第一篇：農(nóng)業(yè)保險理賠指引(不更新)

《農(nóng)業(yè)保險理賠指引》 第一章 目標原則

第一條 為進一步規(guī)范農(nóng)業(yè)保險理賠處理、提高理賠質(zhì)量，充分發(fā)揮農(nóng)業(yè)保險的經(jīng)濟補償職能，根據(jù)《關于加強農(nóng)業(yè)保險理賠管理工作的通知》等規(guī)章制度，制定本指引。第二條 農(nóng)業(yè)保險理賠要始終以保障投保農(nóng)戶的合法權益為根本出發(fā)點，貫徹“主動、迅速、科學、合理”的理賠原則，重合同、守信用，堅持依法合規(guī)經(jīng)營，做到“定損到戶”、“理賠到戶”和“理賠結(jié)果公開”，賠案處理規(guī)范，確保賠款及時、足額支付給被保險人。

第三條 農(nóng)業(yè)保險理賠應充分借助各級政府、涉農(nóng)部門及農(nóng)村基層組織的作用，依靠其網(wǎng)絡、人員、技術、管理等服務農(nóng)村方面的優(yōu)勢，提高農(nóng)業(yè)保險理賠的科學性、合理性。第二章 報案管理

第四條 保險公司應向廣大投保農(nóng)戶告知報案方式和渠 道，引導受災農(nóng)戶及時報案，并保持報案、咨詢、投訴渠道暢通、有效。

第五條 保險公司應加強農(nóng)業(yè)保險報案管理，制定具體、有效的管控措施，嚴控業(yè)務系統(tǒng)外記錄報案，規(guī)范分支機構轉(zhuǎn)報案和非被保險人代報案流程，確保報案信息及時、完整、真實、準確錄入業(yè)務系統(tǒng)。

第六條 保險公司接到報案后，應通過保單號碼或被保險人名稱或標的識別標碼等信息查詢出保單信息，詢問并登記出險原因、出險時間、出險地點、出險經(jīng)過、報損數(shù)量、報案人姓名、身份、聯(lián)系電話等報案信息，在業(yè)務系統(tǒng)中生成報案記錄。同時應告知被保險人保護好現(xiàn)場，并及時調(diào)度人員進行現(xiàn)場查勘。

第七條 發(fā)生大面積災害、重大疫情或損失較為嚴重的保險事故，應及時通知上級機構和政府有關部門。涉及再保險的，應根據(jù)再保險合同的約定及時通知再保險人，并視情況需要開展聯(lián)合查勘。

第八條 保險公司應建立報案數(shù)據(jù)定期清理機制，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。對于重復報案等無效報案，應在履行相應的審批程序后做報案注銷處理。第三章 查勘管理

第九條 保險公司應切實加強農(nóng)業(yè)保險現(xiàn)場查勘工作，在接到被保險人報案或得知保險事故發(fā)生后及時進行查勘。養(yǎng)殖險案件原則上應在接報案后48小時內(nèi)進行查勘。第十條 保險公司應根據(jù)災害種類和事故具體情況合理組織查勘工作，制定查勘方案，確保查勘科學、高效，服務規(guī)范、到位。種植業(yè)保險應根據(jù)災害造成的損失范圍組織整體性查勘，一次災害造成的損失范圍超過一個行政村的，原則上應查勘到行政村一級。

第十一條 保險公司現(xiàn)場查勘時，要注意查明災害發(fā)生的時間、地點、出險原因、受損標的、損失數(shù)量（面積/頭、羽數(shù)/重量，下同），以及有無不足數(shù)量投保、重復保險等情況，正確區(qū)分保險責任與非保險責任造成的損失。必要時，可向氣象、農(nóng)業(yè)、林業(yè)、畜牧等部門索取相關專業(yè)技術資料。第十二條 種植業(yè)保險、林木保險發(fā)生保險事故后，能夠確認保險標的已經(jīng)全損的，應及時開展后續(xù)定損工作；難以立即確定損失程度的，應根據(jù)保險標的的生物特性，設定合理的觀察期。首次查勘時可先行確定出險原因和保險標的損失范圍，待作物或林木恢復生長后，再科學開展二次或多次查勘定損。

第十三條 保險公司應注意做好調(diào)查取證工作，通過錄音、錄像、照相等方式全面、翔實記錄體現(xiàn)查勘過程和損失情況的資料和數(shù)據(jù)。

第十四條 查勘過程中，保險公司應提示被保險人按照農(nóng)業(yè)生產(chǎn)規(guī)范，采取有效措施開展抗災減損工作。

對于養(yǎng)殖業(yè)保險標的，保險公司要注銷出險標的識別標碼（耳標）或?qū)Τ鲭U標的進行標記；標的因病死亡的，要依據(jù)有關法律法規(guī)和保險合同的約定，提示并督促被保險人依法進行無害化處理。

第十五條 查勘工作結(jié)束后，保險公司應及時繕制查勘報告。查勘報告要對標的受損情況、事故原因以及保險責任是否成立等方面提出明確意見。對于需要二次或多次查勘的，應與被保險人協(xié)商確定下次查勘的時間。

第十六條 保險公司應根據(jù)案情特點，告知被保險人或投保人索賠程序及所需提供的索賠單證。

對于小額養(yǎng)殖險案件，保險公司應創(chuàng)造條件盡可能現(xiàn)場收齊相關單證資料，并對被保險人提交的單證進行初審，資料不全需要補充的，應一次性告知。第四章 立案管理

第十七條 保險公司在初步查勘并確定保險責任后，應及時進行立案處理。

立案時，應根據(jù)查勘情況在業(yè)務系統(tǒng)中準確填寫出險原因和損失數(shù)量（養(yǎng)殖險包括死亡數(shù)量、撲殺數(shù)量，種植險包括受災面積、成災面積、絕產(chǎn)面積）、受益農(nóng)戶戶次等要素信息。對于一次事故有多個出險原因的，應對照事故證明，在保險責任范圍內(nèi)，選擇錄入最直接、最有效的致?lián)p原因。第十八條 保險公司應逐案進行立案估損。立案后，應及時根據(jù)最新查勘定損情況調(diào)整估損金額，并在業(yè)務系統(tǒng)內(nèi)保留相應的估損調(diào)整修改痕跡。

第十九條 對于立案后發(fā)現(xiàn)不屬于保險責任、被保險人主動放棄索賠或誤立案等情形的，應在履行相應的審批流程后進行拒賠、零賠付結(jié)案或立案注銷處理。

拒賠案件要理由充分、證據(jù)確鑿，出具書面拒賠通知書，并注意向被保險人做好解釋工作。第二十條 保險公司應切實加強立案管理，明確規(guī)定各級機構或人員的立案及立案注銷審核權限。超過規(guī)定的立案時限、立案金額或估損調(diào)整范圍的，應履行相應的審批程序。第五章 定損管理

第二十一條 保險公司應明確各級機構或人員的定損權限，損失金額超過規(guī)定處理權限的，應由上級參與或指導處理。第二十二條 保險公司應根據(jù)查勘定損標準和規(guī)范，按照標的特點、損失范圍、災害種類、區(qū)域分布等具體情形科學選擇定損時間和方式；通過清點數(shù)量、查閱賬目、實地丈量、圖形勾繪等方式準確核定標的損失數(shù)量；通過植株指征、經(jīng)驗估計、工具測量、抽樣測產(chǎn)等方式測定損失程度。第二十三條 種植業(yè)保險、林木保險等保險標的在生長期間內(nèi)多次遭受保險事故發(fā)生部分損失的，應綜合考慮歷次出險因素合理定損，或者在作物收獲前一次性測產(chǎn)定損。對于農(nóng)作物在苗期受損，急需重播、補種的，或標的已經(jīng)達到絕產(chǎn)或者全部損失標準的，以及處于收獲期即將收割的，應盡快完成定損。

第二十四條 種植業(yè)保險和林木保險標的的損失程度，除保險合同另有約定外，可以通過抽樣的方式測定。保險公司省級（含省級，下同）以上機構應事先制定抽樣定損的規(guī)則，對抽樣方式、方法、組織程序等進行規(guī)范，確保抽樣樣本具有代表性、抽樣結(jié)果具有可信度。發(fā)生保險事故時，保險公司應當根據(jù)實際情況，選擇被保險人認可的抽樣方式定損；如保險雙方無法達成一致，應會同有關農(nóng)業(yè)技術部門，采用農(nóng)業(yè)生產(chǎn)通行的其他方法進行科學測定。所采取的抽樣方法與事先制定的規(guī)則不一致的，應報保險公司省級以上機構同意。同一省內(nèi)有多家保險公司經(jīng)營農(nóng)業(yè)保險的，可共同協(xié)商確定定損規(guī)則。

原則上，抽樣定損范圍應覆蓋每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的每個行政村。每個村應分輕、中、重三種損失類型分別設臵至少一個隨機抽樣點，再在抽樣點中采取隨機、等距、梅花式等取樣方法，根據(jù)災害類別、損失情況及實地條件選取樣本，據(jù)以測定損失程度。

第二十五條 保險公司應詳細記錄清點損失數(shù)量、核定損失程度的方式方法、過程和結(jié)論，并保存相關的原始工作底稿，做到定損依據(jù)充分、結(jié)論準確合理。原始工作底稿應取得相關農(nóng)業(yè)技術人員、被保險人（或被保險人代表）的簽字認可。對于由被保險人代表簽字的，保險公司要對被保險人代表做好解釋說明工作，并告知其應對其他被保險人的宣傳解釋義務，以確保定損過程公開、公正、公平。

第二十六條 保險公司應建立分級抽樣復核機制，加強對定損工作的事中控制，確保定損科學合理。分級復核應制定合理的比例，確保復核的效果。

經(jīng)復核后的原始定損結(jié)果是保險理賠的關鍵資料，不得修改、隱匿或非法銷毀。第六章 理算管理

第二十七條 保險公司應在查勘定損結(jié)束且索賠資料收齊后，及時根據(jù)保險合同約定和查勘定損結(jié)果，準確計算保險賠款。

集體投保業(yè)務，一次事故涉及多戶損失的，應形成到戶的分戶理算清單。

對于已將土地轉(zhuǎn)租他人耕種的，在理賠時應注意核實確定賠付對象。

第二十八條 保險公司為確定損失原因、損失程度、損失數(shù)量而聘請專業(yè)機構、人員所發(fā)生的鑒定、公估、檢驗等費用，應按保險企業(yè)會計準則和保險監(jiān)管部門相關監(jiān)管要求規(guī)范列支，并取得合法有效的憑據(jù)。

第二十九條 對于存在撲殺、不足數(shù)量保險、重復保險、保險金額低于或高于標的實際價值等特殊情況的案件，應按相關法律法規(guī)和保險合同的約定處理。

第三十條 涉及再保險業(yè)務的，原保險公司應按照再保險方案和合同的約定，明確再保險人應承擔的比例或超賠部分的賠償金額，及時向再保險人報送理賠情況。

第三十一條 保險公司可根據(jù)具體情況，對于損失金額高、社會影響大，保險責任已經(jīng)明確，但因客觀原因一時難以確定最終賠款金額的案件，在保險金額范圍內(nèi)，按照能夠確定的損失和及時恢復生產(chǎn)的需要，預付部分賠款。預付賠款原則上應支付給被保險人。但為幫助被保險人及時恢復生產(chǎn)，應被保險人要求或在地方政府統(tǒng)一組織下，可以通過協(xié)助購買發(fā)放種子化肥等生產(chǎn)資料的形式兌現(xiàn)。此種情況應加強管理、妥善保管相關資料，確保賠款資金不被挪用。第七章 核賠管理

第三十二條 保險公司應明確各級機構或人員的核賠權限，超過規(guī)定的核賠金額的，應報上級審批。

第三十三條 核賠人員應通過查閱報案記錄、索賠申請、事故證明、查勘報告、定損清單、損失照片等資料，核實出險時間、報案時間、出險地點、出險原因，受損標的名稱、損失數(shù)量、損失程度等要素，核定保險責任認定是否準確，查勘定損過程是否規(guī)范，定損結(jié)果是否合理、賠款計算是否準確、賠案單證是否完備、付款對象是否準確，并簽署核賠意見。

第八章 賠款支付管理

第三十四條 保險公司應確保理賠結(jié)果公開，賠款及時、足額支付到戶。杜絕通過虛假賠案退回代繳保費或返還財政保費補貼資金，杜絕任何形式的截留、挪用農(nóng)業(yè)保險賠款的行為。

第三十五條 集體投保業(yè)務，或一次事故涉及多個被保險人損失的，保險公司應繕制分戶的理賠公示表，通過集體投保的組織者，在各行政村或組中較為明顯的區(qū)域，將擬支付的被保險人姓名、保險標的、投保數(shù)量、損失數(shù)量、損失程度和賠款金額以及保險公司聯(lián)系電話等信息進行公示，公示期原則上不得少于 7日。賠款公示后，如有被保險人反饋不同意見，保險公司應進行核實，并將核實的結(jié)果告知被保險人；經(jīng)核查情況屬實的，應對理算結(jié)果進行相應調(diào)整。公示現(xiàn)場應進行拍照或錄像。

第三十六條 保險公司應在與被保險人達成賠償協(xié)議后10日內(nèi)支付賠款。采取集體投保方式的，保險公司應在取得經(jīng)被保險人簽字認可的分戶理算清單后，在 10日內(nèi)支付賠款。

如由他人代簽，應告知被保險人本人，注明“×××（代）”，不得模仿他人簽字。

第三十七條 保險公司支付農(nóng)業(yè)保險賠款原則上實行“零現(xiàn)金轉(zhuǎn)賬直賠到戶”，通過被保險人銀行賬戶（卡）或者“一卡通”財政補貼專戶支付賠款，確保將保險賠款足額發(fā)放到被保險人手中。

對于確需以現(xiàn)場集中兌付賠款方式支付現(xiàn)金的，應經(jīng)保險公司省級以上機構批準，并將集中兌付的現(xiàn)場影像或照片作為必備的理賠資料留存歸檔。對于確因有關配套措施不完善難以實現(xiàn)轉(zhuǎn)賬支付的，應將有關情況報保險公司省級以上機構批準，并由保險公司省級以上機構將涉及的保險分支機構情況和相應的管理措施向當?shù)乇１O(jiān)局備案。

