第一篇：中國醫(yī)療體制改革中的問題與對策

中國醫(yī)療體制改革中的問題與對策

作者：楊青

來源：《財經(jīng)界》September，2007

瀏覽次數(shù)：532 文字大小：【大】【中】【小】 關(guān)鍵字：中國醫(yī)療體制改革

醫(yī)療體制改革不僅僅是人們關(guān)注的社會話題,更是各專家學(xué)者討論的學(xué)術(shù)熱點。既然要討論改革,那么就必須找出問題,只有明確了問題,才能確定改革的方向及思路。多年來,關(guān)于醫(yī)療體制問題研究的文章已經(jīng)非常多,討論也很深入。研究者們普遍認為中國醫(yī)療體制問題主要表現(xiàn)為“看病貴”、“看病難”,而這兩大病象又集中說明了三大問題:醫(yī)療保障制度不健全、醫(yī)療資源配置不合理、醫(yī)療費用上漲急劇?！翱床‰y、看病貴”問題已經(jīng)成為一個受到社會廣泛關(guān)注的焦點問題。“看病難、看病貴”是我國城鄉(xiāng)居民認為最突出的社會問題。

中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革正處在十字路口。20多年來的醫(yī)療體制改革是不成功的,這集中體現(xiàn)為醫(yī)療費用的超常快速增長、醫(yī)療費用負擔(dān)不公平、低收入人群醫(yī)療可及性下降、醫(yī)療服務(wù)水平改善幅度有限等等。盡管人們對這些現(xiàn)象的存在沒有多大爭議,但對改革失敗的原因卻眾說紛紜。

一、中國醫(yī)療體制改革面臨的問題

我國醫(yī)療體制改革的主要問題歸結(jié)起來體現(xiàn)在以下三個方面：

（1）醫(yī)療保障制度不健全。目前我國65%的城鄉(xiāng)居民在尋求醫(yī)療服務(wù)時必須完全依賴自費，有65.7%的人沒有任何形式的醫(yī)療保險,無論是公家出的社會的醫(yī)保也好,商業(yè)保險也好,什么都沒有，有25%的城鄉(xiāng)居民因為無力支付醫(yī)療費用而放棄醫(yī)療。由于沒有醫(yī)療保險,2003年,我國城鄉(xiāng)居民兩周患病率為14.3%,但就診率卻只有13.4%；城鄉(xiāng)居民兩周患病未及時就診的比例接近五成,達49%。衛(wèi)生部部長高強在報告中也指出:2005年,醫(yī)療保險覆蓋的城鎮(zhèn)職工數(shù)為1.3億,再加上5000萬享受公費醫(yī)療的公務(wù)員和事業(yè)單位職工,只有不到兩億的城鎮(zhèn)居民有醫(yī)療保障。在農(nóng)村地區(qū),參加新型合作醫(yī)療的人口達到1.7億,不到8億農(nóng)民的四分之一,而且保障能力非常有限,每個人只有30元錢。所以說,社會化醫(yī)療保障覆蓋面窄,人人享有初級醫(yī)療保健的目標尚未完全實現(xiàn)。

（2）醫(yī)療資源配置不合理。醫(yī)療保障的低覆蓋率,首先也就損害了醫(yī)療體制的公平性。而這種公平性差又主要體現(xiàn)在三個方面:一是籌資公平性；二是城鄉(xiāng)社會醫(yī)療保障的覆蓋人口只占少數(shù)且范圍不斷縮??；三是衛(wèi)生服務(wù)利用的文章編號：1009—2781（2007）09—0049—02公平性差。國務(wù)院發(fā)展研究中心課題組在其報告中也指出:在公平性方面,不同社會成員醫(yī)療衛(wèi)生需求的實際被滿足程度,由于收入差距的擴大而嚴重地兩極分化。富裕社會成員的醫(yī)療衛(wèi)生需求可以得到充分的滿足,多數(shù)社會成員(包括相當(dāng)多農(nóng)村人口以及部分城市居民)的醫(yī)療衛(wèi)生需求,出于經(jīng)濟原因很難得到滿足,貧困階層則連最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都享受不到。世界衛(wèi)生組織2000年的報告,中國衛(wèi)生系統(tǒng)的績效被列為全球192個國家的第144位,衛(wèi)生籌資的公平性被列為全球倒數(shù)第4位。

（3）醫(yī)療費用急劇上漲,國民總體健康水平改善速度減緩。醫(yī)院業(yè)務(wù)收入迅速增加,醫(yī)院硬件建設(shè)和技術(shù)水平快速提高,帶給我們的是醫(yī)療衛(wèi)生費用的過快增長。在全國衛(wèi)生總費用的支出當(dāng)中,用于醫(yī)療費用支出的比重從上世紀80年代至今,一直高居80%以上,造成疾病預(yù)防、公共衛(wèi)生服務(wù)等環(huán)節(jié)則因資金、人才的缺乏而機構(gòu)萎縮。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,近8年來,全國人均門診和住院費用平均每年分別增長13%和11%,大大高于人均收入增長幅度。這與醫(yī)院的利益驅(qū)導(dǎo)密切相關(guān),也與政府醫(yī)療政策執(zhí)行偏差相互關(guān)聯(lián),致使醫(yī)療機構(gòu)重醫(yī)療輕預(yù)防,在診斷中過度用藥、過度檢查。

綜上所述，我國醫(yī)療體制改革面臨的癥結(jié)在于醫(yī)療保障制度不健全、醫(yī)療資源配置不合理、醫(yī)療費用上漲急劇三個方面。接著本文將針對性提出解決的對策。

二、基于問題的醫(yī)療體制改革對策

針對我國醫(yī)療體制改革存在的三個方面主要問題，本文提出了以下針對性改革措施：

（1）

建立涵蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障制度。

無論在發(fā)達國家還是在發(fā)展中國家,社區(qū)醫(yī)療保險模式僅僅扮演補充性的角色。商業(yè)性醫(yī)療保險的興起,為醫(yī)療保障制度的建立提供了一種新的選擇。但是,同自愿性的社區(qū)醫(yī)療保險一樣,商業(yè)性醫(yī)療保險的困難在于應(yīng)付“逆向選擇”難題。保險公司為了盈利,往往在風(fēng)險規(guī)避上想盡辦法,盡可能把醫(yī)療風(fēng)險高的人群排除在外,從而使社區(qū)醫(yī)療保險所面臨的單向逆向選擇變成了雙向逆向選擇。由于逆向選擇的普遍存在,商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展受到很大的限制,不可能普遍覆蓋所有人群。要取代自費模式,離不開國家的介入。國家介入的方式有多種:①強制民眾儲蓄；②直接經(jīng)辦醫(yī)療保險,在自愿基礎(chǔ)上鼓勵民眾參加或者強制民眾參加；③強制所有公民加入民間興辦的醫(yī)療保險,同時強制民間保險機構(gòu)以一種大體一致的服務(wù)包接納所有申請者；④直接從一般稅收中出資。強制性醫(yī)療儲蓄的出現(xiàn)可以幫助所有人實現(xiàn)醫(yī)療費用風(fēng)險在其健康與生病時期分攤,但是由于這一制度缺乏在健康人群與生病者之間分散風(fēng)險的機制以及完全缺乏再分配機制,無論是從風(fēng)險分擔(dān)還是從公平的角度來看,都不能令人滿意,因此其適用范圍不太廣泛。

國家也可以通過建立自愿性的醫(yī)療保險制度,為國民提供醫(yī)療保障。一般而言,國家必須為參保者提供補貼以保持參保費用低廉,而且必須是非營利性,否則便同商業(yè)性醫(yī)療保險無異而缺乏吸引力。中國改革前的合作醫(yī)療屬于社區(qū)醫(yī)療保險,而近來的新型合作醫(yī)療已經(jīng)由縣政府接手,成為一種國家興辦并且給予補貼的、自愿性、非營利性的醫(yī)療保險。公共救助模式,也就是醫(yī)療救助模式,僅僅覆蓋貧窮者,雖有助于增進公平,但在分散風(fēng)險性方面無所作為,在醫(yī)療保障體系中充其量只能成為必要的補充。由于美國以商業(yè)保險為主、社會保險為輔,因此醫(yī)療救助(Medicaid)就成為其醫(yī)療保障體系中重要的一環(huán)。直到社會醫(yī)療保險的興起,以強制性保險取代了自愿性保險,醫(yī)療保障制度的抗風(fēng)險性和公平性才得到極大的增強。比社會醫(yī)療保險模式更進一步,則是公費醫(yī)療體制,亦即全體國民無論貧富,均可獲得近乎免費的醫(yī)療服務(wù)。

（2）

運用經(jīng)濟管理手段實現(xiàn)醫(yī)療資源合理配置。

我國基本國情還將長期處于社會主義初級階段，對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)到底是公益性、福利性，還是市場化、企業(yè)化的性質(zhì)，一直處于爭議之中，筆者認為，可以各取所需。對于那些在市場經(jīng)濟浪潮中先富起來的一部分人來說，他們有能力、有權(quán)利享受“高檔”的醫(yī)療服務(wù)。對于這部分群體的醫(yī)療服務(wù)可以讓合資醫(yī)院、民營醫(yī)院等盈利性醫(yī)院去承擔(dān)。而對于占人口80%以上的農(nóng)民及城鎮(zhèn)普通民眾來說，他們需要的是方便、快捷、又好又省地看好病，他們不需要奢華的診室和富麗的病房，不需要面面俱到的高檔檢測，政府有責(zé)任還他們一個實惠有序的就醫(yī)環(huán)境。

