第一篇：滄縣2014年5月29日檢查合理用藥匯總

合理檢查、合理用藥、合理治療檢查總結(jié)

時(shí)間：2014年5月28日 檢查科室：臨床科室

檢查內(nèi)容：落實(shí)合理檢查、合理用藥、合理治療制度情況

參加人員：

存在問(wèn)題： 內(nèi)一科：

1、干擾素霧化吸入

2、無(wú)指征重復(fù)檢查肝功能。內(nèi)二科：

1、奧美拉唑超劑量靜點(diǎn)

2、無(wú)指征聯(lián)合應(yīng)用抗菌素 內(nèi)三科：

1、糖尿病患者未給予相應(yīng)治療，未再?gòu)?fù)查血糖。

2、奧美拉唑應(yīng)用不規(guī)范（80mg1/日靜點(diǎn)）

3、無(wú)指征檢查D—二聚體

4、無(wú)指征聯(lián)合應(yīng)用抗生素

5、無(wú)指征更換抗菌素

6、脂溶性維生素超范圍使用

7、甲鈷胺應(yīng)用不規(guī)范

中西醫(yī)科：

1、奧美拉唑超劑量靜點(diǎn)

2、甲鈷胺使用不當(dāng)

3、干擾素霧化吸入 兒科：

1、無(wú)指征應(yīng)用脂溶性維生素

2、干擾素霧化吸入 外一科：

1、無(wú)指征應(yīng)用胸腺五肽

2、干擾素霧化吸入

3、泮托拉唑、阿洛西林應(yīng)用時(shí)間超長(zhǎng)

4、生化全項(xiàng)、血流變（重復(fù)）

5、應(yīng)用三代頭孢預(yù)防感染

6、無(wú)指征檢查血流變、生化全項(xiàng)

7、無(wú)指征聯(lián)合應(yīng)用抗菌素

8、無(wú)指征查心臟彩超 外二科：

1、無(wú)指征應(yīng)用喜炎平外三科：

1、頸椎CT、肺CT、上腹部CT檢查病歷中未顯示合理性。

2、預(yù)防抗生素應(yīng)用三代頭孢（頭孢他啶）時(shí)間超長(zhǎng)

3、術(shù)后抗生素超長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，調(diào)換抗菌素?zé)o指征（青霉素鈉改頭孢哌酮）

4、奧美拉唑應(yīng)用不規(guī)范（80mg2/日入壺）

5、甘露醇使用不當(dāng)

6、無(wú)指征應(yīng)用醒腦靜

外四科：

1、無(wú)指征應(yīng)用參麥注射液

2、奧美拉唑應(yīng)用不規(guī)范（80mg1/日靜點(diǎn)）

3、無(wú)指征應(yīng)用復(fù)方甘草酸單胺 婦產(chǎn)一科：

1、無(wú)指征應(yīng)用核黃素

2、抗菌素應(yīng)用不合理（應(yīng)用青霉素適應(yīng)癥不合理）

3、預(yù)防性應(yīng)用抗菌素時(shí)間超長(zhǎng)（4天）

第二篇：合理用藥合理檢查責(zé)任狀_

漠河縣人民醫(yī)院

合理用藥、合理檢查、遏制過(guò)度醫(yī)療

責(zé)

任

狀

漠河縣人民醫(yī)院 2015年4月28日

漠河縣人民醫(yī)院

合理用藥、合理檢查、遏制過(guò)度醫(yī)療責(zé)任狀

為有效遏制我院過(guò)度醫(yī)療行為，堅(jiān)持因病施治、合理用藥、合理檢查。根據(jù)黑龍江省衛(wèi)生計(jì)生委對(duì)二級(jí)醫(yī)院以上公立醫(yī)院巡查指示精神，我院開(kāi)展《關(guān)于開(kāi)展重點(diǎn)民生工程有效遏制醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度醫(yī)療等行為專項(xiàng)整治工作實(shí)施方案》要求，特制定本責(zé)任狀。

1.院長(zhǎng)是遏制醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度醫(yī)療工作管理的第一責(zé)任人，確定此次專項(xiàng)整治工作管理組織機(jī)構(gòu)和各部門職責(zé)分工。

2.院長(zhǎng)與臨床科室主任分別簽訂專項(xiàng)整治責(zé)任狀，根據(jù)各臨床科室特點(diǎn)，科學(xué)設(shè)定、合理用藥、合理檢查控制指標(biāo)。

