第一篇：醫(yī)保病人住院病歷規(guī)范要求

醫(yī)保病人住院病歷規(guī)范要求

一、輔助檢查：收費單、醫(yī)囑單、報告單三者齊全，姓名、年齡、檢查部位相互對應(yīng)，特殊檢查（MRI、CT、DR 等大型檢查設(shè)備）、異常結(jié)果病程記錄中有分析、有處理意見。

二、臨床用藥規(guī)范，特別是適應(yīng)癥限制性用藥、貴重藥、抗菌藥物的規(guī)范使用。

三、無過度治療：康復理療一種治療項目，一天只能開一次，微創(chuàng)治療一般3-4天開一次，小針刀治療最多一次開6個部位。手術(shù)必須有指征，用藥必須有適應(yīng)癥。

四、出院帶藥：品種：一般不超過3個品種；多種疾病或惡性腫瘤不超過5個品種；適應(yīng)癥限制的藥無適應(yīng)癥不能帶出院。療程：限2周用量：離休人員、惡性腫瘤病人限1個月量。

五、門診帶藥：急診三天，慢診七天。

六、收費標準：按照“江蘇省醫(yī)療服務(wù)項目價格手冊收費標準”及其他一些收費規(guī)定的項目收費，不能參照收費、多收費或漏收費，該自費的項目不應(yīng)由醫(yī)保支付。

七、微創(chuàng)、康復治療：要求收費單、醫(yī)囑單、病程記錄、登記本四者齊全；姓名、年齡、治療項目、部位、次數(shù)相互對應(yīng)。

八、醫(yī)保病人自費用藥或者項目必須有病人簽注自費同意書。

九、無不合理住院，不得掛床、不許作假。

十、患者或委托人身份證復印件齊全。

第二篇：新華醫(yī)院醫(yī)保病人住院須知

醫(yī)?；颊咦≡喉氈?/p>

我院是市醫(yī)保定點醫(yī)院，根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合我院實際，特制定以下醫(yī)保患者住院須知：

一、醫(yī)?；颊咝钄y帶醫(yī)保IC卡、醫(yī)保手冊、身份證和門診醫(yī)師開具的住院證，到三樓醫(yī)?？妻k理入院審核、登記手續(xù)。

二、持經(jīng)醫(yī)?？茖徍说淖≡鹤C到一樓收費處交押金（起付線與自費自負部分），辦理住院手續(xù)。

三、急診患者可先搶救治療，24小時內(nèi)須持以上資料補辦手續(xù)，逾期不辦理的，費用自理。

四、住院期間，醫(yī)保手冊經(jīng)醫(yī)護人員核對后由護士站統(tǒng)一保存，出院時憑出院證、住院收費票據(jù)取回。

五、醫(yī)?；颊咦≡浩陂g必須24小時在院，如因特殊情況必須請假時，須寫出請假條，在征得主管或值班醫(yī)師、護士長同意并在住院患者外出同意書上簽字后，方可離院，最長時間一晚。如無故不請假離院，被醫(yī)保中心拒付的全部費用由該醫(yī)?；颊弑救素摀?。如是科室責任的，所拒付的費用由該科室負責。

六、為減輕醫(yī)?；颊叩慕?jīng)濟負擔，原則上不使用自費藥物及自費檢治項目。若確需應(yīng)用者，應(yīng)征得醫(yī)?；颊呋蚣覍俚耐獠⒑炞钟枰源_認。

七、出院時只能帶與住院疾病有關(guān)的治療用藥，品種不得超過4個，急性病不超過3天量，慢性病不超過7天量，不能帶注射藥品。

八、辦理出院時，應(yīng)在護士長通知各科室對賬半小時后，持出院

證、住院押金條直接到一樓醫(yī)保窗口辦理結(jié)算手續(xù)。

第三篇：醫(yī)保病人連續(xù)住院管理制度

醫(yī)保病人連續(xù)住院管理制度

根據(jù)武漢市醫(yī)保中心對我院醫(yī)保工作(AAA檢查)檢查的反

饋意見，結(jié)合我院實際，現(xiàn)制訂我院醫(yī)保病人連續(xù)住院管理制度：

1、原則上規(guī)定，1 5天內(nèi)醫(yī)保病人連續(xù)住院被認定為分解住 院疑似病例，應(yīng)盡量避免此類情況發(fā)生。

2、同一疾病院內(nèi)轉(zhuǎn)科認定為一次住院，不能辦理結(jié)賬周轉(zhuǎn)。

3、完全不同疾病院內(nèi)轉(zhuǎn)科亦不能辦理結(jié)賬周轉(zhuǎn)，須按院內(nèi) 轉(zhuǎn)科辦理。

4、1 5天內(nèi)確因疾病突發(fā)需住院的，應(yīng)填寫《武漢市普仁醫(yī) 院連續(xù)住院審批單》，到醫(yī)保辦辦理審批手續(xù)，同時須完善相關(guān) 病歷。

