第一篇：普外科診療指南 技術(shù)操作規(guī)范

普外科診療指南

技術(shù)操作規(guī)范

目

錄

第一章

單純性甲狀腺腫 第二章

乳腺癌 第三章

腹外疝 第四章

急性闌尾炎 第五章

腸梗阻

第六章

胃十二直腸疾病

第一節(jié) 胃十二指腸潰瘍

第二節(jié)

胃十二指腸潰瘍穿孔 第三節(jié)

胃十二指腸潰瘍大出血

第七章

膽囊結(jié)石 第八章

肝外膽管結(jié)石 第九章

肝臟損傷 第十章

脾破裂 第十一章 結(jié)腸癌 第十二章 直腸癌 第十三章 海綿狀血管瘤 第十四章 痔

第十五章 下肢靜脈曲張

第十六章 技術(shù)操作規(guī)范—腹膜腔穿刺術(shù)

第一章

單純性甲狀腺腫

【病因】 1.碘的缺乏。

2.甲狀腺素需要量增高，青春發(fā)育期、妊娠期、絕經(jīng)期。3.甲狀腺素合成和分泌障礙?！驹\斷】

一、臨床表現(xiàn) 1.一般無全身癥狀

2.甲狀腺可有不同程度的腫大，在腺體的一側(cè)或兩側(cè)可觸及單個或多個結(jié)節(jié)，增長速度慢，并發(fā)囊內(nèi)出血時短期增大較快，伴有疼痛。

3.較大腫塊可壓迫鄰近器官產(chǎn)生癥狀，如壓迫氣管可影響呼吸，壓迫喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞，壓迫食管產(chǎn)生吞咽困難等，胸骨后甲狀腺可引起縱隔內(nèi)壓迫癥狀。

二、輔助檢查 1.甲功全套 2.甲狀腺掃描 3.B超

有壓迫癥狀者拍頸部正側(cè)位片，術(shù)前請耳鼻喉科會診檢查聲帶。

三、診斷依據(jù)

1.是否甲狀腺腫流行地區(qū)。

2.甲狀腺不同程度腫大，可觸及單個或多個結(jié)節(jié)，隨吞咽上下移動。3.甲功正常。

4.B超檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。

5.甲狀腺穿刺或術(shù)中冰凍證實為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫?！局委煛?/p>

一、手術(shù)治療

行甲狀腺結(jié)節(jié)或腺葉切除術(shù)，術(shù)中冰凍病理確診。

二、術(shù)前準(zhǔn)備：

1.除術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備外，對有壓迫癥狀者拍吞鋇部正側(cè)位片，了解氣管、食道受累及有無胸骨后甲狀腺腫。2.術(shù)前請耳鼻喉科會診檢查聲帶。

三、術(shù)后處理：

1.注意觀察呼吸、聲音、傷口滲血等情況。2.傷口壓砂袋24小時。

3.引流條或引流管根據(jù)引流量多少在24—72小時拔除。4.必要時床頭備氣管切開包。5.抗炎止血對癥治療。

第二章

乳腺癌

【診斷】

一、癥狀 早期乳腺癌常無癥狀，或表現(xiàn)為乳腺無痛性腫塊。

二、體征 早期表現(xiàn)為單個小腫物，質(zhì)地硬，不規(guī)則，界限不清，“酒窩征”是一個很有診斷價值的體征。中期可出現(xiàn)腋下淋巴結(jié)大，局部可出現(xiàn)乳頭下陷，腫塊增大。晚期局部出現(xiàn)“橘皮外觀”進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)皮膚破潰，腫塊與胸壁粘連。

三、輔助檢查

1、乳腺鉬靶攝片：（1）、攝片上的腫塊大小比體檢時腫塊小，可見透亮環(huán)

（2）、腫塊有分葉狀，毛刺樣改變，無包膜、不光滑、密度大；（3）、局部皮膚下限或增厚；4砂粒樣鈣化灶等。

2、乳腺彩超：血運(yùn)豐富、邊界不清之低回聲影，呈蟹足樣改變，伴或不伴鈣化。

3、乳腺腫塊針吸細(xì)胞學(xué)檢查等?！捐b別診斷】

1、外傷性脂肪壞死 局部表現(xiàn)與乳腺癌很相似，腫塊硬且與皮膚粘連，但多有明確外傷史，病變部位淺在。

2、乳腺結(jié)核 應(yīng)了解有無全身結(jié)核病史，有無慢性竇道存在，必要時行活檢或細(xì)胞學(xué)檢查。

3、漿細(xì)胞乳腺炎 亦有硬的不規(guī)則包快，也與皮膚粘連，但它常有多發(fā)小膿腫存在，抗炎會有所好轉(zhuǎn)，其腫塊范圍較大，往往在一個象限以上。

4、慢性囊性乳腺增生 此病常雙側(cè)對稱，但常不易鑒別，尤其是一些有早期癌變者，必要時借助細(xì)胞學(xué)或活檢來鑒別。【治療】

1、手術(shù)治療 為首選的治療方法：乳腺癌改良根治術(shù)。

年輕患者可行保乳手術(shù)。指征：（1）、腫瘤大?。涸瓌t上一切除腫瘤后切緣干凈，使殘留乳房外形仍能滿意，一般認(rèn)為是4cm腫瘤才考慮行保乳手術(shù)；（2）、乳房本身大?。喝榉窟^小成型不滿意，乳房過大放療后易發(fā)生纖維化和萎縮；（3）、多中心灶不易行保乳手術(shù)；（4）、腫瘤距乳頭的距離應(yīng)大于2cm以上；（5）、有放療禁忌者，不宜保乳；（6）、患者的意愿。

2、放射治療 適應(yīng)癥：（1）、液窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移超過3個，一定需行放射治療；（2）、腫瘤直徑大于5cm或術(shù)前皮膚有潰破，術(shù)后應(yīng)行胸壁及鎖骨上窩的放射治療，對于減少局部是有利的。

3、化療 常用有CMF、CA（E）F、A（E）F、PA等方案，早期可用口服化療藥治療。

4、內(nèi)分泌治療

（1）抗雌激素藥物的應(yīng)用：適合用于雌、孕激素受體陽性者三苯氧胺是激素依賴性轉(zhuǎn)移乳腺癌的一線治療藥物，也是激素依賴性原發(fā)乳腺癌輔助治療的首選藥物。或用法樂通等代替。

（2）芳香化酶阻斷劑 ：來曲唑、弗隆等。

（3）LH-RH拮抗劑：如抑那通等，常用于絕經(jīng)前乳腺癌。（4）其他：孕激素、雌激素、雄激素等。

5、生物治療 對于Her2高表達(dá)的乳腺癌，可用Herceptin等。

第三章

腹外疝

【病因】

1.腹壁強(qiáng)度降低，或后天性原因。2.腹內(nèi)壓力增強(qiáng)。3.吸煙。4.遺傳因素。

一、臨床類型

1.易復(fù)性疝：指疝內(nèi)容物容易還納入腹腔。

2.難復(fù)性疝：指疝內(nèi)容物不能回納或不能完全回納入腹腔，但并引不起嚴(yán)重癥狀者。3.滑動性疝：疝內(nèi)容物（如盲腸或膀胱）構(gòu)成疝囊壁的一部分，屬難復(fù)性疝。4.嵌頓性疝：疝內(nèi)容物強(qiáng)行通過疝囊，疝囊頸彈性收縮將內(nèi)容物卡住使其不能回納。5.絞窄性疝：疝持續(xù)性嵌頓，內(nèi)容物發(fā)生血液循環(huán)障礙甚至完全阻斷。

6.腸管壁疝（Richter疝）：屬嵌頓性疝，內(nèi)容物僅為部分腸壁，一般不發(fā)生完全性腸梗阻；如嵌頓的是小腸憩室（常是Meckel憩室），則稱Littre疝。

腹股溝疝

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)

1.癥狀：腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊，經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)入陰囊者，為腹股溝斜疝；經(jīng)直疝三角突出者為腹股溝直疝；經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝為股疝。

2.體征：斜疝外形為橢圓或梨形，上部呈帶蒂柄狀，回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊不再突出；直疝呈半球形、基底較寬，回納疝塊后壓住深環(huán)仍可突出；股疝表現(xiàn)為腹股溝韌帶下方卵圓窩處半球形突起，平臥回納疝內(nèi)容物后，疝塊通常并不完全消失。

二、輔助檢查鑒別診斷困難時，可采用，疝囊造影，陽性率約95%。

三、鑒別診斷要點(diǎn)：嵌頓疝可伴發(fā)急性腸梗阻，因此在腸梗阻的病因?qū)W診斷上應(yīng)考慮到腹外疝的可能。此外還應(yīng)與鞘膜積液、隱睪、睪丸扭轉(zhuǎn)、腹股溝區(qū)腫大的淋巴結(jié)、脂肪瘤、膿腫等鑒別?！局委煛?/p>

1.6個月內(nèi)的小兒疝不能自愈，需臨床觀察。其余的腹股溝疝均需要手術(shù)治療。不主張用疝帶治療，但無手術(shù)條件時可短期應(yīng)用。如有慢性咳嗽、排尿困難、便秘、腹水、妊娠、糖尿病等存在時，手術(shù)前應(yīng)先予治療。嵌頓性疝嵌頓時間在3～4小時以內(nèi)；嬰幼兒或老年體弱或伴有較嚴(yán)重疾病估計腸袢尚未絞窄壞死者，可先試行手法復(fù)位。病人取頭低腳高位，注射哌替啶，托起陰囊，左手輕輕按摩淺環(huán)和深環(huán)，右手持續(xù)緩慢地將疝塊推向腹腔復(fù)位。

2.術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理：術(shù)前準(zhǔn)備同一般腹部外科手術(shù)，絞窄性疝手術(shù)前準(zhǔn)備同機(jī)械性腸梗阻。手術(shù)前30分鐘備皮，靜脈注射預(yù)防性抗生素一次，術(shù)后不再適用抗生素。術(shù)后平臥6小時，托起陰囊，必要時用約1斤重沙袋壓傷口。傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)后，應(yīng)臥床1周，術(shù)后7天拆線，三個月內(nèi)避免重體力勞動。無張力疝術(shù)后即可下床活動，三個月內(nèi)避免重體力勞動。

3.治療方案

（1）疝囊高位結(jié)扎術(shù)：適用于小兒疝；腹壁無明顯缺損的青年人疝。（2）傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)，包括;①Bassini法，切開腹橫筋膜，疝囊高位結(jié)扎后，在精索后方把腹內(nèi)斜肌、腹橫肌弓狀下緣和聯(lián)合腱以及腹橫筋膜縫合至腹股溝韌帶上，置精索于腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間。適用于腹股溝管后壁薄弱或有缺損者。

②Mcvay法，在精索后方把腹內(nèi)斜肌、腹橫肌弓狀下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上，適用于股疝。

③Shouldice法，將腹橫筋膜自恥骨結(jié)節(jié)處切開直至內(nèi)環(huán)，然后將切開后的外下葉連續(xù)縫與內(nèi)上葉的深面，將內(nèi)上葉的邊緣和弓狀緣肌肉連續(xù)縫與髂恥束及腹股溝韌帶上，再將弓狀緣肌肉和腹股溝韌帶連續(xù)縫合兩次，再造合適的內(nèi)環(huán)。適用于腹股溝直疝或腹股溝管后壁薄弱或有缺損者。

（3）無張力疝修補(bǔ)術(shù)，常用術(shù)式為填充式無張力修補(bǔ)術(shù)。

材料：使用美國巴德公司生產(chǎn)的Marlex Mesh Plug錐形網(wǎng)。商品名PerFix Plug 方法：采用局麻或硬膜外麻醉 1.切皮

在髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線上作5～7cm的斜切口，基本上與腹股溝韌帶平行，距腹股溝韌帶約2橫指。其內(nèi)下端在恥骨結(jié)節(jié)外上方，這樣可以在手術(shù)時清楚的顯露出外環(huán)。顯露恥骨結(jié)節(jié)也非常方便。2.切開皮下脂肪和腹外斜肌腱膜

沿皮膚切口向深面切開卡巴筋膜（Camper）和斯卡巴（Scarpa）筋膜至腹外斜肌腱膜。在這兩層之間有腹壁淺靜脈通過，切開時注意。沿腹外斜肌腱膜的纖維方向切開腹外斜肌腱膜進(jìn)入腹股溝管。在切開腹外斜肌腱膜時用解剖剪沿切開方向潛行游離一下，以免切斷髂腹股溝及髂腹下神經(jīng)。腹外斜肌腱膜切開后，內(nèi)側(cè)游離至腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘的融合處，外側(cè)游離至腹股溝韌帶，兩側(cè)分離范圍相當(dāng)于成型補(bǔ)片大小，不做廣泛剝離，能使補(bǔ)片平展地放置在精索后面即可。

3.游離精索結(jié)構(gòu)

將腹外斜肌腱膜的上葉鈍性與腹內(nèi)斜肌游離約2～3cm，確認(rèn)髂腹股溝及髂腹下神經(jīng)，可用鑷子輕輕提起該神經(jīng)旁邊的筋膜，可以較容易的將其與腹內(nèi)斜肌游離。用止血鉗從該神經(jīng)下方夾住腹外斜肌腱膜外翻后，可使神經(jīng)離開術(shù)野。用另一只手的示指從恥骨結(jié)節(jié)處鈍性游離精索結(jié)構(gòu)，使其與周圍組織完全松解，特別是與基底的腹橫筋膜的游離。將提睪肌內(nèi)側(cè)部分自髂弓狀下緣及恥骨聯(lián)合上方分別橫行切斷。提睪肌外側(cè)部分與精索一起自腹橫筋膜前整體游離達(dá)腹股溝韌帶，下達(dá)恥骨結(jié)節(jié)下2cm。

4.分離疝囊

斜疝的疝囊位于精索或子宮圓韌帶的前內(nèi)側(cè)。有時從腹膜后伴隨突出一團(tuán)脂肪遮住疝囊，容易被誤認(rèn)為是精索脂肪瘤。疝囊通常是灰白色的，可以分辨出與精索和提睪肌的分界。如不能確信是疝囊，可用止血鉗提住中部，試著切開疝囊，其內(nèi)是光滑的腹膜囊。疝囊確認(rèn)后應(yīng)將其高位游離，使疝環(huán)四周均可見到腹膜外脂肪組織。在距疝環(huán)約3cm處將疝囊橫斷，遠(yuǎn)端曠置，應(yīng)注意用電刀將遠(yuǎn)端疝囊邊緣小的出血凝住。近端疝囊用絲線連續(xù)縫合關(guān)閉，使大疝囊成為一個和網(wǎng)塞大小基本一致的小疝囊。小疝囊可以不切開。

5.置入網(wǎng)塞

在疝環(huán)平面用四把血管鉗在四個方向鉗夾疝囊起始部，將疝囊底向深面翻入，使之進(jìn)入腹橫筋膜深面。然后將網(wǎng)塞置入內(nèi)翻的疝囊。周邊用不可吸收或可吸收的合成縫線與腹橫筋膜以及堅實的組織縫合固定4~8針。對疝環(huán)缺損較大著，下邊可以與髂恥束或腹股溝韌帶縫合。直疝：于疝頸部橫斷松弛的腹橫筋膜后內(nèi)翻疝囊，填入適合的網(wǎng)塞并與腹橫筋膜邊緣縫合固定，分離精索根部時注意有無并發(fā)小斜疝疝囊。

6.放置預(yù)裁式平片

繞精索根部放置預(yù)裁式補(bǔ)片，于精索及提睪肌外側(cè)部分后方，腹橫筋膜及提睪肌內(nèi)側(cè)部分前，上達(dá)腹內(nèi)斜肌、腹橫肌弓狀下緣前方，下達(dá)恥骨結(jié)節(jié)下2cm。用不可吸收或可吸收合成線先將燕尾端的開口縫合關(guān)閉。平片下邊緣與腹股溝韌帶縫合固定4～6針。上邊與腹內(nèi)斜肌、腹橫肌腱弓縫合固定；內(nèi)下邊與恥骨結(jié)節(jié)前筋膜縫合固定2～3針。

7.關(guān)閉切口

逐層縫合腹外斜肌腱膜，重建皮下環(huán)，切口行皮內(nèi)縫合。術(shù)后傷口均按壓10～15min。8.注意事項

疝囊游離過程中應(yīng)注意勿遺漏其他疝囊。這種遺漏是術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因之一。

精索游離應(yīng)達(dá)弓狀下緣后方的腹橫筋膜。斜疝修補(bǔ)術(shù)中網(wǎng)塞上緣應(yīng)與腹橫筋膜間斷縫合固定，而盡可能不與弓狀下緣固定。

提睪肌外側(cè)部分保留可最大限度保護(hù)髂腹股溝神經(jīng)及其分支，同時保留提睪功能不應(yīng)將其完全切斷。

恥骨結(jié)節(jié)前筋膜的縫合要嚴(yán)密，這是術(shù)后復(fù)發(fā)最常見的部位。同時不要縫在恥骨結(jié)節(jié)的骨膜上。

嵌頓性腹股溝疝手術(shù)系可能污染切口，人工合成補(bǔ)片在有菌環(huán)境中可能形成異物，引起感染，致手術(shù)失敗。

絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)用可吸收性縫線以免日后形成切口感染或慢性竇道。

第四章

急性闌尾炎

【病因】

一、闌尾管腔阻塞

1.淋巴濾泡的明顯增生，多見于年輕人。2.糞石的阻塞，多見于成年人。

3.異物、炎性狹窄、食物殘渣、蛔蟲、腫瘤等，少見。4.闌尾粘連，扭曲。

二、細(xì)菌入侵

三、胃腸道疾病的影響 【診斷】

一、癥狀

1.腹痛：典型的腹痛多始發(fā)于上腹、臍周部，經(jīng)數(shù)小時（6～8小時）后轉(zhuǎn)移至右下腹。（轉(zhuǎn)移性右下腹痛）

2.胃腸道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等出現(xiàn)。

3.全身癥狀：乏力、發(fā)熱。發(fā)生門靜脈炎時可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和輕度黃疸。

二、體征

1.右下腹痛：壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)（MCBurey）、Lanz點(diǎn)或Morris點(diǎn)。壓痛部位隨闌尾位置的變異而改變，但壓痛點(diǎn)始終固定在一個位置上。

2.腹膜刺激征象：小兒、老人、孕婦、虛弱者腹膜刺激征象不明顯。3.右下腹腫塊：應(yīng)考慮闌尾周圍膿腫。4.闌尾炎時可用誘發(fā)疼痛的試驗：（1）結(jié)腸充氣實驗（Rovsing征）（2）腰大肌試驗（Psoas征）（3）閉孔內(nèi)肌試驗（Obturator征）

5.直腸指診：直腸右前上方有觸痛，提示盆位闌尾。

三、輔助檢查

（一）實驗室檢查：多數(shù)病人，WBC升高到（10～20）×109/L，可發(fā)生核左移，尿化驗一般無陽性發(fā)現(xiàn)。

（二）腹腔診斷性穿刺。

（三）影像學(xué)檢查：腹平片可見腸管擴(kuò)張和氣液平面，B超有時可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或膿腫，診斷困難時可考慮螺旋CT檢查。

四、鑒別診斷

（一）胃十二指腸潰瘍穿孔：既往有消化性潰瘍病史，腹痛為范圍擴(kuò)大而非轉(zhuǎn)移，腹壁強(qiáng)直，腸鳴音消失，腹部立位平片膈下有游離氣體。

（二）婦產(chǎn)科疾?。簩m外孕，卵巢濾泡或黃體囊腫破裂，卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)，急性輸卵管炎等。

（三）右側(cè)輸尿管結(jié)石：腹痛呈絞痛并向會陰部放射。尿中有紅、白細(xì)胞，X線片可見結(jié)石陰影，B超可見腎盂積水，輸尿管擴(kuò)張和結(jié)石影。

（四）急性腸系膜淋巴結(jié)炎：病兒多有上呼吸道感染史，腹部臍周有壓痛，且隨體位改變。

（五）其他，右側(cè)肺炎、胸膜炎、急性胃腸炎、急性膽囊炎、回盲部腫瘤、結(jié)核、慢性結(jié)腸炎、Meckel憩室炎、腸傷寒穿孔等也須進(jìn)行臨床鑒別?！局委煛?/p>

一、治療原則

非手術(shù)治療適用于單純性闌尾炎，或急性闌尾炎診斷尚未確定。急性闌尾炎一經(jīng)確診，可早期行手術(shù)治療，安全、簡單、并發(fā)癥少。

二、治療方案

1.中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療法

（1）中藥內(nèi)服：原則是通里攻下，清熱解毒，行氣活血，調(diào)理脾胃。闌尾消炎湯，闌尾化瘀湯，闌尾清化湯，闌尾清解湯，大黃牡丹皮湯等選用。

（2）中藥外敷：可選用金黃散、五露散、土大黃等外敷。（3）中藥灌腸：用通里攻下，清熱解毒等中藥煎劑保留灌腸。（4）針灸：雙側(cè)足三里或雙闌尾穴，右下腹“阿是穴”。

