第一篇：醫(yī)院感染自查自糾報告

醫(yī)院感染管理自查自糾總結(jié)

根據(jù)衛(wèi)生局開展感染管理專項檢查精神，進一步加強醫(yī)院感染管理，增強醫(yī)院感染防控能力，保障人民群眾的健康。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責(zé)，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規(guī)范科學(xué)的開展了院內(nèi)感染管理，于2013年3月對我院醫(yī)院感染工作進行了自查，現(xiàn)將自查結(jié)果匯報如下：

一、醫(yī)院感染組織機構(gòu)

1、領(lǐng)導(dǎo)掛帥，一把手親自抓，分管院長具體抓。成立了醫(yī)院感染管理委員會，醫(yī)院感染管理小組，領(lǐng)導(dǎo)重視、機構(gòu)建全、職責(zé)明確、分工負責(zé)，每季度召開專項工作會議，每月下科室進行檢查督促醫(yī)院感染工作，日常隨時深入科室進行監(jiān)督檢查，由于領(lǐng)導(dǎo)重視，各級職責(zé)明確，運轉(zhuǎn)良好。

2、醫(yī)院感染管理小組負責(zé)日常醫(yī)院感染工作。

3、經(jīng)常查看病歷，做好醫(yī)院感染病例漏報檢查工作。

4、制定和執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度，如：消毒隔離制度、醫(yī)院感染病例登記制度、無菌操作制度、傳染病報告制度等。

5、抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作，每月對全院醫(yī)務(wù)人員進行院內(nèi)感染管理及傳染病知識培訓(xùn)，每年考核2次。

6、醫(yī)院感染方面每月、每季有資料報表及分析，至今傳染病漏報率為0。

二、完善監(jiān)測制度，醫(yī)院感染監(jiān)測得到有效落實：

1、各科室每月監(jiān)測空氣、物體表面、工作人員手一次。

2、對使用中的消毒劑(灑精、碘灑、戌二醛等)每月監(jiān)測一次，含氯消毒劑每天監(jiān)測。

3、對紫外線燈的強度每2月監(jiān)測一次。

4、壓力蒸氣爐(每個滅菌包有化學(xué)指示卡)。

5、一次性物品(注射器、輸液器等)用后毀型統(tǒng)一回收。

6、藥劑科對抗菌藥物的使用有嚴格的監(jiān)測制度。

7、醫(yī)院感染管理小組對重點科室采取定期監(jiān)測與不定期抽查相結(jié)合。

8、全院各重點科室手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室的細菌監(jiān)測都能基本達標。

9、加強對醫(yī)院感染防控重點環(huán)節(jié)的管理，手術(shù)部位感染率為0，留置導(dǎo)尿等有創(chuàng)操作感染率1%。

10、醫(yī)務(wù)人員嚴格落實手衛(wèi)生規(guī)范，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和醫(yī)院隔離技術(shù)。

三、合理使用抗菌藥物。

四、存在問題：

1、有個別科室對院內(nèi)感染工作不重視，院感文字記錄不全。

2、無菌溶媒、消毒液未寫開啟日期。

3、利器盒使用不規(guī)范，無菌缸未及時更換。

4、個別護士無菌操作執(zhí)行不夠嚴格，如：治療時未戴口罩等。

五、整改措施：

1、消毒、滅菌觀念有待加強。

2、院感記錄及時記錄。

3、加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護，進一步加強無菌技術(shù)操作及無菌物品的使用。

4、嚴格落實《醫(yī)療廢物管理條例》，規(guī)范管理醫(yī)療廢物。

5、對醫(yī)護人員進一步加強培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。

第二篇：醫(yī)院感染管理自查自糾匯報

醫(yī)院感染管理自查自糾匯報

（2013年4月20日）

為進一步加強醫(yī)院感染管理，保障醫(yī)療護理質(zhì)量和患者安全，按照上級衛(wèi)生行政部門開展醫(yī)院感染專項檢查指示，深入貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》及衛(wèi)生部[衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2012〕]63號文件關(guān)于《預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計劃（2012-2015年）》的精神。從醫(yī)院感染組織管理，院內(nèi)感染各項監(jiān)測，多重耐藥菌管理，重點部門（如手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、內(nèi)窺鏡室、血透室、口腔科、供應(yīng)室、檢驗科等），重點部位的高危因素，院感病例報告和處置，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露，手衛(wèi)生，消毒隔離流程，一次性醫(yī)療用品使用后的管理等方面，認真開展自查自糾?，F(xiàn)將自查結(jié)果匯報如下：