在短期內(nèi)，政府的經(jīng)濟投入還不可能完全滿足醫(yī)療市場的多層次需求，最科學(xué)的辦法是，最大限度地利用好現(xiàn)有的醫(yī)療資源（包括人，財，物等資源），迅速調(diào)整目前高、尖、精的醫(yī)療設(shè)備和資深專家都普遍集中在城市大醫(yī)院而形成的城市大醫(yī)院醫(yī)療資源過、醫(yī)療設(shè)備利用不充分、專業(yè)技術(shù)人員擁擠浪費的布局，在政府統(tǒng)一調(diào)控下，有目標、有重點地調(diào)整醫(yī)療資源布局，應(yīng)自上而下地建立起層次分明的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。省級大醫(yī)院宜以攻克重大疑難疾病為目標，在高級醫(yī)療設(shè)備上有所專攻，集中一個專業(yè)投大、投強，投全，避免大醫(yī)院之間盲目攀全、攀洋、攀新所造成的重復(fù)建設(shè)、資源浪費現(xiàn)象。市縣級醫(yī)院宜以攻克大病為目標，只需投入能滿足臨床需求的設(shè)備即可，完全不必要花巨資去進技術(shù)前沿的大設(shè)備。城市社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)院宜以攻克常見病、多發(fā)病為主，只需一般設(shè)備即可。省、市縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)三級醫(yī)院之間，宜以區(qū)域就近為前提，建立起醫(yī)療互助綠色通道，請專家會診或向上轉(zhuǎn)送危重病人，宜盡可能舍棄一切繁瑣手續(xù)，營造層層機構(gòu)有所專攻，以使人盡其才，物盡其用。

（3）

多重手段及多方主體合作以抑制醫(yī)療費用過快上漲。

醫(yī)療費用上漲過快是多種因素形成的。雖然有體制、機制、醫(yī)藥購銷、醫(yī)院內(nèi)“大處方”和不必要的或重復(fù)的、昂貴的理化檢查、過度醫(yī)療等因素的綜合影響,但其中最關(guān)鍵的因素是政府的調(diào)控、制約責(zé)任。因為費用上限的界定大都是政府物價部門的責(zé)任。醫(yī)療費用的上漲幅度大于城市人均收入的增長幅度,必然導(dǎo)致中低收入階層看不起病。另外,醫(yī)藥購銷中間環(huán)節(jié)過多,但藥品層層剝皮,價格一路上揚,完全靠市場調(diào)節(jié)也解決不了問題,必須政府參與解決,以減少中間環(huán)節(jié)的非技術(shù)性剝皮,使患者用到價格與技術(shù)含量相符的藥品。

調(diào)整醫(yī)院評價指標。近十幾年來,醫(yī)院的成績往往與經(jīng)濟效益掛鉤,評先進醫(yī)院、百佳醫(yī)院也往往看醫(yī)院營業(yè)額多少,多數(shù)先進醫(yī)院、百佳醫(yī)院與經(jīng)濟收入有關(guān),醫(yī)院在做自我介紹或宣傳時,也往往以經(jīng)濟收入作為主要的一個標志。這里,我們并不否認一般情況下,經(jīng)濟效益好,往往代表患者多、醫(yī)術(shù)高、信譽佳。但過份強調(diào)或突出這一指標,會帶來相互攀比,一味追求經(jīng)濟效益的后果,往往會忽略其他方面的建設(shè)。而醫(yī)院管理者在追求經(jīng)濟效益與追求“以人為本”、“以病人為中心”在實踐中很可能是顧此失彼。多年來的實踐也證明了“以人為本”和“以病人為中心”大多停留在口號上,而實踐操作層面上明顯不足。

因此，國家、醫(yī)院、城鄉(xiāng)居民建立長效合作機制實現(xiàn)醫(yī)療費用在合理區(qū)間適度變動，達到優(yōu)化醫(yī)療體制目的。

參考文獻：

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第二篇：中國醫(yī)療體制改革的反思和對策

中國醫(yī)療體制改革的反思和對策

國務(wù)院發(fā)展研究中心在《對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評價與建議》的研究報告之中認為，到目前為止，中國內(nèi)地的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的，主要表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下，并認為醫(yī)療衛(wèi)生體制出現(xiàn)商業(yè)化、市場化的傾向是其中的主要原因。世界衛(wèi)生組織最近公布的報告也在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性方面將中國列為倒數(shù)第四位。這兩份報告使中國的醫(yī)改再次成為輿論焦點。從那以后，關(guān)于醫(yī)療改革的爭論愈演愈烈。有人認為，應(yīng)該堅持由政府來主導(dǎo)，還有人認為，應(yīng)該堅持市場的走向。那么中國內(nèi)地的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革到底何去何從？

建國初期的全民性醫(yī)療保障制度

翻開編年史可以看到：新中國非常重視人民的醫(yī)療衛(wèi)生工作。1949年10月，隨著中央人民政府的成立，新中國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在革命戰(zhàn)爭時代打下的基礎(chǔ)上正式開始起步。一系列會議召開了，衛(wèi)生工作的原則和計劃確立和制定出來；一系列機構(gòu)建立起來，周恩來甚至擔(dān)任了全國愛衛(wèi)會的第一任主任；毛澤東的題詞“動員起來，講究衛(wèi)生，減少疾病，提高健康水平”傳遍全國，一系列措施實行起來，轟轟烈烈的群眾性愛國衛(wèi)生運動展開了，更重要的是，人們的精神面貌發(fā)生了變化。短短時間內(nèi)，中國的衛(wèi)生狀況發(fā)生了翻天覆地的變化。當(dāng)時東西方冷戰(zhàn)的國際背景決定了中國必然是以蘇聯(lián)的政治經(jīng)濟與社會管理體制為藍本，設(shè)計中國自己的制度框架。1949年以來，中國政府逐步建立了以公費醫(yī)療、勞動保險醫(yī)療和合作醫(yī)療制度為主要內(nèi)容的健康照顧服務(wù)體系，醫(yī)藥衛(wèi)生體制首次成功實現(xiàn)重大制度性革命與結(jié)構(gòu)性變遷，初步形成社會主義國家醫(yī)療衛(wèi)生體制。

為了改變瘟疫肆虐、疾病流行和缺醫(yī)少藥的狀況，徹底摘掉“東亞病夫”的帽子，振興中華民族，政府接管、改造、重建了原有的醫(yī)藥體制，建立了計劃經(jīng)濟體制和以工作單位為基礎(chǔ)的福利制度。國家機關(guān)、民主黨派、事業(yè)單位的干部、在鄉(xiāng)傷殘軍人和部分在崗城市居民享受公費醫(yī)療。公費醫(yī)療預(yù)防經(jīng)費列入財政預(yù)算，病人門診和住院費用均由政府負擔(dān)，個人基本無須付費。國營和部分集體企業(yè)職工則實行勞動保險的醫(yī)療制度，各項勞動保險費用全部由企業(yè)或資方負擔(dān)，因工負傷、殘疾、疾病、非因工負傷致殘、工人與職員及其供養(yǎng)的直系親屬死亡、養(yǎng)老、生育時享受相關(guān)保險待遇，企業(yè)還有責(zé)任為其職工興辦集體勞動保險和職工生活福利救助事業(yè)。億萬農(nóng)民則普遍加入農(nóng)村合作醫(yī)療，人民公社所屬鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟和農(nóng)民個人共同分擔(dān)資金，各地的合作醫(yī)療采取農(nóng)民之間合醫(yī)合藥、合住院合門診、合預(yù)防合保健等多種形式，初步建立了全國性、廣覆蓋、低水平、綜合性和全民性醫(yī)療保障制度，極大地改善了國民身心健康狀況。

總體來說，改革開放前的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保險制度建設(shè)是非常成功的、卓有成效的，創(chuàng)造性地建立了適合國情、獨具中國特色的健康照顧體系，為社會經(jīng)濟發(fā)展做出了杰出貢獻。中國在相對封閉和有限的國際空間背景下，主要借鑒蘇聯(lián)模式并結(jié)合中國實際需要的設(shè)計，充分體現(xiàn)了社會主義制度的優(yōu)越性，以及工人階級當(dāng)家做主、集體主義福利文化和企業(yè)承擔(dān)社會責(zé)任等特點，積累了寶貴的歷史經(jīng)驗和教訓(xùn)。

一、雖然經(jīng)濟發(fā)展水平不高，但是基本上將所有國民都納入某種形式的健康保障體制之中，用世界衛(wèi)生總費用的2％解決了世界總?cè)丝?2％的基本醫(yī)療問題，極大改善了國民的健康狀態(tài)。

二、創(chuàng)造性提出面向工農(nóng)兵，預(yù)防為主，團結(jié)中西醫(yī)，衛(wèi)生工作與群眾運動相結(jié)合四大方針。

三、創(chuàng)造了被世界衛(wèi)生組織譽為“三大法寶”的（縣、鄉(xiāng)、村）三級網(wǎng)絡(luò)、赤腳醫(yī)生和合作醫(yī)療制度。

四、深入廣泛、積極主動地開展愛國衛(wèi)生運動，消滅疾病、移風(fēng)易俗，顯著改善城鄉(xiāng)環(huán)境衛(wèi)生。最重要和最具說服力的是，全國人民的人均期望壽命由建國時的35歲提高到2000年的71歲，城鄉(xiāng)居民健康狀況顯著改善，建立了完整的醫(yī)藥衛(wèi)生體系，大大降低了地方病和傳染病的危害等。

總體來看，計劃經(jīng)濟時期，中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的成績非常突出。但是也不能不看到這一時期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中存在的問題。正如國務(wù)院發(fā)展研究中心報告中指出的，當(dāng)時中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總體技術(shù)水平較低；醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的積極性和創(chuàng)造性沒有得到充分的調(diào)動和發(fā)揮；公費醫(yī)療和勞保制度對患者約束不足，資源浪費現(xiàn)象比較嚴重。對普通老百姓來說，在上世紀80年代前，最大的感受就是“看病難、住院難、手術(shù)難”，拍張X 光要自己去“跑”片子，想住院沒“后門”不行??而享受公費醫(yī)療的人都或多或少地鉆制度的漏洞，開回大量的藥存在家里，直至發(fā)霉變壞。所有這些，是當(dāng)時人們對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革持支持態(tài)度的背景。

