第一篇：麻醉前評(píng)估-與準(zhǔn)備（推薦）

麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備

第一節(jié)麻醉前病情評(píng)估

一．麻醉前病情評(píng)估是保障手術(shù)病人安全的重要環(huán)節(jié) 麻醉前病情評(píng)估不僅對(duì)麻醉科醫(yī)生，而且對(duì)手術(shù)科室醫(yī)生都至關(guān)重要。其意義涉及保障病人麻醉和手術(shù)中的安全，以及減少圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。多數(shù)麻醉藥對(duì)機(jī)體的重要生命器官和系統(tǒng)的功能，例如呼吸、心血管系統(tǒng)等都有非常明顯的影響。麻醉藥的治療指數(shù)(半數(shù)致死量／半數(shù)有效量)僅3～4。相比之下，大多數(shù)非麻醉藥的治療指數(shù)卻是數(shù)百甚至數(shù)千。麻醉藥這么窄的安全范圍，說(shuō)明了麻醉自身的風(fēng)險(xiǎn)性，然而更重要的方面是來(lái)自病人的病情和手術(shù)的復(fù)雜性，以及病人對(duì)麻醉和手術(shù)的承受能力。因此麻醉的危險(xiǎn)性，手術(shù)的復(fù)雜性和病人的承受能力是麻醉前病情評(píng)估的要點(diǎn)。一個(gè)普通的外科手術(shù)病人可能會(huì)并存有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，例如心臟病、高血壓、糖尿病等。隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，百歲老人做手術(shù)已不再是罕見(jiàn)。科學(xué)發(fā)展到今天，許多過(guò)去認(rèn)為是手術(shù)的禁忌證，如今卻因?yàn)槟軌蚋纳粕δ艹蔀槭中g(shù)的適應(yīng)證，如急性心肌梗死的病人做急診(綠色通道)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，晚期嚴(yán)重的慢性阻塞性肺病的病人做肺減容手術(shù)，終末晚期器官功能衰竭的病人行器官移植手術(shù)等。外科已幾乎無(wú)手術(shù)禁忌證可言。然而面對(duì)這樣的手術(shù)卻給麻醉帶來(lái)極大的風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)。麻醉的出現(xiàn)是外科學(xué)發(fā)展的里程碑，麻醉學(xué)的發(fā)展又極大的推動(dòng)和保障了外科學(xué)的進(jìn)步。美國(guó)已從法律上將手術(shù)室內(nèi)“船長(zhǎng)”的位置由外科醫(yī)生交給麻醉科醫(yī)生。二．麻醉前訪視的步驟和方法

麻醉前訪視的流程包括：復(fù)習(xí)病歷，察看各項(xiàng)術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查，訪視病人了解麻醉相關(guān)病史和進(jìn)行各系統(tǒng)回顧，體格檢查和對(duì)重要系統(tǒng)進(jìn)行功能測(cè)試，最后對(duì)病人做出麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和判斷，制定出圍術(shù)期麻醉計(jì)劃。麻醉前評(píng)估時(shí)機(jī)受病人基礎(chǔ)疾病和手術(shù)種類的影響。目前，對(duì)大多數(shù)病人通常是在手術(shù)前一天進(jìn)行，但高危和有特殊情況的病人應(yīng)于手術(shù)前幾天請(qǐng)麻醉科醫(yī)生會(huì)診，必要時(shí)進(jìn)行多學(xué)科術(shù)前討論。(一)復(fù)習(xí)病歷(史)麻醉前評(píng)估首要是從病歷中獲得足夠的病史。主要包括外科疾病和手術(shù)情況，以及并存的內(nèi)科疾病和治療情況。外科情況要了解外科疾病的診斷，手術(shù)的目的，部位、切口，切除臟器范圍，手術(shù)難易程度，預(yù)計(jì)出血程度手術(shù)需時(shí)長(zhǎng)短和手術(shù)危險(xiǎn)程度，以及是否需要專門的麻醉技術(shù)(如低溫、控制性降壓等)。內(nèi)科情況要了解病人的個(gè)人史、既往史、以往手術(shù)、麻醉史和治療用藥史。明確并存的內(nèi)科疾病及嚴(yán)重程度，當(dāng)前的治療情況，近期的檢查結(jié)果，是否需要進(jìn)一步做有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊的功能測(cè)定。必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)?？漆t(yī)師會(huì)診，協(xié)助評(píng)估有關(guān)器官功能狀態(tài)，商討進(jìn)一步手術(shù)準(zhǔn)備措施。(二)分析各項(xiàng)術(shù)前檢查和化驗(yàn)結(jié)果

擇期手術(shù)病人通常要進(jìn)行一系列常規(guī)的術(shù)前檢查。但是哪些是術(shù)前必須或常規(guī)的檢查與化驗(yàn)項(xiàng)目，目前并無(wú)統(tǒng)一定論和指南。通常人院病人在手術(shù)前會(huì)完成血、尿、糞三大常規(guī)化驗(yàn)，出凝血時(shí)間，血生化(肝、腎功能)，心電圖以及肝炎方面的檢查(主要是乙型病毒性肝炎的相應(yīng)檢查)。對(duì)合并有各種內(nèi)科疾病者，則應(yīng)根據(jù)病情做進(jìn)一步檢查：胸部X線檢查、肺功能測(cè)定、心功能測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)夥治?，以及必要的專科檢查和化驗(yàn)。其目的是有助于醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人的病情有全面或充分的了解，以便做出正確的評(píng)估，降低影響麻醉管理的不利因素，增加手術(shù)和麻醉的安全性。手術(shù)病人術(shù)前必須進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查(最低標(biāo)準(zhǔn))必需的檢查項(xiàng)目1．血常規(guī)應(yīng)包括血小板計(jì)數(shù)，有條件加作血細(xì)胞比容(HCT)2．尿常規(guī)應(yīng)包括鏡檢及尿比重3．糞常規(guī)4．肝功能主要是血漿蛋白、膽色素、轉(zhuǎn)氨酶測(cè)定5．腎功能主要是血尿素氮(BuN)和血肌酐(creatinine)測(cè)定 6．肝炎方面的檢查主要是乙型病毒性肝炎即HBV的相應(yīng)檢查，其他酌情考慮 7．凝血機(jī)制主要是測(cè)定凝血酶原時(shí)間(prothrombintime，PT)、部分凝血活酶時(shí)間(activa—tedpartialthromboplastintime，APTT)和纖維蛋白原含量。備選項(xiàng)目及適對(duì)象 1.心電圖(ECG)所有45歲以上者、心臟病人、高血壓病人、糖尿病人病態(tài)肥胖者、有明顯對(duì)象肺部疾患者、可卡因?yàn)E用者2．X線胸片肺疾患、氣道梗阻、心臟病、癌腫病人、吸煙久或(和)量大者、所有60歲以上者3．水、電解質(zhì)酸堿平衡、血糖測(cè)定高血壓病人、糖尿病病人、心臟病病人、可能有體液、電解質(zhì)失調(diào)者；應(yīng)用強(qiáng)心甙類藥、利尿藥、激素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制藥者4．妊娠試驗(yàn)已婚育齡婦女難于肯定是否懷孕者5．人類免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus，HIV)檢查酌情考慮。(三)訪視病人和系統(tǒng)檢診 麻醉科醫(yī)生術(shù)前查房、訪視病人，從麻醉科醫(yī)生的角度進(jìn)一步了解病人與麻醉可能相關(guān)的病史，并進(jìn)行系統(tǒng)回顧，往往可以獲得十分重要的第一手資料。同時(shí)可以幫助病人了解有關(guān)麻醉的問(wèn)題，消除緊張、焦慮情緒，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。如果病人是小兒，應(yīng)重視幫助患兒及家長(zhǎng)對(duì)手術(shù)麻醉做好心理上的準(zhǔn)備。查體首先是病人的生命體征：體溫、血壓、脈搏和呼吸。觀察病人的全身情況：精神狀態(tài)、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、有無(wú)貧血、脫水、浮腫、發(fā)紺、發(fā)熱、過(guò)度消瘦或肥胖癥。

系統(tǒng)回顧的重點(diǎn)是呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、肝、腎、血液、內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)；其他與麻醉相關(guān)的問(wèn)題也不能忽視。

呼吸系統(tǒng)

術(shù)后肺部并發(fā)癥在圍術(shù)期死亡原因中僅次于心血管居第二位。其危險(xiǎn)因素包括：①肺功能損害程度；②慢性肺部疾病，術(shù)后呼吸衰竭的危險(xiǎn)性增加；③并存中至重度肺功能不全，行胸部和上腹部手術(shù)者；④Pa02<60mmHg，PaCO2>45mmHg者；⑤有吸煙史；⑥有哮喘史；⑦有支氣管肺部并發(fā)癥。一般病人可根據(jù)相關(guān)病史和體征排除有無(wú)呼吸道的急、慢性感染；有無(wú)哮喘病史，是否屬于氣道高反應(yīng)性病人；對(duì)于并存有慢性阻塞性肺病(COPD)的病人，術(shù)前需通過(guò)各項(xiàng)檢查，如胸部X線、CT、MRI、肺功能試驗(yàn)、血?dú)夥治龅?，?lái)評(píng)估病人的肺功能。在評(píng)估病人的呼吸系統(tǒng)時(shí)，對(duì)其肺功能的評(píng)估是一項(xiàng)重要的內(nèi)容。特別是病人原有呼吸系統(tǒng)疾病或需進(jìn)行較大的手術(shù)或手術(shù)本身可以進(jìn)一步損害肺功能時(shí)，這種評(píng)估更為重要。對(duì)肺功能的評(píng)估可為術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中、術(shù)后的呼吸管理提供可靠的依據(jù)。盡管現(xiàn)代檢測(cè)肺功能的方法甚多且日益先進(jìn)，但在常規(guī)測(cè)定中最重要的仍是一些最基本的指標(biāo)。例如肺活量低于預(yù)計(jì)值的60％、通氣儲(chǔ)備百分1：15<70％、第1秒用力呼出氣量與用力肺活量的百分比(FEV1.0／FVC％)<60％或50％，術(shù)后有呼吸功能不全的可能。當(dāng)FVC<15ml／kg時(shí)，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率常明顯增加。最大自主通氣量(MVV)也是一項(xiàng)有價(jià)值的指標(biāo)。一般以Mw占預(yù)計(jì)值的50％～60％作為手術(shù)安全的指標(biāo)，低于50％為低肺功能，低于30％者一般列為手術(shù)禁忌證。對(duì)于有可能作全肺切除者最好能行健側(cè)肺功能測(cè)定。動(dòng)脈血?dú)夥治龊?jiǎn)單易行，可以了解病人的肺通氣功能和換氣功能。

心血管系統(tǒng)

對(duì)非心臟手術(shù)的病人要注意有無(wú)心血管方面的疾病，如先天性心臟病、心臟瓣膜病、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、心肌病、大血管病，以及高血壓和心律失常。與麻醉風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的主要為心功能狀態(tài)，以及某些特別的危險(xiǎn)因素，例如，不穩(wěn)定性心絞痛、近期(<6個(gè)月)心肌梗死、致命性心律失常等。術(shù)前心功能好往往反映病人有較強(qiáng)的代償能力和對(duì)手術(shù)麻醉的承受能力。超聲心動(dòng)圖檢查除可以提供心內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)變化，還可以評(píng)估心室功能。其中最重要的一個(gè)指標(biāo)是心室射血分?jǐn)?shù)(EF)。如EF<50％屬中危病人，EFt25％則為高危病人。麻醉科醫(yī)師可以通過(guò)一些簡(jiǎn)易的床旁試驗(yàn)來(lái)判斷病人當(dāng)前的心肺儲(chǔ)備能力：1．屏氣試驗(yàn)先讓病人作數(shù)次深呼吸，然后在深吸氣后屏住呼吸，記錄其能屏住呼吸的時(shí)間。一般以屏氣時(shí)間在30秒以上為正常。如果屏氣時(shí)間短于20秒，可認(rèn)為肺功能屬顯著不全。2．爬樓梯試驗(yàn)病人能按自己的步伐不彎腰爬上三層樓，說(shuō)明心肺儲(chǔ)備能力尚好，圍術(shù)期發(fā)病率和死亡率明顯低。3．6分鐘步行試驗(yàn)一個(gè)定量分析心肺功能的方法。測(cè)量運(yùn)動(dòng)期間最大攝氧量(Vozmax)是確定病人開(kāi)胸后是否發(fā)生肺部并發(fā)癥的一個(gè)準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估方法。如果病人VO2max≥20ml／(min·kg)，肺部并發(fā)癥少；VO2max--->．10ml／(min·kg)時(shí)，有高危險(xiǎn)性，短期內(nèi)死亡率大于30%。6min步行試驗(yàn)和VO2max有很好的相關(guān)性。如果病人6分鐘的步行距離達(dá)到360m，則VO2max大約是12ml／(min·kg)；若6分鐘的步行距離小于660m，表明VO2max小于15ml／(min·kg)。肝腎功能術(shù)前肝腎功能異常要考慮兩方面問(wèn)題：一是肝腎功能不全對(duì)麻醉的影響；二是麻醉本身對(duì)肝腎功能的影響。麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、安眠藥等多數(shù)在肝中降解(生物轉(zhuǎn)化)；許多藥物和其降解產(chǎn)物又主要經(jīng)腎排泄。因此對(duì)肝腎功能不全的病人，選擇和使用藥物必須十分慎重。至于目前常用的麻醉藥，一般不引起肝、腎臟的器質(zhì)性損害或長(zhǎng)期功能異常。其他方面其他系統(tǒng)，如血液(有無(wú)異常出血)、內(nèi)分泌(有無(wú)糖尿病)、神經(jīng)系統(tǒng)(認(rèn)知功能)等也應(yīng)一一考慮；術(shù)前治療用藥對(duì)麻醉方法、麻醉藥有無(wú)不利的影響，是否需要術(shù)前停藥；有無(wú)變態(tài)反應(yīng)史；有麻醉史者要詢問(wèn)對(duì)麻醉藥的反應(yīng)，有無(wú)并發(fā)癥；個(gè)人史要注意長(zhǎng)期吸煙、飲酒和服用鎮(zhèn)靜藥等。妊娠并存外科疾病時(shí)，是否施行手術(shù)和麻醉必須考慮孕婦和胎兒的安全性。妊娠的頭3個(gè)月期間，缺氧、麻醉藥或感染等因素易致胎兒先天性畸形或流產(chǎn)，故應(yīng)盡可能避免手術(shù)，擇期手術(shù)宜盡可能推遲到產(chǎn)后施行；如系急癥手術(shù)，麻醉時(shí)應(yīng)避免缺氧和低血壓。妊娠4～6個(gè)月期間一般認(rèn)為是手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)，如有必要可施行限期手術(shù)。所有這些術(shù)前檢查診斷最終歸結(jié)于對(duì)病人做出麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的判斷。(四)進(jìn)行麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)判斷

