第一篇：住院病歷順序

住院病歷順序

1.體溫單

2.長(zhǎng)期醫(yī)囑單

3.臨時(shí)醫(yī)囑單

4.住院病歷

5.首次病程記錄

6.精神病簡(jiǎn)明評(píng)定量表(BPRS)

7.副反應(yīng)量表（TESS）

8.陽(yáng)性癥狀評(píng)定量表（SAPS）

9.陰性癥狀評(píng)定量表（SANS）

10.抗精神病藥物治療檢測(cè)

11.現(xiàn)狀精神病檢查記錄單

12.日常生活評(píng)定量表

13.心理治療單

14.各種檢查、治療、術(shù)前討論

15.患者入院護(hù)理評(píng)估單

16.護(hù)士用住院病人觀察量表

17.音樂(lè)治療單

18.行為矯正治療單

19.特別安全護(hù)理記錄單

20.三測(cè)單

21.翻身卡

22.輸氧卡

23.會(huì)診記錄單

24.X線報(bào)告單

25.腦電圖

26.心電圖報(bào)告單

27.生化報(bào)告單

28.出院小結(jié)

18.病歷首頁(yè)

各種知情同意書(shū)

30.醫(yī)保知情書(shū)、基礎(chǔ)分知情書(shū)

31.高價(jià)藥品知情同意書(shū)

32.住院病人外出請(qǐng)假申請(qǐng)書(shū)

33.拒絕醫(yī)療同意書(shū)

34.自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院同意書(shū)

第二篇：住院病歷排列順序

住院病歷出院排列順序

1．2．

3．4．

5．6．

7．8．

9． 病歷首頁(yè) 出院小結(jié)/死亡小結(jié)/死亡討論 入院記錄、入院病歷（包括各種表格病歷）病程記錄 臨床路徑表 重要手術(shù)審批單（審批）危重病人報(bào)告 患者診療過(guò)程醫(yī)患溝通告知單 麻醉記錄單

10． 手術(shù)記錄

11． 手術(shù)治療知情同意書(shū)

12． 圍手術(shù)期麻醉會(huì)診單

13． 麻醉知情同意書(shū)

14． 圍手術(shù)期疼痛治療協(xié)議書(shū)

15． 手術(shù)室護(hù)理記錄單

16． 手術(shù)安全核查表

17． 快速病理之情同意書(shū)

18． 輸血治療同意書(shū)

19． 放療知情同意書(shū)

20． 化療知情同意書(shū)

21． 抗癌藥物治療知情同意書(shū)

22． 植入性醫(yī)用器材使用知情同意書(shū)

23． 自愿使用高值醫(yī)用耗材告知同意書(shū)

24． 中心靜脈置管術(shù)知情同意書(shū)（志愿書(shū)）

25． 患者知情同意授權(quán)委托書(shū)

26． 新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院患者身份驗(yàn)證單

27． 新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院患者應(yīng)用自費(fèi)藥品項(xiàng)目知情同意書(shū)

28． 會(huì)診單（按會(huì)診時(shí)間先后順序）

29． 各種檢查報(bào)告單（檢查項(xiàng)目按時(shí)間先后排序、同項(xiàng)目、同時(shí)間多部位檢

查，按部位自上而下排序）

30． 放射線診斷報(bào)告單（胸透/片、斷層、CT）

31． 心電、B超

32． 內(nèi)鏡檢查報(bào)告

33． 核醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告

34． 病理報(bào)告（按時(shí)間先后順序，浮貼專用紙上，左對(duì)齊）

36． 配血單（按時(shí)間先后順序、浮貼于專用紙上，左對(duì)齊）

37． 細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告

38． 各種檢驗(yàn)報(bào)告（按時(shí)間先后順序、浮貼于專用紙上，左對(duì)齊）

39． 放射治療單

40． 處方粘貼

41． 醫(yī)囑單（按時(shí)間先后順序）

42． 體溫單（按時(shí)間先后順序）

43． 護(hù)理記錄單（按時(shí)間先后順序）

44． 診斷書(shū)

45． 請(qǐng)假條

46． 居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)

47．（1）病歷首頁(yè)。

（2）出院記錄（或死亡記錄及死亡病例討論記錄）。

（3）住院病歷或入院記錄。

（4）?？撇v。

（5）病程記錄。［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 搜 集整理］ 35． 尸檢報(bào)告患者費(fèi)用清單

