第一篇：102例重型顱腦損傷NICU護(hù)理體會(huì)

神經(jīng)外科ICU102例重型顱腦損傷患者的護(hù)理體會(huì)

張 潔

(蕪湖市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽蕪湖241000)

摘 要

目的：總結(jié)神經(jīng)外科ICU中重型顱腦損傷的救治效果及護(hù)理體會(huì)。方法：回顧性分析我院神經(jīng)外科ICU102例重型顱腦損傷的臨床資料。

結(jié)果：在102例病人中，手術(shù)治療77例，保守治療25例，存活78例，死亡18例。結(jié)論：NICU的設(shè)立極大的提高了顱腦損傷的救治幾率，良好的護(hù)理配合是治療取得成功的重要保證。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)外科，重癥監(jiān)護(hù)，重型顱腦損傷，護(hù)理

Nursing Experience of 102 Cases of Severe Traumatic Brain Injury In NICU Zhang Jie(Department of Neurosurgery of Wuhu NO.2 People’s Hospital ,Wuhu 241000, China)

Abstract Objective：To summarize the therapeutic effect and the nursing experience of the severe traumatic brain injury in NICU．

Methods：To retrospectively analyze 102 cases of severe traumatic brain injury in our NICU.Results：In 102 cases，77 cases were treated by operation therapy,25 cases were treated by non-operating therapy，78 cases were survived，18 cases died．

Conclusion:NICU is an important measure on severe traumatic brain injury，it can make for the cure rate.The good nursing is important guarantees to the success of treatment.Key words: Neurocranial surgery, Intensive care, Severe traumatic brain injury, Nursing.重型顱腦損傷發(fā)生率高，致殘率與病死率高，并發(fā)癥多。由于重度顱腦損傷患者在其生命得以挽救后，仍有50％～70％有不同程度的后遺癥，尤其是日常生活活動(dòng)能力下降，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量[1]。良好的護(hù)理是治療取得成功、提高生存質(zhì)量的重要保證。我院神經(jīng)外科ICU(neurocranial surgery intensive care unit，NICU)從2009年5月到2011年1月共收治重型顱腦損傷102例。筆者將護(hù)理實(shí)際工作中所取得的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下： 1.資料與方法 1.1一般資料

本組102例，男性78例，女性24例；年齡4～88歲，平均41歲。其中交通事故傷78例，高空墜落傷12例，擊打傷9例，摔跌傷3例；頭顱CT及MRI示：廣泛腦挫

裂傷46例，硬膜下血腫25例，硬膜外血腫13例，蛛網(wǎng)膜下腔出血12例，原發(fā)腦干傷10例，彌漫性軸索傷6例，均診斷為重型顱腦損傷，GCS評(píng)分≤8分。其中15例合并其他部位損傷，40例出現(xiàn)肺部感染，12例出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍。1.2治療方法

入院后手術(shù)治療77例，因遲發(fā)血腫形成再次手術(shù)13例，保守治療25例。所有患者均予導(dǎo)尿及深靜脈置管，臥氣墊床，予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征變化，監(jiān)測(cè)內(nèi)環(huán)境變化等。其中25例因呼吸功能障礙予呼吸機(jī)輔助呼吸，81例因通氣障礙予氣管切開，88例因進(jìn)食困難予胃管鼻飼，所有患者均結(jié)合患者病情制定個(gè)性化護(hù)理措施。2.結(jié)果

本組治愈67例，占65.6%；好轉(zhuǎn)8例，占7.8%；植物生存3例，占2.9%；中途放棄治療6例，死亡18例，死亡率17.6%。3.護(hù)理體會(huì)

所有病人入院后均進(jìn)行護(hù)理體檢及評(píng)估，根據(jù)患者不同情況制定個(gè)性化護(hù)理方案。

3.1NICU環(huán)境管理

神經(jīng)外科ICU需要空氣流通、無閑雜人員流動(dòng)的清靜環(huán)境，以及獨(dú)立的配藥、治療、處置室，同時(shí)應(yīng)具備良好的清潔、消毒條件，最好能有空氣凈化裝置[2]。維護(hù)良好的醫(yī)療、護(hù)理環(huán)境需要嚴(yán)格的管理。重癥病房護(hù)理管理是最重要的，包括一系列管理制度及落實(shí)到位[3]。本科。。。3.2病情觀察護(hù)理

GCS評(píng)分是顱腦損傷早期病情觀察的重要指標(biāo)，也是對(duì)預(yù)后做出判斷的重要依據(jù)。GCS評(píng)分愈低，表明傷情愈重，病死率愈高 [4]。護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握GCS評(píng)分方法，根據(jù)患者的病情變化及時(shí)進(jìn)行GCS評(píng)分，做到評(píng)分可靠、精確，為醫(yī)療提供準(zhǔn)確的、動(dòng)態(tài)的信息，為救治贏得時(shí)間。

瞳孔變化是反映顱腦損傷程度及病情變化的重要標(biāo)志。一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍或消失，提示同側(cè)腦組織受壓或腦疝；雙側(cè)瞳孔大小多變，提示有腦干損傷；如果先一側(cè)瞳孔散大，后雙側(cè)散大，對(duì)光反射消失，眼球固定，患者呈深昏迷，是病情危重，形成腦疝的征象[5]。護(hù)士應(yīng)掌握瞳孔的觀察方法，及時(shí)準(zhǔn)確地將變化報(bào)告醫(yī)生，以利于病人的及時(shí)救治。。。。。3.3氣管切開護(hù)理

對(duì)于昏迷病人，及時(shí)排痰、保持呼吸道通暢十分重要。要每隔2—3 h翻身拍背1次，順序是由下到上，由兩邊到中間，以刺激呼吸道，使肺膨脹。痰多且黏稠者應(yīng)早期氣管切開，氣管切開的患者間歇性氣管內(nèi)滴入糜蛋白酶生理鹽水，滴入濕化藥液[6]，保持切口周圍清潔干燥，及時(shí)更換局部敷料，防止交叉感染。。。。3.4鼻飼護(hù)理

重型顱腦損傷患者病情突發(fā)，早期機(jī)體應(yīng)激，處于高代謝狀態(tài)，能量物質(zhì)分解亢進(jìn)，多呈現(xiàn)明顯的負(fù)氮平衡，影響機(jī)體各器官和系統(tǒng)功能，增加致殘率和病死率[7]。早期腸內(nèi)攝食不但可確保營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，而且可以減輕創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)度，維持腸屏障功能，預(yù)防因細(xì)菌移位和內(nèi)毒素吸收導(dǎo)致的腸源性感染，對(duì)治療、康復(fù)、預(yù)后都有積極作用。創(chuàng)傷早期可積極配合使用胃黏膜保護(hù)劑或制酸劑，研究證明，采用持續(xù)輸注的鼻飼模式，可減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生[8]。我科。。。

3.5深靜脈置管護(hù)理

重癥病人進(jìn)行深靜脈置管是ICU常規(guī)操作。護(hù)理中重中之重是預(yù)防感染。調(diào)查結(jié)果顯示留置管道的患者醫(yī)院感染率明顯高于無留置管道的患者，且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，醫(yī)院感染率逐漸上升[9]。所以我們?cè)谧o(hù)理操作中要嚴(yán)格無菌操作，避免醫(yī)源性感染。我科。。。

3.6呼吸機(jī)護(hù)理

呼吸機(jī)治療期間，不僅要及時(shí)正確地對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，還要對(duì)呼吸機(jī)可能導(dǎo)致的院內(nèi)感染進(jìn)行預(yù)防和控制[10]。在呼吸機(jī)使用過程中，應(yīng)定期更換和消毒呼吸機(jī)管道，檢查氣道過濾器是否有效，同時(shí)還協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行氣道分泌物細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)和藥敏監(jiān)測(cè)。

