第一篇：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床科研設(shè)計與循證醫(yī)學(xué)

臨床科研設(shè)計與循證醫(yī)學(xué)

一、醫(yī)學(xué)科研設(shè)計基礎(chǔ)知識

1.醫(yī)學(xué)科研的基本步驟：科研選題、科研設(shè)計、實施方法、統(tǒng)計分析、總結(jié)歸納。2.科研選題的原則：創(chuàng)新性原則、科學(xué)性原則、可行性原則、效益性原則、需要性原則。

3.科研選題的方法：從項目指南中選課題；從醫(yī)學(xué)實踐中選課題；到學(xué)科發(fā)展的前沿去選課題；從學(xué)術(shù)爭論中選課題；從文獻(xiàn)中選題；在已研究課題中擴大選題范圍；從學(xué)科交叉的邊緣區(qū)選課題；機遇選題。4.立題的基本程序：提出問題、查閱文獻(xiàn)、建立假說、確定方案、立出課題。5.醫(yī)學(xué)科研設(shè)計三個基本要素的定義：

處理因素：簡稱為因素，是指研究者根據(jù)研究目的欲施加的能作用于受試對象并引起直接或間接效應(yīng)的因素，包括物理因素（電、磁、光、聲、溫度、射線和力等）、化學(xué)因素（藥物、營養(yǎng)素、激素和毒物等）和生物因素（寄生蟲、細(xì)菌、真菌、病毒及生物制品等）。

受試對象：受試單位是接受處理的基本單位，在醫(yī)學(xué)研究中通常是動物、人和生物材料，是被處理因素作用的對象。當(dāng)將動物或人體作為一個整體時，受試對象就是受試單位，也稱研究對象。

試驗效應(yīng)：試驗效應(yīng)是處理因素作用于受試對象的反應(yīng)和結(jié)果，它通過觀察指標(biāo)來表達(dá)。

6.隨機化的概念：隨機化是保證實驗組和對照組之間非處理因素均衡一致的主要手段，它使不可控制的因素在實驗組與對照組中的分布一致，令其產(chǎn)生的總效應(yīng)歸于總的實驗誤差之中。隨機化的正確含義是，在抽樣研究總體中每個個體都有相等機會被研究者抽??；在實驗研究中，每一個受試對象都有相等的概率被分入實驗組和對照組中。7.對照的意義：鑒別處理因素與非處理因素的差異，消除和減少試驗誤差。

8.對照的類型：空白對照、實驗對照、安慰劑對照、標(biāo)準(zhǔn)對照、歷史對照、陰性對照與陽性對照、潛在對照。9.誤差：是指研究所獲得的實際測量值與真實值之間的差別。

10.偏倚：是指在醫(yī)學(xué)研究中（從研究設(shè)計、計劃執(zhí)行、資料統(tǒng)計分析）的系統(tǒng)誤差以及結(jié)果解釋、推論中的片面性，使得研究結(jié)果與真實值出現(xiàn)傾向性的差異，從而導(dǎo)致錯誤的結(jié)論。

二、實驗性研究設(shè)計和分析

11.完全隨機設(shè)計是將受試對象按隨機原則分配到不同處理組，然后分別給予被試因素，再對他們的效應(yīng)進(jìn)行同期平行觀察，最后對實驗結(jié)果作出統(tǒng)計分析。

12.配對設(shè)計指受試對象在某一或幾個特征因素上相同或基本相同的實驗設(shè)計，包括自身前后配對設(shè)計、左右配對設(shè)計及異體配對設(shè)計（配對條件不作為因素考慮）。

前后配對設(shè)計：以受試對象按被試因素前的變量值作為對照值，將被試因素作用后的變量值作為效應(yīng)值，按此辦法觀察一定數(shù)量基線條件相同的受試對象，然后對被試因素作用前后反應(yīng)指標(biāo)的變化進(jìn)行統(tǒng)計檢驗。

異體配對設(shè)計：將受試對象按照一定的配對條件（依專業(yè)知識和研究目的確定），將特征相同的兩個個體配成對子，然后在對子內(nèi)部按照隨機方法，一個分配至實驗組，另一個分配到對照組，最后對其結(jié)果以配對分析的統(tǒng)計方法加以比較。

交叉設(shè)計：異體配對兩組先后交叉接受兩種處理，即在前一處理作用完全消失之后接受另一處理，最后對兩種處理的效應(yīng)進(jìn)行比較分析，這種設(shè)計稱為交叉設(shè)計。

13.配伍組設(shè)計又稱隨機區(qū)組設(shè)計，是配對設(shè)計的擴大，也可視為1：R的配對設(shè)計。他是按照一定的條件，將幾個條件相同的受試對象劃成一個配伍組或區(qū)組，而后在每個區(qū)組內(nèi)部按隨機原則，將每個受試對象分配到各組，對每組分別施予不同的處理，然后對其結(jié)果進(jìn)行方差分析。

14.臨床試驗的類型：歷史性對照研究、同期非隨機對照研究、同期隨機對照試驗、交叉試驗和序貫試驗。

15.隨機對照試驗是在病人中進(jìn)行的，是隊列研究的一種特例，它嚴(yán)格按照隨機化的方法，將合格的研究對象分為試驗組（或干預(yù)組）和對照組，然后接受相應(yīng)的治療或干預(yù)措施，在一致的條件下或環(huán)境中，前瞻性的進(jìn)行觀察、分析、比較試驗的效應(yīng)，從而得出研究的結(jié)論。

16.隨機對照試驗的特點：隨機對照試驗中研究者可以主動控制試驗，排除某些已知或未知偏倚因素的影響；受試對象應(yīng)為需要治療的或不具有要研究的病因或危險因素所引起的疾??；試驗的同步性，條件的一致性；研究結(jié)果于試驗結(jié)束時方可獲得；隨機對照試驗是一種特殊的前瞻性研究，在一項隨機對照試驗中，每個病人進(jìn)入隨訪的時間可以不同，但是對隨訪起點應(yīng)有明確的規(guī)定；隨機對照試驗中的干預(yù)措施必須經(jīng)鑒定確實對人體無害后才能應(yīng)用于臨床。

17.臨床試驗常用于評價某種藥物或治療方法的效果，有時也用于評價新的診斷方法發(fā)現(xiàn)病人的能力。臨床試驗的特點主要體現(xiàn)在受試對象（正?；虿∪耍┑倪x擇、處理因素的選擇和試驗效果的評價等方面。

18.臨床試驗的設(shè)計要點：明確研究目的；確定研究對象；選擇研究現(xiàn)場；估計樣本量；確定試驗的觀察期限；隨機化分組；設(shè)立對照；盲法；資料分析。

19.隨機對照試驗的應(yīng)用范圍：臨床治療性或預(yù)防性的研究，主要適宜于已知有肯定防治效果的疾病研究；在特定的條件下，可用于病因?qū)W研究；診斷研究，證實某種新的診斷試驗的真實性和可靠性；篩選研究，證實可用于檢驗大規(guī)模人群并在癥狀發(fā)生前期檢查出疾病的檢查方法的價值；預(yù)后研究，確定早期發(fā)現(xiàn)的某病患者可能發(fā)生的情況。

