第一篇：某服裝廠訴某保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)合同糾紛案

案情介紹：

投保人吳某所有的東風(fēng)牌貨車掛靠在某服裝廠的名下，因該車年審需要保險(xiǎn)，吳某遂請其哥哥在某保險(xiǎn)公司工作的同學(xué)李某到其家中辦理機(jī)動車輛保險(xiǎn)。當(dāng)時吳某的母親繳納了保險(xiǎn)費(fèi)，李某出具臨時保費(fèi)暫收據(jù)給吳某的母親，收據(jù)所開金額為2920元，時間是2000年3月2日，投保人為服裝廠，保險(xiǎn)金額為2920元，蓋有服裝廠單位財(cái)務(wù)公章，實(shí)際投保人是吳某。保費(fèi)暫收據(jù)備注欄說明：“1.本收據(jù)為暫收據(jù)，如付款后7日內(nèi)，未收到本公司正本收據(jù)及保單，請立即同本公司聯(lián)系。2.本收據(jù)僅為收費(fèi)憑證，如保費(fèi)不到賬，不承認(rèn)保險(xiǎn)責(zé)任?！崩钅惩瑫r出具保險(xiǎn)證，保險(xiǎn)證上填寫的被保險(xiǎn)人為服裝廠，車損險(xiǎn)保額為70000元，第三人責(zé)任險(xiǎn)限額為100000元，適用性質(zhì)為非營業(yè)車輛，保險(xiǎn)期從2000年3月3日零時起至2001年3月2日24時止。保險(xiǎn)證上還注明：本保險(xiǎn)證不作為索賠依據(jù)。

另外，服裝廠系法定登記車主，實(shí)際車主是吳某，車輛屬于吳某所有，同時服裝廠對吳某所交保費(fèi)也無異議。2000年4月2日，吳某駕駛制動不良的貨車，因雨天路滑，采取措施不當(dāng)，將騎自行車的葉某撞傷。經(jīng)法院處理，判決吳某賠償葉某各種費(fèi)用71217.78元，扣除已支付的12000元，尚有59217.78元由吳某賠償，吳某與服裝廠承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。

交通事故發(fā)生后，吳某的哥哥將4000元人民幣交給李某，李某遂于2001年4月3日將該款存入中國農(nóng)業(yè)銀行某分理處，并通過銀行的工作人員魏某，將存款日期變?yōu)?001年4月1日。李某和魏某被檢察院找去談話時，均承認(rèn)自己作假的經(jīng)過。而李某收取的4000元費(fèi)用名義上為找關(guān)系所用，實(shí)際是作為吳某交營運(yùn)車的保險(xiǎn)費(fèi)。

后服裝廠向保險(xiǎn)公司請求保險(xiǎn)理賠，保險(xiǎn)公司以保費(fèi)未到賬及合同部成立等理由拒付，服裝廠遂以法院的判決書為依據(jù)向法院起訴，要求保險(xiǎn)公司支付其第三人責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)人民幣56974.22元。

該怎么判？？

第二篇：廣州市天河區(qū)謝母訴信誠人壽保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)合同糾紛案,終審

篇一：曾某某訴某保險(xiǎn)公司等保險(xiǎn)糾紛案 曾某某訴某保險(xiǎn)公司等保險(xiǎn)糾紛案

_______________________________________________________________________________________（2010）黃民五（商）初字第7019號 民事判決書 原告曾某某。

委托代理人胡某某。

委托代理人方雋，上海市經(jīng)建律師事務(wù)所律師。被告上海某國際旅行社服務(wù)有限公司。法定代表人余某某，董事長。

委托代理人劉巍嵩，上海金澄律師事務(wù)所律師。被告某保險(xiǎn)股份有限公司上海市分公司。法定代表人肖某，副總經(jīng)理。委托代理人張某，該公司員工。委托代理人尤某，該公司員工。

原告曾某某訴被告上海某國際旅行社服務(wù)有限公司(以下簡稱某旅行社）、被告某保險(xiǎn)股份有限公司上海市分公司（以下簡稱某保險(xiǎn)公司）人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2010年12月20日受理后，依法適用簡易程序，于2011年1月10日公開開庭進(jìn)行了審理。原告曾某某的委托代理人方雋、被告某旅行社的委托代理人劉巍嵩、被告某保險(xiǎn)公司的委托代理人張某到庭參加訴訟。嗣后轉(zhuǎn)為普通程序，依法組成合議庭，于2011年3月22日再次公開開庭進(jìn)行了審理。原告曾某某的委托代理人方雋、胡某某，被告某旅行社的委托代理人劉巍嵩、被告某保險(xiǎn)公司的委托代理人張某到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

原告曾某某訴稱，2009年9月4日，原告與某旅行社簽訂了《上海市國內(nèi)旅游合同》（以下簡稱旅游合同），由某旅行社投保了集體意外險(xiǎn)。同月16日，原告在旅游途中被旅游品攤點(diǎn)遮陽傘支架的石墩絆倒。同月18日，原告一行人回到上海。次日，原告至上海市第五人民醫(yī)院治療，后確診為右側(cè)第3-6肋骨骨折，左側(cè)第2-6肋裂紋骨折，診斷為胸挫傷，胸多發(fā)性骨折。同年12月3日，經(jīng)華東政法大學(xué)司法鑒定中心進(jìn)行了傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為原告因旅游中摔傷，導(dǎo)致胸部挫傷、多發(fā)性肋骨骨折（共九根），評定為九級傷殘，酌情給予傷后營養(yǎng)3個月，護(hù)理2個月。原告認(rèn)為旅游合同中明確約定原告投保某保險(xiǎn)公司的旅游人身意外險(xiǎn)，70周歲以上老人賠償限額為人民幣75,000元。然而，在事故發(fā)生后原告才被告知傷殘等級達(dá)七級以上才能獲得賠償。現(xiàn)原告訴至法院請求判令兩被告賠償原告醫(yī)藥費(fèi)人民幣2,249.30元，鑒定費(fèi)1,400元，傷殘賠償金28,838元，交通費(fèi)278元，護(hù)理費(fèi)2,000元，營養(yǎng)費(fèi)3,600元，查檔費(fèi)52元，共計(jì)38,417.30元。

庭審中，原告變更為請求判定被告某保險(xiǎn)公司支付原告醫(yī)藥費(fèi)人民幣2,249.30元，鑒定費(fèi)1,400元，傷殘賠償金31,838元，交通費(fèi)278元，護(hù)理費(fèi)2,000元，營養(yǎng)費(fèi)3,600元，查檔費(fèi)52元，共計(jì)41,417.30元；被告某旅行社承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。

原告為支持其訴稱提供如下證據(jù)：

1、旅游合同、上海市服務(wù)業(yè)、娛樂業(yè)、文化體育業(yè)統(tǒng)一發(fā)票，旨在證明原告投保了被告某保險(xiǎn)公司的旅游意外險(xiǎn)；

2、華東政法大學(xué)司法鑒定中心司法鑒定意見書，旨在證明原告?zhèn)麣埱闆r；

3、華東政法大學(xué)發(fā)票聯(lián)，旨在證明原告支付了鑒定費(fèi)；

4、上海市華東醫(yī)院、上海市第五人民醫(yī)院門急診醫(yī)療費(fèi)清單、診斷報(bào)告單及病史記錄，旨在證明原告就診情況及所支付的醫(yī)療費(fèi)為2,249.30元；

5、車費(fèi)發(fā)票，旨在證明原告支付的交通費(fèi)；

6、非稅收入一般繳款書，旨在證明原告支付的查檔費(fèi)。被告某旅行社對于車費(fèi)發(fā)票有異議，認(rèn)為該證據(jù)形成時間為2009年12月27日，與原告就診、鑒定時間不符。對于原告提供的其他證據(jù)均無異議。

被告某保險(xiǎn)公司對于原告提供的證據(jù)的真實(shí)性均無異議。對于車費(fèi)發(fā)票認(rèn)為與原告就診、鑒定時間不符；被告某保險(xiǎn)公司認(rèn)為ct號為247437的ct檢查報(bào)告單掃描部位為上腹部，與本案無關(guān)。

被告某旅行社辯稱，首先，某旅行社對原告受傷無需承擔(dān)責(zé)任。其次，本案系保險(xiǎn)合同糾紛，某旅行社作為保險(xiǎn)公司的代理人已經(jīng)履行了代理人的職責(zé)，不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)理賠責(zé)任，故原告請求被告承擔(dān)連帶責(zé)任缺乏依據(jù)。

被告某旅行社為支持其辯稱提供如下證據(jù)：《某某旅游意外保險(xiǎn)業(yè)務(wù)代理協(xié)議書》，旨在證明某旅行社是保險(xiǎn)代理人；保險(xiǎn)人員名單確認(rèn)函，旨在證明兩被告確認(rèn)參保名單；某某個人旅游意外傷害保險(xiǎn)條款，旨在證明系爭保險(xiǎn)合同條款內(nèi)容。

原告曾某某對于被告某旅行社提供的證據(jù)真實(shí)性均無異議。但原告認(rèn)為兩被告在銷售保險(xiǎn)時未向原告出示條款及協(xié)議書，因此上述證據(jù)對原告無約束力。

被告某保險(xiǎn)公司認(rèn)為保險(xiǎn)人員名單確認(rèn)函證明了系爭保險(xiǎn)合同沒有成立。對于其他證據(jù)無異議。

被告某保險(xiǎn)公司辯稱，根據(jù)被告某旅行社與被告某保險(xiǎn)公司之間的代理協(xié)議，被告某旅行社應(yīng)在出團(tuán)前告知某保險(xiǎn)公司參保名單，經(jīng)某保險(xiǎn)公司確認(rèn)后才成立保險(xiǎn)合同。被告某旅行社在出團(tuán)前未通知被告某保險(xiǎn)公司，故系爭保險(xiǎn)合同未成立。此外，根據(jù)兩被告之間的代理協(xié)議，只有傷殘達(dá)七級以上，某保險(xiǎn)公司才進(jìn)行理賠。原告的傷殘等級未達(dá)到合同約定的級別，故某保險(xiǎn)公司不予賠償。由于原告主張的醫(yī)藥費(fèi)產(chǎn)生的時間不在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被告某保險(xiǎn)公司不予賠償。交通費(fèi)、鑒定費(fèi)等不屬于保險(xiǎn)理賠范圍。被告某保險(xiǎn)公司未提供證據(jù)。