一、加強組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展： 醫(yī)院感染管理實行院長領(lǐng)導(dǎo)下，并有一位副院長分管的醫(yī)院感染管理科負責(zé)制，組建了醫(yī)院感染管理委員會，醫(yī)院感染管理辦公室，臨床科室由各科主任，護士長及有一定工作經(jīng)驗的醫(yī)師，護士組成醫(yī)院感染管理小組，各部門職責(zé)明確，工作層層抓落實，保證了醫(yī)院感染管理工作的順利開展。

二、進一步完善管理制度并貫徹落實：

制定了醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度（如：醫(yī)院感染控制制度，消毒藥械的管理制度，消毒隔離制度，醫(yī)院感染病例登記報告制度，醫(yī)院各重點部門感染控制制度、措施、工作流程，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置流程，醫(yī)療廢物管理制度及處置流程、醫(yī)院感染管理工作檢查標準等），并要求相關(guān)人員認真學(xué)習(xí)，貫徹執(zhí)行，以提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率。院感科定期和不定期下科室督促檢查制度落實情 1 況。由于領(lǐng)導(dǎo)重視，各級職責(zé)明確，運轉(zhuǎn)良好，10年來，醫(yī)院未發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行事件。

三、加強對重點科室的院感管理工作：

1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)非常重視新大樓的建設(shè)，對重點科室請省專家規(guī)劃設(shè)計，如供應(yīng)室的建設(shè)，做到“三區(qū)”“三分開”“三通道”，保證物品從污到潔（按照回收——分類——清洗——檢查包裝——滅菌——儲存——發(fā)放流程進行處理）；空氣從潔到污的原則。三區(qū)：污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。三分開：污染回收物與發(fā)放凈物分開，初洗與精洗分開，未滅菌與滅菌物品分開。三通道：污物通道，無菌物品發(fā)放通道，工作人員通道。并且三通道不交叉，不逆行。

2、醫(yī)院高壓力蒸汽滅菌時，堅持在無菌包外使用指示膠帶、無菌包內(nèi)使用指示卡進行自我監(jiān)測和日常監(jiān)測，對內(nèi)置器械使用爬行卡，生物監(jiān)測等，保證了消毒滅菌質(zhì)量。

3、加強對醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)的管理，根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測的要求在新生兒科開展了醫(yī)院感染目標性監(jiān)測，在中風(fēng)?？茖α糁媚蚬芩履蚵犯腥?、外科手術(shù)部位感染的監(jiān)測，有效地控制了醫(yī)院感染的發(fā)生。

4、醫(yī)院感染監(jiān)測得到有效落實，有完善的監(jiān)測制度，各科室按要求定期監(jiān)測空氣、物體表面、使用中的消毒劑、工作人員手、無菌物品中的細菌數(shù)，院感科對重點部門重點科室隨機抽查，保障了醫(yī)院環(huán)境質(zhì)量。

四﹑抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作：

1﹑嚴格執(zhí)行消毒隔離工作，嚴格遵守?zé)o菌操作技術(shù)，設(shè)立手術(shù)室、供應(yīng)室、醫(yī)院感染管理及工作流程，清潔消毒流程。

2﹑治療處置病人堅持一人一針一管一用一消毒，病床采用濕式清掃，一床一套，床頭柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床單位按終 2 末消毒處理。

3﹑治療室無菌物品與一次性物品分開放置，無菌物品開啟后記錄開啟時間，每日紫外線消毒空氣，時間有累計，監(jiān)測有記錄，每季度做空氣細菌培養(yǎng)1次。