20.隨機對照試驗的優(yōu)點：研究結(jié)果的對比性好，隨機分配可以防止一些干擾因素的影響，并維持兩組間情況的相對一致性，從而保證了研究結(jié)果的可比性；隨機分配，盲法治療和分析，其結(jié)果與結(jié)論將更為客觀可信；研究對象有一定診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有標(biāo)準(zhǔn)化的防治研究措施和評價結(jié)果的客觀標(biāo)準(zhǔn)，保證試驗的可重復(fù)性；用盲法試驗可使干擾減到最小程度；統(tǒng)計學(xué)分析在隨機對照試驗的基礎(chǔ)上，具有更強的說服力。

21.隨機對照試驗的缺點：該試驗在時間、人力、財力上花費比較大；代表性僅限于合格的被研究的病人，所以具有一定的局限性；關(guān)于醫(yī)德問題，如安慰劑用得不當(dāng)，會出現(xiàn)醫(yī)德問題；隨診時間較長時，將增加病人流失。

22.現(xiàn)場試驗也稱社區(qū)隨機對照試驗，是在某一社區(qū)或現(xiàn)場環(huán)境下進(jìn)行的以未患某種疾病的易感者為研究對象。按照所接受干預(yù)措施的基本單位不同，現(xiàn)場試驗分為個體試驗和社區(qū)試驗兩類。

三、觀察性研究設(shè)計和分析

23.描述性研究又稱描述流行病學(xué)。描述性研究利用已有的資料或?qū)ｉT調(diào)查的資料，包括實驗室檢查結(jié)果，按不同地區(qū)，不同時間及不同人群特征分組，將一個社區(qū)人群疾病或健康狀態(tài)分布情況進(jìn)行簡單描述，常常是流行病學(xué)調(diào)查的第一步，也是分析流行病學(xué)的基礎(chǔ)。描述性研究方法包括橫斷面研究、生態(tài)學(xué)研究、個案調(diào)查或病例報告等。

24.橫斷面研究是按照事先設(shè)計的要求在某一人群中應(yīng)用普查和抽樣調(diào)查的方法收集特定時間內(nèi)疾病的描述性資料，以描述疾病的分布和/或觀察某些因素與疾病之間的關(guān)聯(lián)。從時間上來說這種研究是在某一特定時間內(nèi)進(jìn)行的，即在某一時點或在短暫時間內(nèi)完成的，因此稱為橫斷面研究。由于該研究所收集的資料一般不是過去的暴露史或疾病情況，也不是通過追蹤觀察將來的暴露與疾病情況，故又稱為現(xiàn)狀研究。由于這種研究所得到的疾病率，一般為在特定時點與范圍內(nèi)該群體的患病頻率，故還稱為患病率研究。

25.根據(jù)研究對象的范圍，橫斷面研究可分為普查和抽樣調(diào)查。

26.生態(tài)學(xué)研究，又稱相關(guān)性研究或?qū)Ρ日{(diào)查研究，是在群體研究水平上研究因素與疾病之間的關(guān)系，即以群體為觀察、分析單位，通過描述不同人群中某因素的暴露情況與疾病的頻率，分析該因素與疾病的關(guān)系。27.生態(tài)學(xué)研究的總類：生態(tài)比較研究、生態(tài)趨勢研究。

28.橫斷面研究的特點：橫斷面研究開始時一般不設(shè)有對照組；橫斷面研究的特定時點；橫斷面研究在確定因果聯(lián)系時受到限制；對不會發(fā)生改變的暴露因素，可以作因果推論。橫斷面研究在一定條件下用現(xiàn)在的暴露（特征）來替代或估計過去的情況；橫斷面研究定期重復(fù)進(jìn)行可以獲得發(fā)病率資料。

29.橫斷面研究的適用范圍：掌握目標(biāo)群體中疾病的患病率及其分布狀態(tài)；為病因研究提供線索；確定高危人群；評價疾病監(jiān)測及其他資料的質(zhì)量；評價疾病防治措施及其效果。

30.橫斷面研究的設(shè)計實施要點：明確調(diào)查目的和類型；確定研究對象。31.橫斷面研究的數(shù)據(jù)分析：顯著性檢驗、危險度估計。

32.隊列研究是將一個范圍明確的人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分為不同的亞組，追蹤其各自的結(jié)局，比較不同亞組之間結(jié)局的差異，從而判定暴露因子與結(jié)局之間有無因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。

33.隊列研究的基本原理：在一個特定人群中選擇所需的研究對象，根據(jù)目前或過去某個時期是否暴露于某個待研究的危險因素，或其不同的暴露水平而將研究對象分成不同的組，如暴露組和非暴露組，高劑量暴露組和低劑量暴露組等，隨訪觀察一段時間，檢查并登記各組人群結(jié)局的發(fā)生情況（如疾病、死亡或其他健康狀況），比較各組結(jié)局的發(fā)生率，從而評價和檢驗危險因素與結(jié)局的關(guān)系，如果暴露組（或高劑量暴露組）某結(jié)局的發(fā)生率明顯高于非暴露組（或低劑量暴露組），則可推測暴露與結(jié)局之間可能存在因果關(guān)系，作出病因判斷。

34.隊列研究的分類：前瞻性隊列研究、歷史性隊列研究、雙向性隊列研究。

35.相對危險度（RR）也叫危險比或率比，是反映暴露與發(fā)病（死亡）關(guān)聯(lián)強度的最有用的指標(biāo)。設(shè)I1=a/n1為暴露組的率（發(fā)病或死亡）。I0=c/n0為非暴露組的率（發(fā)病或死亡），則RR=I1/I0=（a/n1）/（c/n0）。

36.隊列研究的特點：設(shè)立對照組；前瞻性研究；屬于觀察法；能確認(rèn)暴露與結(jié)局的因果聯(lián)系。

37.隊列研究主要目的是檢驗病因假設(shè)，同時也能全面系統(tǒng)地了解疾病的自然史，有時還能評價預(yù)防效果。38.隊列研究設(shè)計與實施要點：確定研究因素；確定研究結(jié)局；確定研究對象。39.資料整理和統(tǒng)計分析策略：

1）先做描述性說明，可比性分析：將研究對象的組成、隨訪的經(jīng)過、時間長短、結(jié)局的發(fā)生和失訪的情況等作出描述，分析兩組的可比性及資料的可靠性。

2）計算疾病的發(fā)病率或死亡率：按年齡、性別、時間等分別計算各研究組在隨訪期疾病的發(fā)病率或死亡率，并加以比較（即進(jìn)行率的差異的顯著性檢驗）；若有差異，再看聯(lián)系程度如何。

3）暴露與疾病聯(lián)系強度的計算：相對危險度RR；特異危險度AR；人群特意危險度PAR；劑量反應(yīng)關(guān)系等。

40.累積發(fā)病率：當(dāng)研究人群的數(shù)量比較多，人口比較穩(wěn)定，資料比較整齊的時候，無論其發(fā)病強度大小和觀察時間長短，均可用觀察開始時的人口數(shù)作分母，以整個觀察期內(nèi)的發(fā)?。ɑ蛩劳觯┤藬?shù)為分子，計算某病的發(fā)病率，這種發(fā)病率稱為累積發(fā)病率。41.發(fā)病密度：以觀察人時為分母計算發(fā)病率帶有瞬時頻率性質(zhì)稱為發(fā)病密度。

42.歸因危險度（AR）又叫特異危險度、率差（RD）和超額危險度，是暴露組發(fā)病率與對照組發(fā)病率相差的絕對值，它表示危險特異地歸因于暴露因素的程度。AR=I1-I0= a/n1-c/n0=I0（RR-1）。

43.歸因危險度百分比（AR%）又稱為病因分值（EF），是指暴露人群中的發(fā)病或死亡歸因于暴露的部分占全部發(fā)病或死亡的百分比。AR%=（I1-I0）/I1×100%=（RR-1）/RR×100%。

