第一篇：二甲評(píng)審第四章現(xiàn)場(chǎng)訪談和知曉內(nèi)容

冕寧漫水灣友松醫(yī)院二級(jí)乙等醫(yī)院評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)考核和

提問的相關(guān)內(nèi)容

1、醫(yī)院質(zhì)量管理體系組成、職責(zé)、工作流程及活動(dòng)記錄。各質(zhì)量管理委員會(huì)、質(zhì)量管理部門及科室質(zhì)量管理小組管工作職責(zé)。訪談院領(lǐng)導(dǎo)及各部門負(fù)責(zé)人。

2、訪談科室主任，了解其對(duì)科室質(zhì)量管理方法及科室質(zhì)控工作開展情況。

3、訪談科室主任對(duì)質(zhì)量管理工具的運(yùn)用情況。

4、訪談各委員會(huì)主任委員，了解其對(duì)工作職責(zé)熟悉程度。

5、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作要體現(xiàn)“三全”特征（即全員、全部、全過程）訪談醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科主任，了解知曉率，6、訪談5個(gè)重點(diǎn)科室和關(guān)鍵環(huán)節(jié)（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房、危急重、圍手術(shù)期、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）醫(yī)務(wù)人員對(duì)崗位職責(zé)、質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)的知曉情況。

7、現(xiàn)場(chǎng)抽考5名醫(yī)務(wù)人員，了解其對(duì)核心制度的知曉。

8、各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。對(duì)5個(gè)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的進(jìn)行考核。

9、現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽考30名(醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理各10名)醫(yī)務(wù)人員 “三基”理論考試，參考人員成績(jī)必須80分以上；抽5名（醫(yī)療2名、護(hù)理2名、醫(yī)技1名）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行心肺復(fù)蘇技能考核（醫(yī)院花名冊(cè)中隨機(jī)抽考人員為45歲以下一線醫(yī)務(wù)人員）。

10、現(xiàn)場(chǎng)抽考5名醫(yī)務(wù)人員，了解其對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率。

11、隨機(jī)訪談5名醫(yī)務(wù)人員，了解醫(yī)院是否有人人參與安全的氛圍。

12、訪談5名管理人員對(duì)質(zhì)量管理工具的掌握程度。

13、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門能將PDCA質(zhì)量管理工具運(yùn)用于日常質(zhì)量管理中。訪談業(yè)務(wù)院長(zhǎng)及5名職能部門負(fù)責(zé)人。

14、醫(yī)療技術(shù)管理要求，抽查管理人員2名、醫(yī)務(wù)人員2名進(jìn)行訪談。

15、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)預(yù)案和處置流程知曉。訪談2名管理人員、2名醫(yī)務(wù)人員，了解其知曉程度。

16、實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。抽查3－5名相關(guān)人員進(jìn)行訪談；

17、相關(guān)職能部門與科室主任知曉臨床路徑相關(guān)內(nèi)容并執(zhí)行。訪談醫(yī)務(wù)部/科主任和6個(gè)病種科室主任。訪談5個(gè)病種科室個(gè)案管理員，了解其對(duì)臨床路徑文本及工作流程的掌握程度。

18、臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員滿意度調(diào)查?，F(xiàn)場(chǎng)發(fā)放6個(gè)特定病種患者滿意度調(diào)查表各2份。現(xiàn)場(chǎng)詢問3個(gè)病區(qū)醫(yī)師各1名。

19、訪談２名醫(yī)務(wù)人員，了解其對(duì)病情評(píng)估制度的掌握情況。20、現(xiàn)場(chǎng)抽考2名醫(yī)師，了解其對(duì)輔助檢查適應(yīng)癥的掌握程度。

21、抽查運(yùn)行病歷內(nèi)外科各2份，了解抗菌藥物臨床應(yīng)用情況。

22、檢查相關(guān)運(yùn)行病歷3份，⑴了解病程記錄中有無用藥（療效）評(píng)價(jià)記錄。⑵了解激素類藥物及血液制劑使用規(guī)范情況。

23、現(xiàn)場(chǎng)考核各級(jí)醫(yī)師各1名，了解對(duì)其崗位職責(zé)和技能水平的知曉程度。

24、現(xiàn)場(chǎng)抽查會(huì)診及時(shí)性。（演練）

25、現(xiàn)場(chǎng)抽查當(dāng)天擬出院患者，了解經(jīng)治醫(yī)師告知和咨詢情況。

26、現(xiàn)場(chǎng)抽考2名醫(yī)師，了解其對(duì)病歷書寫規(guī)范的知曉程度。

27、訪談相關(guān)管理人員2名、醫(yī)師2名，了解他們對(duì)縮短平均住院日要求的知曉率。

28、院科兩級(jí)人員應(yīng)急調(diào)配機(jī)制?，F(xiàn)場(chǎng)詢問科室負(fù)責(zé)人知曉情況。

29、新生兒室有醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范，醫(yī)院感染管理相關(guān)制度，沐浴工作相關(guān)規(guī)范，配奶工作相關(guān)規(guī)范，保溫箱清洗工作相關(guān)規(guī)范?，F(xiàn)場(chǎng)抽查1名醫(yī)師、1名護(hù)士，了解對(duì)上述制度、規(guī)范和流程知曉情況。30、抽查3份膳食醫(yī)囑，了解住院醫(yī)師是否執(zhí)行膳食醫(yī)囑及是否合理。

31、現(xiàn)場(chǎng)抽考2名手術(shù)醫(yī)師，了解手術(shù)醫(yī)師分級(jí)授權(quán)管理知曉情況。

32、現(xiàn)場(chǎng)抽考4名不同級(jí)別手術(shù)醫(yī)師，了解其對(duì)手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度的知曉情況。

33、查看培訓(xùn)記錄，現(xiàn)場(chǎng)抽考2名手術(shù)醫(yī)師對(duì)術(shù)前討論內(nèi)容的知曉情況。

34、針對(duì)不同患者采取通俗易懂的方式進(jìn)行告知，現(xiàn)場(chǎng)模擬指定手術(shù)與指定患者，了解告知效果。

35、現(xiàn)場(chǎng)抽考2名醫(yī)師，了解對(duì)重大手術(shù)審批制度及流程的知曉情況。

36、現(xiàn)場(chǎng)抽考相關(guān)人員2名，了解其是否熟悉急診手術(shù)管理制度與流程。

37、手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度規(guī)范?，F(xiàn)場(chǎng)抽考相關(guān)人員2名，了解其知曉程度。

38、現(xiàn)場(chǎng)抽考3名手術(shù)醫(yī)師，了解是否知曉手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄的時(shí)限要求。

39、抽查手術(shù)科室、手術(shù)室、病理科各1名人員，了解對(duì)手術(shù)后標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)定與流程的知曉。

40、術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程?，F(xiàn)場(chǎng)抽考3名手術(shù)醫(yī)師，了解其是否知曉上述制度（規(guī)定）與流程情況。

41、抽考2名醫(yī)師、2名護(hù)士是否知曉術(shù)后常見并發(fā)癥及其預(yù)防措施。

42、隨機(jī)訪談4-5個(gè)手術(shù)醫(yī)生，了解醫(yī)院或科室對(duì)并發(fā)癥的教育與培訓(xùn)情況。

43、抽考2名醫(yī)護(hù)人員，是否知曉“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度。

44、麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。現(xiàn)場(chǎng)抽考2名麻醉醫(yī)師，了解其知曉情況。

45、現(xiàn)場(chǎng)抽考2名麻醉醫(yī)師，了解其定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)的知曉率。

46、現(xiàn)場(chǎng)考核2名麻醉醫(yī)師，了解對(duì)麻醉知識(shí)和技能掌握程度，是否符合最新指南要求。

47、現(xiàn)場(chǎng)考核1名麻醉醫(yī)師、1名手術(shù)護(hù)士，了解職位職責(zé)知曉情況。

48、現(xiàn)場(chǎng)抽考2名麻醉醫(yī)師，了解對(duì)麻醉意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和處理流程知曉率是否100%。

49、術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，⑴現(xiàn)場(chǎng)抽考手術(shù)科室、腫瘤科、疼痛科、麻醉科醫(yī)師各1名，了解其對(duì)規(guī)范與流程的掌握情況。⑵現(xiàn)場(chǎng)考核2名麻醉醫(yī)師，了解能否認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)范與流程 50、現(xiàn)場(chǎng)抽考1名麻醉醫(yī)師1名手術(shù)醫(yī)師了解手術(shù)用血相關(guān)制度與流程。

51、依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，制定本科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施?，F(xiàn)場(chǎng)考核2名醫(yī)護(hù)人員，了解對(duì)上述內(nèi)容的掌握情況。

52、抽醫(yī)護(hù)各2人進(jìn)行基本技能考核（參考臨床診療指南〃重癥醫(yī)學(xué)分冊(cè)）。（重癥）

53、對(duì)重癥科2-3名相關(guān)工作人員進(jìn)行訪談，了解對(duì)職責(zé)和履職要求的知曉程度。

54、抽查考核:3名醫(yī)護(hù)人員操作各種搶救設(shè)備。

55、抽2名醫(yī)護(hù)人員掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能情況。

56、感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等?，F(xiàn)場(chǎng)提問各部門2名工作人員對(duì)相關(guān)制度及崗位職責(zé)的知曉情況。