以銀行轉(zhuǎn)賬方式支付賠款，應取得銀行有效支付憑證（銀行回單）或銀行有效證明；通過政府部門財政專戶、農(nóng)信社等途徑間接轉(zhuǎn)賬到被保險人賬戶的，應取得分戶支付清單回執(zhí)或有效證明（加蓋轉(zhuǎn)賬機構公章），且轉(zhuǎn)賬到戶時間根據(jù)實際情況確定，一般不得超過 7個工作日；以現(xiàn)金形式支付賠款，應由被保險人或被保險人授權委托人在賠款支付清單或賠款收據(jù)上簽字或以其他方式確認。

第三十八條 保險公司應建立農(nóng)業(yè)保險理賠工作客戶回訪機制，在支付賠款后一個月內(nèi)，應對一定比例的被保險人（原則上不低于獲得保險賠款被保險人的 1%）實際收到賠款的情況進行回訪，回訪記錄應妥善保管。

第三十九條 涉及聯(lián)保或共保的案件，從聯(lián)、從共方保險公司應根據(jù)共保協(xié)議約定的條件和時間，將應分攤的賠款劃撥回主聯(lián)、主共方保險公司。第九章 結(jié)案歸檔管理

第四十條 賠案經(jīng)核賠通過后，對于具備結(jié)案條件的案件，保險公司應進行結(jié)案處理。同一賠案涉及多次賠付的，在案件未全部處理完畢前，不應結(jié)案。

第四十一條 結(jié)案后，保險公司應將賠案材料及時歸檔，妥善保管。一個保單項下一次事故應生成一個賠案號，案卷材料可一案一卷或一案多卷。

第四十二條 歸檔形式包括電子檔案和紙質(zhì)檔案兩類。已實現(xiàn)電子化儲存和流轉(zhuǎn)的電子單證，可不再打印；被保險人提供的索賠資料及有關證明等紙質(zhì)單證材料應妥善匯集保管，按賠案號裝訂成卷。

第四十三條 對于以村（組）為單位投保的業(yè)務，當發(fā)生大面積災害時，因涉及賠案數(shù)量眾多，多案共用部分單證材料，如氣象證明、專家鑒定、理賠報告等，可視情況以縣（災害涉及多個鄉(xiāng)鎮(zhèn)時）或以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（災害僅涉及一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的多個村時）為單位將共用材料原件統(tǒng)一保管在其中一筆賠案案卷中，其他賠案留存復印件或電子文檔，并以索引形式附清單注明所有與之對應的賠案號；同時，在相對應的其他賠案中，也應注明留存共用單證原件的賠案號。第四十四條 基本賠案材料包括：

1．保單抄件/保險憑證、集體投保的分戶清單（均可為系統(tǒng)存儲的電子數(shù)據(jù)）；

2．索賠申請書（養(yǎng)殖業(yè)保險應由被保險人填寫；種植業(yè)保險可由被保險人或鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（組）代表被保險人出具）； 3．保險標的損失清單（可為系統(tǒng)存儲的電子數(shù)據(jù)）； 4．現(xiàn)場查勘報告及原始工作底稿；

5．相關技術鑒定材料或定損標準（如有，應由具有鑒定資質(zhì)的機構或農(nóng)業(yè)技術人員出具）；

6．出險證明材料（氣象證明應由縣級以上氣象部門出具的證明或發(fā)布的公共信息為準；火災證明由武警森林消防、縣以上森林防火指揮部等部門出具；牲畜死亡證明應由畜牧獸醫(yī)站或具有畜牧獸醫(yī)部門頒發(fā)行醫(yī)資格證書的獸醫(yī)出具）； 7．能清晰反映標的受損情況及拍攝日期的現(xiàn)場照片（可為系統(tǒng)存儲的電子數(shù)據(jù)）；

8．賠款計算書及理算清單（可為系統(tǒng)存儲的電子數(shù)據(jù)）； 9．賠款憑據(jù)或轉(zhuǎn)賬憑證；

10.公示現(xiàn)場照片及反饋材料（可為系統(tǒng)存儲的電子數(shù)據(jù)）。第十章 大災理賠管理

第四十五條 保險事故屬于大災或巨災的，保險公司應及時編制、維護大災編碼，并在對應的賠案中錄入。

“大災”、“巨災”標準由各保險公司總公司自行確定。第四十六條 發(fā)生大面積災害時，保險公司應充分發(fā)揮農(nóng)業(yè)保險基層服務網(wǎng)絡體系作用，借助鄉(xiāng)鎮(zhèn)或村級的農(nóng)村基層組織、人員初步了解、統(tǒng)計受災原因及報損數(shù)量后，集中向保險公司報案。保險公司可根據(jù)被保險人或農(nóng)業(yè)保險基層服務網(wǎng)點報告的損失情況，采用抽查或重點查勘的方式進行查勘核損。

第四十七條 保險公司應建立大面積災害的應急預案。發(fā)生大面積災害事故或重大損失時，保險公司要啟動相應級別的應急預案，要注意統(tǒng)一理賠原則和理賠標準，必要時調(diào)派人員赴災區(qū)現(xiàn)場指導參與理賠工作。同時，各保險公司之間要加強協(xié)調(diào)溝通，并爭取各級政府涉農(nóng)部門及有關科技部門的支持和幫助。養(yǎng)殖險發(fā)生大范圍疫情的，要及時向上級機構報告疫情發(fā)生、蔓延、控制情況及政府撲殺措施，并附上疫情進展的相關材料。第十一章 資源保障

第四十八條 保險公司應加強農(nóng)業(yè)保險理賠信息系統(tǒng)建設，實現(xiàn)理賠全流程系統(tǒng)管理，強化理賠數(shù)據(jù)與承保、再保、財務數(shù)據(jù)的對接，加強對出險原因、損失數(shù)量、損失金額等基礎數(shù)據(jù)質(zhì)量的管理，不斷提高數(shù)據(jù)管理水平和統(tǒng)計分析水平。第四十九條 保險公司應配臵滿足農(nóng)業(yè)保險理賠服務需要的人員、設備、工具和經(jīng)費資源，加強對理賠人員的培訓與管理，確保理賠工作人員熟悉業(yè)務、舉止文明、行為規(guī)范。第五十條 保險公司應不斷完善農(nóng)業(yè)保險基層服務體系，積極構建農(nóng)業(yè)保險理賠外部專家網(wǎng)絡。對于技術性較強的案件，可聘請外部專家或技術人員參與災因鑒定和損失確定，由專家出具鑒定意見并簽字確認。

聘請農(nóng)業(yè)專家參與鑒定損失的，保險公司應按有關規(guī)定或事先與其簽訂合作協(xié)議，確定工作事項、工作要求和費用支付標準；事后應對專家工作質(zhì)量進行評價。

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（組）參與農(nóng)業(yè)保險理賠服務的一般人員（如參與查勘定損服務的工作人員），可給予相應的工作費用。第五十一條 保險公司應根據(jù)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)規(guī)律和自然災害特點，配合有關部門開展農(nóng)業(yè)保險標的的防災防損工作，必要時可量力而行適當承擔部分防災費用。

防災費是指為防止保險事故發(fā)生，對保險標的實施防災防損措施所發(fā)生的費用支出。保險公司應按照國家有關財務政策事前對農(nóng)業(yè)保險防災費制定具體的制度，明確支付范圍、支付方式、支付流程和支付渠道，做到“嚴格管理、比例控制、規(guī)范列支、?？顚Ｓ谩保⒏欃M用使用情況，做好防災費使用效果的評估工作。

保險公司支付防災費用時，應明確用途，采取轉(zhuǎn)賬方式支付，并取得合法憑據(jù)。對于采取防雹、人工降雨、抽水抗旱、防治病蟲害等抗災自救、防災減災措施所產(chǎn)生的防災費用，應直接支付給作業(yè)單位或個人。

第五十二條 保險公司應著力提升理賠管理的技術含量，綜合利用先進的農(nóng)業(yè)技術、現(xiàn)代信息技術、遙感測繪技術、網(wǎng)絡結(jié)算手段等科技成果，提高理賠工作的質(zhì)量和效率。第五十三條 保險公司應建立健全農(nóng)業(yè)保險理賠工作的投訴處理機制，受理投訴機構應為保險公司市級（含）以上機構。受理機構應詳細登記接訴及辦理情況。

第五十四條 保險公司應建立健全農(nóng)業(yè)保險理賠的內(nèi)部稽核制度，將農(nóng)業(yè)保險理賠制度執(zhí)行落實情況、理賠案件的真實性、賠款支付情況、防災防損費用使用情況作為檢查重點。對檢查發(fā)現(xiàn)的虛假賠案，截留、挪用農(nóng)業(yè)保險理賠資金等問題要進行處罰；對發(fā)現(xiàn)的涉及其他組織的問題，要向相關部門報告；對涉嫌犯罪的，堅決移送司法機關查處。第十二章 其它

第五十五條 本《指引》所描述的理賠流程為一般案件普遍采用的理賠流程。保險公司可根據(jù)具體案情、結(jié)合實際靈活調(diào)整、優(yōu)化理賠流程。如，對于小額養(yǎng)殖險案件，可以將查勘、立案、定損、理算等一系列流程整合，一次性完成理賠工作。對于種植險苗期作物，如果在首次查勘時即能夠確認全部損失，且具備改種、翻種氣候（季節(jié)）條件的，應該直接定損。

第五十六條 本《指引》所列的各項要求為指導性意見，各保險公司應根據(jù)本《指引》，進一步細化、完善各項理賠管理制度，制定理賠實務和理賠工作手冊，加大執(zhí)行落實力度，不斷完善理賠流程、提高理賠效率、提升理賠服務水平。第五十七條 本《指引》自印發(fā)之日起執(zhí)行。

第二篇：農(nóng)業(yè)保險理賠案例

農(nóng) 業(yè) 保 險 合 同 案 例

院系：政法與公共管理學院

班級：2010級法學本科班

農(nóng)業(yè)保險理賠案例

在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)過程中需要有所保障，轉(zhuǎn)嫁風險，分攤損失是農(nóng)業(yè)保險基本保障范疇。考慮到各類險種的理賠是保險環(huán)節(jié)中最重要的一環(huán)，農(nóng)業(yè)保險亦不例外。下面來以一則農(nóng)業(yè)保險理賠案例為例來解釋說明農(nóng)業(yè)保險理賠的相關知識。

2007年3月，河南省正陽縣農(nóng)民張某，承包了村里的3座溫室大棚，承包期為3年，簽定了承包合同后，張某便準備與其農(nóng)學院畢業(yè)的兒子一起培育果樹育苗，后經(jīng)兒子提議應該給大棚上保險，父子倆便到當?shù)氐谋ｋU公司咨詢，并為自家的三座《農(nóng)業(yè)溫室大棚保險》，同年劃七月駐馬店地區(qū)連降大雨并伴有雷雨大風，在7月28日的晚上，張家的三座大棚倒塌了兩個，導致了大棚內(nèi)的育苗也都遭受了損失，倒塌后第二天張家向保險公司報了案，保險公司理賠人員經(jīng)過對現(xiàn)場實地勘查后，確定為保險責任范圍內(nèi)的，就通知張某等待保險公司的賠償結(jié)果就可以了，但是三天后保險公司卻向張某出具了拒賠通知書，原因是，保險公司向當?shù)貧庀蟛块T了解到，當天的暴風風力未達到保險責任規(guī)定的8級以上，故由此造成的責任，保險公司不予以賠償。張某不服保險公司的說法，向當?shù)胤ㄔ禾崞鹪V訟。

理賠焦點

張某認為：張家投保的溫室大棚，在投保前已經(jīng)對大棚的結(jié)構進行了詳細的說明，是完全符合保險要求的，雖然當天的風力未達到8級以上，可是大棚的倒塌并不是因為7月28日一天的原因所吹倒的，在整個七月份，正陽地區(qū)連續(xù)大雨大風，所以才導致了7月28日晚上大棚的倒塌，大棚倒塌后自己的損失也很大。

保險公司認為：在張某投保的保險合同上，已經(jīng)詳細注明了，暴風、暴雨、暴雪等保險責任的相關說明。而保險公司也已經(jīng)從氣象臺詳細了解到，在7月28日之前一個星期內(nèi)，正陽地區(qū)的暴風風力都未達到8級以上，而張家大棚的倒塌很有可能是由于大棚的承載結(jié)構不標準造成的，因此保險公司對于此次事故不承擔保險責任。

相關法條 保險法

第十三條 投保人提出保險要求，經(jīng)保險人同意承保，保險合同成立。保險人應當及時向投保人簽發(fā)保險單或者其他保險憑證。保險單或者其他保險憑證應當載明當事人雙方約定的合同內(nèi)容。當事人也可以約定采用其他書面形式載明合同內(nèi)容。

依法成立的保險合同，自成立時生效。投保人和保險人可以對合同的效力約定附條件或者附期限。農(nóng) 業(yè) 保 險 條 例

第二條 本條例所稱農(nóng)業(yè)保險，是指保險機構根據(jù)農(nóng)業(yè)保險合同,對被保險人在種植業(yè)、林業(yè)、畜牧業(yè)和漁業(yè)生產(chǎn)中因保險標的遭受約定的自然災害、意外事故、疫病、疾病等保險事故所造成的財產(chǎn)損失，承擔賠償保險金責任的保險活動。

本條例所稱保險機構，是指保險公司以及依法設立的農(nóng)業(yè)互助保險等保險組織。

第十條 農(nóng)業(yè)保險可以由農(nóng)民、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營組織自行投保，也可以由農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營組織、村民委員會等單位組織農(nóng)民投保。

由農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營組織、村民委員會等單位組織農(nóng)民投保的，保險機構應當在訂立農(nóng)業(yè)保險合同時，制定投保清單，詳細列明被保險人的投保信息，并由被保險人簽字確認。保險機構應當將承保情況予以公示。

第十二條 保險機構接到發(fā)生保險事故的通知后，應當及時進行現(xiàn)場查勘，會同被保險人核定保險標的的受損情況。由農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營組織、村民委員會等單位組織農(nóng)民投保的，保險機構應當將查勘定損結(jié)果予以公示。

保險機構按照農(nóng)業(yè)保險合同約定，可以采取抽樣方式或者其他方式核定保險標的的損失程度。采用抽樣方式核定損失程度的，應當符合有關部門規(guī)定的抽樣技術規(guī)范。