沒有受益者的衛(wèi)生改革

改革開放以來，衛(wèi)生改革與發(fā)展成為公共政策議程的核心議題。黨的十一屆三中全會為新歷史時期的重要標志，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)保制度創(chuàng)新同步進行。

改革開放20多年來，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與經(jīng)濟體制改革、社會福利制度改革創(chuàng)新相互交織。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革首先始于醫(yī)院內(nèi)部的經(jīng)濟核算、經(jīng)濟管理與承包經(jīng)營責(zé)任制。經(jīng)過改革，初步改變了我國醫(yī)療機構(gòu)不計成本和核算的狀況。1980年代中期，現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力與急劇增長的健康需求之間差距越來越大，“看病難、住院難、手術(shù)難”問題突出。因此如何擴大、發(fā)展醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力，動員社會力量興辦醫(yī)療機構(gòu)和提供醫(yī)療服務(wù)成為衛(wèi)生改革的中心議題。隨著經(jīng)濟市場化程度的提高和企業(yè)勞動、工資、社會保險三項制度改革的深化，醫(yī)療服務(wù)市場化趨向越來越明顯。

1990年代早期，如何解決濫辦醫(yī)和辦醫(yī)濫的問題，糾正行業(yè)不正之風(fēng)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，特別是推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與經(jīng)濟體制改革同步協(xié)調(diào)發(fā)展，成為醫(yī)藥衛(wèi)生改革實踐的重點。1998年，國務(wù)院頒布實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，衛(wèi)生改革超越“衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部”范圍。2000年，國務(wù)院實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制三項改革，標志著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進入前所未有的綜合性、系統(tǒng)性、結(jié)構(gòu)性和制度化改革發(fā)展建設(shè)時期。2002年，國務(wù)院推行城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度，極大豐富了衛(wèi)生體制改革的內(nèi)涵。這樣，經(jīng)過20多年的改革實踐，中國初步建立了現(xiàn)代健康照顧服務(wù)體系與醫(yī)療保障制度框架。

綜觀20多年來的改革，中國醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了很大變化，變革的基本走向是商業(yè)化、市場化。這些變化表現(xiàn)為，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的所有制結(jié)構(gòu)從單一公有制變?yōu)槎喾N所有制并存，城鎮(zhèn)企業(yè)職工醫(yī)療保險體系初步建立，藥品生產(chǎn)與流通走向全面市場化。但是總體來說，20多年的改革基本是失敗的，效果越來越差，健康平等和健康公平議題格外尖銳突出，健康照顧與醫(yī)療保險已成為制度性不平等的根源。同時，基本醫(yī)療保險覆蓋范圍越來越小，醫(yī)療資源浪費閑置問題突出，城鄉(xiāng)居民兩

周患病率不降反升，應(yīng)就診、應(yīng)住院而未就診、未住院比例不斷提高，醫(yī)療費用增長幅度遠超過百姓承受能力，城鄉(xiāng)居民健康狀況的差別擴大，健康不平等與不公平的問題突出，因病致貧、因病返貧和醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛不斷增多，出現(xiàn)“上不滿意、下不滿意，衛(wèi)生部門自己也不滿意”的改革結(jié)果，衛(wèi)生體制改革成為沒有“受益者”的改革。

世界各國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本經(jīng)驗說明，衡量醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革成敗與否的主要標準是：是否有效地改善全體公民的身心健康狀況，是否以國家、企業(yè)、家庭、個人可以負擔(dān)的費用來提供優(yōu)質(zhì)、低價、適宜的健康照顧服務(wù)，健康照顧服務(wù)與宏觀經(jīng)濟發(fā)展的關(guān)系是否協(xié)調(diào)，國家、企業(yè)、個人是否從衛(wèi)生改革中獲益，等等。當(dāng)然我們在否定20多年來衛(wèi)生改革的同時，也不能不看到，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革失敗的原因錯綜復(fù)雜，涉及環(huán)境、政治、經(jīng)濟、社會和文化因素，其中健康照顧服務(wù)“社會福利”性質(zhì)不明確，衛(wèi)生改革目標和國家福利責(zé)任含糊不清，衛(wèi)生改革措施市場化取向明顯和衛(wèi)生改革理論政策研究嚴重滯后等問題是改革失敗的重要結(jié)構(gòu)性、制度化成因。

改革暴露出的問題及失敗原因

我認為中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革存在以下幾個方面的問題。

一、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性非常低，只有有錢的人才能享受服務(wù)。農(nóng)村人口中，有醫(yī)療需求，但因為錢的問題而無法就醫(yī)的占40％，而城鎮(zhèn)人口中類似情況也占到了36％。

二、醫(yī)療費用上漲。如果不改變現(xiàn)狀，我擔(dān)心中國的醫(yī)療費用還會進一步上漲。

三、享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的不平等性。醫(yī)療費用的昂貴自然限制了一部分人享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利，最直接的表現(xiàn)就是：沒錢看不起病。

四、國民總體健康水平的改善速度放緩。目前中國人的平均期望壽命為71歲，而我認為，這并不是改革后的成果，而是醫(yī)療改革之前的成績讓中國人受益至今。

五、中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的獨特性在于多部委參與醫(yī)療衛(wèi)生方面的決策和管理，資料顯示竟達11個部門之多。能否協(xié)調(diào)好各部門的職能關(guān)系到下一步改革能否成功。

回顧中國醫(yī)改的全過程，失敗的原因之一直指政府。中國政府的職能逐漸弱化，政府對醫(yī)療衛(wèi)生部門的財政投入也日益減少，其直接后果，形象地說，就是醫(yī)生們每天早晨醒來最先想到的是如何掙足夠的錢養(yǎng)家糊口。醫(yī)務(wù)人員工資的構(gòu)成比例很能說明問題，5％～20％是國家提供和保證的，而其余的80％～95％要靠醫(yī)務(wù)人員從病人那里掙出來。這樣做的后果就是，一方面醫(yī)療費用不可遏制地上漲，另一方面醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注點多集中在臨床治療，而同等重要或者說更重要的疾病預(yù)防工作就相應(yīng)地受到忽視和弱化。在過去的20年～25年間，中國改變了改革前注重預(yù)防為主的做法，轉(zhuǎn)向發(fā)展昂貴的?？浦委熜苑?wù)。

世界衛(wèi)生組織提供的2002年部分國家醫(yī)療支出資金來源統(tǒng)計表明，中國政府的公共投入為16％，而私有化程度很高的美國達44％，澳大利亞為66％，德國為82％，日本為85％，丹麥則高達87％。而從縱向比較，1980年中國政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入占40％。這一數(shù)字的下滑程度顯然是驚人的。看到這組數(shù)字我們就不難理解，在世界衛(wèi)生組織進行的成員國醫(yī)療衛(wèi)生籌資和公平性排名中，中國為何排在第188位，名列191個成員國的倒數(shù)第四。

然而即便是已經(jīng)很少的投入，花得也不是地方。原因之一，政府投入的2/

3花在了只占全部人口1/3的城鎮(zhèn)人群身上，而大部分農(nóng)村人口享受不到這部分投入。原因之二，政府投入的68％花在?？漆t(yī)院的臨床治療方面，只有很少一部分用于預(yù)防性等不適宜市場化的機構(gòu)和部門。

對策：重構(gòu)全民醫(yī)療保障制度

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革范圍廣泛，內(nèi)容繁多，目前正處于政策模式選擇與健康照顧制度框架設(shè)計的戰(zhàn)略機遇期，衛(wèi)生改革現(xiàn)狀不容樂觀。勇于承認失敗并正視這一現(xiàn)實是改善和變革現(xiàn)有體制的基礎(chǔ)。20多年的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供了大量寶貴的歷史經(jīng)驗教訓(xùn)，為現(xiàn)代健康照顧服務(wù)體系的建設(shè)與社會福利制度框架設(shè)計提供了深厚的歷史積淀。

衛(wèi)生改革實踐證明，疾病不僅僅是個人的麻煩和不幸，而是典型的公共政策與社會政策議題，這意味著國家應(yīng)在健康照顧服務(wù)領(lǐng)域承擔(dān)基本的社會責(zé)任，確保所有公民身心健康地工作和生活。

健康照顧服務(wù)體系的公認性質(zhì)是“社會福利”，而非“有一定公益性質(zhì)的社會福利事業(yè)”，這意味公民有權(quán)從國家、社會那里獲得免費的基本醫(yī)療服務(wù)，這是世界各國通行的基本做法。

衛(wèi)生改革的最高目標是實現(xiàn)社會平等、社會公正，而不是擴大社會不平等與不公正，只有那些能夠有效降低或消除健康照顧領(lǐng)域中不平等、不公正的衛(wèi)生改革，才是成功的改革。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過程與發(fā)展方向是不斷擴大醫(yī)療保障的范圍，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，使更多公民享受更好的醫(yī)療服務(wù)，進而改善生活狀況，提高公民個人生活質(zhì)量和社會質(zhì)量。

醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的性質(zhì)是“社會福利”，政策范疇屬社會政策與社會市場，而非經(jīng)濟政策與經(jīng)濟市場，這就意味著國家、社會、企業(yè)、個人應(yīng)從社會投資、社會預(yù)防、健康促進和協(xié)調(diào)發(fā)展角度看待健康問題。

中國與世界各國的實踐證明，衛(wèi)生改革不能照搬、模仿企業(yè)改革模式，健康照顧是“去商品化服務(wù)”，只有按照社會市場的運作邏輯，特別是依據(jù)公民權(quán)利和人類健康需要理論才能發(fā)展適合現(xiàn)代社會需要的醫(yī)學(xué)。

從以上的歷史經(jīng)驗教訓(xùn)中我們不難總結(jié)歸納出中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的未來發(fā)展方向：應(yīng)按照“一個制度，多個標準”的基本原則，建立全民基本醫(yī)療保險制度，建立系統(tǒng)性、連續(xù)性和綜合性醫(yī)療服務(wù)體系，改善人民的健康狀況。

