第一篇：4.16.6.1病理科質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育制度與程序

病理科質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育制度與程序

一、科室管理與自身建設(shè)

1、科室全面管理制度完善，人員崗位職責(zé)明確，日常管理資料齊全。

2、科室及所開展技術(shù)依法準(zhǔn)入，醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)。

3、制定科室發(fā)展長期規(guī)劃和近期計(jì)劃，注意科室人才梯隊(duì)建設(shè)

4、科室采取多種形式強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和行風(fēng)建設(shè)，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行廉政要求，無違法亂紀(jì)情況發(fā)生。

二、醫(yī)療質(zhì)量與安全

1、科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科室醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系完善，各項(xiàng)規(guī)章制度齊全，運(yùn)用科學(xué)的組織、計(jì)劃、控制等方式創(chuàng)新性進(jìn)行病理質(zhì)量、安全管理。

2、有全面病理檢查質(zhì)量、安全管理及持續(xù)改進(jìn)的實(shí)施方案和落實(shí)措施，科室質(zhì)量控制有標(biāo)準(zhǔn)、有措施，建立日常檢查、分析、評價、反饋、處理等制度，建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量可追溯制度，實(shí)行質(zhì)量責(zé)任追究制。

3、定期開展科室全員病理檢查服務(wù)質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)

4、病理檢查質(zhì)量和安全核心制度健全，落實(shí)到位，有核心制度落實(shí)保證措施，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施及記錄。檢查質(zhì)量關(guān)鍵流程（主要指蠟切片、術(shù)中快速冰凍切片、細(xì)胞學(xué)診斷、特殊染色、免疫組織化染色）管理制度落實(shí)好。嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行病理檢查規(guī)范和操作規(guī)范，無違規(guī)操作現(xiàn)象。

5、開展新技術(shù)、新項(xiàng)目符合各級衛(wèi)生行政部門和本單位關(guān)于新技術(shù)、新項(xiàng)目的審批、準(zhǔn)入、應(yīng)用、評價、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等相關(guān)規(guī)定。

6、嚴(yán)格執(zhí)行《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》等有關(guān)規(guī)定，病理診斷報告書寫及時、準(zhǔn)確、規(guī)范?？剖矣袑Ｈ素?fù)責(zé)病理質(zhì)量管理，制片與診斷質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定要求，能及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴(yán)格審核制度。

7、有醫(yī)院感染控制與生物安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并有記錄。

8、制片與診斷質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定要求，能及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴(yán)格審核制度。

9、科室成立感染管理監(jiān)控小組，成員職責(zé)明確，能切實(shí)有效地開展工作；嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范及其它醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)技術(shù)規(guī)范；醫(yī)務(wù)人員熟練掌握醫(yī)院感染知識，定期參加院感知識培訓(xùn)；落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)測、診斷、報告制度，醫(yī)院感染率、漏報率達(dá)到規(guī)定要求；一次性使用的醫(yī)療器械、器具無重復(fù)使用現(xiàn)象；醫(yī)療廢物管理規(guī)范。

三、科室、崗位教育

科室的安全教育由科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)，教育內(nèi)容包括：科室內(nèi)診療操作規(guī)程、主要設(shè)備的性能、特色技術(shù)操作規(guī)范、科室刮玻璃制度、科內(nèi)醫(yī)療設(shè)施設(shè)備使用方法、安全注意事項(xiàng)等。經(jīng)考核合格，方可進(jìn)行相應(yīng)的工作，教學(xué)課時不少于24小時。

四、現(xiàn)場教育

現(xiàn)場安全教育由代教老師負(fù)責(zé)，教育內(nèi)容包括：工作特點(diǎn)，主要設(shè)備原理、操作注意事項(xiàng)及操作規(guī)程，崗位責(zé)任制、事故案例及事故預(yù)防措施、醫(yī)療設(shè)施設(shè)備的使用方法和維和等。

五、全員安全教育

1、醫(yī)院必須對各級管理人員每半年進(jìn)行一次安全培訓(xùn)，主要學(xué)習(xí)醫(yī)療安全的法律、法規(guī)、方針、政策、標(biāo)準(zhǔn)、制度、安全管理，安全知識和醫(yī)療安全工作經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等內(nèi)容。

