第一篇：臨床科室院感培訓(xùn)管理規(guī)定

臨床科室院感知識(shí)培訓(xùn)、學(xué)習(xí)管理規(guī)定

一、臨床、相關(guān)醫(yī)技和功能科室要按照安徽省實(shí)施《醫(yī)院感染管理辦法》細(xì)則等相關(guān)院感管理規(guī)范要求以及醫(yī)院感染管理科的培訓(xùn)安排，每季度要組織一次科內(nèi)全體醫(yī)務(wù)人員院感知識(shí)學(xué)習(xí)，有必要時(shí)通知負(fù)責(zé)本科室保潔工作的保潔員參加；院感防控重點(diǎn)科室，如：重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、新生兒科、血液透析室、產(chǎn)科、感染科、口腔科、內(nèi)鏡室等每年要不少于六次。

二、每年每名醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)學(xué)時(shí)不少于6學(xué)時(shí)。

三、培訓(xùn)內(nèi)容包括：院感核心制度、手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)及技能、無菌操作技能、多重耐藥菌防控等相關(guān)院感防控知識(shí)。

四、培訓(xùn)宣傳方式可以多樣化，可以利用幻燈片、展板、集中學(xué)習(xí)、繼續(xù)教育、網(wǎng)絡(luò)等方式。

五、感染管理科、科教科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科等行政職能科室組織的有關(guān)院感知識(shí)培訓(xùn)或者有關(guān)院感防控方面的文件下發(fā)后，科室要利用隨后的幾天早會(huì)或者其它時(shí)間進(jìn)行學(xué)習(xí)和傳達(dá)，使其達(dá)到人人知曉、人人掌握。

六、科室培訓(xùn)后要有記錄、簽到、課件、試卷以及相應(yīng)的其他考核記錄，促使醫(yī)務(wù)人員快速掌握并在臨床工作中加以運(yùn)用。

七、感染管理科要定期到臨床、醫(yī)技等科室檢查培訓(xùn)效果和培訓(xùn)記錄，本項(xiàng)考核分值不少于所占感染管理科對(duì)該科室院感檢查總分值的十分之一，感染管理科對(duì)臨床科室院感督查結(jié)果將與當(dāng)月臨床科室綜合考核分值掛鉤，院內(nèi)感染管理占臨床科室綜合考核一百分值中十分，是經(jīng)管科給臨床科室核算績(jī)效獎(jiǎng)金的依據(jù)和標(biāo)尺。

八、本管理規(guī)定自下發(fā)之日起執(zhí)行。

感染管理科

2012年7月

第二篇：重點(diǎn)科室院感管理

重 點(diǎn) 科 室 院 感 管 理

門診部、急診科院感管理制度

1、急診室，兒科門診應(yīng)設(shè)有單獨(dú)的出入口，并設(shè)立預(yù)診臺(tái)，由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士舉行分預(yù)診，門診部應(yīng)設(shè)巡診護(hù)士，負(fù)責(zé)作好預(yù)檢，發(fā)現(xiàn)可疑病患者，應(yīng)指導(dǎo)病人去有關(guān)科室就診。

2、室內(nèi)保持整潔，工作有序、布局合理，嚴(yán)格區(qū)分無菌區(qū)、有菌區(qū)，清潔區(qū)與污染區(qū)有明顯標(biāo)志。

3、無菌物品專柜放置，并有滅菌日期。失效日期，擺放有序，有每日每周定期清潔消毒制度。

4、室內(nèi)每日紫外線燈或臭氧消毒一次。有使用時(shí)間登記，監(jiān)測(cè)記錄。

5、各種無菌技術(shù)操作要正規(guī)，注射器、頭皮針做到一人一針一管，用后毀形稱重后送醫(yī)療廢物暫存處。

6、注射：治療時(shí)應(yīng)鋪無菌盤，抽出的藥液，開啟的靜脈輸入用無菌溶液注明時(shí)間，超過2小時(shí)后不得使用，啟封抽吸的各種溶媒不能超過24小時(shí)。

7、碘酒、酒精瓶應(yīng)密閉保存，每周更換2次，鑷子罐使用時(shí)應(yīng)注明使用時(shí)間，4小時(shí)更換，常用無菌敷料罐內(nèi)的滅菌物品一次打開，使用時(shí)間不得超過24小時(shí)，治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑。

8、病人留觀后，住院、出院、轉(zhuǎn)院或死亡后要認(rèn)真做好終未消毒。留觀病人的枕芯、棉絮、床墊用床單元消毒機(jī)進(jìn)行消毒后待用。

9、靜脈注射用的止血帶一用一更換，用完泡入消毒液內(nèi)。氧氣濕化瓶和皮管吸痰器及胃腸減壓皮管每個(gè)病人用后清潔消毒處理，并更換己消毒皮管備用。

腸道門診院感管理制度

1．一般隔離要求

①腸道門診為一般門診與其它建筑物應(yīng)保持一定距離或有嚴(yán)密的隔離措施；以防止交叉感染。腸道門診應(yīng)設(shè)有專門的出人口，遇有可疑者，立即隔離。

②腸道門診診室定期消毒，作好消毒登記。

③腸道門診應(yīng)設(shè)立隔離觀察室，以便收治需要隔離觀察的病員。

④傳染病員的排泄物和分泌物必須經(jīng)過消毒或凈化后再排下水道。

⑤工作人員進(jìn)腸道門診前，必須穿工作服，接觸腸道傳染病人時(shí)必須穿隔離衣、工作帽和口罩，條件許可時(shí)應(yīng)穿特殊膠鞋，但不能穿出腸道門診，接觸病員后應(yīng)洗手。

2．腸道門診防止交叉感染

①腸道門診發(fā)現(xiàn)傳染病員時(shí)，必須按規(guī)定上報(bào)疫情。②腸道門診或急診室發(fā)現(xiàn)或疑似傳染病時(shí)應(yīng)立即就地隔離消毒，并送轉(zhuǎn)院。

③傳染病員離開或死亡，室內(nèi)床單等應(yīng)一律更換，并進(jìn)行終末消毒(方法視病種而定)。

④傳染病流行時(shí)，應(yīng)設(shè)檢疫崗，對(duì)就診病人需經(jīng)初查后，才掛號(hào)，可疑者隔離處理。

⑤病員應(yīng)在指定地區(qū)候診、檢查和治療，不得在門診各處走動(dòng)，以防交叉感染。

發(fā)熱預(yù)檢室院感管理制度

1、保持室內(nèi)通風(fēng)良好，每日用紫外線燈對(duì)各室進(jìn)行空氣消毒一次。

2、每日對(duì)物體表面用500mg/L含氯消毒劑擦試消毒，地面用1000mg/L含氯消毒劑拖地消毒，衛(wèi)生間地面用500mg/L含氯消毒劑拖掃或噴灑、消毒。

3、醫(yī)護(hù)與保潔人員應(yīng)當(dāng)穿保護(hù)性隔離衣，戴口罩和手套，脫掉手套后應(yīng)洗手消毒，用后的手套、口罩等防護(hù)用品放置在專用容器內(nèi)消毒后送特垃圾處置。

4、醫(yī)生診斷或治療每位病人后須更換手套，洗手并消毒。

5、衛(wèi)生工具專用，專池消毒洗滌。

6、侯診病人及陪伴應(yīng)戴口罩，避免近距離交談。

7、產(chǎn)生的醫(yī)療廢物按感染性廢物處置。

手術(shù)室院感管理制度

（一）布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求，嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)（非限制區(qū)）、辦公區(qū)、清潔區(qū)（半限制區(qū)）、無菌區(qū)（限制區(qū)），區(qū)域間標(biāo)志明確。手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間；隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處。每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺(tái)。

（二）醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程。進(jìn)入手術(shù)室必須更換手術(shù)室的衣、帽、口罩、鞋，帽子必須蓋住頭發(fā)。菌物品專室或?qū)９翊娣?，?biāo)記明確，有消毒日期和有效日期，按時(shí)間順序固定排列。備用刀片、剪刀等器械可采用小包裝高壓滅菌。洗手刷一用一滅菌。

（三）手術(shù)器械及物品必須高壓蒸汽滅菌，一用一滅菌。

（四）麻醉機(jī)每次手術(shù)前由麻醉人員負(fù)責(zé)安裝，調(diào)試、登記，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒；一次性麻醉用品用后按醫(yī)療廢物處理，術(shù)后麻醉機(jī)表面、麻醉用器具、袖帶、聽診器、回收鎮(zhèn)痛泵等用75%酒精擦拭消毒。擦拭不同單元的物品時(shí)應(yīng)及時(shí)更換消毒巾。

（五）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，必須濕式清掃。手術(shù)室每日常規(guī)清潔消毒物體表面2次，連臺(tái)手術(shù)之間應(yīng)對(duì)水平面物體表面清潔，未經(jīng)保潔不能連臺(tái)手術(shù)，手術(shù)造成污染后隨時(shí)用消毒液擦拭物體表面和地面。污染布類和清潔布類應(yīng)分開放置。每周大掃除一次，每月進(jìn)行一次細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，并作紀(jì)錄，保存?zhèn)洳椤?/p>

（六）嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量，控制醫(yī)院感染的發(fā)生。

（七）手術(shù)室用專用對(duì)接車接送病人，車輛每天清潔。接送隔離病人的平車應(yīng)專車專用，用后隨時(shí)消毒。

（八）空調(diào)送風(fēng)口每日清洗表面，過濾網(wǎng)每周沖洗1-2次。各種過濾器根據(jù)手術(shù)使用次數(shù)和時(shí)間的不同設(shè)定清洗時(shí)間。

（九）損傷性醫(yī)療廢物（刀片、縫針等）直接投入利器盒，其他醫(yī)療廢物須置黃色有明顯標(biāo)識(shí)的塑料袋內(nèi)，封閉運(yùn)送，無害化處理。

（十）感染手術(shù)間應(yīng)用于感染病人，手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，須使用一次性敷料，嚴(yán)格消毒隔離管理。參加手術(shù)人員須加穿一次性隔離衣、戴雙層手套、專用手術(shù)鞋，手術(shù)器械用后置密閉容器直接送清洗消毒，用后的一次性使用醫(yī)療用品用雙層黃色包裝袋嚴(yán)密封扎，禁止參觀感染手術(shù)。

（十）手術(shù)室的感染管理措施

1、控制人員流動(dòng)：盡量減少手術(shù)間人員活動(dòng)，．尤其不允許由污染手術(shù)間直接進(jìn)入無菌手術(shù)間。

2、醫(yī)護(hù)人員做好呼吸道隔離，有呼吸道感染者一律不得參與手術(shù)或護(hù)理病人。

3、限制手術(shù)臺(tái)上翻動(dòng)患者：盡量減少患者在手術(shù)臺(tái)上的翻動(dòng)，有必要翻動(dòng)患者蓋單時(shí)盡量輕柔，以免帶菌飄浮物沉降于無菌手術(shù)區(qū)。

