第一篇：工傷認定資料——傷者自述

傷者自述

本人**，男，身份證號*******，在****公司任***職。于****年**月***日下午**時間左右，與同事****一起去****。在搬運貨物下樓梯時，不慎摔倒，造成左腳腳踝受傷，當時左腳腳踝紅腫疼痛，無法行走。大約3小時后入長沙市第三醫(yī)院接受治療。醫(yī)院診斷為左踝關(guān)節(jié)外傷，左距腓前踝韌帶撕裂，左腓肌腱挫傷?，F(xiàn)仍然在接受治療。

自述人：

日

期：

第二篇：工傷認定所需資料

工傷認定所需資料：

1、醫(yī)生診斷證明書

2、病歷卡

3、兩個證明人證明，用黑色水筆，A4紙寫，要求內(nèi)容必需寫上：我是XX單位職工，在什么時間什么地方，看到誰發(fā)生了什么事（工傷經(jīng)過），導致什么樣的后果。最后寫上：以上情況屬實，特此證明。最后寫上：證明人：XXX,名字上還上按上指紋印。名字下面寫上日期。

4、證明人身份證復印件（正、反都要復印）。

5、工傷職工身份證復印件。

6、勞動合同。

7、營業(yè)執(zhí)照復印件。

8、工傷認定申請表。

30天內(nèi)先去街道（大樟樹那里）蓋章，然后資料送去大潤發(fā)旁勞動局，千萬不能過期。

第三篇：工傷賠償協(xié)議書-傷者

工傷賠償協(xié)議書

協(xié)議人：李義圭，男，1992年6月26日出生，漢族，?。航魇〖彩兴齑h珠田鄉(xiāng)黃塘村路北3號，身份證號碼：***829.（以上協(xié)議人在以下簡稱甲方）

協(xié)議人：北京市-有限公司

住所：北京市XX區(qū)XX大街X號XXX撞XX層XX室 法定代表人：張XX，職務(wù)：總經(jīng)理

（以上協(xié)議人在以下簡稱乙方）

乙方在重慶市梁平區(qū)（原為縣）禮讓鎮(zhèn)承建了梁忠高速公路禮讓隧道工程。2015年3月12日甲方被乙方招錄為該工程項目的員工（負責檢測工作）。甲方于2016年5月15日在乙方承建的隧道工程中上班時其左手受傷。經(jīng)梁平區(qū)（縣）人民醫(yī)院住院治療好轉(zhuǎn)出院。現(xiàn)經(jīng)乙方委托重慶法醫(yī)驗傷所對甲方受傷程度鑒定為七級傷殘（工傷評定標準）?，F(xiàn)經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，依據(jù)《工傷保險條例》等相關(guān)規(guī)定，雙方自愿訂立如下條款：

第一：乙方認可甲方的受傷為工傷；

第二：由乙方向甲方賠償一次性傷殘賠償金、一次性就業(yè)補助金、一次性醫(yī)療補助金等共計159390元（李義圭受傷住院期間的醫(yī)療費、伙食補助費、停工期間的工資已經(jīng)由用工單位：北京市-有限公司支付，在此不能計算其中）；

第三：支付時間和方式：乙方自愿于2017年4月30日前一次性向甲 方支付159390元；支付方式：由乙方向甲方（李義圭建設(shè)銀行賬戶：6217 0021 1000 1812 584直接轉(zhuǎn)賬）； 第四：甲方獲得賠償款后不得以此再與乙方發(fā)生糾紛；

第五：上列約定內(nèi)容雙方應(yīng)當認真遵守不得違約，如任何一方違約應(yīng)承擔45000元違約金；因此產(chǎn)生的律師代理費、訴訟費、交通費等合理費用均由違約方承擔；

第六：本協(xié)議是雙方的真實意思表示，雙方無異議簽字生效； 第七：本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份。

甲方：

乙方：

法定代表人：

2017年4月13日

2017年4月13日

第四篇：工傷認定申請所需資料

工傷認定申請所需資料

1、受傷害職工本人簽名（因工死亡的除外）要求認定工傷的書面申請；

2、受傷害職工身份證明（復印件）；

3、提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照復印件或者工商行政管理部門出具的查詢證明；

4、在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因造成傷害的，提交本班組原始證明和用人單位安全生產(chǎn)管理部門的證明；

5、勞動合同文本復印件或其他建立勞動關(guān)系的有效證明；

6、醫(yī)療機構(gòu)出具的受傷后診斷證明書、病歷本或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；

7、事故現(xiàn)場目擊證人證明材料（二人以上）或能夠證明工傷事故的其它相關(guān)材料并提交證人身份證明;