（6）特殊診療記錄單（包括術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊治療記錄、科研

統(tǒng)計(jì)表等）。

（7）會(huì)診申請(qǐng)單。

（8）責(zé)任制護(hù)理病歷。

（9）臨床護(hù)理記錄單（順序）。

（10）特殊檢查報(bào)告單。

（11）檢驗(yàn)報(bào)告單。

（12）醫(yī)囑單（順序）。

（13）體溫單（順序）。

（14）住院病歷質(zhì)量評(píng)定表。

（15）以前住院病歷。

（16）死亡病人的門(mén)診病歷。

第三篇：2013住院(出院)病歷排列順序要求

義烏普濟(jì)骨傷科醫(yī)院

關(guān)于運(yùn)行（出院）病歷排列順序要求

為更好規(guī)范住院患者文書(shū)書(shū)寫(xiě)及查閱，按照衛(wèi)生部2010頒發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，請(qǐng)臨床醫(yī)師及護(hù)士統(tǒng)一按下列內(nèi)容與排序?qū)Σv進(jìn)行排序：

一、運(yùn)行病歷排序（按以下順序排）

（一）體溫單(逆序)

（二）長(zhǎng)期醫(yī)囑單(逆序)

（三）臨時(shí)醫(yī)囑單(逆序)

（四）入院記錄（再入院或多次入院記錄）【患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成】

（五）連續(xù)病程記錄(按日期先后順序排)： 首次病程記錄【在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成】 日常病程記錄

上級(jí)醫(yī)師查房記錄【主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成】 術(shù)前小結(jié)【所有手術(shù)】

術(shù)前討論記錄【患者病情較重或二級(jí)以上手術(shù)】 術(shù)后首次病程記錄【術(shù)后即時(shí)完成】

搶救記錄【即時(shí)記錄或在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明】 特殊診療記錄：

特殊藥物治療記錄

血糖記錄單【合并糖尿病患者】 血循環(huán)觀察記錄單【手足外科】

有創(chuàng)診療操作記錄【胸穿、腹穿、腰穿、經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管、深靜脈置管

術(shù)、氣管插管和機(jī)械通氣、氣管切開(kāi)術(shù)】

醫(yī)患溝通談話記錄【表格沒(méi)有談話日期和具體時(shí)間，應(yīng)在入院72小時(shí)內(nèi)完成】 疑難病例討論記錄

轉(zhuǎn)出（入）記錄【?？撇∪恕?/p>

階段小結(jié)【由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)】 交（接）班記錄【交班記錄在交班前由交班醫(yī)師完成；接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成】

（六）其它記錄：

手術(shù)記錄【術(shù)后即時(shí)完成】 植入醫(yī)療器械使用登記表 麻醉記錄【即時(shí)完成】 麻醉前（后）訪視記錄 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 手術(shù)安全核查記錄

手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備項(xiàng)目與接送交接單 手術(shù)用物清點(diǎn)記錄 術(shù)后24小時(shí)談話記錄

會(huì)診記錄：會(huì)診申請(qǐng)單(院內(nèi)、院外專家)(逆序)。

（七）同意書(shū)（按下列順序依次排列）手術(shù)同意書(shū)（手術(shù)患者）

住院病人使用植入物協(xié)議書(shū)【內(nèi)容沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)提示，應(yīng)該更換】 ※植入性器材治療知情同意書(shū)【替換上面—協(xié)議書(shū)】 麻醉同意書(shū)（手術(shù)患者）輸血治療同意書(shū)（輸血患者）輸血記錄單（輸血患者）輸血不良反應(yīng)單（順序）（輸血患者）

有創(chuàng)診療操作知情同意書(shū)【胸穿、腹穿、腰穿、經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管、深靜脈置管術(shù)、氣管插管和機(jī)械通氣、氣管切開(kāi)術(shù)】

病危（病重）通知書(shū)

入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）知情同意書(shū)【ICU患者使用】

中心靜脈置管和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)知情同意書(shū)【ICU患者使用】 ICU患者使用一次性物品知情同意書(shū)【ICU患者使用】 □其他知情同意書(shū)：