經(jīng)審理查明,1.2009年9月4日，包括原告在內(nèi)的十名游客與某旅行社簽訂旅游合同。約定曾某某參加某旅行社組織的2009年9月16日至9月18日的“千島湖好運(yùn)島、富春江鸛山等”特價(jià)三日游。9月16日該團(tuán)成行。9月17日，曾某某隨團(tuán)行至浙江省桐廬縣境內(nèi)的垂云通天河景點(diǎn)處，在游覽完該景點(diǎn)走出洞口后，被設(shè)在洞口外的用于插放遮陽傘的石墩絆倒，胸部受力。曾某某在完成之后的行程后于18日回上海。次日至上海市第五人民醫(yī)院就診，被診斷為胸挫傷、胸多發(fā)性骨折。原告為此支付醫(yī)藥費(fèi)2,249.30元。2．《旅游合同》第三條約定：某旅行社應(yīng)提示曾某某購買旅游意外險(xiǎn)。經(jīng)某旅行社推薦，曾某某同意委托某旅行社辦理個人投保的旅游意外險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司及產(chǎn)品名稱：某保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)股份有限公司旅游人身意外險(xiǎn)。保險(xiǎn)金額：15萬元（70周歲以上減半），保險(xiǎn)費(fèi)6元/人。3．2009年12月21日，經(jīng)華東政法大學(xué)司法鑒定中心對曾某某的傷殘等級以及營養(yǎng)、護(hù)理期限進(jìn)行鑒定，結(jié)論為：九級傷殘，酌情給予傷后營養(yǎng)3個月，護(hù)理2個月。4．2008年12月29日，兩被告簽訂了《某某旅游意外保險(xiǎn)業(yè)務(wù)代理協(xié)議書》，約定：經(jīng)雙方協(xié)商同意，在雙方簽訂和執(zhí)行兼業(yè)代理合同的基礎(chǔ)上，由某保險(xiǎn)公司委托某旅行社代辦某某旅游意外保險(xiǎn)。某保險(xiǎn)公司按《某某個人旅游意外傷害保險(xiǎn)條款》為某旅行社組團(tuán)的旅游者提供保險(xiǎn)保障。某保險(xiǎn)公司委托某旅行社代辦旅游意外保險(xiǎn)。某旅行社根據(jù)某保險(xiǎn)公司的委托和要求，為不同類型的旅游者代辦相適應(yīng)的旅游意外保險(xiǎn)，并代收保險(xiǎn)費(fèi)。某旅行社在本協(xié)議有效期內(nèi)不與其他保險(xiǎn)公司代辦類似的旅游意外保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。某旅行社應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)旅游意外保險(xiǎn)代辦業(yè)務(wù)，并妥善保管某保險(xiǎn)公司提供的各類業(yè)務(wù)單證，在本協(xié)議期滿后應(yīng)將留存的業(yè)務(wù)單證全部交還給某保險(xiǎn)公司。5．《某某旅游意外保險(xiǎn)業(yè)務(wù)代理協(xié)議書》另約定：代辦方式一：統(tǒng)保。旅行社按全年組團(tuán)的人次全部投保。旅行社的導(dǎo)游、領(lǐng)隊(duì)亦可獲得某保險(xiǎn)公司免費(fèi)提供的旅游意外保障。投保時無需提供旅游者名單，旅行社每月按實(shí)際組團(tuán)人次與某保險(xiǎn)公司辦理保費(fèi)結(jié)算手續(xù)，某保險(xiǎn)公司指定專人每月上門辦理業(yè)務(wù)結(jié)算，某保險(xiǎn)公司出具團(tuán)體保單。代辦方式二：非統(tǒng)保。旅行社為需要參加保險(xiǎn)的旅游者代辦投保手續(xù)。旅行社必須在旅游出發(fā)前一天向某保險(xiǎn)公司辦理申報(bào)手續(xù)，填寫《某保險(xiǎn)公司上海市分公司個人旅游意外保險(xiǎn)申報(bào)表》，并通過傳真方式告知某保險(xiǎn)公司，某保險(xiǎn)公司蓋章確認(rèn)回傳，以此作為投承保依據(jù)。某保險(xiǎn)公司通過旅行社向參加保險(xiǎn)的旅游者提供保險(xiǎn)憑證。若某旅行社未傳真或未收到某保險(xiǎn)公司蓋章確認(rèn)回傳單的，旅游者發(fā)生保險(xiǎn)事故后，某保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，由旅行社自負(fù)事故責(zé)任，若由此造成某保險(xiǎn)公司經(jīng)濟(jì)損失的，旅行社向某保險(xiǎn)公司賠償相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)損失。協(xié)議書未對代辦方式進(jìn)行約定。庭審中，兩被告確認(rèn)兩被告雙方采用的為非統(tǒng)保方式。上述事實(shí)，有《旅游合同》、上海市服務(wù)業(yè)、娛樂業(yè)、文化體育業(yè)統(tǒng)一發(fā)票、華東政法大學(xué)司法鑒定中心司法鑒定書、華東政法大學(xué)發(fā)票聯(lián)、上海市華東醫(yī)院門急診醫(yī)療費(fèi)清單、上海市第五人民醫(yī)院門急診醫(yī)療費(fèi)清單、《某某旅游意外保險(xiǎn)業(yè)務(wù)代理協(xié)議書》及原告曾某某、被告某旅行社、被告某保險(xiǎn)公司當(dāng)庭的陳述為證，本院予以確認(rèn)。本院認(rèn)為，本案的爭議焦點(diǎn)為：（1）保險(xiǎn)合同是否成立；（2）如果保險(xiǎn)合同成立，理賠金額如何確定。

關(guān)于爭議焦點(diǎn)1：本院認(rèn)為系爭保險(xiǎn)合同已經(jīng)成立。理由如下：（1）在辦理旅游意外保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中，某旅行社系某保險(xiǎn)公司的代理人。首先，兩被告簽訂的合作協(xié)議約定在雙方簽訂和執(zhí)行兼業(yè)代理合同的基礎(chǔ)上，由某保險(xiǎn)公司委托某旅行社代辦某某旅游意外保險(xiǎn)。某旅行社根據(jù)某保險(xiǎn)公司的委托和要求，為不同類型的旅游者代辦相適應(yīng)的旅游意外保險(xiǎn)，并代收保險(xiǎn)費(fèi)。該協(xié)議明確了某旅行社接受某保險(xiǎn)公司的委托代辦旅游意外保險(xiǎn)。其次，雖然曾某某與某旅行社的旅游合同中約定曾某某同意委托某旅行社辦理個人投保的旅游意外險(xiǎn)。本院認(rèn)為，判斷合同的性質(zhì)不能僅從字面或名稱予以確定，而應(yīng)分析合同的實(shí)質(zhì)內(nèi)容。本案中，根據(jù)兩被告及被告某旅行社與原告曾某某之間簽訂合同的時間順序及交易慣例，先由某保險(xiǎn)公司委托某旅行社在開展旅游業(yè)務(wù)的同時為某保險(xiǎn)公司尋找客源，代辦旅游意外險(xiǎn)業(yè)務(wù)。其后，曾某某與某旅行社簽訂旅游合同，同時決定是否購買旅游意外險(xiǎn)，但曾某某無權(quán)對保險(xiǎn)篇二：case3：從信誠人壽敗訴案談保險(xiǎn)合同的成立和生效case3：從信誠人壽敗訴案談保險(xiǎn)合同的成立和生效

case3：從信誠人壽敗訴案談保險(xiǎn)合同的成立和生效

合同的成立和生效是兩個不同的概念，合同成立制度主要表現(xiàn)了當(dāng)事人的意志，體現(xiàn)了合同自由原則，而合同生效制度則體現(xiàn)了國家對合同關(guān)系的肯定或否定的評價(jià)，反映了國家對合同的干預(yù)，合同成立是合同生效的前提條件。案例介紹

2001年10月5日，謝某向信誠人壽保險(xiǎn)有限公司(以下簡稱信誠人壽)申請投保人壽險(xiǎn)100萬元，附加長期意外傷害保險(xiǎn)200萬元，填寫了投保書。10月6日信誠人壽向謝某提交了蓋有其總經(jīng)理李源祥印章的《信誠運(yùn)籌建議書》，謝某按信誠的要求及該建議書的規(guī)定，繳納了首期保險(xiǎn)費(fèi)共計(jì)11944元。信誠人壽審核謝某的投保資料時發(fā)現(xiàn)，謝某投保高達(dá)300萬的保險(xiǎn)金額，卻沒有提供相應(yīng)的財(cái)務(wù)狀況證明。為防范道德風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司一般對高保額保單要求投保人(被保險(xiǎn)人)提供財(cái)務(wù)狀況證明。因此，10月10日信誠人壽向謝某發(fā)出照會通知書，要求謝某10天內(nèi)補(bǔ)充提供有關(guān)財(cái)務(wù)狀況的證明，并按核保程序要求進(jìn)行身體檢查，否則視為取消投保申請，將向其退回預(yù)交保費(fèi)。10月17日，謝某到信誠人壽公司進(jìn)行了身體檢查，但仍未提交財(cái)務(wù)狀況證明。10月18日凌晨謝某在其女友家中被其女友前男友刺殺致死。10月18日上午8時，信誠人壽接到醫(yī)院的體檢結(jié)果，因謝某身體問題，需增加保險(xiǎn)費(fèi)，才能承保。信誠人壽再次發(fā)出書面照會，通知謝某需增加保費(fèi)，提交財(cái)務(wù)證明，才能承保，請謝某決定是否接受以新的保費(fèi)條件投保。謝某家人稱謝某已經(jīng)出國，無法聯(lián)絡(luò)。2001年11月13日謝母向信誠人壽方面告知保險(xiǎn)事故并提出索賠申請。

2002年1月14日信誠人壽保險(xiǎn)公司經(jīng)調(diào)查后在理賠答復(fù)中稱，根據(jù)主合同，同意賠付主合同保險(xiǎn)金100萬元；同時信誠人壽認(rèn)為事故發(fā)生時其尚未同意承保(未開出保單)，故拒絕賠付附加合同的保險(xiǎn)金200萬元。