五、加強院感知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員院感防控意識： 制定了院感培訓(xùn)計劃，抓好宣傳教育和培訓(xùn)工作，每年對新上崗醫(yī)護人員、全院醫(yī)務(wù)人員進行院內(nèi)感染、手衛(wèi)生、傳染病流行防控知識培訓(xùn)及考核，成績達優(yōu)秀以上。

六、對抗菌素的管理：

督查外科系統(tǒng)手術(shù)病人術(shù)前用藥情況及一類手術(shù)切口病人抗菌素使用率。統(tǒng)計全院微生物送檢率，陽生性率及耐藥菌情況。督促外科醫(yī)生盡量規(guī)范用藥，降低耐藥菌，減少醫(yī)院感染。七、一次性物品管理：

1﹑醫(yī)院感染管理委員會對一次性醫(yī)療用品的采購、管理和使用后處理履行監(jiān)督檢查職責(zé)。

2﹑凡購入醫(yī)院使用的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品“三證”齊全，有消毒滅菌標志，生產(chǎn)日期，失效期，產(chǎn)品包裝符合要求。

3﹑藥庫存有一次性物品和消毒藥械的“三證”，并建立登記賬冊，物品存放于陰涼干燥，通風(fēng)良好的物架處。

4﹑一次性醫(yī)療用品使用后采取毀形、統(tǒng)一回收、無害化處理措施，并有記錄可查。

八、醫(yī)療廢物管理：

醫(yī)院感染管理科制定了醫(yī)療廢物處理流程，設(shè)立醫(yī)療廢物用后毀形、回收登記本，與處置單位人員交接、雙簽名制度。

認真開展自查自糾，通過自查我們還存在諸多問題：

1、醫(yī)務(wù)人員對院內(nèi)感染知識與控制意識淺薄。

2、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差。

3、手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室建筑設(shè)計不夠合理。

4、部分科室消毒硬件配備不全（如胃鏡室、供應(yīng)室等）。

5、醫(yī)護人員對院感病例上報不積極(有漏項現(xiàn)象)。

6、抗菌素使用不規(guī)范。

7、沒有上報院感謝病例軟件。

8、院內(nèi)感染控制細節(jié)做得不夠。

9、重點科室護士沒有專科院感知識上崗培訓(xùn)證（如血透室）。針對醫(yī)院存在的問題，逐一分析并提出整改措施：

1、健全完善制度，加強管理力度。

2、明確職責(zé)，責(zé)任到人。

3、制定醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃，加強培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員思想意識。

4、大力倡導(dǎo)洗手、使用干手消毒劑，并使用符合要求的干手設(shè)施等。

5、做好醫(yī)院感染工作的相關(guān)登記內(nèi)容。

6、加大抗菌素管理力度，規(guī)范用藥，加強多重耐藥菌的監(jiān)管。

7、加大對重點科室重點部門的醫(yī)院感染防控人物力投入，規(guī)范各科工作人員行為。

8、新大樓建設(shè)對重點科室將按院感防控要求布局。

由于醫(yī)院條件有限，還存在很多不足，醫(yī)院感染管理工作在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視下，我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗、虛心學(xué)習(xí)，將會把醫(yī)院感染管理工作做得更好。

第三篇：醫(yī)院感染管理自查自糾匯報[范文]

醫(yī)院感染管理自查報告

為進一步加強醫(yī)院感染管理，保障醫(yī)療護理質(zhì)量和患者安全，按照上級衛(wèi)生行政部門要求開展醫(yī)院感染檢查指示，認真貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》，從醫(yī)院感染組織管理，院內(nèi)感染各項監(jiān)測，重點部門（如手術(shù)室、口腔科、治療室、檢驗科等），重點科室高危因素，院感病例報告和處置，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露，手衛(wèi)生，消毒隔離流程，一次性醫(yī)療用品使用后的管理等方面，認真開展自查工作，自查結(jié)果匯報如下：