根據(jù)麻醉前探視結(jié)果對(duì)手術(shù)、麻醉的安危進(jìn)行綜合分析。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(Ameri—canSocietyofAnesthesiologists，ASA)頒布的病人全身體格健康狀況分級(jí)，是目前臨床麻醉較常采用的評(píng)估分級(jí)方法之一。Ⅰ、Ⅱ級(jí)病人的麻醉耐受性一般均良好，麻醉經(jīng)過(guò)平穩(wěn)；Ⅲ級(jí)病人對(duì)接受麻醉存在一定的危險(xiǎn)，麻醉前需盡可能做好充分準(zhǔn)備，對(duì)麻醉中和麻醉后可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施積極預(yù)防。Ⅳ、V級(jí)病人的麻醉危險(xiǎn)性極大，充分、細(xì)致的麻醉前準(zhǔn)備尤為重要。

ASA麻醉病情評(píng)估分級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：I級(jí)病人無(wú)器質(zhì)性疾病，發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)良好，能耐受麻醉和手術(shù)。Ⅱ級(jí)病人的心、肺、肝、腎等實(shí)質(zhì)器官雖然有輕度病變，但代償健全，能耐受一般麻醉和手術(shù)。Ⅲ級(jí)病人的心、肺、肝、腎等實(shí)質(zhì)器官病變嚴(yán)重，功能減低，尚在代償范圍內(nèi)，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受稍差。Ⅳ級(jí)病人的上述實(shí)質(zhì)器官病變嚴(yán)重，功能代償不全，威脅著生命安全，施行麻醉和手術(shù)需冒很大風(fēng)險(xiǎn)。V級(jí)病人的病情危重，隨時(shí)有死亡的威脅，麻醉和手術(shù)非常危險(xiǎn)。（注：如系急癥，在每級(jí)數(shù)字前標(biāo)注“急”或“E(emergency)”字）(五)知情同意

知情同意是術(shù)前評(píng)估的必要部分。已經(jīng)成為不可缺少的法律文書(shū)。向病人解釋治療或診斷性操作的副作用、危險(xiǎn)性及并發(fā)癥后，病人認(rèn)可并簽字，就獲得了知情同意。目的是向病人提供使其做出合理選擇所需要的信息。解釋麻醉計(jì)劃和可能的并發(fā)癥對(duì)于建立病人與醫(yī)生之間的良好關(guān)系是重要的，并且可以預(yù)防以后可能發(fā)生的糾紛。某些情況下，則只能由病人家屬代表簽署知情同意書(shū)。

三、麻醉前用藥

(一)麻醉前用藥的目的1．鎮(zhèn)靜使病人減少恐懼，解除焦慮，情緒安定，產(chǎn)生必要的遺忘。2．鎮(zhèn)痛減輕術(shù)前置管、局麻、搬動(dòng)體位時(shí)疼痛。3．抑制呼吸道腺體分泌，預(yù)防局麻藥的毒性反應(yīng)。4．調(diào)整自主神經(jīng)功能，消除或減弱一些不利的神經(jīng)反射活動(dòng)。

(二)常用藥物1．鎮(zhèn)痛藥能提高痛閾，且能與全身麻醉藥起協(xié)同作用，從而減少全身麻醉藥的用量。對(duì)于手術(shù)前疼痛劇烈的病人，麻醉前應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥可使病人安靜合作。椎管內(nèi)麻醉時(shí)輔助應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥能減輕腹部手術(shù)的內(nèi)臟牽拉痛。常用的鎮(zhèn)痛藥有嗎啡、哌替啶和芬太尼等，一般于麻醉前半小時(shí)肌注。2．苯二氮草類藥物有鎮(zhèn)靜、催眠、解除焦慮、遺忘、抗驚厥及中樞性肌肉松弛的作用，對(duì)局部麻醉藥的毒性反應(yīng)也有一定的預(yù)防和治療效果。常用的藥物有地西泮(diazepam，安定)、咪達(dá)唑侖(midazolam，dormicum)等。咪達(dá)唑侖可以產(chǎn)生順行性遺忘作用，特點(diǎn)是即刻記憶完整，事后記憶受損；無(wú)逆行性遺忘作用。應(yīng)用具有遺忘作用的術(shù)前藥對(duì)預(yù)防術(shù)中知曉有明顯作用。3．巴比妥類藥物主要抑制大腦皮層，有鎮(zhèn)靜、催眠和抗驚厥作用，并能預(yù)防局部麻醉藥的毒性反應(yīng)。常用苯巴比妥(魯米那)。年老、體弱、休克和甲狀腺功能低下的病人，應(yīng)減少劑量；有巴比妥類藥過(guò)敏史者應(yīng)禁用。4．抗膽堿藥能阻斷節(jié)后膽堿能神經(jīng)支配的效應(yīng)器上的膽堿受體，主要使氣道黏膜及唾液腺分泌減少，便于保持呼吸道通暢。阿托品(atropine)還有抑制迷走神經(jīng)反射的作用，使心率增快。成人劑量：阿托品0.5mg或東莨菪堿(scopolamine)0.3mg，于麻醉前半小時(shí)肌注。我國(guó)首創(chuàng)的新型藥物鹽酸戊乙奎醚(penehyclidine hydrochloride)對(duì)中樞和外周抗膽堿作用均明顯強(qiáng)于阿托品，對(duì)M膽堿受體的亞型(M1、M2、M3)有明顯的選擇性，即主要選擇作用于M1、M3受體，而對(duì)M2受體作用較弱或不明顯。由于這種選擇性，在人體具有中樞鎮(zhèn)靜作用，對(duì)心臟無(wú)明顯影響，不出現(xiàn)心率增快，也不出現(xiàn)用藥后尿潴留，腸麻痹等不良反應(yīng)。肌注后10分鐘血藥濃度達(dá)較高水平，20～30分鐘達(dá)峰值。作為麻醉前用藥時(shí)，特別適用于需避免心率增快者(如甲狀腺功能亢進(jìn)、心臟疾病)。臨床推薦劑量為：①成人，0.5～1mg，肌內(nèi)注射；②小兒，0.01～0.02mg／kg，肌內(nèi)注射?，F(xiàn)不主張?jiān)诼樽砬坝盟幹谐Ｒ?guī)使用抗膽堿藥，而應(yīng)根據(jù)具體情況酌用。5．H2受體阻斷藥

西咪替丁(cimetidine)或雷尼替丁(ranitidine)抗組胺作用強(qiáng)，術(shù)前60～90分鐘給病人口服，可使胃酸pH明顯提高，同時(shí)容量減少。此藥對(duì)急腹癥病人和臨產(chǎn)婦未來(lái)得及作空腹準(zhǔn)備者，可以減少麻醉、手術(shù)中返流、誤吸的危險(xiǎn)。(三)用藥方法

麻醉前用藥應(yīng)根據(jù)病人情況和麻醉方法，確定用藥的種類、劑量、給藥途徑和時(shí)間。手術(shù)前晚可口服鎮(zhèn)靜、催眠藥，消除病人的緊張情緒，使其能安眠休息。手術(shù)當(dāng)日的麻醉前用藥根據(jù)麻醉方法大致如下：1．全身麻醉麻醉前30分鐘肌內(nèi)注射哌替啶50mg及阿托品0.5mg或東莨菪堿0.3mg。心臟病病人常用嗎啡8～10mg及東莨菪堿0.3mg肌注。2．局部麻醉手術(shù)范圍較大的，麻醉前2h口服地西泮10mg有預(yù)防局麻藥中毒作用。術(shù)前肌注哌替啶50～100mg，能增強(qiáng)麻醉效果。

第二篇：麻醉前病情評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估教案

麻醉前病情評(píng)估

【麻醉前評(píng)估的內(nèi)容】

1.獲得有關(guān)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊檢查和病人精神狀態(tài)的資料以及擬行手術(shù)的情況，進(jìn)行分析和判斷，以完善術(shù)前準(zhǔn)備并制定合適的麻醉方案。必要時(shí)就麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)醫(yī)師、病人取得共識(shí)。

2.指導(dǎo)病人配合麻醉，回答有關(guān)問(wèn)題，解除病人的焦慮和恐懼。告知患者有關(guān)麻醉、圍手術(shù)期治療以及疼痛處理的事項(xiàng)，以減輕患者的焦慮和促進(jìn)恢復(fù)。

【麻醉前評(píng)估的時(shí)間】平診手術(shù)：術(shù)前一日；急診手術(shù)：麻醉前。

【麻醉前的評(píng)估的重點(diǎn)】 循環(huán)功能(含血容量與血紅蛋白)及呼吸功能(含呼吸道通暢與否)，凝血功能和肝腎功能?！韭樽砬霸u(píng)估的結(jié)果】

1.根據(jù)病人的具體情況，確定病人是否處于合適的手術(shù)時(shí)機(jī)(何時(shí)手術(shù)、禁食起始時(shí)間)； 2.在無(wú)必要進(jìn)行其它檢查和治療，術(shù)前醫(yī)囑是否符合麻醉要求；

3.填寫術(shù)前訪視單，并制定麻醉及圍術(shù)期處理方案(如有無(wú)特殊麻醉監(jiān)測(cè)設(shè)備功輔助治療，例如：自體輸血，備血量，備特殊血液用品如血小板、凝血因子等，手術(shù)后有無(wú)特殊監(jiān)護(hù)需要，有無(wú)轉(zhuǎn)入ICU必要，有無(wú)術(shù)后進(jìn)行機(jī)械輔助通氣需要、有無(wú)術(shù)后鎮(zhèn)痛需要等；

4.進(jìn)行麻醉前談話，病人和(或)病人的委托人在《麻醉知情同意書(shū)》上簽字以示對(duì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)知情同意。

評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)

根據(jù)麻醉前病人病情和體格情況，美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)將病人分為六級(jí)：

ASAⅠ級(jí)：指病人的重要器官功能正常，體格健壯，—能耐受麻醉和手術(shù)；

ASAⅡ級(jí)：指病人的重要器官功能雖有輕度病變，但代償完全，日?；顒?dòng)不受限制，—能耐受一般麻醉和手術(shù)；

ASA Ⅲ級(jí)：指病人重要器官功能病變嚴(yán)重，功能受損在代償范圍內(nèi)，日?；顒?dòng)受限，但尚能完成，―對(duì)施行麻醉和手術(shù)仍有顧慮；

ASA Ⅳ級(jí)：指病人的重要器官功能病變嚴(yán)重，功能代償不全，已威脅安全，施行麻醉和手術(shù)均有危險(xiǎn)；

ASAⅤ級(jí)：指病人病情已達(dá)瀕死階段，不論手術(shù)與否難以存活24小時(shí)—手術(shù)麻醉冒更大風(fēng)險(xiǎn)； ASAⅥ級(jí)：已宣布為腦死亡的病人，其器官被用于捐獻(xiàn)。

如系急診手術(shù)，在分類順序之前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉風(fēng)險(xiǎn)大于平診手術(shù)。心血管系統(tǒng)

