第一篇：住院病歷回收制度

山東醫(yī)專附屬眼科醫(yī)院 住院病歷回收制度

一、認(rèn)真執(zhí)行《病案管理制度》，按時到臨床科室回收住院病案。

二、回收的病歷應(yīng)是臨床科室交給整理好的住院病歷，科主任未簽字的病歷不得回收。仔細(xì)核對住院號、患者姓名等內(nèi)容，防止張冠李戴及將多份病歷合訂在一起等情況發(fā)生。

三、在與病房交接病歷時，逐一登記住院號、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登記后由交接雙方簽字。

四、要準(zhǔn)確查對回收病歷與記錄回收病歷的份數(shù)，兩者必須完全相同，否則直到查對準(zhǔn)確為止。

五、對于科室沒有提交超過回收期限的超期病歷，按照規(guī)定上報主管科室給予經(jīng)濟(jì)處罰。

六、定期與不定期的清查歸檔病案，患者入院時間較長尚未收回的病歷，通知相應(yīng)科室清查，確保每份住院病歷的歸檔，防止病歷丟失。

第二篇：病歷回收制度

病歷回收制度

1、所有病歷執(zhí)行72小時歸檔制，即患者出院后72小時內(nèi)（工作日時間）住院病歷應(yīng)回收至病案室。

2、部分病歷病理報告、化驗檢查報告歸檔時仍未能回報者，亦應(yīng)先將病歷歸檔，并在病歷中作好明顯標(biāo)記，待結(jié)果回報后前往病案室將病歷補(bǔ)充完整。

3、死亡患者病歷要求執(zhí)行72小時歸檔制。進(jìn)行死亡病例討論需由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執(zhí)行《病歷借閱制度》中相關(guān)規(guī)定。

4、所有歸檔病歷均要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師及質(zhì)控醫(yī)師簽字在歸檔前完成。病程部分應(yīng)在歸檔前完成簽字，不能完成者按未及時歸檔病歷處理。

5、嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病案交接制度，病房工作人員與病案科工作人員交接查收后，在“病歷交接登記本”上簽名。病案科應(yīng)及時向臨床科室查詢未歸病案的下落。

6、病案科每月統(tǒng)計出院病案歸檔情況，及時向有關(guān)科室反饋。

7、超過時限未能歸檔的病歷進(jìn)行未歸檔病歷登記，按評分標(biāo)準(zhǔn)納入病歷質(zhì)量總評內(nèi)實施相應(yīng)的獎懲制度。

第三篇：病歷回收制度

病歷回收制度

一、病區(qū)將自查合格的出院病歷整理后2個工作日內(nèi)（死亡病例7個工作日內(nèi)）由臨床支持部回收交病案科。（基本遵循：星期一出院的病歷星期三下午15：00前、星期二出院的病歷星期四下午15：00前回收，以此類推，法定節(jié)假日順延。因法定節(jié)假日調(diào)休而上班的星期

六、星期天按照正常工作日計算）。

二、病案科病案回收歸檔組負(fù)責(zé)接收病歷。雙方核對查收后，在“病歷交接登記本”上簽名確認(rèn)，并注明每份送交病歷的總頁數(shù)。

三、病案科工作人員每天將接收的病歷與住院部出院患者名單核對，及時催交未歸病歷并了解其原因。

四、病案科回收歸檔組每月統(tǒng)計超時未收回病歷的情況，總結(jié)分析，不斷改進(jìn)。匯總結(jié)果反饋至科室，上報醫(yī)務(wù)科。病歷回收情況納入科室月度績效考核。

第四篇：住院病歷順序

住院病歷順序

1.體溫單

2.長期醫(yī)囑單

3.臨時醫(yī)囑單

4.住院病歷

5.首次病程記錄

6.精神病簡明評定量表(BPRS)