5、因特殊情況不宜操作時，請直接與醫(yī)保辦聯(lián)系。

6、違反上述規(guī)定、被認定為連續(xù)住院的病例，其發(fā)生的醫(yī) 療費用由科室承擔。

第四篇：住院病歷書寫規(guī)范縮印版

住院病歷書寫規(guī)范 病歷基本要求

1.嚴格按照規(guī)范書寫病歷

2.診療規(guī)范，診療過程記錄及時、正確、真實、完整

3.體現(xiàn)知情同意

4.杜絕重度缺陷，避免中度缺陷 5.保持病歷完整，及時歸檔 病歷分級標準 Ⅰ（優(yōu)）0-5個輕度缺陷 Ⅱ（良）1個中度缺陷 Ⅲ（中）2-3個中度缺陷 Ⅳ（低）≧4個中度缺陷 Ⅴ（劣）≧1個重度缺陷

注：6個以上（含6個）輕度缺陷相當于1個中度缺陷

三級甲等醫(yī)院要求

要求病歷優(yōu)良率達到90%，即I、II級病歷達90% 不能出現(xiàn)IV、V級病歷 歸檔病歷排列順序 1．病歷首頁；

2．出院（死亡）記錄；24小時內(nèi)入出院（死

亡）記錄；

3．死亡討論記錄；

4．接收記錄（另立專頁）； 5.入院記錄或再入院記錄；

6．病程記錄（按日期先后順序排列，含轉(zhuǎn)出記錄和交接班記錄）；

7.手術(shù)有關(guān)記錄按下列順序排列（1）手術(shù)知情同意書；

（2）使用內(nèi)置醫(yī)用耗材知情同意書；（3）麻醉同意書；

（4）輸血及血液制品治療同意書；（5）術(shù)前討論記錄；（6）麻醉前訪視記錄；（7）麻醉記錄；

（8）手術(shù)安全核查表；（9）手術(shù)記錄；

（10）產(chǎn)科：產(chǎn)時、產(chǎn)后記錄；（11）麻醉后訪視記錄。

8．大會診、疑難病歷討論記錄； 9．會診單；

10．三大常規(guī)報告單； 11．血液生化報告粘貼單；

12．各種特殊檢查、特殊治療報告單； 13．各類知情同意書； 14．長期醫(yī)囑單； 15．臨時醫(yī)囑單；

16．死亡患者門（急）診病歷；

一、住 院 病 案 首 頁 要求

1.項目齊全、內(nèi)容準確、術(shù)語規(guī)范； 2.與病案記錄內(nèi)容一致，如實填寫；

3.沒有可填寫內(nèi)容的項目不得填寫“無”，填寫“-”；

二、死亡記錄 要求：

1.另立專頁，記錄時間具體到分；

2.重點記錄：診療經(jīng)過，特別是病情演變和搶救經(jīng)過；

3.最后診斷及死亡原因； 4.主管醫(yī)師及上級醫(yī)師簽名； 5.患者死亡后24小時內(nèi)完成；

6.尸體病理結(jié)果回報后一周內(nèi)補記在病歷中；

三、死亡討論記錄

1.要求：內(nèi)容全面，有內(nèi)涵，至少4位各級醫(yī)師發(fā)言；

2.重點分析：死亡原因、經(jīng)驗教訓； 3.最后診斷、死亡原因、經(jīng)驗教訓； 4.討論時間：患者死亡1周內(nèi)； 5.科室主任審查修改并簽名；

