第一篇：中國醫(yī)療體制改革的核心矛盾分析

中國醫(yī)療體制改革的核心矛盾分析

[北京老冒小中] 于 2005-08-21 13:41:38上貼

在目前我國所有的社會問題當中，最直接與老百姓切身利益相關的，同時也是讓老百姓最不滿意的行業(yè)之一就是醫(yī)療行業(yè)！看病難、看病貴已經是當今中國普通老百姓抱怨最多的問題，是目前主要的社會矛盾之一。其實多年前政府就已經開始推動醫(yī)療體制的改革，但是改革的總體效果可以說不令人滿意。

一、中國醫(yī)療體制改革的核心矛盾：

筆者在中國醫(yī)療行業(yè)從事多年管理工作，美國留學歸國后又作為民營醫(yī)院的投資代表親身參與了多起公辦醫(yī)院的改制收購。綜合多年的實踐經驗，我認為目前中國醫(yī)療體制的改革存在一個重大的基礎性的核心矛盾，這一矛盾就是政府對各類公辦醫(yī)院（包括政府醫(yī)院和國有企業(yè)的醫(yī)院）制訂的社會職責目標是互相沖突的，公辦醫(yī)院模糊不清、相互沖突和矛盾的辦院方針導致了整個醫(yī)療行業(yè)競爭環(huán)境的不公平，進而引起醫(yī)療產業(yè)發(fā)展的嚴重畸形化，最終成為目前中國醫(yī)療體制改革推進緩慢和困難的最核心原因。

國務院體改辦聯合國家計委、國家經貿委、衛(wèi)生部等八部委于2000年2月16日發(fā)布了《關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》，這一文件被國內醫(yī)療行業(yè)看作是醫(yī)療行業(yè)改革的總體指導性綱領。在這一文件的第一段關于改革目標的論述是：建立適應社會主義市場經濟要求的城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制，促進衛(wèi)生機構和醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展，讓群眾享有價格合理、質量優(yōu)良的醫(yī)療服務，提高人民的健康水平。

在上述改革目標的論述中，我認為最關鍵的一句話是“讓群眾享有價格合理、質量優(yōu)良的醫(yī)療服務”。這句話看起來沒什么問題，改革的目標直指問題的核心：看病貴和看病難?！皟r格合理”其實就是價格低廉，普通群眾承受的起，解決“看病貴”。“質量優(yōu)良”就是提高服務水平和技術水平，解決“看病難”。因此既要解決“看病貴”又要解決“看病難”就成為我國目前占絕地統(tǒng)治地位的公辦醫(yī)院的最重要的社會職責！

根據我國和海外包括發(fā)達國家的多年的醫(yī)療行業(yè)發(fā)展經驗來看，任何一個政府想要通過公辦醫(yī)院同時解決本國絕大多數國民的“看病難”和“看病貴”的問題是不可能的！解決看病貴實際上是要求政府針對大多數中低收入的群眾提供非?；镜摹r格特別低廉的公共醫(yī)療服務，這種針對大多數國民提供的公共服務產品具有如下特征：量特別大，單位服務成本低，質量肯定不高！

解決看病難則要求醫(yī)院的服務水平和醫(yī)療水平保持行業(yè)領先，具體到醫(yī)院的實際管理中就要求不排隊、微笑服務、專家診病、高級醫(yī)療設備等等，能夠解決這一問題的產品就不可能是大量低成本的勞動！因此同時要求解決看病難和看病貴實際上是要求公辦醫(yī)院完成兩項互相具有矛盾性質的任務。

二、中國醫(yī)療行業(yè)的種種怪現象：

在這樣一對互相沖突的目標指引下，改革五年以來，我國的醫(yī)療體制改革越改越亂。五年來非但沒有解決“看病難”和“看病貴”這兩個問題中的任何一個，反而在中國的醫(yī)療行業(yè)出現了一個非常奇特的現象----種種應該是互相矛盾的問題同時存在并且非常嚴重！

例如：一方面國家對醫(yī)療行業(yè)補貼不斷增加，財政負擔逐年加重，但是國家多年前就建立的公共衛(wèi)生體系效率卻日漸低下，甚至還不如計劃經濟時代：SARS的災難、血吸蟲病的卷土重來和艾滋病蔓延就是明證！

一方面政府采取強制性藥品集中招標采購和醫(yī)藥分離政策來降低虛高的藥品價格，另一方面醫(yī)療費用支出卻逐年飛速增長，醫(yī)生拿藥品回扣和手術紅包已經成為全行業(yè)公開的秘密，普通老百姓看病貴的問題不但沒有解決，還日益嚴重。

一方面政府出臺了一系列的鼓勵政策刺激社會資金投資辦醫(yī)，希望通過增加行業(yè)供給總量的方式引入競爭機制，進而實現緩解看病難的目的。但是民營醫(yī)院的發(fā)展卻走了樣：許多民營醫(yī)院通過虛假廣告宣傳來“宰患者”（北京新興醫(yī)院就是其中最突出的代表）；不搞歪門斜道兒的民營醫(yī)院卻是慘淡經營----5.5%的營業(yè)稅成為營利性醫(yī)院稅收優(yōu)惠期過后不能承受的重擔。改革五年來普通老百姓看病難的問題沒有得到實質性的解決。

一方面政府專門出臺了吸引外資投資中國醫(yī)院的政策，此政策可以說對外資非常有誘惑力，但是政策出臺以來愿意到中國投資的海外資本卻是雷聲大、雨點小。國內所有海外投資的醫(yī)院幾乎全部虧損！只有北京和睦家醫(yī)院一家贏利，但是該醫(yī)院贏利的關鍵原因是該醫(yī)院主要是向在中國的外國人提供醫(yī)療服務！極端昂貴的服務價格把絕大多數中國人拒之門外。這一現象不能說不是對我們吸引外資政策的一個巨大的諷刺！

一方面大多數國有醫(yī)院的院長抱怨經費不足、設備老化、人員負擔重、醫(yī)院發(fā)展后勁不足，同時國有醫(yī)院在經營管理中不但浪費驚人，還通過對外合作搞“院中院”等方式變相“宰病人”、高收費屢禁不止。

一方面醫(yī)生護士講“白衣天使，犧牲奉獻”，在全民抗擊SARS的戰(zhàn)斗中涌現了許許多多醫(yī)務工作者不怕犧牲，忘我奮戰(zhàn)的先進事跡。另一方面患者對醫(yī)院越來越不信任，醫(yī)患糾紛和醫(yī)療官司呈爆發(fā)性增長，患者毆打醫(yī)生甚至沖擊醫(yī)院的事件屢有發(fā)生。

上面列舉的一系列問題只是冰山的一角，其實還可以列舉很多?？傊母镂迥陙恚t(yī)療體制改革的各個利益相關方----患者、醫(yī)生、醫(yī)院、政府衛(wèi)生主管部門和有意投資醫(yī)療產業(yè)的海內外投資者等沒有一方是滿意的！說起醫(yī)院服務和醫(yī)療產業(yè)改革大家都怨聲載道。一項改革沒有受益者，大家都是輸家，這就非常值得我們深思改革的深層次問題。

三、中國醫(yī)療行業(yè)改革深層次矛盾原因分析：

我認為上述這些問題都是由于政府賦予公辦醫(yī)院的社會職責本身的基礎矛盾性所體現出來的表層現象。在既要費用合理，又要質量優(yōu)良的要求下，公辦醫(yī)院對患者提供的每一項服務都實際上都處于以下兩種極端的選擇之間----一端是竭盡全力壓低服務成本，讓服務質量剛剛能夠滿足治療的需要，以確保醫(yī)療費用最低；另一端是以最好的設備、最好的藥品、最好的專家和最好的醫(yī)院環(huán)境和服務為患者提供最佳綜合質量的服務，服務成本當然最高。政府的期望實際上是要求公辦醫(yī)院提供的服務恰好在上述兩個極端中間！即既要費用合理，解決看病貴；又要質量優(yōu)良，解決看病難。