重大（特殊）手術(shù)審批單【病情特殊危重及四級(jí)以上手術(shù)】 手術(shù)中冰凍切片檢查知情同意書(shū) 二線、三線抗菌藥物使用申請(qǐng)表

使用自費(fèi)藥品和醫(yī)用耗材告知同意書(shū)【醫(yī)?！?醫(yī)保特殊檢查、特殊治療審批表【醫(yī)?！?醫(yī)保病人使用醫(yī)保限制類藥品審批表【醫(yī)?！?/p>

（八）輔助檢查報(bào)告單（順序排）：

1、病理報(bào)告單

2、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告 DR報(bào)告單 CT報(bào)告單

※手術(shù)中C型臂拍攝的片子，粘貼在單獨(dú)的粘貼紙上 核磁報(bào)告單

超聲報(bào)告單

心電圖及報(bào)告單

3、化驗(yàn)報(bào)告單：

三大常規(guī)報(bào)告單（逆序）

血液生化報(bào)告粘貼單（按日期逆序）

（九）臨床護(hù)理記錄單（順序排）：

1、病重(病危)患者護(hù)理記錄

2、一般患者護(hù)理記錄單(順序排)

3、ICU監(jiān)護(hù)記錄

4、護(hù)理病歷(順序)

5、住院病人病情評(píng)估表

6、入院宣教【住院病人須知】

7、住院病人外出請(qǐng)假單

（十）告知書(shū)（順序排）：

1、告知書(shū)與知情選擇書(shū)【患者住院期間“知情同意”對(duì)象的選擇】

2、患者授權(quán)委托書(shū)

3、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書(shū)

4、自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書(shū)

5、尸體解剖告知書(shū)

6、勸阻住院患者外出告知書(shū)

（十一）其他（按以下順序排）：

1、門(mén)診病歷、以往住院病歷或外院病情介紹

2、病歷首頁(yè)

3、住院病歷質(zhì)量評(píng)定表

4、入院證

5、醫(yī)?；蚬绫Ｏ嚓P(guān)文書(shū)：(順序)住院承諾書(shū)【醫(yī)保】

醫(yī)保身份核查表【醫(yī)院出具】

工傷事故首診轉(zhuǎn)診醫(yī)療報(bào)告表【工傷單位出具】 工傷醫(yī)療告知書(shū)【工傷單位出具】

工傷舊傷復(fù)發(fā)治療申請(qǐng)表【工傷單位出具】 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)審批表【轉(zhuǎn)診單位出具】

二、轉(zhuǎn)科病歷

轉(zhuǎn)出科的轉(zhuǎn)出記錄、入院記錄、病程記錄順序后推,排于轉(zhuǎn)入科轉(zhuǎn)入記錄、病程記錄、手術(shù)記錄等各項(xiàng)記錄之后。其他各項(xiàng)按住院運(yùn)行病歷排列。

三、出院病歷排序

（一）病案首頁(yè)

（二）入院證

（三）出院記錄【在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成】

死亡記錄

24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 24小時(shí)入院死亡記錄

（四）入院記錄

（五）病程記錄（按日期順序排列）： 首次病程記錄 日常病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房記錄 術(shù)前小結(jié) 術(shù)前討論記錄 術(shù)后首次病程記錄 搶救記錄

特殊診療記錄：

特殊藥物治療記錄 血糖記錄單

血循環(huán)觀察記錄單 有創(chuàng)診療操作記錄 疑難病例討論記錄 轉(zhuǎn)出（入）記錄 階段小結(jié)

交（接）班記錄

（六）其它記錄： 手術(shù)記錄

植入醫(yī)療器械使用登記表 麻醉記錄

麻醉前（后）訪視記錄 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 手術(shù)安全核查記錄 手術(shù)用物清點(diǎn)記錄

會(huì)診記錄：會(huì)診申請(qǐng)單(院內(nèi)、院外專家)(順序)。死亡病歷討論記錄

（七）同意書(shū)（按下列順序依次排列）手術(shù)同意書(shū)（手術(shù)患者）住院病人使用植入物協(xié)議書(shū)

※植入性器材治療知情同意書(shū)【替換上面—協(xié)議書(shū)】 麻醉同意書(shū)（手術(shù)患者）輸血治療同意書(shū)（輸血患者）輸血記錄單（輸血患者）輸血不良反應(yīng)單（順序）（輸血患者）有創(chuàng)診療操作知情同意書(shū) 重大（特殊）手術(shù)審批單