四、出院記錄

要求：患者出院后24小時內(nèi) 重點記錄：

1.治療經(jīng)過：主要病史、陽性體征、實驗室檢查陽性結(jié)果、病情變化、診治措施（包括手術(shù)方式、藥物用量、用法）及療效。2.出院時情況：

尚存在的主要癥狀、陽性體征；

恢復程度、后遺癥；

切口愈合情況；

是否帶有引流管； 3.出院醫(yī)囑：

帶藥:名稱、數(shù)量、劑量、用法； 注意事項；

復診時間和項目，忌“不適隨診”； 重度缺陷

1.出院病人無出院記錄； 2.死亡病人無死亡記錄；

3.患者入院不足24小時出院的無24小時入出院記錄；

4.患者入院不足24小時死亡的無24小時內(nèi)入院死亡記錄；

5.產(chǎn)科無嬰兒出院記錄、無新生兒腳印取樣及性別錯誤；

五、入院記錄 要求：

1.主訴：主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間，不能以診斷代替癥狀；

2.現(xiàn)病史：與主訴一致，詳細闡述患者本次疾病的發(fā)生、演變和診療情況； 3.體格檢查：應(yīng)完整； 4.輔助檢查： 按時間順序；

其他醫(yī)療機構(gòu)：時間、名稱、檢查號； 5.初步診斷：

多項診斷：主次分明；

病因待查：可能性大的2種，應(yīng)指明疾病名稱及？ 重度缺陷

入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄未在24小時內(nèi)完成； 無主訴；

主訴描述錯誤或與現(xiàn)病史嚴重不符； 無入院初步診斷；

六、首次病程記錄 要求：

1.時間：入院后8小時內(nèi)；

2.書寫人：經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師； 3.實事求是、客觀準確；

4.病例特點：特征（陽性發(fā)現(xiàn)、具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征）； 5.臨床表現(xiàn)：簡明扼要； 6.輔助檢查：

相關(guān)的主要檢查結(jié)果； 最近的三大常規(guī)、生化；

檢查醫(yī)療機構(gòu)名稱 日期 時間 地點； 影像學檢查如CT ＭＲＩ（檢查號）； 7.擬診討論：

診斷依據(jù)：主要的癥狀、陽性體征、實驗 室檢查 鑒別診斷：針對性、有具體內(nèi)容

比如 發(fā)熱頭痛待查：

1.病毒性腦膜炎？

2.結(jié)核性腦膜炎？

3.化膿性腦膜炎？ 禁忌“診斷明確，無需鑒別”

8.診療計劃：

具體的檢查及治療措施安排 禁忌籠統(tǒng)

