第一篇：中國(guó)醫(yī)療體制改革中的問(wèn)題與對(duì)策

中國(guó)醫(yī)療體制改革中的問(wèn)題與對(duì)策

作者：楊青

來(lái)源：《財(cái)經(jīng)界》September，2007

瀏覽次數(shù)：532 文字大?。骸敬蟆俊局小俊拘　?關(guān)鍵字：中國(guó)醫(yī)療體制改革

醫(yī)療體制改革不僅僅是人們關(guān)注的社會(huì)話題,更是各專家學(xué)者討論的學(xué)術(shù)熱點(diǎn)。既然要討論改革,那么就必須找出問(wèn)題,只有明確了問(wèn)題,才能確定改革的方向及思路。多年來(lái),關(guān)于醫(yī)療體制問(wèn)題研究的文章已經(jīng)非常多,討論也很深入。研究者們普遍認(rèn)為中國(guó)醫(yī)療體制問(wèn)題主要表現(xiàn)為“看病貴”、“看病難”,而這兩大病象又集中說(shuō)明了三大問(wèn)題:醫(yī)療保障制度不健全、醫(yī)療資源配置不合理、醫(yī)療費(fèi)用上漲急劇?！翱床‰y、看病貴”問(wèn)題已經(jīng)成為一個(gè)受到社會(huì)廣泛關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題。“看病難、看病貴”是我國(guó)城鄉(xiāng)居民認(rèn)為最突出的社會(huì)問(wèn)題。

中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革正處在十字路口。20多年來(lái)的醫(yī)療體制改革是不成功的,這集中體現(xiàn)為醫(yī)療費(fèi)用的超?？焖僭鲩L(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)不公平、低收入人群醫(yī)療可及性下降、醫(yī)療服務(wù)水平改善幅度有限等等。盡管人們對(duì)這些現(xiàn)象的存在沒(méi)有多大爭(zhēng)議,但對(duì)改革失敗的原因卻眾說(shuō)紛紜。

一、中國(guó)醫(yī)療體制改革面臨的問(wèn)題

我國(guó)醫(yī)療體制改革的主要問(wèn)題歸結(jié)起來(lái)體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：

（1）醫(yī)療保障制度不健全。目前我國(guó)65%的城鄉(xiāng)居民在尋求醫(yī)療服務(wù)時(shí)必須完全依賴自費(fèi)，有65.7%的人沒(méi)有任何形式的醫(yī)療保險(xiǎn),無(wú)論是公家出的社會(huì)的醫(yī)保也好,商業(yè)保險(xiǎn)也好,什么都沒(méi)有，有25%的城鄉(xiāng)居民因?yàn)闊o(wú)力支付醫(yī)療費(fèi)用而放棄醫(yī)療。由于沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn),2003年,我國(guó)城鄉(xiāng)居民兩周患病率為14.3%,但就診率卻只有13.4%；城鄉(xiāng)居民兩周患病未及時(shí)就診的比例接近五成,達(dá)49%。衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)在報(bào)告中也指出:2005年,醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的城鎮(zhèn)職工數(shù)為1.3億,再加上5000萬(wàn)享受公費(fèi)醫(yī)療的公務(wù)員和事業(yè)單位職工,只有不到兩億的城鎮(zhèn)居民有醫(yī)療保障。在農(nóng)村地區(qū),參加新型合作醫(yī)療的人口達(dá)到1.7億,不到8億農(nóng)民的四分之一,而且保障能力非常有限,每個(gè)人只有30元錢。所以說(shuō),社會(huì)化醫(yī)療保障覆蓋面窄,人人享有初級(jí)醫(yī)療保健的目標(biāo)尚未完全實(shí)現(xiàn)。

（2）醫(yī)療資源配置不合理。醫(yī)療保障的低覆蓋率,首先也就損害了醫(yī)療體制的公平性。而這種公平性差又主要體現(xiàn)在三個(gè)方面:一是籌資公平性；二是城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療保障的覆蓋人口只占少數(shù)且范圍不斷縮??；三是衛(wèi)生服務(wù)利用的文章編號(hào)：1009—2781（2007）09—0049—02公平性差。國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心課題組在其報(bào)告中也指出:在公平性方面,不同社會(huì)成員醫(yī)療衛(wèi)生需求的實(shí)際被滿足程度,由于收入差距的擴(kuò)大而嚴(yán)重地兩極分化。富裕社會(huì)成員的醫(yī)療衛(wèi)生需求可以得到充分的滿足,多數(shù)社會(huì)成員(包括相當(dāng)多農(nóng)村人口以及部分城市居民)的醫(yī)療衛(wèi)生需求,出于經(jīng)濟(jì)原因很難得到滿足,貧困階層則連最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都享受不到。世界衛(wèi)生組織2000年的報(bào)告,中國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)的績(jī)效被列為全球192個(gè)國(guó)家的第144位,衛(wèi)生籌資的公平性被列為全球倒數(shù)第4位。

（3）醫(yī)療費(fèi)用急劇上漲,國(guó)民總體健康水平改善速度減緩。醫(yī)院業(yè)務(wù)收入迅速增加,醫(yī)院硬件建設(shè)和技術(shù)水平快速提高,帶給我們的是醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)。在全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的支出當(dāng)中,用于醫(yī)療費(fèi)用支出的比重從上世紀(jì)80年代至今,一直高居80%以上,造成疾病預(yù)防、公共衛(wèi)生服務(wù)等環(huán)節(jié)則因資金、人才的缺乏而機(jī)構(gòu)萎縮。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,近8年來(lái),全國(guó)人均門診和住院費(fèi)用平均每年分別增長(zhǎng)13%和11%,大大高于人均收入增長(zhǎng)幅度。這與醫(yī)院的利益驅(qū)導(dǎo)密切相關(guān),也與政府醫(yī)療政策執(zhí)行偏差相互關(guān)聯(lián),致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)重醫(yī)療輕預(yù)防,在診斷中過(guò)度用藥、過(guò)度檢查。

綜上所述，我國(guó)醫(yī)療體制改革面臨的癥結(jié)在于醫(yī)療保障制度不健全、醫(yī)療資源配置不合理、醫(yī)療費(fèi)用上漲急劇三個(gè)方面。接著本文將針對(duì)性提出解決的對(duì)策。

二、基于問(wèn)題的醫(yī)療體制改革對(duì)策

針對(duì)我國(guó)醫(yī)療體制改革存在的三個(gè)方面主要問(wèn)題，本文提出了以下針對(duì)性改革措施：

（1）

建立涵蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障制度。

無(wú)論在發(fā)達(dá)國(guó)家還是在發(fā)展中國(guó)家,社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)模式僅僅扮演補(bǔ)充性的角色。商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)的興起,為醫(yī)療保障制度的建立提供了一種新的選擇。但是,同自愿性的社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)一樣,商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)的困難在于應(yīng)付“逆向選擇”難題。保險(xiǎn)公司為了盈利,往往在風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避上想盡辦法,盡可能把醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高的人群排除在外,從而使社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)所面臨的單向逆向選擇變成了雙向逆向選擇。由于逆向選擇的普遍存在,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展受到很大的限制,不可能普遍覆蓋所有人群。要取代自費(fèi)模式,離不開國(guó)家的介入。國(guó)家介入的方式有多種:①?gòu)?qiáng)制民眾儲(chǔ)蓄；②直接經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn),在自愿基礎(chǔ)上鼓勵(lì)民眾參加或者強(qiáng)制民眾參加；③強(qiáng)制所有公民加入民間興辦的醫(yī)療保險(xiǎn),同時(shí)強(qiáng)制民間保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以一種大體一致的服務(wù)包接納所有申請(qǐng)者；④直接從一般稅收中出資。強(qiáng)制性醫(yī)療儲(chǔ)蓄的出現(xiàn)可以幫助所有人實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)在其健康與生病時(shí)期分?jǐn)?但是由于這一制度缺乏在健康人群與生病者之間分散風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制以及完全缺乏再分配機(jī)制,無(wú)論是從風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)還是從公平的角度來(lái)看,都不能令人滿意,因此其適用范圍不太廣泛。

國(guó)家也可以通過(guò)建立自愿性的醫(yī)療保險(xiǎn)制度,為國(guó)民提供醫(yī)療保障。一般而言,國(guó)家必須為參保者提供補(bǔ)貼以保持參保費(fèi)用低廉,而且必須是非營(yíng)利性,否則便同商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)異而缺乏吸引力。中國(guó)改革前的合作醫(yī)療屬于社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn),而近來(lái)的新型合作醫(yī)療已經(jīng)由縣政府接手,成為一種國(guó)家興辦并且給予補(bǔ)貼的、自愿性、非營(yíng)利性的醫(yī)療保險(xiǎn)。公共救助模式,也就是醫(yī)療救助模式,僅僅覆蓋貧窮者,雖有助于增進(jìn)公平,但在分散風(fēng)險(xiǎn)性方面無(wú)所作為,在醫(yī)療保障體系中充其量只能成為必要的補(bǔ)充。由于美國(guó)以商業(yè)保險(xiǎn)為主、社會(huì)保險(xiǎn)為輔,因此醫(yī)療救助(Medicaid)就成為其醫(yī)療保障體系中重要的一環(huán)。直到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的興起,以強(qiáng)制性保險(xiǎn)取代了自愿性保險(xiǎn),醫(yī)療保障制度的抗風(fēng)險(xiǎn)性和公平性才得到極大的增強(qiáng)。比社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式更進(jìn)一步,則是公費(fèi)醫(yī)療體制,亦即全體國(guó)民無(wú)論貧富,均可獲得近乎免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。

（2）

運(yùn)用經(jīng)濟(jì)管理手段實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源合理配置。

我國(guó)基本國(guó)情還將長(zhǎng)期處于社會(huì)主義初級(jí)階段，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)到底是公益性、福利性，還是市場(chǎng)化、企業(yè)化的性質(zhì)，一直處于爭(zhēng)議之中，筆者認(rèn)為，可以各取所需。對(duì)于那些在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)浪潮中先富起來(lái)的一部分人來(lái)說(shuō)，他們有能力、有權(quán)利享受“高檔”的醫(yī)療服務(wù)。對(duì)于這部分群體的醫(yī)療服務(wù)可以讓合資醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院等盈利性醫(yī)院去承擔(dān)。而對(duì)于占人口80%以上的農(nóng)民及城鎮(zhèn)普通民眾來(lái)說(shuō)，他們需要的是方便、快捷、又好又省地看好病，他們不需要奢華的診室和富麗的病房，不需要面面俱到的高檔檢測(cè)，政府有責(zé)任還他們一個(gè)實(shí)惠有序的就醫(yī)環(huán)境。