2、對醫(yī)院、科室內(nèi)部崗位調(diào)動及脫崗半年以上的員工，必須重新進(jìn)行科室級和現(xiàn)場安全教育，經(jīng)考試合格，方可上崗作業(yè)。

六、新項(xiàng)目、新技術(shù)的開始教育

在新項(xiàng)目。新技術(shù)開展前，新設(shè)備、新材料、新產(chǎn)品使用前，要按新的安全操作規(guī)程，對相關(guān)義務(wù)人員和有關(guān)人員進(jìn)行專門培訓(xùn)，經(jīng)考試合格，方能進(jìn)行操作。

七、事故教育

1、對違規(guī)、違紀(jì)操作造成事故或未遂事故的人員應(yīng)停止工作進(jìn)行醫(yī)療安全培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

2、發(fā)生重大醫(yī)療事故和惡性未遂事故后，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科要組織有關(guān)人員進(jìn)行現(xiàn)場培訓(xùn)學(xué)習(xí)，吸取事故教訓(xùn)，防止類似事故重復(fù)發(fā)生。

3、預(yù)防事故的措施及發(fā)生事故后應(yīng)采取的緊急措施。

八、建立安全活動日和班前班后會上檢查醫(yī)療安全情況等制度，對成員進(jìn)行經(jīng)常性教育。醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會定期對安全教育制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，檢查主要內(nèi)容：學(xué)前有否安排，參加有否簽到，學(xué)習(xí)有否記錄。

第二篇：病理科安全管理與防護(hù)制度

病理科安全管理與防護(hù)制度

（一）實(shí)驗(yàn)室安全防范

1．實(shí)驗(yàn)室應(yīng)通風(fēng)，對有害于健康的試劑要妥善管理，使用時要有防護(hù)意識。避免亂倒亂丟，處理時應(yīng)采取安全措施。

2．病理性廢物和損傷性廢物分類存放，并定期清理。病理性廢物每周清理3次。

3.實(shí)驗(yàn)室的重要儀器應(yīng)有使用說明，用電安全規(guī)定和操作程序。易燃物質(zhì)應(yīng)貯存于安全的房間，放于專用柜內(nèi)保存。

4.醫(yī)師取材穿手術(shù)衣，帶帽子、口罩和雙層手套，嚴(yán)防自身污染和感染。

5.取材刀柄、剪刀、鑷子等用完后及時進(jìn)行浸泡消毒，消毒液定期進(jìn)行更換。冰凍切片送檢的新鮮標(biāo)本取材完后及時消毒取材臺面。6.病理科各個房間的桌面、工作臺定期進(jìn)行清潔及消毒，地面定期進(jìn)行清潔，病理標(biāo)本取材室及存放室定期進(jìn)行室內(nèi)空氣紫外線消毒。

（二）設(shè)備及安全防范

1.實(shí)驗(yàn)室的各種儀器設(shè)備，尤其大型儀器，應(yīng)由專人負(fù)責(zé)保管、使用和保養(yǎng)，未經(jīng)保管人允許或主任批準(zhǔn)，禁止他人使用，精密貴重儀器由專人負(fù)責(zé)，操作按程序，不得違章操作。2.嚴(yán)防設(shè)備等財(cái)產(chǎn)損壞、丟失。

3．嚴(yán)格按院級規(guī)定使用電爐和其他易發(fā)生失火或易傷人的電器。4.嚴(yán)格執(zhí)行院級的安全、防火等規(guī)定，采取一切措施，確保工作人員人身安全和國家財(cái)產(chǎn)安全。

第三篇：質(zhì)量與安全管理

烏蘭浩特市人民醫(yī)院

器械科醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量與安全管理小組

一、醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量與安全管理小組成員

組

長： 陳鵬義

成員： 于洋

邢有

張國晉

設(shè)備使用監(jiān)管：于洋

放射機(jī)房監(jiān)測：邢有 特殊裝備監(jiān)測：于洋

烏蘭浩特市人民醫(yī)院

醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1、組長負(fù)責(zé)落實(shí)“醫(yī)療裝備質(zhì)量與安全管理”內(nèi)容要求，建立醫(yī)療裝備質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)對全院的設(shè)備質(zhì)量全面管理。