第十四條 保險機構應當在與被保險人達成賠償協(xié)議后10日內(nèi)，將應賠償?shù)谋ｋU金支付給被保險人。農(nóng)業(yè)保險合同對賠償保險金的期限有約定的，保險機構應當按照約定履行賠償保險金義務。

第十五條 保險機構應當按照農(nóng)業(yè)保險合同約定，根據(jù)核定的保險標的的損失程度足額支付應賠償?shù)谋ｋU金。

任何單位和個人不得非法干預保險機構履行賠償保險金的義務，不得限制被保險人取得保險金的權利。

農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營組織、村民委員會等單位組織農(nóng)民投保的，理賠清單應當由被保險人簽字確認，保險機構應當將理賠結(jié)果予以公示。第十六條 本條例對農(nóng)業(yè)保險合同未作規(guī)定的，參照適用《中華人民共和國保險法》中保險合同的有關規(guī)定。案件評析

根據(jù)案件事實和《農(nóng)業(yè)保險條例》第二條可知本案是一起典型的農(nóng)業(yè)保險糾紛案件，張家在投保前已經(jīng)對所投保的大棚進行了詳細的描述、說明，而說明的內(nèi)容與事實也完全吻合，說明投保人履行了如實告知義務，而保險公司在未對現(xiàn)場進行實際驗標后便承保了，表示張家投保的溫室大棚是完全符合保險要求的，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十三條“投保人提出保險要求，經(jīng)保險人同意承保，保險合同成立。保險人應當及時向投保人簽發(fā)保險單或者其他保險憑證。保險單或者其他保險憑證應當載明當事人雙方約定的合同內(nèi)容。當事人也可以約定采用其他書面形式載明合同內(nèi)容。依法成立的保險合同，自成立時生效。投保人和保險人可以對合同的效力約定附條件或者附期限”可知保險合同成立并生效。雖然7月28日當天的風力并未達到保險公司的標準，但是在整個七月份，正陽地區(qū)連降大雨并伴有雷雨大風，才導致這場事故，故保險公司主張的抗辯事由不成立，保險公司應按《保險條例》第十四條“保險機構應當在與被保險人達成賠償協(xié)議后10日內(nèi)，將應賠償?shù)谋ｋU金支付給被保險人。農(nóng)業(yè)保險合同對賠償保險金的期限有約定的，保險機構應當按照約定履行賠償保險金義務?！钡囊?guī)定對張家的溫室大棚承擔賠償責任。

本案借鑒

1、通過此案例，我們可以看出在財產(chǎn)保險上，對于投保標的要求我們一定要做到嚴格、細致，在投保前我們要對所投保標的進行實際的查勘驗標的工作，以便我們能夠?qū)λ袠说臉说剡M行詳細了解、分析是否能承保，以防止出險后造成很多不必要的糾紛。

2、國家目前正在大力推動發(fā)展三農(nóng)的工作，所以我們也要做好農(nóng)村的政策性保險工作，在三農(nóng)的問題上，國家在政策上是有一定的傾斜性的，所以我們今后在發(fā)展農(nóng)業(yè)保險上，一定要認真細致的做好工作。

在農(nóng)業(yè)保險出現(xiàn)理賠問題時，不要驚慌失措，投保人應按照規(guī)定的保險理賠流程來進行理賠?；虮匾獣r可向相關部門進行理賠知識咨詢，好讓理賠順利進行。

第三篇：機動車輛保險理賠管理指引(全文)

機動車輛保險理賠管理指引

第一章 總 則

第一條為維護被保險人合法權益，規(guī)范財產(chǎn)保險公司（以下簡稱“公司”）機動車輛保險（以下簡稱“車險”）經(jīng)營行為，控制經(jīng)營風險，提升行業(yè)理賠管理服務水平，促進行業(yè)誠信建設，根據(jù)《中華人民共和國保險法》及相關法律法規(guī)制訂《機動車輛保險理賠管理指引》（以下簡稱《指引》）。

第二條本《指引》所稱公司，是指在中華人民共和國境內(nèi)依法經(jīng)營車險的財產(chǎn)保險公司，包括中資保險公司、中外合資保險公司、外商獨資保險公司以及外資保險公司在華設立的分公司。

第三條本《指引》中的車險理賠是指公司收到被保險人出險通知后，依據(jù)法律法規(guī)和保險合同，對有關事故損失事實調(diào)查核實，核定保險責任并賠償保險金的行為，是保險人履行保險合同義務的體現(xiàn)。

第四條車險理賠一般應包括報案受理、調(diào)度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調(diào)查）、報核價、核損、醫(yī)療審核、資料收集、理算、核賠、結(jié)銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特殊案件處理等環(huán)節(jié)。

第五條公司應制定完整統(tǒng)一的車險理賠組織管理、賠案管理、數(shù)據(jù)管理、運行保障管理等制度，搭建與業(yè)務規(guī)模、風險控制、客戶服務相適應的理賠管理、流程控制、運行管理及服務體系。

第六條 公司車險理賠管理及服務應遵循以下原則：

（一）強化總公司集中統(tǒng)一的管理、控制和監(jiān)督；

（二）逐步實現(xiàn)全過程流程化、信息化、規(guī)范化、標準化、一致性的理賠管理服務模式；

（三）建立健全符合合規(guī)管理及風險防范控制措施的理賠管理、風險控制、客戶服務信息管理系統(tǒng)；

（四）確保各級理賠機構人員合理分工、職責明確、責任清晰、監(jiān)督到位、考核落實；

（五）理賠資源配置要兼顧成本控制、風險防范、服務質(zhì)量和效率。

第七條本《指引》明確了公司在車險理賠管理中應達到的管理與服務的基本要求。公司與客戶之間的權利義務關系應以《保險法》及相關法律法規(guī)和保險合同條款為準。

第八條 中國保險監(jiān)督管理委員會及其派出機構依法對公司車險理賠實施監(jiān)督檢查，并可向社會公開《指引》的有關執(zhí)行情況。

第二章理賠管理

第一節(jié) 組織管理和資源配置

第九條公司應建立健全車險理賠組織管理制度。明確理賠管理架構、管理機制、工作流程及各環(huán)節(jié)操作規(guī)范，明確各類理賠機構和人員的工作職責及權限、考核指標、標準及辦法。明確理賠關鍵環(huán)節(jié)管理機制、關鍵崗位人員管理方式。明確理賠崗位各相關人員資格條件，建立理賠人員培訓考試及考核評級制度，制訂與業(yè)務規(guī)模、理賠管理和客戶服務需要相適應的理賠資源配置辦法等。

第十條公司應按照車險理賠集中統(tǒng)一管理原則，建立完整合理的車險理賠組織架構，有效滿足業(yè)務發(fā)展、理賠管理及客戶服務需要。

（一）集中統(tǒng)一管理原則是指總公司統(tǒng)一制定理賠管理制度、規(guī)范理賠服務流程及標準，完善監(jiān)督考核機制，應實現(xiàn)全國或區(qū)域接報案集中，以及對核損、核價、醫(yī)療審核、核賠等理賠流程關鍵環(huán)節(jié)和關鍵數(shù)據(jù)修改的總公司集中管控。

（二）完整合理的理賠組織架構，應將理賠管理職能、理賠操作職能以及客戶服務職能分開設置，形成相互協(xié)作、相互監(jiān)督的有效管理機制。

鼓勵總公司對理賠線實行人、財、物全部垂直化管理。

第十一條 公司應制定嚴格管控措施和IT系統(tǒng)管控手段，強化關鍵崗位和關鍵環(huán)節(jié)的集中統(tǒng)一管理、監(jiān)督和控制。

對核損、核價、醫(yī)療審核、核賠等關鍵崗位人員，應逐步實行總公司自上而下垂直管理，統(tǒng)一負責聘用、下派、任命、考核、薪酬發(fā)放、職務變動以及理賠審核管理權限授予等。

第十二條對分支機構實行分類授權理賠管理，應充分考慮公司業(yè)務規(guī)模、經(jīng)營效益、管理水平、區(qū)域條件等，可以選擇“從人授權”和“從機構授權”方式。從機構授權只限于總公司對省級分公司的授權。

“從人授權”應根據(jù)理賠人員專業(yè)技能、考試評級結(jié)果授予不同金額、不同類型案件的審核權限；“從機構授權”應根據(jù)分支機構的經(jīng)營管理水平、風險控制能力、經(jīng)營效益以及服務需求授予不同理賠環(huán)節(jié)和內(nèi)容的管理權限。

鼓勵公司采取“從人授權”方式，加強專業(yè)化管理。

第十三條 公司應針對不同理賠崗位風險特性，制訂嚴格崗位互掣制度。

核保崗位不得與核損、核價、核賠崗位兼任。同一賠案中，查勘、定損與核賠崗位，核損與核賠崗位之間不得兼任。在一定授權金額內(nèi)，查勘、定損與核損崗位，理算與核賠崗位可兼任，但應制定嚴格有效的事中、事后抽查監(jiān)督機制。

第十四條公司應根據(jù)理賠管理、客戶服務和業(yè)務發(fā)展需要，充分考慮業(yè)務規(guī)模、發(fā)展速度及地域特點，擬定理賠資源配置方案，明確理賠資源和業(yè)務資源配比。保證理賠服務場所、理賠服務工具、理賠信息系統(tǒng)、理賠人員等資源配備充足。

（一）在設有營銷服務部以上經(jīng)營機構地區(qū)

1.應設立固定理賠服務場所或在營業(yè)場所內(nèi)設立相對獨立理賠服務區(qū)域，接受客戶上門查勘定損、提交索賠材料。理賠服務場所數(shù)量應根據(jù)業(yè)務規(guī)模、案件數(shù)量以及服務半徑合理設置、科學布局。理賠服務場所應保證交通便利、標識醒目。公司應對外公布理賠服務場所地址、電話。

2.各地保險行業(yè)協(xié)會應根據(jù)本地區(qū)地域、自然環(huán)境、道路交通情況等因素確定各理賠環(huán)節(jié)的基本服務效率標準，各公司應保證各崗位理賠人員、理賠服務工具的配備滿足上述標準要求。

（二）在未設分支機構地區(qū)

公司應制定切實可行的理賠服務方案，保證報案電話暢通，采取委托第三方等便捷方式為客戶提供及時查勘、定損和救援等服務。在承保時，應向客戶明確說明上述情況，并告知理賠服務流程。

不能滿足上述要求的，公司應暫緩業(yè)務發(fā)展速度，控制業(yè)務規(guī)模。

第十五條公司應建立各理賠崗位職責、上崗條件、培訓、考核、評級、監(jiān)督等管理制度和機制，建立理賠人員技術培訓檔案及服務投訴檔案，如實記錄理賠人員技能等級、培訓考核情況和服務標準執(zhí)行情況。

鼓勵保險行業(yè)協(xié)會逐步探索實施行業(yè)統(tǒng)一的理賠人員從業(yè)資格、培訓考試、考核評級等制度，建立理賠人員信息庫。

第十六條公司應對理賠人員進行崗前、崗中、晉級培訓并考試。制定詳實可行的培訓計劃和考核方案，保證基本培訓時間、質(zhì)量和效果。

（一）崗前培訓：各崗位人員上崗前應參加崗前培訓和考核，培訓時間不應少于60小時，考試合格后可上崗工作；

（二）崗中培訓：公司應通過集中面對面授課、視頻授課等形式，對各崗位人員進行培訓。核損、核價、醫(yī)療審核、核賠人員每年參加培訓時間不應少于100小時，其他崗位人員每年參加培訓時間不應少于50小時；

（三）晉級培訓：各崗位人員晉級或非核損、核價、醫(yī)療審核、核賠崗位人員擬從事核損、核價、醫(yī)療審核、核賠崗位的，應經(jīng)過統(tǒng)一培訓和考試，合格后可晉級。第二節(jié) 賠案管理

第十七條公司應制定覆蓋車險理賠全過程的管理制度和操作規(guī)范。按照精簡高效原則，對接報案、調(diào)度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調(diào)查）、報核價、核損、醫(yī)療審核、資料收集、理算、核賠、結(jié)銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特殊案件處理等各環(huán)節(jié)的工作流程和操作辦法進行統(tǒng)一規(guī)范，逐步實現(xiàn)標準化、一致性的理賠管理和客戶服務。

為防范風險，提高工作質(zhì)量和效率，理賠處理各環(huán)節(jié)銜接點要嚴格規(guī)范，前后各環(huán)節(jié)間應形成必要的相互監(jiān)督控制機制。

第十八條公司應建立嚴格的未決賠案管理制度。規(guī)范未決賠案管理流程，準確掌握未決賠案數(shù)量及處理進度；監(jiān)督促進提升理賠處理時效。根據(jù)未決賠案估損及估損調(diào)整管理規(guī)則確定估損金額，確保未決賠款準備金準確計提，真實反映負債和經(jīng)營結(jié)果。

第十九條 公司應制訂報核價管理制度。建立或采用科學合理的汽車零配件價格標準，做好零配件價格信息維護和本地化工作。

行業(yè)協(xié)會應積極推動保險行業(yè)與汽車產(chǎn)業(yè)鏈相關行業(yè)共同研究建立科學、合理的維修配件和工時系數(shù)標準化體系。

第二十條公司應建立特殊案件管理制度。對案件注銷、注銷恢復、重開賠案、通融賠案、拒賠案件、預付賠款、規(guī)定范圍內(nèi)的訴訟案件、追償賠案及其它特殊案件的審核和流程進行規(guī)范，并將審批權限上收到總公司。

第二十一條公司應建立反欺詐管理制度。總公司及分支機構應建立自上而下、內(nèi)外部合作、信息共享的反欺詐專職團隊。對重點領域和環(huán)節(jié)通過在理賠信息系統(tǒng)中設立欺詐案件和可疑賠案篩查功能加大反欺詐預防查處力度。建立投訴、舉報、信訪處理機制和反欺詐獎勵制度，向社會公布理賠投訴電話。

有條件的地區(qū)應建立本地區(qū)保險行業(yè)內(nèi)聯(lián)合反欺詐處理（或信息共享）機制或保險行業(yè)與當?shù)毓矙C關聯(lián)合反欺詐處理（或信息共享）機制。

