第一篇：病歷管理制度及書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求

京州口腔醫(yī)院病歷管理制度

1、醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

2、醫(yī)院應(yīng)設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)全院病歷的收集、整理和保管工作。醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立與保存病歷。

3、對(duì)病歷應(yīng)有適宜的編號(hào)系統(tǒng)，病歷編號(hào)是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號(hào)。

4、醫(yī)院要求醫(yī)師按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》的規(guī)定書(shū)寫(xiě)病歷，并加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。

5、病員離院后當(dāng)日由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫(xiě)首頁(yè)后，由病案管理人員回收病歷，并注意檢查首頁(yè)各欄及病歷的完整性，不得對(duì)回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時(shí)要做好疾病與診療項(xiàng)目分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號(hào)排列后上架存檔。

6、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何部門和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，借用病歷應(yīng)妥善保管和愛(ài)護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準(zhǔn)，可以摘錄病史。

京州口腔醫(yī)院門診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求

一、病歷書(shū)寫(xiě)總要求

1、在病歷印刷邊框線內(nèi)、使用鋼筆或簽字筆書(shū)寫(xiě)；字體工整、能夠辨認(rèn)，無(wú)自創(chuàng)字，錯(cuò)別字；更正筆誤用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。審查修改病歷,應(yīng)注明修改日期，修改人員簽名，保持原記錄清楚可辨。

2、病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的姓名、癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。診斷、治療應(yīng)按照疾病和診療分類名稱填寫(xiě)。

3、病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。每次診察，均應(yīng)填寫(xiě)日期、時(shí)間，急診病例精確到分。

4、書(shū)寫(xiě)內(nèi)容要簡(jiǎn)明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所應(yīng)填寫(xiě)完整。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見(jiàn)均需記載于病歷上，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。

5、語(yǔ)言通順、完整、簡(jiǎn)練、術(shù)語(yǔ)正確，繪圖標(biāo)記正確。發(fā)現(xiàn)病歷誤、漏時(shí)應(yīng)于篇尾補(bǔ)記并說(shuō)明情況，禁止在誤、漏原位處修改。

6、增加附頁(yè)應(yīng)在頁(yè)眉處標(biāo)記姓名、頁(yè)碼。

7、牙片袋上注明病人姓名、病歷號(hào)。

8、間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫(xiě)上檢查所見(jiàn)的診斷，并應(yīng)寫(xiě)明“初診”字樣。

二、病歷首頁(yè)

⒈記載姓名、性別、年齡；存檔病歷應(yīng)記載電話、通信地址、初診科別、日期、X線片號(hào)。

⒉藥物過(guò)敏史注明過(guò)敏藥物或記為“否認(rèn)”。

⒊診斷或初步診斷：部位＋診斷名稱。

三、主訴

⒈部位＋癥狀＋發(fā)病時(shí)間（或病程日期）

⒉有些主訴可不含癥狀或發(fā)病時(shí)間（如要求修復(fù)缺失牙或拔除殘根等）。

⒊復(fù)診：同一患牙或疾病寫(xiě)治療后自覺(jué)癥狀。

四、現(xiàn)病史

主訴牙（主訴?。┎∈返陌l(fā)生、發(fā)展、曾經(jīng)治療及目前情況。

五、既往史、家族史、全身情況（病歷手冊(cè)可合并至其他項(xiàng)或省略）

六、檢查

（一）牙體牙髓專業(yè)、口腔兒科專業(yè)

1、初診

⑴主訴牙的牙位或與主訴、癥狀相符的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數(shù)、探診、叩診及松動(dòng)度。

⑵拍X線片者，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情況。

⑶正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。

⑷必要的牙髓活力檢測(cè)。

⑸正確記錄牙周情況和與主訴相關(guān)的其他情況。

2、復(fù)診：詳細(xì)記錄主訴牙（主訴?。┥洗沃委熀蠓磻?yīng)及本次檢查中所見(jiàn)。檢查項(xiàng)目應(yīng)記錄。檢查項(xiàng)目中如未記錄的則視為陰性結(jié)果。

（二）牙周專業(yè)

⒈正確記錄牙垢、牙石度數(shù)、牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動(dòng)度、咬合創(chuàng)傷存在與否、牙列缺損等。

⒉牙周系統(tǒng)治療病人應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)牙周?？茩z查表：探診深度、齦退縮、出血指數(shù)、松動(dòng)、牙石、根分歧病變、頜關(guān)系、菌斑指數(shù)、簽名日期、治療設(shè)計(jì)。

⒊正確記錄X線片及其他輔助檢查所見(jiàn)。

⒋正確記錄其他口內(nèi)、口外、修復(fù)、正畸科陽(yáng)性所見(jiàn)或無(wú)前述情況的記載。

⒌復(fù)診詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見(jiàn)。

（三）粘膜專業(yè)