57、隨機(jī)考核2名醫(yī)師對(duì)感染性疾病的診斷能力；臨床微生物學(xué)、抗菌藥物應(yīng)用、傳染病學(xué)、流行病學(xué)等專業(yè)知識(shí)及內(nèi)科學(xué)知識(shí)。

58、現(xiàn)場(chǎng)提問2名醫(yī)師對(duì)傳染病患者的接診與治療。

59、現(xiàn)場(chǎng)提問醫(yī)務(wù)人員的預(yù)檢分診工作流程。

60、現(xiàn)場(chǎng)提問5名醫(yī)務(wù)人員對(duì)職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置的知曉情況。61、現(xiàn)場(chǎng)提問2名相關(guān)人員對(duì)醫(yī)療廢物、污水處理規(guī)定的知曉情況。62、專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告規(guī)范，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。⑴現(xiàn)場(chǎng)提問2名相關(guān)人員對(duì)上述相關(guān)制度規(guī)定的知曉情況。⑵抽查5名醫(yī)務(wù)人員對(duì)傳染病種類、及報(bào)告時(shí)限的掌握程度。

63、現(xiàn)場(chǎng)提問10名醫(yī)護(hù)人員傳染病處置流程。

64、現(xiàn)場(chǎng)訪談相關(guān)人員對(duì)上述制度、本崗位職責(zé)及診療規(guī)范的知曉率。（參考蒙醫(yī)科或中醫(yī)科工作制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范）。

65、蒙中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，體現(xiàn)辨證施護(hù)和蒙中醫(yī)特色?，F(xiàn)場(chǎng)考核護(hù)理人員知曉本崗位的履職要求。

66、現(xiàn)場(chǎng)考核1-2名康復(fù)治療訓(xùn)練人員掌握相關(guān)理論與技能的情況。（參考康復(fù)治療指南）67、有康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。有康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程。對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行訪談，了解對(duì)相關(guān)內(nèi)容知曉情況。

68、康復(fù)治療訓(xùn)練過程的記錄規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程。有綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程。對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行訪談，了解對(duì)規(guī)范和流程的知曉及落實(shí)情況。

69、定期的康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與程序。相關(guān)人員進(jìn)行訪談，了解對(duì)標(biāo)準(zhǔn)與程序知曉及落實(shí)情況。

70、調(diào)查訪談：⑴藥學(xué)部門的組成。⑵承擔(dān)的工作任務(wù)。71、訪談了解藥品購(gòu)進(jìn)情況，72、訪談了解抗菌藥物分級(jí)管理的改進(jìn)情況。73、相關(guān)人員對(duì)其工作的知曉程度。（處方點(diǎn)評(píng)）

74、相關(guān)醫(yī)師、藥師、護(hù)士各1名，了解是否知曉超說明書用藥管理的內(nèi)容。75、提問護(hù)士，執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑時(shí)核對(duì)哪些內(nèi)容。76、詢問合理用藥宣傳的方式，并提供相應(yīng)的材料。

77、訪談醫(yī)師和護(hù)士，了解感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師在抗菌藥物臨床應(yīng)用中的作用 78、醫(yī)師藥師職能部門員工各1-2名，了解其對(duì)本部門關(guān)于抗菌藥物分級(jí)管理情況的知曉程度。

79、調(diào)查訪談：了解鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施。80、突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，提問1-2名相關(guān)人員對(duì)預(yù)案流程和崗位職責(zé)的知曉情況。

81、提問3名人員對(duì)質(zhì)量與安全控制指標(biāo)要求的知曉情況。（藥劑）

82、走訪內(nèi)、外、婦、兒、五官科、腫瘤科主任或高級(jí)職稱專家各一名，聽取他們對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)室服務(wù)的意見。83、與檢驗(yàn)科主任和專業(yè)組長(zhǎng)交談，了解其對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、試劑、設(shè)備的法律、法規(guī)要求的知曉情況。

84、實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程。與4人交談，了解相關(guān)人員對(duì)本崗位安全準(zhǔn)則要求的知曉情況。

85、現(xiàn)場(chǎng)提問衛(wèi)生員、洗刷工對(duì)消毒劑的正確使用。86、⑴抽查3名工作人員關(guān)于化學(xué)危險(xiǎn)品的管理要求及發(fā)生泄露的應(yīng)急預(yù)案。⑵了解其知曉率。

87、提問2-3名工作人員室內(nèi)質(zhì)控怎么做？失控規(guī)則是什么？（檢驗(yàn)科）88、再抽查2名技師考核其審核報(bào)告的程序。（檢驗(yàn)科）89、現(xiàn)場(chǎng)與至少2名工作人員交談，詢問對(duì)質(zhì)量體系文件中制定的本崗位職責(zé)是什么？

90、檢驗(yàn)科儀器設(shè)備規(guī)范操作，現(xiàn)場(chǎng)抽取2名技術(shù)人員操作某一程序，觀察其規(guī)范性。

91、現(xiàn)場(chǎng)查閱Lis系統(tǒng)是否可以在線查閱3年的數(shù)據(jù)。（檢驗(yàn)科）

92、⑴現(xiàn)場(chǎng)模擬申請(qǐng)單填寫不清楚時(shí)的處理。⑵現(xiàn)場(chǎng)模擬：臨床醫(yī)師或患者對(duì)病理診斷報(bào)告有疑問時(shí)病理醫(yī)師負(fù)責(zé)解釋說明。93、現(xiàn)場(chǎng)考核1名醫(yī)師對(duì)穿刺細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的采集。

94、⑴隨機(jī)抽考1名具備院際病理學(xué)會(huì)診醫(yī)師，對(duì)診斷時(shí)間較久的病例，是否考慮到當(dāng)時(shí)對(duì)疾病的認(rèn)知程度、當(dāng)時(shí)的技術(shù)條件和診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)疾病進(jìn)行一定的解釋。⑵現(xiàn)場(chǎng)模擬病例。

95、隨機(jī)抽查10名各臨床科室醫(yī)師，考核對(duì)病理科的滿意度。

96、現(xiàn)場(chǎng)考核2名醫(yī)務(wù)人員，了解對(duì)病理科質(zhì)量管理制度和程序的知曉。97、現(xiàn)場(chǎng)考核2名標(biāo)本交接醫(yī)務(wù)人員，對(duì)其知曉情況。

98、術(shù)中快速病理診斷的操作規(guī)定與程序。現(xiàn)場(chǎng)抽考2名手術(shù)相關(guān)人員，了解是否能按規(guī)定流程操作。

99、現(xiàn)場(chǎng)考核2名3醫(yī)務(wù)人員，了解對(duì)緊急意外搶救能力。（影像科）100、查看緊急搶救、討論記錄等資料，現(xiàn)場(chǎng)模擬。（影像科）101、現(xiàn)場(chǎng)考核2-3名影像科人員，了解是否知曉各項(xiàng)規(guī)章制度和本人崗位職責(zé)，了解是否執(zhí)行核心制度和崗位相關(guān)技術(shù)操作規(guī)范。

102、現(xiàn)場(chǎng)考核2名新員工是否能正確使用放射防護(hù)器材及個(gè)人防護(hù)用品。103、放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范。（提問）現(xiàn)場(chǎng)考核3名相關(guān)人員對(duì)其知曉情況。

104、訪談2-3名輸血科和2-3名臨床科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)制度、崗位職責(zé)的知曉程度。

105、調(diào)查訪談:2-3名醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸血適應(yīng)證的掌握。

106、抽查考核（現(xiàn)場(chǎng)）：現(xiàn)場(chǎng)檢查檢測(cè)技術(shù)，是否符合規(guī)定。（輸血科）107、醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，抽查2-3名相關(guān)人員對(duì)本職崗位履職要求的知曉。108、調(diào)查訪談：急診科、手術(shù)室、產(chǎn)房等部門2-3名人員，了解緊急用血是否按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。

109、抽查2-3名輸血科工作人員對(duì)輸血前檢測(cè)流程的知曉程度。

110、抽查2-3名醫(yī)務(wù)人員對(duì)以下內(nèi)容進(jìn)行考核：⑴對(duì)相關(guān)制度和預(yù)案的知曉程度。⑵能否識(shí)別潛在輸血不良反應(yīng)癥狀。⑶是否知曉本崗位的履職要求。（輸血科）

111、⑴調(diào)查訪談?shì)斞?-2人對(duì)既定流程的掌握情況。⑵訪談科主任。112、訪談2-3名輸血科工作人員對(duì)本崗位職責(zé)的知曉。訪談負(fù)責(zé)人對(duì)本崗位職責(zé)的知曉。

113、本地區(qū)的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，了解輸血科工作人員是否知曉。

114、輸血的患者必須檢查血型及感染篩查。抽查考核：2-3醫(yī)務(wù)人員是否知曉規(guī)定

115、向患者、家屬或授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其他辦法。抽2-3醫(yī)務(wù)人員了解知曉規(guī)定。116、抽查考核（提問）：提問或抽查三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)成員控制醫(yī)院感染工作職責(zé)，并檢查職責(zé)履行情況。

117、調(diào)查訪談：提問或抽查三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)成員（分管院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門負(fù)責(zé)人2名、醫(yī)院感染管理部門人員2名和臨床監(jiān)控小組成員2名）相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點(diǎn)。118、抽查考核（提問）：抽查3個(gè)重點(diǎn)科室、2個(gè)普通科室和1個(gè)醫(yī)技科室，抽考員工對(duì)本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求掌握和執(zhí)行情況，SOP的落實(shí)情況。