第二十二條公司應建立異地理賠管理制度和考核獎懲辦法。按照“異地出險，就地理賠”原則，建立信息管理系統(tǒng)和網(wǎng)絡，搭建省間代查勘、代定損、代賠付操作平臺，規(guī)范實務流程和操作規(guī)則，做好跨省間客戶投訴管理工作，確保全國理賠服務標準規(guī)范統(tǒng)一。第三節(jié) 數(shù)據(jù)管理

第二十三條公司應建立支撐車險理賠管理、風險控制及客戶服務全流程化業(yè)務處理及信息管理系統(tǒng)。系統(tǒng)間實現(xiàn)無縫連接，無人工干預，實時數(shù)據(jù)傳送處理，避免數(shù)據(jù)漏失、人工調(diào)整及時滯差異。

第二十四條公司應制定數(shù)據(jù)質(zhì)量管理制度。加強理賠與承保、財務間數(shù)據(jù)規(guī)范性、準確性和及時性的管理監(jiān)督，使業(yè)務、財務數(shù)據(jù)歸集、統(tǒng)計口徑保持一致。公司應對數(shù)據(jù)質(zhì)量定期監(jiān)控與考評，對疑問數(shù)據(jù)及時通報。

第二十五條公司應規(guī)范理賠各環(huán)節(jié)間數(shù)據(jù)管理。明確數(shù)據(jù)間勾稽關系，做到歷史數(shù)據(jù)可追溯，對日常數(shù)據(jù)日清日結(jié)。應確定數(shù)據(jù)維護流程、使用性質(zhì)和查詢范圍。應制定數(shù)據(jù)標準化推行制度。對異常（風險）數(shù)據(jù)設立基礎考察觀測項目，根據(jù)管理控制的重點適時調(diào)整考察觀測項目。

疑問數(shù)據(jù)修改應依法合規(guī)，嚴格修改規(guī)范。疑問數(shù)據(jù)應及時整改，整改時應充分考慮整改方案是否合理以及是否會引發(fā)其它數(shù)據(jù)質(zhì)量問題，嚴禁隨意修改。

第二十六條公司應建立內(nèi)部各部門、各地區(qū)間必要的信息交流溝通機制。根據(jù)理賠數(shù)據(jù)管理情況，實現(xiàn)理賠部門與產(chǎn)品、承保、財務、精算、法律和客戶服務等相關部門間溝通及信息反饋。

建立信息平臺地區(qū)，公司應及時向信息平臺上傳理賠信息，確保上傳信息與核心業(yè)務系統(tǒng)信息完整一致。

第四節(jié) 運行保障

第二十七條公司應建立理賠費用管理制度，嚴格按照會計制度規(guī)定，規(guī)范直接理賠費用和間接理賠費用管理。理賠費用分攤應科學、合理并符合相關規(guī)定。

直接理賠費用要嚴格按照列支項目和原始憑證、材料，如實列支，審批權應集中到省級或以上機構，并按照直接理賠費用占賠款的一定比例監(jiān)控；間接理賠費用要制定嚴格的間接理賠費用預算管理、計提標準、列支項目、列支審核以及執(zhí)行監(jiān)督制度，間接理賠費用的列支項目和單筆大額支出應規(guī)定嚴格的審批流程等。

公司應將理賠費用納入考核政策，對各級機構形成約束。

第二十八條公司應制定未決賠款準備金管理制度。根據(jù)未決賠款數(shù)據(jù)準確估算未決賠款準備金，建立理賠與精算的聯(lián)合估算規(guī)則，要真實、準確、及時反映車險經(jīng)營狀況，有效預警經(jīng)營風險，保證經(jīng)營穩(wěn)定。

第二十九條公司應加強對合作單位管理，包括合作修理廠、合作醫(yī)療機構、醫(yī)療評殘機構、公估機構以及其他保險中介機構的管理。

（一）公司在選擇合作單位時，應保證公正、公平、公開原則，維護被保險人、受害人以及保險人的合法權益，依法選擇，嚴格管理，建立準入、考核、監(jiān)督及退出機制。

（二）公司應保證客戶自由選擇維修單位的權利，不得強制指定或變相強制指定車輛維修單位。

公司選擇合作修理廠，應與經(jīng)過規(guī)定程序產(chǎn)生的車輛維修單位簽訂維修合作協(xié)議。承修方要保證維修質(zhì)量、維修時間達到客戶滿意，保險公司應協(xié)助客戶跟蹤維修質(zhì)量與進度。

保險行業(yè)協(xié)會應積極協(xié)調(diào)組織公司就保險理賠服務有關工作與汽車修理廠、醫(yī)療機構、醫(yī)療評殘機構、公估機構等相關單位溝通協(xié)調(diào)，加強行業(yè)間協(xié)作。

（三）嚴格理賠權限管理

1.公司嚴禁將核損、核價、醫(yī)療審核、核賠等關鍵崗位理賠權限授予合作單位等非本公司系統(tǒng)內(nèi)的各類機構或人員。

2.原則上不允許合作單位代客戶報案，代保險公司查勘、定損（專業(yè)公估機構除外），代客戶領取賠款。

第三十條公司應制定防災防損制度，包括控制保險標的風險，抗御災害及應對突發(fā)事件辦法，降低保險事故發(fā)生頻率和減少事故損失程度技能，增強為客戶服務能力。

第三十一條公司應建立客戶投訴管理制度。對客戶投訴渠道、投訴信息、投訴受理人、建議解決措施、投訴結(jié)果反饋、投訴結(jié)果歸檔、投訴處理的監(jiān)督考核等規(guī)范管理。

第三十二條公司應建立客戶回訪制度，對出險客戶回訪量、回訪類型、回訪內(nèi)容、問題處置流程、解決問題比率、回訪統(tǒng)計分析與反饋、回訪結(jié)果歸檔，回訪質(zhì)量監(jiān)督考核辦法等進行規(guī)范管理。

第三十三條 公司應建立績效考核機制?？茖W設計理賠質(zhì)量指標體系，制定績效考核管理辦法。

理賠質(zhì)量指標體系應包括客戶服務滿意度、投訴率、投訴處理滿意度等客戶服務類指標，案均結(jié)案時長、結(jié)案率等理賠效率類指標，估損偏差率、限時立案率、未決發(fā)展偏差率、服務質(zhì)量、數(shù)據(jù)質(zhì)量等理賠管理類指標以及賠付率、案均賠款、理賠費用等理賠成本類指標。公司應加強對理賠質(zhì)量整體考核監(jiān)管，不得單純考核賠付率，不合理壓低賠償金額，損害消費者權益，影響理賠服務質(zhì)量。

第三十四條公司應定期或不定期開展理賠質(zhì)量現(xiàn)場或非現(xiàn)場專項檢查，包括對理賠服務、理賠關鍵舉措、賠案質(zhì)量、特殊案件處理、理賠費用列支等問題專項檢查或評估。在日常賠案管理中，總公司應加強對分支機構理賠質(zhì)量的常規(guī)檢查和遠程非現(xiàn)場檢查監(jiān)督，必要時可進行理賠效能專項檢查。

第三十五條 公司應嚴格遵守各項法律法規(guī)，忠實履行保險合同義務。誠實守信、合法經(jīng)營，禁止下列行為：

（一）理賠人員“吃、拿、卡、要”、故意刁難客戶，或利用權力謀取個人私利；

（二）利用賠案強制被保險人提前續(xù)保；

（三）冒用被保險人名義繕制虛假賠案；

（四）無正當理由注銷賠案；

（五）錯賠、惜賠、拖賠、濫賠；

（六）理賠人員與客戶內(nèi)外勾結(jié)采取人為擴大損失等非法手段騙取賠款，損害公司利益的行為；

（七）其他侵犯客戶合法權益的失信或違法違規(guī)行為。

第三章流程控制

第一節(jié)理賠信息系統(tǒng)

第三十六條公司應以支持公司理賠全過程、流程化、規(guī)范化、標準化運行管控為目標，統(tǒng)一規(guī)劃、開發(fā)、管理和維護理賠信息系統(tǒng)。

第三十七條 理賠流程中關鍵風險點的合規(guī)管控要求，應內(nèi)嵌入理賠信息系統(tǒng)，并通過信息系統(tǒng)控制得以實現(xiàn)。

理賠信息系統(tǒng)操作應與理賠實務相一致，并嚴格規(guī)范指導實際操作。

第三十八條 公司應保證所有理賠案件處理通過理賠信息系統(tǒng)，實現(xiàn)全流程運行管控。嚴禁系統(tǒng)外處理賠案。

第三十九條理賠信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫應建立在總公司。總公司不得授權省級分公司程序修改權和數(shù)據(jù)修改權。所有程序、數(shù)據(jù)的修改應保存審批及操作記錄。

嚴禁將理賠信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫建立在省級及省級以下分支機構。

第四十條 公司理賠信息系統(tǒng)的功能設置應滿足內(nèi)控制度各項要求，至少應包括以下內(nèi)容：

（一）理賠信息系統(tǒng)應與接報案系統(tǒng)、承保系統(tǒng)、再保險系統(tǒng)、財務系統(tǒng)數(shù)據(jù)實現(xiàn)集成管理，無縫對接。通過公司行政審批系統(tǒng)審批的案件信息應該自動對接到理賠系統(tǒng)，如果不能自動對接，應將行政審批意見掃描并上傳至理賠系統(tǒng)中。

（二）理賠信息系統(tǒng)應實現(xiàn)理賠全流程管控，至少包括接報案、調(diào)度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調(diào)查）、報核價、核損、醫(yī)療審核、資料收集、理算、核賠、結(jié)銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特殊案件處理等必要環(huán)節(jié)及完整的業(yè)務處理信息。理賠信息系統(tǒng)應實時準確反映各理賠環(huán)節(jié)、崗位的工作時效。

（三）理賠信息系統(tǒng)應能對核損、報核價、醫(yī)療審核、核賠等重要環(huán)節(jié)實現(xiàn)分級授權設置，系統(tǒng)按照授權規(guī)則自動提交上級審核；未經(jīng)最終核損人審核同意，理賠系統(tǒng)不能打印損失確認書。未經(jīng)最終核賠人審核同意，理賠系統(tǒng)不得核賠通過，財務系統(tǒng)不得支付賠款。

（四）理賠信息系統(tǒng)應按法律法規(guī)及條款約定設定理算標準及公式。

（五）理賠信息系統(tǒng)中不得單方面強制設置保險條款以外的責任免除、賠款扣除等內(nèi)容。

（六）理賠信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)應保證完整、真實并不能篡改。

（七）理賠信息系統(tǒng)應設置反欺詐識別提醒功能，對出險時間與起?；蚪K止時間接近、保險內(nèi)索賠次數(shù)異常等情況進行提示。

（八）理賠信息系統(tǒng)可在各環(huán)節(jié)對采集到的客戶信息進行補充修正，確?？蛻粜畔⒄鎸?、準確、詳實。

（九）理賠信息系統(tǒng)應具備影像存儲傳輸功能，逐步實現(xiàn)全程電子化單證，推行無紙化操作；鼓勵公司使用遠程視頻傳輸系統(tǒng)功能。

（十）理賠信息系統(tǒng)可對符合快速處理條件的賠案適當簡化流程。

（十一）理賠信息系統(tǒng)應加強對一人多崗的監(jiān)控，嚴禁使用他人工號。

第四十一條 公司應制訂應急處理機制，保證系統(tǒng)故障時接報案等理賠服務工作及時有序進行。第二節(jié) 接報案

第四十二條公司應實行接報案全國或區(qū)域統(tǒng)一管理模式，不得將接報案統(tǒng)一集中到省級或以下機構管理。所有車險理賠案件必須通過系統(tǒng)接報案環(huán)節(jié)錄入并生成編號后方可繼續(xù)下一流程。

第四十三條公司應建立有效報案甄別機制，通過接報案人員采用標準話術詳細詢問、接報案受理后及時回訪等方法，逐步減少無效報案。

第四十四條報案時間超過出險時間48小時的，公司應在理賠信息系統(tǒng)中設定警示標志，并應錄入具體原因。公司應對報案時間超過出險時間15天的案件建立監(jiān)督審核機制。

第四十五條接報案時，理賠信息系統(tǒng)應自動查詢并提示同一保單項下或同一車輛的以往報案記錄，包括標的車輛作為第三者車輛的案件記錄。對30天內(nèi)多次報案的應設警示標志，防止重復報案并降低道德風險。

第四十六條公司應積極引導被保險人或肇事司機直接向保險公司報案。對由修理單位等機構或個人代被保險人報案的，公司應要求其提供被保險人真實聯(lián)系方式，并向被保險人核實。同時，公司應在后續(xù)理賠環(huán)節(jié)中通過查驗被保險人有效身份證件或與被保險人見面方式對案件進行核實。

第四十七條公司接報案受理人員應仔細詢問并記錄報案信息，報案記錄應盡可能詳盡，至少應包括以下內(nèi)容：保單信息、出險車輛信息、被保險人信息、報案人信息、駕駛員信息、出險情況、損失情況、事故處理及施救等情況。

完成報案記錄后，接報案人員或查勘人員要及時向報案人或被保險人詳細明確說明理賠處理流程和所需證明材料等有關事項。

為方便客戶了解賠償程序和索賠要領，公司應向客戶提供多渠道、多方式解釋說明。

第三節(jié)調(diào)度

第四十八條 公司應建立完善、科學的調(diào)度體系，利用信息化手段準確調(diào)度，提高效率。

第四十九條 公司應通過調(diào)度系統(tǒng)實時掌握理賠人員、理賠車輛、理賠任務的工作狀態(tài)。

第四節(jié) 查勘

第五十條 公司應通過移動終端、遠程控制或雙人查勘等方式確?，F(xiàn)場查勘信息真實。對重大、可疑賠案，應雙人、多人查勘。

公司應加大對疑難重大案件復勘力度，并對第一現(xiàn)場、復勘現(xiàn)場、無現(xiàn)場查勘方式進行統(tǒng)計。

公司應建立查勘應急處理機制，防范并妥善處理突發(fā)大案或案件高峰期可能出現(xiàn)的查勘資源配置不到位。

第五十一條理賠案件查勘報告應真實客觀反映查勘情況，查勘報告重要項目應填寫完整規(guī)范。重要項目至少應包括：出險車輛信息、駕駛員信息、事故成因、經(jīng)過和性質(zhì)、查勘時間、地點、內(nèi)容、人員傷亡情況、事故車輛損失部位、程度等情況、查勘人員簽名等。