4、手術(shù)間的門戶管理：手術(shù)進(jìn)行中盡量減少人員活動(dòng)，更不應(yīng)開啟通向走廊的門戶。加強(qiáng)管制，嚴(yán)防污染空氣進(jìn)入。

5、潔污控制：無菌手術(shù)與污染手術(shù)必須分室；如果不得不同室進(jìn)行，應(yīng)先行無菌手術(shù)，后做污染手術(shù)。接臺(tái)手術(shù)人員在兩臺(tái)手術(shù)之間要嚴(yán)格實(shí)行刷手、消毒手臂及無菌手術(shù)衣、手套等的更換。兩臺(tái)手術(shù)之間。若條件允許，應(yīng)盡量做好環(huán)境凈化和藥液濕式消毒，包括濕拭地面。

產(chǎn)房院感管理制度

一、產(chǎn)房應(yīng)包括待產(chǎn)室和分娩室兩部分。產(chǎn)房周圍環(huán)境必須清潔，無污染源，應(yīng)與產(chǎn)前病房和母嬰同室病區(qū)相臨近，便于管理。室內(nèi)布局合理，嚴(yán)格區(qū)分限制區(qū)（無菌區(qū)）、半限制區(qū)（清潔區(qū)）、非限制區(qū)（污染區(qū)）。各區(qū)有明顯標(biāo)志。產(chǎn)房?jī)?nèi)不得掛窗簾。分娩室內(nèi)不得放置與分娩無關(guān)的物品。

二、工作人員進(jìn)入產(chǎn)房必須更換專用衣褲、鞋、帽，不佩戴戒指及帶墜耳環(huán)。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。

三、產(chǎn)房每日一次2小時(shí)常規(guī)空氣消毒，每周大掃除一次，每月進(jìn)行一次細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)并作好監(jiān)測(cè)記錄。產(chǎn)房接產(chǎn)后立即進(jìn)行清潔和消毒。

四、接產(chǎn)所需器械應(yīng)行高壓滅菌，一人一份一用一滅菌。無菌物品專室專柜存放，消毒標(biāo)記清楚并標(biāo)明消毒日期及有效日期。

五、輻射臺(tái)、氧氣濕化瓶、吸痰瓶、各種導(dǎo)管、接頭、霧化器、早產(chǎn)兒暖箱等接觸皮膚和粘膜的器具，一人一用一消毒，干燥保存。

六、地面應(yīng)采用濕式清掃，隨臟隨掃。當(dāng)有血跡、糞便、體液、病原菌污染時(shí)，立即以含氯消毒劑拖洗（濃度≥500mg/L）。每周進(jìn)行一次衛(wèi)生大掃除。產(chǎn)房專用的拖鞋，定期清洗，保持清潔。

七、對(duì)患感染性疾病的產(chǎn)婦，在分娩過程中所用的物品、器械等應(yīng)按相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格進(jìn)行處理。

八、接生和手術(shù)中的預(yù)防措施

1、接生或手術(shù)前，應(yīng)嚴(yán)格刷手及穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套，尤其要杜絕不刷手接生。手套被刺破及處理臍帶和縫合傷口前，應(yīng)更換新的無菌手套。

2、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，并防止弄濕手術(shù)衣及無菌布單。

3、無菌包在使用前，必須經(jīng)巡回護(hù)士核對(duì)包裝原樣，有效日期和滅菌指示帶。

4、只有穿著無菌手術(shù)服裝者才能接觸手術(shù)臺(tái)和無菌區(qū)域，其他人員必須保持30cm以上的距離。不可越過接產(chǎn)手術(shù)臺(tái)傳遞器物，臺(tái)上的物品不可越出臺(tái)邊。

5、助產(chǎn)用的器械應(yīng)視為是相對(duì)污染的，必須與處理臍帶的器械分開使用。嚴(yán)禁用側(cè)切剪刀斷臍。

6、處理臍帶前必須用消毒液紗球擦手；縫合側(cè)切傷口前應(yīng)更換無菌手套；臍帶殘端消毒后應(yīng)用2%碘酒燒灼，以預(yù)防感染。

7、臺(tái)上剪刀、針頭等銳器應(yīng)遠(yuǎn)離新生兒，或用治療巾覆蓋，防止誤傷新生兒。

8、羊水有臭味或疑有宮腔內(nèi)感染時(shí)，應(yīng)立即留取羊水培養(yǎng)，以便決定產(chǎn)后或術(shù)后抗生素的運(yùn)用。

9、手術(shù)或接產(chǎn)中避免不必要的人員活動(dòng)和進(jìn)出。

10、可重復(fù)使用的新生兒復(fù)蘇設(shè)備，每次使用后均應(yīng)進(jìn)行消毒或滅菌。

11、重復(fù)使用的無菌布單，一經(jīng)打開，無論是否使用，均必須重新送洗并滅菌。一次性物品，一旦開啟，若未用完，也應(yīng)視為已污染。

12、廢棄的縫針，刀片等銳器，須放置于銳器盒內(nèi)，達(dá)2/3量時(shí)即送醫(yī)療廢物暫存處。

13、吸引器、吸引瓶及吸引管等用完后應(yīng)盡快消毒、清洗、消毒。

14、使用后的器具，應(yīng)用流動(dòng)水沖洗，擦干后放入多酶清洗液中浸泡，再清洗、打包、滅菌。

15、使用壓力蒸汽滅菌后的干燥持物鉗，并保存在滅菌后的干燥鑷子罐內(nèi)。每臺(tái)手術(shù)或每次接生使用一套無菌器械及無菌持物鉗(鑷)罐。

16、氧氣濕化瓶應(yīng)每次使用前才加入蒸餾水，使用后進(jìn)行終末消毒，并干燥保存?zhèn)溆谩?/p>

滅菌后的物品必須在有效期內(nèi)(夏天1周，冬天2周)使用。產(chǎn)包一經(jīng)打開，超過4小時(shí)未用即視為已污染。

母嬰同室院感管理制度

一、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作各項(xiàng)規(guī)程。

二、患者安置的原則為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。

三、母嬰一方有感染性疾病時(shí)，患病母嬰均應(yīng)及時(shí)與其它正常母嬰隔離，產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)根據(jù)情況決定是否中止授乳及母嬰同室，以防止感染擴(kuò)散。

四、產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手，清潔乳頭，哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨(dú)使用，雙消毒。

五、嚴(yán)格探視制度，探視者應(yīng)著清潔服裝，任何人接觸新生兒前必須洗手后方可接觸嬰兒，杜絕借手傳播疾病，在感染性疾病流行期間，禁止探視。

六、母嬰同室每天進(jìn)行室內(nèi)空氣消毒及上下午各開窗通風(fēng)一次，每次至少20min。注意產(chǎn)婦及新生兒的保暖，防止感冒，每日空氣消毒一次，地面應(yīng)濕式清掃二次，遇污染時(shí)即刻消毒。

七、病人床單、被套、枕套每周更換一次，病員出院后枕芯、棉褥、床墊用床旁消毒機(jī)進(jìn)行消毒。被血液、體液污染時(shí)及時(shí)更換。禁止在病房走廊清點(diǎn)污染被服。

八、病床應(yīng)濕式清掃，一床一巾，床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后需消毒，病人出院、轉(zhuǎn)科后，床單元必須進(jìn)行終未消毒處理。

九、加強(qiáng)各類監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。體溫計(jì)、輸液網(wǎng)套、壓脈帶、氧氣濕化瓶及導(dǎo)管，用后應(yīng)立即消毒處理。一次性盆子、便器固定使用，定期消毒，用后先浸泡消毒后毀形，再送入特種醫(yī)用垃圾桶內(nèi)。

十、傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道。

十一、治療室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

十二、垃圾置塑料袋內(nèi)封閉運(yùn)送，醫(yī)療廢物與生活垃圾分開裝運(yùn)，感染性廢物置有明顯標(biāo)識(shí)的塑料袋內(nèi)，必須進(jìn)行無害化處理。

十三、新生兒的感染管理(一)設(shè)施基本要求

1、洗手用的水龍頭不可纏裹紗布，以防細(xì)菌滋生。洗手用的肥皂應(yīng)保持干燥。擦手用的毛巾應(yīng)為滅過菌的小毛巾或紙巾(不能采用共用巾)。洗手池經(jīng)常保持光潔，每日至少洗刷、消毒一次。

2、新生兒室應(yīng)有淋浴設(shè)備。淋浴用具應(yīng)每人一套，以減少交叉感染的機(jī)會(huì)。浴室內(nèi)注意通風(fēng)，保持相對(duì)濕度不超過70％，以防止細(xì)菌繁殖，加溫40-45℃。浴巾應(yīng)滅菌后使用。

3、各種器械、用具固定專用，非特殊情況不得外借。如若外借，歸還后應(yīng)經(jīng)消毒或滅菌后再使用。無菌物品必須存放在無菌柜內(nèi)，并在有效期內(nèi)使用。

（二)人員管理及衛(wèi)生環(huán)境要求

1、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的健康監(jiān)測(cè)，每年對(duì)其進(jìn)行一次健康檢查，項(xiàng)目包括胸透、咽培養(yǎng)、大小便培養(yǎng)、HBV標(biāo)記物等。

2、工作人員必須保持個(gè)人清潔衛(wèi)生，不留長(zhǎng)指甲，不涂指甲油，不戴首飾。非必要的個(gè)人用物不應(yīng)帶進(jìn)新生兒室。

3、工作人員在做各種操作前均應(yīng)洗手。洗過的手要用無菌巾或紙巾擦干，必要時(shí)可進(jìn)行手的消毒。操作時(shí)的工作程序是：先行無菌操作，后行污染操作；先護(hù)理正常新生兒，后護(hù)理隔離新生兒。

4、非嬰兒室工作人員不得隨便進(jìn)入。本室人員應(yīng)著本室專用工作服、帽子、口罩和鞋，離開時(shí)應(yīng)脫去專用著裝。

5、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)消毒制度和衛(wèi)生制度，每日必須做好清潔衛(wèi)生工作，每周固定一日為衛(wèi)生日。室內(nèi)要求達(dá)到環(huán)境清潔，無衛(wèi)生死角，保持空氣新鮮，定期通風(fēng)、消毒。衛(wèi)生清掃工具必須固定專用，用后經(jīng)洗凈、消毒。

6、室內(nèi)的水池、水龍頭等有水的場(chǎng)所，應(yīng)每日進(jìn)行清潔消毒。

7、新生兒出院后，對(duì)其床單應(yīng)做好終末消毒，換下的布類、浴巾等不得隨意扔棄，必須裝入專用污衣袋內(nèi)，送洗衣房清洗，并經(jīng)消毒后方可重新使用；必要時(shí)進(jìn)行滅菌處理。