44.隊列研究的優(yōu)點：可直接計算發(fā)病率及危險度，能充分而直接地分析暴露的病因作用，與我們對事物發(fā)生原因的認(rèn)識的一般思路相吻合；用于檢驗假設(shè)：由于是由“因”及“果”，因果現(xiàn)象發(fā)生的時間順序上合理，加之偏倚較少，因而檢驗病因假說的能力較強；暴露資料較正確：由于研究對象暴露資料的收集在結(jié)局發(fā)生之前，并且都是由研究者親自觀察得到的，所以資料可靠；一因多果：可同時研究一種暴露與多種疾病的關(guān)系，還有助于了解人群疾病的自然史；樣本量大，結(jié)果比較穩(wěn)定。

45.隊列研究的缺點：費用高：研究耗費的人力、物力、財力和時間較多；失訪問題多：由于隨訪時間較長，對象不易保持依從性，容易產(chǎn)生失訪偏倚；不適用于少見病：因為在這種情況下需要的研究對象數(shù)量太大，一般難以達(dá)到；需大樣本和長期隨訪；暴露人年的計算較煩雜。

46.病例對照研究是從目標(biāo)人群中選擇符合研究納入標(biāo)準(zhǔn)的患某病或具有某特定條件的個體作為病例，以未患該病或不具備該條件的個體作為對照，調(diào)查他們既往有關(guān)因素的暴露情況，通過比較兩組暴露情況上的百分比差異，即計算病例組與對照組的暴露優(yōu)勢比，用以估計患病優(yōu)勢比，若兩組差別有統(tǒng)計學(xué)意義，則可認(rèn)為研究因素與疾病間存在著統(tǒng)計學(xué)上的關(guān)聯(lián)。再借助病因判斷原則，推斷出該研究因素是否是疾病的危險因素，從而達(dá)到檢驗病因假說的目的。47.病例對照研究的基本原理：

病例對照研究是一種回顧性即“從果到因”的研究方法，病例組和對照組的暴露比例往往通過研究對象的回憶或從病史記錄中獲得，故將其歸為回顧性研究。如果病例組在某一因素上的暴露比，即a/(a+c)顯著大于對照組暴露比，即b/(b+d)，則說明該暴露因素可能是該疾病的危險因素；如果a/(a+c)顯著小于b/(b+d)，則認(rèn)為該暴露因素可能是一保護(hù)性因素，但如果某因素在兩組的暴露比值相同，可認(rèn)為暴露因素與疾病無聯(lián)系。需要注意的是，當(dāng)某一暴露因素的a/(a+c)顯著大于b/(b+d)，并不意味著疾病的病因就一定是這個暴露因素，也許還有其他因素（未找到的或尚未進(jìn)行調(diào)查的）才是真正的致病因素。48.病例對照研究的分類：

按研究對象來源分：以人群為基礎(chǔ)的病例對照研究和以醫(yī)院為基礎(chǔ)的病例對照研究； 按對照形式分：非匹配病例對照研究和匹配病例對照研究。49.比值比OR={[a/(a+c)]/ [c/(a+c)]}/ {[ b/(b+d)]/ [d/(b+d)}=ad/bc OR的數(shù)值范圍是從0到無限大的正數(shù)，其數(shù)值大小的意義與RR相同。即其數(shù)值為1時表示暴露與疾病危險無關(guān)聯(lián)；OR大于1說明疾病的危險度增加；OR小于1說明疾病的危險度減少。

50.病例對照研究的特點：從果到因的研究；暴露情況資料由回顧獲得；可以同時研究許多暴露因素。

51.病例的來源：一是來自醫(yī)院，可以是一個醫(yī)院的住院或門診已明確診斷的病例，也可以是幾個醫(yī)院甚至某個區(qū)域內(nèi)的全部醫(yī)院中已診斷的病例；另一類是來自于自然人群，病例可以從現(xiàn)況調(diào)查中獲得，也可以從疾病發(fā)病或死亡登記報告資料中獲得。52.對照的來源：一是這個人群是指一個普通（一般、自然）人群，如某地區(qū)的全體居民，這種情況下，病例組是這個自然人群中的全部病例或其中一個代表性樣本，而該自然人群的一個隨機樣本將是很好的對照組，這種研究方式，即是人群為基礎(chǔ)的病例對照研究；二是這個人群不是一個自然人群，例如選取醫(yī)院的住院病人作為病例組時，則產(chǎn)生這組病例的人群可能不一定在地域范圍等方面是相同的自然人群，也就是說，產(chǎn)生病例的人群是根據(jù)疾病的定義來確定的。

53.匹配是在選擇對照時，應(yīng)用一種限制性方法，使對照與病例在某些混雜變量上保持同質(zhì)性，以達(dá)到控制混雜因素的目的，這些用來匹配的特征稱為匹配變量或匹配條件，匹配可以提高病例組與對照組在除研究因素以外的若干因素分布上的一致性，即保證了比較組間的可比性。其次，用于匹配的變量往往是可能的混雜因素，通過匹配，能有效地控制混雜作用。另外，匹配研究還能提高研究的效率，即匹配比較所需要的樣本含量比成組比較要小。54.資料整理，成組、匹配和分層資料的統(tǒng)計分析：P224-229。

55.病例對照研究的應(yīng)用：應(yīng)用于病因?qū)W研究；應(yīng)用于預(yù)防與治療的研究；應(yīng)用于預(yù)后研究。56.常見的偏倚與控制：P231-232。57.病例對照研究的優(yōu)缺點：

優(yōu)點：適用于少見病的研究；適用于潛伏期較長疾病的研究；允許同時調(diào)查分析許多因素；醫(yī)德問題少。缺點：容易受偏倚的影響；對照組的正確選擇有時會發(fā)生困難；不能確定暴露與非暴露組的發(fā)病率。

四、診斷試驗的評價

58.金標(biāo)準(zhǔn)：是指一種疾病標(biāo)準(zhǔn)診斷方法，是當(dāng)前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的、診斷某病的可靠的診斷方法，應(yīng)用該標(biāo)準(zhǔn)能較正確區(qū)分某種疾病的人和不具有該病的人。

59.可靠性也稱為重復(fù)性或精確性，指一項試驗在相同條件重復(fù)試驗獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度。60.真實性是指測量值與實際值的符合程度。任何檢查結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)相比，有4種情況：

試驗結(jié)果 陽性 陰性 合計

評價試驗方法的真實性的主要指標(biāo)：

金標(biāo)準(zhǔn)

有病 a（真陽性）c（假陰性）

a+c

無病 b（假陽性）d（真陰性）

b+d

合計 a+b c+d n 1)靈敏度（Se）=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%=a/(a+c)×100%

漏診率=假陰性率=1-靈敏度=假陰性/(真陽性+假陰性)×100%=c/(a+c)×100% 2)特異度（Sp）=真陰性/(真陰性+假陽性)×100%=d/(b+d)×100%

誤診率=假陽性率=1-特異度=假陽性/(真陰性+假陽性)×100%=b/(b+d)×100% 3)似然比：陽性似然比（+LR）=真陽性率/假陽性率=靈敏度/（1-特異度）=靈敏度/誤診率

陰性似然比（-LR）=假陰性率/真陰性率=（1-靈敏度）/特異度=漏診率/特異度 4)Youden指數(shù)（YI）=靈敏度+特異度-1= a/(a+c)+ d/(b+d)-1=1-漏診率-誤診率

