是科室總量控制第一責(zé)任人；設(shè)立科室醫(yī)保專管員協(xié)助科主任加強科室醫(yī)保管理，傳達政策、分析數(shù)據(jù)；實行年度總預(yù)算、季度預(yù)算、月度預(yù)算制度，進行月考核、季通報、年結(jié)算全程監(jiān)管，保證服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)人次。

在管理過程中，醫(yī)院通過多項培訓(xùn)來保證此項改革的專業(yè)化與規(guī)范化，如組織科室醫(yī)保專管員進行醫(yī)保政策培訓(xùn)，使其掌握各項醫(yī)保政策，并傳達給科室其他醫(yī)生，從而完善院、科二級管理。

為方便臨床科室能及時完整地了解本科室的費用執(zhí)行情況和均次費用等指標完成情況，醫(yī)院重點開發(fā)了“醫(yī)院醫(yī)保信息查詢和分析系統(tǒng)”軟件。該系統(tǒng)的特點是能及時準確地統(tǒng)計全院及每個科室的醫(yī)?？傎M用和各項醫(yī)保指標，科室人員如科主任、醫(yī)保專管員都有相關(guān)查詢權(quán)限，通過醫(yī)院內(nèi)、外網(wǎng)都可以進行相關(guān)信息的查詢。每月定時給各科科主任發(fā)送醫(yī)保月報表及各類整改意見表。這些全過程精細化管理措施的應(yīng)用目的是使各科室能更好地掌握醫(yī)保執(zhí)行情況，及時調(diào)整費用結(jié)構(gòu)。

多項措施嚴控醫(yī)療費用

首先，落實臨床路徑和單病種質(zhì)量管理。目前，我院有7個?？啤?1個病種實施臨床路徑、單病種管理，相關(guān)病種的平均住院天數(shù)、平均住院費用有了較大幅度的持續(xù)下降。例如，2008~2010年，肺炎、社區(qū)獲得性肺炎病人的平均住院天數(shù)從15.87天降至12.84天，平均住院費用從12664元降至10368元。

其次，推廣日間手術(shù)。我院制定了《仁濟醫(yī)院日間手術(shù)試點方案》，試點科室包括骨科、眼科、五官科、血管外科等。此外，我們還將腹腔鏡膽囊切除術(shù)、甲狀腺良性腫塊和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)納入日間手術(shù)病種；為保證醫(yī)療安全，對患有手術(shù)相對禁忌的心血管、呼吸、肝、腎等疾病，有潛在危及生命的糖尿病、不穩(wěn)定性心絞痛、有癥狀的哮喘等疾病的患者和小于6月的嬰兒、大于70歲的老人等不安排日間手術(shù)；嚴格手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準入，日間病人收治和手術(shù)必須由主治醫(yī)師以上（包括主治醫(yī)師）負責(zé)；嚴格術(shù)后觀察，建立術(shù)后電話隨訪制度，確保患者出院后的醫(yī)療安全，通過格式化病史模板，減輕醫(yī)生工作量。同時，實施腫瘤規(guī)范化治療，推廣開展“日間化療”。

第三，優(yōu)化服務(wù)流程和服務(wù)模式。開展普通門診分時段預(yù)約制；推行“先診療、后付費”模式，實行“自助掛號”和“銀醫(yī)合作一站式預(yù)儲值自助收費”；在門診大廳設(shè)立便民服務(wù)中心，為病人提供一站式報告查詢、檢查預(yù)約等服務(wù)，利用上海信息預(yù)約平臺，每周提供250個專家號源；開展急診分級分診管理，根據(jù)病人的主訴及主要癥狀和體征，在急診預(yù)檢時先由醫(yī)護人員進行初檢，分清疾病的輕重緩急及所屬科室，安排救治程序，并通過分診疏導(dǎo)管理，暢通診療通道，如重癥分流綠色通道；實施同級醫(yī)院間的檢查，包括對患者進行的血液、影像、病理等的檢查項目，檢驗結(jié)果互認，借助“醫(yī)聯(lián)工程”共享外院檢查報告，避免重復(fù)檢查；開設(shè)以疾病、器官為紐帶的多學(xué)科聯(lián)合門診；參與社區(qū)慢性病健康管理，與一、二級醫(yī)院施行雙向轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)檢，并為其提供技術(shù)支持和指導(dǎo)。

第四，嚴格控制高值耗材和藥品支出。進行“陽光采購”，嚴格按照衛(wèi)生部招標價格進行收費；配合上海市醫(yī)保局相關(guān)改革措施，高值耗材統(tǒng)一采用新醫(yī)保代碼，并嚴格在上海市醫(yī)保局有編碼的耗材目錄下進行采購和收費。

此外，加強藥品管理，實行“一品兩規(guī)”，即醫(yī)療機構(gòu)同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型均不得超過兩種。抗菌藥物分級管理，嚴格執(zhí)行新藥論證制度，優(yōu)先考慮國內(nèi)知名品牌，確保藥品質(zhì)量。利用信息手段，對特殊使用的抗菌藥、抗腫瘤藥、高價藥、異常用量藥等藥品重點進行同比、環(huán)比監(jiān)控，排出使用數(shù)量和總金額的前20位。臨床藥師參與患者治療，實施不合理處方點評和整改制度。

改革難度仍然不小

施行醫(yī)?？傤~預(yù)付試點以來，醫(yī)院各項醫(yī)?？己酥笜嗣猩虾Ｊ腥夅t(yī)院前列，醫(yī)保資金2010年結(jié)余2501萬元（全市三級醫(yī)院平均超額3.19%）。同時，2010年醫(yī)保門急診診療病人159萬人次，同比增長5.31%；醫(yī)保出院病人同比增長4.81%；醫(yī)保病人醫(yī)療費用中，病人負擔(dān)占32.38%，其中自費項目15.16%，分類自負17.22%，自費病人中病人負擔(dān)占39.67%（兩項指標均低于全市三級醫(yī)院統(tǒng)計指標）。

但是，醫(yī)院也遇到了許多問題，感到了改革的難度。

首先，與過去市醫(yī)保辦考核醫(yī)院各項醫(yī)保小指標相比，醫(yī)院雖然有了對醫(yī)?？偭亢暧^調(diào)控的能力，不再單純地為做好指標而控制醫(yī)保費用。但是，醫(yī)院要通過調(diào)整費用結(jié)構(gòu)來節(jié)省醫(yī)保費用，增加的工作量很大。例如病人都希望用最好的儀器來檢查身體，同樣的膽囊結(jié)石，超聲就可以診斷，不一定需要做CT，但醫(yī)生要向病人說通這一點，卻需要花費大量的時間。這些都是額外的勞動，而且管理工作的難度也大大增加。因為只有對科室和醫(yī)生個人的激勵和制約措施得當(dāng)，才能既保障患者的利益，又保障科室的利益，試點改革才能順利進行。