⒈正確記錄

⑴粘膜組織的病損部位、大小、性質(zhì)、表面及基底情況。

⑵與粘膜專業(yè)有關(guān)的皮膚及全身情況。

⒉記錄必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查。

⒊詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查所見(jiàn)。

（四）口腔外科

⒈詳細(xì)記錄需拔除的主訴牙：牙齒松動(dòng)度、齲壞、牙周表現(xiàn)及外傷所見(jiàn)。

⒉正確記錄鄰牙、其它非主訴牙和相對(duì)牙列的口腔外科陽(yáng)性所見(jiàn)。

⒊口腔頜面外傷。

⑴傷位、傷情、失血量及全身情況。

⑵緊急傷員需記錄生命體征（T、P、R、BP）。

⒋關(guān)節(jié)疾患、炎癥、腫瘤。

⑴詳細(xì)記錄口腔、頜面、唇舌、頰粘膜情況，淋巴結(jié)表現(xiàn)及全身一般情況。

⑵開(kāi)口度、開(kāi)口型、咀嚼、合壓痛點(diǎn)、關(guān)節(jié)彈響、咬合功能等。

⒌正確記錄X線片、檢驗(yàn)、病理等輔助檢查。

⒍正確記錄其他陽(yáng)性所見(jiàn)。

⒎復(fù)診：詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見(jiàn)。

（五）正畸專業(yè)

⒈完成病歷首頁(yè)的正常程序書(shū)寫(xiě)，檢查欄內(nèi)必須填寫(xiě)“詳見(jiàn)正畸病歷”。

⒉詳細(xì)記錄口腔正畸專科病歷（不含關(guān)節(jié)病正畸外科正畸及牙周病正畸）。

⑴姓名、性別、年齡、出生日期、籍貫、身高體重、病案號(hào)、記存號(hào)、X線號(hào)、醫(yī)師、開(kāi)始治療日期。

⑵按要求填寫(xiě)口腔一般情況。

⑶正確描述正畸專業(yè)所見(jiàn)：

合類型、磨牙關(guān)系。前牙覆合、前牙覆蓋、前牙開(kāi)合、牙列擁擠、錯(cuò)合畸形、中線、頜體、齒槽座、面部健康情況、關(guān)節(jié)情況、家庭史、診斷、因素機(jī)制等，無(wú)陽(yáng)性所見(jiàn)時(shí)記錄“－”。

⑷正確描述和記錄X線片所見(jiàn)。

⒊復(fù)診：詳細(xì)記錄上次治療后情況及本次檢查所見(jiàn)。

（六）修復(fù)專業(yè)

⒈正確記錄牙體缺損所見(jiàn)：基牙位置、形態(tài)、有無(wú)缺損、治療情況、松動(dòng)度、牙齦、牙周袋、咬合關(guān)系。

⒉正確記錄牙列缺損所見(jiàn)：缺損部位、數(shù)目、咬合關(guān)系、余牙健康情況。

⒊正確記錄牙列缺失所見(jiàn)。

⑴牙槽骨情況、粘膜、拔牙創(chuàng)及骨尖骨突。

⑵咬合：正常、深覆合、深覆蓋、對(duì)刃合、反合、鎖合、偏斜。

⑶垂直距離、顳頜關(guān)節(jié)、口腔粘膜情況。⒋X線片所見(jiàn)：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充情況等。

⒌正確記錄非主訴（主訴?。┑男迯?fù)正畸陽(yáng)性所見(jiàn)。

⒍正確記錄其他口內(nèi)口外陽(yáng)性所見(jiàn)或無(wú)前述情況的記載。

⒎復(fù)診：治療后的修復(fù)體形態(tài)、固位、邊緣伸展、密合度銜接關(guān)系、咬合、美觀及修復(fù)效果。

七、診斷

⒈診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。

⑴主訴牙（主訴?。┑脑\斷。

⑵其他病的診斷。

⒉診斷不明確時(shí)應(yīng)記錄“印象”或“待查”。

⒊三次就診仍不能確診應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，并做出詳細(xì)記錄。

八、處置

⒈治療設(shè)計(jì)

⑴簡(jiǎn)明設(shè)計(jì)方案。取得患者或其監(jiān)護(hù)人的同意。

⑵治療設(shè)計(jì)合理，必要時(shí)附以圖示。

⑶正畸科治療設(shè)計(jì)應(yīng)詳細(xì)記錄患者或患兒家長(zhǎng)要求、治療目的；活動(dòng)矯正器設(shè)計(jì)圖示、日期、簽名。

⑷?？撇v中詳細(xì)記錄治療設(shè)計(jì)。

⒉臨床技術(shù)操作

⑴詳細(xì)記錄治療過(guò)程、治療操作、用藥及手術(shù)、（記錄根管數(shù)目、部位、長(zhǎng)度、牙髓狀態(tài)及冠髓情況）。

⑵按照質(zhì)量控制指標(biāo)完成治療過(guò)程。

⑶疑難病治療超過(guò)療程，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診并詳細(xì)記錄，必要時(shí)由會(huì)診醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)。

⑷主訴牙預(yù)約或階段治療結(jié)束后定出復(fù)診日期。

⒊臨床用藥

詳細(xì)記錄用藥名稱、劑量用法等情況，合理用藥，正確用藥。

九、簽名

經(jīng)治醫(yī)師、指導(dǎo)醫(yī)師簽全名，簽名字跡清晰。

（復(fù)診與初診病歷書(shū)寫(xiě)要求相同）

第二篇：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度

1.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)定

（1）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》書(shū)寫(xiě)。

（2）病歷記錄應(yīng)力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼。各種記錄均應(yīng)注明年月日，記錄人簽全名。門診病歷由掛號(hào)室或首診醫(yī)師填好一般項(xiàng)目，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)主訴、重點(diǎn)病史、體檢、初步診斷及處理意見(jiàn)。

