第一篇：徐宏-交通事故致顱腦損傷患者的護(hù)理

交通事故致顱腦損傷患者的護(hù)理

徐宏

江蘇省啟東市人民醫(yī)院急診科 226200 [摘要]目的：探究交通事故致顱腦損傷患者的護(hù)理。方法：兩組在顱腦損傷常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對照組給予常規(guī)臨床護(hù)理，觀察組給予優(yōu)質(zhì)護(hù)理，觀察對比兩組預(yù)后質(zhì)量。結(jié)果：觀察組預(yù)后有效率為66.2%，明顯高于對照組的52.3%；觀察組死亡率為24.6%，明顯低于對照組的36.9%，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。結(jié)論：加強(qiáng)交通事故致顱腦損害患者的臨床護(hù)理，有助于改善臨床預(yù)后，改善患者生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用和推廣。[關(guān)鍵詞]交通事故；顱腦損傷；護(hù)理

加強(qiáng)交通事故致顱腦損傷患者的臨床護(hù)理，對改善臨床預(yù)后，降低死亡率有重要的臨床價值。為此，本文將回顧性分析2013年5月~2014年5月期間我院收治的130例交通事故致顱腦損傷患者開展優(yōu)質(zhì)臨床護(hù)理資料，現(xiàn)報道如下。1資料與方法 1.1臨床資料

選擇2013年5月~2014年5月期間我院收治的130例交通事故致顱腦損傷患者，其中男72例，女58例；年齡18~84歲，平均年齡（42.3±2.5）歲；致傷原因：汽車傷75例，摩托車傷45例，其他10例。所有患者入院時格拉斯哥昏迷（GCS）評分≤8分。隨機(jī)平均分為觀察組和對照組各65例，兩組患者在年齡、性別、病情等一般資料比較差異無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。1.2護(hù)理方法 1.2.1病情觀察

密切觀察患者的生命體征變化，包括瞳孔、意識、血壓、呼吸、脈搏，著重觀察患者雙側(cè)瞳孔是否等大、等圓，并觀察瞳孔對光反應(yīng)的靈敏度，及眼球活動度，若瞳孔大小變化，心率、呼吸變慢，對光反應(yīng)遲鈍，血壓增高，且伴有嗜睡、神志不清等，可能并發(fā)腦疝，應(yīng)立即準(zhǔn)備手術(shù)搶救；若患者伴有意識改變，常提示病情趨于惡化；若患者發(fā)生煩躁，需慎重評估有無顱內(nèi)出血。1.2.2呼吸道護(hù)理

取頭高足低體位，并保持頭部與軀干在同一軸線，頭部偏向一側(cè)，不但可使口腔內(nèi)分泌物流出，以保持呼吸道通暢，還有利于腦部靜脈回流，預(yù)防腦水腫。與此同時，對存在意識障礙者，或合并肺部損傷者，傷后需及時清除呼吸道分泌物，預(yù)防吸入性肺炎、舌下墜，必要時適當(dāng)放寬氣管切開指征，行氣管切開，減少呼吸道死腔，保障氧氣供應(yīng)，并保持氣道濕化。對昏迷且痰液粘稠不易吸出者，在氣管切開后，需定時翻身拍背吸痰，并定期痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，及時抗生素治療，預(yù)防肺部感染。1.2.3亞低溫護(hù)理

交通事故致顱腦損傷患者往往病情較重，術(shù)后常發(fā)生中樞性高熱，易增加腦組織代謝及耗氧量，而引起腦水腫，為此需嚴(yán)密監(jiān)測患者體溫，并給予亞低溫護(hù)理管理，如給予頭戴冰帽、四肢大血管冰敷等，保持患者體溫32℃~35℃，以提高腦細(xì)胞對缺氧耐受性，改善腦組織代謝，阻滯腦細(xì)胞損害進(jìn)程，在亞低溫護(hù)理期間需預(yù)防出現(xiàn)寒戰(zhàn)、凍瘡、壓瘡等癥，若上述措施仍不能有效控制體溫，需遵醫(yī)囑給予冬眠、激素等降溫措施控制體溫。1.2.4消化道出血防護(hù)

交通事故致傷后，需及早對昏迷患者留置胃管，并于每日鼻飼前抽取胃液，觀察胃內(nèi)容

物的色、質(zhì)及性狀，以利于評價有無消化道出血。若并發(fā)消化道出血，需遵醫(yī)囑立即停用激素治療，經(jīng)鼻飼給予去甲腎上腺素、胃黏膜保護(hù)劑，靜脈輸注奧美拉唑及止血藥等。1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察對比兩組預(yù)后質(zhì)量，采用格拉斯哥昏迷計分評定預(yù)后質(zhì)量：Ⅰ級：恢復(fù)良好，能獨(dú)立生活；Ⅱ級：恢復(fù)一般，存在智力及神經(jīng)功能損害；Ⅲ級：嚴(yán)重殘疾，意識清楚，生活需照顧；Ⅳ級：植物生存；Ⅴ級：死亡。其中Ⅰ~Ⅱ級為有效；Ⅲ~Ⅴ級為無效。1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果

觀察組預(yù)后有效率為66.2%（43/65），明顯高于對照組的52.3%（34/65），組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，x2=6.357，P＜0.05。

觀察組死亡16例（24.6%），明顯低于對照組的24例（36.9%），組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，x2=5.241，P＜0.05。3討論

隨著現(xiàn)代社會的高速發(fā)展及車輛的廣泛應(yīng)用，交通事故所致的顱腦損傷發(fā)病率逐年升高，該類顱腦損傷患者往往傷情嚴(yán)重，且病情變化較快，致死、致殘率較高，幸存者往往會遺留較嚴(yán)重的并發(fā)癥和心理創(chuàng)傷，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，為此需加強(qiáng)患者臨床護(hù)理，以利于改善臨床質(zhì)量[1]。

盡管患者腦組織損傷具有不可逆轉(zhuǎn)性，但受傷后，可采用有效措施促進(jìn)原發(fā)損傷得以修復(fù)，同時逆轉(zhuǎn)繼發(fā)損害，因而在加強(qiáng)臨床監(jiān)護(hù)的同時，可給與亞低溫護(hù)理，以減輕腦細(xì)胞耗氧，減輕腦細(xì)胞酸中毒，減輕腦水腫，改善腦血管調(diào)節(jié)能力，保護(hù)腦組織[2]；與此同時，還需提高風(fēng)險預(yù)見性，以此及時準(zhǔn)確地根據(jù)病情變化妥善護(hù)理，因而需加強(qiáng)對瞳孔、呼吸道、消化道加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，以防止腦疝、呼吸道梗阻、肺炎、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生[3]。本文研究結(jié)果顯示，觀察組預(yù)后有效率為66.2%，明顯高于對照組的52.3%；觀察組死亡率為24.6%，明顯低于對照組的36.9%。

綜上所述，加強(qiáng)交通事故致顱腦損害患者的臨床護(hù)理，有助于改善臨床預(yù)后，改善患者生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用和推廣。參考文獻(xiàn)：

[1]王賁芬,李文彩,朱桂彩.老年外傷性顱腦損傷的護(hù)理[J].中外醫(yī)療,2012,31(25):6-7.[2]王艷黎.1例急性顱腦損傷病人的術(shù)后護(hù)理[J].全科護(hù)理,2013,11(8):764-765.[3]閆春紅.顱腦損傷的院前急救分析與護(hù)理對策[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（電子版）,2013,(17):438-439.