其次，醫(yī)保預(yù)付制是醫(yī)保支付方式的改革，如面向全市推廣，可能會遇到如下制約因素：由于總量預(yù)付的支付方式通常做法是當(dāng)醫(yī)院全年實際發(fā)生的費用小于預(yù)定總量時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)會按實撥付。而如果實際費用超過預(yù)定總量，費用則由醫(yī)院自己承擔(dān)。在這種支付體制下，醫(yī)院從自身利益出發(fā)，必須在總預(yù)算額內(nèi)精打細算，控制過度醫(yī)療服務(wù)，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下努力降低成本。如果醫(yī)保預(yù)付總量測算不好，醫(yī)院在難以為繼的情況下，就可能出現(xiàn)拒絕接收病人，或選擇性收治病人的現(xiàn)象。

另外，現(xiàn)在試點醫(yī)院對貴重藥品和貴重耗材的控制可能會使病人流向非試點醫(yī)院，而一旦全市推廣，將面臨病人重新選擇就診醫(yī)院的問題。此外，隨著全面推廣，市政府對試點醫(yī)院的獎勵將被取消，要保持醫(yī)院改革的熱情和動力必須有長效機制。

第三，醫(yī)保改革是一項系統(tǒng)工程，難度很大，政府定位需準確。許多醫(yī)院希望政府以購買服務(wù)的方式進行改革，以緩解醫(yī)患之間的矛盾。

第二篇：醫(yī)?？刭M模塊

2015-9-8

醫(yī)?？刭M

目錄

1.軟件說明........................................................................................................................................3 2.統(tǒng)籌標準維護................................................................................................................................3 3.醫(yī)生站提示....................................................................................................................................4 4.醫(yī)生站超支查詢............................................................................................................................5 5.醫(yī)保辦月超支統(tǒng)計........................................................................................................................6 6.月度科室超值匯總查詢................................................................................................................9 7.醫(yī)保辦超支對比....................................................................................................................9

1.軟件說明

醫(yī)保控費模塊宗旨：在醫(yī)生站清晰提示給醫(yī)生醫(yī)?；颊吣壳暗慕y(tǒng)籌超支情況，醫(yī)生可以根據(jù)此情況對藥品和非藥品的開立進行一些必要的控制。

給醫(yī)院醫(yī)保辦提供一個明確的統(tǒng)籌超支報表，可以按照月統(tǒng)計，按照科室統(tǒng)計，可以按照進行統(tǒng)計。

2.統(tǒng)籌標準維護

根據(jù)識別碼，員工類別，結(jié)算類別維護醫(yī)保限額標準。一般醫(yī)院，統(tǒng)籌標準是固定的，系統(tǒng)在使用前會一次性導(dǎo)入，如果以后有新增的或修改的可以進行維護。

為了處理系統(tǒng)中有些患者沒有識別碼，維護時，會把識別碼維護成“N”,對應(yīng)一個默認的限額。

省醫(yī)保轉(zhuǎn)出患者會在每月統(tǒng)計前進行相應(yīng)的處理：患者統(tǒng)籌<=定額：定額=統(tǒng)籌。

3.醫(yī)生站提示

Dll動態(tài)調(diào)用，在醫(yī)生站，右鍵菜單中，醫(yī)保患者會提示

4.醫(yī)生站超支查詢

單擊上圖“科室超支查詢”，可以查看當(dāng)前在院患者超支情況。此菜單也可以掛在醫(yī)生站。

5.醫(yī)保辦月超支統(tǒng)計

3.1該統(tǒng)計后臺會每天自動統(tǒng)計當(dāng)天醫(yī)保出院患者，在每個月的7號會自動匯總本月患者，因為每月結(jié)賬日期不定，在超支界面有按鈕“刪除無效患者”，用來刪除上個月召回的患者。

3.2一般醫(yī)院有的患者定額會有修改，該界面支持修改定額，自動更新超支及超支比例。會一并加入年末計算。紅色部分為定額，您可以進行修改，修改好需要保存，如果數(shù)據(jù)沒有保存，在關(guān)閉系統(tǒng)時，會自動提示修改的行號。

3.3可以修改患者類別”職工-退休”，在平常會遇到有些患者類別在結(jié)算過程中，醫(yī)保中心對人員類別進行了修改，而本地數(shù)據(jù)是無法進行修改的，所以加入此功能，修改后的患者定額、超支、超支比例都會相應(yīng)的變化。

接上表

接上表

在界面中選中某一患者，省?；颊卟荒苓M行此類修改，省醫(yī)保不會彈出右鍵修改菜單。

6.月度科室超值匯總查詢

7.醫(yī)保辦超支對比

統(tǒng)計標準: 1.比較上年和今年的同期數(shù)據(jù) 2.計算重癥患者人次，費用等 3.重癥患者定義 1萬以下超三倍定額 1萬以上超2倍定額

接上表

第三篇：醫(yī)?？傤~控費

2017年6月28日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號），要求各地全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，并明確到2020年醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)。作為首個國家層面的醫(yī)保支付制度改革文件，55號文的出臺意味著醫(yī)保支付方式改革將成為醫(yī)改的重要工作之一。而總額控制又被視為最為基礎(chǔ)的管理和支付手段。為此，人社部曾出臺了《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》，在全國范圍內(nèi)推進總額控制。

一、總額控制的方法：

1、直分法：將地區(qū)總額預(yù)算按照某種辦法預(yù)先直接分解到每家醫(yī)療機構(gòu)。目前，絕大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)采用的就是這種方法。

具體實施：每家醫(yī)療機構(gòu)總額預(yù)算控制指標以過去（1-3年）實際發(fā)生的醫(yī)療費用為基數(shù)（存量不變）。以地區(qū)基金預(yù)算總量的增長（基金收入增長幅度）為基礎(chǔ)為每家醫(yī)療機構(gòu)確定一個基金預(yù)算的增幅（調(diào)整系數(shù)），基金預(yù)算的增長部分既取決于地區(qū)基金預(yù)算總量的增長幅度，也取決于每家醫(yī)療機構(gòu)的等級、過去的服務(wù)提供效率和資源浪費情況以及考慮一定的資源配置調(diào)節(jié)（比如通過預(yù)算分配的傾斜促進基層醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展）等因素。簡單的計算公式為：總額控制指標=基數(shù)×（1+增量部分的調(diào)整系數(shù)%）。在年終清算時根據(jù)實際費用發(fā)生并結(jié)合監(jiān)管考核情況，對醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的費用超出或低于總額控制指標的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)按照一定的比例關(guān)系進行分擔(dān)或分享（所謂結(jié)余留用、超支分擔(dān)）。