在短期內(nèi)，政府的經(jīng)濟(jì)投入還不可能完全滿足醫(yī)療市場(chǎng)的多層次需求，最科學(xué)的辦法是，最大限度地利用好現(xiàn)有的醫(yī)療資源（包括人，財(cái)，物等資源），迅速調(diào)整目前高、尖、精的醫(yī)療設(shè)備和資深專家都普遍集中在城市大醫(yī)院而形成的城市大醫(yī)院醫(yī)療資源過(guò)、醫(yī)療設(shè)備利用不充分、專業(yè)技術(shù)人員擁擠浪費(fèi)的布局，在政府統(tǒng)一調(diào)控下，有目標(biāo)、有重點(diǎn)地調(diào)整醫(yī)療資源布局，應(yīng)自上而下地建立起層次分明的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。省級(jí)大醫(yī)院宜以攻克重大疑難疾病為目標(biāo)，在高級(jí)醫(yī)療設(shè)備上有所專攻，集中一個(gè)專業(yè)投大、投強(qiáng)，投全，避免大醫(yī)院之間盲目攀全、攀洋、攀新所造成的重復(fù)建設(shè)、資源浪費(fèi)現(xiàn)象。市縣級(jí)醫(yī)院宜以攻克大病為目標(biāo)，只需投入能滿足臨床需求的設(shè)備即可，完全不必要花巨資去進(jìn)技術(shù)前沿的大設(shè)備。城市社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)院宜以攻克常見病、多發(fā)病為主，只需一般設(shè)備即可。省、市縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)三級(jí)醫(yī)院之間，宜以區(qū)域就近為前提，建立起醫(yī)療互助綠色通道，請(qǐng)專家會(huì)診或向上轉(zhuǎn)送危重病人，宜盡可能舍棄一切繁瑣手續(xù)，營(yíng)造層層機(jī)構(gòu)有所專攻，以使人盡其才，物盡其用。

（3）

多重手段及多方主體合作以抑制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快上漲。

醫(yī)療費(fèi)用上漲過(guò)快是多種因素形成的。雖然有體制、機(jī)制、醫(yī)藥購(gòu)銷、醫(yī)院內(nèi)“大處方”和不必要的或重復(fù)的、昂貴的理化檢查、過(guò)度醫(yī)療等因素的綜合影響,但其中最關(guān)鍵的因素是政府的調(diào)控、制約責(zé)任。因?yàn)橘M(fèi)用上限的界定大都是政府物價(jià)部門的責(zé)任。醫(yī)療費(fèi)用的上漲幅度大于城市人均收入的增長(zhǎng)幅度,必然導(dǎo)致中低收入階層看不起病。另外,醫(yī)藥購(gòu)銷中間環(huán)節(jié)過(guò)多,但藥品層層剝皮,價(jià)格一路上揚(yáng),完全靠市場(chǎng)調(diào)節(jié)也解決不了問(wèn)題,必須政府參與解決,以減少中間環(huán)節(jié)的非技術(shù)性剝皮,使患者用到價(jià)格與技術(shù)含量相符的藥品。

調(diào)整醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)。近十幾年來(lái),醫(yī)院的成績(jī)往往與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤,評(píng)先進(jìn)醫(yī)院、百佳醫(yī)院也往往看醫(yī)院營(yíng)業(yè)額多少,多數(shù)先進(jìn)醫(yī)院、百佳醫(yī)院與經(jīng)濟(jì)收入有關(guān),醫(yī)院在做自我介紹或宣傳時(shí),也往往以經(jīng)濟(jì)收入作為主要的一個(gè)標(biāo)志。這里,我們并不否認(rèn)一般情況下,經(jīng)濟(jì)效益好,往往代表患者多、醫(yī)術(shù)高、信譽(yù)佳。但過(guò)份強(qiáng)調(diào)或突出這一指標(biāo),會(huì)帶來(lái)相互攀比,一味追求經(jīng)濟(jì)效益的后果,往往會(huì)忽略其他方面的建設(shè)。而醫(yī)院管理者在追求經(jīng)濟(jì)效益與追求“以人為本”、“以病人為中心”在實(shí)踐中很可能是顧此失彼。多年來(lái)的實(shí)踐也證明了“以人為本”和“以病人為中心”大多停留在口號(hào)上,而實(shí)踐操作層面上明顯不足。

因此，國(guó)家、醫(yī)院、城鄉(xiāng)居民建立長(zhǎng)效合作機(jī)制實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用在合理區(qū)間適度變動(dòng)，達(dá)到優(yōu)化醫(yī)療體制目的。

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第二篇：中國(guó)醫(yī)療體制改革的反思和對(duì)策

中國(guó)醫(yī)療體制改革的反思和對(duì)策

國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心在《對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評(píng)價(jià)與建議》的研究報(bào)告之中認(rèn)為，到目前為止，中國(guó)內(nèi)地的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的，主要表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下，并認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生體制出現(xiàn)商業(yè)化、市場(chǎng)化的傾向是其中的主要原因。世界衛(wèi)生組織最近公布的報(bào)告也在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性方面將中國(guó)列為倒數(shù)第四位。這兩份報(bào)告使中國(guó)的醫(yī)改再次成為輿論焦點(diǎn)。從那以后，關(guān)于醫(yī)療改革的爭(zhēng)論愈演愈烈。有人認(rèn)為，應(yīng)該堅(jiān)持由政府來(lái)主導(dǎo)，還有人認(rèn)為，應(yīng)該堅(jiān)持市場(chǎng)的走向。那么中國(guó)內(nèi)地的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革到底何去何從？

建國(guó)初期的全民性醫(yī)療保障制度

翻開編年史可以看到：新中國(guó)非常重視人民的醫(yī)療衛(wèi)生工作。1949年10月，隨著中央人民政府的成立，新中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在革命戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)代打下的基礎(chǔ)上正式開始起步。一系列會(huì)議召開了，衛(wèi)生工作的原則和計(jì)劃確立和制定出來(lái)；一系列機(jī)構(gòu)建立起來(lái)，周恩來(lái)甚至擔(dān)任了全國(guó)愛(ài)衛(wèi)會(huì)的第一任主任；毛澤東的題詞“動(dòng)員起來(lái)，講究衛(wèi)生，減少疾病，提高健康水平”傳遍全國(guó)，一系列措施實(shí)行起來(lái)，轟轟烈烈的群眾性愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)展開了，更重要的是，人們的精神面貌發(fā)生了變化。短短時(shí)間內(nèi)，中國(guó)的衛(wèi)生狀況發(fā)生了翻天覆地的變化。當(dāng)時(shí)東西方冷戰(zhàn)的國(guó)際背景決定了中國(guó)必然是以蘇聯(lián)的政治經(jīng)濟(jì)與社會(huì)管理體制為藍(lán)本，設(shè)計(jì)中國(guó)自己的制度框架。1949年以來(lái)，中國(guó)政府逐步建立了以公費(fèi)醫(yī)療、勞動(dòng)保險(xiǎn)醫(yī)療和合作醫(yī)療制度為主要內(nèi)容的健康照顧服務(wù)體系，醫(yī)藥衛(wèi)生體制首次成功實(shí)現(xiàn)重大制度性革命與結(jié)構(gòu)性變遷，初步形成社會(huì)主義國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制。

為了改變瘟疫肆虐、疾病流行和缺醫(yī)少藥的狀況，徹底摘掉“東亞病夫”的帽子，振興中華民族，政府接管、改造、重建了原有的醫(yī)藥體制，建立了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制和以工作單位為基礎(chǔ)的福利制度。國(guó)家機(jī)關(guān)、民主黨派、事業(yè)單位的干部、在鄉(xiāng)傷殘軍人和部分在崗城市居民享受公費(fèi)醫(yī)療。公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算，病人門診和住院費(fèi)用均由政府負(fù)擔(dān)，個(gè)人基本無(wú)須付費(fèi)。國(guó)營(yíng)和部分集體企業(yè)職工則實(shí)行勞動(dòng)保險(xiǎn)的醫(yī)療制度，各項(xiàng)勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)用全部由企業(yè)或資方負(fù)擔(dān)，因工負(fù)傷、殘疾、疾病、非因工負(fù)傷致殘、工人與職員及其供養(yǎng)的直系親屬死亡、養(yǎng)老、生育時(shí)享受相關(guān)保險(xiǎn)待遇，企業(yè)還有責(zé)任為其職工興辦集體勞動(dòng)保險(xiǎn)和職工生活福利救助事業(yè)。億萬(wàn)農(nóng)民則普遍加入農(nóng)村合作醫(yī)療，人民公社所屬鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)和農(nóng)民個(gè)人共同分擔(dān)資金，各地的合作醫(yī)療采取農(nóng)民之間合醫(yī)合藥、合住院合門診、合預(yù)防合保健等多種形式，初步建立了全國(guó)性、廣覆蓋、低水平、綜合性和全民性醫(yī)療保障制度，極大地改善了國(guó)民身心健康狀況。

總體來(lái)說(shuō)，改革開放前的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)是非常成功的、卓有成效的，創(chuàng)造性地建立了適合國(guó)情、獨(dú)具中國(guó)特色的健康照顧體系，為社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展做出了杰出貢獻(xiàn)。中國(guó)在相對(duì)封閉和有限的國(guó)際空間背景下，主要借鑒蘇聯(lián)模式并結(jié)合中國(guó)實(shí)際需要的設(shè)計(jì)，充分體現(xiàn)了社會(huì)主義制度的優(yōu)越性，以及工人階級(jí)當(dāng)家做主、集體主義福利文化和企業(yè)承擔(dān)社會(huì)責(zé)任等特點(diǎn)，積累了寶貴的歷史經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。

一、雖然經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高，但是基本上將所有國(guó)民都納入某種形式的健康保障體制之中，用世界衛(wèi)生總費(fèi)用的2％解決了世界總?cè)丝?2％的基本醫(yī)療問(wèn)題，極大改善了國(guó)民的健康狀態(tài)。

二、創(chuàng)造性提出面向工農(nóng)兵，預(yù)防為主，團(tuán)結(jié)中西醫(yī)，衛(wèi)生工作與群眾運(yùn)動(dòng)相結(jié)合四大方針。

三、創(chuàng)造了被世界衛(wèi)生組織譽(yù)為“三大法寶”的（縣、鄉(xiāng)、村）三級(jí)網(wǎng)絡(luò)、赤腳醫(yī)生和合作醫(yī)療制度。

四、深入廣泛、積極主動(dòng)地開展愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，消滅疾病、移風(fēng)易俗，顯著改善城鄉(xiāng)環(huán)境衛(wèi)生。最重要和最具說(shuō)服力的是，全國(guó)人民的人均期望壽命由建國(guó)時(shí)的35歲提高到2000年的71歲，城鄉(xiāng)居民健康狀況顯著改善，建立了完整的醫(yī)藥衛(wèi)生體系，大大降低了地方病和傳染病的危害等。

總體來(lái)看，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的成績(jī)非常突出。但是也不能不看到這一時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中存在的問(wèn)題。正如國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心報(bào)告中指出的，當(dāng)時(shí)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總體技術(shù)水平較低；醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的積極性和創(chuàng)造性沒(méi)有得到充分的調(diào)動(dòng)和發(fā)揮；公費(fèi)醫(yī)療和勞保制度對(duì)患者約束不足，資源浪費(fèi)現(xiàn)象比較嚴(yán)重。對(duì)普通老百姓來(lái)說(shuō)，在上世紀(jì)80年代前，最大的感受就是“看病難、住院難、手術(shù)難”，拍張X 光要自己去“跑”片子，想住院沒(méi)“后門”不行??而享受公費(fèi)醫(yī)療的人都或多或少地鉆制度的漏洞，開回大量的藥存在家里，直至發(fā)霉變壞。所有這些，是當(dāng)時(shí)人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革持支持態(tài)度的背景。