119、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，抽考4名培訓(xùn)人員對(duì)相關(guān)知識(shí)掌握情況。

120、抽考醫(yī)院感染專職人員和臨床科室各2名人員對(duì)培訓(xùn)知識(shí)掌握、應(yīng)用的情況。

121、如無暴發(fā)事件則模擬抽考醫(yī)院感染管理部門專職人員是否按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件。

122、抽考分管院長(zhǎng)、職能部門負(fù)責(zé)人2名及醫(yī)務(wù)人員2名、醫(yī)院感染管理人員2名掌握醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉情況，計(jì)算知曉率。123、隨機(jī)抽取10名醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)掌握情況，計(jì)算知曉率。

124、對(duì)暗訪的部門隨機(jī)抽查20名醫(yī)護(hù)人員，抽考六步洗手法。計(jì)算洗手方法正確率。（暗訪3個(gè)重點(diǎn)部門、2個(gè)普通病區(qū)，查看20名醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況，計(jì)算手衛(wèi)生依從性。）125、每個(gè)抽查科室隨機(jī)提問2名醫(yī)務(wù)人員多重耐藥菌預(yù)防與控制措施掌握情況。126、抽查藥學(xué)部及2個(gè)臨床科室各2名醫(yī)師，對(duì)抗菌藥物分級(jí)使用原則的掌握及落實(shí)情況。

127、抽查3個(gè)重點(diǎn)部門，各抽考2名醫(yī)師，了解前五位醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。

128、醫(yī)師對(duì)Ⅰ類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范知曉

129、抽查5個(gè)重點(diǎn)部門，各抽考2名醫(yī)護(hù)人員消毒隔離、防護(hù)用品正確使用掌握情況。

130、抽查5名消毒供應(yīng)中心各個(gè)崗位工作人員對(duì)相關(guān)規(guī)范掌握及執(zhí)行情況。131、提問具體負(fù)責(zé)上報(bào)監(jiān)測(cè)信息的專職人員職責(zé)、操作、近期結(jié)果等，考核信息是否真實(shí)、準(zhǔn)確。

132、隨機(jī)抽考1名技師是否具備機(jī)械和電子學(xué)知識(shí)以及一定的醫(yī)療知識(shí)，是否熟悉血液透析機(jī)和水處理設(shè)備的性能結(jié)構(gòu)、工作原理和維修技術(shù) 133、質(zhì)量管理制度與崗位職責(zé)（血液凈化）?，F(xiàn)場(chǎng)考核2 名醫(yī)護(hù)人員，了解知曉率。

134、緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預(yù)案（血液凈化）現(xiàn)場(chǎng)考核2名工作人員。135、現(xiàn)場(chǎng)考核1名從事復(fù)用技術(shù)人員，了解技術(shù)操作規(guī)范程度。

136、到病案科隨機(jī)抽取2名人員：⑴考核崗位職責(zé)和履職要求。⑵考核《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范》、《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》。137、《病歷書寫基本規(guī)范》隨機(jī)抽取20名醫(yī)師進(jìn)行考試，及格率要求80%以上。138、抽各臨床科室1-2人，對(duì)病案科的服務(wù)進(jìn)行滿意度調(diào)查。139、現(xiàn)場(chǎng)訪談《病歷書寫基本規(guī)范》的知識(shí)。

140、對(duì)工作人員進(jìn)行訪談，了解對(duì)應(yīng)急預(yù)案及處置流程的知曉程度了解有無指定專人負(fù)責(zé)安全管理。（病案室）

141、隨機(jī)找3-5名臨床醫(yī)師，對(duì)《病歷書寫基本規(guī)范》是否人手一份進(jìn)行訪談。142、隨機(jī)抽查3-5名臨床醫(yī)師，了解對(duì)病歷質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的知曉情況。143、內(nèi)、外科各抽取2名醫(yī)師，了解其對(duì)疾病分類與手術(shù)操作分類是否熟悉。144、住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的定義?，F(xiàn)場(chǎng)考核相關(guān)人員知曉情況。

第二篇：二甲評(píng)審護(hù)士應(yīng)知曉內(nèi)容

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審護(hù)士應(yīng)掌握或知曉的內(nèi)容

1、掌握科室護(hù)士職責(zé)、本崗位職責(zé)。

2、掌握護(hù)理核心制度，本科室護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、3、掌握本專業(yè)的?？谱o(hù)理常規(guī)

4、掌握本部門、本崗位的人員資質(zhì)和履職要求

5、相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度

6、分級(jí)護(hù)理內(nèi)容

7、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵

8、護(hù)理人員對(duì)病人做到“八掌握”

8、危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、技術(shù)規(guī)范、工作流程

9、危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理措施

10、醫(yī)囑核對(duì)與處理制度、流程

11、觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程

12、掌握常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用制度、流程并熟練使用

13、掌握符合科室專業(yè)特點(diǎn)心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)的資料內(nèi)容

14、護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范

15、護(hù)理不良事件報(bào)告制度

16、掌握護(hù)理不良事件報(bào)告的流程、途徑

17、知曉護(hù)理部和科室培訓(xùn)的安全警示教育內(nèi)容

18、掌握常用藥物的配伍禁忌

19、知曉患者發(fā)生跌倒或墜床的處置和報(bào)告程序 20、知曉壓瘡內(nèi)容

21、掌握壓瘡護(hù)理操作規(guī)范

22、熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程

23、知曉重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度

24、知曉病人用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等應(yīng)急預(yù)案

第三篇：二甲評(píng)審護(hù)士應(yīng)知曉的內(nèi)容

二甲評(píng)審護(hù)士應(yīng)知曉的內(nèi)容

一，護(hù)士應(yīng)知曉的內(nèi)容

（1）醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士該怎么做？

口頭醫(yī)囑包括藥物和各種診療醫(yī)囑，特別注意診療醫(yī)囑，如導(dǎo)尿、抽血等所有醫(yī)生下達(dá)的指令。護(hù)士記錄口頭醫(yī)囑復(fù)讀或復(fù)述，第二人核對(duì)后方可執(zhí)行（2）輸血查對(duì)流程？ 1）抽血交叉床邊核對(duì)流程

確定輸血后，護(hù)士執(zhí)輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的使館，當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病史/門診、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。

取血：白天有本科室護(hù)士取，晚間如無副班，叫ICU護(hù)士取 2）送血護(hù)士和病房護(hù)士的核對(duì)流程

A雙人辦公室核對(duì)血袋、送血單、血交叉配血報(bào)告單上姓名、性別、年齡、病案號(hào)、血型、血量；查看血交叉配血報(bào)告結(jié)果；血的質(zhì)量、血袋有無破損。B在送血單上簽名

3）病房護(hù)士辦公室雙人核對(duì)流程

雙人核對(duì)血交叉配血報(bào)告單、血型化驗(yàn)單、血袋上的姓名、床號(hào)、性別、年齡、病案號(hào)、學(xué)號(hào)、有效期、血型、血量；查看血交叉配血報(bào)告結(jié)果；血的質(zhì)量、血袋有無破損。4）病房護(hù)士床邊雙人核對(duì)流程

A詢問病人姓名；用病歷首頁和腕帶核對(duì)病人身份信息；詢問病人血型

B雙人在治療車上核對(duì)病歷首頁、執(zhí)行單/變更單、血交叉配血報(bào)告單、血型化驗(yàn)單、血袋上的姓名、性別、年齡、病案號(hào)、血型、血量、血袋號(hào) C查看血交叉配血報(bào)告結(jié)果 D血袋質(zhì)量、血袋有無破損

E核對(duì)血袋和病人腕帶上的姓名、病案號(hào)并再次與病人確認(rèn)身份和血型 F用輸血器輸血

G雙人在血袋、執(zhí)行單/變更單/PDA、電子醫(yī)囑上、交叉配血報(bào)告單上雙簽名； H每袋血都需要執(zhí)行床邊雙人核對(duì)流程（3）交接班的內(nèi)容？

1）住院病人總?cè)藬?shù)，出入院，轉(zhuǎn)科（院），手術(shù)、死亡人數(shù)，新入院病人、危重病人、搶救病人、大手術(shù)前后或者有特殊處置病人的病情變化及病人情緒變化等。

2）病人診斷、手術(shù)名稱、病情、特殊用藥、護(hù)理要點(diǎn)及觀察要點(diǎn)

3）執(zhí)行醫(yī)囑、各種治療檢查結(jié)果及標(biāo)本采集，對(duì)未完成的工作需向接班護(hù)士交待清楚 4）儲(chǔ)備藥、毒/麻藥品及搶救物品、器械、儀器等數(shù)量及其性能

5）交接班者共同巡視檢查病房，要求達(dá)到清潔、整齊、安靜、安全、舒適。6）床邊交接內(nèi)容：

A病情、意識(shí)、瞳孔、面色、脈搏、呼吸及各種?？魄闆r等； B輸液情況：速度、有無滲漏、靜脈炎及輸液反應(yīng)等。

C各種導(dǎo)管有無脫落或堵塞，是否通暢、引流液色、性狀、量等。D全身皮膚有無紅腫、皮疹、褥瘡、燙傷等變化。E特殊治療

F床鋪是否整潔、干燥； G病人的情緒變化等。7）床頭交接班的要求： A床頭交接班人員

護(hù)士長(zhǎng)參與病區(qū)查房，責(zé)任組長(zhǎng)參與本組病人床頭查房，責(zé)任護(hù)士參與自己負(fù)責(zé)病人查房。