（3）新入院病員的入院記錄，由經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真地書(shū)寫(xiě)。實(shí)習(xí)醫(yī)師、無(wú)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師可書(shū)寫(xiě)入院病歷及日常病程記錄。入院病歷不能代替入院記錄，首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。

（4）要求入院記錄必須在24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄必須在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。

（5）實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，由經(jīng)治醫(yī)師審查，以紅墨水筆修改及簽名，修改三處以上應(yīng)重抄。

（6）病程記錄包括病情變化、檢查意見(jiàn)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果、更改治療理由、安排某些檢查的目的，凡施行特殊處理時(shí)，要記明施行方法和時(shí)間。入院前三天及術(shù)后三天每天至少記錄一次；對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

（7）科間會(huì)診由邀請(qǐng)科室提出會(huì)診目的和要求，會(huì)診醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)并簽字，集體會(huì)診及疑難病例討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。

（8）手術(shù)病員的術(shù)前小結(jié)或討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后首次病程記錄及術(shù)后3天內(nèi)手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房記錄等均應(yīng)詳細(xì)手寫(xiě)，手術(shù)記錄必須在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況可由第一助手書(shū)寫(xiě)，手術(shù)者必須修改、簽名。

（9）醫(yī)師輪換時(shí)，應(yīng)書(shū)寫(xiě)交接班記錄。住院時(shí)間較長(zhǎng)的，每月應(yīng)寫(xiě)一次階段小結(jié)。（10）凡決定轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，必須書(shū)寫(xiě)記錄，前者由主治醫(yī)師審查簽字，后者由科主任審查簽字。

（11）出院記錄于病員出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括病歷摘要、各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、診療經(jīng)過(guò)、出院情況和出院醫(yī)囑。死亡記錄應(yīng)在病員死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，除寫(xiě)病歷摘要，治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載病情演變及搶救措施，死亡時(shí)間，死亡原因。上述兩項(xiàng)記錄均由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸體解剖者，應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病例要討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。凡死亡病歷必須有家屬簽署是否同意尸解。（12）凡有藥物過(guò)敏史，或皮試陽(yáng)性者，應(yīng)在醫(yī)囑單及病歷首頁(yè)以紅筆注明禁用藥物名稱。

（13）病歷紙每頁(yè)均應(yīng)填寫(xiě)病人姓名、住院號(hào)及頁(yè)數(shù)。

（14）化驗(yàn)單應(yīng)按日期順序粘貼，并在頂端露出部分寫(xiě)明檢查項(xiàng)目及名稱，檢查時(shí)間。其他報(bào)告單另用紙粘貼。

（15）各科要認(rèn)真檢查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，評(píng)定病歷質(zhì)量等級(jí)，作好檢查記錄，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

2.病房病歷管理規(guī)定

（1）出院病歷3天內(nèi)、死亡病歷1周內(nèi)應(yīng)及時(shí)回收到病案科，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案科辦理。

（2）患者的住院病歷應(yīng)由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷；病歷已回收到病案科的檢查結(jié)果單，要到病案科補(bǔ)貼。

（3）住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管；病人轉(zhuǎn)科時(shí)，病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送；病人轉(zhuǎn)院時(shí)，病歷不得借出。

（4）病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病例資料。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無(wú)效。（5）嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫助患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)格處理。

（6）病歷封存的處理程序：

患方提出病歷封存→報(bào)投訴辦公室

封存病歷原件者→醫(yī)患雙方在場(chǎng)→雙方簽字封存。（病房或病案科留復(fù)印件）封存病歷復(fù)印件→病案科蓋章→醫(yī)患雙方在場(chǎng)→雙方簽字封存（病房或病案室保留原件）

封存的病歷由投訴辦公室保存。3.歸檔病歷管理規(guī)定

（1）出院病歷3天內(nèi)、死亡病歷1周內(nèi)應(yīng)及時(shí)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。

（2）嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。

（3）病案只限于臨床、教學(xué)、科研人員借閱，須本人申請(qǐng)，科主任同意，質(zhì)管辦審批后方可借閱，且不得隨意帶出病案室。

（4）病歷裝訂時(shí)要認(rèn)真檢查，首頁(yè)填寫(xiě)有漏項(xiàng)的、疾病診斷不符合ICD-

10、有缺頁(yè)、沒(méi)有按要求書(shū)寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)不清楚的，按整理不合格，一一登記，并通知科室重新補(bǔ)充或書(shū)寫(xiě)。（5）在病案管理工作中，發(fā)生下列問(wèn)題應(yīng)視為差錯(cuò)：①玩忽職守泄露病案資料內(nèi)容。②無(wú)借條或批準(zhǔn)手續(xù)，擅自出借病案。③處理病案資料內(nèi)容張冠李戴。④疾?。ㄊ中g(shù)）分類編碼書(shū)寫(xiě)或計(jì)算機(jī)錄入中錯(cuò)誤或泄漏。⑤病案責(zé)任性丟失、粘污、挖補(bǔ)、涂抹、水浸、雨淋等。