（5）穴位封閉：10%葡萄糖20ml，用7號針頭每側(cè)足三里穴深刺有針感后注入10ml。（6）應(yīng)用有效抗生素：甲硝唑類+廣譜抗生素。（7）補(bǔ)液。

2.手術(shù)治療：依具體病情決定，行闌尾切除術(shù)，膿腫切開引流術(shù)等。3.急性闌尾炎的并發(fā)癥及其處理。（1）腹腔膿腫：B超和CT可以協(xié)助診斷，一經(jīng)診斷即可在B超引導(dǎo)下穿刺或手術(shù)，中藥治療有較好的效果，闌尾周圍膿腫非手術(shù)治愈后3個月左右擇期手術(shù)。

（2）內(nèi)、外瘺形成：X線鋇劑檢查或者經(jīng)外瘺置管，有助于選擇相應(yīng)的治療方法。（3）門靜脈炎：大劑量抗生素治療有效。

第五章

腸梗阻

【病因】

1.腸管阻塞：如蛔蟲團(tuán)、糞塊、異物等。2.腸壁病變：如炎癥、腫瘤、先天畸形等。

3.腸外病變：粘連束帶壓迫，腹外疝嵌頓，腫瘤壓迫等。4.腸管變形：如腸扭轉(zhuǎn)，腸套疊等。

5.神經(jīng)肌肉功能紊亂：如麻痹性腸梗阻（腹腔手術(shù)后，腹部創(chuàng)傷，彌漫性腹膜炎等病人發(fā)生），痙攣性腸梗阻（慢性鉛中毒或腸道功能紊亂等病人）。血管閉塞：如腸系膜血管栓塞或血栓形成。

6.原因不明的假性腸梗阻等。【診斷】

一、癥狀：痛、吐、脹、閉是各類急性腸梗阻共同四大癥狀。

1.腹痛：機(jī)械性腸梗阻多為陣發(fā)性絞痛，腹痛的同時，伴有高亢的腸鳴音。腹痛的間歇間期縮短，或劇烈的持續(xù)性腹痛，可能為絞窄性腸梗阻。麻痹性腸梗阻，多持續(xù)性脹痛。

2.嘔吐：高位梗阻，嘔吐出現(xiàn)早且頻，吐出物為食物，胃液，膽汁，胰液等。低位梗阻吐糞水。若為血性，常表示腸管有血循環(huán)障礙。

3.腹脹：高位梗阻不明顯或僅見到胃型，低位梗阻全腹膨脹，腹部隆起不均勻不對稱，是腸扭轉(zhuǎn)等閉袢性腸梗阻的特點(diǎn)。

4.排氣排便停止：梗阻發(fā)生后多數(shù)病人不再排氣排便。絞窄性腸梗阻，可排出血性粘液樣糞便。

二、體征 1.一般情況：

（1）神志：一般神志是清醒的，病情危重時則出現(xiàn)精神萎靡，昏迷，甚至休克。（2）脫水，眼球凹陷，皮膚彈性減退，尿少甚至無尿。2．腹部檢查

（1）視診腹脹，需多次定期測量腹圍，機(jī)械性腸梗阻可見腸型和蠕動波。（2）觸診：單純性腸梗阻，腹部可有壓痛，但無反跳痛及肌緊張。絞窄性腸梗阻腹部可出現(xiàn)腹膜刺激征和固定的壓痛。（3）叩診：絞窄性腸梗阻腹腔有滲液，移動性濁音陽性。

（4）聽診：機(jī)械性腸梗阻可聞及腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲或金屬音若腸鳴音，突然減弱或消失說明腸壞死可能等。麻痹性腸梗阻，腸鳴音減弱或消失。

3.仔細(xì)檢查雙側(cè)腹股溝部有無腫物，注意是否腹外疝引起腸梗阻。4.直腸指診應(yīng)列為常規(guī)檢查。

三、輔助檢查 1.化驗室檢查：

（1）血液濃縮時，血紅蛋白，紅細(xì)胞計數(shù)升高，有腹膜炎時，白細(xì)胞及中性分類均升高。

（2）脫水時，尿量減少，比重升高，后期腎功能不全時，尿常規(guī)異常。

（3）脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡時，紅細(xì)胞壓積，二氧化碳結(jié)合力或血?dú)夥治觯琄、Na、Cl、Ca等的測定及尿素氮，肌酐的變化都會異常。

2.X線檢查：腸梗阻發(fā)生4～6小時后，X線檢查即可見腸腔內(nèi)有積氣影，高位梗阻，可見“魚骨刺”或“彈簧狀”陰影，低位梗阻可見階梯狀的液平面，結(jié)腸脹氣位于腹部周邊。

四、診斷依據(jù)

1.是否為腸梗阻：根據(jù)痛、吐、脹、閉四大癥狀和腹部可見腸型及蠕動波，腸鳴音亢進(jìn)，以及物理檢查即可作出診斷。

2.是機(jī)械性還是動力性腸梗阻。

3.是單純性還是絞窄性，極為重要，關(guān)系的治療方法的選擇和病人的預(yù)后，有下列表現(xiàn)的應(yīng)該考慮絞窄性腸梗阻的可能：

（1）腹痛發(fā)作急劇，初始即為持續(xù)性劇烈腹痛，或者在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性腹痛，有時出現(xiàn)腰背部疼痛。

（2）病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不明顯。（3）有腹膜炎的體征，體溫上升，脈率增快、白細(xì)胞計數(shù)增高。（4）腹脹不均勻，腹部有局部隆起或有壓痛的腫塊（孤立脹大的腸袢）。（5）嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，嘔吐物，胃腸減壓抽出液，肛門排出物為血性。腹腔穿刺抽出血性液體。

（6）腹部X線檢查見孤立擴(kuò)大的腸袢。（7）經(jīng)積極的非手術(shù)治療癥狀無明顯改善。4.是高位還是低位梗阻。

5.是完全性還是不完全性，是急性還是慢性。6.是什么原因引起的梗阻?！局委煛?/p>

一、基礎(chǔ)治療

1.禁飲食胃腸減壓，可用鼻胃管（Ievin管）或Miller～Abbott管減壓。2.補(bǔ)液、糾正水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，必要時輸血。3.抗感染，選用有效抗生素。

二、非手術(shù)治療

1.適應(yīng)癥：（1）粘連性腸梗阻（無血運(yùn)障礙）（2）糞石性腸梗阻（3）蛔蟲性腸梗阻（4）動力性腸梗阻（5）腹腔結(jié)核引起的腸梗阻（6）早期腸扭轉(zhuǎn)。

2.方法：

（1）中藥主攻：復(fù)方大承氣湯或腸功能恢復(fù)湯，抽空胃液后經(jīng)胃管注入，夾管2～3小時，密切觀察，給藥后4小時未緩解者可再次給藥。

（2）中藥灌腸：復(fù)方大承氣湯，腸功能恢復(fù)湯200～300ml從肛管緩慢注入或滴入作保留灌腸，腸梗阻腹脹明顯者，尤其適用該療法。4～6h可重復(fù)使用。

（3）針刺治療、穴位封閉、腎囊封閉：10%葡萄糖溶液20ml，每側(cè)封閉10ml，也可用0.25%普魯卡因或0.25%利多卡因30～60ml，有調(diào)整胃腸功能，起保護(hù)抑制作用。

（4）顛簸療法：適用粘連梗阻及早期腸扭轉(zhuǎn)；方法是：膝肘為顛簸30次，左右側(cè)臥位各顛簸30次，由上而下反復(fù)顛簸震蕩，對于一般情況較差，脫水嚴(yán)重，明顯血循環(huán)障礙者則忌用，顛簸治療前一定要做好手術(shù)準(zhǔn)備，一旦治療失敗需及時手術(shù)治療。

（5）推拿按摩：適用于早期腹脹不重，無腹膜刺激征的腸扭轉(zhuǎn)，腸粘連，蛔蟲性腸梗阻等。

三、手術(shù)治療：

1.手術(shù)目的：解除梗阻，消除病因，恢復(fù)腸道的生理功能。

2.手術(shù)治療適應(yīng)證：絞窄性腸梗阻、有腹膜炎的各型腸梗阻、非手術(shù)治療無效的各型腸梗阻。

3.手術(shù)方式： ①解除梗阻的病因，如粘連松解術(shù)。②腸切除腸吻合術(shù)，如腫瘤，炎性狹窄等。③短路手術(shù)。

④腸造口或腸外置術(shù)。

第六章

胃十二指腸疾病

第一節(jié)

胃十二指腸潰瘍

【病因】

1、病理性高胃酸分泌，高胃酸的原因包括：迷走神經(jīng)張力增高，壁細(xì)胞數(shù)量增多、敏感性增加等?！盁o酸則無潰瘍”一直被認(rèn)為是十二脂腸潰瘍的病理生理基礎(chǔ)。

2、幽門螺旋桿菌的致病作用。

3、胃黏膜屏障損害。

4、非甾體類抗炎藥及其他藥物相關(guān)性潰瘍。【診斷】 一、十二指腸潰瘍

癥狀：

1、多見與30歲左右的男性。

2、上腹或劍突下疼痛，進(jìn)食可緩解疼痛，呈周期性發(fā)作，有明顯的節(jié)律性，饑餓痛和夜間通。

3、疼痛性質(zhì)為輕或重的燒灼或鈍痛。

4、抗酸藥物止痛效果良好。體征：體檢時劍突偏右有壓痛。

二、胃潰瘍

癥狀：

1、發(fā)病年齡為40—60歲。

2、疼痛的節(jié)律性沒有十二脂腸潰瘍明顯，不能緩解疼痛，有時反而加重。

3、抗酸藥物療效不明顯。

體征：壓痛點(diǎn)常位于劍突與間的正中線或略偏左。

三、輔助檢查

1、胃鏡確定潰瘍大小、深淺、位置、去組織病檢與早期胃癌鑒別，并可做HP測定。

2、上消化道鋇餐造影。光滑整齊的影，有與餓惡性潰瘍鑒別?！捐b別診斷】

1、胃癌

2、膽囊炎膽結(jié)石

3、慢性胰腺炎 【外科手術(shù)治療】

一、原理

1、胃大部切除：（1）、切除胃竇，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌。

（2）、切除了大部分胃體，減少了胃酸、胃蛋白酶的壁細(xì)胞、主細(xì)胞數(shù)。（3）、切除了潰瘍的好發(fā)部位（4）、切除潰瘍病變本身

2、迷走神經(jīng)切斷術(shù)：

切除了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，從而切斷了胃酸分泌。

二、術(shù)前準(zhǔn)備：

1、擇期手術(shù)、急診手術(shù)

2、術(shù)前常規(guī)禁食禁飲

3、備皮

4、配血

5、術(shù)前下胃管，尿管

6、抗生素皮試

三、手術(shù)指征及術(shù)式選擇；

1、十二直腸潰瘍：

指征：（1）、十二指腸潰瘍出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥：潰瘍急性穿孔，大出血或瘢痕性幽門梗阻。

（2）、內(nèi)科治療無效（經(jīng)三個正規(guī)療程內(nèi)科治療潰瘍?nèi)圆挥险撸Ｐg(shù)式選擇：（1）、胃大部切除，BI式BII式或ROU—Y式吻合

（2）、十二指腸潰瘍曠置術(shù)。

（3）、迷走神經(jīng)切斷術(shù)（迷走神經(jīng)干切斷術(shù)，選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)，高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)）

2、胃潰瘍

指征：（1）、嚴(yán)格內(nèi)科治療8—12周，潰瘍不愈合。

（2）、內(nèi)科治療潰瘍愈合且繼續(xù)用藥，潰瘍復(fù)發(fā)者。（3）、發(fā)生潰瘍出血、幽門梗阻及潰瘍穿孔。（4）、直徑2.5cm以上的巨大潰瘍或疑為惡性變者（5）、胃十二指腸復(fù)合性潰瘍。

術(shù)式選擇：胃大部切除，BI式、BII式或Roux_Y式吻合。

第二節(jié)

胃十二指腸潰瘍穿孔

急性穿孔是胃十二指腸常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。穿孔后胃十二指腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔膜，數(shù)小時后因細(xì)菌繁殖則轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)菌性腹膜炎，細(xì)菌毒素被吸收后，病人可在原有低血容量基礎(chǔ)上出現(xiàn)中毒性休克。【診斷】

一、臨床表現(xiàn)

癥狀：

1、既往有潰瘍病史。

2、在夜間空腹或飽食后突然發(fā)生，起自劍突下、上腹部劇烈疼痛，成撕裂樣或刀割樣疼痛。疼痛很快波及全腹。

體征：

1、病人表情痛苦，強(qiáng)制體位。

2、腹式呼吸減弱或消失，腹肌緊張呈“木板樣”強(qiáng)直，全腹壓痛，反跳痛。右上腹明顯，叩診有移動性濁音，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失。

二、輔助檢查

腹部立位平片檢查，80%的病人膈下可見到游離氣體影。

三、診斷依據(jù)

1、典型的癥狀與體征。

2、腹部立位平片。

3、對不典型難診斷病例例行泛影葡胺造影。

四、鑒別診斷：

1、急性胰腺炎

2、急性膽囊炎

3、急性闌尾炎 【治療】

1、非手術(shù)治療

（1）、適用于一般情況較好，癥狀及體征較輕的空腹穿孔病人。半臥位，禁飲食，胃腸減壓。

（2）、輸液及抗生素治療。

（3）、經(jīng)非手術(shù)治療觀察6—8小時后病情加重，則立即改行手術(shù)治療。（4）、對年齡較大的病人，病情好轉(zhuǎn)后需行胃鏡檢查。

2、手術(shù)治療

（1）、單純穿孔縫合術(shù)。（2）、胃大部切除術(shù)。

如果病人一般情況較好，有幽門梗阻或出血史，穿孔時間在12小時以內(nèi)，腹腔內(nèi)炎癥和胃十二指腸壁水腫較輕，可進(jìn)行胃大部切除術(shù)。

（3）、穿孔縫合+迷走神經(jīng)切斷術(shù)（迷走神經(jīng)干切斷術(shù)，選擇迷走神經(jīng)切斷術(shù)，高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)）。

3、術(shù)前準(zhǔn)備（1）、急診手術(shù)（2）、術(shù)前胃腸減壓

（3）、急查ECG、胸腹透視，腎功電解質(zhì)，血、尿常規(guī)（4）、抗生素皮試（5）、備皮

第三節(jié)

胃十二指腸潰瘍大出血

胃潰瘍可因基底的胃左、右動脈分支的側(cè)壁被潰瘍侵蝕而破裂大出血，十二指腸潰瘍可侵蝕胰十二指腸上動脈或胃十二指腸動脈及其分支引起的動脈破裂大出血?！驹\斷】

一、臨床表現(xiàn)

癥狀：

1、有典型的潰瘍病史或過去檢查已證明有潰瘍病史。

2、突然大量嘔血或解柏油樣大便。

3、病人感到周身軟弱無力、心慌、口渴、脈搏增快、血壓下降、甚至發(fā)生暈厥、出現(xiàn)休克

體征：

1、活動性出血病人有輕度腹脹、上腹壓痛及腸鳴音增多。

2、有腹痛的病人應(yīng)鑒別有無伴發(fā)穿孔。

二、輔助檢查

出血24小時內(nèi)胃鏡檢查陽性率達(dá)70—80%。

三、診斷依據(jù)

1、有潰瘍病史。

2、發(fā)生嘔血與黑便。

3、胃鏡檢查明確診斷?！捐b別診斷】

1、應(yīng)激性潰瘍出血。

2、胃癌出血。

3、食道下段胃底靜脈曲張出血。

4、膽道出血?！局委煛?/p>

一、非手術(shù)治療

主要時對失血性休克的預(yù)防和急救

1、補(bǔ)充血容量

2、吸氧、鎮(zhèn)靜、H2受體拮抗劑及生長抑素的應(yīng)用

3、纖維胃鏡檢查診斷及止血

二、手術(shù)治療

1、胃大部切除術(shù)

2、潰瘍基底出血動脈縫扎及潰瘍曠置術(shù)

3、迷走神經(jīng)切斷術(shù)

三、術(shù)前準(zhǔn)備 急診手術(shù)：

1、胃腸減壓

2、輸液、輸血，抗休克

3、抗生素皮試，抗感染

4、備皮

第七章

膽囊結(jié)石

【診斷】

1、癥狀

反復(fù)發(fā)作急性膽囊炎、慢性膽囊炎、膽絞痛。常發(fā)生于進(jìn)食油膩食物后。也可無臨床癥狀。

2、體檢

急性膽囊炎發(fā)作時，可有右上腹疼痛，肌緊張，Murphy征陽性，有時可捫及腫大膽囊。但絞痛時可無陽性體征。

3、實驗室檢查

急性膽囊炎發(fā)作時，血常規(guī)表現(xiàn)為白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計數(shù)增高。

4、輔助檢查

B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽石光團(tuán)及聲影，膽囊壁厚、毛糙、膽囊腫大或萎縮。

【治療原則】

有癥狀的膽囊結(jié)石應(yīng)行膽囊切除術(shù)。無癥狀的膽囊結(jié)石在以下的情況也應(yīng)手術(shù)治療：

1、膽囊無功能；

2、合并糖尿?。?/p>

3、瓷性膽囊；

4、大的膽囊結(jié)石。

第八章

肝外膽管結(jié)石

原發(fā)于肝外膽管的結(jié)石稱原發(fā)性肝外膽管結(jié)石，膽囊結(jié)石進(jìn)入肝外膽管稱為繼發(fā)性肝外膽管結(jié)石?！驹\斷】

1、癥狀

反復(fù)發(fā)作急性膽管炎，表現(xiàn)為梗阻想黃疸，右上腹或中上腹激烈絞痛，寒戰(zhàn)高熱三聯(lián)。

2、體檢

膽管炎發(fā)作時，可有右上腹壓痛，有時可捫及腫大的膽囊。

3、實驗室檢查

膽管炎發(fā)作時，可有白細(xì)胞和中粒性細(xì)胞升高；血清膽紅素升高以直接膽紅素升高為主；血清堿性磷酸酶和轉(zhuǎn)氨酶升高。

4、輔助檢查

B超可見肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，內(nèi)有結(jié)石；ERCP和PTC有助診斷。

【鑒別診斷】

1、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎

單純膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎可表現(xiàn)為發(fā)作性右上腹痛，可有發(fā)熱，體溫一般不超過39攝示度，無黃疸、寒戰(zhàn)、血清膽紅素、鹼性磷酸酶和轉(zhuǎn)氨酶正常。B超提示肝外膽管不擴(kuò)張，無結(jié)石。但膽囊結(jié)石病人可繼發(fā)肝外膽管結(jié)石。

2、肝內(nèi)膽管結(jié)石

也可反復(fù)發(fā)作肝內(nèi)膽管炎，表現(xiàn)為右上腹痛及寒戰(zhàn)，但一側(cè)成一葉的肝內(nèi)膽管結(jié)石常無黃疸，疼痛較輕，表現(xiàn)為腹脹而非絞痛。早期患者可有肝臟腫大，晚期可肝硬化B超和PTC有助鑒別診斷。

3、肝外膽管癌

肝外膽管癌患者發(fā)生膽道梗阻時也可發(fā)作膽管炎，表現(xiàn)為黃疸，寒熱，但腹痛常較輕。B超和PTC有助鑒別診斷。

【治療原則】

應(yīng)手術(shù)治療。原發(fā)性肝臟外膽管結(jié)石直徑小于1cm,膽總管下段無狹窄者，可行境內(nèi)經(jīng)十二指腸乳頭切開取石術(shù)：結(jié)石直徑大于1cm，膽總管下端無狹窄者，可行膽總管切開取石，T管引流術(shù)；膽總管下端有狹窄者，可行膽總管切開取石，Oddi括約肌切開成形術(shù)或膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。膽囊結(jié)石合并繼發(fā)性肝外膽管結(jié)石患者，可行膽囊切除，膽總管切開取石，T管引流術(shù)。

第九章

肝臟損傷

【診斷】

1、病因 有旰損傷的原因：旰區(qū)直接暴力傷，戰(zhàn)時火器傷平時的刺傷，胸部穿透傷貫通橫膈引起的肝損傷，交通事故等。

2、臨床表現(xiàn)

（1）肝包膜下出血和/或肝實質(zhì)挫裂傷：肝區(qū)疼痛、肝腫大，腹膜刺激征不明顯疼痛程度漸減輕，生命體征漸平穩(wěn)，有時張力很大的肝包膜下血腫，會出現(xiàn)遲發(fā)性急性腹痛和內(nèi)出血（傷后數(shù)小時，數(shù)天甚至更長時間）。