61.在已知試驗結(jié)果（陽性或陰性）的條件下，有無疾病的概率稱為試驗的預(yù)測值（PV）。影響陽性預(yù)測值的因素有試驗方法本身（靈敏度和特異度）以及患病率。

62.進(jìn)行診斷試驗評價的基本方法是與診斷某病的金標(biāo)準(zhǔn)作盲法和同步比較。

63.診斷試驗包括病史、癥狀和體征資料，實驗室檢查如生化、病原學(xué)、免疫學(xué)、血液學(xué)、病理學(xué)等，儀器檢查如X線檢查、超聲診斷、CT、ECT和核磁共振等。

64.診斷試驗方法評價的基本程序：確立金標(biāo)準(zhǔn)；選擇研究對象；樣本大??；同步評價；根據(jù)試驗檢查結(jié)果評價診斷價值。65.可靠性的影響因素：試驗方法和儀器設(shè)備以及試驗條件；研究對象的生物學(xué)變異；觀察者的測試變異。66.可靠性的評價指標(biāo)：

1）變異系數(shù)：如果某項試驗的結(jié)果是定量數(shù)據(jù)時，可以用變異系數(shù)來反映試驗方法的可靠性。

CV=標(biāo)準(zhǔn)差/算數(shù)均數(shù)

2）符合率或一致性：當(dāng)某試驗的結(jié)果是定性資料時，可以用符合率和Kappa值來表示。

符合率指試驗結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果一致性（真陽性+真陰性）的人數(shù)占受試者總?cè)藬?shù)的百分率，符合率即粗一致率（CA），即：符合率=粗一致率=（真陽性+真陰性）/受試總?cè)藬?shù)=(a+d)/(a+b+c+d)×100%。

符合率受人為因素影響較多，因此一般用調(diào)整符合率（AA）：調(diào)整符合率=1/4[a/(a+c)+ d/(b+d)+ a/(a+b)+ d/(c+d)] ×100%。

Kappa值表示兩種試驗結(jié)果的一致性程度。

觀察一致率：p0=(a+d)/n

機遇一致率：pc=[(a+b)(a+c)/n+(c+d)(b+d)/n]/n

Kappa=(p0-pc)/(1-pc)

Kappa值在0-1之間。Kappa值越高，表示一致性程度越好。一般認(rèn)為，Kappa值在0.75-1之間為一致性高；0.40-0.74為一般；0.39以下為一致性差。

67.受試者工作特征曲線（ROC曲線）：ROC曲線是以靈敏度為縱坐標(biāo)，假陽性率（1-特異度）為橫坐標(biāo)作圖所得的曲線。該曲線是反映靈敏度與特異度之間相互關(guān)系的一種方法啊。在同一種試驗方法中以ROC曲線中最接近圖左上方的點可定位診斷臨界點。以這一點為標(biāo)準(zhǔn)，Youden指數(shù)最高。在對兩種方法進(jìn)行比較時，可用ROC曲線下面積的大小直觀比較診斷方法好壞。ROC曲線下面積越大，說明該方法越好。

五、課題申報和論文綜述撰寫 68.課題申請書的撰寫：P400-413。69.醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的分類：

按資料來源分：原著論文、編著論文；

按寫作目的分：學(xué)術(shù)論文、學(xué)位論文；

其他：基礎(chǔ)研究、實驗研究論文，臨床研究、療效觀察論文，流行病學(xué)研究論文等。

70.醫(yī)學(xué)科研文獻(xiàn)撰寫的基本原則：科學(xué)性、創(chuàng)新性、實踐性、可讀性、其他（符合醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)撰寫的一般規(guī)范；根據(jù)不同的論文類型，在文字表達(dá)上有所側(cè)重，使文稿具有鮮明的特點）。71.醫(yī)學(xué)科研論文撰寫的基本格式：

前置部分：題目；作者（單位及/或個人姓名）；內(nèi)容摘要；關(guān)鍵詞。

主題部分：前言；材料與方法；結(jié)果；討論；結(jié)論；致謝；參考文獻(xiàn)；完成論文或投稿日期。

附錄部分：圖、表、照片等。

六、循證醫(yī)學(xué)

72.循證醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟：臨床實踐中發(fā)現(xiàn)和提出問題；獲取最新的、全面的研究證據(jù)；研究證據(jù)的嚴(yán)格評價；應(yīng)用有效、最佳的研究證據(jù)；后效評價。

73.研究證據(jù)的來源：數(shù)據(jù)庫資源、網(wǎng)站資源、雜志、會議文獻(xiàn)、在研和（或）未發(fā)表的臨床試驗。74.醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的評價：

評價方法：研究設(shè)計評價、文獻(xiàn)綜合評價、成本效益評價。

評價內(nèi)容：研究證據(jù)的科學(xué)性、研究證據(jù)內(nèi)在與外在的真實性、研究證據(jù)的臨床適用性。75.醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的等級劃分：

1級

單項大樣本的臨床隨機對照試驗；

多個臨床隨機對照試驗的系統(tǒng)分析（如Meta分析）研究；

兩項或多項“全或無”高質(zhì)量的前瞻性隊列研究。

2級

中等樣本的臨床隨機對照試驗；

前瞻性隊列研究

一項或多項高質(zhì)量的回顧性隊列研究或巢式病例對照研究；

高質(zhì)量的非隨機分組的臨床試驗。

3級

質(zhì)量欠佳的回顧性隊列研究或巢式病例對照研究；

高質(zhì)量的病例對照研究；

非隨機臨床對照試驗。

4級

質(zhì)量欠佳的病例對照研究；

病例分析等；

5級

專家個人意見；

個例報告。

76.Meta分析的基本步驟：研究問題的提出、文獻(xiàn)的查找和收集、文獻(xiàn)的質(zhì)量評定和嚴(yán)格篩選、文獻(xiàn)信息的提取、統(tǒng)計分析、Meta分析結(jié)果的可信度評價。

77.Meta分析的統(tǒng)計分析方法：異質(zhì)性檢驗、效應(yīng)值合并。P351-358。

第二篇：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)《循證醫(yī)學(xué)》教學(xué)大綱(2013.9)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專業(yè)理論之

《循證醫(yī)學(xué)與臨床科研》培訓(xùn)大綱（討論稿）

選用教材： 《循證醫(yī)學(xué)》（第2版）王家良主編 人民衛(wèi)生出版社 2012.12 主要參考書：

《醫(yī)學(xué)科研方法學(xué)》 梁萬年主編 人民衛(wèi)生出版社 2002.10（第二版正在編寫中，年內(nèi)出版發(fā)行）

《循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐》第3版 王吉耀主編 科學(xué)出版社 2012.6 《循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)》 唐金陵&Paul Glaszi主編 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社 2010.12 學(xué)時：16～18學(xué)時

一、培訓(xùn)目的與任務(wù)

循證醫(yī)學(xué)是遵循現(xiàn)代最佳醫(yī)學(xué)研究的證據(jù)（成果），將其應(yīng)用于臨床對患者進(jìn)行科學(xué)診治決策的一門學(xué)問。目的在于不斷地提高臨床醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)學(xué)人才的素質(zhì)并促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，從而更有效地為患者服務(wù)并保障人民的健康。循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)最重要的區(qū)別在于它所應(yīng)用的臨床實踐證據(jù)，是采用科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行了嚴(yán)格的分析與評價，從而被確認(rèn)是真實的、有臨床重要意義的、并適用于臨床實踐的、當(dāng)代最佳的科學(xué)證據(jù)，而且隨著科學(xué)的進(jìn)步，證據(jù)亦不斷地更新，永居前沿。