沒(méi)有受益者的衛(wèi)生改革

改革開放以來(lái)，衛(wèi)生改革與發(fā)展成為公共政策議程的核心議題。黨的十一屆三中全會(huì)為新歷史時(shí)期的重要標(biāo)志，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)保制度創(chuàng)新同步進(jìn)行。

改革開放20多年來(lái)，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與經(jīng)濟(jì)體制改革、社會(huì)福利制度改革創(chuàng)新相互交織。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革首先始于醫(yī)院內(nèi)部的經(jīng)濟(jì)核算、經(jīng)濟(jì)管理與承包經(jīng)營(yíng)責(zé)任制。經(jīng)過(guò)改革，初步改變了我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不計(jì)成本和核算的狀況。1980年代中期，現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力與急劇增長(zhǎng)的健康需求之間差距越來(lái)越大，“看病難、住院難、手術(shù)難”問(wèn)題突出。因此如何擴(kuò)大、發(fā)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，動(dòng)員社會(huì)力量興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)和提供醫(yī)療服務(wù)成為衛(wèi)生改革的中心議題。隨著經(jīng)濟(jì)市場(chǎng)化程度的提高和企業(yè)勞動(dòng)、工資、社會(huì)保險(xiǎn)三項(xiàng)制度改革的深化，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化趨向越來(lái)越明顯。

1990年代早期，如何解決濫辦醫(yī)和辦醫(yī)濫的問(wèn)題，糾正行業(yè)不正之風(fēng)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，特別是推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與經(jīng)濟(jì)體制改革同步協(xié)調(diào)發(fā)展，成為醫(yī)藥衛(wèi)生改革實(shí)踐的重點(diǎn)。1998年，國(guó)務(wù)院頒布實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，衛(wèi)生改革超越“衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部”范圍。2000年，國(guó)務(wù)院實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制三項(xiàng)改革，標(biāo)志著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)入前所未有的綜合性、系統(tǒng)性、結(jié)構(gòu)性和制度化改革發(fā)展建設(shè)時(shí)期。2002年，國(guó)務(wù)院推行城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度，極大豐富了衛(wèi)生體制改革的內(nèi)涵。這樣，經(jīng)過(guò)20多年的改革實(shí)踐，中國(guó)初步建立了現(xiàn)代健康照顧服務(wù)體系與醫(yī)療保障制度框架。

綜觀20多年來(lái)的改革，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了很大變化，變革的基本走向是商業(yè)化、市場(chǎng)化。這些變化表現(xiàn)為，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的所有制結(jié)構(gòu)從單一公有制變?yōu)槎喾N所有制并存，城鎮(zhèn)企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系初步建立，藥品生產(chǎn)與流通走向全面市場(chǎng)化。但是總體來(lái)說(shuō)，20多年的改革基本是失敗的，效果越來(lái)越差，健康平等和健康公平議題格外尖銳突出，健康照顧與醫(yī)療保險(xiǎn)已成為制度性不平等的根源。同時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍越來(lái)越小，醫(yī)療資源浪費(fèi)閑置問(wèn)題突出，城鄉(xiāng)居民兩

周患病率不降反升，應(yīng)就診、應(yīng)住院而未就診、未住院比例不斷提高，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度遠(yuǎn)超過(guò)百姓承受能力，城鄉(xiāng)居民健康狀況的差別擴(kuò)大，健康不平等與不公平的問(wèn)題突出，因病致貧、因病返貧和醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛不斷增多，出現(xiàn)“上不滿意、下不滿意，衛(wèi)生部門自己也不滿意”的改革結(jié)果，衛(wèi)生體制改革成為沒(méi)有“受益者”的改革。

世界各國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本經(jīng)驗(yàn)說(shuō)明，衡量醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革成敗與否的主要標(biāo)準(zhǔn)是：是否有效地改善全體公民的身心健康狀況，是否以國(guó)家、企業(yè)、家庭、個(gè)人可以負(fù)擔(dān)的費(fèi)用來(lái)提供優(yōu)質(zhì)、低價(jià)、適宜的健康照顧服務(wù)，健康照顧服務(wù)與宏觀經(jīng)濟(jì)發(fā)展的關(guān)系是否協(xié)調(diào)，國(guó)家、企業(yè)、個(gè)人是否從衛(wèi)生改革中獲益，等等。當(dāng)然我們?cè)诜穸?0多年來(lái)衛(wèi)生改革的同時(shí)，也不能不看到，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革失敗的原因錯(cuò)綜復(fù)雜，涉及環(huán)境、政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和文化因素，其中健康照顧服務(wù)“社會(huì)福利”性質(zhì)不明確，衛(wèi)生改革目標(biāo)和國(guó)家福利責(zé)任含糊不清，衛(wèi)生改革措施市場(chǎng)化取向明顯和衛(wèi)生改革理論政策研究嚴(yán)重滯后等問(wèn)題是改革失敗的重要結(jié)構(gòu)性、制度化成因。

改革暴露出的問(wèn)題及失敗原因

我認(rèn)為中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革存在以下幾個(gè)方面的問(wèn)題。

一、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性非常低，只有有錢的人才能享受服務(wù)。農(nóng)村人口中，有醫(yī)療需求，但因?yàn)殄X的問(wèn)題而無(wú)法就醫(yī)的占40％，而城鎮(zhèn)人口中類似情況也占到了36％。

二、醫(yī)療費(fèi)用上漲。如果不改變現(xiàn)狀，我擔(dān)心中國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用還會(huì)進(jìn)一步上漲。

三、享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的不平等性。醫(yī)療費(fèi)用的昂貴自然限制了一部分人享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利，最直接的表現(xiàn)就是：沒(méi)錢看不起病。

四、國(guó)民總體健康水平的改善速度放緩。目前中國(guó)人的平均期望壽命為71歲，而我認(rèn)為，這并不是改革后的成果，而是醫(yī)療改革之前的成績(jī)讓中國(guó)人受益至今。

五、中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的獨(dú)特性在于多部委參與醫(yī)療衛(wèi)生方面的決策和管理，資料顯示竟達(dá)11個(gè)部門之多。能否協(xié)調(diào)好各部門的職能關(guān)系到下一步改革能否成功。

回顧中國(guó)醫(yī)改的全過(guò)程，失敗的原因之一直指政府。中國(guó)政府的職能逐漸弱化，政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生部門的財(cái)政投入也日益減少，其直接后果，形象地說(shuō)，就是醫(yī)生們每天早晨醒來(lái)最先想到的是如何掙足夠的錢養(yǎng)家糊口。醫(yī)務(wù)人員工資的構(gòu)成比例很能說(shuō)明問(wèn)題，5％～20％是國(guó)家提供和保證的，而其余的80％～95％要靠醫(yī)務(wù)人員從病人那里掙出來(lái)。這樣做的后果就是，一方面醫(yī)療費(fèi)用不可遏制地上漲，另一方面醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注點(diǎn)多集中在臨床治療，而同等重要或者說(shuō)更重要的疾病預(yù)防工作就相應(yīng)地受到忽視和弱化。在過(guò)去的20年～25年間，中國(guó)改變了改革前注重預(yù)防為主的做法，轉(zhuǎn)向發(fā)展昂貴的專科治療性服務(wù)。

世界衛(wèi)生組織提供的2002年部分國(guó)家醫(yī)療支出資金來(lái)源統(tǒng)計(jì)表明，中國(guó)政府的公共投入為16％，而私有化程度很高的美國(guó)達(dá)44％，澳大利亞為66％，德國(guó)為82％，日本為85％，丹麥則高達(dá)87％。而從縱向比較，1980年中國(guó)政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入占40％。這一數(shù)字的下滑程度顯然是驚人的。看到這組數(shù)字我們就不難理解，在世界衛(wèi)生組織進(jìn)行的成員國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生籌資和公平性排名中，中國(guó)為何排在第188位，名列191個(gè)成員國(guó)的倒數(shù)第四。

然而即便是已經(jīng)很少的投入，花得也不是地方。原因之一，政府投入的2/

3花在了只占全部人口1/3的城鎮(zhèn)人群身上，而大部分農(nóng)村人口享受不到這部分投入。原因之二，政府投入的68％花在?？漆t(yī)院的臨床治療方面，只有很少一部分用于預(yù)防性等不適宜市場(chǎng)化的機(jī)構(gòu)和部門。

對(duì)策：重構(gòu)全民醫(yī)療保障制度

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革范圍廣泛，內(nèi)容繁多，目前正處于政策模式選擇與健康照顧制度框架設(shè)計(jì)的戰(zhàn)略機(jī)遇期，衛(wèi)生改革現(xiàn)狀不容樂(lè)觀。勇于承認(rèn)失敗并正視這一現(xiàn)實(shí)是改善和變革現(xiàn)有體制的基礎(chǔ)。20多年的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供了大量寶貴的歷史經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為現(xiàn)代健康照顧服務(wù)體系的建設(shè)與社會(huì)福利制度框架設(shè)計(jì)提供了深厚的歷史積淀。

衛(wèi)生改革實(shí)踐證明，疾病不僅僅是個(gè)人的麻煩和不幸，而是典型的公共政策與社會(huì)政策議題，這意味著國(guó)家應(yīng)在健康照顧服務(wù)領(lǐng)域承擔(dān)基本的社會(huì)責(zé)任，確保所有公民身心健康地工作和生活。

健康照顧服務(wù)體系的公認(rèn)性質(zhì)是“社會(huì)福利”，而非“有一定公益性質(zhì)的社會(huì)福利事業(yè)”，這意味公民有權(quán)從國(guó)家、社會(huì)那里獲得免費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)，這是世界各國(guó)通行的基本做法。

衛(wèi)生改革的最高目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)社會(huì)平等、社會(huì)公正，而不是擴(kuò)大社會(huì)不平等與不公正，只有那些能夠有效降低或消除健康照顧領(lǐng)域中不平等、不公正的衛(wèi)生改革，才是成功的改革。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過(guò)程與發(fā)展方向是不斷擴(kuò)大醫(yī)療保障的范圍，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，使更多公民享受更好的醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)而改善生活狀況，提高公民個(gè)人生活質(zhì)量和社會(huì)質(zhì)量。

醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的性質(zhì)是“社會(huì)福利”，政策范疇屬社會(huì)政策與社會(huì)市場(chǎng)，而非經(jīng)濟(jì)政策與經(jīng)濟(jì)市場(chǎng)，這就意味著國(guó)家、社會(huì)、企業(yè)、個(gè)人應(yīng)從社會(huì)投資、社會(huì)預(yù)防、健康促進(jìn)和協(xié)調(diào)發(fā)展角度看待健康問(wèn)題。

中國(guó)與世界各國(guó)的實(shí)踐證明，衛(wèi)生改革不能照搬、模仿企業(yè)改革模式，健康照顧是“去商品化服務(wù)”，只有按照社會(huì)市場(chǎng)的運(yùn)作邏輯，特別是依據(jù)公民權(quán)利和人類健康需要理論才能發(fā)展適合現(xiàn)代社會(huì)需要的醫(yī)學(xué)。

