第一篇：中國醫(yī)療體制改革中的問題與對策

中國醫(yī)療體制改革中的問題與對策

作者：楊青

來源：《財經(jīng)界》September，2007

瀏覽次數(shù)：532 文字大?。骸敬蟆俊局小俊拘　?關(guān)鍵字：中國醫(yī)療體制改革

醫(yī)療體制改革不僅僅是人們關(guān)注的社會話題,更是各專家學者討論的學術(shù)熱點。既然要討論改革,那么就必須找出問題,只有明確了問題,才能確定改革的方向及思路。多年來,關(guān)于醫(yī)療體制問題研究的文章已經(jīng)非常多,討論也很深入。研究者們普遍認為中國醫(yī)療體制問題主要表現(xiàn)為“看病貴”、“看病難”,而這兩大病象又集中說明了三大問題:醫(yī)療保障制度不健全、醫(yī)療資源配置不合理、醫(yī)療費用上漲急劇?！翱床‰y、看病貴”問題已經(jīng)成為一個受到社會廣泛關(guān)注的焦點問題?！翱床‰y、看病貴”是我國城鄉(xiāng)居民認為最突出的社會問題。

中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革正處在十字路口。20多年來的醫(yī)療體制改革是不成功的,這集中體現(xiàn)為醫(yī)療費用的超?？焖僭鲩L、醫(yī)療費用負擔不公平、低收入人群醫(yī)療可及性下降、醫(yī)療服務(wù)水平改善幅度有限等等。盡管人們對這些現(xiàn)象的存在沒有多大爭議,但對改革失敗的原因卻眾說紛紜。

一、中國醫(yī)療體制改革面臨的問題

我國醫(yī)療體制改革的主要問題歸結(jié)起來體現(xiàn)在以下三個方面：

（1）醫(yī)療保障制度不健全。目前我國65%的城鄉(xiāng)居民在尋求醫(yī)療服務(wù)時必須完全依賴自費，有65.7%的人沒有任何形式的醫(yī)療保險,無論是公家出的社會的醫(yī)保也好,商業(yè)保險也好,什么都沒有，有25%的城鄉(xiāng)居民因為無力支付醫(yī)療費用而放棄醫(yī)療。由于沒有醫(yī)療保險,2003年,我國城鄉(xiāng)居民兩周患病率為14.3%,但就診率卻只有13.4%；城鄉(xiāng)居民兩周患病未及時就診的比例接近五成,達49%。衛(wèi)生部部長高強在報告中也指出:2005年,醫(yī)療保險覆蓋的城鎮(zhèn)職工數(shù)為1.3億,再加上5000萬享受公費醫(yī)療的公務(wù)員和事業(yè)單位職工,只有不到兩億的城鎮(zhèn)居民有醫(yī)療保障。在農(nóng)村地區(qū),參加新型合作醫(yī)療的人口達到1.7億,不到8億農(nóng)民的四分之一,而且保障能力非常有限,每個人只有30元錢。所以說,社會化醫(yī)療保障覆蓋面窄,人人享有初級醫(yī)療保健的目標尚未完全實現(xiàn)。

（2）醫(yī)療資源配置不合理。醫(yī)療保障的低覆蓋率,首先也就損害了醫(yī)療體制的公平性。而這種公平性差又主要體現(xiàn)在三個方面:一是籌資公平性；二是城鄉(xiāng)社會醫(yī)療保障的覆蓋人口只占少數(shù)且范圍不斷縮小；三是衛(wèi)生服務(wù)利用的文章編號：1009—2781（2007）09—0049—02公平性差。國務(wù)院發(fā)展研究中心課題組在其報告中也指出:在公平性方面,不同社會成員醫(yī)療衛(wèi)生需求的實際被滿足程度,由于收入差距的擴大而嚴重地兩極分化。富裕社會成員的醫(yī)療衛(wèi)生需求可以得到充分的滿足,多數(shù)社會成員(包括相當多農(nóng)村人口以及部分城市居民)的醫(yī)療衛(wèi)生需求,出于經(jīng)濟原因很難得到滿足,貧困階層則連最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都享受不到。世界衛(wèi)生組織2000年的報告,中國衛(wèi)生系統(tǒng)的績效被列為全球192個國家的第144位,衛(wèi)生籌資的公平性被列為全球倒數(shù)第4位。

（3）醫(yī)療費用急劇上漲,國民總體健康水平改善速度減緩。醫(yī)院業(yè)務(wù)收入迅速增加,醫(yī)院硬件建設(shè)和技術(shù)水平快速提高,帶給我們的是醫(yī)療衛(wèi)生費用的過快增長。在全國衛(wèi)生總費用的支出當中,用于醫(yī)療費用支出的比重從上世紀80年代至今,一直高居80%以上,造成疾病預防、公共衛(wèi)生服務(wù)等環(huán)節(jié)則因資金、人才的缺乏而機構(gòu)萎縮。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,近8年來,全國人均門診和住院費用平均每年分別增長13%和11%,大大高于人均收入增長幅度。這與醫(yī)院的利益驅(qū)導密切相關(guān),也與政府醫(yī)療政策執(zhí)行偏差相互關(guān)聯(lián),致使醫(yī)療機構(gòu)重醫(yī)療輕預防,在診斷中過度用藥、過度檢查。

綜上所述，我國醫(yī)療體制改革面臨的癥結(jié)在于醫(yī)療保障制度不健全、醫(yī)療資源配置不合理、醫(yī)療費用上漲急劇三個方面。接著本文將針對性提出解決的對策。

二、基于問題的醫(yī)療體制改革對策

針對我國醫(yī)療體制改革存在的三個方面主要問題，本文提出了以下針對性改革措施：

（1）

建立涵蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障制度。

無論在發(fā)達國家還是在發(fā)展中國家,社區(qū)醫(yī)療保險模式僅僅扮演補充性的角色。商業(yè)性醫(yī)療保險的興起,為醫(yī)療保障制度的建立提供了一種新的選擇。但是,同自愿性的社區(qū)醫(yī)療保險一樣,商業(yè)性醫(yī)療保險的困難在于應付“逆向選擇”難題。保險公司為了盈利,往往在風險規(guī)避上想盡辦法,盡可能把醫(yī)療風險高的人群排除在外,從而使社區(qū)醫(yī)療保險所面臨的單向逆向選擇變成了雙向逆向選擇。由于逆向選擇的普遍存在,商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展受到很大的限制,不可能普遍覆蓋所有人群。要取代自費模式,離不開國家的介入。國家介入的方式有多種:①強制民眾儲蓄；②直接經(jīng)辦醫(yī)療保險,在自愿基礎(chǔ)上鼓勵民眾參加或者強制民眾參加；③強制所有公民加入民間興辦的醫(yī)療保險,同時強制民間保險機構(gòu)以一種大體一致的服務(wù)包接納所有申請者；④直接從一般稅收中出資。強制性醫(yī)療儲蓄的出現(xiàn)可以幫助所有人實現(xiàn)醫(yī)療費用風險在其健康與生病時期分攤,但是由于這一制度缺乏在健康人群與生病者之間分散風險的機制以及完全缺乏再分配機制,無論是從風險分擔還是從公平的角度來看,都不能令人滿意,因此其適用范圍不太廣泛。

國家也可以通過建立自愿性的醫(yī)療保險制度,為國民提供醫(yī)療保障。一般而言,國家必須為參保者提供補貼以保持參保費用低廉,而且必須是非營利性,否則便同商業(yè)性醫(yī)療保險無異而缺乏吸引力。中國改革前的合作醫(yī)療屬于社區(qū)醫(yī)療保險,而近來的新型合作醫(yī)療已經(jīng)由縣政府接手,成為一種國家興辦并且給予補貼的、自愿性、非營利性的醫(yī)療保險。公共救助模式,也就是醫(yī)療救助模式,僅僅覆蓋貧窮者,雖有助于增進公平,但在分散風險性方面無所作為,在醫(yī)療保障體系中充其量只能成為必要的補充。由于美國以商業(yè)保險為主、社會保險為輔,因此醫(yī)療救助(Medicaid)就成為其醫(yī)療保障體系中重要的一環(huán)。直到社會醫(yī)療保險的興起,以強制性保險取代了自愿性保險,醫(yī)療保障制度的抗風險性和公平性才得到極大的增強。比社會醫(yī)療保險模式更進一步,則是公費醫(yī)療體制,亦即全體國民無論貧富,均可獲得近乎免費的醫(yī)療服務(wù)。

（2）

運用經(jīng)濟管理手段實現(xiàn)醫(yī)療資源合理配置。

我國基本國情還將長期處于社會主義初級階段，對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)到底是公益性、福利性，還是市場化、企業(yè)化的性質(zhì)，一直處于爭議之中，筆者認為，可以各取所需。對于那些在市場經(jīng)濟浪潮中先富起來的一部分人來說，他們有能力、有權(quán)利享受“高檔”的醫(yī)療服務(wù)。對于這部分群體的醫(yī)療服務(wù)可以讓合資醫(yī)院、民營醫(yī)院等盈利性醫(yī)院去承擔。而對于占人口80%以上的農(nóng)民及城鎮(zhèn)普通民眾來說，他們需要的是方便、快捷、又好又省地看好病，他們不需要奢華的診室和富麗的病房，不需要面面俱到的高檔檢測，政府有責任還他們一個實惠有序的就醫(yī)環(huán)境。