高危新生兒室院感管理制度

一、工作人員入室前必須用肥皂及流動(dòng)水洗手15秒，保持個(gè)人清潔衛(wèi)生，不留長(zhǎng)指甲，不涂指甲油，不戴首飾。非必要的個(gè)人用物不帶進(jìn)高危新生兒室。

二、非本室人員不得隨意進(jìn)入。本室人員應(yīng)著本室專用工作服、帽子、口罩和鞋，離開時(shí)應(yīng)脫去專用著裝、操作時(shí)的工作程序是：先行無菌操作，后行污染操作；先護(hù)理正常新生兒，后護(hù)理隔離新生兒。

三、高危新生兒室原則上不準(zhǔn)家屬進(jìn)入，即在探視時(shí)間也只允許父母中一人探視，并必須經(jīng)認(rèn)真洗手、穿隔離衣后才能入室，必要時(shí)戴口罩。感染流行期間嚴(yán)禁探視。

四、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)消毒和衛(wèi)生制度，每日必須做好常規(guī)清潔衛(wèi)生工作，每周固定一日為衛(wèi)生日。室內(nèi)要求達(dá)到環(huán)境清潔、無衛(wèi)生死角，保持空氣新鮮，每日開窗通風(fēng)兩次、消毒一次。衛(wèi)生清掃工具必須固定專用，一用一清洗、消毒。

五、室內(nèi)各種醫(yī)療儀器設(shè)備和固定裝置等直接接觸新生兒的部分，都必須進(jìn)行徹底消毒，并用無菌蒸餾水沖洗，或擦拭后方可使用。室內(nèi)的水池、水龍頭等有水的場(chǎng)所，應(yīng)每日清潔消毒一次。氧氣濕化瓶、霧化器等應(yīng)每天用后消毒，更換濕化液、聽診器等診療器具應(yīng)固定專用，用后進(jìn)行酒精擦拭消毒。體溫表一用一消毒。

六、隔離新生兒的各種用具，必須先經(jīng)嚴(yán)格的浸泡消毒、洗刷，再經(jīng)壓力蒸汽滅菌后方可重復(fù)使用。

七、每次直接接觸或護(hù)理隔離患兒或某一個(gè)腹瀉患兒時(shí)，必須帶一次性手套，或一用一消毒，不能戴同一手套同時(shí)護(hù)理幾個(gè)腹瀉患兒。

婦科、產(chǎn)科、兒科病房院感管理制度

1、醫(yī)護(hù)人員上班衣帽整潔，不佩帶耳環(huán)、戒指、首飾等，穿軟底工作鞋。

2、治療、護(hù)理前后均應(yīng)洗手或進(jìn)行手消毒，各種無菌操作時(shí)要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。

3、治療室每天通風(fēng)換氣．用≥500mg/L氯制劑擦拭物品及拖地，紫外線或動(dòng)態(tài)消毒機(jī)空氣消毒每天1次，每次1小時(shí)，每周一次大掃除。

4、晨掃床及抹床頭柜均按“一床一巾”進(jìn)行，毛巾用≥500mg/L氯制劑溶液浸泡消毒30分鐘后涼干備用。

5、住院病人床上用品每周更換一次，換下臟被服不得隨地亂丟，應(yīng)放人污物袋，不在病室內(nèi)清點(diǎn)。

6、有嚴(yán)重感染及危重病人。應(yīng)安置在單人病室，病室要事先消毒。

7、傳染病人未轉(zhuǎn)院前應(yīng)嚴(yán)格隔離，病人用物和病室每天要認(rèn)真消毒，出院或轉(zhuǎn)院后認(rèn)真做好終未消毒。

8、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染病人應(yīng)嚴(yán)格隔離，用過的器械物品，均應(yīng)嚴(yán)格消毒滅菌，敷料要嚴(yán)格按特殊垃圾處理。

9、病人使用的注射器、輸液器、各種導(dǎo)管和引流管，嚴(yán)格一人一針一管，使用一次性備皮刀架，用后嚴(yán)格按醫(yī)療廢物處理。

10、病房備用各種無菌包應(yīng)隨時(shí)檢查，杜絕過期包。無菌和污染物品應(yīng)嚴(yán)格分開放置。

11、使用一次性大小便器，每次用后放入≥500mg/L氯制劑溶液內(nèi)，浸泡30分鐘后毀形送醫(yī)療廢物暫存處。

12、病人出院后棉絮、床墊、枕心等物品用床旁消毒機(jī)進(jìn)行消毒后待用。

13、靜脈注射用的止血帶一用一更換，用完泡入≥500mg/L氯制劑溶液內(nèi)消毒清洗后干式保存。

14、氧氣濕化瓶和皮管用≥500mg/L氯制劑浸泡消毒后清洗干式保存。

15、遇有傳染病或感染情況．要立即報(bào)感染管理辦公室。

治療室、換藥室、注射室、處置室

院感管理制度

一、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格無菌操作。

二、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，各類物品必須嚴(yán)格按無菌清潔、污染點(diǎn)放置。無菌物品放置專柜。無菌物品應(yīng)有明顯標(biāo)記及消毒(過期)日期，凡消毒物品開包超過24小時(shí)應(yīng)重新處理滅菌。

三、每日工作結(jié)束后，工作室、注射處置臺(tái)必須作清潔消毒處理，有污染時(shí)隨時(shí)消毒，清潔工作應(yīng)實(shí)行濕式打掃，清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)的清潔用具應(yīng)分開使用。

四、各種直接檢查病人的診療器械，必須嚴(yán)格消毒，實(shí)行一人一份，一用一消毒。各種注射用具一人一針一管，用后按醫(yī)療廢物處理。

五、室內(nèi)每日用動(dòng)態(tài)消毒機(jī)或紫外線消毒1次。

六、對(duì)發(fā)熱、腹瀉專科門診等傳染病人的治療、注射，各種檢查等，應(yīng)與普通門診病員分開，嚴(yán)格消毒。

七、治療車物品擺放：上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。

八、注射、治療時(shí)，應(yīng)鋪無菌盤，抽出藥液不得超過兩小時(shí)。

九、開啟的無菌溶液須在2小時(shí)內(nèi)使用，并注明啟用時(shí)間。

十、碘伏、酒精瓶應(yīng)保持密閉，每周更換及滅菌2次。

十一、無菌持物鉗、瓶滅菌后干式保存，使用4小時(shí)更換。

十二、置于容器中的滅菌物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開，保存時(shí)間不應(yīng)超過24小時(shí)。

十三、換藥操作應(yīng)按無菌傷口，感染傷口、隔離傷口進(jìn)行。感染性敷料應(yīng)放在指定容器內(nèi)，送特殊垃圾桶。

內(nèi)鏡清洗消毒制度

1、使用后立即用流動(dòng)水徹底清洗，除去血液，粘液等殘留物質(zhì)，并擦干。

2、將擦干后的內(nèi)鏡置于多酶洗液中浸泡2-10分鐘。

3、徹底清洗內(nèi)鏡各部件，管腔應(yīng)當(dāng)用高壓水搶徹底沖洗，可拆卸部分必須拆開清洗，并用超聲清洗器清洗5-10分鐘。

4、器械的軸節(jié)部、彎曲部、管腔內(nèi)用軟毛刷徹底刷洗，刷洗時(shí)注意避免劃傷鏡面。

5、適于壓力蒸汽滅菌的內(nèi)鏡或者內(nèi)鏡部件應(yīng)當(dāng)采用壓力蒸汽滅菌，溫度和時(shí)間按內(nèi)鏡說明書。

6、不能采用壓力蒸汽滅菌的內(nèi)鏡及附件可以使用2%堿性戌二醛浸泡10小時(shí)滅菌。

7、用消毒液進(jìn)行消毒，滅菌時(shí)，有軸節(jié)的器械應(yīng)當(dāng)充分打開軸節(jié)，帶管腔的器械腔內(nèi)應(yīng)充分注入。

8、采用化學(xué)消毒液浸泡滅菌的消毒液，內(nèi)鏡及附件，滅菌后應(yīng)當(dāng)用無菌水徹底沖洗，再用無菌紗布擦干。

9、滅菌后的內(nèi)鏡及附件應(yīng)當(dāng)按照無菌物品的儲(chǔ)存要求進(jìn)行儲(chǔ)存。

10、消毒劑濃度必須每日定時(shí)監(jiān)測(cè)做好記錄。

11、消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)并做好監(jiān)測(cè)記錄。

12、滅菌后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)并做好錄。

口腔科院感管理制度

一、口腔診療區(qū)域和口腔診療器械清洗，消毒區(qū)域應(yīng)當(dāng)分開，布局合理，能夠滿足診療工作和口腔診療器械情況、消毒工作的基本需要。

二、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行口腔診療操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴口罩、帽子，可能出現(xiàn)病人血液，體液噴濺時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴護(hù)目鏡，每次操作前及操作后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格洗手或者手消毒。

三、凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進(jìn)入人體無菌組織的各類口腔診療器械，包括牙科手機(jī)、鉆針、根管治療器械，敷料等，使用前必須達(dá)到滅菌，做到一人一用一滅菌。

四、按觸病人完整粘膜，皮膚的口腔診療器械盡量使用一次性產(chǎn)品，做到一人一套，對(duì)需反復(fù)使用的各類用于輔助治療的物理測(cè)量器，印模托盤等使用前必須達(dá)到消毒。

五、凡接觸病人體液、血液的修復(fù)，正畸型等物品，送技工室操作前必須消毒。

六、口腔門診患者，在檢查前用1%過氧化氫或500mg/L洗必泰漱口。

七、治療室地面，工作臺(tái)面用≥500mg/L含氯消毒劑擦拭和拖地面，當(dāng)?shù)孛婷黠@被污染時(shí)，用1000mg/L含氯消毒劑進(jìn)行拖地。

八、每日中午工作結(jié)束后用紫外線燈照射消毒1小時(shí)，用后一次性用品1000mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘后毀形丟特殊垃圾箱。

九、每周進(jìn)行一次徹底清潔消毒，用上述消毒液擦試或噴灑桌面、椅子、門窗、墻面、地面等，然后進(jìn)行空氣消毒。

十、每月進(jìn)行一次空氣監(jiān)測(cè)和使用中消毒液的監(jiān)測(cè)。

檢驗(yàn)科院感管理制度

一、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時(shí)穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。

二、使用合格的一次性檢驗(yàn)用品，用后進(jìn)行無害化處理。

三、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片；對(duì)每位病人操作前洗手或手消毒。

四、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時(shí)間不得超過24小時(shí)。使用后的廢棄物品，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行無害化處理，不得隨意丟棄。

五、各種器具應(yīng)及時(shí)消毒、清洗或滅菌；各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類處理(入污水池、消毒或滅菌)。