2、醫(yī)療裝備質(zhì)量與安全管理小組至少每半年召開會議一次，遇特殊情況隨時召開，討論總結(jié)全院的醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行情況，對存有缺陷的科室發(fā)《醫(yī)療裝備質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)反饋表》，并針對所發(fā)現(xiàn)的制度和流程上存在的問題，提出改進(jìn)措施，并在下一次會議中對改進(jìn)措施的效果進(jìn)行評價，以做到醫(yī)療裝備質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3、嚴(yán)格做好設(shè)備使用情況監(jiān)管、放射機(jī)房監(jiān)測等工作，認(rèn)真聽取使用科室對醫(yī)療設(shè)備使用管理方面的意見及建議

4、對各科室服務(wù)過程中不足的地方應(yīng)及時改進(jìn)。

5、制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，做到知識不斷更新，積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)。

烏蘭浩特市人民醫(yī)院

醫(yī)療裝備質(zhì)量與安全管理制度

1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療裝備核心制度的落實(shí)：醫(yī)療裝備的管理、使用、維修、裝備意外應(yīng)急管理等制度。

2．加強(qiáng)醫(yī)療裝備質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療設(shè)備安全管理制度與規(guī)范》。

4.設(shè)備使用監(jiān)管組每月隨機(jī)下科檢查一次，機(jī)房監(jiān)測與特殊設(shè)備監(jiān)測組每季度下科檢查一次。

5．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，全員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

6、按照中華人民共和國《放射性同位素與射線裝置放射防護(hù)條例》有關(guān)規(guī)定，實(shí)行許可登記制度，醫(yī)院內(nèi)有放射性同位素與射線裝置的科室必須向醫(yī)院上級主管部門申請?jiān)S可證。甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備必須辦理大型醫(yī)療設(shè)備配置許可證。

7、醫(yī)院所有醫(yī)療設(shè)備必須由廠家專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行安裝、調(diào)試或計(jì)量，驗(yàn)收合格后方可投入使用。

8、醫(yī)療設(shè)備的操作人員應(yīng)由廠家進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)后方可上機(jī)操作，大型醫(yī)療設(shè)備的操作人員須持上崗證，并嚴(yán)格按照每臺醫(yī)療設(shè)備操作規(guī)程執(zhí)行。

第四篇：y病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標(biāo).DOC

病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標(biāo) 一.、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。包括查對制度、三級醫(yī)師復(fù)核制度、疑難病例會診制度、病理診斷報告書寫制度、危急值報告制度等。

二、嚴(yán)格基礎(chǔ)醫(yī)療管理，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，定期進(jìn)行培訓(xùn)、考試。，加強(qiáng)病理質(zhì)量管理

三、1、建立健全標(biāo)本核對制度；冰凍切片與石蠟切片保存符合規(guī)定。

2、病理報告準(zhǔn)確、規(guī)范，有嚴(yán)格的審核制度。臨床主要診斷與病理診斷符合率≥70%；冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率≥95%。

3、病理診斷報告簽發(fā)及時；大體標(biāo)本病理報告，自接到標(biāo)本至簽發(fā)報告≤5個工作日；深切片、特殊染色、免疫組化及疑難病例會診≤7個工作日。冰凍切片病理報告，自接到標(biāo)本至簽發(fā)報告30分鐘內(nèi)?？剖屹|(zhì)量控制計(jì)劃 每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn) 一月份： 二月份： 三月份： 四月份： 五月份： 六月份： 七月份： 八月份： 九月份： 十月份： 十一月份： 十二月份：

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日檢查人

期 員 主要檢 查內(nèi)容 醫(yī)療質(zhì)量存在問題

（包括患者 姓名、住院 號、存在問 題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措 施 效果評 價 質(zhì)控員 簽字 年 月 日 科主任 簽字 年 月 日

月份醫(yī)療工作總結(jié)

門診人次 出院人數(shù) 開放床位 床位使用率平均住院日 床位周轉(zhuǎn)次數(shù)

住院患者人均住院患者藥品

費(fèi)用 費(fèi)用 實(shí)際藥占比 藥占比定額 危重患者例數(shù) 死亡患者例數(shù)

搶救次數(shù)

搶救成功率

手術(shù)例數(shù) 手術(shù)死亡例數(shù)（手術(shù)科室填寫）（手術(shù)科室填寫）中等以上手術(shù)平均術(shù)前住院例數(shù)（手術(shù)科室填