根據(jù)世界各國成功經(jīng)驗和中國社會發(fā)展趨勢，我認為應(yīng)按照“一個制度，多個標準” 原則，改革現(xiàn)有醫(yī)療保險制度框架，重新建構(gòu)現(xiàn)代的、覆蓋全民和具有社會平等取向的基本醫(yī)療保險制度。所謂“一個制度”是指基本醫(yī)療保險制度，“多個標準”是指根據(jù)全國不同地區(qū)、不同群體的社會經(jīng)濟狀況確定不同的基本醫(yī)療保險繳費標準和醫(yī)療保障水平，這樣就可以將所有國民都納入基本醫(yī)療保險制度框架之中，從而確保所有公民在患病之時得到國家應(yīng)有的基本健康照顧服務(wù)。

中國幅員遼闊，地域差異很大，因此中國的改革不是一蹴而就的事情

首先，要建立一個高效率的、在上述11個部門之上的更高級的領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，制定一個10年～15年的遠景目標，明確政府的責(zé)任，協(xié)調(diào)各部委相關(guān)部門的職責(zé)權(quán)利，并把工作的重點放在不適于市場因素發(fā)揮作用的領(lǐng)域，保證老百姓能夠公平地獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

其次，政府應(yīng)該為醫(yī)療衛(wèi)生的非營利部門提供足夠的資金，特別是保證公共

衛(wèi)生領(lǐng)域工作人員的收入。

第三，擴大醫(yī)療保險的覆蓋面，特別是針對廣大的農(nóng)村人口。

第四，建立政府對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、價格及安全性的監(jiān)督和調(diào)控的機制，這也是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)成功引入市場化因素的關(guān)鍵前提之一。

需要特別強調(diào)的是，改革開放前中國社會的歷史經(jīng)驗已證明，“廣覆蓋、低水平”的全民醫(yī)療保險制度是可行的。目前建立這種保險制度的社會環(huán)境與社會經(jīng)濟條件也已經(jīng)具備，中國社會與政府完全有經(jīng)濟能力建立“廣覆蓋、低水平”的全民性醫(yī)療保險制度，關(guān)鍵是人們的觀念所能達到的水平，以及如何更加科學(xué)合理地設(shè)計具有中國特色的健康照顧制度與基本醫(yī)療保險制度框架。不言而喻，按照“一個制度，多個標準”原則設(shè)計的全民基本醫(yī)療保險制度的優(yōu)點非常突出，它既保障健康公平與平等目標，又有助于減少資源浪費，實現(xiàn)條塊分隔的健康照顧服務(wù)的制度化整合，降低行政管理成本，避免醫(yī)療保險中道德風(fēng)險和逆選擇等棘手難題，發(fā)揮醫(yī)療保險的積極作用。更重要的是，建立全民性基本醫(yī)療保險是世界各國健康照顧的“國際慣例”和成功經(jīng)驗。

第三篇：論中國醫(yī)療體制改革

論中國醫(yī)療體制改革摘要說到中國社會熱點問題，醫(yī)療問題無疑是凸顯的無法回避的，看病難，看病貴，成了百姓的口頭禪，成了相聲小品的段子，足以見得醫(yī)療問題有多么影響民生。醫(yī)療改革被視作醫(yī)療問題的救星，過去的醫(yī)療改革有沒有成效，今后的醫(yī)療改革又要往哪個方向走。關(guān)鍵詞醫(yī)療改革 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù) 農(nóng)村 城鎮(zhèn)

背景在中國無論是農(nóng)村還是城鎮(zhèn)，看病難、看病貴都是普遍存在的問題，醫(yī)療改革迫在眉睫，改革的目的從我自己的看法上來說，一是要改善醫(yī)療經(jīng)濟體制，減少醫(yī)療成本，降低看病費用，二是完善行醫(yī)道德標準，提高醫(yī)療機構(gòu)的道德水平，讓醫(yī)療真正去作用于治病救人，三是完善工作體制，優(yōu)化工作流程，縮短就醫(yī)等候時間，提高醫(yī)療的便利性，進而達到普及。

一、1985-2005醫(yī)療改革20年的變化主要體現(xiàn)

（一）在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制方面，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的所有制結(jié)構(gòu)從單一公有制變?yōu)槎喾N所有制并存；公立機構(gòu)的組織與運行機制在擴大經(jīng)營管理自主權(quán)的基礎(chǔ)上發(fā)生了很大變化。

（二）在醫(yī)療保障體制方面，改革開放后，農(nóng)村合作醫(yī)療制度在絕大部分地區(qū)迅速瓦解，各級政府試圖恢復(fù)合作醫(yī)療制度的努力一直未見明顯成效。城鎮(zhèn)地區(qū)，隨著體制改革的深入，傳統(tǒng)的勞保醫(yī)療制度和公費醫(yī)療制度也遇到了很大困難，一種新型的統(tǒng)一模式的、社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的城鎮(zhèn)企業(yè)職工醫(yī)療保障(保險)體制逐步建立。

（三）醫(yī)療衛(wèi)生體制變革的是商業(yè)化、市場化程度逐步加深。在供給層面，基本形成了商業(yè)化、市場化的服務(wù)提供模式。各種資本都可以進入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，基本上不存在進入和退出限制，新建醫(yī)療機構(gòu)的布局以及服務(wù)目標定位主要取決于市場需求狀況。

（四）在公平性方面，不同社會成員醫(yī)療衛(wèi)生需求的實際被滿足程度，由于收入差距的擴大而嚴重地兩極分化。富裕社會成員的醫(yī)療衛(wèi)生需求可以得到充分的滿足，多數(shù)社會成員的醫(yī)療衛(wèi)生需求，出于經(jīng)濟原因很難得到滿足，貧困階層則連最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都享受不到。

（五）在衛(wèi)生投入的宏觀績效方面，盡管全社會的衛(wèi)生投入水平大幅度提高，居民綜

合健康指標卻沒有明顯的改善。但在某些領(lǐng)域特別是公共衛(wèi)生領(lǐng)域，一些衛(wèi)生、健康指標甚至惡化。改革開放前已被控制的部分傳染病、地方病開始死灰復(fù)燃，新的衛(wèi)生、健康問題也不斷出現(xiàn)。

二、20年改革的不足

（一）政府衛(wèi)生支出過低

我國改革開放以來，居民個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重，從1980 年的20%上升

至目前的60%左右； 而政府同期的衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重卻從36.2%下降到17.2%。而在歐洲發(fā)達國家，這一比例高達80-90%；與我國經(jīng)濟發(fā)展水平相近的泰國和墨西哥，這一比例分別為56.3%(2000年)和33%(2002 年)，也比我國高得多。

（二）醫(yī)院的收費構(gòu)成不合理

醫(yī)院的經(jīng)常性收入分為四塊：財政補貼、醫(yī)療服務(wù)收費、藥品差價和大型設(shè)備檢查收費。政府補貼已經(jīng)急速下降, 醫(yī)療服務(wù)收費如掛號費、治療費、床位費、手術(shù)費的價格, 又遠遠低于實際成本。那么,醫(yī)生的工資就只能指望后兩項了。以藥養(yǎng)醫(yī)、重復(fù)檢查, 也就在所難免了。

（三）將醫(yī)改混同于企改, 走“市場化”道路

醫(yī)改核心思路是放權(quán)讓利，擴大醫(yī)療機構(gòu)自主權(quán)，鼓勵自主創(chuàng)收獲利，基本上復(fù)制了國企改革的模式。在這種“市場化”政策的引導(dǎo)下，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)逐漸成為具有獨立經(jīng)營意識和機制的利益主體，依靠市場來謀求發(fā)展。然而，醫(yī)療市場不同于一般的商業(yè)市場。醫(yī)療行為的嚴重市場化不但導(dǎo)致高價醫(yī)療，更使得現(xiàn)行醫(yī)療保障制度中的道德風(fēng)險問題日益嚴重。

三、當(dāng)前醫(yī)療改革的思路詬病

當(dāng)前的一些改革思路和做法，不少仍與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)基本規(guī)律和發(fā)展要求存在矛盾，難以取得突破性進展

（一）目前的不少改革思路與做法都值得商榷

中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的問題及其嚴重后果已經(jīng)引起了社會各界的高度關(guān)注，全面推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也得到了社會各界的高度認同，各個領(lǐng)域的改革也都開始進一步推進。能夠面對問題、正視現(xiàn)實，加快推進改革固然值得肯定，但改革能否獲得預(yù)期的進展及良好的效果則是另一問題。從總體上看，目前正在推行的不少改革思路及做法都值得進一步商榷。

（二）公共衛(wèi)生領(lǐng)域的改革沒有抓住問題的實質(zhì)

政府投入不足的確是近年來公共衛(wèi)生事業(yè)出現(xiàn)問題的一個重要因素，但并不是唯一的因素。除投入不足外，醫(yī)療服務(wù)體系與公共衛(wèi)生體系的割裂問題、公共衛(wèi)生組織體系之間的條塊分割問題、公共衛(wèi)生機構(gòu)組織與管理上的體制缺陷，以及由此導(dǎo)致的行為偏離等問題都是非常嚴重的。沒有綜合性的配套改革，僅靠增加政府投入，解決不了以上這些矛盾。即使在投入問題上，也需要以體制完善為基礎(chǔ)，尤其是要建立不同層級政府間規(guī)范的責(zé)任分擔(dān)與資金籌集機制。否則即使增加了政府投入，也無法確保公共衛(wèi)生事業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展。

（三）醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的商業(yè)化、市場化傾向嚴重

“抓大放小”難以保證“可及性”。盡管商業(yè)化、市場化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革已經(jīng)帶來了極為嚴重的社會后果，但至今國內(nèi)學(xué)術(shù)界對此不愿意進行認真的反思，商業(yè)化、市場化的輿論和呼聲依舊很高。很多地方政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)嶋H推行的改革措施依然是進一步商業(yè)化、市場化。不少地方還套用國有企業(yè)改革的做法，通過股份制改造、整體出

