第一篇：機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)理賠典型問(wèn)題及賠款理算指引（大全）

機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)理賠典型問(wèn)題及賠款理算指引

機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)出臺(tái)后，就機(jī)動(dòng)車強(qiáng)制保險(xiǎn)的賠償方式、受害人索賠等問(wèn)題，存在一些理解差異，直接影響機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)理賠，傳統(tǒng)的賠款理算方式也因?yàn)閰^(qū)分強(qiáng)制保險(xiǎn)理算和商業(yè)保險(xiǎn)理算而發(fā)生巨大變化。為此，結(jié)合《道路交通安全法》和《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》），就強(qiáng)制保險(xiǎn)實(shí)施后有關(guān)理賠的典型問(wèn)題和賠款理算，制定如下指引，以期明確相關(guān)事宜。

一、機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)理賠須明確的疑異問(wèn)題

機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)出臺(tái)后，就強(qiáng)制保險(xiǎn)和過(guò)渡時(shí)期商業(yè)保險(xiǎn)的理賠，存在幾個(gè)理解上爭(zhēng)議較大的問(wèn)題，引起較普遍的疑異，為了統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，明確相關(guān)操作，加以分析如下：

（一）強(qiáng)制保險(xiǎn)賠償?shù)呢?zé)任承擔(dān)方式

機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)究竟是按責(zé)賠償，還是無(wú)責(zé)賠償？是否實(shí)行商業(yè)險(xiǎn)所通用的責(zé)任比例原則？

按照《道路交通安全法》第七十六條的規(guī)定，強(qiáng)制保 1 險(xiǎn)實(shí)行的是無(wú)過(guò)錯(cuò)賠償，即強(qiáng)制保險(xiǎn)的賠償不建立在被保險(xiǎn)人過(guò)錯(cuò)責(zé)任的基礎(chǔ)上，只要發(fā)生事故，強(qiáng)制保險(xiǎn)即在責(zé)任限額內(nèi)予以賠償。而按照《條例》，交通事故的責(zé)任分為一般事故賠償限額與無(wú)責(zé)任賠償限額，從這種區(qū)分來(lái)看，似乎又是按責(zé)賠償。因此，需要對(duì)此有一個(gè)明確的認(rèn)識(shí)。

其實(shí)，《道路交通安全法》和《條例》的規(guī)定是不矛盾的，結(jié)合兩者的規(guī)定，可以理解為機(jī)動(dòng)車強(qiáng)制保險(xiǎn)突破了以往的比例責(zé)任，實(shí)行了簡(jiǎn)單的責(zé)任二分法，即將強(qiáng)制責(zé)任險(xiǎn)項(xiàng)下的責(zé)任僅區(qū)分為有責(zé)任和無(wú)責(zé)任兩種情況，不再細(xì)分主要責(zé)任、同等責(zé)任和次要責(zé)任，按照具體的責(zé)任比例來(lái)計(jì)算賠償，而是只要有責(zé)任，即按照損失與一般責(zé)任限額的對(duì)比來(lái)確定賠償。對(duì)于無(wú)責(zé)任的，則按無(wú)責(zé)任限額進(jìn)行賠償。舉例說(shuō)明如下：

例1：甲、乙兩車互撞，甲車承擔(dān)70%責(zé)任，車損3000元，乙車承擔(dān)30%責(zé)任，車損5000元，則甲、乙兩車強(qiáng)制責(zé)任險(xiǎn)的賠償分別為：

甲車賠償：5000元>2000元，故賠款=2000元。而不是5000元×70%=3500元>2000元，故賠款=2000元。

乙車賠償：3000元>2000元，故賠款=2000元。而不是3000×30%=900元，故賠償900元。強(qiáng)制保險(xiǎn)的這種責(zé)任承擔(dān)方式，是由強(qiáng)制保險(xiǎn)保護(hù)社會(huì)公眾和受害人利益的主旨決定的，它可以避免因?yàn)槭鹿守?zé)任不均而使受害人賠償受到影響的情況，符合“不因被保險(xiǎn)人過(guò)錯(cuò)程度差異而影響受害人賠償”的強(qiáng)制保險(xiǎn)基本原則，是強(qiáng)制保險(xiǎn)與傳統(tǒng)商業(yè)車險(xiǎn)的主要區(qū)別之一。

（二）強(qiáng)制保險(xiǎn)中“受害人索賠”的處理

強(qiáng)制險(xiǎn)中，受害人可否直接向保險(xiǎn)人索賠，如果受害人向保險(xiǎn)人索賠，尤其是案件存在多個(gè)受害人時(shí)，保險(xiǎn)人應(yīng)如何處理？

《條例》第二十八條規(guī)定：被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車發(fā)生道路交通事故的，由被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)人申請(qǐng)賠償保險(xiǎn)金。因此，一般情況下，強(qiáng)制保險(xiǎn)應(yīng)由被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)公司索賠，而受害人不享有直接索賠權(quán)。但是，按照保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布的強(qiáng)制保險(xiǎn)理賠規(guī)程要點(diǎn)，下列情況下，發(fā)生人身傷亡的受害人可以直接索賠：被保險(xiǎn)人死亡、失蹤、逃逸、喪失索賠能力、書(shū)面放棄索賠權(quán)利或向受害人出具書(shū)面授權(quán)書(shū)；人民法院判決書(shū)或執(zhí)行裁定書(shū)確定受害人可以直接索賠；法律規(guī)定受害人可以代位索賠等其他情形。

因此，對(duì)于強(qiáng)制保險(xiǎn)的索賠，一般情況下應(yīng)由被保險(xiǎn) 人進(jìn)行，受害人只有滿足《規(guī)程》所列的特定條件時(shí)，方可直接向保險(xiǎn)人索賠。對(duì)于受害人不滿足相應(yīng)條件而提出索賠的，應(yīng)不予受理，并告知《條例》第二十八條的規(guī)定，要求其督促被保險(xiǎn)人索賠。

受害人直接索賠，須提供以下特別材料：受害人有效身份證明；法院判決文或執(zhí)行文書(shū)或交警的事故認(rèn)定書(shū)和調(diào)解書(shū)等；證明被保險(xiǎn)人死亡、失蹤、逃逸、喪失索賠能力等的文件；被保險(xiǎn)人放棄索賠權(quán)利或授權(quán)受害人索賠的文書(shū)。

事故涉及多個(gè)受害人，被保險(xiǎn)人委托其中一個(gè)受害人索賠，可能損害其他受害人利益的，公司不予受理。已經(jīng)受理的，不得將全部賠償支付受委托的受害人，僅對(duì)其支付該受害人應(yīng)得賠償。

多個(gè)受害人并存時(shí)，受害人直接索賠的，應(yīng)在所有受害人均提出索賠申請(qǐng)，且各受害人所有材料全部提交后，才可以進(jìn)行賠款理算。賠款理算時(shí)，多個(gè)受害人的損失超過(guò)分項(xiàng)責(zé)任限額的，各受害人按照損失比例受償。

當(dāng)前，普遍存在一個(gè)誤解，認(rèn)為一般案件受害人均可以直接向保險(xiǎn)人索賠，其依據(jù)主要是《條例》第二十七條和三十一條。第二十七規(guī)定：被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車發(fā)生交通事故，被保險(xiǎn)人或者受害人通知保險(xiǎn)公司的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)立即給予答復(fù)，告知被保險(xiǎn)人或受害人具體的賠償程序等有關(guān)事項(xiàng)。第三十一條規(guī)定：保險(xiǎn)公司可以向被保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金，也可以直接向受害人賠償保險(xiǎn)金。其實(shí)，這兩個(gè)條文并未授予受害人直接索賠的權(quán)利。仔細(xì)分析可知，第二十七條是關(guān)于報(bào)案處理的規(guī)定，強(qiáng)調(diào)的是被保險(xiǎn)人和受害人報(bào)案時(shí)，保險(xiǎn)公司有指引和告知的義務(wù)，實(shí)際上，凡是知道保險(xiǎn)事故的人，都可以報(bào)案，報(bào)案后，保險(xiǎn)公司都應(yīng)該受理，只是一般人員的報(bào)案，保險(xiǎn)人無(wú)須進(jìn)行指引和告知，只須記錄報(bào)案信息以便下一步工作而已，而對(duì)被保險(xiǎn)人和受害人的報(bào)案，則在受理的同時(shí)，需要進(jìn)行一定的理賠指導(dǎo)，因?yàn)樗麄兪抢碣r的利害關(guān)系人。而第三十一條則是關(guān)于賠償支付的規(guī)定，強(qiáng)調(diào)的是保險(xiǎn)公司決定賠償并且明確了具體的賠償金額后，可以選擇被保險(xiǎn)人或受害人作為賠款支付對(duì)象，但沒(méi)有要求保險(xiǎn)公司一定要向受害人支付賠款，更沒(méi)有明確受害人可以直接向保險(xiǎn)人索賠。

（三）強(qiáng)制保險(xiǎn)中搶救費(fèi)用的支付與墊付

《條例》對(duì)于搶救費(fèi)用，有兩方面規(guī)定，一是搶救費(fèi)用的支付，一是搶救費(fèi)用的墊付。此二者的聯(lián)系與區(qū)別，有必要加以明確。搶救費(fèi)用的支付，指的是對(duì)屬于強(qiáng)制險(xiǎn)責(zé)任的事故，保險(xiǎn)人在正常理賠結(jié)案前，向受害人就治醫(yī)院提前支付搶救費(fèi)用，以便受害人得到及時(shí)搶救；搶救費(fèi)用的墊付，則是指對(duì)不屬于強(qiáng)制險(xiǎn)責(zé)任的交通事故，在滿足特定條件的情況下，由承保強(qiáng)制險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司先行代為墊付搶救費(fèi)用，以保障受害人得到及時(shí)救治，再向事故致害人進(jìn)行追償?shù)闹贫劝才拧?/p>

兩者的聯(lián)系在于：兩者都在強(qiáng)制險(xiǎn)中發(fā)生的，都是為了保護(hù)交通事故受害人能夠得到及時(shí)救治而支付的費(fèi)用；兩者都是按照交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和搶救地的國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核，最高限額都是強(qiáng)制保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用賠償限額或無(wú)責(zé)任醫(yī)療費(fèi)用賠償限額；兩者在程序上都是由交警部門通知，并提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救費(fèi)用清單供審核的情況下發(fā)生。

兩者的區(qū)別在于：搶救費(fèi)用支付的前提是事故本身屬于強(qiáng)制險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任，搶救費(fèi)用墊付則是在事故本身不屬于強(qiáng)制險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任的情況下發(fā)生；支付的搶救費(fèi)用不存在進(jìn)行追償?shù)膯?wèn)題，而墊付的搶救費(fèi)則可以向致害人（一般情況下是被保險(xiǎn)人）追償；兩者的前提條件不同，搶救費(fèi)用的墊付有著更為嚴(yán)格的條件，即僅在發(fā)生《條例》規(guī)定的4種特殊情況，即無(wú)證駕駛、醉酒、盜搶期間肇事或被保 6 險(xiǎn)人故意等情況時(shí)適用；從公司的處理流程來(lái)說(shuō)，搶救費(fèi)用的支付走的是預(yù)賠的程序，而搶救費(fèi)用的墊付則將適用單獨(dú)的墊付程序進(jìn)行處理。

（四）過(guò)渡時(shí)期商業(yè)保險(xiǎn)的理賠方式

2006年的7月1日前投保商業(yè)保險(xiǎn)，7月1日后沒(méi)有重新投保強(qiáng)制險(xiǎn)的，在過(guò)渡期內(nèi)，是按照強(qiáng)制險(xiǎn)承擔(dān)責(zé)任，還是按照商業(yè)險(xiǎn)承擔(dān)責(zé)任，或者部分按照強(qiáng)制險(xiǎn)、部分按照商業(yè)險(xiǎn)承擔(dān)責(zé)任？由于商業(yè)險(xiǎn)和強(qiáng)制險(xiǎn)的責(zé)任范圍差異巨大，因此，對(duì)賠款的影響也將非常巨大，有必要加以明確。

在強(qiáng)制險(xiǎn)實(shí)施前，部分地方司法機(jī)關(guān)將現(xiàn)行商業(yè)險(xiǎn)當(dāng)成強(qiáng)制險(xiǎn)，按照無(wú)過(guò)錯(cuò)方式處理保險(xiǎn)合同糾紛，造成商業(yè)險(xiǎn)賠償大量增加。強(qiáng)制險(xiǎn)頒布后，應(yīng)該可以很明確的看到，現(xiàn)行的商業(yè)險(xiǎn)和強(qiáng)制險(xiǎn)存在根本性的差異，按照商業(yè)運(yùn)作方式簽訂的機(jī)動(dòng)車商業(yè)第三者責(zé)任保險(xiǎn)不應(yīng)該承擔(dān)強(qiáng)制險(xiǎn)所承擔(dān)的職責(zé)，不能夠再將強(qiáng)制險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定套用于商業(yè)三者險(xiǎn)，因此，各地對(duì)于過(guò)渡時(shí)期的商業(yè)險(xiǎn)，原則上均應(yīng)按照商業(yè)保險(xiǎn)的方式和合同約定的責(zé)任范圍承擔(dān)責(zé)任，不得自行按照強(qiáng)制險(xiǎn)的責(zé)任方式進(jìn)行理賠。如果當(dāng)?shù)厮痉鞔_將過(guò)渡時(shí)期的商業(yè)險(xiǎn)當(dāng)成強(qiáng)制險(xiǎn)對(duì)待的，可以將相關(guān)情 況個(gè)別向總公司報(bào)告，經(jīng)總公司同意后，根據(jù)當(dāng)?shù)厮痉ōh(huán)境，適當(dāng)靈活處理，但按照強(qiáng)制險(xiǎn)的方式承擔(dān)責(zé)任的部分，最多不能超過(guò)強(qiáng)制險(xiǎn)相應(yīng)的賠償分項(xiàng)限額，并應(yīng)在賠償后保留對(duì)被保險(xiǎn)人的追償權(quán)。

二、機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)理賠應(yīng)遵循的基本原則

強(qiáng)制保險(xiǎn)出臺(tái)后，車險(xiǎn)理賠按照下列原則進(jìn)行：

（一）強(qiáng)制保險(xiǎn)優(yōu)先賠償?shù)脑瓌t。實(shí)行機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)后，交通事故損失應(yīng)優(yōu)先在強(qiáng)制保險(xiǎn)項(xiàng)下賠償，強(qiáng)制保險(xiǎn)賠償不足部分的損失，再納入商業(yè)保險(xiǎn)理賠，即使事故車輛沒(méi)有投保強(qiáng)制保險(xiǎn)，也應(yīng)該按照該車投保強(qiáng)制保險(xiǎn)的情況，擬算扣減強(qiáng)制險(xiǎn)應(yīng)付的賠款，剩余部分再納入商業(yè)保險(xiǎn)理賠。