一、組織成員 組長：周建忠

副組長：何渠、盧雪梅

成員：各科主任、護士長、組長

二、進一步完善管理制度并貫徹落實：

制定了醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度（如：醫(yī)院感染控制制度，消毒器的管理制度，消毒隔離制度，醫(yī)院感染病例登記報告制度，醫(yī)院各重點部門感染控制制度、措施、工作流程，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置流程，醫(yī)療廢物管理制度及處置流程、醫(yī)院感染管理工作檢查標準等），并要求相關(guān)人員認真學(xué)習(xí)，貫徹執(zhí)行，以提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率。定期和不定期下科室督促檢查制度落實情況。由于領(lǐng)導(dǎo)重視，各級職責(zé)明確，運轉(zhuǎn)良好，建院以來未發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行事件。

三、加強對重點科室的院感管理工作：

1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)非常重視對重點科室的管理監(jiān)督，做到“三區(qū)”“三分開”“三通道”，保證物品從污到潔（按照回收——分類——清洗 ——檢查包裝——滅菌——儲存——發(fā)放流程進行處理）；空氣從潔到污的原則。三區(qū)：污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。三分開：污染回收物與凈物放置分開，初洗與精洗分開，未滅菌與滅菌物品分開。三通道：污物通道，無菌物品通道，工作人員通道不交叉。

2、醫(yī)院無壓力蒸汽滅菌設(shè)備，與成都市錦欣精神病醫(yī)院簽訂外包消毒合同，并有雙向簽字登記。堅持在無菌包外使用指示膠帶、無菌包內(nèi)使用指示卡進行自我監(jiān)測和日常監(jiān)測，保證了消毒滅菌質(zhì)量。

3、醫(yī)院感染監(jiān)測得到有效落實，有完善的監(jiān)測制度，各科室按要求定期監(jiān)測空氣、物體表面、使用中的消毒劑、工作人員手、無菌物品中的細菌數(shù)，院感科對重點部門重點科室隨機抽查，保障了醫(yī)院環(huán)境質(zhì)量。

四﹑抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作：

1﹑嚴格執(zhí)行消毒隔離工作，嚴格遵守?zé)o菌操作技術(shù)，設(shè)立手術(shù)室、供應(yīng)室、醫(yī)院感染管理及工作流程，清潔消毒流程。

2﹑治療處置病人堅持一人一針一管一用一消毒，病床采用濕式清掃，一床一套，床頭柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床單位按終末消毒處理。

3﹑治療室無菌物品與一次性物品分開放置，無菌物品開啟后記錄開啟時間，每日紫外線消毒空氣，時間有累計，監(jiān)測有記錄，每季度做空氣細菌培養(yǎng)1次。

五、加強院感知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員院感防控意識：

制定了院感培訓(xùn)計劃，抓好宣傳教育和培訓(xùn)工作，每年對新上崗醫(yī)護人員、全院醫(yī)務(wù)人員進行院內(nèi)感染、手衛(wèi)生、傳染病流行防控知識培訓(xùn)及考核。六、一次性物品管理：

1﹑醫(yī)院感染管理會對一次性醫(yī)療用品的采購、管理和使用后處理履行監(jiān)督檢查職責(zé)。

2﹑凡購入醫(yī)院使用的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品“三證”齊全，有消毒滅菌標志，生產(chǎn)日期，失效期，產(chǎn)品包裝符合要求。

3﹑藥庫存有一次性物品和消毒藥械的“三證”，并建立登記賬冊，物品存放于陰涼干燥，通風(fēng)良好的物架處。

4﹑一次性醫(yī)療用品使用后采取毀形、統(tǒng)一回收、無害化處理措施，并有記錄可查。

八、醫(yī)療廢物管理：

醫(yī)院感染管理科制定了醫(yī)療廢物處理流程，設(shè)立醫(yī)療廢物用后毀形、回收登記本，與處置單位人員交接、雙簽名制度。

第四篇：醫(yī)院感染情況報告

醫(yī)院感染管理情況匯報

——泰山區(qū)人民醫(yī)院

醫(yī)院感染控制是維護醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)，為此醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，把醫(yī)院感染管理工作列為醫(yī)院總體管理的重要內(nèi)容之一來抓，使醫(yī)院感染管理工作與醫(yī)院的快速業(yè)務(wù)發(fā)展相適應(yīng)，整個醫(yī)院感染管理工作初步進入了制度化，規(guī)范化管理。主要做了以下幾方面工作：