第二篇：重型顱腦損傷患者臨床護(hù)理體會

重型顱腦損傷患者臨床護(hù)理體會

武漢工業(yè)學(xué)院 張小芹

【摘要】 目的 探討重型顱腦損傷術(shù)后臨床護(hù)理體會。方法 收集

11例重型顱腦損傷患者的臨床資料并進(jìn)行回顧分析。結(jié)果 重性顱腦損傷患者經(jīng)有效護(hù)理均取得滿意療效。結(jié)論 做好重型顱腦損傷患者的常規(guī)護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理及家屬心理護(hù)理，有利于患者早日康復(fù)，降低病死率。【關(guān)鍵詞】 重型顱腦損傷;臨床護(hù)理;體會

重型顱腦損傷是指顱腦外傷后昏迷12h以上，意識障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷，伴有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征及生命體征變化。它具有病情急、危、重，病情變化快，護(hù)理復(fù)雜，病程長，死亡率高的特點(diǎn)。如何做好其護(hù)理工作是筆者從事臨床護(hù)理工作以來一直深思而且關(guān)注的問題，現(xiàn)就本科2009年 12月—2010年7月期間共收治的11例重型顱腦損傷患者的臨床護(hù)理體會總結(jié)如下。

臨床資料

本組11例患者中男8例，女3例;年齡25～78歲;入院GCS評分3～8分。其中車禍致顱腦損傷4例，墜落傷3例，原發(fā)性腦干損傷4例。本組患者中8例在全麻下行顱內(nèi)血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)，6例行氣管切開術(shù)。結(jié)果2例仍行氣管切開呈昏迷狀，2例痊愈，其余7例均病情穩(wěn)定行后期康復(fù)治療。

常規(guī)護(hù)理

2.1 嚴(yán)密觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化

意識是判斷患者病情輕重及腦功能狀態(tài)的可靠指標(biāo)之一[1]。觀察患者意識狀態(tài)，不僅要了解有無意識障礙，還應(yīng)注意意識障礙的程度及變化。瞳孔是判斷顱腦損傷后病情變化的一項(xiàng)重要指標(biāo)。觀察瞳孔的大小、形狀、對光反應(yīng)的靈敏度及兩側(cè)是否對稱、邊緣是否整齊。體溫、脈搏、呼吸、血壓合稱為生命體征，是護(hù)理人員最常收集的也是最重要的資料，具有重要的臨床意義。護(hù)士應(yīng)謹(jǐn)遵醫(yī)囑隨時觀察并做好記錄。觀察過程中發(fā)現(xiàn)異常，如：出現(xiàn)瞳孔進(jìn)行性散大，伴有嚴(yán)重意識障礙和生命體征變化，提示腦疝的可能，血壓下降，呼吸深慢，脈搏緩慢常示顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，護(hù)士應(yīng)及時報告醫(yī)生，并積極配合醫(yī)生給予對癥處理。

2.2 呼吸道護(hù)理

重型顱腦損傷的患者常有不同程度的意識障礙，正常的咳嗽反射和吞咽功能喪失，不能自行排除口咽及氣道分泌物。護(hù)士應(yīng)該：(1)對沒有氣管插管和氣管切開的患者：使其取側(cè)臥位或平臥位，頭偏向一側(cè)，配合翻身扣背或放置口咽通氣道，以利于痰液、嘔吐物、口咽分泌物排出以防誤吸;(2)對于氣管插管或氣管切開的患者：定時濕化氣道，及時吸痰，痰液粘稠者可配合霧化吸入及翻身扣背，必要時使用呼吸機(jī)輔助呼吸。做好氣管切開護(hù)理工作，嚴(yán)格無菌技術(shù)及吸痰操作技術(shù)規(guī)程，保證患者舒適。

2.3 臥位

抬高床頭15°～30°，頭偏向一側(cè)，以利于頭部靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。

2.4 飲食護(hù)理

遵醫(yī)囑給予患者高熱量、高蛋白、高維生素易消化的食物，必要時給予鼻飼流質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行鼻飼護(hù)理技術(shù)，以防并發(fā)癥的發(fā)生。

2.5 口腔及眼部護(hù)理

口腔護(hù)理每日兩次，觀察患者口腔情況正確選擇口腔護(hù)理溶液，保持口腔清潔，濕潤使患者舒適，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生;做好眼部護(hù)理，眼瞼無法閉合或閉合不全的患者遵醫(yī)囑給予眼藥水滴眼和眼藥膏涂擦保護(hù)或凡士林紗布覆蓋。

2.6 泌尿系護(hù)理

重型顱腦損傷的患者常出現(xiàn)尿潴留和尿失禁，對于留置導(dǎo)尿管的患者易發(fā)生泌尿系感染，每日會陰護(hù)理兩次，每日更換尿袋，定時膀胱沖洗，定期更換導(dǎo)尿管，定時夾閉導(dǎo)尿管，定時放尿，以訓(xùn)練患者的膀胱貯尿功能。

2.7 便秘

根據(jù)病情遵醫(yī)囑應(yīng)用緩瀉劑，如：白色合劑、液體石蠟、開塞露等，必要時行灌腸。切忌患者用力排便、屏氣，以免引起顱內(nèi)壓增高。

2.8 引流管護(hù)理

護(hù)士應(yīng)明確引流管的名稱、目的及放置方法，妥善固定，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，告知患者家屬相關(guān)注意事項(xiàng)，保持引流管通暢，患者如需外出檢查治療，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)為患者夾閉引流管，陪同患者前往，以免引起逆行感染。引流管拔除后注意觀察有無傷口滲血滲液以防腦脊液漏發(fā)生，以免引起顱內(nèi)感染。發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理，各班認(rèn)真做好交接班。