（二）依照法律和保險(xiǎn)合同理賠的原則。依照法律和合同理賠，主要體現(xiàn)為三方面內(nèi)容，一是依法依約確定理賠的項(xiàng)目和內(nèi)容。機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)的理賠將主要按照國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和保險(xiǎn)合同的約定進(jìn)行，對(duì)于超出法律規(guī)定和保險(xiǎn)合同約定的項(xiàng)目和內(nèi)容，不納入保險(xiǎn)理賠的范圍。對(duì)屬于法律規(guī)定和保險(xiǎn)合同約定的項(xiàng)目和內(nèi)容，全部納入保險(xiǎn)理賠的范圍。商業(yè)保險(xiǎn)合同約定賠償范圍比法律規(guī)定范圍嚴(yán)格的，按照合同約定處理。二是依法依規(guī)確定理賠的標(biāo) 準(zhǔn)，人傷案件的醫(yī)療費(fèi)用將依據(jù)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門制定的道路交通事故創(chuàng)傷人員臨床診療規(guī)范和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，人傷傷殘核定將主要依據(jù)道路交通事故人身傷殘?jiān)u定準(zhǔn)則等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。三是依法依規(guī)確定理賠的時(shí)限和要求。強(qiáng)制險(xiǎn)實(shí)施后，對(duì)于保險(xiǎn)理賠、搶救費(fèi)用的支付與墊付，國(guó)家都規(guī)定了明確的時(shí)限，保險(xiǎn)理賠須在法定時(shí)限內(nèi)進(jìn)行，否則將受到嚴(yán)厲的處罰。

（三）根據(jù)損失情況分項(xiàng)理賠的原則。機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)的理算，應(yīng)該按照保險(xiǎn)事故的損失情況和投保險(xiǎn)種情況，在對(duì)應(yīng)險(xiǎn)種范圍內(nèi)，將強(qiáng)制保險(xiǎn)、商業(yè)第三者責(zé)任險(xiǎn)和車損險(xiǎn)等險(xiǎn)種項(xiàng)下的財(cái)產(chǎn)損失、人身傷亡費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用分別對(duì)應(yīng)理算，避免項(xiàng)目的交叉、重復(fù)和缺漏。

（四）公平合理均衡利益的原則。機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)理賠要兼顧保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)之間、保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之間、保險(xiǎn)人與受害人之間、被保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之間、被保險(xiǎn)人與受害人之間、受害人與受害人之間的多重利益關(guān)系，特別是同一事故的不同承保公司之間，同一事故的多個(gè)受害人之間，要特別注意保持理賠上的利益均衡，本著公平合理的原則進(jìn)行計(jì)付賠款，避免賠償不均衡，引發(fā)其他事故。

三、機(jī)動(dòng)車強(qiáng)制保險(xiǎn)典型案件賠款理算

（一）不同責(zé)任承擔(dān)方式下的理算

1、確定責(zé)任比例情況下的理算

確定了責(zé)任比例的，按照各項(xiàng)損失分別對(duì)應(yīng)的責(zé)任限額進(jìn)行理算，不再考慮具體的責(zé)任比例。

例2：甲、乙兩車互撞，甲車承擔(dān)70%責(zé)任，車損3000元，乙車承擔(dān)30責(zé)任，車損2500元，則甲、乙兩車強(qiáng)制責(zé)任險(xiǎn)的賠償分別為：

甲車賠償：2500元>2000元，故賠款=2000元。乙車賠償：3000元>2000元，故賠款=2000元。其中，甲車在強(qiáng)制險(xiǎn)中未獲賠償?shù)膿p失1000元，乙車未獲賠償?shù)膿p失500元，納入商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)應(yīng)險(xiǎn)種，按照責(zé)任比例，另行理算。

2、不確定責(zé)任比例時(shí)的理算

處理事故時(shí)，未確定責(zé)任比例，或者僅確定強(qiáng)制保險(xiǎn)之外的責(zé)任比例的，按照普通責(zé)任限額進(jìn)行理算。

例3：甲、乙兩車互撞，甲車損失3000元，乙車損失5000元，則甲、乙兩車強(qiáng)制責(zé)任險(xiǎn)的賠償分別為：

甲車賠償：損失5000元>限額2000元，賠償2000元。乙車賠償：損失3000元>限額2000元，賠償2000元。

3、無(wú)責(zé)任情況下的理算 處理事故時(shí)，已確定一方無(wú)責(zé)任的，則無(wú)責(zé)方承保公司按無(wú)責(zé)任限額賠償。

例4：甲、乙兩車互撞，甲車損失3000元，乙車損失5000元，交警認(rèn)定甲車無(wú)責(zé)任，乙車承擔(dān)100%責(zé)任，則甲、乙兩車強(qiáng)制責(zé)任險(xiǎn)的賠償分別為：

甲車賠償：損失5000元>無(wú)責(zé)任限額1000元，賠償1000元。

乙車賠償：損失3000元>限額2000元，賠償2000元。

（二）不同損失種類中的理算

1、財(cái)產(chǎn)損失理算。財(cái)產(chǎn)損失區(qū)分受害人車輛損失和其他財(cái)產(chǎn)損失，在強(qiáng)制險(xiǎn)中，受害人車輛損失應(yīng)在其他財(cái)產(chǎn)損失獲得賠償后再行賠償。

例5：甲、乙兩車相撞，造成甲車損失3000元，乙車損失5000元。路產(chǎn)損失3000元，責(zé)任未定。則甲、乙兩車強(qiáng)制險(xiǎn)賠償分別為：

甲車賠償：路產(chǎn)損失核定為3000÷2=1500元。賠償為路產(chǎn)損失1500元+乙車損5000元>2000元，賠償2000元，其中乙車損賠償僅為500元，另4500元未在強(qiáng)制險(xiǎn)中獲得賠償。

乙車賠償：路產(chǎn)損失核定為3000÷2=1500元。賠償 為路產(chǎn)損失1500元+甲車損3000元>2000元，賠償2000元，其中甲車損賠償僅為500元，另2500元未在強(qiáng)制險(xiǎn)中獲得賠償。

2、人身?yè)p失理算。人身?yè)p害分死亡傷殘賠償、醫(yī)療費(fèi)用賠償。其中死亡傷殘賠償中，精神損失賠償在其他各項(xiàng)損失獲得足額賠償后才能賠償。

例6：甲、乙兩車相撞，造成甲車1人死亡，醫(yī)療費(fèi)用3000元，死亡賠償各項(xiàng)費(fèi)用50000元，精神損失10000元，乙車1人受傷，醫(yī)療費(fèi)用30000元，殘廢賠償各項(xiàng)費(fèi)用48000元，精神損失5000元，甲車主責(zé)，乙車次責(zé)。則甲、乙兩車強(qiáng)制險(xiǎn)賠償分別為：

甲車賠償：

醫(yī)療費(fèi)用30000元>限額10000元，賠償10000元。死亡傷殘賠償48000元+5000元>50000元，賠償50000元，其中精神損害賠償2000元已納入賠償，3000元未納入賠償。

乙車賠償： 醫(yī)療費(fèi)用3000元。

死亡傷殘賠償50000元+10000元>50000元，賠償50000元，其中精神損害賠償未在強(qiáng)制險(xiǎn)中賠償。

（三）不同事故車輛情況下的理算

1、單車事故的理算。單車事故中，如果涉及多個(gè)受害人的損失，分項(xiàng)損失之和超過(guò)分項(xiàng)限額的，應(yīng)該在受害人之間進(jìn)行比例分?jǐn)偂?/p>

例7：甲車撞自行車，造成自行車上乙、丙兩人受傷，財(cái)物受損，其中乙醫(yī)療費(fèi)用8000元，死亡傷殘費(fèi)用40000元，財(cái)物損失1500元，丙醫(yī)療費(fèi)用6000元，死亡傷殘費(fèi)用30000元，財(cái)物損失1000元，甲車主要責(zé)任。則甲車在強(qiáng)制險(xiǎn)中對(duì)乙、丙的賠償分別為：

甲車對(duì)乙的賠償

醫(yī)療費(fèi)用8000/（8000+6000）×10000=5714.29元。死亡傷殘40000/（40000+30000）×50000=28571.43元。

財(cái)產(chǎn)損失1500/（1500+1000）×2000=1200元。甲車對(duì)丙的賠償

醫(yī)療費(fèi)用6000/（8000+6000）×10000=4285.71元。死亡傷殘費(fèi)用50000=21428.57元。

財(cái)產(chǎn)損失1000/（1500+1000）×2000=800元。實(shí)務(wù)中，由被保險(xiǎn)人進(jìn)行索賠的，對(duì)甲、乙的賠償可

30000/（40000+30000）×以不進(jìn)行區(qū)分，只按照相應(yīng)項(xiàng)目損失與責(zé)任限額的對(duì)比進(jìn)行賠償。

此處是否需要就出現(xiàn)精神損失賠償?shù)那闆r再舉一例？

2、雙方事故的理算。發(fā)生雙方事故的，事故雙方互為強(qiáng)制險(xiǎn)的賠償對(duì)象，分別分項(xiàng)按責(zé)任進(jìn)行賠償（未確定責(zé)任的按照不確定責(zé)任的方式賠償）。

例8：甲、乙兩車互撞，甲車70%責(zé)任，車損3000元，車上1人受傷，死亡傷殘費(fèi)用60000元，醫(yī)療費(fèi)用70000元，乙車30%責(zé)任，車損5000元，車上1人死亡，死亡傷殘費(fèi)用80000元，醫(yī)療費(fèi)用8000元，精神損害20000元。則甲、乙兩車強(qiáng)制險(xiǎn)賠償分別為：

甲車賠償：

死亡傷殘費(fèi)用80000+20000>限額50000元，賠償50000元，其中精神損害未獲強(qiáng)制險(xiǎn)賠償，死亡傷殘費(fèi)用尚有50000元未獲強(qiáng)制險(xiǎn)賠償。

醫(yī)療費(fèi)用8000元。

財(cái)產(chǎn)損失5000元>限額2000元，賠償2000元。乙車賠償：

死亡傷殘費(fèi)用60000>限額50000元，賠償50000元 醫(yī)療費(fèi)用70000>限額10000元，賠償10000元。財(cái)產(chǎn)損失3000>限額2000元，賠償2000元。

3、三方以上事故的理算。三車以上出現(xiàn)互撞的，各車均將除自身之外的其他車方作為賠償對(duì)象，對(duì)其損失按照責(zé)任進(jìn)行分項(xiàng)分?jǐn)傎r償。

例9：甲、乙、丙三車互撞，甲車70%責(zé)任，車損3000元，車上1人受傷，死亡傷殘費(fèi)用60000元，醫(yī)療費(fèi)用70000元，乙車30%責(zé)任，車損5000元，車上1人死亡，死亡傷殘費(fèi)用80000元，醫(yī)療費(fèi)用8000元，精神損害賠償20000元，丙車無(wú)責(zé)任，車上1人死亡，死亡傷殘費(fèi)用80000元，精神損害賠償20000元，醫(yī)療費(fèi)用6000元，車損8000元。則甲、乙、丙三車在強(qiáng)制險(xiǎn)項(xiàng)下賠償分別為：

甲車賠償：（1）對(duì)乙車賠償

死亡傷殘賠償80000/（80000+80000）×50000元=25000元。因?yàn)樗劳鰝麣堎M(fèi)用超過(guò)50000元，故精神損害賠償沒(méi)有得到賠償。

醫(yī)療費(fèi)用賠償8000/（8000+6000）×10000元=5714.29元。

財(cái)產(chǎn)損失5000/（5000+8000）×2000元=769.23元。（1）對(duì)丙車賠償 死亡傷殘賠償80000/（80000+80000）×50000元=25000元。因?yàn)樗劳鰝麣堎M(fèi)用超過(guò)50000元，故精神損害賠償沒(méi)有得到賠償。

醫(yī)療費(fèi)用賠償6000/（8000+6000）×10000元=4285.71元。

財(cái)產(chǎn)損失8000/（5000+8000）×2000元=1230.77元。乙車賠償：

（1）對(duì)甲車的賠償

死亡傷殘賠償60000/（60000+80000）×50000 =21428.57元。

醫(yī)療費(fèi)用賠償70000/（70000+6000）×10000=9210.53元。

財(cái)產(chǎn)損失賠償3000/（3000+8000）×2000=545.45元（2）對(duì)丙車的賠償

死亡傷殘賠償80000/（60000+80000）×50000 =28571.43元。由于死亡賠償超過(guò)限額，故丙的精神損害未得到賠償。

醫(yī)療費(fèi)用賠償6000/（70000+6000）×10000=789.47元。

財(cái)產(chǎn)損失賠償8000/（3000+8000）×2000=1454.55 元。

丙車賠償：

死亡傷殘賠償為25000元，其中對(duì)甲車賠償60000/（80000+60000）×25000=10714.29元，對(duì)乙車賠償80000/（80000+60000）×25000=14285.71元。

醫(yī)療費(fèi)用賠償為5000元，其中對(duì)甲車賠償70000/（70000+8000）×5000=4487.18元，對(duì)乙車賠償8000/（70000+8000）×5000=512.81元。

財(cái)產(chǎn)損失賠償為1000元，其中對(duì)甲車賠償3000/（3000+5000）×1000=375元，對(duì)乙車的賠償5000/（3000+5000）×1000=625元。

四、機(jī)動(dòng)車強(qiáng)制保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的銜接

機(jī)動(dòng)車強(qiáng)制保險(xiǎn)作為第一賠償序位的保險(xiǎn)，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的賠償將起到重要的先導(dǎo)作用，商業(yè)險(xiǎn)將實(shí)際上起到強(qiáng)制險(xiǎn)補(bǔ)充賠償?shù)淖饔?，而且，商業(yè)保險(xiǎn)的補(bǔ)充賠償，將實(shí)行比例責(zé)任的賠償方式，按照具體的責(zé)任比例計(jì)算保險(xiǎn)賠款。因此，在強(qiáng)制險(xiǎn)和商業(yè)險(xiǎn)的賠償上，要注意做好銜接。

（一）納入商業(yè)險(xiǎn)理算的損失將首先扣除強(qiáng)制險(xiǎn)的賠款金額，已經(jīng)獲得強(qiáng)制險(xiǎn)賠償?shù)牟糠郑辉僮鳛槭鹿蕮p失納入商業(yè)險(xiǎn)理算。

（二）強(qiáng)制險(xiǎn)實(shí)行責(zé)任二分法，而商業(yè)險(xiǎn)實(shí)行比例責(zé)任。因此，交警部門劃定的具體責(zé)任比例，在強(qiáng)制險(xiǎn)理算時(shí)不予考慮，但在商業(yè)險(xiǎn)中必須予以考慮，實(shí)行按責(zé)劃分，依責(zé)理賠。

（三）沒(méi)有投保強(qiáng)制險(xiǎn)的車輛，將視同已投保強(qiáng)制險(xiǎn)，商業(yè)險(xiǎn)僅負(fù)責(zé)對(duì)應(yīng)在強(qiáng)制險(xiǎn)項(xiàng)下獲得賠償以外的部分進(jìn)行賠償。

（四）未投保強(qiáng)制險(xiǎn)，但有過(guò)渡性商業(yè)險(xiǎn)作為保障的，過(guò)渡性商業(yè)險(xiǎn)的理賠依據(jù)商業(yè)險(xiǎn)保險(xiǎn)合同進(jìn)行，但對(duì)被保險(xiǎn)車輛及車上人員人身傷害的賠償，如果已獲對(duì)方強(qiáng)制險(xiǎn)賠償，應(yīng)予扣除相應(yīng)金額，未獲對(duì)方強(qiáng)制險(xiǎn)賠償?shù)?，依商業(yè)險(xiǎn)合同理賠。

第二篇：《河北省機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)指引》

河北省機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)指引

第一章 總則

第一條 為保護(hù)廣大機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益，提升保險(xiǎn)理賠服務(wù)水平，規(guī)范服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，樹(shù)立行業(yè)良好的社會(huì)形象，河北保監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》、《保險(xiǎn)從業(yè)人員行為準(zhǔn)則》等法律法規(guī)，制定本指引。