一、高度重視，健全組織，完善規(guī)章制度，明確責(zé)任。成立了以業(yè)務(wù)副院長為組長，護理部主任和醫(yī)務(wù)科主任為副組長，以各科護士長及主任為組員，各科室并設(shè)有專職監(jiān)控人員。每周定期對各科室進行檢查，對檢查中問題和不足積極整改，提出了可行的整改措施，并責(zé)令各科室限期整改。每季度院感委員會召開一次例會，分析院感情況，提出控制和預(yù)防措施、總結(jié)經(jīng)驗、促進院感質(zhì)控工作的開展?？剖以焊锌刂菩〗M定期活動并作好記錄。

二、定期對重點科室的物體表面、空氣、工作人員手、使用中的消毒液、內(nèi)窺鏡進行菌落數(shù)及致病菌檢測。對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，積極協(xié)助調(diào)查。并強化感染管理專（兼）人員對醫(yī)務(wù)人員“手衛(wèi)生”的督查，改善醫(yī)務(wù)人員對手衛(wèi)生的依從性；提高醫(yī)務(wù)人員對手術(shù)相關(guān)感染的預(yù)防與控制技能。各科室每月進行自我檢測，院內(nèi)定期進行抽查，重點抓好醫(yī)務(wù)工勤人員正確洗手工作。并將檢查情況納入考核按規(guī)定扣分。

三、加強了醫(yī)院感染控制知識的在職教育

1、醫(yī)院感染控制專業(yè)人員全部經(jīng)市級培訓(xùn)取得院感控制專業(yè)上崗證后才予以上崗。

2、對全院在職醫(yī)務(wù)人員、新上崗人員進行常規(guī)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識繼續(xù)教育以及相關(guān)法規(guī)、新出臺的行業(yè)規(guī)范培訓(xùn)與考核，每年至少有一至二次全院性的院感控制知識的短期培訓(xùn)。

3、請教學(xué)醫(yī)院感染控制專家來院作專題學(xué)術(shù)講座，如請省醫(yī)院、省院感監(jiān)控辦及市執(zhí)法所專家來院進行醫(yī)院感染控制的專題學(xué)術(shù)講座。

四、建立了醫(yī)院感染規(guī)范化管理體系，1、完善了醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。

2、加強了重點部門感染控制措施。

3、將醫(yī)院感染控制質(zhì)量納入醫(yī)院總體質(zhì)量考核，使整個醫(yī)院感染控制管理工作進入了規(guī)范化軌道。

我們應(yīng)清醒地認識到，職工對院感的意識還需進一步提高，醫(yī)院感染的隱患在某些方面還相當嚴峻，隨著國家把科學(xué)發(fā)展觀作為基本國策，有關(guān)醫(yī)院感染的法律、法規(guī)、規(guī)范、規(guī)章及相關(guān)的準入標準不斷出臺，醫(yī)院感染預(yù)防控制己經(jīng)進入法制化管理軌道。醫(yī)院感染事件，特別群發(fā)感染事件，頻繁被社會暴光，有的釀成惡性醫(yī)療事故。因此，進一步加強醫(yī)院感染管理，確保醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療糾分，己經(jīng)是勢在必行。就我們醫(yī)院的實際情況看來，目前醫(yī)院感染管理方面應(yīng)著重抓好以下工作：

（1）在職人員、新上崗人員及保潔人員的院感知識培訓(xùn)須進一步加強；

（2）全院可重復(fù)使用的醫(yī)療器械集中清洗、消毒、供應(yīng)問題；

（3）進一步加強供應(yīng)室、手術(shù)室、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、口腔科等重點科室的院感管理，特別是供應(yīng)室的改建問題；