2.9 輸液治療護(hù)理

由于患者病情重，常需要進(jìn)行抗炎、止血、脫水、營養(yǎng)腦神經(jīng)、補(bǔ)液等治療，護(hù)士應(yīng)合理安排輸液的順序，脫水藥嚴(yán)格遵醫(yī)囑時間輸入，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如脫水藥應(yīng)注意觀察患者的尿顏色、尿量，防止藥物外滲。

并發(fā)癥的護(hù)理

3.1 壓瘡

是重型顱腦損傷患者最常見的并發(fā)癥。由于患者長期臥床，護(hù)士每1～2h為患者翻身1次，尤其注意壓瘡好發(fā)部位，可以讓患者臥氣墊床或在骶尾部和骨隆突處放置氣圈，經(jīng)常按摩受壓部位，保持皮膚及床單位的清潔平整，避免尿液、汗液的刺激。

3.2 高熱

重型顱腦損傷常表現(xiàn)為丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞受損引起的中樞性高熱，體溫>39.5℃且持續(xù)不退。常采用物理降溫及藥物降溫兩種方法，多以物理降溫為主：減少蓋被，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，以利于散熱;頭部冰袋或冰帽，溫水擦浴，酒精擦浴，灌腸，必要時遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如：安痛定、柴胡、度冷丁及皮質(zhì)激

素和抗生素治療，每小時測量體溫1次并做好記錄，平穩(wěn)后每4h測量1次逐漸減次，直至正常。

3.3 肺部感染

加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，及時清理呼吸道分泌物，防止吸入性肺炎，定時翻身扣背，防止墜積性肺炎，嚴(yán)格無菌操作規(guī)程，避免交叉感染。

3.4 消化道出血

患者常出現(xiàn)腹痛、嘔吐、黑便、咖啡色胃液或胃內(nèi)容物，護(hù)士應(yīng)實(shí)施以下護(hù)理措施：(1)告知患者禁食，使患者平臥，頭偏向一側(cè)，為患者進(jìn)行胃腸減壓;(2)遵醫(yī)囑使用止血藥治療，常用靜脈止血如：止血芳酸、止血敏、氨甲環(huán)酸、維生素K1等及胃管注藥，如：去甲腎上腺素、凝血酶等以及輸血補(bǔ)充失血治療;(3)密切觀察患者生命體征、出血量及顏色等，如有異常及時報告醫(yī)生處理并做好護(hù)理記錄。

3.5 廢用綜合征

[2] 重型顱腦損傷的患者因意識障礙，長期臥床和肢體功能障礙，常發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮和肌萎縮，應(yīng)保持患者肢體功能位，加強(qiáng)肢體被動訓(xùn)練，每日按摩患肢，以利于肢體的血液循環(huán)，防止下肢深靜脈血栓。病情穩(wěn)定者配合康復(fù)理療，防止肢體攣縮和畸形。對于言語及聽力障礙的患者加強(qiáng)語言功能訓(xùn)練，如：家屬不斷與患者講話，聽音樂、廣播等。

患者家屬的心理護(hù)理

家屬是患者尤其是重型顱腦損傷患者患病治病過程中十分重要且不可缺少的角色[3]。由于患者的起病急，病情重，病程長，治療護(hù)理困難，醫(yī)療費(fèi)用高，家屬往往很難接受事實(shí)，出現(xiàn)不同程度的心理反應(yīng)，這就要求護(hù)士了解家屬的心理反應(yīng)做好家屬的安慰工作，實(shí)施相應(yīng)對策讓家屬融入治病中來，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)操作技術(shù)規(guī)范，認(rèn)真履行告知制度，用實(shí)際工作讓家屬滿意。

體會

重型顱腦損傷患者的護(hù)理工作是一項(xiàng)長遠(yuǎn)而且艱辛的護(hù)理工作，它不僅需要每一位護(hù)士具有高度的責(zé)任感，更需要有嫻熟的護(hù)理技術(shù)及業(yè)務(wù)能力，還必須具備一定的護(hù)患溝通能力與技巧。只有踏踏實(shí)實(shí)地做好患者的常規(guī)護(hù)理工作，才能防范并發(fā)癥的發(fā)生，使患者早日康復(fù)，只有不斷了解患者家屬的心理，做好護(hù)患溝通工作，才能使患者家屬接受現(xiàn)實(shí)，積極配合治療與護(hù)理，使患者順利康復(fù)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】

黃鵬芬.重型顱腦損傷的護(hù)理.中華現(xiàn)代臨床護(hù)理學(xué)雜志,2009,4(10):598-599.曹偉新，李樂之.外科護(hù)理學(xué)，第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2006,383.袁俊香，屠春香.顱腦損傷病人家屬的心理反應(yīng)及護(hù)理對策.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2006,5(4)：433.

第三篇：顱腦損傷患者的臨床觀察及護(hù)理

顱腦損傷患者的臨床觀察及護(hù)理

【關(guān)鍵詞 】 顱腦損傷、臨床觀察、護(hù)理、腦外科護(hù)理論文

腦外傷是年輕人死亡和重殘的主要原因，其最重要的并發(fā)癥為顱內(nèi)血腫。顱內(nèi)血腫的發(fā)病率在重型腦外傷中為25~45%，在中型腦外傷中為3~13%。如不給予有效的外科治療，顱內(nèi)血腫很可能使可以恢復(fù)的良性臨床過程演變成死亡和持續(xù)植物生存狀態(tài)，對顱內(nèi)血腫的診斷和治療的延誤也會產(chǎn)生相似結(jié)果【1】。因此，對于急性重癥腦外傷的臨床護(hù)理十分重要，嚴(yán)密觀察病情，精心護(hù)理，及時發(fā)現(xiàn)細(xì)微的病情變化是關(guān)鍵。我院2005—2009年共收治重癥腦外傷患者20例，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下： 1 臨床資料

1.1 一般資料

本組男15例子，女5例；年齡20—46歲，平均年齡 35歲，其中開顱手術(shù)2例。臨床觀察

2.1 生命體征的檢測：心率的變化是較敏感的指標(biāo)，它是機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下最早發(fā)生變化的指標(biāo)。在動態(tài)觀察的過程中，我們發(fā)現(xiàn)，在血壓下降、SP02降低、呼吸絮亂的早期常有心率增快。當(dāng)患者的心率在短時間內(nèi)增快15次/min以上時，我們需要注意有無呼吸道分泌物多、呼吸紊亂、消化道出血等情況，如及時給予吸痰，保持呼吸道暢通，及時抽取胃液觀察其性狀，必要是送檢，了解有無消化道出血等，這樣可以在早期遏制病情的發(fā)展，利于患者的康復(fù)。