第二條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照本指引要求，通過(guò)加強(qiáng)理賠管理、加大理賠投入等措施，不斷提升理賠服務(wù)水平，為客戶提供優(yōu)質(zhì)的理賠服務(wù)。

第二章 理賠人員基本標(biāo)準(zhǔn)

第三條 保險(xiǎn)公司應(yīng)制定服務(wù)禮儀和語(yǔ)言規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)理賠工作人員的培訓(xùn)和管理，要求理賠工作人員做到業(yè)務(wù)精通、舉止文明、謙遜有禮、行為規(guī)范，體現(xiàn)出良好的保險(xiǎn)職業(yè)道德和精神風(fēng)貌。

第四條 理賠工作中理賠工作人員應(yīng)穿著干凈整潔的司服或職業(yè)套裝，佩戴標(biāo)有公司名稱、姓名、崗位、工號(hào)的胸卡或胸牌。

第三章 查勘資源配置標(biāo)準(zhǔn)

第五條 保險(xiǎn)公司應(yīng)合理配置查勘資源，查勘資源配置主要包括人員、車輛等。查勘資源配置應(yīng)當(dāng)與公司業(yè)務(wù)規(guī)模相符合并綜合考慮業(yè)務(wù)發(fā)展速度等因素，能夠滿足理賠工作需要，為客戶提供及時(shí)、高效的理賠服務(wù)。

（一）查勘定損人員配置標(biāo)準(zhǔn)

查勘定損人員配置數(shù)量應(yīng)不低于本公司機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)百萬(wàn)元保費(fèi)的18%（小數(shù)點(diǎn)以后進(jìn)位，補(bǔ)足1人）。

（二）查勘車輛配置標(biāo)準(zhǔn)

查勘車輛配置數(shù)量應(yīng)不低于本公司機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)百萬(wàn)元保費(fèi)的12%（小數(shù)點(diǎn)以后進(jìn)位，補(bǔ)足1輛）。查勘車輛須標(biāo)有本公司統(tǒng)一的司徽?qǐng)D案和服務(wù)電話。

保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)的查勘人員及車輛，不應(yīng)計(jì)算入保險(xiǎn)公司查勘資源（受保險(xiǎn)公司獨(dú)家委托的除外）。

第四章 查勘定損標(biāo)準(zhǔn)

第六條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)設(shè)立固定、易記、統(tǒng)一的專線服務(wù)電話，提供“365天×24小時(shí)”報(bào)案受理和查勘定損服務(wù)。接到客戶報(bào)案后，應(yīng)詢問(wèn)有關(guān)情況，解答客戶疑問(wèn)，指導(dǎo)客戶做

出相應(yīng)的處理，并立即告知其具體的賠償程序等有關(guān)事項(xiàng)。

第七條 現(xiàn)場(chǎng)查勘工作應(yīng)當(dāng)符合以下要求：

（一）保險(xiǎn)公司在接到報(bào)案后，應(yīng)于10分鐘內(nèi)由接到指令的查勘人員與客戶或報(bào)案人取得聯(lián)系，約定到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)間。原則上查勘人員應(yīng)于接到查勘指令后30分鐘內(nèi)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)。1個(gè)小時(shí)內(nèi)不能到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)的，應(yīng)及時(shí)告知客戶可以駛離現(xiàn)場(chǎng)（交管部門另有要求的除外），并與客戶協(xié)商確定對(duì)事故車輛查勘的時(shí)間及地點(diǎn)。為便于日后確認(rèn)事故性質(zhì)，公司可以指導(dǎo)客戶在現(xiàn)場(chǎng)使用手機(jī)等工具對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行拍照。

（二）查勘人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，應(yīng)對(duì)事故中如何施救受損財(cái)物、保護(hù)及搶救受傷人員等情況做出指導(dǎo)，并協(xié)助事故當(dāng)事人采取相應(yīng)措施，盡量減少財(cái)產(chǎn)損失和人員傷亡。同時(shí)，向客戶提供《河北保監(jiān)局機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)理賠提示》等材料，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)客戶填寫(xiě)索賠單證并告知其辦理索賠所需資料以及索賠程序。

第八條 保險(xiǎn)公司應(yīng)于接到報(bào)案或查勘工作完成后24小時(shí)內(nèi)聯(lián)系客戶進(jìn)行定損，并與客戶共同簽訂定損單；對(duì)重大復(fù)雜一次性難以完成或雙方存在嚴(yán)重分歧的案件，經(jīng)雙方當(dāng)事人約定，可以確定再次定損的時(shí)間或聘請(qǐng)公估人、專家共同定損，但定損及簽訂定損單的時(shí)間原則上不得超過(guò)10個(gè)工作日。保險(xiǎn)雙方當(dāng)事人每次聯(lián)系協(xié)商時(shí)應(yīng)書(shū)面記錄協(xié)商時(shí)間、內(nèi)容及結(jié)果，并經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字確認(rèn)后，存理賠檔案。

第九條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)制定重大事故查勘定損應(yīng)急預(yù)案，確保在遇到重大自然災(zāi)害、群死群傷或其它重大保險(xiǎn)事故時(shí)能夠及時(shí)趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)或采取其他有效措施開(kāi)展理賠工作。

第五章 案件審核以及賠款支付標(biāo)準(zhǔn)

第十條 保險(xiǎn)公司應(yīng)配備專業(yè)索賠資料審核人員，對(duì)客戶索賠資料及時(shí)、準(zhǔn)確地進(jìn)行審核。對(duì)索賠資料完整性審核，一般案件1日內(nèi)完成，情況特別復(fù)雜的不超過(guò)3日。索賠資料不全的，應(yīng)于審核完成當(dāng)日向客戶出具《補(bǔ)充材料通知書(shū)》，一次性告知需要補(bǔ)充的資料?？蛻籼峁┧髻r資料齊全且審核無(wú)異的，應(yīng)于審核完成當(dāng)日向客戶出具《索賠單證接收回執(zhí)》。《補(bǔ)充材料通知書(shū)》和《索賠單證接收回執(zhí)》，應(yīng)注明接收人、接收時(shí)間、咨詢電話等內(nèi)容，一式兩份，客戶一份，理賠檔案留存一份。材料完整性應(yīng)參照《機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)理賠材料清單參考表》（附表）執(zhí)行，保險(xiǎn)公司無(wú)特殊理由原則上不應(yīng)增加索賠單證種類和要求?？蛻籼峁┧髻r資料當(dāng)日，保險(xiǎn)公司應(yīng)將資料名稱及收到時(shí)間即時(shí)錄入信息系統(tǒng)。

第十一條 一般理賠案件，僅涉及財(cái)產(chǎn)損失的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)自收到報(bào)案資料之日起1日內(nèi)，對(duì)是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任做出核定，并將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人；涉及人身傷亡的，自收到報(bào)案資料之日起3日內(nèi)，對(duì)是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任做出核定，并將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或受

益人；不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，自做出核定之日起3日內(nèi)向被保險(xiǎn)人或者受益人發(fā)出拒賠通知書(shū)，并說(shuō)明理由。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)于核定責(zé)任后，同時(shí)錄入信息系統(tǒng)做出立案或不予立案處理。

第十二條 對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任、簽發(fā)《索賠單證接收回執(zhí)》后，與被保險(xiǎn)人或受害人協(xié)商賠償金額以及支付賠款應(yīng)當(dāng)滿足以下時(shí)限要求：

（一）2000元以下的，應(yīng)于當(dāng)日給付保險(xiǎn)金。

（二）2000元至10000元的（含10000元），應(yīng)于3個(gè)工作日內(nèi)給付保險(xiǎn)金。

（三）10000至50000元的（含50000元），應(yīng)于5個(gè)工作日內(nèi)給付保險(xiǎn)金。

（四）50000至100000元的（含100000元），應(yīng)于10個(gè)工作日內(nèi)給付保險(xiǎn)金。

（五）100000至150000元的（含150000元），應(yīng)于15個(gè)工作日內(nèi)給付保險(xiǎn)金。

（六）150000元以上的，應(yīng)當(dāng)于20個(gè)工作日內(nèi)給付保險(xiǎn)金。

（七）對(duì)于交強(qiáng)險(xiǎn)案件，50000元（含50000元）以下的應(yīng)滿足上述第（一）、（二）、（三）款要求，其他案件給付保險(xiǎn)金最長(zhǎng)不得超過(guò)7個(gè)工作日。對(duì)于事故損失金額明顯超過(guò)交強(qiáng)險(xiǎn)限額的，可以根據(jù)被保險(xiǎn)人申請(qǐng)和相關(guān)證明材料，在限額內(nèi)先予賠償結(jié)案，待事故處理完畢、損失金額確定后，再對(duì)剩余部分在商業(yè)險(xiǎn)項(xiàng)下賠償。

（八）保險(xiǎn)公司自收到客戶索賠資料之日起，對(duì)賠償數(shù)額不能確定的，交強(qiáng)險(xiǎn)20個(gè)工作日、商業(yè)險(xiǎn)60日內(nèi)應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險(xiǎn)公司最終確定賠償保險(xiǎn)金數(shù)額后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)支付相應(yīng)差額。

賠付金額1000元以上的案件，賠款必須采取轉(zhuǎn)帳方式支付。

第六章 理賠客戶回訪以及投訴處理標(biāo)準(zhǔn)

第十三條 保險(xiǎn)公司應(yīng)建立100%出險(xiǎn)客戶回訪制度，在賠款支付后15個(gè)工作日內(nèi)對(duì)出險(xiǎn)客戶進(jìn)行回訪。相關(guān)回訪錄音及記錄應(yīng)妥善保存，自保險(xiǎn)合同終止之日起計(jì)算，保管期限不得少于五年。

第十四條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)建立科學(xué)、有效、便捷的投訴處理機(jī)制，設(shè)立客戶投訴受理部門或崗位，開(kāi)通上門、電話、信函、傳真、電子郵件等多種投訴渠道。

第十五條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)建立《投訴登記臺(tái)賬》，臺(tái)賬內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括但不限于：投訴編號(hào)、投訴日期、投訴人以及聯(lián)系方式、被投訴人、投訴原因、投訴具體內(nèi)容、處理結(jié)果、答復(fù)日期等。

（一）一般投訴案件應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)做出答復(fù)。

（二）重大、疑難投訴案件或?qū)碣r工作人員不良行為的投訴案件，應(yīng)當(dāng)在接到投訴后10個(gè)工作日內(nèi)做出答復(fù)。特殊情況下需要進(jìn)一步調(diào)查而不能在規(guī)定時(shí)限內(nèi)做出答復(fù)的，應(yīng)

當(dāng)及時(shí)向投訴人做出合理的解釋。

第七章 附 則

第十六條 將查勘、定損等理賠服務(wù)“外包”的保險(xiǎn)公司，應(yīng)當(dāng)與“承包”單位簽訂理賠服務(wù)協(xié)議，協(xié)議應(yīng)對(duì)“承包”單位滿足本指引有關(guān)規(guī)定提出要求。

第十七條 本指引適用于在河北省經(jīng)營(yíng)機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的各財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司。

第十八條 本指引由河北保監(jiān)局負(fù)責(zé)解釋，自下發(fā)之日起執(zhí)行。

第十九條 本《指引》明確了保險(xiǎn)公司機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)理賠服務(wù)過(guò)程中的基本標(biāo)準(zhǔn)，旨在引導(dǎo)公司提升理賠服務(wù)水平。公司與客戶之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系應(yīng)以《保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)和保險(xiǎn)合同條款為準(zhǔn)。

釋 義

【客戶】指投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人。

【索賠資料】指索賠申請(qǐng)以及確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料，詳見(jiàn)《機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)理賠材料清單參考表》。

【報(bào)案資料】索賠資料的一部分，包括機(jī)動(dòng)車輛駕駛證、行駛證以及事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)、簡(jiǎn)易事故處理書(shū)、調(diào)解書(shū)或當(dāng)事人自行協(xié)商協(xié)議書(shū)等事故證明資料。

第三篇：機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)理賠管理指引(全文)

機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)理賠管理指引

第一章 總 則

第一條為維護(hù)被保險(xiǎn)人合法權(quán)益，規(guī)范財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司（以下簡(jiǎn)稱“公司”）機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“車險(xiǎn)”）經(jīng)營(yíng)行為，控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，提升行業(yè)理賠管理服務(wù)水平，促進(jìn)行業(yè)誠(chéng)信建設(shè)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)制訂《機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)理賠管理指引》（以下簡(jiǎn)稱《指引》）。

第二條本《指引》所稱公司，是指在中華人民共和國(guó)境內(nèi)依法經(jīng)營(yíng)車險(xiǎn)的財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司，包括中資保險(xiǎn)公司、中外合資保險(xiǎn)公司、外商獨(dú)資保險(xiǎn)公司以及外資保險(xiǎn)公司在華設(shè)立的分公司。

第三條本《指引》中的車險(xiǎn)理賠是指公司收到被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)通知后，依據(jù)法律法規(guī)和保險(xiǎn)合同，對(duì)有關(guān)事故損失事實(shí)調(diào)查核實(shí)，核定保險(xiǎn)責(zé)任并賠償保險(xiǎn)金的行為，是保險(xiǎn)人履行保險(xiǎn)合同義務(wù)的體現(xiàn)。

第四條車險(xiǎn)理賠一般應(yīng)包括報(bào)案受理、調(diào)度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調(diào)查）、報(bào)核價(jià)、核損、醫(yī)療審核、資料收集、理算、核賠、結(jié)銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特殊案件處理等環(huán)節(jié)。

第五條公司應(yīng)制定完整統(tǒng)一的車險(xiǎn)理賠組織管理、賠案管理、數(shù)據(jù)管理、運(yùn)行保障管理等制度，搭建與業(yè)務(wù)規(guī)模、風(fēng)險(xiǎn)控制、客戶服務(wù)相適應(yīng)的理賠管理、流程控制、運(yùn)行管理及服務(wù)體系。

第六條 公司車險(xiǎn)理賠管理及服務(wù)應(yīng)遵循以下原則：

（一）強(qiáng)化總公司集中統(tǒng)一的管理、控制和監(jiān)督；

（二）逐步實(shí)現(xiàn)全過(guò)程流程化、信息化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、一致性的理賠管理服務(wù)模式；

（三）建立健全符合合規(guī)管理及風(fēng)險(xiǎn)防范控制措施的理賠管理、風(fēng)險(xiǎn)控制、客戶服務(wù)信息管理系統(tǒng)；

（四）確保各級(jí)理賠機(jī)構(gòu)人員合理分工、職責(zé)明確、責(zé)任清晰、監(jiān)督到位、考核落實(shí)；

（五）理賠資源配置要兼顧成本控制、風(fēng)險(xiǎn)防范、服務(wù)質(zhì)量和效率。

第七條本《指引》明確了公司在車險(xiǎn)理賠管理中應(yīng)達(dá)到的管理與服務(wù)的基本要求。公司與客戶之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系應(yīng)以《保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)和保險(xiǎn)合同條款為準(zhǔn)。

第八條 中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)依法對(duì)公司車險(xiǎn)理賠實(shí)施監(jiān)督檢查，并可向社會(huì)公開(kāi)《指引》的有關(guān)執(zhí)行情況。