3.7冰帽、冰毯護(hù)理

實(shí)驗(yàn)證明體溫每下降1℃，腦耗氧量下降6％～7％，顱內(nèi)壓下降5．5％，亞低溫(32℃～34℃)為最適合溫度?？纱龠M(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，顯著抑制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，減少腦細(xì)胞耗氧，減輕神經(jīng)毒性產(chǎn)物過度釋放等，并能顯著減輕顱腦損傷病人神經(jīng)功能障礙的程度和病理形態(tài)的損害程度及范圍[11]。。。。

3.8并發(fā)癥護(hù)理

重度顱腦損傷患者最易發(fā)生各種并發(fā)癥，且一般在傷后1～3周發(fā)生。并發(fā)癥是影響患者預(yù)后的重要因素之一[12]。3.8.1肺部感染護(hù)理

吸入咽部的定植菌進(jìn)入下呼吸道是引起肺部感染的主要原因。因此，預(yù)防細(xì)菌在口咽部的定植是呼吸道護(hù)理的首要方法,加強(qiáng)口腔護(hù)理是減少細(xì)菌繁衍定植的重要措施[13]。加強(qiáng)吸痰護(hù)理，吸痰時(shí)由淺而深，禁忌一插到底，以免將氣管外部的痰帶入氣管。定時(shí)翻身拍背，一般每2小時(shí)1次，促進(jìn)小支氣管分泌物排出；充分吸引氣管內(nèi)分泌物及口、鼻腔分泌物。每次吸痰時(shí)間不超過15 s，動(dòng)作輕柔，壓力小于50 mmHg，專人專用氣管切開吸痰盤，24 h更換1次，吸痰管的外徑不應(yīng)超過套管內(nèi)層的1／2，一次性吸痰管需每次更換。

3.8.2應(yīng)激性潰瘍護(hù)理

重型顱腦損傷應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率為16％～50％，輕者僅表現(xiàn)為黑便，重者則出現(xiàn)嘔血，甚至失血性休克[14]。在應(yīng)激性潰瘍出血中留置胃管的意義：①可以觀察出血是否停止；②抽取胃內(nèi)容物減輕胃的壓力。及時(shí)抽吸存在胃內(nèi)的血液，減少吸收熱或氮質(zhì)血癥的發(fā)生；③抽出胃液降低胃內(nèi)酸值，防止凝血塊被消化，有利于止血；④通過胃管給藥。因此，應(yīng)保證胃管通暢妥善固定防止脫落。

3.8.3預(yù)防褥瘡護(hù)理

預(yù)防褥瘡需要諸多干預(yù)措施的互相配合，最重要的預(yù)防干預(yù)措施是移除和重新分配身體敏感部位的壓力。電動(dòng)氣墊床內(nèi)氣體的流動(dòng)可降低皮膚與床墊的剪切力，并能起到全身按摩的作用，保持床鋪平整可減輕皮膚局部壓力，對(duì)長(zhǎng)期臥床病人局部皮膚受壓起到緩沖作用。避免褥瘡易發(fā)部位持續(xù)與床面接觸受壓是預(yù)防褥瘡 的最基本方法。翻身表面上看是簡(jiǎn)單而有效的壓力解除法，但實(shí)質(zhì)上也是彌補(bǔ)機(jī)體對(duì)生理反射活動(dòng)失調(diào)的主要措施。這一措施看似簡(jiǎn)單，其實(shí)實(shí)施起來并不容 易。這是一項(xiàng)連續(xù)性的護(hù)理過程，涉及到臨床護(hù)理人員、病人家屬對(duì)病人的關(guān)心和精心細(xì)致的護(hù)理及正確的護(hù)理措施等。

4.討論

神經(jīng)外科患者多危重，病情復(fù)雜多變。因此，對(duì)神經(jīng)外科危重患者必須施行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。神經(jīng)外科ICU(NICU)是外科重癥監(jiān)護(hù)的組成部分，隨著醫(yī)療、護(hù)理專業(yè)的發(fā)展，新型醫(yī)療設(shè)備的完善及醫(yī)院管理體制的改善，神經(jīng)外科ICU能對(duì)患者進(jìn)行“全天候”嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，便于及時(shí)、準(zhǔn)確地掌握病情，并給予相應(yīng)搶救治療及護(hù)理，使患者度過急性期、危險(xiǎn)期，可最大限度挽救患者生命[2]。

神經(jīng)外科ICU的護(hù)理較普通病房的護(hù)理更為繁重，要求更高，良好的管理是保證NICU正常運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)。為了提高護(hù)理效率及質(zhì)量，我院開展組織化護(hù)理模式。組織化護(hù)理模式是指多學(xué)科的、合作的和整合的護(hù)理模式，其目的就是為患者提供最佳的治療和護(hù)理服務(wù)。最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)包括高質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)化、有效的和“成本—效果”合適的措施[15]。我院把神經(jīng)外科與神經(jīng)監(jiān)護(hù)、神經(jīng)康復(fù)、神經(jīng)護(hù)理及健康教育等多學(xué)科一起組成一個(gè)組織化護(hù)理團(tuán)隊(duì)，實(shí)施多學(xué)科一體化護(hù)理管理。實(shí)踐證明良好的護(hù)理配合使我科重型顱腦損傷的救治成功率大大提高。NICU護(hù)理工作中預(yù)防醫(yī)源性感染尤其重要。醫(yī)院感染源的最主要媒介是污染的手。正確的洗手是切斷外源性傳播途徑的有效方法。六步洗手法是WHO統(tǒng)一制定的一套科學(xué)、有效、快捷、標(biāo)準(zhǔn)的洗手方法[16]。所有醫(yī)護(hù)人員均需熟練并習(xí)慣使用六步洗手法。維護(hù)良好的病房環(huán)境，做好重癥監(jiān)護(hù)病房環(huán)境的管理,嚴(yán)格遵守隔離消毒制度,預(yù)防患者、家屬及工作人員之間的交叉感染和醫(yī)源性感染[17]。

總之，NICU的設(shè)立極大的提高了顱腦損傷的救治幾率，NICU的工作繁重，需要嚴(yán)格管理，需要醫(yī)護(hù)人員及家屬的通力配合，尤其是需要良好且規(guī)范的護(hù)理配合，良好的護(hù)理配合是治療取得成功的重要保證。

參考文獻(xiàn)： [1]徐平，世津，向緒林，等．聯(lián)合卒中單元對(duì)腦卒中患者近期預(yù)后的影響[J]．醫(yī)學(xué)臨床研究．2008，25(9)：1666-1668． [2] 李蓉，秦敏，李杰.神經(jīng)外科ICU病房的建設(shè)與管理探討[J].吉林醫(yī)學(xué).2009，30（22）：2886-2887.[3]李梅，胡三蓮．神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染調(diào)查及護(hù)理對(duì)策[J]．實(shí)用診斷與治療雜志，2008，22(5)：393-394．

[4]舒張．孫曉全．重型顱腦創(chuàng)傷的死亡原因分析[J]．中國(guó)血液流變學(xué)雜志,2008,18(3)：347-348．

[5] 王秀紅．重型顱腦損傷的觀察和護(hù)理[J]．中國(guó)現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志，2007，6(7)：75-76.[6]孔響方．氣管切開患著氣道持續(xù)濕化與間斷濕化的比較研究[J]．中華實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21(7)：47． [7]程贛萍，王橋根，劉曉玲，等．重癥腦卒中患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的探討[J]．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，15(9)：843—845． [8] 王雪梅，彭顯英，朱愛莉，等．鼻飼方法對(duì)危重病人應(yīng)激性潰瘍的影響[J]．護(hù)理研究，2005，19(8A)：1448～1449．

[9]吳天清，應(yīng)軍，趙靜，等．抗震救災(zāi)臨時(shí)醫(yī)療病區(qū)的醫(yī)院感染管理及控制措施[J]．成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，3(3)：163一l64．