2.2 意識障礙的觀察：意識障礙的程度是反映病情輕重的最重要的指標(biāo)之一，與病人的預(yù)后密切相關(guān)。其觀察與判斷方法，一般是觀察病人的表情與姿勢，并通過語言刺激，即定時喚醒病人作簡單對話，如無反應(yīng)則進(jìn)一步用疼痛刺激，即壓迫眶上神經(jīng)或用針刺與手捏胸大肌外側(cè)緣等方法，觀察病人的反映，同時可觀察病人的肢體活動，檢查有無角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射、有無大小便失禁及其他神經(jīng)系統(tǒng)改變等。

2.3 瞳孔的觀察：瞳孔改變是神經(jīng)外科病人的重要體征，尤其對于意識障礙患者來說顯得更為重要。因?yàn)榛颊咭延幸庾R障礙，此時除非患者的意識狀態(tài)有明顯的改善或惡化能夠容易觀察，而對于僅有細(xì)微變化的病人不易觀察；且它有時會受到醫(yī)護(hù)人員主觀判斷的影響。因此，我們認(rèn)為瞳孔的變化對意識障礙患者來說是較客觀的指標(biāo)，不易受人為因素的影響。在本組病人中，我們將瞳孔的變化分為兩方面，一是瞳孔形狀的改變，二是瞳孔對光反射。瞳孔形狀的改變常見的是：瞳孔散大、縮小、大小多變及形狀不規(guī)則等。瞳孔對光反射的改變主要表現(xiàn)為對光反射遲鈍及對光反射消失。在瞳孔改變病例中有70%出現(xiàn)單側(cè)瞳孔中度散大、對光反射減弱并逐漸發(fā)展到單側(cè)瞳孔擴(kuò)大、對光反射消失，同時伴有上瞼下垂和眼球運(yùn)動障礙，這在臨床上是一側(cè)顳葉溝回疝逐漸形成，壓迫同側(cè)動眼神經(jīng)而導(dǎo)致的癥狀，在臨床上需要作緊急降顱壓處理或手術(shù)治療。本組有8%出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大、對光反射消失、眼球固定、昏迷程度加深，這是在臨床上多系急性高顱壓腦疝晚期，病人已進(jìn)入瀕危狀態(tài)，救治十分困難。如同時伴有自主呼吸停止，可認(rèn)為已進(jìn)入腦死亡階段。本組有1例出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔大小多變，反復(fù)無常，這多見于腦干周圍的出血、挫傷、水腫等，常見術(shù)后及外傷后的原發(fā)或繼發(fā)腦干損傷。有12%出現(xiàn)單眼或雙眼瞳孔縮小、對光反射減弱，這在臨床上多由于腦疝早期，一側(cè)或雙側(cè)動眼神經(jīng)受刺激的一種興奮性的反射，發(fā)現(xiàn)這種改變對預(yù)防腦疝發(fā)生有重要意義。

需要強(qiáng)調(diào)的是，雙側(cè)瞳孔的對比及動態(tài)觀察較一次單側(cè)的觀察更有意義。但在病人服用鎮(zhèn)定藥物以后或全麻術(shù)后未醒是可表現(xiàn)為雙眼瞳孔縮小，應(yīng)加以鑒別?！?】

2.4 消化道出血的觀察：由于患者均處于應(yīng)激狀態(tài)，神經(jīng)內(nèi)分泌功能絮亂，導(dǎo)致消化道出血；同時，病人處于高代謝、高分解狀態(tài)，能量消耗急增，使患者處于負(fù)氮平衡，這些均會使患者的病情加重

2.5 鼻出血的觀察：顱底骨折合并鼻出血的病人，血液可以經(jīng)后鼻孔流入口腔后嘔出，此時應(yīng)觀察血液的顏色，有無胃內(nèi)容物等迅速判斷、排除腦外傷后應(yīng)激性潰瘍的可能。護(hù) 理

3.1術(shù)前護(hù)理

（1）根據(jù)病情如無手術(shù)指征者，予以吸氧，根據(jù)醫(yī)囑用脫水劑、留置導(dǎo)尿管，密切觀察病情，每1~2h巡視1次，交待年輕有文化的家屬留下陪伴病人，做好必要的看護(hù)工作和一些日常生活照料，安慰家屬，做好心里準(zhǔn)備。介紹本院腦外科醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療護(hù)理水平，化解他們心中的憂慮，做好溝通，告知床位醫(yī)生，責(zé)任護(hù)士，讓家屬在必要時能及時與他們聯(lián)系，解決疾病治療過程中的各方面問題。

（2）做好臥位和翻身指導(dǎo)，介紹常用藥物的作用，特殊藥物使用中的注意事項(xiàng)一定要交代清楚。指導(dǎo)并協(xié)助家屬1~2h為病人翻身1次，觀察病人是否合并有顱中窩損傷，是否有腦脊液鼻漏，耳漏或耳鼻出血。如有上述情況，要注意以下幾點(diǎn)：①保持平臥位頭偏向腦脊液耳漏側(cè)的臥位或抬高頭部30°臥位，便于引流，維持此體位至停止漏液3~5d，借助重力作用使腦組織移至顱底硬腦膜裂縫處，促使局部黏連而封閉漏口。②密切觀察引流量及顏色。③保持局部清潔，每周2次，清潔、消毒外耳道、鼻腔、口腔，注意棉球不可過濕，以免液體逆流入顱。反復(fù)強(qiáng)調(diào)定要讓液體自然流出，避免添、堵、掏等動作，以免引起顱內(nèi)感染。④避免顱內(nèi)壓驟然升高而導(dǎo)致氣顱或腦脊液逆流。⑤對于腦脊液鼻漏者，不可經(jīng)鼻腔進(jìn)行護(hù)理操作，嚴(yán)禁從鼻腔吸痰或置胃管，禁止耳、鼻滴藥、沖洗和堵塞，禁忌作腰穿。⑥注意有無顱內(nèi)感染跡象，如頭痛、發(fā)熱等。⑦遵醫(yī)囑用抗生素及破傷風(fēng)抗霉素。

（3）急性重癥腦外傷的患者其意識反映了病情的輕重，瞳孔變化以及生命體征的變化是病情觀察的重要內(nèi)容。嚴(yán)密觀察病情特別是上述指標(biāo)的細(xì)微變化尤為重要，如意識障礙逐漸加深是繼發(fā)性腦組織受壓的表現(xiàn)；如清醒患者突然躁動，意識改變，瞳孔不等大，呼吸深快，脈搏加快，血壓升高，應(yīng)警惕腦疝的發(fā)生，需要緊急搶救。一旦患者有顱內(nèi)血腫指征：突然意識變化，一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對光反射遲鈍或消失，應(yīng)立即快速靜脈滴注20%甘露醇，同時做好術(shù)前準(zhǔn)備，如配血、導(dǎo)尿。剃頭時盡量少搬動頭部，防止增加顱內(nèi)出血，忌損傷頭皮，減少感染機(jī)會。