1.心功能分級(jí)：對(duì)心功能評(píng)定目前最適用者仍是根據(jù)心臟對(duì)運(yùn)動(dòng)量的耐受程度來(lái)衡量。目前常采用紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)四級(jí)分類法(表1-3)。I、II級(jí)病人進(jìn)行一般麻醉和手術(shù)安全性應(yīng)有保障。

表1-3 NYHA心功能分級(jí)法 分級(jí)標(biāo) 準(zhǔn)

Ⅰ

體力活動(dòng)不受限，無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)不引起疲乏、心悸和呼吸困難 Ⅱ

日?；顒?dòng)輕度受限，出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，休息后感舒適 Ⅲ

體力活動(dòng)顯著受限，輕度活動(dòng)即出現(xiàn)癥狀，休息后尚感舒適

Ⅳ

休息時(shí)也出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，任何體力活動(dòng)增加不適感

有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)的心功能檢查可提供左室射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF)、左室舒張末期壓(left ventricular end-diastolic pressure，LVEDP)、心指數(shù)(cardiac index，CI)等一些客觀的指標(biāo)。心功能分級(jí)與心功能檢查之間存在對(duì)應(yīng)關(guān)系如表1-4所述。表1-4 心功能分級(jí)與心功能檢查之間關(guān)系

心功能分級(jí)

Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ EF

＞0.55

0.5～0.4

0.3

0.2 靜息時(shí)LVEDP(mmHg)

正常(≤12)

≤1

2＞12

＞12 運(yùn)動(dòng)時(shí)LVEDP(mmHg)

正常(≤12)

正?；颍?2

＞12

＞12 CI[L/(min.m2)]

＞2.5

約2.5

約2.0

約1.5 注：二尖瓣正常時(shí)，PCWP=LVEDP 2.對(duì)心臟氧供需平衡的評(píng)估：應(yīng)注意運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)極限與心絞痛發(fā)作之間的關(guān)系，心絞痛、冠心病治療用藥情況，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可提供有價(jià)值的信息。體格檢查中應(yīng)注意從頸、胸、心、腹等部位尋找有無(wú)心衰的表現(xiàn)。

先天性心臟病的麻醉風(fēng)險(xiǎn)主要與心功能及是否合并肺動(dòng)脈高壓。房缺或室缺的病人如心功能仍在Ⅰ～Ⅱ級(jí)或以往無(wú)心力衰竭史者，能較好地耐受一般手術(shù)。如果同時(shí)伴有肺動(dòng)脈高壓者，則死亡率顯著升高，除非急癥，一般應(yīng)暫緩手術(shù)。已施行手術(shù)矯正的先天性心臟病病人如室缺或法四的病人即使修補(bǔ)術(shù)后，仍可能存在殘留的影響。如室缺病人殘留肺動(dòng)脈高壓、右室功能障礙、心功能不全等，部分病人可能因希氏束損傷而產(chǎn)生完全性傳導(dǎo)阻滯，法四病人術(shù)后大多數(shù)殘留右室功能障礙，左束支傳導(dǎo)阻滯，右室流出道梗阻或肺動(dòng)脈分支狹窄，可能誘發(fā)右心功能不全和心律失常，少數(shù)病人有殘留的室缺或左室功能障礙，因此，術(shù)前有必要行超聲心動(dòng)圖檢查，以明確心功能、肺功能壓、心臟殘留病變等情況，必要時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。

高血壓病人的危險(xiǎn)性取決于是否并存繼發(fā)性重要器官損害及其程度及高血壓控制狀態(tài)。只要不并存冠狀動(dòng)脈病變，心力衰竭或腎功能減退，即使有左室肥大和異常心電圖，只要經(jīng)過(guò)充分術(shù)前準(zhǔn)備和恰當(dāng)麻醉處理，耐受力仍屬良好。凡舒張壓持續(xù)大于90mmHg，均需抗高血壓藥物治療。治療后的病人病理生理可得到改善?？垢哐獕核幬锟沙掷m(xù)用至手術(shù)當(dāng)日。

對(duì)在病史中存在糖尿病，高血壓病、肥胖病、心電圖示左室肥厚、周圍動(dòng)脈硬化、不明原因的心動(dòng)過(guò)速和疲勞的病況時(shí)，應(yīng)高度懷疑并存缺血性心臟病，準(zhǔn)確評(píng)估是否存在心肌缺血對(duì)預(yù)防和治療術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重心臟并發(fā)癥非常重要。術(shù)前有心肌缺血者，術(shù)中及術(shù)后心肌梗塞發(fā)生率明顯增高。陳舊性心肌梗塞的發(fā)生年齡、部位、目前心功能、殘余的心肌狀態(tài)、目前的最大活動(dòng)量與未來(lái)心臟事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。心梗后心肌的愈合主要發(fā)生在4～6周。一般人群的圍術(shù)期心梗發(fā)生率為0.7%，冠心病為1%，陳舊性心梗者為6%，新近發(fā)生心梗的再發(fā)率6%～37%。二個(gè)月內(nèi)有充血性心力衰竭以及6個(gè)月內(nèi)有心肌梗塞(未行冠脈搭橋術(shù)或介入治療者)的心臟病患者，不宜進(jìn)行擇期手術(shù)。

對(duì)麻醉處理有影響的心律失常包括：心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)，術(shù)前應(yīng)控制其心室率在80次/分左右；Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯或慢性雙束支傳導(dǎo)阻滯(右束支伴左前或后半半支傳導(dǎo)阻滯)，術(shù)前需做好心臟起搏器準(zhǔn)備；無(wú)癥狀的右或左束支傳導(dǎo)阻滯，一般不增加麻醉危險(xiǎn)性；房性早博或室性早博，偶發(fā)者，在青年人多屬功能性，一般無(wú)需特處理。在40歲以上的病人，房、室早博發(fā)生或消失與體力活動(dòng)量時(shí)密切關(guān)系者，應(yīng)考慮有器質(zhì)性心臟病的可能，頻發(fā)(5次/分)，多源性或R波T波相重的室性早博，容易演變?yōu)樾氖依w顫，術(shù)前必須用藥物加以控制。

安裝起博器的病人術(shù)前應(yīng)明確起博器的型號(hào)與功能，安裝時(shí)間，目前病人癥狀與心功能，如果安裝時(shí)間在6周內(nèi)，應(yīng)注意中心靜脈穿刺可能造成電極移位，起搏失?。皇中g(shù)前應(yīng)請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診，判斷電池電能狀況，并調(diào)整為非同步起搏狀態(tài)，以防術(shù)中干擾信號(hào)誘發(fā)意外起搏，術(shù)后應(yīng)重新評(píng)估起搏器功能。

長(zhǎng)期應(yīng)用利尿藥和低鹽飲食病人，有并發(fā)低血鉀、低血鈉的可能，術(shù)中易發(fā)生心律失常和休克，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鈉和鉀。

二、呼吸系統(tǒng)

肺部術(shù)后并發(fā)癥是僅次于心血管并發(fā)癥的圍術(shù)期死亡原因，術(shù)前應(yīng)明確肺疾病的類型及嚴(yán)重程度，結(jié)合手術(shù)部位、持續(xù)時(shí)間等因素，對(duì)肺部并發(fā)癥發(fā)生的可能性與危險(xiǎn)性做出判斷，加強(qiáng)術(shù)前有關(guān)處理可明顯降低術(shù)后肺部并發(fā)生的發(fā)生率和病死率。

麻醉前應(yīng)了解病人有無(wú)呼吸系統(tǒng)疾病或與其它系統(tǒng)并存疾病。如病人處于急性呼吸系統(tǒng)感染期間，如感冒、咽炎、扁桃體炎、氣管支氣管炎或肺炎，手術(shù)必須推遲到完全治愈1～2 周后方能手術(shù)，否則術(shù)后易并發(fā)肺不張和肺炎。術(shù)前呼吸系統(tǒng)有感染的病例術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率可較無(wú)感染者高出四倍。

臨床評(píng)估呼吸系慢性感染和氣道功能不全的病史和體征有： 1.呼吸困難：活動(dòng)后呼吸困難是衡量肺功能不全的主要臨床指標(biāo)。

2.慢性支氣管炎：凡一年中有持續(xù) 3 個(gè)月時(shí)間的慢性咳嗽、多痰，有二年以上歷史者可診斷為慢性支氣管炎，此為慢性阻塞性病，術(shù)后易發(fā)生肺泡通氣不足或肺不張。

3.感冒：為病毒性呼吸道感染，抑制呼吸功能、呼吸道阻力增加以及對(duì)感染的抵抗力降低。4.哮喘：提示呼吸道已明顯阻塞。

5.吸煙：10～20支/日，即使是青年人肺功能開(kāi)始就有變化，20 支/日以上，并有10年以上歷史，即并存慢性支氣管炎。術(shù)前戒煙24～48小時(shí)，可降低碳氧血紅蛋白含量，戒煙＞4周，可改善纖毛功能并減少氣道分泌及刺激性，擇期手術(shù)至少應(yīng)要求戒煙二周，徹底控制感染，改善通氣功能。

6.高齡：老年并存慢性疾病，尤以阻塞性肺疾病和肺實(shí)質(zhì)性病變?yōu)槎嘁?jiàn)，它可繼發(fā)引起肺動(dòng)脈高壓和肺心病，是老年人麻醉主要危險(xiǎn)原因之一，須做好細(xì)致的術(shù)前工作。

肺功能評(píng)估：對(duì)于肺功能差遜的病人，術(shù)前必須行肺功能的檢查，但一些簡(jiǎn)易的床邊檢查的作用也不宜忽視，常用的如下：

1.屏氣試驗(yàn)：20秒以上，麻醉無(wú)特殊困難；短于20秒者肺功能已屬顯著不全。心肺功能異常都是使憋氣時(shí)間縮短的原因，至于心與肺何者為主，可以根據(jù)臨床情況而確定。

2.吹氣試驗(yàn)：被測(cè)者盡力吸氣后，能在3秒內(nèi)全部呼出者，示時(shí)間肺活量正常，若5秒以上才能完成呼氣，提示有阻塞性通氣功能障礙。

3.火柴試驗(yàn)：施行時(shí)是將一點(diǎn)燃(紙型)火柴置于病人口前15厘米遠(yuǎn)處，讓病人張大口用力將火柴吹滅。不能吹滅火柴的病人最大通氣是都低于正常值的 80%以下，或是低于時(shí)間(1秒)肺含量85%以下。肺功能檢查與血?dú)夥治觯?/p>

基礎(chǔ)動(dòng)脈血?dú)夥治鲇兄谔崾竞途踞t(yī)生病人呼吸功能障礙的程度并區(qū)分是否為單純慢性低氧或高碳酸血癥。

阻塞性呼吸功能障礙以呼氣流速率異常為特點(diǎn)，通氣障礙可以為功能性或器質(zhì)性，其代表性的疾病有肺氣腫、慢性支氣管炎、哮喘、氣道內(nèi)新生物、甲狀腺包塊等。

限制性呼吸功能障礙以肺順應(yīng)性下降為特征，氣道阻力一般正常，肺容量下降。主要代表病變有肺水腫、肺纖維化、胸膜炎、膈肌活動(dòng)受限等。

肺功能檢查有助于鑒別阻塞性或限制性疾病，并可評(píng)價(jià)病人對(duì)治療的反應(yīng)。通過(guò)測(cè)定肺機(jī)械力學(xué)及功能性貯備并提供客觀的肺功能評(píng)價(jià)，肺功能檢查尤其是分肺功能試驗(yàn)可為是否進(jìn)行肺切除提供幫助，但用于預(yù)測(cè)是否可能發(fā)生術(shù)后嚴(yán)重肺部并發(fā)癥的重要性尚不明了。

一般認(rèn)為：肺活量＜預(yù)計(jì)值的60%，通氣儲(chǔ)量百分比＜70%，第一秒用力肺活量與用力肺活量的百分比＜60%或50%，術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭的可能性大，見(jiàn)表1-5～表1-8。表1-5 肺功能檢查結(jié)果與預(yù)計(jì)術(shù)后肺功能不全的危險(xiǎn)指標(biāo)

肺功能檢查項(xiàng)目

正常值

高度危險(xiǎn)值 肺活量(VC)

2.44～3.47L

＜ 1.0L 第1秒時(shí)間肺活量(FEV1)

2.83L

＜ 0.5L 最大呼氣流率(MEFR)

336～288L/min

＜ 100L/min 最大通氣量(MVV)

82.5～104L/min

＜ 50L/min 動(dòng)脈血氧分壓(PaO2，mmHg)75～100

＜ 55 動(dòng)脈血CO2分壓(PaCO2，mmHg)35～45

＞ 45 表1-6 呼吸系統(tǒng)疾病肺功能測(cè)定指標(biāo)

肺總量(TLC)