在當前我國市場經濟環(huán)境下，由于人們逐利的天性使然，在有選擇的情況下，很自然地，公辦醫(yī)院自身的內在動力當然要全力追求能夠給醫(yī)院帶來經濟利益的目標。例如公辦醫(yī)院普遍把醫(yī)院收入作為衡量醫(yī)院質量的主要標準之一。為了收入最大化，就要擴大醫(yī)院規(guī)模，上進口設備，請高級專家，開展高精尖的技術項目，每一家公辦醫(yī)院其實都在追求成為最大最好的醫(yī)院！醫(yī)院已經強烈地傾向其承擔的社會職責的一個極端：提供最好的服務而不顧及患者的費用。

四、政府如何制衡醫(yī)院的逐利沖動：

這樣的公辦醫(yī)院可以提供質量優(yōu)良的服務，但是誰來保障費用低廉呢？政府其實也充分考慮到這一點并采取了很多措施。主要是一方面通過建設小型的社區(qū)診所或者社區(qū)醫(yī)院，直接向社區(qū)居民提供基本的、費用低廉的醫(yī)療服務。另一方面通過嚴格的醫(yī)保費用審查和強制性的藥品限價來制衡醫(yī)院的逐利行為。

首先，人們只有在患諸如感冒發(fā)燒等很小毛病的時候，才會出于圖方便的原因去社區(qū)診所。稍微嚴重一點的疾病沒有人會相信小醫(yī)院的，更不用說社區(qū)診所。因此建設網絡化的社區(qū)診所只能使人們看小病方便，對降低總體醫(yī)療費用不會有什么實質性的作用。這一舉措目的是為了降低醫(yī)療費用，但其實提高服務質量的效果更大。

其次，對醫(yī)院嚴格的醫(yī)保費用審查制度和強制性的藥品限價措施（例如政府集體醫(yī)藥集中招標采購等）對于醫(yī)院來說，都是來自醫(yī)院外部的監(jiān)管力量。當這些監(jiān)管力量與醫(yī)院內在的逐利動機直接沖突的時候，監(jiān)管的成本是高昂的，監(jiān)管的作用是非常有限的。以下幾個方面的因素導致這些監(jiān)管的作用更加微弱。

1． 由于醫(yī)學治療行為本身的專業(yè)性和人體病變的復雜性，當醫(yī)院和醫(yī)生都有提供超出治療需要的服務的動機和能力，這種行為的發(fā)生就幾乎是必然的。僅靠醫(yī)院外部力量的監(jiān)管是掛一漏萬。只有當醫(yī)院過于名目張膽的時候----2004年深圳園嶺醫(yī)院被發(fā)現長期大量制造假病歷才被抓住，園嶺醫(yī)院無中生有地“制造”了很多住院患者并從醫(yī)保中心報銷了幾百萬的費用。這樣的現象會是孤立的嗎？

2． 由于目前公辦醫(yī)院仍然是組成中國醫(yī)院的主體（90%以上），監(jiān)管者是政府部門，監(jiān)管者和被監(jiān)管者的利益是交織的，這就導致當監(jiān)管者發(fā)現問題，是否采取處罰措施就沒有那么簡單。許多公辦醫(yī)院的院長聲稱不怕醫(yī)保的處罰，也不怕藥品限價后醫(yī)院的虧損，因為我是公辦醫(yī)院，虧損就找政府或者上級單位要補貼，羊毛出在羊身上。大城市中的國有三級醫(yī)院每年醫(yī)保超收幾百萬很普遍，院長都不太在乎。

3． 從其他行業(yè)改革的經驗借鑒（例如證券行業(yè)）：監(jiān)管體系越復雜，監(jiān)管的范圍越廣泛越細致，越容易導致權利尋租和腐敗的發(fā)生?，F在無論是醫(yī)保中心還是衛(wèi)生局醫(yī)藥招標辦公室，已經成為新一批炙手可熱的官員，成為醫(yī)院和藥商的“搞定”目標。并且監(jiān)管體系本身具有天然膨脹的沖動，從而導致監(jiān)管成本的升高。

通過以上的分析可以看出：無論是通過建設社區(qū)診所還是外部的監(jiān)管力量，沒有醫(yī)院本身的內在動力支持，想要實質性地降低醫(yī)療費用是不可能的。沒有有效的監(jiān)管，公辦醫(yī)院就幾乎沒有什么顧忌地在追求經濟利益的道路上越走越遠。

五、為什么外資醫(yī)院和民營醫(yī)院無法靠自身的積累實現醫(yī)療產業(yè)的良性發(fā)展？

公辦醫(yī)院的醫(yī)療費用降不下來，政府又出臺了一系列鼓勵多種資本進入醫(yī)療產業(yè)的政策（例如外資投資中國醫(yī)院的政策、對營利性醫(yī)院的稅收優(yōu)惠政策等），希望通過增加行業(yè)供給總量和醫(yī)院之間的競爭來降低醫(yī)療費用。

制訂政策的出發(fā)點很好，政策本身也比較優(yōu)惠。但是由于公辦醫(yī)院的特殊身份（事業(yè)單位），公辦醫(yī)院無償占有極大的社會資源----例如醫(yī)院土地、品牌、對公辦（非營利性）醫(yī)院的免稅政策甚至是政府直接的財政補貼。這些因素導致外資醫(yī)院和民營醫(yī)院與公辦醫(yī)院的競爭環(huán)境是不公平的。競爭環(huán)境的不公平導致中國醫(yī)療產業(yè)的發(fā)展是畸形的。目前中國醫(yī)療產業(yè)的現狀就是已經投資的外資基本都虧損，大多數民營醫(yī)院只能通過“假醫(yī)假藥，廣告轟炸，狠宰患者，出事就跑”的歪門邪道才能生存。

我認為一個良性的醫(yī)療產業(yè)應該是這樣的：一大批外資醫(yī)院和民營醫(yī)院通過與商業(yè)醫(yī)療保險的協(xié)作，向社會中高收入階層提供質量優(yōu)良的醫(yī)療服務獲得合理的贏利；無償占有社會資源的公辦醫(yī)院應該專注面向大量低收入階層的患者提供最基本的、價格低廉的醫(yī)療服務。保障普通老百姓的最基本的醫(yī)療需求。

對于一個普通低收入的老百姓來說，當他/她患了嚴重的疾病，首先要解決最基本的看病費用。至于到醫(yī)院是不是要排隊，檢查設備是否是進口的，是否是專家親自手術都不是最重要的問題。而現在我們的公辦醫(yī)院沒有內在的動力來解決低收入患者的看病貴的問題，而是爭相修建高級病房，進口高檔設備，高薪請專家，甚至與社會資本合作搞“院中院”，追求的服務目標與非公辦醫(yī)院同樣是有錢的患者。

試想，當公辦醫(yī)院無償地占有大量的社會資源，而外資醫(yī)院和民營醫(yī)院不但先支付了高昂的行業(yè)進入成本，并且還要與其他服務性行業(yè)一樣納稅，而公辦醫(yī)院不但擁有多年的品牌優(yōu)勢，還不用納稅！當公辦醫(yī)院與外資醫(yī)院和民營醫(yī)院同臺競爭的時候，外資和民營醫(yī)院不但輸在起跑線上，還背負著沉重的包袱！誰勝誰負不言自明。

實際上，目前中國醫(yī)療產業(yè)的發(fā)展非常緩慢，雖然政府有鼓勵外資和民營資本投資醫(yī)院的政策，但是外資醫(yī)院和民營醫(yī)院根本無法與大型的公辦醫(yī)院正面競爭。只要公辦醫(yī)院還在追求提供高檔的醫(yī)療服務，等于就是國家犧牲土地和稅收資源來供養(yǎng)公辦醫(yī)院與民爭利。導致結果就是民營醫(yī)院和外資醫(yī)院很難靠自身的積累實現良性的滾動發(fā)展。大連有一家民營醫(yī)院，本來是由一家倒閉的國有企業(yè)醫(yī)院成功改制，其醫(yī)療技術和服務水平深得大連居民的認可。但是由于不堪忍受經營中的沉重包袱，改制七年之后于今年3月份歇業(yè)了。