（4）高度重視醫(yī)護人員的職業(yè)防護問題；

（5）感染疾病科（包括發(fā)熱門診、腹瀉門診）建設(shè)事項需進一步完善；

（6）消毒藥械進入醫(yī)院的各環(huán)節(jié)管理制度切實建立；

（7）污水排放的處理。

總的來看我院的醫(yī)院感染管理工作，由于院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，全院職工的共同努力，過去取得的成績是肯定的，雖然目前某些方面的感染隱患還很嚴峻，但是，我們堅信，只要我們在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，統(tǒng)一認識，各盡其責(zé)，相互配合，先易后難，分步實施，切實采取有效的預(yù)防與控制措施，一定能把醫(yī)院感染管理工作做得更好。

泰山區(qū)人民醫(yī)院

院感管理委員會

2009.11.23

第五篇：醫(yī)院感染管理自查自糾匯報2

xxxxxxxxxx醫(yī)院 醫(yī)院感染管理自查自糾匯報

（2016年3月25日）

為進一步加強醫(yī)院感染管理，保障醫(yī)療護理質(zhì)量和患者安全，從醫(yī)院感染組織管理，院內(nèi)感染各項監(jiān)測，多重耐藥菌管理，重點部門（如手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、內(nèi)窺鏡室、血透室、口腔科、供應(yīng)室、檢驗科等），重點部位的高危因素，院感病例報告和處置，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露，手衛(wèi)生，消毒隔離流程，一次性醫(yī)療用品使用后的管理等方面，認真開展自查自糾?，F(xiàn)將自查結(jié)果匯報如下：

一、加強組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展： 醫(yī)院感染管理實行院長領(lǐng)導(dǎo)下，并有一位副院長分管的醫(yī)院感染管理科負責(zé)制，組建了醫(yī)院感染管理委員會，醫(yī)院感染管理辦公室，臨床科室由各科主任，護士長及有一定工作經(jīng)驗的醫(yī)師，護士組成醫(yī)院感染管理小組，各部門職責(zé)明確，工作層層抓落實，保證了醫(yī)院感染管理工作的順利開展。

二、進一步完善管理制度并貫徹落實：

制定了醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度（如：醫(yī)院感染控制制度，消毒藥械的管理制度，消毒隔離制度，醫(yī)院感染病例登記報告制度，醫(yī)院各重點部門感染控制制度、措施、工作流程，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置流程，醫(yī)療廢物管理制度及處置流程、醫(yī)院感染管理工作檢查標準等），并要求相關(guān)人員認真學(xué)習(xí)，貫徹執(zhí)行，以提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率。院感科定期和不定期下科室督促檢查制度落實情況。由于領(lǐng)導(dǎo)重視，各級職責(zé)明確，運轉(zhuǎn)良好，10年來，醫(yī)院未發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行事件。

三、加強對重點科室的院感管理工作：

1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)非常重視重點科室規(guī)劃設(shè)計，如供應(yīng)室的建設(shè)，做到“三區(qū)”“三分開”“三通道”，保證物品從污到潔（按照回收——分類——清洗——檢查包裝——滅菌——儲存——發(fā)放流程進行處理）；空氣從潔到污的原則。三區(qū)：污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。三分開：污染回收物與發(fā)放凈物分開，初洗與精洗分開，未滅菌與滅菌物品分開。三通道：污物通道，無菌物品發(fā)放通道，工作人員通道。并且三通道不交叉，不逆行。

2、醫(yī)院高壓力蒸汽滅菌時，堅持在無菌包外使用指示膠帶、無菌包內(nèi)使用指示卡進行自我監(jiān)測和日常監(jiān)測，對內(nèi)置器械使用生物監(jiān)測等，保證了消毒滅菌質(zhì)量。

3、加強對醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)的管理，根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測的要求開展了醫(yī)院感染目標性監(jiān)測，在婦產(chǎn)科對留置尿管所致尿路感染、外科手術(shù)部位感染的監(jiān)測，有效地控制了醫(yī)院感染的發(fā)生。