重度缺陷

未能有規(guī)定時間（8小時）內(nèi)完成首次病程記錄； 未取得醫(yī)師資格證書和本院執(zhí)業(yè)注冊證書的住院醫(yī)師書寫首次病志；

診療存在缺陷造成嚴重后果或引發(fā)糾紛；

七、日常病程記錄 要求：

1.落實三級醫(yī)師查房制度

2.時間：定時，病情變化隨時記錄 3.內(nèi)容：強調(diào)內(nèi)涵

上級醫(yī)師的查房意見、執(zhí)行情況

醫(yī)囑（特別是抗生素）執(zhí)行或更改的理由 診斷成立或更改的依據(jù) 實驗室檢查異常結(jié)果的分析 4.及時簽名 重度缺陷

入院首次查房記錄（副高以上職稱上級醫(yī)師）：D型病例入院12小時以內(nèi)無查房記錄；

住院期間查房記錄（副高以上職稱上級醫(yī)師）：危重患者病情變化無隨時查房記錄； 病危患者病情變化未按要求隨時記錄；

重要病情變化、體征變化未記錄或未向患者及其近親屬告知；

無重要輔助檢查記錄或無對主要檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見； 重要操作未記錄；

治療或檢查不合理，造成嚴重后果；

八、搶救記錄 要求：

1.詳細 全面 及時（6小時內(nèi)，具體到分）2.重點記錄：

病情變化的情況（時間及生命體征）搶救措施及搶救結(jié)果

參加搶救的醫(yī)務(wù)人員（姓名及職稱）

3.如果家屬要求放棄搶救，必須簽字“放棄搶救”并簽名及時間（具體到分）； 4.進一步采取的措施；

5.死亡時間精確到分、死亡依據(jù)（床旁心電圖）； 搶救次數(shù)的計算

病人出現(xiàn)危急情況需搶救者，在24小時內(nèi)多次搶救只計算一次，超過24小時再次搶救為第二次，依此類推。重度缺陷

未在規(guī)定時間（6小時）內(nèi)及時完成搶救病人搶救記錄；

死亡病人無死亡時心電圖；

九、有創(chuàng)診療操作記錄 要求：

1.操作前有病志記錄指征、必要性、注意事項及風險；

2.相關(guān)檢查、知情同意書； 3.操作后及時記錄；

十、介入診療 介入診斷：

1.病志中有操作記錄

2.有診斷報告單（包括圖像、文字、說明等內(nèi)容）介入治療：內(nèi)容要求同外科手術(shù)記錄

1.術(shù)前討論、手術(shù)記錄（另立專頁，格式同外科手術(shù)）；

2.術(shù)前一天術(shù)者查看患者記錄、術(shù)后當天病志、術(shù)后第2天術(shù)者訪視記錄； 3.手術(shù)安全核查表；

4.除局麻外，需麻醉前后記錄和麻醉后對患者訪視記錄；

介入治療：內(nèi)容要求同外科手術(shù)記錄

1.術(shù)前討論、手術(shù)記錄（另立專頁，格式同外科手術(shù)）；

2.術(shù)前一天術(shù)者查看患者記錄、術(shù)后當天病志、術(shù)后第2天術(shù)者訪視記錄； 3.手術(shù)安全核查表；

4.除局麻外，需麻醉前后記錄和麻醉后對患者訪視記錄；

5.報告單：包括圖像、文字說明等內(nèi)容； 6.內(nèi)置耗材條形碼粘貼于安全核查記錄單； 7.手術(shù)同意書：需術(shù)者簽名； 8.內(nèi)置耗材單：需病室主任簽名；

十一、輸血記錄 1.重點記錄：

輸血指征、原因，血制品種類 開始、結(jié)束時間及不良反應(yīng) 2.簽同意書 3.輸血前檢測 4.輸血前后病志

十二、相關(guān)記錄

疑難病例討論記錄：另立專頁寫，附病程記錄后，當天病志必須記錄討論總結(jié)意見 交(接)班記錄：接病程記錄寫

轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出）記錄：接病程記錄寫

接收（轉(zhuǎn)入）記錄：另立專頁寫，置于入院記錄前，接收后第一個病志接著轉(zhuǎn)科記錄書寫

階段小結(jié)：按時于病程記錄內(nèi)寫，不立專頁 交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié) 重度缺陷

轉(zhuǎn)科病人24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄 或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄

十三、會診記錄 要求：

1.會診申請單重點記錄： 病情及診療情況 會診的理由和目的

2.申請單：主治醫(yī)師以上人員簽名

3.會診前須有病志

4.病程記錄體現(xiàn)會診意見及執(zhí)行情況

重度缺陷

該請會診而未請，造成嚴重后果

十四、手術(shù)麻醉相關(guān)記錄 1.術(shù)前小結(jié) 2.術(shù)前討論記錄

3.麻醉術(shù)前訪視記錄 4.麻醉記錄 5.手術(shù)記錄

6.手術(shù)安全核查記錄 手術(shù)清點記錄 7.術(shù)后首次病程記錄 8.麻醉術(shù)后訪視記錄 重度缺陷

病情較重的患者或難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論 術(shù)前討論流于形式，術(shù)前準備欠充分，造成嚴重后果

術(shù)后對患者觀察不仔細，導致嚴重后果 無麻醉記錄單

手術(shù)記錄內(nèi)容嚴重錯誤

植入體內(nèi)人工材料的條形碼未粘貼于病歷 24小時內(nèi)未按規(guī)定書寫手術(shù)記錄

無按規(guī)定手術(shù)應(yīng)經(jīng)過審批或授權(quán)的記錄（按重大手術(shù)審批制度、新手術(shù)準入制度、手術(shù)分級制度規(guī)定）

十五、報告單 要求：

1.疊瓦式、按時間順序、寫眉批

2.住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果 3.腫瘤病人應(yīng)有病理報告單 重度缺陷

1.無住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告，造成嚴重后果

2.凡做病檢者無病理報告，造成嚴重后果

3.無進行輸血和使用血液制品前相關(guān)檢查結(jié)果：血常規(guī)/凝血指標/乙肝/丙肝/HIV+梅毒

4.手術(shù)/介入及有創(chuàng)操作前未進行相關(guān)檢查（血常規(guī)/凝血指標/肝腎功能/電解質(zhì)/乙肝/丙肝/HIV+梅毒）