（6）在病案管理工作中，發(fā)生下列問(wèn)題可視為缺點(diǎn)：①寫(xiě)錯(cuò)或計(jì)算機(jī)錄錯(cuò)病案號(hào)。②歸檔病案排錯(cuò)、插錯(cuò)。

（7）嚴(yán)格執(zhí)行病歷保密制度，不得泄露病人的隱私，否則將承擔(dān)法律責(zé)任。4.病歷質(zhì)量管理規(guī)定

（1）實(shí)施科室病歷點(diǎn)評(píng)制度。每周星期三15-17時(shí)或每周六上午10-12時(shí)，由科室病案管理小組成員主持病歷點(diǎn)評(píng)會(huì)，檢查科內(nèi)病歷并做好記錄，點(diǎn)評(píng)病歷總數(shù)不低于病案總數(shù)的10%。質(zhì)管辦定期考察科室病歷點(diǎn)評(píng)會(huì)并收取會(huì)議記錄。（2）建立住院醫(yī)師病歷質(zhì)量個(gè)人檔案。檔案內(nèi)容包括終末病歷質(zhì)量，運(yùn)行病歷質(zhì)量，根據(jù)上述情況完成醫(yī)師病歷質(zhì)量評(píng)估和考核。

（3）一次丙等病歷和三次乙等病歷直接定為病案考核不合格。醫(yī)師病案評(píng)估考核不合格者，工作考核定為不合格。住院醫(yī)師晉升前病案評(píng)價(jià)不合格者不得晉升。

（4）對(duì)病歷不合格者每周由醫(yī)務(wù)處檢查至合格。并作為每季度病歷檢查的重點(diǎn)對(duì)象（除經(jīng)濟(jì)處罰外）。

（5）病案管理委員會(huì)實(shí)施分片包干制度，完成相應(yīng)的病歷檢查和管理職能。（6）病案管理委員會(huì)每月必須有一次病歷檢查（運(yùn)行病歷或出院病歷），病案管理委員會(huì)委員成員必須參加。全年的病歷抽查不留書(shū)寫(xiě)醫(yī)師死角。參與病案檢查的成員對(duì)檢查的病歷負(fù)責(zé)。對(duì)拒絕完成病歷檢查任務(wù)和對(duì)檢查工作不負(fù)責(zé)者年終考核定為不合格。

（7）病案管理委員會(huì)每年進(jìn)行一次全院病歷評(píng)價(jià)或展覽。（8）質(zhì)管辦負(fù)責(zé)監(jiān)督，采用抽取病案管理委員會(huì)委員成員、教學(xué)秘書(shū)或住院總參與，進(jìn)行交叉病歷檢查。

5.病歷復(fù)印和查閱規(guī)定

（1）復(fù)印病歷需要提供的證件和資料：

① 申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；

② 申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

③ 申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明，申請(qǐng)人是死亡患者親屬的法定證明材料；

④ 申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明，死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明；死亡患者與患者近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；

⑤ 申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人統(tǒng)一的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有限身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規(guī)定的除外；

⑥ 公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助；

⑦ 計(jì)劃生育部分檢查落實(shí)情況時(shí)機(jī)社會(huì)殘疾人評(píng)定機(jī)關(guān)級(jí)別評(píng)定時(shí)，需要復(fù)印的可參考公安、司法機(jī)關(guān)的福音管理規(guī)定。

（2）醫(yī)院為申請(qǐng)人者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的祝愿志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄（3）病歷復(fù)印后，要做詳細(xì)登記，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印，經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后復(fù)印人員加蓋個(gè)人專用章，方可生效。

第三篇：病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范及管理制度（范文模版）

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

1、病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書(shū)寫(xiě)，力求通順、完整、簡(jiǎn)煉、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

2、病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，無(wú)正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫(xiě)。

3、新入院病人必須書(shū)寫(xiě)一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個(gè)人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見(jiàn)、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見(jiàn)……等，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。

4、書(shū)寫(xiě)時(shí)力求詳盡、準(zhǔn)確，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書(shū)寫(xiě)。

5、病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫(xiě)住院記錄和首次病程記錄。如無(wú)實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)審查修改并簽字。

6、再次入院者應(yīng)按要求書(shū)寫(xiě)再次入院病歷。

7、病人入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。

8、首次病程記錄包括病情變化、檢查所見(jiàn)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，(一般病人可2—3日寫(xiě)一次)，重危病人和病情驟然惡化的病人應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見(jiàn)并簽字。

9、科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師認(rèn)真填寫(xiě)記錄并簽字。

10、手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

11、凡移交病人均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)寫(xiě)入病程記錄內(nèi)。

12、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，住院醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

13、各種檢查結(jié)果回報(bào)單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書(shū)應(yīng)附于病歷上。

14、出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，應(yīng)由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病例應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)有詳細(xì)記錄，并填寫(xiě)死亡病歷專頁(yè)。

15、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

住院病歷管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，住院病歷一律由病案室統(tǒng)一保管，私人不得保留，門診病歷由患者本人保管。

2、在院病人的住院病歷由護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行管理，護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)由值班護(hù)士負(fù)責(zé)，醫(yī)護(hù)人員均按管理要求執(zhí)行，執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，任何人不得私自借閱病歷和隨意攜出病區(qū)。