3.2 術(shù)后護(hù)理

①整理氧氣裝置，心電監(jiān)護(hù)儀，更換床上用物，鋪麻醉床；②病人術(shù)畢回房接病人時，觀察神志是否清醒，如清醒，取平臥位頭側(cè)向一側(cè)，末帶氣管插管，立即吸氧，心電監(jiān)護(hù)；③觀察頭部有無引流管，有引流管，保證正確引流，使引流袋的上端位置低于頭部，應(yīng)及時觀察引流管是否通暢，引流管是否被牽引，折疊，并定時記量，如在短時間內(nèi)引流量>100 ml ,應(yīng)告知醫(yī)生及時處理；④密切觀察病人的神志及生命體征的變化，根據(jù)醫(yī)囑15~30 min 1次，直至平穩(wěn)后改至一小時1次；⑤應(yīng)保證頭部抬高15°~ 30°，促進(jìn)腦部血液循環(huán)，減輕腦水腫。交代家屬注意應(yīng)有專人負(fù)責(zé)帶好病人的雙手，以防麻醉清醒后或神志逐漸清醒后把引流管抓脫或煩躁導(dǎo)致頭部亂動，導(dǎo)致引流管拽脫。

3.3 呼吸道的護(hù)理：在意識障礙的情況下，患者多有舌后墜、咽反射遲鈍、嘔吐物誤吸入呼吸道等致呼吸道梗阻的情況，而呼吸道梗阻可加重腦缺氧、腦水腫、誘發(fā)癲癇發(fā)作等，使病情進(jìn)一步加重，甚至危及生命。因此，在護(hù)理工作中要求我們密切觀察患者的呼吸情況隨時觀察監(jiān)護(hù)儀所示SP02是否正常，同時定期抽血查血?dú)夥治?。早期積極的氣管切開是呼吸道通暢的重要保證，不僅利于及時有效地清除呼吸道分泌物，而且可以在病人需要呼吸機(jī)治療時，不至于延誤時間。氣管切開的病人口腔和鼻咽部分泌物進(jìn)入下呼吸道為重要感染源。據(jù)報道：0.01ml 咽部分泌物中含有106 ~ 108 個細(xì)菌，故先用一根無菌吸痰管吸凈口腔、鼻腔內(nèi)的分泌物后，再用另一根無菌吸痰管經(jīng)氣管切開處抽吸氣管深部痰液很重要。先抽吸口鼻腔分泌物后吸氣管切開處的吸痰方法，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①減少感染機(jī)會：因?yàn)橄瘸槲诒欠置谖?，防止了先抽吸氣管切開處至局部壓力低，口鼻腔分泌物流入氣管；②吸痰徹底：由于口鼻吸痰后刺激了咳嗽反射，引起咳嗽，先是短促或深吸氣，接著聲門緊閉，呼氣肌強(qiáng)烈收縮，肺內(nèi)壓和胸內(nèi)壓急速上升，然后聲門突然打開，由于氣壓差極大，肺內(nèi)氣體便以極高的速度沖出，將呼吸道內(nèi)的異物或分泌物排出。這樣，既能使吸痰徹底，又能防止口鼻腔分泌物流入氣管；③由于吸痰徹底，從而延長了吸痰間隔時間；④不需要吸引，吸痰時間相對縮短，吸痰所致低氧血癥的程度減輕，且持續(xù)時間縮短，也減少了對氣管粘膜的損傷。

3.4 消化道出血的預(yù)防及護(hù)理：昏迷及吞咽困難者24h 可留置鼻飼管，鼻飼高蛋白、高熱量流質(zhì)飲食。當(dāng)發(fā)現(xiàn)消化道出血者，應(yīng)立即頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，并嚴(yán)密觀察生命體征的變化，尤其是血壓的變化，預(yù)防出血性休克。同時應(yīng)禁食，僅有少量柏油樣便者，可進(jìn)流質(zhì)食物，并查血型及備血。必要時口服去假腎上腺素，并及時補(bǔ)充血容量，保持水、電解質(zhì)平衡，配合醫(yī)生做相應(yīng)治療。

3.5 鼻出血的護(hù)理：前后鼻孔填塞碘伏紗條，填塞是控制出血的手段，可以達(dá)到治愈或延緩出血的效果，但會給病人帶來很多痛苦，要鼓勵病人積極配合治療，耐心解釋紗條的重要性，取得患者理解，防止患者困難以忍受自行拉出。同時還要觀察填塞是否緊密、有效。有人采取雙腔雙囊管治療嚴(yán)重鼻出血患者，操作簡便，而且患者的痛苦明顯減少。無論頸總動脈結(jié)扎或介入治療，患者仍然有再出血的可能，術(shù)后4d可以試行拔除紗條，觀察有無再次出血。大量鼻出血可能經(jīng)鼻喉進(jìn)入氣管引起窒息，此時可按照咯血病人來處理，置患者于頭低位，親拍背部，使血塊從氣管內(nèi)流出，也可采取較粗的導(dǎo)管，經(jīng)口腔或鼻腔插入，予以吸除，保持呼吸道的通暢。刺激氣管促使咳嗽有使患者出血加重的危險。如以上措施均難以解除窒息時，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管切開用物，配合醫(yī)生行氣管切開手術(shù)。按氣管切開護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。

3.6 眼睛的護(hù)理：本組病人有7例合并頸內(nèi)動脈海綿竇瘺，有不同程度的球結(jié)膜充血、水腫。注意用紅霉素眼膏涂敷，并以無菌紗布或凡士林紗布覆蓋，保護(hù)角膜，防止角膜潰瘍。術(shù)后患者的眼瞼在恢復(fù)正常以前應(yīng)繼續(xù)精心護(hù)理，直至可以自由閉合。

3.7 皮膚的護(hù)理：意識不清，躁動的病人應(yīng)避免墜床，可適當(dāng)?shù)募s束，避免皮膚損傷。我們用自行設(shè)計的液體褥瘡墊，對病人進(jìn)行皮膚護(hù)理。每2 ~ 3 h 更換一次，收取良好的預(yù)防、治療褥瘡的效果。