六、解決目前中國醫(yī)療體制改革困境的建議：

我認為只有首先把公辦醫(yī)院的社會職責明確化，讓公辦醫(yī)院利用政府賦予的社會資源完成公辦醫(yī)院最應該完成的社會職責，本文所列舉的種種問題就能夠在一個公開、公平和公正的醫(yī)療行業(yè)環(huán)境中通過醫(yī)療產業(yè)的良性發(fā)展得到解決。

借鑒英美發(fā)達國家的醫(yī)療產業(yè)發(fā)展的經驗和教訓，我認為在當前我國存在的“看病貴”和“看病難”這一對矛盾的問題中，公辦醫(yī)院應該充分利用國家無償賦予的社會資源專注解決與大多數普通老百姓最切身利益相關的一個問題----“看病貴”。公辦醫(yī)院應該為大多數中低收入階層提供費用非常低廉的最基本的醫(yī)療服務，公辦醫(yī)院全力完成這樣的目標在目前中國收入分化越來越嚴重的社會環(huán)境下更具有現實意義：穩(wěn)定低收入階層的不滿情緒，為建設和諧社會貢獻力量。

具體到操作層面，我認為政府應該盡快興建一批大型的平民醫(yī)院。這些平民醫(yī)院應該具有如下特征：規(guī)模大，能夠容納大量的患者。價格低，價格應該低到對每一個患者都只收一個門檻費就可以獲得治療。例如門診每次只收50元全包（檢查費、治療費用和藥費），住院每次只收1000元全包。

為了防止出現公費醫(yī)療很容易出現的濫用醫(yī)療資源的腐敗現象，這些平民醫(yī)院良性運轉的基本保證是政府對每一個患者補貼的醫(yī)療費用設定上限！在費用上限的制約下，這些平民醫(yī)院的提供的服務一定是最基本的，剛好能夠滿足最基礎的治療需求即可。對于目前中國大量的農民和城市低收入患者來說，他們不需要微笑服務，進口設備，專家手術，他們最需要的是能夠進醫(yī)院獲得一些必要的治療而不至于舉債或者破產！

在這些平民醫(yī)院里，沒有單間或者雙人病房，都是多人的大病房，檢查和治療都是最基本的，這樣的服務條件和水平能夠達到是一箭雙雕的目的：既能夠滿足貧困農民和城市低收入患者的基本醫(yī)療需求，又可以令中高收入患者自動離開，去尋找商業(yè)醫(yī)療保險和營利性醫(yī)療機構來滿足自身對高標準醫(yī)療服務的要求。

當目前不公平的醫(yī)療行業(yè)競爭環(huán)境消失的時候，我相信中國的醫(yī)療服務市場將吸引海量的投資，各種商業(yè)醫(yī)療保險和高水平的私立醫(yī)院將獲得一個茁壯成長的良性土壤。中高收入階層的患者不但能夠獲得自己滿意的醫(yī)療服務，國家還能夠通過對這些營利性的醫(yī)療機構征稅來轉移補貼平民醫(yī)院的支出。整個醫(yī)療體制的改革和醫(yī)療產業(yè)的發(fā)展才能走上良性的軌道。

七、對可能的反對意見的回應：

分析到這里，可能有人會說，你是不是在鼓吹回到計劃經濟時代的全民公費醫(yī)療時代？實踐證明全民公費醫(yī)療政府是承擔不起的。我再次強調我這里建議的是國家建立一個非常低水平但是覆蓋面非常廣泛公費醫(yī)療體系。這樣的體系有別于計劃經濟時代的全民公費醫(yī)療。那時的全民公費醫(yī)療是真正的“全民”，社會所有階層的人都要通過這唯一的體系看病，那么社會的強勢階層（有門路的人）就一定會想方設法濫用這一體系，最終導致整個體系不堪財務重負。而在現有市場經濟條件下，我希望政府用有限的資源建立一個只提供非常低水平保障的公費醫(yī)療體系，這樣一個體系最大的受益者是低收入的農民和城市低保人群。把中高端服務留給一個透明的市場通過公平的競爭達到良性發(fā)展的目的。這種體系與計劃經濟時代的全民公費醫(yī)療有著本質的不同。

有人或許會問：建平民醫(yī)院的投資從哪里來？我的建議是政府應該把目前大中城市的三級醫(yī)院盡快掛牌拍賣！拍賣一家大型的公辦醫(yī)院可以在城市近郊興建三家平民醫(yī)院。正如我上文分析的，這些公辦醫(yī)院無償占有國家的大量社會資源，卻打著“為患者提供質量優(yōu)良的醫(yī)療服務”的幌子，干盡了營利性醫(yī)院才應該的干的事情。宰病人，建高級病房，進大型設備，上高技術項目。不相信的人請去參觀中日友好醫(yī)院的貴賓病區(qū)。試問，中日友好醫(yī)院把自己最好的資源用來為“貴賓”提供服務，是不是“醫(yī)院八字朝南開，有病沒錢莫進來”？

還有人會說，政府應該保留一批最好的醫(yī)院作為國家醫(yī)療水平的體現。首先這種說法本身存在著內在的邏輯錯誤：國家醫(yī)療的水平一定要由公辦醫(yī)院來體現嗎？按照這種說法，國家烹飪水平一定要由公辦餐館來體現。這顯然是荒謬的。我高度懷疑這種說法其實是政府利益集團的利益體現。正是在這種思路，目前中國各地的醫(yī)院改制都是地方政府要求保留當地最好的醫(yī)院。地方政府保留當地最好的醫(yī)院干嗎呢？這些當地最好的醫(yī)院能夠提供當地質量最好的醫(yī)療服務，誰是這樣醫(yī)療服務的主要受益者？應該是政府官員和有錢階層，肯定不是平民階層！考慮到中國的地方保護主義，只要中央政府的政策是各地可以保留當地最好的醫(yī)院，那么請放心，不保留的一定是當地最差的醫(yī)院！只把當地最差的醫(yī)院拿到市場上改制，哪一個頭腦清楚的投資者會投資呢？

最近新聞報道衛(wèi)生部傳出一些聲音：例如醫(yī)療改革不能“市場化”，要堅持以政府為主導等等。這些消息令很多民營醫(yī)療機構和潛在的醫(yī)療產業(yè)投資者很沮喪。但是我認為衛(wèi)生部的政策風向沒有抓住問題的核心，“市場化”和“政府主導”根本就不矛盾。政府主導應該主導政府該干的事----向中低收入的患者提供最基本的醫(yī)療服務。市場化應該大力推動外資和民營醫(yī)院向高端發(fā)展，為有支付能力的收入階層提供高檔服務，而良性市場化發(fā)展的前提是公辦醫(yī)院不能再與民爭利。現在的問題是政府想通吃市場，既做高端也做低端，結果就是都做不好。

推而廣之，目前中國不但醫(yī)療行業(yè)改革存在著嚴重的誤區(qū)，教育行業(yè)何嘗不是這樣？一方面大量貧苦農民的孩子上不起學，另一方面城市里最好的學校都是公立學校，這些公立學校無償占有寶貴的社會資源，同時靠收取高昂的“贊助費”成為教育產業(yè)的絕對統(tǒng)治者。現在是對中國醫(yī)療和教育行業(yè)進行深刻反思，動“大手術”的時候了。

第二篇：論中國醫(yī)療體制改革

論中國醫(yī)療體制改革摘要說到中國社會熱點問題，醫(yī)療問題無疑是凸顯的無法回避的，看病難，看病貴，成了百姓的口頭禪，成了相聲小品的段子，足以見得醫(yī)療問題有多么影響民生。醫(yī)療改革被視作醫(yī)療問題的救星，過去的醫(yī)療改革有沒有成效，今后的醫(yī)療改革又要往哪個方向走。關鍵詞醫(yī)療改革 醫(yī)療衛(wèi)生服務 農村 城鎮(zhèn)