FRC

RV

VC

FEV1.0

FEV1.0/FVC

肺CO彌散功能 阻塞性疾病

無(wú)改變或增加

增加

增加

無(wú)改變或減少

降低

降低

無(wú)改變或降低 限制性疾病

降低

減低

降低

減低 表1-7 肺功能測(cè)定與手術(shù)危險(xiǎn)性評(píng)估表 項(xiàng)目 肺功能測(cè)定

手術(shù)危險(xiǎn)性大的指標(biāo)

總肺功能 動(dòng)脈血?dú)?高碳酸血癥

FEV1.0＜0.85L 肺量計(jì) FEV1.0＜2L

MVV＜50%預(yù)計(jì)值

單側(cè)肺功能 肺容量 RV/TLC＞50%

左右分側(cè)

預(yù)計(jì)術(shù)后FEV1.0＜0.85L 肺功能

或大于70%的血流流向患側(cè)

表1-8 三種肺切除術(shù)的肺功能最低安全標(biāo)準(zhǔn)

全肺切除

測(cè)定內(nèi)容 單位 正常值

最低安全標(biāo)準(zhǔn)值

無(wú)改變或降低

無(wú)改變或增加

降低

肺葉切除

肺段切除肺活檢

MVV L/min ＞100 ＞70 40～70 40 MVV 預(yù)計(jì)值% 100 ＞55 ＞40 ＞35 FEV1.0 L ＞2 ＞2 ＞1 ＞0.6 FEV1.0 預(yù)計(jì)值% 100 ＞55 40～50 ＞40

三、肝臟

肝臟僅占全身體重的2%，但接受的血流量是心排血量的20%，肝動(dòng)脈供給肝臟血流的25%和需氧量的50%，門靜脈提供肝血流的75%和需氧量的50%。肝臟疾病的嚴(yán)重程度可通過(guò)Child分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估圍手術(shù)期危險(xiǎn)。見(jiàn)表1-9。表1-9 改良Child分級(jí)

白蛋白(g/L

膽紅素(mg/dl)

腹水

肝性腦病

凝血酶原延長(zhǎng)時(shí)間 A

＞35

＜2.0

無(wú)

無(wú)

＜2.0 B

30～35

2.0～3.0

已控制

輕度

2.0～3.0 C

＜30

＞3.0

未控制

嚴(yán)重

＞3.0 絕大多數(shù)全麻及局麻藥對(duì)肝臟均有暫時(shí)影響，手術(shù)創(chuàng)傷、失血、低血壓、低氧血癥或長(zhǎng)時(shí)間使用血管收縮藥等可導(dǎo)致肝血流減少和供氧不足，嚴(yán)重時(shí)可引起肝細(xì)胞損害。肝功能極其多樣復(fù)雜，但對(duì)于麻醉則以凝血機(jī)制和解毒功能最為重要。1.輕度肝功能不全病人，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力影響不大。

2.中度肝功能不全或?yàn)l于失代償病人，麻醉耐受力顯著減退，需經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間的嚴(yán)格準(zhǔn)備，方可施行擇期手術(shù)。

3.急性肝炎病人，術(shù)中、術(shù)后易發(fā)凝血機(jī)制障礙、休克等并發(fā)癥，預(yù)后極為不良，除緊急搶救性手術(shù)外，一律禁忌手術(shù)。

四、腎臟

腎臟重量?jī)H占全身體重的0.5%，但腎血流量是心排血量的20%，當(dāng)腎動(dòng)脈壓在80～160mmHg范圍內(nèi)波動(dòng)時(shí)腎臟雖有自身調(diào)節(jié)功能以維持腎血流量恒定，但外源性影響如交感縮血管作用、腎素-血管緊張素系統(tǒng)仍可引起腎血流的變化，因此，應(yīng)重視急性腎功衰的防治。

老年或并存高血壓、動(dòng)脈硬化、嚴(yán)重肝病、糖尿病、前列腺肥大病人，容易并發(fā)腎功能不全，應(yīng)進(jìn)行尿常規(guī)及腎功能檢查，以評(píng)估對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受能力。麻醉前應(yīng)查明腎病的病因如腎小球腎炎、糖尿病性腎病、多囊腎，判斷腎功能的狀況，腎病病人擇期手術(shù)應(yīng)推遲至急性病程消退。

尿常規(guī)檢查有助于對(duì)一般腎功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，晨尿比重＞1.018提示腎濃縮功能正常，肌酐測(cè)定是檢驗(yàn)?zāi)I小球?yàn)V過(guò)率的可靠指標(biāo)，也是鑒別急性腎衰的主要指標(biāo)之一。血肌酐(Cr)濃度上升一倍時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率即下降一半。血肌酐清除率(Ccr)是推測(cè)腎儲(chǔ)備功能的最佳指標(biāo)。其正常值為80～120ml/min，Ccr50～80 ml/min為輕度腎功不全。計(jì)算公式為Ccr＝｛(140-年齡)×體重(kg)｝/72×Cr(男)，Ccr＝｛(140-年齡)×體重(kg)｝/72×Cr×0.85(女)臨床上一般把腎功能分為四期： 1.正常期：檢測(cè)結(jié)果均正常；

2.腎功能不全代償期：肝酐消除率降至正常值的50％，肌酐和尿素氮正常；

3.失代償期：肌酐清除率常降至正常值的50%以下，肌酐＞132.6umol/L，尿素氮增高； 4.尿毒癥期：尿素氮＞18.6μmol/L。

正常人尿素氮一般在5.36μmol/L以下，不超過(guò)7.14μmol/L。如果尿素氮超過(guò)8.9μmol/L，稱為氮質(zhì)血癥，提示腎小球功能受損；如果超過(guò)28.6μmol/L，患者可出現(xiàn)各種尿毒癥癥狀。健康男性血清肌酐值為70～106 μmol/L，女性53～80 μmol/L。根據(jù)血清肌酐濃度可將腎功能損害分為： 1.輕度損害：132.6～221μmol/L； 2.中度損害：229.8～397.8μmol/L； 3.重度損害：＞397.8μmol/L。

五、內(nèi)分泌系統(tǒng)

患有內(nèi)分泌病的手術(shù)病人，全身情況變化較突出，麻醉危險(xiǎn)性增加，應(yīng)注意圍麻醉期處理。1.甲狀腺瘤或結(jié)節(jié)甲狀腺腫病人，麻醉前必須對(duì)呼吸受阻的可能性衡量清楚，并籌劃必要措施。2.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的病人，術(shù)前必須得到良好的準(zhǔn)備；病人情緒穩(wěn)定、睡眠好轉(zhuǎn)、體重增加、脈博穩(wěn)定在90次/分以下、基礎(chǔ)代謝率+20%以下，便可手術(shù)。

3.糖尿病病人麻醉和手術(shù)，現(xiàn)今已不復(fù)成為嚴(yán)重問(wèn)題。在麻醉時(shí)的困難，并非由于高血糖所致，低血糖休克卻是直接威脅病人安全的因素，麻醉前不必使血糖降至“正?！彼?，而應(yīng)稍高于此水平。此種病人常合并動(dòng)脈血管硬化。血管硬化的心血管效應(yīng)亦應(yīng)是麻醉前應(yīng)予衡量的病情。圍術(shù)期應(yīng)控制血糖，但要求不宜過(guò)嚴(yán)，因發(fā)生低血糖也可造成嚴(yán)重后果。血糖水平與術(shù)前胰島素的使用見(jiàn)第10章《內(nèi)分泌病人及代謝性疾病病人的麻醉》。

4.嗜鉻細(xì)胞瘤是腎上腺髓質(zhì)的良性腫瘤，但引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個(gè)器官功能及代謝紊亂，病情兇險(xiǎn)、變化多端，故可認(rèn)為是“功能惡性腫瘤”。此種病例主要應(yīng)控制發(fā)作并改善周身狀況以待手術(shù)。

5.腎上腺皮質(zhì)功能不全多由于其他疾病而長(zhǎng)期使用激素治療；或由于自身免疫反應(yīng)所致，引起血液中腎上腺皮質(zhì)激素降低, 難以承擔(dān)手術(shù)時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)。故術(shù)前及術(shù)中應(yīng)加以防治。

六、中樞神經(jīng)系統(tǒng)

顱內(nèi)壓升高是顱內(nèi)疾患和顱腦外傷時(shí)常見(jiàn)體征。慢性顱內(nèi)高壓，可呈現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、乳頭水腫、一側(cè)瞳孔散大等臨床癥狀或體征。麻醉時(shí)常多見(jiàn)急性顱內(nèi)高壓，病人往往進(jìn)入昏迷狀態(tài)?？筛鶕?jù)昏迷程度判斷顱內(nèi)高壓程度?？捎肎lasgow Coma Scale(GCS)昏迷評(píng)分來(lái)表示昏迷深度。見(jiàn)表1-10。表1-10 Glasgow昏迷量表 檢查項(xiàng)目

睜眼

反應(yīng)

自動(dòng)睜眼

聞聲睜眼

針刺后睜眼

針刺無(wú)反應(yīng) 評(píng)分

回答

切題

不切題

答非所問(wèn)

難辨之聲

毫無(wú)反應(yīng) 5

動(dòng)作

遵囑動(dòng)作 針刺時(shí)有推開(kāi)動(dòng)作

有躲避反應(yīng)

有肢體屈曲 有肢體伸直

毫無(wú)反應(yīng) 6

七、水和電解質(zhì)

水和電解質(zhì)異常是其他疾病引起的病理生理的結(jié)果，因此麻醉前可借以了解其潛在病情。判斷水和電解質(zhì)異常，須根據(jù)病因、體征及化驗(yàn)結(jié)果等綜合分析，論定其性質(zhì)是等滲、低滲或高滲性失水，然后采取相應(yīng)方法進(jìn)行處理。

急診病人水電解質(zhì)平衡失調(diào)以脫水、低鉀或高鉀較多見(jiàn)，對(duì)人體生理機(jī)能擾亂也較大，一般都為等滲性脫水。多伴有血容量不足。血容量補(bǔ)充以迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量和保持血液攜氧能力正常為原則。失血量小于全身血量15%時(shí)，可用乳酸鈉林格氏液、血漿代用品等補(bǔ)充，但輸液量須大于失血量2～3倍。

急性低鈉即稀釋性低鈉，可引起腦水腫或腦腫脹。此時(shí)須快速利尿使血鈉達(dá)130mmol/L，方可麻醉和手術(shù)。由慢性疾病所造成低鈉、常因非短時(shí)間內(nèi)可以糾正，同時(shí)對(duì)麻醉不致產(chǎn)生困難，一般可以不處理。

低鉀時(shí)心血管的功能難以保持穩(wěn)定，擇期手術(shù)應(yīng)術(shù)前及早進(jìn)行補(bǔ)鉀，使血鉀達(dá)到 3.5mmol/L以上方能進(jìn)行手術(shù)。急癥病例可在心電圖監(jiān)測(cè)下，連續(xù)輸入含鉀溶液進(jìn)行麻醉和手術(shù)，維持血清 K+ 濃度，從而使心血管功能穩(wěn)定。但須注意，低鉀病人在擴(kuò)容后，尿量恢復(fù)到40ml/h 方可補(bǔ)鉀，且速度不宜超過(guò)20mmol/h。

高鉀病人，有心律失常時(shí)，可用10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈推注，或用50%葡萄糖加胰島素10單位靜脈推注，隨后應(yīng)用15%葡萄糖液，每2g糖加1單位胰島素靜滴。

八、麻醉期間藥物相互作用

近代麻醉的發(fā)展是多種藥物聯(lián)合應(yīng)用。要盡量發(fā)揮藥物相互作用的有利方面，避免不利影響。一般而言，大部分藥物將被持續(xù)用于術(shù)前包括術(shù)晨，可能在劑量上有所調(diào)整如抗高血壓藥、胰島素，某些藥物應(yīng)在術(shù)前停用如單胺氧化酶抑制藥（術(shù)前2～3周停用）、左旋多巴（手術(shù)當(dāng)日停用）、鋰劑（術(shù)前2～3天停用）、阿斯匹林(術(shù)前至少停用1周)等。

1.術(shù)前應(yīng)用降壓藥病人，因吸入麻醉藥能增強(qiáng)血管平滑肌擴(kuò)張、交感神經(jīng)阻斷藥和一些去極化肌松弛藥的作用。如硝酸甘油，能增強(qiáng)和延長(zhǎng)本可松的作用，故本可松應(yīng)減量。應(yīng)用洋地黃后應(yīng)用鈣劑，心率失常發(fā)生率增加。

2.β-受體阻斷藥：術(shù)前病人應(yīng)用心得安時(shí)，可不停藥，但須掌握合適劑量。對(duì)于術(shù)前已有充血性心力衰竭的病例，應(yīng)予逐漸減量并停藥。對(duì)于未過(guò)量的并顧慮停藥后可能出現(xiàn)反跳現(xiàn)象的病人，只有在麻醉時(shí)嚴(yán)格掌握麻醉處理，必要時(shí)借助于較大劑量的擬交感藥物對(duì)心臟進(jìn)行支持。3.單胺氧化酶抑制藥等：麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、兒茶酚胺類藥物等與單胺氧化酶抑制劑有相