第二章理賠管理

第一節(jié) 組織管理和資源配置

第九條公司應(yīng)建立健全車險(xiǎn)理賠組織管理制度。明確理賠管理架構(gòu)、管理機(jī)制、工作流程及各環(huán)節(jié)操作規(guī)范，明確各類理賠機(jī)構(gòu)和人員的工作職責(zé)及權(quán)限、考核指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)及辦法。明確理賠關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理機(jī)制、關(guān)鍵崗位人員管理方式。明確理賠崗位各相關(guān)人員資格條件，建立理賠人員培訓(xùn)考試及考核評(píng)級(jí)制度，制訂與業(yè)務(wù)規(guī)模、理賠管理和客戶服務(wù)需要相適應(yīng)的理賠資源配置辦法等。

第十條公司應(yīng)按照車險(xiǎn)理賠集中統(tǒng)一管理原則，建立完整合理的車險(xiǎn)理賠組織架構(gòu)，有效滿足業(yè)務(wù)發(fā)展、理賠管理及客戶服務(wù)需要。

（一）集中統(tǒng)一管理原則是指總公司統(tǒng)一制定理賠管理制度、規(guī)范理賠服務(wù)流程及標(biāo)準(zhǔn)，完善監(jiān)督考核機(jī)制，應(yīng)實(shí)現(xiàn)全國(guó)或區(qū)域接報(bào)案集中，以及對(duì)核損、核價(jià)、醫(yī)療審核、核賠等理賠流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)和關(guān)鍵數(shù)據(jù)修改的總公司集中管控。

（二）完整合理的理賠組織架構(gòu)，應(yīng)將理賠管理職能、理賠操作職能以及客戶服務(wù)職能分開(kāi)設(shè)置，形成相互協(xié)作、相互監(jiān)督的有效管理機(jī)制。

鼓勵(lì)總公司對(duì)理賠線實(shí)行人、財(cái)、物全部垂直化管理。

第十一條 公司應(yīng)制定嚴(yán)格管控措施和IT系統(tǒng)管控手段，強(qiáng)化關(guān)鍵崗位和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的集中統(tǒng)一管理、監(jiān)督和控制。

對(duì)核損、核價(jià)、醫(yī)療審核、核賠等關(guān)鍵崗位人員，應(yīng)逐步實(shí)行總公司自上而下垂直管理，統(tǒng)一負(fù)責(zé)聘用、下派、任命、考核、薪酬發(fā)放、職務(wù)變動(dòng)以及理賠審核管理權(quán)限授予等。

第十二條對(duì)分支機(jī)構(gòu)實(shí)行分類授權(quán)理賠管理，應(yīng)充分考慮公司業(yè)務(wù)規(guī)模、經(jīng)營(yíng)效益、管理水平、區(qū)域條件等，可以選擇“從人授權(quán)”和“從機(jī)構(gòu)授權(quán)”方式。從機(jī)構(gòu)授權(quán)只限于總公司對(duì)省級(jí)分公司的授權(quán)。

“從人授權(quán)”應(yīng)根據(jù)理賠人員專業(yè)技能、考試評(píng)級(jí)結(jié)果授予不同金額、不同類型案件的審核權(quán)限；“從機(jī)構(gòu)授權(quán)”應(yīng)根據(jù)分支機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)管理水平、風(fēng)險(xiǎn)控制能力、經(jīng)營(yíng)效益以及服務(wù)需求授予不同理賠環(huán)節(jié)和內(nèi)容的管理權(quán)限。

鼓勵(lì)公司采取“從人授權(quán)”方式，加強(qiáng)專業(yè)化管理。

第十三條 公司應(yīng)針對(duì)不同理賠崗位風(fēng)險(xiǎn)特性，制訂嚴(yán)格崗位互掣制度。

核保崗位不得與核損、核價(jià)、核賠崗位兼任。同一賠案中，查勘、定損與核賠崗位，核損與核賠崗位之間不得兼任。在一定授權(quán)金額內(nèi)，查勘、定損與核損崗位，理算與核賠崗位可兼任，但應(yīng)制定嚴(yán)格有效的事中、事后抽查監(jiān)督機(jī)制。

第十四條公司應(yīng)根據(jù)理賠管理、客戶服務(wù)和業(yè)務(wù)發(fā)展需要，充分考慮業(yè)務(wù)規(guī)模、發(fā)展速度及地域特點(diǎn)，擬定理賠資源配置方案，明確理賠資源和業(yè)務(wù)資源配比。保證理賠服務(wù)場(chǎng)所、理賠服務(wù)工具、理賠信息系統(tǒng)、理賠人員等資源配備充足。

（一）在設(shè)有營(yíng)銷服務(wù)部以上經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)地區(qū)

1.應(yīng)設(shè)立固定理賠服務(wù)場(chǎng)所或在營(yíng)業(yè)場(chǎng)所內(nèi)設(shè)立相對(duì)獨(dú)立理賠服務(wù)區(qū)域，接受客戶上門查勘定損、提交索賠材料。理賠服務(wù)場(chǎng)所數(shù)量應(yīng)根據(jù)業(yè)務(wù)規(guī)模、案件數(shù)量以及服務(wù)半徑合理設(shè)置、科學(xué)布局。理賠服務(wù)場(chǎng)所應(yīng)保證交通便利、標(biāo)識(shí)醒目。公司應(yīng)對(duì)外公布理賠服務(wù)場(chǎng)所地址、電話。

2.各地保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)根據(jù)本地區(qū)地域、自然環(huán)境、道路交通情況等因素確定各理賠環(huán)節(jié)的基本服務(wù)效率標(biāo)準(zhǔn)，各公司應(yīng)保證各崗位理賠人員、理賠服務(wù)工具的配備滿足上述標(biāo)準(zhǔn)要求。

（二）在未設(shè)分支機(jī)構(gòu)地區(qū)

公司應(yīng)制定切實(shí)可行的理賠服務(wù)方案，保證報(bào)案電話暢通，采取委托第三方等便捷方式為客戶提供及時(shí)查勘、定損和救援等服務(wù)。在承保時(shí)，應(yīng)向客戶明確說(shuō)明上述情況，并告知理賠服務(wù)流程。

不能滿足上述要求的，公司應(yīng)暫緩業(yè)務(wù)發(fā)展速度，控制業(yè)務(wù)規(guī)模。

第十五條公司應(yīng)建立各理賠崗位職責(zé)、上崗條件、培訓(xùn)、考核、評(píng)級(jí)、監(jiān)督等管理制度和機(jī)制，建立理賠人員技術(shù)培訓(xùn)檔案及服務(wù)投訴檔案，如實(shí)記錄理賠人員技能等級(jí)、培訓(xùn)考核情況和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況。

鼓勵(lì)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)逐步探索實(shí)施行業(yè)統(tǒng)一的理賠人員從業(yè)資格、培訓(xùn)考試、考核評(píng)級(jí)等制度，建立理賠人員信息庫(kù)。

第十六條公司應(yīng)對(duì)理賠人員進(jìn)行崗前、崗中、晉級(jí)培訓(xùn)并考試。制定詳實(shí)可行的培訓(xùn)計(jì)劃和考核方案，保證基本培訓(xùn)時(shí)間、質(zhì)量和效果。

（一）崗前培訓(xùn)：各崗位人員上崗前應(yīng)參加崗前培訓(xùn)和考核，培訓(xùn)時(shí)間不應(yīng)少于60小時(shí)，考試合格后可上崗工作；

（二）崗中培訓(xùn)：公司應(yīng)通過(guò)集中面對(duì)面授課、視頻授課等形式，對(duì)各崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。核損、核價(jià)、醫(yī)療審核、核賠人員每年參加培訓(xùn)時(shí)間不應(yīng)少于100小時(shí)，其他崗位人員每年參加培訓(xùn)時(shí)間不應(yīng)少于50小時(shí)；

（三）晉級(jí)培訓(xùn)：各崗位人員晉級(jí)或非核損、核價(jià)、醫(yī)療審核、核賠崗位人員擬從事核損、核價(jià)、醫(yī)療審核、核賠崗位的，應(yīng)經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)和考試，合格后可晉級(jí)。第二節(jié) 賠案管理

第十七條公司應(yīng)制定覆蓋車險(xiǎn)理賠全過(guò)程的管理制度和操作規(guī)范。按照精簡(jiǎn)高效原則，對(duì)接報(bào)案、調(diào)度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調(diào)查）、報(bào)核價(jià)、核損、醫(yī)療審核、資料收集、理算、核賠、結(jié)銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特殊案件處理等各環(huán)節(jié)的工作流程和操作辦法進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，逐步實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、一致性的理賠管理和客戶服務(wù)。

為防范風(fēng)險(xiǎn)，提高工作質(zhì)量和效率，理賠處理各環(huán)節(jié)銜接點(diǎn)要嚴(yán)格規(guī)范，前后各環(huán)節(jié)間應(yīng)形成必要的相互監(jiān)督控制機(jī)制。

第十八條公司應(yīng)建立嚴(yán)格的未決賠案管理制度。規(guī)范未決賠案管理流程，準(zhǔn)確掌握未決賠案數(shù)量及處理進(jìn)度；監(jiān)督促進(jìn)提升理賠處理時(shí)效。根據(jù)未決賠案估損及估損調(diào)整管理規(guī)則確定估損金額，確保未決賠款準(zhǔn)備金準(zhǔn)確計(jì)提，真實(shí)反映負(fù)債和經(jīng)營(yíng)結(jié)果。

第十九條 公司應(yīng)制訂報(bào)核價(jià)管理制度。建立或采用科學(xué)合理的汽車零配件價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，做好零配件價(jià)格信息維護(hù)和本地化工作。

行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)積極推動(dòng)保險(xiǎn)行業(yè)與汽車產(chǎn)業(yè)鏈相關(guān)行業(yè)共同研究建立科學(xué)、合理的維修配件和工時(shí)系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)化體系。

第二十條公司應(yīng)建立特殊案件管理制度。對(duì)案件注銷、注銷恢復(fù)、重開(kāi)賠案、通融賠案、拒賠案件、預(yù)付賠款、規(guī)定范圍內(nèi)的訴訟案件、追償賠案及其它特殊案件的審核和流程進(jìn)行規(guī)范，并將審批權(quán)限上收到總公司。

第二十一條公司應(yīng)建立反欺詐管理制度?？偣炯胺种C(jī)構(gòu)應(yīng)建立自上而下、內(nèi)外部合作、信息共享的反欺詐專職團(tuán)隊(duì)。對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域和環(huán)節(jié)通過(guò)在理賠信息系統(tǒng)中設(shè)立欺詐案件和可疑賠案篩查功能加大反欺詐預(yù)防查處力度。建立投訴、舉報(bào)、信訪處理機(jī)制和反欺詐獎(jiǎng)勵(lì)制度，向社會(huì)公布理賠投訴電話。

有條件的地區(qū)應(yīng)建立本地區(qū)保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)聯(lián)合反欺詐處理（或信息共享）機(jī)制或保險(xiǎn)行業(yè)與當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)聯(lián)合反欺詐處理（或信息共享）機(jī)制。

第二十二條公司應(yīng)建立異地理賠管理制度和考核獎(jiǎng)懲辦法。按照“異地出險(xiǎn)，就地理賠”原則，建立信息管理系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)，搭建省間代查勘、代定損、代賠付操作平臺(tái)，規(guī)范實(shí)務(wù)流程和操作規(guī)則，做好跨省間客戶投訴管理工作，確保全國(guó)理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范統(tǒng)一。第三節(jié) 數(shù)據(jù)管理

第二十三條公司應(yīng)建立支撐車險(xiǎn)理賠管理、風(fēng)險(xiǎn)控制及客戶服務(wù)全流程化業(yè)務(wù)處理及信息管理系統(tǒng)。系統(tǒng)間實(shí)現(xiàn)無(wú)縫連接，無(wú)人工干預(yù)，實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)傳送處理，避免數(shù)據(jù)漏失、人工調(diào)整及時(shí)滯差異。

第二十四條公司應(yīng)制定數(shù)據(jù)質(zhì)量管理制度。加強(qiáng)理賠與承保、財(cái)務(wù)間數(shù)據(jù)規(guī)范性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性的管理監(jiān)督，使業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)歸集、統(tǒng)計(jì)口徑保持一致。公司應(yīng)對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量定期監(jiān)控與考評(píng)，對(duì)疑問(wèn)數(shù)據(jù)及時(shí)通報(bào)。

第二十五條公司應(yīng)規(guī)范理賠各環(huán)節(jié)間數(shù)據(jù)管理。明確數(shù)據(jù)間勾稽關(guān)系，做到歷史數(shù)據(jù)可追溯，對(duì)日常數(shù)據(jù)日清日結(jié)。應(yīng)確定數(shù)據(jù)維護(hù)流程、使用性質(zhì)和查詢范圍。應(yīng)制定數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化推行制度。對(duì)異常（風(fēng)險(xiǎn)）數(shù)據(jù)設(shè)立基礎(chǔ)考察觀測(cè)項(xiàng)目，根據(jù)管理控制的重點(diǎn)適時(shí)調(diào)整考察觀測(cè)項(xiàng)目。

疑問(wèn)數(shù)據(jù)修改應(yīng)依法合規(guī)，嚴(yán)格修改規(guī)范。疑問(wèn)數(shù)據(jù)應(yīng)及時(shí)整改，整改時(shí)應(yīng)充分考慮整改方案是否合理以及是否會(huì)引發(fā)其它數(shù)據(jù)質(zhì)量問(wèn)題，嚴(yán)禁隨意修改。

第二十六條公司應(yīng)建立內(nèi)部各部門、各地區(qū)間必要的信息交流溝通機(jī)制。根據(jù)理賠數(shù)據(jù)管理情況，實(shí)現(xiàn)理賠部門與產(chǎn)品、承保、財(cái)務(wù)、精算、法律和客戶服務(wù)等相關(guān)部門間溝通及信息反饋。

建立信息平臺(tái)地區(qū)，公司應(yīng)及時(shí)向信息平臺(tái)上傳理賠信息，確保上傳信息與核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)信息完整一致。

第四節(jié) 運(yùn)行保障

第二十七條公司應(yīng)建立理賠費(fèi)用管理制度，嚴(yán)格按照會(huì)計(jì)制度規(guī)定，規(guī)范直接理賠費(fèi)用和間接理賠費(fèi)用管理。理賠費(fèi)用分?jǐn)倯?yīng)科學(xué)、合理并符合相關(guān)規(guī)定。

直接理賠費(fèi)用要嚴(yán)格按照列支項(xiàng)目和原始憑證、材料，如實(shí)列支，審批權(quán)應(yīng)集中到省級(jí)或以上機(jī)構(gòu)，并按照直接理賠費(fèi)用占賠款的一定比例監(jiān)控；間接理賠費(fèi)用要制定嚴(yán)格的間接理賠費(fèi)用預(yù)算管理、計(jì)提標(biāo)準(zhǔn)、列支項(xiàng)目、列支審核以及執(zhí)行監(jiān)督制度，間接理賠費(fèi)用的列支項(xiàng)目和單筆大額支出應(yīng)規(guī)定嚴(yán)格的審批流程等。

公司應(yīng)將理賠費(fèi)用納入考核政策，對(duì)各級(jí)機(jī)構(gòu)形成約束。

第二十八條公司應(yīng)制定未決賠款準(zhǔn)備金管理制度。根據(jù)未決賠款數(shù)據(jù)準(zhǔn)確估算未決賠款準(zhǔn)備金，建立理賠與精算的聯(lián)合估算規(guī)則，要真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)反映車險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)狀況，有效預(yù)警經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，保證經(jīng)營(yíng)穩(wěn)定。