[10]鄒俊寧．呼吸機(jī)相關(guān)肺炎研究進(jìn)展[J]．中華醫(yī)院感染雜志，2002,12(6)：478-480．

[11]孫雷．控溫毯在大面積腦梗死伴中樞性高熱治療中的應(yīng)用及護(hù)理[J]．河南實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2003，6(1)：110． [12]BROTT T,OGOUSSLAVSKY J．Treatment of acute schemic stroke[J]．N Engl J Med,2000．343(10)：710—722．

[13] 諸葛海鴻，孫琳．慢性充血性心力衰竭患者肺部感染的護(hù)理[J]．醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2002，15(3)：263—265．

[14] 趙洪洋．神經(jīng)外科學(xué)新進(jìn)展[M]．湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2003：54． [15]王擁軍．組織化卒中醫(yī)療的概念及國(guó)內(nèi)外特征[J]．中國(guó)臨床康復(fù).2003，7(1)：6-7．

[16]李光香，程偉榮．六步洗手法對(duì)降低手細(xì)茵污染的臨床現(xiàn)察[J]．中國(guó)護(hù)理管理，2005，5(1)：55—56．

[17]陳明純,姚展成.重癥病房醫(yī)院感染調(diào)查及對(duì)策[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2006，6（3）：15.

第二篇：重型顱腦損傷患者臨床護(hù)理體會(huì)

重型顱腦損傷患者臨床護(hù)理體會(huì)

武漢工業(yè)學(xué)院 張小芹

【摘要】 目的 探討重型顱腦損傷術(shù)后臨床護(hù)理體會(huì)。方法 收集

11例重型顱腦損傷患者的臨床資料并進(jìn)行回顧分析。結(jié)果 重性顱腦損傷患者經(jīng)有效護(hù)理均取得滿意療效。結(jié)論 做好重型顱腦損傷患者的常規(guī)護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理及家屬心理護(hù)理，有利于患者早日康復(fù)，降低病死率?！娟P(guān)鍵詞】 重型顱腦損傷;臨床護(hù)理;體會(huì)

重型顱腦損傷是指顱腦外傷后昏迷12h以上，意識(shí)障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷，伴有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征及生命體征變化。它具有病情急、危、重，病情變化快，護(hù)理復(fù)雜，病程長(zhǎng)，死亡率高的特點(diǎn)。如何做好其護(hù)理工作是筆者從事臨床護(hù)理工作以來一直深思而且關(guān)注的問題，現(xiàn)就本科2009年 12月—2010年7月期間共收治的11例重型顱腦損傷患者的臨床護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

臨床資料

本組11例患者中男8例，女3例;年齡25～78歲;入院GCS評(píng)分3～8分。其中車禍致顱腦損傷4例，墜落傷3例，原發(fā)性腦干損傷4例。本組患者中8例在全麻下行顱內(nèi)血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)，6例行氣管切開術(shù)。結(jié)果2例仍行氣管切開呈昏迷狀，2例痊愈，其余7例均病情穩(wěn)定行后期康復(fù)治療。

常規(guī)護(hù)理

2.1 嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征變化

意識(shí)是判斷患者病情輕重及腦功能狀態(tài)的可靠指標(biāo)之一[1]。觀察患者意識(shí)狀態(tài)，不僅要了解有無意識(shí)障礙，還應(yīng)注意意識(shí)障礙的程度及變化。瞳孔是判斷顱腦損傷后病情變化的一項(xiàng)重要指標(biāo)。觀察瞳孔的大小、形狀、對(duì)光反應(yīng)的靈敏度及兩側(cè)是否對(duì)稱、邊緣是否整齊。體溫、脈搏、呼吸、血壓合稱為生命體征，是護(hù)理人員最常收集的也是最重要的資料，具有重要的臨床意義。護(hù)士應(yīng)謹(jǐn)遵醫(yī)囑隨時(shí)觀察并做好記錄。觀察過程中發(fā)現(xiàn)異常，如：出現(xiàn)瞳孔進(jìn)行性散大，伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙和生命體征變化，提示腦疝的可能，血壓下降，呼吸深慢，脈搏緩慢常示顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并積極配合醫(yī)生給予對(duì)癥處理。

2.2 呼吸道護(hù)理

重型顱腦損傷的患者常有不同程度的意識(shí)障礙，正常的咳嗽反射和吞咽功能喪失，不能自行排除口咽及氣道分泌物。護(hù)士應(yīng)該：(1)對(duì)沒有氣管插管和氣管切開的患者：使其取側(cè)臥位或平臥位，頭偏向一側(cè)，配合翻身扣背或放置口咽通氣道，以利于痰液、嘔吐物、口咽分泌物排出以防誤吸;(2)對(duì)于氣管插管或氣管切開的患者：定時(shí)濕化氣道，及時(shí)吸痰，痰液粘稠者可配合霧化吸入及翻身扣背，必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸。做好氣管切開護(hù)理工作，嚴(yán)格無菌技術(shù)及吸痰操作技術(shù)規(guī)程，保證患者舒適。

2.3 臥位

抬高床頭15°～30°，頭偏向一側(cè)，以利于頭部靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。

2.4 飲食護(hù)理

遵醫(yī)囑給予患者高熱量、高蛋白、高維生素易消化的食物，必要時(shí)給予鼻飼流質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行鼻飼護(hù)理技術(shù)，以防并發(fā)癥的發(fā)生。

2.5 口腔及眼部護(hù)理

口腔護(hù)理每日兩次，觀察患者口腔情況正確選擇口腔護(hù)理溶液，保持口腔清潔，濕潤(rùn)使患者舒適，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生;做好眼部護(hù)理，眼瞼無法閉合或閉合不全的患者遵醫(yī)囑給予眼藥水滴眼和眼藥膏涂擦保護(hù)或凡士林紗布覆蓋。

2.6 泌尿系護(hù)理

重型顱腦損傷的患者常出現(xiàn)尿潴留和尿失禁，對(duì)于留置導(dǎo)尿管的患者易發(fā)生泌尿系感染，每日會(huì)陰護(hù)理兩次，每日更換尿袋，定時(shí)膀胱沖洗，定期更換導(dǎo)尿管，定時(shí)夾閉導(dǎo)尿管，定時(shí)放尿，以訓(xùn)練患者的膀胱貯尿功能。

2.7 便秘

根據(jù)病情遵醫(yī)囑應(yīng)用緩瀉劑，如：白色合劑、液體石蠟、開塞露等，必要時(shí)行灌腸。切忌患者用力排便、屏氣，以免引起顱內(nèi)壓增高。

2.8 引流管護(hù)理

護(hù)士應(yīng)明確引流管的名稱、目的及放置方法，妥善固定，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，告知患者家屬相關(guān)注意事項(xiàng)，保持引流管通暢，患者如需外出檢查治療，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)為患者夾閉引流管，陪同患者前往，以免引起逆行感染。引流管拔除后注意觀察有無傷口滲血滲液以防腦脊液漏發(fā)生，以免引起顱內(nèi)感染。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，各班認(rèn)真做好交接班。

2.9 輸液治療護(hù)理

由于患者病情重，常需要進(jìn)行抗炎、止血、脫水、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、補(bǔ)液等治療，護(hù)士應(yīng)合理安排輸液的順序，脫水藥嚴(yán)格遵醫(yī)囑時(shí)間輸入，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如脫水藥應(yīng)注意觀察患者的尿顏色、尿量，防止藥物外滲。

并發(fā)癥的護(hù)理

3.1 壓瘡

是重型顱腦損傷患者最常見的并發(fā)癥。由于患者長(zhǎng)期臥床，護(hù)士每1～2h為患者翻身1次，尤其注意壓瘡好發(fā)部位，可以讓患者臥氣墊床或在骶尾部和骨隆突處放置氣圈，經(jīng)常按摩受壓部位，保持皮膚及床單位的清潔平整，避免尿液、汗液的刺激。