優(yōu)點：直觀和簡便易行，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以通過分解總額預(yù)算到每家醫(yī)療機構(gòu)來達到地區(qū)基金預(yù)算總額控制的目標，醫(yī)療機構(gòu)也因為有了自己具體的控費目標，以預(yù)算指標為依據(jù)來安排和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)行為。

缺點：每家醫(yī)療機構(gòu)的總額預(yù)算指標確定很難科學(xué)準確（定不準），在就醫(yī)流動性大的情況下，年初預(yù)先確定的預(yù)算控制指標與實際發(fā)生費用往往存在較大的差距，從而不能對就診量大幅增加、特別是治療難度較高的復(fù)雜病種比例較高的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的合理醫(yī)療費用增長給予充分的費用支付。另外，醫(yī)療機構(gòu)由于無力完成總額控制指標（指標與實際費用差距較大）或者不愿主動調(diào)整行為方式、主動控費，往往通過推諉病人、轉(zhuǎn)嫁費用的方式來規(guī)避總額控制的約束，從而給參保患者帶來醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降和個人負擔(dān)加重的問題。

2、點數(shù)法：按病種分值付費（病種分值即點數(shù)）。實施點數(shù)法的前提是預(yù)先為每個病種賦予一個具體的點數(shù)，一個病種的點數(shù)大小取決于其與其他病種在治療上的難易程度和資源消耗多少的相對比例關(guān)系，越復(fù)雜、資源消耗越大的病種點數(shù)也越高。（1）、具體實施：

首先，確定用于總額預(yù)算分配的基金總額（從基金總量中扣除用于門診大病、異地報銷和風(fēng)險儲備等其他支出的部分）；

然后，確定醫(yī)療機構(gòu)的等級系數(shù)，根據(jù)不同等級醫(yī)療機構(gòu)平均住院醫(yī)療費用之間的比例關(guān)系，確定不同等級醫(yī)療機構(gòu)的等級系數(shù)；

三是確定病種，病種是根據(jù)ICD-10（國際疾病分類）的疾病分類和不同的治療手段（手術(shù)和非手術(shù)）直接生成；

四是確定每個病種的點數(shù)，通常根據(jù)過去1-3年各個病種的醫(yī)療費用數(shù)據(jù)來確定不同病種發(fā)生費用的比例關(guān)系來確定每個病種的點數(shù)（即相對價值）；

五是計算點值（現(xiàn)金價值），年終時，根據(jù)所有醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的所有病種的數(shù)量和每個病種的點數(shù)，計算出地區(qū)所有病種的總點數(shù)，用地區(qū)的基金預(yù)算總額除以總點數(shù)得到每個點數(shù)的點值；最后確定年終每個醫(yī)療機構(gòu)的基金預(yù)算分配額。

（2）、優(yōu)點：一是將總額預(yù)算與按病種付費充分結(jié)合起來便于醫(yī)保控制費用，而且點數(shù)法起點較低，技術(shù)含量也相對較低，容易操作和實施，具有廣泛的可應(yīng)用性；二是在實施過程中，點數(shù)法通過不斷協(xié)商、調(diào)整和修正，病種分類和權(quán)重確定也會越來越科學(xué)、合理，也是漸進式推行DRGs的一種比較可行的現(xiàn)實路徑。三是點數(shù)法能夠促使醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本和費用，因為只有努力將病種成本和費用控制在所有醫(yī)療機構(gòu)該病種平均成本和費用之下，醫(yī)療機構(gòu)才能獲利。四是能夠促進醫(yī)療機構(gòu)相互競爭，醫(yī)療機構(gòu)必須努力降低成本、提高效率，才能在相互競爭中處于有利地位。而且醫(yī)療機構(gòu)的相互競爭也有助于促進分級醫(yī)療。

（3）、缺點：點數(shù)法為不同等級醫(yī)療機構(gòu)確定不同的等級系數(shù)不盡合理、高套分值（將低點數(shù)的疾病虛報成高點數(shù)的疾?。?、低標準入院（為了增加點數(shù)而收治不該住院的病例），以及與其他支付方式類似的推諉病人、轉(zhuǎn)嫁費用等問題。（4）、試點：

a、銀川的按病種分值付費

銀川從2015年開始實行點數(shù)法，按照“總額預(yù)付，預(yù)算管理，月預(yù)結(jié)算，決算，總量控制”的原則，按病種權(quán)重分類，賦予各病種一定的分數(shù)，并按類別確定不同級別醫(yī)院的等級系數(shù)，再加上與考核系數(shù)的動態(tài)平衡，實現(xiàn)最終的結(jié)算支付。取得效果：銀川的點數(shù)法實施至今已經(jīng)有近3年時間，取得了初步成效。其一，參保人員有病能得到及時醫(yī)療，定點醫(yī)院推諉患者情況大大減少。因為醫(yī)院只有接診醫(yī)保患者才能得到相應(yīng)的分值，否則得不到分值就分不到醫(yī)保支付的資金，所以定點醫(yī)院會按照病情收住患者。

其二，費用增速趨緩，基金運行平穩(wěn)。一是控費效果明顯，次均住院費增幅趨緩。二是醫(yī)保基金實現(xiàn)了收支平衡。

其三，助推分級診療，引導(dǎo)新的就醫(yī)秩序形成。根據(jù)病種分值設(shè)定和結(jié)算辦法的不同，對該下沉的疾病分值設(shè)定在低級別的醫(yī)療機構(gòu)區(qū)間內(nèi)，醫(yī)院自發(fā)選擇自己服務(wù)最好的病種以求結(jié)余留用，各醫(yī)院按自身功能定位形成分級診療，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)。其四，個人自付降低，參保人利益得到保障。由于如果參保患者未達到結(jié)算的下限，差額需要醫(yī)院補齊，醫(yī)院自身更有動力使用醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的藥品和項目，減少了患者個人自付費用。