3.8發(fā)熱的護(hù)理：病程中病人如有中樞性高熱，及時使用冰毯及冰帽，并注意根據(jù)醫(yī)囑或病人的體溫調(diào)節(jié)、設(shè)定溫度，及時更換冰帽中的冰，確保冰帽、冰毯的使用效果，確保病人腋下體溫<38°C。觀察病人是否有對冷敏感至腹瀉，腹脹等不適，如有，應(yīng)注意調(diào)節(jié)溫度。如用冬眠合劑應(yīng)注意血壓的觀察。如體溫逐漸下降，應(yīng)逐漸撤冰毯，冰帽，以免體溫反復(fù)【】。

參考文獻(xiàn)：[ 1 ]江基饒,朱誠.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)[ M ].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2003.447 [ 2 ]紀(jì)玉桂,劉紅英,陳宇樂,等.神經(jīng)外科重癥病人的瞳孔觀察[ J ].中華護(hù)理雜志,2001,36(3): 180-181.[ 3 ]蘇鴻熙,主編.重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)學(xué)[ M ].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996.345.[ 4 ]徐俊冕.腦外科護(hù)理學(xué)[ M ].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,2001.140 九江醫(yī)學(xué) 2009年第24卷第4期Jiujiang Medical Journal 2009,24(4)

第四篇：顱腦損傷護(hù)理查房

顱腦損傷護(hù)理查房

時間：2017年02月09日

地點(diǎn)：神外醫(yī)生辦公室 主持人：劉成銀

匯報人：冉秀云 患者姓名：賈美

性別： 女

年齡：26歲 床號：23床

住院號：1082874 診斷:

一、急性閉合性顱腦損傷（中型）：腦挫裂傷

二、顏面部皮膚軟組織挫傷；

主訴：患者因“被人打傷致頭痛、頭暈伴惡心2+天”于2016 年12月11日12時05分時分急診入院”

現(xiàn)病史:起病急，患者2+天被人打傷，傷及頭部，具體受傷機(jī)制不詳，否認(rèn)昏迷史，當(dāng)即感頭痛、頭暈伴惡心，無其他不適，當(dāng)時急診送入我院，急診頭顱CT提示腦實(shí)質(zhì)未見明顯異常，當(dāng)時給予急診留觀，具體治療及診斷不詳，3+天自覺病情無明顯好轉(zhuǎn)，昨日出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，今日復(fù)查頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，經(jīng)我科會診后建議收入我科住院治療，急診遂以“腦挫裂傷”收入我科。

既往史：既往史無特殊。

體格檢查：T 37℃ P 89次/分 R 16次/分 Bp 120/80mmHg，急診平車入院，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，下腹部壓痛明顯，無反跳痛，無腹肌緊張，脊柱四肢無畸形，活動無障礙。?？魄闆r：神志清楚，查體合作，問答切題，GCS評分15分：睜眼4分、語言5分、運(yùn)動6分，顏面部散在皮膚軟組織挫傷，創(chuàng)面已結(jié)痂，雙眼無青紫腫脹，乳突無瘀斑，雙側(cè)瞳孔正圓等大，左：右=3:3mm,對光反射靈敏，四肢肌力5級，肌張力不高.?？魄闆r：患者神志清楚，查體合作，問答切題，GCS評分15分：睜眼4分、語言5分、運(yùn)動6分，雙側(cè)瞳孔正圓等大，左：右=3:3mm,對光反射靈敏.輔助檢查：頭顱CT（2016年12月08日）示：未見明顯異常，胸部正側(cè)位片及腹部CT提示未見明顯異常；復(fù)查頭顱CT（2016年12月10日）提示：考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血

階段評價：12月13日查房患者訴有頭痛.腹痛；神志同前，給予復(fù)查頭顱CT及邀請胃腸外科會診后行腹部CT無特殊，復(fù)查頭顱CT回示：1.頭顱CT平掃顱內(nèi)未見明顯異常。2.雙側(cè)篩竇炎?；颊哂?017年1月5日自請出院.主要的護(hù)理問題及護(hù)理措施： 一 頭痛

與顱內(nèi)壓增高有關(guān)

1、臥床休息，頭部制動并抬高床頭15-30度，以利于腦靜脈回流。

2、遵醫(yī)囑使用脫水劑，以降低顱內(nèi)壓，緩解頭痛。

3、注意觀察生命體征及意識,瞳孔的變化.二、營養(yǎng)失調(diào) 與患者嘔吐有關(guān) 早期給予靜脈補(bǔ)液，待腸蠕動恢復(fù)后有效補(bǔ)充能量和蛋白質(zhì)以減輕機(jī)體的耗損.三、恐懼/焦慮

與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 1.幫助病人查找引起焦慮的原因，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心

2.向病人講明疾病及護(hù)理方面的知識，臨床表現(xiàn)，治療措施，消除病人的顧慮，保持良好的情緒

3.進(jìn)一步與病人在心理上溝通，取得病人信任

4.保持病房安靜，整潔，避免不良刺激，減少病人的精神干擾。

四、潛在并發(fā)癥

外傷性癲癇

予口服丙戊酸鈉緩釋片預(yù)防癲癇，告知患者不能單獨(dú)外出登高及游泳等，以防意外.出院指導(dǎo)：

? 飲食以清淡為主（多以菜粥，面條湯等易消化吸收的食物為佳），多吃蔬菜和水果，忌（煙、酒.煎炸.生冷，油膩，辛辣刺激性食物）。保持情緒穩(wěn)定和心態(tài)平衡，應(yīng)鼓勵其盡早自理生活，對于恢復(fù)過程中出現(xiàn)的頭痛，耳鳴，記憶力減退給予適當(dāng)寬慰；避免不良情緒和驚嚇刺激，建立健康生活方式，保證充足睡眠，適當(dāng)運(yùn)動，避免體力或腦力的過度勞累和突然用力過猛；遵醫(yī)囑予口服預(yù)防癲癇及血管痙攣藥物；不可隨意自行減量或擅自停用，在醫(yī)生指導(dǎo)下正確用藥；3-6個月后復(fù)查頭顱CT,如有不適隨時就診。

第五篇：重型顱腦損傷患者住院期間護(hù)理風(fēng)險及對策

重型顱腦損傷住院患者護(hù)理風(fēng)險分析及對策

安徽省廬江縣人民醫(yī)院夏冬靈231500

隨著社會的進(jìn)步和發(fā)展，國家法律法規(guī)的健全，人們自我保護(hù)意識和法律意識不斷增強(qiáng)，對健康的要求和就醫(yī)過程中對醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員的期望也越來越高。由于醫(yī)學(xué)科學(xué)對疾病認(rèn)識的局限性、疾病診斷的經(jīng)驗(yàn)性、疾病病因的復(fù)雜性、疾病發(fā)展與變化的不可預(yù)知性及藥物治療與毒副反應(yīng)共存的屬性，還有病人體質(zhì)的差異性。使醫(yī)療服務(wù)具有很高的風(fēng)險[1]。重型顱腦損傷病人由于創(chuàng)傷部位特殊，病情復(fù)雜多變，護(hù)理操作多，屬于高風(fēng)險護(hù)理。本文分析重型顱腦損傷患者住院期間一切的護(hù)理風(fēng)險，總結(jié)相應(yīng)的護(hù)理對策，現(xiàn)報告如下。臨床資料