十六、各種知情同意書、告知書、授權(quán)委托書 對各種告知書進行了規(guī)范、不能缺項 規(guī)范醫(yī)患溝通、消除醫(yī)療隱患

簽名欄進行了修改，增加了委托人簽名 強調(diào)了簽名時間(具體到時、分)增加了上級醫(yī)師簽名確認欄 增加了談話地點欄 重度缺陷

1.非患者本人簽字者無授權(quán)委托書

2.無手術(shù)同意書或無患者/被委托人簽名 3.無麻醉同意書或無患者/被委托人簽名

4.無輸血/使用血液制品同意書或無患者/被委托人簽名（反復輸注患者應(yīng)告知，在第一次簽字同意單上注明每次的時間和種類，無需多次簽字）

5.無特殊檢查/特殊治療同意書或無患者/被委托人簽名（反復操作患者應(yīng)告知，在第一次簽字同意單上注明每次的時間和種類，無需多次簽字）

6.簽字出院、放棄治療或放棄搶救者無患者/被委托人簽字

7.無臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗知情同意書

8.簽署意見者非患者或被委托人（緊急情況或患者昏迷除外）

9.各種知情同意書缺談話醫(yī)師簽名（執(zhí)業(yè)地點非我院者簽名無效）相關(guān)重度缺陷

1.在病歷中模仿或代替他人簽名 2.篡改、偽造病歷 違規(guī)涂改病歷 3.跨科收治病人，導致嚴重后果 4.無整頁病歷記錄造成病歷不完整 5.因病歷書寫錯誤引發(fā)醫(yī)療糾紛

6.實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄無在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名

十七、住院醫(yī)囑 要求：

1.準確 清楚 2.不得涂改 3.按順序書寫

4.保存在住院病歷中 5.醫(yī)護人員必須手工簽名 關(guān)于病歷書寫時限的規(guī)定

1.入院記錄，在入院24h內(nèi)完成； 2.首次病志，在入院后8h內(nèi)完成；

3.D型病歷，患者入院后12小時內(nèi)，A、B、C型病歷，患者入院后48小時內(nèi)要有上級醫(yī)師查房意見（總住院醫(yī)師查房不能代替上級醫(yī)師查房意見）；

4、住院期間查房記錄（副高以上職稱上級醫(yī)師）：病情穩(wěn)定患者7天一次，病重患者4天一次，病?；颊卟∏闊o明顯變化者2天1次，病情變化隨時查房。

5、入院頭3天每天1個病志，手術(shù)、放化療后頭三天每天1個病志，病危病人至少每天一個病志，病重病人至少2天一個病志，病情穩(wěn)定的一般病人至少3天一次病志，病情變化要隨時記錄；

6、搶救記錄，6小時內(nèi)完成（注明時間： 年、月、日、分）

7、交接班記錄，24小時內(nèi)完成；

8、轉(zhuǎn)科記錄，轉(zhuǎn)出前完成；接收記錄，轉(zhuǎn)科后24小時內(nèi)完成；

9、階段小結(jié)：每月一次；

10、急診、重癥會診10分鐘內(nèi)到場；疑難病會診、常規(guī)會診24小時內(nèi)完成。會診時間:具體到時、分。

11、死亡記錄（包括24小時死亡記錄），在患者死亡后24小時內(nèi)完成；死亡討論記錄在死亡后一周內(nèi)完成；

1、簽字人員規(guī)定

（1）副高職稱以上上級醫(yī)師簽字：

入院記錄、死亡記錄、副高職稱以上上級醫(yī)師查房記錄、下（停）病重病危記錄、搶救記錄、死亡（疑難）病例討論記錄、三類抗生素使用或超常使用抗生素、內(nèi)置材料單（病室主任）、特殊操作記錄，5種知情同意書（輸血及血液制品治療同意書、有創(chuàng)診療或操作知情同意書、內(nèi)置醫(yī)用耗材知情同意書、血液凈化知情同意書、手術(shù)或組織活檢知情同意書）

（2）主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師簽字：出院記錄、出院病志、輸血病志、交接班記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)科和接受記錄、會診單、主治醫(yī)師查房記錄、各種三基規(guī)定的操作記錄、輸血申請單