B交班順序

按病區(qū)區(qū)域或床號(hào)順序依次交班，重病人交班時(shí)從頭到腳，從前到后查看病人。交接雙方護(hù)士應(yīng)同時(shí)交接一個(gè)內(nèi)容，避免分散交接，如中午各自看病人輸液情況，查看病人時(shí)分散查看病人的傷口、引流管等是錯(cuò)誤的。C站姿與站位

交接班要求護(hù)士精神飽滿，不隨意依靠床沿；一般交接班護(hù)士站于病人右側(cè)床頭位，責(zé)任組長(zhǎng)站于右側(cè)床尾位。D分工

危重病人及一級(jí)護(hù)理：床邊交班時(shí)，床位兩邊的護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任組長(zhǎng)拉床簾保護(hù)病人隱私，接班者主動(dòng)查看病人情況（與病人交流，查看意識(shí)、管道、傷口、協(xié)助翻看皮膚）、心電監(jiān)護(hù)等儀器使用和報(bào)警范圍、環(huán)境；交班者與接班者同步并以協(xié)助為主。

輕癥病人：接班者查看病人是否在病房，必要時(shí)詢問病人是否舒適及查看傷口，病房整潔和環(huán)境檢查。每看完一個(gè)病人常規(guī)快速手消毒劑洗手。

二、護(hù)士應(yīng)知曉掌握內(nèi)容

1、評(píng)估落實(shí)患者隱私、民族風(fēng)俗和宗教信仰。

2、腕帶，唯一標(biāo)識(shí)：病案號(hào)

3、院內(nèi)條形碼管理（腦科樓、檢驗(yàn)、供應(yīng)、輸液配置、急診、日間等）。

4、身份確認(rèn)方法：病案號(hào)+姓名：熟悉“護(hù)理人員辨識(shí)患者身份制度”和“查對(duì)制度”。

5、操作前核對(duì)病人身份，讓病人陳述姓名。

6、知曉“轉(zhuǎn)院/轉(zhuǎn)科病人護(hù)理服務(wù)程序”，有交接單、身份識(shí)別和登記。

7、知曉“危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)程”、“手術(shù)病人交接程序”，科室如何進(jìn)行轉(zhuǎn)接的質(zhì)量改進(jìn)。

8、急診、住院病人必須有腕帶，腕帶上有姓名和住院號(hào)（或唯一號(hào)）進(jìn)行身份核對(duì)

9、知曉醫(yī)囑處理制度、醫(yī)囑查對(duì)制度、醫(yī)囑有醫(yī)師錄入計(jì)算機(jī)

10、知曉口頭醫(yī)囑制度及處理流程

11、知曉手術(shù)部位標(biāo)記制度，具體標(biāo)記的方法

12、手術(shù)室護(hù)士知曉手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度并知曉

13、知曉手衛(wèi)生管理制度，重點(diǎn)是實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)院對(duì)手衛(wèi)生的培訓(xùn)內(nèi)容；院感科定期進(jìn)行手衛(wèi)生的檢查和洗手率的反饋

14、特殊藥品（麻醉藥/精神藥、高危藥品、高濃度電解質(zhì)、相似藥物）的使用管理制度

15、知曉醫(yī)囑核對(duì)程序，醫(yī)囑單/執(zhí)行單/變更單/PDA上須有簽名

16、按時(shí)發(fā)藥，發(fā)藥到口

17、知曉化藥流程，輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案（藥物不良反應(yīng)出來流程+過敏、肺水腫、發(fā)熱、空氣栓塞等救護(hù)）

18、藥劑科為臨床提供服務(wù)，如藥典、出院用藥指導(dǎo)、醫(yī)院網(wǎng)“藥劑科-藥物警戒”

19、知曉危急值管理制度，了解接收程序，危急值的項(xiàng)目和范圍 20、知曉跌倒墜床的危險(xiǎn)及預(yù)防措施及病人采取的具體預(yù)防措施

21、知曉“護(hù)理事件報(bào)告制度”及“跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)管理制度”

22、跌倒/墜床網(wǎng)絡(luò)呈報(bào)有案例分析

23、知曉壓瘡的預(yù)防、壓瘡的處理，知曉有督查考核（?？谱o(hù)士對(duì)高危壓瘡病人審核督查考核工作）

24、知曉科內(nèi)壓瘡的上報(bào)情況和壓瘡上報(bào)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)；及科內(nèi)所做的案例分析和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

25、知曉壓瘡診療規(guī)范

26、知曉不良事件和隱患缺陷的主動(dòng)報(bào)告制度和程序、無懲罰、年末有獎(jiǎng)，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

27、有全院性醫(yī)療安全教育每年兩次（上下半年各一次）

28、護(hù)理部和科室的三基培訓(xùn)，重點(diǎn)回答考核過“核心制度、護(hù)理文書書寫、人文溝通、CPR等”

29、護(hù)理管理人員配置、護(hù)士長(zhǎng)的聘用和考核制度 30、自己的崗位職責(zé)

31、定期有護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，回答與護(hù)理部、科室記錄一致

32、護(hù)士知曉護(hù)理工作制度（核心制度先掌握）

33、護(hù)士分級(jí)管理知曉（培訓(xùn)和季度考評(píng)，組長(zhǎng)、帶教老師、?？谱o(hù)士）

34、新護(hù)士：崗前培訓(xùn)（醫(yī)院、護(hù)理部、科室）專科護(hù)士：培養(yǎng)計(jì)劃各級(jí)人員知曉自身培訓(xùn)計(jì)劃、新護(hù)士、?？谱o(hù)士更要清楚

35、中級(jí)以上人員有一類學(xué)分并知曉學(xué)習(xí)題目

36、專業(yè)技術(shù)檔案的大致內(nèi)容，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士的季度評(píng)價(jià)內(nèi)容

37、預(yù)備人員知曉護(hù)理部人力資源緊急調(diào)配預(yù)案，自身職責(zé)、知曉大概的培訓(xùn)內(nèi)容、聯(lián)系通暢、迅速到位

38、合同制護(hù)士同工同酬

39、分級(jí)護(hù)理制度及所管患者的護(hù)理級(jí)別、護(hù)理內(nèi)容 40、科內(nèi)對(duì)分級(jí)護(hù)理工作的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)使如何做的

41、科室有危重患者護(hù)理常規(guī)，并實(shí)施給患者

42、掌握危重患者的病情

43、交接班制度、交接班的內(nèi)容

44、知曉行動(dòng)受限的危重患者的安全防范措施并落實(shí)（主要是管道、約束、壓瘡、跌倒等，結(jié)合病人情況靈活回答）

45、危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)的要求，轉(zhuǎn)科時(shí)的交接單，交接的內(nèi)容

46、有創(chuàng)操作的風(fēng)險(xiǎn)告知內(nèi)容

47、大致了解有危重患者護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)評(píng)價(jià)

48、用藥等質(zhì)量的查對(duì)制度，注意落實(shí)（如用藥查對(duì)、輸血查對(duì)等）

49、知曉病人的主要用藥、搶救藥的藥物觀察要點(diǎn)、不良反應(yīng)及意外情況的處理

50、掌握輸血操作規(guī)程，輸血過程的觀察、輸血反應(yīng)的處理員（主要是溶血、發(fā)熱、過敏等和輸血不良反應(yīng)的上報(bào)程序）

51、正確操作本科急救儀器（除顫儀、皮囊、心電監(jiān)護(hù)、口咽通氣管、吸引器等）

52、《儀器清潔消毒制度》、《搶救工作制度》、《護(hù)理單元設(shè)備儀器管理制度》

53、護(hù)士知曉本科健康教育相關(guān)內(nèi)容

54、科室護(hù)理質(zhì)量與安全小組，自己的職責(zé)、患者安全計(jì)劃及實(shí)施情況，季度會(huì)議內(nèi)容體現(xiàn)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)內(nèi)容

55、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理質(zhì)量檢查單內(nèi)容（了解大概內(nèi)容，能拿出表單）

56、單病種管理的監(jiān)控指標(biāo)、職責(zé)（相關(guān)科室護(hù)士知曉）

57、單病種是如何開展質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)的，如何改進(jìn)質(zhì)量

58、護(hù)理部薄弱環(huán)節(jié)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)及管理制度（主要指跌倒/墜床、管道、壓瘡、危重病人的轉(zhuǎn)運(yùn)、保護(hù)性約束等）

59、轉(zhuǎn)科有交接單

60、熟悉標(biāo)本采集電腦送檢系統(tǒng)（另熟悉不良事件上報(bào)系統(tǒng)、高危壓瘡申報(bào)系統(tǒng)）

61、特殊科室和重點(diǎn)科室的院感監(jiān)控，護(hù)士了解本科室院感監(jiān)控的項(xiàng)目，監(jiān)控的記錄，持續(xù)改進(jìn)的項(xiàng)目?jī)?nèi)容 62、有護(hù)理操作并發(fā)癥的相應(yīng)資料，問一個(gè)并發(fā)癥的預(yù)防和處理 63、隨機(jī)考護(hù)士操作（體現(xiàn)規(guī)范及人文關(guān)懷）

64、知曉有護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度 65、知曉科內(nèi)護(hù)理查房或病例討論的大致內(nèi)容 66、知曉有護(hù)理專業(yè)組的組成，會(huì)診記錄的位置