售、授權(quán)經(jīng)營等多種方式將公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)民營化。如果這種傾向得不到有效遏制，后果將不堪設(shè)想。

四、今后應(yīng)如何確立醫(yī)改方向

醫(yī)療體制改革是一項系統(tǒng)的工程，必須綜合考慮各方因素。結(jié)合以往經(jīng)驗教訓(xùn)以及現(xiàn)存在的問題，可以考慮從以下幾個方面著手

（一）加強立法

通過立法來保障公民的基本醫(yī)療權(quán)利。建設(shè)社會注意法制國家，強調(diào)立法先行。盡快完善醫(yī)療衛(wèi)生體制各項政策，確保醫(yī)療改革法制化和科學(xué)化。

（二）建立覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制

在未來的改革中，必須打破城鄉(xiāng)、所有制等界限，建立一個覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制。這樣不僅可以更好地實現(xiàn)社會公平，保障全體公民的基本健康權(quán)益，也可以避免體制分割所造成的利益集團分化以及由此產(chǎn)生矛盾和沖突，還能夠從根本上掃清傳統(tǒng)醫(yī)療體制對勞動力流動、國有企業(yè)改革，以及多種經(jīng)濟成份共同發(fā)展等形成的障礙。

（三）明確政府職責(zé)

醫(yī)療制度改革仍要走市場化的方向，這是被各國驗證了的，但市場化必須走有管理的市場化之路，走符合中國國情的市場化之路。各級政府要把醫(yī)療衛(wèi)生工作作為關(guān)心群眾、促進社會和諧的大事，擺上重要議事日程，不斷加強和改善領(lǐng)導(dǎo)。政府要強化在規(guī)劃、籌資、服務(wù)、監(jiān)管等方面的職責(zé)，確定各有關(guān)部門的職能，建立責(zé)任制，各負其責(zé)，密切配合，形成合力。完善公共財政體制，增加對衛(wèi)生事業(yè)的經(jīng)費投入加大財政投入，確保醫(yī)療的公益性。

（四）加大國家財政支持力度

在具體運作上，公眾就醫(yī)時可以只支付需要個人付賬的那一部分，其余由醫(yī)院定期憑詳單向醫(yī)保機構(gòu)結(jié)算。醫(yī)保機構(gòu)聘請專家項目和價格進行審核，然后商談價格，約束醫(yī)療費用的不合理上漲。

（五）優(yōu)化衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)

確定保障重點，擴大醫(yī)療保障覆蓋面，落實預(yù)防保健、衛(wèi)生監(jiān)督、社區(qū)衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生和醫(yī)療保障補助經(jīng)費。加大轉(zhuǎn)移支付力度，合理分配衛(wèi)生資源，加強對中西部、貧困地區(qū)的轉(zhuǎn)移支付，防止資源向高端服務(wù)、高購買力地區(qū)集中，逐步縮小城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)差距。扶持中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥發(fā)展，發(fā)揮中醫(yī)藥在基本衛(wèi)生保健中的作用，中西結(jié)合，取長補短，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢。

（六）建立并逐步完善籌資與組織管理體制

正確處理好政府、企業(yè)和個人在費用負擔(dān)方面的比例。在加大政府財政支持力度的同時，可以考慮增加企業(yè)特別是國有企業(yè)在醫(yī)療費用中所占的比重，以減輕個人負擔(dān)。

總的來說，保障所有人的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，實現(xiàn)人人享有基本衛(wèi)生保健，構(gòu)建符合中國國情的醫(yī)療衛(wèi)生保障體制是中國醫(yī)改的目標與方向，才是我們國家應(yīng)該努力的方向，相信未來，中國將會有一個全新的醫(yī)療面貌，看病不貴，看病不難。

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[9] 金光華.農(nóng)村醫(yī)療項目商業(yè)計劃.農(nóng)村醫(yī)療專項研究服務(wù)站,2003.4[10] 葛延風(fēng)、貢森等著.中國醫(yī)改：問題·根源·出路.中國發(fā)展出版社,2007.6

第四篇：論我國醫(yī)療體制改革存在的問題及對策

論我國醫(yī)療體制改革存在的問題及對策

醫(yī)療衛(wèi)生問題關(guān)乎人民群眾的生命安全、身體健康，與國民福利息息相關(guān)。目前，在中國，醫(yī)療問題遭到民眾的普遍詬病，與住房、教育并為人民新時代的“三座大山”。然而醫(yī)療問題在中國并非從來就有的，而是隨著改革開放后醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革而逐漸變得嚴重起來的。改革開放前，我國人民生活水平雖然很低,但醫(yī)療衛(wèi)生并沒有成為大問題，先反還取得了不少成就。阿瑪?shù)賮?森就曾經(jīng)羨慕中國的醫(yī)療體制，而現(xiàn)在印度成了我們學(xué)習(xí)的對象。里一個更值得關(guān)注的現(xiàn)象是同為社會主義的古巴，其醫(yī)療水平與發(fā)達國家不相上下，以古巴經(jīng)濟發(fā)展水平之低醫(yī)療成就之高，那是真正發(fā)揮了社會主義的優(yōu)越性。由古巴再反觀我國改革前后醫(yī)療績效的對比，不能不令人感嘆！在中國，對醫(yī)療體制改革的觀察必須放在中國改革開放的大環(huán)境下才能看得清楚。我國的改革是政府主導(dǎo)的自上而下的改革，缺乏民眾的參與。其基本方針是逐漸放開國民的手腳，還國民以自由?？墒怯捎诿癖姳慌懦诟母餀?quán)力之外，造成政府主導(dǎo)的改革一方面放棄了既有的政府責(zé)任，令一方面又不放棄原有的權(quán)力。我國醫(yī)療體制的半市場化、半計劃化的現(xiàn)狀就來源于此。

一、我國現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制存在的問題

(一)藥價虛高、檢查項目雜亂。醫(yī)院在逐利的傾向下，想盡一切辦法給病人開高價藥，一個成本為8元的藥劑經(jīng)過批零整個過程后實際售價高達78元。為了增加收益，醫(yī)院常常給病人進行不必要的各種檢查，核磁共振、心腦電圖紛至而來。

（二）使用不法醫(yī)療器材、違規(guī)治療。著名打假醫(yī)生陳曉蘭近十年來舉報了一系列使用假器械欺騙患者的醫(yī)院。這些假器械的使用給患者的生命健康安全受到極大危害。違規(guī)治療造成的危害同樣巨大，譬如上海協(xié)和醫(yī)院將本來沒病姐妹倆等至少500名以上患者先后送上“宮-腹腔鏡”治療不孕癥手術(shù)臺。按照醫(yī)療原則，用藥越簡單越好，非緊急情況最好不要靜脈打針?？舍t(yī)院在利益驅(qū)動下將靜脈注射當(dāng)成常規(guī)給藥方式，造成大量患者不良反應(yīng)乃至死亡。

（三）醫(yī)療保障覆蓋面縮小。改革以來 ,我國城鄉(xiāng)社會醫(yī)療保障的覆蓋人口范圍不斷縮小。第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果表明:城市享有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人口比例為30.2%、公費醫(yī)療為 4.0%、勞保醫(yī)療為 4.6%、購買商業(yè)醫(yī)療保險的占 5.6%,沒有任何醫(yī)療保險的占 44.8%;農(nóng)村參加合作醫(yī)療的人口比例為 9.5%、各種社會醫(yī)療保險占3.1%、購買商業(yè)醫(yī)療保險占 8.3%、沒有任何醫(yī)療保險占 79.1%。換言之 ,近八成農(nóng)村人口和近五成城市人口 ———亦即全國近3/4的人口在遭遇疾病風(fēng)險的時候無法得到政府的扶助。如果我們綜合比較三次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的資料就會發(fā)現(xiàn):城市醫(yī)療保障覆蓋的城鎮(zhèn)人口從1993年的 70.9%下降到 1998年的 49.8%和 2003年的43.0%;農(nóng)村社會保障的覆蓋率從 1993年的 5.8%下降到 1998年的 4.7%和2003年的 3.1%。

(四)醫(yī)療服務(wù)的公平性下降。我國目前的醫(yī)療保障制度存在著嚴重的不均衡現(xiàn)象。城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間、社會階層之間享受的醫(yī)療服務(wù)差距越來越大。1982年到2001年,城鎮(zhèn)醫(yī)院床位數(shù)從 83.2萬張增加到 195.9萬張 ,漲幅為 135.3%,而農(nóng)村醫(yī)院床位則從 122.1萬張下降到 101.7萬張 ,降幅為 16.7%。貧困地區(qū)和富裕地區(qū)的差距也在擴大。1982年,按每千人擁有的床位計算 ,最高與最低（上海和廣西）之比為 3.1∶1,至 2001年 ,最高和最低（北京和貴州）之比已擴大至 4.2∶1。2007年我國城市地區(qū)嬰兒死亡率為千分之九，而農(nóng)村地區(qū)為千分之二十一點八，兩者相差三倍有余。醫(yī)療制度改革后,城鎮(zhèn)居民中的一些弱勢群體也脫離了基本醫(yī)療保障 ,這些群體的生老病死基本上由個體或家庭承擔(dān) ,而恰恰是這些群體承擔(dān)能力極其有限。不同社會成員醫(yī)療衛(wèi)生需求的實際被滿足程度,由于收入差距的擴大而嚴重地兩極分化。在2000年世界衛(wèi)生組織對成員國衛(wèi)生籌資與分配公平性的評估排序中 ,中國列 188位 ,在 191個成員國中倒數(shù)第4。