日（手術(shù)科室填寫）寫）甲級病案率

成份輸血率

主要診斷與病三日確診率 理診斷符合率 有無醫(yī)療糾紛 發(fā)生 醫(yī)療糾紛

發(fā)生的原因 科主任簽字 年 月 日

月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)總結(jié) 檢查日檢查人 期 員 主要檢 查內(nèi)容 醫(yī)療質(zhì) 量存在問題（包括患者 姓名、住院 號、存在問 題、相關(guān)責(zé) 任人等）改進(jìn)措

施

效果評

價 質(zhì)控員 年 月 日 簽字 科主任 年 月 日 簽字

醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋 科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施

科主任簽字：

年 月 日 全年醫(yī)療工作總結(jié) 門診人次 出院人數(shù) 開放床位 床位使用率平均住院日 床位周轉(zhuǎn)次數(shù)

住院患者人均住院患者藥品 費(fèi)用 費(fèi)用 實(shí)際藥占比 藥占比定額 危重患者例數(shù) 死亡患者例數(shù) 搶救次數(shù) 搶救成功率

手術(shù)例數(shù)

手術(shù)死亡例數(shù)（手術(shù)科室填寫）（手術(shù)科室填寫）中等以上手術(shù)平均術(shù)前住院例數(shù)（手術(shù)科室填

日（手術(shù)科室填寫）寫）甲級病案率 成份輸血率 主要診斷與病三日確診率

理診斷符合率 有無醫(yī)療糾紛

發(fā)生

醫(yī)療糾紛

發(fā)生的原因 科主任簽字 年 月 日

院內(nèi)開展新技術(shù)、新項(xiàng)目審批流程

科室討論擬開展新技術(shù)、新項(xiàng)目 開展新技術(shù)、新項(xiàng)目可行性報告 填寫院內(nèi)開展新技術(shù)、新項(xiàng)目審批表

相關(guān)職能部門（醫(yī)教科、護(hù)理部）督促科室開展 相關(guān)職能部門討論簽署意見 試驗(yàn)性項(xiàng)目 階段 小結(jié)

醫(yī)院倫理委員會 討論 報主管院領(lǐng)導(dǎo) 審批 重大項(xiàng)目按規(guī)定需院領(lǐng)導(dǎo)班子討論的 同意 報院領(lǐng)導(dǎo)班子集體開展 討論

醫(yī)療工作請示報告流程

出現(xiàn)下列情形：如突發(fā)公共衛(wèi)生事件、需多科協(xié)助搶救、院內(nèi)感染流行、醫(yī)療行為失誤、醫(yī)療糾紛、診療過程遇到難以解決的問題等?？剖蚁蚩浦魅?、護(hù)士長報告 科主任、護(hù)士長指揮處理 向相關(guān)職能部門報告（醫(yī)教科、護(hù)理部、防?？?、院感科等）相關(guān)職能部門指揮 處理 報告主管院領(lǐng)導(dǎo)指揮 處理 按規(guī)定要上報的 報上級主管 部門

第五篇：病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全考核方案及標(biāo)準(zhǔn)

病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全考核方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全考核方案

1、建立、健全保障病理質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、病理技術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)范和操作常規(guī)及醫(yī)療廢物、危險化學(xué)品和生物安全管理等制度。

2、制定科室病理質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，有明確的科室內(nèi)部全面質(zhì)量與安全管理控制流程及持續(xù)改進(jìn)的方案。

3、建立由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)，并按要求開展質(zhì)量控制活動。

4、科室設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合衛(wèi)生部《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足醫(yī)院臨床診療需要。

5、制片與診斷質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定要求，能及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴(yán)格審核制度。

6、有醫(yī)院感染控制與生物安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并有記錄。

7、質(zhì)量與安全評價指標(biāo)。

考核標(biāo)準(zhǔn)

1、制度、職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程完善 10分

有保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、病理技術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)范和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件，有科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，有醫(yī)療廢物、危險化學(xué)品和生物安全管理制度，有明確的科室內(nèi)部全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)的方案與控制流程，在工作中執(zhí)行各種規(guī)章制度，履行崗位職責(zé)，遵行技術(shù)規(guī)范及操作規(guī)程。