7.副反應(yīng)量表（TESS）

8.陽性癥狀評定量表（SAPS）

9.陰性癥狀評定量表（SANS）

10.抗精神病藥物治療檢測

11.現(xiàn)狀精神病檢查記錄單

12.日常生活評定量表

13.心理治療單

14.各種檢查、治療、術(shù)前討論

15.患者入院護(hù)理評估單

16.護(hù)士用住院病人觀察量表

17.音樂治療單

18.行為矯正治療單

19.特別安全護(hù)理記錄單

20.三測單

21.翻身卡

22.輸氧卡

23.會診記錄單

24.X線報告單

25.腦電圖

26.心電圖報告單

27.生化報告單

28.出院小結(jié)

18.病歷首頁

各種知情同意書

30.醫(yī)保知情書、基礎(chǔ)分知情書

31.高價藥品知情同意書

32.住院病人外出請假申請書

33.拒絕醫(yī)療同意書

34.自動出院或轉(zhuǎn)院同意書

第五篇：住院病歷書寫

住院期間病案書寫的內(nèi)容與要求

-----------入院病歷

一、入院病歷

一般項目 姓名、性別、實足年齡、婚否、籍貫（須寫明國籍、省、市及縣別）、民族、工作單位、軍兵種、職務(wù)或職業(yè)及工程、地址、入院日期（急癥或重癥應(yīng)注明時刻）、病史采取日期、病史記錄日期、病情陳述者（如由患者自述，此項免記）。

主訴 患者感受最主要的癥狀或體征及其持續(xù)時間（時間短者應(yīng)記明小時數(shù)）。如“持續(xù)發(fā)熱6天，全身紅色斑丘診3天”。同時患有數(shù)種重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，應(yīng)在主訴中分項列出。

不宜用診斷或檢驗結(jié)果代替癥狀，主訴多于一項時，應(yīng)按發(fā)生時間先后次序分別列出，如“發(fā)熱、流涕、咽痛、咳嗽2天”；“多飲、多食、多尿、消瘦5月”；“瘀點、瘀斑、頭暈1月”；“勞累后心悸、氣急、浮腫反復(fù)發(fā)作5年余”；“尿頻、尿急3小時”。

現(xiàn)病史

1．將癥狀按時間先后，準(zhǔn)確記載其發(fā)病日期、起病緩急、發(fā)病誘因，每一癥狀發(fā)生的時日及其發(fā)展變化的過程。與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀亦須記載。

2．在描述癥狀中應(yīng)圍繞重點并求得系統(tǒng)，如描寫疼痛，應(yīng)闡明其部位、時間、性質(zhì)、程度及其它相關(guān)因素。

3．按系統(tǒng)詢問伴同的癥狀，以免遺漏。

4．過去檢查及治療情況。

5．對意外事情、自殺或他殺等經(jīng)過詳情與病況有關(guān)者，應(yīng)力求客觀、如實記錄，不得加以主觀揣測或評論。

6．書寫中西醫(yī)結(jié)合病史時，按中醫(yī)要求詢問有關(guān)病史（參考中醫(yī)科病歷要求）。

7．同時患有多種疾病者，可根據(jù)實際情況及記述與理解的方便，分段敘述或結(jié)合記錄。與本科疾病有關(guān)的他科重要傷病未愈仍須診治者，應(yīng)分段敘述。

過去史

應(yīng)記述過去曾患而現(xiàn)已痊愈或無表現(xiàn)的傷病可從簡，如目前仍有某些癥狀、體征及病變，則應(yīng)從實記明；如系較重要的傷病則宜改在現(xiàn)病史中記述。

1．一般健康狀況 健康或虛弱。

2．急性傳染病及皮膚病史 按時間先后順序記載疾病發(fā)生時間、治療結(jié)果，有無并發(fā)癥。如無傳染病及皮膚病史，亦須將與目前病有關(guān)而確未發(fā)生的傳染病及皮膚病名稱記入此段中備查。

3．曾否預(yù)防接種，其種類及最近一次接種的種類及日期。

4．按系統(tǒng)詢問有關(guān)疾病，包括五官器、呼吸系、循環(huán)系、消化系、血液系、泌尿生殖系、內(nèi)分泌、代謝、神經(jīng)精神系、運動系（肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)）、外傷、手術(shù)史，中毒及藥物等過敏史。