注：總分3～15分，評(píng)分越低說(shuō)明昏迷越深 互作用。單胺氧化酶抑制劑如優(yōu)降寧、呋喃唑酮、苯乙肼、異煙肼、灰黃霉素等，如兩周內(nèi)使用過(guò)這類藥，使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥可引起興奮、高熱、出汗、神志不清等，應(yīng)慎用或減量。與擬交感胺有較強(qiáng)的協(xié)同作用，某些抗心律失常藥也不宜與之合用，如普萘洛爾不宜與單胺氧化酶抑制劑合用。否則作用減弱。應(yīng)高度警惕。

第三篇：麻醉前病情評(píng)估與討論制度（寫寫幫推薦）

麻醉前病情評(píng)估與討論制度

麻醉前評(píng)估與討論是保證手術(shù)病人安全的首要環(huán)節(jié)，應(yīng)視為常規(guī)，決不可缺少或忽視。訪視一般由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)，如遇特殊病人或特殊手術(shù)必須由主治或以上醫(yī)師負(fù)責(zé)。麻醉前討論由科主任或主治醫(yī)師和總住院醫(yī)師主持。主管的麻醉醫(yī)師報(bào)告如下內(nèi)容：

1.病人的疾病診斷、擬行手術(shù)方式和要求

2.病人的全身狀況、重要內(nèi)科并存及主要治療經(jīng)過(guò)及轉(zhuǎn)歸 3.體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

4.以往的麻醉手術(shù)史、藥物過(guò)敏史以及其他特殊情況 5.估計(jì)病人對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力 6.選定麻醉方法，制定麻醉方案

7.提出麻醉中可能發(fā)生的問(wèn)題和相應(yīng)的處理措施

對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備欠完善者，應(yīng)及時(shí)建議手術(shù)醫(yī)師盡可能補(bǔ)充，并確定最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。如果在麻醉處理上與手術(shù)醫(yī)師存有爭(zhēng)議，不能達(dá)成一致意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)院有關(guān)部門組織討論，協(xié)商解決，同時(shí)應(yīng)取得病人家屬或單位負(fù)責(zé)人的理解和同意，切勿主觀草率行事。遇特殊病例，新開(kāi)展的手術(shù)，手術(shù)科室應(yīng)提前請(qǐng)求會(huì)診，麻醉科也應(yīng)提前組織討論并做好麻醉前準(zhǔn)備，包括麻醉前用藥、麻醉器械、麻醉藥品、監(jiān)測(cè)儀器及急救設(shè)備等。在手術(shù)當(dāng)天麻醉實(shí)施之前，麻醉醫(yī)師仍應(yīng)再進(jìn)行一次全面檢查，做到萬(wàn)無(wú)一失。

第四篇：手術(shù)麻醉與麻醉診療前病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)麻醉與麻醉診療前病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

作為一名麻醉醫(yī)生，首要職責(zé)就是保證手術(shù)病人的生命安全，同時(shí)也應(yīng)為手術(shù)的順利開(kāi)展提供必要的條件，為病人的盡快盡可能的功能康復(fù)提供高質(zhì)量的心理及生理保護(hù)。安全的麻醉始于手術(shù)前，全面的麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備工作能極大地化解手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)全面的評(píng)估可以發(fā)現(xiàn)一些影響治療效果的未知病情，這樣麻醉醫(yī)生就能預(yù)見(jiàn)到問(wèn)題所在，并制定出相應(yīng)計(jì)劃來(lái)最大限度地減小所帶來(lái)的負(fù)面影響。另外，術(shù)前評(píng)估給予醫(yī)生信心和處理突發(fā)事件的心理準(zhǔn)備，亦使患者充分相信醫(yī)療保障系統(tǒng)對(duì)自己健康所做的努力。

【麻醉前評(píng)估的最終目標(biāo)】 最大限度降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。并盡可能地降低圍術(shù)期費(fèi)用。

【麻醉前評(píng)估的手段】 閱讀病歷，體檢病人、與病人交流獲取相關(guān)病史，最終達(dá)到掌握病情的目的。

【麻醉前評(píng)估的內(nèi)容】

1.獲得有關(guān)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊檢查和病人精神狀態(tài)的資料以及擬行手術(shù)的情況，進(jìn)行分析和判斷，以完善術(shù)前準(zhǔn)備并制定合適的麻醉方案。必要時(shí)就麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)醫(yī)師、病人取得共識(shí)。

2.指導(dǎo)病人配合麻醉，回答有關(guān)問(wèn)題，解除病人的焦慮和恐懼。告知患者有關(guān)麻醉、圍手術(shù)期治療以及疼痛處理的事項(xiàng)，以減輕患者的焦慮和促進(jìn)恢復(fù)。

【麻醉前評(píng)估的時(shí)間】平診手術(shù)：術(shù)前一日；急診手術(shù)：麻醉前。

【麻醉前的評(píng)估的重點(diǎn)】 循環(huán)功能(含血容量與血紅蛋白)及呼吸功能(含呼吸道通暢與否)，凝血功能和肝腎功能。

【麻醉前評(píng)估的結(jié)果】

1.根據(jù)病人的具體情況，確定病人是否處于合適的手術(shù)時(shí)機(jī)(何時(shí)手術(shù)、禁食起始時(shí)間)；

2.在無(wú)必要進(jìn)行其它檢查和治療，術(shù)前醫(yī)囑是否符合麻醉要求； 3.填寫術(shù)前訪視單，并制定麻醉及圍術(shù)期處理方案(如有無(wú)特殊麻醉監(jiān)測(cè)設(shè)備功輔助治療，例如：自體輸血，備血量，備特殊血液用品如血小板、凝血因子等，手術(shù)后有無(wú)特殊監(jiān)護(hù)需要，有無(wú)轉(zhuǎn)入ICU必要，有無(wú)術(shù)后進(jìn)行機(jī)械輔助通氣需要、有無(wú)術(shù)后鎮(zhèn)痛需要等)；

4.進(jìn)行麻醉前談話，病人和(或)病人的委托人在《麻醉知情同意書(shū)》上簽字以示對(duì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)知情同意。

【病史詢問(wèn)】

1.詳細(xì)詢問(wèn)及查閱住院病史記錄，分析原發(fā)病的發(fā)生、發(fā)展及其嚴(yán)重程度，以及可能的診斷、治療方法及治療反應(yīng)，應(yīng)特別注意生命體征的變化趨勢(shì)和液體平衡狀態(tài)。

2.了解病人精神狀態(tài)，發(fā)育情況，有無(wú)貧血、脫水、紫紺、發(fā)熱、過(guò)度肥胖。近期內(nèi)的體重變化。小兒麻醉必須常規(guī)稱體重。了解病人日?；顒?dòng)情況，包括最大活動(dòng)量。

3.仔細(xì)檢查和查閱體檢記錄，注意血壓、脈搏、體溫、呼吸、血、尿、糞、出凝血時(shí)間等常規(guī)檢查結(jié)果。以及全面檢查了解心、肺、肝、腎、腦等生命器官的功能狀況。特殊病人應(yīng)注意上下肢血壓的差異。

4.檢查中發(fā)現(xiàn)有明顯異?；虿⒋鎯?nèi)科疾病時(shí)，常需進(jìn)一步作有關(guān)的實(shí)驗(yàn)檢查或特殊功能檢查，必要時(shí)同有關(guān)醫(yī)生商討進(jìn)一步術(shù)前準(zhǔn)備的措施。

5.詢問(wèn)病史時(shí)以“器官系統(tǒng)”為主線，重在疾病的癥狀、體征、治療的近期變化，對(duì)不熟悉的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、治療用藥等應(yīng)積極尋求?？漆t(yī)生的幫助，應(yīng)明確治療現(xiàn)患病癥及并存疾病所用藥物種類、劑量，抗高血壓藥、抗心律失常藥、抗心絞痛藥、抗凝藥、抗糖尿病用藥如胰島素以及抗痙攣藥是重點(diǎn)，應(yīng)對(duì)是否繼續(xù)使用、停藥的潛在反應(yīng)、與麻醉藥的相互作用等問(wèn)題做出思考與決定。

6.了解個(gè)人史，過(guò)去史、以往手術(shù)麻醉史及治療用藥史：

（1）個(gè)人史應(yīng)注意是否吸煙、吸煙時(shí)程及量；有無(wú)嗜酒及使用安眠藥等，鼓勵(lì)病人術(shù)前2～4周減少吸煙，術(shù)前一周戒煙，以降低氣道高反應(yīng)性和圍術(shù)期肺部并發(fā)癥；嗜酒者因戒斷酒精會(huì)誘發(fā)嚴(yán)重高血壓、震顫、譫妄和抽搐，并明顯增加麻醉藥用量；濫用興奮藥者可能導(dǎo)致心悸、心絞痛、消瘦和降低心律失常和驚厥的發(fā)作閾值。

（2）圍麻醉期用藥所致的意外異常不良反應(yīng)較為多見(jiàn)，應(yīng)注意區(qū)別是變態(tài)反應(yīng)還是藥物反應(yīng)。真正的變態(tài)反應(yīng)病史中有皮膚征象如皮膚發(fā)紅、發(fā)癢、蕁麻疹，面部或口腔腫脹，呼吸短促、窒息、喘鳴，低血壓血管虛脫等，應(yīng)進(jìn)一步尋找可能的變態(tài)反應(yīng)源。

（3）對(duì)有麻醉史的病人應(yīng)重在了解：①對(duì)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及麻醉藥物的敏感性；②有無(wú)氣管插管困難病史；④圍術(shù)期有無(wú)麻醉不良反應(yīng)如術(shù)中覺(jué)醒、牙損傷、術(shù)后嚴(yán)重惡心、嘔吐、術(shù)后心梗或心衰、術(shù)后蘇醒延長(zhǎng)或ICU停留時(shí)間等。

7.在病史詢問(wèn)及病歷的閱讀中，應(yīng)特別注意：（1）診斷是否明確；

（2）手術(shù)的部位、方式、時(shí)間長(zhǎng)短及是否有特殊要求；（3）有無(wú)異常的手術(shù)麻醉史、家族史；

（4）特別注意病人的特殊狀態(tài)：如妊娠、月經(jīng)期、精神抑郁或焦慮等；

（5）有無(wú)遺漏的重要病史及并存疾病(如急性呼吸道感染、哮喘、糖尿病、甲亢、冠心病、青光眼、癲癇等)。

在術(shù)前評(píng)估中麻醉醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)識(shí)到：能適應(yīng)日常生活的患者狀況并不一定就是能滿足手術(shù)的最佳狀況。例如一定程度的腎前性氮質(zhì)血癥伴充血性心力衰竭的術(shù)前患者仍能適應(yīng)日常生活，但是手術(shù)麻醉時(shí)血管擴(kuò)張可能引起低血壓或永久性腎損害。應(yīng)仔細(xì)評(píng)估圍手術(shù)期操作對(duì)此類患者生理的影響。

【體格檢查】

麻醉醫(yī)師對(duì)病人的體檢應(yīng)全面，但要突出重點(diǎn)。應(yīng)重在判斷圍麻醉期保持呼吸道通暢的困難程度，心、肺、腦的功能，脊柱、四肢狀況等。

1、一般狀況

測(cè)血壓，對(duì)疑有大動(dòng)脈病變病人應(yīng)測(cè)上下肢血壓，了解其壓差；測(cè)脈搏的節(jié)律及頻率及飽滿度；測(cè)呼吸的節(jié)律及頻率及呼吸方式；了解體重與身高，計(jì)算體重指數(shù)(BMI)，以指導(dǎo)用藥量及輸液量，BMI(kg/m2)＝體重(kg)/身高(m2)，正常男性的為22 kg/m2，女性為20 kg/m2，BMI 25～29為超重，BMI≥30 kg/m2為肥胖，若體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的100%，為病態(tài)肥胖。小兒標(biāo)準(zhǔn)體重及參考計(jì)算公式見(jiàn)表1-1。

表1-1 正常兒童體重及估計(jì)公式

年齡或月齡 體重(kg)

3.3±0.4(男)；3.2初生嬰兒

±0.4(女)

初生嬰兒體重+1～一個(gè)月

1.5 三個(gè)月 初生嬰兒體重×2 3～12個(gè)月(月齡+9)/2 1～6歲 年齡×2+8 7～12歲

[(年齡×7)-5]/2

2、頸部： 頭頸部的檢查的目的在于評(píng)估氣管插管的難易程度及圍麻醉期保持呼吸道通暢的困難程度。應(yīng)從張口大小(應(yīng)大于2橫指)、頭頸活動(dòng)度(能自行將下頜觸及胸部，能向后伸展，側(cè)向旋轉(zhuǎn)無(wú)疼痛或感覺(jué)異常)、甲頜距離(頸部完全伸展時(shí)，從下頜突至甲狀切跡的距離，應(yīng)大于3～4橫指)，喉部的活動(dòng)度，有無(wú)甲狀腺包塊、氣管有無(wú)移位等方面評(píng)估。具體評(píng)估方法見(jiàn)第四章《氣道管理技術(shù)》。