手術(shù)中冰凍切片檢查知情同意書(shū) 二線、三線抗菌藥物使用申請(qǐng)表

入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）知情同意書(shū)

中心靜脈置管和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)知情同意書(shū) ICU患者使用一次性物品知情同意書(shū)

（八）輔助檢查報(bào)告單（順序排）：

1、病理報(bào)告單。

2、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告 DR報(bào)告單 CT報(bào)告單

※手術(shù)中C型臂拍攝的片子，粘貼在單獨(dú)的粘貼紙上 核磁報(bào)告單

超聲報(bào)告單

心電圖及報(bào)告單

3、化驗(yàn)報(bào)告單：

三大常規(guī)報(bào)告單（逆序）

血液生化報(bào)告粘貼單（按日期逆序）

（九）醫(yī)囑單（順序排）： 長(zhǎng)期醫(yī)囑單

臨時(shí)醫(yī)囑單

（十）體溫單(按日期順序)

（十一）臨床護(hù)理記錄單（順序排）：

1、病重(病危)患者護(hù)理記錄

2、一般患者護(hù)理記錄單(順序排)

3、ICU監(jiān)護(hù)記錄

（十二）告知書(shū)（順序排）：

1、告知書(shū)與知情選擇書(shū)

2、患者授權(quán)委托書(shū)

3、醫(yī)患溝通談話記錄

4、術(shù)后24小時(shí)談話記錄

5、病危（病重）通知書(shū)

6、住院病人外出請(qǐng)假單

7、陪護(hù)安全告知書(shū)

8、入院宣教【住院病人須知】

9、自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書(shū)

10、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書(shū)

11、勸阻住院患者外出告知書(shū)

12、尸體解剖告知書(shū)

(順序)

1、住院承諾書(shū)【醫(yī)?！?/p>

2、醫(yī)保身份核查表【醫(yī)院出具】

3、使用自費(fèi)藥品和醫(yī)用耗材告知同意書(shū)【醫(yī)?！?/p>

4、醫(yī)保特殊檢查、特殊治療審批表【醫(yī)?！?/p>

5、醫(yī)保病人使用醫(yī)保限制類藥品審批表【醫(yī)?！?/p>

6、工傷事故首診轉(zhuǎn)診醫(yī)療報(bào)告表【工傷單位出具】

7、工傷醫(yī)療告知書(shū)【工傷單位出具】

8、工傷舊傷復(fù)發(fā)治療申請(qǐng)表【工傷單位出具】

9、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)審批表【轉(zhuǎn)診單位出具】

】 義烏普濟(jì)骨傷科醫(yī)院2013-5-1

（十三）醫(yī)?；蚬绫Ｏ嚓P(guān)文書(shū)：

（十四）門(mén)診病歷、以往住院病歷或外院病情介紹

（十五）住院病歷質(zhì)量評(píng)定表（十六）收費(fèi)清單【或填寫(xiě)病歷首頁(yè)“住院費(fèi)用”

醫(yī)務(wù)部

第四篇：2016年住院病歷最新病案排列順序規(guī)定

2016年住院病歷最新病案排列順序規(guī)定：

住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、長(zhǎng)期醫(yī)囑口服單、臨時(shí)醫(yī)囑單（以產(chǎn)婦、新生兒為序，排列逆序）、入院記錄/表格式住院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié)、（待產(chǎn)記錄、產(chǎn)時(shí)記錄、產(chǎn)程圖、分娩記錄、產(chǎn)后記錄）、手術(shù)同意書(shū)（婦科、剖宮產(chǎn)）、異位妊娠診療知情同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）病程記錄、護(hù)理記錄單（逆序）、新生兒記錄單、母乳喂養(yǎng)單、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書(shū)、輸血申請(qǐng)單、輸血記錄單、輸血雙人雙核對(duì)觀察記錄單、醫(yī)患溝通記錄、自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書(shū)、入院須知、醫(yī)患雙方不收和不送“紅包”協(xié)議書(shū)、授權(quán)委托書(shū)、勸阻住院患者外出告知書(shū)、產(chǎn)科陰道分娩知情同意書(shū)、中期妊娠引產(chǎn)手術(shù)知情同意書(shū)、鉗刮手術(shù)知情同意書(shū)、清宮手術(shù)知情同意書(shū)、個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用知情簽字書(shū)、導(dǎo)尿術(shù)、使用頭孢菌素類藥物、青霉素等告知書(shū)、胎盤(pán)處理告知處置書(shū)、新生兒交接記錄及保護(hù)新生兒安全知情簽字書(shū)、新生兒疾病篩查、新生兒聽(tīng)力篩查知情同意書(shū)、死胎、死嬰處理知情同意書(shū)、會(huì)診記錄、病危（重）通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報(bào)告單（逆序）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料（彩超）、住院病案首頁(yè)、住院通知書(shū)、醫(yī)療服務(wù)及守信就醫(yī)承諾書(shū)、住院病歷質(zhì)量評(píng)定記錄。