3.臨床科室主任負(fù)責(zé)監(jiān)督管理科室內(nèi)醫(yī)護(hù)人員做到因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費(fèi)。

4.認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的常見(jiàn)疾病診療技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格掌握入院、檢查、治療、手術(shù)、出院、轉(zhuǎn)診指征和標(biāo)準(zhǔn)。

5.做到合理用藥：

①嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，實(shí)行梯度用藥、合理藥物配伍，不得濫用藥物、不得開(kāi)人情方、開(kāi)大處方、開(kāi)“搭車”藥。

②因病情需要超出基本藥品目錄的自費(fèi)藥物，應(yīng)告知病人或其家屬，并經(jīng)簽字同意，使用目錄外藥品不得超過(guò)藥品總額的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。

③同種藥品只能使用一種。

④住院病人抗生素使用率≤60%，門診病人抗生素使用率≤40%。⑤嚴(yán)禁使用與住院病種治療無(wú)關(guān)的藥品。6.合理應(yīng)用醫(yī)療器材：應(yīng)用相關(guān)醫(yī)療器材應(yīng)本著質(zhì)量可靠、實(shí)惠原則，堅(jiān)決杜絕不合理應(yīng)用，所用材料首選是國(guó)產(chǎn)器械，嚴(yán)禁私自進(jìn)貨采購(gòu)，外來(lái)帶入。

7.合理檢查，合理診治：

①堅(jiān)持保證基本醫(yī)療的原則，不得隨意擴(kuò)大檢查項(xiàng)目。

②嚴(yán)格掌握大型設(shè)備檢查的指征，能夠用常規(guī)檢查確診的不得用特殊檢查，不得使用與疾病無(wú)關(guān)的特殊檢查，要求特檢陽(yáng)性率≥75%。

③因病情需要必須到上級(jí)醫(yī)院作大型儀器設(shè)備檢查的，應(yīng)當(dāng)告知病人或其家屬并經(jīng)簽字同意，并由科室報(bào)相關(guān)職能科室做好先申報(bào)審批后檢查。

④治療措施應(yīng)當(dāng)在基本診療項(xiàng)目范圍內(nèi)選擇，因病情需要超出基本診療項(xiàng)目的自費(fèi)診療項(xiàng)目或部分報(bào)銷的診療項(xiàng)目，應(yīng)告知病人或其家屬，并經(jīng)簽字同意。

6、合理收費(fèi)：

①嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)收費(fèi)。

②實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用清單隨到隨查，要求住院清單必須與醫(yī)囑相符，不準(zhǔn)張冠李戴，用可報(bào)銷藥品項(xiàng)目代替自費(fèi)藥品項(xiàng)目等，讓患者明白消費(fèi)。

7.落實(shí)責(zé)任追究、加強(qiáng)違規(guī)處理

如遇科室負(fù)責(zé)人變更，由變更后的負(fù)責(zé)人繼續(xù)履行合理檢查、合理用藥責(zé)任狀職責(zé)。本責(zé)任狀一式兩份，由醫(yī)院和科室各執(zhí)一份。

以上承諾經(jīng)雙方簽字生效，并將作為績(jī)效考評(píng)的重要依據(jù)，對(duì)于存在臨床不合理用藥及檢查問(wèn)題的科室和醫(yī)師，視情節(jié)給予警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級(jí)使用等處理。問(wèn)題嚴(yán)重并造成惡劣影響的，由院長(zhǎng)或分管院長(zhǎng)召集科室主任誡勉談話，誡勉談話后仍整改不力的，撤銷科室主任行政職務(wù)。

漠河縣人民醫(yī)院（簽章）科室： 院長(zhǎng)簽字： 科室主任簽字： 2015年 月 日 2015年 月 日

附件：

過(guò)度醫(yī)療是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反法定及約定義務(wù)，提供了超過(guò)個(gè)體和社會(huì)醫(yī)療保健實(shí)際需求的醫(yī)療服務(wù)，造成服務(wù)對(duì)象人身傷害及財(cái)產(chǎn)損失的行為。

合理用藥基本原則：

1、合理用藥是指安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用藥物。優(yōu)先使用基本藥物是合理用藥的重要措施。不合理用藥會(huì)影響健康，甚至危及生命。

2、用藥要遵循能不用就不用、能少用就不多用，能口服不肌注、能肌注不輸液的原則。

3、閱讀藥品說(shuō)明書是正確用藥的前提，特別要注意藥物的禁忌、慎用、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)和藥物間的相互作用等事項(xiàng)。