六、報(bào)告單應(yīng)消毒后發(fā)放。

七、檢驗(yàn)人員結(jié)束操作后應(yīng)及時(shí)洗手，用一次性紙巾擦干。

八、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天對(duì)空氣、各種物體表面及地面進(jìn)行常規(guī)消毒。在進(jìn)行各種檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)避免污染；在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒，遇有場(chǎng)地、工作服或體表污染時(shí)，應(yīng)立即處理，防止擴(kuò)散，并視污染情況向上級(jí)報(bào)告。

九、菌種、毒種按《傳染病防治法》進(jìn)行管理

供應(yīng)室院感管理制度

工作人員上班時(shí)衣帽整潔，著裝符合要求，室內(nèi)保持清潔整齊。

一、各工作間每日定時(shí)通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣流通，每日用紫外線消毒2小時(shí)，地面用濕拖布擦洗每日2次，拖布嚴(yán)格按三區(qū)專用，各工作臺(tái)每日工作結(jié)束后，用1000mg/L有效氯的消毒液擦拭一次，每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)一次，并有記錄。

二、無菌物品存放間每日用動(dòng)態(tài)消毒機(jī)消毒，每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)一次，記錄完整。

三、清潔物與污染物、消毒與未消毒物品嚴(yán)格分開放置，傳染和特殊感染用后物先消毒后清洗。

四、回收的醫(yī)療器械用多酶清洗液浸泡分鐘，然后進(jìn)行常規(guī)清洗、高壓滅菌消毒。

五、滅菌器每日消毒完后外殼用清水擦拭，作到無塵。

激光室、熒光室院感管理制度

一、工作人員衣帽整潔，進(jìn)行各項(xiàng)婦科檢查或治療前應(yīng)先用肥皂水洗手或進(jìn)行手消毒，并戴一次性手套。

二、婦科檢查治療使用一次性臀墊，做到一人一巾一換。

三、窺陰器使用后應(yīng)先用1000mg/L含氯消毒液浸泡后再清洗打包滅菌，做到一人一用一滅菌。

四、治療室地面，工作臺(tái)面每日用≥500mg/L含氯消毒劑擦試和拖地面，當(dāng)?shù)孛婷黠@被污染時(shí)，用1000mg/L含氯消毒劑拖地。

五、每日工作結(jié)束后進(jìn)行空氣消毒。

六、每周進(jìn)行一次徹底的清潔消毒，用上述消毒液擦試或噴灑桌面、椅子、門窗、墻面、地面等，然后進(jìn)行空氣消毒。

B超室院感管理制度

1、保持室內(nèi)清潔，空氣流通。每天濕式拖地2次。

2、每天換床單1次，傳染病人及時(shí)更換。

3、探頭每天用中性肥皂水及清水清洗一次，用75%酒精擦一次。

4、腹部探頭每人使用塑料薄膠套1個(gè)，陰氏B超陰道探頭用優(yōu)質(zhì)安全套每人1個(gè)，一人換一張消毒臀墊，防止交叉感染。

洗漿房院感管理制度

一、布局合理，符合功能流程和潔、污分區(qū)要求。路線由污到潔強(qiáng)行通過，不得逆行。

二、運(yùn)送車輛應(yīng)潔、污分開。

三、不得在病房清點(diǎn)污、臟被服，應(yīng)直接放置污衣袋內(nèi)運(yùn)送洗衣房統(tǒng)一處理。浸有血液和體液的布類應(yīng)置于防水袋內(nèi)封閉運(yùn)送。

四、各類衣服應(yīng)分類清洗。

1、工作人員工作服必須與病人衣、被分機(jī)或分批洗滌，嬰兒衣、被應(yīng)單獨(dú)洗滌。

2、一般衣被用1%洗滌溶液溶于70℃以上溫度在洗衣機(jī)內(nèi)洗25分鐘后再用清水漂洗。

3、感染病人衣服必須用70℃含有效氯500mg/L的洗衣粉溶液洗滌30-60分鐘，然后用清水漂凈，烈性傳染病人的衣服應(yīng)先用壓力蒸汽滅菌后，再送洗衣房洗滌或燒毀。

4、有明顯血、膿、便污染的衣服先用冷洗滌液或1-2%冷堿水將血、膿、便等有同物洗凈，將該洗滌液煮沸消毒，再按傳染性衣服洗滌消毒。

5、洗衣機(jī)洗可能有傳染性的衣、被被后，應(yīng)用90℃以上的熱水或消毒劑消毒。

第三篇：臨床科室藥品管理規(guī)定

臨床科室藥品管理規(guī)定

為保證藥品質(zhì)量和患者用藥安全有效，規(guī)范藥品管理，堅(jiān)持因病施治原則，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》等法規(guī)，制訂本規(guī)定。原則上病區(qū)不應(yīng)留存藥品，病人出院、死亡后未記賬（或未收費(fèi)）的藥品應(yīng)在2天內(nèi)退藥給藥房，要求臨床科室要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院用藥規(guī)定，如確因包裝、規(guī)格原因節(jié)余的藥品應(yīng)寫明劑型方可退還藥劑科。

一、藥房接收退藥時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格檢查和核對(duì)藥品的名稱、規(guī)格、生產(chǎn)廠家、批號(hào)、有效期、包裝。

二、臨床科室（病區(qū)）的剩余藥品，必須及時(shí)退回中心藥房，不得留存科室。

三、臨床所退藥品必須由科室填寫退藥單，并寫明退藥原因，由中心藥房進(jìn)行核對(duì)驗(yàn)收，交科主任及主管院長(zhǎng)簽字后納入醫(yī)院財(cái)務(wù)管理。

四、嚴(yán)禁任何科室或個(gè)人非工作原因調(diào)換藥品。

五、科室所退藥品醫(yī)院按總金額25%返還科室，按總金額5%返還藥劑科。有以下情況的藥品藥房不予接收：

1、有特殊保管條件的藥品，例如：生物制品等。

2、臨床科室申請(qǐng)專購(gòu)專用的藥品。

3、需作皮試且與藥房現(xiàn)用批號(hào)不同的藥品。

4、藥品包裝破損、藥品有效期及標(biāo)簽?zāi)：磺?、粘貼有輸液?jiǎn)位驅(qū)懹行彰?、床?hào)、日期等字跡的。

5、生產(chǎn)廠家、外觀、規(guī)格與藥房現(xiàn)用不一致的藥品。

6、包裝不完整的口服藥品。

7、有效期低于3個(gè)月（與藥房現(xiàn)用批號(hào)相同的除外）。

8、過期、變質(zhì)、發(fā)霉、變色等有質(zhì)量問題的藥品。

六、本規(guī)定從2010年7月起執(zhí)行。

第四篇：科室院感制度

內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理工作制度

一、內(nèi)鏡室診療和清洗消毒人員，應(yīng)當(dāng)具備內(nèi)鏡清洗消毒方面的知識(shí)，接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識(shí)培洲，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度。

二、內(nèi)鏡室的醫(yī)務(wù)人員按“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”原則進(jìn)行各項(xiàng)診療護(hù)理操作。

三、分設(shè)單獨(dú)的內(nèi)鏡清洗消毒和診療室，保證清洗消毒與診療工作分開進(jìn)行。清洗消毒室應(yīng)保證通風(fēng)良好，內(nèi)鏡診療室應(yīng)設(shè)有診療床、吸引器、治療車等基本設(shè)施。

四、不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當(dāng)分室進(jìn)行，不能分室進(jìn)行的，應(yīng)分時(shí)間段進(jìn)行；不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒設(shè)備應(yīng)分開。

五、工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)。應(yīng)穿戴必要的防護(hù)用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。

六、內(nèi)鏡及附件的配備數(shù)量應(yīng)與接診病人數(shù)相適應(yīng)，以保證所用器械能達(dá)到相應(yīng)的消毒．滅菌水平要求，保障病人安全。

七、使用后的內(nèi)鏡必須按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》要求，進(jìn)行水洗、酶洗、清洗、浸泡消毒、流動(dòng)水沖洗，保證消毒效果。

八、內(nèi)鏡及附件應(yīng)一用一消毒／滅菌。清洗紗布應(yīng)一次性使用，清洗刷應(yīng)一用一消毒。

九、采用戊二醛進(jìn)行內(nèi)鏡消毒時(shí)，應(yīng)將清洗擦干后的內(nèi)鏡全部浸泡于消毒液中，各孔道用注射器灌滿消毒液，胃鏡、腸鏡浸泡時(shí)間不小于10分鐘，支氣管鏡浸泡時(shí)間不小于20分鐘。并做好記錄。

十、每日診療工作結(jié)束后必須對(duì)吸引管、清洗槽、沖洗槽等進(jìn)行清洗消毒。

十一、內(nèi)鏡儲(chǔ)存柜應(yīng)保持清潔，每周使用500mg／L含氯消毒劑消毒一次，并做好記錄。

十二、內(nèi)鏡清洗消毒人員應(yīng)做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作，登記內(nèi)容包括就診病人姓名、使用內(nèi)鏡的編號(hào)、清洗時(shí)間、消毒時(shí)間及操作者姓名。

十三、每月對(duì)滅菌物品如活檢鉗、細(xì)胞刷進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，每季度對(duì)空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手以及消毒后的內(nèi)鏡進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，保留原始記錄。結(jié)果超標(biāo)時(shí)應(yīng)認(rèn)真查找和分析原因，并及時(shí)反饋。

十四、醫(yī)‘療廢棄物分類收集，統(tǒng)一回收，做好交接記錄，并簽字認(rèn)可。

醫(yī)療廢物分類收集管理制度

一、艱據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》和國(guó)家環(huán)?？偩?、衛(wèi)生部《醫(yī)療廢物目錄分類》中醫(yī)療廢物分類的要求，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)分類收集，做好醫(yī)療廢物安全管理工作。

二、科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分別置于醫(yī)院有警示標(biāo)識(shí)的防滲漏、防銳器穿透的專用包裝袋或容器內(nèi)。

三、在裝醫(yī)療廢物之前，應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療廢物包裝袋或容器進(jìn)行認(rèn)真檢查、確保無破損、滲漏和其它缺陷。

四、感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集，少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明。

五、檢驗(yàn)科、中心實(shí)驗(yàn)室及各科實(shí)驗(yàn)室醫(yī)療廢物中的病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)性廢物，應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)生地點(diǎn)進(jìn)行壓力蒸汽滅菌或化學(xué)消毒處理，按感染性廢物收集處理。

六、放入專用包裝袋或容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。

七、批量的廢化學(xué)試劑、廢消毒劑、批量的含有汞的體溫表、血壓計(jì)等醫(yī)療器具報(bào)廢時(shí)，應(yīng)當(dāng)交專門機(jī)構(gòu)處置。

八、隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，按照衛(wèi)生部《消毒技術(shù)管理規(guī)范》的要求進(jìn)行消毒處理，達(dá)到國(guó)家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后，方可排入污水處理系統(tǒng)。