從以上的歷史經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)中我們不難總結(jié)歸納出中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的未來(lái)發(fā)展方向：應(yīng)按照“一個(gè)制度，多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)”的基本原則，建立全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立系統(tǒng)性、連續(xù)性和綜合性醫(yī)療服務(wù)體系，改善人民的健康狀況。

根據(jù)世界各國(guó)成功經(jīng)驗(yàn)和中國(guó)社會(huì)發(fā)展趨勢(shì)，我認(rèn)為應(yīng)按照“一個(gè)制度，多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)” 原則，改革現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架，重新建構(gòu)現(xiàn)代的、覆蓋全民和具有社會(huì)平等取向的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。所謂“一個(gè)制度”是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，“多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)”是指根據(jù)全國(guó)不同地區(qū)、不同群體的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況確定不同的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保障水平，這樣就可以將所有國(guó)民都納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架之中，從而確保所有公民在患病之時(shí)得到國(guó)家應(yīng)有的基本健康照顧服務(wù)。

中國(guó)幅員遼闊，地域差異很大，因此中國(guó)的改革不是一蹴而就的事情

首先，要建立一個(gè)高效率的、在上述11個(gè)部門之上的更高級(jí)的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，制定一個(gè)10年～15年的遠(yuǎn)景目標(biāo)，明確政府的責(zé)任，協(xié)調(diào)各部委相關(guān)部門的職責(zé)權(quán)利，并把工作的重點(diǎn)放在不適于市場(chǎng)因素發(fā)揮作用的領(lǐng)域，保證老百姓能夠公平地獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

其次，政府應(yīng)該為醫(yī)療衛(wèi)生的非營(yíng)利部門提供足夠的資金，特別是保證公共

衛(wèi)生領(lǐng)域工作人員的收入。

第三，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，特別是針對(duì)廣大的農(nóng)村人口。

第四，建立政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、價(jià)格及安全性的監(jiān)督和調(diào)控的機(jī)制，這也是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成功引入市場(chǎng)化因素的關(guān)鍵前提之一。

需要特別強(qiáng)調(diào)的是，改革開放前中國(guó)社會(huì)的歷史經(jīng)驗(yàn)已證明，“廣覆蓋、低水平”的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度是可行的。目前建立這種保險(xiǎn)制度的社會(huì)環(huán)境與社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件也已經(jīng)具備，中國(guó)社會(huì)與政府完全有經(jīng)濟(jì)能力建立“廣覆蓋、低水平”的全民性醫(yī)療保險(xiǎn)制度，關(guān)鍵是人們的觀念所能達(dá)到的水平，以及如何更加科學(xué)合理地設(shè)計(jì)具有中國(guó)特色的健康照顧制度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架。不言而喻，按照“一個(gè)制度，多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)”原則設(shè)計(jì)的全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的優(yōu)點(diǎn)非常突出，它既保障健康公平與平等目標(biāo)，又有助于減少資源浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)條塊分隔的健康照顧服務(wù)的制度化整合，降低行政管理成本，避免醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)和逆選擇等棘手難題，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的積極作用。更重要的是，建立全民性基本醫(yī)療保險(xiǎn)是世界各國(guó)健康照顧的“國(guó)際慣例”和成功經(jīng)驗(yàn)。

第三篇：論中國(guó)醫(yī)療體制改革

論中國(guó)醫(yī)療體制改革摘要說(shuō)到中國(guó)社會(huì)熱點(diǎn)問(wèn)題，醫(yī)療問(wèn)題無(wú)疑是凸顯的無(wú)法回避的，看病難，看病貴，成了百姓的口頭禪，成了相聲小品的段子，足以見得醫(yī)療問(wèn)題有多么影響民生。醫(yī)療改革被視作醫(yī)療問(wèn)題的救星，過(guò)去的醫(yī)療改革有沒(méi)有成效，今后的醫(yī)療改革又要往哪個(gè)方向走。關(guān)鍵詞醫(yī)療改革 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù) 農(nóng)村 城鎮(zhèn)

背景在中國(guó)無(wú)論是農(nóng)村還是城鎮(zhèn)，看病難、看病貴都是普遍存在的問(wèn)題，醫(yī)療改革迫在眉睫，改革的目的從我自己的看法上來(lái)說(shuō)，一是要改善醫(yī)療經(jīng)濟(jì)體制，減少醫(yī)療成本，降低看病費(fèi)用，二是完善行醫(yī)道德標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德水平，讓醫(yī)療真正去作用于治病救人，三是完善工作體制，優(yōu)化工作流程，縮短就醫(yī)等候時(shí)間，提高醫(yī)療的便利性，進(jìn)而達(dá)到普及。

一、1985-2005醫(yī)療改革20年的變化主要體現(xiàn)

（一）在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制方面，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的所有制結(jié)構(gòu)從單一公有制變?yōu)槎喾N所有制并存；公立機(jī)構(gòu)的組織與運(yùn)行機(jī)制在擴(kuò)大經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)的基礎(chǔ)上發(fā)生了很大變化。

（二）在醫(yī)療保障體制方面，改革開放后，農(nóng)村合作醫(yī)療制度在絕大部分地區(qū)迅速瓦解，各級(jí)政府試圖恢復(fù)合作醫(yī)療制度的努力一直未見明顯成效。城鎮(zhèn)地區(qū)，隨著體制改革的深入，傳統(tǒng)的勞保醫(yī)療制度和公費(fèi)醫(yī)療制度也遇到了很大困難，一種新型的統(tǒng)一模式的、社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的城鎮(zhèn)企業(yè)職工醫(yī)療保障(保險(xiǎn))體制逐步建立。

（三）醫(yī)療衛(wèi)生體制變革的是商業(yè)化、市場(chǎng)化程度逐步加深。在供給層面，基本形成了商業(yè)化、市場(chǎng)化的服務(wù)提供模式。各種資本都可以進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，基本上不存在進(jìn)入和退出限制，新建醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局以及服務(wù)目標(biāo)定位主要取決于市場(chǎng)需求狀況。

（四）在公平性方面，不同社會(huì)成員醫(yī)療衛(wèi)生需求的實(shí)際被滿足程度，由于收入差距的擴(kuò)大而嚴(yán)重地兩極分化。富裕社會(huì)成員的醫(yī)療衛(wèi)生需求可以得到充分的滿足，多數(shù)社會(huì)成員的醫(yī)療衛(wèi)生需求，出于經(jīng)濟(jì)原因很難得到滿足，貧困階層則連最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都享受不到。

（五）在衛(wèi)生投入的宏觀績(jī)效方面，盡管全社會(huì)的衛(wèi)生投入水平大幅度提高，居民綜

合健康指標(biāo)卻沒(méi)有明顯的改善。但在某些領(lǐng)域特別是公共衛(wèi)生領(lǐng)域，一些衛(wèi)生、健康指標(biāo)甚至惡化。改革開放前已被控制的部分傳染病、地方病開始死灰復(fù)燃，新的衛(wèi)生、健康問(wèn)題也不斷出現(xiàn)。

二、20年改革的不足

（一）政府衛(wèi)生支出過(guò)低

我國(guó)改革開放以來(lái)，居民個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重，從1980 年的20%上升

至目前的60%左右； 而政府同期的衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重卻從36.2%下降到17.2%。而在歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家，這一比例高達(dá)80-90%；與我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相近的泰國(guó)和墨西哥，這一比例分別為56.3%(2000年)和33%(2002 年)，也比我國(guó)高得多。

（二）醫(yī)院的收費(fèi)構(gòu)成不合理

醫(yī)院的經(jīng)常性收入分為四塊：財(cái)政補(bǔ)貼、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、藥品差價(jià)和大型設(shè)備檢查收費(fèi)。政府補(bǔ)貼已經(jīng)急速下降, 醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)如掛號(hào)費(fèi)、治療費(fèi)、床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)的價(jià)格, 又遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于實(shí)際成本。那么,醫(yī)生的工資就只能指望后兩項(xiàng)了。以藥養(yǎng)醫(yī)、重復(fù)檢查, 也就在所難免了。

（三）將醫(yī)改混同于企改, 走“市場(chǎng)化”道路

醫(yī)改核心思路是放權(quán)讓利，擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主權(quán)，鼓勵(lì)自主創(chuàng)收獲利，基本上復(fù)制了國(guó)企改革的模式。在這種“市場(chǎng)化”政策的引導(dǎo)下，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)逐漸成為具有獨(dú)立經(jīng)營(yíng)意識(shí)和機(jī)制的利益主體，依靠市場(chǎng)來(lái)謀求發(fā)展。然而，醫(yī)療市場(chǎng)不同于一般的商業(yè)市場(chǎng)。醫(yī)療行為的嚴(yán)重市場(chǎng)化不但導(dǎo)致高價(jià)醫(yī)療，更使得現(xiàn)行醫(yī)療保障制度中的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題日益嚴(yán)重。

三、當(dāng)前醫(yī)療改革的思路詬病

當(dāng)前的一些改革思路和做法，不少仍與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)基本規(guī)律和發(fā)展要求存在矛盾，難以取得突破性進(jìn)展

（一）目前的不少改革思路與做法都值得商榷

中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的問(wèn)題及其嚴(yán)重后果已經(jīng)引起了社會(huì)各界的高度關(guān)注，全面推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也得到了社會(huì)各界的高度認(rèn)同，各個(gè)領(lǐng)域的改革也都開始進(jìn)一步推進(jìn)。能夠面對(duì)問(wèn)題、正視現(xiàn)實(shí)，加快推進(jìn)改革固然值得肯定，但改革能否獲得預(yù)期的進(jìn)展及良好的效果則是另一問(wèn)題。從總體上看，目前正在推行的不少改革思路及做法都值得進(jìn)一步商榷。

（二）公共衛(wèi)生領(lǐng)域的改革沒(méi)有抓住問(wèn)題的實(shí)質(zhì)

政府投入不足的確是近年來(lái)公共衛(wèi)生事業(yè)出現(xiàn)問(wèn)題的一個(gè)重要因素，但并不是唯一的因素。除投入不足外，醫(yī)療服務(wù)體系與公共衛(wèi)生體系的割裂問(wèn)題、公共衛(wèi)生組織體系之間的條塊分割問(wèn)題、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織與管理上的體制缺陷，以及由此導(dǎo)致的行為偏離等問(wèn)題都是非常嚴(yán)重的。沒(méi)有綜合性的配套改革，僅靠增加政府投入，解決不了以上這些矛盾。即使在投入問(wèn)題上，也需要以體制完善為基礎(chǔ)，尤其是要建立不同層級(jí)政府間規(guī)范的責(zé)任分擔(dān)與資金籌集機(jī)制。否則即使增加了政府投入，也無(wú)法確保公共衛(wèi)生事業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展。

（三）醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的商業(yè)化、市場(chǎng)化傾向嚴(yán)重

“抓大放小”難以保證“可及性”。盡管商業(yè)化、市場(chǎng)化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革已經(jīng)帶來(lái)了極為嚴(yán)重的社會(huì)后果，但至今國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界對(duì)此不愿意進(jìn)行認(rèn)真的反思，商業(yè)化、市場(chǎng)化的輿論和呼聲依舊很高。很多地方政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)嶋H推行的改革措施依然是進(jìn)一步商業(yè)化、市場(chǎng)化。不少地方還套用國(guó)有企業(yè)改革的做法，通過(guò)股份制改造、整體出