67、手術(shù)室護(hù)士：知曉手術(shù)室規(guī)章制度和流程，重點(diǎn)是崗位職責(zé)、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)標(biāo)本管理制度、書中安全用藥制度

手術(shù)物品清點(diǎn)制度、手術(shù)病人交接程序等

68、手術(shù)室護(hù)士：各項(xiàng)制度的培訓(xùn)和考核是如何進(jìn)行的

69、手術(shù)室護(hù)士：手術(shù)室質(zhì)量檢查和控制的落實(shí)方法，存在問題分析的方法和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的項(xiàng)目 70、停水、停電、停氧、防火的應(yīng)急預(yù)案和演練，改進(jìn)措施的情況 71、供應(yīng)室護(hù)士：特殊感染電腦的規(guī)范記錄

72、供應(yīng)室護(hù)士：供應(yīng)室核心制度（消毒隔離制度、消毒滅菌檢查制度、設(shè)備管理制度、器械管理制度、職業(yè)安全防護(hù)制度、安全管理制度、一次性無菌物品管理制度、質(zhì)量管理追溯制度、與相關(guān)科室的聯(lián)系制度等）、流程、操作常規(guī)，自己的崗位職責(zé)

73、供應(yīng)室護(hù)士：對(duì)臨床科室滿意度資料中的問題進(jìn)行改進(jìn)的措施 74、供應(yīng)室護(hù)士：了解臺(tái)賬種各項(xiàng)培訓(xùn)和考核的大致內(nèi)容

75、供應(yīng)室護(hù)士：供應(yīng)室質(zhì)量檢查和控制的落實(shí)方法，存在問題分析的方法和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的項(xiàng)目 76、供應(yīng)室護(hù)士：知曉燙傷、跌倒、針刺傷、設(shè)備故障燈的警示標(biāo)識(shí)和位置 77、供應(yīng)室護(hù)士：停水、停電、停氣、防火應(yīng)急預(yù)案和演練，改進(jìn)措施的情況 78、介入護(hù)士…………………..97血透室護(hù)士

98、急診室護(hù)士：知曉“消毒隔離制度”和“手衛(wèi)生制度”，培訓(xùn)和檢查的情況 99、急診科護(hù)士：知曉“急診科護(hù)理工作制度”、工作流程、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作常規(guī)、搶救流程圖，自己崗位職責(zé)

100、急診科護(hù)士：了解公共突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和培訓(xùn)，備班及時(shí)到位

101、急診科護(hù)士：知曉“危急值報(bào)告制度”和“接受實(shí)驗(yàn)室危急值報(bào)告制度”程序 102、急診科護(hù)士：知曉“醫(yī)療急救和院前急救銜接制度” 103、急診科護(hù)士：知曉“預(yù)檢分診制度” 104、急診科護(hù)士：“急診室儀器設(shè)備管理制度”、“急診室藥品管理制度”、“搶救儀器故障應(yīng)急預(yù)案” 105、急診科護(hù)士：了解科室心肺復(fù)蘇、呼吸皮囊、除顫、洗胃、呼吸機(jī)等培訓(xùn)和考核情況

106、急診科護(hù)士：急診室質(zhì)量檢查和控制的落實(shí)方法，存在問題分析的方法和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的項(xiàng)目

107、急診科護(hù)士：停水、停電、停氧、防火或設(shè)備故障的應(yīng)急預(yù)案和演練，改進(jìn)措施的情況（至少2次/年）

三、宣教內(nèi)容

1、腕帶，唯一標(biāo)識(shí)：病案號(hào)

2、身份確認(rèn)方法：住院病人：病案號(hào)+姓名；讓患者參與和知曉核對(duì)程序

3、操作前核對(duì)病人身份，讓病人陳述姓名

4、知曉跌倒/墜床的危險(xiǎn)和預(yù)防措施

5、知曉醫(yī)院“患者的權(quán)利和義務(wù)”的宣傳和資料

6、患者知曉并主動(dòng)提供身份核對(duì)

7、患者主動(dòng)獲取安全用藥的知識(shí)

8、知曉主管護(hù)師及醫(yī)生，護(hù)理人員給藥的護(hù)理措施、自身的病情

9、危重期轉(zhuǎn)運(yùn)是否有醫(yī)護(hù)人員陪同

10、有創(chuàng)操作的風(fēng)險(xiǎn)告知內(nèi)容

11、核對(duì)時(shí)注重病人的參與，讓病人知道護(hù)士在核對(duì)（用藥查對(duì)、輸血查對(duì)等）

12、病人知曉護(hù)士在觀察藥物，了解護(hù)士對(duì)藥物反應(yīng)的處置

13、知曉護(hù)士給予健康指導(dǎo)，并知道內(nèi)容；知曉自己相關(guān)的流程，如出院流程、轉(zhuǎn)科流程等

14、如有護(hù)理操作并發(fā)癥，告知病人我們是如何處理的

15、血透……（略）

第四篇：二甲評(píng)審期間科室準(zhǔn)備內(nèi)容

二甲評(píng)審期間科室準(zhǔn)備內(nèi)容

一、病區(qū)環(huán)境及護(hù)士禮儀：

1、每個(gè)科室在檢查期間全部用醫(yī)院的被褥，病人的被褥及其他多余用物一律不準(zhǔn)待會(huì)病房。保持每個(gè)病床單元的整潔清潔，床單被褥的折疊要按標(biāo)準(zhǔn)要求執(zhí)行。未住病人的空床要鋪成備用床；床頭柜內(nèi)、外無污跡，保持清潔、整齊，無雜物堆放；床頭牌齊全，姓名、診斷正確無誤；病人臥位舒適，無任何并發(fā)癥，每床只留一個(gè)陪員；病房?jī)?nèi)地面清潔干凈，無垃圾堆放，窗臺(tái)清潔干凈，無雜物堆放，窗簾清潔無污跡。

2、病區(qū)走廊清潔無垃圾堆放，垃圾桶清潔并套有黑色塑料袋，垃圾滿后隨時(shí)清潔；廁所、水房保持清潔無尿騷等臭味，無雜物擺放，便池內(nèi)無糞便堆積；病區(qū)內(nèi)所有玻璃擦的窗明幾凈，各死角地方無塵土；檢查期間清潔工不得離開病區(qū)，隨時(shí)清掃病房、走廊、廁所。

二、治療室、換藥室、房產(chǎn)要求：

1、治療室無菌區(qū)、清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)標(biāo)志醒目；醫(yī)療垃圾、生活垃圾分別用黃色和黑色塑料袋裝置；一次性用品用后立即毀行、消毒，具體毀形方法和消毒按照護(hù)理部以前下發(fā)的文件執(zhí)行；器械消毒灌、棉簽缸、鑷子、剪刀等清潔無污垢、無銹跡，消毒液濃度的配置和液面的高度符合標(biāo)準(zhǔn)要求。其他日常用品（體溫表、濕化瓶、霧化口含嘴、螺紋管、掃床套、抹布等）的消毒按照護(hù)理部以前的要求執(zhí)行；所有浸泡桶內(nèi)消毒液農(nóng)濃度符合要求，病人靜脈和肌肉所用藥物要現(xiàn)用現(xiàn)配，不得提前配置，配置藥物時(shí)一定要按正規(guī)操作 配置（瓶蓋、安瓿消毒，鑷子取放，無菌棉簽夾取，藥物抽吸等要按標(biāo)準(zhǔn)要求操作），使用一次性針管，配置皮試等所用的溶酶在啟封后不能超過24小時(shí)；所用棉簽放置在棉簽缸中，桌面或其他地方絕對(duì)不能放置剪開或剪開的棉簽袋，取用棉簽時(shí)一定要按正規(guī)操作程序執(zhí)行；配置藥物后的針管立即毀形，不能亂放在桌面上。十項(xiàng)操作用物提前準(zhǔn)備好放置在治療室相應(yīng)柜中，以便隨即抽查。治療室柜子中絕對(duì)不能放置其他無用之物；搶救藥品數(shù)量、質(zhì)量、批號(hào)、生產(chǎn)日期符合標(biāo)準(zhǔn)要求，盒內(nèi)外包裝一致，如有批號(hào)不一致的要特意注明，絕對(duì)不能有過期、變質(zhì)藥品存放。保證搶救藥品的種類齊全。搶救柜中清潔無塵土，藥品擺放有序。全科護(hù)理人員必須掌握每一種搶救藥品的確切劑量、作用和副作用；每科各種搶救器械要求每位護(hù)理人員能熟練操作使用。

2、住院病人一覽表中等級(jí)護(hù)理標(biāo)志醒目。所有護(hù)理人員對(duì)本病區(qū)病人總數(shù)、危重病人數(shù)、一級(jí)護(hù)理病人數(shù)、二級(jí)護(hù)理病人數(shù)都要了如指掌，對(duì)每個(gè)病人要七知道（七知道：床號(hào)姓名、診斷、病情、治療原則、護(hù)理問題護(hù)理措施、飲食、心理狀態(tài)），尤其護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士長(zhǎng)更要熟練掌握每個(gè)病人的七知道；檢查期間責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)所保管住院病人的健康教育（教育內(nèi)容：疾病相關(guān)知識(shí)、飲食、活動(dòng)、常見并發(fā)癥的預(yù)防、功能鍛煉、目前所用藥物的作用和服作用等，要求病人或家屬通過復(fù)述和演示基本能掌握以上內(nèi)容）、常規(guī)護(hù)理和生活護(hù)理（保持病人的六潔三短四無）：六潔指：頭發(fā)、口腔、手、足、會(huì)陰、皮膚清潔。三短指：頭發(fā)、指甲、胡須短，四無指：無壓瘡、無燙傷、無墜床、無跌腳);未值班護(hù)士檢查期間全天上班，負(fù)責(zé)巡視病房和保持病區(qū)的清潔整齊，具體事務(wù)有科護(hù)士長(zhǎng)安排。