目前，在各級醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)過程中，多數(shù)學(xué)校已將《循證醫(yī)學(xué)》作為一門單獨的課程列入相應(yīng)教學(xué)計劃中。通過本課程的學(xué)習(xí)使醫(yī)學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)的重要性有較全面的認(rèn)識，樹立循證醫(yī)學(xué)的行醫(yī)理念；初步掌握在臨床上開展循證醫(yī)學(xué)實踐步驟，包括提出問題，檢索證據(jù)，評價證據(jù)，結(jié)合臨床經(jīng)驗與最好證據(jù)對患者進(jìn)行處理和效果評價；并初步學(xué)會獲取最佳證據(jù)的方法，即系統(tǒng)評價和Meta分析方法。因此，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，要求住院醫(yī)師對循證醫(yī)學(xué)的理念及相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行進(jìn)一步強化，并能應(yīng)用于臨床實踐中，解決相應(yīng)的臨床問題。

臨床科研是生產(chǎn)證據(jù)的過程，也是臨床實踐工作的一個重要部分，因此，規(guī)范化培訓(xùn)中要求住院醫(yī)生掌握基本的臨床科研方法，能針對臨床問題（或科研假設(shè)），選擇合適的研究方法，擬定科研設(shè)計書，開展相應(yīng)的研究工作，最終完成科研論文的撰寫和發(fā)表。

二、教學(xué)基本要求

循證醫(yī)學(xué)（包括臨床科研）的基礎(chǔ)知識是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)所要求的專業(yè)理論學(xué)習(xí)內(nèi)容之一，并強調(diào)理論知識與臨床實踐相結(jié)合，以滿足實際需求。1．使住院醫(yī)師熟悉開展臨床科研的基本原則和方法。

2．使住院醫(yī)師充分認(rèn)識到循證醫(yī)學(xué)的重要性，在臨床實踐中樹立循證醫(yī)學(xué) 思想。

3．使住院醫(yī)師進(jìn)一步掌握循證醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)思想、研究方法，學(xué)會將其運用于臨床實踐和科研中，培養(yǎng)學(xué)生理論與實踐相結(jié)合的能力，從而能更好的用理論來指導(dǎo)實踐。

4．使住院醫(yī)師理解如何從患者的角度考慮問題，用“以患者為本”的思想指導(dǎo)醫(yī)療實踐。

三、培訓(xùn)內(nèi)容要求及學(xué)時分配

作為理論知識的學(xué)習(xí)，以教材第一篇（循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)與方法）為主，同時增設(shè)關(guān)于臨床科研方法的介紹。

（一）臨床科研方法（6～8學(xué)時）

掌握：臨床研究的基本原則（隨機化、設(shè)立對照、盲法）；臨床研究的方法學(xué)核心內(nèi)容（設(shè)計、測量與評價）；臨床研究的倫理與道德

熟悉：觀察性研究（現(xiàn)況研究、病例對照研究、隊列研究）與實驗性研究（臨床試驗與現(xiàn)場試驗）方法的適用范圍、研究目的、設(shè)計的基本內(nèi)容和原則；診斷試驗研究方法；疾病預(yù)后研究方法；臨床研究中常見的偏倚與控制；臨床研究的創(chuàng)新性、科學(xué)性與可行性

了解：綜述與論文的撰寫方法；臨床研究中常用的統(tǒng)計學(xué)方法

（二）循證醫(yī)學(xué)（8～12學(xué)時）

第一章 緒論（2學(xué)時）

掌握：循證醫(yī)學(xué)的基本概念及循證醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟和方法。熟悉：學(xué)習(xí)和實踐循證醫(yī)學(xué)的目的和意義及實踐循證醫(yī)學(xué)可能存在的問題和困難；循證醫(yī)學(xué)實踐的基礎(chǔ)、類別。

了解：循證醫(yī)學(xué)的發(fā)生的背景、發(fā)展趨勢。

第二～四章

構(gòu)建問題、檢索證據(jù)及證據(jù)評價（4學(xué)時）

掌握：臨床問題的構(gòu)建模式（PICO），證據(jù)的種類、分級與評價基本要素 熟悉：臨床問題的類型，證據(jù)檢索和收集的基本步驟和方法，各類證據(jù)評價的基本原則。

了解：找出臨床問題的重要性，循證醫(yī)學(xué)臨床證據(jù)的資源分類及常用資源數(shù)據(jù)庫。

第五章 循證醫(yī)學(xué)實踐中常用的統(tǒng)計學(xué)方法（自學(xué)）

第六章 醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的系統(tǒng)評價與meta分析（4～6學(xué)時）

掌握：系統(tǒng)評價（SR）與meta分析的基本概念及意義。

熟悉：系統(tǒng)評價與meta分析的基本步驟和方法（有條件時可進(jìn)行軟件操作 培訓(xùn)）。

了解：系統(tǒng)評價和普通敘述性文獻(xiàn)綜述、meta分析的區(qū)別和聯(lián)系。

第七、八章 循證醫(yī)學(xué)實踐的個體化原則與方法&循證醫(yī)學(xué)實踐的決策分析

使住院醫(yī)師充分了解如何正確運用來自群體臨床研究的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，正確認(rèn)識循證醫(yī)學(xué)證據(jù)在臨床路徑、個體化原則、臨床決策制定中的作用。

第二篇與第三篇的內(nèi)容，可作為培訓(xùn)中的實例，進(jìn)行簡介。

第三篇：臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度

臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度

為加強我院臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的管理，保證培訓(xùn)質(zhì)量，培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)學(xué)人才，根據(jù)衛(wèi)生部《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》、《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》的要求，結(jié)合我院實際，特制定本制度。

一、組織機構(gòu)及職責(zé)

臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)由繼續(xù)教育委員會負(fù)責(zé)，包括審定我院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)政策、規(guī)范化培訓(xùn)、考核督查。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)全院臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的日常管理工作

二、培訓(xùn)對象

1、醫(yī)學(xué)院校本、?？飘厴I(yè)的住院醫(yī)師，從開始臨床工作的第一年進(jìn)入規(guī)范化培訓(xùn)。

2、研究生在報考前已參加過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)者不再參加。

3、從其他單位調(diào)入的住院醫(yī)師，經(jīng)醫(yī)院考核后，按實際業(yè)務(wù)水平參加相應(yīng)年限的住院醫(yī)師培訓(xùn)。

三、培訓(xùn)時間及內(nèi)容：2～4年（研究生培訓(xùn)1年，本科畢業(yè)生培訓(xùn)3年，?？飘厴I(yè)生培訓(xùn)4年）分兩個階段進(jìn)行。

第一階段1～2年（內(nèi)、外、婦、兒等專業(yè)輪訓(xùn)），進(jìn)行二級學(xué)科培訓(xùn)。完成本專科各主要專業(yè)及相關(guān)科室的輪轉(zhuǎn)，并通過規(guī)定的項目考核。

第二階段3～4年（本科畢業(yè)生2年，專科畢業(yè)生3年）為專業(yè)定向培訓(xùn)。在此階段深入學(xué)習(xí)和掌握本專業(yè)理論知識和臨床技能，達(dá)到獨立處理本專業(yè)常見病、急重癥和某些疑難病癥水平。培養(yǎng)臨床教學(xué)指導(dǎo)能力和科研工作能力，并通過本階段考核，在此階段的末期安排半年以上時間擔(dān)任住院醫(yī)師工作。