(3)主刀簽字：術(shù)前討論記錄（或術(shù)前小結(jié)）、手術(shù)記錄、術(shù)后第一天病志

（4）上級醫(yī)師簽名（包括主治醫(yī)師）：一般記錄簽名在72小時內(nèi)，與搶救相關(guān)的和病危患者的簽名在24小時內(nèi)完成；

（5）手術(shù)記錄和相關(guān)談話：24小時內(nèi)簽名

2、簽字時限規(guī)定

（1）入院記錄、一般病志、操作記錄等要求主管醫(yī)師24小時內(nèi)簽名；

（2）搶救記錄、搶救相關(guān)談話和搶救相關(guān)操作記錄要求執(zhí)行醫(yī)師6小時內(nèi)簽名；

3、結(jié)果回報：住院72小時內(nèi)要求有血、尿常規(guī)、血生化檢查結(jié)果，住院7天以內(nèi)要求有影像學檢查、病檢結(jié)果和大便常規(guī)檢查結(jié)果。

4、醫(yī)患溝通：反復輸血和反復進行同一種操作者，如病情無變化，可以只簽字一次。再次操作時在簽字單上注明再次操作的時間，輸血內(nèi)容有改變者注明改變的內(nèi)容。如病情有變化，建議再次簽字。

5、輸血、使用血液生物制品和有創(chuàng)操作前的檢查：所有輸血、使用血液生物制品和有創(chuàng)操作前均應(yīng)該進行以下檢查：血常規(guī)、凝血指標、乙肝+丙肝、HIV+梅毒，患者或家屬拒絕檢查應(yīng)該簽字。

6、以下記錄標明抬頭

入院記錄、出院（死亡記錄）、首次病志、操作記錄、搶救記錄、xxxx醫(yī)師查房記錄、死亡（疑難）病例討論記錄、交接班記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)科和接受記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后第一天病志

關(guān)于病歷自查的相關(guān)規(guī)定

1.重點查閱的病歷：死亡病歷、單病種病歷（急性心力衰竭、急性心肌梗死、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)、圍手術(shù)期預防感染）、臨床路徑病歷

2.盡量保持病歷原來記錄，保留原始記錄。3.關(guān)于三級醫(yī)師查房（包括病志和首頁）：主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師/總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師，盡量體現(xiàn)三級醫(yī)師查房

4.關(guān)于授權(quán)委托及知情同意：醫(yī)師簽名要按照要求進行，其余不能完善者保持原來記錄

5.關(guān)于代簽名：用藍色或黑色墨水筆將原來

簽名化雙線，重新簽名

6.關(guān)于醫(yī)囑簽名：從今年2月份開始

7.關(guān)于死亡病歷：死亡病例要求有心電圖，患者死亡時可請功能科心電圖室出診做心電圖，作為患者死亡時客觀依據(jù)的補充 8.質(zhì)控醫(yī)師：首頁要求質(zhì)控醫(yī)師簽名，要求填寫質(zhì)控單；首頁質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控單醫(yī)師簽名要求為同一人

9.已經(jīng)復印的病歷原則上不做改動 10.字跡不清楚的病歷要求重新打印

11.抗菌藥物管理：不能改動醫(yī)囑，病志無記錄者可以完善

12.其余按照病歷書寫規(guī)范進行自查

第五篇：2013住院(出院)病歷排列順序要求

義烏普濟骨傷科醫(yī)院

關(guān)于運行（出院）病歷排列順序要求

為更好規(guī)范住院患者文書書寫及查閱，按照衛(wèi)生部2010頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》要求，請臨床醫(yī)師及護士統(tǒng)一按下列內(nèi)容與排序?qū)Σv進行排序：

一、運行病歷排序（按以下順序排）

（一）體溫單(逆序)

（二）長期醫(yī)囑單(逆序)

（三）臨時醫(yī)囑單(逆序)

（四）入院記錄（再入院或多次入院記錄）【患者入院后24小時內(nèi)完成】

（五）連續(xù)病程記錄(按日期先后順序排)： 首次病程記錄【在患者入院8小時內(nèi)完成】 日常病程記錄

上級醫(yī)師查房記錄【主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成】 術(shù)前小結(jié)【所有手術(shù)】