2002年1月15日謝母拿到信誠人壽聲稱按“通融賠付”支付的100萬元。

2002年7月16日謝母將信誠人壽訴至廣州市天河區(qū)法院，請求判決信誠人壽支付“信誠附加長期意外傷害保險(xiǎn)”保險(xiǎn)金200萬元，以及延遲理賠上述金額所致的利息。2003年5月20日，廣州市天河區(qū)法院對國內(nèi)這一宗最大的壽險(xiǎn)理賠案作出一審判決：交付了首期保費(fèi)的投保人謝某，在核保程序未完成的情況下被害，法院判決保險(xiǎn)人信誠人壽應(yīng)該在按主合同賠付100萬元之后再追加賠付附加合同的200萬元。訴訟雙方說法不一

原告：合同已成立應(yīng)該賠本案庭審時，原告訴稱：基于信誠已經(jīng)收取謝某繳納的首期保險(xiǎn)費(fèi)及謝某已經(jīng)完成體檢兩個事實(shí)，原告方堅(jiān)持謝某與信誠的主險(xiǎn)合同、附加險(xiǎn)合同都已成立。退一步講，如果合同關(guān)系沒有確立，信誠就不會作出賠付100萬的理賠意見。主險(xiǎn)合同既然約定未簽發(fā)保險(xiǎn)單的情形下，被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)公司負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任，那么這個規(guī)定也適用于附加險(xiǎn)合同。為此，原告方援引了包括中國保監(jiān)會副主席、著名壽險(xiǎn)專家魏迎寧等在內(nèi)的眾多學(xué)者的學(xué)說論證他們的主張。

被告：合同不成立不能賠信誠人壽在訴訟中辯稱：對謝某購買的這類保險(xiǎn)金額300萬的高額人壽保險(xiǎn)，信誠和各大保險(xiǎn)公司一樣，需要謝某通過體檢、提供財(cái)務(wù)證明資料，并據(jù)此決定是不是承保。所以，他們認(rèn)為，謝某死亡時，他們尚未見到他的全部體檢報(bào)告，不能判定他是不是符合公司的承保要求，信誠與謝某的保險(xiǎn)合同還沒成立，附加合同的200萬保險(xiǎn)金，他們當(dāng)然不必賠。對主險(xiǎn)已賠付的100萬元，信誠人壽在開庭時表示，這是根據(jù)其經(jīng)營理念作出的自愿商業(yè)行為，本來是可以不賠的。信誠人壽的代理律師說，“如果不是我們找理由去賠，連100萬都不賠給你?！彼运麄儏⒖剂酥骱贤瑮l款，考慮到謝某的實(shí)際情況，做的是一種“通融賠付”。

信誠人壽管理系統(tǒng)總監(jiān)張先生也堅(jiān)持公司方面沒有同意承保。他說，主合同和附加合同承保范圍不同，相應(yīng)所承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任也不同，保險(xiǎn)公司之所以賠付100萬元是因?yàn)橹骱贤瑮l款中有規(guī)定的“特殊情形”，并不意味著合同成立，這是保險(xiǎn)理賠的一種國際慣例。這100萬是“信誠在國內(nèi)第一次援引國際慣例，對保險(xiǎn)合同關(guān)系尚未成立并未出具保單的特殊情形下作出的理賠嘗試”。法院判決全額賠付

一審法院認(rèn)為：由于謝某與信誠人壽的保險(xiǎn)代理人共同簽署了投保書，投保人謝某和信誠人壽的權(quán)利義務(wù)在上面列得清清楚楚，雙方對此也達(dá)成了一致意見；加上謝某翌日又繳付了首期保費(fèi)，也就是說，作為投保人在保險(xiǎn)合同成立后應(yīng)負(fù)的主要義務(wù)，謝某已履行。因此，法院認(rèn)為這份保險(xiǎn)合同及其附加合同均已成立、有效，謝某、信誠人壽均應(yīng)按約履行。關(guān)于涉及賠付金額達(dá)200萬之巨的“信誠附加長期意外傷害保險(xiǎn)條款”，法院認(rèn)為，因?yàn)檫@是信誠人壽在所有投保人投保前就預(yù)先制訂好的、將重復(fù)使用于不特定投保人的格式合同條款，條款中“保險(xiǎn)責(zé)任自投保人繳納首期保險(xiǎn)費(fèi)且本公司同意承保后開始”的約定，沒有約定信誠將在何時同意承保、用什么方式承保，表述不清，實(shí)屬不明確，依法應(yīng)作出有利于投保人謝某的解釋。分析

保險(xiǎn)合同何時成立并生效

有關(guān)法學(xué)理論：合同的成立要經(jīng)過要約和承諾兩個階段，要約是希望和他人訂立合同的意思表示，要約的內(nèi)容必須明確而具體；承諾是受要約人同意要約的意思表示，承諾生效時合同成立，承諾的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與要約的內(nèi)容一致。如果受要約人對要約的內(nèi)容作出實(shí)質(zhì)性變更的，就不能視為承諾，而應(yīng)視為新要約。合同在訂立過程中往往會經(jīng)過多次要約與反要約才會成立。就保險(xiǎn)合同成立而言，投保人填寫了投保單，要求與保險(xiǎn)公司訂立保險(xiǎn)合同，只是完成了合同訂立過程中的要約部分，如果保險(xiǎn)公司經(jīng)過核保認(rèn)為被保險(xiǎn)人的情況符合承保條件，同意承保，完成了合同訂立過程中的承諾部分，保險(xiǎn)合同即告成立；但如果保險(xiǎn)公司經(jīng)過核保發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人的保額很高，就會要求投保人提供有關(guān)財(cái)務(wù)狀況的證明并進(jìn)行體檢，根據(jù)投保人補(bǔ)充的財(cái)務(wù)狀況和體檢結(jié)果再決定是否同意承保，保險(xiǎn)公司這種行為在合同訂立的過程中應(yīng)視為一個新要約，不能算是承諾，既然保險(xiǎn)公司未承諾，保險(xiǎn)合同當(dāng)然不能成立，更談不到合同效力的問題。

合同的成立和生效是兩個不同的概念，合同成立的制度主要表現(xiàn)了當(dāng)事人的意志，體現(xiàn)了合同自由原則，而合同生效制度則體現(xiàn)了國家對合同關(guān)系的肯定或否定的評價(jià)，反映了國家對合同的干預(yù)，合同成立是合同生效的前提條件?！逗贤ā返谒氖臈l規(guī)定：依法成立的合同，自成立時生效。很多種類的合同適用該項(xiàng)規(guī)定；《合同法》第四十六條規(guī)定：當(dāng)事人對合同的效力可以約定附期限。附生效期限的合同，自期限屆至?xí)r生效。附終止期限的合同，自期限屆滿時失效。保險(xiǎn)合同屬于“附生效期限的合同”，即保險(xiǎn)合同的效力始于合同中約定的時間，在約定的時間之前發(fā)生的事故，盡管合同已成立但因未生效，保險(xiǎn)公司可以不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。繳付保險(xiǎn)費(fèi)與保險(xiǎn)同合成立這二者之間的關(guān)系：《保險(xiǎn)法》第十三條規(guī)定：“投保人提出保險(xiǎn)要求，經(jīng)保險(xiǎn)人同意承保，并就合同的條款達(dá)成協(xié)議，保險(xiǎn)合同成立。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)及時向投保人簽發(fā)保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證，并在保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證中載明當(dāng)事人雙方約定的合同內(nèi)容?！?；《保險(xiǎn)法》第十四條規(guī)定：“保險(xiǎn)合同成立后，投保人按照約定繳付保險(xiǎn)費(fèi)；保險(xiǎn)人按照約定的時間開始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任?！庇蛇@兩個條文可以看出，保險(xiǎn)合同屬于諾成性合同，即只要締約雙方就合同的主要內(nèi)容達(dá)成合意，合同即告成立，不以投保人繳付保險(xiǎn)費(fèi)為生效的必要條件，也就是說，投保人繳費(fèi)與否是不影響保險(xiǎn)合同成立的。保險(xiǎn)公司只要同意承保，即使投保人沒有及時繳付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)合同依然成立；投保人繳付了保險(xiǎn)費(fèi)，但保險(xiǎn)公司未同意承保，保險(xiǎn)合同仍然不成立。保險(xiǎn)費(fèi)的繳付與保險(xiǎn)合同的成立與否是沒有必然聯(lián)系的。目前各家保險(xiǎn)公司在條款中都約定了：“本保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限自保險(xiǎn)人同意承保、收取保險(xiǎn)費(fèi)并簽發(fā)保險(xiǎn)單的次日零時起至約定的終止日24時止?！?。這種約定與《保險(xiǎn)法》第十三條、第十四條的規(guī)定并無沖突之處，只不過是約定得更加明確、更加具體而已。

以上是從法學(xué)理論上對保險(xiǎn)合同成立過程的論述，結(jié)合本案，一審法院認(rèn)為謝某與信誠人壽的保險(xiǎn)代理人共同簽署了投保書，投保人謝某和保險(xiǎn)人信誠的權(quán)利義務(wù)在上面列得清清楚楚，雙方對此也達(dá)成了一致意見；加上謝某翌日又繳付了首期保費(fèi)，也就是說，作為投保人在保險(xiǎn)合同成立后應(yīng)負(fù)的主要義務(wù)，謝某已履行。因此，法院認(rèn)為這份保險(xiǎn)合同及其附加合同均已成立、有效，謝某、信誠均應(yīng)按約履行。在此，先不對法官的業(yè)務(wù)素質(zhì)進(jìn)行評價(jià)，但能將“投保單”理解為“正式保單”且將要約內(nèi)容強(qiáng)加于另一方締約人的行為卻是廣州天河區(qū)法院法官所“獨(dú)創(chuàng)”的。說的簡明點(diǎn)，本案一審法官對《合同法》有關(guān)合同訂立的規(guī)定及《保險(xiǎn)法》第十三條的理解是：只要投保人填寫了投保書，預(yù)交了保費(fèi)，合同就已經(jīng)成立并生效，保險(xiǎn)公司就要承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。本案賠付數(shù)額如此之高，如信誠人壽不上訴，必會形成全國范圍的影響，真如此將是整個保險(xiǎn)業(yè)的悲哀！思考

預(yù)防投保流程風(fēng)險(xiǎn)

經(jīng)了解，各家保險(xiǎn)公司在本案發(fā)生之前幾乎都曾出現(xiàn)過類似的理賠事件，不過由于理賠金額不大，并沒有使保險(xiǎn)公司產(chǎn)生足夠的警惕。本案將矛盾集中放大，為中國保險(xiǎn)業(yè)敲響了預(yù)防投保流程風(fēng)險(xiǎn)的警鐘。