4、孕期及哺乳期婦女用藥要注意禁忌；兒童、老人和有肝臟、腎臟等方面疾病的患者，用藥應(yīng)謹(jǐn)慎，用藥后要注意觀察；從事駕駛、高空作業(yè)等特殊職業(yè)者要注意藥物對(duì)工作的影響。

第三篇：合理用藥檢查方案

鄰水縣食品藥品監(jiān)督管理局

開(kāi)展流通領(lǐng)域抗菌藥物專項(xiàng)檢查的實(shí)施方案

為認(rèn)真貫徹省市食品藥品監(jiān)督管理局關(guān)于抗菌藥物聯(lián)合整治工作的要求，進(jìn)一步加強(qiáng)我縣抗菌藥物流通環(huán)節(jié)的監(jiān)管，確保人民群眾用藥安全，制定抗菌藥物專項(xiàng)檢查工作方案。

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實(shí)黨的十七大精神，認(rèn)真學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀，加強(qiáng)抗菌藥物流通領(lǐng)域監(jiān)管，確保人民群眾生命健康權(quán)益。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)及工作分工

為確保整治工作取得實(shí)效，成立以副局長(zhǎng)王錫軍任組長(zhǎng)，副局長(zhǎng)吳文坤、紀(jì)檢組長(zhǎng)王秦琴為副組長(zhǎng)，相關(guān)股室負(fù)責(zé)人為成員的抗菌藥物專項(xiàng)檢查工作領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室于藥品醫(yī)療器械監(jiān)督股，負(fù)責(zé)日常工作。

三、整治工作內(nèi)容

（一）繼續(xù)加強(qiáng)處方藥與非處方藥分類管理。實(shí)施藥品分類管理，通過(guò)嚴(yán)格處方藥管理，規(guī)范處方藥經(jīng)營(yíng)行為，保證公眾用藥安全。要以加強(qiáng)對(duì)公眾自我藥療存在的安全隱患、易造成濫用抗菌藥物的管理為重點(diǎn)，消除公眾用藥隱患，保障人民群眾用藥安全有效，促進(jìn)合理用藥。

（二）依法加大對(duì)抗菌藥物流通領(lǐng)域的監(jiān)管力度。進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物流通領(lǐng)域的日常監(jiān)督檢查，依法加大監(jiān)督執(zhí)法力度，促進(jìn)抗菌藥物流通領(lǐng)域監(jiān)管工作的實(shí)施。一要加強(qiáng)零售企業(yè)處方藥與非處方藥分柜擺放情況和專有標(biāo)識(shí)規(guī)范情況的檢查。

二要加強(qiáng)對(duì)藥品零售企業(yè)處方藥須憑處方銷售監(jiān)管，結(jié)合此次專項(xiàng)檢查工作，組織開(kāi)展一次憑處方銷售處方藥的專項(xiàng)檢查，對(duì)藥品零售企業(yè)違規(guī)銷售處方藥的行為要依法處理。

三要加強(qiáng)執(zhí)業(yè)藥師或駐店藥師配備及在崗情況，以及處方審核制度落實(shí)情況的檢查，進(jìn)一步完善執(zhí)業(yè)藥師或駐店藥師配備制度和處方審核制度。

四要加強(qiáng)對(duì)已明確藥品零售企業(yè)不得經(jīng)營(yíng)的藥品品種的監(jiān)督檢查，對(duì)違規(guī)經(jīng)營(yíng)的，按《藥品管理法》、《藥品管理法實(shí)施條例》等有關(guān)法律、法規(guī)做出處理。

五要探索建立抗菌藥物流通領(lǐng)域監(jiān)管的長(zhǎng)效機(jī)制。通過(guò)此次抗菌藥物專項(xiàng)檢查工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，完善措施，逐步建立抗菌藥物流通領(lǐng)域監(jiān)管的長(zhǎng)效機(jī)制，確保人民群眾健康安全。

六要切實(shí)做好抗菌藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作，督促有關(guān)單位加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)送。