售、授權(quán)經(jīng)營(yíng)等多種方式將公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)民營(yíng)化。如果這種傾向得不到有效遏制，后果將不堪設(shè)想。

四、今后應(yīng)如何確立醫(yī)改方向

醫(yī)療體制改革是一項(xiàng)系統(tǒng)的工程，必須綜合考慮各方因素。結(jié)合以往經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)以及現(xiàn)存在的問(wèn)題，可以考慮從以下幾個(gè)方面著手

（一）加強(qiáng)立法

通過(guò)立法來(lái)保障公民的基本醫(yī)療權(quán)利。建設(shè)社會(huì)注意法制國(guó)家，強(qiáng)調(diào)立法先行。盡快完善醫(yī)療衛(wèi)生體制各項(xiàng)政策，確保醫(yī)療改革法制化和科學(xué)化。

（二）建立覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制

在未來(lái)的改革中，必須打破城鄉(xiāng)、所有制等界限，建立一個(gè)覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制。這樣不僅可以更好地實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平，保障全體公民的基本健康權(quán)益，也可以避免體制分割所造成的利益集團(tuán)分化以及由此產(chǎn)生矛盾和沖突，還能夠從根本上掃清傳統(tǒng)醫(yī)療體制對(duì)勞動(dòng)力流動(dòng)、國(guó)有企業(yè)改革，以及多種經(jīng)濟(jì)成份共同發(fā)展等形成的障礙。

（三）明確政府職責(zé)

醫(yī)療制度改革仍要走市場(chǎng)化的方向，這是被各國(guó)驗(yàn)證了的，但市場(chǎng)化必須走有管理的市場(chǎng)化之路，走符合中國(guó)國(guó)情的市場(chǎng)化之路。各級(jí)政府要把醫(yī)療衛(wèi)生工作作為關(guān)心群眾、促進(jìn)社會(huì)和諧的大事，擺上重要議事日程，不斷加強(qiáng)和改善領(lǐng)導(dǎo)。政府要強(qiáng)化在規(guī)劃、籌資、服務(wù)、監(jiān)管等方面的職責(zé)，確定各有關(guān)部門的職能，建立責(zé)任制，各負(fù)其責(zé)，密切配合，形成合力。完善公共財(cái)政體制，增加對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的經(jīng)費(fèi)投入加大財(cái)政投入，確保醫(yī)療的公益性。

（四）加大國(guó)家財(cái)政支持力度

在具體運(yùn)作上，公眾就醫(yī)時(shí)可以只支付需要個(gè)人付賬的那一部分，其余由醫(yī)院定期憑詳單向醫(yī)保機(jī)構(gòu)結(jié)算。醫(yī)保機(jī)構(gòu)聘請(qǐng)專家項(xiàng)目和價(jià)格進(jìn)行審核，然后商談價(jià)格，約束醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲。

（五）優(yōu)化衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)

確定保障重點(diǎn)，擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋面，落實(shí)預(yù)防保健、衛(wèi)生監(jiān)督、社區(qū)衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生和醫(yī)療保障補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。加大轉(zhuǎn)移支付力度，合理分配衛(wèi)生資源，加強(qiáng)對(duì)中西部、貧困地區(qū)的轉(zhuǎn)移支付，防止資源向高端服務(wù)、高購(gòu)買力地區(qū)集中，逐步縮小城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)差距。扶持中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥發(fā)展，發(fā)揮中醫(yī)藥在基本衛(wèi)生保健中的作用，中西結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)。

（六）建立并逐步完善籌資與組織管理體制

正確處理好政府、企業(yè)和個(gè)人在費(fèi)用負(fù)擔(dān)方面的比例。在加大政府財(cái)政支持力度的同時(shí)，可以考慮增加企業(yè)特別是國(guó)有企業(yè)在醫(yī)療費(fèi)用中所占的比重，以減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)。

總的來(lái)說(shuō)，保障所有人的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，實(shí)現(xiàn)人人享有基本衛(wèi)生保健，構(gòu)建符合中國(guó)國(guó)情的醫(yī)療衛(wèi)生保障體制是中國(guó)醫(yī)改的目標(biāo)與方向，才是我們國(guó)家應(yīng)該努力的方向，相信未來(lái)，中國(guó)將會(huì)有一個(gè)全新的醫(yī)療面貌，看病不貴，看病不難。

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第四篇：論我國(guó)醫(yī)療體制改革存在的問(wèn)題及對(duì)策

論我國(guó)醫(yī)療體制改革存在的問(wèn)題及對(duì)策

醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題關(guān)乎人民群眾的生命安全、身體健康，與國(guó)民福利息息相關(guān)。目前，在中國(guó)，醫(yī)療問(wèn)題遭到民眾的普遍詬病，與住房、教育并為人民新時(shí)代的“三座大山”。然而醫(yī)療問(wèn)題在中國(guó)并非從來(lái)就有的，而是隨著改革開放后醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革而逐漸變得嚴(yán)重起來(lái)的。改革開放前，我國(guó)人民生活水平雖然很低,但醫(yī)療衛(wèi)生并沒(méi)有成為大問(wèn)題，先反還取得了不少成就。阿瑪?shù)賮?森就曾經(jīng)羨慕中國(guó)的醫(yī)療體制，而現(xiàn)在印度成了我們學(xué)習(xí)的對(duì)象。里一個(gè)更值得關(guān)注的現(xiàn)象是同為社會(huì)主義的古巴，其醫(yī)療水平與發(fā)達(dá)國(guó)家不相上下，以古巴經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平之低醫(yī)療成就之高，那是真正發(fā)揮了社會(huì)主義的優(yōu)越性。由古巴再反觀我國(guó)改革前后醫(yī)療績(jī)效的對(duì)比，不能不令人感嘆！在中國(guó)，對(duì)醫(yī)療體制改革的觀察必須放在中國(guó)改革開放的大環(huán)境下才能看得清楚。我國(guó)的改革是政府主導(dǎo)的自上而下的改革，缺乏民眾的參與。其基本方針是逐漸放開國(guó)民的手腳，還國(guó)民以自由?？墒怯捎诿癖姳慌懦诟母餀?quán)力之外，造成政府主導(dǎo)的改革一方面放棄了既有的政府責(zé)任，令一方面又不放棄原有的權(quán)力。我國(guó)醫(yī)療體制的半市場(chǎng)化、半計(jì)劃化的現(xiàn)狀就來(lái)源于此。

一、我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制存在的問(wèn)題

(一)藥價(jià)虛高、檢查項(xiàng)目雜亂。醫(yī)院在逐利的傾向下，想盡一切辦法給病人開高價(jià)藥，一個(gè)成本為8元的藥劑經(jīng)過(guò)批零整個(gè)過(guò)程后實(shí)際售價(jià)高達(dá)78元。為了增加收益，醫(yī)院常常給病人進(jìn)行不必要的各種檢查，核磁共振、心腦電圖紛至而來(lái)。

（二）使用不法醫(yī)療器材、違規(guī)治療。著名打假醫(yī)生陳曉蘭近十年來(lái)舉報(bào)了一系列使用假器械欺騙患者的醫(yī)院。這些假器械的使用給患者的生命健康安全受到極大危害。違規(guī)治療造成的危害同樣巨大，譬如上海協(xié)和醫(yī)院將本來(lái)沒(méi)病姐妹倆等至少500名以上患者先后送上“宮-腹腔鏡”治療不孕癥手術(shù)臺(tái)。按照醫(yī)療原則，用藥越簡(jiǎn)單越好，非緊急情況最好不要靜脈打針。可醫(yī)院在利益驅(qū)動(dòng)下將靜脈注射當(dāng)成常規(guī)給藥方式，造成大量患者不良反應(yīng)乃至死亡。

（三）醫(yī)療保障覆蓋面縮小。改革以來(lái) ,我國(guó)城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療保障的覆蓋人口范圍不斷縮小。第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果表明:城市享有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人口比例為30.2%、公費(fèi)醫(yī)療為 4.0%、勞保醫(yī)療為 4.6%、購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的占 5.6%,沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的占 44.8%;農(nóng)村參加合作醫(yī)療的人口比例為 9.5%、各種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)占3.1%、購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)占 8.3%、沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)占 79.1%。換言之 ,近八成農(nóng)村人口和近五成城市人口 ———亦即全國(guó)近3/4的人口在遭遇疾病風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)候無(wú)法得到政府的扶助。如果我們綜合比較三次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的資料就會(huì)發(fā)現(xiàn):城市醫(yī)療保障覆蓋的城鎮(zhèn)人口從1993年的 70.9%下降到 1998年的 49.8%和 2003年的43.0%;農(nóng)村社會(huì)保障的覆蓋率從 1993年的 5.8%下降到 1998年的 4.7%和2003年的 3.1%。

(四)醫(yī)療服務(wù)的公平性下降。我國(guó)目前的醫(yī)療保障制度存在著嚴(yán)重的不均衡現(xiàn)象。城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間、社會(huì)階層之間享受的醫(yī)療服務(wù)差距越來(lái)越大。1982年到2001年,城鎮(zhèn)醫(yī)院床位數(shù)從 83.2萬(wàn)張?jiān)黾拥?195.9萬(wàn)張 ,漲幅為 135.3%,而農(nóng)村醫(yī)院床位則從 122.1萬(wàn)張下降到 101.7萬(wàn)張 ,降幅為 16.7%。貧困地區(qū)和富裕地區(qū)的差距也在擴(kuò)大。1982年,按每千人擁有的床位計(jì)算 ,最高與最低（上海和廣西）之比為 3.1∶1,至 2001年 ,最高和最低（北京和貴州）之比已擴(kuò)大至 4.2∶1。2007年我國(guó)城市地區(qū)嬰兒死亡率為千分之九，而農(nóng)村地區(qū)為千分之二十一點(diǎn)八，兩者相差三倍有余。醫(yī)療制度改革后,城鎮(zhèn)居民中的一些弱勢(shì)群體也脫離了基本醫(yī)療保障 ,這些群體的生老病死基本上由個(gè)體或家庭承擔(dān) ,而恰恰是這些群體承擔(dān)能力極其有限。不同社會(huì)成員醫(yī)療衛(wèi)生需求的實(shí)際被滿足程度,由于收入差距的擴(kuò)大而嚴(yán)重地兩極分化。在2000年世界衛(wèi)生組織對(duì)成員國(guó)衛(wèi)生籌資與分配公平性的評(píng)估排序中 ,中國(guó)列 188位 ,在 191個(gè)成員國(guó)中倒數(shù)第4。