在兩個階段培訓(xùn)期間安排一定時間，參加基層衛(wèi)生調(diào)研、醫(yī)療、預(yù)防和保健工作。

四、考核結(jié)果的認(rèn)定

1、完成第一階段培訓(xùn)并考試合格者，方能進(jìn)入第二階段培訓(xùn)；

2、經(jīng)過規(guī)范化全過程培訓(xùn)，且考核合格者，院繼續(xù)教育委員會核發(fā)臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)合格證書。

五、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)全院臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的日常管理工作：

1、協(xié)調(diào)全院的臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和考核工作；

2、督促檢查各臨床科室住院醫(yī)師培訓(xùn)計劃

3、負(fù)責(zé)管理住院醫(yī)師培訓(xùn)的所有檔案。

第四篇：循證醫(yī)學(xué)臨床分析

循證醫(yī)學(xué)臨床分析

一、循證醫(yī)學(xué)實踐的方法與步驟

從本質(zhì)上講，循證醫(yī)學(xué)是建立在以下5項相互聯(lián)系的觀念上的:①臨床決策的根據(jù)是現(xiàn)有的最佳科學(xué)證據(jù);②臨床上遇到的問題決定了需要尋找的證據(jù);③尋找最佳證據(jù)意味著采用流行病學(xué)和生物統(tǒng)計學(xué)的思維④尋找證據(jù)和對證據(jù)進(jìn)行批判性評論得到的結(jié)論，只有在變成處理患者或作出醫(yī)療保健決策的行動時才有用;⑤對醫(yī)生的醫(yī)療實踐應(yīng)該經(jīng)常進(jìn)行監(jiān)督和評價，不斷總結(jié)提高。循證醫(yī)學(xué)實踐就是醫(yī)生結(jié)合臨床經(jīng)驗與最好證據(jù)對患者進(jìn)行處理的全過程，包括提出問題，檢索證據(jù)，評價證據(jù)，結(jié)合臨床經(jīng)驗與最好證據(jù)對患者作出處理和效果評價5個步驟。但這些結(jié)構(gòu)式的步驟并非對每個患者，對每天的醫(yī)療實踐都是可行的。下面分別加以具體說明。

(一)確定臨床實踐中需要解決的問題 實踐循證醫(yī)學(xué)的第一步，首先是提出問題。在臨床實踐中遇到傳統(tǒng)理論知識和經(jīng)驗不易解決的問題，但又必須弄清楚，否則有礙于對患者的正確處理時，強調(diào)臨床醫(yī)生必須準(zhǔn)確地來采集病史、查體及收集有關(guān)實驗結(jié)果，占有可靠的一手資料，經(jīng)過仔細(xì)分析論證后，方可準(zhǔn)確地找出臨床存在而需解決的疑難問題，如診斷、治療方案選擇、預(yù)防、預(yù)后等。這些問題的解決，除了有利于患者診治決策外，也有利于本人和本專業(yè)水平的提高。在實踐中人們經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)某些需弄清的問題用傳統(tǒng)本人系天天論文網(wǎng)就職11年的資深論文編輯；工作中與各大醫(yī)學(xué)期刊雜志社進(jìn)行學(xué)術(shù)交流過程中建立了穩(wěn)定的編輯朋友圈，系多家醫(yī)學(xué)雜志社的特約編輯，常年為醫(yī)學(xué)期刊雜志供稿，負(fù)責(zé)天天論文網(wǎng)醫(yī)學(xué)論文·分檢·編?！ね扑汀ぶ笇?dǎo)等工作！工作企鵝1:1550116010工作企鵝2：766085044理論知識和經(jīng)驗不易解決。例如:一些新檢驗項目在臨床診斷評價中參差不齊。Ra0.TK檢索了1995年前發(fā)表的中性粒細(xì)胞抗體診斷Wegener肉芽腫文獻(xiàn)747篇，該試驗的敏感性從3錢到9器，特異性從88%到100%。如此大的差異，豈不是問題?又如:對一位有乳腺癌家族史的絕經(jīng)婦女，我們是否可以采用雌激素替代療法來治療骨質(zhì)疏松癥?如果采用，治療的效果和發(fā)生乳腺癌的危險性孰大孰小?這些都需要通過循證醫(yī)學(xué)實踐過程來加以解決，故善于發(fā)現(xiàn)和提出問題是實施循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵，也是實踐的第一步。

(二)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，尋找可以回答上述問題的最佳證據(jù) 檢索證據(jù)的前提是提出問題。雖然提出問題似乎不是一個復(fù)雜的過程，但一過程可幫助檢索者獲得一個貼切的答案，起到事半功倍的作用。一個理想的臨床問題應(yīng)包括下列4個要素:患者或人群、干預(yù)措施或暴露因素、結(jié)局與對比。檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)可根據(jù)第一步提出的臨床問題確定“關(guān)鍵詞”，然后應(yīng)用電子檢索系統(tǒng)和期刊檢索系統(tǒng)，檢索相關(guān)文獻(xiàn)，從這些文獻(xiàn)中找出與擬弄清的臨床問題關(guān)系密切的資料，再作分析評價使用。對于臨床問題，我們還可以咨詢上級醫(yī)師、查詢教科書、醫(yī)學(xué)期刊及其相關(guān)電子出版物，現(xiàn)在刊登的文獻(xiàn)資料多已經(jīng)過嚴(yán)格的評價，具有較好的真實性，可靠性和臨床實用性，如美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院雜志俱樂部認(rèn)cPJc)、循證醫(yī)學(xué)雜志、CoehraneLibrary，Bestevidenee，CliniealEvidenee，evidenee一basdeardiolg丫等。特ZIJ要強調(diào)的是電子計算機與intemet為查閱文獻(xiàn)、獲得分析資料提供了極大的方便。

1、選擇文獻(xiàn)方法:文獻(xiàn)資料選擇應(yīng)分三步進(jìn)行:(1)初篩:根據(jù)題目和摘要，篩除明顯不合格文獻(xiàn)，對己肯定或不能肯定的文獻(xiàn)查出全文。(2)閱讀全文:對可能合格的文獻(xiàn)，逐一閱讀和分析，以確定是否合格。(3)與作者聯(lián)系:如對文中提供的信息有疑問，還可與作者聯(lián)系，獲得有關(guān)信息以后再決定取舍。