個人史

1．出生地及經(jīng)歷地（特別注意自然疫源地及地方病流行區(qū)，注明遷徙年月）。

2．生活及飲食習(xí)慣。煙酒嗜好程度。

3．過去及目前職業(yè)及其工作情況（包括入伍或參加工作、工種或兵種、職務(wù)），有無粉塵、毒物、放射物質(zhì)、傳染病患者接觸史。

4．月經(jīng)史 自月經(jīng)初潮至現(xiàn)在的情況，月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)、閉經(jīng)年齡，可依下式記錄：

初潮年齡 每次行經(jīng)日數(shù) 閉經(jīng)年齡 經(jīng)期相隔日數(shù)

例如：16 3～4 48 30～32

并應(yīng)記明月經(jīng)來潮時有無疼痛，每次月經(jīng)量、色澤及其它性狀，末次月經(jīng)日期。

5．婚煙史 結(jié)婚年月，配偶健康情況；如配偶已亡故，記明死亡原因及年份。

6．生育史 妊娠及生育次數(shù)，生產(chǎn)正常否，有無早產(chǎn)或流產(chǎn)、節(jié)育、絕育史。

家庭史

1．父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康狀況。如已死亡，記明死亡原因。

2．遇疑有遺傳因素及生活接觸因素的疾患時，應(yīng)問明家庭中有無相似患者。對于重要的遺傳性疾病，應(yīng)于充分調(diào)查后畫出家系圖。

體格檢查 體格檢查應(yīng)注意光線充分，患者體位舒適，防止受涼，要求手法輕巧、正確，態(tài)度和藹，切忌動作粗暴。檢查應(yīng)全面、系統(tǒng)、循序進(jìn)行（兒童應(yīng)依兒科常規(guī)執(zhí)行）；對重?；颊邉t根據(jù)病情重點進(jìn)行，靈活掌握。男醫(yī)師檢查女患者時，須有第三者在場。

一般狀況 體溫、脈搏、呼吸、血壓（必要時記身高及體重）；發(fā)育（正常、異常、欠佳）；營養(yǎng)（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；體位和姿勢（如屈曲位、斜坡臥位等）；面色（如紅潤、晦暗等）；表情（焦慮、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言語狀態(tài)（清晰否、流利否、對答切題否），檢查時是否合作等。

皮膚 色澤（正常、潮紅、發(fā)紺、黃染、蒼白），彈性，有無水腫、出汗紫癜、皮疹、色素沉著、血管蛛、瘢痕、創(chuàng)傷、潰瘍、結(jié)節(jié)。并明確記述其部位、大小及程度等。

淋巴結(jié)

全身或局部表淺淋巴結(jié)有無腫大，應(yīng)注明部位（頜下、耳后、頸部、鎖骨上、腋部、肘部及腹股溝部等）大小、數(shù)目、硬度、有無壓痛及活動度；局部皮膚有無紅熱、瘺管或瘢痕。

頭部

頭顱

大小，外形正?；蛴泻萎惓?；眉發(fā)分布；有無癤、癬、外傷、瘢痕、腫塊。

眼部

眼裂大小，眼瞼及眼球運動，角膜，結(jié)膜，結(jié)膜，鞏膜。瞳孔（大小，形狀、兩側(cè)對稱否，對光反應(yīng)、調(diào)節(jié)反應(yīng)），視野及視力（粗測）。必要時眼底檢查。

耳部 耳廓有異畸形，外耳道有無分泌物，耳珠、乳突有無壓痛，聽力（粗測）。

鼻部 有無畸形、鼻翼扇動、阻塞、分泌物、鼻中隔異常及嗅覺障礙，鼻竇有無壓痛。

口腔 呼氣氣味，口唇色澤，有無畸形、皰疹、微血管搏動、口角皸裂；牙齒有無缺損、齲病、鑲補(bǔ)等異常；牙齦有無溢血、溢濃、萎縮、色素沉著；舌苔、舌質(zhì)、伸舌時有無偏位，震顫；口腔粘膜有無潰瘍、假膜、色素沉著；扁桃體大小，有無充血、水腫、分泌物；咽部有無充血、分泌物，咽部反射，軟腭運動情況，懸雍垂是否居中，吞咽正常否。