3.2 高熱

重型顱腦損傷常表現(xiàn)為丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞受損引起的中樞性高熱，體溫>39.5℃且持續(xù)不退。常采用物理降溫及藥物降溫兩種方法，多以物理降溫為主：減少蓋被，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，以利于散熱;頭部冰袋或冰帽，溫水擦浴，酒精擦浴，灌腸，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如：安痛定、柴胡、度冷丁及皮質(zhì)激

素和抗生素治療，每小時(shí)測(cè)量體溫1次并做好記錄，平穩(wěn)后每4h測(cè)量1次逐漸減次，直至正常。

3.3 肺部感染

加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，及時(shí)清理呼吸道分泌物，防止吸入性肺炎，定時(shí)翻身扣背，防止墜積性肺炎，嚴(yán)格無菌操作規(guī)程，避免交叉感染。

3.4 消化道出血

患者常出現(xiàn)腹痛、嘔吐、黑便、咖啡色胃液或胃內(nèi)容物，護(hù)士應(yīng)實(shí)施以下護(hù)理措施：(1)告知患者禁食，使患者平臥，頭偏向一側(cè)，為患者進(jìn)行胃腸減壓;(2)遵醫(yī)囑使用止血藥治療，常用靜脈止血如：止血芳酸、止血敏、氨甲環(huán)酸、維生素K1等及胃管注藥，如：去甲腎上腺素、凝血酶等以及輸血補(bǔ)充失血治療;(3)密切觀察患者生命體征、出血量及顏色等，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理并做好護(hù)理記錄。

3.5 廢用綜合征

[2] 重型顱腦損傷的患者因意識(shí)障礙，長(zhǎng)期臥床和肢體功能障礙，常發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮和肌萎縮，應(yīng)保持患者肢體功能位，加強(qiáng)肢體被動(dòng)訓(xùn)練，每日按摩患肢，以利于肢體的血液循環(huán)，防止下肢深靜脈血栓。病情穩(wěn)定者配合康復(fù)理療，防止肢體攣縮和畸形。對(duì)于言語(yǔ)及聽力障礙的患者加強(qiáng)語(yǔ)言功能訓(xùn)練，如：家屬不斷與患者講話，聽音樂、廣播等。

患者家屬的心理護(hù)理

家屬是患者尤其是重型顱腦損傷患者患病治病過程中十分重要且不可缺少的角色[3]。由于患者的起病急，病情重，病程長(zhǎng)，治療護(hù)理困難，醫(yī)療費(fèi)用高，家屬往往很難接受事實(shí)，出現(xiàn)不同程度的心理反應(yīng)，這就要求護(hù)士了解家屬的心理反應(yīng)做好家屬的安慰工作，實(shí)施相應(yīng)對(duì)策讓家屬融入治病中來，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)操作技術(shù)規(guī)范，認(rèn)真履行告知制度，用實(shí)際工作讓家屬滿意。

體會(huì)

重型顱腦損傷患者的護(hù)理工作是一項(xiàng)長(zhǎng)遠(yuǎn)而且艱辛的護(hù)理工作，它不僅需要每一位護(hù)士具有高度的責(zé)任感，更需要有嫻熟的護(hù)理技術(shù)及業(yè)務(wù)能力，還必須具備一定的護(hù)患溝通能力與技巧。只有踏踏實(shí)實(shí)地做好患者的常規(guī)護(hù)理工作，才能防范并發(fā)癥的發(fā)生，使患者早日康復(fù)，只有不斷了解患者家屬的心理，做好護(hù)患溝通工作，才能使患者家屬接受現(xiàn)實(shí)，積極配合治療與護(hù)理，使患者順利康復(fù)。【參考文獻(xiàn)】

黃鵬芬.重型顱腦損傷的護(hù)理.中華現(xiàn)代臨床護(hù)理學(xué)雜志,2009,4(10):598-599.曹偉新，李樂之.外科護(hù)理學(xué)，第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2006,383.袁俊香，屠春香.顱腦損傷病人家屬的心理反應(yīng)及護(hù)理對(duì)策.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2006,5(4)：433.

第三篇：重型顱腦損傷病人的護(hù)理

重型顱腦損傷是腦外科常見急診，尤其是持續(xù)昏迷患者病情復(fù)雜多變，并發(fā)癥多，護(hù)士嚴(yán)密的觀察，細(xì)致周到的護(hù)理，能有效控制疾病的發(fā)展和并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者的康復(fù)?，F(xiàn)將68例重型顱腦損傷持續(xù)昏迷患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。臨床資料 我科自2005年9月～2007年9月共收治重型顱腦損傷持續(xù)昏迷患者68例，GCS評(píng)分均＜8分，其中男56例，女12例，年齡12～80歲，手術(shù)治療52例，非手術(shù)治療16例，昏迷時(shí)間最短12天，最長(zhǎng)105天，車禍傷62例，墜落傷6例，腦挫裂傷12例，顱內(nèi)血腫48例，腦干傷8例，合并其他臟器傷15例，經(jīng)治療后死亡23例，自動(dòng)出院12例，植物生存4例，恢復(fù)良好29例。

病情觀察

1.生命體征觀察 測(cè)呼吸時(shí)應(yīng)注意呼吸的節(jié)律、深淺、有無呼吸困難、暫停等情況；對(duì)脈搏應(yīng)注意是洪大有力還是細(xì)弱不規(guī)則，注意脈壓差是增大還是縮?。蝗绯霈F(xiàn)血壓上升，脈搏緩慢而有力，呼吸緩慢而深，提示顱內(nèi)壓增高，應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫或腦疝；當(dāng)血壓下降，脈搏增快、細(xì)弱、心跳減弱，呼吸由緩慢變?yōu)槌笔胶粑?，提示腦干功能衰竭；如突發(fā)呼吸停止、雙側(cè)瞳孔散大，提示已發(fā)生枕骨大孔疝；如出現(xiàn)高熱、深昏迷，表示丘腦下部受損；體溫逐漸升高且持續(xù)不退，提示繼發(fā)感染可能；同時(shí)要連續(xù)監(jiān)測(cè)血氧，定時(shí)做血?dú)夥治觥?/p>

2.意識(shí)的觀察 意識(shí)障礙程度是判斷顱腦損傷輕重的重要指標(biāo)之一，護(hù)士可通過痛覺刺激、眼球運(yùn)動(dòng)以及角膜反射來判斷患者意識(shí)障礙程度。如深昏迷患者出現(xiàn)吞咽反射、躲避動(dòng)作或神志轉(zhuǎn)為清醒，均提示病情好轉(zhuǎn)。

3.瞳孔的觀察 瞳孔的變化是反映顱腦損傷及病情變化的重要指征，應(yīng)15～30分鐘觀察一次，注意要使用聚光的光源，并認(rèn)真做好記錄，以便和初次測(cè)定的結(jié)果作對(duì)比，利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。如傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大、對(duì)側(cè)肢體癱瘓、意識(shí)障礙加重，提示腦組織受壓或腦疝的可能。

4.尿量的觀察 顱腦損傷患者多使用脫水藥物，可通過尿量來觀察判斷降顱壓的效果、觀察病情變化及有無出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)準(zhǔn)確記錄尿量，如應(yīng)用20%甘露醇250 ml后4小時(shí)應(yīng)有尿量500～600 ml左右，若平均每小時(shí)尿量＜60 ml，則說明降壓效果不佳，或患者有嚴(yán)重脫水；2～4小時(shí)無尿排出，考慮是否有尿潴留，或合并腎功能衰竭。對(duì)尿量減少的患者要及時(shí)尋找病因，報(bào)告醫(yī)生，既要防止過量輸液引起或加重腦水腫，又要保證每日液體的輸入量，同時(shí)對(duì)尿量異常增多者要警惕尿崩癥。