現(xiàn)場照片應清楚反映事故全貌和損失情況。公司應采取技術手段防止或識別數(shù)碼相片的修改。

查勘信息應及時錄入理賠系統(tǒng)，超過規(guī)定時限的，應提交上級管理人員，對查勘人員進行考核處罰。

第五十二條 查勘人員應詳細記錄客戶信息，了解事故情況，進行調(diào)查取證。

查勘人員應向客戶遞交書面“索賠須知”，并進行必要講解，提示客戶及時提出索賠申請?！八髻r須知”至少應包括：索賠程序指引、索賠需提供的資料、理賠時效承諾、理賠投訴電話、理賠人員信息、理賠信息客戶自主查詢方式方法以及其他注意事項等。

第五十三條 公司查勘人員應在查勘環(huán)節(jié)收集真實完整的客戶信息，并在后續(xù)環(huán)節(jié)中不斷完善補充。

第五十四條公司應對委托外部機構查勘嚴格管理。公司應制定外部合作機構資質(zhì)標準，并與委托查勘機構簽訂合作協(xié)議。分支機構委托外部機構查勘的，應經(jīng)總公司審批授權。

第五十五條鼓勵公司印制防偽易碎貼或防偽易碎封簽（標簽），加貼于特定部位，防止損壞配件被惡意替換，并加強配件殘值管理處置。主要用于以下方面：

（一）第一現(xiàn)場估損符合自動核價條件的，對需要回收殘值的配件加貼。

（二）第一現(xiàn)場不能估損的案件，對外表損壞配件加貼，對易產(chǎn)生替換和可能損壞的配件加貼；對需監(jiān)督拆解車輛，在拆解關鍵點加貼。

（三）水損事故中對損失與否不能確認的配件，如電腦板等加貼。

第五十六條公司應嚴格按照《保險法》及相關法律法規(guī)和保險合同的約定，在法律規(guī)定時限內(nèi)，核定事故是否屬于保險責任。情形復雜的，應在30日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。不屬于保險責任的，應自作出核定之日起3日內(nèi)向被保險人發(fā)出拒絕賠償通知書并說明理由，將索賠單證掃描存入系統(tǒng)后，退還相關索賠單證，并辦理簽收手續(xù)。第五節(jié) 立 案

第五十七條公司應加強立案過程管理，確保立案時估損金額盡量準確。公司原則上應實行報案即立案。接到報案后應及時在理賠信息系統(tǒng)中進行立案處理。系統(tǒng)應設置超過3日尚未立案則強制自動立案功能。

第五十八條公司應及時充足準確錄入估損金額，對自動立案并通過理賠系統(tǒng)對案件進行自動估損賦值的，應本著充分原則，賦值金額參考歷史同類案件的案均賠款或其他合理統(tǒng)計量確定。公司應根據(jù)險別、有無人傷等不同情況明確賦值規(guī)則。

第六節(jié) 定損（估損）

第五十九條公司定損人員應準確記錄損失部位和項目，提出修理、更換建議，及時錄入理賠信息系統(tǒng)。并請客戶簽字確認損失部位和項目。

第六十條定損人員應及時向客戶說明損失情況，并就定損項目、修復方式、配件類型、維修金額等向客戶耐心細致解釋。核損通過后的損失確認書，應由客戶簽字確認。對客戶自行承擔的損失，應明確告知客戶并做好解釋說明。

定損項目和金額需要調(diào)整的，定損人員應征得客戶同意并簽字確認。

第六十一條 公司應對委托外部機構定損嚴格管控。

第七節(jié) 報核價

第六十二條 公司應建立專業(yè)報核價隊伍，在理賠信息系統(tǒng)中設置報核價模塊，逐步實現(xiàn)常用配件自動報價。

第六十三條 公司應維護更新零部件價格信息，推行價格信息本地化，保證價格信息與區(qū)域市場匹配。

公司應采用經(jīng)國家有關部門批準和認證的正規(guī)配件企業(yè)生產(chǎn)、符合原廠技術規(guī)范和配件性能標準、有合法商標、質(zhì)量檢驗合格的配件。

第八節(jié) 核 損

第六十四條 公司應高度重視核損環(huán)節(jié)管理，加強核損隊伍建設，提高核損人員專業(yè)技能。

第六十五條核損人員應認真核對查勘、定損人員提交的事故現(xiàn)場查勘情況，與客戶填報的事故經(jīng)過是否一致，確定事故真?zhèn)渭笆欠駥儆诒ｋU責任。

鼓勵公司核損人員對擬提供給客戶的“索賠須知”內(nèi)容進行審核，確保對需提供的索賠材料說明準確。

第六十六條核損人員應對定損人員提交的標的損失項目、修復方式、估損金額，根據(jù)報核價環(huán)節(jié)提供的配件價格信息進行遠程在線審核或現(xiàn)場審核，并提出審核意見。

第六十七條 理賠信息系統(tǒng)應自動按照核損通過數(shù)值調(diào)整未決賠款金額。對于未決賠款金額波動較大的，應在系統(tǒng)中設置提醒標志。第九節(jié) 人傷跟蹤和醫(yī)療審核

第六十八條總公司應建立人身傷亡案件（以下簡稱為“人傷”）審核專業(yè)管理團隊，省級及以下理賠部門設置專職人傷跟蹤（調(diào)查）和醫(yī)療審核團隊或崗位，參與人傷損失的事故查勘、損傷調(diào)查、處理跟蹤、協(xié)助合解、參與訴訟、資料收集、單證審核和費用核定等工作。公司應制訂人傷跟蹤、審核實務，應實現(xiàn)提前介入、過程跟蹤、全程協(xié)助、加強管控的目標。

公司原則上應設置專線電話，安排人傷專業(yè)人員，為被保險人或受害人提供人傷處理全程咨詢服務。

公司應加大人傷調(diào)查力度，制訂人傷調(diào)查要求、具體內(nèi)容和調(diào)查時效。

人傷審核人員應主動參與被保險人與事故受害人之間的損害賠償合解工作，促成雙方達成滿意的合解結(jié)果。

在被保險人與受害人之間發(fā)生訴訟糾紛時，公司應積極主動協(xié)助被保險人做好訴訟案件處理工作。

第六十九條公司在人傷跟蹤過程中，應及時就診療方案、用藥標準、后續(xù)治療費用、殘疾器具使用等問題向醫(yī)療單位、被保險人或受害人進行了解，并及時修正未決賠案估損金額。

第七十條 公司應根據(jù)相關法律法規(guī)和保險合同，按照以人為本和有利及時救治原則，進行人傷費用審核和支付。

第七十一條公司對需進行傷殘鑒定的人傷案件，應優(yōu)先推薦和引導傷者到當?shù)毓帕^高的傷殘鑒定機構進行評定，確保評殘公正、客觀。公司應跟蹤評殘過程及鑒定結(jié)果，發(fā)現(xiàn)疑義的應及時向鑒定機構反饋或要求復評。

公司應將“低殘高評”、“疑義傷殘”等記錄在案，向有關主管部門反饋。

第十節(jié) 資料收集

第七十二條公司接收、記錄客戶送達的索賠資料時，應按照“索賠須知”當場查驗索賠資料是否齊全，及時出具接收回執(zhí)?；貓?zhí)上應注明公司接收人、接收時間和公司咨詢電話。

第七十三條 公司認為有關證明和資料不完整的，應當及時一次性書面通知投保人、被保險人或者受益人補充提供。

第十一節(jié) 理 算

第七十四條 公司對索賠資料齊全、無異議的案件，應及時完成理算工作。

第十二節(jié) 核 賠

第七十五條 公司理賠時效標準不得低于法律法規(guī)以及行業(yè)關于理賠時效的規(guī)定。

公司自收到索賠請求和有關證明、資料之日起60日內(nèi)，對其賠償數(shù)額不能確定的，應根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付。最終確定賠償數(shù)額后，支付相應差額。

第七十六條公司應對疑難案件會商，在充分尊重事實，準確適用法律，綜合評定各方利益，并與客戶有效溝通后，做出最終結(jié)論，并將結(jié)果及時反饋。第十三節(jié) 結(jié)銷案

第七十七條 公司應當在全部損失標的核賠通過后自動或人工結(jié)案。結(jié)案后的重開賠案權限應通過理賠信息系統(tǒng)上收至總公司。

第七十八條 公司應明確規(guī)定賠案注銷、零結(jié)案和拒賠條件，嚴格注銷案件、零結(jié)案和拒賠管理。

注銷恢復案件處理權限應通過理賠信息系統(tǒng)上收至總公司。

第十四節(jié) 賠款支付

第七十九條公司應在與客戶達成賠償協(xié)議后10日內(nèi)賠付。公司應及時通知客戶領取保險賠款，定期清理已決未支付賠案。不得通過預付賠款方式支付已達成協(xié)議的賠款。

鼓勵公司建立快速理賠機制。

第八十條 公司應在理賠信息系統(tǒng)中設定賠款收款人姓名、賬號和開戶銀行名稱，賠款支付時應遵守反洗錢的相關規(guī)定。

在賠款成功支付后，公司應通過電話、短信或書面等方式告知客戶。

鼓勵公司在客戶投保時，積極引導客戶約定賠款支付方式、明確賠款支付對象、開戶行、賬號等信息。

第八十一條被保險人為個人的，公司應積極引導被保險人通過銀行轉(zhuǎn)賬方式領取保險賠款。保險賠款金額超過一定金額的，要通過非現(xiàn)金方式支付，且支付到與被保險人、道路交通事故受害人等符合法律法規(guī)規(guī)定的人員名稱相一致的銀行賬戶。

各地區(qū)、各公司可根據(jù)實際情況，制訂現(xiàn)金支付的最高限額。

第八十二條被保險人為單位的，公司應嚴格按照有關支付結(jié)算規(guī)定，對1000元以上的保險賠款要通過非現(xiàn)金方式支付，且支付到與被保險人、道路交通事故受害人等符合法律法規(guī)規(guī)定的人員名稱相一致的銀行賬戶。

各地區(qū)、各公司可根據(jù)實際情況，進一步限定采取匯款、網(wǎng)上銀行等無背書功能的轉(zhuǎn)賬支付方式。

鼓勵公司采取無現(xiàn)金支付方式支付賠款。

第八十三條 公司應嚴格管控代領保險賠款風險。

（一）嚴格“直賠”修理廠管理

公司對簽訂“直賠”協(xié)議的修理單位（以下簡稱“直賠廠”），必須嚴格管理監(jiān)督。

1.不得將代報案、代查勘權限授予直賠廠。

2.直賠廠在代客戶索賠時，應提供維修發(fā)票、維修清單以及被保險人出具的授權書原件、身份證明等材料。

3.公司應通過銀行采用無背書功能的轉(zhuǎn)賬支付方式將保險賠款劃入以承修事故車輛的修理單位為戶名的銀行賬戶，并通過電話回訪或書面方式告知被保險人。

4.對于不能提供被保險人真實聯(lián)系方式、授權書的修理單位，公司不應與其簽訂或續(xù)簽“直賠”協(xié)議。

（二）嚴格管控其他單位或個人代領保險賠款

對于直賠廠之外的其他單位或個人代被保險人或道路交通事故受害人領取保險賠款的，必須提供被保險人或道路交通事故受害人有效身份證明原件、授權書原件以及代領賠款人身份證明原件。

賠款支付方式按照第八十一條和第八十二條的規(guī)定執(zhí)行。

第八十四條被保險人給第三者造成損害，被保險人對第三者應負的賠償責任確定的，根據(jù)被保險人的請求，公司應直接向該第三者賠償保險金。被保險人怠于請求的，第三者有權就其應獲賠償部分直接向公司請求賠償，公司應受理。

第十五節(jié) 追償及損余物資處理

第八十五條 公司應加強代位追償案件管理，制訂制度規(guī)范以及追償案件的業(yè)務、財務處理方式及流程。

第八十六條 公司應制訂損余物資管理辦法。損余物資折歸被保險人的，應與被保險人協(xié)商同意，確保公平合理。

公司回收損余物資的，應在理賠信息系統(tǒng)中準確錄入損余物資管理信息和處置情況，統(tǒng)計損余物資處置金額。處理款項應及時沖減賠款。

對于盜搶險追回車輛、推定全損車輛的損余處理，應上收到省級或以上機構統(tǒng)一處理。

第四章 理賠服務

第一節(jié) 服務標準

第八十七條 理賠服務應貫徹于理賠全過程，包括風險管理、客戶回訪、投訴處理等內(nèi)容。

第八十八條 公司應制訂理賠服務規(guī)范，確保流程控制中各環(huán)節(jié)理賠手續(xù)簡便、服務時效明確、服務標準一致。

第八十九條 公司應建立“首問負責制”，保證流程順暢，不互相推諉。

最先受理客戶咨詢、投訴的人員作為首問責任人，負責處理或督促相關部門解決客戶提出的各類問題，并跟蹤至問題解決。

第九十條公司應設立全國統(tǒng)一的服務電話號碼，并向社會公示，24小時×365天接受報案和咨詢。公司應保證報案電話暢通，接通率不低于85%。

公司應提供24小時×365天查勘定損服務。

各地保險行業(yè)協(xié)會應根據(jù)本地實際情況，規(guī)定理賠人員到達事故現(xiàn)場時限，并向社會公布。

第九十一條公司應建立理賠服務指標體系。理賠服務指標至少應包括：報案電話接通率、到達現(xiàn)場時長、平均結(jié)案周期、小額賠案結(jié)案周期、賠付時效、客戶有效投訴率等。

各地保險行業(yè)協(xié)會應根據(jù)本地實際情況，制定理賠服務指標參考標準，并向社會公布。

第九十二條公司應統(tǒng)一查勘定損員服裝樣式，統(tǒng)一制作并懸掛胸牌，按照公司視覺識別標識統(tǒng)一進行查勘車輛的外觀噴涂和編號，便于各級理賠服務工作管理監(jiān)督，提升理賠服務形象。

第九十三條公司應制訂理賠標準用語規(guī)范，涵蓋理賠全流程。理賠人員在服務過程中應體現(xiàn)出良好的保險職業(yè)道德和精神風貌，主動迅速準確為客戶提供優(yōu)質(zhì)服務。