其五，醫(yī)院自主管理意識增強，信息上傳規(guī)范。病種分值付費方式要求定點醫(yī)院既要規(guī)范醫(yī)療，還要規(guī)范上傳疾病診斷等信息，因此，醫(yī)院自主規(guī)范管理的意識增強，信息上傳準確率快速上升，也同時為醫(yī)保管理的發(fā)展提供了便利。

其六，醫(yī)院收入不減或增加。由于控費，醫(yī)院總收入增速會減緩，但是，由于醫(yī)?；鹩糜谧≡褐С龅目偙P子是年初預(yù)先確定的，只要醫(yī)院避免過度檢查、過度治療，以“高含金量分值”的費用提供服務(wù)，成本雖然降低了，但醫(yī)院的純收入不會減少，甚至?xí)黾印?/p>

b、金華的病組點數(shù)法

金華的病組點數(shù)法是一種DRGs與點數(shù)法相結(jié)合的支付方式。在總額預(yù)算下，主要住院醫(yī)療服務(wù)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費，長期慢性病住院服務(wù)按床日付費，復(fù)雜住院病例通過特病單議按項目付費。這種付費方式將病組、床日、項目等各種醫(yī)療服務(wù)的價值以點數(shù)體現(xiàn)，年底根據(jù)基金預(yù)算總額和醫(yī)療服務(wù)總點數(shù)確定每個點的實際價值，各醫(yī)療機構(gòu)按實際總點數(shù)價值進行費用撥付清算，就是以服務(wù)量乘以價值最后決定付費。

金華的醫(yī)保預(yù)算總額的制定首先要確定住院醫(yī)?；鹬С鲈鲩L率，根據(jù)市區(qū)GDP、人頭增長、CPI等因素，結(jié)合省醫(yī)療費用增長控制指標，經(jīng)利益相關(guān)方協(xié)商談判確定；再根據(jù)上年住院醫(yī)?；鹬С隹傤~和增長率來確定預(yù)算總額，其中包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)的報銷費用，并且總預(yù)算不分解到每個醫(yī)療機構(gòu)，而是作為本市全部試點醫(yī)療機構(gòu)的整體預(yù)算來看待。

對于病種分組的具體措施，金華采取的也不是單純的行政化手段推行，而是更加市場化手段的談判分組方式，根據(jù)美國的MS-DRGs、北京的DRGs經(jīng)驗和臨床專家團隊的經(jīng)驗，結(jié)合本地實際情況先制定初步的分組，再與醫(yī)院談判，最終通過5輪溝通談判形成了595個疾病分組（2017年增加值至625個）。在結(jié)算時，金華目前均按照實際點數(shù)結(jié)算，結(jié)余的醫(yī)保資金醫(yī)院可以留用，而超過預(yù)算資金的部分則由醫(yī)院自行承擔(dān)。取得效果：

其一，金華在分組談判后，建成了分組器、病案信息填報、病組反饋、基金結(jié)算等系統(tǒng)，實行信息化管理，各種數(shù)據(jù)更標準、規(guī)范；

其二，從一年多的實踐結(jié)果來看，分組運行平穩(wěn)，月分組數(shù)量波動不大，而且醫(yī)院比較有積極性；

其三，醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)控管理、績效提升。支付方式改革助力試點醫(yī)院提升質(zhì)控管理水平、病案編碼人員力量、病案質(zhì)量，促進了臨床路徑管理應(yīng)用；同比實現(xiàn)增收，7家試點醫(yī)院同原付費制度相比共實現(xiàn)增效節(jié)支收益3800余萬元。

其四，參保人員受益。數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，實行病組點數(shù)法之后，分解住院減少，推諉重癥病人的情況也有所好轉(zhuǎn)，參?；颊咦载撡M用下降，投訴減少，總體來說參保人比較滿意。

其五，醫(yī)保治理能力有效提升。預(yù)算控制機制更加精準有效，基金支出增長率下降平穩(wěn)可控，實現(xiàn)預(yù)算結(jié)余311萬元，實際基金支出增長率為 7.11%。

其六，分級診療有效推進?；鶎?、二級醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)量增速和收入增速均快于三級醫(yī)療機構(gòu)，出現(xiàn)合理接診的趨勢。

二、意義：

1、總額控制就是控制醫(yī)療費用過快增長的基礎(chǔ)性管理和支付工具，本質(zhì)上是對醫(yī)保基金的預(yù)算管理和約束，也就是根據(jù)醫(yī)保基金收入預(yù)算來分配可用的基金，使得基金收支保持預(yù)算平衡。

2、總額控費是醫(yī)保支付制度改革的基礎(chǔ)和必由之路，可以將醫(yī)療費用增長控制在醫(yī)?；鹂沙惺芊秶畠?nèi)。如果撇開總額控制，僅僅推動住院按病種付費（DRGs），很有可能會因為總的醫(yī)療費用得不到有效控制而最終無法推行下去。

三、基本思路：

1、實現(xiàn)總額控制的全面覆蓋。一是尚未實行總額控制的地區(qū)需要加快實施步伐，盡快實現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋；二是將總額控制從職工醫(yī)保擴展到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，實現(xiàn)制度的全覆蓋；三是將總額控制的實施范圍從住院延伸至門診，實現(xiàn)所有醫(yī)療服務(wù)項目和費用的全覆蓋；四是在全面實行醫(yī)保基金總額控制的同時，進一步全面實行醫(yī)療總費用的總額控制，通過后者來有效控制個人自付的經(jīng)濟負擔(dān)。

2、加快從粗放型總額控制向精細型總額控制下復(fù)合式支付過渡。一是建立精細化總額控制管理辦法，更加科學(xué)合理地確定醫(yī)療機構(gòu)總額控制指標；研究確定更為精細的監(jiān)督考核指標，有效約束總額控制存在的弊端和問題。二是完善醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)商談判機制，以數(shù)據(jù)共享為基礎(chǔ)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、臨床專家就總額預(yù)算分配辦法、疾病分類和權(quán)重、監(jiān)管考核指標及閾值、風(fēng)險分擔(dān)辦法等進行平等、充分地協(xié)商，努力達成一致。三是在實施總額控制的基礎(chǔ)上，大力推進復(fù)合式支付方式改革。

3、長遠來看，在全面分類（住院、門診）總額控制基礎(chǔ)上，實行住院和門診大病以點數(shù)法為基礎(chǔ)的全面按病種付費（DRGs）、普通門診按人頭付費，將是醫(yī)保支付制度改革的目標。