5.臟器功能觀察 重型顱腦損傷長(zhǎng)期昏迷患者對(duì)心臟、肺臟、肝臟、腎臟影響很大，應(yīng)使用心電監(jiān)護(hù)，盡早發(fā)現(xiàn)心電圖變化，定期監(jiān)測(cè)肺功能及腎功能，做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。

6.并發(fā)癥的觀察 臨床上最常見的并發(fā)癥有肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等，因此應(yīng)加強(qiáng)呼吸道分泌物及呼吸情況的觀察；應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率為30%～50%［1］，因此入院后即應(yīng)留置胃管，每次鼻飼前均先抽吸胃液，定期檢測(cè)胃液和大便性質(zhì)；加強(qiáng)對(duì)留置導(dǎo)尿管的消毒，定期檢測(cè)小便性質(zhì)；每2小時(shí)翻身叩背一次，并按摩受壓部位以改善血液循環(huán)；通過積極的護(hù)理手段，有效的預(yù)防并減少并發(fā)癥的發(fā)生。

護(hù)理措施

1.常規(guī)及呼吸道護(hù)理 置患者于重癥監(jiān)護(hù)病房，保持室內(nèi)空氣清新流通，定時(shí)消毒，保證適宜的溫濕度，嚴(yán)格控制探視，減少感染機(jī)會(huì)。保持呼吸道通暢，及時(shí)徹底清除口鼻分泌物、血液及嘔吐物。吸痰要徹底，動(dòng)作要輕柔，頭偏向一側(cè)，2小時(shí)翻身叩背一次，可常規(guī)給予霧化吸入，低流量（2～3升/分）氧氣吸入，深昏迷患者需抬起下頜或放入通氣導(dǎo)管，以免舌根后墜，阻礙呼吸。在采取相應(yīng)措施后如呼吸仍無改善，血氧飽和度＜90%［2］，痰多且黏稠，出現(xiàn)鼾聲呼吸、呼吸道嚴(yán)重梗阻者，及時(shí)行氣管插管或氣管切開。

估計(jì)意識(shí)障礙不能短時(shí)間恢復(fù)者，常規(guī)行氣管切開，呼吸微弱，潮氣量不足者，及時(shí)使用呼吸機(jī)維持正常呼吸功能，并作血?dú)夥治觥?/p>

2.各種引流管護(hù)理 妥善固定各引流管，引流袋應(yīng)始終處于引流部位以下，以防引流液逆流，保持引流管通暢，防止扭曲受壓，保持引流管周圍皮膚清潔干燥和引流管密閉，并嚴(yán)格記錄引流液量、顏色、性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，更換引流袋應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

3.臥位護(hù)理 將患者頭部抬高15°～30°。以利顱內(nèi)靜脈回流和減輕腦水腫；對(duì)伴有顱底骨折、腦脊液耳鼻漏的患者，頭偏向一側(cè)以防污物逆流至顱內(nèi)感染，盡量減少用力咳嗽、打噴嚏等動(dòng)作，嚴(yán)禁手掏、堵塞鼻腔和耳道，頭部墊無菌小毛巾或無菌紗墊，并隨時(shí)更換。定時(shí)翻身叩背，更換體位，并按摩受壓部位，防止褥瘡發(fā)生。對(duì)意識(shí)障礙有好轉(zhuǎn)出現(xiàn)煩燥不安患者，應(yīng)使用寬布帶約束四肢或安置床擋，防止墜床并對(duì)家屬做好解釋工作，同時(shí)注意查明患者煩躁是否為非顱腦損傷，如體位不適、高熱、尿潴留等原因所致。

4.低溫療法的護(hù)理 重型顱腦損傷持續(xù)昏迷患者由于腦血管自身調(diào)節(jié)功能障礙、顱內(nèi)壓增高、高熱以及呼吸功能不全、休克等多種因素造成缺氧，加重腦損害，用一般的降溫藥物效果不佳，應(yīng)早期采用物理降溫聯(lián)合冬眠合劑，使其體溫保持在36℃以下，以降低腦部耗氧量，緩解腦缺氧，減輕腦水腫。復(fù)溫時(shí)采用自然復(fù)溫法，整個(gè)復(fù)溫過程持續(xù)24小時(shí)，以避免因復(fù)溫過快而引起缺氧和腦水腫。

5.使用藥物護(hù)理 長(zhǎng)期昏迷患者脫水劑應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)，易并發(fā)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、急性腎功能衰竭，需加強(qiáng)護(hù)理觀察，記錄24小時(shí)出入量。使用腦活素、納洛酮、胞二磷膽堿等保護(hù)營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)的藥物，應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，同時(shí)嚴(yán)密觀察藥物的副作用。對(duì)應(yīng)用冬眠藥物的患者易致神志障礙加重、呼吸道分泌物墜積，須加強(qiáng)呼吸道護(hù)理。注意長(zhǎng)期靜脈輸注濃度高、刺激性大、易致靜脈炎的藥物，如20%甘露醇、20%脂肪乳、七葉皂苷鈉等，注意保護(hù)靜脈，幾條血管輪流使用，使每條血管都有“休息”的機(jī)會(huì)，同時(shí)可采取邊輸液、邊熱敷的辦法；輸液中選擇靜脈原則是先遠(yuǎn)心端，后近心端，先細(xì)后粗，先手后足，保留粗大血管以備搶救時(shí)急用；一旦發(fā)生靜脈炎，立即停止在病變肢體輸液，局部熱敷，抬高患肢。

6.鼻飼護(hù)理 重型顱腦損傷長(zhǎng)期昏迷患者因昏迷時(shí)間長(zhǎng)，不能由口進(jìn)食，機(jī)體消耗量增加，無應(yīng)激性潰瘍3天即可鼻飼營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的流質(zhì)，流質(zhì)飲食請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科配制，并加用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑以保護(hù)胃腸黏膜，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，防止多臟器功能衰竭。鼻飼時(shí)注意床頭抬高至30°，開始以一次半量為宜，溫度38℃～40℃為宜，速度不宜過快，鼻飼后30分鐘內(nèi)不宜翻身叩背，不宜搬動(dòng)患者，盡量不吸痰以免發(fā)生吸入性肺炎。每日口腔護(hù)理2次，鼻飼管每周更換一次。

7.康復(fù)護(hù)理 患者昏迷期間應(yīng)堅(jiān)持做肢體功能鍛煉，每次30分鐘，每天2～3次，以防肌肉萎縮、足下垂及深靜脈血栓形成。同時(shí)對(duì)家屬做好解釋工作，使家屬有足夠的心理準(zhǔn)備，配合治療護(hù)理。當(dāng)患者病情趨向穩(wěn)定，即可進(jìn)行促醒療法，如呼喚患者姓名，讓家屬與其交流，給予喜愛的音樂，配合針灸、理療等措施，盡量減少后遺癥，恢復(fù)生活自理能力，讓患者出院后能夠盡快適應(yīng)社會(huì)，適應(yīng)生活，回到工作中去，避免因病成為家庭的累贅。

體會(huì)

重型顱腦損傷持續(xù)昏迷患者病情重，變化快，病死率在70%～80%［3］。因此要求護(hù)士不僅具有良好的心理素質(zhì)、高度的責(zé)任感、專業(yè)知識(shí)、專業(yè)技能，還應(yīng)具有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、敏銳的觀察力和冷靜的頭腦，要有預(yù)見性、針對(duì)性、準(zhǔn)確性和整體性。治療是一個(gè)綜合的過程，不僅需要醫(yī)護(hù)之間的密切配合，還需要護(hù)理配合，這樣才能提高護(hù)理質(zhì)量，保證治療效果，降低顱腦損傷持續(xù)昏迷患者的病死率。

第四篇：低溫治療重型顱腦損傷病人的護(hù)理

低溫治療重型顱腦損傷病人的護(hù)理

文章來源：中國(guó)護(hù)士網(wǎng) 發(fā)表時(shí)間：2005-03-10 11:39:00 關(guān)鍵字： 顱腦損傷 低溫 護(hù)理