2、采集文獻(xiàn)證據(jù)基本途徑。(1)手工檢索和計算機檢索根據(jù)具體條件和情況采用人工或手式計算機檢索，如通過Medline、網(wǎng)上醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫〔美國國立醫(yī)學(xué)圖書館(NLM)的Pudmed，網(wǎng)址為:~.neb1.nlm.nih.90〕(2)通過一類再版的新型雜志采集這類新型雜志檢索了許多雜志，找出那些既同臨床實踐相關(guān)，又經(jīng)過了嚴(yán)格質(zhì)量評估的文章，同時又增加了有經(jīng)驗醫(yī)師的相關(guān)評價，并冠以與臨床相關(guān)的更醒目的標(biāo)題。這類綜合性的文摘、文章如ACP雜志俱樂部(美國大學(xué)醫(yī)師學(xué)會主辦，雙月刊)每期檢索50種針對患者的、既符合嚴(yán)格的科技方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)又同臨床限學(xué)相關(guān)的有關(guān)臨床診斷、預(yù)后、治療、病因?qū)W、”理質(zhì)量及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)方面研究的文章。它們闡明了相關(guān)問題，如果是關(guān)于療效的，研究中是否采用隨機分配患者的治療方案?如果是關(guān)于診斷的，是否獨立運用盲法同金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了比較?如果是有關(guān)預(yù)后的，患者在發(fā)病初期是否出現(xiàn)一致的癥狀?每一篇文章在雜志中占一頁，據(jù)讀者調(diào)查顯示這些文章具有高度的相關(guān)性和實用性.又如英國的EBM雜志，運用了同樣的方式，擴展到涉及外科、婦科、兒科、精神病學(xué)等更廣的范圍，已由英國醫(yī)學(xué)出版公司于1995年出版發(fā)行。由Mcmaster大學(xué)和英國牛津大學(xué)E服研究中心聯(lián)合編輯的一種嚴(yán)格評價現(xiàn)有臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)的教科書也已出版。(3)通過Coehrane協(xié)作網(wǎng)采集1993年在英國成立了Cochrane協(xié)作網(wǎng)，其目的是收集臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)和亞專業(yè)的全世界臨床研究結(jié)果，進(jìn)行系統(tǒng)評價/Meta分析，再發(fā)表結(jié)果，為醫(yī)療實踐和衛(wèi)生決策提供科學(xué)依據(jù)，為實踐循證醫(yī)學(xué)提供“證據(jù)”。該協(xié)作網(wǎng)通過出版計蒸機軟盤、網(wǎng)絡(luò)及其他各種方式提供信息.通過上述這些途徑，臨床醫(yī)師便能簡捷而有效地從經(jīng)過統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)評判過的大量臨床專題中找出自己所關(guān)心問題的最佳證據(jù)，完成循證醫(yī)學(xué)關(guān)健的第二步。

3、判斷臨床文獻(xiàn)的科學(xué)性和可靠程度。循證醫(yī)學(xué)將臨床文獻(xiàn)依據(jù)等科學(xué)性和可靠程度粗略分為四級水平(1)一級:按照特定病種的特定療法收集所有質(zhì)量可靠的隨機對照試驗后所做的系統(tǒng)評價資料。若由多數(shù)中心聯(lián)合統(tǒng)一規(guī)劃R口研究就可能在短期內(nèi)完成大宗病例RCT匯總分析，包括有80%以上的隨訪率，設(shè)計上同質(zhì)性，95%可信區(qū)限窄，分組病例數(shù)累計達(dá)到400例。(2)二級:單個的大樣本隨機對照試驗。雖然臨床研究已不屬于RCT設(shè)計，但仍為隊列研究(c。hrtstudy)，即兩組為對比治療，診斷相同的、或?qū)φ战M未有治療和并非連續(xù)病例等。(3)三級:包括雖未使用隨機對照試驗但設(shè)計很好的隊列研究、病例對照研究或無對照的系病列觀察文獻(xiàn)。(4)四級:為個人經(jīng)驗性意見，并無專家組討論核定?？傊缘谝?、二級小平文獻(xiàn)依據(jù)可靠性最高，三級可靠性降低、四級由于受個人經(jīng)驗局限。相對可靠性最低。

(三)、評價所收集證據(jù)的真實性，作用大小和實用性對于查詢到的文獻(xiàn)資料，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評價文獻(xiàn)的原則進(jìn)行嚴(yán)格評價，而不能盲目相信。不同研究類型的文獻(xiàn)資料有不同的評價方法，如治療性研究的評價標(biāo)準(zhǔn)為:研究對象是否被隨機分配入組、研究對象是否有失訪、失訪病例的處理是否恰當(dāng)、是否采用盲法進(jìn)行研究和測量結(jié)果、各組研究對象的基線情況是否可比，各組研究對象接受的其它措施是否一致等。英國已經(jīng)研究成功了一種簡便有效、可以很快學(xué)會的評價一篇臨床論著的真實性和用途的方法，3個步驟稱為關(guān)鍵性評判題目(criticallyapprai。edtopic，CAT)，現(xiàn)介紹如下:

1、研究結(jié)果正確嗎?(l)、研究對象是否隨機分配到治療組和對照組?(2)、進(jìn)入實驗的患者對結(jié)論都有意義嗎?①隨訪完成情況?②不依從者仍在原來的組中被分析嗎?(3)使用盲法了嗎?(包括患者、醫(yī)生、研究者)(4)實驗開始時間可比嗎?(5)除了有干預(yù)方法，對各組的處理相同嗎?

2、研究結(jié)果是怎樣?(1)療效是多少?根據(jù)資料性質(zhì)計算療效小。(2)療效的精確度是多少?參考P值大小或95%可信區(qū)間。

3、這個結(jié)果對治療我的患者有幫助嗎?(1)結(jié)果可以用于我的患者嗎?(2)所有重要的臨床結(jié)局均被考慮了嗎?(3)治療收效與潛在的危險和費用的比較。在閱讀文獻(xiàn)的同時，即對上述各項內(nèi)容回答是“是、否或不清楚”片進(jìn)行有關(guān)療效大小的計算，進(jìn)而綜合評價這些證據(jù)的價值。

(四)將證據(jù)一與臨床專業(yè)知識和病人的期望進(jìn)行整合。由于主管的病人與臨床資料中病例存在性別、年齡、并發(fā)癥、疾病嚴(yán)重程度、依從性、社會因素、文化背景、生物學(xué)及臨床特征的差別。因此，真實可靠且具有臨床價值的研究證據(jù)并不一定能直接應(yīng)用于每一位醫(yī)生主管的病人，醫(yī)務(wù)人員必須結(jié)合自己的臨床專業(yè)知識經(jīng)驗、病人的具體情況、病人的選擇進(jìn)行綜合考慮，作相應(yīng)的調(diào)整。這樣，將經(jīng)過嚴(yán)格評價的文獻(xiàn)、從中獲得的真實可靠并有臨床應(yīng)用價值的最佳證據(jù)用于指導(dǎo)臨床決策，服務(wù)于臨床。反之，對于經(jīng)嚴(yán)洛評價為無效甚至有害的治療措施則否定;例如在檢驗醫(yī)學(xué)，上世紀(jì)90年代，有36個常用的臨床檢驗項目曾被淘汰。去年衛(wèi)生部規(guī)定關(guān)于出凝血檢查儀器測定出血時間、以凝血四項替代凝血時間測定，就是循證檢驗醫(yī)學(xué)應(yīng)用的一個很好實例。也說明對于那些尚難定論并有期望的實驗室檢查或診治措施.，還需進(jìn)一步提供研究信息，作出更好的發(fā)選擇。

(五)評估循證醫(yī)學(xué)實踐后的效果和效率，便于改進(jìn)提高。在應(yīng)用最佳證據(jù)對患者的臨床實踐中，必定有成功或不成功的經(jīng)驗或教訓(xùn)。臨床醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行具體分析和評價，從中獲益，達(dá)到提高認(rèn)識、增進(jìn)學(xué)術(shù)水平和提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。事實上，任何臨床處理都應(yīng)該通過一定的監(jiān)督機制進(jìn)行隨訪，舉是一種連續(xù)的證據(jù)累加過程，在實際情況中，醫(yī)生應(yīng)該考慮如何增加自己的知識來提高診治技術(shù)，特別是如何利用大量的、高質(zhì)量的、事先經(jīng)過消化的信息來指導(dǎo)臨床實踐。通過實踐，提高臨床學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量，這也是臨床醫(yī)生自身進(jìn)行繼續(xù)教育的方法與過程。