（2）真性破裂：以內(nèi)出血為主，可有膽汁性腹膜炎表現(xiàn)，右上腹疼痛，可向右胸及右肩放射，腹膜炎由右上腹開始漸累及全腹。表淺裂傷出血易自行停止，病情趨于平穩(wěn)；深在肝破裂，病情加重，逐漸發(fā)展為失血性休克；伴有大血管撕裂者致嚴(yán)重出血和膽汁性腹膜炎，早期就出現(xiàn)休克。

（3）腹部平坦或高度彭隆，腹式呼吸減弱或消失，右上腹有局限性壓痛或全腹壓痛，反跳痛，肌緊張。移動性濁音陽性或陰性，腸鳴音減弱或消失。血液經(jīng)膽管進(jìn)入十二指腸時，可出現(xiàn)嘔血或黑便。

3、實驗室檢查 血常規(guī)白細(xì)胞增多，動態(tài)測定紅細(xì)胞、血紅蛋白和血細(xì)胞比容逐漸下降。早期或表淺裂傷無明顯變化。

4、輔助檢查

（1）、腹腔穿刺抽出不凝血：腹腔灌洗肉眼血性液（25ml血可染紅1000ml灌洗液），紅細(xì)胞記數(shù)超過10×109/L（2）、腹部B超：肝包膜下血腫形成，或腹腔游離液體。

（3）、X線攝影：右膈升高，肝正常外形消失及右胸肋骨骨折。局限于肝裸區(qū)的實質(zhì)破裂引起腹膜后血腫形成，腰大肌影消失。肝損傷診斷明確，伴有休克者，應(yīng)抓緊時間處理，不必再行X線檢查。

（4）、CT檢查：能更準(zhǔn)確揭示肝臟形態(tài)、大小、肝實質(zhì)內(nèi)出血?！捐b別診斷】

1、肝損傷應(yīng)鑒別肝內(nèi)多發(fā)損傷

2、有嚴(yán)重內(nèi)出血，休克病人應(yīng)除外脾損傷和胃和十二指腸損傷可有嚴(yán)重腹膜炎。

3、合并肝外膽道損傷、胃和十二指腸損傷可有嚴(yán)重腹膜炎?！局委熢瓌t】

1、鈍性肝臟損傷或表淺裂傷可試行保守治療 其指征如下：（1）、血流動力學(xué)穩(wěn)定；（2）、腹部體征輕；（3）、神志清楚；（4）、CT示創(chuàng)傷小；（5）、不伴有其他臟器損傷；（6）、輸血少于兩個單位；（7）、CT示創(chuàng)傷隨時間延長而改善或不加重。

2、保守治療 包括臥床休息、控制飲食、止痛、應(yīng)用抗生素等，借助B超、CT對局部傷情進(jìn)行動態(tài)觀察。

3、肝臟火氣傷和累及空臟臟器的非火器傷都應(yīng)手術(shù)治療，清創(chuàng)，去處壞死組織。常用方法如下：

（1）、縫合：同時用明膠海綿和止血藥物填塞或噴涂，適于單純損傷無肝壞死者。（2）、肝動脈結(jié)扎：適于深在而復(fù)雜的肝裂傷經(jīng)縫扎創(chuàng)面血管仍不能控制出血時。（3）、肝切除術(shù)：適合、用于肝臟組織嚴(yán)重破裂；傷及肝內(nèi)主要血管和/或膽管；創(chuàng)造成大片失活組織；無法控制的出血。

（4）、碘仿紗布壓迫填塞。

（5）、術(shù)后引流，應(yīng)用廣譜強(qiáng)效抗生素，支持治療，保肝治療。

第十章

脾破裂

【診斷】

一、癥狀

1、季肋部或左上腹暴力和擠壓傷病史。

2、腹膜刺激征。

3、內(nèi)出血表現(xiàn)。

4、左肩放射痛（Kehr征）。

二、體征

1、腹內(nèi)移動性濁音陽性。

2、腹腔穿刺抽得不凝固血液時即可確診。

三、輔助檢查

1、動態(tài)觀察紅細(xì)胞計數(shù)和血球壓積。

2、改變體位，作不同部位的腹穿。

3、診斷性腹腔灌洗。

4、X線檢查：可見左膈抬高，活動受限；腹部平片有時可顯示腫大、變形、輪廓模糊的脾臟，或脾臟影消失；胃泡向右向前推移，胃大彎呈鋸齒樣受壓。

5、超聲和CT檢查。

6、腹腔鏡檢查，尤其在復(fù)合傷或病人處于昏迷狀態(tài)時更適用。

7、選擇性脾動脈造影，可見脾臟與側(cè)腹壁間距增大，脾動脈分支受血凝塊擠壓而移位，以及造影劑經(jīng)血管外溢等。

【治療】

一、治療原則：脾的多種免疫功能導(dǎo)致近年來保脾觀點(diǎn)的興起，一反以往外傷性脾破裂一律切除的傳統(tǒng)觀點(diǎn)。

二、非手術(shù)治療：

保守治療的指征是：

1、局限左上腹的鈍性傷。

2、血液動力學(xué)穩(wěn)定。

3、無或僅有輕度腹膜刺激癥。

4、B超或CT血腫位于脾內(nèi)。

5、實驗室指標(biāo)顯示出血已趨于停止。

6、不需輸血或輸血量限于1—2個單位以內(nèi)者。

三、手術(shù)治療：

1、修補(bǔ)術(shù)：適于輕度的規(guī)則性裂傷。

2、脾部分切除術(shù)：

（1）、脾的局限性不規(guī)則破裂。（2）、破裂修補(bǔ)后仍有滲血。、（3）、破裂部血供中斷而使該段脾組織失活者。

3、全脾切除的指征是：

（1）、粉碎性脾破裂、脾蒂斷裂。

（2）、伴有威脅生命的復(fù)合或開放性損傷而需盡快結(jié)束手術(shù)行。（3）、合并消化道損傷而有明顯腹腔污染者。（4）、病理性脾破裂。

（5）、試行各種保脾手術(shù)而未能達(dá)到有效止血者。（6）、年老患者。

第十一章

結(jié)腸癌

【病因】

病因未完全明確。好發(fā)因素：

1、結(jié)腸息肉。

2、過多的動物脂肪及動物蛋白飲食，纖維素飲食的缺乏。

3、缺乏適度的體力活動。

4、遺傳的易感性。

5、結(jié)腸的癌前期病變的存在：家族性息肉病、結(jié)腸腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、血吸蟲病肉芽腫。【診斷】

一、臨床表現(xiàn)

1、癥狀：（1）、排便習(xí)慣與糞便性狀的改變：大便次數(shù)增多、血便、黏液便或膿血便；

（2）、腹痛。

2、體征：（1）、腹部腫塊；

（2）、腸梗阻的癥狀及體征；

（3）、全身癥狀：貧血、消瘦、乏力、低熱等。

二、輔助檢查：

1、纖維結(jié)腸鏡檢查：腸腔內(nèi)腫塊、潰瘍、糜爛或狹窄，可取組織活檢。

2、X-ray氣鋇灌腸檢查：腫瘤所在部位存在充盈缺損、腸壁僵硬、腸腔狹窄或龕影

3、實驗室檢查：大便潛血持續(xù)陽性

4、化驗室檢查：癌胚抗原（CEA）增高

5、病理學(xué)檢查；

三、診斷要點(diǎn)：

1、一級親屬有大腸癌病史者

2、本人有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史

3、大便潛者試驗持續(xù)陽性者

4、癥狀、體征、X線檢查、纖維結(jié)腸鏡檢并作病理檢查

四、鑒別診斷：

1、回盲部腫瘤

2、回盲部增生型結(jié)核

3、血吸蟲病肉芽腫

4、慢性潰瘍性結(jié)腸炎

【治療】

一、治療原則：手術(shù)為主的綜合治療

二、術(shù)前準(zhǔn)備：

1、限期手術(shù)病人應(yīng)糾正營養(yǎng)不良、貧血及水、電解質(zhì)紊亂。

2、常規(guī)腸道準(zhǔn)備。

3、估計切除困難，或有可能做造瘺者須向家屬談明，以便取得本人及家屬的理解。

三、、術(shù)后處理：

1、結(jié)腸癌術(shù)后，常規(guī)禁食3—4天，且不能灌腸。腸造瘺者需在術(shù)后0—3天開放，并注意擴(kuò)肛以防狹窄。

2、注意維持水電解質(zhì)平衡

3、術(shù)后抗癌綜合治療：在切口愈合，病人一般情況恢復(fù)后（約術(shù)后2—4周）即可開始化療、免疫治療等。

4、注意吻合口瘺、腸梗阻及腸造瘺口梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。

四、手術(shù)治療方案；

1、結(jié)腸癌根治性切除：切除包括腫瘤在內(nèi)的腸袢及系膜和區(qū)域淋巴結(jié)（1）、右半結(jié)腸切除術(shù)：腫瘤位于橫結(jié)腸中段（2）、橫結(jié)腸切除術(shù)：腫瘤位于橫結(jié)腸中段（3）、左半結(jié)腸切除術(shù)：腫瘤位于結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸（4）、乙狀結(jié)腸切除術(shù)：腫瘤位于乙狀結(jié)腸

2、結(jié)腸癌并發(fā)梗阻（1）一期切除吻合

（2）一期切除腸外置，二期腸還納術(shù)

（3）化療用藥原則：個體化、規(guī)范化、中西醫(yī)結(jié)合（4）放療

第十二章

直腸癌

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

1、癥狀 排便習(xí)慣改變，次數(shù)增多或便秘。大便帶血或者粘液血便，濃血便，便不盡感，便形變細(xì)。腫物局部侵犯可致直腸或骶尾部疼痛，尿頻、尿痛等癥狀。癌腫轉(zhuǎn)移致肝或腹膜，可出現(xiàn)肝大、黃疸、腹水等。

2、體檢 直腸指診是診斷中下段直腸癌的重要方法。指診時可觸及突出、表面高低不平、質(zhì)地硬的腫塊，指套帶血或粘液。

3、實驗室檢查 常規(guī)檢查血CA，CEA升高有輔助診斷價值。血常規(guī)檢查有時表現(xiàn)為血紅素降低。便潛血試驗可陽性，多次檢查可提高查出率。

4、輔助檢查 直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡-檢查可直視腫物，并取組織活檢，明確腫物性質(zhì)。術(shù)前盡可能行纖維結(jié)腸鏡、結(jié)腸氣鋇雙重造影或CT結(jié)腸以了解全結(jié)腸情況，排除結(jié)腸多發(fā)性病變或息肉病變?！捐b別診斷】

1、直腸息肉 多無癥狀，直腸指檢為觸及質(zhì)軟、帶蒂之大小不一腫物。直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡下呈息肉狀、質(zhì)軟，取組織活檢可明確診斷。

2、直腸類癌 早期無癥狀，直腸指檢為黏膜下腫物，表面光滑，質(zhì)硬可以活動。

3、直腸炎性肉芽腫或狹窄 需活組織檢查診斷?！局委熢瓌t】

直腸癌治療仍以手術(shù)為主，放射治療及化療為輔的綜合治療法。常見的手術(shù)治療包括：

1、腹會陰聯(lián)合切除術(shù)；

2、前切除術(shù)(Dixon)；

3、Parks手術(shù)；

4、經(jīng)肛門或經(jīng)骶尾部局部切除等。-

第十三章

海綿狀血管瘤

【診斷】

1.癥狀 多見于女性，病程較長，腫瘤增長緩慢。腫瘤小時可毫無癥狀，當(dāng)腫瘤逐漸增大后，出現(xiàn)鄰近器官壓迫癥狀。如上腹部不適、腹脹、腹痛、食欲減退、惡心、噯氣等，最危險的并發(fā)癥是腫瘤的破裂引起大出血，常可導(dǎo)致死亡。

2.體檢 可發(fā)現(xiàn)肝臟腫大或上腹包塊。包塊與肝相連，表面光滑，質(zhì)地中等或柔軟，可顯分葉狀，有囊性感或不同程度的壓縮感。多無壓痛或僅有輕度壓痛，有時可聞及肝區(qū)血管雜音。

3.實驗檢查 HBV或HCV常陰性，肝功能多正常，部分病人可有貧血，白細(xì)胞和血小板計數(shù)減少，AFP陰性。

4.輔助檢查 B超檢查在腫瘤處可有小而散在的液性暗區(qū)，腫瘤邊界清晰，無聲暈，增強(qiáng)CT掃描病灶由周邊開始逐漸被造影劑填充，且伴有造影劑延遲排空。肝動脈造影可見造影劑聚集于腫瘤內(nèi)，清除緩慢。放射性核素肝血池掃描明確填充?！捐b別診斷】

原發(fā)性肝癌 男性多見，病程較短，對全身影響大，多有肝炎病史，多合并肝硬化。腫塊質(zhì)硬，壓痛，無壓縮感。AFP多增高，血清酶可升高，肝血池掃描病變區(qū)放射性減低，CT增強(qiáng)后病變區(qū)更明顯。【治療原則】

1.有癥狀的血管瘤：血管瘤較大并處于易受外傷的部位或不能除外肝癌者應(yīng)行血管瘤摘除術(shù)或肝部分切除術(shù)。

2.直徑<15cm者，也可采用血管瘤捆扎術(shù)。

3.對于多發(fā)性血管瘤或病變廣泛者，可做肝動脈結(jié)扎或加肝動脈栓塞術(shù)。4.不宜手術(shù)的腫瘤，也可試行放射、冷凍治療或注射硬化劑治療。

第十四章

痔

是齒狀線上下靜脈叢迂曲，擴(kuò)張而致的靜脈團(tuán)，從而產(chǎn)生出血，栓塞或團(tuán)塊脫出，是常見病，發(fā)病于任何年齡。原因并不完全了解，有以下幾種學(xué)說：1.肛墊下移學(xué)說 2.靜脈曲張學(xué)說 【分類】

1.內(nèi)痔：是直腸上靜脈叢的曲張靜脈團(tuán)塊，位于齒狀線以上，表面為直腸粘膜覆蓋。常見于左側(cè)、右前、右后三處。

2.外痔：是直腸下靜脈叢的曲張靜脈團(tuán)塊，位于齒狀線以后，表面為肛門皮膚所覆蓋。單純外痔，見于肛門周圍，常因靜脈內(nèi)出血形成血栓性外痔。

3.混合痔：內(nèi)外痔靜脈相通而形成。進(jìn)一步發(fā)展可形成“環(huán)形痔”（易嵌頓）。內(nèi)痔分期：

第一期：排便時出血，痔塊不脫出肛門外，僅肛鏡檢查可見。第二期：排便時痔塊脫出肛門外，便后自行回復(fù)。

第三期：排便時痔塊脫出肛門外，不能自行回復(fù)，需手托回。內(nèi)痔到第三期往往已經(jīng)混合痔，累及直腸上下靜脈叢。

第四期：痔塊脫出肛門外，不能或難以還納。【診斷】

一、臨床表現(xiàn)

1.便血（便時出血）：最常見，以無痛性間歇性便后出鮮血為其特點(diǎn)，血于糞塊表面，亦可是便后射血、滴血或手紙見血，便后自止。

2.痔塊脫出：內(nèi)痔或混合痔發(fā)展到一定程度所致（二、三期）嚴(yán)重時每遇咳嗽行走時脫出，此時需與直腸脫垂鑒別。

3.疼痛：單純性的痔無疼痛癥狀，當(dāng)皮膚粘膜受損后感染和血栓形成時即疼痛或大便不盡感。當(dāng)外痔血栓形成或內(nèi)痔脫出嵌頓時，疼痛劇烈。

4.肛門周圍搔癢：內(nèi)痔晚期。由于痔塊脫出及括約肌松弛使粘液流出肛外，刺激皮膚致搔癢、濕疹等。

二、查體：血栓性外痔：為一突出暗紫色圓形腫塊，表面水腫，四周正常，質(zhì)硬，觸痛明顯，不活動。

脫出痔塊：暗紫色，有時可見出血點(diǎn)，大小數(shù)目不等。不脫出痔塊：借助肛鏡檢查（查前行直腸指診）

三、鑒別診斷

1.直腸癌：嚴(yán)格的說，不難鑒別，但至今仍有不少直腸癌誤診為痔，延誤治療時機(jī)。主要原因是憑癥狀診斷，不行直腸指診與肛鏡檢查。

2.肛裂：疼痛、便秘、出血三聯(lián)癥。3.直腸息肉：圓形有蒂，指檢可觸及活動。4.直腸脫垂粘膜呈“同心環(huán)”皺裂，括約肌松弛?！局委煛?/p>

一、對無癥狀靜止期的痔，只需注意飲食，保持大便通暢，預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)，不需特殊治療。當(dāng)痔合并出血，血栓形成，痔塊脫出引起癥狀或嵌頓時才需治療。一、二期：以非手術(shù)治療為主，改善飲食，通便坐浴，理療，太寧栓，愛脈朗、邁之靈等消炎止痛活血化瘀的藥物。

1.注射療法（常用）：適用于出血性內(nèi)痔。

目的：產(chǎn)生無菌性炎癥，使小血管閉塞和痔塊內(nèi)纖維增生硬化萎縮，固定松弛的肛墊。

方法：消痔靈10ml、利多卡因5ml、生理鹽水10ml按四步注射法進(jìn)行，每次可注射不相鄰的三個部位

2.冷凍療法：適用于較小的出血性痔。

用－196℃液態(tài)氮通過特制探頭接觸痔塊，達(dá)到組織凍結(jié)壞死脫落，但有繼發(fā)出血可能。

3.手術(shù)治療：

單個孤立性痔可行：a.結(jié)扎法。b.膠圈套扎法。c.痔切除術(shù)。d.環(huán)痔切除術(shù)。e.血栓性外痔剝脫術(shù)。

原則是：盡量不要損失“肛墊” 三、四期：痔上黏膜環(huán)狀切除肛墊懸吊術(shù)（PPH手術(shù)），特別是女性伴有直腸前膨出及直腸黏膜內(nèi)套疊者。

二、術(shù)前準(zhǔn)備：

1.必要的常規(guī)檢查，特別注意凝血功能及血糖。2.常規(guī)腸道準(zhǔn)備。3.肛門部備皮、清潔。

三、術(shù)后處理：

1.注意出血，必要時用紗布填塞或結(jié)扎止血。

2.術(shù)后24小時內(nèi)最好不要排便，便后立即坐浴（1/5000的高錳酸鉀溶液）。3.應(yīng)用太寧拴，肛入，Bid。必要時應(yīng)用抗生素。4.腸功能恢復(fù)后，無渣全流食。

四、預(yù)防

增加纖維性食物，改變不良的大便習(xí)慣，用緩瀉劑；早治療引起腹壓增高的疾病，戒酒，不食或少食辛辣刺激性食物。

第十五章

下肢靜脈曲張

靜脈曲張是慢性靜脈高壓引起的永久性擴(kuò)張，筋膜外淺靜脈或交通靜脈均可呈圓柱狀或囊狀的擴(kuò)張?？煞譃樵l(fā)性（先天性）曲張和繼發(fā)性曲張。“varicose”一詞來源于拉丁語”“varicose”的意思是“多節(jié)的”靜脈曲張可以是局部或長短的，常合并有卷曲，延長或迂曲?！静∫颉?/p>

以下因素和原發(fā)行性靜脈曲張有關(guān)：

1、家族易感性。

2、年齡增加。

3、先天性靜脈瓣缺如。

4、機(jī)械或激素因素引起的靜脈壁薄弱；

5、肥胖

6、妊娠（靜脈曲張未生育女性為21%，有一個孩子的女性為34%，有兩個孩子的為42%）

7、繼發(fā)性靜脈曲張常于靜脈血栓形成后發(fā)生，但也可能繼發(fā)與動靜脈瘺。【診斷】

一、臨床表現(xiàn)：

1、下肢沉重感，行走或跑步后改善。

2、下肢疲勞。

3、曲張區(qū)域疼痛，特別是站立時

4、月經(jīng)前曲張靜脈周圍以及網(wǎng)狀和串珠狀靜脈疼痛

5、踝部腫脹，特別在傍晚

6、受熱時癥狀加重

7、下肢抬高時癥狀改善

8、晚期出現(xiàn)足靴區(qū)色素沉著和潰瘍形成

二、輔助檢查：彩色多普勒超聲，靜脈壓測定，靜脈順、逆行造影。

三、診斷依據(jù)：

根據(jù)臨床表現(xiàn)下肢淺靜脈擴(kuò)張遷曲，甚至足靴區(qū)出現(xiàn)色素沉著和潰瘍。大隱靜脈瓣膜功能實驗、深靜脈通暢試驗、交通靜脈瓣膜功能試驗、彩色多普勒或靜脈順、逆行造影可準(zhǔn)確的判斷病變性質(zhì)、部位、范圍和瓣膜形態(tài)及功能。【鑒別診斷】