1、從投保人繳納保費(fèi)到保險(xiǎn)公司出具保單這段時間，對投保人可能發(fā)生的意外風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任歸屬，我國法律沒有明文規(guī)定。人們通常都認(rèn)為：只要繳了費(fèi)，保險(xiǎn)公司就該賠；各保險(xiǎn)公司在處理這類案件時也常常是“通融賠付”。使得這種觀念在人們的思想里越來越“根深締固”。要求投保人填寫投保單的同時繳付首期保費(fèi)可以說是“國際慣例”，這對保險(xiǎn)公司的展業(yè)是有利的———投保人交付一定保費(fèi)之后，猶豫不決、最終悔約的概率便大為降低，很大程度上保證了業(yè)務(wù)的成功開展。但這種做法客觀上也造成了潛在的風(fēng)險(xiǎn)。國外壽險(xiǎn)業(yè)目前一般通過以下兩種變通的方法來控制防范投保流程的風(fēng)險(xiǎn)，對國內(nèi)壽險(xiǎn)業(yè)而言也不失為切實(shí)可行的規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)之道。其一是在核保過程進(jìn)行期間，為投保人出具一份暫保單，作為一種臨時約定。暫保單可以對該期間的種種可能情況作出事先約定，以及明確保險(xiǎn)公司是否將承擔(dān)賠付責(zé)任。保險(xiǎn)業(yè)采取的另一措施是，針對達(dá)到一定數(shù)額的大額保單，要求保險(xiǎn)代理人不能在投保人填寫投保單時便收取首期保費(fèi)。

2、關(guān)于《保險(xiǎn)費(fèi)暫收收據(jù)》對合同效力的影響目前各壽險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)人員在開展業(yè)務(wù)時，都大量使用《保險(xiǎn)費(fèi)暫收收據(jù)》，該收據(jù)是業(yè)務(wù)人員收取保費(fèi)后為投保人出具的。收據(jù)上注明：本憑證為保險(xiǎn)費(fèi)臨時收款證明，不作報(bào)銷之用；若本公司核保同意將開具正式《保險(xiǎn)費(fèi)發(fā)票》，保單生效日期將溯自收款日的次日零時起，如不同意承保，預(yù)收保費(fèi)將無息退還。一般各壽險(xiǎn)公司都規(guī)定業(yè)務(wù)人員定期交回收據(jù)。

暫收收據(jù)會對保險(xiǎn)合同的效力產(chǎn)生兩個問題：一是根據(jù)暫收收據(jù)的規(guī)定，如保險(xiǎn)公司同意承保，生效日期應(yīng)為收取保險(xiǎn)費(fèi)的次日零時；但保險(xiǎn)條款上所約定的生效日期為：本合同的保險(xiǎn)期限自保險(xiǎn)人同意承保、收取保險(xiǎn)費(fèi)并簽發(fā)保險(xiǎn)單的次日零時生效。二者關(guān)于保險(xiǎn)合同生效的日期存在一定差別，如簽發(fā)保險(xiǎn)單日期與收費(fèi)日期一致，是沒問題的，但實(shí)際業(yè)務(wù)中，收費(fèi)日期與保單約定的生效日期往往會存在幾天的時間，導(dǎo)致對被保險(xiǎn)人的保障處于不確定的狀態(tài)。暫收收據(jù)產(chǎn)生的另一個問題是易產(chǎn)生騙賠行為，收據(jù)掌握在業(yè)務(wù)員的手中，收據(jù)簽發(fā)后，如不存在拒保的客觀理由，從晚上12時起保險(xiǎn)公司就應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，如事故發(fā)生后業(yè)務(wù)員將收據(jù)日期提前一天，保險(xiǎn)公司就將承擔(dān)責(zé)任。

無論本案的最終結(jié)果怎樣，通過這起訴訟，各保險(xiǎn)公司都應(yīng)該反思一下在業(yè)務(wù)承保過程中的漏洞和不足。為客戶提供全面而周全的服務(wù)固然很重要，但也不能忽視公司承保中的風(fēng)險(xiǎn)。篇三：張某某訴中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司洛陽分公司為人身保險(xiǎn)合同糾紛 張某某訴中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司洛陽分公司為人身保 險(xiǎn)合同糾紛一案一審民事判決書

_______________________________________________________________________________________（2010）澗民二初字第458號 民事判決書

原告張某某，男。

委托代理人郭紅，河南坤達(dá)律師事務(wù)所律師。

被告中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司洛陽分公司，住所地：洛陽市澗西區(qū)延安路21號。法定代表人李鄭華，該公司總經(jīng)理。

委托代理人王某某，該公司法律顧問。委托代理人王某，該公司職員。

原告張某某訴被告中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司洛陽分公司（以下簡稱人壽保險(xiǎn)公司）為人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，原告張某某于2010年5月25日訴至本院，6月2日本院作出受理決定。2010年6月9日向人壽保險(xiǎn)公司送達(dá)了民事訴狀、舉證通知書、應(yīng)訴通知書、開庭傳票，10日向原告張某某送達(dá)了開庭傳票、舉證通知書。并依法組成合議庭，于2010年7月19日公開開庭進(jìn)行了審理。原告張某某及其委托代理人郭紅，被告人壽保險(xiǎn)公司的委托代理人王某某、王某均到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。原告張某某訴稱，原、被告雙方于2000年6月24日訂立保險(xiǎn)合同，約定：保險(xiǎn)期限為終身，保險(xiǎn)責(zé)任起止時間2000年6月25日至終身，繳費(fèi)方式躉交，領(lǐng)取方式為躉領(lǐng)。合同成立后至2009年4月，雙方?jīng)]有任何聯(lián)系。4月初原告到人壽保險(xiǎn)公司查詢保險(xiǎn)情況，被告知一時查不到，三天內(nèi)答復(fù)。當(dāng)天下午被檔案室告知，原、被告之間的保險(xiǎn)合同在成立后不久，即于2001年8月16日被掛失，8月23日被批改年齡，2002年6月1日至7月2日掛失期滿保險(xiǎn)金被領(lǐng)?４撕笥炙凳瞧淠誆勘ｏ找滴裨彼系韃椋錘炊啻謂性嫻狡淶ノ唬當(dāng)ｏ蘸賢呀獬笤忠蚜復(fù)恚迷媾浜媼烊”ｏ戰(zhàn)鴇窘?。魦咴买严保镎Ｍ是螝q一次性領(lǐng)取保險(xiǎn)金養(yǎng)老，現(xiàn)因被告原因不但致使合同履行出現(xiàn)障礙，還使原告身心受到打擊，無法正常上班。為此訴至法院，要求：

1、依法確認(rèn)原、被告之間的保險(xiǎn)合同未解除，繼續(xù)有效；

2、判令被告繼續(xù)履行合同；

3、判令被告賠償交通費(fèi)及誤工費(fèi)6920元，精神損失費(fèi)5萬元；

4、本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。被告人壽保險(xiǎn)公司辯稱，1、原告起訴已超過訴訟時效，保險(xiǎn)合同明確約定45歲領(lǐng)取保險(xiǎn)金，而且人壽保險(xiǎn)公司還于2002年7月2日將保險(xiǎn)金支付給原告，現(xiàn)已8年，原告從未找過公司，本案已超過訴訟時效。

2、原告于2000年6月24日投保我公司國壽個人養(yǎng)老金保險(xiǎn)（99版），合同約定：交費(fèi)期一年，交費(fèi)方式為躉交，交保險(xiǎn)費(fèi)10萬元，保險(xiǎn)金額9.5萬元，領(lǐng)取方式為躉領(lǐng)，45歲開始領(lǐng)取，也就是期滿后一次性領(lǐng)?ｔ嫦衷謔擲锏謀ｏ盞ヒ丫鞣稀?001年7月26日，由于原告投保時填寫的出生年月為1955年10月3日，后又改為1956年10月3日與原保險(xiǎn)單不符，特申請掛失，于2001年8月16日又補(bǔ)發(fā)了一份保險(xiǎn)單，2002年7月2日，我公司將滿期保險(xiǎn)金10萬元給付原告，以存單的形式存入中國工商銀行洛陽分行義勇街分理處。根據(jù)雙方簽訂的保險(xiǎn)合同條款，我公司按合同載明的養(yǎng)老金領(lǐng)取金額給付養(yǎng)老金，本合同終止。因此，雙方的保險(xiǎn)合同已經(jīng)終止，無法繼續(xù)履行。請求法庭依法駁回原告的訴訟請求。

經(jīng)審理查明，2000年6月24日張某某向人壽保險(xiǎn)公司投保了國壽個人養(yǎng)老金保險(xiǎn)（99版），保險(xiǎn)單號為2000-410300-y14-00003637-1號，保險(xiǎn)費(fèi)為10萬元，保險(xiǎn)金額為9.5萬元，保險(xiǎn)期間為終身，保險(xiǎn)責(zé)任起止時間為2000年6月25日至終身，生存給付領(lǐng)取年齡為45歲開始年金領(lǐng)取，領(lǐng)取方式為躉領(lǐng)。2001年8月16日人壽保險(xiǎn)公司依照張某某業(yè)務(wù)員李富強(qiáng)的申請，將原保單掛失，補(bǔ)發(fā)了2000-410300-y14-01003637-0號新保單,新保單將保險(xiǎn)期間變?yōu)?年，保險(xiǎn)責(zé)任起止時間變?yōu)?000年6月25日至2002年6月25日，生存給付年齡變?yōu)?5歲，領(lǐng)取方式未變。庭審中人壽保險(xiǎn)公司出具的申請書上均無張某某本人的簽名，且申請書上也沒有要求變更保險(xiǎn)期限的內(nèi)容。2009年4月張某某到人壽保險(xiǎn)公司查詢時，得知保單已被掛失領(lǐng)取，遂要求保險(xiǎn)公司解決，雙方協(xié)商未果，引發(fā)本案之訴爭。在處理此事過程中，張某某支付交通費(fèi)175元。