3、患者住院期間的病歷，在病房要加鎖保管、嚴(yán)格交接。

4、病歷中各種表格均按順序整齊排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后必須歸還原處。

5.病歷一般不允許出病房。需要手術(shù)、特殊檢查的患者病歷應(yīng)由相關(guān)科室人員負(fù)責(zé)攜帶。

6、出院病歷，由病區(qū)當(dāng)班護(hù)士或質(zhì)控護(hù)士按出院病歷順序排列整理，同時(shí)檢查病歷資料有無(wú)破損、缺失。

7、從病人出院（死亡）之日起，住院病歷須按規(guī)定上交病案室統(tǒng)一保管。上交時(shí)應(yīng)在病歷回收登記本上詳細(xì)登記，病歷統(tǒng)計(jì)人員進(jìn)行審核回收。

8、病歷回收整理當(dāng)中，發(fā)現(xiàn)病歷資料不全或破損時(shí)，應(yīng)立即退回病區(qū)，限期病區(qū)有關(guān)人員追查找回資料。

9、醫(yī)務(wù)人員要愛(ài)護(hù)病歷，在借閱和使用期間要妥善保管，并負(fù)有保密責(zé)任。對(duì)病歷不得自行拆、卸、涂改、污、破壞、失散和轉(zhuǎn)借，違者根據(jù)情況罰款或報(bào)上級(jí)處理，造成病歷遺失者，要從重處罰。

10、發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、嚴(yán)重差錯(cuò)的病歷，應(yīng)單獨(dú)存放，未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批示，一律不得借閱。

11、住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人 員負(fù)責(zé)攜帶與保管。

12、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近親屬或其代理人；

（三）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

13、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：

（一）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；

（二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。

（三）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

（四）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近輕屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；

（五）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其法定代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

14、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

15、醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理報(bào)告、出院記錄。

16、醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成病歷后予以提供。

17、醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員通知負(fù)責(zé)保管門（急）診病歷檔案的部門（人員）或者病區(qū)，將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印或者復(fù)制。復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加蓋證明印記。

18、復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。

19、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)在患者或其代理人在場(chǎng)的情況下封存所有死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管封存的病歷可以是復(fù)印件。

20、封存病歷時(shí)，醫(yī)務(wù)科、病歷統(tǒng)計(jì)科和患者本人（或近親屬）應(yīng)同時(shí)在場(chǎng)，并在封存病歷的封面上簽字，寫(xiě)上封存日期，待訴訟期滿一年后啟封。

21、住院病歷保管期限應(yīng)自患者最后一次出院時(shí)間計(jì)算，不得少于30年

第四篇：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度

一、病歷書(shū)寫(xiě)及質(zhì)量管理暫行規(guī)定為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》的通知要求，建立健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)和反饋制度，提高病歷質(zhì)量。

二、各項(xiàng)病歷記錄完成時(shí)限、書(shū)寫(xiě)責(zé)任人(經(jīng)治醫(yī)師)

1、首次病程記錄在8小時(shí)內(nèi)完成。

2、主治醫(yī)師首次查房記錄48小時(shí)內(nèi)完成。

3、搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)己。

4，術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書(shū)寫(xiě)完成。

5、死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。

6、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時(shí)內(nèi)完成。

7、手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。

三、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房間隔時(shí)間

l、對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；

2、對(duì)病重患者，至少2天記錄一次；

3、對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；

4、對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；

5、新病人入院48小時(shí)，術(shù)前、術(shù)后至少記錄一次上級(jí)醫(yī)師查房記錄；

6、主治醫(yī)師日常查房間隔時(shí)間視病情和治療情況而定；

7、高級(jí)職稱醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。

四、甲級(jí)病歷十五個(gè)單項(xiàng)否決

1、主訴表達(dá)嚴(yán)重錯(cuò)誤；診斷嚴(yán)重不規(guī)范或診斷描述錯(cuò)誤

2、入院記錄的主要癥狀、時(shí)間、體檢與首次病程記錄有嚴(yán)重不一致

3、首程：診斷不明或疑似疾病無(wú)鑒別診斷分析

4、電子病歷書(shū)寫(xiě)出現(xiàn)亂碼或拷貝錯(cuò)誤，造成內(nèi)容失真

5、首頁(yè)空白(醫(yī)師填寫(xiě)部分)

6、傳染病漏報(bào)

7、缺入院記錄(包含轉(zhuǎn)入記錄)

8、學(xué)生書(shū)寫(xiě)的入院記錄缺上級(jí)醫(yī)師修改簽名

9、缺出院錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、討論記錄（已討論）之一

10、患者死亡后缺死亡當(dāng)日病程記錄或臨終搶救記錄

11、危重患者缺高級(jí)職稱醫(yī)師查房記錄或缺請(qǐng)示上級(jí)、匯報(bào)記錄。

12、缺各種知情同意書(shū)（包括知情同意書(shū)患者方未簽名、以及缺告知書(shū)、授權(quán)書(shū)）

13、如在重要部位涂改，如：診斷、各種知情同意書(shū)、手術(shù)記錄、麻醉記錄、搶救記錄

14、缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷資料不完整

15、病歷中出現(xiàn)其他病人的各種記錄單或輔助檢查報(bào)告單。

五、病案管理制度

1、病案室負(fù)責(zé)集中管理全院的住院病案資料。

2、病員出院后，由經(jīng)管醫(yī)師詳細(xì)填寫(xiě)“病歷首頁(yè)”各欄，病案室一周內(nèi)收回，填寫(xiě)分類卡片，進(jìn)行整理、核對(duì)、裝訂，并根據(jù)首頁(yè)上的診斷、手術(shù)名稱，寫(xiě)上相應(yīng)的ICD-10編碼按順序號(hào)存檔。