3、在科病歷按照標(biāo)準(zhǔn)要求做好準(zhǔn)備，尤其臨時(shí)醫(yī)囑的處理、輸液卡、危重護(hù)理記錄的書寫，護(hù)士長(zhǎng)、辦公護(hù)士要嚴(yán)格把關(guān)、科室中如有危重病人必須保持無并發(fā)癥。交班報(bào)告書寫不規(guī)范的科室及時(shí)更換新本按照標(biāo)準(zhǔn)要求書寫，各科要有醫(yī)囑提示本，沒有的科室要及時(shí)補(bǔ)上。

4、換藥室：無菌區(qū)、清潔區(qū)的劃分、衛(wèi)生、器械消毒與治療室相同；敷料、凡士林紗布等在檢查當(dāng)日必須重更新?lián)Q或消毒。換藥室的污桶必須套有黃色塑料袋，桌面或污桶中不能有使用過的一次性用品擺放或儲(chǔ)存，一次性用品使用后必須按規(guī)定立即毀形消毒處理。有換藥室管理制度；產(chǎn)房、婦查室的管理基本與治療室、換藥室相同。

5、護(hù)士禮儀服務(wù)：護(hù)理人員在檢查期間衣帽必須整潔，不穿高跟鞋，不戴首飾、耳環(huán)、項(xiàng)鏈、頭發(fā)前不過眉、后不過肩、遇到檢查人員彬彬有禮。檢查領(lǐng)導(dǎo)到科室檢查時(shí)要問好，不能躲，提問時(shí)要積極回答問題。一個(gè)人不回答時(shí)，會(huì)答的人員積極補(bǔ)充、在崗護(hù)士要掌握崗位職責(zé)及工作流程。

三、操作、理論：

1、護(hù)理人員年齡在45歲以上的不在參加護(hù)理500題及“三基”知識(shí)的考試，但十項(xiàng)護(hù)理操作必須掌握。年齡≦45歲的護(hù)理人員必須熟練掌握護(hù)理500題和“三基”知識(shí)及十項(xiàng)護(hù)理操作。理論和操作在全員準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上每科重點(diǎn)抽出相應(yīng)護(hù)理人員準(zhǔn)備500題和“三 基”知識(shí)及十項(xiàng)操作的考試，護(hù)士長(zhǎng)必須在內(nèi)，理論考試﹥80分算及格。十項(xiàng)操作按照護(hù)理部下發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)練習(xí)，在練習(xí)過程中要注意掌握好速度?？剖抑攸c(diǎn)抽出的考試人員，一定要認(rèn)真準(zhǔn)備，不能馬虎?？荚嚂r(shí)抽到誰不能退托，準(zhǔn)時(shí)參加考試。

2、登記本及各項(xiàng)制度：

各項(xiàng)記錄本內(nèi)容齊全，按護(hù)理部和二甲評(píng)審要求做好準(zhǔn)備，例如：教學(xué)查房和業(yè)務(wù)查房的次數(shù)要按二甲評(píng)審的要求準(zhǔn)備，差錯(cuò)事故登記本必須按照護(hù)理部要求的內(nèi)容去登記。各科把護(hù)理部下發(fā)的各項(xiàng)制度等統(tǒng)一歸類放置好，保持不能損壞，對(duì)醫(yī)院下發(fā)的各種文件整理歸類不能亂放，以備檢查隨要隨取，各種記錄歸類放置，檢查時(shí)要求拿出時(shí)再拿出來。各記錄本必須書寫工整無涂改，封面清潔無破損，記錄次數(shù)符合要求，歸類放置好，手術(shù)室、供應(yīng)室、急診科根據(jù)二甲評(píng)審文件中的內(nèi)容和護(hù)理質(zhì)量考核細(xì)則中的制定的手術(shù)室考核細(xì)則、供應(yīng)室考核細(xì)則、急診科考核細(xì)則內(nèi)容認(rèn)真做好準(zhǔn)備工作、護(hù)理部不再另行安排工作，若出現(xiàn)問題科室負(fù)全部責(zé)任。

四、各科必須高度重視此次二甲評(píng)審問題，按照醫(yī)院要求做好以上準(zhǔn)備工作。若果由于思想麻痹，馬虎大意，未認(rèn)真準(zhǔn)備造成失分過多，影響我院二甲評(píng)審的，將負(fù)責(zé)人或科室進(jìn)行嚴(yán)肅的處罰，并且2——3年內(nèi)不得晉升高一級(jí)職稱。在評(píng)審期間科室護(hù)士長(zhǎng)要根據(jù)本科室人員素質(zhì)安排相應(yīng)的工作：哪些人適合擔(dān)任責(zé)任護(hù)士工作，哪些人適合擔(dān)任操作項(xiàng)目，哪些人適合理論考試，分工明確。評(píng)審期間具體扣分責(zé)任到科室，科室再到個(gè)人，每扣1分，將處罰100.00—— 200.00,(理論考試80分以上合格，80分以下每下降1分扣0.2分)。希望各科認(rèn)真做好準(zhǔn)備工作。

第五篇：二甲評(píng)審督導(dǎo)檢查內(nèi)容

督導(dǎo)檢查內(nèi)容

一、將對(duì)口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱基層醫(yī)院）工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。1.職能部門加強(qiáng)對(duì)口支援工作監(jiān)督管理。

二、按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。

1.主管職能部門定期對(duì)優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物情況進(jìn)行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要。

三、根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。

1.職能部門對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析（有記錄文件）。

四、遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，主要承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

1.有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。

五、醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對(duì)策。

1.有主管職能部門的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改進(jìn)資料。

六、制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲(chǔ)備計(jì)劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲(chǔ)備，有應(yīng)對(duì)應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道。1.有主管職能部門監(jiān)管記錄。

七、有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關(guān)調(diào)查研究的，提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施，取得成果。1.職能部門對(duì)工作有監(jiān)管，有追蹤、有評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)。

八、有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比例。

1.有職能部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作。

九、有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

1.職能部門對(duì)晚間門診和節(jié)假日門診的執(zhí)行情況，進(jìn)行定期分析評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)措施成效評(píng)價(jià)的記錄。

十、建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。

1.有主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。2.主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。

十一、急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。

1.主管職能部門熟悉急診科建設(shè)基本要求。

十二、急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技能，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。

1.主管的職能部門人員熟悉急診科人員配備要求。

十三、急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。1.職能部門對(duì)急診搶救工作有監(jiān)督評(píng)價(jià)，對(duì)存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。

十四、醫(yī)院管理部門對(duì)急診實(shí)施管理與協(xié)調(diào)。1.職能部門對(duì)急診搶救工作有監(jiān)管，定期評(píng)價(jià)醫(yī)院急診體系對(duì)院內(nèi)外緊急事件的反應(yīng)能力，對(duì)存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。

十五、加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

1.職能部門對(duì)存在問題提出的改進(jìn)措施，得到落實(shí)。

十六、有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時(shí)間原則上不超過72小時(shí)。

1.職能部門對(duì)執(zhí)行急診留觀制度中存在問題，提出的改進(jìn)措施。原則應(yīng)無超過72小時(shí)留觀病人（搶救中毒、昏迷或用呼吸機(jī)的病人可適度延長(zhǎng)）。

十七、實(shí)施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責(zé)明確。

1.主管職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。

十八、對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。（★）1.職能部門知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。

十九、有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。1.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。

二十、儀器設(shè)備及藥品配臵符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。

1.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。

二

十一、醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括心肺復(fù)蘇技能。

1.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。

二

十二、完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。

1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

二十三、有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。

1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。二

十四、為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個(gè)性化服務(wù)和幫助。

1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。二

十五、在國(guó)家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在職能部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度。

1.在職能部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。二

十六、加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知

識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。

1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。二

十七、有基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格收費(fèi)服務(wù)管理，方便患者就醫(yī)。

1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。二

十八、公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。二

十九、保障各類參加基本醫(yī)療保障人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥?。

1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。三

十、患者及其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）

1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。三

十一、向患者、家屬或授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。

1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。三

十二、保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。1.有主管職能部門監(jiān)督檢查。

三

十三、醫(yī)院針對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。

1.有主管職能部門監(jiān)督檢查醫(yī)務(wù)人員遵循的情況。

三

十四、貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（★）1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.職能部門對(duì)提出持續(xù)改進(jìn)措施有成效評(píng)價(jià)的記錄。三

十五、妥善處理醫(yī)療糾紛。

1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。三

十六、為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。

1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。三

十七、有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。

1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。三

十八、在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）

1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。三

十九、完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

四

十、使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門，以及意識(shí)不清、語言交流障礙的患者等。

1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

四

十一、按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。

1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。四

十二、有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。

1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。四

十三、有危急值報(bào)告制度與處臵流程。

1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。四

十四、有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。

1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。四

十五、有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。

1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。四

十六、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★）

1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。四

十七、按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

1.職能部門有對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

四

十八、醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（★）

1.職能部門有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

四

十九、嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

五

十、對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲(chǔ)存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)，做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”。