本院認(rèn)為，2000年6月24日被告人壽保險(xiǎn)公司向原告張某某出具的保單，是雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，未違反相關(guān)法律規(guī)定，該保單真實(shí)有效。雙方應(yīng)按照該保單履行各自的義務(wù)，原告張某某已向人壽保險(xiǎn)公司交納保險(xiǎn)費(fèi)用，合同已經(jīng)生效，原告張某某要求確認(rèn)該保單有效的訴訟請求應(yīng)予支持。被告人壽保險(xiǎn)公司稱原告申請掛失，并已支付保險(xiǎn)費(fèi)的主張，卻不提供原告張某某簽名認(rèn)可的證據(jù)，并且按其向法庭出示的申請，也不包含對保險(xiǎn)期限進(jìn)行變更的內(nèi)容，對此主張本院不予采信，雙方應(yīng)按原保險(xiǎn)單的內(nèi)容履行各自義務(wù)。原告張某某為處理此事所支付的交通費(fèi)175元，應(yīng)由被告人壽保險(xiǎn)公司予以賠償，其所主張的誤工費(fèi)，因證據(jù)不足不予支持。對于原告張某某所主張的精神損失，沒有法律依據(jù)，亦不予支持。據(jù)此依照《中華人民共和國合同法》第一百零七條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條及相關(guān)法律規(guī)定，判決如下：

一、原、被告雙方簽訂的2000-410300-y14-00003637-1號保險(xiǎn)單合法有效，繼續(xù)履行。

二、被告中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司洛陽分公司賠償原告張某某交通費(fèi)175元。

三、駁回原告張某某的其它訴訟請求。

以上款項(xiàng)于判決生效后十日內(nèi)付清，逾期給付按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百二十九條之規(guī)定執(zhí)行，即若逾期履行則加倍執(zhí)行遲延履行期間的債務(wù)利息。

本案訴訟費(fèi)1223元，由被告中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司洛陽分公司承擔(dān)。如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于河南省洛陽市中級人民法院。審 判 長：張朕 人民陪審員：肖濤

人民陪審員：張 媛 媛

二 0 一 o 年 八 月 二 十 六 日 代書 記 員：楊 靜 靜

第三篇：段天國訴中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司南京市分公司保險(xiǎn)合同糾紛案

段天國訴中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司南京市分公司

保險(xiǎn)合同糾紛案

特別說明：此案例已被《最高人民法院公報(bào)》2011年第3期作為典型案例刊登，為全國法院審理類似案件給出了指導(dǎo)性意見，使司法判決歸于統(tǒng)一。

[裁判摘要]

根據(jù)2002年修訂的《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條第一款、第十八條的規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容。保險(xiǎn)合同中規(guī)定有關(guān)于保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。據(jù)此，保險(xiǎn)人有義務(wù)在訂立保險(xiǎn)合同時向投保人就責(zé)任免除條款作出明確說明，前述義務(wù)是法定義務(wù)，也是特別告知義務(wù)。如果保險(xiǎn)合同當(dāng)事人對保險(xiǎn)人是否履行該項(xiàng)告知義務(wù)發(fā)生爭議，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)提供其對有關(guān)免責(zé)條款內(nèi)容做出明確解釋的相關(guān)證據(jù)，否則該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。

原告：段天國。

被告：中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司南京市分公司。負(fù)責(zé)人：婁偉民，該分公司總經(jīng)理。

原告段天國因與被告中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司南京市分公司(以下簡稱人保南京分公司)發(fā)生保險(xiǎn)合同糾紛，向江蘇省南京市江寧區(qū)人民法院提起訴訟。

原告段天國訴稱：2008年3月24日，原告與被告人保南京分公司簽訂了第三者責(zé)任保險(xiǎn)合同。2008年9月11日，原告駕駛被保險(xiǎn)車輛在龍銅線上村西段與案外人王大偉駕駛的助力車相撞，造成兩車損壞、王大偉受傷的交通事故。原告要求被告全額支付保險(xiǎn)金，遭到被告無理拒絕。請求法院判令被告依據(jù)保險(xiǎn)合同向原告支付保險(xiǎn)金72 825．68元。

被告人保南京分公司辯稱：1．根據(jù)涉案保險(xiǎn)合同條款第九條的約定，即使理賠，也應(yīng)扣除20％的免賠率。2．根據(jù)涉案保險(xiǎn)合同條款第二十五條第二款的約定，對于傷者的4080．20元的醫(yī)保外用藥費(fèi)用不應(yīng)理賠。

江蘇省南京市江寧區(qū)人民法院一審查明：

2008年3月24日，原告段天國為蘇 0141557拖拉機(jī)在被告人保南京分公司處投保了機(jī)動車第三者責(zé)任保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額為20萬元，保險(xiǎn)期間自2008年3月25日至2009年3月24日，雙方特別約定，保險(xiǎn)車輛車主為段天玲，被保險(xiǎn)人為段天國。涉案保險(xiǎn)合同第六條第七項(xiàng)第二款約定：“駕駛?cè)笋{駛的被保險(xiǎn)機(jī)動車與駕駛證載明的準(zhǔn)駕車型不符的，則不論任何原因造成的對第三者的損害賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人均不負(fù)責(zé)賠償?！钡诰艞l第一項(xiàng)約定：“保險(xiǎn)人在依據(jù)本保險(xiǎn)合同約定計(jì)算賠款的基礎(chǔ)上，在保險(xiǎn)單載明的責(zé)任限額內(nèi)，按下列免賠率免賠??負(fù)全部事故責(zé)任的免賠率為 20％”，第二十五條第二款約定：“保險(xiǎn)人按照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額”。該保險(xiǎn)投保單的投保人聲明處載明：“保險(xiǎn)人已將投保險(xiǎn)種對應(yīng)的保險(xiǎn)條款(包括責(zé)任免除部分)向本人作了明確說明，本人已充分理解，上述所填寫的內(nèi)容均屬實(shí)，同意以此投保單作為訂立保險(xiǎn)合同的依據(jù)”。段天國在投保人聲明欄簽字確認(rèn)。

2008年9月11日，原告段天國駕駛蘇0141557號拖拉機(jī)在龍銅線與案外人王大偉駕駛的二輪助力車相撞，造成兩車損壞、王大偉受傷的交通事故。交警部門認(rèn)定段天國負(fù)事故全部責(zé)任。王大偉遂向法院起訴，南京市江寧區(qū)人民法院作出(2009)江寧民一初字第480號民事判決書、(2009)江寧民一初字第480號民事裁定書，判決被告人保南京分公司在段天國另行投保的交強(qiáng)險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)賠償王大偉 111 075元，段天國、段天玲連帶賠償王大偉55 923．68元。判決生效后，段天國向人保南京分公司要求理賠被拒絕。

另查明，案外人王大偉傷后搶救醫(yī)療費(fèi)2402．30元未在(2009)江寧民一初字第 480號案中處理，庭審中被告人保南京分公司對上述搶救費(fèi)用真實(shí)性無異議。故原告段天國在該起事故中未獲保險(xiǎn)公司理賠的損失有墊付的醫(yī)療費(fèi)14 500元、連帶賠償款55 923．68元、搶救醫(yī)療費(fèi)2402．30元，合計(jì)72 825．98元。涉案事故發(fā)生時，段天國持有的機(jī)動車駕駛證為公安機(jī)關(guān)交通管理部門核發(fā)的B型駕照。上述事實(shí)，有保險(xiǎn)單、投保單、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)、機(jī)動車駕駛證、生效判決書和裁定書、當(dāng)事人陳述等證據(jù)證實(shí)，足以認(rèn)定。

本案的爭議焦點(diǎn)是：被告人保南京分公司是否應(yīng)當(dāng)理賠，如果應(yīng)當(dāng)理賠，如何確定理賠數(shù)額。

江蘇省南京市江寧區(qū)人民法院一審認(rèn)為：

原告段天國與被告人保南京分公司簽訂的保險(xiǎn)合同是雙方當(dāng)事人真實(shí)意思表示，合法有效，應(yīng)受法律保護(hù)。保險(xiǎn)公司在被保險(xiǎn)車輛發(fā)生交通事故時，應(yīng)按照雙方當(dāng)事人在涉案保險(xiǎn)合同中的約定予以賠償。本案發(fā)生于2008年，應(yīng)當(dāng)適用2002年修訂的《中華人民共和國保險(xiǎn)法》(以下簡稱保險(xiǎn)法)。

關(guān)于涉案保險(xiǎn)合同的爭議條款能否理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”的問題。涉案保險(xiǎn)合同第二十五條第二款約定：“保險(xiǎn)人按照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額”。對于該條規(guī)定，原告段天國與被告人保南京分公司有不同的理解。人保南京分公司認(rèn)為，該條規(guī)定的含義是“醫(yī)保外用藥”不予理賠，段天國認(rèn)為，該條款中的“國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)”并無明確具體的含義，人保南京分公司將其定義為“醫(yī)療用藥的范圍”無法律依據(jù)。對此法院認(rèn)為，《中華人民共和國合同法》第四十一條規(guī)定：“對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的，應(yīng)當(dāng)采用非格式條款。”因此，在涉案保險(xiǎn)合同爭議條

款的涵義不明確的情況下，應(yīng)當(dāng)作出不利于人保南京分公司的解釋。即使涉案保險(xiǎn)合同的爭議條款可以被理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”，該條款的效力也應(yīng)當(dāng)結(jié)合保險(xiǎn)合同的相關(guān)法律規(guī)定全面加以分析。從保險(xiǎn)合同的性質(zhì)來看，保險(xiǎn)合同是最大的誠信合同，保險(xiǎn)合同的免責(zé)條款決定著投保人的投保風(fēng)險(xiǎn)和投保根本利益，對于投保人是否投保具有決定性的影響。根據(jù)保險(xiǎn)法第十七條第一款、第十八條的規(guī)定：“保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容。保險(xiǎn)合同中規(guī)定有關(guān)于保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”據(jù)此，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時必須向投保人就責(zé)任免除條款作明確說明，前述義務(wù)是法定義務(wù)，也是特別告知義務(wù)，這種義務(wù)不僅是指經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)而具有從事保險(xiǎn)資格的保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)單上提示投保人特別注意，更重要的是要對有關(guān)免責(zé)條款內(nèi)容做出明確解釋，如合同當(dāng)事人對保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)合同的免責(zé)條款是否明確說明發(fā)生爭議，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)負(fù)有證明責(zé)任，即保險(xiǎn)人還必須提供其對有關(guān)免責(zé)條款內(nèi)容做出明確解釋的相關(guān)證據(jù)，否則該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。本案中，人保南京分公司為證明已經(jīng)盡到告知義務(wù)而提供的證據(jù)是涉案保險(xiǎn)投保單的投保人聲明以及段天國的簽名，但該段聲明的內(nèi)容并沒有對爭議條款的具體內(nèi)容作出明確的解釋，不能證明人保南京分公司已經(jīng)向段天國陳述了該條款包含“醫(yī)保外用藥不予理賠”即部分免除保險(xiǎn)人責(zé)任的涵義。因此，即使該條款可以被理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”，也不能發(fā)生相應(yīng)的法律效力。