二、循證醫(yī)學(xué)實踐的主要內(nèi)容

循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用廣泛，主要有以下方面:(一)識別不確定的問題、并轉(zhuǎn)換為臨床問題 即在本專業(yè)知識的基礎(chǔ)上，充分地利用現(xiàn)有的文獻(xiàn)等證據(jù)，來發(fā)現(xiàn)或識別一些不確定問題或領(lǐng)域并形成相關(guān)的、有針對性的、且容易解決的臨床重要問題

(二)發(fā)現(xiàn)并評價證據(jù)

通過檢索法尋找解決該臨床問題所必需的各種證據(jù)。對收集的各種證據(jù)，利采種規(guī)定的科學(xué)的方法和技術(shù)來進(jìn)行客觀的評價，以確定每一證據(jù)的主要意義。

(三)評價證據(jù)提出的有關(guān)建議或推論的臨床

可應(yīng)用性，并確定是否采用。不同證據(jù)所做出的各種臨床建議或推論往往是不同的，有時甚至是相反的，為此都必須通過評估，以明確哪些可以采用，哪些不能采用。在綜合分析各種證據(jù)的基礎(chǔ)上，提出是否應(yīng)用這些證據(jù)。

(四)評價應(yīng)用的效果

利用一定的評價技術(shù)來評價應(yīng)用效果。(五)總結(jié)并存儲報告

這是所有衛(wèi)生工作者的義務(wù)和責(zé)任，及時地總結(jié)自己的實踐經(jīng)驗，將有用的知識技術(shù)存儲并且傳播，只有這樣，才能推動整個醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

三、循證醫(yī)學(xué)實踐的例證

循證醫(yī)學(xué)雖然在我國起步較晚，但通過我國循證醫(yī)學(xué)工作者的積極努力，近年已有快速發(fā)展。臨床醫(yī)生積極學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)方法，應(yīng)用于臨床實踐，取得了顯著的成績。以下舉幾個例子說明。

1、在兒科臨床判斷小兒咳嗽時是否患了肺炎，應(yīng)注意小兒的呼吸。2一12月嬰兒如果呼吸次數(shù)超過50次/min，并有咳嗽可診斷為肺炎。經(jīng)過跨國家、多中心、隨機、雙盲、大樣本的研究后發(fā)現(xiàn)，它與應(yīng)用聽診器，X線照片相比較，診斷正確率相等，己得到國際公認(rèn)并在全球推廣，這是循證醫(yī)學(xué)在兒科界的一個偉大實踐。

2、在內(nèi)科心血管專業(yè)臨床通過循證醫(yī)學(xué)實踐，獲得了治療不穩(wěn)定性心絞痛aJAP)措施的證據(jù)后，將證據(jù)應(yīng)用于臨床，指導(dǎo)臨床醫(yī)療決策的制定，這對有效解決臨床疑難問題，提高醫(yī)療質(zhì)量，提高服務(wù)效益，合理利用衛(wèi)生資源具有重要意義。比如:評價后的治療措施認(rèn)為，抗血小板聚集藥物是心腦血管疾病治療的重要手段，阿斯匹林在UAP治療中的價值得到充分肯定，可作為此類疾病的常規(guī)治療手段，常用劑量為75一325mg/d;抵克力得可作為阿斯匹林過敏或不耐受者的選擇，肝素抗凝不應(yīng)作為UAP治療的常規(guī)手段，此外在抗心肌缺血治療措施中，硝酸醋制劑、受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑能緩解癥狀、減少再發(fā)率等，但無證據(jù)證明此類藥物在減少UAP遠(yuǎn)期心臟性死亡和心肌梗死發(fā)生方面有肯定作用。早期介入治療在減少uAP癥狀發(fā)作和入院時間確有益處，但對心血管死亡和心肌梗死發(fā)生并無影響，其遠(yuǎn)期效應(yīng)尚不清楚，這些結(jié)果的應(yīng)用，都解決了傳統(tǒng)治療中的相關(guān)的問題。

3.在檢驗科臨床近年來，隨著先進(jìn)檢測技術(shù)的應(yīng)用和國外先進(jìn)儀器的引進(jìn)，我國的醫(yī)學(xué)檢驗事業(yè)得到很大的發(fā)展與提高。其中一個特點是，用很少的標(biāo)本進(jìn)行多項目檢測成為了可能，給病人帶來了方便，減少了病人的痛苦。但目前國內(nèi)有許多醫(yī)療單位為了追求經(jīng)濟(jì)效益，盲目開展檢驗項目大組合。不管病人什么病，一來看病，醫(yī)生就做一個幾十項的“大組合”檢查，且這種“大包圍”做法有愈演愈烈的趨勢。這種‘大組合”造成了醫(yī)療資源的巨大浪費，加重了病人的負(fù)擔(dān)。一些對該種疾病來說并無太大價值的證據(jù)、甚至對診斷無關(guān)意義的檢驗被濫用，形成了非常實際而迫切需解決的問題。發(fā)達(dá)國家在經(jīng)過80年代檢驗項目用于臨床診斷的“激增期”后，目前已進(jìn)入“冷靜期”，即從以往全面的、多項目的檢驗轉(zhuǎn)向有針對性的、必須的項目檢測。這是循證檢驗醫(yī)學(xué)的發(fā)展，要求對診斷試驗重新評價，做到合理、正確的進(jìn)行診斷試驗，避免了濫用與誤用。

總上所述，循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)使醫(yī)學(xué)模式由經(jīng)驗醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)的實踐是最關(guān)健的內(nèi)容，決定了它的效果與質(zhì)量。我們一定要掌握患者、醫(yī)生和最佳臨床證據(jù)三大要素，按照“五步曲”實踐循證醫(yī)學(xué)，才能制定最佳方案，卓有成效地解決患者的問題。

第五篇：臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)調(diào)查問卷

嘉祥縣人民醫(yī)院

臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)調(diào)查問卷

2、您是否參加過臨床實習(xí)？

未參加過（）參加過（3、您是否有工作經(jīng)歷？

無（）有（年

4、從專業(yè)角度，您認(rèn)為您應(yīng)該在下列哪些科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)？（多選）

心血管內(nèi)科（）內(nèi)分泌腎內(nèi)科（）消化血液中毒（）呼吸內(nèi)科（）神經(jīng)內(nèi)科（）兒科（）急診科（）感染性疾病科（）普外科（）婦產(chǎn)科（）胸外科、泌尿外科（）骨外科（）神經(jīng)外科（）五官科（）

病理科（）檢驗科（）放射診斷（）

5、是否有必要進(jìn)行“心肺復(fù)蘇”技能培訓(xùn)？

需要（）不需要（）

6、是否有必要進(jìn)行“四穿（胸穿、腹穿、腰穿及骨髓穿刺）”技能培訓(xùn)？

需要（）不需要（）

7、是否有必要進(jìn)行“病歷書寫規(guī)范”培訓(xùn)？

需要（）不需要（）

8、是否有必要進(jìn)行“處方書寫規(guī)范”培訓(xùn)？

需要（）不需要（）

9、是否有必要進(jìn)行醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)？

需要（）不需要（）

10、是否有必要進(jìn)行無菌技術(shù)方面的培訓(xùn)？

需要（）不需要（）

11、是否有必要進(jìn)行全身體格檢查的培訓(xùn)？

需要（）不需要（）

12、您認(rèn)為除以上所列，還應(yīng)該進(jìn)行哪些方面的培訓(xùn)？