3、心、肺： 心前區(qū)有無(wú)異常隆起，心界大小、心臟聽(tīng)診有無(wú)雜音、奔馬律、心包磨擦音，呼吸通暢與否，有無(wú)輔助呼吸肌參與呼吸，聽(tīng)診有無(wú)哮鳴音、干濕啰音及范圍。

4、腹部：腹脹程度、腹壓大小、有無(wú)腹水，包塊，腹壁靜脈曲張。

五、脊柱四肢： 脊柱有無(wú)畸形、感染，四肢肌肉有無(wú)萎縮、杵狀指、紫紺及皮膚感染等。

六、神經(jīng)系統(tǒng)： 意識(shí)狀態(tài)、顱神經(jīng)功能、認(rèn)知能力及周圍感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目依病人年齡、所患病癥、擬行手術(shù)而有所不同。

1、常規(guī)化驗(yàn)檢查

我國(guó)目前通用的觀點(diǎn)為：擇期手術(shù)術(shù)前一般應(yīng)檢查近期(一般為術(shù)前一周內(nèi))的血常規(guī)(HB、HCT、BPC)、出凝血功能檢查，對(duì)小兒、50歲以上的病人尤其應(yīng)做此檢查。

2、血生化檢查

酌情而定。如合并嘔吐頻繁、腸梗阻等情況，年齡＞65歲，患有慢性腎臟疾病、心血管疾病、肝臟疾病、長(zhǎng)期口服洋地黃類藥物、利尿劑、類固醇等類藥物，應(yīng)查血電解質(zhì)及肌酐、尿素氮等。

3、心電圖

年齡＞40歲(男)或50歲(女)應(yīng)做EEG，對(duì)EEG異常結(jié)果，結(jié)合病史、體檢等，決定是否需要進(jìn)一步檢查，心要時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。

4、胸部X線片

當(dāng)有臨床指征時(shí)，如長(zhǎng)期吸煙、老年人、肥胖、重要器官病變包括惡性腫瘤和類風(fēng)濕必關(guān)節(jié)炎等，應(yīng)做胸部X線片檢查。

【評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)及建立與病人的關(guān)系】

麻醉醫(yī)生與擬手術(shù)的病人之間應(yīng)建立良好的關(guān)系，訪視病人中應(yīng)充分考慮到病人及親屬的焦慮、緊張、恐懼，以及因?qū)κ中g(shù)室環(huán)境的陌生而產(chǎn)生的無(wú)助心態(tài)，給病人一個(gè)輕松的環(huán)境，向病人表達(dá)你的關(guān)心和理解，介紹手術(shù)麻醉過(guò)程及手術(shù)后有關(guān)麻醉方面的問(wèn)題，特別強(qiáng)調(diào)麻醉過(guò)程需要病人自己的努力和幫助，以增加病人信心，建立起病人對(duì)麻醉醫(yī)生的信賴。

對(duì)麻醉方案與麻醉預(yù)案應(yīng)以簡(jiǎn)明扼要、通俗易懂的語(yǔ)言向病人及親屬說(shuō)明，告知與麻醉有關(guān)的術(shù)中的危險(xiǎn)，告訴病人發(fā)生機(jī)率較高的麻醉并發(fā)癥，如硬膜外阻滯后背痛、神經(jīng)損傷、尿潴留等人；全麻氣管插管后咽喉疼痛、聲音嘶啞，惡心嘔吐等；告知病人手術(shù)麻醉過(guò)程中某些用藥與處理無(wú)法及時(shí)與家屬溝通，某些危險(xiǎn)事先無(wú)法預(yù)測(cè)，希望得到理解和支持。并要求病人或委托人在麻醉同意書(shū)上簽字明確表示已知曉麻醉風(fēng)險(xiǎn)，愿意接受麻醉。必須特別強(qiáng)調(diào)麻醉同意書(shū)是術(shù)前的重大契約，是麻醉前必須完成的工作之一。

擬定手術(shù)日期后，應(yīng)指導(dǎo)病人禁食、禁水。尤其應(yīng)向小兒家長(zhǎng)介

紹術(shù)前禁食的重要意義。一般而言，成人麻醉前禁食12小時(shí)，禁水4小時(shí)，如末次進(jìn)食為脂肪含量很低的食物，也至少應(yīng)禁食8小時(shí)，禁水2小時(shí)；小兒術(shù)前禁食固體食物并禁奶8小時(shí)，1～5歲小兒可在麻醉前6小時(shí)進(jìn)少量清淡液體，禁水根據(jù)最新的研究成果，術(shù)前2小時(shí)進(jìn)清淡液體(clear water)，并不增加誤吸的危險(xiǎn)，建議對(duì)≤36個(gè)月者禁奶和固體食物6小時(shí)，禁飲2小時(shí)，＞36個(gè)月者，禁食8小時(shí)，禁飲清淡液體2小時(shí)。

根據(jù)麻醉前病人病情和體格情況，美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)將病人分為六級(jí)：

ASAⅠ級(jí)：指病人的重要器官功能正常，體格健壯，—能耐受麻醉和手術(shù)；

ASAⅡ級(jí)：指病人的重要器官功能雖有輕度病變，但代償完全，日?；顒?dòng)不受限制，—能耐受一般麻醉和手術(shù)；

ASA Ⅲ級(jí)：指病人重要器官功能病變嚴(yán)重，功能受損在代償范圍內(nèi)，日常活動(dòng)受限，但尚能完成，―對(duì)施行麻醉和手術(shù)仍有顧慮；

ASA Ⅳ級(jí)：指病人的重要器官功能病變嚴(yán)重，功能代償不全，已威脅安全，施行麻醉和手術(shù)均有危險(xiǎn)；

ASAⅤ級(jí)：指病人病情已達(dá)瀕死階段，不論手術(shù)與否難以存活24小時(shí)—手術(shù)麻醉冒更大風(fēng)險(xiǎn)；

ASAⅥ級(jí)：已宣布為腦死亡的病人，其器官被用于捐獻(xiàn)。

如系急診手術(shù)，在分類順序之前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉風(fēng)險(xiǎn)大于平診手術(shù)。ASA分級(jí)及病人年齡可以初步預(yù)測(cè)病死率，ASA與病死率之間的關(guān)系見(jiàn)表1-2。

表1-2 ASA與病死率之間的關(guān)系

ASA分Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 類 病死率 0.06%0.27%～1.82%～7.8%～9.4%～～0.08% 0.40% 4.30% 23.0% 50.7%

【全身各器官功能評(píng)估】

麻醉手術(shù)的危險(xiǎn)性，常因同時(shí)并存重要器官疾病而明顯提高，使麻醉處理復(fù)雜化。

1、心血管系統(tǒng)：區(qū)別心臟病的類型、判斷心功能、掌握心臟氧供需狀況是進(jìn)行心血管系統(tǒng)評(píng)價(jià)的重要內(nèi)容。明顯影響心臟事件發(fā)生率的心血管因素有心功能、心肌缺血(心絞痛、心肌梗塞)、高血壓及治療情況、心律失常等。

（1）.心功能分級(jí)：對(duì)心功能評(píng)定目前最適用者仍是根據(jù)心臟對(duì)運(yùn)動(dòng)量的耐受程度來(lái)衡量。目前常采用紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)四級(jí)分

類法(表1-3)。I、II級(jí)病人進(jìn)行一般麻醉和手術(shù)安全性應(yīng)有保障。

表1-3 NYHA心功能分級(jí)法

分級(jí) 標(biāo) 準(zhǔn)

體力活動(dòng)不受限，無(wú)癥狀，日常活動(dòng)不引起疲乏、心悸和Ⅰ

呼吸困難

日?；顒?dòng)輕度受限，出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，Ⅱ

休息后感舒適

體力活動(dòng)顯著受限，輕度活動(dòng)即出現(xiàn)癥狀，休息后尚感舒Ⅲ 適

休息時(shí)也出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，任何體力Ⅳ

活動(dòng)增加不適感

有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)的心功能檢查可提供左室射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF)、左室舒張末期壓(left ventricular end-diastolic pressure，LVEDP)、心指數(shù)(cardiac index，CI)等一些客觀的指標(biāo)。心功能分級(jí)與心功能檢查之間存在對(duì)應(yīng)關(guān)系如表1-4所述。

表1-4 心功能分級(jí)與心功能檢查之間關(guān)系

心

靜息時(shí)運(yùn)動(dòng)時(shí)CI[L/(min.功能EF LVEDP(mmHg)LVEDP(mmHg)m2)] 分級(jí)

Ⅰ ＞正常(≤正常(≤＞2.5 0.55 12)12)Ⅱ 0.5～≤12 正?；颍炯s2.5 0.4 12 Ⅲ 0.＞12 ＞12 約2.0 3 Ⅳ 0.＞12 ＞12 約1.5 2 注：二尖瓣正常時(shí)，PCWP=LVEDP 2.對(duì)心臟氧供需平衡的評(píng)估：應(yīng)注意運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)極限與心絞痛發(fā)作之間的關(guān)系，心絞痛、冠心病治療用藥情況，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可提供有價(jià)值的信息。體格檢查中應(yīng)注意從頸、胸、心、腹等部位尋找有無(wú)心衰的表現(xiàn)。

先天性心臟病的麻醉風(fēng)險(xiǎn)主要與心功能及是否合并肺動(dòng)脈高壓。房缺或室缺的病人如心功能仍在Ⅰ～Ⅱ級(jí)或以往無(wú)心力衰竭史者，能較好地耐受一般手術(shù)。如果同時(shí)伴有肺動(dòng)脈高壓者，則死亡率顯著升高，除非急癥，一般應(yīng)暫緩手術(shù)。已施行手術(shù)矯正的先天性心臟病病人如室缺或法四的病人即使修補(bǔ)術(shù)后，仍可能存在殘留的影響。如室缺病人殘留肺動(dòng)脈高壓、右室功能障礙、心功能不全等，部分病人可

能因希氏束損傷而產(chǎn)生完全性傳導(dǎo)阻滯，法四病人術(shù)后大多數(shù)殘留右室功能障礙，左束支傳導(dǎo)阻滯，右室流出道梗阻或肺動(dòng)脈分支狹窄，可能誘發(fā)右心功能不全和心律失常，少數(shù)病人有殘留的室缺或左室功能障礙，因此，術(shù)前有必要行超聲心動(dòng)圖檢查，以明確心功能、肺功能壓、心臟殘留病變等情況，必要時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。

高血壓病人的危險(xiǎn)性取決于是否并存繼發(fā)性重要器官損害及其程度及高血壓控制狀態(tài)。只要不并存冠狀動(dòng)脈病變，心力衰竭或腎功能減退，即使有左室肥大和異常心電圖，只要經(jīng)過(guò)充分術(shù)前準(zhǔn)備和恰當(dāng)麻醉處理，耐受力仍屬良好。凡舒張壓持續(xù)大于90mmHg，均需抗高血壓藥物治療。治療后的病人病理生理可得到改善?？垢哐獕核幬锟沙掷m(xù)用至手術(shù)當(dāng)日。

對(duì)在病史中存在糖尿病，高血壓病、肥胖病、心電圖示左室肥厚、周圍動(dòng)脈硬化、不明原因的心動(dòng)過(guò)速和疲勞的病況時(shí)，應(yīng)高度懷疑并存缺血性心臟病，準(zhǔn)確評(píng)估是否存在心肌缺血對(duì)預(yù)防和治療術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重心臟并發(fā)癥非常重要。術(shù)前有心肌缺血者，術(shù)中及術(shù)后心肌梗塞發(fā)生率明顯增高。陳舊性心肌梗塞的發(fā)生年齡、部位、目前心功能、殘余的心肌狀態(tài)、目前的最大活動(dòng)量與未來(lái)心臟事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。心梗后心肌的愈合主要發(fā)生在4～6周。一般人群的圍術(shù)期心梗發(fā)生率為0.7%，冠心病為1%，陳舊性心梗者為6%，新近發(fā)生心梗的再發(fā)率6%～37%。二個(gè)月內(nèi)有充血性心力衰竭以及6個(gè)月內(nèi)有心肌梗塞(未行冠脈搭橋術(shù)或介入治療者)的心臟病患者，不宜進(jìn)行擇期手術(shù)。

對(duì)麻醉處理有影響的心律失常包括：心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)，術(shù)前應(yīng)控制其心室率在80次/分左右；Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯或慢性雙束支傳導(dǎo)阻滯(右束支伴左前或后半半支傳導(dǎo)阻滯)，術(shù)前需做好心臟起搏器準(zhǔn)備；無(wú)癥狀的右或左束支傳導(dǎo)阻滯，一般不增加麻醉危險(xiǎn)性；房性早博或室性早博，偶發(fā)者，在青年人多屬功能性，一般無(wú)需特處理。在40歲以上的病人，房、室早博發(fā)生或消失與體力活動(dòng)量時(shí)密切關(guān)系者，應(yīng)考慮有器質(zhì)性心臟病的可能，頻發(fā)(5次/分)，多源性或R波T波相重的室性早博，容易演變?yōu)樾氖依w顫，術(shù)前必須用藥物加以控制。