頸部

是否對稱，有無強(qiáng)直、壓痛、運動受限、靜脈怒張、動脈明顯搏動、腫塊，氣管是否居中。甲狀腺有無腫大，如腫大應(yīng)描述其形態(tài)、大小、硬度，有無結(jié)節(jié)、震顫、壓痛、雜音等。

胸部

胸廓 形狀，對稱否，運動程度，肋間飽滿或凹陷等異常，肋弓角大小，胸壁有無水腫、皮下氣腫、腫塊、靜脈曲張。肋骨及肋軟骨有無壓痛、凹陷等異常。乳房情況（乳頭位置，乳房大小，皮膚性狀：有無紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、腫塊等）。

肺臟

視診：呼吸類型、快慢、深淺，兩側(cè)呼吸運動對稱否。

觸診：語音震顫兩側(cè)是否相等，有無摩擦感。

叩診：叩診反響（清音、濁音、實音、鼓音），肺下界位置及呼吸移動度。

聽診：注意呼吸音性質(zhì)（肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音）及其強(qiáng)度（減低、增強(qiáng)、消失），語音傳導(dǎo)，有無摩擦音、哮鳴音、干羅音、濕羅音。

心臟

視診：心尖搏動的位置、范圍、強(qiáng)度，心前區(qū)有無異常搏動、局限膨隆。

觸診：心尖搏動最強(qiáng)部位，有無抬舉性沖動，有無震顫或摩擦感（部位、時間、強(qiáng)度）。

叩診：左右心界線以每肋間距胸骨中線的cm數(shù)記載或繪圖表示。須注明鎖骨中線至前正中線的距離。右cm 肋間 左cm 2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9

聽診：心率及心律，如節(jié)律不齊，應(yīng)同時計數(shù)心率及脈率。各瓣音區(qū)心音的性質(zhì)和強(qiáng)度，有無心音分裂及第三、第四心音，比較主動脈瓣與肺動脈瓣第二音的強(qiáng)弱。有無雜音。

腹部視診：呼吸運動情況，腹壁是否對稱，有無凹陷、膨隆、靜脈曲張、蠕動波、局限性隆起，臍部情況。

觸診：腹壁柔軟或緊張，有無壓痛，壓痛部位及其程度，拒按或喜按，有無反跳痛；有無腫塊，其部位、大小、形態(tài)、硬度，觸痛、活動度，呼吸運動的影響，有無搏動及波動等。

肝臟 可否觸及。如可觸及，應(yīng)記錄肝下緣距鎖骨中線肋緣及劍突的cm數(shù)。注意肝緣銳鈍、硬度，有無壓痛，肝腫大時注意有無搏動、表面有無結(jié)節(jié)。

膽囊 可否觸及，大小，有無壓痛。

脾臟 可否觸及，如能觸及，應(yīng)注明其表面光否，有無切跡及壓痛，硬度，脾下緣距鎖骨中線細(xì)緣cm數(shù)（垂直徑AB及最大斜徑AC），仰臥及側(cè)臥時脾移動度。

腎

能否觸及，大小，活動度，有無壓痛等。

叩診：肝、脾濁音界（上界以肋間計，全長以cm計），肝、脾區(qū)有無叩擊痛。腹部有無過度回響、移動性濁音。

聽診：腸蠕動音（正常、增強(qiáng)、減弱、消失）及其音質(zhì)與頻率，有無胃區(qū)振水聲，肝、脾區(qū)有無摩擦音。有無血管雜音，并記錄其部位及性質(zhì)等。