九、隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并及時(shí)密封。

十、隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾按醫(yī)療廢物處理。

十一、當(dāng)盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或容器的3/4時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，塑料袋用繩子扎口，容器將蓋口擰緊，使包裝物的封口緊實(shí)、嚴(yán)密。

十二、專用包裝袋或容器的外表面被感染性廢物污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)被污染處進(jìn)行消毒處理或增加一層包裝。

十三、盛裝醫(yī)療廢物的每個(gè)包裝袋、容器外表面應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識(shí)，并有中文標(biāo)簽，填寫內(nèi)容包括：科室、日期、類別及特別說明等。

十四、做好醫(yī)療廢物的登記，每日與運(yùn)送人員互相填寫交接記錄，避免醫(yī)療廢物的流失，保證醫(yī)療廢物的安全管理。

門診、急診醫(yī)院感染管理工作制度

一、兒科門診設(shè)單獨(dú)出入口，建立預(yù)檢分診。

二、門診、急診各診室應(yīng)設(shè)置非手觸式洗手設(shè)施及手消毒設(shè)施。

三、醫(yī)務(wù)人員接觸病人前后洗手或手消毒。

四、各診室應(yīng)保持清潔整齊，桌面、地面、臺(tái)面每日清水擦拭，必要時(shí)用500mg／L有效氯消毒劑擦拭，每周大掃除一次。

五、門診常用的診療器械如聽診器、血壓計(jì)應(yīng)保持清潔，遇有污染時(shí)在清潔的基礎(chǔ)上再用酒精或500mg／L的含氯消毒劑擦拭。

六、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應(yīng)每日清潔，被血液、體液污染時(shí)應(yīng)及時(shí)消毒處理。

七、診療器械及搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。

八、門診、急診發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病病人應(yīng)立即轉(zhuǎn)診或指引到感染科隔離診治，同時(shí)做好登記并報(bào)告院感科。

九、疑似或確診的呼吸道傳染病病人及腸道傳染病病人，分診護(hù)士應(yīng)立即指引到感染科隔離診治或到傳染病院就診，并給呼吸道傳染病病人佩戴口罩。

十、疑似或確診為特殊傳染病的患者用過的物品和診室均要做好日常消毒和終末消毒。

十一、醫(yī)療廢物(包括傳染性病人生活垃圾)應(yīng)分類收集，專人回收，交接記錄齊全。

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急處理預(yù)案

一、預(yù)案使用范圍

醫(yī)務(wù)人員工作過程中意外被血液傳播性疾病病人的血液、體液污染了皮膚或粘膜，或者被污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，存在潛在感染的可能．

二、應(yīng)急處理組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)

l、由醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)事件的處理、備案、記錄，防?？频怯泜浒?，并根據(jù)相關(guān)制度預(yù)防注射疫苗。

2、職業(yè)暴露處理指導(dǎo)專家組負(fù)責(zé)評(píng)估和救治。

3、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)職業(yè)暴露事件進(jìn)行追蹤監(jiān)測(cè)。

三、應(yīng)急處理程序

1、完整或有破損的皮呋被病人的血液或血性體液污染時(shí)，應(yīng)立即用肥皂和流動(dòng)的清水充分清洗；

2、粘膜暴露用生理鹽水反復(fù)沖洗；

3、扎傷或割傷，應(yīng)及時(shí)擠出污血，同時(shí)用流動(dòng)水清洗傷口后，用75％酒精或碘伏消毒、包扎。

四、報(bào)告

l、對(duì)暴露部位緊急處理后立即向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人報(bào)告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科詳細(xì)了解暴露的發(fā)生過程、嚴(yán)重程度等情況后，必要時(shí)通報(bào)醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部，組織專家對(duì)職業(yè)暴露進(jìn)行評(píng)估。

2、非工作時(shí)間由科室負(fù)責(zé)人電話報(bào)院感科。

五、預(yù)防性治療：由專家評(píng)估決定是否實(shí)行。一旦決定實(shí)行預(yù)防性治療，應(yīng)盡早執(zhí)行，最好在1—2小時(shí)內(nèi)開始，盡量不超過24小時(shí)。感染危險(xiǎn)性很高的暴露者，即使時(shí)間已達(dá)l一2周，也應(yīng)考慮預(yù)防用藥。

六、血清學(xué)監(jiān)測(cè)統(tǒng)一由院感科出項(xiàng)目單據(jù)，體檢部開具化驗(yàn)單，血樣送檢驗(yàn)科。具體監(jiān)測(cè)內(nèi)容根據(jù)暴露情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。醫(yī)院感染管理科根據(jù)暴露惰況按規(guī)定追蹤監(jiān)測(cè)。

七、臨床醫(yī)護(hù)人員預(yù)防性治療及血清學(xué)監(jiān)測(cè)費(fèi)用由醫(yī)院負(fù)責(zé)。

醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置預(yù)案

為有效控制醫(yī)院感染的暴發(fā)、流行，快速切斷傳播途徑，保護(hù)易感人群，防止醫(yī)院感染的繼發(fā)和蔓延，依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》以及《醫(yī)院感染管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合本院實(shí)際制定本預(yù)案。

一、實(shí)行分級(jí)預(yù)警、動(dòng)態(tài)管理 實(shí)行三級(jí)預(yù)警，分別采取控制措施

1、三級(jí)預(yù)警：①短期內(nèi)一個(gè)病室同時(shí)或連續(xù)發(fā)生3例以上同種、同源病例；②微生物室檢出傳染性強(qiáng)的病原體，尤其是從非傳染科病人標(biāo)本分離出；③發(fā)現(xiàn)新的耐藥菌或多重耐藥菌出現(xiàn)。

2、二級(jí)預(yù)警：①5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；②由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；③由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。

3、一級(jí)預(yù)警：①10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；②發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；③可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。

二、應(yīng)急處理組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)

l、在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)組織下，由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、藥劑科及各科室臨床醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處理工作。

2、在啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案時(shí)，各部門應(yīng)無條件接受醫(yī)院感染管理委員會(huì)的指揮。立即成立調(diào)查、監(jiān)測(cè)、控制應(yīng)急處理技術(shù)指導(dǎo)小組，趕赴現(xiàn)場(chǎng)，開展救治、調(diào)查、預(yù)防、控制工作。

三、預(yù)案啟動(dòng)程序

1、三級(jí)警戒，由院感科和相關(guān)部門開展調(diào)查工阼，經(jīng)證實(shí)是醫(yī)院惑染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)，由院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后啟動(dòng)該預(yù)案。

2、二級(jí)警戒，由醫(yī)院感染管理委員會(huì)統(tǒng)一組織和落實(shí)各項(xiàng)防治措沲及疫情控制工作。

3、一級(jí)警戒，由分管院長(zhǎng)親自指揮，院感科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、總務(wù)科、藥劑科、檢驗(yàn)科等相關(guān)部門配合，共同做好預(yù)防控制救治工作，同時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告，必要時(shí)請(qǐng)派專家協(xié)助開展工作。

四、綜合控制處理程序

(一)指揮程序

預(yù)案啟動(dòng)后，醫(yī)院感染管理委員會(huì)根據(jù)醫(yī)院具體情況，組織、協(xié)調(diào)、安排工作人員及必需物資。

(二)報(bào)告程序

1、出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢(shì)時(shí)，主管醫(yī)生或科監(jiān)控醫(yī)生應(yīng)立即報(bào)告科主任和醫(yī)院感染管理科，由醫(yī)院感染管理科調(diào)查證實(shí)后立即報(bào)告醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)。

2、出現(xiàn)二級(jí)預(yù)警時(shí)，醫(yī)院感染管理科立即報(bào)告醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)調(diào)查證實(shí)后，于12小時(shí)內(nèi)報(bào)告所在地衛(wèi)生行政部門，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。

3、當(dāng)出現(xiàn)一級(jí)預(yù)警時(shí)，按國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件于2小時(shí)內(nèi)以電話或傳真等方式向小店區(qū)衛(wèi)生局和疾病預(yù)防控制中心報(bào)告，并同時(shí)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

(三)處理程序及原因調(diào)查

l、醫(yī)療救治組：

(1)對(duì)懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實(shí)有流行或暴發(fā)。

(2)相關(guān)臨床科室對(duì)感染病人作適當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

2、標(biāo)本采集組：院感科對(duì)感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。查找傳染源，并指導(dǎo)正確的消毒、滅菌工作，必要時(shí)隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪恕?/p>

3、流行病學(xué)調(diào)查組：負(fù)責(zé)查找引起醫(yī)院感染的因素，對(duì)感染病人及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查，描述病例科室、人群和時(shí)間分布。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果，分析流行或暴發(fā)的原因，推測(cè)可能的感染源、感染途徑或感染因素，做出綜合判斷。

4、臨床科室醫(yī)院感染管理小組必須及時(shí)查找原因，協(xié)助專職人員調(diào)查和執(zhí)行控制措施。

5、采取積極控制措施：

(1)感染源的管理：一旦被確診為院內(nèi)感染暴發(fā)或流行應(yīng)立即對(duì)感染患者進(jìn)行隔離治療或轉(zhuǎn)院；患者隔離期間謝絕陪視和探視，隔離病人的活動(dòng)范圍僅限于病人居住的房間。呼吸道傳染病患者轉(zhuǎn)至傳染病院診治。

(2)醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)：根據(jù)疾病傳播途徑不同采取相應(yīng)防護(hù)措施，如戴口罩、防護(hù)鏡，穿防護(hù)衣等；進(jìn)、出隔離病房必須遵守規(guī)定的流程；操作前后必須清洗、消毒雙手；隔離區(qū)或隔離病房設(shè)獨(dú)立的醫(yī)療小組。

(3)消毒與滅菌：隔離區(qū)或隔離房的一切醫(yī)療、生活用品必須單獨(dú)使用；醫(yī)療、生活垃圾用雙層黃色塑料袋內(nèi)密封，專車回收，密封保存；病房空氣，每日酌情進(jìn)行2次消毒；治療臺(tái)、床頭桌、地面等每日用含有效氯1000mg／L消毒劑擦拭2-3次；病人轉(zhuǎn)院或死亡后，按不同病種實(shí)施終末消毒(包括空氣、墻面、地面、物品和運(yùn)輸工具等)。

6、感染控制后，應(yīng)寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并上交醫(yī)院感染管理委員會(huì)。

第五篇：科室院感自查報(bào)告

在當(dāng)下這個(gè)社會(huì)中，報(bào)告使用的次數(shù)愈發(fā)增長(zhǎng)，報(bào)告中涉及到專業(yè)性術(shù)語要解釋清楚。那么，報(bào)告到底怎么寫才合適呢？以下是小編整理的科室院感自查報(bào)告，希望對(duì)大家有所幫助。