第九十四條 異地理賠服務、委托外部機構理賠服務不得低于規(guī)定的理賠服務時效、理賠標準。第二節(jié) 服務內(nèi)容

第九十五條 公司應高度重視車險理賠服務工作，進一步強化理賠服務意識、增強理賠服務能力、提高理賠服務質(zhì)量。

公司應積極協(xié)助被保險人向責任對方（責任對方是指在事故中對被保險人負有賠償責任的當事人）進行索賠；當被保險人選擇直接向投保保險公司索賠，并將向責任對方請求賠償?shù)臋嗬D(zhuǎn)讓給保險公司時，保險公司應該認真履行賠付義務。

各公司之間應進一步加強溝通協(xié)調(diào)。對于涉及多家保險公司的賠案，各公司均應積極參與處理，不得推諉。

為提高運行效率，各省級行業(yè)協(xié)會應逐步依托行業(yè)車險信息平臺盡快實現(xiàn)數(shù)據(jù)及時傳遞和共享，應組織保險公司逐步建立行業(yè)間定損標準、賠付標準和追償實務標準，積極解決保險理賠服務問題，提高客戶滿意度。

第九十六條 公司應根據(jù)賠案類型、客戶分類和賠付數(shù)據(jù)建立差異化理賠服務機制。

公司應建立小額賠案理賠快速處理機制，不斷提高小額案件理賠時效和服務質(zhì)量。小額賠案的標準和賠付時限由各省級行業(yè)協(xié)會根據(jù)情況確定。

第九十七條 公司可在合理成本范圍內(nèi)為客戶提供車輛救援、風險管理等增值服務。

第九十八條公司應提供多渠道的理賠信息反饋服務。公司應按照相關規(guī)定，提供理賠信息自助查詢服務。公司應在與理賠相關的營業(yè)場所或服務場所，張貼統(tǒng)一印制的索賠指引或索賠流程圖，在保險憑證和保險宣傳資料上明示服務電話，制訂并對外公布理賠服務承諾。

公司應逐步實施電話、短信通知提醒、網(wǎng)絡平臺上傳資料等服務內(nèi)容。

第三節(jié) 服務保證

第九十九條公司應建立客戶回訪制度，應設專職人員在賠款支付15個工作日內(nèi)進行客戶回訪，各公司應根據(jù)案件量確保一定回訪比例。

建立客戶回訪臺賬或留存回訪電話錄音，內(nèi)容至少應包括：案件情況真實性、理賠服務質(zhì)量、賠款領取情況等?；卦L記錄應妥善保存，自保險合同終止之日起計算，保管期限不得少于5年。

第一百條 公司應建立投訴信訪處理機制，設立客戶服務部門或者咨詢投訴崗位，向社會公布理賠投訴電話，接受社會監(jiān)督。

（一）公司應設專職人員負責受理客戶理賠投訴工作。建立客戶投訴登記臺帳，臺帳內(nèi)容至少應包括：投訴編號、投訴日期、投訴人及聯(lián)系方式、被投訴人、涉及保單或賠案號、投訴原因、投訴具體內(nèi)容、處理結(jié)果、答復客戶日期等。

（二）對保險監(jiān)管部門按照規(guī)定轉(zhuǎn)辦的涉及理賠服務方面的信訪事項，不得推諉、敷衍、拖延、弄虛作假，由公司分管領導負責并按照監(jiān)管部門要求報告受理情況和辦理結(jié)果。

（三）上門投訴的客戶，有專人負責接待，盡最大努力即時解決。無法即時解決的，明確答復時限。其他形式（如電話、傳真、信訪和電子郵件等）的一般性投訴，承辦部門應在3個工作日內(nèi)答復；重大、疑難類投訴，應在5個工作日內(nèi)答復。

對信訪投訴情況定期分析，并采取改進措施。

第一百零一條 公司應建立并不斷完善重大突發(fā)性事件、群體性投訴和媒體曝光事件的應急機制。

第一百零二條 公司應建立對理賠服務的內(nèi)部稽核檢查機制。

公司應通過客戶服務暗訪、客戶滿意度調(diào)查制度等多種方式對理賠服務質(zhì)量監(jiān)督檢查，確保理賠服務水平。

第一百零三條公司在加強理賠管理的同時，應不斷提升理賠服務水平，落實理賠服務承諾，不得以打擊車險騙賠等各種理由為名，降低車險理賠服務質(zhì)量。

第五章附則

第一百零四條 車險電銷專用產(chǎn)品業(yè)務的理賠及后續(xù)管理等原則上在保險標的所在地進行，并實行屬地管理。

第一百零五條 交強險案件的理賠，應嚴格遵照監(jiān)管部門及行業(yè)協(xié)會的有關規(guī)定執(zhí)行。

第一百零六條公司在與保險公估機構建立業(yè)務合作關系時，雙方簽訂的合作協(xié)議中應明確規(guī)定保險公估機構提供的相關服務不低于本《指引》要求的管理與服務質(zhì)量水平。

第一百零七條 本《指引》自下發(fā)之日起實施。

第四篇：農(nóng)業(yè)保險承保指引

《農(nóng)業(yè)保險承保指引》1 第一章 總 則

第一條為進一步規(guī)范農(nóng)業(yè)保險承保業(yè)務流程，提高承保質(zhì)量，加強行業(yè)服務能力建設，杜絕虛假承保，防范道德風險，促進農(nóng)業(yè)保險業(yè)務持續(xù)健康發(fā)展，根據(jù)保監(jiān)會相關規(guī)定特制定本指引。第二章 承保準備

第二條 擬開辦農(nóng)業(yè)保險的公司，應按照保監(jiān)會《關于規(guī)范政策性農(nóng)業(yè)保險業(yè)務管理的通知》（保監(jiān)發(fā)【2009】56號）要求，對機構、人員、服務網(wǎng)絡等進行評估，上報總公司審核。在開辦業(yè)務前，由總公司向保監(jiān)會提交書面報告。原則上開辦農(nóng)業(yè)保險業(yè)務的公司在開辦區(qū)域的縣級應設立機構或服務網(wǎng)點。

第三條 保險公司開辦農(nóng)業(yè)保險業(yè)務前應做好承保前的各項準備工作，加強政府協(xié)調(diào)，進行風險評估，制定保險方案，履行產(chǎn)品備案手續(xù)，加強宣傳及人員培訓，推動基層服務體系建設，為承保工作奠定基礎。第四條 保險公司應積極向當?shù)卣拖嚓P部門溝通匯 報，提出開展農(nóng)業(yè)保險業(yè)務的計劃，爭取地方政府及相關部門的支持與認可。

第五條 保險公司應認真做好農(nóng)業(yè)保險風險評估工作。對承保區(qū)域內(nèi)的標的風險特征、社會環(huán)境、政策環(huán)境及巨災風險等方面進行評估。

第六條 保險公司按照“政府引導、市場運作、自主自愿、協(xié)同推進”的基本原則，根據(jù)風險評估情況，合理制定保險方案，并做好再保險安排，報總公司審批同意。

第七條 保險公司應根據(jù)保險方案制定保險產(chǎn)品，并按照相關規(guī)定履行產(chǎn)品備案手續(xù)。

第八條 保險公司可借助基層涉農(nóng)服務部門及公司現(xiàn)有機構網(wǎng)絡力量，在政府部門支持下，建立與業(yè)務規(guī)模相匹配的服務體系、獎懲機制及管理制度。

（一）原則上在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級具備自有或受委托的工作機構。

（二）原則上在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級配備具備一定專業(yè)素質(zhì)的農(nóng)業(yè)保險專（兼）職工作人員，在村一級引入?yún)f(xié)助開展農(nóng)業(yè)保險工作的相關人員。

第九條 保險公司應加大力度做好宣傳工作，選擇農(nóng)民喜聞樂見的方式，以通俗易懂的形式進行農(nóng)業(yè)保險宣傳。第十條 保險公司應加強對農(nóng)業(yè)保險從業(yè)人員的培訓，包括協(xié)助保險公司開展農(nóng)業(yè)保險業(yè)務的基層部門工作人員，了解國家支農(nóng)惠農(nóng)政策及監(jiān)管要求，學習掌握保險公司品條款、承保流程操作規(guī)范及承保質(zhì)量要求等內(nèi)容。第三章 承 保

第十一條 保險公司在承保工作中，原則上應堅持大面積集體統(tǒng)一投保，整體推進，并做到“承保到戶”。“承保到戶”是指，對于農(nóng)業(yè)大戶、龍頭企業(yè)及經(jīng)濟合作組織等作為被保險人單獨投保的，要做到保單發(fā)放到被保險人；對于以 村、龍頭企業(yè)及經(jīng)濟合作組織等為單位集體投保的，應分戶標的投保清單，詳細列明農(nóng)戶基本信息及標的信息，由農(nóng)戶簽字確認，實現(xiàn)承保到戶。

第十二條 農(nóng)業(yè)保險投保單及分戶標的投保清單應采用 格式化單證，由保險公司省級（含）以上機構負責設計。分戶標的投保清單背面可附投保須知，明示投保險種主要內(nèi)

容。承保前應采集投保人、被保險人、保險標的相關要素信息，包括：投保人（被保險人）姓名（組織名稱）、身份證號碼（組織機構代碼）、聯(lián)系方式、標的種類或數(shù)量、應交保費（即總保險費）、農(nóng)戶自交保費，以及用于領取賠款的資金賬號等。

（一）種植險業(yè)務還須填寫作物名稱、地塊位置（能夠簡單描述地塊位置的基本信息），鼓勵保險公司探索使用 GPS、無人航拍機等新技術承保。

（二）養(yǎng)殖險業(yè)務還須填寫飼養(yǎng)方式、飼養(yǎng)品種、耳標號（能繁母豬、牛、羊、馬、騾子、駱駝等必須有唯一的耳標號）或批次號。

（三）林業(yè)險業(yè)務還須填寫林木屬性（公益林/商品林）。

第十三條 保險公司應履行說明與告知義務，指導填寫分戶標的投保清單，收取農(nóng)戶自交保費，由農(nóng)戶簽字確認投保信息。

（一）向農(nóng)戶進行說明與告知，提示閱讀投保須知。

（二）按照農(nóng)戶應交保費金額向農(nóng)戶收費。

（三）由農(nóng)戶確認分戶標的投保清單所填內(nèi)容，簽字確認。如由他人代簽，應告知本人，注明“***（代）”，不得模仿他人簽字。說明與告知義務應在投保清單上明示，種植業(yè)保險、養(yǎng) 殖業(yè)保險、林業(yè)保險分戶標的投保清單樣例詳見附件1-3。

第十四條 集體投保業(yè)務應做到“承保情況公開”，在填寫分戶標的投保清單和預收保費后，應做好收費登記，并將分戶投保信息以村或組為單位進行公示。公示地點選擇村（組）中較為明顯的區(qū)域，如村委會公告欄、宣傳欄等。公示內(nèi)容應結(jié)合當?shù)貙嶋H情況，將分戶標的投保清單中主要信息予以公示，公示期限原則上不得少于7天。公示后，如農(nóng)戶反饋信息不準確，應及時核對調(diào)整。保險公司要將公示情況通過拍照、錄像等留存。第十五條 保險公司應認真核對農(nóng)戶基本信息、保險標的數(shù)量、風險情況，確保承保標的信息真實準確。第十六條 保險公司收取農(nóng)戶自交保費后，應及時將投保單錄入系統(tǒng)，并于30日內(nèi)將分戶標的投保清單信息導入系統(tǒng)，保證錄入信息的完整性和準確性。

第十七條 保險公司應建立分級承保工作質(zhì)量抽查回訪制度。通過電話或現(xiàn)場回訪，采取隨機方式對承保信息采集、預收保費、標的查驗及信息公示等環(huán)節(jié)工作質(zhì)量進行監(jiān)督和檢驗，保險公司縣級機構進行抽查回訪率不低于3%，且保險公司各級機構應對所轄分支機構進行層層復核抽查。第四章 核 保

第十八條 保險公司結(jié)合內(nèi)部管理及業(yè)務發(fā)展需要研究制定本公司農(nóng)業(yè)保險業(yè)務核保政策，并報經(jīng)總公司同意。第十九條 保險公司應對關鍵要素進行認真審核，不得將對保險標的不具有保險利益的組織或機構確認為被保險人。

第二十條 保險公司應建立農(nóng)業(yè)保險業(yè)務核保質(zhì)量監(jiān)控機制。

（一）明確各級機構農(nóng)業(yè)保險業(yè)務核保人員職責與權限，結(jié)合分支機構對農(nóng)業(yè)保險業(yè)務的風險識別及綜合管理能力，實行差異化核保授權。核保權限應設置在總公司或省級分公司，其余機構不得設置農(nóng)險業(yè)務核保權。對于部分風險較高或業(yè)務相對復雜的業(yè)務，應由總公司統(tǒng)一核保。

（二）加強核保質(zhì)量監(jiān)督，實行動態(tài)管理。保險公司應不定期對下級公司核保通過的農(nóng)業(yè)保險業(yè)務進行抽檢，對于風險識別及管控能力相對薄弱的分支機構，應限制或暫停核保權限。第五章 收費出單

第二十一條 開辦農(nóng)業(yè)保險業(yè)務的公司，農(nóng)險業(yè)務單證應由總公司統(tǒng)一管理，規(guī)范單證印制、領用、注銷、存檔各環(huán)節(jié)操作。

第二十二條 農(nóng)業(yè)保險的保險單、保險憑證及相關重要單證由總公司統(tǒng)一制定，應具備一定的防偽能力和明顯的公司名稱等標識，由省級（含）以上機構負責印制，實行編號管理。分支機構如需調(diào)整保險單及相關重要單證樣式，應報總公司審批。

（一）保險單至少為三聯(lián)（業(yè)務聯(lián)、財務聯(lián)、客戶聯(lián)），保險單應通過系統(tǒng)打印，不允許手工填制。種植業(yè)保險、養(yǎng)殖業(yè)保險、林業(yè)保險的保險單樣例詳見附件4-6。

（二）農(nóng)業(yè)保險保險憑證樣例詳見附件7。

第二十三條 保險公司對各級財政給予保費補貼的農(nóng)業(yè)保險業(yè)務，實行農(nóng)戶自交保費“見費出單”，相關流程應在系統(tǒng)中進行固化。農(nóng)戶應交部分保費繳費完成后，由出員打印保單。保險公司應及時出具保險單、分戶標的保險清單，采取集體投保的業(yè)務，可制作保險憑證，并于30日內(nèi)發(fā)放到戶。第六章 批 改