3、本院醫(yī)師因科研或撰寫(xiě)論文需要，每次借閱時(shí)間一個(gè)月為限，必要時(shí)可辦理續(xù)借手續(xù)，續(xù)借期為2周。再借時(shí)，須歸還后方可。

4、實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師因考核或參考需要，需由帶教老師簽字，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后可借少量病歷，獨(dú)立撰寫(xiě)論文的不得借閱我院病歷資料。

5、再次入院病人，需調(diào)閱老病歷時(shí)，必須由經(jīng)管醫(yī)師憑借條（注明老住院號(hào)）和新住院病歷首頁(yè)到病案室辦理借閱手續(xù)，病員出院時(shí)，新老病歷一并歸還病案室。

6、復(fù)印病歷的，醫(yī)務(wù)科依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》嚴(yán)格把關(guān)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核同意并蓋章后方可復(fù)印。復(fù)印工作由病案室負(fù)責(zé)執(zhí)行。

7、住院病案不得外借。如有特殊需要（司法機(jī)關(guān)、合法鑒定組織案情鑒定需要等）確需提供病歷原件的，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科主任同意。

8、使用病案時(shí)，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。

9、保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

10、嚴(yán)守病案資料保密制度。

11、住院病案原則上要永久保存。

六、病歷質(zhì)量控制制度

1、病案室每日收回的病案進(jìn)行檢查整理、裝訂、核對(duì)、編碼、錄入、統(tǒng)計(jì)、上架。對(duì)存在問(wèn)題的病歷進(jìn)行登記，上報(bào)醫(yī)務(wù)部，通知科室到病案室或醫(yī)務(wù)部修改。審修好的病歷定時(shí)定期送回病案室。

2、醫(yī)務(wù)部要定期或不定期進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房，每次查若干個(gè)科室，針對(duì)平時(shí)病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，采取隨機(jī)抽查病歷(報(bào)告單)形式，指出存在問(wèn)題的病歷(報(bào)告單)，指導(dǎo)科室人員病歷(報(bào)告)書(shū)寫(xiě)，以提高病歷質(zhì)量。

3、各科室質(zhì)控小組(QC)要切實(shí)做好病歷質(zhì)控工作，定期檢查。其內(nèi)容包括臨床病歷書(shū)寫(xiě)、護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)、醫(yī)技報(bào)告書(shū)寫(xiě)等。

4、每個(gè)季度抽查一次歸檔病歷，由“臨床病歷質(zhì)量檢查小組(高級(jí)職稱的臨床醫(yī)師組成)”、“護(hù)理病歷質(zhì)量檢查小組(護(hù)理部及病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)組成)”、“醫(yī)技質(zhì)量檢查小組(醫(yī)技科主任組成)”進(jìn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查。

5、凡查到丙級(jí)歸檔病歷，與該組的醫(yī)師(包括高、中、初醫(yī)師)職稱晉升掛鉤，延緩一年 晉升。

6、由于病歷書(shū)寫(xiě)不真實(shí)造成醫(yī)療糾紛或影響醫(yī)院聲譽(yù)，按情節(jié)給予相應(yīng)的紀(jì)律處分。

7、將定期、不定期的病歷質(zhì)量檢查分?jǐn)?shù)納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，與科室獎(jiǎng)金掛鉤。

七、科室(二級(jí))出院病歷質(zhì)控制度

1、每個(gè)治療組每月自查三月份出院病歷，并將自查得分予以登記：

2、各科住院總醫(yī)師對(duì)出院病歷質(zhì)控進(jìn)行總結(jié)(包括病歷書(shū)寫(xiě)中主要存在問(wèn)題及整改措施)；

3、醫(yī)務(wù)部對(duì)各科自查病歷進(jìn)行不定期的抽查核對(duì)；

4、對(duì)抽查核對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題(如未自查、自查得分不真實(shí)、自查住院號(hào)對(duì)不上)，納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核；

5、醫(yī)務(wù)部對(duì)各科未自查病歷同時(shí)進(jìn)行抽查評(píng)分，并科室自查評(píng)分比較，如評(píng)分相差率超出3％比例，要在院周會(huì)上通報(bào)批評(píng)；

6、每月5號(hào)前，住院總醫(yī)師將本月的自查評(píng)分表及登記本，送醫(yī)務(wù)部檢查備案。

八、術(shù)前必備醫(yī)療文書(shū)制度

1、急診手術(shù)必備醫(yī)療文書(shū)：

（1）首次病程記錄。

（2）血常規(guī)、出凝血、血糖、電解質(zhì)等檢查單。

（3）急診手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI等報(bào)告單或穿刺檢驗(yàn)報(bào)告單）。