第四篇：醫(yī)?？刭M不能

醫(yī)保控費不能“誤傷”醫(yī)院和患者

9月19日，對“湘雅二院拒收長沙市醫(yī)保患者”這一新聞，本版刊發(fā)了相關(guān)專家的觀點文章，得到了業(yè)內(nèi)人士關(guān)注。而焦點則指向了大家普遍關(guān)心的“醫(yī)?？傤~預(yù)付”和支付方式改革，為此，我們邀請業(yè)內(nèi)人士繼續(xù)深入討論這一話題。

上海浦東衛(wèi)生發(fā)展研究院白 潔：不宜簡單用金額束縛醫(yī)院

長沙市實施的供方支付方式是我國普遍施行的醫(yī)療保險支付制度，被習(xí)慣稱為“總額預(yù)付制”下的報銷制度，即每個醫(yī)院在每個結(jié)算年中可用的醫(yī)保額度是事先確定好的，超過總額的費用醫(yī)?；鸩桓采w，由醫(yī)院自行承擔(dān)；且病人在醫(yī)院產(chǎn)生、應(yīng)由醫(yī)保報銷的費用，先由醫(yī)院預(yù)先支付，然后再向醫(yī)保管理部門申報報銷款項。

在此次事件中，我們可以看到兩個突出的矛盾：一是醫(yī)院需要先行墊付病人的醫(yī)保費用，醫(yī)院墊付太多，無法繼續(xù)墊付，以至于拒收病人；二是給醫(yī)院的醫(yī)保額度有上限規(guī)定，額度用完后，醫(yī)院也無法再繼續(xù)收治醫(yī)保病人。

由醫(yī)院墊付醫(yī)保費用的做法，不符合“預(yù)付”概念?，F(xiàn)在能做到費用預(yù)付下?lián)艿牡胤竭€非常少，以上海市為例，上海市醫(yī)保管理辦公室每年4～5月下達當(dāng)年的醫(yī)?？傤~指標，并調(diào)整醫(yī)保預(yù)付的費用撥付時間，變后付為先付，每月定額撥付。這不僅極大減輕了醫(yī)院的現(xiàn)金流壓力，而且每月?lián)芨犊梢宰屷t(yī)院在總額控制時每月均勻分攤，不至于將超支壓力都留在年底。從理論上講，總額控制可以增強醫(yī)療機構(gòu)主動控費意識，醫(yī)院通過縮短平均住院日、加快病人周轉(zhuǎn)率等等，控制每位病人的醫(yī)療成本，避免過度醫(yī)療和不合理收費。但作為一種控制醫(yī)療費用不合理增長很好的理念，總額預(yù)付需要更科學(xué)的總額測算方法和管理方法?，F(xiàn)行醫(yī)保報銷制度在如何確定每家醫(yī)院的份額問題上，主要以前三年平均醫(yī)療費用為依據(jù)，這種單一的測算方法無形中鼓勵醫(yī)院做大費用的盤子、擴大規(guī)模，如此才有可能在未來獲得更多的份額，顯然這與醫(yī)改初衷相背離。而應(yīng)在考慮服務(wù)費用的同時，考慮服務(wù)人次和治療同類病人的平均費用，即成本效果分析；考慮醫(yī)療質(zhì)量指標和更加綜合的病種難度指標，如病種組合指數(shù)。

此外，還應(yīng)該注意總額預(yù)付制對醫(yī)院新技術(shù)引進與學(xué)科發(fā)展的桎梏，這些在政策設(shè)計時也應(yīng)該考慮到。不能簡單用金額限制，束縛醫(yī)生的手腳、束縛醫(yī)院的發(fā)展。

上海市第六人民醫(yī)院醫(yī)院管理研究中心羅 莉：精細化管理避免“副作用”

從三方利益相關(guān)者的角度來看，實施總額預(yù)付制有利有弊，需要精細化的管理來確保其能達到合理控費的目的，盡量避免“副作用”。實施總額預(yù)付制，第三方按照契約付給醫(yī)方相應(yīng)的醫(yī)保費用，若實際發(fā)生的醫(yī)療費用超出了契約額度，則由醫(yī)方買單。醫(yī)院在收入總量固定的情況下，會主動增強成本控制意識，避免不必要的成本消耗；醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為得到進一步約束，避免過度醫(yī)療，醫(yī)療費用能得到有效控制。

從各國相關(guān)分析可知，醫(yī)保費用快速增長的主要原因是多方面的，如人口老齡化趨勢加速，疾病譜的變化，慢性病和重大疾病的比率增高；新醫(yī)療技術(shù)和新藥等的使用；患者“無序”就醫(yī)等。由以上原因造成醫(yī)療費用的上升，醫(yī)方難以單方面控制?？傤~預(yù)付制的補償方式卻容易導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)推諉重病患者，降低醫(yī)療標準、放棄最優(yōu)治療方案等現(xiàn)象。因此，既要控制醫(yī)療保險基金支付總量，又要調(diào)整支付結(jié)構(gòu)。

另外，不同級別、不同性質(zhì)的醫(yī)院，其職能不盡相同，診治患者群體不同，醫(yī)療費用的構(gòu)成也有較大差異。例如，以骨科為優(yōu)勢學(xué)科的醫(yī)院，其醫(yī)療成本中，由于涉及高值醫(yī)療耗材，則其人均住院費用可能比內(nèi)科為優(yōu)勢學(xué)科的醫(yī)院高。因此，須實行精細化管理，分析不同類別醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用的動態(tài)變化，從而提高醫(yī)療保險費用管理水平。

患者在三方博弈中處于比較弱勢的地位。近期，湘雅二院公開拒收長沙市醫(yī)保患者入院事件便是總額預(yù)付制的“副作用”。求醫(yī)心切的醫(yī)?；颊?，只能選擇以自費的形式入住或者外出求醫(yī)。此種情況下，醫(yī)保費用雖然得到控制，患者的就醫(yī)負擔(dān)卻不見降低。

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院胡 敏：建立超支分擔(dān)機制十分必要

醫(yī)保方定位于服務(wù)購買者，就要求其在預(yù)算約束下努力達成參保者利益的最大化，不僅要進行費用控制，更要以服務(wù)績效的提升作為支付制度選擇與設(shè)計的核心目標。只有引導(dǎo)供方服務(wù)效率和質(zhì)量并重，才有可能實現(xiàn)費用控制及保障參保者利益的雙重目標。加強預(yù)算調(diào)整的規(guī)范性