外陰及肛門

陰毛分布；外生殖器發(fā)育，有無包莖、尿道分泌物；睪丸位置、大小、硬度；有無壓痛，附睪有無結(jié)節(jié)及腫痛；精索有無增粗、壓痛、結(jié)節(jié)與靜脈曲張；陰囊有無脫屑、皸裂及腫脹。如腫脹，當(dāng)用透照試驗，以明確是否陰囊積液。女性生殖器檢查（參見婦科檢查）必須有女護(hù)士在旁協(xié)助，或由女醫(yī)師檢查。肛門檢查，有無外痔、肛裂、肛瘺、脫肛、濕疣等，必要時應(yīng)行肛門直腸指診或肛門鏡檢查。

脊柱及四肢 脊柱有無畸形、壓痛、叩擊痛；脊柱兩側(cè)肌肉有無緊張、壓痛；肋脊角有無壓痛或叩痛；四肢有無畸形、杵狀指趾、水腫、靜脈曲張、外傷、骨折；肌肉張力與肌力，有無萎縮；關(guān)節(jié)有無紅腫、畸形及運動障礙；甲床有無微血管搏動；股動脈及肱動脈有無槍擊音；橈動脈搏動及血管壁硬度。

神經(jīng)系 四肢運動及感覺、膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。

專科情況 如外科病歷須寫外科情況，其它科如眼科情況、婦科情況等，應(yīng)重點突出、詳盡、真實、系統(tǒng)地描寫該專科有關(guān)體征。參見各?？撇v書寫要求。

檢驗及其它檢查 入院后24小時內(nèi)應(yīng)完成的主要檢驗，如血、尿、糞常規(guī)檢驗，以及X線、心電圖檢查等。入院前的重要檢驗結(jié)果可記錄于病史中。

小結(jié)

用約100～300安，簡明、扼要地綜述病史要點、陽性檢驗結(jié)果、重要的陰性結(jié)果及有關(guān)的檢驗結(jié)果。

初步診斷 入院時主要傷病已確診者可寫：“診斷”。根據(jù)全部病史及初步檢查結(jié)果，通過綜合分析，可作出全部現(xiàn)有疾病的初步診斷，分行列出。其次序依下列原則：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要診斷的可能性不止一項時，選擇可能性最大的1～2項記上。診斷名稱先寫病名，其次按需要記明類型、部位、側(cè)別；診斷名稱較復(fù)雜者，可依病因?qū)W診斷、病理學(xué)診斷、解剖學(xué)診斷、病理生理及功能診斷等依次分行列舉。初步診斷記于病歷紙右半側(cè)。

當(dāng)書寫中西醫(yī)結(jié)合病歷時，西醫(yī)診斷與中醫(yī)診斷并列。

簽ming

上述入院病歷由實習(xí)醫(yī)師、初到進(jìn)修醫(yī)師記載完畢簽ming后，再由住院醫(yī)師復(fù)閱，用紅筆修正后簽署全名在其左方，并以斜線隔開。字跡必須端正清楚。

最后診斷 主要疾病確診后，及時寫出最后診斷（記于病歷紙左半側(cè)與初步診斷同高），包括病名、確診日期，并簽ming。最后診斷與初步診斷完全相同時，可在最后診斷項目下寫：“同右”。最后診斷由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審后加簽ming。

-----------入院記錄、診斷討論及診療計劃、病程記錄，等其它記錄

二、入院記錄

入院記錄的內(nèi)容、次序，一般與入院病歷相同，但一般項目與主訴可連寫在成一段，對過去史、個人史、家庭史及體格檢查等項目中與本病無關(guān)的陰性資料，可適當(dāng)精簡，減少段落。對姓名、年齡、現(xiàn)病史、過去史、家庭史及體格檢查項目的小標(biāo)題，均可適當(dāng)省略不寫。不寫小結(jié)。入院記錄由住院醫(yī)師記錄并簽ming，由主治醫(yī)師審核、修改后簽ming于住院醫(yī)師姓名的左側(cè)。實習(xí)醫(yī)師經(jīng)主治醫(yī)師同意書寫入院記錄，則由住院醫(yī)師審核、修正及加簽。入院記錄的最后診斷由主治醫(yī)師記錄及簽署。

三、診斷討論及診療計劃

住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)需要（如診斷不易明確或病情嚴(yán)重、治療較復(fù)雜者），撰寫診斷討論及擬定診療計劃，但須重點突出，簡明扼要。應(yīng)包括：