(五)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格迅速攀升。醫(yī)療改革以來(lái) ,特別是 20世紀(jì) 90年代以來(lái) ,我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的增長(zhǎng)及衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)極為迅速,大大超過(guò)了GDP和居民收入增長(zhǎng)幅度。據(jù)測(cè)算,從 1989年到 2001年 ,按當(dāng)年價(jià)格計(jì)算 ,城鎮(zhèn)居民人均收入增長(zhǎng)了 393%,而在同一時(shí)期 ,平均每一門診診療費(fèi)和日均住院費(fèi)則分別增長(zhǎng)了965%和 998%。高昂的醫(yī)療費(fèi)用使越來(lái)越多的人看不起病。200年 ,我國(guó)患病人次數(shù)為 50.8億 ,與 1993年相比增加 7.1億人次;因病就診人次數(shù)為48億 ,比 199年減少 5.4億次。城鄉(xiāng)居民中有 48.9%的人有[2]病不去就診 , 29.6%的人應(yīng)住院而不住院。許多人只要住一次院就會(huì)把全年的收入都搭進(jìn)去還不夠。貧困群體在遇到疾病時(shí)往往采取小病挺、大病拖的方式,因病致貧,因病返貧等問(wèn)題也變得越來(lái)越突出。

(六)衛(wèi)生投入的宏觀效率低下。改革以來(lái) ,全社會(huì)的衛(wèi)生投入水平大幅度提高。在衛(wèi)生總費(fèi)用方面,從 1978年到 2001年 ,衛(wèi)生總費(fèi)用從 110.2億元增加到 5150.3億元 ,增長(zhǎng)了 46.7倍;去除物價(jià)因素 ,增長(zhǎng)了14倍。同期中國(guó) GDP增長(zhǎng)了26.5倍 ,去除物價(jià)影響 ,增長(zhǎng)了 7.92倍 ,衛(wèi)生費(fèi)用以每年平均比 GDP快 2.7個(gè)百分點(diǎn)的速度增長(zhǎng)。2002年 ,衛(wèi)生總費(fèi)用占 GDP的比重已經(jīng)增至5.24%,2003年超過(guò) 5.4%。但盡管如此 ,居民綜合健康指標(biāo)卻沒(méi)有明顯的改善 ,但在某些領(lǐng)域特別是公共衛(wèi)生領(lǐng)域 ,一些衛(wèi)生、健康指標(biāo)甚至惡化。改革開放前已被控制的部分傳染病、地方病開始死灰復(fù)燃,新的衛(wèi)生、健康問(wèn)題也不斷出現(xiàn)。在世界衛(wèi)生組織2000年對(duì) 191個(gè)成員國(guó)的衛(wèi)生總體績(jī)效評(píng)估排序中 ,中國(guó)僅列 144位。

二、目前醫(yī)療問(wèn)題產(chǎn)生的與原因

（一）市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不充分。由于民營(yíng)醫(yī)院在市場(chǎng)準(zhǔn)入及衛(wèi)生部門的政策方面的原因，使得醫(yī)療市場(chǎng)基本上為公立醫(yī)院所壟斷。從總資產(chǎn)來(lái)看，公立醫(yī)院的資產(chǎn)為7300億元，而民營(yíng)醫(yī)院的僅為156億元，兩者相差47倍。（中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒）據(jù)我所知，我所在的鎮(zhèn)以前也有多家民營(yíng)診所，后來(lái)鎮(zhèn)中心醫(yī)院成立后，這些民營(yíng)診所就全被關(guān)閉了。我不敢說(shuō)這在全國(guó)是普遍現(xiàn)象，但像這樣類似的行為全國(guó)肯定不少。在政府的一些文件中我們也常見到“以公有制為主體，實(shí)行多種所有制形式辦醫(yī)”的字眼，但實(shí)際上公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院存在著大量的不平等。首先，公立醫(yī)院被認(rèn)為是非營(yíng)利醫(yī)院，而民營(yíng)醫(yī)院則被歸為營(yíng)利醫(yī)院。前者不用繳納任何稅收，而后者需要繳納多種稅收。其次這兩種醫(yī)院之間存在著勞動(dòng)要素流動(dòng)壁壘。公立醫(yī)院的醫(yī)生難以流動(dòng)到民營(yíng)醫(yī)院，且不能到民營(yíng)醫(yī)院“走穴”。

由于公立醫(yī)院目前的市場(chǎng)地位，壟斷了大部分優(yōu)秀醫(yī)療人才，民營(yíng)醫(yī)院常常難以招到合適的醫(yī)生。三，在醫(yī)保定點(diǎn)單位的確定上存在著對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的歧視。最后，公立醫(yī)院在財(cái)政上可以得到政府的補(bǔ)助，而民營(yíng)醫(yī)院則不能。

藥品銷售環(huán)節(jié)上同樣存在著壟斷。由于目前的醫(yī)藥合一的體制使得80%的藥品由醫(yī)院售出。用藥處方由醫(yī)生開出在醫(yī)院交錢拿藥，患者沒(méi)有購(gòu)藥的選擇權(quán)。

（二）政府投入不足，浪費(fèi)嚴(yán)重。我國(guó)改革開放以來(lái)，居民個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重，從1980年的20%上升至目前的60%左右；而政府同期的衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重卻從36.2%下降到17.2%。而在歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家，這一比例高達(dá)80-90%；即使是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高度市場(chǎng)化的美國(guó)，政府投入比重也達(dá)到45.6%（2003年）。與我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相近的泰國(guó)和墨西哥，這一比例分別為56.3%（2000年）和33%（2002年），也比我國(guó)高得多！從90年代下半期到現(xiàn)在，政府財(cái)政投入在全部醫(yī)療支出中所占比重僅為15%-18%左右，占GDP不到1%，而發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)公共醫(yī)療財(cái)政投入則占GDP近8%。

然而在這少量的政府支出中，也絕大部分都用在了政府官員身上。據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部前副部長(zhǎng)殷大奎披露，在政府投入的醫(yī)療費(fèi)用中，80%是為850萬(wàn)以黨政干部為主的群體服務(wù)的。據(jù)說(shuō)，全國(guó)黨政部門有200萬(wàn)各級(jí)干部長(zhǎng)期請(qǐng)病假，其中40萬(wàn)干部長(zhǎng)期占據(jù)干部病房、干部招待所、度假村，一年開支約500億元。以此推算，2004年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用7595億元，其中17%為政府衛(wèi)生支出為1294億元，850萬(wàn)黨政干部享用80%為1035億元，在這1035億元中，40萬(wàn)干部用去了500億元，而留給13億人口中的絕大部分非黨政干部只有259億元。

（三）醫(yī)療資源分布不合理。據(jù)統(tǒng)計(jì)，城市占據(jù)了80％的醫(yī)療資源，農(nóng)村僅占20％；而在城市里，大醫(yī)院又占據(jù)了80％的醫(yī)療資源。這種分布狀況導(dǎo)致醫(yī)療在城市地區(qū)某些醫(yī)院的醫(yī)療資源浪費(fèi)，同時(shí)農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療資源嚴(yán)重不足，農(nóng)民看病成本大。一些條件良好的醫(yī)院為了吸引患者不顧實(shí)際需求引進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備，導(dǎo)致巨大的浪費(fèi)；同時(shí)一些地區(qū)的居民則需要出縣上市才能得到足夠水準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。

（四）醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的信息不對(duì)稱。醫(yī)療市場(chǎng)的需求者與醫(yī)生之間存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱。醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性、技術(shù)性都很強(qiáng)，醫(yī)生作為受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的專家相對(duì)于普通患者掌握者絕對(duì)的信息優(yōu)勢(shì)。由此導(dǎo)致患者在接受醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，無(wú)法就治療問(wèn)題與醫(yī)生討價(jià)還價(jià)以使醫(yī)療價(jià)位處于較為合理的價(jià)位。有經(jīng)濟(jì)學(xué)者稱，信息不對(duì)稱并非醫(yī)療行業(yè)所獨(dú)有，其他行業(yè)如電腦、汽車市場(chǎng)也存在著信息不對(duì)稱，可是這些行業(yè)并不存在奇高的價(jià)格。但我們要知道電腦、汽車等屬于一般非必須產(chǎn)品，而醫(yī)療服務(wù)是你不得不消費(fèi)的服務(wù)。由此導(dǎo)致的結(jié)果是患者只能聽任醫(yī)院處置而難以對(duì)自己所受的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。出現(xiàn)醫(yī)療事故時(shí)常常見到患者親屬到醫(yī)院鬧事，卻不見其起訴醫(yī)院，就是此因。

（五）法律監(jiān)督不到位。近年來(lái)，醫(yī)療造假與醫(yī)療行騙行為十分猖獗，可是卻少有受到法律制裁的。上海東方醫(yī)院給不需要手術(shù)治療的人換心換肺、裝人工心臟、瓣膜和支架，導(dǎo)致多人死亡。一直未引起衛(wèi)生部門和公安部門的足夠重視和追究。現(xiàn)有法律法規(guī)不完善，職、權(quán)、責(zé)規(guī)定不明確。很多屬花瓶法律，中看

不中用。有些法規(guī)不僅不管用，還成為行政主管部門推托責(zé)任的和放棄追究從中獲利的工具。目前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的主要法律法規(guī)有：《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《藥品法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》。大都存有嚴(yán)重不足。比如，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中，規(guī)定醫(yī)生有很多不準(zhǔn)做的事項(xiàng)，但沒(méi)有匹配罰則。對(duì)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)的假醫(yī)務(wù)人員如何處理也無(wú)明確規(guī)定。比如需取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證方能行醫(yī)，不能超范圍行醫(yī)等，但違反了怎么辦？卻沒(méi)有進(jìn)一步的規(guī)定。

（六）醫(yī)院管理責(zé)權(quán)不清。“院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制” 的制定是借鑒了企業(yè)“廠長(zhǎng)（經(jīng)理）負(fù)責(zé)制”的結(jié)果。然而我仔細(xì)比較院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制與廠長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)：“廠長(zhǎng)負(fù)責(zé)制”的“職責(zé)”其實(shí)就是責(zé)任，例如“對(duì)違背國(guó)家的方針、政策、法令、規(guī)定以及職代會(huì)決議負(fù)責(zé)”、“對(duì)發(fā)生重大質(zhì)量事故和產(chǎn)品質(zhì)量不合格，嚴(yán)重?fù)p壞工廠信譽(yù)負(fù)責(zé)”、“對(duì)重大質(zhì)量事故和產(chǎn)品質(zhì)量不合格負(fù)責(zé)”等等。而“院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制”中的“院長(zhǎng)職責(zé)”是由“廠長(zhǎng)負(fù)責(zé)制”中的廠長(zhǎng)“職務(wù)”、“職權(quán)“演變而來(lái)，而類似于廠長(zhǎng)的“職責(zé)”，在“院長(zhǎng)職責(zé)”中竟一條也沒(méi)有！院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制盡管名義下仍在黨委領(lǐng)導(dǎo)之下，但由于醫(yī)院被不斷放權(quán)，黨委書記實(shí)際普遍成為配角。醫(yī)院職工代表大會(huì)名義上可以監(jiān)督院長(zhǎng)，但由于院長(zhǎng)掌握用人權(quán)，現(xiàn)實(shí)中也淪為形式。此外，醫(yī)院院長(zhǎng)不是公務(wù)員，因此檢察機(jī)關(guān)也難以對(duì)其監(jiān)督。公立醫(yī)院雖說(shuō)屬于國(guó)有資產(chǎn)，代表政府行使所有權(quán)的國(guó)資委同樣不能介入對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督。并且衛(wèi)生行政部門既是公立醫(yī)院的出資人，又是醫(yī)院的監(jiān)督者，這樣集所有者與監(jiān)督者于一身的體制導(dǎo)致公立醫(yī)院難以受到監(jiān)督。