此外，國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償勞動者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)具有福利性的社會保險(xiǎn)制度。旨在通過用人單位和個人繳費(fèi)建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。為了控制醫(yī)療保險(xiǎn)藥品費(fèi)用的支出，國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)限定了藥品的使用范圍。而涉案保險(xiǎn)合同是一份商業(yè)性的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人收取的保費(fèi)金額遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)，投保人對于加入保險(xiǎn)的利益期待也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)。因此，如果按照被告人保南京分公司“醫(yī)保外用藥”不予理賠的主張對爭議條款進(jìn)行解釋，就明顯降低了人保南京分公司的風(fēng)險(xiǎn)，減少了人保南京分公司的義務(wù)，限制了原告段天國的權(quán)利。人保南京分公司按照商業(yè)性保險(xiǎn)收取保費(fèi)，卻按照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)理賠，有違誠信。

綜上，被告人保南京公司根據(jù)涉案保險(xiǎn)合同約定“醫(yī)保外用藥不予理賠”的主張不予支持。原告段天國未投?！安挥?jì)免賠附加險(xiǎn)”，涉案保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)條款已明確駕駛?cè)嗽谑鹿手胸?fù)全部事故責(zé)任的免賠率為20％，人保南京分公司辯稱應(yīng)扣除 20％免賠部分再予理賠的意見，符合涉案保險(xiǎn)合同的約定，應(yīng)予以支持。

據(jù)此，南京市江寧區(qū)人民法院于2010年5月19日判決：

被告人保南京分公司給付原告段天國保險(xiǎn)理賠款58 260．78元。一審宣判后，雙方當(dāng)事人均未在法定期限內(nèi)提起上訴，一審判決已經(jīng)發(fā)生法律效力

第四篇：段天國訴中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司南京市分公司保險(xiǎn)合同糾紛案

段天國訴中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司南京市分公司

保險(xiǎn)合同糾紛案

特別說明：此案例已被《最高人民法院公報(bào)》2011年第3期作為典型案例刊登，為全國法院審理類似案件給出了指導(dǎo)性意見，使司法判決歸于統(tǒng)一。

[裁判摘要]

根據(jù)2002年修訂的《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條第一款、第十八條的規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容。保險(xiǎn)合同中規(guī)定有關(guān)于保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。據(jù)此，保險(xiǎn)人有義務(wù)在訂立保險(xiǎn)合同時向投保人就責(zé)任免除條款作出明確說明，前述義務(wù)是法定義務(wù)，也是特別告知義務(wù)。如果保險(xiǎn)合同當(dāng)事人對保險(xiǎn)人是否履行該項(xiàng)告知義務(wù)發(fā)生爭議，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)提供其對有關(guān)免責(zé)條款內(nèi)容做出明確解釋的相關(guān)證據(jù)，否則該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。

原告：段天國。

被告：中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司南京市分公司。負(fù)責(zé)人：婁偉民，該分公司總經(jīng)理。

原告段天國因與被告中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司南京市分公司(以下簡稱人保南京分公司)發(fā)生保險(xiǎn)合同糾紛，向江蘇省南京市江寧區(qū)人民法院提起訴訟。

原告段天國訴稱：2008年3月24日，原告與被告人保南京分公司簽訂了第三者責(zé)任保險(xiǎn)合同。2008年9月11日，原告駕駛被保險(xiǎn)車輛在龍銅線上村西段與案外人王大偉駕駛的助力車相撞，造成兩車損壞、王大偉受傷的交通事故。原告要求被告全額支付保險(xiǎn)金，遭到被告無理拒絕。請求法院判令被告依據(jù)保險(xiǎn)合同向原告支付保險(xiǎn)金72 825．68元。

被告人保南京分公司辯稱：1．根據(jù)涉案保險(xiǎn)合同條款第九條的約定，即使理賠，也應(yīng)扣除20％的免賠率。2．根據(jù)涉案保險(xiǎn)合同條款第二十五條第二款的約定，對于傷者的4080．20元的醫(yī)保外用藥費(fèi)用不應(yīng)理賠。

江蘇省南京市江寧區(qū)人民法院一審查明：

2008年3月24日，原告段天國為蘇 0141557拖拉機(jī)在被告人保南京分公司處投保了機(jī)動車第三者責(zé)任保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額為20萬元，保險(xiǎn)期間自2008年3月25日至2009年3月24日，雙方特別約定，保險(xiǎn)車輛車主為段天玲，被保險(xiǎn)人為段天國。涉案保險(xiǎn)合同第六條第七項(xiàng)第二款約定：“駕駛?cè)笋{駛的被保險(xiǎn)機(jī)動車與駕駛證載明的準(zhǔn)駕車型不符的，則不論任何原因造成的對第三者的損害賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人均不負(fù)責(zé)賠償?！钡诰艞l第一項(xiàng)約定：“保險(xiǎn)人在依據(jù)本保險(xiǎn)合同約定計(jì)算賠款的基礎(chǔ)上，在保險(xiǎn)單載明的責(zé)任限額內(nèi)，按下列免賠率免賠??負(fù)全部事故責(zé)任的免賠率為 20％”，第二十五條第二款約定：“保險(xiǎn)人按照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額”。該保險(xiǎn)投保單的投保人聲明處載明：“保險(xiǎn)人已將投保險(xiǎn)種對應(yīng)的保險(xiǎn)條款(包括責(zé)任免除部分)向本人作了明確說明，本人已充分理解，上述所填寫的內(nèi)容均屬實(shí)，同意以此投保單作為訂立保險(xiǎn)合同的依據(jù)”。段天國在投保人聲明欄簽字確認(rèn)。

2008年9月11日，原告段天國駕駛蘇0141557號拖拉機(jī)在龍銅線與案外人王大偉駕駛的二輪助力車相撞，造成兩車損壞、王大偉受傷的交通事故。交警部門認(rèn)定段天國負(fù)事故全部責(zé)任。王大偉遂向法院起訴，南京市江寧區(qū)人民法院作出(2009)江寧民一初字第480號民事判決書、(2009)江寧民一初字第480號民事裁定書，判決被告人保南京分公司在段天國另行投保的交強(qiáng)險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)賠償王大偉 111 075元，段天國、段天玲連帶賠償王大偉55 923．68元。判決生效后，段天國向人保南京分公司要求理賠被拒絕。

另查明，案外人王大偉傷后搶救醫(yī)療費(fèi)2402．30元未在(2009)

江寧民一初字第 480號案中處理，庭審中被告人保南京分公司對上述搶救費(fèi)用真實(shí)性無異議。故原告段天國在該起事故中未獲保險(xiǎn)公司理賠的損失有墊付的醫(yī)療費(fèi)14 500元、連帶賠償款55 923．68元、搶救醫(yī)療費(fèi)2402．30元，合計(jì)72 825．98元。涉案事故發(fā)生時，段天國持有的機(jī)動車駕駛證為公安機(jī)關(guān)交通管理部門核發(fā)的B型駕照。

上述事實(shí)，有保險(xiǎn)單、投保單、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)、機(jī)動車駕駛證、生效判決書和裁定書、當(dāng)事人陳述等證據(jù)證實(shí)，足以認(rèn)定。

本案的爭議焦點(diǎn)是：被告人保南京分公司是否應(yīng)當(dāng)理賠，如果應(yīng)當(dāng)理賠，如何確定理賠數(shù)額。

江蘇省南京市江寧區(qū)人民法院一審認(rèn)為：

原告段天國與被告人保南京分公司簽訂的保險(xiǎn)合同是雙方當(dāng)事人真實(shí)意思表示，合法有效，應(yīng)受法律保護(hù)。保險(xiǎn)公司在被保險(xiǎn)車輛發(fā)生交通事故時，應(yīng)按照雙方當(dāng)事人在涉案保險(xiǎn)合同中的約定予以賠償。本案發(fā)生于2008年，應(yīng)當(dāng)適用2002年修訂的《中華人民共和國保險(xiǎn)法》(以下簡稱保險(xiǎn)法)。

關(guān)于涉案保險(xiǎn)合同的爭議條款能否理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”的問題。涉案保險(xiǎn)合同第二十五條第二款約定：“保險(xiǎn)人按照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額”。對于該條規(guī)定，原告段天國與被告人保南京分公司有不同的理解。人保南京分公司認(rèn)為，該條規(guī)定的含義是“醫(yī)保外用藥”不予理賠，段天國認(rèn)為，該條款中的“國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)”并無明確具體的含義，人保南京分公司將其定義為“醫(yī)療用藥的范圍”無法律依據(jù)。對此法院認(rèn)為，《中華人民共和國合同法》第四十一條規(guī)定：“對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的，應(yīng)當(dāng)采用非格式條款?！币虼?，在涉案保險(xiǎn)合同爭議條款的涵義不明確的情況下，應(yīng)當(dāng)作出不利于人保南京分公司的解釋。

即使涉案保險(xiǎn)合同的爭議條款可以被理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”，該條款的效力也應(yīng)當(dāng)結(jié)合保險(xiǎn)合同的相關(guān)法律規(guī)定全面加以分析。從保險(xiǎn)合同的性質(zhì)來看，保險(xiǎn)合同是最大的誠信合同，保險(xiǎn)合同的免責(zé)條款決定著投保人的投保風(fēng)險(xiǎn)和投保根本利益，對于投保人是否投保具有決定性的影響。根據(jù)保險(xiǎn)法第十七條第一款、第十八條的規(guī)定：“保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容。保險(xiǎn)合同中規(guī)定有關(guān)于保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！睋?jù)此，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時必須向投保人就責(zé)任免除條款作明確說明，前述義務(wù)是法定義務(wù)，也是特別告知義務(wù)，這種義務(wù)不僅是指經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)而具有從事保險(xiǎn)資格的保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)單上提示投保人特別注意，更重要的是要對有關(guān)免責(zé)條款內(nèi)容做出明確解釋，如合同當(dāng)事人對保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)合同的免責(zé)條款是否明確說明發(fā)生爭議，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)負(fù)有證明責(zé)任，即保險(xiǎn)人還必須提供其對有關(guān)免責(zé)條款內(nèi)容做出明確解釋的相關(guān)證據(jù)，否則該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。本案中，人保南京分公司為證明已經(jīng)盡到告知義務(wù)而提供的證據(jù)是涉案保險(xiǎn)投保單的投保人聲明以及段天國的簽名，但該段聲明的內(nèi)容并沒有對爭議條款的具體內(nèi)容作出明確的解釋，不能證明人保南京分公司已經(jīng)向段天國陳述了該條款包含“醫(yī)保外用藥不予理賠”即部分免除保險(xiǎn)人責(zé)任的涵義。因此，即使該條款可以被理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”，也不能發(fā)生相應(yīng)的法律效力。