安裝起博器的病人術(shù)前應(yīng)明確起博器的型號(hào)與功能，安裝時(shí)間，目前病人癥狀與心功能，如果安裝時(shí)間在6周內(nèi)，應(yīng)注意中心靜脈穿刺可能造成電極移位，起搏失?。皇中g(shù)前應(yīng)請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診，判斷電池電能狀況，并調(diào)整為非同步起搏狀態(tài)，以防術(shù)中干擾信號(hào)誘發(fā)意外起搏，術(shù)后應(yīng)重新評(píng)估起搏器功能。

長(zhǎng)期應(yīng)用利尿藥和低鹽飲食病人，有并發(fā)低血鉀、低血鈉的可能，術(shù)中易發(fā)生心律失常和休克，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鈉和鉀。

2、呼吸系統(tǒng)

肺部術(shù)后并發(fā)癥是僅次于心血管并發(fā)癥的圍術(shù)期死亡原因，術(shù)前應(yīng)明確肺疾病的類型及嚴(yán)重程度，結(jié)合手術(shù)部位、持續(xù)時(shí)間等因素，對(duì)肺部并發(fā)癥發(fā)生的可能性與危險(xiǎn)性做出判斷，加強(qiáng)術(shù)前有關(guān)處理可明顯降低術(shù)后肺部并發(fā)生的發(fā)生率和病死率。

麻醉前應(yīng)了解病人有無(wú)呼吸系統(tǒng)疾病或與其它系統(tǒng)并存疾病。如病人處于急性呼吸系統(tǒng)感染期間，如感冒、咽炎、扁桃體炎、氣管支氣管炎或肺炎，手術(shù)必須推遲到完全治愈1～2 周后方能手術(shù)，否則術(shù)后易并發(fā)肺不張和肺炎。術(shù)前呼吸系統(tǒng)有感染的病例術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率可較無(wú)感染者高出四倍。

臨床評(píng)估呼吸系慢性感染和氣道功能不全的病史和體征有： ①.呼吸困難：活動(dòng)后呼吸困難是衡量肺功能不全的主要臨床指標(biāo)。

②.慢性支氣管炎：凡一年中有持續(xù) 3 個(gè)月時(shí)間的慢性咳嗽、多痰，有二年以上歷史者可診斷為慢性支氣管炎，此為慢性阻塞性病，術(shù)后易發(fā)生肺泡通氣不足或肺不張。

③.感冒：為病毒性呼吸道感染，抑制呼吸功能、呼吸道阻力增加以及對(duì)感染的抵抗力降低。

④.哮喘：提示呼吸道已明顯阻塞。

⑤.吸煙：10～20支/日，即使是青年人肺功能開(kāi)始就有變化，20 支/日以上，并有10年以上歷史，即并存慢性支氣管炎。術(shù)前戒煙24～48小時(shí)，可降低碳氧血紅蛋白含量，戒煙＞4周，可改善纖毛功能并減少氣道分泌及刺激性，擇期手術(shù)至少應(yīng)要求戒煙二周，徹底控制感染，改善通氣功能。

⑥.高齡：老年并存慢性疾病，尤以阻塞性肺疾病和肺實(shí)質(zhì)性病變?yōu)槎嘁?jiàn)，它可繼發(fā)引起肺動(dòng)脈高壓和肺心病，是老年人麻醉主要危險(xiǎn)原因之一，須做好細(xì)致的術(shù)前工作。

肺功能評(píng)估：對(duì)于肺功能差遜的病人，術(shù)前必須行肺功能的檢查，但一些簡(jiǎn)易的床邊檢查的作用也不宜忽視，常用的如下：

①.屏氣試驗(yàn)：20秒以上，麻醉無(wú)特殊困難；短于20秒者肺功能已屬顯著不全。心肺功能異常都是使憋氣時(shí)間縮短的原因，至于心與肺何者為主，可以根據(jù)臨床情況而確定。

②.吹氣試驗(yàn)：被測(cè)者盡力吸氣后，能在3秒內(nèi)全部呼出者，示時(shí)間肺活量正常，若5秒以上才能完成呼氣，提示有阻塞性通氣功能障礙。

④.火柴試驗(yàn)：施行時(shí)是將一點(diǎn)燃(紙型)火柴置于病人口前15厘米遠(yuǎn)處，讓病人張大口用力將火柴吹滅。不能吹滅火柴的病人最大通氣是都低于正常值的 80%以下，或是低于時(shí)間(1秒)肺含量85%

以下。

肺功能檢查與血?dú)夥治觯?/p>

基礎(chǔ)動(dòng)脈血?dú)夥治鲇兄谔崾竞途踞t(yī)生病人呼吸功能障礙的程度并區(qū)分是否為單純慢性低氧或高碳酸血癥。

阻塞性呼吸功能障礙以呼氣流速率異常為特點(diǎn)，通氣障礙可以為功能性或器質(zhì)性，其代表性的疾病有肺氣腫、慢性支氣管炎、哮喘、氣道內(nèi)新生物、甲狀腺包塊等。

限制性呼吸功能障礙以肺順應(yīng)性下降為特征，氣道阻力一般正常，肺容量下降。主要代表病變有肺水腫、肺纖維化、胸膜炎、膈肌活動(dòng)受限等。

肺功能檢查有助于鑒別阻塞性或限制性疾病，并可評(píng)價(jià)病人對(duì)治療的反應(yīng)。通過(guò)測(cè)定肺機(jī)械力學(xué)及功能性貯備并提供客觀的肺功能評(píng)價(jià)，肺功能檢查尤其是分肺功能試驗(yàn)可為是否進(jìn)行肺切除提供幫助，但用于預(yù)測(cè)是否可能發(fā)生術(shù)后嚴(yán)重肺部并發(fā)癥的重要性尚不明了。

一般認(rèn)為：肺活量＜預(yù)計(jì)值的60%，通氣儲(chǔ)量百分比＜70%，第一秒用力肺活量與用力肺活量的百分比＜60%或50%，術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭的可能性大.五、麻醉管理與復(fù)蘇質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

（一）、麻醉質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：

1、麻醉效果：無(wú)痛、肌松、生命體征穩(wěn)定、無(wú)明顯應(yīng)激反應(yīng)、病人無(wú)嚴(yán)重不適和全麻時(shí)無(wú)術(shù)中知曉等；

2、麻醉并發(fā)癥少，麻醉意外發(fā)生率低，無(wú)差錯(cuò)事故發(fā)生，麻醉死亡率低或等于零；

3、為手術(shù)提供良好條件．手術(shù)醫(yī)師、病人滿意。

（二）麻醉效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn) １、全麻效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ級(jí)：

(l)麻醉誘導(dǎo)平順，無(wú)缺氧、嗆咳、噪動(dòng)及不良的心血管反應(yīng)，氣管插管順利無(wú)損傷。

(2)麻醉維持深淺適度，生命體征穩(wěn)定，無(wú)術(shù)中知曉，肌松良好，為手術(shù)提供優(yōu)良的條件，能有效地控制不良的應(yīng)激反應(yīng)，保持肌體內(nèi)分泌功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

(3)麻醉蘇醒期平穩(wěn)，無(wú)蘇醒延遲，呼吸、循環(huán)等監(jiān)測(cè)正常，肌 張力恢復(fù)良好，氣管導(dǎo)管的拔管時(shí)機(jī)恰當(dāng)，無(wú)缺氧、二氧化碳蓄積、呼吸道梗阻等，安全返回病房。

(4)麻醉后隨訪無(wú)并發(fā)癥。

Ⅱ級(jí)；

(1)麻醉誘導(dǎo)稍有嗆咳、躁動(dòng)和血液動(dòng)力學(xué)改變；

(2)麻醉維持期對(duì)麻醉深度調(diào)節(jié)不夠熟練，血液動(dòng)力學(xué)有改變，肌松尚可，配合手術(shù)欠理想；

(3)麻醉結(jié)束，縫皮時(shí)病人略有躁動(dòng)，血壓，呼吸稍有不平穩(wěn)；(4)難以防止的輕度并發(fā)癥。Ⅲ級(jí)：

(1)麻醉誘導(dǎo)不平穩(wěn)，氣管插管有嗆咳、躁動(dòng)，血液動(dòng)力學(xué)欠穩(wěn)定，應(yīng)激反應(yīng)明顯：

(2)麻醉維持期對(duì)麻醉深度掌握不熟練，應(yīng)激反應(yīng)未予控制，生命體征時(shí)有不平穩(wěn)，肌松欠佳，配合手術(shù)勉強(qiáng)：

(3)麻醉結(jié)束病人蘇醒延遲伴有呼吸抑制，或縫皮時(shí)病人躁動(dòng)、嗆咳，被迫進(jìn)行拔管，拔管后呼吸功能恢復(fù)欠佳；

(4)產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。２、椎管內(nèi)麻醉效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ級(jí)：麻醉完善，無(wú)痛、安靜、肌松良好，為手術(shù)提供良好條件，心肺功能和血流動(dòng)力學(xué)有波動(dòng)，需要輔助用藥；

Ⅱ級(jí)：麻醉欠完善，有輕度疼痛表現(xiàn)，肌松欠佳，有內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，血流動(dòng)力學(xué)有波動(dòng)，需要輔助用藥；

Ⅲ級(jí)：麻醉不完善，疼痛明顯或肌松較差，有呻吟，用輔助用藥后情況有改善，尚能完成手術(shù)。

Ⅳ級(jí)：改用其它麻醉方法。３、神經(jīng)阻滯效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

Ⅰ級(jí)：神經(jīng)阻滯完善，無(wú)痛、安靜、肌松良好，為手術(shù)提供良好條件：生命體征穩(wěn)定，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；

Ⅱ級(jí)：神經(jīng)阻滯欠完善，病人有疼痛表情，肌松效果欠滿意，生命體征尚穩(wěn)定，有輕度并發(fā)癥發(fā)生；

Ⅲ級(jí)：神經(jīng)阻滯不完善，病人疼痛較明顯，肌松較差，有呻吟，用輔助用藥后情況有改善，尚能完成手術(shù)；

Ⅳ級(jí)：改用其它麻醉方法。

（三）、麻醉病人轉(zhuǎn)出手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)： 一旦手術(shù)結(jié)束，麻醉醫(yī)師應(yīng)依據(jù)手術(shù)麻醉期間病人總體情況的評(píng)判,參考麻醉前評(píng)估以及手術(shù)結(jié)束時(shí)病人實(shí)際所處狀態(tài)優(yōu)劣，特別是呼吸，循環(huán)、意識(shí)水平等要素觀測(cè)結(jié)果，迅速對(duì)病人能否轉(zhuǎn)出手術(shù)室及其去向(如送運(yùn)原病房、麻醉后恢復(fù)室或重癥監(jiān)測(cè)治療室)作出客觀、正確的決斷，使得病人能安全度過(guò)手術(shù)麻醉后恢復(fù)期。

1、麻醉后病人恢復(fù)情況評(píng)定

除了集中對(duì)呼吸、循環(huán)、肌張力和神志方面進(jìn)行評(píng)定外，還應(yīng)結(jié)

合不同麻醉方法的特點(diǎn)，有所側(cè)重，尤其是注意有無(wú)嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥發(fā)生。

(1)全麻病人恢復(fù)情況(包括氣管內(nèi)麻醉和靜脈麻醉者)手術(shù)結(jié)束病人拔除氣管導(dǎo)管前和／或停止靜脈注射麻醉藥后)可通過(guò)計(jì)分法評(píng)定病人麻醉后恢復(fù)程度和質(zhì)量，對(duì)恢復(fù)緩慢者可進(jìn)行必要的治療,如肌松藥的拮抗或繼續(xù)予以呼吸支持等。麻醉恢復(fù)情況評(píng)分可參照以下標(biāo)準(zhǔn)，恢復(fù)最好者為9分。

(2）椎管內(nèi)麻醉病人恢復(fù)情況 一般情況下若能在椎管內(nèi)麻醉下順利完成手術(shù)，且麻醉平穩(wěn)、效果良好的病人，手術(shù)后會(huì)在短時(shí)間內(nèi)從麻醉狀態(tài)下完全恢復(fù)過(guò)來(lái)。但鑒于術(shù)后短時(shí)間內(nèi)椎管內(nèi)麻醉藥及術(shù)中麻醉輔助藥的殘余作用，尤其是對(duì)那些麻醉管理困難，術(shù)中呼吸循環(huán)功能變異較大的患者，手術(shù)結(jié)束時(shí)要對(duì)其麻醉恢復(fù)情況作一正確評(píng)估，特別要注意麻醉并發(fā)癥的出現(xiàn)，做到早發(fā)現(xiàn)早治療／處理。