第二十九條公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)合作單位管理，包括合作修理廠、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療評(píng)殘機(jī)構(gòu)、公估機(jī)構(gòu)以及其他保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)的管理。

（一）公司在選擇合作單位時(shí)，應(yīng)保證公正、公平、公開(kāi)原則，維護(hù)被保險(xiǎn)人、受害人以及保險(xiǎn)人的合法權(quán)益，依法選擇，嚴(yán)格管理，建立準(zhǔn)入、考核、監(jiān)督及退出機(jī)制。

（二）公司應(yīng)保證客戶自由選擇維修單位的權(quán)利，不得強(qiáng)制指定或變相強(qiáng)制指定車輛維修單位。

公司選擇合作修理廠，應(yīng)與經(jīng)過(guò)規(guī)定程序產(chǎn)生的車輛維修單位簽訂維修合作協(xié)議。承修方要保證維修質(zhì)量、維修時(shí)間達(dá)到客戶滿意，保險(xiǎn)公司應(yīng)協(xié)助客戶跟蹤維修質(zhì)量與進(jìn)度。

保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)積極協(xié)調(diào)組織公司就保險(xiǎn)理賠服務(wù)有關(guān)工作與汽車修理廠、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療評(píng)殘機(jī)構(gòu)、公估機(jī)構(gòu)等相關(guān)單位溝通協(xié)調(diào)，加強(qiáng)行業(yè)間協(xié)作。

（三）嚴(yán)格理賠權(quán)限管理

1.公司嚴(yán)禁將核損、核價(jià)、醫(yī)療審核、核賠等關(guān)鍵崗位理賠權(quán)限授予合作單位等非本公司系統(tǒng)內(nèi)的各類機(jī)構(gòu)或人員。

2.原則上不允許合作單位代客戶報(bào)案，代保險(xiǎn)公司查勘、定損（專業(yè)公估機(jī)構(gòu)除外），代客戶領(lǐng)取賠款。

第三十條公司應(yīng)制定防災(zāi)防損制度，包括控制保險(xiǎn)標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)，抗御災(zāi)害及應(yīng)對(duì)突發(fā)事件辦法，降低保險(xiǎn)事故發(fā)生頻率和減少事故損失程度技能，增強(qiáng)為客戶服務(wù)能力。

第三十一條公司應(yīng)建立客戶投訴管理制度。對(duì)客戶投訴渠道、投訴信息、投訴受理人、建議解決措施、投訴結(jié)果反饋、投訴結(jié)果歸檔、投訴處理的監(jiān)督考核等規(guī)范管理。

第三十二條公司應(yīng)建立客戶回訪制度，對(duì)出險(xiǎn)客戶回訪量、回訪類型、回訪內(nèi)容、問(wèn)題處置流程、解決問(wèn)題比率、回訪統(tǒng)計(jì)分析與反饋、回訪結(jié)果歸檔，回訪質(zhì)量監(jiān)督考核辦法等進(jìn)行規(guī)范管理。

第三十三條 公司應(yīng)建立績(jī)效考核機(jī)制?？茖W(xué)設(shè)計(jì)理賠質(zhì)量指標(biāo)體系，制定績(jī)效考核管理辦法。

理賠質(zhì)量指標(biāo)體系應(yīng)包括客戶服務(wù)滿意度、投訴率、投訴處理滿意度等客戶服務(wù)類指標(biāo)，案均結(jié)案時(shí)長(zhǎng)、結(jié)案率等理賠效率類指標(biāo)，估損偏差率、限時(shí)立案率、未決發(fā)展偏差率、服務(wù)質(zhì)量、數(shù)據(jù)質(zhì)量等理賠管理類指標(biāo)以及賠付率、案均賠款、理賠費(fèi)用等理賠成本類指標(biāo)。公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)理賠質(zhì)量整體考核監(jiān)管，不得單純考核賠付率，不合理壓低賠償金額，損害消費(fèi)者權(quán)益，影響理賠服務(wù)質(zhì)量。

第三十四條公司應(yīng)定期或不定期開(kāi)展理賠質(zhì)量現(xiàn)場(chǎng)或非現(xiàn)場(chǎng)專項(xiàng)檢查，包括對(duì)理賠服務(wù)、理賠關(guān)鍵舉措、賠案質(zhì)量、特殊案件處理、理賠費(fèi)用列支等問(wèn)題專項(xiàng)檢查或評(píng)估。在日常賠案管理中，總公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)分支機(jī)構(gòu)理賠質(zhì)量的常規(guī)檢查和遠(yuǎn)程非現(xiàn)場(chǎng)檢查監(jiān)督，必要時(shí)可進(jìn)行理賠效能專項(xiàng)檢查。

第三十五條 公司應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)法律法規(guī)，忠實(shí)履行保險(xiǎn)合同義務(wù)。誠(chéng)實(shí)守信、合法經(jīng)營(yíng)，禁止下列行為：

（一）理賠人員“吃、拿、卡、要”、故意刁難客戶，或利用權(quán)力謀取個(gè)人私利；

（二）利用賠案強(qiáng)制被保險(xiǎn)人提前續(xù)保；

（三）冒用被保險(xiǎn)人名義繕制虛假賠案；

（四）無(wú)正當(dāng)理由注銷賠案；

（五）錯(cuò)賠、惜賠、拖賠、濫賠；

（六）理賠人員與客戶內(nèi)外勾結(jié)采取人為擴(kuò)大損失等非法手段騙取賠款，損害公司利益的行為；

（七）其他侵犯客戶合法權(quán)益的失信或違法違規(guī)行為。

第三章流程控制

第一節(jié)理賠信息系統(tǒng)

第三十六條公司應(yīng)以支持公司理賠全過(guò)程、流程化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)行管控為目標(biāo)，統(tǒng)一規(guī)劃、開(kāi)發(fā)、管理和維護(hù)理賠信息系統(tǒng)。

第三十七條 理賠流程中關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的合規(guī)管控要求，應(yīng)內(nèi)嵌入理賠信息系統(tǒng)，并通過(guò)信息系統(tǒng)控制得以實(shí)現(xiàn)。

理賠信息系統(tǒng)操作應(yīng)與理賠實(shí)務(wù)相一致，并嚴(yán)格規(guī)范指導(dǎo)實(shí)際操作。

第三十八條 公司應(yīng)保證所有理賠案件處理通過(guò)理賠信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全流程運(yùn)行管控。嚴(yán)禁系統(tǒng)外處理賠案。

第三十九條理賠信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)應(yīng)建立在總公司。總公司不得授權(quán)省級(jí)分公司程序修改權(quán)和數(shù)據(jù)修改權(quán)。所有程序、數(shù)據(jù)的修改應(yīng)保存審批及操作記錄。

嚴(yán)禁將理賠信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)建立在省級(jí)及省級(jí)以下分支機(jī)構(gòu)。

第四十條 公司理賠信息系統(tǒng)的功能設(shè)置應(yīng)滿足內(nèi)控制度各項(xiàng)要求，至少應(yīng)包括以下內(nèi)容：

（一）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)與接報(bào)案系統(tǒng)、承保系統(tǒng)、再保險(xiǎn)系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)集成管理，無(wú)縫對(duì)接。通過(guò)公司行政審批系統(tǒng)審批的案件信息應(yīng)該自動(dòng)對(duì)接到理賠系統(tǒng)，如果不能自動(dòng)對(duì)接，應(yīng)將行政審批意見(jiàn)掃描并上傳至理賠系統(tǒng)中。

（二）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)實(shí)現(xiàn)理賠全流程管控，至少包括接報(bào)案、調(diào)度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調(diào)查）、報(bào)核價(jià)、核損、醫(yī)療審核、資料收集、理算、核賠、結(jié)銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特殊案件處理等必要環(huán)節(jié)及完整的業(yè)務(wù)處理信息。理賠信息系統(tǒng)應(yīng)實(shí)時(shí)準(zhǔn)確反映各理賠環(huán)節(jié)、崗位的工作時(shí)效。

（三）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)能對(duì)核損、報(bào)核價(jià)、醫(yī)療審核、核賠等重要環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)分級(jí)授權(quán)設(shè)置，系統(tǒng)按照授權(quán)規(guī)則自動(dòng)提交上級(jí)審核；未經(jīng)最終核損人審核同意，理賠系統(tǒng)不能打印損失確認(rèn)書(shū)。未經(jīng)最終核賠人審核同意，理賠系統(tǒng)不得核賠通過(guò)，財(cái)務(wù)系統(tǒng)不得支付賠款。

（四）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)按法律法規(guī)及條款約定設(shè)定理算標(biāo)準(zhǔn)及公式。

（五）理賠信息系統(tǒng)中不得單方面強(qiáng)制設(shè)置保險(xiǎn)條款以外的責(zé)任免除、賠款扣除等內(nèi)容。

（六）理賠信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)應(yīng)保證完整、真實(shí)并不能篡改。

（七）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置反欺詐識(shí)別提醒功能，對(duì)出險(xiǎn)時(shí)間與起?；蚪K止時(shí)間接近、保險(xiǎn)內(nèi)索賠次數(shù)異常等情況進(jìn)行提示。

（八）理賠信息系統(tǒng)可在各環(huán)節(jié)對(duì)采集到的客戶信息進(jìn)行補(bǔ)充修正，確?？蛻粜畔⒄鎸?shí)、準(zhǔn)確、詳實(shí)。

（九）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)具備影像存儲(chǔ)傳輸功能，逐步實(shí)現(xiàn)全程電子化單證，推行無(wú)紙化操作；鼓勵(lì)公司使用遠(yuǎn)程視頻傳輸系統(tǒng)功能。

（十）理賠信息系統(tǒng)可對(duì)符合快速處理?xiàng)l件的賠案適當(dāng)簡(jiǎn)化流程。

（十一）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)一人多崗的監(jiān)控，嚴(yán)禁使用他人工號(hào)。

第四十一條 公司應(yīng)制訂應(yīng)急處理機(jī)制，保證系統(tǒng)故障時(shí)接報(bào)案等理賠服務(wù)工作及時(shí)有序進(jìn)行。第二節(jié) 接報(bào)案

第四十二條公司應(yīng)實(shí)行接報(bào)案全國(guó)或區(qū)域統(tǒng)一管理模式，不得將接報(bào)案統(tǒng)一集中到省級(jí)或以下機(jī)構(gòu)管理。所有車險(xiǎn)理賠案件必須通過(guò)系統(tǒng)接報(bào)案環(huán)節(jié)錄入并生成編號(hào)后方可繼續(xù)下一流程。

第四十三條公司應(yīng)建立有效報(bào)案甄別機(jī)制，通過(guò)接報(bào)案人員采用標(biāo)準(zhǔn)話術(shù)詳細(xì)詢問(wèn)、接報(bào)案受理后及時(shí)回訪等方法，逐步減少無(wú)效報(bào)案。

第四十四條報(bào)案時(shí)間超過(guò)出險(xiǎn)時(shí)間48小時(shí)的，公司應(yīng)在理賠信息系統(tǒng)中設(shè)定警示標(biāo)志，并應(yīng)錄入具體原因。公司應(yīng)對(duì)報(bào)案時(shí)間超過(guò)出險(xiǎn)時(shí)間15天的案件建立監(jiān)督審核機(jī)制。

第四十五條接報(bào)案時(shí)，理賠信息系統(tǒng)應(yīng)自動(dòng)查詢并提示同一保單項(xiàng)下或同一車輛的以往報(bào)案記錄，包括標(biāo)的車輛作為第三者車輛的案件記錄。對(duì)30天內(nèi)多次報(bào)案的應(yīng)設(shè)警示標(biāo)志，防止重復(fù)報(bào)案并降低道德風(fēng)險(xiǎn)。

第四十六條公司應(yīng)積極引導(dǎo)被保險(xiǎn)人或肇事司機(jī)直接向保險(xiǎn)公司報(bào)案。對(duì)由修理單位等機(jī)構(gòu)或個(gè)人代被保險(xiǎn)人報(bào)案的，公司應(yīng)要求其提供被保險(xiǎn)人真實(shí)聯(lián)系方式，并向被保險(xiǎn)人核實(shí)。同時(shí)，公司應(yīng)在后續(xù)理賠環(huán)節(jié)中通過(guò)查驗(yàn)被保險(xiǎn)人有效身份證件或與被保險(xiǎn)人見(jiàn)面方式對(duì)案件進(jìn)行核實(shí)。

第四十七條公司接報(bào)案受理人員應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)并記錄報(bào)案信息，報(bào)案記錄應(yīng)盡可能詳盡，至少應(yīng)包括以下內(nèi)容：保單信息、出險(xiǎn)車輛信息、被保險(xiǎn)人信息、報(bào)案人信息、駕駛員信息、出險(xiǎn)情況、損失情況、事故處理及施救等情況。

完成報(bào)案記錄后，接報(bào)案人員或查勘人員要及時(shí)向報(bào)案人或被保險(xiǎn)人詳細(xì)明確說(shuō)明理賠處理流程和所需證明材料等有關(guān)事項(xiàng)。

為方便客戶了解賠償程序和索賠要領(lǐng)，公司應(yīng)向客戶提供多渠道、多方式解釋說(shuō)明。

第三節(jié)調(diào)度

第四十八條 公司應(yīng)建立完善、科學(xué)的調(diào)度體系，利用信息化手段準(zhǔn)確調(diào)度，提高效率。

第四十九條 公司應(yīng)通過(guò)調(diào)度系統(tǒng)實(shí)時(shí)掌握理賠人員、理賠車輛、理賠任務(wù)的工作狀態(tài)。

第四節(jié) 查勘

第五十條 公司應(yīng)通過(guò)移動(dòng)終端、遠(yuǎn)程控制或雙人查勘等方式確保現(xiàn)場(chǎng)查勘信息真實(shí)。對(duì)重大、可疑賠案，應(yīng)雙人、多人查勘。

公司應(yīng)加大對(duì)疑難重大案件復(fù)勘力度，并對(duì)第一現(xiàn)場(chǎng)、復(fù)勘現(xiàn)場(chǎng)、無(wú)現(xiàn)場(chǎng)查勘方式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

公司應(yīng)建立查勘應(yīng)急處理機(jī)制，防范并妥善處理突發(fā)大案或案件高峰期可能出現(xiàn)的查勘資源配置不到位。

第五十一條理賠案件查勘報(bào)告應(yīng)真實(shí)客觀反映查勘情況，查勘報(bào)告重要項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)完整規(guī)范。重要項(xiàng)目至少應(yīng)包括：出險(xiǎn)車輛信息、駕駛員信息、事故成因、經(jīng)過(guò)和性質(zhì)、查勘時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、人員傷亡情況、事故車輛損失部位、程度等情況、查勘人員簽名等。

現(xiàn)場(chǎng)照片應(yīng)清楚反映事故全貌和損失情況。公司應(yīng)采取技術(shù)手段防止或識(shí)別數(shù)碼相片的修改。

查勘信息應(yīng)及時(shí)錄入理賠系統(tǒng)，超過(guò)規(guī)定時(shí)限的，應(yīng)提交上級(jí)管理人員，對(duì)查勘人員進(jìn)行考核處罰。

第五十二條 查勘人員應(yīng)詳細(xì)記錄客戶信息，了解事故情況，進(jìn)行調(diào)查取證。

查勘人員應(yīng)向客戶遞交書(shū)面“索賠須知”，并進(jìn)行必要講解，提示客戶及時(shí)提出索賠申請(qǐng)?！八髻r須知”至少應(yīng)包括：索賠程序指引、索賠需提供的資料、理賠時(shí)效承諾、理賠投訴電話、理賠人員信息、理賠信息客戶自主查詢方式方法以及其他注意事項(xiàng)等。

