第一篇：放射科診斷報告書寫制度

放射科診斷報告書寫制度

1、放射診斷報告要求電腦打印，書寫規(guī)范，其模板格式與質(zhì)控小

組要求一致。

2、放射診斷報告的書寫應(yīng)用中文和專業(yè)醫(yī)學(xué)用語。無正式中文譯

名時可用外文，不用簡略語及其他非正常詞匯。

3、放射診斷書寫后須有書寫醫(yī)師和審核醫(yī)師簽名。診斷報告必須

認(rèn)真填寫患者相關(guān)信息，字跡工整清楚，用詞恰當(dāng)，語句通順，標(biāo)點符號正確，描寫合理，診斷意見確切，版面整潔，簽名規(guī)范。

4、疑難及典型病例由科主任組織全科人員進(jìn)行討論、讀片，并進(jìn)

行臨床隨訪。

5、放射診斷報告需注明報告時間，時間精確的月、日、小時、分

鐘。急診報告應(yīng)于投照或掃描后30分鐘完成。

6、夜間或節(jié)假日無審核醫(yī)師審核，先出具急診臨時報告，次日經(jīng)

審核后補發(fā)正規(guī)報告。

第二篇：放射科讀片及診斷報告書寫制度

放射科讀片及診斷報告書寫制度

1、不論門診、病房病人，凡是接受檢查者當(dāng)班醫(yī)師必須出具檢查報告單，嚴(yán)禁口頭交待或只出具膠片。診斷報告書寫要求規(guī)范化、字體端正，不用非國標(biāo)簡體字；診斷報告條理清晰，邏輯嚴(yán)謹(jǐn)，簽名字跡清晰，報告時間填寫清楚、準(zhǔn)確。

2、診斷報告由值班醫(yī)師書寫，報告需上級醫(yī)師修改審定后，方可發(fā)出。

3、急診、外傷攝片即時發(fā)報告，其它各種檢查攝片報告時間不超過2小時，住院、造影報告應(yīng)在集體讀片后不超過２４小時發(fā)出。

4、復(fù)雜、疑難病例集體讀片，應(yīng)詳細(xì)了解被檢查者病史及治療情況，必要時須邀請臨床醫(yī)師集體讀片，結(jié)合臨床癥狀及其它檢查，經(jīng)集體讀片或會診后放可發(fā)出報告。

5、集體讀片時要使參加者廣泛發(fā)表意見，集思廣益，必要時采取典型病例和疑難病例重點讀片法，借以提高診斷水平。

6、讀片時由技術(shù)員共同參加，按照部頒標(biāo)準(zhǔn)評定攝片等級，其中甲片率要求≥35%。

7、在向患者解釋時要充分溝通，并留有余地，對不能確診病例必要時建議作進(jìn)一步檢查，嚴(yán)禁簡單草率或把診斷絕對化。

第三篇：放射科診斷報告書寫規(guī)范

放射科診斷報告書寫規(guī)范

1、一般項目完整，登記時必須準(zhǔn)確登記檢查號、姓名、性別、年齡、檢查部位、申請醫(yī)生。住院病人要準(zhǔn)確登記住院科室、床號、住院號。打印報告才能準(zhǔn)確反映上述各項目。

2、平片、CT報告正文上方必須標(biāo)明檢查部位、方位、檢查名稱。如‘右膝正側(cè)位片’、‘胸部CT軸位平掃+增強(qiáng)掃描’。特檢、MR只標(biāo)出檢查部位、名稱。

3、對病變的描寫要客觀準(zhǔn)確，表達(dá)清楚，說明其部位、大小、形態(tài)、密度（信號）、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊緣，增強(qiáng)掃描者說明增強(qiáng)程度及特點。正常部分按順序提及重要的陰性征象，特別是與臨床疑診有關(guān)的。必須語句通順，標(biāo)點正確，不可出現(xiàn)俗稱等非專業(yè)用語、外文縮寫、診斷名詞。

4、診斷結(jié)論要準(zhǔn)確，與描寫內(nèi)容相符，應(yīng)包括部位、病名、并發(fā)癥。病名要寫全名，不能用縮寫（如‘支擴(kuò)’）。診斷不明確的按可能性從大至小可用‘考慮XX’（或‘符合XX影象學(xué)表現(xiàn)’）、XX可能、XX？，不能列出任何病名者可寫出主要異常征象。對臨床疑診而無相應(yīng)疾病表現(xiàn)者，應(yīng)特別提示。