摘要 為了降低重型顱腦損傷病人的致殘率和病死率，于1997年11月至1999年4月，采用低溫療法(34～36℃)治療30例。低溫治療期間密切觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征、顱內(nèi)壓的變化及上消化道出血征象，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處置；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和氣管切開護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防褥瘡及感染。結(jié)果，痊愈11例，輕殘6例，中、重殘4例，死亡9例，較1997年11月以前同類病人的病死率下降了16%。低溫治療可使病人保持自主呼吸，生命體征變化幅度減小，病死率降低。

Key words craniocerebral injury low temperature nursing care

據(jù)報(bào)道，亞低溫(28～35℃)能顯著減輕腦水腫，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，有效控制顱內(nèi)壓，促進(jìn)腦損傷病情的恢復(fù)［1］。但進(jìn)行亞低溫治療常須以呼吸機(jī)輔助呼吸，條件要求高，觀察難度大。為解決這一問題，我院1997年11月至1999年4月采用一般低溫(34～36℃)治療30例重型顱腦損傷病人，同樣取得了滿意療效。護(hù)理報(bào)告如下。1 臨床資料

30例中男19例，女11例，年齡17～50歲。交通事故傷26例，高空墜落傷2例，機(jī)器壓傷2例。入院時(shí)體溫36.8～39.4℃；深昏迷14例，中昏迷7例，淺昏迷9例；雙側(cè)瞳孔散大9例，雙側(cè)瞳孔縮小5例，一側(cè)瞳孔散大16例。GCS評(píng)分3～5分14例，6～8分16例。頭顱CT檢查：硬膜下血腫11例，硬膜外血腫10例，多發(fā)血腫6例，后顱窩血腫3例。入院后行手術(shù)治療25例，保守治療5例。

降溫方法

5例保守治療病人在入院后6 h內(nèi)施行降溫；25例術(shù)畢即予降溫。30例均用RC-2000 Ⅱ型降溫毯(簡(jiǎn)稱冰毯機(jī))，同時(shí)給予冬眠治療，根據(jù)降溫效果決定是否加用冰袋。本組25例肛溫＜38.5℃者應(yīng)用冰毯機(jī)，同時(shí)1次/8h肌注復(fù)方冬眠靈50 mg，24 h后15例肛溫降至36℃以下；10例肛溫36～37.3℃，經(jīng)加用冰袋冰敷2 d后肛溫控制在35.2～36℃。5例中樞性高熱病人應(yīng)用冰毯機(jī)，同時(shí)靜脈滴注5%葡萄糖注射液150 ml加冬眠Ⅰ號(hào)半量，1次/12 h，并加用冰袋冰敷，48 h肛溫仍在37℃以上，經(jīng)胃內(nèi)注入冰鹽水60 ml，1次/4 h，2 d后肛溫控制在36～36.8 ℃。

病人顱內(nèi)壓正常達(dá)24 h，生命體征平穩(wěn)(P 60～120次/min，R 14～24次/min，BP 12～17/6～13 kPa)3 d后，停止低溫治療。先撤除冬眠藥物和冰袋，將冰毯機(jī)溫度調(diào)至36～37℃，使用2～3 d，讓其自然復(fù)溫，再撤除冰毯機(jī)。3 結(jié)果

30例病人用一般低溫治療2～3 d后，其中25例肛溫達(dá)到目標(biāo)溫度(34～36℃)，5例肛溫維持在36～36.8℃。停止低溫治療1 d后，14例體溫保持在正常范圍；12例體溫有所上升(37.4～38.8℃)，持續(xù)使用冰袋冰敷3～8 d后8例體溫正常，4例仍高熱；4例體溫不升。復(fù)查頭顱CT：21例病人顱內(nèi)血腫較前吸收好轉(zhuǎn)，9例較前增大。30例病人住院7～603 d，痊愈(恢復(fù)勞動(dòng)力)11例，輕殘(活動(dòng)有障礙)6例，中、重殘(生活部分自理，不能自理或植物人)4例，死亡9例。低溫治療后病人病死率30%，較1997年11月以前同類病人的病死率(46%)下降了16%。

臨床觀察與護(hù)理

4.1 溫度的觀察 min巡視病人1次，了解冰毯機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況及肛溫變化，慎防冰毯機(jī)溫度過冷過熱。病人體溫＜34℃時(shí)可引起反射性冠脈收縮而導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯［2］，應(yīng)及時(shí)調(diào)高冰毯機(jī)溫度，并予熱水袋保暖。如病人體溫＞36℃，需加用冰袋。

4.2 意識(shí)的觀察

顱腦損傷病人的意識(shí)變化往往早于瞳孔和其它生命體征的變化。因此，當(dāng)病人由嗜睡轉(zhuǎn)為淺昏迷或四肢原來能屈動(dòng)，現(xiàn)在四肢伸直內(nèi)翻或無反應(yīng)，表示病情加重，應(yīng)立即通知醫(yī)生；當(dāng)病人由淺昏迷轉(zhuǎn)為昏睡，四肢有屈動(dòng)，說明病人在恢復(fù)之中，預(yù)后較好。本組中16例病人發(fā)生意識(shí)障礙加重現(xiàn)象，由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)，均得到相應(yīng)的救治。

4.3 瞳孔的觀察 min觀察瞳孔1次，如雙側(cè)或一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，另一側(cè)瞳孔縮小，均表明腦疝已經(jīng)形成，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。如一側(cè)或雙側(cè)瞳孔回縮，則表示病人正在恢復(fù)之中。

4.4 生命體征的觀察

本組30例均采用美國(guó)惠普多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)護(hù)，每30 min自動(dòng)測(cè)血壓1次，做好詳細(xì)記錄。當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)，可表現(xiàn)為“兩慢一高”的規(guī)律，即脈搏慢而洪大，呼吸深慢，血壓升高［3］。因杜冷丁與冬眠靈均有降壓及抑制呼吸的作用，可引起體位性低血壓和呼吸抑制，如有變化應(yīng)立即通知醫(yī)生或停止使用該藥。

4.5 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)

顱內(nèi)壓正常值為0.67～2 kPa，超過此值即屬顱內(nèi)壓增高。25例手術(shù)病人術(shù)后均置顱內(nèi)壓探頭進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。如顱內(nèi)壓超過2 kPa，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理；當(dāng)顱內(nèi)壓波動(dòng)明顯時(shí)，應(yīng)檢查纖維探頭固定是否牢固，是否因病人體位變動(dòng)牽拉探頭等；如顱內(nèi)壓持續(xù)升高，提示腦腫脹、腦水腫嚴(yán)重。本組9例顱內(nèi)壓持續(xù)升高，經(jīng)脫水降腦壓等處理無效死亡。

4.6 呼吸道護(hù)理

冬眠后病人咳嗽反射及吞咽反射減弱，痰液不易排出，口、鼻、咽腔的分泌物、血液、嘔吐物易進(jìn)入下呼吸道，極易造成肺部感染。因此，進(jìn)行氣管切開護(hù)理時(shí)，嚴(yán)格無菌操作，采用2%戊二醛溶液浸泡氣管內(nèi)套管60 min，每周更換消毒液及做細(xì)菌培養(yǎng)1次，使用一次性吸痰管。每次吸痰前從氣管內(nèi)滴入慶大霉素溶液(0.9%氯化鈉注射液500 ml加慶大霉素注射液24萬(wàn)U)5～10 ml，吸痰后再滴入10～15滴。常規(guī)做超聲霧化吸入。本組26例氣管切開中5例發(fā)生肺部感染，經(jīng)用慶大霉素溶液連續(xù)灌洗3 d后感染被控制。灌洗方法：用注射器從氣管內(nèi)快速注入慶大霉素溶液30～40 ml后，立即翻身拍背，1～2 min后吸出液體及痰，2～3次/d，至肺部感染控制為止。如病人嗆咳，即吸出液體，以免引起窒息。