(3)神經(jīng)阻滯麻醉病人恢復(fù)情況

臨床上常采用的神經(jīng)阻滯包括頸叢神經(jīng)(深、淺叢神經(jīng))阻滯、臂神經(jīng)叢阻滯(肌間溝法和腋路法)以及坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)阻滯等。通常在實(shí)施這些麻醉技術(shù)操作時(shí)，若注藥過(guò)程中或注藥后短時(shí)間內(nèi)病人無(wú)不良反應(yīng)(如局麻藥過(guò)敏或中毒，誤入血管內(nèi)等)，且安全平穩(wěn)地度過(guò)手術(shù)期，手術(shù)結(jié)束后往往麻醉藥作用已基本消失，即便有麻醉藥的殘余作用也不會(huì)對(duì)病人術(shù)后恢復(fù)構(gòu)成大的威脅。盡管如此，麻醉醫(yī)師仍須在手術(shù)結(jié)束時(shí)認(rèn)真評(píng)定病人麻醉恢復(fù)情況，尤其要注意有無(wú)下列征象：

麻醉平面過(guò)廣——麻醉藥誤入椎管內(nèi)造成高位硬膜外阻滯或“全脊麻”；

局麻藥過(guò)敏體征；

喉返神經(jīng)損傷／麻痹——表現(xiàn)為聲音嘶?。?霍納氏綜合征；

氣胸——肌間溝法臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)損傷胸膜頂；

局部血腫／出血——推動(dòng)脈、腋動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈損傷；

肌張力——術(shù)后肢體肌麻痹漸進(jìn)性加重或長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)不良往往提示神經(jīng)損傷。

2、手術(shù)麻醉后轉(zhuǎn)送普通病房標(biāo)準(zhǔn)

絕大多數(shù)病人手術(shù)結(jié)束后被送回原病房．即普通病房。在那里他們將接受一般的護(hù)理和監(jiān)測(cè)，度過(guò)手術(shù)麻醉后恢復(fù)期，鑒于普通病房的工作性質(zhì)，人員及硬件設(shè)備的配置，無(wú)法對(duì)麻醉后需嚴(yán)密觀察或監(jiān)護(hù)的手術(shù)病人提供更高層次的診療服務(wù)。因此，麻醉醫(yī)師應(yīng)于手術(shù)結(jié)束時(shí)根據(jù)病人實(shí)際情況(生命體征，麻醉狀態(tài)的恢復(fù)等)，醫(yī)院的現(xiàn)有條件，決定病人去向，確保病人恢復(fù)期安全。術(shù)后麻醉病人能否送回

普通病房，其標(biāo)準(zhǔn)可參考生命體征穩(wěn)定程度和病情總體狀況兩方面加以評(píng)判：

(1)根據(jù)生命體征穩(wěn)定程度評(píng)定 可將病人術(shù)后生命體征(血壓、心率、呼吸)穩(wěn)定程度大致分成四級(jí)，粗略衡量麻醉病人是否達(dá)到轉(zhuǎn)送普通病房的標(biāo)準(zhǔn)： Ⅰ級(jí)——生命體征穩(wěn)定，無(wú)需經(jīng)常觀察病情或麻醉恢復(fù)情況，也不需要進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)的病人； Ⅱ級(jí)——術(shù)后生命體征穩(wěn)定，但為防止意外而須予以某些必要監(jiān)測(cè)(如脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè))和治療(如吸氧)的病人； Ⅲ級(jí)———生命體征雖穩(wěn)定，但仍需進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)(如中心靜脈壓、撓動(dòng)脈測(cè)壓等)，且麻醉處于較深狀態(tài)需加強(qiáng)護(hù)理的病人； Ⅳ級(jí)——生命體征明顯紊亂(如低血壓，心律失常等)和／或受麻醉藥殘余作用影響較明顯，必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和治療的病人。

Ⅰ～Ⅱ級(jí)病人可送回普通病房，對(duì)于Ⅲ級(jí)病人普通病房難以滿足其監(jiān)測(cè)及嚴(yán)密觀察病情變化的要求，Ⅳ級(jí)病人切勿送原病房。

(2)根據(jù)病情總體情況評(píng)定 手術(shù)結(jié)束時(shí)麻醉病人若總體情況能達(dá)到下述標(biāo)準(zhǔn)，即可直接送返普通病房：

一般情況：神志清楚，定向力恢復(fù)，能辨認(rèn)時(shí)間和地點(diǎn)。能接受指令性動(dòng)作。肌張力恢復(fù)／接近正常。平臥位抬頭能持續(xù)5秒鐘以上。無(wú)急性麻醉和／或手術(shù)并發(fā)癥，如呼吸道水腫、神經(jīng)損傷、內(nèi)出血、惡心和嘔吐等；

循環(huán)：血壓、心率穩(wěn)定，末梢循環(huán)良好。心電圖無(wú)明顯心律失常和／或 ST-T改變；

呼吸：呼吸道通暢。保護(hù)性吞咽及咳嗽反射恢復(fù)，無(wú)需安放口咽或鼻咽通氣道，通氣功能正常，能自行咳嗽并咳排出分泌物。PaCO2在正常范圍或達(dá)到術(shù)前水平，PaO2不低丁70mmHg，SpO2＞95％；其他方面：胸/肺X線片無(wú)特殊異常，尿量在25ml／h以上，血漿電解質(zhì)及血球壓積(HcT)測(cè)定值在正常范圍內(nèi)。術(shù)中最后一次應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜／催眠藥無(wú)異常發(fā)觀。且已觀察30min以上。

總而言之，凡手術(shù)結(jié)束麻醉病人能達(dá)到：①醒覺(jué)和警覺(jué)狀態(tài)，能辯認(rèn)時(shí)間、人物的地點(diǎn)；②血壓、脈搏平穩(wěn)，或血壓雖比麻醉前低，但不超過(guò)20mmHg(收縮壓＞90mmHg)；③能作深呼吸和有效咳嗽，呼吸頻率和幅度正常；④能自動(dòng)或按指令活動(dòng)四肢／抬頭；⑤末梢循環(huán)良好，皮膚紅潤(rùn)、溫暖等，皆可直接送返原病房。

3、手術(shù)麻醉后轉(zhuǎn)送重癥監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn)

有些情況下，手術(shù)后的麻醉病人鑒于手術(shù)、麻醉及病情等諸多因素，須直接送往重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和治療，主要涉及到；

手術(shù)復(fù)雜且時(shí)間冗長(zhǎng)，病情較重且麻醉管理困難的病人；

心內(nèi)直視手術(shù)后的病人；

手術(shù)麻醉中或術(shù)后有嚴(yán)重并發(fā)癥者；

術(shù)后病人全身情況不穩(wěn)定，需嚴(yán)密觀察的病人；

嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)后需要監(jiān)測(cè)重要器官功能者；

休克或心衰病人需行心血管功能支持療法者：

急性呼吸功能衰竭、麻醉前呼吸功能差術(shù)后需予以機(jī)械通氣呼吸支持者；

敗血癥/中毒、水/電解質(zhì)及酸堿平衡嚴(yán)重失衡的病人；

器官移植手術(shù)麻醉后的病人；

手術(shù)麻醉期間曾發(fā)生嚴(yán)重心律失?；蛐牟E停的病人；

4、手術(shù)麻醉后轉(zhuǎn)送麻醉后恢復(fù)室標(biāo)準(zhǔn) 麻醉后恢復(fù)室(Recovery Room）是麻醉病人術(shù)后轉(zhuǎn)出手術(shù)室后的第一站。在恢復(fù)室中麻醉醫(yī)師經(jīng)過(guò)一段時(shí)間觀察，根據(jù)病人麻醉恢復(fù)情況和病情的輕、重程度，再?zèng)Q斷病人的去向，即直接送返普通病房或轉(zhuǎn)送ICU。待病人完全脫離麻醉狀態(tài)且整體情況穩(wěn)定后，再轉(zhuǎn)回普通病房。

5、手術(shù)麻醉后病人回普通病房交接班內(nèi)容

手術(shù)麻醉后病人送至普通病房時(shí)，責(zé)任麻醉醫(yī)師應(yīng)以書(shū)面(麻醉記錄單)和／或口頭方式向值班醫(yī)師／病房護(hù)士詳細(xì)交班，內(nèi)容主要包括：所采用的麻醉方法及最終所施手術(shù)名稱；術(shù)中麻醉管理、失血量、輸液／血量和尿量、術(shù)中特殊情況及處理經(jīng)過(guò)、恢復(fù)期應(yīng)注意的重點(diǎn)問(wèn)題等。

門診病人手術(shù)／麻醉后離院標(biāo)準(zhǔn)

門診病人手術(shù)麻醉后的一項(xiàng)特殊要求，就是能盡快離院。而病人能否離院則要依據(jù)綜合評(píng)估主要生命體征、并發(fā)癥、神志、創(chuàng)面滲／出血、生理反應(yīng)能力及功能、消化道癥狀(惡心／嘔吐)、疼痛控制程度以及心血管功能穩(wěn)定與否等各方面情況，作出正確的判斷。對(duì)情況嚴(yán)重或復(fù)雜的病人非但不能盡快離院，必要時(shí)還應(yīng)收住入院，進(jìn)一步觀察、治療。

1、離院標(biāo)準(zhǔn)（Chung’s麻醉后離院評(píng)分表）：病人意識(shí)和定向力恢復(fù)，肢體的感覺(jué)和肌張力恢復(fù)正常，呼吸／循環(huán)功能正常，坐起或走動(dòng)后無(wú)明顯眩暈、惡心或／和嘔吐，閉眼站立時(shí)無(wú)搖擺不穩(wěn)現(xiàn)象。

2、患兒離院標(biāo)準(zhǔn)：門診小兒手術(shù)一般要求術(shù)后患兒能迅速恢復(fù)，早期活動(dòng)，以便盡早離院。離院標(biāo)準(zhǔn)主要涉及幾個(gè)方面：充滿活力，無(wú)呼吸抑制，能經(jīng)口進(jìn)飲／食；咳嗽及咽喉反射敏感，無(wú)嚴(yán)重惡心／嘔吐；能達(dá)到同齡組兒童行走活動(dòng)能力，無(wú)眩暈；留觀期間知覺(jué)狀態(tài)良好。

除此之外，小兒離院需有人護(hù)送回家，同時(shí)留下住址和／或通信地址(電話號(hào)碼)，以防離院后出現(xiàn)并發(fā)癥。

3、其他需注意的問(wèn)題：全麻或榷管內(nèi)麻醉后病人，盡管已達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)，但仍需有人陪伴回家，以防意外。并要求病人：(1)至少24小時(shí)內(nèi)不得飲酒、駕車和操作復(fù)雜機(jī)器或儀器，不得參與工作討論和決策；(2)飲食從少量清淡流質(zhì)開(kāi)始，逐漸增量，以不出現(xiàn)胃脹、惡心或嘔吐為原則。

第五篇：麻醉前小結(jié)

宿遷市東方醫(yī)院集團(tuán)洋河新城仁愛(ài)醫(yī)院

麻醉前小結(jié)

科別病區(qū)床號(hào)住院號(hào)姓名性別年齡職業(yè)

術(shù)前診斷擬行手術(shù)

ASA分級(jí)ⅠⅡⅢⅣⅤE

主要病理生理改變主要異常指標(biāo) 心功能1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)

肺功能正常輕減中減重減

腎功能正常異常衰竭

肝功能正常Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)

神志清醒嗜睡煩躁深昏迷

電解質(zhì)KNa

其它異常

擬行麻醉方案靜脈內(nèi)麻醉吸入全麻硬膜外腰麻聯(lián)合臂叢頸叢靜脈其它 麻醉中/后可能發(fā)生的問(wèn)題主要有：

1、因麻醉加重或誘發(fā)原有疾病或隱匿性疾病如支氣管哮喘，心腦血管反應(yīng)等。

2、低血壓、高血壓、心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯、心衰、心跳驟停。

3、吸呼抑制/停止、肺水腫、誤吸、術(shù)后呼吸衰竭不能拔管。

4、氣管插管困難/失敗、牙齒脫落、咽喉疼痛。

5、椎管內(nèi)穿刺困難/失敗、全脊麻、椎管內(nèi)麻醉后發(fā)生腰疼、頭疼、神經(jīng)損傷、硬膜外血腫、硬膜外腔染、截癱、導(dǎo)管折斷在體內(nèi)。

6、動(dòng)靜脈穿刺致氣胸、血胸、神經(jīng)損傷、感染、血腫、氣管壓迫、脈管炎。

7、術(shù)后不能蘇醒或蘇醒延遲需送ICU。

8、其它：

防范措施主要有：

1、作好充分麻醉前準(zhǔn)備

2、合理用藥

3、加強(qiáng)麻醉中監(jiān)測(cè)

4、仔細(xì)操作

5、積極對(duì)癥治療

6、及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師及科主任

7、必要時(shí)邀請(qǐng)全院相關(guān)科室會(huì)診搶救

8、轉(zhuǎn)ICU等

9、其他

麻醉醫(yī)師

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