1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。五

十一、處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。

1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。五

十二、根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程。

1.職能部門定期（每年至少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估。

五

十三、有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。1.職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。五

十四、落實(shí)預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。

1.職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

五

十五、針對(duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬、授權(quán)委托人提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。1.職能部門對(duì)患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)有監(jiān)管，有持續(xù)改進(jìn)。五

十六、主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。

1.職能部門對(duì)患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施。

五

十七、醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

1.有專門的質(zhì)量管理部門，配臵充足人力，對(duì)全院質(zhì)量與安全管理工作履行審

核、評(píng)價(jià)、監(jiān)督職能。

2.各職能部門履行本領(lǐng)域質(zhì)量與安全管理職責(zé)。3.有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

五

十八、有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。1.有主管職能部門監(jiān)管。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。

五

十九、落實(shí)患者安全目標(biāo)。（詳見第三章相關(guān)條款）

1.職能部門對(duì)患者安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。

六

十、醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1～2項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。

1.職能部門用1～2件臨床近期事實(shí)說明，能將管理工具運(yùn)用于日常質(zhì)量管理活動(dòng)。

六

十一、建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。1.職能部門能夠運(yùn)用數(shù)據(jù)庫(kù)開展質(zhì)量管理活動(dòng)。

六

十二、依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)。1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。

六

十三、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作。（可選，經(jīng)省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)特許開展“第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資格”的醫(yī)院，則本項(xiàng)為“必選”）

1.職能部門和倫理委員會(huì)對(duì)醫(yī)療技術(shù)實(shí)施，履行全程監(jiān)管。六

十四、建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理。1.職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)療技術(shù)分級(jí)、準(zhǔn)入、中止有動(dòng)態(tài)管理，保障醫(yī)療安全。

六

十五、有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案，并組織實(shí)施。

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。

六

十六、有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理。1.職能部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項(xiàng)目階段總結(jié)與監(jiān)管資料。

2.職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評(píng)價(jià)。實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。

六

十七、對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（★）

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。六

十八、建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)，定期召開聯(lián)席會(huì)議，總結(jié)分析并不斷改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。

1.職能部門及臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科負(fù)責(zé)人履行本部門管理職能有時(shí)，記錄實(shí)施中存在的問題與缺陷，并進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)意見與措施。

六

十九、由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)估/診斷。1.職能部門對(duì)上述工作履行監(jiān)管職責(zé)。

七

十、按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。1.職能部門履行監(jiān)督職責(zé)，評(píng)價(jià)重點(diǎn)病種參照本細(xì)則第七章所列的“住院重點(diǎn)疾病”以及省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點(diǎn)病種。七

十一、規(guī)范使用與管理腸道外營(yíng)養(yǎng)療法。（可選）1.有職能部門監(jiān)督管理，對(duì)存在問題及時(shí)反饋。

七

十二、遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。1.有職能部門監(jiān)督管理，對(duì)存在問題及時(shí)反饋。

七

十三、有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程；有醫(yī)師外出會(huì)診管理制度與流程。（會(huì)診時(shí)限與2.3.4.3標(biāo)準(zhǔn)條款的要求相同）1.主管職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。

七

十四、出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。

1.職能部門對(duì)上述工作落實(shí)情況有總結(jié)及評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施。七

十五、由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全理。

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。

七

十六、根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)。

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有評(píng)價(jià)、分析、反饋及整改措施。七

十七、對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。

七

十八、新生兒室感染管理符合規(guī)范。

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。

七

十九、執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級(jí)醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”。

1.有職能部門監(jiān)督管理，對(duì)存在問題及時(shí)反饋。

八

十、有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。

八

十一、有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度。1.職能部門對(duì)制度落實(shí)情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。八

十二、根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（★）

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。

八

十三、在患者手術(shù)前履行知情同意。

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。八

十四、有重大手術(shù)報(bào)告審批制度。

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，必要時(shí)參加術(shù)前討論。

八

十五、有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。

1.職能職能部門部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。八

十六、按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。

八

十七、按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。

八

十八、手術(shù)離體組織（腫瘤）必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。八

十九、制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃。

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。九

十、手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位。

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。

九

十一、由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。

九

十二、有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）

1.職能部門對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改。九

十三、實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理，并有明確的制度。

1.職能部門對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。有監(jiān)督檢查、反饋、處理。九

十四、有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度。

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有監(jiān)管檢查、反饋、改進(jìn)措施。九

十五、由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定麻醉計(jì)劃。

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。

九

十六、執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。

1.職能部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。九

十七、有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。

1.職能部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。對(duì)麻醉意外和并發(fā)癥專題討論，定期自查、分析、整改。

九

十八、全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。1.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。

九

十九、建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。

1.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。

一百、建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。

1.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問題，及時(shí)整改。

一百零

一、由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理。

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析、反饋。

一百零

二、有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。（★）

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。

一百零

三、實(shí)施重癥患者聯(lián)合查房制度，患者診療活動(dòng)由高年資主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。

1.職能部門對(duì)多學(xué)科協(xié)作與支持有監(jiān)管，有分析和持續(xù)改進(jìn)措施。一百零

四、有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留臵導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。（★）

1.有職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評(píng)價(jià)、反饋及整改措施。一百零

五、由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。

一百零

六、重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案、制度與質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，提出持續(xù)改進(jìn)的具體措施。1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。

一百零

七、健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。

1.有職能部門間協(xié)調(diào)機(jī)制和協(xié)調(diào)流程，共同支持傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作。

一百零

八、為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。

1.有職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期對(duì)落實(shí)情況監(jiān)督檢查。

一百零

九、落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門進(jìn)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施。

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。

一百一

十、按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。1.職能部門履行監(jiān)管，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

一百一

十一、有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告規(guī)范，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

1.職能部門對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告履行監(jiān)管，對(duì)存在問題與缺陷及時(shí)整改。

一百一

十二、有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診

療規(guī)范。

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期評(píng)價(jià)、分析和反饋。

一百一

十三、根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設(shè)臵規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室。

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期評(píng)價(jià)、分析和反饋。2.職能部門依據(jù)合同對(duì)外包服務(wù)實(shí)行監(jiān)管。

一百一

十四、按照《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)》要求設(shè)臵康復(fù)醫(yī)學(xué)科，有康復(fù)診療指南/規(guī)范，康復(fù)醫(yī)師對(duì)每位康復(fù)患者有明確診斷與功能評(píng)估，制訂康復(fù)治療計(jì)劃。開展了臨床早期康復(fù)介入服務(wù)。

1.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問題督促整改。一百一

十五、住院患者康復(fù)治療。

1.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問題督促整改。一百一

十六、康復(fù)治療訓(xùn)練人員具備相應(yīng)的資質(zhì)。1.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問題有整改。

一百一

十七、制定康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求、質(zhì)量控質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處臵預(yù)案。

1.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問題有整改。一百一

十八、對(duì)康復(fù)治療訓(xùn)練過程有記載。

1.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問題有整改。

一百一

十九、患者及家屬、授權(quán)委托人知情同意，主動(dòng)參與康復(fù)治療。

1.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問題督促整改。

一百

二十、落實(shí)藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的準(zhǔn)確性。

1.職能部門對(duì)調(diào)劑工作督導(dǎo)檢查、追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)調(diào)劑工作。一百二

十一、醫(yī)師開具處方、應(yīng)按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行。1.職能部門定期對(duì)處方書寫、調(diào)劑、發(fā)藥的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查，有改進(jìn)措施成效的評(píng)價(jià)記錄。

一百二

十二、檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。

1.職能部門定期對(duì)開展項(xiàng)目和儀器、試劑管理進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題及時(shí)改進(jìn)。

一百二

十三、有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)存在問題與缺陷的提出改進(jìn)措施。一百二

十四、醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程。1.職能部門有監(jiān)督檢查，追蹤評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)能力評(píng)價(jià)內(nèi)容。

一百二

十五、依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件。

1.職能部門進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效評(píng)價(jià)，有記錄。

一百二

十六、醫(yī)院有臨床輸血反應(yīng)處理規(guī)范和應(yīng)急用血預(yù)案、采集

血標(biāo)本等制度與流程，并遵循。

1.職能部門督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問題進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。一百二

十七、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，用血合理。

1.職能部門會(huì)同輸血科（血庫(kù)）對(duì)各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實(shí)輸血適應(yīng)證的規(guī)范要求進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問題督促整改。

一百二

十八、開展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，促進(jìn)臨床合理用血。

1.職能部門每季度對(duì)各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并用于科室質(zhì)量管理評(píng)定和醫(yī)師個(gè)人用血權(quán)限的認(rèn)定。

一百二

十九、有用血申報(bào)登記、血液入出庫(kù)管理、血液核對(duì)、血液貯存的制度。

1.職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。

一百三

十、有輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范，并保存。

1.職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。

一百三

十一、有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。（★）1.職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。

一百三

十二、對(duì)血庫(kù)領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對(duì)。（★）1.職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。

一百三

十三、有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。

1.職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。

一百三

十四、有控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄。

1.職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效 一百三

十五、有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（★）1.職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。

一百三

十六、根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)臵特殊檢查室，滿足臨床科室診療需求。

1.有職能部門監(jiān)管。

一百三

十七、特殊檢查室衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)依法獲得資質(zhì)，負(fù)責(zé)日常管理及醫(yī)療業(yè)務(wù)工作。1.有主管的職能部門監(jiān)管。