在制定和調(diào)整預(yù)算的過程中應(yīng)逐步降低歷史數(shù)據(jù)所占的比重，在基于證據(jù)的基礎(chǔ)上，醫(yī)保方應(yīng)主動將服務(wù)價格和數(shù)量的期望值或規(guī)范標準納入預(yù)算。上海市醫(yī)保在實施總額預(yù)算之初，主要延續(xù)歷史數(shù)據(jù)，難以發(fā)揮激勵作用，之后幾年不斷調(diào)整，將服務(wù)人口特征、機構(gòu)特征等因素考慮在內(nèi)。

因此，在確定對供方的支付標準時，除考慮人群變化、物價上漲、技術(shù)發(fā)展、疾病譜改變、系統(tǒng)效率提升等共性因素外，還應(yīng)審核單個醫(yī)療機構(gòu)以往實際醫(yī)療服務(wù)情況，關(guān)注醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的合理性和差異性，扣除其為了“擴盤” 而發(fā)生的不合理費用，同時也認可醫(yī)療機構(gòu)由于科室設(shè)置、診治疾病、服務(wù)質(zhì)量等不同所造成的成本差異。發(fā)揮總額預(yù)付制激勵機制作用

既要在服務(wù)發(fā)生前對預(yù)算金額有所限定，也需將預(yù)算標準設(shè)定與服務(wù)量完成情況相匹配，并以合約形式固化。在供方達到服務(wù)量目標情況下，由于其通過自身管理和服務(wù)的調(diào)整所獲得的實際服務(wù)成本與預(yù)算的結(jié)余差額部分應(yīng)讓供方留用。結(jié)余留用是總額預(yù)付制激勵機制最為基本的要素，但這在一些地區(qū)的實際操作中往往受到忽視。如果供方無法獲得這部分利益，則會失去控制成本的動力。

在預(yù)算適度和結(jié)余留用的前提下，支出上限制對供方具有更強的約束力，更有利于提升效率和節(jié)約成本。但在總額預(yù)付初期，預(yù)算標準的調(diào)整可能低于患者的實際需求和供方的預(yù)期，實際發(fā)生的醫(yī)療費用超過付費標準，因而此時建立一定的超支分擔(dān)機制十分必要，但仍應(yīng)以合理的服務(wù)量而非實際發(fā)生的費用作為結(jié)算的判定標準。建立“按績效支付”的管理體制

目前各地醫(yī)保基金對醫(yī)療機構(gòu)的考核往往限于次均費用、住院床日等反映資源消耗的指標，建議同時加入用藥與癥狀符合程度、與診療規(guī)范符合程度、低風(fēng)險組住院死亡率、疾病的治愈率、醫(yī)療費用中患者自負比例等與治療結(jié)果及患者利益直接相關(guān)的指標。在對醫(yī)療機構(gòu)總體績效進行全面評價基礎(chǔ)上對預(yù)留的預(yù)算資金進行支付和分配，這是規(guī)避總額預(yù)付質(zhì)量風(fēng)險的關(guān)鍵。

第五篇：社會醫(yī)療保險控費方案

社會醫(yī)療保險控制醫(yī)療費用不合理增長

方 案

一、醫(yī)療控費的必須性

（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保障的主要形式

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是社會保障的重要組成部分，是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的具體形式，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度是構(gòu)建社會主義和諧社會的重大舉措。黨和政府歷來高度重視城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障工作。自城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立以來，各級政府對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的投入逐年增加，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋范圍不斷擴大，保障水平穩(wěn)步提高，制度運行持續(xù)平穩(wěn)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的建立與完善，對健全全民基本醫(yī)保體系、滿足群眾基本醫(yī)療保障需求、提高人民群眾健康水平、促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展發(fā)揮了重要作用。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理涉及政府、參保對象、定點醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)，為城鄉(xiāng)居民提供質(zhì)優(yōu)、價廉、高效、可及的醫(yī)療服務(wù)，以及充分利用有限的醫(yī)?；?，努力為群眾提供較高水平的保障，維護各方合法權(quán)益成為醫(yī)保管理的重要內(nèi)容。

（二）醫(yī)療費用的快速增長給醫(yī)?；鸢踩珟砭薮笸{ 根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展及民生保障的需要，國家先后開展了基層醫(yī)療機構(gòu)運行機制綜合改革及公立醫(yī)院改革，“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”為改革的主要目標。主要方法是藥

— 1 — 品集中招標采購，實行藥品零差價，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，總體不增加群眾負擔(dān)。

從目前運行的情況看，藥品價格是價了，藥品費用在醫(yī)療總費用中的比例大幅下降，但醫(yī)療總費用并沒有象當(dāng)初制度設(shè)想的那樣保持總體平衡不增長，而是醫(yī)療服務(wù)價格提高，且醫(yī)療服務(wù)成為醫(yī)療機構(gòu)唯一的利潤來源，大量購買醫(yī)療儀器設(shè)備，增大醫(yī)療服務(wù)供給，成為醫(yī)療機構(gòu)普遍現(xiàn)象。醫(yī)療總費用快速增長的趨勢沒有得到有效控制，群眾的醫(yī)療費用負擔(dān)為斷增長，醫(yī)?；鹬С鰤毫Σ粩嗉哟?，基層面臨出險的風(fēng)險?，F(xiàn)階段，醫(yī)療費用的快速增長與醫(yī)?；鸬挠邢扌猿蔀楣芾碇械闹饕?，如何控制醫(yī)療費用不合理增長，成為醫(yī)保管理的重要課題。

二、醫(yī)療控制的主要措施

承辦機構(gòu)將與醫(yī)保行政管理等相關(guān)部門、經(jīng)辦機構(gòu)采取多種舉措，有效控制醫(yī)療費用的不合理增長。

（一）以定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理為統(tǒng)領(lǐng)

與定點醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議管理，采取總額控制下的多種支付方式相結(jié)合混合支付方式。醫(yī)保基金總額、醫(yī)療費用增幅、次均費用控制等指標均在協(xié)議中予以明確，對切實減輕患者看病就醫(yī)負擔(dān)，更好地維護人民群眾的切身利益，保證基金安全起到了決定性作用。

（二）切實加強醫(yī)療服務(wù)管理

以規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療服務(wù)效率、強化質(zhì)量安全管理、嚴格醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理等為重點，加強醫(yī)療 — 2 — 服務(wù)管理，持續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，減輕患者就醫(yī)負擔(dān)，努力改善患者就醫(yī)感受。

1.推行臨床路徑管理。臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。臨床路徑由國家衛(wèi)計委或委托中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布?；搓巺^(qū)要求各級各類定點醫(yī)療機構(gòu)加大臨床路徑應(yīng)用工作實施力度，進一步擴大臨床路徑管理覆蓋面、專業(yè)及病種。至2017年底，二、三級醫(yī)院出院患者臨床路徑管理率分別達到70%、50%。基層醫(yī)療機構(gòu)診療項目也以臨床路徑表單為基礎(chǔ)，超出表單的診療項目一律不予支付。