4.7 上消化道出血的護(hù)理

重型顱腦損傷常并發(fā)神經(jīng)源性、應(yīng)激性胃腸道出血，大出血可導(dǎo)致休克與衰竭。因此，30例病人均于入院后第1天置胃管，每2 h 1次觀察胃液性質(zhì)及量，常規(guī)應(yīng)用制酸藥。當(dāng)吸出淺咖啡色液體時(shí)，提示少量胃出血，須做好止血準(zhǔn)備；如吸出深咖啡色或紅色液體，示出血量較大，立即從胃管內(nèi)注入冰生理鹽水60 ml加凝血酶2 000 U或加去甲腎上腺素注射液4～8 mg及吉胃樂凝膠40 g，1次/3 h交替注入，出血控制后停藥。重病人胃出血往往反復(fù)發(fā)生，須密切觀察。出血之前病人多有呼吸異常、缺氧、呃逆等現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)以上變化應(yīng)查明原因。本組10例吸出淺咖啡色液體，4例吸出深咖啡色液體，2例吸出鮮紅色液體，經(jīng)以上治療后出血均得到控制。

低溫能有效控制顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，降低腦組織耗氧量。近年來，低溫治療已成為重型顱腦損傷病人的最佳治療方法，并在國(guó)內(nèi)外廣泛開展。行之有效的低溫治療是病人早期恢復(fù)健康的關(guān)鍵，只有做到嚴(yán)密的觀察，細(xì)致的護(hù)理，才能預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到預(yù)期療效。張小燕(深圳市寶安區(qū)西鄉(xiāng)人民醫(yī)院腦外科，深圳 518102)趙欣(深圳市寶安區(qū)西鄉(xiāng)人民醫(yī)院腦外科，深圳 518102)

第五篇：亞低溫治療重型顱腦損傷的護(hù)理

亞低溫治療重型顱腦損傷的護(hù)理

廣東省深圳市寶安區(qū)沙井人民醫(yī)院神經(jīng)外科（518104）黃銀曉

[摘 要] 目的:探討亞低溫治療重型顱腦損傷期間的監(jiān)測(cè)與護(hù)理要點(diǎn)。方法: 嚴(yán)密觀察32例實(shí)施亞低溫治療的重型顱腦損傷患者的神志、瞳孔、生命體征及顱內(nèi)壓變化；加強(qiáng)對(duì)呼吸道、消化道、泌尿道及亞低溫腦保護(hù)的護(hù)理,給予營(yíng)養(yǎng)支持,預(yù)防各種并發(fā)癥。結(jié)果 按GOS恢復(fù)評(píng)級(jí)：良好15例,中殘7例,重殘3例,植物生存2例,死亡5例。結(jié)論:亞低溫治療期間結(jié)合正確的護(hù)理, 能有效降低顱內(nèi)壓，維持正常的腦灌注壓及低腦細(xì)胞代謝,減輕腦缺血缺氧損害,有利于腦功能的恢復(fù), 能改善重型顱腦損傷患者的預(yù)后,提高生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 亞低溫;重型顱腦損傷;護(hù)理

顱腦損傷發(fā)生率僅次于四肢骨折，由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)而發(fā)生較高的死亡率和致殘率。亞低溫(32～35 ℃)治療能顯著減輕腦水腫,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),有效控制顱內(nèi)壓[ 1 ]。對(duì)重型顱腦損傷患者早期實(shí)施亞低溫療法,配合有效的護(hù)理方法能明顯提高搶救成功率,改善治療效果,降低死亡率，有效提高患者的生活質(zhì)量。本科自2007年10月至2009年7月護(hù)理此類患者32例，現(xiàn)總結(jié)如下。1 臨床資料

本組患者32例,男19例,女13例,年齡18～52歲,平均年齡31歲。32例患者入院時(shí)格拉斯哥昏迷計(jì)分法（Glasgow coma scale,GCS）值均≤8分, 均經(jīng)顱腦CT檢查證實(shí)有腦挫裂傷,有手術(shù)指征者則先行手術(shù)，術(shù)后再行亞低溫治療。結(jié)果：按GOS恢復(fù)評(píng)級(jí)：良好15例,中殘7例,重殘3例,植物生存2例,死亡5例。2 亞低溫治療方法

降溫方法及時(shí)程：所有病人均行氣管切開(或氣管插管)及呼吸機(jī)輔助（或控制）呼吸，冰毯冰袋全身降溫，靜脈注射復(fù)方冬眠合劑（生理鹽水50ml+異丙嗪100mg+氯丙嗪100mg用微量注射泵24 h持續(xù)泵入）,肌松藥用萬(wàn)可松（首次靜注6-8mg，維持劑量每次給藥2mg或用靜脈微量輸液泵持續(xù)靜注）, 冬眠肌松藥物用量及速度依據(jù)患者體溫、心率、血壓、肌張力等調(diào)節(jié)，將患者肛溫降至32-350C，維持1-7天，顱內(nèi)壓正常后停止降溫。復(fù)溫:采用緩慢自然復(fù)溫,先撤去物理降溫,讓體溫自然恢復(fù)，并逐漸減少肌松藥及冬眠鎮(zhèn)靜劑用量至停用，恢復(fù)自主呼吸。3 護(hù)理要點(diǎn) 3．1 病室環(huán)境

亞低溫治療的病人因冬眠藥抑制丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞，其自身調(diào)節(jié)體溫功

能減弱，病室溫度應(yīng)盡量減少波動(dòng)，一般室溫控制在20～24 ℃左右，室溫過高過低都不利于病人體溫的穩(wěn)定。保持病室安靜、室內(nèi)空氣新鮮,每日通風(fēng)兩次，每次30分鐘，限制探視，定時(shí)進(jìn)行室內(nèi)空氣消毒,凈化室內(nèi)空氣,以減少感染的發(fā)生。有條件的能在層流病房進(jìn)行亞低溫治療最好，這樣可以減少感染。遵醫(yī)囑按時(shí)使用抗生素，并注意觀察藥物療效及副作用。3．2 病情觀察

嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征、血氧飽和度及顱內(nèi)壓變化，每班定時(shí)行GCS值評(píng)分，注意水電解質(zhì)平衡。定期查血?dú)夥治?，根?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)；注意觀察病人的心率、心律、血壓、肢端循環(huán)等變化, 患者出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降、肢端發(fā)紺、心律不齊,說明微循環(huán)障礙,冬眠過深或體溫過低,應(yīng)立即停用冬眠藥物并給予保暖,糾正水電解質(zhì)平衡,必要時(shí)使用血管活性藥物（可用多巴胺、阿拉明等）,改善微循環(huán)，以維持血壓在相對(duì)正常水平；顱內(nèi)壓維持在20mmHg以下，當(dāng)顱內(nèi)壓持續(xù)過高，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；當(dāng)顱內(nèi)壓無明確原因（如寒戰(zhàn)、抽搐等）突然升高應(yīng)排除遲發(fā)顱內(nèi)血腫。3．3 體溫控制

嚴(yán)密觀察降溫毯顯示屏肛溫變化,必要時(shí)測(cè)量腋溫進(jìn)行對(duì)照,準(zhǔn)確了解患者的體溫狀況。合理使用冬眠肌松藥物結(jié)合冰毯全身降溫，一般6～8小時(shí)可將患者肛溫降至35℃以下。一般情況下,應(yīng)保持患者的肛溫在32～35℃，此時(shí)降顱壓效果最佳。若體溫超過36℃,則效果較差,若低于32℃,易引起低血壓和心律失常等并發(fā)癥。對(duì)于體溫過低者,應(yīng)適當(dāng)減少冬眠合劑的量,必要時(shí)暫停使用,并予加蓋被子、熱水袋等保暖措施。亞低溫治療過程中易出現(xiàn)寒戰(zhàn)，寒戰(zhàn)時(shí)耗氧量可增加100% ～300%,并產(chǎn)生熱量,對(duì)降溫不利[ 2 ]，并且會(huì)使顱內(nèi)壓升高，因此要及時(shí)控制。當(dāng)患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)時(shí)，要及時(shí)調(diào)整肌松藥、冬眠合劑用量。3．4 呼吸檢測(cè)及人工氣道護(hù)理