(五)醫(yī)療服務(wù)價格迅速攀升。醫(yī)療改革以來 ,特別是 20世紀 90年代以來 ,我國的醫(yī)療服務(wù)價格的增長及衛(wèi)生費用的增長極為迅速,大大超過了GDP和居民收入增長幅度。據(jù)測算,從 1989年到 2001年 ,按當(dāng)年價格計算 ,城鎮(zhèn)居民人均收入增長了 393%,而在同一時期 ,平均每一門診診療費和日均住院費則分別增長了965%和 998%。高昂的醫(yī)療費用使越來越多的人看不起病。200年 ,我國患病人次數(shù)為 50.8億 ,與 1993年相比增加 7.1億人次;因病就診人次數(shù)為48億 ,比 199年減少 5.4億次。城鄉(xiāng)居民中有 48.9%的人有[2]病不去就診 , 29.6%的人應(yīng)住院而不住院。許多人只要住一次院就會把全年的收入都搭進去還不夠。貧困群體在遇到疾病時往往采取小病挺、大病拖的方式,因病致貧,因病返貧等問題也變得越來越突出。

(六)衛(wèi)生投入的宏觀效率低下。改革以來 ,全社會的衛(wèi)生投入水平大幅度提高。在衛(wèi)生總費用方面,從 1978年到 2001年 ,衛(wèi)生總費用從 110.2億元增加到 5150.3億元 ,增長了 46.7倍;去除物價因素 ,增長了14倍。同期中國 GDP增長了26.5倍 ,去除物價影響 ,增長了 7.92倍 ,衛(wèi)生費用以每年平均比 GDP快 2.7個百分點的速度增長。2002年 ,衛(wèi)生總費用占 GDP的比重已經(jīng)增至5.24%,2003年超過 5.4%。但盡管如此 ,居民綜合健康指標卻沒有明顯的改善 ,但在某些領(lǐng)域特別是公共衛(wèi)生領(lǐng)域 ,一些衛(wèi)生、健康指標甚至惡化。改革開放前已被控制的部分傳染病、地方病開始死灰復(fù)燃,新的衛(wèi)生、健康問題也不斷出現(xiàn)。在世界衛(wèi)生組織2000年對 191個成員國的衛(wèi)生總體績效評估排序中 ,中國僅列 144位。

二、目前醫(yī)療問題產(chǎn)生的與原因

（一）市場競爭不充分。由于民營醫(yī)院在市場準入及衛(wèi)生部門的政策方面的原因，使得醫(yī)療市場基本上為公立醫(yī)院所壟斷。從總資產(chǎn)來看，公立醫(yī)院的資產(chǎn)為7300億元，而民營醫(yī)院的僅為156億元，兩者相差47倍。（中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒）據(jù)我所知，我所在的鎮(zhèn)以前也有多家民營診所，后來鎮(zhèn)中心醫(yī)院成立后，這些民營診所就全被關(guān)閉了。我不敢說這在全國是普遍現(xiàn)象，但像這樣類似的行為全國肯定不少。在政府的一些文件中我們也常見到“以公有制為主體，實行多種所有制形式辦醫(yī)”的字眼，但實際上公立醫(yī)院與民營醫(yī)院存在著大量的不平等。首先，公立醫(yī)院被認為是非營利醫(yī)院，而民營醫(yī)院則被歸為營利醫(yī)院。前者不用繳納任何稅收，而后者需要繳納多種稅收。其次這兩種醫(yī)院之間存在著勞動要素流動壁壘。公立醫(yī)院的醫(yī)生難以流動到民營醫(yī)院，且不能到民營醫(yī)院“走穴”。

由于公立醫(yī)院目前的市場地位，壟斷了大部分優(yōu)秀醫(yī)療人才，民營醫(yī)院常常難以招到合適的醫(yī)生。三，在醫(yī)保定點單位的確定上存在著對民營醫(yī)院的歧視。最后，公立醫(yī)院在財政上可以得到政府的補助，而民營醫(yī)院則不能。

藥品銷售環(huán)節(jié)上同樣存在著壟斷。由于目前的醫(yī)藥合一的體制使得80%的藥品由醫(yī)院售出。用藥處方由醫(yī)生開出在醫(yī)院交錢拿藥，患者沒有購藥的選擇權(quán)。

（二）政府投入不足，浪費嚴重。我國改革開放以來，居民個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重，從1980年的20%上升至目前的60%左右；而政府同期的衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重卻從36.2%下降到17.2%。而在歐洲發(fā)達國家，這一比例高達80-90%；即使是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高度市場化的美國，政府投入比重也達到45.6%（2003年）。與我國經(jīng)濟發(fā)展水平相近的泰國和墨西哥，這一比例分別為56.3%（2000年）和33%（2002年），也比我國高得多！從90年代下半期到現(xiàn)在，政府財政投入在全部醫(yī)療支出中所占比重僅為15%-18%左右，占GDP不到1%，而發(fā)達國家對公共醫(yī)療財政投入則占GDP近8%。

然而在這少量的政府支出中，也絕大部分都用在了政府官員身上。據(jù)國家衛(wèi)生部前副部長殷大奎披露，在政府投入的醫(yī)療費用中，80%是為850萬以黨政干部為主的群體服務(wù)的。據(jù)說，全國黨政部門有200萬各級干部長期請病假，其中40萬干部長期占據(jù)干部病房、干部招待所、度假村，一年開支約500億元。以此推算，2004年全國衛(wèi)生總費用7595億元，其中17%為政府衛(wèi)生支出為1294億元，850萬黨政干部享用80%為1035億元，在這1035億元中，40萬干部用去了500億元，而留給13億人口中的絕大部分非黨政干部只有259億元。

（三）醫(yī)療資源分布不合理。據(jù)統(tǒng)計，城市占據(jù)了80％的醫(yī)療資源，農(nóng)村僅占20％；而在城市里，大醫(yī)院又占據(jù)了80％的醫(yī)療資源。這種分布狀況導(dǎo)致醫(yī)療在城市地區(qū)某些醫(yī)院的醫(yī)療資源浪費，同時農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療資源嚴重不足，農(nóng)民看病成本大。一些條件良好的醫(yī)院為了吸引患者不顧實際需求引進大型醫(yī)療設(shè)備，導(dǎo)致巨大的浪費；同時一些地區(qū)的居民則需要出縣上市才能得到足夠水準的醫(yī)療服務(wù)。

（四）醫(yī)療服務(wù)市場的信息不對稱。醫(yī)療市場的需求者與醫(yī)生之間存在著嚴重的信息不對稱。醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性、技術(shù)性都很強，醫(yī)生作為受過專業(yè)訓(xùn)練的專家相對于普通患者掌握者絕對的信息優(yōu)勢。由此導(dǎo)致患者在接受醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)時，無法就治療問題與醫(yī)生討價還價以使醫(yī)療價位處于較為合理的價位。有經(jīng)濟學(xué)者稱，信息不對稱并非醫(yī)療行業(yè)所獨有，其他行業(yè)如電腦、汽車市場也存在著信息不對稱，可是這些行業(yè)并不存在奇高的價格。但我們要知道電腦、汽車等屬于一般非必須產(chǎn)品，而醫(yī)療服務(wù)是你不得不消費的服務(wù)。由此導(dǎo)致的結(jié)果是患者只能聽任醫(yī)院處置而難以對自己所受的醫(yī)療服務(wù)進行評價。出現(xiàn)醫(yī)療事故時常常見到患者親屬到醫(yī)院鬧事，卻不見其起訴醫(yī)院，就是此因。

（五）法律監(jiān)督不到位。近年來，醫(yī)療造假與醫(yī)療行騙行為十分猖獗，可是卻少有受到法律制裁的。上海東方醫(yī)院給不需要手術(shù)治療的人換心換肺、裝人工心臟、瓣膜和支架，導(dǎo)致多人死亡。一直未引起衛(wèi)生部門和公安部門的足夠重視和追究?，F(xiàn)有法律法規(guī)不完善，職、權(quán)、責(zé)規(guī)定不明確。很多屬花瓶法律，中看

不中用。有些法規(guī)不僅不管用，還成為行政主管部門推托責(zé)任的和放棄追究從中獲利的工具。目前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的主要法律法規(guī)有：《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《藥品法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《處方管理辦法》。大都存有嚴重不足。比如，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中，規(guī)定醫(yī)生有很多不準做的事項，但沒有匹配罰則。對發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)的假醫(yī)務(wù)人員如何處理也無明確規(guī)定。比如需取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證方能行醫(yī)，不能超范圍行醫(yī)等，但違反了怎么辦？卻沒有進一步的規(guī)定。

（六）醫(yī)院管理責(zé)權(quán)不清?！霸洪L負責(zé)制” 的制定是借鑒了企業(yè)“廠長（經(jīng)理）負責(zé)制”的結(jié)果。然而我仔細比較院長負責(zé)制與廠長負責(zé)制，通過對比發(fā)現(xiàn)：“廠長負責(zé)制”的“職責(zé)”其實就是責(zé)任，例如“對違背國家的方針、政策、法令、規(guī)定以及職代會決議負責(zé)”、“對發(fā)生重大質(zhì)量事故和產(chǎn)品質(zhì)量不合格，嚴重損壞工廠信譽負責(zé)”、“對重大質(zhì)量事故和產(chǎn)品質(zhì)量不合格負責(zé)”等等。而“院長負責(zé)制”中的“院長職責(zé)”是由“廠長負責(zé)制”中的廠長“職務(wù)”、“職權(quán)“演變而來，而類似于廠長的“職責(zé)”，在“院長職責(zé)”中竟一條也沒有！院長負責(zé)制盡管名義下仍在黨委領(lǐng)導(dǎo)之下，但由于醫(yī)院被不斷放權(quán)，黨委書記實際普遍成為配角。醫(yī)院職工代表大會名義上可以監(jiān)督院長，但由于院長掌握用人權(quán)，現(xiàn)實中也淪為形式。此外，醫(yī)院院長不是公務(wù)員，因此檢察機關(guān)也難以對其監(jiān)督。公立醫(yī)院雖說屬于國有資產(chǎn)，代表政府行使所有權(quán)的國資委同樣不能介入對醫(yī)院的監(jiān)督。并且衛(wèi)生行政部門既是公立醫(yī)院的出資人，又是醫(yī)院的監(jiān)督者，這樣集所有者與監(jiān)督者于一身的體制導(dǎo)致公立醫(yī)院難以受到監(jiān)督。