（4）術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書(shū)（包括主刀簽名和患方簽名）。

（5）其他所須的各種知情同意談話單。

2、擇期手術(shù)必備醫(yī)療文書(shū)：

（1）入院記錄。

（2）首次病程記錄。

（3）術(shù)前上級(jí)醫(yī)師查房記錄。

（4）手術(shù)醫(yī)囑。

（5）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、出凝血、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片、傳染病四項(xiàng)（HBsAG、抗HCV、愛(ài)滋病抗體、梅毒RPR試驗(yàn)）、60歲以上患者心超、肺功能等檢查單。

（6）擇期手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI、胃鏡、氣管鏡等報(bào)告單）。

（7）術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書(shū)（包括主刀簽名和患方簽名）。（8）其他所須的各種知情同意談話單。

九、住院病人常規(guī)輔助檢查制度

1、凡是住院病人必須常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片（產(chǎn)科除外）、傳染病四項(xiàng)（HBsAg、抗HCV、愛(ài)滋病抗體、梅毒RPR試驗(yàn)）。

2、外科手術(shù)患者加查出凝血、60歲以上患者加查心超、肺功能等。

3、如病人入院常規(guī)輔助檢查項(xiàng)目有異常的，在出院前必須有復(fù)查和處理。

第五篇：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度

在診療工作中，診療水平、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量在臨床醫(yī)療、教學(xué)科研、醫(yī)院管理、法律實(shí)踐、疾病預(yù)防、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益等諸多方面都有重要的作用，也是支付醫(yī)療費(fèi)用的重要憑證、處理醫(yī)療問(wèn)題和評(píng)定傷病殘的客觀依據(jù)，為此特制定本制度：

一、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。病歷首頁(yè)上要求填寫(xiě)的內(nèi)容不能留有空項(xiàng)，并注明聯(lián)系電話。

二、病歷書(shū)寫(xiě)按要求認(rèn)真填寫(xiě)，使用藍(lán)黑墨水、碳素筆，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料使用藍(lán)黑色圓珠筆，書(shū)寫(xiě)出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡。

三、對(duì)需取得患者的書(shū)面同意進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)的，應(yīng)當(dāng)由本人簽署知情同意書(shū)。

四、病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期、時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄新入院病人、特科轉(zhuǎn)入、手術(shù)應(yīng)連續(xù)記錄三天、入院記錄及再入院記錄均在入院24小時(shí)內(nèi)完成。醫(yī)生根據(jù)患者病情變化隨時(shí)記錄，每天至少一次，病重患者至少2天記錄一次病程，病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少

5天記錄一次病程記錄。搶救危急重癥患者未能及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)的，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間，對(duì)住院不是24小時(shí)出院者，可在出院后24小時(shí)內(nèi)書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄，住院不是24小時(shí)死亡者，可在死亡后24小時(shí)內(nèi)書(shū)寫(xiě)24小時(shí)入院死亡記錄。

五、所有住院病人應(yīng)有“三大常規(guī)”醫(yī)囑，因故未查，應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明原因，對(duì)法定傳染病按規(guī)定填報(bào)卡片并及時(shí)轉(zhuǎn)院。

六、對(duì)各種創(chuàng)傷性或費(fèi)用較高的檢查、治療、手術(shù)和自費(fèi)藥品等均要求患者或親屬簽署同意書(shū)后方可實(shí)行。醫(yī)療文書(shū)中各級(jí)簽名均不得代簽，也不的模仿他人簽名。

七、書(shū)寫(xiě)各種記錄，每自然段起始行必須空兩格，以后則頂格。

八、出院記錄在患者出院時(shí)及時(shí)完成，出院記錄應(yīng)包括前一天的四大生命體征和治療經(jīng)過(guò)等。

九、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，總分值為100分，75分以上為合格病歷，低于75分為不合格病歷。

十、嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病理，不得擅自查閱患者病歷，不得泄露患者隱私。

十一、病例有病案管理人員統(tǒng)一管理，護(hù)理部負(fù)責(zé)集中，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年。

急危重患者的搶救制度

為了提高急危重患者的搶救成功率，醫(yī)護(hù)藥技人員應(yīng)時(shí)刻為患者著想，千方百計(jì)接觸患者的痛苦，能急病人所急，想病人所想，工作言必行，行必果，當(dāng)機(jī)立斷，認(rèn)真負(fù)責(zé)，技術(shù)精益求精，危急重癥病人能得到及時(shí)有效的治療，特制定本制度。

一、認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不推諉病人，把“一心為患者、服務(wù)最光榮”牢記心中。堅(jiān)持先搶救、后辦理有關(guān)手續(xù)，不準(zhǔn)以任何理由延誤搶救。

二、醫(yī)務(wù)人員要熟練掌握心肺復(fù)蘇技能，嚴(yán)格履行首診負(fù)責(zé)制，開(kāi)放綠色生命通道，搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)、程序進(jìn)行工作。

三、所配備搶救、急救設(shè)備、物品、藥品要每日檢查，確保完好無(wú)誤，所需物品、藥品確保在保質(zhì)期內(nèi)，數(shù)量不足隨時(shí)補(bǔ)充。

四、醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)患者病情急、危、重，第一發(fā)現(xiàn)人立即采取急救措施，入心肺按壓、人工呼吸、建立輸液通道等，同時(shí)通知其他醫(yī)護(hù)人員到場(chǎng)協(xié)助搶救。醫(yī)護(hù)藥技人員接到患者家屬呼救信息或醫(yī)護(hù)藥技人員發(fā)出的協(xié)助搶救信息后，必須迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。