2、開展的項(xiàng)目滿足臨床診療需要 10分

至少開展石蠟切片、術(shù)中快速冰凍切片、細(xì)胞學(xué)診斷、特殊染色、免疫組織化染色。

3、專業(yè)技術(shù)設(shè)備使用及保管 10分 病理實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有儀器、試劑的質(zhì)控管理制度和完善的記錄，有儀器設(shè)備的運(yùn)行、維修檔案；有完整的試劑登記、有效期和使用檔案；有因病理儀器、試劑所致的安全事件報告、調(diào)查和處理流程；有冰箱運(yùn)行溫度記錄；有儀器設(shè)備、試劑使用制度與程序；專業(yè)技術(shù)設(shè)備完善，工作狀態(tài)良好，儀器專人管理，定期保養(yǎng)有記錄；各類人員掌握本工種設(shè)備使用；儀器、試劑、耗材符合相關(guān)規(guī)定。

4、診斷質(zhì)量（包括標(biāo)本接收、制作、病理診斷、報告書等）30分 病理標(biāo)本檢查和取材規(guī)范、有質(zhì)控措施和記錄，常規(guī)病理制片應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范、有質(zhì)量控制措施和記錄。

（1）細(xì)胞學(xué)涂片、冰凍切片、石蠟切片均由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作，有質(zhì)量要求與完成時限。5分

（2）病理醫(yī)師診斷前，核對申請單和切片是否相符，閱讀申請單上所有填寫的內(nèi)容，對于不清楚的內(nèi)容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師；閱片時必須全面，不遺漏病變；因特殊原因遲發(fā)報告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因；疑難病例，應(yīng)由上級醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名；病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對出具的病理診斷報告解釋說明；疑難病例會診，并有相應(yīng)的記錄和簽字。10分

（3）按規(guī)范的相關(guān)制度與流程出具報告書，有復(fù)查制度、科內(nèi)會診制度，病理診斷報告書應(yīng)及時、規(guī)范、準(zhǔn)確，常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率≥99%，在5個工作日發(fā)出≥95%，嚴(yán)禁偽造診斷報告書，報告書基本要求：病理號、送檢標(biāo)本的科室、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本取材部位、門診號和（或）住院號，標(biāo)本的大體描述、鏡下描述和病理診斷，其他需要報告或建議的內(nèi)容，報告醫(yī)師簽名，報告時間，病理診斷報告內(nèi)容的表述和書寫應(yīng)準(zhǔn)確和完整，用中文或者國際通用的規(guī)范術(shù)語；當(dāng)病理診斷與臨床診斷不符合時，涉及病變部位或病變性質(zhì)，需重新審查。病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題，可以補(bǔ)充報告的形式進(jìn)行修改。病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問題則需做出更改并立即通知臨床醫(yī)生。無病理執(zhí)業(yè)證書和非病理專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師，不得出具病理報告，快速病理診斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有中級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格，并有5 年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。10分（4）對細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診斷執(zhí)行相關(guān)的制度與流程：核對申請單與涂片是否相符。細(xì)胞病理診斷報告在2 個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。細(xì)胞學(xué)篩查工作由具有資質(zhì)的篩查人員進(jìn)行，由病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出。細(xì)胞病理學(xué)診斷報告的簽發(fā)必須由具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完成。5分

5、質(zhì)量與安全組織管理與持續(xù)改進(jìn) 10分

科室質(zhì)量與安全管理小組成員有明確工作職責(zé)，制定有工作計(jì)劃（含科室質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育），根據(jù)質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)，每月按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄，參加行業(yè)內(nèi)組織的各種實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控活動，通過室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)控不斷提高質(zhì)量。

6、科室管理 5分

科主任按醫(yī)院規(guī)定管理好科室，完成常規(guī)和臨時任務(wù)，主動征求臨床科室對病理工作的意見和建議，每半年至少召開一次與臨床科室的協(xié)調(diào)會，月醫(yī)療質(zhì)量各類考核表按時報送醫(yī)務(wù)科。

7、醫(yī)療安全（不良事件）管理 5分

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療安全（不良事件）管理相關(guān)規(guī)定，積極防范醫(yī)療不良事件發(fā)生；發(fā)生后及時上報并討論登記。

8、醫(yī)院感染及生物安全管理 10分 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染及生物安全相關(guān)規(guī)定。

9、質(zhì)量與安全評價指標(biāo) 10分（1）常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率≥99%。2分

（2）病歷診斷報告5個工作日發(fā)出率≥95%。2分（3）常規(guī)切片優(yōu)良率≥98%。2分（4）術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率≥95%。2分

（5）病理報告單簽字與授權(quán)文件符合率100%。2分