術(shù)前討論記錄【患者病情較重或二級以上手術(shù)】 術(shù)后首次病程記錄【術(shù)后即時完成】

搶救記錄【即時記錄或在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明】 特殊診療記錄：

特殊藥物治療記錄

血糖記錄單【合并糖尿病患者】 血循環(huán)觀察記錄單【手足外科】

有創(chuàng)診療操作記錄【胸穿、腹穿、腰穿、經(jīng)外周置入的中心靜脈導管、深靜脈置管

術(shù)、氣管插管和機械通氣、氣管切開術(shù)】

醫(yī)患溝通談話記錄【表格沒有談話日期和具體時間，應(yīng)在入院72小時內(nèi)完成】 疑難病例討論記錄

轉(zhuǎn)出（入）記錄【?？撇∪恕?/p>

階段小結(jié)【由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)】 交（接）班記錄【交班記錄在交班前由交班醫(yī)師完成；接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成】

（六）其它記錄：

手術(shù)記錄【術(shù)后即時完成】 植入醫(yī)療器械使用登記表 麻醉記錄【即時完成】 麻醉前（后）訪視記錄 手術(shù)風險評估表 手術(shù)安全核查記錄

手術(shù)患者術(shù)前準備項目與接送交接單 手術(shù)用物清點記錄 術(shù)后24小時談話記錄

會診記錄：會診申請單(院內(nèi)、院外專家)(逆序)。

（七）同意書（按下列順序依次排列）手術(shù)同意書（手術(shù)患者）

住院病人使用植入物協(xié)議書【內(nèi)容沒有風險提示，應(yīng)該更換】 ※植入性器材治療知情同意書【替換上面—協(xié)議書】 麻醉同意書（手術(shù)患者）輸血治療同意書（輸血患者）輸血記錄單（輸血患者）輸血不良反應(yīng)單（順序）（輸血患者）

有創(chuàng)診療操作知情同意書【胸穿、腹穿、腰穿、經(jīng)外周置入的中心靜脈導管、深靜脈置管術(shù)、氣管插管和機械通氣、氣管切開術(shù)】

病危（病重）通知書

入住重癥監(jiān)護病房（ICU）知情同意書【ICU患者使用】

中心靜脈置管和血流動力學監(jiān)測知情同意書【ICU患者使用】 ICU患者使用一次性物品知情同意書【ICU患者使用】 □其他知情同意書：

重大（特殊）手術(shù)審批單【病情特殊危重及四級以上手術(shù)】 手術(shù)中冰凍切片檢查知情同意書 二線、三線抗菌藥物使用申請表

使用自費藥品和醫(yī)用耗材告知同意書【醫(yī)?！?醫(yī)保特殊檢查、特殊治療審批表【醫(yī)?！?醫(yī)保病人使用醫(yī)保限制類藥品審批表【醫(yī)?！?/p>

（八）輔助檢查報告單（順序排）：

1、病理報告單

2、醫(yī)學影像檢查報告 DR報告單 CT報告單

※手術(shù)中C型臂拍攝的片子，粘貼在單獨的粘貼紙上 核磁報告單

超聲報告單

心電圖及報告單

3、化驗報告單：

三大常規(guī)報告單（逆序）

血液生化報告粘貼單（按日期逆序）

（九）臨床護理記錄單（順序排）：

1、病重(病危)患者護理記錄

2、一般患者護理記錄單(順序排)

3、ICU監(jiān)護記錄

4、護理病歷(順序)

5、住院病人病情評估表

6、入院宣教【住院病人須知】

7、住院病人外出請假單

（十）告知書（順序排）：

1、告知書與知情選擇書【患者住院期間“知情同意”對象的選擇】

2、患者授權(quán)委托書

3、拒絕或放棄醫(yī)學治療告知書

4、自動出院或轉(zhuǎn)院告知書

5、尸體解剖告知書

6、勸阻住院患者外出告知書

（十一）其他（按以下順序排）：

1、門診病歷、以往住院病歷或外院病情介紹

2、病歷首頁

3、住院病歷質(zhì)量評定表

4、入院證

5、醫(yī)?；蚬绫Ｏ嚓P(guān)文書：(順序)住院承諾書【醫(yī)?！?/p>

醫(yī)保身份核查表【醫(yī)院出具】

工傷事故首診轉(zhuǎn)診醫(yī)療報告表【工傷單位出具】 工傷醫(yī)療告知書【工傷單位出具】

工傷舊傷復發(fā)治療申請表【工傷單位出具】 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請審批表【轉(zhuǎn)診單位出具】