背景在中國無論是農村還是城鎮(zhèn)，看病難、看病貴都是普遍存在的問題，醫(yī)療改革迫在眉睫，改革的目的從我自己的看法上來說，一是要改善醫(yī)療經濟體制，減少醫(yī)療成本，降低看病費用，二是完善行醫(yī)道德標準，提高醫(yī)療機構的道德水平，讓醫(yī)療真正去作用于治病救人，三是完善工作體制，優(yōu)化工作流程，縮短就醫(yī)等候時間，提高醫(yī)療的便利性，進而達到普及。

一、1985-2005醫(yī)療改革20年的變化主要體現

（一）在醫(yī)療衛(wèi)生服務體制方面，醫(yī)療衛(wèi)生機構的所有制結構從單一公有制變?yōu)槎喾N所有制并存；公立機構的組織與運行機制在擴大經營管理自主權的基礎上發(fā)生了很大變化。

（二）在醫(yī)療保障體制方面，改革開放后，農村合作醫(yī)療制度在絕大部分地區(qū)迅速瓦解，各級政府試圖恢復合作醫(yī)療制度的努力一直未見明顯成效。城鎮(zhèn)地區(qū)，隨著體制改革的深入，傳統(tǒng)的勞保醫(yī)療制度和公費醫(yī)療制度也遇到了很大困難，一種新型的統(tǒng)一模式的、社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合的城鎮(zhèn)企業(yè)職工醫(yī)療保障(保險)體制逐步建立。

（三）醫(yī)療衛(wèi)生體制變革的是商業(yè)化、市場化程度逐步加深。在供給層面，基本形成了商業(yè)化、市場化的服務提供模式。各種資本都可以進入醫(yī)療服務領域，基本上不存在進入和退出限制，新建醫(yī)療機構的布局以及服務目標定位主要取決于市場需求狀況。

（四）在公平性方面，不同社會成員醫(yī)療衛(wèi)生需求的實際被滿足程度，由于收入差距的擴大而嚴重地兩極分化。富裕社會成員的醫(yī)療衛(wèi)生需求可以得到充分的滿足，多數社會成員的醫(yī)療衛(wèi)生需求，出于經濟原因很難得到滿足，貧困階層則連最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務都享受不到。

（五）在衛(wèi)生投入的宏觀績效方面，盡管全社會的衛(wèi)生投入水平大幅度提高，居民綜

合健康指標卻沒有明顯的改善。但在某些領域特別是公共衛(wèi)生領域，一些衛(wèi)生、健康指標甚至惡化。改革開放前已被控制的部分傳染病、地方病開始死灰復燃，新的衛(wèi)生、健康問題也不斷出現。

二、20年改革的不足

（一）政府衛(wèi)生支出過低

我國改革開放以來，居民個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重，從1980 年的20%上升

至目前的60%左右； 而政府同期的衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重卻從36.2%下降到17.2%。而在歐洲發(fā)達國家，這一比例高達80-90%；與我國經濟發(fā)展水平相近的泰國和墨西哥，這一比例分別為56.3%(2000年)和33%(2002 年)，也比我國高得多。

（二）醫(yī)院的收費構成不合理

醫(yī)院的經常性收入分為四塊：財政補貼、醫(yī)療服務收費、藥品差價和大型設備檢查收費。政府補貼已經急速下降, 醫(yī)療服務收費如掛號費、治療費、床位費、手術費的價格, 又遠遠低于實際成本。那么,醫(yī)生的工資就只能指望后兩項了。以藥養(yǎng)醫(yī)、重復檢查, 也就在所難免了。

（三）將醫(yī)改混同于企改, 走“市場化”道路

醫(yī)改核心思路是放權讓利，擴大醫(yī)療機構自主權，鼓勵自主創(chuàng)收獲利，基本上復制了國企改革的模式。在這種“市場化”政策的引導下，醫(yī)療服務機構逐漸成為具有獨立經營意識和機制的利益主體，依靠市場來謀求發(fā)展。然而，醫(yī)療市場不同于一般的商業(yè)市場。醫(yī)療行為的嚴重市場化不但導致高價醫(yī)療，更使得現行醫(yī)療保障制度中的道德風險問題日益嚴重。

三、當前醫(yī)療改革的思路詬病

當前的一些改革思路和做法，不少仍與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)基本規(guī)律和發(fā)展要求存在矛盾，難以取得突破性進展

（一）目前的不少改革思路與做法都值得商榷

中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的問題及其嚴重后果已經引起了社會各界的高度關注，全面推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也得到了社會各界的高度認同，各個領域的改革也都開始進一步推進。能夠面對問題、正視現實，加快推進改革固然值得肯定，但改革能否獲得預期的進展及良好的效果則是另一問題。從總體上看，目前正在推行的不少改革思路及做法都值得進一步商榷。

（二）公共衛(wèi)生領域的改革沒有抓住問題的實質

政府投入不足的確是近年來公共衛(wèi)生事業(yè)出現問題的一個重要因素，但并不是唯一的因素。除投入不足外，醫(yī)療服務體系與公共衛(wèi)生體系的割裂問題、公共衛(wèi)生組織體系之間的條塊分割問題、公共衛(wèi)生機構組織與管理上的體制缺陷，以及由此導致的行為偏離等問題都是非常嚴重的。沒有綜合性的配套改革，僅靠增加政府投入，解決不了以上這些矛盾。即使在投入問題上，也需要以體制完善為基礎，尤其是要建立不同層級政府間規(guī)范的責任分擔與資金籌集機制。否則即使增加了政府投入，也無法確保公共衛(wèi)生事業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展。

（三）醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的商業(yè)化、市場化傾向嚴重

“抓大放小”難以保證“可及性”。盡管商業(yè)化、市場化的醫(yī)療衛(wèi)生服務體制改革已經帶來了極為嚴重的社會后果，但至今國內學術界對此不愿意進行認真的反思，商業(yè)化、市場化的輿論和呼聲依舊很高。很多地方政府在醫(yī)療衛(wèi)生領域實際推行的改革措施依然是進一步商業(yè)化、市場化。不少地方還套用國有企業(yè)改革的做法，通過股份制改造、整體出

售、授權經營等多種方式將公立醫(yī)療衛(wèi)生機構民營化。如果這種傾向得不到有效遏制，后果將不堪設想。

四、今后應如何確立醫(yī)改方向

醫(yī)療體制改革是一項系統(tǒng)的工程，必須綜合考慮各方因素。結合以往經驗教訓以及現存在的問題，可以考慮從以下幾個方面著手

（一）加強立法

通過立法來保障公民的基本醫(yī)療權利。建設社會注意法制國家，強調立法先行。盡快完善醫(yī)療衛(wèi)生體制各項政策，確保醫(yī)療改革法制化和科學化。

（二）建立覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制

在未來的改革中，必須打破城鄉(xiāng)、所有制等界限，建立一個覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制。這樣不僅可以更好地實現社會公平，保障全體公民的基本健康權益，也可以避免體制分割所造成的利益集團分化以及由此產生矛盾和沖突，還能夠從根本上掃清傳統(tǒng)醫(yī)療體制對勞動力流動、國有企業(yè)改革，以及多種經濟成份共同發(fā)展等形成的障礙。

（三）明確政府職責

醫(yī)療制度改革仍要走市場化的方向，這是被各國驗證了的，但市場化必須走有管理的市場化之路，走符合中國國情的市場化之路。各級政府要把醫(yī)療衛(wèi)生工作作為關心群眾、促進社會和諧的大事，擺上重要議事日程，不斷加強和改善領導。政府要強化在規(guī)劃、籌資、服務、監(jiān)管等方面的職責，確定各有關部門的職能，建立責任制，各負其責，密切配合，形成合力。完善公共財政體制，增加對衛(wèi)生事業(yè)的經費投入加大財政投入，確保醫(yī)療的公益性。

（四）加大國家財政支持力度

在具體運作上，公眾就醫(yī)時可以只支付需要個人付賬的那一部分，其余由醫(yī)院定期憑詳單向醫(yī)保機構結算。醫(yī)保機構聘請專家項目和價格進行審核，然后商談價格，約束醫(yī)療費用的不合理上漲。