科室院感自查報(bào)告1

我院歷來高度重視醫(yī)院感染管理工作，并高度重視醫(yī)院感染管理的自查工作，在區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局的領(lǐng)導(dǎo)下，于20xx年1月26日至20xx年1月31日期間在全院范圍內(nèi)開展自查工作，自查工作要求：邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，以醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門和重點(diǎn)科室為重點(diǎn)，全力創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、便捷、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)?，F(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報(bào)如下：

一、自查結(jié)果：

醫(yī)院感染工作的目的在于有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。我院醫(yī)院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：

1.成立了廈門天濟(jì)醫(yī)院感染管理科，全面負(fù)責(zé)全院的醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作，完善了醫(yī)院感染科到各科室醫(yī)院感染管理負(fù)責(zé)人(醫(yī)師)和環(huán)境消毒監(jiān)測(cè)護(hù)士建設(shè)。

2.醫(yī)院感染管理委員會(huì)切實(shí)搞好以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。完善了每月一次的感控監(jiān)測(cè)以及各科室感控檢查的登記。

3.加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、口腔科、檢驗(yàn)科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評(píng)、漏報(bào)追查工作。

4.嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對(duì)各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應(yīng)的痕跡資料。

5.按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作，從源頭上杜絕了醫(yī)源性廢物流入社會(huì)。

6.抓好了法定傳染病疫情報(bào)告、管理工作，由專人負(fù)責(zé)收集《中華人民共和國(guó)傳染病報(bào)告卡》，并實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

通過以上工作，全院未發(fā)生一例醫(yī)院感染事件。

二、我院醫(yī)院感染管理工作存在的主要問題和原因分析：

1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)方面，病例報(bào)告少，對(duì)醫(yī)院感染登記表填寫不重視。確診的醫(yī)院感染臨床沒有針對(duì)性處置及記錄。

原因分析：醫(yī)院感染管理專職人員未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，臨床醫(yī)生對(duì)醫(yī)院感染認(rèn)識(shí)不足。

2.傳染科未獨(dú)立設(shè)置，傳染病人的收治由內(nèi)一科負(fù)責(zé)，有發(fā)生院內(nèi)感染和交叉感染的潛在隱患。

原因分析：醫(yī)院規(guī)模較小，人員緊湊。

3.細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢率低，導(dǎo)致抗菌藥物出現(xiàn)亂用、濫用。

原因分析：檢驗(yàn)科人員過少，沒有專職微生物人員；臨床醫(yī)生對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)檢查認(rèn)識(shí)不足。

三、醫(yī)院感染管理下步工作計(jì)劃及整改措施：

1.醫(yī)院感染科進(jìn)一步搞好以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。完善每月一次的感控監(jiān)測(cè)以及各科室感控檢查的登記。

2.進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、口腔科、檢驗(yàn)科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評(píng)、漏報(bào)追查工作。

3.進(jìn)一步嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對(duì)各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進(jìn)一步收集好相應(yīng)的痕跡資料。

4.進(jìn)一步按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作。

5.進(jìn)一步抓好好法定傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告工作，完善責(zé)任追究制度，確保漏報(bào)率為零；嚴(yán)格掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)，有效控制法定傳染病報(bào)病率和誤診率。

6.進(jìn)一步抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作，尤其是醫(yī)院感染的基礎(chǔ)知識(shí)及手衛(wèi)生知識(shí)。

科室院感自查報(bào)告2

為了促進(jìn)醫(yī)院感染管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，按照縣衛(wèi)計(jì)局對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理自查自評(píng)工作的要求，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，院長(zhǎng)親自組織，抓好落實(shí)。依據(jù)《山西省醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評(píng)分細(xì)則》于10月20日認(rèn)真進(jìn)行自評(píng)，自評(píng)得分79分。同時(shí)各科查找在院內(nèi)感染管理中存在的問題，爭(zhēng)取自查自改，有效預(yù)防和控制傳染病病原體、醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染，保障人民群眾的健康和生命安全?，F(xiàn)將院感管理自查自評(píng)情況報(bào)告如下：

一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展

我院有院感染管理委員會(huì)，科室設(shè)有院內(nèi)感染管理小組，科室有控感醫(yī)生和控感護(hù)士。在以主管院長(zhǎng)為首的院感組負(fù)責(zé)全院的控制工作，并對(duì)下級(jí)科室進(jìn)行指導(dǎo)。平時(shí)每周至少2次的督導(dǎo)和每周一次的規(guī)范檢查，對(duì)全院存在的問題并向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)。臨床各科室有專人負(fù)責(zé)本科室的監(jiān)控工作，按時(shí)向院感組匯報(bào)有關(guān)情況。由于工作層層落實(shí)，保證了我院院內(nèi)感染管理工作的順利開展。

二、認(rèn)真開展自查自糾

通過各科室的自查，我院還存在以下問題：

1、員工院內(nèi)感染知識(shí)與控制意識(shí)淡薄。

2、醫(yī)院整體感染隔離房間和消毒清洗、手衛(wèi)生硬件配備不全面。

3、部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)院內(nèi)感染控制制度掌握不全面。

4、門診科室的感染控制細(xì)節(jié)做得不夠。

5、檢驗(yàn)科的感染登記不全，病房的多重耐藥菌登記缺少。

針對(duì)我院自查存在的問題，院內(nèi)感染管理小組逐一進(jìn)行分析，想辦法，找措施，解決存在的實(shí)際問題，提出以下整改措施：

⑴建立組織，明確職責(zé)，責(zé)任到人。

⑵健全完善制度約束人。

⑶臨床主要科室已經(jīng)向醫(yī)院寫出申請(qǐng)改造房間和購(gòu)進(jìn)設(shè)備提請(qǐng)，科室安裝洗手液防置架子等。以更好的增加醫(yī)務(wù)人員洗手的依從性。

⑷加強(qiáng)院內(nèi)感染培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)院感的思想認(rèn)識(shí)。近日培訓(xùn)新版的《山西省醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評(píng)分細(xì)則》。

⑸開展室內(nèi)室外衛(wèi)生大清掃。由家政公司參加，共同改善醫(yī)院環(huán)境。

⑹做好院內(nèi)感染相關(guān)活動(dòng)的登記工作。

⑹建立控感科，加強(qiáng)督查力度。

三、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)

醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。已制定的院感管理制度有待更新。已更新的院內(nèi)感染管理、各科室消毒隔離、院內(nèi)感染報(bào)告、后勤污水污物處理等制度以上墻。用制度和規(guī)定來規(guī)范醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的日常行為。加強(qiáng)制度的學(xué)習(xí)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，對(duì)于提高防范意識(shí)、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項(xiàng)工作落實(shí)到實(shí)處。

四、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作

1、根據(jù)《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內(nèi)感染的規(guī)定》等，醫(yī)院加強(qiáng)了對(duì)各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。每月檢查一次，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)處理。發(fā)現(xiàn)傳染病人，及時(shí)登記報(bào)告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經(jīng)過消毒處理。除對(duì)查重復(fù)使用的物品嚴(yán)格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用率，大大降低了院內(nèi)感染的可能性。

2、加強(qiáng)對(duì)臨床科室護(hù)理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強(qiáng)度、高壓滅菌包等的監(jiān)測(cè)。

3、院領(lǐng)導(dǎo)小組每天到科室了解有無院內(nèi)感染病例，有無漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)等。各科對(duì)發(fā)現(xiàn)的院內(nèi)感染病例，及時(shí)進(jìn)行登記并上報(bào)控感科，并進(jìn)行相應(yīng)處理。

4、醫(yī)院認(rèn)真搞好環(huán)境衛(wèi)生、室內(nèi)衛(wèi)生、個(gè)人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，加強(qiáng)對(duì)病人的衛(wèi)生宣傳教育，為病人創(chuàng)造一個(gè)整潔、肅靜、舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境。

五、管好一次性用品，保證病員的醫(yī)療安全及防止社會(huì)污染

在本次自查中，我院購(gòu)進(jìn)的一次性用品無一樣不合格產(chǎn)品。加強(qiáng)了一次性使用無菌醫(yī)療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。院內(nèi)每季度對(duì)庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫(yī)療用品檢查一次，護(hù)理人員在使用前嚴(yán)格查對(duì)，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴(yán)格把關(guān)，無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫(yī)療用品。對(duì)使用過的一次性用品，各科一直堅(jiān)持毀形、分類放置，由醫(yī)療廢物處置中心集中處置。

六、加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)，提高全院職工控制院內(nèi)感染意識(shí)

結(jié)合本院實(shí)際，控感科上半年組織了《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療廢物的管理》的培訓(xùn)，和相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，對(duì)增強(qiáng)大家預(yù)防、控制醫(yī)院感染意識(shí)，提高我院預(yù)防、控制醫(yī)院感染水平。由于我院的院內(nèi)感染控制工作還存在有不足的地方，如院內(nèi)感染發(fā)病病例的診斷、報(bào)告、統(tǒng)計(jì)等方面做得不夠，有待今后不斷完善和提高。我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、虛心學(xué)習(xí)，我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更好。

科室院感自查報(bào)告3

根據(jù)《關(guān)于做好食品安全考核工作的通知》（xxx食安辦﹝20xx﹞30號(hào)）、20xxxxx區(qū)區(qū)級(jí)主要監(jiān)管部門食品安全考核評(píng)分細(xì)則的要求，對(duì)我分局在食品生產(chǎn)加工環(huán)節(jié)的食品安全監(jiān)管工作展開自查自評(píng)，現(xiàn)將情況匯報(bào)如下：

一、組織領(lǐng)導(dǎo)（項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分5分，自評(píng)分5分）

由xxx副局長(zhǎng)分管我分局食品安全監(jiān)督管理科工作，并明確三名工作人員全面履行食品生產(chǎn)加工環(huán)節(jié)的食品安全監(jiān)管職責(zé)。建立健全食品安全工作制度，制訂切實(shí)有效的工作計(jì)劃，并按計(jì)劃嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)行。完善食品生產(chǎn)加工領(lǐng)域質(zhì)量安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警及應(yīng)急處理機(jī)制，提高應(yīng)急反應(yīng)能力。全年未出現(xiàn)省質(zhì)監(jiān)局認(rèn)定的重大和特別重大食品安全事故，也未發(fā)生市質(zhì)監(jiān)局認(rèn)定的Ⅳ類（及）以上的食品安全風(fēng)險(xiǎn)事故。

二、食品安全整頓工作（項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分15分，自評(píng)分15分）為鞏固省級(jí)食品安全示范區(qū)創(chuàng)建成果，按照《xxx區(qū)食品安全整頓工作實(shí)施方案》的要求，形成了本局的食品安全整頓工作計(jì)劃。通過集中整治，使轄區(qū)內(nèi)食品生產(chǎn)企業(yè)主體責(zé)任得到有效落實(shí)，食品生產(chǎn)加工領(lǐng)域誠(chéng)信體系建設(shè)取得突破，建立起桶裝飲用水行業(yè)質(zhì)量安全誠(chéng)信體系，食品生產(chǎn)企業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)巡查和監(jiān)督抽查工作得到完善和強(qiáng)化。及時(shí)向xxx（街道）通報(bào)轄區(qū)內(nèi)食品安全監(jiān)管情況。