三、對醫(yī)改方案意見稿的評價

首先整個意見稿遣詞造句一片官話、套話、廢話，如“以鄧小平理論和‘三個代表’、、、”。像這類理想性、原則性的話語滿稿皆是。由此導(dǎo)致整個醫(yī)改目標不明確、語義含混。如實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，其實這也是上議論醫(yī)改的目標。由于漂亮的話語太多，很多人表示看不懂，不僅普通百姓專家也表示看不懂。方案制定需要協(xié)調(diào)先關(guān)部門，這是對的，但這個方案有十六個部門來參與設(shè)計卻沒有一個最高定奪者，這樣就遠離了協(xié)調(diào)的初衷了。各個部門相互扯皮推卸責(zé)任、緊抓利益，其相互妥協(xié)的結(jié)果就是這部方案缺乏可操作性。怎么去做、什么時候達到什么目的全都沒有。北大光華管理學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟與管理學(xué)系主任劉國恩就評價為“態(tài)度不明確、重點不突出、前后矛盾的八股文”。

醫(yī)改新方案強化了衛(wèi)生行政部門的權(quán)力，實行收支兩條線、統(tǒng)購統(tǒng)支的政策。這與醫(yī)改的目的是背道而馳的。方案提出政事分開、管辦分開，這是大原則，大家做任何具體規(guī)定都不能離開這個原則。但方案下面就提出對公立醫(yī)院實行收支兩條線，核定收支、超收上繳、差額補助等，這和政事分開、管辦分開原則是不一致的。基本藥物制度加統(tǒng)購統(tǒng)銷，使藥品市場回到了計劃經(jīng)濟，將有可能導(dǎo)致嚴重的腐敗。

當(dāng)然這篇意見稿中也提出了“到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立?！保肮残l(wèi)生服務(wù)主要通過政府籌資，向城鄉(xiāng)居民均等化提供。健全城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系，向城鄉(xiāng)居民提供疾病防控、計劃免疫、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)?！钡染唧w目標。

四、我國醫(yī)改的方向及其未來狀況的預(yù)測

通過對問題的分析我認為未來的醫(yī)改應(yīng)首先制定一部衛(wèi)生法。衛(wèi)生法規(guī)定各級政府對國民醫(yī)療的支出達到一定水平，如中央財政醫(yī)療支出占到GDP的3%。為確保其執(zhí)行能夠達到預(yù)期目標，應(yīng)建立責(zé)任機制。沒有責(zé)任機制，法律就可能成為空言，我國政府早在1992年就承諾在2000年對教育的支出達到GDP的4%，但是直到現(xiàn)在還沒有達到?？梢試L試將公共衛(wèi)生支出水平與各級政府行政支出相掛鉤，如果上一年的衛(wèi)生支出沒有達到法律要求水平，那么下一年的行政預(yù)算將扣除上一年衛(wèi)生支出的差額。

公立醫(yī)院應(yīng)實施管辦分離。衛(wèi)生行政部門將不再作為醫(yī)院的所有者，可改為國資委行使出資人權(quán)力負責(zé)公立醫(yī)院的保值增值。衛(wèi)生行政部門作為純粹的監(jiān)督者負責(zé)制定醫(yī)療操作規(guī)范、衛(wèi)生標準等，監(jiān)督醫(yī)院的行為。在公立醫(yī)院建立起嚴格的責(zé)任制，制定醫(yī)院管理條例，使管理人員能夠權(quán)責(zé)對應(yīng)。

還應(yīng)該加強法律監(jiān)督。目前我國醫(yī)療領(lǐng)域的法律法規(guī)大部分是由衛(wèi)生行政部門制定的部門法規(guī)。由于制定者本身是醫(yī)院的所有者，所以這些法律法規(guī)大都存在嚴重缺陷。以后有關(guān)醫(yī)療領(lǐng)域的各種行業(yè)規(guī)范、執(zhí)業(yè)標準等應(yīng)由人大委托專業(yè)機構(gòu)（如世為組織）制定，再由人大表決通過成為正式的法律。

目前的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，“大病統(tǒng)籌，小病自費”，農(nóng)民自付比率較高。由此導(dǎo)致兩個不良后果。

一、自付率高導(dǎo)致部分低收入農(nóng)民沒有參加參保，這將加劇農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的不公。

二、真正影響農(nóng)民的是常見病和多發(fā)病，將保障目標定位于大病，客觀上導(dǎo)致由于小病無錢治而拖成大病。雖然大病的自付比例低，但大病費用的絕對額大，窮人難以支付，由此導(dǎo)致新醫(yī)和保富人不保窮人。此種情況在其他醫(yī)療保險中同樣存在?？蓪⒃桨父臑椤靶〔」M，大病按比例支付”。

針對藥價高的問題，走行政化之路不但解決不了問題，還可能導(dǎo)致新的壟斷發(fā)生加劇醫(yī)療領(lǐng)域的腐敗。正確的做法應(yīng)該放開價格管制，取消基本藥物制度，取消醫(yī)保定點制。在醫(yī)保單位設(shè)立個人賬戶。病人看病時可以先不交費，待醫(yī)院開出付費賬單后,由醫(yī)保單位按比例從個人賬戶里扣除一部分錢外加醫(yī)保補貼一并支付給醫(yī)院。此外，病人還應(yīng)擁有拿醫(yī)院藥單到其他機構(gòu)購買藥品的權(quán)利。

建立分流轉(zhuǎn)診制度—大病進醫(yī)院,小病到社區(qū),康復(fù)在社區(qū)。

此次出臺的醫(yī)改新方案，雖由十六個部門共同制定，但只有衛(wèi)生部門享有管理權(quán)，而其他部門有責(zé)任無權(quán)力。所以才會出現(xiàn)“收支兩條線”，藥品“統(tǒng)購統(tǒng)銷”制。但醫(yī)改問題已經(jīng)是個涉及全民的大問題，所以現(xiàn)在由一位副總理來協(xié)調(diào)醫(yī)改小組。未來政府在醫(yī)療領(lǐng)域的支出一定會增加，比例會提高，不過要想制定一部具有約束性的法律不大可能。新農(nóng)合中政府的補貼比例會提高，在未來幾年內(nèi)應(yīng)該能覆蓋全部農(nóng)民。醫(yī)保的覆蓋面也會在幾年內(nèi)覆蓋全民，此外如公共衛(wèi)生、傳染病防治等都會有很好的結(jié)果。但官員的公費醫(yī)療不大可能會取消。衛(wèi)生行政部門的責(zé)任機制有望的到加強。

第五篇：中國醫(yī)療保障體系的問題和對策

中國醫(yī)療保障體系的問題和對策

黨的十七大報告將醫(yī)療作為六大民生問題之一，明確提出了到2020年要建立一個“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”制度的目標，并強調(diào)這項制度要覆蓋城鄉(xiāng)全體居民。人人享有基本醫(yī)療服務(wù)應(yīng)包含兩方面內(nèi)容，一是人人享有基本醫(yī)療保障，也就是我們通常所說的“全民醫(yī)?！保欢墙ㄔO(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系，讓每個人都能看得了病、看得起病。因此，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體系，建立健全醫(yī)療保障制度，是確保城鄉(xiāng)居民人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、減輕疾病風(fēng)險的重要措施。

一、目前我國醫(yī)療保障現(xiàn)狀分析

我國的醫(yī)療制度改革已經(jīng)取得了重要的進展，其主要標志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度模式。與此同時，針對基本醫(yī)療保險的制度缺陷，逐步發(fā)展了各種形式的補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險，并針對弱勢群體建立了相應(yīng)的醫(yī)療救助制度。盡管目前中國的醫(yī)療保險制度還沒有覆蓋農(nóng)村居民，但一些農(nóng)村地區(qū)仍然保留或新建立了農(nóng)村合作醫(yī)療制度。以上各類醫(yī)療保障制度共同構(gòu)成了中國的醫(yī)療保障體系。盡管我國的醫(yī)療保障制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長足的進展，但總體上看，社會醫(yī)療保障制度改革的進展還不盡人意。新制度運行過程中的問題還很多，有些問題還十分嚴重。目前我國醫(yī)療保障制度的主要問題是：

（一）社會醫(yī)療保險覆蓋范圍狹窄

目前，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)已經(jīng)突破12.6億人，但從總量上看，醫(yī)療保險覆蓋面只相當(dāng)于城鎮(zhèn)就業(yè)人口的63%，在三大社會保險中是參保率最低的。

從結(jié)構(gòu)上看，基本醫(yī)療保險主要覆蓋的是國有企業(yè)和一些機關(guān)事業(yè)單位的職工，還包括部分集體企業(yè)的職工。大量的其他類型企業(yè)的職工，非正式就業(yè)人員，城市弱勢群體，以及農(nóng)民還沒有被制度所覆蓋。盡管我國的公立醫(yī)療保障制度已初成體系，但覆蓋面有限，且流動人口是醫(yī)療保障制度覆蓋的薄弱環(huán)節(jié)。

總體來說，我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度覆蓋范圍還是相當(dāng)有限的，絕大多數(shù)的社會成員還沒有制度上的醫(yī)療保障。

（二）多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成盡管目前我國醫(yī)療保障體系的框架已經(jīng)基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問題還沒有得到根本解決；二是現(xiàn)有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助、農(nóng)村合作醫(yī)療制度和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等還沒有得到有效的落實。

（三）醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險制度改革不配套

在計劃經(jīng)濟體制下，醫(yī)院的性質(zhì)是非盈利的和福利性的，醫(yī)院追求自身利益的動機也不強。隨著市場經(jīng)濟體制的確立，政府對國有醫(yī)院的補償政策也有所變化，補償?shù)囊?guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經(jīng)營收人為主，追求經(jīng)濟效益成為醫(yī)院的經(jīng)營動機。為了醫(yī)院的生存和發(fā)展，政府允許醫(yī)院從他們銷售藥品中獲得15%～30%的價差作為補償。在追求利潤的誘導(dǎo)下，醫(yī)院常常給患者開大處方，特別是多開國外進口或由外資企業(yè)生產(chǎn)的價格高昂的藥品。