1、下肢深靜脈血栓形成后遺綜合癥：是由于血栓機(jī)化后再通，深靜脈回流障礙或倒流引起。淺靜脈曲張是代償性癥狀。

2、Klippel-Ternaunay綜合癥：屬于先天性血管畸形，肢體靜脈曲張較廣泛，常累及大腿外側(cè)和一側(cè)，患肢較健側(cè)增粗增長，皮膚有大片“葡萄酒色”血管痣。稱三聯(lián)癥。

3、動靜脈瘺：瘺多的部位可捫及震顫和連續(xù)性血管雜音、皮溫增高，遠(yuǎn)端肢體可有發(fā)涼缺血表現(xiàn)。【治療】

靜脈曲張不可忽視，如果對患者產(chǎn)生影響或有慢性靜脈功能不全的征象時就應(yīng)手術(shù)，其他指征包括反復(fù)發(fā)作的血栓性淺靜脈炎或曲張靜脈破裂。在年輕患者，治療靜脈曲張在某種程度上可看做一種預(yù)防疾病的方法。

1、治療原則；減輕下肢淤血。促進(jìn)靜脈回流。

2、治療方案：

（1）、非手術(shù)治療：多臥床休息，避免長期站立，加壓治療，穿彈力襪，一般按病情選擇壓力，一般30～40mmHg，自下而上壓力遞減，口服降低毛細(xì)血管通透性藥物。

（2）、手術(shù)治療：高位結(jié)扎加曲張靜脈剝脫；高位結(jié)扎加曲張靜脈硬化劑注射。（3）、激光腔內(nèi)閉合手術(shù)：術(shù)前準(zhǔn)備，備皮，硬外麻下常規(guī)準(zhǔn)備。術(shù)后處理：彈力襪或使用彈性繃帶，約3—6個月。

【預(yù)防】

1、避免長期持久站立。

2、避免激烈運(yùn)動后用冷水浸下肢。

3、妊娠及經(jīng)常用腹壓者穿彈力襪。

第十六章

技術(shù)操作規(guī)范

腹膜腔穿刺術(shù)

【適應(yīng)癥】

1.抽液做化驗和病理檢查，以協(xié)助診斷。

2.大量腹水引起嚴(yán)重胸悶，氣短者，適量放液以緩解癥狀。3.行人工氣腹作為診斷和治療手段。4.腹腔內(nèi)注射藥物。

5.進(jìn)行診斷性穿刺，已明確腹腔內(nèi)有無積膿，積血。【禁忌癥】 1.嚴(yán)重腸脹氣。2.妊娠。

3.因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連者。4.躁動，不能合作或肝昏迷先兆。【準(zhǔn)備工作】

機(jī)械準(zhǔn)備：腹腔穿刺包，手套，治療盤（碘酒，酒精，棉簽，膠布，局部麻醉藥）?！静僮鞣椒ā?/p>

1.囑患者排尿，以免刺穿膀胱。

2.取平臥位或斜坡臥位。如放腹水，背部先墊好腹帶。3.穿刺點(diǎn)選擇：

（1）臍和髂前上棘連線外1/3和中1/3的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。放腹水是通常選用左側(cè)穿刺點(diǎn)。

（2）臍和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)上方1 cm，偏左或右1～1.5cm處。（3）若行診斷性腹腔灌洗術(shù)，在腹中線上取穿刺點(diǎn)。

4.常規(guī)消毒皮膚，術(shù)者帶無菌手套，鋪無菌孔巾，并用1-2%普魯卡因2 ml做局麻，需深達(dá)腹膜。

5．做診斷性抽液時，可用17～18號長針頭連接注射器，直接由穿刺點(diǎn)自上向下斜行刺入，抵抗感突然消失時，表示已進(jìn)入腹腔。抽液后拔出穿刺針，揉壓針孔，局部涂以碘酒，蓋上無菌紗布，用膠布固定。

6．腹腔內(nèi)積液不多，腹腔穿刺不成功，為明確診斷，可行診斷性腹腔灌洗，采用與診斷性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有側(cè)孔的塑料管置入腹腔，塑料管尾端接一盛有500～1000ml無菌生理鹽水的輸液瓶，倒掛輸液瓶，使生理鹽水緩緩流入腹腔，當(dāng)液體流完或病人感覺腹脹時，把瓶放正，轉(zhuǎn)制床下，使腹內(nèi)灌洗液借虹吸作用流回輸液瓶中。灌洗后取出瓶中液體做檢查。拔出穿刺針，局部碘酒消毒后，蓋無菌紗布，用膠布固定。7．腹腔放液減壓時，用胸腔穿刺的長針外連接一長的消毒橡皮管，用血管鉗夾住橡皮管，從穿刺點(diǎn)自下向上斜行徐徐刺入，進(jìn)入腹腔后腹水自然流出，在接入膠管放液于容器內(nèi)。放液不宜過多、過快，一般每次不超過3000ml.放液完畢拔出穿刺針，用力按壓局部，碘酒消毒后蓋上無菌紗布，用膠布固定，縛緊腹帶。

第二篇：胸外科診療指南 技術(shù)操作規(guī)范

胸外科診療指南

技術(shù)操作規(guī)范

目

錄

第一章

賁門失馳緩癥 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章 食管癌 肋骨骨折 肺大皰 肺 癌 氣

胸 血

胸

技術(shù)操作規(guī)范—胸腔閉式引流術(shù)

第一章

賁門失馳緩癥

賁門失馳緩癥指食管約肌肉松弛障礙，導(dǎo)致食管功能性梗阻，臨床上出現(xiàn)吞咽困難、反食、胸部不適或胸痛，嚴(yán)重時可有體重減輕。其病因尚不清楚，已提出的可能病因有病毒感染，副交感神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全，基因遺傳因素。精神刺激引起皮質(zhì)精神障礙等?！驹\斷】

1、主要癥狀是間段性吞咽不暢、反食、胸痛。吞咽困難時輕時重，輕時可以連續(xù)進(jìn)餐，但可有胸骨后食物停滯或受阻感以及進(jìn)食餐時間延長。病程中吞咽困難不呈進(jìn)行性發(fā)展。隨病程食管逐漸擴(kuò)大，極度擴(kuò)大的食管如胃一樣，常存留大量食物及黏液。嚴(yán)重食物潴留常合并食管炎。少數(shù)患者長期賁門失遲緩癥可繼發(fā)食管癌。

2、多數(shù)患者合并反食，為未消化的食物，可發(fā)生在進(jìn)食過程中或進(jìn)食后不久。同時夜間反流。常含有不少黏液。嚴(yán)重反食體重可明顯下降，甚至出現(xiàn)明顯不良。

3、約1/2的患者有胸痛，發(fā)生的原因由于食物通過障礙，引起食管擴(kuò)張，食管下端括約肌壓力明顯增高，以及食管體部出現(xiàn)高幅度的同步收縮。

4、患者還可以出現(xiàn)呼吸道癥狀，尤其是有夜間反流的患者，長伴有咳嗽、咳痰、氣促及睡時有鼾聲。久病有經(jīng)驗的患者，往往在睡覺前利用改變體位，引流食管內(nèi)容物，或大量飲水以利用食管內(nèi)容物進(jìn)入胃內(nèi)。

5、賁門失馳癥患者可并發(fā)食管炎、食管癌。

6、嚴(yán)重擴(kuò)張時胸部X線像長顯示縱隔增寬，并有氣液平面。食管鋇餐造影檢查，吞咽時鋇劑順利進(jìn)入食管，上段有蠕動收縮，臥位時鋇劑不再被推進(jìn)。立位時鋇劑充盈食管，食管體部和遠(yuǎn)端明顯擴(kuò)張，呈鳥嘴樣，嚴(yán)重者呈乙狀樣彎曲，但食管內(nèi)光滑。仔細(xì)檢查，LES區(qū)不隨吞咽出現(xiàn)松弛，呈間端開放，少量鋇劑可流入胃腔，有時鋇劑完全停留在LES之上，長時間不能進(jìn)入胃內(nèi)。

7、纖維內(nèi)鏡下食管體部擴(kuò)張，或彎曲變形，其內(nèi)可見存留未消化的食物和液體，無張力。LES區(qū)持續(xù)關(guān)閉，推送鏡子時雖有阻力，但不難進(jìn)入胃里。

8、食管測驗最重要的發(fā)現(xiàn)是吞咽后LES松弛障礙，常伴有LESP升高，高于胃壓。食管排空檢查發(fā)現(xiàn)核素通過食管時間立位時平均為7秒，小于15秒。另外還可進(jìn)行食管鋇伎排空指數(shù)測定。【治療】

1、一般治療包括注意飲食成分，進(jìn)食速度，調(diào)整情緒。

2、藥物治療有硝酸甘油、硝酸異山梨脂（消心痛），鈣通道阻泄劑如硝苯地平（心痛定）等。

3、食管擴(kuò)張：常用的擴(kuò)張方法有氣囊、水囊和各種探條擴(kuò)張器，也可在內(nèi)鏡下對LES區(qū)黏膜層進(jìn)行縱行電燒。

4、藥物治療或擴(kuò)張治療效果不滿意，癥狀仍明顯，無手術(shù)禁忌，可考慮手術(shù)治療施行食管下段賁門肌層切開術(shù)。

5、手術(shù)注意事項：食管下端或賁門肌層切開至少8～10cm長度，保證黏膜完整和膨出，如有黏膜損傷應(yīng)立即縫合。勿損傷膈裂孔，以免術(shù)后發(fā)生食管反流。

第二章

食管癌

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)

1、早期癥狀多不明顯，咽下食物時偶爾有停滯、梗噎或異物感，胸骨后悶脹或疼痛。

2、中晚期可出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難、嗆咳、聲音嘶啞及惡液質(zhì)。

二、輔助檢查

1、食管吞鋇造影

①早期表現(xiàn)：局限性食管黏膜皺襞增粗、中斷、小的充盈缺損及淺在龕影。②中晚期表現(xiàn)：不規(guī)則的充盈缺損或龕影，病變段食管僵硬、成角及食管軸移位。

2、細(xì)胞學(xué)檢查：食管拉網(wǎng)采集細(xì)胞檢查，常用于本病普查，對早期診斷有意義，陽性率可達(dá)90%以上。

3、內(nèi)鏡檢查：食管纖維內(nèi)鏡可直接觀察病變形態(tài)和病變部位；采取組織行病理檢查；通過黏膜染色發(fā)現(xiàn)早期病變。

4、超聲內(nèi)鏡尚可判斷腫瘤侵犯深度，周圍組織及結(jié)構(gòu)有無受累，以及局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

5、放射性核素檢查：利用某些親腫瘤的核素，多早期食管癌病變有幫助。

6、CT檢查：顯示食管癌向腔外擴(kuò)展的范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

三、鑒別診斷

1、反流性食管癌。

2、賁門失馳癥。

3、食管靜脈曲張。

4、食管瘢痕現(xiàn)在。

5、食管良性腫瘤。

6、食管憩室?！局委煛?/p>

一、治療原則

以手術(shù)為主的綜合性治療。

二、非手術(shù)治療

1、放射治療。

2、化學(xué)治療。

3、免役治療。

4、中醫(yī)中藥治療。

三、手術(shù)治療

（一）手術(shù)指征

1、全身情況好，各臟器功能能耐受手術(shù)。

2、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3、局部病變估計有可能切除。

4、無頑固胸背疼痛。

5、無聲嘶

（二）術(shù)式選擇

1、內(nèi)鏡切除：適用于食管原位癌黏膜切除。

2、非開胸食管癌切除術(shù)：

（1）食管內(nèi)翻拔脫術(shù)：主要適用于下咽及頸段食管癌。（2）食管鈍性分離切除術(shù)：用于胸內(nèi)各段食管癌。

（3）頸胸骨部分劈開切口：用于主動脈弓以上的上胸段食管癌。

3、開胸手術(shù)主要有：

（1）左胸后外側(cè)切口：適用于中、下段食管癌。（2）右胸前外側(cè)切口：適用于中、上段食管癌。

（3）左胸、頸部二切口：適用于中、上段史管癌，病變左侵。（4）右胸、上腹、頸三切口：適用于中段以上食管癌，病變右侵。

4、姑息性手術(shù)（1）胃或空腸造口術(shù)。（2）食管腔內(nèi)置管術(shù)。（3）食管分流術(shù)。

（三）術(shù)前準(zhǔn)備

1、血、尿、糞常規(guī)。

2、肝腎功電解質(zhì)、血糖、輸血前檢查、凝血四項。

3、心電圖。

4、血?dú)狻⒎喂δ埽ū匾獣r）。

5、術(shù)前留置胃管，食管沖洗。

6、頭、胸、上腹部CT.7、全身骨掃描。

第三章

肋骨骨折

暴力作用于肋骨，可使肋骨向內(nèi)彎曲，前后擠壓暴力使肋骨腋段向外彎曲折斷?！驹\斷】 一．臨床表現(xiàn)

1．有胸部外傷史。

2．胸痛，在深呼吸、咳嗽或轉(zhuǎn)動體位時加劇，呼吸困難，合并皮下氣腫、咯血、氣胸、或血?dú)庑卣吆粑щy加重。

3．呼吸和循環(huán)功能障礙；連枷胸影響肺通氣和循環(huán)，導(dǎo)致體內(nèi)缺氧和二氧化碳滯留，嚴(yán)重時可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。

4．胸廓畸形，胸壁塌陷，胸部擠壓疼痛加重。皮下捻發(fā)音，骨摩擦音。

5．胸壁反常呼吸運(yùn)動，連枷胸，氣管移位（合并血、氣胸）。二．輔助檢查

1．胸部X線片可顯示肋骨骨折斷裂線和斷端錯位，但前胸肋軟骨骨折并不顯示X線征象。

2．胸部CT三位重建可顯示任何部位的骨折，明確診斷。

【治療】

一．治療原則

鎮(zhèn)痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防止并發(fā)癥。

二．非手術(shù)治療

1.閉合性單處肋骨骨折：鎮(zhèn)痛，固定胸廓和防止肺部并發(fā)癥。

2.閉合性多根多處肋骨骨折：保持呼吸道通暢、止痛、包扎固定（適用于浮動胸壁范圍較小、反常呼吸較輕者）。鼓勵病人咳嗽排痰，早期下床活動，減少呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥。三．手術(shù)治療

（一）手術(shù)指征

1.閉合性多根多處肋骨骨折。

2.開放性肋骨骨折。

（二）術(shù)式選擇 1.閉合性多根多處肋骨骨折：外固定牽引、機(jī)械通氣，手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定。

2.開放性肋骨骨折：傷口徹底清創(chuàng)，手術(shù)復(fù)位固定。

（三）術(shù)前準(zhǔn)備

1.血、尿、糞常規(guī)。

2.肝腎功電解質(zhì)、血糖、輸血前檢查、凝血四項。

3.心電圖。

4.血?dú)?、肺功能（必要時）。

第四章 肺大皰

肺大皰亦稱大皰性肺氣腫。肺大皰是指位于臟層胸膜下或肺實質(zhì)內(nèi)的直徑>1cm的充氣空腔，常單個或多個。根據(jù)病理分三型：Ⅰ型：狹頸肺大皰；Ⅱ型：寬基底部表淺肺大皰；Ⅲ型：寬基底部深部肺大皰?！驹\斷】

一、臨床表現(xiàn)、1、單發(fā)較小的肺大皰，可無任何癥狀。

2、如體積較大或多發(fā)的肺大皰，壓迫肺組織較明顯，可引起氣促、胸悶、甚至呼吸困難。、3.當(dāng)突然出現(xiàn)胸痛、咳嗽、胸悶、呼吸困難加重甚至發(fā)紺和休克等，伴有患側(cè)叩診呈鼓音，呼吸音減弱，氣管可向?qū)?cè)移位，多半為肺大皰破裂成為自發(fā)性氣胸。

二、輔助檢查

X線/CT可見肺部有單個或多個大小不等的薄壁透明空腔，內(nèi)無肺紋理，或有細(xì)條索狀影，巨大的肺大皰可占據(jù)一個肺葉或整個胸腔，甚至將縱隔推向?qū)?cè)。

三、鑒別診斷

1、肺囊腫。

2、肺小皰：肺小皰是正常肺表面的含氣腔隙，其外壁由臟層胸膜構(gòu)成。

3、氣胸?！局委煛?/p>

一、治療原則

（一）手術(shù)指征

肺大皰壓迫周圍健康肺組織，引起氣促、胸悶、甚至呼吸困難者，或?qū)野l(fā)氣胸者，應(yīng)積極行肺大皰切除術(shù)。

（二）術(shù)式選擇

1、較小的局限性肺大皰可行單純切除。

2、如在一葉肺內(nèi)由多個大皰，單純切除肺大皰有困難，或切除大皰后余肺已很少，則可行肺葉切除術(shù)。

3、對于雙側(cè)彌漫性多個肺大皰，肺功能受損嚴(yán)重者，可考慮肺移植術(shù)。手術(shù)方法：首選電視胸腔鏡，其次為小切口和常規(guī)開胸手術(shù)。

（三）術(shù)前準(zhǔn)備

1、血、尿、糞常規(guī)。

2、肝腎功電解質(zhì)、血糖、輸血前檢查、凝血四項。

3、心電圖。

4、血?dú)?、肺功能（必要時）。

第五章 肺 癌

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)

1、支氣管肺部表現(xiàn)

（1）咳嗽：約70%的病例有咳嗽。

（2）咯血或血痰：約50%的病例有咯血，也是肺癌的早期癥狀。

（3）胸痛：約30%—50%的病例有肺性胸痛，多為間歇性鈍痛，常伴有胸悶。（4）發(fā)熱：多因繼發(fā)肺部炎癥和肺不張所致，可出現(xiàn)“癌性熱”。

2、肺外表現(xiàn)（1）胸內(nèi)表現(xiàn)

①聲音嘶?。耗[瘤浸潤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫喉返神經(jīng)所致。②上腔靜脈梗阻綜合征：壓迫上腔靜脈而產(chǎn)生 ③Horner-Bernard綜合征：腫瘤侵犯頸交感神經(jīng)節(jié)。④吞咽困難、膈神經(jīng)麻痹、胸腔或心包積液等。

（2）胸外表現(xiàn)約2%的肺癌病人表現(xiàn)出與腫瘤轉(zhuǎn)移無關(guān)而與內(nèi)分泌綜合征相關(guān)的癥狀和體征，表現(xiàn)為增生性股關(guān)節(jié)病、杵狀指（趾）、Cushing綜合征、神經(jīng)肌病、皮肌炎、黑棘皮病和高鈣血癥等。這些癥狀和體征在腫瘤切除術(shù)后可減輕或消失。

（3）胸外轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：可向淋巴結(jié)、肝、腎上腺、腎、骨和腦轉(zhuǎn)移。（4）非特異癥狀：體重下降、厭食、乏力、虛弱、惡液質(zhì)等。

二、輔助檢查

1、胸片和CT：大多數(shù)肺癌可以經(jīng)胸部X線攝片和CT檢查獲得臨床診斷。可以確定腫瘤部位、大小、肺門、縱隔淋巴結(jié)是否腫大，腫瘤與鄰近組織的關(guān)系。為手術(shù)方式的選擇提供參考。

2、痰液脫落細(xì)胞學(xué)檢查：應(yīng)反復(fù)多次檢查，準(zhǔn)確率在80%以上。

3、支氣管鏡檢查：可以觀察到亞段以上的氣管、支氣管病變，不僅能取得病理上的診斷，還有助于手術(shù)方式的選擇。

4、經(jīng)皮肺穿刺活組織檢查：對周圍性肺癌陽性率較高，但可能產(chǎn)生氣胸、血胸、穿刺針道腫瘤播散等并發(fā)癥，且有一定的假陰性。

5、縱隔鏡檢查：觀察并活檢氣管前、隆突下及兩側(cè)支氣管淋巴結(jié)，確定肺癌是否已轉(zhuǎn)移到肺門和縱隔淋巴結(jié)，明確肺癌分期。

6、MRI：觀察中心型肺癌與大血管的關(guān)系，為是否手術(shù)治療或選擇手術(shù)方式提供重要的信息。

7、放射性核素肺掃描：陽性率在90%左右。

8、其他檢查：胸腔穿刺胸水脫落細(xì)胞檢查、轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查、正電子輻射斷層成像(PET)掃描，對多種方法檢查仍不能明確病變性質(zhì)，可行胸腔鏡檢查或剖胸探查。

三、鑒別診斷

1、肺結(jié)核。

2、肺部其他腫瘤。

3、肺部炎癥。

4、縱隔淋巴肉瘤。【治療】

一、治療原則

肺癌主要采取以外科為主的綜合治療。首選療法是外科手術(shù)。它是肺癌唯一可能治愈的方法。然而肺癌是一種全身行疾病，單純手術(shù)治療并不能完全解決問題，必須與化療、放療、生物治療等聯(lián)合應(yīng)用。