2.嚴格執(zhí)行“三合理”規(guī)范。各級各類定點醫(yī)療機構(gòu)全面落實省衛(wèi)計委制訂的“三合理”規(guī)范，堅持因病施治。貫徹落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，采取處方負面清單管理，對抗菌藥物不合理應(yīng)用，不規(guī)范激素類藥物、抗腫瘤藥物、輔助用藥臨床應(yīng)用加強干預(yù)。同時要求優(yōu)先配備使用基本藥物和低價藥品，在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，首選安全、有效、方便、價廉的適宜技術(shù)。要根據(jù)患者病情實際需要開具檢驗檢查項目，凡是通過費用較低的檢驗檢查能夠明確診斷的，不得誘導(dǎo)患者再行其它同類檢查項目；非疾病診治需要，不得重復(fù)實施檢驗檢查；嚴格

— 3 — 整治“大檢查、亂檢查”，提高大型影像設(shè)備檢查的陽性率，二級及以上醫(yī)院大型X線設(shè)備檢查陽性率總體達50%以上，CT、MRI檢查陽性率總體達60%以上，醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后診斷符合率總體達90%以上。

3.實施檢查結(jié)果互認。根據(jù)江蘇省衛(wèi)生計生委《關(guān)于開展醫(yī)療機構(gòu)間醫(yī)學(xué)檢驗檢查互認工作的指導(dǎo)意見》（蘇衛(wèi)醫(yī)〔2006〕45號）文件精神，只要檢驗檢查結(jié)果可靠、臨床確認不需再次檢驗檢查的項目，定點醫(yī)療機構(gòu)間實行實行互認，不得重復(fù)檢查，增加群眾負擔(dān)及基金支出。

4.鼓勵開展日間手術(shù)。以省人社廳印發(fā)的《關(guān)于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險部分日間手術(shù)按病種收付費試點進一步縮短平均住院日的意見》（蘇人社發(fā)〔2012〕555號）為依據(jù)，結(jié)合淮陰區(qū)實際，合理確定病種價格，鼓勵定點醫(yī)療機構(gòu)開展日間手術(shù)，持續(xù)縮短平均住院日。

5.實行部分病種同病同價。為配合分級診療制度實施，根據(jù)省衛(wèi)生計生委要求，積極探索在一、二級醫(yī)療機構(gòu)間實行部分病種同病同價工作。在國家、省衛(wèi)生計生部門推薦的日間手術(shù)術(shù)種目錄內(nèi)，選擇三個一級手術(shù)病種，在一、二級定點醫(yī)療機構(gòu)之間實行同病同價差別化支付。

6.合理控制收治病人數(shù)。一是出臺住院病人控制數(shù)。為規(guī)范參合人員住院管理，合理控制參保人群住院率，承辦機構(gòu)將與定點醫(yī)療機構(gòu)組織談判，合理確定收治病人數(shù)。二是嚴格把握收治標準。各定點醫(yī)療機構(gòu)嚴格執(zhí)行江蘇省衛(wèi) — 4 — 計委印制的《社區(qū)門診診療指南》，將符合條件的患者收治入院，不得降低收治門檻，將在門診可以治療的患者收住入院。三是加強稽查。要以意外傷害、腦梗塞、呼吸道感染性疾病為重點，嚴格醫(yī)療機構(gòu)降低收治門檻收治病人的行為。

7.實行出院患者次均費用控制。為控制醫(yī)療費用不合理增長，減輕患者負擔(dān)及基金壓力，對定點醫(yī)療機構(gòu)出院患者次均費用增幅列入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容。同時對同級醫(yī)療機構(gòu)同病種患者出院患者的次均費用提出要求，即同級醫(yī)療機構(gòu)同病種患者出院患者的次均費用不得超過該級別醫(yī)療機構(gòu)出院患者次均費用的20%，超過部分基金不予以支付。

（三）嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價格管理政策

要求各定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格執(zhí)行藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理的各項法律、法規(guī)和規(guī)章制度，強化醫(yī)院內(nèi)部價格管理責(zé)任制。嚴格執(zhí)行醫(yī)療收費價格及藥品價格公示制度、費用清單和查詢制度，完善計算機價格管理系統(tǒng)，增加收費透明度。要把規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格行為作為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，建立健全醫(yī)療服務(wù)收費內(nèi)部監(jiān)控機制和管理制度，提高依法收費的自覺性。嚴禁自立項目收費、重復(fù)收費、分解收費、擅自提高收費標準等違規(guī)行為，尊重患者知情權(quán)，廣泛接受社會和群眾監(jiān)督。

（四）實行定點醫(yī)療機構(gòu)基金總額控制

堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原因，科學(xué)做好收支預(yù)算管理。

— 5 — 1.門診實行全區(qū)基層醫(yī)療單位總額控制。在預(yù)算時，根據(jù)參保人數(shù)、基金結(jié)余及上一運行情況，加強預(yù)算管理，合理確定全區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)門診基金規(guī)模，并嚴格在總額制度額度內(nèi)進行門診基金分配管理。

2.住院實行定點醫(yī)療機構(gòu)總額控制。同門診預(yù)算一樣，區(qū)合管辦在預(yù)算時，根據(jù)參保人數(shù)、基金結(jié)余及上一運行情況，加強預(yù)算管理，合理確各定醫(yī)療機構(gòu)門診基金規(guī)模，并嚴格在總額制度額度內(nèi)進行門診基金分配管理。

（五）切實規(guī)范績效工資分配管理

1.加強衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)。要求各定點醫(yī)療機構(gòu)深入貫徹落實《加強醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準”》、《醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員違紀違規(guī)問題調(diào)查處理暫行辦法》等規(guī)范和規(guī)定。切實加強醫(yī)院文化建設(shè)和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，始終把患者的利益放在首位，培養(yǎng)良好的職業(yè)情操。進一步創(chuàng)新教育形式，宣傳先進典型與開展警示教育相結(jié)合，增強教育針對性和吸引力，特別要強化新進人員、重點崗位、敏感崗位職業(yè)規(guī)范教育和培訓(xùn)，增強醫(yī)務(wù)人員遵紀守法、規(guī)范執(zhí)業(yè)意識，努力使遵守和執(zhí)行“九不準”成為廣大醫(yī)務(wù)人員的自覺行為。堅持廉潔行醫(yī)，嚴禁收受紅包和回扣，嚴肅查處違法違規(guī)行為。要建立和規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案，落實醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評、醫(yī)師定期考核和不良行為記錄等制度。要將醫(yī)務(wù)人員的診療行為納入醫(yī)院考核范圍，把 — 6 — 合理檢查、合理用藥、合理治療的執(zhí)行情況與醫(yī)務(wù)人員的評優(yōu)、評先、晉升職稱掛鉤。