此外，國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償勞動者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)具有福利性的社會保險(xiǎn)制度。旨在通過用人單位和個人繳費(fèi)建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。為了控制醫(yī)療保險(xiǎn)藥品費(fèi)用的支出，國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)限定了藥品的使用范圍。而涉案保險(xiǎn)合同是一份商

業(yè)性的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人收取的保費(fèi)金額遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)，投保人對于加入保險(xiǎn)的利益期待也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)。因此，如果按照被告人保南京分公司“醫(yī)保外用藥”不予理賠的主張對爭議條款進(jìn)行解釋，就明顯降低了人保南京分公司的風(fēng)險(xiǎn)，減少了人保南京分公司的義務(wù)，限制了原告段天國的權(quán)利。人保南京分公司按照商業(yè)性保險(xiǎn)收取保費(fèi)，卻按照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)理賠，有違誠信。

綜上，被告人保南京公司根據(jù)涉案保險(xiǎn)合同約定“醫(yī)保外用藥不予理賠”的主張不予支持。原告段天國未投?！安挥?jì)免賠附加險(xiǎn)”，涉案保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)條款已明確駕駛?cè)嗽谑鹿手胸?fù)全部事故責(zé)任的免賠率為20％，人保南京分公司辯稱應(yīng)扣除 20％免賠部分再予理賠的意見，符合涉案保險(xiǎn)合同的約定，應(yīng)予以支持。

據(jù)此，南京市江寧區(qū)人民法院于2010年5月19日判決：

被告人保南京分公司給付原告段天國保險(xiǎn)理賠款58 260．78元。一審宣判后，雙方當(dāng)事人均未在法定期限內(nèi)提起上訴，一審判決已經(jīng)發(fā)生法律效力。

第五篇：李思佳訴西陵人保公司人身保險(xiǎn)合同糾紛案

李思佳訴西陵人保公司人身保險(xiǎn)合同糾紛案

【裁判摘要】

一、根據(jù)保險(xiǎn)法第九十二條第二款規(guī)定，意外傷害保險(xiǎn)屬于人身保險(xiǎn)，不適用財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中的“損失補(bǔ)償原則”。

二、保險(xiǎn)合同中有保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的，在訂立保險(xiǎn)合同時，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明；未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照合同約定理賠。

原告：李思佳。

法定代理人：李斌(系李思佳之父)。

被告：中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司宜昌西陵區(qū)支公司。

代表人：高萍，該支公司經(jīng)理。

原告李思佳因與被告中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司宜昌西陵區(qū)支公司(以下簡稱西陵人保公司)發(fā)生保險(xiǎn)合同糾紛，由其父李斌作為法定代理人，向湖北省宜昌市西陵區(qū)人民法院提起訴訟。

原告李思佳訴稱：2003年5月，原告之母在被告西陵人保公司為原告購買學(xué)生平安保險(xiǎn)一份(該保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn))，被告未按規(guī)定出具書面保險(xiǎn)合同。原告在泰康人壽保險(xiǎn)股份有限公司宜昌中心支公司(以下簡稱泰康保險(xiǎn)公司)購買了相同類型的附加保險(xiǎn)。2004年1月7日，原告因發(fā)生交通事故受傷，共花去醫(yī)療費(fèi) 1313．90元。2004年3月，原告持醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件到泰康保險(xiǎn)公司進(jìn)行了理賠。后原告持醫(yī)療費(fèi)發(fā)票復(fù)印件及病歷原件到被告處要求理賠，被告卻以必須持醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件方可辦理理賠手續(xù)為由至今不予理賠。請求判令被告向原告支付醫(yī)療保險(xiǎn)金 1313．90元。

原告提供以下證據(jù)：

1．被告單位工商登記資料一份，用以證明被告有權(quán)經(jīng)營意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；

2．保險(xiǎn)費(fèi)發(fā)票、宜昌市職業(yè)教育中心投保繳費(fèi)清單及證明，用以證明原、被告之間存在保險(xiǎn)合同關(guān)系及被告未向原告出具書面保險(xiǎn)合同的事實(shí)；

3．宜昌市公安局交警支隊(duì)事故處理大隊(duì)道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書及損害賠償調(diào)解書，用以證明原告2004年1月7日乘坐摩托車發(fā)生交通事故并受傷；

4．宜昌市第一人民醫(yī)院病歷及醫(yī)療費(fèi)收據(jù)，用以證明原告因交通事故受傷后就醫(yī)，共支付醫(yī)療費(fèi)1313．90元；

5．原告與泰康保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)合同條款及醫(yī)療保險(xiǎn)金給付分割單和批單，用以證明泰康保險(xiǎn)公司對原告的醫(yī)療費(fèi)損失，除保險(xiǎn)合同約定的50元免賠額外，已全部賠付。

被告西陵人保公司辯稱：原告李思佳在我公司投保的學(xué)生平安保險(xiǎn)中附加的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，是一種財(cái)產(chǎn)性質(zhì)的保險(xiǎn)，應(yīng)適用損失補(bǔ)償原則理賠，原告在已經(jīng)獲得泰康保險(xiǎn)公司賠付的情況下，不能重復(fù)理賠。我公司要求原告提供醫(yī)療費(fèi)原始憑證，是為了確認(rèn)原告的損失是否獲得賠償，并對重復(fù)理賠行為加以控制。原告因交通事故受傷而支付的醫(yī)療費(fèi)已經(jīng)獲得賠償，我公司有權(quán)拒絕賠付。故原告的訴訟請求應(yīng)當(dāng)依法駁回。

被告提供中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司《國壽學(xué)生、幼兒平安保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》，用以證明原告發(fā)生的事故屬于合同條款中所稱的“意外傷害事故”。根據(jù)該條款，原告要求理賠，需提供醫(yī)療費(fèi)等相關(guān)資料原件。

在庭審質(zhì)證中，雙方當(dāng)事人對上述證據(jù)的合法性、真實(shí)性均無異議，宜昌市西陵區(qū)人民法院對雙方提供的證據(jù)均予確認(rèn)。

宜昌市西陵區(qū)人民法院經(jīng)審理查明：

2003年5月7日，原告李思佳之母所在單位宜昌市職業(yè)教育中心在被告西陵人保公司為原告購買“學(xué)生、幼兒平安保險(xiǎn)”一份(該保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間為1年)，并按規(guī)定交納了保險(xiǎn)費(fèi)。2004年1月7日，原告乘坐李某駕駛的鄂 EA9821號二輪摩托車在本市城區(qū)發(fā)生交通事故，致使原告受傷，經(jīng)宜昌市第一人民醫(yī)院門診治療，用去醫(yī)療費(fèi)1313．90元。因原告另在泰康保險(xiǎn)公司購買四季長樂終生分紅人身保險(xiǎn)，該保險(xiǎn)亦附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，事故發(fā)生后，原告持醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件等相關(guān)資料到泰康保險(xiǎn)公司要求理賠，該公司依保險(xiǎn)合同為原告賠付醫(yī)療保險(xiǎn)金 1263．90元(實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)1313．90元減去免賠額50元)。之后，原告持醫(yī)療費(fèi)發(fā)票復(fù)印件等相關(guān)資料到被告處要求理賠，被告拒絕賠付。

宜昌市西陵區(qū)人民法院認(rèn)為：

本案爭議的焦點(diǎn)是：1．意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)是人身保險(xiǎn)還是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)。2．原告要求理賠，是否必須提供醫(yī)療費(fèi)單據(jù)等資料原件。

關(guān)于第一點(diǎn)?！吨腥A人民共和國保險(xiǎn)法》(以下簡稱保險(xiǎn)法)中所稱保險(xiǎn)，包括財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和人身保險(xiǎn)兩大類。人身保險(xiǎn)是以人的壽命和身體為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)。原告在被告處投保的“學(xué)生、幼兒平安保險(xiǎn)”，是對被保險(xiǎn)人因疾病或遭受意外傷害造成死亡或身體殘疾，由保險(xiǎn)人按約定給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)，屬于人身保險(xiǎn)；其附加的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，是以被保險(xiǎn)人身體因遭受意外傷害需要治療為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)，其性質(zhì)亦應(yīng)屬人身保險(xiǎn)。因此，被告應(yīng)按照保險(xiǎn)法中關(guān)于人身保險(xiǎn)合同的賠付原則支付保險(xiǎn)金。被告關(guān)于附加的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)是一種財(cái)產(chǎn)性質(zhì)的保險(xiǎn)，應(yīng)適用損失補(bǔ)償原則理賠的答辯觀點(diǎn)無法律依據(jù)，不予采納。關(guān)于第二點(diǎn)。根據(jù)保險(xiǎn)法第二十三條第一款的規(guī)定，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被保險(xiǎn)人申請理賠，應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料，并未要求必須提供相關(guān)資料原件。因此，被告要求原告必須提供醫(yī)療費(fèi)收據(jù)等資料原件方可理賠的答辯觀點(diǎn)，缺乏法律依據(jù)，不予采納。