二、非手術(shù)治療

1、化學(xué)治療。

2、放射治療。

3、免疫治療。

4、中醫(yī)中藥治療。

三、手術(shù)治療

（一）手術(shù)原則

1、非小細(xì)胞肺癌T1或T2N0M0以根治性手術(shù)治療為主。

2、Ⅱ期和Ⅲ期則應(yīng)加作手術(shù)前后化療，放療等綜合治療。

3、小細(xì)胞肺癌采用化療→手術(shù)→化療，化療→放療→手術(shù)→化療，或化療→放療→化療，以及附加預(yù)防性全腦照射等綜合治療。

（二）術(shù)式選擇

1、肺葉切除術(shù)：適用于病變局限于一個肺葉內(nèi)的肺癌，是目前肺癌外科治療的首選手術(shù)方式，多用于周圍型肺癌。包括雙葉肺切除及袖式肺葉切除術(shù)。

2、全肺切除術(shù)：當(dāng)肺葉切除術(shù)達(dá)不到對腫瘤的根治切除，病人又能耐受全肺切除時采用，多用于中心型肺癌。

3、擴(kuò)大肺切除術(shù)，對侵犯胸膜，胸壁，心包，大血管及其它鄰近器官組織者可行擴(kuò)大肺切除術(shù)。

4、電視胸腔鏡輔助下肺切除術(shù)。

（三）術(shù)前準(zhǔn)備

1、血、尿、糞常規(guī)。

2、肝腎功電解質(zhì)、血糖、輸血前檢查，凝血四項。

3、心電圖、血?dú)?、肺功能?/p>

4、頭顱和上腹部CT.5、全身骨掃描。

第六章

氣 胸

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)

1.鈍性或穿透性胸部外傷史。

2.閉合性氣胸：根據(jù)胸膜腔內(nèi)積氣的量與速度，輕者病人可無癥狀，重者有胸痛、胸悶、呼吸困難；發(fā)現(xiàn)傷側(cè)胸廓飽滿，呼吸動度降低，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，呼吸音降低或消失。

3.開放性氣胸：明顯的呼吸困難、鼻翼扇動、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張。傷側(cè)胸壁可見伴有氣體進(jìn)出胸腔發(fā)出吸吮樣聲音的傷口，稱為胸部吸吮傷口。氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診鼓音，呼吸音消失，嚴(yán)重者伴有休克。

4.張力性氣胸：嚴(yán)重或極度呼吸困難、煩躁、意識障礙、大汗淋漓、發(fā)紺；不少病人尚有脈細(xì)快，血壓降低等循環(huán)障礙表現(xiàn)。氣管明顯移向健側(cè)，頸靜脈怒張，皮下氣腫。傷側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，呼吸音消失。

二、輔助檢查

1.閉合性氣胸：胸部X線檢查可顯示不同程度的肺萎陷和胸膜腔積氣，伴有胸腔積液時可見氣液平面。

2.開放性氣胸：胸部X線檢查可見傷側(cè)胸腔大量積氣，肺萎陷，縱隔移向健側(cè)。

3.張力性氣胸：胸腔穿刺有高壓氣體外推針筒芯。胸部X線檢查顯示胸腔大量積氣，肺完全萎陷、縱隔移位，并有縱隔氣腫和皮下氣腫征象?！局委煛俊⒁?、治療原則

吸氧，抗感染，開放性氣胸立即變?yōu)殚]合性氣胸，胸膜腔穿刺術(shù)或閉式胸腔引流術(shù)。

二、非手術(shù)治療

1.少量氣胸可在1—2周內(nèi)自行吸收。

2.吸氧，補(bǔ)充血容量，糾正休克。給予抗生素，鼓勵病人咳嗽排痰，預(yù)防感染。

三、手術(shù)治療

（一）手術(shù)指征

閉合性中、大量氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸。

（二）術(shù)式選擇

1.閉合性氣胸：中、大量氣胸行胸膜腔穿刺術(shù)或閉式胸腔引流術(shù)，促使肺盡早膨脹。

2.開放性氣胸：急救處理要點(diǎn)為將開放性氣胸立即變?yōu)殚]合性氣胸。清創(chuàng)、縫合胸壁傷口，并做閉式胸腔引流。如疑有胸腔內(nèi)臟器損傷或進(jìn)行性出血，則需行開胸探查術(shù)。

3.張力性氣胸：入院前或院內(nèi)急救為迅速使用粗針頭穿刺胸膜腔減壓，并外接單向活瓣裝置；安置閉式胸腔引流，持續(xù)漏氣而肺難以膨脹時需考慮開胸探查術(shù)。

（三）術(shù)前準(zhǔn)備 1.血、尿、糞常規(guī)。

2.肝腎功電解質(zhì)、血糖、輸血前檢查、凝血四項。3.心電圖。

4.血?dú)狻⒎喂δ埽ū匾獣r）.第七章

血 胸

【診斷】

一、臨床表現(xiàn) 1.胸部外傷史。

2.少量血胸可無癥狀或癥狀輕微。

3.中、大量血胸：面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降或末梢血管充盈不良等低容量休克表現(xiàn)；有呼吸急促、肋間隙飽滿、氣管向健側(cè)移位、傷側(cè)叩診濁音和呼吸音減低等胸腔積液的臨床表現(xiàn)。

二、輔助檢查

1.胸部X線：胸腔積液或液氣胸。2.診斷性胸膜腔穿刺抽出不凝血可確診。

三、鑒別診斷 1.血性胸水。2.自發(fā)性血胸?！局委煛?/p>

一、治療原則

及時排出積血，促使肺復(fù)張，改善呼吸功能；抗休克；使用抗生素預(yù)防感染。

二、非手術(shù)治療

抗感染，休克者抗休克治療。

三、手術(shù)治療

（一）手術(shù)指證

非進(jìn)行性血胸，進(jìn)行性血胸，凝固性血胸，感染性血胸。

（二）術(shù)式選擇

1.非進(jìn)行性血胸：胸腔穿刺或閉式胸腔引流術(shù)，及時排出積血。2.進(jìn)行性血胸：一旦確診應(yīng)及時開胸探查手術(shù)止血。

3.凝固性血胸：應(yīng)待傷員情況穩(wěn)定后盡早手術(shù)，清除血塊，并剝除胸膜表面血凝塊機(jī)化而形成的包膜。

4.感染性血胸：改善胸腔引流，排盡感染性積血積膿。若效果不佳或非復(fù)張不良，應(yīng)盡早手術(shù)清除感染性積血，剝離膿性纖維膜。

（三）術(shù)前準(zhǔn)備 1.血、尿、糞常規(guī)。

2.肝腎功電解質(zhì)、血糖、輸血前檢查、凝血四項。3.心電圖。

4.血?dú)?、肺功能（必要時）。

第八章 胸腔閉式引流術(shù)

【適應(yīng)癥】

1.氣胸、血胸、或膿胸需要持續(xù)排氣、排血或排膿者。2.適應(yīng)癥切開胸膜腔者。【注意事項】

1.排液應(yīng)置于腋中線第七或第八肋間，排氣位置于第二肋間鎖骨中線外側(cè)1—2厘米。

2.引流瓶水平面應(yīng)低于胸腔引流管出口平面60厘米，以防引流瓶中液體吸入胸腔。

3.病員清醒，血壓平穩(wěn)后應(yīng)半臥位，利于引流。

4.應(yīng)保持引流管通暢，常見的阻塞原因有：（1）纖維素團(tuán)，凝血塊。（2）引流管扭曲。（3）肺擴(kuò)張堵塞管孔。

5.應(yīng)經(jīng)常擠管：一般應(yīng)兩小時擠壓胸管一次，保持引流通暢。6.置管后24—72小時，若無液體或空氣逸出，肺擴(kuò)張滿意者可拔管。7.準(zhǔn)確記錄引流量及性質(zhì)，需長時間置引流管者，注意防止感染?！静僮饕c(diǎn)】

1.安放引流管位置正確后，局部麻醉；局麻后隨及將針頭刺入胸腔，可進(jìn)一步肯定液或氣體部位。

2.于選定部位之肋上緣刺口，用中號血管鉗穿透肌層，經(jīng)肋間如胸腔，撐開血管鉗，擴(kuò)大創(chuàng)口。

3.選擇好引流管，用血管鉗縱行夾持管的前端，經(jīng)胸壁切口送入胸腔內(nèi)。4.切口縫合1—2針，并將引流管固定于胸壁上，連接水封瓶，即有液體或氣體引入瓶內(nèi)。

第三篇：急診科臨床診療指南 技術(shù)操作規(guī)范

急診科臨床診療指南

技術(shù)操作規(guī)范

第一章

感染性休克 第二章

出血性休克 第三章

過敏性休克 第四章

急性呼吸衰竭 第五章

急性左心衰竭 第六章

急性腎功能衰竭 第七章

急性心梗及并發(fā)癥 第八章

AMI溶栓治療常規(guī) 第九章

心律失常

第十章

糖尿病酮癥酸中毒 第十一章

腦出血 第十二章 上消化道出血 第十三章

癲癇持續(xù)狀態(tài) 第十四章 小兒高熱驚厥 第十五章

急性中毒的診療原則 第十六章 急性酒精中毒 第十七章 急性巴比妥類中毒 第十八章 急性苯二氮卓類中毒 第十九章 滅鼠藥中毒

目

錄

第一部分

臨床診療指南 第二十章 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 第二十一章 急 腹 癥 第二十二章 創(chuàng)傷診療常規(guī) 第二十三章 多發(fā)傷的診療常規(guī) 第二十四章 心肺復(fù)蘇術(shù)CPR 第二十五章 腦 復(fù) 蘇

第二部分

一、氣管插管

二、機(jī)械通氣

三、電除顫

四、雙氣囊三腔管壓迫術(shù)

五、清創(chuàng)縫合術(shù)

六、晚期（感染）傷口處理

技術(shù)操作規(guī)范

第一部分

臨床診療指南 第一章 感染性休克

【診斷】

1、病史 ：患者有局部化膿性感染灶或膽管、泌尿道、腸道等感染史。

2、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：

①、癥狀：急性起病，以惡寒或寒戰(zhàn)、高熱起病、伴急性病容、消化障礙、神經(jīng)精神癥狀等，年老體弱者體溫可不高。

②、體征：呼吸急促、脈搏細(xì)弱、皮膚濕冷、血壓下降甚至測不到。

3、實驗室檢查特點(diǎn)：

外周血白細(xì)胞增多，伴分類中性粒細(xì)胞增多且核左移，中毒顆粒出現(xiàn)。血、痰、尿、糞、腦脊液、化膿性病灶等檢出病原菌。

4、診斷要點(diǎn)：

①、臨床上有明確的感染灶。

②、有全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的存在。

③、收縮壓低于90mmHg或較原基礎(chǔ)血壓下降的幅度超過40mmHg至少1小時，或血壓需依賴輸液或藥物維持。

④、有組織灌注不足的表現(xiàn)，如少尿（<30ml/h）超過1小時，或有急性神志障礙。

⑤、血培養(yǎng)常發(fā)現(xiàn)有致病性微生物生長。

【治療】

1、一般治療：

①、體位：頭胸部與下肢均抬高30°，或半坐臥位于平臥位相交替，而將下肢抬高至30°。

②、吸氧、保持呼吸道通暢。

③、不應(yīng)作遠(yuǎn)距離搬運(yùn)。

2、補(bǔ)充血容量：

如患者無心功能不全，首批輸入1000ml，于1小時內(nèi)輸完最理想，可兩路靜注，一路快速輸入右旋糖酐500ml，另一路輸入平衡鹽液500ml，繼后輸注5%碳酸氫鈉250～300ml，測試尿液PH，如PH<6示有代謝性酸中毒存在。休克恢復(fù)與穩(wěn)定后，1∶1的平衡鹽與10%葡萄糖液輸注。有心功能不全或亞臨床心功能不全者應(yīng)在嚴(yán)密觀察下輸液。

補(bǔ)液過程中注意觀察和記錄每日（甚至每小時）尿量，定時復(fù)測血漿CO2結(jié)合力，血清電解質(zhì)等以指導(dǎo)用藥。

3、血管擴(kuò)張藥的應(yīng)用：

血管擴(kuò)張藥必須在擴(kuò)容、糾酸的基礎(chǔ)上應(yīng)用。

應(yīng)用于感染性休克的血管擴(kuò)張藥有腎上腺素能阻滯劑與莨菪類藥物2類。

①酚妥拉明：用法：10mg稀釋于5%葡萄糖液100ml中，以0.1mg/min的速度靜滴，逐漸增加劑量，最高可達(dá)2mg/min，同時嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率，調(diào)整靜滴速度。

②山莨菪堿：用法：用量因休克程度不同、并發(fā)癥不同、病程早晚、個體情況而有差異，早期休克用量小，中、晚期休克用量大，一般由10～20mg靜注開始，每隔5～30分鐘逐漸加大，可達(dá)每次40mg左右，直至血壓回升，面色潮紅、四肢轉(zhuǎn)暖可減量維持，如應(yīng)用山莨菪堿治療6小時仍未顯效，宜聯(lián)用其他血管活性藥物。

山莨菪堿的治療禁忌癥：①過高熱（39℃以上），但在降溫后仍可應(yīng)用；

②煩躁不安或抽搐，用鎮(zhèn)靜劑控制后仍可應(yīng)用； ③血容量不足，需在補(bǔ)足有效血容量的基礎(chǔ)上使用； ④青光眼、前列腺肥大。

4、抗生素的應(yīng)用：

抗生素的選擇，原則上以細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果為依據(jù)，但在未取得這些檢查的陽性結(jié)果之前，可根據(jù)患者原發(fā)感染灶與臨床表現(xiàn)來估計。

抗生素的應(yīng)用必須盡早、足量、足夠的療程，最少用至7天，或用至退熱后3～5天方考慮停藥，有時需請外科協(xié)助清除感染灶。

5、并發(fā)癥的防治：

預(yù)防和處理代謝性酸中毒、急性心力衰竭、急性腎功能衰竭、多器官功能衰竭、ARDS、DIC等。

[附休克觀察指標(biāo)]

1、臨床表現(xiàn)：以下表現(xiàn)可認(rèn)為休克已基本控制：

①血壓SP穩(wěn)定在90mmHg以上（高血壓病患者其SP已穩(wěn)定在比其原來平均收縮壓約低30mmHg水平，脈壓差不小于30mmHg）。②脈率在正常范圍、有力。③尿量在40ml/h以上。④口渴感已解除。

2、尿量：對重癥休克或昏迷患者，有指征時留置導(dǎo)尿，以觀察尿量，如尿量超過30ml/h，可認(rèn)為血容量已基本補(bǔ)足。如<20ml/h，則需注意以下情況的可能：

①血容量尚未補(bǔ)足； ②心功能不全；

③腎血管痙攣（應(yīng)用血管收縮藥所致？）； ④腎功能不全（原先存在或繼發(fā)于休克）。

3、動脈血?dú)夥治雠c血清電解質(zhì)測定。

4、CVP測定：CVP能反映右心功能，并反映血容量、回心血量和右心排血功能之間的關(guān)系。正常參考值：4～12cmH2O。

（須注意已接受血管活性藥物治療者，其數(shù)值參考價值不大）。

第二章 出血性休克

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：

1、有原發(fā)病的相應(yīng)病史和體征。

2、出血征象：根據(jù)不同病因表現(xiàn)為咯血、嘔血、便血或內(nèi)出血（外傷）。

3、有休克征象和急性貧血的臨床表現(xiàn)，且與出血量成正比。

二、實驗室檢查和其他輔助檢查特點(diǎn)：

血紅細(xì)胞、血紅蛋白和血細(xì)胞比容在短期內(nèi)急劇降低?！局委煛?/p>

1、一般治療：體位、吸氧、保暖、保持呼吸道通暢等。

2、止血：按照不同病因，采取不同止血方法，必要時緊急手術(shù)治療，以期達(dá)到有效止血目的。肺源性大咯血可用垂體后葉素10～20u，置于5%葡萄糖液500ml中靜滴，消化性潰瘍及急性胃粘膜病變所致的上消化道出血可用奧美拉唑40mg稀釋后靜滴。對肝硬化引起的上消化道出血可用善得寧0.1mg，加于5%葡萄糖液20~40ml中靜注，每日2次。

3、補(bǔ)充血容量：快速補(bǔ)充等張液體，驗血型配同型血備用，失血量大者應(yīng)補(bǔ)液與輸 血雙管齊下。

第三章 過敏性休克

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)

1、由喉頭或支氣管水腫痙攣引起的呼吸道癥狀：胸悶、氣短、呼吸困難、窒息感、發(fā)紺等。

2、循環(huán)衰竭癥狀：心悸、蒼白、出冷汗、四肢厥冷、脈弱、血壓下降與休克等。

3、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈、乏力、眼花、神志淡漠或煩躁不安，大小便失禁、暈厥、昏迷、甚至抽搐等。

二、診斷要點(diǎn)：

1、明確的用藥史，或毒蟲刺咬史等。

2、具有上述的臨床表現(xiàn)。

3、過敏實驗：在過敏性休克康復(fù)后，可作皮膚試驗以明確致敏原。【治療】 一、一般治療

1、立即停用或清除引起過敏性反應(yīng)的物質(zhì)，由皮膚試驗引起的，用止血帶結(jié)扎注射部位的上臂。

2、腎上腺素：立即肌注腎上腺素，最好在原來注射藥物的部位注射，以減緩致敏藥物的擴(kuò)散。

用量：0.1%溶液，成人每次0.5～1ml，小兒每次0.02～0.025ml/kg，肌注。嚴(yán)重病例可用肌注量的1/2～2/3，稀釋于50%葡萄糖液40～50ml中靜注。如心跳停止，可用0.1%腎上腺素1ml，直接作心內(nèi)注射，并進(jìn)行胸外心臟按壓。腎上腺素作用短暫，如注射首次劑量后不見效，可于10～15min后復(fù)注射。也可以1～2mg，加入5%葡萄糖液100～200ml中靜滴。

3、吸氧和維持呼吸道通暢，常規(guī)吸氧，必要時可作氣管內(nèi)插管可進(jìn)行人工通氣。

4、補(bǔ)充血容量：恢復(fù)和維持足夠的血容量，是搶救過敏性休克重要的一個環(huán)節(jié)。必要時可作靜脈切開，但輸液速度不宜過快，過多，以免誘發(fā)肺水腫。

5、腎上腺皮質(zhì)激素：可增強(qiáng)腎上腺素的作用，克服β受體阻斷，在高濃度時可阻止CAMP分解。成人可用琥珀酸氫化可的松100mg，或相當(dāng)劑量的地塞米松，以50%葡萄糖 液40～50ml稀釋后靜注，必要時重復(fù)注射。

6、血管活性藥物：間羥胺50～100mg，加入500ml液體中靜滴。

7、針刺療法：雙側(cè)內(nèi)關(guān)，合谷及人中穴。

二、特殊方法：

1、治療青霉素過敏性反應(yīng)，可用青霉素酶80萬u肌注1次。

2、鏈霉素過敏反應(yīng)，10%葡萄糖酸鈣溶液，成人一次用量10～20ml，緩慢靜注。

三、休克恢復(fù)期的治療：

應(yīng)用血管收縮藥靜滴的病例，在休克控制后，可逐漸減慢其滴速，在嚴(yán)密觀察下逐漸停藥，停藥后24小時血仍無波動者，可認(rèn)為休克治愈，對注射青霉素或含普魯卡因的制劑及長效青霉素制劑所引起的休克，尤須注意觀察。

第四章 急性呼吸衰竭

【臨床表現(xiàn)】

1.呼吸困難 呼吸頻率、節(jié)律、幅度的改變。2.發(fā)紺 中央性發(fā)紺。

3.精神神經(jīng)癥狀 精神錯亂、躁狂、昏迷及抽搐。

4.循環(huán)系統(tǒng)改變 心動過速、周圍循環(huán)衰竭、心律失常、心搏停止。5.消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn) 肝腎功能損害、胃腸黏膜水腫、應(yīng)激性潰瘍?！驹\斷要點(diǎn)】

1.有引起急性呼吸衰竭的病因：肺實質(zhì)性病變、肺水腫、肺血管疾病、胸壁和胸膜疾病、氣道阻塞、神經(jīng)肌肉疾病。

2.急性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)

3.主要依據(jù)血?dú)夥治觯涸诤Ｆ矫?、?biāo)準(zhǔn)大氣壓、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，PaO2<60mmHg,伴或不伴PaO2>50mmHg。單純PaO2<60mmHg為Ⅰ型呼吸衰竭，伴PaO2>50mmHg為Ⅱ型呼吸衰竭?！局委煛?/p>