在短期內(nèi)，政府的經(jīng)濟投入還不可能完全滿足醫(yī)療市場的多層次需求，最科學的辦法是，最大限度地利用好現(xiàn)有的醫(yī)療資源（包括人，財，物等資源），迅速調(diào)整目前高、尖、精的醫(yī)療設(shè)備和資深專家都普遍集中在城市大醫(yī)院而形成的城市大醫(yī)院醫(yī)療資源過、醫(yī)療設(shè)備利用不充分、專業(yè)技術(shù)人員擁擠浪費的布局，在政府統(tǒng)一調(diào)控下，有目標、有重點地調(diào)整醫(yī)療資源布局，應自上而下地建立起層次分明的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。省級大醫(yī)院宜以攻克重大疑難疾病為目標，在高級醫(yī)療設(shè)備上有所專攻，集中一個專業(yè)投大、投強，投全，避免大醫(yī)院之間盲目攀全、攀洋、攀新所造成的重復建設(shè)、資源浪費現(xiàn)象。市縣級醫(yī)院宜以攻克大病為目標，只需投入能滿足臨床需求的設(shè)備即可，完全不必要花巨資去進技術(shù)前沿的大設(shè)備。城市社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)院宜以攻克常見病、多發(fā)病為主，只需一般設(shè)備即可。省、市縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)三級醫(yī)院之間，宜以區(qū)域就近為前提，建立起醫(yī)療互助綠色通道，請專家會診或向上轉(zhuǎn)送危重病人，宜盡可能舍棄一切繁瑣手續(xù)，營造層層機構(gòu)有所專攻，以使人盡其才，物盡其用。

（3）

多重手段及多方主體合作以抑制醫(yī)療費用過快上漲。

醫(yī)療費用上漲過快是多種因素形成的。雖然有體制、機制、醫(yī)藥購銷、醫(yī)院內(nèi)“大處方”和不必要的或重復的、昂貴的理化檢查、過度醫(yī)療等因素的綜合影響,但其中最關(guān)鍵的因素是政府的調(diào)控、制約責任。因為費用上限的界定大都是政府物價部門的責任。醫(yī)療費用的上漲幅度大于城市人均收入的增長幅度,必然導致中低收入階層看不起病。另外,醫(yī)藥購銷中間環(huán)節(jié)過多,但藥品層層剝皮,價格一路上揚,完全靠市場調(diào)節(jié)也解決不了問題,必須政府參與解決,以減少中間環(huán)節(jié)的非技術(shù)性剝皮,使患者用到價格與技術(shù)含量相符的藥品。

調(diào)整醫(yī)院評價指標。近十幾年來,醫(yī)院的成績往往與經(jīng)濟效益掛鉤,評先進醫(yī)院、百佳醫(yī)院也往往看醫(yī)院營業(yè)額多少,多數(shù)先進醫(yī)院、百佳醫(yī)院與經(jīng)濟收入有關(guān),醫(yī)院在做自我介紹或宣傳時,也往往以經(jīng)濟收入作為主要的一個標志。這里,我們并不否認一般情況下,經(jīng)濟效益好,往往代表患者多、醫(yī)術(shù)高、信譽佳。但過份強調(diào)或突出這一指標,會帶來相互攀比,一味追求經(jīng)濟效益的后果,往往會忽略其他方面的建設(shè)。而醫(yī)院管理者在追求經(jīng)濟效益與追求“以人為本”、“以病人為中心”在實踐中很可能是顧此失彼。多年來的實踐也證明了“以人為本”和“以病人為中心”大多停留在口號上,而實踐操作層面上明顯不足。

因此，國家、醫(yī)院、城鄉(xiāng)居民建立長效合作機制實現(xiàn)醫(yī)療費用在合理區(qū)間適度變動，達到優(yōu)化醫(yī)療體制目的。

參考文獻：

[1]李麗,郭圣耀.中國醫(yī)療體制改革的市場化研究[J]當代經(jīng)理人(中旬刊),2006,(21).[2]劉霖.醫(yī)療市場化與政府角色[J]福建論壇(人文社會科學版),2007,(02)

[3]余緒鵬,冷火萍.近年來中國醫(yī)療體制問題研究綜述[J]重慶工商大學學報(西部論壇),2007,(01)

[4]顧昕.全球性醫(yī)療體制改革的大趨勢[J]中國社會科學,2005,(06).[5]趙玉川,蔣烽.我國衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的政策選擇[J]經(jīng)濟研究參考,2002,(19).[6]范陽東,王小麗,謝玉紅.我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革問題與原因的再思考[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2006，（5）：295-297.[7]范陽東,王小麗,謝玉紅.我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革問題與原因的再思考[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2006，（5）：295-297.[8]顧昕、方黎明.自愿性與強制性之間:中國農(nóng)村合作醫(yī)療的制度嵌入性與可持續(xù)性發(fā)展分析[J].載《社會學研究》,2004(5)。

第二篇：中國醫(yī)療體制改革的反思和對策

中國醫(yī)療體制改革的反思和對策

國務(wù)院發(fā)展研究中心在《對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評價與建議》的研究報告之中認為，到目前為止，中國內(nèi)地的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的，主要表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下，并認為醫(yī)療衛(wèi)生體制出現(xiàn)商業(yè)化、市場化的傾向是其中的主要原因。世界衛(wèi)生組織最近公布的報告也在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性方面將中國列為倒數(shù)第四位。這兩份報告使中國的醫(yī)改再次成為輿論焦點。從那以后，關(guān)于醫(yī)療改革的爭論愈演愈烈。有人認為，應該堅持由政府來主導，還有人認為，應該堅持市場的走向。那么中國內(nèi)地的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革到底何去何從？

建國初期的全民性醫(yī)療保障制度

翻開編年史可以看到：新中國非常重視人民的醫(yī)療衛(wèi)生工作。1949年10月，隨著中央人民政府的成立，新中國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在革命戰(zhàn)爭時代打下的基礎(chǔ)上正式開始起步。一系列會議召開了，衛(wèi)生工作的原則和計劃確立和制定出來；一系列機構(gòu)建立起來，周恩來甚至擔任了全國愛衛(wèi)會的第一任主任；毛澤東的題詞“動員起來，講究衛(wèi)生，減少疾病，提高健康水平”傳遍全國，一系列措施實行起來，轟轟烈烈的群眾性愛國衛(wèi)生運動展開了，更重要的是，人們的精神面貌發(fā)生了變化。短短時間內(nèi)，中國的衛(wèi)生狀況發(fā)生了翻天覆地的變化。當時東西方冷戰(zhàn)的國際背景決定了中國必然是以蘇聯(lián)的政治經(jīng)濟與社會管理體制為藍本，設(shè)計中國自己的制度框架。1949年以來，中國政府逐步建立了以公費醫(yī)療、勞動保險醫(yī)療和合作醫(yī)療制度為主要內(nèi)容的健康照顧服務(wù)體系，醫(yī)藥衛(wèi)生體制首次成功實現(xiàn)重大制度性革命與結(jié)構(gòu)性變遷，初步形成社會主義國家醫(yī)療衛(wèi)生體制。

為了改變瘟疫肆虐、疾病流行和缺醫(yī)少藥的狀況，徹底摘掉“東亞病夫”的帽子，振興中華民族，政府接管、改造、重建了原有的醫(yī)藥體制，建立了計劃經(jīng)濟體制和以工作單位為基礎(chǔ)的福利制度。國家機關(guān)、民主黨派、事業(yè)單位的干部、在鄉(xiāng)傷殘軍人和部分在崗城市居民享受公費醫(yī)療。公費醫(yī)療預防經(jīng)費列入財政預算，病人門診和住院費用均由政府負擔，個人基本無須付費。國營和部分集體企業(yè)職工則實行勞動保險的醫(yī)療制度，各項勞動保險費用全部由企業(yè)或資方負擔，因工負傷、殘疾、疾病、非因工負傷致殘、工人與職員及其供養(yǎng)的直系親屬死亡、養(yǎng)老、生育時享受相關(guān)保險待遇，企業(yè)還有責任為其職工興辦集體勞動保險和職工生活福利救助事業(yè)。億萬農(nóng)民則普遍加入農(nóng)村合作醫(yī)療，人民公社所屬鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟和農(nóng)民個人共同分擔資金，各地的合作醫(yī)療采取農(nóng)民之間合醫(yī)合藥、合住院合門診、合預防合保健等多種形式，初步建立了全國性、廣覆蓋、低水平、綜合性和全民性醫(yī)療保障制度，極大地改善了國民身心健康狀況。

總體來說，改革開放前的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保險制度建設(shè)是非常成功的、卓有成效的，創(chuàng)造性地建立了適合國情、獨具中國特色的健康照顧體系，為社會經(jīng)濟發(fā)展做出了杰出貢獻。中國在相對封閉和有限的國際空間背景下，主要借鑒蘇聯(lián)模式并結(jié)合中國實際需要的設(shè)計，充分體現(xiàn)了社會主義制度的優(yōu)越性，以及工人階級當家做主、集體主義福利文化和企業(yè)承擔社會責任等特點，積累了寶貴的歷史經(jīng)驗和教訓。

一、雖然經(jīng)濟發(fā)展水平不高，但是基本上將所有國民都納入某種形式的健康保障體制之中，用世界衛(wèi)生總費用的2％解決了世界總?cè)丝?2％的基本醫(yī)療問題，極大改善了國民的健康狀態(tài)。

二、創(chuàng)造性提出面向工農(nóng)兵，預防為主，團結(jié)中西醫(yī)，衛(wèi)生工作與群眾運動相結(jié)合四大方針。

三、創(chuàng)造了被世界衛(wèi)生組織譽為“三大法寶”的（縣、鄉(xiāng)、村）三級網(wǎng)絡(luò)、赤腳醫(yī)生和合作醫(yī)療制度。

四、深入廣泛、積極主動地開展愛國衛(wèi)生運動，消滅疾病、移風易俗，顯著改善城鄉(xiāng)環(huán)境衛(wèi)生。最重要和最具說服力的是，全國人民的人均期望壽命由建國時的35歲提高到2000年的71歲，城鄉(xiāng)居民健康狀況顯著改善，建立了完整的醫(yī)藥衛(wèi)生體系，大大降低了地方病和傳染病的危害等。