三、對(duì)醫(yī)改方案意見稿的評(píng)價(jià)

首先整個(gè)意見稿遣詞造句一片官話、套話、廢話，如“以鄧小平理論和‘三個(gè)代表’、、、”。像這類理想性、原則性的話語(yǔ)滿稿皆是。由此導(dǎo)致整個(gè)醫(yī)改目標(biāo)不明確、語(yǔ)義含混。如實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，其實(shí)這也是上議論醫(yī)改的目標(biāo)。由于漂亮的話語(yǔ)太多，很多人表示看不懂，不僅普通百姓專家也表示看不懂。方案制定需要協(xié)調(diào)先關(guān)部門，這是對(duì)的，但這個(gè)方案有十六個(gè)部門來(lái)參與設(shè)計(jì)卻沒(méi)有一個(gè)最高定奪者，這樣就遠(yuǎn)離了協(xié)調(diào)的初衷了。各個(gè)部門相互扯皮推卸責(zé)任、緊抓利益，其相互妥協(xié)的結(jié)果就是這部方案缺乏可操作性。怎么去做、什么時(shí)候達(dá)到什么目的全都沒(méi)有。北大光華管理學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)系主任劉國(guó)恩就評(píng)價(jià)為“態(tài)度不明確、重點(diǎn)不突出、前后矛盾的八股文”。

醫(yī)改新方案強(qiáng)化了衛(wèi)生行政部門的權(quán)力，實(shí)行收支兩條線、統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)支的政策。這與醫(yī)改的目的是背道而馳的。方案提出政事分開、管辦分開，這是大原則，大家做任何具體規(guī)定都不能離開這個(gè)原則。但方案下面就提出對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行收支兩條線，核定收支、超收上繳、差額補(bǔ)助等，這和政事分開、管辦分開原則是不一致的。基本藥物制度加統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷，使藥品市場(chǎng)回到了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)，將有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的腐敗。

當(dāng)然這篇意見稿中也提出了“到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立?！?，“公共衛(wèi)生服務(wù)主要通過(guò)政府籌資，向城鄉(xiāng)居民均等化提供。健全城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系，向城鄉(xiāng)居民提供疾病防控、計(jì)劃免疫、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)?！钡染唧w目標(biāo)。

四、我國(guó)醫(yī)改的方向及其未來(lái)狀況的預(yù)測(cè)

通過(guò)對(duì)問(wèn)題的分析我認(rèn)為未來(lái)的醫(yī)改應(yīng)首先制定一部衛(wèi)生法。衛(wèi)生法規(guī)定各級(jí)政府對(duì)國(guó)民醫(yī)療的支出達(dá)到一定水平，如中央財(cái)政醫(yī)療支出占到GDP的3%。為確保其執(zhí)行能夠達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，應(yīng)建立責(zé)任機(jī)制。沒(méi)有責(zé)任機(jī)制，法律就可能成為空言，我國(guó)政府早在1992年就承諾在2000年對(duì)教育的支出達(dá)到GDP的4%，但是直到現(xiàn)在還沒(méi)有達(dá)到?？梢試L試將公共衛(wèi)生支出水平與各級(jí)政府行政支出相掛鉤，如果上一年的衛(wèi)生支出沒(méi)有達(dá)到法律要求水平，那么下一年的行政預(yù)算將扣除上一年衛(wèi)生支出的差額。

公立醫(yī)院應(yīng)實(shí)施管辦分離。衛(wèi)生行政部門將不再作為醫(yī)院的所有者，可改為國(guó)資委行使出資人權(quán)力負(fù)責(zé)公立醫(yī)院的保值增值。衛(wèi)生行政部門作為純粹的監(jiān)督者負(fù)責(zé)制定醫(yī)療操作規(guī)范、衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)等，監(jiān)督醫(yī)院的行為。在公立醫(yī)院建立起嚴(yán)格的責(zé)任制，制定醫(yī)院管理?xiàng)l例，使管理人員能夠權(quán)責(zé)對(duì)應(yīng)。

還應(yīng)該加強(qiáng)法律監(jiān)督。目前我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域的法律法規(guī)大部分是由衛(wèi)生行政部門制定的部門法規(guī)。由于制定者本身是醫(yī)院的所有者，所以這些法律法規(guī)大都存在嚴(yán)重缺陷。以后有關(guān)醫(yī)療領(lǐng)域的各種行業(yè)規(guī)范、執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等應(yīng)由人大委托專業(yè)機(jī)構(gòu)（如世為組織）制定，再由人大表決通過(guò)成為正式的法律。

目前的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，“大病統(tǒng)籌，小病自費(fèi)”，農(nóng)民自付比率較高。由此導(dǎo)致兩個(gè)不良后果。

一、自付率高導(dǎo)致部分低收入農(nóng)民沒(méi)有參加參保，這將加劇農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的不公。

二、真正影響農(nóng)民的是常見病和多發(fā)病，將保障目標(biāo)定位于大病，客觀上導(dǎo)致由于小病無(wú)錢治而拖成大病。雖然大病的自付比例低，但大病費(fèi)用的絕對(duì)額大，窮人難以支付，由此導(dǎo)致新醫(yī)和保富人不保窮人。此種情況在其他醫(yī)療保險(xiǎn)中同樣存在。可將原方案改為“小病公費(fèi)，大病按比例支付”。

針對(duì)藥價(jià)高的問(wèn)題，走行政化之路不但解決不了問(wèn)題，還可能導(dǎo)致新的壟斷發(fā)生加劇醫(yī)療領(lǐng)域的腐敗。正確的做法應(yīng)該放開價(jià)格管制，取消基本藥物制度，取消醫(yī)保定點(diǎn)制。在醫(yī)保單位設(shè)立個(gè)人賬戶。病人看病時(shí)可以先不交費(fèi)，待醫(yī)院開出付費(fèi)賬單后,由醫(yī)保單位按比例從個(gè)人賬戶里扣除一部分錢外加醫(yī)保補(bǔ)貼一并支付給醫(yī)院。此外，病人還應(yīng)擁有拿醫(yī)院藥單到其他機(jī)構(gòu)購(gòu)買藥品的權(quán)利。

建立分流轉(zhuǎn)診制度—大病進(jìn)醫(yī)院,小病到社區(qū),康復(fù)在社區(qū)。

此次出臺(tái)的醫(yī)改新方案，雖由十六個(gè)部門共同制定，但只有衛(wèi)生部門享有管理權(quán)，而其他部門有責(zé)任無(wú)權(quán)力。所以才會(huì)出現(xiàn)“收支兩條線”，藥品“統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷”制。但醫(yī)改問(wèn)題已經(jīng)是個(gè)涉及全民的大問(wèn)題，所以現(xiàn)在由一位副總理來(lái)協(xié)調(diào)醫(yī)改小組。未來(lái)政府在醫(yī)療領(lǐng)域的支出一定會(huì)增加，比例會(huì)提高，不過(guò)要想制定一部具有約束性的法律不大可能。新農(nóng)合中政府的補(bǔ)貼比例會(huì)提高，在未來(lái)幾年內(nèi)應(yīng)該能覆蓋全部農(nóng)民。醫(yī)保的覆蓋面也會(huì)在幾年內(nèi)覆蓋全民，此外如公共衛(wèi)生、傳染病防治等都會(huì)有很好的結(jié)果。但官員的公費(fèi)醫(yī)療不大可能會(huì)取消。衛(wèi)生行政部門的責(zé)任機(jī)制有望的到加強(qiáng)。

第五篇：中國(guó)醫(yī)療保障體系的問(wèn)題和對(duì)策

中國(guó)醫(yī)療保障體系的問(wèn)題和對(duì)策

黨的十七大報(bào)告將醫(yī)療作為六大民生問(wèn)題之一，明確提出了到2020年要建立一個(gè)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”制度的目標(biāo)，并強(qiáng)調(diào)這項(xiàng)制度要覆蓋城鄉(xiāng)全體居民。人人享有基本醫(yī)療服務(wù)應(yīng)包含兩方面內(nèi)容，一是人人享有基本醫(yī)療保障，也就是我們通常所說(shuō)的“全民醫(yī)?！?；二是建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系，讓每個(gè)人都能看得了病、看得起病。因此，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體系，建立健全醫(yī)療保障制度，是確保城鄉(xiāng)居民人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、減輕疾病風(fēng)險(xiǎn)的重要措施。

一、目前我國(guó)醫(yī)療保障現(xiàn)狀分析

我國(guó)的醫(yī)療制度改革已經(jīng)取得了重要的進(jìn)展，其主要標(biāo)志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式。與此同時(shí)，針對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度缺陷，逐步發(fā)展了各種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，并針對(duì)弱勢(shì)群體建立了相應(yīng)的醫(yī)療救助制度。盡管目前中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度還沒(méi)有覆蓋農(nóng)村居民，但一些農(nóng)村地區(qū)仍然保留或新建立了農(nóng)村合作醫(yī)療制度。以上各類醫(yī)療保障制度共同構(gòu)成了中國(guó)的醫(yī)療保障體系。盡管我國(guó)的醫(yī)療保障制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展，但總體上看，社會(huì)醫(yī)療保障制度改革的進(jìn)展還不盡人意。新制度運(yùn)行過(guò)程中的問(wèn)題還很多，有些問(wèn)題還十分嚴(yán)重。目前我國(guó)醫(yī)療保障制度的主要問(wèn)題是：

（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍狹窄

目前，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已經(jīng)突破12.6億人，但從總量上看，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面只相當(dāng)于城鎮(zhèn)就業(yè)人口的63%，在三大社會(huì)保險(xiǎn)中是參保率最低的。

從結(jié)構(gòu)上看，基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋的是國(guó)有企業(yè)和一些機(jī)關(guān)事業(yè)單位的職工，還包括部分集體企業(yè)的職工。大量的其他類型企業(yè)的職工，非正式就業(yè)人員，城市弱勢(shì)群體，以及農(nóng)民還沒(méi)有被制度所覆蓋。盡管我國(guó)的公立醫(yī)療保障制度已初成體系，但覆蓋面有限，且流動(dòng)人口是醫(yī)療保障制度覆蓋的薄弱環(huán)節(jié)。

總體來(lái)說(shuō)，我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍還是相當(dāng)有限的，絕大多數(shù)的社會(huì)成員還沒(méi)有制度上的醫(yī)療保障。

（二）多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成盡管目前我國(guó)醫(yī)療保障體系的框架已經(jīng)基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問(wèn)題還沒(méi)有得到根本解決；二是現(xiàn)有體系中各個(gè)層次的運(yùn)行還沒(méi)有納入正軌，成效并不顯著。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助、農(nóng)村合作醫(yī)療制度和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等還沒(méi)有得到有效的落實(shí)。