三、食品加工小作坊（項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分10分，自評(píng)分10分）根據(jù)食安辦的工作考核要求，完成本部門職能范圍內(nèi)的目標(biāo)任務(wù)。進(jìn)一步深化食品加工小作坊整規(guī)工作，形成食品加工小作坊長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制，完善食品加工小作坊的巡查、抽檢計(jì)劃，保證被“保留規(guī)范”的食品加工小作坊100%達(dá)到要求，并通過“典型示范、龍頭帶動(dòng)”等模式，推動(dòng)全區(qū)食品加工小作坊提升取證工作的開展。

四、食品安全市場(chǎng)準(zhǔn)入（項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分15分，自評(píng)分15分）積極推進(jìn)食品質(zhì)量安全市場(chǎng)準(zhǔn)確入制度。全區(qū)xx家食品生產(chǎn)加工企業(yè)100%獲得食品生產(chǎn)許可證，x家食品用塑料包裝容器工具等制品企業(yè)x家獲得生產(chǎn)許可證，x家通過生產(chǎn)許可證現(xiàn)場(chǎng)審查。轄區(qū)內(nèi)食品添加劑生產(chǎn)、使用申報(bào)率達(dá)100%。

五、“打非”專項(xiàng)整治工作（項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分15分，自評(píng)分15分）

根據(jù)《xxx省打擊非法食用物質(zhì)和濫用食品添加劑整頓工作實(shí)施方案》的要求，加大對(duì)轄區(qū)內(nèi)食品添加劑、食品添加劑使用單位的巡查監(jiān)管力度，結(jié)合企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)工作，督促企業(yè)建立并嚴(yán)格執(zhí)行食品添加劑進(jìn)貨查驗(yàn)、存儲(chǔ)保管、領(lǐng)用、使用備案等制度。共出動(dòng)巡查人員401人次，檢查企業(yè)161家次。

六、特色工作（項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分10分，自評(píng)分10分）

針對(duì)我區(qū)飲用水企業(yè)在產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)新增“xxx”強(qiáng)制性指標(biāo)后

產(chǎn)品出現(xiàn)質(zhì)量波動(dòng)、合格率降低的現(xiàn)狀，分局走訪企業(yè)、咨詢專家，開展了《xxx研究與應(yīng)用》的課題，抽取xx批次樣本進(jìn)行檢驗(yàn)、分析后，初步得到了xx的使用區(qū)間，既幫助企業(yè)解決了技術(shù)難題，也將產(chǎn)品隱患消滅在萌芽中。從今年的省定檢、市專項(xiàng)等監(jiān)督抽查中，xxx飲用水企業(yè)因?yàn)檫\(yùn)用了課題的成果，在xxx的指標(biāo)上100%合格。

七、食安辦交辦工作（項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分10分，自評(píng)分10分）積極配合區(qū)食安辦做好食品安全暗查暗訪工作，并將問題處理結(jié)果反饋給區(qū)食安辦。按計(jì)劃完成定量檢測(cè)任務(wù)，全年本局共監(jiān)督抽查產(chǎn)品61批次，實(shí)物合格率達(dá)到95.8%，并將結(jié)果輸入電子系統(tǒng)內(nèi)。

八、滿意度調(diào)查（項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分10分，自評(píng)分10分）評(píng)分結(jié)果詳見市政府消費(fèi)者滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)。

九、宣傳教育（項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分10分，自評(píng)分10分）

及時(shí)上報(bào)部門食品安全預(yù)警信息、食品安全工作信息、食品安全工作報(bào)表。按職能分工做好食品安全的宣傳、教育和培訓(xùn)工作。全年共開展宣傳活動(dòng)5次，分發(fā)宣傳資料8000余份，食品信息達(dá)到27分。

十、加分項(xiàng)目（自評(píng)加分2分）

作為我區(qū)食品安全講師團(tuán)成員之一，進(jìn)社區(qū)開展食品安全知識(shí)講座4次，加2分。

以上是xxx質(zhì)監(jiān)分局對(duì)照《20xxxxx區(qū)區(qū)級(jí)主要監(jiān)管部門

食品安全考核評(píng)分細(xì)則》開展的自查自評(píng)。項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分100分，附加分2分，最終自評(píng)得分102分，特此報(bào)告。盼上級(jí)部門對(duì)xxx質(zhì)監(jiān)分局的食品質(zhì)量安全監(jiān)督工作進(jìn)行考核驗(yàn)收。

科室院感自查報(bào)告4

院感組根據(jù)醫(yī)院部署要求，于6月17日——6月20日就醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行了全面細(xì)致的檢查，現(xiàn)將檢查情況及迎評(píng)以來的工作總結(jié) 匯報(bào)如下：

一、迎評(píng)以來，院感主要工作有以下幾方面

1、組織管理及制度建設(shè)方面。院領(lǐng)導(dǎo)分工，專門有一位副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，領(lǐng)導(dǎo)掛帥，全院形成了醫(yī)院感染三級(jí)網(wǎng)：醫(yī)院感染管理委員會(huì)→醫(yī)院感染管理科→各科室由科主任，護(hù)士長(zhǎng)及有一定工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，護(hù)士組成的醫(yī)院感染管理小組。各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)院感工作高度重視，選派院感質(zhì)控專職人員參與科室質(zhì)控管理，組織學(xué)習(xí)評(píng)審條款，發(fā)動(dòng)全員參與院感管理，營(yíng)造了濃厚的迎評(píng)氛圍，使院感管理工作運(yùn)轉(zhuǎn)良好。

2、根據(jù)條款要求，各科室結(jié)合本科室的`院感相關(guān)制度、職責(zé)、流程與應(yīng)急預(yù)案，建立了質(zhì)控小組記錄、學(xué)習(xí)記錄、會(huì)議記錄等文件盒。在院感文件及記錄管理中，ICU的相關(guān)記錄規(guī)范、全面、細(xì)致。

3、感染辦對(duì)涉及有關(guān)醫(yī)院感染的法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)規(guī)范等外來文件進(jìn)行梳理。共梳理外來文件55件。對(duì)涉及全體人員知曉的內(nèi)容進(jìn)行梳理，共梳理36項(xiàng)。修訂完成醫(yī)院感染管理制度41項(xiàng)、重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理制度20項(xiàng)、各級(jí)各類人員、各部門職責(zé)15項(xiàng)、感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)24項(xiàng)、感染管理操作規(guī)程15項(xiàng)、預(yù)防控制措施8項(xiàng)、感染管理應(yīng)急預(yù)案4項(xiàng)、感染管理流程12項(xiàng)、監(jiān)測(cè)實(shí)施方案6個(gè)。

4、對(duì)條款涉及的需要醫(yī)院層面解決的問題、需要行政部門協(xié)調(diào)的問題、需要科室人員落實(shí)的問題進(jìn)行了認(rèn)真的梳理，上報(bào)，發(fā)現(xiàn)有關(guān)院感控制項(xiàng)目中需改進(jìn)的項(xiàng)目及時(shí)采取了改進(jìn)措施，達(dá)到了預(yù)期的改進(jìn)效果。如：對(duì)ICU、口腔科門診、門診手術(shù)室、產(chǎn)房等重點(diǎn)部門手衛(wèi)生設(shè)施提出了改建意見，各科室配置符合要求的衛(wèi)生洗手液及干手紙巾。共解決了院科層面的問題53項(xiàng)。

5、對(duì)部分科室室內(nèi)布局進(jìn)行改建。對(duì)小兒二科新生兒病室、產(chǎn)房、感染性疾病科門診、口腔科門診、胃鏡室、門診手術(shù)室、檢驗(yàn)科、外科大樓臨床科室處置間的改建提出改建意見。使以上科室的布局、設(shè)施及工作流程符合醫(yī)院感染管理要求。

6、各科主任、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)院感控制重視，落實(shí)對(duì)多重耐藥菌的管理。

7、根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)要求，開展了全院性監(jiān)測(cè)，并相繼在新生兒科、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)一科、產(chǎn)二科、普外科開展了醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，在微生物室開展了細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生起到了有效控制作用。

8、規(guī)范了醫(yī)療廢物管理。進(jìn)一步明確了醫(yī)療廢物分類，制定了醫(yī)療廢物處理流程，設(shè)立醫(yī)療廢物回收登記本，配置了符合要求的腳踏式醫(yī)療廢物桶，規(guī)范了醫(yī)療廢物的包裝、放置、封口、收取時(shí)間及記錄方法。

9、進(jìn)行了院感應(yīng)急預(yù)案的演練。感染辦牽頭對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)、醫(yī)療廢物泄露等應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行了演練，消毒供應(yīng)中心、透析室、檢驗(yàn)科、重癥醫(yī)學(xué)科等重點(diǎn)科室，根據(jù)科室特點(diǎn)，制定了不同的院感演練腳本并進(jìn)行演練。提高了職工的院感應(yīng)急能力。

10、開展首次現(xiàn)患率調(diào)查。為提高全院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染控制意識(shí)，比較準(zhǔn)確地了解我院感染的發(fā)生狀況，了解抗菌藥物使用的狀況及重要病原體的檢出、分布情況， 5月13日進(jìn)行了現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示與我院日常監(jiān)測(cè)相似。

二、本次檢查的內(nèi)容

1、院感評(píng)審涉及的條款。醫(yī)院感染管理涉及包括手衛(wèi)生、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群和高危因素監(jiān)測(cè)、多重耐藥菌控制、消毒隔離及醫(yī)療廢物和污水處置等共計(jì)25個(gè)條款，其中3個(gè)核心條款，首次申報(bào)A 款 3個(gè)， B款11個(gè)，C款11個(gè)。

2、院感評(píng)審涉及的重點(diǎn)部門。對(duì)評(píng)審中涉及到的口腔科、手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物實(shí)驗(yàn)室、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、透析室，內(nèi)鏡室、醫(yī)療廢物暫存、污水處置、門診預(yù)檢分診和傳染科病房、設(shè)備科等14個(gè)重點(diǎn)科室和重點(diǎn)項(xiàng)目院感組進(jìn)行了詳查，對(duì)全院各臨床科室進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)指點(diǎn)。

3、院感評(píng)審涉及的有關(guān)院感的法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)規(guī)范，涉及的全體人員知曉的內(nèi)容。對(duì)17人進(jìn)行了提問，對(duì)22人進(jìn)行了六步洗手法操作考核。對(duì)微生物室多重耐藥菌報(bào)告及科室多重耐藥菌的控制、一次性防護(hù)用品的進(jìn)貨途徑及口腔科器械的集中滅菌等內(nèi)容進(jìn)行了個(gè)案追蹤。