總體來看，計劃經(jīng)濟時期，中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的成績非常突出。但是也不能不看到這一時期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中存在的問題。正如國務(wù)院發(fā)展研究中心報告中指出的，當時中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總體技術(shù)水平較低；醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的積極性和創(chuàng)造性沒有得到充分的調(diào)動和發(fā)揮；公費醫(yī)療和勞保制度對患者約束不足，資源浪費現(xiàn)象比較嚴重。對普通老百姓來說，在上世紀80年代前，最大的感受就是“看病難、住院難、手術(shù)難”，拍張X 光要自己去“跑”片子，想住院沒“后門”不行??而享受公費醫(yī)療的人都或多或少地鉆制度的漏洞，開回大量的藥存在家里，直至發(fā)霉變壞。所有這些，是當時人們對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革持支持態(tài)度的背景。

沒有受益者的衛(wèi)生改革

改革開放以來，衛(wèi)生改革與發(fā)展成為公共政策議程的核心議題。黨的十一屆三中全會為新歷史時期的重要標志，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)保制度創(chuàng)新同步進行。

改革開放20多年來，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與經(jīng)濟體制改革、社會福利制度改革創(chuàng)新相互交織。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革首先始于醫(yī)院內(nèi)部的經(jīng)濟核算、經(jīng)濟管理與承包經(jīng)營責任制。經(jīng)過改革，初步改變了我國醫(yī)療機構(gòu)不計成本和核算的狀況。1980年代中期，現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力與急劇增長的健康需求之間差距越來越大，“看病難、住院難、手術(shù)難”問題突出。因此如何擴大、發(fā)展醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力，動員社會力量興辦醫(yī)療機構(gòu)和提供醫(yī)療服務(wù)成為衛(wèi)生改革的中心議題。隨著經(jīng)濟市場化程度的提高和企業(yè)勞動、工資、社會保險三項制度改革的深化，醫(yī)療服務(wù)市場化趨向越來越明顯。

1990年代早期，如何解決濫辦醫(yī)和辦醫(yī)濫的問題，糾正行業(yè)不正之風，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，特別是推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與經(jīng)濟體制改革同步協(xié)調(diào)發(fā)展，成為醫(yī)藥衛(wèi)生改革實踐的重點。1998年，國務(wù)院頒布實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，衛(wèi)生改革超越“衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部”范圍。2000年，國務(wù)院實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制三項改革，標志著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進入前所未有的綜合性、系統(tǒng)性、結(jié)構(gòu)性和制度化改革發(fā)展建設(shè)時期。2002年，國務(wù)院推行城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度，極大豐富了衛(wèi)生體制改革的內(nèi)涵。這樣，經(jīng)過20多年的改革實踐，中國初步建立了現(xiàn)代健康照顧服務(wù)體系與醫(yī)療保障制度框架。

綜觀20多年來的改革，中國醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了很大變化，變革的基本走向是商業(yè)化、市場化。這些變化表現(xiàn)為，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的所有制結(jié)構(gòu)從單一公有制變?yōu)槎喾N所有制并存，城鎮(zhèn)企業(yè)職工醫(yī)療保險體系初步建立，藥品生產(chǎn)與流通走向全面市場化。但是總體來說，20多年的改革基本是失敗的，效果越來越差，健康平等和健康公平議題格外尖銳突出，健康照顧與醫(yī)療保險已成為制度性不平等的根源。同時，基本醫(yī)療保險覆蓋范圍越來越小，醫(yī)療資源浪費閑置問題突出，城鄉(xiāng)居民兩

周患病率不降反升，應就診、應住院而未就診、未住院比例不斷提高，醫(yī)療費用增長幅度遠超過百姓承受能力，城鄉(xiāng)居民健康狀況的差別擴大，健康不平等與不公平的問題突出，因病致貧、因病返貧和醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛不斷增多，出現(xiàn)“上不滿意、下不滿意，衛(wèi)生部門自己也不滿意”的改革結(jié)果，衛(wèi)生體制改革成為沒有“受益者”的改革。

世界各國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本經(jīng)驗說明，衡量醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革成敗與否的主要標準是：是否有效地改善全體公民的身心健康狀況，是否以國家、企業(yè)、家庭、個人可以負擔的費用來提供優(yōu)質(zhì)、低價、適宜的健康照顧服務(wù)，健康照顧服務(wù)與宏觀經(jīng)濟發(fā)展的關(guān)系是否協(xié)調(diào)，國家、企業(yè)、個人是否從衛(wèi)生改革中獲益，等等。當然我們在否定20多年來衛(wèi)生改革的同時，也不能不看到，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革失敗的原因錯綜復雜，涉及環(huán)境、政治、經(jīng)濟、社會和文化因素，其中健康照顧服務(wù)“社會福利”性質(zhì)不明確，衛(wèi)生改革目標和國家福利責任含糊不清，衛(wèi)生改革措施市場化取向明顯和衛(wèi)生改革理論政策研究嚴重滯后等問題是改革失敗的重要結(jié)構(gòu)性、制度化成因。

改革暴露出的問題及失敗原因

我認為中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革存在以下幾個方面的問題。

一、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性非常低，只有有錢的人才能享受服務(wù)。農(nóng)村人口中，有醫(yī)療需求，但因為錢的問題而無法就醫(yī)的占40％，而城鎮(zhèn)人口中類似情況也占到了36％。

二、醫(yī)療費用上漲。如果不改變現(xiàn)狀，我擔心中國的醫(yī)療費用還會進一步上漲。

三、享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的不平等性。醫(yī)療費用的昂貴自然限制了一部分人享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利，最直接的表現(xiàn)就是：沒錢看不起病。

四、國民總體健康水平的改善速度放緩。目前中國人的平均期望壽命為71歲，而我認為，這并不是改革后的成果，而是醫(yī)療改革之前的成績讓中國人受益至今。

五、中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的獨特性在于多部委參與醫(yī)療衛(wèi)生方面的決策和管理，資料顯示竟達11個部門之多。能否協(xié)調(diào)好各部門的職能關(guān)系到下一步改革能否成功。

回顧中國醫(yī)改的全過程，失敗的原因之一直指政府。中國政府的職能逐漸弱化，政府對醫(yī)療衛(wèi)生部門的財政投入也日益減少，其直接后果，形象地說，就是醫(yī)生們每天早晨醒來最先想到的是如何掙足夠的錢養(yǎng)家糊口。醫(yī)務(wù)人員工資的構(gòu)成比例很能說明問題，5％～20％是國家提供和保證的，而其余的80％～95％要靠醫(yī)務(wù)人員從病人那里掙出來。這樣做的后果就是，一方面醫(yī)療費用不可遏制地上漲，另一方面醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注點多集中在臨床治療，而同等重要或者說更重要的疾病預防工作就相應地受到忽視和弱化。在過去的20年～25年間，中國改變了改革前注重預防為主的做法，轉(zhuǎn)向發(fā)展昂貴的專科治療性服務(wù)。

世界衛(wèi)生組織提供的2002年部分國家醫(yī)療支出資金來源統(tǒng)計表明，中國政府的公共投入為16％，而私有化程度很高的美國達44％，澳大利亞為66％，德國為82％，日本為85％，丹麥則高達87％。而從縱向比較，1980年中國政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入占40％。這一數(shù)字的下滑程度顯然是驚人的。看到這組數(shù)字我們就不難理解，在世界衛(wèi)生組織進行的成員國醫(yī)療衛(wèi)生籌資和公平性排名中，中國為何排在第188位，名列191個成員國的倒數(shù)第四。

然而即便是已經(jīng)很少的投入，花得也不是地方。原因之一，政府投入的2/

3花在了只占全部人口1/3的城鎮(zhèn)人群身上，而大部分農(nóng)村人口享受不到這部分投入。原因之二，政府投入的68％花在?？漆t(yī)院的臨床治療方面，只有很少一部分用于預防性等不適宜市場化的機構(gòu)和部門。

對策：重構(gòu)全民醫(yī)療保障制度

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革范圍廣泛，內(nèi)容繁多，目前正處于政策模式選擇與健康照顧制度框架設(shè)計的戰(zhàn)略機遇期，衛(wèi)生改革現(xiàn)狀不容樂觀。勇于承認失敗并正視這一現(xiàn)實是改善和變革現(xiàn)有體制的基礎(chǔ)。20多年的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供了大量寶貴的歷史經(jīng)驗教訓，為現(xiàn)代健康照顧服務(wù)體系的建設(shè)與社會福利制度框架設(shè)計提供了深厚的歷史積淀。

衛(wèi)生改革實踐證明，疾病不僅僅是個人的麻煩和不幸，而是典型的公共政策與社會政策議題，這意味著國家應在健康照顧服務(wù)領(lǐng)域承擔基本的社會責任，確保所有公民身心健康地工作和生活。

健康照顧服務(wù)體系的公認性質(zhì)是“社會福利”，而非“有一定公益性質(zhì)的社會福利事業(yè)”，這意味公民有權(quán)從國家、社會那里獲得免費的基本醫(yī)療服務(wù)，這是世界各國通行的基本做法。

衛(wèi)生改革的最高目標是實現(xiàn)社會平等、社會公正，而不是擴大社會不平等與不公正，只有那些能夠有效降低或消除健康照顧領(lǐng)域中不平等、不公正的衛(wèi)生改革，才是成功的改革。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過程與發(fā)展方向是不斷擴大醫(yī)療保障的范圍，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，使更多公民享受更好的醫(yī)療服務(wù)，進而改善生活狀況，提高公民個人生活質(zhì)量和社會質(zhì)量。

醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的性質(zhì)是“社會福利”，政策范疇屬社會政策與社會市場，而非經(jīng)濟政策與經(jīng)濟市場，這就意味著國家、社會、企業(yè)、個人應從社會投資、社會預防、健康促進和協(xié)調(diào)發(fā)展角度看待健康問題。

中國與世界各國的實踐證明，衛(wèi)生改革不能照搬、模仿企業(yè)改革模式，健康照顧是“去商品化服務(wù)”，只有按照社會市場的運作邏輯，特別是依據(jù)公民權(quán)利和人類健康需要理論才能發(fā)展適合現(xiàn)代社會需要的醫(yī)學。