藥品的生產(chǎn)和流通領(lǐng)域也存在著嚴重問題，普遍存在的現(xiàn)象致使藥品虛高定價，嚴重影響了消費者的利益。醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補償機制，藥品生產(chǎn)和流通體制的弊端，對基本醫(yī)療保險制度順利運轉(zhuǎn)形成了嚴重的沖擊。不少實行醫(yī)療保險制度的地區(qū)，都不同程度地出現(xiàn)了醫(yī)療統(tǒng)籌基金人不敷出的局面，這對于醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展是十分不利的。

（四）政府對醫(yī)療資源投入不足

改革以來，政府投人到衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速。國家衛(wèi)生醫(yī)療資金投入不足，是宏觀上醫(yī)療保險資金短缺的一個原因。

目前我國基本醫(yī)療保險的籌資比例為：單位繳納職工工資收入總額的6%左右，個人繳納本人工資收入的2%左右。由于沒有醫(yī)療基金的積累和沉淀。對于在實行新制度時已經(jīng)退休的“老人”來說，他們的醫(yī)療保險資金就構(gòu)成一筆“隱性債務(wù)”。在沒有其他渠道的資金解決老人醫(yī)療保險“隱形債務(wù)”的前提下，僅靠在職職工繳費來負擔(dān)自己和已經(jīng)退休老人的醫(yī)療費用，必將使醫(yī)療保險基金的壓力增大。這也是造成不少地區(qū)醫(yī)?；鹉昴瓿У囊粋€重要原因。

同時，人口老齡化對醫(yī)療保險基金也造成越來越大的壓力。隨著老年人口的增加，對醫(yī)療保險基金的需求量也逐年增加。老年人的發(fā)病率和患慢性病率都要遠遠高于中青年人，而供給醫(yī)療保險基金來源的在業(yè)勞動人口所占的比例卻在減少。其結(jié)果是“醫(yī)?；鸲倘?，每個在職職工所要承擔(dān)的醫(yī)療保險責(zé)任越來越大。

政府財政對醫(yī)療資源投入的不足，對醫(yī)療保險制度產(chǎn)生了十分不利的影響。醫(yī)療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態(tài)。

(五)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障多頭管理現(xiàn)象突出

當(dāng)前，我國社會醫(yī)療保險制度存在多種形式，分屬于不同的部門管理，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險歸屬于勞動和社會保障部門，農(nóng)村合作醫(yī)療歸屬于衛(wèi)生部門，醫(yī)療救助歸屬于民政部門，管理范圍、管理辦法、管理程序各不相同，且出現(xiàn)業(yè)務(wù)交叉。衛(wèi)生部門、勞動和社會保障部門均設(shè)有相應(yīng)的醫(yī)療保險管理機構(gòu)，對管理信息系統(tǒng)的重復(fù)開發(fā)與建設(shè)造成了資源的巨大浪費。這種管理模式的最大問題在于重復(fù)建設(shè)、管理成本增加，既不利于政策間的銜接，也不利于促進城鄉(xiāng)經(jīng)濟協(xié)調(diào)發(fā)展和人員合理流動，甚至?xí)霈F(xiàn)因部門之間相互推諉而損害群眾利益的現(xiàn)象。

二、完善我國醫(yī)療保障體系的對策

我國未來社會保障制度建設(shè)的基本指導(dǎo)思想是：逐步建立與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)、以追求社會公平為目標、以民生為本的社會保障制度?；谶@樣一種指導(dǎo)思想，我國醫(yī)療保障制度建設(shè)和發(fā)展的價值導(dǎo)向應(yīng)該是公平性和普遍性；使所有的社會成員都能夠享有醫(yī)療保障。本人認為我們應(yīng)該從以下幾個方面來完善我國醫(yī)療保障制度：

（一）建立多層次的醫(yī)療保障體系

由于社會經(jīng)濟發(fā)展戰(zhàn)略和生產(chǎn)力發(fā)展水平的制約，目前我國的醫(yī)療保障還不可能是全民統(tǒng)一的制度，但是建立適合不同群體要求的醫(yī)療保障制度，還是可以實現(xiàn)的。首先，強制實施職工基本醫(yī)療保險制度。針對困難企業(yè)目前參保難的狀況，應(yīng)對現(xiàn)行政策做出某些調(diào)整，采取不同的處理方式盡可能地將這些企業(yè)納入到社會保險體系中來。其次，應(yīng)加快補充醫(yī)療保險制度的建設(shè)，妥善解決職工基本醫(yī)療保險范圍以外的費用負擔(dān)。使參保職工，特別是困難職工一旦發(fā)生大額醫(yī)療費用時，可以通過補充醫(yī)療保險途徑得到補償。再次，針對靈活就業(yè)這種新的就業(yè)形式，政府應(yīng)該建立特殊的醫(yī)療保障制度。對靈活就業(yè)者宜采用靈活多樣的管理辦法。具體來說，在參保方式、繳費辦法、待遇給付、基金管理和服務(wù)等方面都要有不同的安排。最后，盡快建立與完善我國農(nóng)村的醫(yī)療保障制度，形成農(nóng)村新型的合作醫(yī)療體系。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。

（二）加大政府對醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的資金投入，保證醫(yī)療保障制度的有效運行

醫(yī)療保障作為“準公共產(chǎn)品”具有明顯的公益性質(zhì)，必須堅持政府主導(dǎo)。在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的過程中，政府應(yīng)在規(guī)劃、調(diào)控、準人、監(jiān)管、籌資、基本服務(wù)提供等方面發(fā)揮主導(dǎo)作用，努力增加政府投入，引導(dǎo)和監(jiān)督醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)堅持公益性質(zhì)和為人民服務(wù)的方向，逐步減輕群眾醫(yī)藥費用的負擔(dān)。近年來，我國對衛(wèi)生事業(yè)的投入不足已成為影響我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的主要瓶頸之一。隨著我國國民經(jīng)濟的快速發(fā)展，衛(wèi)生總費用逐年增加，但政府的衛(wèi)生投入?yún)s增加不多。政府的資金投入主要表現(xiàn)在兩個方面，一是對醫(yī)療服務(wù)供方（醫(yī)院）的投入，二是對其他醫(yī)療保障制度，如靈活就業(yè)群體的醫(yī)療保險、弱勢群體的醫(yī)療救助和農(nóng)民的新型合作醫(yī)療制度的投入。對醫(yī)院，政府應(yīng)考慮適當(dāng)增加財政資助的比例，從補償機制上徹底改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式。對于職工基本醫(yī)療保險制度以外的其他醫(yī)療保障制度，各級政府有責(zé)任投入資金。同時，對貧困地區(qū)，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農(nóng)民得到醫(yī)療保障。

(三)發(fā)展杜區(qū)衛(wèi)生事業(yè)，理順醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)具有“預(yù)防、保健、醫(yī)療；康復(fù)、健康教育、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫(yī)療保障制度的建設(shè)中，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)至關(guān)重要。合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該是雙層或三層機制。即小病、常見病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診，大病、重病在較大的醫(yī)院就醫(yī)。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務(wù)。

為了促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，首先應(yīng)當(dāng)大力培養(yǎng)全科醫(yī)生隊伍，使其成為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主力軍；第二，鼓勵醫(yī)生或醫(yī)生團體在社區(qū)開辦診所，診所或醫(yī)院既可以是新設(shè)立的，也可以是由區(qū)級（一、二級)醫(yī)院改造的；第三，支持民間資本進入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，并鼓勵社會對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的捐助；第四，將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保障制度，將社區(qū)醫(yī)院或診所視同定點醫(yī)院。

(四)加快社會醫(yī)療保障的立法步伐，為醫(yī)療保障制度的推行提供法律保證

醫(yī)療保險實行三方付費制度，所以，規(guī)范需方、供方、保方三者的責(zé)任和行為，特別是加強醫(yī)療行為監(jiān)管，嚴格控制不合理醫(yī)療費用的發(fā)生十分重要。因此，要盡快對醫(yī)療保障進行立法。對于醫(yī)療服務(wù)的供方，嚴格醫(yī)保定點醫(yī)院、定點零售藥店的準人資格，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過與定點醫(yī)院、藥店簽訂合同來對其進行規(guī)范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫(yī)行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫(yī)療保險卡者要受到一定的經(jīng)濟賠償或停用的處罰。對企業(yè)和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度?；鹕侠U要按時和足額到位，保證醫(yī)療保險基金有長期、穩(wěn)定的來甌對于社會醫(yī)療保險管理機構(gòu)，也要有相應(yīng)的行為規(guī)范，并嚴格依法行使職權(quán)。同時有義務(wù)向社會公示其管理的業(yè)績，并接受公眾的查詢和社會監(jiān)督。

（五）建立科學(xué)的醫(yī)療保障評價系統(tǒng)，促進醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展

醫(yī)療保障是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及社會生活的各個領(lǐng)域。在制度運行一段時間后，有必要對制度的實施效果進行一番思考和評估，以便為制度的發(fā)展指明方向。因此，應(yīng)該建立一個全國性的醫(yī)療保障評估體系，針對醫(yī)療保障的運行特點，確定一套全面、科學(xué)的評價指標，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)和醫(yī)藥市場公平性與可及性、個人負擔(dān)比例、醫(yī)療保險基金的使用效率、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、健康改善與醫(yī)療保障的關(guān)系等進行深度研究和評價。

三、總結(jié)

總之，我國醫(yī)療保障制度的改革雖然已然有了很大程度上的改革，但是仍存在制約整體社會保險體系完善的許多亟待解決的具體問題，改革的進程總是需要付出代價的，這要求政府及社會各界作出極大的努力。