（三）積極宣傳，正確引導(dǎo)，切實(shí)把抗菌藥物流通領(lǐng)域的監(jiān)管工作落到實(shí)處。實(shí)施抗菌藥物流通領(lǐng)域的監(jiān)管工作，是落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀的具體體現(xiàn)，是構(gòu)建和諧社會(huì)的具體要求，也是我局的一項(xiàng)重要工作。要充分認(rèn)識(shí)此次專項(xiàng)檢查工作的重要意義，加強(qiáng)對(duì)藥品從業(yè)人員的教育，增強(qiáng)企業(yè)執(zhí)行藥品分類管理政策的自律意識(shí)和責(zé)任意識(shí)；要開(kāi)展形式多樣的宣傳活動(dòng)，警示濫用藥物帶 來(lái)的嚴(yán)重后果，正確引導(dǎo)消費(fèi)者合理用藥，使廣大人民群眾關(guān)心理解支持配合抗菌藥物管理工作。通過(guò)共同努力，切實(shí)把抗菌藥物流通領(lǐng)域的監(jiān)管工作落到實(shí)處。

四、整治工作步驟

（一）動(dòng)員部署階段（2011年4月29日-5月5日）對(duì)全縣流通流域的抗菌藥物監(jiān)管工作進(jìn)行部署。制定具體工作方案，明確組織分工、活動(dòng)安排，落實(shí)各項(xiàng)活動(dòng)內(nèi)容。

（二）組織實(shí)施階段（2011年3月-6月）

1.藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)整改。將本工作方案的有關(guān)精神及時(shí)傳達(dá)到連鎖公司和單位藥店，要求其開(kāi)展自查自糾。

2.組織檢查。我局執(zhí)法人員要根據(jù)本方案的有關(guān)要求，加強(qiáng)本轄區(qū)抗菌藥物監(jiān)管，督促經(jīng)營(yíng)企業(yè)積極開(kāi)展自查自糾工作，對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要立即整改，同時(shí)，對(duì)本轄區(qū)內(nèi)藥品零售企業(yè)開(kāi)展全面檢查，對(duì)嚴(yán)重違法違規(guī)行為要依法處理。

3.總結(jié)上報(bào)。相關(guān)股室要及時(shí)將本轄區(qū)內(nèi)開(kāi)展專項(xiàng)工作的進(jìn)展情況、檢查結(jié)果和工作總結(jié)上報(bào)市局市場(chǎng)科，同時(shí)總結(jié)和推廣整治工作的好經(jīng)驗(yàn)、好做法和好典型，有序推進(jìn)，確保成效。

五、有關(guān)要求

此次抗菌藥物整治工作體現(xiàn)了國(guó)家治理抗菌藥物濫用，切實(shí)保障人民群眾身體健康的決心。各執(zhí)法人員要高度重視此項(xiàng)工作，切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，確保專項(xiàng)工作不走過(guò)場(chǎng)、取得實(shí)效。并以此為契機(jī)，規(guī)范藥品流通環(huán)節(jié)處方藥的經(jīng)營(yíng)行為，提高我縣抗菌藥 物合理使用水平，提升藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)正確指導(dǎo)用藥能力。

二〇一一年四月二十六日

第四篇：合理用藥、合理檢查監(jiān)督

合理檢查、合理治療，合理用藥

監(jiān)控措施

一、對(duì)患者合理檢差、合理冶療、合理用藥作為醫(yī)療質(zhì)量管理的主要內(nèi)容來(lái)抓。各業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)作為醫(yī)院質(zhì)量管理的主要責(zé)任人，親自抓，常抓不懈

二、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)德教育，嚴(yán)格執(zhí)行各種制度。特別是抓好《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《處方管理辦法(試行)》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等法律、法規(guī)、規(guī)章教育及《首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制》《三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)》《疑難病例討論制度》、《會(huì)診制度》等核心制度的學(xué)習(xí)。

三、制定和完善抗菌藥物的臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，切實(shí)搞好抗菌藥物分級(jí)使用。使醫(yī)院干部職工真正做到以患者為中心，樹(shù)立患者第一、服務(wù)第一、質(zhì)量第一、安全第一、社會(huì)效益第一的思想，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范

四、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”即基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能和嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)訓(xùn)練，提高”三基“水平。尤其要提高病史詢問(wèn)、體格檢查和病情綜合分析能刀以及合理用藥水平

五、在疾病得到初步診斷的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者病情需要.選擇針對(duì)性和特異性較強(qiáng)的項(xiàng)目進(jìn)行檢查，做到有的放矢，避免盲目檢查.六、醫(yī)師對(duì)檢查結(jié)果必須結(jié)合患者的具體清況綜臺(tái)分析，必要時(shí)要與所檢查的醫(yī)師共同討論后做出科學(xué)的結(jié)論，以指導(dǎo)臨床診治，七、嚴(yán)格按照診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)范指導(dǎo)和引導(dǎo)患者就醫(yī)，為患者制定安全、有效、經(jīng)濟(jì)、便利的診治方案在選擇藥物時(shí)，要根據(jù)患者的具體指況，選擇效果好、毒副作用小、價(jià)格便宜，本院或當(dāng)?shù)匾踪?gòu)的藥品