從以上的歷史經(jīng)驗教訓中我們不難總結(jié)歸納出中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的未來發(fā)展方向：應按照“一個制度，多個標準”的基本原則，建立全民基本醫(yī)療保險制度，建立系統(tǒng)性、連續(xù)性和綜合性醫(yī)療服務(wù)體系，改善人民的健康狀況。

根據(jù)世界各國成功經(jīng)驗和中國社會發(fā)展趨勢，我認為應按照“一個制度，多個標準” 原則，改革現(xiàn)有醫(yī)療保險制度框架，重新建構(gòu)現(xiàn)代的、覆蓋全民和具有社會平等取向的基本醫(yī)療保險制度。所謂“一個制度”是指基本醫(yī)療保險制度，“多個標準”是指根據(jù)全國不同地區(qū)、不同群體的社會經(jīng)濟狀況確定不同的基本醫(yī)療保險繳費標準和醫(yī)療保障水平，這樣就可以將所有國民都納入基本醫(yī)療保險制度框架之中，從而確保所有公民在患病之時得到國家應有的基本健康照顧服務(wù)。

中國幅員遼闊，地域差異很大，因此中國的改革不是一蹴而就的事情

首先，要建立一個高效率的、在上述11個部門之上的更高級的領(lǐng)導機構(gòu)，制定一個10年～15年的遠景目標，明確政府的責任，協(xié)調(diào)各部委相關(guān)部門的職責權(quán)利，并把工作的重點放在不適于市場因素發(fā)揮作用的領(lǐng)域，保證老百姓能夠公平地獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

其次，政府應該為醫(yī)療衛(wèi)生的非營利部門提供足夠的資金，特別是保證公共

衛(wèi)生領(lǐng)域工作人員的收入。

第三，擴大醫(yī)療保險的覆蓋面，特別是針對廣大的農(nóng)村人口。

第四，建立政府對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、價格及安全性的監(jiān)督和調(diào)控的機制，這也是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)成功引入市場化因素的關(guān)鍵前提之一。

需要特別強調(diào)的是，改革開放前中國社會的歷史經(jīng)驗已證明，“廣覆蓋、低水平”的全民醫(yī)療保險制度是可行的。目前建立這種保險制度的社會環(huán)境與社會經(jīng)濟條件也已經(jīng)具備，中國社會與政府完全有經(jīng)濟能力建立“廣覆蓋、低水平”的全民性醫(yī)療保險制度，關(guān)鍵是人們的觀念所能達到的水平，以及如何更加科學合理地設(shè)計具有中國特色的健康照顧制度與基本醫(yī)療保險制度框架。不言而喻，按照“一個制度，多個標準”原則設(shè)計的全民基本醫(yī)療保險制度的優(yōu)點非常突出，它既保障健康公平與平等目標，又有助于減少資源浪費，實現(xiàn)條塊分隔的健康照顧服務(wù)的制度化整合，降低行政管理成本，避免醫(yī)療保險中道德風險和逆選擇等棘手難題，發(fā)揮醫(yī)療保險的積極作用。更重要的是，建立全民性基本醫(yī)療保險是世界各國健康照顧的“國際慣例”和成功經(jīng)驗。

第三篇：論中國醫(yī)療體制改革

論中國醫(yī)療體制改革摘要說到中國社會熱點問題，醫(yī)療問題無疑是凸顯的無法回避的，看病難，看病貴，成了百姓的口頭禪，成了相聲小品的段子，足以見得醫(yī)療問題有多么影響民生。醫(yī)療改革被視作醫(yī)療問題的救星，過去的醫(yī)療改革有沒有成效，今后的醫(yī)療改革又要往哪個方向走。關(guān)鍵詞醫(yī)療改革 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù) 農(nóng)村 城鎮(zhèn)

背景在中國無論是農(nóng)村還是城鎮(zhèn)，看病難、看病貴都是普遍存在的問題，醫(yī)療改革迫在眉睫，改革的目的從我自己的看法上來說，一是要改善醫(yī)療經(jīng)濟體制，減少醫(yī)療成本，降低看病費用，二是完善行醫(yī)道德標準，提高醫(yī)療機構(gòu)的道德水平，讓醫(yī)療真正去作用于治病救人，三是完善工作體制，優(yōu)化工作流程，縮短就醫(yī)等候時間，提高醫(yī)療的便利性，進而達到普及。

一、1985-2005醫(yī)療改革20年的變化主要體現(xiàn)

（一）在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制方面，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的所有制結(jié)構(gòu)從單一公有制變?yōu)槎喾N所有制并存；公立機構(gòu)的組織與運行機制在擴大經(jīng)營管理自主權(quán)的基礎(chǔ)上發(fā)生了很大變化。

（二）在醫(yī)療保障體制方面，改革開放后，農(nóng)村合作醫(yī)療制度在絕大部分地區(qū)迅速瓦解，各級政府試圖恢復合作醫(yī)療制度的努力一直未見明顯成效。城鎮(zhèn)地區(qū)，隨著體制改革的深入，傳統(tǒng)的勞保醫(yī)療制度和公費醫(yī)療制度也遇到了很大困難，一種新型的統(tǒng)一模式的、社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的城鎮(zhèn)企業(yè)職工醫(yī)療保障(保險)體制逐步建立。

（三）醫(yī)療衛(wèi)生體制變革的是商業(yè)化、市場化程度逐步加深。在供給層面，基本形成了商業(yè)化、市場化的服務(wù)提供模式。各種資本都可以進入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，基本上不存在進入和退出限制，新建醫(yī)療機構(gòu)的布局以及服務(wù)目標定位主要取決于市場需求狀況。

（四）在公平性方面，不同社會成員醫(yī)療衛(wèi)生需求的實際被滿足程度，由于收入差距的擴大而嚴重地兩極分化。富裕社會成員的醫(yī)療衛(wèi)生需求可以得到充分的滿足，多數(shù)社會成員的醫(yī)療衛(wèi)生需求，出于經(jīng)濟原因很難得到滿足，貧困階層則連最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都享受不到。

（五）在衛(wèi)生投入的宏觀績效方面，盡管全社會的衛(wèi)生投入水平大幅度提高，居民綜

合健康指標卻沒有明顯的改善。但在某些領(lǐng)域特別是公共衛(wèi)生領(lǐng)域，一些衛(wèi)生、健康指標甚至惡化。改革開放前已被控制的部分傳染病、地方病開始死灰復燃，新的衛(wèi)生、健康問題也不斷出現(xiàn)。

二、20年改革的不足

（一）政府衛(wèi)生支出過低

我國改革開放以來，居民個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重，從1980 年的20%上升

至目前的60%左右； 而政府同期的衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重卻從36.2%下降到17.2%。而在歐洲發(fā)達國家，這一比例高達80-90%；與我國經(jīng)濟發(fā)展水平相近的泰國和墨西哥，這一比例分別為56.3%(2000年)和33%(2002 年)，也比我國高得多。

（二）醫(yī)院的收費構(gòu)成不合理

醫(yī)院的經(jīng)常性收入分為四塊：財政補貼、醫(yī)療服務(wù)收費、藥品差價和大型設(shè)備檢查收費。政府補貼已經(jīng)急速下降, 醫(yī)療服務(wù)收費如掛號費、治療費、床位費、手術(shù)費的價格, 又遠遠低于實際成本。那么,醫(yī)生的工資就只能指望后兩項了。以藥養(yǎng)醫(yī)、重復檢查, 也就在所難免了。

（三）將醫(yī)改混同于企改, 走“市場化”道路

醫(yī)改核心思路是放權(quán)讓利，擴大醫(yī)療機構(gòu)自主權(quán)，鼓勵自主創(chuàng)收獲利，基本上復制了國企改革的模式。在這種“市場化”政策的引導下，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)逐漸成為具有獨立經(jīng)營意識和機制的利益主體，依靠市場來謀求發(fā)展。然而，醫(yī)療市場不同于一般的商業(yè)市場。醫(yī)療行為的嚴重市場化不但導致高價醫(yī)療，更使得現(xiàn)行醫(yī)療保障制度中的道德風險問題日益嚴重。

三、當前醫(yī)療改革的思路詬病

當前的一些改革思路和做法，不少仍與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)基本規(guī)律和發(fā)展要求存在矛盾，難以取得突破性進展

（一）目前的不少改革思路與做法都值得商榷

中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的問題及其嚴重后果已經(jīng)引起了社會各界的高度關(guān)注，全面推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也得到了社會各界的高度認同，各個領(lǐng)域的改革也都開始進一步推進。能夠面對問題、正視現(xiàn)實，加快推進改革固然值得肯定，但改革能否獲得預期的進展及良好的效果則是另一問題。從總體上看，目前正在推行的不少改革思路及做法都值得進一步商榷。

（二）公共衛(wèi)生領(lǐng)域的改革沒有抓住問題的實質(zhì)

政府投入不足的確是近年來公共衛(wèi)生事業(yè)出現(xiàn)問題的一個重要因素，但并不是唯一的因素。除投入不足外，醫(yī)療服務(wù)體系與公共衛(wèi)生體系的割裂問題、公共衛(wèi)生組織體系之間的條塊分割問題、公共衛(wèi)生機構(gòu)組織與管理上的體制缺陷，以及由此導致的行為偏離等問題都是非常嚴重的。沒有綜合性的配套改革，僅靠增加政府投入，解決不了以上這些矛盾。即使在投入問題上，也需要以體制完善為基礎(chǔ)，尤其是要建立不同層級政府間規(guī)范的責任分擔與資金籌集機制。否則即使增加了政府投入，也無法確保公共衛(wèi)生事業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展。