（五）優(yōu)化衛(wèi)生投入結構

確定保障重點，擴大醫(yī)療保障覆蓋面，落實預防保健、衛(wèi)生監(jiān)督、社區(qū)衛(wèi)生、農村衛(wèi)生和醫(yī)療保障補助經費。加大轉移支付力度，合理分配衛(wèi)生資源，加強對中西部、貧困地區(qū)的轉移支付，防止資源向高端服務、高購買力地區(qū)集中，逐步縮小城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務差距。扶持中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥發(fā)展，發(fā)揮中醫(yī)藥在基本衛(wèi)生保健中的作用，中西結合，取長補短，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢。

（六）建立并逐步完善籌資與組織管理體制

正確處理好政府、企業(yè)和個人在費用負擔方面的比例。在加大政府財政支持力度的同時，可以考慮增加企業(yè)特別是國有企業(yè)在醫(yī)療費用中所占的比重，以減輕個人負擔。

總的來說，保障所有人的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，實現人人享有基本衛(wèi)生保健，構建符合中國國情的醫(yī)療衛(wèi)生保障體制是中國醫(yī)改的目標與方向，才是我們國家應該努力的方向，相信未來，中國將會有一個全新的醫(yī)療面貌，看病不貴，看病不難。

參考文獻：

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第三篇：我國醫(yī)療體制改革現實分析

文章標題：我國醫(yī)療體制改革現實分析

我們醫(yī)改有十多年了,雖然取得了較大的成績,但總體上看，存在的問題并不少，歸納起來主要有以下幾種：

1、要價虛高的問題沒有從根本上解決。自04年至今，藥價已降了19次。這次降價效果且不說，單從前18次降價來看，藥價并沒有降下來，甚至還有所升高。老百姓看病難的問題依然沒有改

變，人民對此意見很大。

2、藥品流通體制存在腐敗。藥品要想進入醫(yī)院，通常需要幾千幾萬甚至更高的公關費用。

3、醫(yī)保體制不夠健全，公平性和宏觀效率的低下。在公平性方面，不同社會成員醫(yī)療衛(wèi)生需求的實際被滿足程度，由于收入差距的擴大而嚴重地兩極分化。在衛(wèi)生投入的宏觀績效方面，盡管全社會的衛(wèi)生投入水平大幅度提高，居民綜合健康指標卻沒有明顯的改善。

原因

1、藥價虛高的原因有三：

（1）首先是中國醫(yī)藥行業(yè)低水平重復生產嚴重。抗生素藥諾氟沙星全國就有上千家藥廠在生產。為了生存，藥品市場的競爭早已不是單純的質量與品種的競爭，而更多地是折扣高低的競爭。要想你的藥能進醫(yī)院、藥店，就非得把本來只有１元錢的出廠價報到１０元、２０元，以留下更多的回扣空間吸引醫(yī)院。于是就出現了價格越高越好賣的這種有悖于市場競爭規(guī)律的怪現象。

（2）藥品定價過程缺少一套有效的藥品成本審核辦法，是造成藥價“虛高”的源頭。按理說藥品合理價格并不難確定，藥品價格本應由產品的實際生產成本加上藥廠、批發(fā)公司和醫(yī)院、藥店的合理利潤構成，但是由于利益驅動，有關部門基本是按藥廠自己提供的申報資料來核定藥價，容易形成藥價“虛高”。

（3）以藥養(yǎng)醫(yī)。藥品收入是中國醫(yī)院目前的主要收入來源?，F在，國家給醫(yī)院的撥款嚴重不足，一般都只夠維持醫(yī)院正常開支的四分之一或五分之一，醫(yī)院除了靠一些收費較高的檢查項目如核磁共振、ＣＴ掃描、Ｂ超等，就只有靠賣藥創(chuàng)收了。照國家的有關規(guī)定，醫(yī)院銷售藥品可以得到比批發(fā)價高出１５％的批零差價，并可以免交增值稅、營業(yè)稅和所得稅。于是藥價越高，其批零差價就越大，利潤也就越高。因此，醫(yī)院對藥品降價并不情愿，而更樂于進價格高的藥品。

2、市場經濟把醫(yī)院也推進了市場，成為市場主體。而市場主體的共同特征就是追求利益最大化。醫(yī)院一進入市場軌道后，自然會產生追求自身利益的沖動。但醫(yī)院是執(zhí)行公共職能的部門，追求利益最大化就會使老百姓的自身利益得不到保障，影響了人民對國家的向心力。

3、醫(yī)保體制不健全的原因如下：

（1）資金來源的保障力不夠

按照現行的政策規(guī)定，合作醫(yī)療的資金應該是來源于農民個人的繳費以及省、市、縣各級政府的財政補貼。從各地的試點情況來看，隨著近年來農村經濟的發(fā)展和農民收入水平的普遍提高，對于選擇參加合作醫(yī)療的農民來講，每年繳納10元錢應該是可以承受的，農民個人繳費的積極性應該說是比較高的。但是，各級政府的財政補貼是否能夠及時到位，在不同的地區(qū)可能會有很大的差別，對于經濟條件比較好的地區(qū)，這部分資金可能會及時劃撥到農民的個人醫(yī)療賬戶，而對于那些經濟基礎比較差的市、縣（區(qū)），情況可能就不容樂觀。僅僅依靠農民個人繳納的10元錢，在一些小病的治療上可能不會出現太大的問題，但是一旦出現了重病、大病的患者，由于沒有資金的保障，合作醫(yī)療制度就很難發(fā)揮分擔風險、互助共濟的功能。

（2）覆蓋面狹窄。

據有關資料顯示，在農村，100個人中只有12人不同程度地享有商業(yè)或社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險，而在大中城市，這個數字為54。與城市相比，農村如此低的醫(yī)療保險覆蓋率令人擔憂。另有資料顯示，從1999年開始正式實行的社會保障改革，至今已使10895萬人受益，其中近65％都是城鎮(zhèn)的企業(yè)職工和退休人員。

我國新型農村合作醫(yī)療制度實行自愿原則。但是自愿原則可能會導致很多問題：在一個家庭中，人為地將老弱病殘者與健康者分離，只選擇讓老弱病殘者參加合作醫(yī)療；或者是有病的非常樂意參加合作醫(yī)療，而身體健康的則不愿意參加等。可能在一些試點地區(qū)，由于各級政府的強力推行，而廣大農民也看到了合作醫(yī)療能給自己帶來的切身利益，參加合作醫(yī)療的積極性非常高。但是從整體來說，我國的合作醫(yī)療還處在一個自發(fā)自愿的試點階段，并沒有在全國范圍內推廣開，更沒有把全體農民覆蓋到制度范圍以內。

對策

1、進行藥品流通體制改革。采取有力措施大力整頓藥品流通市場，減少流通環(huán)節(jié)，打擊假冒偽劣。同時還要盡快建立、健全有關藥品的法律、法規(guī)，嚴懲醫(yī)藥領域的商業(yè)賄賂。

2、應實行國際通行的、統(tǒng)一的生產質量標準。同一種藥品，不管是哪一家藥廠生產的，規(guī)定只能采用同一個名稱和在規(guī)定范圍內浮動價格。

對藥品的定價，必須請各有關部門的專家對廠

家申報資料進行嚴格的審核，必要時舉行價格聽證會，最后形成的價格由物價部門備案并向社會公布，而且物價部門要對該藥品在流通過程中的價格變化進行全程跟蹤監(jiān)督。

3、實行醫(yī)藥分開核算、分開管理。改變以藥養(yǎng)醫(yī)的局面，提高醫(yī)務人員待遇，充分體現“醫(yī)”的價值。

4、建立科學合理的農村醫(yī)療基金籌集機制。

5、分

地區(qū)、分階段地實施不同的醫(yī)療保險制度。

(1)發(fā)達地區(qū)應全面建立農村社會保障的各項制度及服務網絡，醫(yī)療保障體制建設應納入城鄉(xiāng)一體化發(fā)展，農民的健康保障體制要逐漸向城鎮(zhèn)過渡。