1.1 一般資料 收集2008年1月～2008年12月重型顱腦損傷患者病例79例。男50例，女29例，年齡6～77歲，平均年齡49.93歲，平均住院16.75日。對病例中現(xiàn)存的或潛在的護(hù)理問題進(jìn)行統(tǒng)計，結(jié)果如下。

表1 79例護(hù)理病例中的護(hù)理問題

排序項(xiàng)目出現(xiàn)頻次百分比(%)1腦組織灌注異常79100

2清理呼吸道低效或無效79100

3知識缺乏79100

4自理缺陷79100

5有皮膚完整性受損的危險7594.94 6營養(yǎng)失調(diào)6582.28 7有感染的危險4658.238有受傷的危險4556.96 9肢體廢用綜合癥3544.30 10潛在并發(fā)癥：消化道出血3240.51 11體溫異常：表現(xiàn)為中樞性高熱2227.85 12呼吸模式改變67.59

13組織灌注不足56.33護(hù)理風(fēng)險分析

2.1 疾病方面

2.1.1 腦組織灌注異常:與腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增多有關(guān)。腦組織灌注減少加重腦細(xì)胞缺氧，腦細(xì)胞水腫使顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高，有腦疝發(fā)生的危險，危及生命。

2.1.2 清理呼吸道低效或無效:與意識不清、嘔吐、咳嗽反射障礙有關(guān)。因此會有窒息、氣體交換障礙、肺部感染等危險。

2.1.3 知識缺乏:護(hù)士評估患者的知識水平不只是看其文化程度,主要是評估其對顱腦損傷的了解程度,統(tǒng)計結(jié)果顯示,不論文化程度高低,患者對自身疾病的了解和認(rèn)知程度均屬于缺乏之列,對疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律、用藥常識及配合治療護(hù)理等方面缺乏了解,若衛(wèi)生宣教不到位,很可能導(dǎo)致許多風(fēng)險和糾紛的發(fā)生。

2.1.4 自理缺陷：與意識不清、臥床有關(guān)。不能自理個人衛(wèi)生及其他的生活。若護(hù)理不到位，會導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.5 有皮膚完整性受損的危險:與意識不清、躁動、長期臥床及汗液、大、小便刺激有關(guān)。主要是肢體屈曲部、臀裂、骨隆突處。

2.1.6 營養(yǎng)失調(diào):與意識不清不能進(jìn)食，及顱腦損傷后營養(yǎng)消耗增多有關(guān)。急性期由靜脈補(bǔ)給，傷后及早鼻飼營養(yǎng)，有利于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，改善營養(yǎng)促進(jìn)康復(fù)。

[2]。若鼻飼飲食類別、量、溫度不適會出現(xiàn)鼻飼并發(fā)癥。

2.1.7 有感染的危險:主要表現(xiàn)有顱內(nèi)感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染。與病情嚴(yán)重，機(jī)體抵抗力下降及各種侵襲性操作有關(guān)。如：開放性顱腦損傷，顱內(nèi)手術(shù)；肺挫傷、肺部痰液淤積、吸痰及保留導(dǎo)尿等。

2.1.8 有受傷的危險:與意識不清、躁動有關(guān)，此類病人易發(fā)生墜床或出現(xiàn)新的創(chuàng)傷，不正確使用熱水袋會發(fā)生燙傷。外傷性癲癇抽搐時有舌咬傷的風(fēng)險。外傷性精神癥狀所致的創(chuàng)傷。

2.1.9 肢體廢用綜合癥的危險：顱腦損傷后常有四肢體運(yùn)動功能的障礙，早期若不加強(qiáng)肢體被動功能鍛煉，會出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸形，而影響其功能。

2.1.10 潛在并發(fā)癥：消化道出血。急性上消化道出血是重型顱腦損傷患者常見并發(fā)癥之一，護(hù)理過程中注意觀察，及早預(yù)防。

2.1.11 體溫異常：表現(xiàn)為中樞性高熱，體溫高不易退，常需要物理降溫，甚至應(yīng)用冬眠。若觀察或護(hù)理不當(dāng)會出現(xiàn)凍傷或其他意外發(fā)生。

2.1.12 呼吸模式改變：與無自主呼吸用呼吸機(jī)輔助呼吸有關(guān)。此時患者病情危重，病人家屬情緒不穩(wěn)定，護(hù)理人員稍有不甚，就會發(fā)生糾紛。

2.1.13 組織灌注不足：與多發(fā)傷、復(fù)合傷大量失血致休克；或循環(huán)中樞受損有關(guān)。組織灌注不足，局部缺氧出現(xiàn)多組織、器官功能的改變。在應(yīng)用升壓藥維持血壓時，升壓藥物外滲可引起局部組織的損傷或壞死。

2．2 病人及家屬態(tài)度方面

病人及家屬對病情的復(fù)雜性及嚴(yán)重性缺乏了解，而且有些病人住院時間長，花費(fèi)大，治療效果不理想，可使病人及家屬對治療效果不滿意。當(dāng)病情發(fā)展時，他們就會認(rèn)為是醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任、過錯。另外，重型顱腦損傷患者大都系糾紛、車禍，事出突然，病人及其家屬情緒激動甚至無理取鬧，把矛頭指向醫(yī)院及工作人員而造成不良影響。

2．3 護(hù)理人員方面

另顱腦損傷病情復(fù)雜多變、易發(fā)生意外,護(hù)理人員任何細(xì)微的疏忽都可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果,給患者及醫(yī)院帶來損失。首先，少數(shù)護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)、法律意識淡薄工作中不重視護(hù)理文件的書寫，或不按照醫(yī)院規(guī)章制度及技術(shù)操作原則去做，如沒有嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，而出現(xiàn)發(fā)錯藥、打錯針。其次，護(hù)理人員不足，加上護(hù)理人員懷孕請假、產(chǎn)假、探親假．造成上班人員明顯缺編，不能滿足護(hù)理工作需要。遇到危重或搶救病人，由于人員少往往顧此失彼，嚴(yán)重影響護(hù)理質(zhì)量。再次，近幾年低年資護(hù)士增多, 技術(shù)操作熟練程度欠缺,經(jīng)驗(yàn)不足, 工作沒有預(yù)見性，甚至責(zé)任心不強(qiáng),護(hù)理不到位等,極易產(chǎn)生各種外傷及護(hù)理差錯事故的發(fā)生,給患者的安全構(gòu)成威脅。