（三）醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的商業(yè)化、市場化傾向嚴重

“抓大放小”難以保證“可及性”。盡管商業(yè)化、市場化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革已經(jīng)帶來了極為嚴重的社會后果，但至今國內(nèi)學術(shù)界對此不愿意進行認真的反思，商業(yè)化、市場化的輿論和呼聲依舊很高。很多地方政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)嶋H推行的改革措施依然是進一步商業(yè)化、市場化。不少地方還套用國有企業(yè)改革的做法，通過股份制改造、整體出

售、授權(quán)經(jīng)營等多種方式將公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)民營化。如果這種傾向得不到有效遏制，后果將不堪設(shè)想。

四、今后應如何確立醫(yī)改方向

醫(yī)療體制改革是一項系統(tǒng)的工程，必須綜合考慮各方因素。結(jié)合以往經(jīng)驗教訓以及現(xiàn)存在的問題，可以考慮從以下幾個方面著手

（一）加強立法

通過立法來保障公民的基本醫(yī)療權(quán)利。建設(shè)社會注意法制國家，強調(diào)立法先行。盡快完善醫(yī)療衛(wèi)生體制各項政策，確保醫(yī)療改革法制化和科學化。

（二）建立覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制

在未來的改革中，必須打破城鄉(xiāng)、所有制等界限，建立一個覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制。這樣不僅可以更好地實現(xiàn)社會公平，保障全體公民的基本健康權(quán)益，也可以避免體制分割所造成的利益集團分化以及由此產(chǎn)生矛盾和沖突，還能夠從根本上掃清傳統(tǒng)醫(yī)療體制對勞動力流動、國有企業(yè)改革，以及多種經(jīng)濟成份共同發(fā)展等形成的障礙。

（三）明確政府職責

醫(yī)療制度改革仍要走市場化的方向，這是被各國驗證了的，但市場化必須走有管理的市場化之路，走符合中國國情的市場化之路。各級政府要把醫(yī)療衛(wèi)生工作作為關(guān)心群眾、促進社會和諧的大事，擺上重要議事日程，不斷加強和改善領(lǐng)導。政府要強化在規(guī)劃、籌資、服務(wù)、監(jiān)管等方面的職責，確定各有關(guān)部門的職能，建立責任制，各負其責，密切配合，形成合力。完善公共財政體制，增加對衛(wèi)生事業(yè)的經(jīng)費投入加大財政投入，確保醫(yī)療的公益性。

（四）加大國家財政支持力度

在具體運作上，公眾就醫(yī)時可以只支付需要個人付賬的那一部分，其余由醫(yī)院定期憑詳單向醫(yī)保機構(gòu)結(jié)算。醫(yī)保機構(gòu)聘請專家項目和價格進行審核，然后商談價格，約束醫(yī)療費用的不合理上漲。

（五）優(yōu)化衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)

確定保障重點，擴大醫(yī)療保障覆蓋面，落實預防保健、衛(wèi)生監(jiān)督、社區(qū)衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生和醫(yī)療保障補助經(jīng)費。加大轉(zhuǎn)移支付力度，合理分配衛(wèi)生資源，加強對中西部、貧困地區(qū)的轉(zhuǎn)移支付，防止資源向高端服務(wù)、高購買力地區(qū)集中，逐步縮小城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)差距。扶持中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥發(fā)展，發(fā)揮中醫(yī)藥在基本衛(wèi)生保健中的作用，中西結(jié)合，取長補短，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢。

（六）建立并逐步完善籌資與組織管理體制

正確處理好政府、企業(yè)和個人在費用負擔方面的比例。在加大政府財政支持力度的同時，可以考慮增加企業(yè)特別是國有企業(yè)在醫(yī)療費用中所占的比重，以減輕個人負擔。

總的來說，保障所有人的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，實現(xiàn)人人享有基本衛(wèi)生保健，構(gòu)建符合中國國情的醫(yī)療衛(wèi)生保障體制是中國醫(yī)改的目標與方向，才是我們國家應該努力的方向，相信未來，中國將會有一個全新的醫(yī)療面貌，看病不貴，看病不難。

參考文獻：

[1] 北京電視臺新聞評論部.話說北京醫(yī)療改革..專利文獻出版社，2001.12

[2] 編委會.醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方案解讀與新型城鄉(xiāng)醫(yī)療保障服務(wù)體系構(gòu)建實施手冊，2008

[3] 王紅漫.大國衛(wèi)生之難.北京大學出版社，2011.4

[4] 歐高敦.醫(yī)療改革從何入手.上海人民出版社，2011.5

[5] 金大鵬, 醫(yī)療衛(wèi)生綠皮書.醫(yī)院院長論壇,2006.3

[6] 杜樂勛/張文鳴/黃澤民.中國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展報告.社會科學文獻出版社,2006.[7] 人保部.醫(yī)保付費實行三大改革.人民日報,2011.6

[8] 弋玄.中國醫(yī)療體制改制規(guī)劃書.個人博客,2007

[9] 金光華.農(nóng)村醫(yī)療項目商業(yè)計劃.農(nóng)村醫(yī)療專項研究服務(wù)站,2003.4[10] 葛延風、貢森等著.中國醫(yī)改：問題·根源·出路.中國發(fā)展出版社,2007.6

第四篇：論我國醫(yī)療體制改革存在的問題及對策

論我國醫(yī)療體制改革存在的問題及對策

醫(yī)療衛(wèi)生問題關(guān)乎人民群眾的生命安全、身體健康，與國民福利息息相關(guān)。目前，在中國，醫(yī)療問題遭到民眾的普遍詬病，與住房、教育并為人民新時代的“三座大山”。然而醫(yī)療問題在中國并非從來就有的，而是隨著改革開放后醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革而逐漸變得嚴重起來的。改革開放前，我國人民生活水平雖然很低,但醫(yī)療衛(wèi)生并沒有成為大問題，先反還取得了不少成就。阿瑪?shù)賮?森就曾經(jīng)羨慕中國的醫(yī)療體制，而現(xiàn)在印度成了我們學習的對象。里一個更值得關(guān)注的現(xiàn)象是同為社會主義的古巴，其醫(yī)療水平與發(fā)達國家不相上下，以古巴經(jīng)濟發(fā)展水平之低醫(yī)療成就之高，那是真正發(fā)揮了社會主義的優(yōu)越性。由古巴再反觀我國改革前后醫(yī)療績效的對比，不能不令人感嘆！在中國，對醫(yī)療體制改革的觀察必須放在中國改革開放的大環(huán)境下才能看得清楚。我國的改革是政府主導的自上而下的改革，缺乏民眾的參與。其基本方針是逐漸放開國民的手腳，還國民以自由?？墒怯捎诿癖姳慌懦诟母餀?quán)力之外，造成政府主導的改革一方面放棄了既有的政府責任，令一方面又不放棄原有的權(quán)力。我國醫(yī)療體制的半市場化、半計劃化的現(xiàn)狀就來源于此。

一、我國現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制存在的問題

(一)藥價虛高、檢查項目雜亂。醫(yī)院在逐利的傾向下，想盡一切辦法給病人開高價藥，一個成本為8元的藥劑經(jīng)過批零整個過程后實際售價高達78元。為了增加收益，醫(yī)院常常給病人進行不必要的各種檢查，核磁共振、心腦電圖紛至而來。

（二）使用不法醫(yī)療器材、違規(guī)治療。著名打假醫(yī)生陳曉蘭近十年來舉報了一系列使用假器械欺騙患者的醫(yī)院。這些假器械的使用給患者的生命健康安全受到極大危害。違規(guī)治療造成的危害同樣巨大，譬如上海協(xié)和醫(yī)院將本來沒病姐妹倆等至少500名以上患者先后送上“宮-腹腔鏡”治療不孕癥手術(shù)臺。按照醫(yī)療原則，用藥越簡單越好，非緊急情況最好不要靜脈打針。可醫(yī)院在利益驅(qū)動下將靜脈注射當成常規(guī)給藥方式，造成大量患者不良反應乃至死亡。

（三）醫(yī)療保障覆蓋面縮小。改革以來 ,我國城鄉(xiāng)社會醫(yī)療保障的覆蓋人口范圍不斷縮小。第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果表明:城市享有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人口比例為30.2%、公費醫(yī)療為 4.0%、勞保醫(yī)療為 4.6%、購買商業(yè)醫(yī)療保險的占 5.6%,沒有任何醫(yī)療保險的占 44.8%;農(nóng)村參加合作醫(yī)療的人口比例為 9.5%、各種社會醫(yī)療保險占3.1%、購買商業(yè)醫(yī)療保險占 8.3%、沒有任何醫(yī)療保險占 79.1%。換言之 ,近八成農(nóng)村人口和近五成城市人口 ———亦即全國近3/4的人口在遭遇疾病風險的時候無法得到政府的扶助。如果我們綜合比較三次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的資料就會發(fā)現(xiàn):城市醫(yī)療保障覆蓋的城鎮(zhèn)人口從1993年的 70.9%下降到 1998年的 49.8%和 2003年的43.0%;農(nóng)村社會保障的覆蓋率從 1993年的 5.8%下降到 1998年的 4.7%和2003年的 3.1%。

(四)醫(yī)療服務(wù)的公平性下降。我國目前的醫(yī)療保障制度存在著嚴重的不均衡現(xiàn)象。城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間、社會階層之間享受的醫(yī)療服務(wù)差距越來越大。1982年到2001年,城鎮(zhèn)醫(yī)院床位數(shù)從 83.2萬張增加到 195.9萬張 ,漲幅為 135.3%,而農(nóng)村醫(yī)院床位則從 122.1萬張下降到 101.7萬張 ,降幅為 16.7%。貧困地區(qū)和富裕地區(qū)的差距也在擴大。1982年,按每千人擁有的床位計算 ,最高與最低（上海和廣西）之比為 3.1∶1,至 2001年 ,最高和最低（北京和貴州）之比已擴大至 4.2∶1。2007年我國城市地區(qū)嬰兒死亡率為千分之九，而農(nóng)村地區(qū)為千分之二十一點八，兩者相差三倍有余。醫(yī)療制度改革后,城鎮(zhèn)居民中的一些弱勢群體也脫離了基本醫(yī)療保障 ,這些群體的生老病死基本上由個體或家庭承擔 ,而恰恰是這些群體承擔能力極其有限。不同社會成員醫(yī)療衛(wèi)生需求的實際被滿足程度,由于收入差距的擴大而嚴重地兩極分化。在2000年世界衛(wèi)生組織對成員國衛(wèi)生籌資與分配公平性的評估排序中 ,中國列 188位 ,在 191個成員國中倒數(shù)第4。