4、醫(yī)院感染監(jiān)測得到有效落實，有完善的監(jiān)測制度，各科室按要求每季度監(jiān)測空氣、物體表面、使用中的消毒劑、工作人員手、無菌物品中的細菌數(shù)，院感科對重點部門重點科室隨機抽查，保障了醫(yī)院環(huán)境質(zhì)量。

四﹑抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作：

1﹑嚴格執(zhí)行消毒隔離工作，嚴格遵守?zé)o菌操作技術(shù)，設(shè)立手術(shù)室、供應(yīng)室、醫(yī)院感染管理及工作流程，清潔消毒流程。

2﹑治療處置病人堅持一人一針一管一用一消毒，病床采用濕式清掃，一床一套，床頭柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床單位按終末消毒處理。

3﹑治療室無菌物品與一次性物品分開放置，無菌物品開啟后記錄開啟時間，每日紫外線消毒空氣，時間有累計，監(jiān)測有記錄，每季 2 度做空氣細菌培養(yǎng)1次。

五、加強院感知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員院感防控意識： 制定了院感培訓(xùn)計劃，抓好宣傳教育和培訓(xùn)工作，每年對新上崗醫(yī)護人員、全院醫(yī)務(wù)人員進行院內(nèi)感染、手衛(wèi)生、傳染病流行防控知識培訓(xùn)及考核，成績達優(yōu)秀以上。

六、對抗菌素的管理：

督查外科系統(tǒng)手術(shù)病人術(shù)前用藥情況及一類手術(shù)切口病人抗菌素使用率。統(tǒng)計全院微生物送檢率，陽性率及耐藥菌情況。督促外科醫(yī)生盡量規(guī)范用藥，降低耐藥菌，減少醫(yī)院感染。七、一次性物品管理：

1﹑醫(yī)院感染管理委員會對一次性醫(yī)療用品的采購、管理和使用后處理履行監(jiān)督檢查職責(zé)。

2﹑凡購入醫(yī)院使用的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品“三證”齊全，有消毒滅菌標志，生產(chǎn)日期，失效期，產(chǎn)品包裝符合要求。

3﹑藥庫存有一次性物品和消毒藥械的“三證”，并建立登記賬冊，物品存放于陰涼干燥，通風(fēng)良好的物架處。

4﹑一次性醫(yī)療用品使用后采取毀形、統(tǒng)一回收、無害化處理措施，并有記錄可查。

八、醫(yī)療廢物管理：

醫(yī)院感染管理科制定了醫(yī)療廢物處理流程，設(shè)立醫(yī)療廢物用后毀形、回收登記本，與處置單位人員交接、雙簽名制度。

認真開展自查自糾，通過自查我們還存在諸多問題：

1、醫(yī)務(wù)人員對院內(nèi)感染知識與控制意識淺薄。

2、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差。

3、供應(yīng)室建筑設(shè)計不夠合理。

4、部分科室消毒硬件配備不全（如胃鏡室、供應(yīng)室等）。

5、醫(yī)護人員對院感病例上報不積極(有漏項現(xiàn)象)。

6、院內(nèi)感染控制細節(jié)做得不夠。

7、部分科室無洗手液，洗手池臟。

針對醫(yī)院存在的問題，逐一分析并提出整改措施：

1、健全完善制度，加強管理力度。

2、明確職責(zé)，責(zé)任到人。

3、制定醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃，加強培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員思想意識。

4、大力倡導(dǎo)洗手、使用干手消毒劑，并使用符合要求的干手設(shè)施等。

5、做好醫(yī)院感染工作的相關(guān)登記內(nèi)容。

6、加大抗菌素管理力度，規(guī)范用藥，加強多重耐藥菌的監(jiān)管。

7、加大對重點科室重點部門的醫(yī)院感染防控人物力投入，規(guī)范各科工作人員行為。

由于醫(yī)院條件有限，還存在很多不足，醫(yī)院感染管理工作在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視下，我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗、虛心學(xué)習(xí)，將會把醫(yī)院感染管理工作做得更好。