第二十四條 各級財政給予保費補貼的農(nóng)業(yè)保險業(yè)務，除投保人/被保險人基本信息一般性操作錯誤以外，原則上不允許批改。確需批改的，應由保險公司省級（含）以上機構審核。

第二十五條 保險公司應加強批改管理。批改手續(xù)應經(jīng)投保人同意并填寫申請書，批改完成后，應將相關單證送交投保人。第七章 歸 檔

第二十六條 保險公司應重視農(nóng)業(yè)保險承保資料的歸檔管理工作。應將保險單、分戶標的投保/保險清單、公示情況、標的查驗記錄、批改申請、批單、保費收據(jù)/發(fā)票等以電子或紙質(zhì)方式統(tǒng)一歸檔。如在公司系統(tǒng)外打印保險憑證，應確保憑證管理到位。第八章 附 則

第二十七條 開辦農(nóng)業(yè)保險業(yè)務的保險公司，應遵照本指引規(guī)定開展農(nóng)業(yè)保險承保工作。第二十八條 本指引自印發(fā)之日起施行，由中國保險行業(yè)協(xié)會負責解釋。

第五篇：農(nóng)業(yè)保險特點和理賠細則

第一部分 農(nóng)業(yè)保險特點

農(nóng)業(yè)保險是指由保險機構經(jīng)營，對種植業(yè)、養(yǎng)殖業(yè)等農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)在生產(chǎn)過程中因遭受約定的自然災害、事故或者疫病所造成的經(jīng)濟損失進行賠償?shù)谋ｋU活動，分為種植業(yè)保險和養(yǎng)殖業(yè)保險兩大類。

一、標的生命性

1、標的價值的最終確定性。

2、標的的生命周期性。

3、標的的鮮活性。

4、標的受損后自我恢復性

5、標的繁雜多樣

6、標的市場價格的波動性。

二、地域性

三、季節(jié)性

四、專業(yè)技術性

五、政策性

第三部分 理 賠

第一節(jié) 農(nóng)業(yè)保險理賠關注點

一、對條款內(nèi)容的理解

（一）深刻理解條款的“保險責任和責任免除”。這是處理農(nóng)業(yè)保險理賠首先必須了解的第一要務，只有對條款有深刻的理解，才能在理賠過程中明確該事故是否屬于保險責任，如果不能很好地掌握條款，正確理賠將無從談起。

保險人有必要防范養(yǎng)殖場主隱瞞病情、故意誤報套報疾病種類等情況的發(fā)生，所以在查勘時，要對疾病的具體癥狀了解和熟悉。

（二）理解“賠償處理”條款。該條款明確了保險公司承擔賠償?shù)木唧w方式和具體賠償標準，有助于確定保險公司的賠償責任范圍，哪些應該賠、哪些不應該賠，從而做到“不惜賠，不濫賠”。按條款執(zhí)行，才能減少理賠當中不必要的糾紛，確保理賠工作的順利開展。

（三）了解“具體術語”條款。對“具體術語”的解釋將有助于確定發(fā)生的事故是否屬于保險責任事故，是否達到了規(guī)定的災害標準，從而確定是否該賠，對理賠工作的開展來說是必不可少。

二、對理賠流程的理解

（一）農(nóng)險基本理賠流程

1、報案：出險后，請及時撥打人保公司專線電話“95518”報案；也可以直接向人保公司農(nóng)村保險網(wǎng)點營銷員報案。

2、查勘定損：保險公司在接到報案后，將盡快派理賠人員趕赴現(xiàn)場，對受損情況進行查勘定損。

3、提交索賠材料：被保險人應根據(jù)保險人的提示，按承保險種的不同，提交相關的索賠資料。

4、賠款理算：保險公司收齊索賠資料后，即按條款約定進行賠款理算。

5、支付賠款：保險公司在完成賠款理算后，即通知被保險人領取賠款，或?qū)①r款送達被保險人。

（二）農(nóng)險主要理賠流程

1、二次定損

農(nóng)業(yè)保險的保險標的不同于其他財產(chǎn)的保險標的，它具有生命特征，標的遭受災害后的恢復生長特性以及自然災害對作物具有利弊雙重性（疏花、疏果、疏苗而減輕或不構成損失的情況時有發(fā)生）。為此，種植業(yè)保險的核定損失應設立一定的觀察期，觀察期具體時間長短要根據(jù)不同的保險標的、災害種類和損失情況確定。種植業(yè)生長期農(nóng)作物保險一般采取二次或多次查勘制度。我們通常稱之為首次定責，二次定損，收獲前最終核算賠款。

一般情況是：首次查勘，接到報案后要立即進行現(xiàn)場查勘，本次不宜現(xiàn)場確定損失金額，應根據(jù)保險標的的特性以及條款的規(guī)定，只確定相關被保險人、保險標的、受災面積、保險責任；并記錄在案。

二次查勘，出險十日左右進行第二次查勘定損，待作物在約定時間內(nèi)恢復生長后，對作物恢復生長的情況定期予以查勘。根據(jù)首次查勘記錄，重新對保險標的、受災面積、保險責任進行確認，但主要是損失程度、損失數(shù)量等內(nèi)容。也需記錄在案。

收獲前核算，種植業(yè)保險尤其是政策性種植業(yè)保險一般都有“封頂賠付”之約定。因此，賠款理算只能在收獲前封頂區(qū)域損失全部確定完畢好后才能進行。這樣也給保險人一次收獲前再一次現(xiàn)場核定損失的機會。

作物收獲前的田間測產(chǎn)、評估收獲產(chǎn)量,并根據(jù)條款確定損失數(shù)額。若作物已經(jīng)無再生能力，應根據(jù)條款及時予以結(jié)案。但在首次查勘時能夠確認損失，尤其是全部損失而且具備改種、毀種氣候（季節(jié)）條件的，應該直接定損，不必拘泥于二次定損。

2、賠款公示與抽查

準確、及時地向具備理賠條件的受災參保農(nóng)戶發(fā)放賠款，是保險經(jīng)辦機構取信于民的關鍵。賠款發(fā)放前，保險人要按照賠案中被保險人數(shù)量及行政區(qū)劃安排公示。公示最大單位不得超過行政村，若受災農(nóng)戶過多，可適當下調(diào)至組。公示內(nèi)容須包括賠款分戶清單上全部內(nèi)容。有條件的分公司可采取將賠款存入被保險人（農(nóng)戶）銀行卡的方式，也可采取其它方式將賠款發(fā)放到保戶手中。

3、預付賠案的處理

對于預付賠款的處理要做到以下幾點：

一是要嚴格控制預付賠案類型。不是任何賠案都可以進行預付的，按照公司相關規(guī)定的要求，只有四種類型的賠案可以進行預付賠款，分別是大面積自然災害的賠案、優(yōu)質(zhì)客戶的賠案、有重大影響的賠案和達到法定索賠時限的賠案。

二是要嚴格控制預付賠款金額。對于預付賠款的金額應有嚴格的比例限制，一般按照賠案性質(zhì)的不同掌握在損失金額的30%-50%左右。

三是要嚴格履行預付賠款的報批程序。對于損失金額超過本級公司理賠權限的預付賠案，應該嚴格按照公司關于預付賠款的審批手續(xù)向上級公司上報審批，經(jīng)上級公司同意后，方可支付預付賠款。

4、代位追償

農(nóng)業(yè)保險涉及的追償案件比較少，一般在林木保險、水產(chǎn)養(yǎng)殖保險和集約型、規(guī)模化生產(chǎn)的農(nóng)業(yè)企業(yè)可能發(fā)生。當發(fā)生保險責任范圍內(nèi)的事故造成損失后，根據(jù)國家法律或有關規(guī)定，應當由第三者承擔民事賠償責任的，被保險人或投保人應向第三者進行索賠；如果被保險人或投保人要求保險人先行進行賠付的，保險人賠付后，被保險人或投保人應出具《權益轉(zhuǎn)讓書》將其向第三者索賠的權利及有關索賠資料轉(zhuǎn)交給保險人，保險人依法享有代位追償?shù)臋嗬?；被保險人或投保人還應積極協(xié)助保險人向第三者進行追償。

三、協(xié)調(diào)與各方面的關系

（一）與保戶進行溝通

1、做好溝通與協(xié)商

談判與溝通在理賠過程中必不可少，一名優(yōu)秀的理賠人員，溝通、談判能力與理賠技能并重。掌握有關知識和能力，需要學習和訓練，并在實踐中注意總結(jié)和提高。涉及溝通、談判的調(diào)查和評估必須事先完成。

2、創(chuàng)造良好的氛圍

耐心傾聽，先聽后談。在與保戶的交談中不要急于表達自己的看法，讓對方充分表達意見，以體現(xiàn)你對他的足夠尊敬和重視，并適時提問，讓他談到你所關心的問題。

理賠就是服務，談判不能演變?yōu)閷?，在雙方存在明顯分歧時，應當保持鎮(zhèn)靜和從容，以得體的言行贏得對方的尊重，以幽默的趣聞陳述自己的觀點以輕松氣氛，以可行、合理的方案得到對方的信任。

3、不宜與農(nóng)戶直接確定損失

大面積災害受損時不宜直接和農(nóng)戶確定損失，特別是不能在現(xiàn)場計算賠款，應盡量避免賠償意見正面的分歧和沖突。在理賠過程中，難免會有保戶對公司的理賠產(chǎn)生不理解，對此，理賠人員必須以平常心對待之，認真解釋公司有關保險條款的規(guī)定和理賠規(guī)定，盡量用通俗易懂的語言，讓其知曉條款的內(nèi)容，從而理解理賠的正確性，讓保戶滿意，以便為今后承保等工作的開展奠定基礎。

（二）協(xié)調(diào)好與政府部門的關系

在遇有重大災害發(fā)生時，要積極爭取當?shù)馗骷夵h政領導和相關農(nóng)業(yè)技術部門的支持和幫助，避免直接接觸保戶而產(chǎn)生糾紛。在與政府協(xié)調(diào)方面，我們首先要在思想上給予高度重視，在平時就要與政府部門保持良好的關系，讓政府了解農(nóng)業(yè)保險的性質(zhì)及我們的工作態(tài)度，發(fā)生大災后，要主動與政府部門聯(lián)絡，提出行之有效的理賠方案與政府部門共同協(xié)商，讓地方政府感到我們是在為地方經(jīng)濟發(fā)展、社會安定盡保險公司的所能。

同時，還可采取與當?shù)卣块T人員一同成立查勘、定損小組，共同對受損面積、數(shù)量、程度等進行確認。然后依據(jù)損失與當?shù)卣畢f(xié)商確定賠付金額，最后與政府部門一同出面采取兌現(xiàn)會、張榜公布、媒體宣傳等方式確保賠款到位，賠款兌現(xiàn)時涉及千家萬戶，應爭取各級政府的支持，由鄉(xiāng)、村政府直接兌現(xiàn)賠款。這樣一方面避免了賠款被截留，另一方面，也提高了公司的企業(yè)形象和社會信譽度。

（三）密切保持農(nóng)技、畜牧獸醫(yī)等與農(nóng)險有關部門的聯(lián)系

一旦發(fā)生保險范圍內(nèi)的損失，要把好理賠技術關，對于責任和損失難以確認的疑難案件，可以聘請相關專家或技術人員協(xié)助確定保險責任和損失數(shù)量，做到責任界定的準確，損失計算的合理，杜絕道德風險的發(fā)生。第二節(jié) 農(nóng)業(yè)保險理賠環(huán)節(jié)的關鍵點

鑒于農(nóng)業(yè)保險的特點、風險特征以及賠案的特殊性，在農(nóng)險賠案處理中要把握保險責任界定、現(xiàn)場查勘、損失確定、理算等關鍵環(huán)節(jié)。

一、定責環(huán)節(jié)

保險責任認定是保險人根據(jù)現(xiàn)場狀況和相關部門出具相關證明材料確定的損失原因與執(zhí)行條款中的保險責任和核對認證的過程。由于事故原因復雜多變，故保險責任確定也非常復雜，保險責任認定將貫穿報案、現(xiàn)場查勘、立案、理算、核賠整個理賠過程的始終。對被保險人來說，他決定著是否獲得經(jīng)濟補償，對保險人來說他決定著賠償?shù)恼_與否進而影響經(jīng)濟利益以及保險人的信譽。因此，認定是否屬于保險責任，要本著實事求是的原則，具體情況具體分析，避免片面性和盲目性。

（一）種植業(yè)的定責環(huán)節(jié)

首先，要對事故原因進行分析和鑒定。種植業(yè)保險發(fā)生事故的原因較多，一般包括直接原因、間接原因，管理原因、責任原因，外因、內(nèi)因等多個方面，因此，作為保險責任認定的第一步，理賠人員要對事故的原因進行詳盡的調(diào)查和分析，確認事故發(fā)生的近因。事故原因分析一般可分三種情況：

1、對比較明顯的原因，如大面積澇災、風雹災害等造成的損失，理賠人員可根據(jù)現(xiàn)場情況及相關媒體報道直接認定，不一定要求有相關部門的氣象證明材料。

2、對局部地區(qū)造成的災害事故，需要由農(nóng)業(yè)技術等部門進行責任認定的，應根據(jù)相關的責任認定報告確定事故原因。

3、對一些技術含量高、理賠人員難以把握的原因，可委托專門的技術鑒定部門或科研機構進行事故原因分析和鑒定。

二、查勘環(huán)節(jié)

現(xiàn)場查勘的目的在于核實事故和保險合同的真實性、初步判定保險責任、損失大小，協(xié)助施救。現(xiàn)場查勘是理賠的關鍵環(huán)節(jié)，查勘工作質(zhì)量的好壞，對及時、準確、合理地處理賠案起著至關重要的作用。對于大范圍的種植業(yè)損失，一般采用抽樣法或等距抽樣方式來確定損失程度，抽樣時應盡量使各樣本段在總體中分布均勻，同時還應考慮不同損失程度在總體中所占的比例。

為了使得查勘工作的高效、獲取資料的準確性，查勘人員必須在查勘前對承保情況有較為詳盡的掌握，要查抄保單抄件以及承保明細，攜帶照相或攝像器材以及其他的現(xiàn)場工作用具，如卷尺、雨具等。如有需要可以聘請技術專家共同查勘現(xiàn)場。