第五十三條 公司查勘人員應(yīng)在查勘環(huán)節(jié)收集真實(shí)完整的客戶信息，并在后續(xù)環(huán)節(jié)中不斷完善補(bǔ)充。

第五十四條公司應(yīng)對(duì)委托外部機(jī)構(gòu)查勘嚴(yán)格管理。公司應(yīng)制定外部合作機(jī)構(gòu)資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，并與委托查勘機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議。分支機(jī)構(gòu)委托外部機(jī)構(gòu)查勘的，應(yīng)經(jīng)總公司審批授權(quán)。

第五十五條鼓勵(lì)公司印制防偽易碎貼或防偽易碎封簽（標(biāo)簽），加貼于特定部位，防止損壞配件被惡意替換，并加強(qiáng)配件殘值管理處置。主要用于以下方面：

（一）第一現(xiàn)場(chǎng)估損符合自動(dòng)核價(jià)條件的，對(duì)需要回收殘值的配件加貼。

（二）第一現(xiàn)場(chǎng)不能估損的案件，對(duì)外表?yè)p壞配件加貼，對(duì)易產(chǎn)生替換和可能損壞的配件加貼；對(duì)需監(jiān)督拆解車輛，在拆解關(guān)鍵點(diǎn)加貼。

（三）水損事故中對(duì)損失與否不能確認(rèn)的配件，如電腦板等加貼。

第五十六條公司應(yīng)嚴(yán)格按照《保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)和保險(xiǎn)合同的約定，在法律規(guī)定時(shí)限內(nèi)，核定事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任。情形復(fù)雜的，應(yīng)在30日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)自作出核定之日起3日內(nèi)向被保險(xiǎn)人發(fā)出拒絕賠償通知書(shū)并說(shuō)明理由，將索賠單證掃描存入系統(tǒng)后，退還相關(guān)索賠單證，并辦理簽收手續(xù)。第五節(jié) 立 案

第五十七條公司應(yīng)加強(qiáng)立案過(guò)程管理，確保立案時(shí)估損金額盡量準(zhǔn)確。公司原則上應(yīng)實(shí)行報(bào)案即立案。接到報(bào)案后應(yīng)及時(shí)在理賠信息系統(tǒng)中進(jìn)行立案處理。系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置超過(guò)3日尚未立案則強(qiáng)制自動(dòng)立案功能。

第五十八條公司應(yīng)及時(shí)充足準(zhǔn)確錄入估損金額，對(duì)自動(dòng)立案并通過(guò)理賠系統(tǒng)對(duì)案件進(jìn)行自動(dòng)估損賦值的，應(yīng)本著充分原則，賦值金額參考?xì)v史同類案件的案均賠款或其他合理統(tǒng)計(jì)量確定。公司應(yīng)根據(jù)險(xiǎn)別、有無(wú)人傷等不同情況明確賦值規(guī)則。

第六節(jié) 定損（估損）

第五十九條公司定損人員應(yīng)準(zhǔn)確記錄損失部位和項(xiàng)目，提出修理、更換建議，及時(shí)錄入理賠信息系統(tǒng)。并請(qǐng)客戶簽字確認(rèn)損失部位和項(xiàng)目。

第六十條定損人員應(yīng)及時(shí)向客戶說(shuō)明損失情況，并就定損項(xiàng)目、修復(fù)方式、配件類型、維修金額等向客戶耐心細(xì)致解釋。核損通過(guò)后的損失確認(rèn)書(shū)，應(yīng)由客戶簽字確認(rèn)。對(duì)客戶自行承擔(dān)的損失，應(yīng)明確告知客戶并做好解釋說(shuō)明。

定損項(xiàng)目和金額需要調(diào)整的，定損人員應(yīng)征得客戶同意并簽字確認(rèn)。

第六十一條 公司應(yīng)對(duì)委托外部機(jī)構(gòu)定損嚴(yán)格管控。

第七節(jié) 報(bào)核價(jià)

第六十二條 公司應(yīng)建立專業(yè)報(bào)核價(jià)隊(duì)伍，在理賠信息系統(tǒng)中設(shè)置報(bào)核價(jià)模塊，逐步實(shí)現(xiàn)常用配件自動(dòng)報(bào)價(jià)。

第六十三條 公司應(yīng)維護(hù)更新零部件價(jià)格信息，推行價(jià)格信息本地化，保證價(jià)格信息與區(qū)域市場(chǎng)匹配。

公司應(yīng)采用經(jīng)國(guó)家有關(guān)部門批準(zhǔn)和認(rèn)證的正規(guī)配件企業(yè)生產(chǎn)、符合原廠技術(shù)規(guī)范和配件性能標(biāo)準(zhǔn)、有合法商標(biāo)、質(zhì)量檢驗(yàn)合格的配件。

第八節(jié) 核 損

第六十四條 公司應(yīng)高度重視核損環(huán)節(jié)管理，加強(qiáng)核損隊(duì)伍建設(shè)，提高核損人員專業(yè)技能。

第六十五條核損人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)查勘、定損人員提交的事故現(xiàn)場(chǎng)查勘情況，與客戶填報(bào)的事故經(jīng)過(guò)是否一致，確定事故真?zhèn)渭笆欠駥儆诒ｋU(xiǎn)責(zé)任。

鼓勵(lì)公司核損人員對(duì)擬提供給客戶的“索賠須知”內(nèi)容進(jìn)行審核，確保對(duì)需提供的索賠材料說(shuō)明準(zhǔn)確。

第六十六條核損人員應(yīng)對(duì)定損人員提交的標(biāo)的損失項(xiàng)目、修復(fù)方式、估損金額，根據(jù)報(bào)核價(jià)環(huán)節(jié)提供的配件價(jià)格信息進(jìn)行遠(yuǎn)程在線審核或現(xiàn)場(chǎng)審核，并提出審核意見(jiàn)。

第六十七條 理賠信息系統(tǒng)應(yīng)自動(dòng)按照核損通過(guò)數(shù)值調(diào)整未決賠款金額。對(duì)于未決賠款金額波動(dòng)較大的，應(yīng)在系統(tǒng)中設(shè)置提醒標(biāo)志。第九節(jié) 人傷跟蹤和醫(yī)療審核

第六十八條總公司應(yīng)建立人身傷亡案件（以下簡(jiǎn)稱為“人傷”）審核專業(yè)管理團(tuán)隊(duì)，省級(jí)及以下理賠部門設(shè)置專職人傷跟蹤（調(diào)查）和醫(yī)療審核團(tuán)隊(duì)或崗位，參與人傷損失的事故查勘、損傷調(diào)查、處理跟蹤、協(xié)助合解、參與訴訟、資料收集、單證審核和費(fèi)用核定等工作。公司應(yīng)制訂人傷跟蹤、審核實(shí)務(wù)，應(yīng)實(shí)現(xiàn)提前介入、過(guò)程跟蹤、全程協(xié)助、加強(qiáng)管控的目標(biāo)。

公司原則上應(yīng)設(shè)置專線電話，安排人傷專業(yè)人員，為被保險(xiǎn)人或受害人提供人傷處理全程咨詢服務(wù)。

公司應(yīng)加大人傷調(diào)查力度，制訂人傷調(diào)查要求、具體內(nèi)容和調(diào)查時(shí)效。

人傷審核人員應(yīng)主動(dòng)參與被保險(xiǎn)人與事故受害人之間的損害賠償合解工作，促成雙方達(dá)成滿意的合解結(jié)果。

在被保險(xiǎn)人與受害人之間發(fā)生訴訟糾紛時(shí)，公司應(yīng)積極主動(dòng)協(xié)助被保險(xiǎn)人做好訴訟案件處理工作。

第六十九條公司在人傷跟蹤過(guò)程中，應(yīng)及時(shí)就診療方案、用藥標(biāo)準(zhǔn)、后續(xù)治療費(fèi)用、殘疾器具使用等問(wèn)題向醫(yī)療單位、被保險(xiǎn)人或受害人進(jìn)行了解，并及時(shí)修正未決賠案估損金額。

第七十條 公司應(yīng)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和保險(xiǎn)合同，按照以人為本和有利及時(shí)救治原則，進(jìn)行人傷費(fèi)用審核和支付。

第七十一條公司對(duì)需進(jìn)行傷殘鑒定的人傷案件，應(yīng)優(yōu)先推薦和引導(dǎo)傷者到當(dāng)?shù)毓帕^高的傷殘鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)定，確保評(píng)殘公正、客觀。公司應(yīng)跟蹤評(píng)殘過(guò)程及鑒定結(jié)果，發(fā)現(xiàn)疑義的應(yīng)及時(shí)向鑒定機(jī)構(gòu)反饋或要求復(fù)評(píng)。

公司應(yīng)將“低殘高評(píng)”、“疑義傷殘”等記錄在案，向有關(guān)主管部門反饋。

第十節(jié) 資料收集

第七十二條公司接收、記錄客戶送達(dá)的索賠資料時(shí)，應(yīng)按照“索賠須知”當(dāng)場(chǎng)查驗(yàn)索賠資料是否齊全，及時(shí)出具接收回執(zhí)?；貓?zhí)上應(yīng)注明公司接收人、接收時(shí)間和公司咨詢電話。

第七十三條 公司認(rèn)為有關(guān)證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性書(shū)面通知投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充提供。

第十一節(jié) 理 算

第七十四條 公司對(duì)索賠資料齊全、無(wú)異議的案件，應(yīng)及時(shí)完成理算工作。

第十二節(jié) 核 賠

第七十五條 公司理賠時(shí)效標(biāo)準(zhǔn)不得低于法律法規(guī)以及行業(yè)關(guān)于理賠時(shí)效的規(guī)定。

公司自收到索賠請(qǐng)求和有關(guān)證明、資料之日起60日內(nèi)，對(duì)其賠償數(shù)額不能確定的，應(yīng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付。最終確定賠償數(shù)額后，支付相應(yīng)差額。

第七十六條公司應(yīng)對(duì)疑難案件會(huì)商，在充分尊重事實(shí)，準(zhǔn)確適用法律，綜合評(píng)定各方利益，并與客戶有效溝通后，做出最終結(jié)論，并將結(jié)果及時(shí)反饋。第十三節(jié) 結(jié)銷案

第七十七條 公司應(yīng)當(dāng)在全部損失標(biāo)的核賠通過(guò)后自動(dòng)或人工結(jié)案。結(jié)案后的重開(kāi)賠案權(quán)限應(yīng)通過(guò)理賠信息系統(tǒng)上收至總公司。

第七十八條 公司應(yīng)明確規(guī)定賠案注銷、零結(jié)案和拒賠條件，嚴(yán)格注銷案件、零結(jié)案和拒賠管理。

注銷恢復(fù)案件處理權(quán)限應(yīng)通過(guò)理賠信息系統(tǒng)上收至總公司。

第十四節(jié) 賠款支付

第七十九條公司應(yīng)在與客戶達(dá)成賠償協(xié)議后10日內(nèi)賠付。公司應(yīng)及時(shí)通知客戶領(lǐng)取保險(xiǎn)賠款，定期清理已決未支付賠案。不得通過(guò)預(yù)付賠款方式支付已達(dá)成協(xié)議的賠款。

鼓勵(lì)公司建立快速理賠機(jī)制。

第八十條 公司應(yīng)在理賠信息系統(tǒng)中設(shè)定賠款收款人姓名、賬號(hào)和開(kāi)戶銀行名稱，賠款支付時(shí)應(yīng)遵守反洗錢的相關(guān)規(guī)定。

在賠款成功支付后，公司應(yīng)通過(guò)電話、短信或書(shū)面等方式告知客戶。

鼓勵(lì)公司在客戶投保時(shí)，積極引導(dǎo)客戶約定賠款支付方式、明確賠款支付對(duì)象、開(kāi)戶行、賬號(hào)等信息。

第八十一條被保險(xiǎn)人為個(gè)人的，公司應(yīng)積極引導(dǎo)被保險(xiǎn)人通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬方式領(lǐng)取保險(xiǎn)賠款。保險(xiǎn)賠款金額超過(guò)一定金額的，要通過(guò)非現(xiàn)金方式支付，且支付到與被保險(xiǎn)人、道路交通事故受害人等符合法律法規(guī)規(guī)定的人員名稱相一致的銀行賬戶。

各地區(qū)、各公司可根據(jù)實(shí)際情況，制訂現(xiàn)金支付的最高限額。

第八十二條被保險(xiǎn)人為單位的，公司應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)支付結(jié)算規(guī)定，對(duì)1000元以上的保險(xiǎn)賠款要通過(guò)非現(xiàn)金方式支付，且支付到與被保險(xiǎn)人、道路交通事故受害人等符合法律法規(guī)規(guī)定的人員名稱相一致的銀行賬戶。

各地區(qū)、各公司可根據(jù)實(shí)際情況，進(jìn)一步限定采取匯款、網(wǎng)上銀行等無(wú)背書(shū)功能的轉(zhuǎn)賬支付方式。

鼓勵(lì)公司采取無(wú)現(xiàn)金支付方式支付賠款。

第八十三條 公司應(yīng)嚴(yán)格管控代領(lǐng)保險(xiǎn)賠款風(fēng)險(xiǎn)。

（一）嚴(yán)格“直賠”修理廠管理

公司對(duì)簽訂“直賠”協(xié)議的修理單位（以下簡(jiǎn)稱“直賠廠”），必須嚴(yán)格管理監(jiān)督。

1.不得將代報(bào)案、代查勘權(quán)限授予直賠廠。

2.直賠廠在代客戶索賠時(shí)，應(yīng)提供維修發(fā)票、維修清單以及被保險(xiǎn)人出具的授權(quán)書(shū)原件、身份證明等材料。

3.公司應(yīng)通過(guò)銀行采用無(wú)背書(shū)功能的轉(zhuǎn)賬支付方式將保險(xiǎn)賠款劃入以承修事故車輛的修理單位為戶名的銀行賬戶，并通過(guò)電話回訪或書(shū)面方式告知被保險(xiǎn)人。

4.對(duì)于不能提供被保險(xiǎn)人真實(shí)聯(lián)系方式、授權(quán)書(shū)的修理單位，公司不應(yīng)與其簽訂或續(xù)簽“直賠”協(xié)議。

（二）嚴(yán)格管控其他單位或個(gè)人代領(lǐng)保險(xiǎn)賠款

對(duì)于直賠廠之外的其他單位或個(gè)人代被保險(xiǎn)人或道路交通事故受害人領(lǐng)取保險(xiǎn)賠款的，必須提供被保險(xiǎn)人或道路交通事故受害人有效身份證明原件、授權(quán)書(shū)原件以及代領(lǐng)賠款人身份證明原件。

賠款支付方式按照第八十一條和第八十二條的規(guī)定執(zhí)行。

第八十四條被保險(xiǎn)人給第三者造成損害，被保險(xiǎn)人對(duì)第三者應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任確定的，根據(jù)被保險(xiǎn)人的請(qǐng)求，公司應(yīng)直接向該第三者賠償保險(xiǎn)金。被保險(xiǎn)人怠于請(qǐng)求的，第三者有權(quán)就其應(yīng)獲賠償部分直接向公司請(qǐng)求賠償，公司應(yīng)受理。

第十五節(jié) 追償及損余物資處理

第八十五條 公司應(yīng)加強(qiáng)代位追償案件管理，制訂制度規(guī)范以及追償案件的業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)處理方式及流程。