5、審核下級醫(yī)生的報告時，要復(fù)核陽性征象和重要的陰性征象，修改所有錯誤及不妥之處。描寫中錯漏較多時可退回重寫。

6、并考慮上次影像學(xué)診斷是否合適，如認(rèn)為不妥，應(yīng)與上次報告醫(yī)生勾通商討，如不能達(dá)成一致，應(yīng)由上級醫(yī)生決定。如無充分證據(jù)，不可隨意更改影像學(xué)診斷。診斷結(jié)論之后應(yīng)提示本次檢查與上次檢查所見的變化。

第四篇：放射科(普放)診斷報告書寫規(guī)范

放射科診斷報告書寫規(guī)范

一、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料反映疾病在某一階段的病理變化和(或)功能改變。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告是提供臨床參考的重要診斷依據(jù)，對臨床診斷治療起到非常重要的作用：診斷報告的內(nèi)容必須客觀地反映其變化，符合質(zhì)量保證與質(zhì)量控制要求。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的格式應(yīng)包括以下5項： 1)、一般資料。2)、檢查名稱、檢查方法或技術(shù)。3)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)。4)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷。5)、書寫報告醫(yī)師簽名。

二、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的內(nèi)容 規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的五個項目所包括的內(nèi)容各不相同，但卻有一定聯(lián)系。每一項目應(yīng)書 寫的內(nèi)容如下。1．一般資料 醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷報告書一般為表格式，各醫(yī)院可根據(jù)各種不同設(shè)備設(shè)計各自的表格。一般資料 包括患者姓名、性別．年齡、科別、住院號、病區(qū)、病床、門診號、影像序號、檢查 日期、報告日期等。報告書寫者應(yīng)逐一填寫。檢查號可以統(tǒng)一編號或分成幾項，如X線號（CR、DR、）。2．檢查名稱，檢查方法或技術(shù)。對于常規(guī)檢查要注明檢查名稱，特殊檢查要注明檢查方法或技術(shù)。3．醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn) 1)、臨床對醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容，即闡明有無臨床疑似疾病的表現(xiàn)或征象。如有，則應(yīng)對所出現(xiàn)的病變部位、大小、范圍、密度、形態(tài)及其與周圍組織的關(guān)系等加以描述，并對該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的征象說明“未見”。2)、臨床所疑疾病以外的陽性發(fā)現(xiàn)：①意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外傷患者所攝骨骼片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤；②正常變異的表現(xiàn)；③成像偽影；④難以定性的或可疑的征象。3)、對有鑒別診斷意義的陰性征象應(yīng)加以描述。4．醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷 醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷有其局限性。不同疾病可有類似表現(xiàn)，同一疾病又可有不同表現(xiàn)，而且隨時間改變，病變可發(fā)生變化。因此，醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷要密切結(jié)合臨床資料．必要時要親自檢查患者，以提高診斷符合率。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷為整個醫(yī)學(xué)影像檢查的結(jié)論，不少閱讀報告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項。報告書寫者必須根據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)恰如其分地做出檢查結(jié)論。診斷結(jié)論一般分為四種情況： 1)、正?；蛭匆姰惓！?)、病變肯定，性質(zhì)肯定。3)、病變肯定，性質(zhì)不肯定。這種結(jié)論義可分兩種情況：①以某一疾病為主但不典型：②病變征象無特征性。可有多種可能性，依次說明可能的疾病。4)、可疑病變，所見表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為正常變異或各種原因造成的假象。需要病員補充檢查，可在診斷結(jié)論后提出建議，如建議補加增強(qiáng)CT掃描或加做MRI其他序列檢查等。5．醫(yī)師簽名 簽名醫(yī)師即此份醫(yī)學(xué)影像診斷報告書的責(zé)任人。如只有一名醫(yī)師簽名必須由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師簽名。如書寫報告者為住院醫(yī)師，則應(yīng)由上級醫(yī)師審核后簽名。對于正常工作時間外(如夜間)可根據(jù)實際情況，由放射科主任或醫(yī)院授權(quán)高年資住院醫(yī)師簽發(fā)診斷報告。診斷報告描寫要如實反映影像學(xué)改變，重點突出，條理清楚，術(shù)語準(zhǔn)確，字跡清晰。若重要字句修改后，報告則應(yīng)重抄。若近期檢查同一部位．則應(yīng)與老片對照。診斷報告留底存檔。

第五篇：放射科診斷報告

盤錦雙興骨科醫(yī)院

住院號：放射號：373988

姓名：侯印發(fā)性別：男年齡：078Y

檢查項目： HAND

檢查記錄：胸部正側(cè)位片

檢查所見：

胸廓對稱，肺臟及肋骨未見異常。

印象：

胸廓對稱，肺臟及肋骨未見異常。

建議：

請結(jié)合臨床。

檢查時間：2011-9-19

報告醫(yī)生：耿炎審核醫(yī)師：

報告時間：2011-9-19

本報告僅供臨床科室申請醫(yī)師診治參考不作為法律依據(jù)