(2)在中等和較發(fā)達地區(qū)，政府可以通過工作規(guī)范、目標考核、以獎代撥、購買服務、合同管理等手段，不同程度地引進市場機制和經濟激勵。農村衛(wèi)生機構設置不必與行政體制相對應，根據地理環(huán)境、病人流向，結合鄉(xiāng)鎮(zhèn)撒并和衛(wèi)生院產權制度改革，撤并重復設置的衛(wèi)生院，重新調整中心衛(wèi)生院的布局。

(3)在經濟欠發(fā)達地區(qū)，應抓好衛(wèi)生扶貧工作和對貧困人群醫(yī)療救助計劃。首先要把經濟扶貧與衛(wèi)生扶貧有機結合起來。通過中央政府及發(fā)達地區(qū)的支持，解決貧困地區(qū)的衛(wèi)生設施建設與“缺醫(yī)少藥”問題，并且在國家扶貧?？罴坝嘘P扶貧資金中劃出一部分，專門解決貧困地區(qū)的醫(yī)療扶貧問題。第二，對于農村貧困人口，要實施醫(yī)療救助計劃，如借助農村最低生活保障制度的標準，確定實施醫(yī)療救助的對象范圍。

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第四篇：醫(yī)療體制改革

醫(yī)療改革一直是各界關注的話題，關于日前召開的十八屆三中全會，國內外對中國改革新啟程充滿期待。11月15日，《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》發(fā)布。通篇布局深化改革，滲透民生之情。

《決定》提出：深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障、醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生、藥品供應、監(jiān)管體制綜合改革。深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合改革，健全網絡化城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務運行機制。加快公立醫(yī)院改革，落實政府責任，建立科學的醫(yī)療績效評價機制和適應行業(yè)特點的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度。完善合理分級診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務關系。充分利用信息化手段，促進優(yōu)質醫(yī)療資源縱向流動。加強區(qū)域公共衛(wèi)生服務資源整合。取消以藥補醫(yī)，理順醫(yī)藥價格，建立科學補償機制。改革醫(yī)保支付方式，健全全民醫(yī)保體系。加快健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度。完善中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展政策和機制。鼓勵社會辦醫(yī)，優(yōu)先支持舉辦非營利性醫(yī)療機構。社會資金可直接投向資源稀缺及滿足多元需求服務領域，多種形式參與公立醫(yī)院改制重組。允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，允許民辦醫(yī)療機構納入醫(yī)保定點范圍。

《決定》的主題是“全面深化改革”。這意味著，深化醫(yī)改要納入到經濟、政治、文化、社會和生態(tài)建設“五位一體”的改革中去。總體上看，三中決議提升了醫(yī)療衛(wèi)生綜合改革的統(tǒng)籌層次，強調了城鄉(xiāng)一體化發(fā)展的思路，對政府明確提出了建機制的要求，對公立醫(yī)院改革要求提速，對醫(yī)療服務體系一體化整合進行了謀篇布局。

《決定》對比十八大報告、醫(yī)改十二五規(guī)劃和2013全國衛(wèi)生工作會議等重要文件，有幾點重要不同：一是關于五個重點領域綜合改革，第一次在中央文件中突出“統(tǒng)籌”二字，五個領域不再是“單兵突進”，提升了綜合改革的地位。

二是“網絡化城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務”也是新提法，相對于過去 “農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡和城市社區(qū)衛(wèi)生服務體系”的說法，體現了未來城鄉(xiāng)一體化發(fā)展的重要方向，這隸屬于新型城鎮(zhèn)化戰(zhàn)略的一部分。三是關于公立醫(yī)院改革，強調了“加快”二字，并且在取消“以藥補醫(yī)”方面，沒有區(qū)分縣級公立醫(yī)院和城市公立醫(yī)院，二者要求相同。四是在落實政府責任中，提出了“建立科學的醫(yī)療績效評價機制和適應行業(yè)特點的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度”的要求，這在落實政府辦醫(yī)、強化政府監(jiān)管職責的基礎上，還強調了政府建立公益性運行機制的職責要求；其中，“適應行業(yè)特點”區(qū)別了醫(yī)療衛(wèi)生同一般事業(yè)單位人事分配制度改革的不同。五是關于分級診療，首次將與居民建立契約服務關系的主體由“全科醫(yī)生”拓展到“社區(qū)醫(yī)生”，這將擴大“健康首診制度”的實行范圍；而且首次明確了“信息化手段促進優(yōu)質醫(yī)療資源縱向流動”，美國住院醫(yī)師匹系統(tǒng)等機制創(chuàng)新或將成為參考經驗。

《決定》第十二部分明確提出“完善中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展政策和機制”，行文雖短，卻內涵豐富，意味深遠，照亮指引中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的前進之路，對中醫(yī)人來說，更添了一重欣喜和振奮。

在《決定》推進社會事業(yè)改革創(chuàng)新部分的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中，中醫(yī)藥的發(fā)展再次被放在黨和國家事業(yè)發(fā)展全局的戰(zhàn)略高度部署安排，其受重視程度不言而喻。從2009年《國務院關于扶持和促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見》頒發(fā)，到國家“十二五”規(guī)劃單列一節(jié)中醫(yī)藥內容，再到不久前《國務院關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》將中醫(yī)藥單列為第四項主要任務，中醫(yī)藥的發(fā)展日漸進入黨和國家的大局謀劃，越來越與國家命運、民族前途、民眾利益緊密相連。如今，眼下，中醫(yī)藥系統(tǒng)要做好“完善中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展政策和機制”這篇大文章，先需在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景下，找準方位，謀劃布局，完善政策，健全機制。比如，在統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障、醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生、藥品供應、監(jiān)管體制綜合改革中，發(fā)揮作用，彰顯優(yōu)勢；在深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合改革，健全網絡化城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務運行機制中，深度參與，勇擔重任；在健康服務業(yè)發(fā)展大潮中，瞄準市場需求，找準切入點，善用社會力量拓展各類中醫(yī)醫(yī)療保健服務等。

醫(yī)患關系也是一個普通醫(yī)生十分關注的問題，2012年3月哈醫(yī)大殺醫(yī)事件、2012年11月天津殺醫(yī)事件??近些年我國各地頻頻爆發(fā)醫(yī)患矛盾，重則殺醫(yī)，最終釀成世間悲劇。有人指出，醫(yī)患矛盾急劇惡化的背后，是國民素質低下，各種職業(yè)醫(yī)鬧、蠻橫無理的病患家屬把就醫(yī)治療當作只賺不賠的買賣。這樣的批評絕非無道理，畢竟醫(yī)學再發(fā)達，也還沒到拯救眾生的地步。對醫(yī)學常識、醫(yī)療水準的信息匱乏，興許能夠通過更賣力的宣傳來引導人們理性思考，接受醫(yī)學的有限性。

建立和諧醫(yī)患關系是廣大醫(yī)務人員和人民群眾的共同愿望，是社會公平正義的體現。醫(yī)患糾紛高發(fā)的原因是多方面的，跟醫(yī)療管理體制、社會價值觀、社會保障制度不完善、社會治理制度不科學以及道德意識都有關系。醫(yī)療管理體制起到了很大的作用。

醫(yī)療體制的病態(tài)首先體現在公立醫(yī)院制度上。我們的公立醫(yī)院制度實行著一種僵化的規(guī)則，其表現就是擁擠、排隊、疏離和沖突。由于醫(yī)療資源大量集中在一線城市三甲醫(yī)院，對病患群體形成了聚攏效應。大量病患擁擠于這類醫(yī)院，而資源又極其短缺。為了應付龐大的病患人數，院方不得不執(zhí)行僵硬的制度規(guī)則，整個公立醫(yī)院的就醫(yī)診治的流程就像流水線。醫(yī)生看診也只能分配給每個患者平均5-10分鐘左右，有的醫(yī)生抱怨甚至連上廁所時間也沒有。