8、對事故經(jīng)過及分析的座談紀要；

9、因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安機關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明；

10、上下班途中，受到機動車事故傷害的，提交公安交通管理等部門的交通事故認定書或其他有效證明；

11、因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論；

12、在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救治療記錄、病歷和死亡證明；

13、屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明；

14、屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復員軍人舊傷復發(fā)的，提交《革命傷 殘軍人證》及醫(yī)療機構(gòu)對舊傷復發(fā)的診斷證明；

15、職工親屬提出工傷認定申請的應(yīng)提交工傷職工委托證明或親屬關(guān)系證明；

16、單位提出工傷認定申請的，單位提交工傷認定申請報告；工會組織代表工傷職工提出工傷認定申請的，應(yīng)提交工傷職工委托證明或工會介紹信。

工傷認定工作流程

一、申請

（一）申請主體及申請時限

1、用人單位應(yīng)當自職工發(fā)生工傷之日或被確診為職業(yè)病之日起，在30日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認定申請；遇有特殊情況，經(jīng)報勞動保障行政部門同意，申請時限可以適當延長。

2、用人單位不按上述規(guī)定提出工傷認定申請的，受傷害（或患職業(yè)病）職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者職工被確診為職業(yè)病之日起1 年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門，提出工傷認定 申請。

（二）提出工傷認定申請應(yīng)當填寫《工傷認定申請表》，并提供下列材料：

1、受傷害職工本人簽名（因工死亡的除外）要求認定工傷的書面申請；

2、受傷害職工身份證明（復印件）；

3、提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照復印件或者工商行政管理部門出具的查詢證明；

4、在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因造成傷害的，提交本班組原始證明和用人單位安全生產(chǎn)管理部門的證明；

5、勞動合同文本復印件或其他建立勞動關(guān)系的有效證明；

6、醫(yī)療機構(gòu)出具的受傷后診斷證明書、病歷本或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；

7、事故現(xiàn)場目擊證人證明材料（二人以上）或能夠證明工傷事故的其它相關(guān)材料并提交證人身份證明;

8、對事故經(jīng)過及分析的座談紀要；

9、因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安機關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明；

10、上下班途中，受到機動車事故傷害的，提交公安交通管理等部門的交通事故認定書或其他有效證明；

11、因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論；

12、在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救治療記錄、病歷和死亡證明；

13、屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明；

14、屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復員軍人舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構(gòu)對舊傷復發(fā)的診斷證明；

15、職工親屬提出工傷認定申請的應(yīng)提交工傷職工委托證明或親屬關(guān)系證明；

16、單位提出工傷認定申請的，單位提交工傷認定申請報告；工會組織代表工傷職工提出工傷認定申請的，應(yīng)提交工傷職工委托證明或工會介紹信。

二、補正材料

申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門當場或在15個工作日內(nèi)以書面形式一次性告知申請人需要補正的全部材料，印發(fā)《補正材料通知書》。

三、受理或不予受理

申請人提供的材料完整，屬于勞動保障行政部門管轄范圍且在受理時效內(nèi)的，勞動保障行政部門應(yīng)當受理，并填發(fā)《工傷認定受理通知書》；反之，則不予受理，填發(fā)《工傷認定不予受理通知書》，通知書上載明不服不予受理決定申請行政復議的部門和期限。

四、調(diào)查核實

勞動保障行政部門受理工傷認定申請后，根據(jù)需要可以對提供的證據(jù)進行調(diào)查核實，也可以委托其他統(tǒng)籌地區(qū)的勞動保障行政部門或相關(guān)部門進行調(diào)查核實。

五、單位舉證

對受傷害職工個人申報的工傷認定，給用人單位送達協(xié)助調(diào)查通知書，要求單位在規(guī)定時間內(nèi)對該職工的受傷性質(zhì)提交書面意見和相關(guān)證明材料。

六、作出工傷認定決定

勞動保障行政部門自受理工傷認定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認定決定。

七、送達

勞動保障行政部門自作出工傷認定決定之日起20個工作日內(nèi)，將工傷認定決定書送達申請人以及受傷害職工和用人單位。

第五篇：申報工傷認定所需資料

申報工傷認定所需資料

1、工傷認定申請書

2、受傷員工身份證（原件及復印件）

3、門診病歷、住院病歷（原件及復印件）注意：

1、姓名及年齡必須和身份證上一致。

2、受傷時間和病歷上一致。

4、醫(yī)療診斷證明書（原件及復印件）

5、勞動合同書（原件及復印件）

6、企業(yè)營業(yè)執(zhí)照（復印件）需加蓋公章

7、兩份證人證言(需身份證復印件)