另外，關(guān)于原告李思佳請求的醫(yī)療保險(xiǎn)金的給付標(biāo)準(zhǔn)問題。因原、被告雙方對保險(xiǎn)合同關(guān)系的成立和生效無異議，現(xiàn)原告已依被告西陵人保公司的要求交納了保險(xiǎn)費(fèi)，盡管被告未向原告出具書面保險(xiǎn)合同，根據(jù)權(quán)利義務(wù)對等的原則，被告應(yīng)比照本公司承辦此項(xiàng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)對外公布的合同條款中載明的標(biāo)準(zhǔn)支付原告醫(yī)療保險(xiǎn)金。被告提供的《國壽學(xué)生、幼兒平安保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》第三條第一項(xiàng)規(guī)定：“被保險(xiǎn)人在縣級以上(含縣級)醫(yī)院或者本公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療所支出的、符合當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定可報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，本公司扣除人民幣50元的免賠額后，在保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)，按80％的范圍內(nèi)給付醫(yī)療保險(xiǎn)金?！睂κ直桓嫣峁┑纳鲜霰ｋU(xiǎn)條款，原告亦予以確認(rèn)，故該條款應(yīng)當(dāng)作為確定本案保險(xiǎn)金給付標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)。因此，本案被告賠付的具體數(shù)額應(yīng)當(dāng)為原告實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)1313．90元減去免賠額 50元后剩余金額的80％，即1011．12元。原告要求被告對其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)全額賠付的訴訟請求，沒有法律依據(jù)，不予支持。

據(jù)此，宜昌市西陵區(qū)人民法院于2004年9月1日判決：

被告西陵人保公司給付原告李思佳醫(yī)療保險(xiǎn)金1011．12元。

西陵人保公司不服一審判決，向湖北省宜昌市中級人民法院提出上訴，理由是： 1．本案中的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)標(biāo)的為醫(yī)療費(fèi)用，是一種財(cái)產(chǎn)損失，而財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)適用損失補(bǔ)償原則。被上訴人的損失已得到補(bǔ)償，因此上訴人對被上訴人的理賠申請有權(quán)拒絕；2．被上訴人沒有提供有效票據(jù)(即醫(yī)療費(fèi)票據(jù)原件)。故請求依法撤銷原判，改判駁回被上訴人的訴訟請求。

被上訴人李思佳答辯稱：根據(jù)保險(xiǎn)法第九十二條第二款的規(guī)定，人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)包括人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。原判認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。宜昌市中級人民法院經(jīng)審理，確認(rèn)了一審查明的事實(shí)。

宜昌市中級人民法院認(rèn)為：

一、關(guān)于意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)是否屬于財(cái)產(chǎn)性質(zhì)的保險(xiǎn)

人身保險(xiǎn)，是指以人的生命或身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，當(dāng)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生死亡、傷殘、疾病、年老等事故或生存至保險(xiǎn)期滿時，由保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，是指以財(cái)產(chǎn)及其有關(guān)利益為保險(xiǎn)標(biāo)的，當(dāng)被保險(xiǎn)人的財(cái)產(chǎn)及其有關(guān)利益因發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的災(zāi)害事故而遭受經(jīng)濟(jì)損失時由保險(xiǎn)人給予補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)。意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，是指當(dāng)被保險(xiǎn)人由于遭受意外傷害需要治療時，保險(xiǎn)人給予醫(yī)療保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。

意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)具有一些特點(diǎn)，例如意外傷害造成醫(yī)療費(fèi)用的支出，是一種經(jīng)濟(jì)損失，這種損失的數(shù)額可以確定，等等。但是，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)畢竟是基于人身發(fā)生意外傷害而形成的保險(xiǎn)，不能因涉及經(jīng)濟(jì)損失而將其歸屬于財(cái)產(chǎn)性質(zhì)的保險(xiǎn)。保險(xiǎn)法第九十二條第二款規(guī)定：“人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，包括人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等保險(xiǎn)業(yè)務(wù)?！痹摋l款非常明確的把意外傷害保險(xiǎn)劃分在人身保險(xiǎn)中，因此，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)屬于人身保險(xiǎn)范疇。上訴人將意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)歸屬于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，或者認(rèn)為“應(yīng)當(dāng)視為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)”的觀點(diǎn)，并無法律上的依據(jù)。人民法院審理案件，嚴(yán)格遵守“以事實(shí)為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩”的原則，與法律相悖的理論、學(xué)說，不能作為斷案的依據(jù)。

二、關(guān)于本案是否適用損失補(bǔ)償原則

“損失補(bǔ)償原則”是適用于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的一項(xiàng)重要原則，即當(dāng)保險(xiǎn)事故發(fā)生并使被保險(xiǎn)人遭受損失時，保險(xiǎn)人必須在其承擔(dān)的保險(xiǎn)金給付義務(wù)范圍內(nèi)履行合同義務(wù)，對被保險(xiǎn)人所受實(shí)際損失進(jìn)行填補(bǔ)；保險(xiǎn)人履行給付義務(wù)旨在彌補(bǔ)被保險(xiǎn)人因承保危險(xiǎn)發(fā)生所失去的利益，被保險(xiǎn)人不能因保險(xiǎn)給付義務(wù)的履行而獲得額外利益。保險(xiǎn)法第四十四條規(guī)定，因第三者對保險(xiǎn)標(biāo)的的損害而造成保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人自向被保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金之日起，在賠償金額范圍內(nèi)代位行使被保險(xiǎn)人對第三者請求賠償?shù)臋?quán)利。法律賦予保險(xiǎn)人行使代位追償權(quán)也是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中“損失補(bǔ)償原則”的體現(xiàn)，其目的就是防止被保險(xiǎn)人通過購買保險(xiǎn)而獲取不當(dāng)利益。同時，保險(xiǎn)法第四十條限制了財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的重復(fù)投保，規(guī)定在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中重復(fù)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額總和超過保險(xiǎn)價(jià)值的，各保險(xiǎn)公司的賠償金額的總和不得超過保險(xiǎn)價(jià)值。除當(dāng)事人另有約定外，各保險(xiǎn)公司按其保險(xiǎn)金額與保險(xiǎn)金額總和的比例承擔(dān)賠償責(zé)任。但是在人身保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)法第六十七條規(guī)定：人身保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后，不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利。明確限制保險(xiǎn)人行使代位追償權(quán)，被保險(xiǎn)人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償。而且，保險(xiǎn)法對人身保險(xiǎn)并無重復(fù)投保的限制。因此，“損失補(bǔ)償原則”不適用于人身保險(xiǎn)，當(dāng)然也不適用于本案中屬于人身保險(xiǎn)的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)。

三、關(guān)于保險(xiǎn)人能否以第三人已經(jīng)向被保險(xiǎn)人、受益人賠償為由拒絕理賠

前已述及，保險(xiǎn)法對于人身保險(xiǎn)并不限制重復(fù)投保，也不適用“損失補(bǔ)償原則”。作為人身保險(xiǎn)的一種，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或受益人依保險(xiǎn)合同取得賠償是一種合同法律關(guān)系，是約定之債。意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人因侵害人的過錯獲取賠償是一種侵權(quán)法律關(guān)系，是法定之債。根據(jù)債之相對性原理，法定之債和約定之債之間、數(shù)個約定之債之間均是不同的法律關(guān)系。同時，保險(xiǎn)合同是最大誠信合同，保險(xiǎn)人往往還是格式合同的提供方。因此，保險(xiǎn)人若是認(rèn)為被保險(xiǎn)人獲得理賠后仍可能從第三人處獲得賠償，從而“獲得額外的不當(dāng)利益，違反公平原則，引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)”，則應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)免責(zé)事項(xiàng)中，明確規(guī)定在何種情形下、何種范圍內(nèi)免除自己的責(zé)任，并對自己盡到此說明義務(wù)負(fù)有舉證責(zé)任。《中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會關(guān)于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是否適用補(bǔ)償原則的復(fù)函》(保監(jiān)函[2001] 156號)第二條規(guī)定：“根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條(編者注：現(xiàn)十八條)‘保險(xiǎn)合同中規(guī)定有關(guān)于保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力’，對于條款中沒有明確說明不賠的保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)賠償?！痹诒?/p>

險(xiǎn)人盡到了明確說明關(guān)于保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款義務(wù)的情形下，民事主體作為自己利益的最佳判斷者，可以在綜合考慮繳納保險(xiǎn)金的數(shù)額、可得賠償數(shù)額、風(fēng)險(xiǎn)及收益之后，決定自己是否投保，是否重復(fù)投保。保險(xiǎn)人以不重復(fù)賠償為由拒絕理賠，又不能證明自己已經(jīng)明確向被保險(xiǎn)人聲明此免責(zé)事項(xiàng)的，人民法院不予支持。

四、關(guān)于上訴人能否以醫(yī)療費(fèi)票據(jù)復(fù)印件不是有效票據(jù)為由拒絕理賠

上訴人西陵人保公司在一審提出，要求被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療費(fèi)原始憑證，是為了確認(rèn)被保險(xiǎn)人的損失是否已經(jīng)獲得賠償，從而對重復(fù)理賠行為加以控制。根據(jù)保險(xiǎn)法第二十三條第一款的規(guī)定，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，依照保險(xiǎn)合同請求保險(xiǎn)人賠償或給付保險(xiǎn)金時，投保人、被保險(xiǎn)人或者受害人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。因此，在處理人身保險(xiǎn)賠償事宜時，只要被保險(xiǎn)人提供的有關(guān)證明和資料能夠確認(rèn)保險(xiǎn)事故及相關(guān)費(fèi)用已經(jīng)發(fā)生，保險(xiǎn)公司就應(yīng)按照保險(xiǎn)合同履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)，而不應(yīng)以被保險(xiǎn)人是否出具相關(guān)費(fèi)用單據(jù)原件為必備條件。對于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的索賠，保險(xiǎn)公司只有在相關(guān)法律和保險(xiǎn)合同有明確規(guī)定的情況下，才能予以拒賠。本案保險(xiǎn)人對于被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故的事實(shí)并不否認(rèn)，而以醫(yī)療費(fèi)票據(jù)復(fù)印件不是有效票據(jù)為由不予理賠，沒有法律依據(jù)，且如前所述，本案中意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)屬于人身保險(xiǎn)，法律并不禁止在該種保險(xiǎn)中重復(fù)投保，重復(fù)理賠，被告不能舉證證明自己對投保人明確說明第三人已經(jīng)賠償或理賠是免責(zé)事由，而以要求被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)原件的方法對重復(fù)理賠加以控制，沒有法律依據(jù)，不予支持。

綜上，上訴人的上訴理由均不成立，原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，程序合法，應(yīng)予維持。

據(jù)此，宜昌市中級人民法院依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十三條第一款第(一)項(xiàng)之規(guī)定，于2004年11月 16日判決：駁回上訴，維持原判。