出院歸檔病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁(yè)、入院記錄/表格式住院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié)（待產(chǎn)記錄、產(chǎn)時(shí)記錄、產(chǎn)程圖、分娩記錄、產(chǎn)后記錄）、手術(shù)同意書(shū)（婦科、剖宮產(chǎn)）、異位妊娠診療知情同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書(shū)、輸血申請(qǐng)單、輸血記錄單、輸血雙人雙核對(duì)觀察記錄單、醫(yī)患溝通記錄、自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書(shū)、入院須知、醫(yī)患雙方不收和不送“紅包”協(xié)議書(shū)、授權(quán)委托書(shū)、勸阻住院患者外出告知書(shū)、產(chǎn)科陰道分娩知情同意書(shū)、中期妊娠引產(chǎn)手術(shù)知情同意書(shū)、鉗刮手術(shù)知情同意書(shū)、清宮手術(shù)知情同意書(shū)、個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用知情簽字書(shū)、導(dǎo)尿術(shù)、使用頭孢菌素類藥物、青霉素等告知書(shū)、胎盤(pán)處理告知處置書(shū)、新生兒交接記錄及保護(hù)新生兒安全知情簽字書(shū)、新生兒疾病篩查、新生兒聽(tīng)力篩查知情同意書(shū)、死胎、死嬰處理知情同意書(shū)、會(huì)診記錄、病危（重）通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報(bào)告單（逆序）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料（彩超）、體溫單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、長(zhǎng)期醫(yī)囑口服單、臨時(shí)醫(yī)囑單（以產(chǎn)婦、新生兒為序，排列順序）、護(hù)理記錄單（順序）、新生兒記錄單、母乳喂養(yǎng)單、住院通知書(shū)、住院病歷質(zhì)量評(píng)定記錄、醫(yī)療服務(wù)及守信就醫(yī)承諾書(shū)。

*按上述順序排列后,應(yīng)復(fù)查每頁(yè)一般項(xiàng)目是否填全,遺漏的應(yīng)補(bǔ)填。再依次在每頁(yè)用紙(包括首頁(yè))的右下角編號(hào)1.2.3?.經(jīng)各級(jí)醫(yī)師及科主任審核簽名后送病案室存檔。

備注：患者提供同級(jí)醫(yī)院以上可參考的報(bào)告單原件及復(fù)印件，按病歷內(nèi)容等同排序。

第五篇：住院病歷書(shū)寫(xiě)

住院病歷書(shū)寫(xiě)

一.住院病歷書(shū)寫(xiě)

?書(shū)寫(xiě)時(shí)間和審閱要求

①新入院患者由住院醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷。

②對(duì)入院不足24小時(shí)的患者，可只書(shū)寫(xiě)24小時(shí)出入院記錄，內(nèi)容包括：主訴、入院時(shí)間、入院時(shí)的情況、查體、入院診斷、救治經(jīng)過(guò)、輔助檢查結(jié)果、出院理由、出院時(shí)間、出院診斷、出院醫(yī)囑。

③入院不足24小時(shí)死亡的患者，可只書(shū)寫(xiě)24小時(shí)死亡記錄，內(nèi)容包括：主訴、入院時(shí)間、入院時(shí)的情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷。④急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要求及時(shí)書(shū)寫(xiě)首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成病歷。

⑤轉(zhuǎn)科醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷由本院醫(yī)師修改、補(bǔ)充以及審閱簽字。上級(jí)醫(yī)師修改過(guò)多或書(shū)寫(xiě)不合格者應(yīng)重寫(xiě)。