(五)醫(yī)療服務(wù)價格迅速攀升。醫(yī)療改革以來 ,特別是 20世紀 90年代以來 ,我國的醫(yī)療服務(wù)價格的增長及衛(wèi)生費用的增長極為迅速,大大超過了GDP和居民收入增長幅度。據(jù)測算,從 1989年到 2001年 ,按當年價格計算 ,城鎮(zhèn)居民人均收入增長了 393%,而在同一時期 ,平均每一門診診療費和日均住院費則分別增長了965%和 998%。高昂的醫(yī)療費用使越來越多的人看不起病。200年 ,我國患病人次數(shù)為 50.8億 ,與 1993年相比增加 7.1億人次;因病就診人次數(shù)為48億 ,比 199年減少 5.4億次。城鄉(xiāng)居民中有 48.9%的人有[2]病不去就診 , 29.6%的人應住院而不住院。許多人只要住一次院就會把全年的收入都搭進去還不夠。貧困群體在遇到疾病時往往采取小病挺、大病拖的方式,因病致貧,因病返貧等問題也變得越來越突出。

(六)衛(wèi)生投入的宏觀效率低下。改革以來 ,全社會的衛(wèi)生投入水平大幅度提高。在衛(wèi)生總費用方面,從 1978年到 2001年 ,衛(wèi)生總費用從 110.2億元增加到 5150.3億元 ,增長了 46.7倍;去除物價因素 ,增長了14倍。同期中國 GDP增長了26.5倍 ,去除物價影響 ,增長了 7.92倍 ,衛(wèi)生費用以每年平均比 GDP快 2.7個百分點的速度增長。2002年 ,衛(wèi)生總費用占 GDP的比重已經(jīng)增至5.24%,2003年超過 5.4%。但盡管如此 ,居民綜合健康指標卻沒有明顯的改善 ,但在某些領(lǐng)域特別是公共衛(wèi)生領(lǐng)域 ,一些衛(wèi)生、健康指標甚至惡化。改革開放前已被控制的部分傳染病、地方病開始死灰復燃,新的衛(wèi)生、健康問題也不斷出現(xiàn)。在世界衛(wèi)生組織2000年對 191個成員國的衛(wèi)生總體績效評估排序中 ,中國僅列 144位。

二、目前醫(yī)療問題產(chǎn)生的與原因

（一）市場競爭不充分。由于民營醫(yī)院在市場準入及衛(wèi)生部門的政策方面的原因，使得醫(yī)療市場基本上為公立醫(yī)院所壟斷。從總資產(chǎn)來看，公立醫(yī)院的資產(chǎn)為7300億元，而民營醫(yī)院的僅為156億元，兩者相差47倍。（中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒）據(jù)我所知，我所在的鎮(zhèn)以前也有多家民營診所，后來鎮(zhèn)中心醫(yī)院成立后，這些民營診所就全被關(guān)閉了。我不敢說這在全國是普遍現(xiàn)象，但像這樣類似的行為全國肯定不少。在政府的一些文件中我們也常見到“以公有制為主體，實行多種所有制形式辦醫(yī)”的字眼，但實際上公立醫(yī)院與民營醫(yī)院存在著大量的不平等。首先，公立醫(yī)院被認為是非營利醫(yī)院，而民營醫(yī)院則被歸為營利醫(yī)院。前者不用繳納任何稅收，而后者需要繳納多種稅收。其次這兩種醫(yī)院之間存在著勞動要素流動壁壘。公立醫(yī)院的醫(yī)生難以流動到民營醫(yī)院，且不能到民營醫(yī)院“走穴”。

由于公立醫(yī)院目前的市場地位，壟斷了大部分優(yōu)秀醫(yī)療人才，民營醫(yī)院常常難以招到合適的醫(yī)生。三，在醫(yī)保定點單位的確定上存在著對民營醫(yī)院的歧視。最后，公立醫(yī)院在財政上可以得到政府的補助，而民營醫(yī)院則不能。

藥品銷售環(huán)節(jié)上同樣存在著壟斷。由于目前的醫(yī)藥合一的體制使得80%的藥品由醫(yī)院售出。用藥處方由醫(yī)生開出在醫(yī)院交錢拿藥，患者沒有購藥的選擇權(quán)。

（二）政府投入不足，浪費嚴重。我國改革開放以來，居民個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重，從1980年的20%上升至目前的60%左右；而政府同期的衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重卻從36.2%下降到17.2%。而在歐洲發(fā)達國家，這一比例高達80-90%；即使是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高度市場化的美國，政府投入比重也達到45.6%（2003年）。與我國經(jīng)濟發(fā)展水平相近的泰國和墨西哥，這一比例分別為56.3%（2000年）和33%（2002年），也比我國高得多！從90年代下半期到現(xiàn)在，政府財政投入在全部醫(yī)療支出中所占比重僅為15%-18%左右，占GDP不到1%，而發(fā)達國家對公共醫(yī)療財政投入則占GDP近8%。

然而在這少量的政府支出中，也絕大部分都用在了政府官員身上。據(jù)國家衛(wèi)生部前副部長殷大奎披露，在政府投入的醫(yī)療費用中，80%是為850萬以黨政干部為主的群體服務(wù)的。據(jù)說，全國黨政部門有200萬各級干部長期請病假，其中40萬干部長期占據(jù)干部病房、干部招待所、度假村，一年開支約500億元。以此推算，2004年全國衛(wèi)生總費用7595億元，其中17%為政府衛(wèi)生支出為1294億元，850萬黨政干部享用80%為1035億元，在這1035億元中，40萬干部用去了500億元，而留給13億人口中的絕大部分非黨政干部只有259億元。

（三）醫(yī)療資源分布不合理。據(jù)統(tǒng)計，城市占據(jù)了80％的醫(yī)療資源，農(nóng)村僅占20％；而在城市里，大醫(yī)院又占據(jù)了80％的醫(yī)療資源。這種分布狀況導致醫(yī)療在城市地區(qū)某些醫(yī)院的醫(yī)療資源浪費，同時農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療資源嚴重不足，農(nóng)民看病成本大。一些條件良好的醫(yī)院為了吸引患者不顧實際需求引進大型醫(yī)療設(shè)備，導致巨大的浪費；同時一些地區(qū)的居民則需要出縣上市才能得到足夠水準的醫(yī)療服務(wù)。

（四）醫(yī)療服務(wù)市場的信息不對稱。醫(yī)療市場的需求者與醫(yī)生之間存在著嚴重的信息不對稱。醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性、技術(shù)性都很強，醫(yī)生作為受過專業(yè)訓練的專家相對于普通患者掌握者絕對的信息優(yōu)勢。由此導致患者在接受醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)時，無法就治療問題與醫(yī)生討價還價以使醫(yī)療價位處于較為合理的價位。有經(jīng)濟學者稱，信息不對稱并非醫(yī)療行業(yè)所獨有，其他行業(yè)如電腦、汽車市場也存在著信息不對稱，可是這些行業(yè)并不存在奇高的價格。但我們要知道電腦、汽車等屬于一般非必須產(chǎn)品，而醫(yī)療服務(wù)是你不得不消費的服務(wù)。由此導致的結(jié)果是患者只能聽任醫(yī)院處置而難以對自己所受的醫(yī)療服務(wù)進行評價。出現(xiàn)醫(yī)療事故時常常見到患者親屬到醫(yī)院鬧事，卻不見其起訴醫(yī)院，就是此因。

（五）法律監(jiān)督不到位。近年來，醫(yī)療造假與醫(yī)療行騙行為十分猖獗，可是卻少有受到法律制裁的。上海東方醫(yī)院給不需要手術(shù)治療的人換心換肺、裝人工心臟、瓣膜和支架，導致多人死亡。一直未引起衛(wèi)生部門和公安部門的足夠重視和追究。現(xiàn)有法律法規(guī)不完善，職、權(quán)、責規(guī)定不明確。很多屬花瓶法律，中看

不中用。有些法規(guī)不僅不管用，還成為行政主管部門推托責任的和放棄追究從中獲利的工具。目前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的主要法律法規(guī)有：《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《藥品法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《處方管理辦法》。大都存有嚴重不足。比如，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中，規(guī)定醫(yī)生有很多不準做的事項，但沒有匹配罰則。對發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)的假醫(yī)務(wù)人員如何處理也無明確規(guī)定。比如需取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證方能行醫(yī)，不能超范圍行醫(yī)等，但違反了怎么辦？卻沒有進一步的規(guī)定。