五、搶救工作由值班醫(yī)師、科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指

揮，重大搶救或特殊情況向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)到場(chǎng)協(xié)調(diào)，必須時(shí)成立搶救小組，選派專人負(fù)責(zé)治療和護(hù)理、會(huì)診轉(zhuǎn)診制定方案。

六、在搶救病人的同時(shí)，指定專人向家屬告知患者的危重情況，提出方案，取得家屬的理解與配合，并形成書(shū)面溝通記錄。若家屬在現(xiàn)場(chǎng)，必須設(shè)法與家屬聯(lián)系，并將情況告知家屬，若無(wú)法和患者家屬取得聯(lián)系，為了搶救生命，應(yīng)先搶救，之后及時(shí)將治療情況向家屬通報(bào)，并將通報(bào)內(nèi)容和家屬情況記錄在病歷上。

七、搶救過(guò)程中，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)生的口頭遺囑時(shí)，應(yīng)復(fù)述一遍，認(rèn)真仔細(xì)核對(duì)搶救藥品、藥名、劑量、搶救所用藥品空瓶，病情穩(wěn)定后需兩人核對(duì)后可棄去，危重病人就地?fù)尵?，病情穩(wěn)定后不可移動(dòng)。

八、現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)記錄具體的搶救實(shí)施方法及病人病情情況，搶救完畢，醫(yī)生、護(hù)士在6小時(shí)之內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)寫(xiě)各類醫(yī)療文書(shū)，特殊情況應(yīng)當(dāng)場(chǎng)完成，醫(yī)療文書(shū)中涉及時(shí)間應(yīng)精確到分鐘。

九、搶救時(shí)，非搶救人員及病人家屬一律不得進(jìn)入搶救室或搶救現(xiàn)場(chǎng)，以保持環(huán)境安靜，忙而不亂。

十、凡遇有重大災(zāi)害事故搶救，醫(yī)護(hù)藥技工勤人員應(yīng)服從醫(yī)院的統(tǒng)一組織，立即準(zhǔn)備、隨叫隨到，各科之間支持支援，緊密配合，提高搶救成功率，必須時(shí)成立臨時(shí)搶救小

組，加強(qiáng)搶救工作。

醫(yī)生交接班制度

一、醫(yī)師實(shí)行24小時(shí)值班制度，分白班和夜班，按時(shí)、按班聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，并做好交接班簽名工作并注明時(shí)間。

二、交接班前必須將工作處理妥善后，巡視病人及醫(yī)院外圍各科水、暖、電及安全情況，并將相關(guān)情況記錄交接班記錄本中。

三、交接班除口頭匯報(bào)外，所需治療病人還需在醫(yī)囑上有所記載，危重病人必須在床邊進(jìn)行交接。

四、交接班必須了解下一步的任務(wù)和工作內(nèi)容等，做到責(zé)任明確，防止疏漏或貽誤。

五、值班醫(yī)生不得擅自離崗，護(hù)理人員要求視診病人時(shí)必須立即前往值班醫(yī)生負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，幷做好相關(guān)病程記錄，對(duì)急診患者應(yīng)及時(shí)接診、檢查、書(shū)寫(xiě)病歷，并給于及時(shí)地處置，對(duì)外轉(zhuǎn)病人，要提出

轉(zhuǎn)診意見(jiàn)，需要護(hù)送人員可向領(lǐng)導(dǎo)提出，緊急情況可就近請(qǐng)求有關(guān)人員協(xié)助。

六、夜班醫(yī)生需參加院內(nèi)晨會(huì)，負(fù)責(zé)將夜班期間重點(diǎn)患者向全院報(bào)告，節(jié)假日值班醫(yī)師以上述程序向下一位值班醫(yī)生交接。

口腔科隔離消毒制度

一、工作人員衣帽整潔，工作前洗手，為患者治療時(shí)戴口罩、一次性手套。

二、檢查、處置、治療患者后，要一人一洗手或一人一消毒。

三、保持室內(nèi)整潔，若發(fā)現(xiàn)傳染病患者，應(yīng)以0.1％有效氯消毒液擦拭消毒桌椅及工作臺(tái)面。

四、手術(shù)包、治療包、換藥包等經(jīng)高壓滅菌后備用。所有消毒包必須注明消毒日期，有效期為一周，到期未用者，應(yīng)重新消毒。

五、敷料、棉花、儲(chǔ)槽，每周送供應(yīng)室高壓蒸汽滅菌一次，如有污染，隨時(shí)消毒。無(wú)菌鑷、鉗等用消毒液浸泡器械，波

面要求達(dá)到容器的1/2至2/3，器械要求打開(kāi)關(guān)節(jié)，容器蓋口標(biāo)明更換時(shí)間，消毒液6至9月每周換兩次，其他月每周一次。

六、患者均使用一次性口腔檢查時(shí)，口腔盤及口杯、手套，做到每人一套一雙。

七、用過(guò)的器械先用0.1％有效氯消毒液浸泡30分鐘，再用清水洗凈后，進(jìn)行蒸汽滅菌。

八、污物的敷料、棉球等醫(yī)療異物放在黃包防滲漏塑料污物袋內(nèi)，每日回收處理。