八.充分發(fā)揮本院質(zhì)控組織和藥事管理委員會(huì)的管理職能，定期或不定期的對(duì)醫(yī)囑和處方等醫(yī)療文書進(jìn)行檢查，重點(diǎn)是檢查項(xiàng)日是否合理、診斷是否及時(shí)準(zhǔn)確、用藥是否合理、安全、經(jīng)濟(jì)，特別是《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、抗衡藥物的分級(jí)使用、《處方管理辦法(試行)》的執(zhí)行情況。把使用抗菌藥物的適應(yīng)證、預(yù)防用藥的合理性、聯(lián)合用藥的正確性、有無(wú)配伍禁忌、重復(fù)用藥、過(guò)度用藥，根據(jù)藥敏用藥作為重點(diǎn)。要對(duì)醫(yī)師用藥進(jìn)行點(diǎn)評(píng)

九、將“合理檢查、合理用藥、合理治療”，納入醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核。醫(yī)院對(duì)醫(yī)師不合理檢產(chǎn)、不合理治療、不合理用藥的要進(jìn)行丁預(yù)、通報(bào)、處罰對(duì)此類現(xiàn)象嚴(yán)重的科室從重處罰，對(duì)“用藥不合理”現(xiàn)象嚴(yán)重的醫(yī)師停止處方權(quán)。

第五篇：合理用藥和合理檢查試卷及答案

****合理用藥與合理檢查培訓(xùn)試卷及答案 姓名科室得分

一、判斷題（共10題每題5分）

1、1987年，WHO提出合理用藥標(biāo)準(zhǔn)是正確的調(diào)劑處方。（√）

2、合理檢查的評(píng)價(jià)指標(biāo)是檢查費(fèi)用占就診病人費(fèi)用的比例。（√）

3、WHO認(rèn)為全球四分之一的患者死于不合理用藥。（×）

4、不合理用藥見(jiàn)于用量過(guò)大、療程過(guò)長(zhǎng)、用藥種類與復(fù)用過(guò)多。（√）

5、合理檢查明確診斷后，出入院診斷符合率應(yīng)小于95%。（×）

6、術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，屬抗菌藥治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防范疇。（√)

7、不合理用藥問(wèn)題主要是適應(yīng)癥不明確，用藥禁忌癥不明確。（√）

8、抗菌藥物療程因感染不同而異，癥狀消退后72～96小時(shí)。（√）

9、不合理用藥的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是單張?zhí)幏匠^(guò)5種藥品。（√）

10、“三素一湯’是指抗生素、激素、維生素和輸液。（√）

二、選擇題（共10題每題5分）

1、抗菌藥物的不合理應(yīng)用表現(xiàn)諸多除外的是：（C）

A 無(wú)指征的預(yù)防用藥B 無(wú)指征的治療用藥C療程合理D 給藥次數(shù)不合理

2、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則不是:（B）A 診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物；B非細(xì)菌感染也可以選擇抗菌藥物

C 按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥；

3、合理用藥的要求不是（B）

A,安全性、有效性B、適應(yīng)性，價(jià)格高，C配藥準(zhǔn)確，藥品有效，D質(zhì)量合格，安全無(wú)害。

4、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情制訂除外的是（D）

A 病原菌B 感染部位C 感染嚴(yán)重程度D 患者的體溫

5、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征是（A）

A 病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。B 單一抗菌藥物能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染。C 3種或3種以上病原菌感染。

6、抗菌藥物分類管理的是。（B）

A 隨意使用B 限制使用C經(jīng)驗(yàn)使用D 感覺(jué)使用

7、不屬于合理檢查的內(nèi)涵是：（D）

A從疾病診斷講合理 B 從經(jīng)濟(jì)角度講合理C 從病人安全講合理D從個(gè)人利益講合理

8、不屬于合理檢查的三個(gè)基本要素是：（A）

A 服從性B 必要性C 安全性D經(jīng)濟(jì)性

9、合理檢查的原則是：(D)

A確定初步診斷B 突出檢查重點(diǎn) C 明確診斷D以上都是

10、不合理檢查的判斷標(biāo)準(zhǔn)是：（B）

A考慮病人費(fèi)用B常規(guī)檢查和肝腎、生化C選擇治療方案D 明確診斷