（三）醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不配套

在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)院的性質(zhì)是非盈利的和福利性的，醫(yī)院追求自身利益的動(dòng)機(jī)也不強(qiáng)。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確立，政府對(duì)國(guó)有醫(yī)院的補(bǔ)償政策也有所變化，補(bǔ)償?shù)囊?guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經(jīng)營(yíng)收人為主，追求經(jīng)濟(jì)效益成為醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)動(dòng)機(jī)。為了醫(yī)院的生存和發(fā)展，政府允許醫(yī)院從他們銷售藥品中獲得15%～30%的價(jià)差作為補(bǔ)償。在追求利潤(rùn)的誘導(dǎo)下，醫(yī)院常常給患者開大處方，特別是多開國(guó)外進(jìn)口或由外資企業(yè)生產(chǎn)的價(jià)格高昂的藥品。

藥品的生產(chǎn)和流通領(lǐng)域也存在著嚴(yán)重問(wèn)題，普遍存在的現(xiàn)象致使藥品虛高定價(jià)，嚴(yán)重影響了消費(fèi)者的利益。醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制，藥品生產(chǎn)和流通體制的弊端，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度順利運(yùn)轉(zhuǎn)形成了嚴(yán)重的沖擊。不少實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的地區(qū)，都不同程度地出現(xiàn)了醫(yī)療統(tǒng)籌基金人不敷出的局面，這對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展是十分不利的。

（四）政府對(duì)醫(yī)療資源投入不足

改革以來(lái)，政府投人到衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的資金比重呈逐年下降趨勢(shì)，同時(shí)個(gè)人支出增長(zhǎng)迅速。國(guó)家衛(wèi)生醫(yī)療資金投入不足，是宏觀上醫(yī)療保險(xiǎn)資金短缺的一個(gè)原因。

目前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資比例為：?jiǎn)挝焕U納職工工資收入總額的6%左右，個(gè)人繳納本人工資收入的2%左右。由于沒(méi)有醫(yī)療基金的積累和沉淀。對(duì)于在實(shí)行新制度時(shí)已經(jīng)退休的“老人”來(lái)說(shuō)，他們的醫(yī)療保險(xiǎn)資金就構(gòu)成一筆“隱性債務(wù)”。在沒(méi)有其他渠道的資金解決老人醫(yī)療保險(xiǎn)“隱形債務(wù)”的前提下，僅靠在職職工繳費(fèi)來(lái)負(fù)擔(dān)自己和已經(jīng)退休老人的醫(yī)療費(fèi)用，必將使醫(yī)療保險(xiǎn)基金的壓力增大。這也是造成不少地區(qū)醫(yī)保基金年年超支的一個(gè)重要原因。

同時(shí)，人口老齡化對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金也造成越來(lái)越大的壓力。隨著老年人口的增加，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的需求量也逐年增加。老年人的發(fā)病率和患慢性病率都要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中青年人，而供給醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)源的在業(yè)勞動(dòng)人口所占的比例卻在減少。其結(jié)果是“醫(yī)?；鸲倘保總€(gè)在職職工所要承擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任越來(lái)越大。

政府財(cái)政對(duì)醫(yī)療資源投入的不足，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度產(chǎn)生了十分不利的影響。醫(yī)療保險(xiǎn)基金始終處于捉襟見肘的狀態(tài)。

(五)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障多頭管理現(xiàn)象突出

當(dāng)前，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在多種形式，分屬于不同的部門管理，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)歸屬于勞動(dòng)和社會(huì)保障部門，農(nóng)村合作醫(yī)療歸屬于衛(wèi)生部門，醫(yī)療救助歸屬于民政部門，管理范圍、管理辦法、管理程序各不相同，且出現(xiàn)業(yè)務(wù)交叉。衛(wèi)生部門、勞動(dòng)和社會(huì)保障部門均設(shè)有相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，對(duì)管理信息系統(tǒng)的重復(fù)開發(fā)與建設(shè)造成了資源的巨大浪費(fèi)。這種管理模式的最大問(wèn)題在于重復(fù)建設(shè)、管理成本增加，既不利于政策間的銜接，也不利于促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展和人員合理流動(dòng)，甚至?xí)霈F(xiàn)因部門之間相互推諉而損害群眾利益的現(xiàn)象。

二、完善我國(guó)醫(yī)療保障體系的對(duì)策

我國(guó)未來(lái)社會(huì)保障制度建設(shè)的基本指導(dǎo)思想是：逐步建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)、以追求社會(huì)公平為目標(biāo)、以民生為本的社會(huì)保障制度?；谶@樣一種指導(dǎo)思想，我國(guó)醫(yī)療保障制度建設(shè)和發(fā)展的價(jià)值導(dǎo)向應(yīng)該是公平性和普遍性；使所有的社會(huì)成員都能夠享有醫(yī)療保障。本人認(rèn)為我們應(yīng)該從以下幾個(gè)方面來(lái)完善我國(guó)醫(yī)療保障制度：

（一）建立多層次的醫(yī)療保障體系

由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展戰(zhàn)略和生產(chǎn)力發(fā)展水平的制約，目前我國(guó)的醫(yī)療保障還不可能是全民統(tǒng)一的制度，但是建立適合不同群體要求的醫(yī)療保障制度，還是可以實(shí)現(xiàn)的。首先，強(qiáng)制實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。針對(duì)困難企業(yè)目前參保難的狀況，應(yīng)對(duì)現(xiàn)行政策做出某些調(diào)整，采取不同的處理方式盡可能地將這些企業(yè)納入到社會(huì)保險(xiǎn)體系中來(lái)。其次，應(yīng)加快補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)，妥善解決職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。使參保職工，特別是困難職工一旦發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，可以通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)途徑得到補(bǔ)償。再次，針對(duì)靈活就業(yè)這種新的就業(yè)形式，政府應(yīng)該建立特殊的醫(yī)療保障制度。對(duì)靈活就業(yè)者宜采用靈活多樣的管理辦法。具體來(lái)說(shuō)，在參保方式、繳費(fèi)辦法、待遇給付、基金管理和服務(wù)等方面都要有不同的安排。最后，盡快建立與完善我國(guó)農(nóng)村的醫(yī)療保障制度，形成農(nóng)村新型的合作醫(yī)療體系。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。

（二）加大政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的資金投入，保證醫(yī)療保障制度的有效運(yùn)行

醫(yī)療保障作為“準(zhǔn)公共產(chǎn)品”具有明顯的公益性質(zhì)，必須堅(jiān)持政府主導(dǎo)。在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的過(guò)程中，政府應(yīng)在規(guī)劃、調(diào)控、準(zhǔn)人、監(jiān)管、籌資、基本服務(wù)提供等方面發(fā)揮主導(dǎo)作用，努力增加政府投入，引導(dǎo)和監(jiān)督醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)堅(jiān)持公益性質(zhì)和為人民服務(wù)的方向，逐步減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，我國(guó)對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入不足已成為影響我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的主要瓶頸之一。隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，衛(wèi)生總費(fèi)用逐年增加，但政府的衛(wèi)生投入?yún)s增加不多。政府的資金投入主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方（醫(yī)院）的投入，二是對(duì)其他醫(yī)療保障制度，如靈活就業(yè)群體的醫(yī)療保險(xiǎn)、弱勢(shì)群體的醫(yī)療救助和農(nóng)民的新型合作醫(yī)療制度的投入。對(duì)醫(yī)院，政府應(yīng)考慮適當(dāng)增加財(cái)政資助的比例，從補(bǔ)償機(jī)制上徹底改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營(yíng)模式。對(duì)于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以外的其他醫(yī)療保障制度，各級(jí)政府有責(zé)任投入資金。同時(shí)，對(duì)貧困地區(qū)，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農(nóng)民得到醫(yī)療保障。

(三)發(fā)展杜區(qū)衛(wèi)生事業(yè)，理順醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)具有“預(yù)防、保健、醫(yī)療；康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育”六位一體的功能。在完善醫(yī)療保障制度的建設(shè)中，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)至關(guān)重要。合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該是雙層或三層機(jī)制。即小病、常見病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診，大病、重病在較大的醫(yī)院就醫(yī)。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療成本比較低，患者能夠得到比較及時(shí)和實(shí)惠的服務(wù)。

為了促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，首先應(yīng)當(dāng)大力培養(yǎng)全科醫(yī)生隊(duì)伍，使其成為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主力軍；第二，鼓勵(lì)醫(yī)生或醫(yī)生團(tuán)體在社區(qū)開辦診所，診所或醫(yī)院既可以是新設(shè)立的，也可以是由區(qū)級(jí)（一、二級(jí))醫(yī)院改造的；第三，支持民間資本進(jìn)入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，并鼓勵(lì)社會(huì)對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的捐助；第四，將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保障制度，將社區(qū)醫(yī)院或診所視同定點(diǎn)醫(yī)院。

(四)加快社會(huì)醫(yī)療保障的立法步伐，為醫(yī)療保障制度的推行提供法律保證

醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行三方付費(fèi)制度，所以，規(guī)范需方、供方、保方三者的責(zé)任和行為，特別是加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生十分重要。因此，要盡快對(duì)醫(yī)療保障進(jìn)行立法。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的供方，嚴(yán)格醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店的準(zhǔn)人資格，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)與定點(diǎn)醫(yī)院、藥店簽訂合同來(lái)對(duì)其進(jìn)行規(guī)范化管理。對(duì)于需方，也要用法律來(lái)約束其就醫(yī)行為。通過(guò)分類給付，增加個(gè)人費(fèi)用意識(shí)。對(duì)出借、冒用醫(yī)療保險(xiǎn)卡者要受到一定的經(jīng)濟(jì)賠償或停用的處罰。對(duì)企業(yè)和單位，要通過(guò)法律手段強(qiáng)化基金的征繳力度?；鹕侠U要按時(shí)和足額到位，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金有長(zhǎng)期、穩(wěn)定的來(lái)甌對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，也要有相應(yīng)的行為規(guī)范，并嚴(yán)格依法行使職權(quán)。同時(shí)有義務(wù)向社會(huì)公示其管理的業(yè)績(jī)，并接受公眾的查詢和社會(huì)監(jiān)督。

（五）建立科學(xué)的醫(yī)療保障評(píng)價(jià)系統(tǒng)，促進(jìn)醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展

醫(yī)療保障是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及社會(huì)生活的各個(gè)領(lǐng)域。在制度運(yùn)行一段時(shí)間后，有必要對(duì)制度的實(shí)施效果進(jìn)行一番思考和評(píng)估，以便為制度的發(fā)展指明方向。因此，應(yīng)該建立一個(gè)全國(guó)性的醫(yī)療保障評(píng)估體系，針對(duì)醫(yī)療保障的運(yùn)行特點(diǎn)，確定一套全面、科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和醫(yī)藥市場(chǎng)公平性與可及性、個(gè)人負(fù)擔(dān)比例、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、健康改善與醫(yī)療保障的關(guān)系等進(jìn)行深度研究和評(píng)價(jià)。

三、總結(jié)

總之，我國(guó)醫(yī)療保障制度的改革雖然已然有了很大程度上的改革，但是仍存在制約整體社會(huì)保險(xiǎn)體系完善的許多亟待解決的具體問(wèn)題，改革的進(jìn)程總是需要付出代價(jià)的，這要求政府及社會(huì)各界作出極大的努力。