（六）醫(yī)院管理責權(quán)不清?！霸洪L負責制” 的制定是借鑒了企業(yè)“廠長（經(jīng)理）負責制”的結(jié)果。然而我仔細比較院長負責制與廠長負責制，通過對比發(fā)現(xiàn)：“廠長負責制”的“職責”其實就是責任，例如“對違背國家的方針、政策、法令、規(guī)定以及職代會決議負責”、“對發(fā)生重大質(zhì)量事故和產(chǎn)品質(zhì)量不合格，嚴重損壞工廠信譽負責”、“對重大質(zhì)量事故和產(chǎn)品質(zhì)量不合格負責”等等。而“院長負責制”中的“院長職責”是由“廠長負責制”中的廠長“職務(wù)”、“職權(quán)“演變而來，而類似于廠長的“職責”，在“院長職責”中竟一條也沒有！院長負責制盡管名義下仍在黨委領(lǐng)導之下，但由于醫(yī)院被不斷放權(quán)，黨委書記實際普遍成為配角。醫(yī)院職工代表大會名義上可以監(jiān)督院長，但由于院長掌握用人權(quán)，現(xiàn)實中也淪為形式。此外，醫(yī)院院長不是公務(wù)員，因此檢察機關(guān)也難以對其監(jiān)督。公立醫(yī)院雖說屬于國有資產(chǎn)，代表政府行使所有權(quán)的國資委同樣不能介入對醫(yī)院的監(jiān)督。并且衛(wèi)生行政部門既是公立醫(yī)院的出資人，又是醫(yī)院的監(jiān)督者，這樣集所有者與監(jiān)督者于一身的體制導致公立醫(yī)院難以受到監(jiān)督。

三、對醫(yī)改方案意見稿的評價

首先整個意見稿遣詞造句一片官話、套話、廢話，如“以鄧小平理論和‘三個代表’、、、”。像這類理想性、原則性的話語滿稿皆是。由此導致整個醫(yī)改目標不明確、語義含混。如實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，其實這也是上議論醫(yī)改的目標。由于漂亮的話語太多，很多人表示看不懂，不僅普通百姓專家也表示看不懂。方案制定需要協(xié)調(diào)先關(guān)部門，這是對的，但這個方案有十六個部門來參與設(shè)計卻沒有一個最高定奪者，這樣就遠離了協(xié)調(diào)的初衷了。各個部門相互扯皮推卸責任、緊抓利益，其相互妥協(xié)的結(jié)果就是這部方案缺乏可操作性。怎么去做、什么時候達到什么目的全都沒有。北大光華管理學院衛(wèi)生經(jīng)濟與管理學系主任劉國恩就評價為“態(tài)度不明確、重點不突出、前后矛盾的八股文”。

醫(yī)改新方案強化了衛(wèi)生行政部門的權(quán)力，實行收支兩條線、統(tǒng)購統(tǒng)支的政策。這與醫(yī)改的目的是背道而馳的。方案提出政事分開、管辦分開，這是大原則，大家做任何具體規(guī)定都不能離開這個原則。但方案下面就提出對公立醫(yī)院實行收支兩條線，核定收支、超收上繳、差額補助等，這和政事分開、管辦分開原則是不一致的。基本藥物制度加統(tǒng)購統(tǒng)銷，使藥品市場回到了計劃經(jīng)濟，將有可能導致嚴重的腐敗。

當然這篇意見稿中也提出了“到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立?！?，“公共衛(wèi)生服務(wù)主要通過政府籌資，向城鄉(xiāng)居民均等化提供。健全城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系，向城鄉(xiāng)居民提供疾病防控、計劃免疫、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)?！钡染唧w目標。

四、我國醫(yī)改的方向及其未來狀況的預測

通過對問題的分析我認為未來的醫(yī)改應首先制定一部衛(wèi)生法。衛(wèi)生法規(guī)定各級政府對國民醫(yī)療的支出達到一定水平，如中央財政醫(yī)療支出占到GDP的3%。為確保其執(zhí)行能夠達到預期目標，應建立責任機制。沒有責任機制，法律就可能成為空言，我國政府早在1992年就承諾在2000年對教育的支出達到GDP的4%，但是直到現(xiàn)在還沒有達到?？梢試L試將公共衛(wèi)生支出水平與各級政府行政支出相掛鉤，如果上一年的衛(wèi)生支出沒有達到法律要求水平，那么下一年的行政預算將扣除上一年衛(wèi)生支出的差額。

公立醫(yī)院應實施管辦分離。衛(wèi)生行政部門將不再作為醫(yī)院的所有者，可改為國資委行使出資人權(quán)力負責公立醫(yī)院的保值增值。衛(wèi)生行政部門作為純粹的監(jiān)督者負責制定醫(yī)療操作規(guī)范、衛(wèi)生標準等，監(jiān)督醫(yī)院的行為。在公立醫(yī)院建立起嚴格的責任制，制定醫(yī)院管理條例，使管理人員能夠權(quán)責對應。

還應該加強法律監(jiān)督。目前我國醫(yī)療領(lǐng)域的法律法規(guī)大部分是由衛(wèi)生行政部門制定的部門法規(guī)。由于制定者本身是醫(yī)院的所有者，所以這些法律法規(guī)大都存在嚴重缺陷。以后有關(guān)醫(yī)療領(lǐng)域的各種行業(yè)規(guī)范、執(zhí)業(yè)標準等應由人大委托專業(yè)機構(gòu)（如世為組織）制定，再由人大表決通過成為正式的法律。

目前的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，“大病統(tǒng)籌，小病自費”，農(nóng)民自付比率較高。由此導致兩個不良后果。

一、自付率高導致部分低收入農(nóng)民沒有參加參保，這將加劇農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的不公。

二、真正影響農(nóng)民的是常見病和多發(fā)病，將保障目標定位于大病，客觀上導致由于小病無錢治而拖成大病。雖然大病的自付比例低，但大病費用的絕對額大，窮人難以支付，由此導致新醫(yī)和保富人不保窮人。此種情況在其他醫(yī)療保險中同樣存在?？蓪⒃桨父臑椤靶〔」M，大病按比例支付”。

針對藥價高的問題，走行政化之路不但解決不了問題，還可能導致新的壟斷發(fā)生加劇醫(yī)療領(lǐng)域的腐敗。正確的做法應該放開價格管制，取消基本藥物制度，取消醫(yī)保定點制。在醫(yī)保單位設(shè)立個人賬戶。病人看病時可以先不交費，待醫(yī)院開出付費賬單后,由醫(yī)保單位按比例從個人賬戶里扣除一部分錢外加醫(yī)保補貼一并支付給醫(yī)院。此外，病人還應擁有拿醫(yī)院藥單到其他機構(gòu)購買藥品的權(quán)利。

建立分流轉(zhuǎn)診制度—大病進醫(yī)院,小病到社區(qū),康復在社區(qū)。

此次出臺的醫(yī)改新方案，雖由十六個部門共同制定，但只有衛(wèi)生部門享有管理權(quán)，而其他部門有責任無權(quán)力。所以才會出現(xiàn)“收支兩條線”，藥品“統(tǒng)購統(tǒng)銷”制。但醫(yī)改問題已經(jīng)是個涉及全民的大問題，所以現(xiàn)在由一位副總理來協(xié)調(diào)醫(yī)改小組。未來政府在醫(yī)療領(lǐng)域的支出一定會增加，比例會提高，不過要想制定一部具有約束性的法律不大可能。新農(nóng)合中政府的補貼比例會提高，在未來幾年內(nèi)應該能覆蓋全部農(nóng)民。醫(yī)保的覆蓋面也會在幾年內(nèi)覆蓋全民，此外如公共衛(wèi)生、傳染病防治等都會有很好的結(jié)果。但官員的公費醫(yī)療不大可能會取消。衛(wèi)生行政部門的責任機制有望的到加強。

第五篇：中國醫(yī)療保障體系的問題和對策

中國醫(yī)療保障體系的問題和對策

黨的十七大報告將醫(yī)療作為六大民生問題之一，明確提出了到2020年要建立一個“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”制度的目標，并強調(diào)這項制度要覆蓋城鄉(xiāng)全體居民。人人享有基本醫(yī)療服務(wù)應包含兩方面內(nèi)容，一是人人享有基本醫(yī)療保障，也就是我們通常所說的“全民醫(yī)?！?；二是建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系，讓每個人都能看得了病、看得起病。因此，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體系，建立健全醫(yī)療保障制度，是確保城鄉(xiāng)居民人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、減輕疾病風險的重要措施。

一、目前我國醫(yī)療保障現(xiàn)狀分析

我國的醫(yī)療制度改革已經(jīng)取得了重要的進展，其主要標志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度模式。與此同時，針對基本醫(yī)療保險的制度缺陷，逐步發(fā)展了各種形式的補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險，并針對弱勢群體建立了相應的醫(yī)療救助制度。盡管目前中國的醫(yī)療保險制度還沒有覆蓋農(nóng)村居民，但一些農(nóng)村地區(qū)仍然保留或新建立了農(nóng)村合作醫(yī)療制度。以上各類醫(yī)療保障制度共同構(gòu)成了中國的醫(yī)療保障體系。盡管我國的醫(yī)療保障制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長足的進展，但總體上看，社會醫(yī)療保障制度改革的進展還不盡人意。新制度運行過程中的問題還很多，有些問題還十分嚴重。目前我國醫(yī)療保障制度的主要問題是：

（一）社會醫(yī)療保險覆蓋范圍狹窄

目前，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)已經(jīng)突破12.6億人，但從總量上看，醫(yī)療保險覆蓋面只相當于城鎮(zhèn)就業(yè)人口的63%，在三大社會保險中是參保率最低的。

從結(jié)構(gòu)上看，基本醫(yī)療保險主要覆蓋的是國有企業(yè)和一些機關(guān)事業(yè)單位的職工，還包括部分集體企業(yè)的職工。大量的其他類型企業(yè)的職工，非正式就業(yè)人員，城市弱勢群體，以及農(nóng)民還沒有被制度所覆蓋。盡管我國的公立醫(yī)療保障制度已初成體系，但覆蓋面有限，且流動人口是醫(yī)療保障制度覆蓋的薄弱環(huán)節(jié)。

總體來說，我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度覆蓋范圍還是相當有限的，絕大多數(shù)的社會成員還沒有制度上的醫(yī)療保障。

（二）多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成盡管目前我國醫(yī)療保障體系的框架已經(jīng)基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問題還沒有得到根本解決；二是現(xiàn)有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助、農(nóng)村合作醫(yī)療制度和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等還沒有得到有效的落實。