本次檢查結(jié)束，感染辦進(jìn)行自評(píng)，申報(bào)的A款和B款需要繼續(xù)完善， C款可以一次性達(dá)標(biāo)。這也充分體現(xiàn)了我院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院感染管理工作的高度重視和大力支持。

三、工作中的亮點(diǎn)

1、全院各科室重視醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作的貫徹落實(shí)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

2、院領(lǐng)導(dǎo)重視建筑衛(wèi)生學(xué)監(jiān)管，在重點(diǎn)科室布局設(shè)計(jì)與流程改造中，要求院感部門對(duì)建筑流程提出感控方面的意見和建議，并進(jìn)行監(jiān)督。

3、重點(diǎn)科室主任護(hù)士長(zhǎng)高度重視，對(duì)條款進(jìn)行了充分解讀及準(zhǔn)備。

小兒二科的主任護(hù)士長(zhǎng)，為加強(qiáng)對(duì)新生兒病室的建設(shè)與管理，先后到濟(jì)寧第一人民醫(yī)院、魚臺(tái)縣醫(yī)院等醫(yī)院參觀，結(jié)合外院經(jīng)驗(yàn)及我院實(shí)際，對(duì)新生兒病室的建設(shè)與管理提出合理化建議，建立了獨(dú)立的新生兒監(jiān)護(hù)室。 重癥醫(yī)學(xué)科主任護(hù)士長(zhǎng)，挖掘資源，自己想辦法添置了移動(dòng)洗手設(shè)施。 口腔科主任，在對(duì)條款理解的滲透的基礎(chǔ)上，不斷完善內(nèi)部管理，自行聯(lián)系到濟(jì)寧附院學(xué)習(xí)參觀，借鑒外地的先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)并與實(shí)際相結(jié)合，加強(qiáng)院感質(zhì)控、職業(yè)防護(hù)工作的落實(shí)。

消毒供應(yīng)中心護(hù)士長(zhǎng)在條件有限人員緊張的情況下，對(duì)全院重復(fù)使用的醫(yī)療器械和腔鏡全部實(shí)行集中清洗滅菌，配置了統(tǒng)一的器械周轉(zhuǎn)箱規(guī)范了器械的收取，并加強(qiáng)了對(duì)外來器械的管理，為杜絕醫(yī)院感染提供了有利保障。 微生物實(shí)驗(yàn)室的工作人員，嚴(yán)格執(zhí)行《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》，對(duì)多重耐藥菌的危急值管理到位，報(bào)告反饋準(zhǔn)確及時(shí)。對(duì)全院環(huán)境衛(wèi)生物學(xué)實(shí)施有效監(jiān)測(cè)。

總務(wù)科根據(jù)評(píng)審條款，積極查找醫(yī)院感染管理隱患，對(duì)污水處理設(shè)施及時(shí)進(jìn)行更換，同時(shí)加強(qiáng)了對(duì)排放污水的監(jiān)測(cè)，使各項(xiàng)指標(biāo)都控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍。

4、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制意識(shí)逐步提高

檢查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離與無菌技術(shù)操作意識(shí)逐漸增強(qiáng)，職業(yè)防護(hù)制度得到落實(shí)，職業(yè)暴露報(bào)告和處置程序知曉率較高，特別是對(duì)乙肝和艾滋病的職業(yè)暴露的處置措施基本人人掌握，并都能夠在暴露的第一時(shí)間預(yù)防用藥。洗手液、快速手消毒劑及干手紙巾已廣泛應(yīng)用于臨床。而非醫(yī)院重點(diǎn)部門，醫(yī)務(wù)人員逐漸認(rèn)識(shí)到手衛(wèi)生的重要意義，洗手和手消毒頻率增加。

四、工作中的不足

1、個(gè)別科室領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院感染控制重視程度不夠、隱患依存，管理知識(shí)缺乏，對(duì)醫(yī)院感染控制工作的基本內(nèi)容了解甚少，也缺少責(zé)任心，使得醫(yī)院感染控制管理滯后、不能體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)；

2、部門醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染意識(shí)仍有待加強(qiáng)，相關(guān)知識(shí)仍有所欠缺，手衛(wèi)生執(zhí)行力度需進(jìn)一步提升，部分醫(yī)務(wù)人員消毒隔離措施方面有些細(xì)節(jié)仍需加強(qiáng)，無菌技術(shù)操作存在污染環(huán)節(jié)。

3、部分科室消毒硬件配備不全，如消毒供應(yīng)中心清洗機(jī)不能滿足臨床所需，胃鏡室無清洗槽，用后胃鏡在盆內(nèi)清洗，Ⅱ類環(huán)境中新生兒篩查、接種、采血室無消毒設(shè)施等。

4、硬件建設(shè)不符合要求，如病房化驗(yàn)室室內(nèi)布局、流程欠合理，器械庫一次性醫(yī)療用品存放與手術(shù)器械存放同一個(gè)區(qū)域，不符合要求。

5、醫(yī)療廢物分類放置不清，院內(nèi)地面隨處可見扔下的棉簽、口罩和薄膜手套，生活垃圾桶內(nèi)仍混放有醫(yī)療垃圾。

通過此次檢查，發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)院感染控制工作管理成績(jī)與隱患并存，做好醫(yī)院感染控制，順利通過“二甲復(fù)審”需要具備管理質(zhì)量與管理水平的專業(yè)隊(duì)伍。因此，院感專職人員亟需專業(yè)理論與基本技能方面的培訓(xùn)，同時(shí)也要加大對(duì)科室質(zhì)控人員的培訓(xùn)與考核力度，以達(dá)到醫(yī)院感染控制隊(duì)伍的整體水平的提高，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。

科室院感自查報(bào)告5

根據(jù)上級(jí)下發(fā)的《關(guān)于開展醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查的通知》有關(guān)內(nèi)容，我院組織人員對(duì)上述各項(xiàng)工作進(jìn)行了認(rèn)真的自查，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下：

一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，進(jìn)一步貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》及有關(guān)醫(yī)院感染管理的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。

我院成立了以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的醫(yī)院感染管理委員會(huì)，完善了醫(yī)院感染三級(jí)管理體系，制訂了各層級(jí)院感監(jiān)控人員的崗位職責(zé)，責(zé)任明確。院感科負(fù)責(zé)全院的感控工作，并及時(shí)對(duì)科室相關(guān)工作予以正確指導(dǎo)，認(rèn)真抓好感控日常工作。定期或不定期組織對(duì)各科室的感控工作進(jìn)行督促檢查，對(duì)全院的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、統(tǒng)計(jì)、分析。強(qiáng)調(diào)各科室感控小組的職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)感控小組成員的培訓(xùn)，定期檢查相關(guān)制度、規(guī)范的落實(shí)情況，使各科室對(duì)感控工作重要性的認(rèn)識(shí)逐步增強(qiáng)。

二、根據(jù)醫(yī)院感染管理要求，做好感染監(jiān)控工作。

1、加強(qiáng)手術(shù)室、產(chǎn)房等重點(diǎn)部門對(duì)消毒隔離制度及無菌操作技術(shù)的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格遵守消毒隔離和無菌技術(shù)規(guī)程。紫外線燈消毒登記具體到每一支燈管，準(zhǔn)確登記消毒時(shí)數(shù)、更換時(shí)間、每周酒精擦拭時(shí)間，每半年測(cè)試紫外線燈管的照射強(qiáng)度，保證消毒的有效性，并作好詳細(xì)記錄。

2、對(duì)于醫(yī)院感染病例或疑似病例，要求科室院感監(jiān)控醫(yī)生在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)并填寫報(bào)表，組織進(jìn)行診斷、分析，對(duì)導(dǎo)致院感發(fā)生的環(huán)節(jié)予糾正改善，持續(xù)改進(jìn)。院感組成員定期到科室、病案室查閱病歷，臨床查看病人，及時(shí)發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例及流行趨勢(shì)并指導(dǎo)臨床感控工作。

三、結(jié)合抗菌藥物專項(xiàng)治理工作及“三好一滿意”活動(dòng)，加強(qiáng)科室間的合作及抗菌藥物的使用管理，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)工作方案》對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行全員培訓(xùn)，由劉武副院長(zhǎng)每月調(diào)取門診處方、住院病歷詳細(xì)了解院內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用情況，對(duì)不合理的用藥、不合理的處方予以警示、處罰。

四、加強(qiáng)對(duì)消毒藥械、一次性無菌物品的管理。庫房嚴(yán)格檢查購(gòu)入產(chǎn)品的證件是否齊全，包裝及質(zhì)量是否過關(guān)，把好關(guān)口，購(gòu)進(jìn)后對(duì)相關(guān)物品按照要求進(jìn)行貯存管理。嚴(yán)格防止將不合格的消毒產(chǎn)品、一次性無菌物品使用到病人身上，保證醫(yī)療安全。

五、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員院感意識(shí)，從而使臨床醫(yī)務(wù)人員自發(fā)參與到院感管理工作中。對(duì)臨床醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行不同層次、不同內(nèi)容的培訓(xùn)，使每個(gè)人了解自己必須掌握的重點(diǎn)內(nèi)容。

六、認(rèn)真落實(shí)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，明確各類人員職責(zé)，加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理并定期進(jìn)行督促檢查。要求各科室嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物分類目錄進(jìn)行收集、歸類，嚴(yán)禁醫(yī)療垃圾與生活垃圾混放。醫(yī)療廢物專人回收交接、運(yùn)送至?xí)捍纥c(diǎn)，避免造成泄漏、流失等不良情況。

七、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的管理，保障員工安全。強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露知識(shí)的培訓(xùn)，規(guī)范銳器的處臵流程，要求每人掌握銳器傷后的處理流程，盡量減少職業(yè)暴露造成的危害。對(duì)已發(fā)生職業(yè)暴露的人員按暴露源的種類進(jìn)行追蹤監(jiān)測(cè)及指導(dǎo)，保證醫(yī)務(wù)人員的安全。

八、存在的問題

部門醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染意識(shí)仍有待加強(qiáng)，相關(guān)知識(shí)仍有所欠缺，手衛(wèi)生執(zhí)行力度需進(jìn)一步提升，院感病例還存在遲報(bào)的現(xiàn)象，部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)職業(yè)暴露后的處理流程掌握不夠，消毒隔離措施方面有些細(xì)節(jié)仍需加強(qiáng)；還未能開展細(xì)菌的培養(yǎng)與監(jiān)測(cè)；重點(diǎn)部門（手術(shù)室、產(chǎn)房等）的布局與流程有待進(jìn)一步規(guī)范。醫(yī)院污水處理系統(tǒng)的管理還需加強(qiáng)等。