《決定》提出加快公立醫(yī)院改革，落實政府責任，建立科學的醫(yī)療績效評價機制和適應行業(yè)特點的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度。完善合理分級診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務關系。鼓勵社會辦醫(yī)，優(yōu)先支持舉辦非營利性醫(yī)療機構。這些給廣大的醫(yī)生指出了新的出路和希望。

在現行醫(yī)療體制下，衛(wèi)生行政部門既監(jiān)督醫(yī)療機構日常行為，保證醫(yī)療質量，又要承擔公立醫(yī)療機構的舉辦職能。同一部門既負責監(jiān)管又負責舉辦，容易造成顧此失彼，難以充分發(fā)揮管理和舉辦兩項職能。

據報道，深圳作為公立醫(yī)院改革試點城市之一，已經邁入政事分開和管辦分開改革的“深水區(qū)”，掛牌成立了深圳市公立醫(yī)院管理中心。原來由深圳市衛(wèi)生和人口計生委承擔的公立醫(yī)院舉辦職責被劃歸市醫(yī)管中心，深圳公立醫(yī)院人、財、物的監(jiān)管將由醫(yī)管中心全面接管，而市衛(wèi)生和人口計生委的職能也將進行轉型。

醫(yī)管中心的成立，實施“管辦分開”可以讓衛(wèi)生部門專門進行行業(yè)管理監(jiān)督，切斷監(jiān)管部門與衛(wèi)生機構之間的利益聯系，推動監(jiān)管的統(tǒng)一、公平、公正。解決了體制中存在的問題，深圳公立醫(yī)院走向政事分開和管辦分開是一個值得借鑒的方法，期待今后在這方面有所突破。

第五篇：醫(yī)療體制改革

導語：健康是人全面發(fā)展的基礎。黨和國家始終重視全民健康，新中國成立以來特別是改革開放以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了顯著成就。但我們也應該看到，與經濟社會協(xié)調發(fā)展要求和人民群眾健康需求相比，當前我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的水平還不相適應，還存在一些突出矛盾和問題。緩解和克服“看病難、看病貴”，依然是人民群眾最關心、最希望解決的現實問題之一。

【背景鏈接】

一、政策背景

《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排》

國務院2013年7月印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排》，對2013年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革主要工作進行了安排?！栋才拧诽岢?，2013年是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革向縱深推進的攻堅之年，也是全面實施“十二五”醫(yī)改規(guī)劃的關鍵一年。要明確任務目標，加強組織領導，落實工作責任，持續(xù)深入推進改革。

2013年政府工作報告

2013年政府工作報告中提出，要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立新型農村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，全民基本醫(yī)保體系初步形成，各項醫(yī)療保險參保超過13億人，加強城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設，建立基本藥物制度并在基層醫(yī)療機構實施，公立醫(yī)院改革試點穩(wěn)步推進。

國民健康水平進一步提高，人均預期壽命達到75歲。健全城鄉(xiāng)居民低保、醫(yī)療、教育、法律等救助制度，改革完善孤兒保障、流浪兒童救助保護、農村五保供養(yǎng)制度。

《2013年衛(wèi)生工作要點》

衛(wèi)生部在《2013年衛(wèi)生工作要點》中指出，繼續(xù)完善新農合制度，推進基層綜合改革以及基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化。全國新農合參合率繼續(xù)保持在95%以上。提高新農合財政補助標準，人均籌資水平達到340元左右。優(yōu)化統(tǒng)籌補償方案，政策范圍內住院費用報銷比例達到75%，力爭實際報銷比同比提高5個百分點，最高支付限額不低于8萬元，提高門診報銷水平，逐步降低個人自付費用比例。

此外，還衛(wèi)生部還指出，鞏固完善基本藥物制度，保障群眾基本用藥；積極推進公立醫(yī)院改革，落實便民惠民服務措施；做好衛(wèi)生應急、疾病防控和婦幼衛(wèi)生工作等；加強醫(yī)療服務管理，保障醫(yī)療質量安全；加強食品安全工作，強化衛(wèi)生監(jiān)督。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“十二五”規(guī)劃

“十二五”衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展目標:到15年,初步建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,使全體居民人人享有基本醫(yī)療保障,人人享有基本公共衛(wèi)生服務,醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性、服務

質量、服務效率和群眾滿意度顯著提高,個人就醫(yī)費用負擔明顯減輕,地區(qū)間衛(wèi)生資源配置和人群間健康狀況差異不斷縮小,基本實現全體人民病有所醫(yī),人均預期壽命在10年基礎上提高1歲。

二、當前現狀

從2009年中國政府頒布醫(yī)改方案到2013年已經4年，這4年來從總體上來看中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和改革取得了很大進展。公共衛(wèi)生不斷強化、醫(yī)療保障制度建設進展非常迅速，目前城鄉(xiāng)居民三種醫(yī)療保障制度基本上實現了對所有城鄉(xiāng)居民的全部覆蓋，基層服務體系建設也在穩(wěn)步發(fā)展，基本藥物制度建設目標得到落實，國家確定了基本藥物目錄，要求基層機構都使用這個目錄，這個目標也是很順利的實現了。

然而，雖然進展很大，但是我們認為必須清楚的認識到中國在醫(yī)藥衛(wèi)生領域進一步改革的空間還很大，挑戰(zhàn)還很多。我們的很多政策還不完善，醫(yī)療衛(wèi)生管理體制也需要進一步改革和完善?，F在涉及到醫(yī)藥衛(wèi)生管理的部門很多，當然這次政府機構改革進行了一些調整但是總體來看還是存在著管理部門過多、職責不清等一系列的問題。

【百姓怎么看】

觀點一 打破醫(yī)療資源行政化壟斷

新華網網友：打破目前的醫(yī)療資源行政化壟斷，實現醫(yī)療資源的社會化是解決我國目前醫(yī)療衛(wèi)生體制中的所有嚴重問題的根本途徑，是我國醫(yī)改的必由之路

觀點二 醫(yī)改要由政府來主導 機構和職能的創(chuàng)新尤為關鍵

人民網網友“凡人如歌”：沒有政府主導的醫(yī)改注定難以成功。像提高醫(yī)生待遇、醫(yī)療資源合理配置、公立醫(yī)院管辦分離這些機制的實現都離不開政府主導。而實現這些功能，機構和職能的創(chuàng)新就顯得尤為關鍵。

觀點三 公平性是醫(yī)改的關鍵

人民網網友“二人世界”：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險公平性，一個公平的社會保障是我們應得的權利，確實是醫(yī)改的關鍵。

【專家怎么說】

醫(yī)改工作涉及方方面面，僅通過一個文件來督促落實是不夠的，還需要中央特別是各級地方政府高度重視，這才能讓相關工作真正“落地生根”。

——華中科技大學同濟醫(yī)學院教授姚嵐

公立醫(yī)院改革試點情況來看，各試點醫(yī)院通過制度創(chuàng)新，效果初步顯現。建議深化醫(yī)改

要繼續(xù)以體制機制創(chuàng)新為抓手，同時注重政策的疊加效應。

——北京大學中國經濟研究中心教授李玲

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革到了最關鍵的時候，要下決心進行改革：取消藥品加價，取消以藥養(yǎng)醫(yī)，體現醫(yī)務人員的勞動價值，完善醫(yī)院內部管理結構，同時要加強縣級以上醫(yī)院的機構建設和管理工作。

——十八大代表、廣西貴港市人民醫(yī)院院長譚海濤

【政府怎么辦】

[取消藥品加成政策]

2013年7月，國務院辦公廳印發(fā)了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排》，提出啟動第二批縣級公立醫(yī)院改革試點工作。縣級公立醫(yī)院是我國公立醫(yī)院改革的突破口，而補償機制是我國縣級公立醫(yī)院改革的切入點，隨著醫(yī)改的深入，補償機制被時代的洪流推向了風口浪尖。

取消藥品加成政策，將試點縣級醫(yī)院的補償由過去的服務收費、藥品加稱收入和政府補助三個渠道改為改革后的服務收費和政府補助兩個渠道，醫(yī)院由此減少的合理收入將通過調整醫(yī)療技術服務價格和增加政府投入等途徑予以補償，這就是公立醫(yī)院改革的補償機制。