⑥住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的患者，每月應(yīng)寫(xiě)一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上由醫(yī)師按有關(guān)規(guī)定格式書(shū)寫(xiě)，由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱簽字。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

⑦醫(yī)師變更時(shí)，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時(shí)完成接班記錄。

⑧患者轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出病房醫(yī)師及時(shí)書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)科記錄，接收病房醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成接收記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)完成接收記錄。

⑨凡轉(zhuǎn)入ICU、CCU者，由ICU、CCU醫(yī)師及病房主管醫(yī)師記錄搶救情況。

?病程記錄書(shū)寫(xiě)要求

①病情穩(wěn)定的患者，病程記錄每2-3天記錄一次，慢性病人一周記錄2次；凡下了病危通知的患者，每日均應(yīng)有記錄，危重患者病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄；住院1個(gè)月以上，病情較穩(wěn)定的患者可每5天記錄一次。

②患者入院當(dāng)天由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。其書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷及必要的鑒別診斷以及診療意見(jiàn)。

③日常病程記錄由主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。記錄內(nèi)容包括：上級(jí)醫(yī)師以診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見(jiàn)；患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）；與治療和預(yù)后有關(guān)的重要化驗(yàn)結(jié)果和特檢報(bào)告，應(yīng)有確切的記錄；重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及理由；凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由；胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開(kāi)等各種診療操作經(jīng)過(guò)均按統(tǒng)一格式記錄書(shū)寫(xiě)；胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后，均應(yīng)有相應(yīng)的病程記錄；患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)記錄，并說(shuō)明拒絕的理由；與患者委托人（代理人）交談的主要內(nèi)容以及對(duì)其交待的特殊事項(xiàng)應(yīng)有記錄；手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時(shí)決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字；患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄，重點(diǎn)記錄患者出院時(shí)的情況；自動(dòng)出院者，應(yīng)記錄注明。

④新入院患者兩天內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行首次查房。首次查房記錄重點(diǎn)記錄主治醫(yī)師對(duì)診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容時(shí)，均應(yīng)記錄查房醫(yī)師的職稱。

⑤上級(jí)醫(yī)師查房后2-3天內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)檢查審閱記錄是否完整、準(zhǔn)確并簽字。

⑥醫(yī)師（除副主任醫(yī)師級(jí)別以上）所書(shū)寫(xiě)的入院記錄、首次病程記錄及上級(jí)醫(yī)師查房記錄須由上級(jí)醫(yī)師審閱簽字。

⑦患者住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時(shí)，按《會(huì)診制度》規(guī)定進(jìn)行會(huì)診，同時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄。

⑧多科會(huì)診時(shí)，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書(shū)寫(xiě)格式要求書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄，每個(gè)發(fā)言醫(yī)師的分析記錄在會(huì)診本上，病歷只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見(jiàn)。

⑨凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級(jí)醫(yī)師的查房記錄。記錄時(shí)，應(yīng)寫(xiě)出查房醫(yī)師的姓名和相應(yīng)的職稱。

⑩危重患者搶救記錄必須反映出整個(gè)搶救過(guò)程，包括：上級(jí)醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸等。

11在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見(jiàn)后，○

決定是否告知患者本人。其決定意見(jiàn)應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄，并有患方委托代理人簽名認(rèn)可。

?專項(xiàng)記錄書(shū)寫(xiě)要求

①手術(shù)患者必須填寫(xiě)“手術(shù)同意書(shū)”

②外科手術(shù)患者均上麻醉醫(yī)師填寫(xiě)表格式麻醉記錄

③在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄。

④患者死亡后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫(xiě)死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和記錄。

⑤患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄。

⑥病歷首頁(yè)一律由經(jīng)治醫(yī)師按要求負(fù)責(zé)填寫(xiě)。首頁(yè)的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見(jiàn)為準(zhǔn)。

⑦病歷首頁(yè)疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)，一律按照《四川省住院患者治療效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》或衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》填寫(xiě)，危重患者搶救成功標(biāo)準(zhǔn)按照《急癥搶救標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)》填寫(xiě)。

⑧每例出院患者，必須按四川省衛(wèi)生廳有關(guān)文件要求填寫(xiě)《醫(yī)院感染個(gè)案登記表》。