1.保持呼吸道通暢 開放氣道，使用支氣管擴(kuò)張劑。

2.氧療 原則保證PaO2>60mmHg,或SpO2>90%的前提下，盡量減低吸入氧濃度。Ⅰ型呼吸衰竭高濃度，Ⅱ型呼吸衰竭低濃度。鼻導(dǎo)管、面罩氧療。

3.增加通氣量，改善潴留呼吸興奮劑、機(jī)械通氣。4.病因治療。

5.一般支持療法 糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、各種對癥治療、預(yù)防和治療各種肺動脈高壓、肺心病、肺性腦病、腎功能不全、消化道功能障礙，特別注意多器官功能障礙綜合征。

第五章 急性左心衰竭

【診斷要點(diǎn)】

1、多有高血壓、冠心病、心瓣膜病、心肌病等病史。

2、突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呈端坐呼吸，常于夜間陣發(fā)性發(fā)作，大汗淋漓、口唇青紫、面色蒼白、煩躁不安、窒息感、頻繁咳嗽、喘鳴、咳出粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺水腫及休克。

3、心界可擴(kuò)大，心率快，奔馬律，兩肺布滿濕羅音及哮鳴音。

4、X線檢查可見肺門蝴蝶狀陰影向周圍擴(kuò)展?！捐b別診斷】

支氣管哮喘：多見于青少年，有過敏史，癥狀發(fā)作時雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色粘痰后呼吸困難?？删徑??！炯本忍幚怼?/p>

1、半臥位或坐位，下垂雙腿。

2、鼻導(dǎo)管或面罩高流量給氧。

3、嗎啡5～10mg靜滴緩注，可使患者鎮(zhèn)靜，同時可減輕心臟負(fù)荷。

4、快速利尿：呋塞米20～40mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完，10分鐘起效，可持續(xù)3～4小時，4小時后可重復(fù)。除利尿外，還可擴(kuò)張靜脈，減輕肺水腫。

5、血管擴(kuò)張劑：

①硝普納：為動、靜脈血管擴(kuò)張劑，劑量12.5～25ug/min滴入，維持收縮壓100mmHg左右。

②硝酸甘油：對本藥的耐受量個體差異大，先以10ug/min開始，根據(jù)病情調(diào)整劑量。

③酚妥拉明：α-受體阻滯劑，靜脈滴注以0.1mg/min，最大可增至1.5～2.0 mg/min，8 并監(jiān)測血壓。

6、洋地黃制劑：最適合于有房顫伴有快速心室率并已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者，首劑：0.4～0.8mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜推，必要時2～4小時后可再給0.2～0.4mg。

7、氨茶堿：對一時尚難肯定為心性或支氣管性哮喘者，可用氨茶堿0.25g+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注（10～15分鐘）或靜滴。

第六章 急性腎功能衰竭

急性腎衰竭（ARF）是一個由多種病因引起的臨床綜合征，表現(xiàn)為腎功能急劇壞轉(zhuǎn)，體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂?！九R床表現(xiàn)】

一、少尿期：

1.大多數(shù)在先驅(qū)癥狀12－24小時后開始出現(xiàn)少尿（每日尿量50－400ml）或無尿。一般持續(xù)2－4周。

2.可有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、呃逆、頭昏、頭痛、煩躁不安、貧血、出血傾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐。

3.代謝產(chǎn)物的蓄積：血尿素氮、肌酐等升高。出現(xiàn)代謝性酸中毒。

4.電解質(zhì)紊亂：可有高血鉀、低血鈉、高血鎂、高血磷、低血鈣等。尤其是高鉀血癥。嚴(yán)重者可導(dǎo)致心跳驟停。

5.水平衡失調(diào)，易產(chǎn)生過多的水潴溜；嚴(yán)重者導(dǎo)致心力衰竭，肺水腫或腦水腫。6.易繼發(fā)呼吸系統(tǒng)及尿路感染。

二、多尿期：

少尿期后尿量逐漸增加，當(dāng)每日尿量超過500ml時，即進(jìn)入多尿期。此后，尿量逐日成倍增加，最高尿量每日3000－6000ml，甚至可達(dá)到10000ml以上。在多尿期初始，尿量雖增多，但腎臟清除率仍低，體內(nèi)代謝產(chǎn)物的蓄積仍存在。約4－5天后，血尿素氮、肌酐等隨尿量增多而逐漸下降，尿毒癥癥狀也隨之好轉(zhuǎn)。鉀、鈉、氯等電解質(zhì)從尿中大量排出可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂或脫水，應(yīng)注意少尿期的高峰階段可能轉(zhuǎn)變?yōu)榈外浹Y。此期持續(xù)1－3周。

三、恢復(fù)期：

尿量逐漸恢復(fù)正常，3－12個月腎功能逐漸復(fù)原，大部分患者腎功能可恢復(fù)到正常水平，只有少數(shù)患者轉(zhuǎn)為慢性腎功能衰竭。

【診斷】

引起急性腎功能衰竭的原因（腎前性、腎性、腎后性）

一、急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)

二、急性腎衰竭可根據(jù)數(shù)日至數(shù)周內(nèi)腎小球濾過功能呈進(jìn)行性急劇下降，血肌酐每日升高44.2～88.4umol/L(0.5～1.0mg/dl)或24～72h內(nèi)血肌酐相對升高25%～100%診斷。急性腎小管壞死可以根據(jù)原發(fā)病史，少尿和尿改變的特點(diǎn)作出診斷?！局委煛?早期

一、治療原發(fā)病

二、盡早適用利尿劑維持尿量：

1.甘露醇12.5～25g靜滴，觀察2小時，無效重復(fù)使用一次。2.速尿240mg靜脈注射，觀察2小時。無效加倍使用一次。

三、血管擴(kuò)張劑：多巴胺10～20mg，酚妥拉明5～10mg，加入10%葡萄糖300ml靜滴，15滴/分。

四、上述治療無效，急性腎衰確立，按少尿期處理。少尿期

一、限制入水量

二、高熱量高必需氨基酸低蛋白飲食

三、糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂

四、保守療法不理想時盡早透析，透析指征： 1.血鉀>6.5mmol/L；

2.血尿素氮>28.6mmol/L，或血肌酐>530.4umol/L;3.二氧化碳結(jié)合力<15mmol/L； 4.少尿期>72小時； 5.明顯水鈉潴留表現(xiàn)； 6.明顯尿毒癥表現(xiàn)。

多尿期

一、根據(jù)血尿素氮調(diào)整飲食，遞增蛋白質(zhì)攝入量。

二、調(diào)整補(bǔ)充水、電解質(zhì)。

第七章 急性心梗及并發(fā)癥

【診斷要點(diǎn)】

1、了解發(fā)病誘因和先兆癥狀，不穩(wěn)定性心絞痛是常見的梗死前癥狀。

2、突發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛，可放射至上肢或下頜，持續(xù)半小時以上，休息或服用硝酸甘油五緩解。

3、老年人癥狀不典型，以呼吸困難、心衰最多見，還可出現(xiàn)上肢疼痛、惡心嘔吐、心律失常、暈厥等。

4、心電圖改變（導(dǎo)聯(lián)描記）（1）S-T段抬高型；

①典型改變：ST段抬高弓背向上，病理性Q波，T波早期高聳，后漸降至倒置。②動態(tài)變化：a：數(shù)小時內(nèi)可尚無異常，或出現(xiàn)異常高大、兩肢不對稱的T波；b：數(shù)小時后ST段明顯抬高，弓背向上，與直立T波連接，數(shù)小時至2日出向病理性Q波，同時R波減低。

（2）非S-T段抬高型；

①典型改變：

a：無病理性Q波，S-T段壓低≥0.1mm但aVR導(dǎo)聯(lián)（可有V1）ST段抬高，或有對稱性T波倒置，為心內(nèi)膜下心肌梗死；

b：無病理性Q波，也可無S-T改變，僅有T波倒置。

②動態(tài)變化：

a：先是ST段普遍壓低，繼而T波倒置加深呈對稱型，不出現(xiàn)Q波，ST段和T波數(shù)日或數(shù)周恢復(fù)；

b：T波改變1～6月內(nèi)恢復(fù)。

（3）定位：前間壁：V1V2V3；前側(cè)壁：V4V5V6；廣泛前壁：V1～V5；下壁：Ⅱ、Ⅲ、avF；高側(cè)壁：Ⅰ、avL；右心室：右胸導(dǎo)聯(lián)V4R等ST段抬高可供參考。

5、心肌酶譜改變：

11（1）肌紅蛋白起病后2h升高，12h達(dá)高峰，24～48h內(nèi)恢復(fù)正常，敏感度高，特異性不強(qiáng)。

（2）肌鈣蛋白I或T起病后3～4h升高，CTnI于11～24h達(dá)高峰，7～10天降至正常；CTnT24～48h達(dá)高峰（敏感指標(biāo)），10~14天降至正常。

（3）CK-MB升高，4h內(nèi)升高，16～24h達(dá)高峰，對早期（<4h）AMI診斷有較重要的價值，CK-MB增高的程度可反映梗死的程度?！捐b別診斷】

1、心絞痛：胸痛持續(xù)1～5分鐘或15分鐘內(nèi)，疼痛發(fā)作頻繁，含服硝酸甘油可緩解，血壓或高或無顯著改變，無心肌壞死標(biāo)記物，心電圖無改變或暫時性ST-T段和T波變化。

2、急性心包炎：胸痛與發(fā)熱同時出現(xiàn)，呼吸和咳嗽是加重，可聞及心包磨擦音，心電圖除avR外。其余有ST段弓背向下型抬高，T波倒置，無異常Q波。

3、急性肺動脈栓塞：有胸痛咯血、呼吸困難和休克，有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)，如發(fā)紺、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫。心電圖：Ⅰ導(dǎo)S波加深，Ⅲ導(dǎo)Q波顯著，T波倒置。

4、急腹癥：均有腹痛，需仔細(xì)詢問病史及體格檢查排除之。

5、主A夾層：胸痛明顯，放射至背、肋、腹、腰及下肢，兩上肢血壓搏動有明顯差別，無心肌壞死標(biāo)記物升高，可行超聲、X線或核磁共振檢查?！静l(fā)癥】

1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：多見于下壁心梗，心臟聽診可出現(xiàn)收縮中期喀喇音和吹風(fēng)樣收縮期雜音，嚴(yán)重者可發(fā)生心衰及肺水腫在數(shù)日內(nèi)死亡。

2、心臟破裂：比較少見，多起病后1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心臟壓塞而猝死。

3、栓塞：多見于起病后1～2周，為心室壁或靜脈血栓脫落所致。

4、心室壁瘤：見于左心室，體檢見心界擴(kuò)大，可聞及收縮期雜音。心電圖ST段持續(xù)抬高。X線、B超及左心室造影可見局部心緣突出。

5、心肌梗死后綜合癥：可反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎、有發(fā)熱胸痛等癥狀。

【治療】（急救處理）

1、絕對平臥休息：可給安定5～10mg，肌注；吸氧3～6L/min，迅速建立靜脈通道。

2、止痛：首選嗎啡5～10mg，肌注，胸痛緩解即刻停藥，心動過緩者給阿托品0.5mg，靜注。

3、監(jiān)測：心電、血壓、呼吸監(jiān)測；密切觀察心率、心律、心功能和血壓變化。備除顫儀。

4、硝酸甘油早期應(yīng)用：適用于收縮壓≥90mmHg，用量5mg入5%葡萄糖500ml，8～10滴/分，靜滴，下壁心?？芍碌脱獕汉托膭舆^緩。

5、在起病早期使用美托洛爾等β-受體阻滯劑。美托洛爾25mg，口服，2次/日，Ⅱ°Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯、P-R間期>0.24秒，聽診有哮鳴音或羅音超過1/3肺野，心率<50次/分，收縮壓<12.7kpa者不用。

6、糾正心律失常：

①室性心律失常：室性早搏首選利多卡因50～100mg，靜注，每5～10分鐘可重復(fù)50mg，直至發(fā)作終止或總量達(dá)300mg，繼以1～4mg/分的速度維持靜滴，無效者可用心律平35～75mg于5%葡萄糖20ml中靜注，5～10分中推完，20分鐘可重復(fù)一次，總量<300mg。

②緩慢性心律失常：竇緩心率<50次/分，給阿托品0.5mg，靜注。

③房性心律失常：

陣發(fā)性室上速：（1）異搏定5mg+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注；（2）心律平70mg+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注，無效時20分鐘后重復(fù)一次；（3）陣發(fā)性房顫和房撲：西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml，緩慢靜注，2～4h后可再給，總量<1.2mg，洋地黃不能轉(zhuǎn)復(fù)者可用異搏定5～10mg+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注。

7、控制休克：根據(jù)休克純屬心源性，抑尚有周圍血管舒縮障礙或血容量不足等因素，而分別處理。

（1）補(bǔ)充血容量：低右5%～10%葡萄糖靜滴。

（2）升壓藥：多巴胺3～5ug/kg/min，靜滴，或去甲腎上腺素2～8ug/min，亦可用多巴酚丁胺，起始劑量3～10 ug/kg/min。

（3）血管擴(kuò)張劑：經(jīng)上述處理血壓仍不升，而PCWP增高，心排血量低或周圍血管顯著收縮以致四肢厥冷并有發(fā)紺時，硝普納15ug/min開始，每5分鐘逐漸增量至PCWP降至15～18mmHg；硝酸甘油10～20ug/min開始，每5～10分鐘增加5～10ug/min，直至左室充盈壓下降。

（4）其他：糾酸、避免腦缺血、保護(hù)腎功能等。

8、再灌注治療：

（1）介入治療：

1、PTCA；

2、支架置入術(shù)。（2）溶栓療法：（祥見‘AMI溶栓治療常規(guī)’）。（3）緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）。

第八章 AMI溶栓治療常規(guī)

【適應(yīng)癥】

1、持續(xù)性胸痛超過半小時以上，經(jīng)休息和含服硝酸甘油癥狀不能緩解；

2、相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.2mv，同時伴有對應(yīng)性ST段壓低而無寬大Q波出現(xiàn)者；

3、持續(xù)心絞痛發(fā)作6小時以內(nèi)者，或者發(fā)作超過6小時以上，但患者仍有劇烈胸痛，同時伴有明顯的ECG上ST段抬高，無明顯Q波出現(xiàn)者。

4、年齡<70歲；

5、無溶栓及抗凝治療禁忌癥者。【溶栓治療的禁忌癥】

一、絕對禁忌癥：

1、近期內(nèi)（2周內(nèi)）有活動性出血（胃腸等消化道潰瘍出血、膽道出血、咳血、痔瘡出血等患者）。

2、近期內(nèi)（2周內(nèi)）做過手術(shù)、活檢、流產(chǎn)、有外傷史者及不能實施壓迫的血管穿刺手術(shù)者。

3、近期內(nèi)（2周內(nèi)）有心肺復(fù)蘇（體外心臟按壓、心內(nèi)注射、氣管插管）。

4、經(jīng)藥物仍不能控制的高血壓，血壓仍>24.4/13.3kpa（180/110mmHg）。

5、證實患者有夾層動脈瘤者。

6、有腦血管?。X膜瘤、有出血性腦卒中或半年內(nèi)有缺血性腦卒中包括TIA）病史者。

7、對擴(kuò)容及升壓藥物無反應(yīng)的休克。

8、妊娠、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、二尖瓣病變伴房顫且高度懷疑左心腔內(nèi)有血栓者。

9、糖尿病合并有視網(wǎng)膜出血性病變者。

10、出血性疾病或有出血傾向者。

11、有明顯的肝腎功能障礙及進(jìn)展性疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤）。

二、相對禁忌癥：

1、血小板<100×109/L(10萬/mm3)。

2、患者已服用抗凝藥物（如華法令等），但凝血酶原時間延長不超過正常值3s者。

3、體質(zhì)過度衰弱者?！局委煼椒安襟E】

一、溶栓術(shù)前處理常規(guī)：

1、描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖。

2、檢查血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間、血型、配血。

3、抽取酶學(xué)血樣，檢查GOT、CPK、LDH、CK-MB、肌紅蛋白、肌鈣蛋白。

4、抽血測凝血酶原時間、纖維蛋白原、優(yōu)球蛋白溶解時間。

5、建立靜脈通道，輸入極化液加2～4mg硝酸甘油靜滴。

6、口服阿司匹林0.3g、硝苯吡啶10mg、肝素鈣7500u靜注。

7、有明顯心動過緩、AVB的患者，應(yīng)準(zhǔn)備好臨時起搏器。

8、備好起搏器、除顫儀以備應(yīng)急使用。

9、對冠狀動脈腔內(nèi)溶栓者，術(shù)前做碘過敏試驗，麻醉藥過敏試驗及抗生素過敏試驗。

二、給藥法： 1靜脈法：

（1）尿激酶（UK）：生理鹽水100～150ml+UK100萬u在10～15min內(nèi)快速注入。注入溶栓劑后密切觀察和監(jiān)測患者心率、節(jié)律、ECG變化，隨時詢問和記錄患者胸痛改善程度及變化。半小時后追加首次劑量的1/2，即50萬u+生理鹽水100～150ml，10min內(nèi)注入。

（2）鏈激酶：與尿激酶用量大致相同。

（3）組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）：以0.75mg/kg，靜滴90min或80~120mg加入液體中靜滴3h。

2、冠狀動脈腔內(nèi)給藥法：在充分術(shù)前準(zhǔn)備的條件下，生理鹽水50ml+UK24萬u（或SK25萬u）于10min內(nèi)緩慢注入冠脈內(nèi)，如果再通應(yīng)追加一次?！救芩ㄖ委熀蟮某Ｒ?guī)處理】

1、術(shù)后立即送入CCU病房，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)72h。

2、每30min記錄全導(dǎo)心電圖一次，連續(xù)4次后改為每日一次，3天后改為每周一次。

3、心肌酶譜：按患者的患病的第8、10、12、14、16、18、20、22、24h測定CK-MB及CPK共9次。

4、觀察生命體征變化及穿刺部位的出血、皮膚有無淤血點(diǎn)、有無血尿等。

5、藥物治療：

①術(shù)后肝素抗凝5天，一般用肝素800～1000u/h靜滴，或用肝素鈣7500u，皮下注射，每12h一次。使凝血酶原時間延長為正常對照值的2倍。5天后改為新抗凝治療或口服華法令治療3個月，同時服用阿司匹林半年以上。

②術(shù)后起每日口服心痛定10mg，4次/日，消心痛10mg，4次/日。維持半年以上?！竟诿}再通的指標(biāo)】

采用血液灌注分級評判和無創(chuàng)評定。

1、血液灌注的分級(TIMI分級)： 0級：無灌注或梗死遠(yuǎn)端無血流。

Ⅰ級：造影劑部分穿過梗死區(qū)，梗死相關(guān)血管中充盈不完全。

Ⅱ級：部分灌注，造影劑能充盈整段遠(yuǎn)端的冠狀動脈，但造影劑進(jìn)入或清除的速度均較完全正常的動脈緩慢。

Ⅲ級：完全灌注，造影劑充盈/清除速度均正常。凡達(dá)到TIMIⅡ級或Ⅲ級者，可評定為冠脈再通。

2、無創(chuàng)評定指標(biāo)：

（1）胸痛在溶栓過程中迅速緩解或完全消失。

（2）ECG抬高的ST段迅速回降，下降幅度≥50%。

（3）出現(xiàn)在灌注心律紊亂，在輸注溶栓劑的2h之內(nèi)短暫的加速性自主心律、房室或束支傳導(dǎo)阻滯突然消失，甚至室顫，在右冠狀動脈閉塞后的再灌注過程中可出現(xiàn)一過性竇性心動過緩，竇房阻滯或低血壓狀態(tài)。

（4）血清CK-MB酶峰值提前在發(fā)病的14h內(nèi)。

第九章 心律失常

陣發(fā)性室上性心動過速 【診斷要點(diǎn)】

（1）有突發(fā)、突止的心動過速的反復(fù)發(fā)作史，約2/3見于無器質(zhì)性心臟病者。（2）感心悸、胸悶，發(fā)作較久者可有暈厥，血壓下降。

（3）心率在160～220次/分，勻齊，刺激迷走神經(jīng)多可立即終止。

（4）心電圖：①出現(xiàn)160～220次/分的P-QRS-T波群，節(jié)律規(guī)則，P波多數(shù)難以辨認(rèn)。

②QRS波群形態(tài)一般正常。

【急救處理】

（1）吸氧、鎮(zhèn)靜、心電監(jiān)護(hù)。

（2）刺激迷走神經(jīng)法：①乏氏動作（深呼吸后屏住氣，用力作呼氣動作）；

②刺激咽喉引吐；

③按摩頸動脈竇（先右后左，各按10～30s，不可同時按摩兩側(cè)）。

（3）異搏定5mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，心動過速終止即停注（在心電監(jiān)護(hù)下注射）。