2.完善績效工資分配指標體系。根據(jù)國家和我省有關(guān)文件要求，制定體現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)公益性和崗位職責(zé)要求的績效考核指標體系，以服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)效率和群眾滿意度為核心，建立完善科學(xué)的績效考核制度和機制。要突出崗位職責(zé)履行、工作量、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率、行為規(guī)范、技術(shù)能力、費用控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度等考核指標，嚴格實施全員績效考核，將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的崗位聘用、職稱晉升、個人薪酬掛鉤。嚴禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定經(jīng)濟收入指標。建立健全醫(yī)務(wù)人員管理信息系統(tǒng)和考核檔案，記錄醫(yī)務(wù)人員基本信息、考核結(jié)果以及違規(guī)情況等，完善醫(yī)師服務(wù)不良行為記錄登記制度。

（六）加強基金稽核管理

在加強協(xié)議管理、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)及行為等管理的同時，加強稽核工作，規(guī)范基金支出。

1.嚴格規(guī)范意外傷害基金支出。利用承辦機構(gòu)自身網(wǎng)絡(luò)及專業(yè)優(yōu)勢，對意外傷害責(zé)任進行調(diào)查，排除由第三造成的意外傷害，減少基金不必要的支出。

2.規(guī)范老年人健康體檢費用支出。根據(jù)國家公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范要求，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)每年要對60周歲以上老年人進行健康體檢，體檢項目核定，費用從公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費中列支。加大基金支出力度，嚴厲查自一邊享受公共衛(wèi)生服務(wù)

— 7 — 補助經(jīng)費，一邊將體檢費用進行醫(yī)保報銷的行為。

3.規(guī)范保健保健管理費用支出。嬰幼作健康體檢、孕產(chǎn)婦產(chǎn)檢等費用應(yīng)由公共衛(wèi)生經(jīng)費補助的部分不得納入醫(yī)保報銷。

三、強化組織落實

（一）強化衛(wèi)生部門的監(jiān)管責(zé)任。加強定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理、控制醫(yī)療費用不合理增長是醫(yī)改重要目標和任務(wù)，衛(wèi)生計生行政部門要切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，建立健全主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓、分管領(lǐng)導(dǎo)直接抓、相關(guān)職能部門具體抓的組織責(zé)任體系，建立各司其職、各負其責(zé)的工作機制。要制定本地區(qū)加強公立醫(yī)院內(nèi)部管理、控制醫(yī)療費用不合理增長的實施意見和方案，明確各級各類公立醫(yī)院控費目標及監(jiān)督考核細則，積極穩(wěn)妥推進落實。各級各類公立醫(yī)院承擔(dān)控制醫(yī)療費用不合理增長的主體責(zé)任，院長作為第一責(zé)任人要高度重視強化醫(yī)院內(nèi)部管理，嚴格各項規(guī)章制度，有序有效落實各項措施，努力緩解群眾看病就醫(yī)問題。

（二）加強與相關(guān)部門協(xié)調(diào)配合?？刂漆t(yī)療費用不合理增長是一項系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)院內(nèi)部管理、補償機制改革、醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療服務(wù)體格改革、人事分配制度改革等。承辦機構(gòu)將充分運用省有關(guān)部門出臺的配套政策措施，積極主動協(xié)調(diào)、推動、參與各項改革，協(xié)同推進醫(yī)療服務(wù)價格綜合改革、醫(yī)保支付方式改革，加快建立分級診療制度，努力構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療體系。充分發(fā)揮建立現(xiàn)代 — 8 — 醫(yī)院管理制度、理順醫(yī)療服務(wù)價格、落實財政投入政策、醫(yī)保引導(dǎo)調(diào)控等的協(xié)同作用，建立起維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運行新機制，轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的行為，實現(xiàn)合理控費的目標。

（三）加大監(jiān)管力度。承辦機構(gòu)與經(jīng)辦機構(gòu)密切協(xié)作，切實履行對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管職能，積極探索科學(xué)的定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管方式，建立考核問責(zé)機制。要加強定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用監(jiān)測，建立監(jiān)測指標體系，在綜合考慮醫(yī)療費用歷史情況、醫(yī)療服務(wù)需求增加情況、定點醫(yī)療機構(gòu)功能定位和診療特點、物價情況等因素的基礎(chǔ)，科學(xué)測算，合理確定定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用控制的和階段性目標，以信息化為基礎(chǔ)，真實、準確、全面監(jiān)測醫(yī)療費用情況。

（四）健全公示制度。進一步完善醫(yī)療服務(wù)信息公布制度，按照分級公布、屬地公布、分類公布、定期公布的原則，選擇與人民群眾密切相關(guān)、容易理解的工作量、醫(yī)療質(zhì)量、門診次均費用、住院次均費用等方面的適宜指標信息，根據(jù)醫(yī)療費用指標監(jiān)測情況，按季度在當(dāng)?shù)刂髁髅襟w或官方網(wǎng)站及時動態(tài)向社會公布，公布的醫(yī)療費用情況要有專項分析。定點醫(yī)療機構(gòu)要全面落實醫(yī)療服務(wù)價格、藥品價格和醫(yī)療費用公示制度，接受廣大人民群眾監(jiān)督。

（五）營造良好氛圍。加強醫(yī)院內(nèi)部管理、改善醫(yī)療服務(wù)、控制醫(yī)療費用關(guān)系到群眾的切身利益，是改善民

— 9 — 生的重要舉措之一。各定點醫(yī)療機構(gòu)要加強宣傳，向醫(yī)務(wù)人員和社會群眾宣傳控制醫(yī)療費用的重要意義與具體措施，努力把改革的理念轉(zhuǎn)化為醫(yī)院管理者和廣大醫(yī)務(wù)工作者的自覺行為。通過樹立“廉潔行醫(yī)、誠信服務(wù)”、控制醫(yī)療費用方面的先進典型等手段，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員進一步強化以病人為中心的服務(wù)理念，切實減輕患者看病就醫(yī)負擔(dān)，共同維護廣大人民群眾的健康權(quán)益。