現(xiàn)場查勘工作要講工作技巧，既保證查勘工作的順利進行，如查勘現(xiàn)場中不要過早涉及賠與不賠的保險責任認定問題，以免被保險人過早的不配合提供有關資料和證據(jù)；又要保證查勘的準確性，及時發(fā)現(xiàn)賠案中的虛假成分，如在處理生豬賠案中，除了根據(jù)保單核定承保數(shù)量，查勘工作結(jié)束后，要及時完成現(xiàn)場查勘報告，查勘報告要對事故的真實性、標的受損情況（損失范圍、估計損失大小）以及保險責任是否成立等給出初步意見。查勘報告還需附有現(xiàn)場查勘的照片、錄像以反映損失的真實性，必要時要繪制現(xiàn)場草圖，反映損失的范圍以及與周圍環(huán)境的關系。

（一）種植業(yè)的查勘環(huán)節(jié)應注意以下方面：

1、查勘時，應根據(jù)種植業(yè)險種的特殊性，要注重對致?lián)p的原因、是否屬于保險責任和損失情況進行全面、客觀的了解、反映和記錄，注重證據(jù)和信息的收集，對查勘中能確認的損失清單、損失數(shù)量（面積）或損失程度等內(nèi)容均要求被保險人當場簽章確認。

特別是一些災害（如水災、雹災、風災）的查勘定損不要操之過急，因為種植業(yè)的風險多為自然風險，持續(xù)時間長，急于現(xiàn)場查勘不但無法了解災害損失的最終結(jié)果，有時也影響對損失的最終判定。所以，現(xiàn)場查勘中要督促被保險人及時施救，切不可倉促定損。

2、查勘時，不僅要查明災害發(fā)生的時間、地點、受損面積、損失程度、承保率、重復保險情況，而且要查清事故損失是屬于直接原因還是間接原因，是自然因素，還是人為因素，合理區(qū)分保險責任與非保險責任造成的損失。對事故人、證人做好調(diào)查詢問工作，做好筆錄，請被調(diào)查人簽字。對共同查勘人要核對相關記錄并簽字留存。

3、在初步查勘現(xiàn)場后開展定損工作前，應要求投保人、被保險人或鄉(xiāng)、村地方政府提供受損標的清單，損失清單應詳細填寫到村到戶到坐落地點（包括小地名）、受損標的名稱、損失數(shù)量、損失程度、施救情況等。同時，要求保戶盡快一次性提供，盡量避免不斷追加索賠情況的出現(xiàn)。

4、施救整理受損作物。

理賠人員到達受災現(xiàn)場后，如果災害尚未控制繼續(xù)蔓延，應立即會同被保險人及有關部門共同研究采取緊急措施進行施救，盡量減少保險標的損失。在未能明確確定受損標的是否屬于保險責任或責任范圍的情況下，對施救費用不能輕易答應負責。如災害已得到控制或已消除，在完成拍照、現(xiàn)場記錄等工作后，與被保險人共同研究整理和保護受損標的措施，防止損失加重。

5、估計損失金額。

由于估損工作直接關系到未決賠款的大小，因此，切忌隨便杜撰一個數(shù)據(jù)應付了事。應根據(jù)保險標的的損失程度、損失面積、殘值、生長時間等因素估計損失金額，做到心中有數(shù)并做好記載。

6、大面積自然災害或復雜的疑難案件的處理。要爭取各級黨政領導及有關科技部門的支持和幫助，查勘定損工作應結(jié)合各險種的專業(yè)技術要求進行，在條款規(guī)定的范圍之內(nèi)，準確、迅速、真實地確定損失。

（二）、養(yǎng)殖業(yè)的查勘環(huán)節(jié)

1、查勘前，要注意收集掌握有關承保信息，及時查抄保單，明確出險地點，事故原因，以做到心中有數(shù)。同時，針對養(yǎng)殖場所的環(huán)境，應攜帶必要的防護用具，如口罩、（皮）手套、雨鞋、雨披等。

2、要及時查勘。動物尸體不宜長時間保留，被保險人可能會按照政府有關部門的要求進行處理，不及時查勘，會給定損帶來困難。

3、查勘過程中，要注意對損失情況進行全面客觀的了解和記錄，注重證據(jù)和信息的收集。包括查閱畜禽（動物）等舍（欄）的飼養(yǎng)記錄、獸醫(yī)巡視日志、防疫記錄、病理記錄、編號記錄簿等材料，必要時征得被保險人同意進行封存或予以復印，以便掌握第一手材料。一般而言，投保養(yǎng)殖業(yè)保險的被保險人應具備上述日志和記錄，在缺失的情況下，需要進行人工查點和登記。數(shù)量的清點和記錄，在被保險人在場的情況下，對存欄的數(shù)量進行分類統(tǒng)計和確認，以便與保單核對確定承保比例。對于查勘所形成的書面記錄，應由被保險人簽字確認，鎖定受損范圍，以避免在定損和談判過程中陷入被動。發(fā)生事故后，查勘人員不能輕易過早涉及賠與不賠的保險責任認定問題。

4、仔細觀察畜禽（動物）的外觀和體形特征，辯認尸體表面有無外傷、淤血等異常情況，通過體溫、尸體僵硬程度和臭味大致判斷，發(fā)生事故的時間。尸體有外傷和淤血等情況，說明是外力所致，可以分析判斷為非保險責任范圍。推測事故發(fā)生的時間，如果在觀察期附近的日期，必須進一步核實和調(diào)查準確的出險時間，以防道德風險的發(fā)生。

5、因保險責任范圍內(nèi)的疾病導致畜禽、特種動物和水生生物死亡時，一般不會在短時間內(nèi)大批量死亡，有個時間過程，在查勘后，應將畜禽（動物）做上記號以便辯認，或在現(xiàn)場監(jiān)督深埋（根據(jù)需要），以免下次查勘時重復核損。

三、定損環(huán)節(jié)

定損就是根據(jù)查勘所取得的信息，對保險標的的損失面積、損失程度、損失數(shù)量等損失內(nèi)容進行確定的過程。

（一）種植業(yè)的主要定損環(huán)節(jié)

1、采取二次或多次查勘定損方法核定損失。

鑒于種植業(yè)險種的特殊性，應設立不同的觀察期，科學開展二次或多次定損。南北方可根據(jù)不同的氣候條件確定二次觀察期的時間，待保險標的恢復生長特性后，再進行查勘測產(chǎn)、評估收獲產(chǎn)量，并根據(jù)條款確定損失數(shù)額。

2、統(tǒng)一定損標準。在發(fā)生大面積災害時，由于涉及的受災農(nóng)作物較多，為保證定損客觀公正，首先應就同一農(nóng)作物制定統(tǒng)一的定損原則、定損標準，如統(tǒng)一定損單位、損失面積、程度的確定方法等。并征得被保險人的同意，以避免農(nóng)戶之間在理賠上相互攀比。

3、借鑒專家經(jīng)驗科學定損。發(fā)生性質(zhì)復雜、損失嚴重的賠案，可聘請有關農(nóng)業(yè)專家協(xié)助進行現(xiàn)場查勘、定責、定損。但公司理賠人員不能因此就對賠案處理不聞不問，要堅持“以我為主”的原則，積極參與，掌握理賠工作進程，并主動向?qū)＜覍W習相關知識，掌握定損技巧，以便在日后獨立處理類似賠案時能以更科學、更專業(yè)的語言、方法對受損標的進行準確合理的定損。

4、比例賠償。種植業(yè)保險標的發(fā)生損失時，對于保險數(shù)量或面積大于實際數(shù)量或面積的，以實際數(shù)量或面積計算賠償；對于保險數(shù)量或面積小于實際數(shù)量或面積的，要按比例計算賠償。

四、理算與核賠環(huán)節(jié)

在保險中，損失金額與賠償金額不同，理算與核賠均應注意的事項有： 從損失金額中扣除不屬于保險標的或保險責任損失內(nèi)的金額； 從損失金額中扣除殘值；

對不足額保險和重復保險進行比例分攤；

我公司保單中規(guī)定的免賠額一般為絕對免賠額，即保險人不承擔保險賠償責任，而應由被保險人自負的金額，所以應在保險人最后的賠付金額中予以扣除；如果保單規(guī)定“免賠額為損失金額的一定比例”，則應根據(jù)“損失金額”先計算出免賠額的絕對數(shù)值，然后再在最終賠付金額中予以扣除。

（一）種植業(yè)的理算與核賠環(huán)節(jié)

經(jīng)過定損環(huán)節(jié)，被保險人因遭受保險事故造成的直接農(nóng)作物損毀和費用的損失金額就已基本確定，在此基礎上，理算、核賠環(huán)節(jié)主要是結(jié)合保單內(nèi)容和保險原理，對保單責任認定、定損原則、損失計算方法和依據(jù)等內(nèi)容進行審核，并根據(jù)定損金額按照一定順序計算保險人的最終賠款金額，一般需注意以下方面：

1、按照損失程度比例賠償方式。

這種賠償方式適應于種植業(yè)成本保險。根據(jù)農(nóng)作物種植物化成本是隨著生長進程逐漸投入的特點，將農(nóng)作物生長期分為幾個階段，如苗期、營養(yǎng)生長期、生殖生長期，不同生長期實行不同的賠償標準。保險農(nóng)作物無論發(fā)生全損或部分損失，均按當時的賠償標準和損失程度比例賠償。在保險有效期限內(nèi)，每次發(fā)生賠款，保險金額均相應減少，累計賠付金額以不超過保險金額為限。

2、按收獲產(chǎn)量與保險產(chǎn)量的差額賠償方式

這種賠償方式適用于農(nóng)作物產(chǎn)量保險。發(fā)生絕產(chǎn)損失時，按不同階段確定的最高賠償標準賠償。苗期發(fā)生損失時，可重播的，按重播的種子秧苗費計算賠償金額，經(jīng)一次賠付后保險責任并不終止；不可重播的,經(jīng)一次賠付后保險責任即行終止。生長后期和成熟收獲期發(fā)生絕產(chǎn)損失，經(jīng)一次性賠付后保險責任即行終止；發(fā)生部分損失時，按實際收獲產(chǎn)量與保險產(chǎn)量的差額賠償，通用的賠款計算式為：

賠款額=受損面積×（保險產(chǎn)量-收獲產(chǎn)量）×保險價格×（1-免賠率）第三節(jié) 單證管理及賠案繕制

農(nóng)業(yè)保險理賠業(yè)務單證，由總公司統(tǒng)一設計格式，分公司統(tǒng)一印制。

二、理賠案卷單證排序及裝訂

（一）案件結(jié)論、決定在前，其它單證按理賠工作程序排列。案卷內(nèi)有批復的，批復在前；訴訟性案件判決材料在前；

（二）各種單證裝訂，要求整齊、美觀、方便使用；

（三）賠案根據(jù)案情大小、復雜程度可一案一卷或一案數(shù)卷；

（四）原則上，案卷歸檔的裝訂順序為：

1、卷宗目錄

2、批復申請（超權限賠案）3賠案審批表

4、理算說明

5、承保材料（包括：投保單、保險單及保險批單、保費收據(jù)、超權限業(yè)務審批表復印件）

6、出險及索賠通知書

7、保險標的損失清單

8、現(xiàn)場查勘報告

9、相關技術鑒定材料或定損標準

10、出險證明材料

11、現(xiàn)場照片

12、現(xiàn)場平面圖

13、賠付協(xié)議書

14、賠款計算書

15、賠款收據(jù) 第四節(jié) 防災防損

一、種植業(yè)防災防損工作

種植業(yè)保險防災防損需注意以下幾點：

1、認真做好“三查”。即保前調(diào)查、保時審查、保后檢查，這是商業(yè)保險經(jīng)營中的基礎工作，其主要內(nèi)容包括：

（1）保前調(diào)查：在承保前，要對投保人申請的投保標的展開詳盡的調(diào)查。可以通過實地勘察和保戶自愿填寫保險問詢表的形式，了解標的現(xiàn)狀，當?shù)貧庀蠛退馁Y料、以往投保情況和出險情況。

（2）保時審查：主要審查投保單中的各項要素是否填寫齊全、投保金額的確定是否科學、合理、特別約定事項是否列明，從而確定承保方式、承保比例、保險費率、賠償方式等。

（3）保后檢查：保險公司的業(yè)務人員要經(jīng)常深入保戶對保險標的的安全情況、危險隱患、防范措施等情況進行檢查，還要檢查保險條款中規(guī)定的被保險人義務是否得到履行，被保險人對保險標的的關注和和呵護程度等。在災害性天氣到來之前，要同保戶一起研究如何應付，及時采取措施，爭取消滅危險隱患，把可能發(fā)生的損失率降到最低程度。

2、以防為主、防賠結(jié)合。

（1）借助政府有關部門的支持和社會力量，對農(nóng)業(yè)災害進行預防，建立防災、抗災體系，實現(xiàn)綜合治理，特別要把遙感、通信信息、計算機等先進技術密切配合起來，構成一個完整的技術體系。

（2）結(jié)合當?shù)亟?jīng)濟狀況和自然條件，引導被保險人對防災防損的投入，開展有針對性防災防損措施。如實施人工降雨和防雹增雨，筑堤防洪和開渠引水，噴灑農(nóng)藥和除草劑，在冬季采取一些防凍措施等。

（3）依靠科技手段做好防災工作。如因地制宜選好種籽、樹苗、幼苗，使用高效農(nóng)藥、普及抗災抗病能力強的農(nóng)作物，在收獲季節(jié)采用機械化作業(yè)，提高生產(chǎn)效率等。

3、制定防災預案，簽訂防災協(xié)議，建立防災防損工作責任制，增強做好農(nóng)業(yè)保險風險防范工作的目標性。同時應加強定期檢查督促，發(fā)現(xiàn)問題及時提出整改意見，把災前要預防、災中搶救和災后補償結(jié)合起來。

4、建立農(nóng)業(yè)保險防災防損工作責任制，成立防災領導小組，使各級各類人員對防災防損工作做到責任明確，獎罰分明，有章可循。

5、建立重大賠案匯總分析制度。定期分析重大賠案，從中找出規(guī)律性的東西，及時指導農(nóng)業(yè)保險的管理工作。