（三）醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險制度改革不配套

在計劃經(jīng)濟體制下，醫(yī)院的性質(zhì)是非盈利的和福利性的，醫(yī)院追求自身利益的動機也不強。隨著市場經(jīng)濟體制的確立，政府對國有醫(yī)院的補償政策也有所變化，補償?shù)囊?guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經(jīng)營收人為主，追求經(jīng)濟效益成為醫(yī)院的經(jīng)營動機。為了醫(yī)院的生存和發(fā)展，政府允許醫(yī)院從他們銷售藥品中獲得15%～30%的價差作為補償。在追求利潤的誘導下，醫(yī)院常常給患者開大處方，特別是多開國外進口或由外資企業(yè)生產(chǎn)的價格高昂的藥品。

藥品的生產(chǎn)和流通領(lǐng)域也存在著嚴重問題，普遍存在的現(xiàn)象致使藥品虛高定價，嚴重影響了消費者的利益。醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補償機制，藥品生產(chǎn)和流通體制的弊端，對基本醫(yī)療保險制度順利運轉(zhuǎn)形成了嚴重的沖擊。不少實行醫(yī)療保險制度的地區(qū)，都不同程度地出現(xiàn)了醫(yī)療統(tǒng)籌基金人不敷出的局面，這對于醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展是十分不利的。

（四）政府對醫(yī)療資源投入不足

改革以來，政府投人到衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速。國家衛(wèi)生醫(yī)療資金投入不足，是宏觀上醫(yī)療保險資金短缺的一個原因。

目前我國基本醫(yī)療保險的籌資比例為：單位繳納職工工資收入總額的6%左右，個人繳納本人工資收入的2%左右。由于沒有醫(yī)療基金的積累和沉淀。對于在實行新制度時已經(jīng)退休的“老人”來說，他們的醫(yī)療保險資金就構(gòu)成一筆“隱性債務(wù)”。在沒有其他渠道的資金解決老人醫(yī)療保險“隱形債務(wù)”的前提下，僅靠在職職工繳費來負擔自己和已經(jīng)退休老人的醫(yī)療費用，必將使醫(yī)療保險基金的壓力增大。這也是造成不少地區(qū)醫(yī)?；鹉昴瓿У囊粋€重要原因。

同時，人口老齡化對醫(yī)療保險基金也造成越來越大的壓力。隨著老年人口的增加，對醫(yī)療保險基金的需求量也逐年增加。老年人的發(fā)病率和患慢性病率都要遠遠高于中青年人，而供給醫(yī)療保險基金來源的在業(yè)勞動人口所占的比例卻在減少。其結(jié)果是“醫(yī)?；鸲倘保總€在職職工所要承擔的醫(yī)療保險責任越來越大。

政府財政對醫(yī)療資源投入的不足，對醫(yī)療保險制度產(chǎn)生了十分不利的影響。醫(yī)療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態(tài)。

(五)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障多頭管理現(xiàn)象突出

當前，我國社會醫(yī)療保險制度存在多種形式，分屬于不同的部門管理，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險歸屬于勞動和社會保障部門，農(nóng)村合作醫(yī)療歸屬于衛(wèi)生部門，醫(yī)療救助歸屬于民政部門，管理范圍、管理辦法、管理程序各不相同，且出現(xiàn)業(yè)務(wù)交叉。衛(wèi)生部門、勞動和社會保障部門均設(shè)有相應的醫(yī)療保險管理機構(gòu)，對管理信息系統(tǒng)的重復開發(fā)與建設(shè)造成了資源的巨大浪費。這種管理模式的最大問題在于重復建設(shè)、管理成本增加，既不利于政策間的銜接，也不利于促進城鄉(xiāng)經(jīng)濟協(xié)調(diào)發(fā)展和人員合理流動，甚至會出現(xiàn)因部門之間相互推諉而損害群眾利益的現(xiàn)象。

二、完善我國醫(yī)療保障體系的對策

我國未來社會保障制度建設(shè)的基本指導思想是：逐步建立與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應、以追求社會公平為目標、以民生為本的社會保障制度?；谶@樣一種指導思想，我國醫(yī)療保障制度建設(shè)和發(fā)展的價值導向應該是公平性和普遍性；使所有的社會成員都能夠享有醫(yī)療保障。本人認為我們應該從以下幾個方面來完善我國醫(yī)療保障制度：

（一）建立多層次的醫(yī)療保障體系

由于社會經(jīng)濟發(fā)展戰(zhàn)略和生產(chǎn)力發(fā)展水平的制約，目前我國的醫(yī)療保障還不可能是全民統(tǒng)一的制度，但是建立適合不同群體要求的醫(yī)療保障制度，還是可以實現(xiàn)的。首先，強制實施職工基本醫(yī)療保險制度。針對困難企業(yè)目前參保難的狀況，應對現(xiàn)行政策做出某些調(diào)整，采取不同的處理方式盡可能地將這些企業(yè)納入到社會保險體系中來。其次，應加快補充醫(yī)療保險制度的建設(shè)，妥善解決職工基本醫(yī)療保險范圍以外的費用負擔。使參保職工，特別是困難職工一旦發(fā)生大額醫(yī)療費用時，可以通過補充醫(yī)療保險途徑得到補償。再次，針對靈活就業(yè)這種新的就業(yè)形式，政府應該建立特殊的醫(yī)療保障制度。對靈活就業(yè)者宜采用靈活多樣的管理辦法。具體來說，在參保方式、繳費辦法、待遇給付、基金管理和服務(wù)等方面都要有不同的安排。最后，盡快建立與完善我國農(nóng)村的醫(yī)療保障制度，形成農(nóng)村新型的合作醫(yī)療體系。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。

（二）加大政府對醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的資金投入，保證醫(yī)療保障制度的有效運行

醫(yī)療保障作為“準公共產(chǎn)品”具有明顯的公益性質(zhì)，必須堅持政府主導。在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的過程中，政府應在規(guī)劃、調(diào)控、準人、監(jiān)管、籌資、基本服務(wù)提供等方面發(fā)揮主導作用，努力增加政府投入，引導和監(jiān)督醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)堅持公益性質(zhì)和為人民服務(wù)的方向，逐步減輕群眾醫(yī)藥費用的負擔。近年來，我國對衛(wèi)生事業(yè)的投入不足已成為影響我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的主要瓶頸之一。隨著我國國民經(jīng)濟的快速發(fā)展，衛(wèi)生總費用逐年增加，但政府的衛(wèi)生投入?yún)s增加不多。政府的資金投入主要表現(xiàn)在兩個方面，一是對醫(yī)療服務(wù)供方（醫(yī)院）的投入，二是對其他醫(yī)療保障制度，如靈活就業(yè)群體的醫(yī)療保險、弱勢群體的醫(yī)療救助和農(nóng)民的新型合作醫(yī)療制度的投入。對醫(yī)院，政府應考慮適當增加財政資助的比例，從補償機制上徹底改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式。對于職工基本醫(yī)療保險制度以外的其他醫(yī)療保障制度，各級政府有責任投入資金。同時，對貧困地區(qū)，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農(nóng)民得到醫(yī)療保障。

(三)發(fā)展杜區(qū)衛(wèi)生事業(yè)，理順醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)具有“預防、保健、醫(yī)療；康復、健康教育、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫(yī)療保障制度的建設(shè)中，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)至關(guān)重要。合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應該是雙層或三層機制。即小病、常見病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診，大病、重病在較大的醫(yī)院就醫(yī)。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務(wù)。

為了促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，首先應當大力培養(yǎng)全科醫(yī)生隊伍，使其成為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主力軍；第二，鼓勵醫(yī)生或醫(yī)生團體在社區(qū)開辦診所，診所或醫(yī)院既可以是新設(shè)立的，也可以是由區(qū)級（一、二級)醫(yī)院改造的；第三，支持民間資本進入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，并鼓勵社會對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的捐助；第四，將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保障制度，將社區(qū)醫(yī)院或診所視同定點醫(yī)院。

(四)加快社會醫(yī)療保障的立法步伐，為醫(yī)療保障制度的推行提供法律保證

醫(yī)療保險實行三方付費制度，所以，規(guī)范需方、供方、保方三者的責任和行為，特別是加強醫(yī)療行為監(jiān)管，嚴格控制不合理醫(yī)療費用的發(fā)生十分重要。因此，要盡快對醫(yī)療保障進行立法。對于醫(yī)療服務(wù)的供方，嚴格醫(yī)保定點醫(yī)院、定點零售藥店的準人資格，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過與定點醫(yī)院、藥店簽訂合同來對其進行規(guī)范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫(yī)行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫(yī)療保險卡者要受到一定的經(jīng)濟賠償或停用的處罰。對企業(yè)和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度。基金上繳要按時和足額到位，保證醫(yī)療保險基金有長期、穩(wěn)定的來甌對于社會醫(yī)療保險管理機構(gòu)，也要有相應的行為規(guī)范，并嚴格依法行使職權(quán)。同時有義務(wù)向社會公示其管理的業(yè)績，并接受公眾的查詢和社會監(jiān)督。

（五）建立科學的醫(yī)療保障評價系統(tǒng)，促進醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展

醫(yī)療保障是一項復雜的系統(tǒng)工程，涉及社會生活的各個領(lǐng)域。在制度運行一段時間后，有必要對制度的實施效果進行一番思考和評估，以便為制度的發(fā)展指明方向。因此，應該建立一個全國性的醫(yī)療保障評估體系，針對醫(yī)療保障的運行特點，確定一套全面、科學的評價指標，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)和醫(yī)藥市場公平性與可及性、個人負擔比例、醫(yī)療保險基金的使用效率、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、健康改善與醫(yī)療保障的關(guān)系等進行深度研究和評價。

三、總結(jié)

總之，我國醫(yī)療保障制度的改革雖然已然有了很大程度上的改革，但是仍存在制約整體社會保險體系完善的許多亟待解決的具體問題，改革的進程總是需要付出代價的，這要求政府及社會各界作出極大的努力。