（一）分析討論 將主要癥狀、時間、及其演變、體檢發(fā)現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果有目的地分條歸納、分析討論，簡明扼要地提出擬診理由及主要鑒別診斷。切忘刻板地重復(fù)入院記錄的基本內(nèi)容。

（二）初步診斷 包括各主要及次要疾病，已證實及未證實者（與入院記錄同）。

（三）診療計劃 根據(jù)初步診斷，訂出檢查項目、完成日期及治療方案。主治醫(yī)師必須親自審定計劃，并監(jiān)督實施。

診斷討論及診療計劃內(nèi)容較簡單者，亦可列入病程記錄的首次記錄中，內(nèi)容較復(fù)雜者則宜并列一段。

四、病程記錄

（一）記錄時間 入院后的病情變化及診治情況，由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師按時間先后次序及時記錄。病情危急多變應(yīng)隨時記錄；病重者至少每天記錄1次；病情較穩(wěn)定者可視需要簡略記載，但至少每周1次。

（二）內(nèi)容

1．入院后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)天完成。主要寫病人入院后當(dāng)天情況，已采取的診療措施及已進(jìn)行的診療準(zhǔn)備工作情況，病人有何困難，如何協(xié)助解決等事項。診斷討論及診療計劃如未列專段，則亦可在此段敘述。

2．患者當(dāng)前的主訴，病情變化、情緒、飲食、睡眠等，體檢及檢驗的重要發(fā)現(xiàn)，診治工作進(jìn)行情況及對病情的分析要有見解。

3．特殊檢查結(jié)果及其判斷。

4．一切診療手術(shù)記錄，應(yīng)包括手術(shù)步驟、手術(shù)的主要所見及手術(shù)后患者情況。有關(guān)手術(shù)科室的手術(shù)記錄及術(shù)后病程參見有關(guān)項目。

5．主任醫(yī)師、主治醫(yī)師及其他上級醫(yī)師巡診或會診時的意見，宜詳細(xì)準(zhǔn)確地加以記錄。

6．特殊變化的判斷、處理及后果，應(yīng)立即記入。

7．行政領(lǐng)導(dǎo)的重要意見，患者家屬及組織負(fù)責(zé)人的所交代的重要事項。8．每一個階段檢查或治療后的小結(jié)，今后診療意見，交接班記錄。

9．如為中西醫(yī)結(jié)合的病程記錄，應(yīng)記中醫(yī)辯證施治情況，如證型改變、方藥改變、中醫(yī)的觀察分析等。中醫(yī)或針灸處方應(yīng)記入中醫(yī)處方記錄單或病程記錄。

10．原診斷的修改，新診斷的確定，均應(yīng)說明理由。

11．凡由值班或代班醫(yī)師在其值班、代班時間內(nèi)所作的診療工作，均應(yīng)按病情需要記入病程記錄。

12．患者出院時，應(yīng)在住院病歷及門診病歷書寫出院記錄或出院小結(jié)，其內(nèi)容應(yīng)包括入院時間、當(dāng)時情況、病情演變、診療經(jīng)過及經(jīng)驗教訓(xùn)、出院時情況、住院日數(shù)、最后診斷及囑咐。

附 病程中一般常規(guī)工作

下列常規(guī)工作由實習(xí)醫(yī)師或住院醫(yī)師完成；由實習(xí)醫(yī)師完成者，住院醫(yī)師負(fù)責(zé)審核。

（一）病程記錄 按前述病程記錄要求書寫。

（二）高壓 入院時血壓正常者，連測2天，每天1次；血壓升高或降低者，酌情加測量次數(shù)。

（三）血液常規(guī) 除入院時進(jìn)行常規(guī)檢查外，以后應(yīng)按病情需要確定復(fù)查項目、時間及次數(shù)。如急性發(fā)熱者每1~3天1次；長期發(fā)熱者每周至少1次；應(yīng)用對血液系統(tǒng)有影響的藥物或放射治療的患者，每周至少檢查2次。