2.職能部門按照規(guī)定和制度實(shí)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題與缺陷提出整改措施。

3.職能部門對(duì)整改情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有記錄。

一百三

十八、由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報(bào)告，解讀檢查

結(jié)果。

1.職能部門按照規(guī)定和制度實(shí)行督查，對(duì)存在問題與缺陷提出整改措施。

2.職能部門對(duì)整改情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有記錄。

一百三

十九、開展放射性分析程序除符合臨床生物化學(xué)的質(zhì)量控制要求外，還應(yīng)有書面質(zhì)量控制流程。（可選）

1.職能部門有監(jiān)管，對(duì)問題與缺陷進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效，有記錄。

一百四

十、開展體內(nèi)檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室須使用合適的質(zhì)量控制方法和檢查設(shè)備性能。（可選）

1.職能部門有監(jiān)管，對(duì)問題與缺陷進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效，有記錄。

一百四

十一、特殊檢查室設(shè)計(jì)及空間區(qū)域劃分應(yīng)符合特殊檢查需求，保證檢查質(zhì)量。并能將有害光、射線、磁場(chǎng)限制在檢查患者所需的范圍，避免醫(yī)務(wù)人員及其他人員接觸有害物質(zhì)。1.有主管的職能部門監(jiān)管。

2.職能部門及醫(yī)院感染管理部門要注重對(duì)規(guī)章制度和工作流程落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題與缺陷提出整改措施。

3.職能部門對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有記錄。

一百四

十二、開展診斷核醫(yī)學(xué)活動(dòng)應(yīng)符合GBZ120-2006《臨床核醫(yī)學(xué)放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》中的要求。（可選）1.有主管的職能部門監(jiān)管。

2.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有整改措施。3.職能部門對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有記錄 一百四

十三、有明確的事故應(yīng)急預(yù)案。（可選）1.有職能部門監(jiān)管。

2.職能部門履行監(jiān)管的責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷提出整改措施。3.職能部門對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有記錄。一百四

十四、臨床核醫(yī)學(xué)診斷時(shí)的防護(hù)符合要求。（可選）1.有職能部門監(jiān)管。

2.職能部門對(duì)監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題與缺陷及時(shí)反饋,提出整措施。一百四

十五、有科室質(zhì)量與安全管理小組并履行職責(zé)，有質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施。

1.有職能部門定期檢查、總結(jié)反饋。

一百四

十六、制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育。

1.職能部門有監(jiān)管，對(duì)改進(jìn)措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)。

一百四

十七、按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求病歷記錄。

1.職能部門對(duì)病歷書寫質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。

一百四

十八、為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。

1.職能部門要對(duì)病歷質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)。

一百四

十九、為每一位住院患者建立并保存病案。1.職能部門對(duì)病案保存與使用情況進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問題與缺陷提出整改措施。

2.職能部門對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督，病案保存規(guī)范，調(diào)取方便，臨床科室對(duì)病案室提供服務(wù)滿意度高。

一百五

十、住院病案首頁應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱。

1.職能部門對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，監(jiān)管與持續(xù)改進(jìn)有成效。

一百五

十一、醫(yī)院有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度，有應(yīng)急預(yù)案。1.職能部門定期對(duì)病案科的安全管理進(jìn)行檢查指導(dǎo)，及時(shí)消除隱患，保障安全。

一百五

十二、有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織。

1.職能部門定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，作為科室考核內(nèi)容。一百五

十三、有制度和程序保障“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息填寫、錄入正確、可靠。

1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)臨床科室與醫(yī)師、對(duì)住院處等相關(guān)部門存在問題與缺陷的整改有成效評(píng)價(jià)。

一百五

十四、有病案服務(wù)管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)。

1.職能部門對(duì)病案服務(wù)有監(jiān)管，保障病案依法借閱、調(diào)取、復(fù)印便捷，防止病案丟失、損毀、篡改，保護(hù)患者隱私。

一百五

十五、由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部?jī)?nèi)容、格式、時(shí)間、簽名均以紙版記錄為準(zhǔn)，而非模版拷貝生成的病歷記錄。

1.有職能部門監(jiān)管，對(duì)問題與缺陷及時(shí)反饋，定期總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)措施有效。

一百五

十六、在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。

1.職能部門對(duì)診療活動(dòng)進(jìn)行全程管理，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改。一百五

十七、由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊(cè)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)。（★）

1.職能部門對(duì)全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。

一百五

十八、按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定按時(shí)完成醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)，發(fā)布的醫(yī)療信息真實(shí)可靠。

1.有職能部門負(fù)責(zé)對(duì)發(fā)布醫(yī)療信息、醫(yī)療廣告進(jìn)行監(jiān)督管理。2.職能部門關(guān)于醫(yī)療廣告審核、發(fā)布醫(yī)療信息審核資料完整，未發(fā)現(xiàn)虛假醫(yī)療信息和醫(yī)療廣告。

一百五

十九、制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)和診療規(guī)范。定期對(duì)職工進(jìn)行培訓(xùn)與教育，提高職工認(rèn)真履行本崗位職責(zé)及執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度自覺性。

1.職能部門及科室對(duì)規(guī)章制度和崗位職責(zé)、診療規(guī)范加強(qiáng)監(jiān)管，對(duì)存在問題及時(shí)反饋，有改進(jìn)措施。

一百六

十、加強(qiáng)管理部門的效能建設(shè)，實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制。

1.職能部門人員對(duì)本部門、本崗位管理責(zé)任目標(biāo)的知曉率≥80%。一百六

十一、有人員緊急替代機(jī)制，以保持病人獲得連貫診療。1.主管職能部門按照制度和流程，落實(shí)監(jiān)督檢查，有監(jiān)管記錄。一百六

十二、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用。（★）

1.職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員建立個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案，并存有個(gè)人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊(cè)證、文憑、學(xué)位、教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件）。

2.職能部門監(jiān)管衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職情況。一百六

十三、外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理。

1.職能部門對(duì)管轄范圍內(nèi)的外來短期工作人員進(jìn)行監(jiān)管，有詳細(xì)的監(jiān)管記錄，有工作質(zhì)量追蹤與成效評(píng)價(jià)。

一百六

十四、貫徹與執(zhí)行《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》等國(guó)家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育。1.有職能部門負(fù)責(zé)職業(yè)安全管理。2.主管的職能部門有監(jiān)管記錄、職業(yè)損害根因分析、職業(yè)安全評(píng)價(jià)，制定改進(jìn)措施并得到落實(shí)。

一百六

十五、公立醫(yī)院應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定建立詳細(xì)的藥品及高值耗材采購(gòu)制度和流程，有嚴(yán)格管理和審批程序。

1.職能部門對(duì)對(duì)政府采購(gòu)目錄外藥品及高值耗材采購(gòu)有嚴(yán)格管理和審批程序。

一百六

十六、醫(yī)院有負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理的組織體系，有明確的職能部門負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理與考核。

1.有職能部門與其他職能部門的協(xié)調(diào)機(jī)制。

一百六

十七、有制度與相關(guān)措施對(duì)醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控與約束。1.有職能部門負(fù)責(zé)監(jiān)管。

一百六

十八、建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)。

1.職能部門對(duì)制度與崗位職責(zé)落實(shí)情況有監(jiān)管評(píng)價(jià)和記錄。一百六

十九、醫(yī)療廢物處臵和污水處理符合規(guī)定。（★）1.職能部門依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行監(jiān)管。一百七

十、加強(qiáng)特種設(shè)備管理。

1.主管職能部門有完整的特種設(shè)備清單和檔案資料，有監(jiān)管記錄。一百七

十一、加強(qiáng)危險(xiǎn)品管理。

1.職能部門有根據(jù)監(jiān)管情況進(jìn)行整改的措施并得到落實(shí)。一百七

十二、建立醫(yī)學(xué)裝備管理部門。

1.職能管理部門和相關(guān)人員了解相關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，知曉、履行相關(guān)制度和崗位職責(zé)職責(zé)。

一百七

十三、加強(qiáng)醫(yī)學(xué)裝備安全有效管理，對(duì)醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理有明確的工作制度與流程。建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度。

1.職能部門建立對(duì)醫(yī)療器械臨床使用安全監(jiān)測(cè)和安全事件報(bào)告分析、評(píng)估、反饋機(jī)制，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度，發(fā)布風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，暫?；蚪K止高風(fēng)險(xiǎn)器械的使用。

一百七

十四、建立醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核制度，職能部門加強(qiáng)監(jiān)管，提供咨詢服務(wù)與技術(shù)指導(dǎo)。

1.職能部門根據(jù)監(jiān)管和考核情況對(duì)全院設(shè)備操作和維護(hù)情況的分析報(bào)告，規(guī)范使用，減少誤操作，提高設(shè)備的使用周期。

一百七

十五、用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★）

1.職能部門對(duì)急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管。

一百七

十六、加強(qiáng)醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械管理。

1.職能部門職責(zé)明確，對(duì)高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械采購(gòu)與使用情況監(jiān)督檢查。

一百七

十七、醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對(duì)醫(yī)院服務(wù)的意見和建議、并以此為動(dòng)力，改進(jìn)工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。1.職能部門對(duì)所收集的意見和建議進(jìn)行分析和反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。

一百七

十八、根據(jù)患者的服務(wù)流程，設(shè)計(jì)與確定醫(yī)院社會(huì)滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)。

1.有指定的職能部門負(fù)責(zé)本項(xiàng)工作，職責(zé)明確。