第八十六條 公司應(yīng)制訂損余物資管理辦法。損余物資折歸被保險(xiǎn)人的，應(yīng)與被保險(xiǎn)人協(xié)商同意，確保公平合理。

公司回收損余物資的，應(yīng)在理賠信息系統(tǒng)中準(zhǔn)確錄入損余物資管理信息和處置情況，統(tǒng)計(jì)損余物資處置金額。處理款項(xiàng)應(yīng)及時(shí)沖減賠款。

對(duì)于盜搶險(xiǎn)追回車輛、推定全損車輛的損余處理，應(yīng)上收到省級(jí)或以上機(jī)構(gòu)統(tǒng)一處理。

第四章 理賠服務(wù)

第一節(jié) 服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

第八十七條 理賠服務(wù)應(yīng)貫徹于理賠全過(guò)程，包括風(fēng)險(xiǎn)管理、客戶回訪、投訴處理等內(nèi)容。

第八十八條 公司應(yīng)制訂理賠服務(wù)規(guī)范，確保流程控制中各環(huán)節(jié)理賠手續(xù)簡(jiǎn)便、服務(wù)時(shí)效明確、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)一致。

第八十九條 公司應(yīng)建立“首問(wèn)負(fù)責(zé)制”，保證流程順暢，不互相推諉。

最先受理客戶咨詢、投訴的人員作為首問(wèn)責(zé)任人，負(fù)責(zé)處理或督促相關(guān)部門解決客戶提出的各類問(wèn)題，并跟蹤至問(wèn)題解決。

第九十條公司應(yīng)設(shè)立全國(guó)統(tǒng)一的服務(wù)電話號(hào)碼，并向社會(huì)公示，24小時(shí)×365天接受報(bào)案和咨詢。公司應(yīng)保證報(bào)案電話暢通，接通率不低于85%。

公司應(yīng)提供24小時(shí)×365天查勘定損服務(wù)。

各地保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)根據(jù)本地實(shí)際情況，規(guī)定理賠人員到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)時(shí)限，并向社會(huì)公布。

第九十一條公司應(yīng)建立理賠服務(wù)指標(biāo)體系。理賠服務(wù)指標(biāo)至少應(yīng)包括：報(bào)案電話接通率、到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)長(zhǎng)、平均結(jié)案周期、小額賠案結(jié)案周期、賠付時(shí)效、客戶有效投訴率等。

各地保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)根據(jù)本地實(shí)際情況，制定理賠服務(wù)指標(biāo)參考標(biāo)準(zhǔn)，并向社會(huì)公布。

第九十二條公司應(yīng)統(tǒng)一查勘定損員服裝樣式，統(tǒng)一制作并懸掛胸牌，按照公司視覺(jué)識(shí)別標(biāo)識(shí)統(tǒng)一進(jìn)行查勘車輛的外觀噴涂和編號(hào)，便于各級(jí)理賠服務(wù)工作管理監(jiān)督，提升理賠服務(wù)形象。

第九十三條公司應(yīng)制訂理賠標(biāo)準(zhǔn)用語(yǔ)規(guī)范，涵蓋理賠全流程。理賠人員在服務(wù)過(guò)程中應(yīng)體現(xiàn)出良好的保險(xiǎn)職業(yè)道德和精神風(fēng)貌，主動(dòng)迅速準(zhǔn)確為客戶提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

第九十四條 異地理賠服務(wù)、委托外部機(jī)構(gòu)理賠服務(wù)不得低于規(guī)定的理賠服務(wù)時(shí)效、理賠標(biāo)準(zhǔn)。第二節(jié) 服務(wù)內(nèi)容

第九十五條 公司應(yīng)高度重視車險(xiǎn)理賠服務(wù)工作，進(jìn)一步強(qiáng)化理賠服務(wù)意識(shí)、增強(qiáng)理賠服務(wù)能力、提高理賠服務(wù)質(zhì)量。

公司應(yīng)積極協(xié)助被保險(xiǎn)人向責(zé)任對(duì)方（責(zé)任對(duì)方是指在事故中對(duì)被保險(xiǎn)人負(fù)有賠償責(zé)任的當(dāng)事人）進(jìn)行索賠；當(dāng)被保險(xiǎn)人選擇直接向投保保險(xiǎn)公司索賠，并將向責(zé)任對(duì)方請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利轉(zhuǎn)讓給保險(xiǎn)公司時(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)該認(rèn)真履行賠付義務(wù)。

各公司之間應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)。對(duì)于涉及多家保險(xiǎn)公司的賠案，各公司均應(yīng)積極參與處理，不得推諉。

為提高運(yùn)行效率，各省級(jí)行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)逐步依托行業(yè)車險(xiǎn)信息平臺(tái)盡快實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)及時(shí)傳遞和共享，應(yīng)組織保險(xiǎn)公司逐步建立行業(yè)間定損標(biāo)準(zhǔn)、賠付標(biāo)準(zhǔn)和追償實(shí)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，積極解決保險(xiǎn)理賠服務(wù)問(wèn)題，提高客戶滿意度。

第九十六條 公司應(yīng)根據(jù)賠案類型、客戶分類和賠付數(shù)據(jù)建立差異化理賠服務(wù)機(jī)制。

公司應(yīng)建立小額賠案理賠快速處理機(jī)制，不斷提高小額案件理賠時(shí)效和服務(wù)質(zhì)量。小額賠案的標(biāo)準(zhǔn)和賠付時(shí)限由各省級(jí)行業(yè)協(xié)會(huì)根據(jù)情況確定。

第九十七條 公司可在合理成本范圍內(nèi)為客戶提供車輛救援、風(fēng)險(xiǎn)管理等增值服務(wù)。

第九十八條公司應(yīng)提供多渠道的理賠信息反饋服務(wù)。公司應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定，提供理賠信息自助查詢服務(wù)。公司應(yīng)在與理賠相關(guān)的營(yíng)業(yè)場(chǎng)所或服務(wù)場(chǎng)所，張貼統(tǒng)一印制的索賠指引或索賠流程圖，在保險(xiǎn)憑證和保險(xiǎn)宣傳資料上明示服務(wù)電話，制訂并對(duì)外公布理賠服務(wù)承諾。

公司應(yīng)逐步實(shí)施電話、短信通知提醒、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上傳資料等服務(wù)內(nèi)容。

第三節(jié) 服務(wù)保證

第九十九條公司應(yīng)建立客戶回訪制度，應(yīng)設(shè)專職人員在賠款支付15個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行客戶回訪，各公司應(yīng)根據(jù)案件量確保一定回訪比例。

建立客戶回訪臺(tái)賬或留存回訪電話錄音，內(nèi)容至少應(yīng)包括：案件情況真實(shí)性、理賠服務(wù)質(zhì)量、賠款領(lǐng)取情況等。回訪記錄應(yīng)妥善保存，自保險(xiǎn)合同終止之日起計(jì)算，保管期限不得少于5年。

第一百條 公司應(yīng)建立投訴信訪處理機(jī)制，設(shè)立客戶服務(wù)部門或者咨詢投訴崗位，向社會(huì)公布理賠投訴電話，接受社會(huì)監(jiān)督。

（一）公司應(yīng)設(shè)專職人員負(fù)責(zé)受理客戶理賠投訴工作。建立客戶投訴登記臺(tái)帳，臺(tái)帳內(nèi)容至少應(yīng)包括：投訴編號(hào)、投訴日期、投訴人及聯(lián)系方式、被投訴人、涉及保單或賠案號(hào)、投訴原因、投訴具體內(nèi)容、處理結(jié)果、答復(fù)客戶日期等。

（二）對(duì)保險(xiǎn)監(jiān)管部門按照規(guī)定轉(zhuǎn)辦的涉及理賠服務(wù)方面的信訪事項(xiàng)，不得推諉、敷衍、拖延、弄虛作假，由公司分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)并按照監(jiān)管部門要求報(bào)告受理情況和辦理結(jié)果。

（三）上門投訴的客戶，有專人負(fù)責(zé)接待，盡最大努力即時(shí)解決。無(wú)法即時(shí)解決的，明確答復(fù)時(shí)限。其他形式（如電話、傳真、信訪和電子郵件等）的一般性投訴，承辦部門應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)答復(fù)；重大、疑難類投訴，應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)答復(fù)。

對(duì)信訪投訴情況定期分析，并采取改進(jìn)措施。

第一百零一條 公司應(yīng)建立并不斷完善重大突發(fā)性事件、群體性投訴和媒體曝光事件的應(yīng)急機(jī)制。

第一百零二條 公司應(yīng)建立對(duì)理賠服務(wù)的內(nèi)部稽核檢查機(jī)制。

公司應(yīng)通過(guò)客戶服務(wù)暗訪、客戶滿意度調(diào)查制度等多種方式對(duì)理賠服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督檢查，確保理賠服務(wù)水平。

第一百零三條公司在加強(qiáng)理賠管理的同時(shí)，應(yīng)不斷提升理賠服務(wù)水平，落實(shí)理賠服務(wù)承諾，不得以打擊車險(xiǎn)騙賠等各種理由為名，降低車險(xiǎn)理賠服務(wù)質(zhì)量。

第五章附則

第一百零四條 車險(xiǎn)電銷專用產(chǎn)品業(yè)務(wù)的理賠及后續(xù)管理等原則上在保險(xiǎn)標(biāo)的所在地進(jìn)行，并實(shí)行屬地管理。

第一百零五條 交強(qiáng)險(xiǎn)案件的理賠，應(yīng)嚴(yán)格遵照監(jiān)管部門及行業(yè)協(xié)會(huì)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第一百零六條公司在與保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)建立業(yè)務(wù)合作關(guān)系時(shí)，雙方簽訂的合作協(xié)議中應(yīng)明確規(guī)定保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)提供的相關(guān)服務(wù)不低于本《指引》要求的管理與服務(wù)質(zhì)量水平。

第一百零七條 本《指引》自下發(fā)之日起實(shí)施。

第四篇：保險(xiǎn)理賠問(wèn)題分析

略談保險(xiǎn)理賠存在的問(wèn)題及分析

保險(xiǎn)理賠既是保險(xiǎn)業(yè)務(wù)處理程序的最后環(huán)節(jié)，又是評(píng)估其他工作效率的最佳手段。更是保險(xiǎn)人履行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和社會(huì)管理職能的具體體現(xiàn)，是驗(yàn)證保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量最重要的環(huán)節(jié)，通過(guò)處理理賠糾紛可以發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司在業(yè)務(wù)承保這個(gè)“進(jìn)口”和后續(xù)服務(wù)中存在的問(wèn)題。一般說(shuō)來(lái)，保險(xiǎn)理賠工作的基本程序如下：接受出險(xiǎn)通知——現(xiàn)場(chǎng)勘查(包括查看出險(xiǎn)地點(diǎn)、時(shí)間，查明出險(xiǎn)原因，了解保險(xiǎn)標(biāo)的受損情況)——責(zé)任審核(包括審核保險(xiǎn)事故是否發(fā)生在保險(xiǎn)標(biāo)的上，是否發(fā)生在保單載明的地點(diǎn)，是否發(fā)生在保險(xiǎn)合同的有效期限內(nèi)，要求賠償?shù)娜耸欠裼袡?quán)提出要求，保險(xiǎn)事故發(fā)生的結(jié)果是否可以構(gòu)成要求賠償?shù)臈l件等)——損失核算(包括保險(xiǎn)標(biāo)的實(shí)際損失和發(fā)生的一些直接費(fèi)用)——損余物資處理——賠款給付——代位追償。保險(xiǎn)理賠工作一般應(yīng)堅(jiān)持“主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理”的原則。所謂主動(dòng)，是指保險(xiǎn)人應(yīng)主動(dòng)深入現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展理賠工作;所謂迅速，是指保險(xiǎn)人應(yīng)按法律規(guī)定的時(shí)間，及時(shí)賠付，不拖延;所謂準(zhǔn)確，是指計(jì)算賠付金額應(yīng)力求準(zhǔn)確，不惜賠，也不濫賠;所謂合理，是指賠付要合情合理，樹(shù)立實(shí)事求是的作風(fēng)，具體情況具體分析，既符合保險(xiǎn)條款的規(guī)定，又符合實(shí)際情況。然而我國(guó)保險(xiǎn)公司的理賠服務(wù)卻還遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到以上要求，“理賠難”的現(xiàn)象比較普遍。

一、我國(guó)保險(xiǎn)理賠低效率的表現(xiàn)

(一)現(xiàn)場(chǎng)勘查難。保險(xiǎn)公司有關(guān)理賠的規(guī)章制度要求第一現(xiàn)場(chǎng)勘查率力爭(zhēng)達(dá)100%，而實(shí)際工作中卻達(dá)不到70%.雖然，保險(xiǎn)條款和索賠須知明確要求，發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的災(zāi)害事故，要在第一時(shí)間通知保險(xiǎn)公司。可實(shí)際上，由于缺乏法律層面的理賠規(guī)定，加 1

之執(zhí)法人員的職業(yè)素質(zhì)和事故當(dāng)事人的不良動(dòng)機(jī)，使保險(xiǎn)理賠的責(zé)任判定和實(shí)際損失的認(rèn)定，充滿了不確定因素。

(二)調(diào)查取證難。為了準(zhǔn)確認(rèn)定責(zé)任損失，防止騙保現(xiàn)象的發(fā)生，保險(xiǎn)公司一般都會(huì)制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦碣r程序，依據(jù)氣象、水文、公檢法等代表國(guó)家權(quán)威部門或關(guān)聯(lián)單位出具的相關(guān)證明，作為理賠處理的重要或唯一證據(jù)。但從目前來(lái)看不盡如人意，取得證明文件的手續(xù)過(guò)于繁瑣，給投保人或被保險(xiǎn)人的索賠帶來(lái)了較多的麻煩。更甚者，一些部門為了營(yíng)利目的，不負(fù)責(zé)任的亂出證明。對(duì)權(quán)力部門的過(guò)分依賴，使得保險(xiǎn)公司理賠工作效率大幅降低，支出了許多本不該支付的賠款。

(三)理賠控制難。一是保險(xiǎn)理賠的專業(yè)技術(shù)咨詢鑒定系統(tǒng)缺失，常常引發(fā)理賠爭(zhēng)議。二是業(yè)內(nèi)信息披露系統(tǒng)缺失，業(yè)內(nèi)外的黑名單制度尚未推行，不法之徒逍遙法外，使保險(xiǎn)公司防不勝防。三是詢報(bào)價(jià)系統(tǒng)失真，市場(chǎng)信息的權(quán)威性及傳遞損耗，極易增加賠付成本。四是保險(xiǎn)從業(yè)人員的職業(yè)道德缺失，里外勾結(jié)，共同謀利的現(xiàn)象不斷發(fā)生，利用了保險(xiǎn)公司自身管理的缺陷，使管理者防不勝防。

(四)依法經(jīng)營(yíng)難。現(xiàn)行保險(xiǎn)理賠實(shí)際運(yùn)行效果并不理想。有些保險(xiǎn)公司為了短期的利潤(rùn)而對(duì)投保人或被保險(xiǎn)人的索賠要求故意進(jìn)行壓賠、限賠或拖賠;而一些保險(xiǎn)公司則為了占領(lǐng)市場(chǎng)，擴(kuò)大市場(chǎng)份額，一味遷就客戶進(jìn)行通融賠付，以致濫賠;而面對(duì)保險(xiǎn)欺詐，很多保險(xiǎn)公司往往束手無(wú)策，以致騙賠猖獗。