（4）心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，無效時20分鐘后可重復(fù)一次。（5）升壓藥阿拉明10～20mg+5%葡萄糖100ml快速靜滴，使收縮壓升至160mmHg。（6）伴心衰者，首選西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜注，無效時2小時后重復(fù)0.2mg。

（7）預(yù)激綜合癥西地蘭禁用。（8）上述方法無效時用同步電復(fù)律。

心房顫動和心房撲動

【診斷要點(diǎn)】

（1）有心悸、氣急、胸悶感、心室率快時可伴有心衰。

（2）多數(shù)患者有器質(zhì)性心臟病。

（3）房顫心律絕對不齊，心音強(qiáng)弱不等；房撲心律規(guī)則或不規(guī)則，頸靜脈可見撲動波。

（4）心電圖特征：

①房顫：a：P波消失，代以不規(guī)則的f波頻率350～600次/分； b：QRS波群形態(tài)正常，R-R絕對不齊； c：心室率120～160次/分。

②房撲：a：P波消失，代以形態(tài)、間距、振幅相似的鋸齒形F波；

b：QRS波群形態(tài)正常，R-R勻齊或不齊。

【急救處理】

（1）吸氧、鎮(zhèn)靜、治療原發(fā)病。

（2）伴心功能不全而未用洋地黃、新近發(fā)生的房顫、房顫發(fā)作頻繁、每次歷時半小時以上，一般用西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜注，必要時2～4小時再給0.2～0.4mg，總量<1.2mg。洋地黃不能轉(zhuǎn)復(fù)者，可用維拉帕米5～10mg+5%葡萄糖20ml靜注或胺碘酮150mg+5%葡萄糖100ml靜滴，或心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，在心電監(jiān)護(hù)下使用。

（3）藥物治療無效是用同步直流電復(fù)律。

（4）慢性房顫、不宜復(fù)律而心室律快者，用西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜注，心室率在100次/分左右改用地高辛口服，心室率<50次/分可用阿托品提高心率。（5）服抗凝藥。

陣發(fā)性室性心動過速

【診斷要點(diǎn)】

（1）多發(fā)生于嚴(yán)重的心臟病或洋地黃、奎尼丁、銻劑中毒等。

（2）有突發(fā)突止的特點(diǎn)，發(fā)作時有胸悶，心前區(qū)疼痛，持續(xù)時間長者可出現(xiàn)暈厥、休克、心衰。

（3）心率150～200次/分，心音可以強(qiáng)弱不等，刺激迷走神經(jīng)無影響。

（4）心電圖：a：連續(xù)3個以上快而寬大畸形的QRS波群，頻率150～200次/分，節(jié)律規(guī)則或稍有不齊；

b：P波與QRS波群無關(guān)，可見心室奪獲或室性融合波； c：扭轉(zhuǎn)型室速。

【急救處理】

（1）吸氧、心電血壓監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，做好除顫及心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備。

（2）有嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙的室速須立即行同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)（50～150J），恢復(fù)竇性心律后用藥物維持。（3）藥物治療：

①首選利多卡因50～100mg+5%葡萄糖20ml靜注，無效時隔5分鐘再用50mg，總量<300mg，恢復(fù)后1～3mg/分靜滴維持。

②心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，無效時20分鐘后重復(fù)一次。

（4）扭轉(zhuǎn)型室速用異丙腎上腺素0.5mg+5%葡萄糖250ml靜滴，轉(zhuǎn)復(fù)后心率控制在90～110次/分，必要是考慮臨時心臟起搏。電轉(zhuǎn)復(fù)療效不佳可用10%硫酸鎂20～40ml+5%葡萄糖100ml靜滴，6～8小時重復(fù)1次。

（5）特發(fā)性室速：少見，多為青年患者，異搏定5mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注。（6）洋地黃中毒引起的室速：首選苯妥英鈉100mg+注射用水20ml靜注，必要時5～10分鐘重復(fù)，總量<500mg，并補(bǔ)鉀。

（7）病因治療。

Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯

【診斷要點(diǎn)】

（1）心悸、氣短、頭暈及暈厥、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯可出現(xiàn)阿-斯綜合癥。（2）Ⅱ度AVB有脈搏和心音脫漏，心律不齊。

（3）Ⅲ度AVB心率慢而規(guī)則，30～40次/分，可聽到大炮音。

（4）心電圖特征，Ⅱ度Ⅱ型AVB，P-R間期固定（正?；蜓娱L），但有間斷QRS波群脫漏，如房室傳導(dǎo)比例為3:1或以上，稱高度AVB，QRS波群正?；蛟鰧?。

【急診處理】

心室率小于40次/分或癥狀較重者選用：

（1）阿托品0.5mg靜注，6～8小時1次，或654-2注射液5～10mg+5%葡萄糖100ml靜滴，用于急性心梗、低血壓、心衰或伴室性早搏的心動過緩。

（2）異丙腎上腺素10mg舌下含服，或0.5～1mg+5%葡萄糖250～500mg靜滴，8～15滴/分，逐漸調(diào)整劑量維持心率60～70次/分。

（3）氫化可的松100mg或地米5mg+5%葡萄糖100ml靜滴，用于急性心肌炎癥或急性心肌缺血引致者。

（4）病因治療。

（5）病情危重者采用人工心臟起搏治療。

第十章 糖尿病酮癥酸中毒

【診斷要點(diǎn)】

以高血壓和酮癥為特征。即血糖升高，尿糖陽性，尿酮體強(qiáng)陽性。

血糖一般>17mmol/L，尿糖陽性，尿酮體強(qiáng)陽性。血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)、血滲透壓都有相應(yīng)改變。

對于昏迷、酸中毒、失水、休克的患者均應(yīng)想到本病的可能?！捐b別診斷】

無糖尿病史者需與急性胃腸炎鑒別。有糖尿病史者需與糖尿病其它并發(fā)癥鑒別：

1、高滲性昏迷：尿糖陽性、血糖↑、血漿滲透壓↑、PH正常、CO2CP正常。

2、乳酸性酸中毒：尿酮體陽性、PH↓、CO2CP↓、血漿滲透壓正常、血乳酸↑。

3、低血糖昏迷：尿糖陰性、血糖↓?！炯痹\處理】

一、記出入量 每1～2h檢測血糖、尿酮體、尿糖、電解質(zhì)及CO2CP。

二、補(bǔ)液

為首要措施，用生理鹽水，要求在使用胰島素及其發(fā)揮作用之前，恢復(fù)血容量。一般失水約為體重的10%，補(bǔ)液量按100ml/Kg計算，最初2～3h給予總液量的1/3，余下液分2等分，1等分于12h補(bǔ)充，其余在另12h內(nèi)補(bǔ)完。

三、胰島素的應(yīng)用

胰島素主要是使血糖、脂肪代謝、酸堿平衡紊亂恢復(fù)正常，盡可能使其作用平穩(wěn)，減少對患者的危險性。

用法：5u/h靜滴，是血糖下降到13.9mmol/L時改為5%葡萄糖+胰島素，比例可按3～4g葡萄糖+1u胰島素計算。

血糖以每小時下降6.1mmol/L為宜。

四、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：

1、補(bǔ)鉀：

隨著補(bǔ)液、胰島素的應(yīng)用，酸中毒的糾正，血鉀迅速下降，酮癥總體鉀的丟失為300～1000mmol/L。

①于開始治療后4小時，每小時尿量不少于40ml時開始補(bǔ)鉀 ②如血糖低于3.0mmol/L,立即補(bǔ)鉀，血鉀達(dá)5.5mmol/L或每小時尿量少于30ml時，停止補(bǔ)鉀。速度為每小時0.75～1.5g，濃度不超過0.3%，給予劑量以能使血鉀濃度維持在4mmol/L左右為度。能口服者，每日3～6g，治療期間應(yīng)密切觀察血鉀、心電圖，以防高、低血鉀的發(fā)生。

2、補(bǔ)堿

輕癥患者經(jīng)輸液，注射胰島素后，酸中毒逐漸糾正，不必補(bǔ)堿。

當(dāng)PH≤7.1，CO2CP≤6.7時，給碳酸氫鈉50mmol/L（相當(dāng)于5%碳酸氫鈉84ml）以蒸餾水稀釋成1.25%等滲濃度后靜滴。補(bǔ)碳酸氫鈉時，每給予50mmol/L，同時補(bǔ)充氯化鉀1.5g。

3、補(bǔ)磷、補(bǔ)鎂

出現(xiàn)以下情況考慮補(bǔ)鎂： ①經(jīng)充分補(bǔ)鉀而血鉀仍不上升； ②血鉀已正常，而心電圖異常。

低鎂時給予30%硫酸鎂2.5～3ml肌注，或5%硫酸鎂25ml靜滴，但需要在心電監(jiān)測下進(jìn)行。

磷酸鉀6～12g靜滴，既補(bǔ)磷又補(bǔ)鉀，但需注意速度過快可引起低血鈣、低血鎂及高血鉀的發(fā)生。

第十一章 腦出血

【診斷要點(diǎn)】

中年以上高血壓患者，突然頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓、大小便失禁、錐體束征陽性，應(yīng)考慮本病，輔以頭顱CT檢查以確診?！捐b別診斷】

如昏迷嚴(yán)重而神經(jīng)系統(tǒng)局部癥狀不明顯者，應(yīng)與肝昏迷、尿毒癥昏迷、低血糖昏迷、糖尿病昏迷、藥物或毒物中毒所致的昏迷相鑒別，需根據(jù)病史及相應(yīng)體征及輔助檢查加以鑒別?！局委煛?/p>

防止出血加重，減輕腦水腫和控制過度高血壓是急救治療的主要環(huán)節(jié)，應(yīng)同時注意改善腦缺氧，積極預(yù)防并發(fā)癥。

一、防止出血加重

①保持安靜，避免長途轉(zhuǎn)送及過多搬動，保持呼吸道通暢，吸除口腔分泌物及嘔吐物，監(jiān)測血壓。

②降壓：血壓過高或波動過大，易致繼續(xù)出血，應(yīng)使血壓降至出血前的水平或150/90mmHg左右。

卡托普利：25～50mg 3次/日 口服

心痛定片：5～10mg 3次/日 口服 急時可舌下含服 速尿：20～40mg 肌注或靜注 利血平：1mg 3次/日 肌注

二、降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫

20%甘露醇125～250ml，每日2～4次，靜滴（腎功不全者慎用）也可與速尿交替使用。

地塞米松5～10mg/日，病情危重者慎用。

脫水時注意補(bǔ)鉀，液體量在1500～2500為宜，保證營養(yǎng)，注意水電解質(zhì)和酸堿平衡。

三、改善腦缺氧

保護(hù)腦組織，可輔用能量合劑。

四、加強(qiáng)護(hù)理，保持呼吸道通暢，防治并發(fā)癥。

第十二章 上消化道出血

【診斷要點(diǎn)】

1、病因診斷：

（1）消化性潰瘍：有潰瘍病史，與HP感染有關(guān)，上腹周期性、發(fā)作性疼痛，出血后?？删徑?。

（2）炎癥：胃、十二指腸的急性、慢性糜爛性炎癥，可由復(fù)激素、水楊酸制劑、飲酒等引起。

（3）腫瘤：主要為滲血和間斷性小量出血。

（4）血管性因素：食管、胃底靜脈曲張破裂出血，多由肝病引起。（5）全身性疾?。耗懙莱鲅⒁认偌膊?、食管賁門粘膜撕裂綜合癥。

2、嘔血與黑便：幽門以上出血常先有嘔血，后有黑便；幽門以下出血多表現(xiàn)為黑便。

3、失血性周圍循環(huán)衰竭：出血量<400ml一般不引起全身癥狀，出血量>1000ml以上可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，有頭暈、出汗、心悸、暈厥甚至休克。

4、貧血及血常規(guī)變化：失血性貧血，出血早期表現(xiàn)不明顯，出血3～4小時以上出現(xiàn)貧血。

5、發(fā)熱：主要與周圍循環(huán)衰竭有關(guān)，表現(xiàn)為低熱。

6、氮質(zhì)血癥：大量血液蛋白質(zhì)的分解產(chǎn)物在腸道吸收，表現(xiàn)為腸源性氮質(zhì)血癥?！捐b別診斷】

1、咯血：多為鮮紅色，泡沫樣，混有痰液，伴有咽癢、咳嗽，大便正常，多有肺或心臟病史，咯血量一般較少。

2、鼻咽、口腔出血：行鼻鏡及口腔檢查?！炯本忍幚怼?/p>

1、觀察生命體征,平臥位，活動性出血期間禁食。

2、建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量。補(bǔ)液、輸血。

3、止血：

（1）食管胃底靜脈曲張破裂大出血止血措施：

①垂體后葉素0.2～0.4u/次，持續(xù)靜滴12～14小時，可加硝酸甘油0.2ug/Kg/min，15～20滴/min，冠心病者忌用。

②生長抑素：施他寧250ug靜注，繼以250ug/h持續(xù)靜注，連續(xù)36～48h。③氣囊壓迫止血：藥物不能控制時暫時止血用。

④內(nèi)鏡治療：對胃內(nèi)出血灶進(jìn)行電凝，激光及噴灑止血藥，局部出血灶用1:10000腎上腺素注射。

⑤外科手術(shù)治療。

（2）非靜脈曲張所致消化道出血，大多為潰瘍病：

①抑酸藥：西咪替丁每次200~400mg靜滴，每6小時一次，或法莫替丁每次20mg，12小時一次靜注。奧美拉唑40mg，每12小時一次，可靜脈推注或滴注。

②內(nèi)鏡治療：同靜脈曲張所致消化道出血。③手術(shù)治療指征：

A、大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無效； B、急性穿孔；

C、瘢痕性幽門梗阻； D、胃潰瘍疑有癌變；

E、正規(guī)治療無效的頑固性潰瘍。

第十三章

癲癇持續(xù)狀態(tài)

癲癇持續(xù)狀態(tài)是指癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識尚未完全恢復(fù)又頻繁再發(fā)，或癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上不自行停止?！九R床表現(xiàn)】

癲癇的臨床發(fā)作形式繁多，以全身強(qiáng)直-陣孿性發(fā)作為主。按其發(fā)展過程可分： 1.先兆期 約半數(shù)患者有先兆，常見的先兆為特殊感覺性的幻視、幻嗅、眩暈，一般感覺性的肢體麻木、觸電感，內(nèi)臟感受性的如腹內(nèi)氣體上升或熱血上涌感，運(yùn)動性的如頭眼向一側(cè)斜視，精神性的如恐怖感、奇異感等。

2．痙攣期 繼先兆期后，隨即意識喪失，進(jìn)入痙攣發(fā)作期。表現(xiàn)為突然尖叫一聲，跌倒在地，全身肌肉強(qiáng)直，上肢伸直或屈曲，手握拳，下肢伸直，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)或后仰，眼球向上凝視。呼吸肌強(qiáng)直或呼吸暫停，面唇紫紺。瞳孔散大，對光反射消失。唇、舌或口腔黏膜有咬傷。持續(xù)約20分鐘，進(jìn)入陣攣期，全身肌肉呈節(jié)律性抽搐，頻率開始較快，隨之逐漸減慢，隨最后一次痙攣后抽搐停止。持續(xù)約一分鐘。

3．昏睡期 抽搐停止后患者進(jìn)入昏睡、昏迷狀態(tài)，然后逐漸清醒，部分患者在清醒過程中有精神行為異常，表現(xiàn)為掙扎、抗拒、躁動不安，醒后除先兆外，對發(fā)作過程不能回憶，并可感到頭痛、全身乏力、疼痛、嘔吐等。

有些患者在一次發(fā)作之后意識尚未恢復(fù)又連續(xù)多次發(fā)作，稱全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作（大發(fā)作）持續(xù)狀態(tài)。

另外還有失神發(fā)作、簡單部分性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作及功能性部分性發(fā)作等類型。【診斷要點(diǎn)】

根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和病史。

1． 腦電圖檢查，主要的癲癇波為棘波、尖波、棘（尖）慢波、高度失律和其他發(fā)作性節(jié)律波等。

2．排除其他發(fā)作性疾病?！捐b別診斷】 1． 暈厥：是短暫性的全腦灌注不足導(dǎo)致短時間意識喪失和跌倒，偶可引起肢體強(qiáng)直陣攣性抽動或尿失禁，特別是阻止患者跌倒而加重灌注不足時。有些患者可有久站、劇痛、見血和情緒激動等誘因，或因排尿、咳嗽、憋氣等誘發(fā)。常有頭暈、惡心、眼前發(fā)黑和無力等先兆，跌倒較緩慢，面色蒼白、出汗，有時脈搏不規(guī)則。單純性暈厥發(fā)生于直立位和坐位，臥位出現(xiàn)發(fā)作提示癲癇發(fā)作。暈厥引起的意識喪失及少超過15秒，以意識迅速恢復(fù)并完全清醒為特點(diǎn)，不伴有發(fā)作后意識模糊，除非腦缺血時間長。這種循環(huán)系統(tǒng)事件具有自限性，無須抗癲癇藥治療。

2． 假性癲癇發(fā)作：如癔病性發(fā)作，可有運(yùn)動、感覺和意識模糊等類似癲癇發(fā)作癥狀，常有精神誘因，具有表演性，視頻腦電有助于鑒別。

3． 發(fā)作性睡?。嚎梢疴У?，易誤認(rèn)為癲癇。根據(jù)突然發(fā)作的不可抑制的睡眠、睡眠癱瘓、入睡前幻覺及可喚醒等可以鑒別。

4． 低血糖癥：血糖水平低于2mmol/L時可產(chǎn)生局部癲癇樣抽動或四肢強(qiáng)直性發(fā)作，伴意識喪失，常見于β細(xì)胞瘤或長期降糖治療的2型糖尿病者，病史有助于診斷?！炯痹\治療】

一般治療：平臥位，松解衣領(lǐng)，褲帶，取下假牙，頭偏向一側(cè)，清除口和鼻腔的分泌物，吸氧。抽搐時用紗布裹壓舌板放入上下臼齒之間，以防舌咬傷，閉口時，切勿強(qiáng)力撬開，輕按四肢。

1．迅速控制抽搐：

1）地西泮：10~20mg靜注，速度3~5mg/min，15min后可重復(fù)給藥。也可用20~50mg加入5%葡萄糖500ml中靜滴。

2）苯巴比妥鈉：0.1~0.2g肌注。

3）丙戊酸鈉：5~15mg/kg稀釋后靜注，3~5min，每日可重復(fù)2次。

4）異戊巴比妥鈉：0.5mg加入5%葡萄糖20ml中靜注，速度不超過0.1mg/min。5）氯硝西泮：1~4mg緩慢靜注。

6）水合氯醛：1%溶液20~30ml加入等量生理鹽水保留灌腸。7）勞拉西泮：次小于5mg，靜注，于2min內(nèi)注入。

8）利多卡因：首次100mg，靜注，以后2~4mg/kg.d靜脈滴注，用于地西泮無效者，能迅速控制發(fā)作。

2．對癥治療：防治腦水腫及控制感染等。

3．病因治療

【診斷要點(diǎn)】

第十四章 小兒高熱驚厥

1.多見于6個月至3歲的嬰幼兒，4-5歲以上少見。2.突然高熱，24h內(nèi)體溫達(dá)39攝氏度以上。

3.驚厥常呈全身性（也有伴身性）抽搐，并伴有意識喪失，發(fā)作時間短，數(shù)秒至數(shù)分鐘。其前后意識清楚，無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。

4.各種非中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性感染發(fā)熱均可引起，尤以急性上呼吸道感染多見?！炯本忍幚怼?/p>

1.保持呼吸道通暢，頭側(cè)位。用牙墊防止舌咬傷。必要時吸氧。2.止驚：以下藥物科交替使用。

（1）地西泮（安定）為首選。劑量為每次0.25-0.5mg/kg,緩慢靜脈注射，不超過1mg/min，最大劑量10mg/次，5min內(nèi)生效。

（2）每次10%水合氯醛50mg/kg，加1-2倍生理鹽水保留灌腸。

（3）每次苯巴比妥鈉5-10mg/kg肌肉注射。新生兒用量要減少，以免引起呼吸抑制。（4）針刺：人中，百會，合谷穴。3.降溫

（1）物理降溫： 冰袋或冷濕毛巾置額部或枕部；30%-50%乙醇擦?。i部，腋下，腹股溝和四肢）；冷生理鹽水灌腸，嬰兒每次100-300ml，兒童300-500ml。

（2）藥物降溫：3個月以內(nèi)嬰兒一般不用藥物降溫。對乙酰氨基酚（撲熱息痛）不良反應(yīng)少，對胃無刺激。劑量每次10-15mg/kg，每次4-6h1次，每日可用2-3次。泰諾，百服寧主要成分為對乙酰氨基酚。年長兒可選用柴胡或安痛定注射退熱。