亞低溫治療由于鎮(zhèn)靜藥的應(yīng)用可抑制咳嗽吞咽反射,分泌物易潴留，易引起肺部感染及呼吸道不通暢,導(dǎo)致患者缺氧,不能滿足人體正常代謝的需要,可直接或間接地加重腦水腫,從而進(jìn)一步引起顱內(nèi)壓升高,加重繼發(fā)性腦損害。因此,應(yīng)做好以下保持呼吸道通暢的工作:（1）保持氣管切開周圍皮膚干燥、清潔，隨時(shí)更換紗布，加強(qiáng)翻身拍背及胸部電按摩促使痰液排出，及時(shí)吸痰，嚴(yán)格無菌操作。每次吸痰時(shí)間不超過15 s,吸痰前后給予純氧,防止腦缺氧。觀察痰液的性質(zhì)、顏色，吸痰后聽診肺部評(píng)價(jià)吸痰效果。痰液粘稠不易吸出者，吸痰前抽5～10 ml

生理鹽水沖洗氣道,進(jìn)行灌洗后吸痰,以便于將痰徹底吸出。（2）加強(qiáng)呼吸道的濕化, 給予霧化吸入Q6 h /次, 霧化吸入器加排痰藥（如鹽酸氨溴索注射液，糜蛋白酶等），防止痰痂形成。定時(shí)更換及添加呼吸機(jī)濕化瓶的蒸餾水和傾倒呼吸機(jī)管道集化瓶的液體,調(diào)整好濕化溫度(32～35℃)并保持機(jī)械通氣通暢,防止阻塞、脫管等，每三天更換呼吸機(jī)管道一次。若亞低溫治療過程中病人出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、吸氣“三凹征”,呼吸機(jī)頻繁氣道阻力報(bào)警,聽診氣道內(nèi)有干鳴音,提示呼吸道梗阻。此時(shí)應(yīng)及時(shí)吸痰，清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢。3.5 循環(huán)系統(tǒng)的觀察

嚴(yán)密觀察循環(huán)系統(tǒng)的功能,其中主要有中心靜脈壓、血壓、脈搏、肢端循環(huán)及面色等等。氯丙嗪有擴(kuò)張血管作用，冬眠過深可出現(xiàn)心率快、血壓下降等表現(xiàn)，此時(shí)應(yīng)減慢冬眠合劑的輸注速度，加快補(bǔ)液。腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓，維持正常的腦血液灌注,有賴于正常的平均動(dòng)脈壓與腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié), 因此要密切觀察血壓變化，成人收縮壓應(yīng)穩(wěn)定120mmHg左右,不低于90mmHg,保持平均動(dòng)脈壓在80mmHg以上,才能維持有效的腦灌注壓[3]，維持腦血流灌注，減少腦缺血缺氧的發(fā)生。3.6 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持

研究表明重型顱腦損傷和亞低溫治療均可降低人體的免疫功能,因此,加強(qiáng)亞低溫治療患者的營(yíng)養(yǎng)支持尤為重要。營(yíng)支持途徑包括胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及胃腸外營(yíng)養(yǎng)。由于實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于維護(hù)腸屏障功能，減少腸源性全身感染，有利于免疫功能的調(diào)控[4]，傷后48～72小時(shí)后即給腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。為了讓腸道逐漸適應(yīng)，初始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)僅給總能量的1/3，腸道適應(yīng)后逐漸增量；為減少不良反應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)采用輸液泵控制持續(xù)輸入,輸液恒溫器加溫.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供能不足時(shí)采用胃腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，胃腸外靜脈給予脂肪乳、復(fù)方氨基酸及復(fù)合維生素制劑等;重型顱腦損傷機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)可引起消化道出血，所以鼻飼前應(yīng)回抽胃內(nèi)容物判斷是否有胃潴留或胃出血,胃潴留> 60 ml應(yīng)減少鼻飼量延長(zhǎng)鼻飼間隔時(shí)間,消化道大出血時(shí)應(yīng)鼻飼止血藥、冰鹽水等,同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸的變化,做好配血輸血的準(zhǔn)備,以防發(fā)生出血性休克。3.7 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

由于冬眠鎮(zhèn)靜藥的應(yīng)用，病人對(duì)外界刺激反應(yīng)差,應(yīng)做好病人的皮膚、口腔、泌尿道護(hù)理。留置導(dǎo)尿管者每天兩次行會(huì)陰抹洗、用碘伏消毒尿道口，觀察尿道口有無紅、腫、熱、痛，保持會(huì)陰部清潔，觀察尿的顏色、性質(zhì)、量，每月定時(shí)

更換一次尿管，防止泌尿系統(tǒng)感染；每天行口腔護(hù)理2次,防止口腔潰瘍感染。降溫毯不能直接接觸患者皮膚,應(yīng)1～2 h翻身拍背1次,并按摩受壓部位,常規(guī)使用氣墊床,防止凍傷和壓瘡的發(fā)生；采用頭高15～300以維持靜脈回流,降低顱內(nèi)壓，同時(shí)注意妥善管理各種管道,保持各管道通暢，以防牽拉、扭曲、受壓等造成引流不通暢而引起顱內(nèi)壓增高,加重腦組織繼發(fā)性害。特別是降溫毯肛溫傳感器,要妥善固定,防止脫落或滑出,影響測(cè)溫效果。保持大便通暢，2天未解大便予使用緩瀉劑，必要時(shí)進(jìn)行保留灌腸。3.8 復(fù)溫護(hù)理

一般顱內(nèi)壓正常后開始復(fù)溫，目前多采用緩慢自然復(fù)溫法。方法是:停用肌松藥，將降溫毯設(shè)置溫度升高,采用每1～2日恢復(fù)1℃的緩慢升溫方式，復(fù)溫速度每小時(shí)不超過0.1℃。溫度在35～36℃時(shí)，一般需穩(wěn)定2～3日,讓體溫自然恢復(fù),逐漸減慢至停用冬眠藥物。復(fù)溫過程注意觀察顱內(nèi)壓變化，若顱內(nèi)壓反跳升高明顯應(yīng)停止復(fù)溫；若體溫不能自然恢復(fù),可加蓋被子、溫水袋等方法協(xié)助恢復(fù)體溫。4 討論

亞低溫可以降低腦細(xì)胞代謝，降低腦組織耗氧量，提高腦組織對(duì)缺血缺氧的耐受，從而減輕腦水腫，使患者安全平穩(wěn)的度過腦水腫高峰期，減輕由腦水腫引起的繼發(fā)性腦損害。本組患者在亞低溫治療過程可以觀察到亞低溫治療有明顯的降顱壓作用，說明亞低溫治療可以減輕腦水腫。亞低溫治療重型顱腦損傷與一般不采用亞低溫治療比較要復(fù)雜些，但從本組資料看若結(jié)合正確的護(hù)理措施是安全的，其療效確切,并發(fā)癥少, 具有良好的應(yīng)用前景。

參考文獻(xiàn)

[1] 俞蘭觀,周 祥,何賢妹.重型腦外傷病人選擇性腦亞低溫治療的護(hù)理[ J ].中華護(hù)理雜志, 2003, 38(6): 437-439.[2] 徐秀群,朱興敏.亞低溫治療重型顱腦損傷的呼吸道管理[ J ].中國(guó)誤診學(xué)雜志, 2006, 6(22): 4470-4471.[3] 江基堯，朱誠(chéng)，羅其中.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2003:16-18.[4] 李寧，于健春.臨床腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及置管新進(jìn)展[M].北京:中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社,2009:04.