二、社會(huì)環(huán)境影響理賠效率

(一)法制環(huán)境不健全。當(dāng)前，保險(xiǎn)業(yè)所運(yùn)用的法律、法規(guī)或條例，有些條款已經(jīng)難以適應(yīng)新形勢(shì)的需要，盡管有些部門已經(jīng)意識(shí)到問(wèn)題的嚴(yán)重性，并正采取措施進(jìn)行改進(jìn)，但立法建設(shè)滯后的狀況并沒(méi)有得到根本的改變。由于新的法律法規(guī)并沒(méi)有出臺(tái)，舊法規(guī)是理賠的根據(jù)，出現(xiàn)了大量的逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致賠付率上升，賠款增加。此外，各法規(guī)之間磨合性差，存在明顯的銜接“缺口”，相關(guān)法規(guī)的相應(yīng)條款之間存在沖突，語(yǔ)言不規(guī)范，表述不清晰，使得保險(xiǎn)理賠人員在處理賠償實(shí)務(wù)時(shí)，無(wú)所適從。保險(xiǎn)公司法制觀念薄弱，對(duì)采取法律方式處理索賠存在后顧之憂，擔(dān)心會(huì)由此影響社會(huì)公眾對(duì)保險(xiǎn)公司的印象，往往采取“內(nèi)部消化”、“私了”，從而埋下了理賠風(fēng)險(xiǎn)的禍根。

(二)誠(chéng)信環(huán)境不理想。我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)誠(chéng)信環(huán)境不甚理想是造成我國(guó)保險(xiǎn)理賠糾紛的一個(gè)重要原因。一方面保險(xiǎn)公司信用度低。這主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一，“投保容易，索賠難;收費(fèi)迅速，賠款拖拉”現(xiàn)象已成為廣大投保人的共識(shí)。第二，不論索賠金額大小，情況是否清楚，都要經(jīng)過(guò)復(fù)雜的甚至是不必要的程序。第三，保險(xiǎn)公司不嚴(yán)格履行賠款時(shí)限義務(wù)，許多賠款的時(shí)限都超出了法律的規(guī)定。另一方面投保人也存在信用問(wèn)題，其中最重要的一點(diǎn)是保險(xiǎn)欺詐。保險(xiǎn)欺詐并非新鮮事物，從保險(xiǎn)業(yè)誕生之日起，欺詐事件就如影隨形。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，國(guó)際上某些險(xiǎn)種因被欺詐而導(dǎo)致的賠款支出最高可達(dá)保險(xiǎn)費(fèi)收入的50%，平均保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的欺詐損失在10%—30%左右。隨著我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展，保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)范圍不斷擴(kuò)大，保險(xiǎn)欺詐活動(dòng)也日益頻繁，有資料顯示，在上世紀(jì)80年代末期，詐騙犯罪中涉及保險(xiǎn)欺詐的僅占2%左右;到1994年底，這類案件上升到6%左右;到2000年，則升至9.1%.(三)人才環(huán)境不適應(yīng)。我國(guó)保險(xiǎn)理賠糾紛的另一個(gè)重要原因是展業(yè)人員在展業(yè)時(shí)沒(méi)有履行應(yīng)盡的解釋說(shuō)明義務(wù)，存在誤導(dǎo)投保人的現(xiàn)象。保險(xiǎn)公司在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)向

投保人說(shuō)明保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容，關(guān)于保險(xiǎn)公司責(zé)任免除條款，《保險(xiǎn)法》特別要求保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)向投保人明確說(shuō)明，未明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。但是在理賠實(shí)際工作中，部分業(yè)務(wù)員在展業(yè)時(shí)只說(shuō)明保險(xiǎn)事故發(fā)生后投保人或被保險(xiǎn)人會(huì)得到多少賠償，而對(duì)一些限制性條款及責(zé)任免除條款則講解很少，甚至不提。一旦發(fā)生事故，被保險(xiǎn)人、受益人對(duì)保險(xiǎn)賠償金額希望值高，而實(shí)際賠付往往達(dá)不到投保時(shí)的要求，就很容易產(chǎn)生矛盾。

保險(xiǎn)理賠是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的工作，不僅保險(xiǎn)標(biāo)的涉及面很廣，而且標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)的成因也十分復(fù)雜。這就要求保險(xiǎn)理賠人員，特別是估損、定損、審核方面的工作人員，應(yīng)具有相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)，豐富的理賠經(jīng)驗(yàn)，較強(qiáng)的辨?zhèn)文芰Α６F(xiàn)有的理賠人員大多數(shù)并不具有這種知識(shí)和能力，致使在理賠過(guò)程中心有余而力不足，辦事效率低下。每當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜賠案時(shí)，往往難以作出正確的選擇。(四)政府職責(zé)不明確。保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人作為保險(xiǎn)合同的雙方當(dāng)事人之一，對(duì)保險(xiǎn)事故進(jìn)行調(diào)查是應(yīng)該和必須的。但是由于風(fēng)險(xiǎn)因素眾多，因而調(diào)查專業(yè)性、技術(shù)性較強(qiáng)，很多調(diào)查工作保險(xiǎn)公司還須依賴其他的部門。例如在火災(zāi)保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)公司需要公安消防機(jī)關(guān)作起火原因及損失的結(jié)論;在交通案件中，需要交通部門對(duì)交通事故的原因及事故責(zé)任的分析和結(jié)論;在人身意外傷害案件中需要醫(yī)療部門作出診斷和醫(yī)療的結(jié)論等等。但是在我國(guó)，并沒(méi)有相應(yīng)的法律法規(guī)明確規(guī)定這些部門有確認(rèn)和證明的義務(wù)。這些部門也沒(méi)有建立這方面的工作程序和規(guī)定，因而造成了很多保險(xiǎn)理賠實(shí)踐中的問(wèn)題。如結(jié)論證明隨便開(kāi)，以及伴隨而來(lái)的弄虛作假和腐敗問(wèn)題。

三、營(yíng)造良好的社會(huì)環(huán)境，提高保險(xiǎn)理賠效率

(一)與時(shí)俱進(jìn)，完善法制環(huán)境。我國(guó)新公布的《機(jī)動(dòng)車輛強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》已在7月1日施行，無(wú)疑將給我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)法制建設(shè)帶來(lái)難得機(jī)遇，進(jìn)而推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)的迅猛發(fā)展。保險(xiǎn) 4

監(jiān)管機(jī)構(gòu)繼續(xù)加大對(duì)關(guān)系國(guó)計(jì)民生的風(fēng)險(xiǎn)保障需求，如對(duì)建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村等進(jìn)行調(diào)研立法，擴(kuò)大保險(xiǎn)依法參與社會(huì)管理效能的同時(shí)，還應(yīng)密切聯(lián)系國(guó)家有關(guān)職能部門，組織力量對(duì)我國(guó)現(xiàn)行的保險(xiǎn)法律、法規(guī)進(jìn)行一次大清理，對(duì)于相互沖突的相關(guān)條款進(jìn)行規(guī)范以及明確，而對(duì)于一些實(shí)踐中出現(xiàn)的新問(wèn)題、新矛盾，也應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)研并制定相關(guān)的條文，使得保險(xiǎn)理賠有法可依。同時(shí)，保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)指導(dǎo)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)從反應(yīng)最為強(qiáng)烈的機(jī)動(dòng)車險(xiǎn)、健康險(xiǎn)等的理賠服務(wù)著手，明確理賠服務(wù)的時(shí)間、程序和標(biāo)準(zhǔn)，逐步制定行業(yè)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，向社會(huì)公開(kāi)承諾，并通過(guò)簽訂自律公約等形式在全行業(yè)普遍推行。目前，發(fā)達(dá)國(guó)家的保險(xiǎn)公司已經(jīng)總結(jié)出一套理賠方面的行業(yè)經(jīng)驗(yàn)和通行標(biāo)準(zhǔn)。如2004年12月24日經(jīng)濟(jì)合作組織(OECD)就推出了一套保險(xiǎn)理賠行為管理指南(OECD Guidelines for Good Practice for Insurance Claim Management)，分別從報(bào)案、接案、理賠文件和流程、反欺詐、理算、理賠、時(shí)效、投訴處理、理賠相關(guān)服務(wù)、市場(chǎng)行為10個(gè)方面為其成員國(guó)的保險(xiǎn)公司提供了一套理賠文化范本。

(二)同心同德，建設(shè)保險(xiǎn)誠(chéng)信。建設(shè)保險(xiǎn)誠(chéng)信是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的特殊性，聯(lián)系社會(huì)的廣泛性，決定了保險(xiǎn)誠(chéng)信建設(shè)對(duì)整體社會(huì)誠(chéng)信環(huán)境的依賴性。所以，政府和監(jiān)管機(jī)構(gòu)要切實(shí)肩負(fù)起營(yíng)造社會(huì)誠(chéng)信環(huán)境的責(zé)任，促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)可持續(xù)發(fā)展。一是制定市場(chǎng)行為規(guī)則，規(guī)范保險(xiǎn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)秩序，增加重大項(xiàng)目招投標(biāo)的透明度，監(jiān)督和促進(jìn)保險(xiǎn)公司加強(qiáng)同業(yè)合作，共同抵制不誠(chéng)信的行為。二是實(shí)施教育與引導(dǎo)，從構(gòu)建企業(yè)文化的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展目標(biāo)出發(fā)，高度重視誠(chéng)信建設(shè)，對(duì)其員工進(jìn)行誠(chéng)信教育，并建立有效的激勵(lì)懲處機(jī)制，樹(shù)立起保險(xiǎn)企業(yè)形象。具體的做法是在保監(jiān)會(huì)、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的指導(dǎo)下，逐步建立面向行業(yè)內(nèi)外的保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)，包括保險(xiǎn)公司一般性業(yè)務(wù)溝通交流網(wǎng)絡(luò)。三是建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，在建立保險(xiǎn)行業(yè)榮譽(yù)體系，定期考核評(píng)比的基礎(chǔ)上，隆重表彰全國(guó)范圍內(nèi)的誠(chéng)信建設(shè)

先進(jìn)單位和個(gè)人，典型引路，弘揚(yáng)誠(chéng)信文化。同時(shí)建立保險(xiǎn)從業(yè)人員和被保險(xiǎn)人誠(chéng)信信息查詢網(wǎng)絡(luò)，對(duì)有不良記錄的保險(xiǎn)公司、代理人名單和惡意騙保騙賠被保險(xiǎn)人名單進(jìn)行公布。這樣一方面可使失信的業(yè)務(wù)員難以再?gòu)氖卤ｋU(xiǎn)業(yè)，為不誠(chéng)信行為付出沉重的代價(jià)，也可以起到警示教育的作用;另一方面也可使那些惡意騙保的投保人難以得逞。

(三)以人為本，提高員工素質(zhì)。保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)要在調(diào)研的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步建立健全分門別類的、與國(guó)際接軌的從業(yè)人員標(biāo)準(zhǔn)，加大監(jiān)管力度，促進(jìn)整體素質(zhì)提高。一要開(kāi)展保險(xiǎn)從業(yè)教育，以胡錦濤總書(shū)記提出的“八榮、八恥”教育為契機(jī)，在業(yè)內(nèi)深入有效的開(kāi)展職業(yè)道德教育，樹(shù)立大服務(wù)的戰(zhàn)略經(jīng)營(yíng)理念。二要完善準(zhǔn)入制度，廣泛推行行業(yè)及崗位標(biāo)準(zhǔn)，包括業(yè)內(nèi)評(píng)價(jià)、文化素質(zhì)、基本技能、從業(yè)經(jīng)歷等，實(shí)行定期的考核與崗位輪換、淘汰與晉級(jí)機(jī)制。三要啟動(dòng)社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，建立執(zhí)業(yè)誠(chéng)信檔案，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)。要在與保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)聯(lián)系較為緊密的行業(yè)或部門，廣泛聘用保險(xiǎn)社會(huì)監(jiān)督員，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)與社會(huì)環(huán)境的良性互動(dòng)，提高工作效率。四要提高理賠人員素質(zhì)。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，保險(xiǎn)理賠風(fēng)險(xiǎn)因素的高技術(shù)化和隱蔽化趨勢(shì)不斷增強(qiáng)，理賠工作的難度越來(lái)越大，對(duì)保險(xiǎn)理賠人員的要求也越來(lái)越高，這就需要保險(xiǎn)理賠人員不斷提高自身能力，包括具有應(yīng)付各種突發(fā)事件的能力，具有從復(fù)雜的保險(xiǎn)賠案中辨別真?zhèn)蔚哪芰Α?/p>

(四)加強(qiáng)合作，利用保險(xiǎn)公估資源。保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)的存在與發(fā)展，源于保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)的獨(dú)特地位和特有職能。保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)介入保險(xiǎn)市場(chǎng)，不僅能有效地降低保險(xiǎn)商品的邊際交易成本，而且能維護(hù)保險(xiǎn)關(guān)系雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益。在建立和完善保險(xiǎn)市場(chǎng)體系、實(shí)現(xiàn)由粗放型經(jīng)營(yíng)向集約型經(jīng)營(yíng)轉(zhuǎn)變的今天，加快培育和發(fā)展公估機(jī)構(gòu)是促進(jìn)保險(xiǎn)理賠規(guī)范化的需要。目前，我國(guó)各家保險(xiǎn)公司對(duì)各險(xiǎn)種的理賠方式不一，規(guī)范化、公證化程度不高，再加上理賠人員隊(duì)伍不穩(wěn)定，管理不嚴(yán)，往往發(fā)生人情賠付、通融賠付，甚至發(fā)生以賠謀

利、損公肥私的現(xiàn)象。如果建立了保險(xiǎn)公估人制度，在保險(xiǎn)事故發(fā)生后，公估機(jī)構(gòu)對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的損失范圍、損失程度、損失數(shù)量進(jìn)行計(jì)算和確定，出具保險(xiǎn)公估報(bào)告，然后由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)審查和賠付，就可以杜絕上述弊端。對(duì)保險(xiǎn)公司而言，既節(jié)省了人力物力，縮短了理賠時(shí)間，還提高了公司信譽(yù);對(duì)被保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)，由第三方處理賠付，公證客觀、準(zhǔn)確及時(shí)，被保險(xiǎn)人可以迅速得到補(bǔ)償。在國(guó)際上，由保險(xiǎn)公估人經(jīng)辦本國(guó)或代理國(guó)外保險(xiǎn)與再保險(xiǎn)的公估業(yè)務(wù)是通行的做法。

第五篇：個(gè)人信用貸款保證保險(xiǎn)理賠指引

個(gè)人信用貸款保證保險(xiǎn)理賠流程（線下模式）被保險(xiǎn)人（銀行）開(kāi)始省分公司信保部省公司95518省分公司理賠部初步核實(shí)索賠材料省分公司財(cái)務(wù)部接報(bào)案提交《索賠申請(qǐng)書(shū)》接收《索賠申請(qǐng)書(shū)》并轉(zhuǎn)報(bào)案判斷是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任案件處理人員聯(lián)系被保險(xiǎn)人核實(shí)報(bào)案信息95518未查詢到承保信息否是否更正報(bào)案信息或報(bào)案注銷立案并確定估損金額被保險(xiǎn)人未主動(dòng)放棄的立案后按拒賠處理被保險(xiǎn)人主動(dòng)放棄的做報(bào)案注銷處理是查詢投保人是否已還款零賠付結(jié)案核定損失并理算金額否是審核賠案否支付賠款查詢投保人是否已還款投保人是否全部或部分還款代位追償否是結(jié)束賠款收回處理