醫(yī)改前，我國公立醫(yī)院普遍執(zhí)行的是按批發(fā)價格購進藥品后，西藥按15%，中藥按25%~30%加價出售，藥品收入占醫(yī)院總收入的43.7%，構成公立醫(yī)院的主要經濟來源。衛(wèi)生部醫(yī)改辦公立醫(yī)院改革組組長孫陽說，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”是縣級公立醫(yī)院綜合改革的關鍵環(huán)節(jié)。

目前，我國取消以藥補醫(yī)機制的條件日漸成熟。一是政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構已經全部實施國家基本藥物制度；二是基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架初步建立，基本醫(yī)療保障制度實現廣覆蓋，籌資標準逐步提高，醫(yī)保資金規(guī)模不斷擴大；三是政府對公立醫(yī)院的投入責任更加明確，財政投入持續(xù)增加，為取消以藥補醫(yī)機制提供了重要財力保障。

[探索異地就醫(yī)即時報銷]

異地就醫(yī)，一般是指參與醫(yī)療保險人員在參保統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的就醫(yī)行為。參保人辦理異地就醫(yī)確認手續(xù)后，才能在經認定的異地定點醫(yī)療機構就醫(yī)。

從中國政府網站獲悉，2013年，有關部門將“大力推進異地就醫(yī)結算，逐步推開省內異地就醫(yī)直接結算。選擇在部分省份試點，探索建立跨省異地就醫(yī)即時結算機制”。

在基金統(tǒng)籌層次方面，鼓勵有條件的地方探索省級統(tǒng)籌。提高醫(yī)保機構管理服務能力?？偨Y實踐經驗，大力推進異地就醫(yī)結算，逐步推開省內異地就醫(yī)直接結算。選擇在部分省份試點，探索建立跨省異地就醫(yī)即時結算機制。

在提高基本醫(yī)療保險管理能力和服務水平方面，將統(tǒng)一規(guī)劃，推進基本醫(yī)療保險標準化和信息系統(tǒng)建設，繼續(xù)鼓勵以政府購買服務的方式，委托具有資質的商業(yè)保險機構經辦醫(yī)療

保障管理服務。

而在大病保險方面，將鼓勵企業(yè)、個人購買商業(yè)大病補充保險。鼓勵商業(yè)保險機構發(fā)展基本醫(yī)保之外的健康保險產品。

[強化醫(yī)療保險保障制度]

2013年7月，國務院辦公廳印發(fā)了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排》，文件指出要將我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、農合三大醫(yī)療保險的參合率穩(wěn)定在95%以上,城鎮(zhèn)居民和新農合政府補助標準提高到280元，個人繳費水平相應提高；要求繼續(xù)開展兒童白血病等20種重大疾病保障試點工作，推進城鄉(xiāng)居民大病保險試點。

我們認為09年新醫(yī)改以來我國已基本建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障制度，實現全民醫(yī)保后的政府工作重點開始逐步向提升保障質量轉變，政策改革方向總體符合預期,根據相關統(tǒng)計數據，2012年我國新農合基金收入已達到2400億(人均籌資300元)，根據文件要求我們測算2013年我國新農合醫(yī)?；鸬氖杖胍?guī)模有望達到3000億，其在醫(yī)保體系中已占據舉足輕重的地位(2012年城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹗杖爰s7000億)，新農合基金收入規(guī)模的擴充總體也有利于基層藥品消費需求的進一步釋放；在保障范圍方面，文件要求繼續(xù)開展兒童白血病等20種重大疾病的保障工作，考慮新農合基金以優(yōu)先保障大病為主，我們認為如惡性腫瘤、糖尿病、精神類等重癥疾病仍會受到政策支持，從而帶動相關藥品在基層市場的逐步放量。

[醫(yī)師協(xié)會擬建立黑名單]

中國醫(yī)師協(xié)會已正式啟動執(zhí)業(yè)醫(yī)師定期考核工作，在公示考核結果的同時，醫(yī)生“不過關”的原因也有望對社會公示。這意味著，因醫(yī)德醫(yī)風問題未通過考核的醫(yī)生將被列入“黑名單”。

目前中國執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數超過200萬，一旦“黑名單”制度建立，200余萬執(zhí)業(yè)醫(yī)師的信息將全部“留底備案”，有醫(yī)德醫(yī)風問題的醫(yī)師即使前往其他地區(qū)執(zhí)業(yè)，流入地衛(wèi)生部門和醫(yī)療機構只要登錄相關信息網站，就能一目了然看到該醫(yī)生的“歷史問題”。中國醫(yī)師協(xié)會法律事務部主任鄧利強說，若被評估醫(yī)生醫(yī)德醫(yī)風確有問題，則將其列入“黑名單”，協(xié)會將建議所有醫(yī)療機構不再聘用該醫(yī)生?！巴茝V有利于職業(yè)道德和醫(yī)德醫(yī)風建設，同時這個制度也不是一輩子不可以執(zhí)業(yè)了，而是說這次考核中進入黑名單，如果下次考核通過還是可以執(zhí)業(yè)的，但我相信沒有一個醫(yī)生愿意進這個黑名單。不是為了懲戒，而是為了督促人更加為患者提供符合醫(yī)療道德和水準的服務?！?/p>

[權威論述]

醫(yī)改事關民生福祉，也是民心所向。要把推進醫(yī)改作為保障和改善民生的重要任務，堅持?；?、強基層、建機制，向深化改革要紅利，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產品向全民

提供，努力辦好人民滿意的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。

——李克強

繼續(xù)推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，深化公立醫(yī)院改革，整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險管理職能。加快推進城鄉(xiāng)居民大病保險。

——李克強

中國最大的差距是城鄉(xiāng)差距和區(qū)域差距，醫(yī)改直面這兩大差距，從保基本開始，從強基層起步，向農村和中西部傾斜，因而得到了廣大群眾擁護。

——李克強

在深化醫(yī)改中，要通過創(chuàng)新運行、管理、人事、分配等方面的制度，破除“以藥補醫(yī)”，合理調整利益格局，形成使人民群眾得實惠、醫(yī)務人員受鼓舞、醫(yī)療機構添活力的機制。

——李克強

中國政府堅持以人為本、執(zhí)政為民，把維護人民健康權益放在重要位置。我們將迎難而上，進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，探索醫(yī)改這一世界性難題的中國式解決辦法，著力解決人民群眾看病難、看病貴，基本醫(yī)療衛(wèi)生資源均衡配置等問題，致力于實現到2020年人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標，不斷推進全面建設小康社會進程。

——習近平

醫(yī)改是全面建成小康社會和實現中國夢的重要保障，沒有全民健康就沒有全面小康。必須增強使命感緊迫感，鞏固成果，攻堅克難，堅定不移地把醫(yī)改推向前進。

——國務院副總理劉延東

面對日益復雜的國內外經濟社會環(huán)境和改革發(fā)展的新挑戰(zhàn)，要如期實現人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標，我們愈發(fā)感到時間緊迫，責任重大。只有進一步總結經驗、堅定信心、認清形勢、理清思路，才能有所創(chuàng)新、有所作為，實現新的更大突破。

——衛(wèi)生部部長 陳竺

結語：衛(wèi)生事業(yè)是社會公益性事業(yè)，體現著人民群眾最關心、最直接、最現實的利益訴求，承擔著維護和促進人民健康的光榮使命。雖然我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)改工作取得了顯著成就，但我國醫(yī)療資源總體供給短缺、特別是優(yōu)質資源難以滿足群眾需求的狀況沒有改變，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理、城鄉(xiāng)和區(qū)域不平衡的矛盾依然存在。我們要繼續(xù)深入貫徹落實科學發(fā)展觀，按照深化醫(yī)改的基本理念、基本原則和基本路徑，加快健全全民醫(yī)保體系，進一步完善基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行新機制建設，積極推進公立醫(yī)院改革，統(tǒng)籌開展深化醫(yī)改各項工作，解決人民“看病難，看病貴”的問題。