（四）尿常規(guī) 至少檢查1次。發(fā)熱患者或治療期間可能發(fā)生腎損害者每周至少2次。

（五）糞常規(guī) 至少檢查1次。如發(fā)現(xiàn)有問題按需要進(jìn)行復(fù)查。

（六）檢驗記錄 血、尿糞 常規(guī)檢驗結(jié)果，應(yīng)及時轉(zhuǎn)抄于檢驗記錄單上（包括日期、檢驗結(jié)果、檢驗者）?；蚺c其他檢驗報告單同樣，按報告日期順序自上而整齊地貼于專用紙左邊，每張檢驗單上緣可用藍(lán)黑筆（重要陽性結(jié)果可用紅筆）簡要記明檢驗日期，以利查閱。如采用新式頂端記明檢驗日期及結(jié)果的報告單，則可免加注。

五．轉(zhuǎn)科記錄

（一）轉(zhuǎn)科的聯(lián)系 因病情需要他科治療者，經(jīng)會診征得他科負(fù)責(zé)醫(yī)師和本科主治醫(yī)師同意后方可轉(zhuǎn)科；緊急情況下，住院醫(yī)師亦可直接聯(lián)系轉(zhuǎn)科。

（二）轉(zhuǎn)出記錄 轉(zhuǎn)科前由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)出記錄，內(nèi)容包括：

1．一般項目 如姓名、性別、年齡等。

2．現(xiàn)病史與所轉(zhuǎn)科有關(guān)的病史，重要的過去病史。

3．體檢、檢驗和其他檢查的重要發(fā)現(xiàn)；

4．本科曾進(jìn)行的治療及其效果。

5．病情演變情況、本科意見及會診意見；

6．診斷或初步診斷。

（三）轉(zhuǎn)入記錄 按入院記錄內(nèi)容包括入院后診療經(jīng)過扼要書寫，因須以本科疾病為主，故其記述內(nèi)容可能與原有入院病歷不同。

六、出院記錄

患者出院前由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫，內(nèi)容基本類似病歷摘要：入院時情況及各種檢查結(jié)果，入院后診療情況及病情好轉(zhuǎn)、緩解、痊愈程度，出院日期及住院日數(shù)；出院診斷，出院囑咐。

七、死亡記錄

患者在住院期間因救治無效而死亡，應(yīng)立即書寫死亡記錄，內(nèi)容包含：病歷摘要、住院期間病情演變、搶救經(jīng)過、死亡時間、死因、經(jīng)驗教訓(xùn)、最后診斷。

八、再次入院病歷

患者再次住院，應(yīng)在病歷上注明本次為第幾次住院，注意以下兩種情況書寫內(nèi)容有別：

1．因舊病復(fù)發(fā)再次住院，須將過去病歷摘要及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記入病歷中，有關(guān)過去史、個人史、家庭史可從略。

2．因新患疾病而再次住院，須按完整的住院病歷格式書寫，并將過去的住院診斷列入過去史中。

九、特別記錄

為便于總結(jié)臨床經(jīng)驗，提高醫(yī)療質(zhì)量，進(jìn)行教學(xué)與科研，對于某些常見傷病及特殊治療經(jīng)過，可擬訂某些特別記錄表格并按規(guī)定填寫。特別記錄表格不得代替正式病歷與病程記錄。

十、病歷摘要

（一）填報手續(xù) 轉(zhuǎn)院、出院或院外會診等需要病歷摘要者，由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫。經(jīng)主治醫(yī)師或主任醫(yī)師審簽后送交醫(yī)務(wù)處審閱蓋公章，根據(jù)具體情況決定患者或護(hù)送人員帶去或交郵寄。

（二）內(nèi)容 1.一般項目，按入院記錄項目記載；2.入院時情況及各項檢查結(jié)果；3.病程經(jīng)過情況、治療情況及治愈程度；4.最后診斷；5.患者當(dāng)前情況；6。必要時填寫今后治療、處置及其他注意事項。邀請院外會診時，應(yīng)提出會診目的。