二、轉(zhuǎn)科病歷

轉(zhuǎn)出科的轉(zhuǎn)出記錄、入院記錄、病程記錄順序后推,排于轉(zhuǎn)入科轉(zhuǎn)入記錄、病程記錄、手術(shù)記錄等各項記錄之后。其他各項按住院運行病歷排列。

三、出院病歷排序

（一）病案首頁

（二）入院證

（三）出院記錄【在患者出院后24小時內(nèi)完成】

死亡記錄

24小時內(nèi)入出院記錄 24小時入院死亡記錄

（四）入院記錄

（五）病程記錄（按日期順序排列）： 首次病程記錄 日常病程記錄 上級醫(yī)師查房記錄 術(shù)前小結(jié) 術(shù)前討論記錄 術(shù)后首次病程記錄 搶救記錄

特殊診療記錄：

特殊藥物治療記錄 血糖記錄單

血循環(huán)觀察記錄單 有創(chuàng)診療操作記錄 疑難病例討論記錄 轉(zhuǎn)出（入）記錄 階段小結(jié)

交（接）班記錄

（六）其它記錄： 手術(shù)記錄

植入醫(yī)療器械使用登記表 麻醉記錄

麻醉前（后）訪視記錄 手術(shù)風險評估表 手術(shù)安全核查記錄 手術(shù)用物清點記錄

會診記錄：會診申請單(院內(nèi)、院外專家)(順序)。死亡病歷討論記錄

（七）同意書（按下列順序依次排列）手術(shù)同意書（手術(shù)患者）住院病人使用植入物協(xié)議書

※植入性器材治療知情同意書【替換上面—協(xié)議書】 麻醉同意書（手術(shù)患者）輸血治療同意書（輸血患者）輸血記錄單（輸血患者）輸血不良反應(yīng)單（順序）（輸血患者）有創(chuàng)診療操作知情同意書 重大（特殊）手術(shù)審批單

手術(shù)中冰凍切片檢查知情同意書 二線、三線抗菌藥物使用申請表

入住重癥監(jiān)護病房（ICU）知情同意書

中心靜脈置管和血流動力學監(jiān)測知情同意書 ICU患者使用一次性物品知情同意書

（八）輔助檢查報告單（順序排）：

1、病理報告單。

2、醫(yī)學影像檢查報告 DR報告單 CT報告單

※手術(shù)中C型臂拍攝的片子，粘貼在單獨的粘貼紙上 核磁報告單

超聲報告單

心電圖及報告單

3、化驗報告單：

三大常規(guī)報告單（逆序）

血液生化報告粘貼單（按日期逆序）

（九）醫(yī)囑單（順序排）： 長期醫(yī)囑單

臨時醫(yī)囑單

（十）體溫單(按日期順序)

（十一）臨床護理記錄單（順序排）：

1、病重(病危)患者護理記錄

2、一般患者護理記錄單(順序排)

3、ICU監(jiān)護記錄

（十二）告知書（順序排）：

1、告知書與知情選擇書

2、患者授權(quán)委托書

3、醫(yī)患溝通談話記錄

4、術(shù)后24小時談話記錄

5、病危（病重）通知書

6、住院病人外出請假單

7、陪護安全告知書

8、入院宣教【住院病人須知】

9、自動出院或轉(zhuǎn)院告知書

10、拒絕或放棄醫(yī)學治療告知書

11、勸阻住院患者外出告知書

12、尸體解剖告知書

(順序)

1、住院承諾書【醫(yī)保】

2、醫(yī)保身份核查表【醫(yī)院出具】

3、使用自費藥品和醫(yī)用耗材告知同意書【醫(yī)保】

4、醫(yī)保特殊檢查、特殊治療審批表【醫(yī)保】

5、醫(yī)保病人使用醫(yī)保限制類藥品審批表【醫(yī)?！?/p>

6、工傷事故首診轉(zhuǎn)診醫(yī)療報告表【工傷單位出具】

7、工傷醫(yī)療告知書【工傷單位出具】

8、工傷舊傷復發(fā)治療申請表【工傷單位出具】

9、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請審批表【轉(zhuǎn)診單位出具】

】 義烏普濟骨傷科醫(yī)院2013-5-1

（十三）醫(yī)保或工傷社保相關(guān)文書：

（十四）門診病歷、以往住院病歷或外院病情介紹

（十五）住院病歷質(zhì)量評定表（十六）收費清單【或填寫病歷首頁“住院費用”

醫(yī)務(wù)部