2．4 其它方面的影響

留置針的應(yīng)用給機(jī)體帶來一定的負(fù)面影響，無菌操作不嚴(yán)格、留置時間過長可引起血管及周圍皮膚的紅、腫、熱、痛等靜脈炎反應(yīng)；另外有刺激性藥物、高滲性藥物如:甘露醇、尼莫地平的使用對血管的刺激性較大。護(hù)理對策

3.1 經(jīng)常組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l理》、《醫(yī)院護(hù)理管理?xiàng)l例》、《護(hù)理差錯的分類及評定標(biāo)準(zhǔn)》、《突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案》，嚴(yán)格遵守《分級護(hù)理管理制度》、《護(hù)理質(zhì)量管理制度》、《護(hù)理查房、會診制度》，建立《護(hù)理給

藥差錯登記》、《皮膚壓瘡觀察記錄》、《醫(yī)療護(hù)理糾紛或事故處理程序》、《各種導(dǎo)管防滑脫管理》、《病人防跌倒管理》、《呼吸機(jī)應(yīng)用與管理》等與護(hù)理風(fēng)險相關(guān)的法律知識,提高法律意識。遵守規(guī)章制度是一種既保護(hù)患者又自我保護(hù)的有效措施,提高護(hù)士執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度的自覺性,消除隱患,防患于未然。

3.2 病情觀察 重點(diǎn)觀察患者的意識、瞳孔、脈搏、血壓、呼吸及體溫的變化，及肢體活動情況。15～30分鐘測量血壓、脈搏、呼吸、瞳孔1次。傷后六小時復(fù)查頭顱CT檢查，以了解病情的變化，重癥病人行B超、CT、MRI等輔助檢查，在運(yùn)送、檢查時會出現(xiàn)意想不到的危險，需醫(yī)務(wù)人員陪同以便采取應(yīng)急措施；重癥病人密切觀察嘔吐物、大便的性狀、色澤，注意有無消化道出血。

3.3 保持呼吸道暢 及時清除口、鼻嘔吐物，不能自行咳嗽、咳痰者在無菌操作下吸痰，必要時行氣管插管或氣管切開，同時加強(qiáng)呼吸道濕化管理，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸者，專人管理，備齊各類急救藥品及器械，做好停電等特殊情況時的各種應(yīng)急準(zhǔn)備。

3.4 確立高危人群,采取預(yù)見性防護(hù)措施 根據(jù)病情確立高危人群，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、補(bǔ)償生活護(hù)理，對現(xiàn)存或潛在的護(hù)理問題采取響應(yīng)的措施，預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。長期臥床者予生活護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理；鼻飼依據(jù)患者的個性化特征[3]，選擇鼻飼的種類、溫度；嘔吐頻繁者，注意清理呼吸道預(yù)防誤吸；躁動者使用約束具防止墜床；昏迷、年老、消瘦者預(yù)防壓瘡的發(fā)生；肢體活動障礙者，早期肢體予功能位，并加強(qiáng)肢體功能被動運(yùn)動；留置針的應(yīng)用要嚴(yán)格消毒，留置時間不超過3～5天。以減輕對局部血管的損害。

3.5 加強(qiáng)衛(wèi)生宣教,減少危險因素 首先護(hù)理人員要做好入院宣教,入院當(dāng)天向患者詳細(xì)介紹住院環(huán)境、住院須知、呼叫系統(tǒng)使用方法。護(hù)士對患者進(jìn)行全面護(hù)理評估,包括意識、肌力、肌張力、視力、步態(tài)、生活自理情況及不良的生活習(xí)慣等。根據(jù)評估所得到的結(jié)果進(jìn)行健康宣教;3天內(nèi)護(hù)士對患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識和注意事項(xiàng)的宣教,護(hù)士長及時進(jìn)行健康教育知曉情況的檢查,檢查結(jié)果與護(hù)士工作考核掛勾。給患者加用床檔保護(hù),指導(dǎo)患者及家屬活動時有人陪同,不穿拖鞋,以免摔傷、墜床等意外發(fā)生；使用熱水袋時要指導(dǎo)使用溫度及使用方法,以免燙傷；長期臥床要經(jīng)常變換體位,以防出現(xiàn)壓瘡及墜積性肺炎；鼻飼時要將床頭抬高,并保持床頭抬高體位,鼻飼后30min盡量不給患者翻身,以防吸入性肺炎的發(fā)生；進(jìn)高熱量、高維生素、適量纖維素飲食，保持大便通暢?？傊?掌握各種危險因素,最大限度地減少對病人安全的威脅。

3.6 要求每位護(hù)士掌握科內(nèi)常規(guī)用藥的藥理知識，包括藥理作用、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)，對特殊用藥、新特藥及時查閱說明書，護(hù)士藥理知識掌握的程度，在一定程度上決定了護(hù)士用藥風(fēng)險意識的強(qiáng)弱。如甘露醇應(yīng)用的速度、頻次與效果的觀察；刺激性藥物、高滲性藥物可引起血管及周圍皮膚的紅、腫、熱、痛等靜脈炎反應(yīng),應(yīng)有意識地、針對性地采取防范措施。小結(jié)

護(hù)理風(fēng)險是醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎(chǔ)[4] ,從病人入院開始，護(hù)理風(fēng)險無處不在，一旦發(fā)生護(hù)理缺陷或事故，都會給病人及家屬帶來痛苦甚至無法挽回的損失，護(hù)士應(yīng)對本科室疾病的護(hù)理風(fēng)險進(jìn)行確定、評估，并制定有效的防范措施，降低或消除護(hù)理風(fēng)險，保證護(hù)理質(zhì)量，為病人提供安全有效的護(hù)理服務(wù)，有利于醫(yī)院的發(fā)展。

參 考 文 獻(xiàn)劉肖紅,何仲,吳麗軍.危機(jī)管理理論及其在護(hù)患糾紛管理中的應(yīng)用[J]．中國護(hù)理管理,2006,6(7)：51～53．邱愛琴,黃少婭,陳雪真,等.重度腦損傷病人早期鼻飼預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2003,18(8)：605～606.Blesa Malpica A L,Salaverria G I,Prado Lopez L M,et al.Audit of Artificial Nutrition in an Intensive Care Unit[J]．Nutr Hosp,2001,16(2):46.張鴻波.加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險管理,防范護(hù)理差錯[J].護(hù)理研究,2004,18(4B)：728.