4.病因治療

如有2次以上發(fā)作或有家族史應(yīng)做腦電圖進(jìn)一步檢查。

第十五章

急性中毒的診療原則

【初步診斷】

在采取急救措施的同時應(yīng)盡早掌握中毒的時間、毒物的種類、中毒的途徑，初步估 26 計毒物的劑量以及病人中毒前后的情況。治療中密切觀察病人的體溫、血壓、脈搏、呼吸及意識的變化，注意瞳孔的大小及對光反應(yīng)，查看皮膚的溫度、濕度及色澤，觀察有無腹部陽性體征，大小例是否失禁，有無肌肉顫動或痙攣，以協(xié)助判斷病情。必要時需通過血、尿、糞、嘔吐物等鑒定毒物，以例進(jìn)一步確診?！炯本仍瓌t】

（一）清除毒物、減少毒物吸收 將病人移離毒物污染場地，尤其是氣體毒物經(jīng)呼吸道進(jìn)入人體時更為重要。毒物污染的衣物要立即脫掉，并用清水洗拭接觸毒物的皮膚。經(jīng)消化道中毒者，如果毒物屬強(qiáng)酸、強(qiáng)堿類，則不宜洗胃。強(qiáng)酸中毒者以服用氫氧化鋁膠或鎂乳60ml等弱堿性藥物中和毒物。但忌用碳酸氫鈉，因為這類溶液遇酸可形成碳酸，產(chǎn)生二氧化碳，可使病人胃內(nèi)脹氣。強(qiáng)堿中毒者以服用食醋或5％醋酸等弱酸性藥物中和毒物，但碳酸鹽類中毒時忌用醋酸類。無論是強(qiáng)酸或強(qiáng)堿類中毒均可服用加水雞蛋清、牛奶或植物油200ml左右，此三種液體既可稀釋毒物又可保護(hù)胃腸道粘膜。

非腐蝕性毒物經(jīng)消化道進(jìn)入人體者應(yīng)立即引吐或洗胃。根據(jù)毒物的種類，洗胃液中可酌加解毒劑，如安眠藥、磷化鋅、安妥中毒可配成1：5000高錳酸鉀溶液，有機(jī)磷類殺蟲劑中毒（敵百蟲除外），擬除蟲菊酯類殺蟲劑中毒可配成2％碳酸氫鈉溶液洗胃。無特殊解毒藥者，清水洗胃后可從胃管注入萬能解毒劑20g，內(nèi)含鞣酸、氧化鎂、活性炭，能起到中和、氧化、吸附或沉淀毒物的作用。

為促使毒物由消化道排泄，于洗胃和灌入萬能解毒劑之后再從胃管注入50％硫酸鎂50ml導(dǎo)瀉，但磷化鋅殺鼠藥中毒不用鎂類瀉劑，因其與磷化鋅可生成鹵堿類有毒物質(zhì)，可以服用液體石蠟30ml，但忌用植物油。為提高洗胃的效果，需掌握以下要領(lǐng): 1.胃管選擇 成人最好用22號漏斗式洗胃器皮球以下的長管，為防止洗胃管口被食物殘渣阻塞，可于進(jìn)胃的管口附近交錯制孔2～3個。胃管與吸引器膠管相連的金屬接管直徑應(yīng)大于0.5cm，以保持洗胃過程中管道通暢。

2.胃管置入經(jīng)口或鼻腔均可插入胃管，經(jīng)鼻腔置入胃管者與氣管插管等其他急救措施不相干擾。成人胃管經(jīng)鼻腔入胃的長度應(yīng)掌握在60cm左右。當(dāng)賁門高度痙攣，插入胃管困難時應(yīng)立即請外科協(xié)助胃造瘺，建立洗胃通道。

3.病人頭位患者頭稍低，以偏向一側(cè)為宜，可避免嘔吐物反流或洗胃液被吸入氣道。4.洗胃液的溫度以微溫為宜，若太涼易刺激胃腸蠕動，促使毒物向腸腔移動，不利 27 于洗出毒物。若太熱，則使胃腸粘膜血管擴(kuò)張，促使毒物被吸收。

5.洗胃液量 每次灌注洗胃液量以500ml左右為宜，若注入胃內(nèi)洗液量過多，不僅易促使毒物下流，還可導(dǎo)致急性胃擴(kuò)張或洗液反流進(jìn)入呼吸道。若液量過少，不易清洗徹底，還延長了完成洗胃的時間。抽吸洗胃液時要控制負(fù)壓不要過大，否則會損傷胃粘膜，造成胃出血。灌入及抽吸時應(yīng)掌握先吸出后灌入、快入快出、出入量基本相等原則，一直洗到使胃液干凈無味為止，一般藥物中毒總液胃液量約10000～20000ml即可，有機(jī)磷酸酯類中毒則需要洗得更徹底，中等量以上中毒者應(yīng)洗30000～50000ml，洗得不滿意時還需酌情加量。

（二）應(yīng)用特殊解毒劑某些毒物有特效的解毒劑，比如有機(jī)磷酸酯類中毒可用阿托品對抗蓄積的乙酰膽堿，用解磷定類藥物恢復(fù)膽堿酯酶的活力。亞硝酸鈉鹽中毒時可用1％美藍(lán)糾正其化學(xué)性紫紺。砷或汞中毒可用二巰基丙醇解毒。但不少毒物并無特殊解毒劑，主要依靠一般急救措施。

（三）全身支持治療對于重癥急性中毒者要注意心、肺、腎功能的變化。若出現(xiàn)循環(huán)衰竭應(yīng)酌情應(yīng)用升壓藥，有心衰時應(yīng)用洋地黃制劑。若有呼吸衰竭時也應(yīng)及時予以糾正。還要注意防治肺水腫或腦水腫，糾正電解質(zhì)及酸堿失衡。由安眠藥中毒所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制可用美解眠等中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑。適當(dāng)予以抗生素預(yù)防肺部、尿路等臟器感染。增加危重病人的護(hù)理，注意保溫，防止發(fā)生褥瘡。

第十六章 急性酒精中毒

【診斷】

1、有飲酒史；

2、呼出氣及嘔吐物有濃烈的酒精味；

3、面紅、脈緩、惡心嘔吐、語無倫次，或激動不安，或昏睡。

4、血清乙醇濃度>200mg/L。【鑒別診斷】

昏睡者須排除：鎮(zhèn)靜安眠藥中毒、阿片中毒、CO中毒、低血糖、肝性腦病、腦外傷、腦血管意外?！局委煛?/p>

1、保暖吸氧，必要是催吐或洗胃；

2、監(jiān)測呼吸、脈搏、血壓、肝腎功、電解質(zhì)及血?dú)夥治龅龋?/p>

3、補(bǔ)足血容量：糖鹽水1000ml；

4、催醒：

①納洛酮0.4～0.8mg，靜注；

②5%葡萄糖500ml+納洛酮2.0mg，靜滴重復(fù)至清醒；

5、加速乙醇氧化：

①10%葡萄糖500ml+維生素C3.0+胰島素10u+10%氯化鉀10ml，靜滴； ②5%葡萄糖500ml+維生素C2.0+維生素B60.2，靜滴； ③維生素B1100mg，肌注； ④煙酸100mg，肌注；

6、狂躁者：氯丙嗪25mg，肌注；

7、必要時血液透析；

8、預(yù)防肺炎靜滴抗生素；

9、密切觀察可能誘發(fā)的疾病并予處理，如心肌梗塞、腦血管意外、消化道出血、急性胰腺炎、酮癥酸中毒、急性腎衰竭等。

第十七章 急性巴比妥類中毒

【診斷】

1、有自服、誤服巴比妥類藥物史；

2、呼吸淺慢、脈細(xì)弱、血壓下降、瞳孔縮小、肌張力減弱、意識障礙；

3、毒物分析可確診?！捐b別診斷】

須排除其他原因所致的昏迷。【治療】

1、清除毒物：10000～20000ml清水反復(fù)洗胃；

2、監(jiān)測心電、血壓、呼吸、脈搏、肝腎功、血?dú)夥治龅龋?/p>

3、持續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢，呼吸衰竭者立即氣管插管，應(yīng)用簡易呼吸器或呼吸機(jī)；

4、促進(jìn)毒物排出： ①等滲鹽水3000～4000ml，靜滴； ②20%甘露醇250ml，靜滴，2次/日； ③5%葡萄糖500ml+速尿20～60mg，靜滴； ④5%碳酸氫鈉200ml，靜滴。

5、促醒藥及中樞興奮劑：

①納洛酮0.4～0.8mg，靜注，每30～45min一次，至神志清楚。②美解眠50mg，肌注或靜注； ③尼可剎米3～5支，靜注。

6、血壓下降及循環(huán)衰竭者及時應(yīng)用血管活性藥物；

7、抗感染、維持水電解質(zhì)酸堿平衡；

8、預(yù)防心力衰竭、腦水腫等；

9、必要時行血液灌流或血液透析。

第十八章 急性苯二氮卓類中毒

【診斷】

1、有自服、誤服該類藥物史；

2、舌強(qiáng)、構(gòu)音困難、眼球震顫、瞳孔縮小、呼吸淺慢、心跳緩弱、血壓下降、意識障礙；

3、毒物分析可確診?！捐b別診斷】

昏迷者須排除酒精中毒、阿片中毒、抗抑郁藥中毒等?！緭尵戎委煛?/p>

1、洗胃：10000～20000ml清水反復(fù)洗胃；

2、加速毒物排出：

①20%甘露醇250ml，靜滴，2次/日；

②速尿20～60mg，靜滴。

3、低血壓是擴(kuò)容及血管活性藥物：

①0.9%生理鹽水及5%葡萄糖1000～2000ml，2小時內(nèi)靜滴完；

②多巴胺、正腎素維持收縮壓在90mmHg以上。

4、解毒藥：氟馬西尼0.2mg入壺，病情無好轉(zhuǎn)時可重復(fù)使用0.1～0.2mg，總量不超過2mg；

5、預(yù)防肺炎靜滴抗生素；

6、心律失常時給予抗心律失常藥；

7、監(jiān)測水、電解質(zhì)、酸堿平衡以及肝腎功；

8、必要時行血液灌流或血液透析。

第十九章 滅鼠藥中毒

【診斷】

1、有滅鼠藥接觸史或有誤服、自服史。

2、根據(jù)臨床表現(xiàn)：

①氟乙酰胺：服藥后半小時以上出現(xiàn)四肢抽搐，意識障礙；

②敵鼠鈉：服藥后3～7天出現(xiàn)不同程度的出血癥狀，重者昏迷； ③毒鼠強(qiáng)：服藥后半小時以內(nèi)發(fā)生強(qiáng)烈驚厥，意識障礙?！捐b別診斷】

須排除有機(jī)磷中毒、急性胃腸炎、過敏性紫癜、癲癇、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等?！緭尵戎委煛?/p>

1、止痙：①安定10～20mg，靜注。

②5%葡萄糖500ml+安定50mg，靜滴。

2、洗胃：20000～30000ml清水反復(fù)洗胃。

3、保持呼吸道通暢，吸氧，監(jiān)測心電、血壓、呼吸、觀察記錄尿量。

4、解毒藥： ①氟乙酰胺中毒→乙酰胺（解氟靈）

輕度：2.5～5g/日，肌注，分2次給予；

中度：5～10g/日，肌注，分3次給予；

重度：10～15g/日，肌注，分3次給予；療程5～7天。

②敵鼠鈉中毒→維生素K1

輕度：10～20mg，肌注或靜注，2～3次/日；

重度：60～120mg，靜滴至出血停止、凝血酶原時間恢復(fù)正常。

③毒鼠強(qiáng)中毒可試用二巰基丙磺酸鈉250mg，肌注，每6～8小時一次。

5、加速毒物排出： ①大量輸液；

②速尿：20～80mg，靜注；

③導(dǎo)瀉：20%甘露醇250ml入胃；

④必要時血液透析。

6、對癥支持治療、預(yù)防并發(fā)癥。

第二十章 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

【診斷】

1、有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史；

2、體征：①瞳孔縮??；

②流涎、大汗口鼻嘖白沫； ③可嗅到特殊大蒜味； ④肌肉震顫或痙攣； ⑤急性肺水腫； ⑥暫時性血壓高； ⑦心音速弱或心動過緩； ⑧嚴(yán)重者昏迷、呼吸循環(huán)衰竭；

3、血膽堿酯酶活性<70%。

【鑒別診斷】須排除其他藥物中毒及中樞性病變。【病情分級】

輕度中毒：瞳孔輕度縮小、視力模糊、頭暈頭痛、流涎、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、多汗乏力。ChE :50～70%；

中度中毒：除輕度中毒癥狀外、瞳孔中度縮小、肌肉顫動、呼吸輕度困難、精神恍惚、血壓可升高。ChE:30～50%；

重度中毒：除輕、中度中毒癥狀外，瞳孔重度縮小、昏迷、驚厥、肺水腫、嚴(yán)重紫紺、血壓下降、心律失常。ChE<30%?！緭尵却胧?/p>

1、切斷毒源、清除毒物：

①用肥皂水徹底清洗被污染的皮膚和頭發(fā)，并換上干凈衣褲。

②20000～30000清水反復(fù)洗胃。

2、抗膽堿藥：

①阿托品：

輕度中毒：1～2mg/次，皮下注射，每1～2小時一次。阿托品化后0.5mg/4～6小時，皮下注射。

中度中毒：2～4mg/0.5小時，靜注。阿托品化后0.5～1mg/4～6小時。重度中毒：3～10mg/10～30分鐘，靜注。阿托品化后0.5～1mg/2～6小時。

②鹽酸戊乙喹醚(長效托寧)：

首次：輕度中毒：1～2mg；中度中毒：2～4mg；重度中毒：4～6mg，重度用藥可在首次用藥后1～2小時應(yīng)用首劑之半量。

3、膽堿酯酶復(fù)能劑：

①解磷注射液：輕度中毒：1支肌注；中度中毒：2支肌注；重度中毒3支肌注。

②氯磷定：

輕度中毒：首劑0.5～0.75g，稀釋后緩慢靜脈注射，以后需要時2小時重復(fù)一次。

中度中毒：首劑0.75～1.5g，稀釋后緩慢靜脈注射，以后0.5g稀釋后緩慢靜脈注射，每2小時一次，共3次。

重度中毒：首劑1.5～2g，稀釋后緩慢靜脈注射，30～60分鐘后根據(jù)病情重復(fù)首劑的一半，以后0.5g每半小時靜脈注射，6小時后如病情好轉(zhuǎn)，可停藥觀察。

③亦可用解磷定。

④對癥治療：

⑴吸氧、保持呼吸道通暢、必要時氣管插管人工呼吸。

⑵驚厥時：安定10～20mg靜注或魯米那0.2肌注。⑶有呼吸衰竭是給尼可剎米、洛貝林，休克是給升壓藥。

⑷嚴(yán)重中毒可用氫化考的松100～300mg或地塞米松10～30mg靜滴，必要時輸血200～400mg。

⑸防治肺水腫、腦水腫和保肝治療，給抗生素類預(yù)防感染。

⑹監(jiān)測心電、血壓、呼吸及肝腎功、血?dú)夥治?、注意水電解質(zhì)及酸堿平衡。

第二十一章 急 腹 癥

【臨床表現(xiàn)】

一、病史采集

1.腹痛

發(fā)病時與現(xiàn)在腹痛部位、放射、加重因素（運(yùn)動、咳嗽、呼吸、食物）、減輕因素（體位、平臥、嘔吐、抗酸劑、食物）、進(jìn)展（緩解、不變、惡化）、突然發(fā)病、間期、特點(diǎn)（間隙、穩(wěn)定、絞痛）、嚴(yán)重性、既往類似疼痛。

2.伴隨癥狀

食欲不振、惡心、嘔吐（膽汁、血性、糞味頻繁、干嘔）、黃疸、既往消化不良、大便習(xí)慣（便秘、腹瀉、血便、黏液）、直腸痛、泌尿（尿頻、排尿困難、醬油色尿、血尿）、肺部癥狀（呼吸困難、咳嗽）、體位性癥狀（暈厥、頭暈）、眼痛、視力模糊。

3.婦科情況

末次月經(jīng)、正常末次月經(jīng)、避孕藥、陰道異常出血或分泌物、產(chǎn)科病史、異位妊娠（PID、IUD、既往宮外孕病史、輸卵管手術(shù)史）、不孕癥治療；泌尿外科；性生活史。

4.既往史

既往外科手術(shù)史、心血管病、止痛劑使用（急性、慢性）、飲酒史、毒品、體重變化、過去病史、危險因素（最近旅游、環(huán)境接觸、免疫抑制）、藥物、變態(tài)反應(yīng)、家族史、社會病史包括家庭暴力。

二、體格檢查

1.生命體征

血壓、脈搏、呼吸、體溫。

2.一般狀態(tài)

窘迫程度、面色、脫水、習(xí)慣、呼吸氣味、皮疹、病變、體位。3.五官檢查

黃疸、青光眼、咽炎、淋巴結(jié)腫大。4.心血管

頸靜脈怒張、脈搏、心律、異常雜音。5.肺部

呼吸、呼吸音。

6.腹部觸診

外觀、膨脹、瘢痕、壓痛、肌緊張、腹膜刺激征、板狀腹、包塊、搏動性包塊、腸鳴音、Murphy，s征、創(chuàng)傷。

7.直腸

腫物、張力、潛血、出血、糞便嵌頓、壓痛、異物、前列腺。

8.泌尿生殖

1）女性

陰道分泌物或出血、宮頸分泌物、舉痛、壓痛、子宮壓痛、子宮大小、附件壓痛或腫物、淋巴結(jié)腫大、變色、水腫、捻發(fā)音。

2）男性

腹股溝疝、淋巴結(jié)腫大、睪丸或附睪腫物、壓痛、陰莖（水腫、變色、捻發(fā)音）。

9.背部

腎區(qū)壓痛、腰背部扣痛。

10.四肢

外觀、脈搏、腰大肌征、閉孔肌征、神經(jīng)系統(tǒng)檢查?！据o助檢查】

一、必查項目

血常規(guī)、尿常規(guī)、血淀粉酶、尿淀粉酶、電解質(zhì)、腎功能、血糖、腹部平片、腹部B超。二、一般檢查項目

腹腔穿刺、腹部CT掃描?！驹\斷與鑒別診斷】

結(jié)合病史、體檢及輔助檢查，大多數(shù)可以獲得準(zhǔn)確診斷，如短時間不能明確診斷者，應(yīng)予以密切觀察，并注意手術(shù)時機(jī)的選擇?！局委熍c預(yù)防】

根據(jù)不同的病因作相應(yīng)的治療。病因不明者，密切觀察病情變化，同時支持對癥處理，注意準(zhǔn)確把握手術(shù)時機(jī)。

對于全面處理病因繁多的腹痛，應(yīng)有幾個總的原則。

一、腹痛病人常以癥狀來診，且不典型。據(jù)報告，以腹痛來急診科的病人中有41.3%最后以“原因不明腹痛”離開急診科。在急診科診斷某個疾病并收住院的病人中，有若56%與最后出院診斷不符。在出院時以原因不明腹痛的診斷更為合適，不要隨便給個診斷。對原因不明腹痛的出院病人應(yīng)給詳細(xì)囑咐，告訴他如何回來復(fù)查及隨診。

二、用標(biāo)準(zhǔn)病史與體檢表格有助于客觀地作出決策，可提高急診科診斷闌尾炎的正確率。

三、某些病情嚴(yán)重的高危病人，其表現(xiàn)可能很隱蔽。如老年人、免疫缺陷者及長期飲酒者，應(yīng)更仔細(xì)檢查。對此類病人應(yīng)特別仔細(xì)的收集臨床資料及嚴(yán)密連續(xù)觀察，這是很重要的。

四、輔助檢查對診斷與處理的實用性隨病種、檢查的敏感性與特異性而不同，必須根據(jù)病情選用。鼓勵早期、適當(dāng)?shù)氖褂弥雇磩?/p>

第二十二章 創(chuàng)傷診療常規(guī)

【診斷要點(diǎn)】

一、根據(jù)外傷史，確定致傷部位、性質(zhì)、程度。

二、注意全身情況，確定有無復(fù)合傷、多發(fā)傷。

1.了解神志、脈搏、血壓、呼吸、瞳孔的變化。2.有無活動性內(nèi)出血或休克。

3.顱腦傷重點(diǎn)檢查神志、瞳孔、肢體運(yùn)動和神經(jīng)反射。

4.胸部傷注意有無呼吸困難及反常呼吸，叩診有無過度回響或濁音。5.腹部傷注意有無腹膜刺激征和移動性濁音。

6.脊柱、四肢傷注意有無假關(guān)節(jié)活動、畸形及感覺運(yùn)動障礙。

7.疑有骨折、腹部臟器上和血?dú)庑貢r應(yīng)行X線檢查。疑有胸腹腔內(nèi)出血，可行B超檢查及診斷性穿刺?！炯本忍幚怼?一、一般處理

1.安靜、保暖、平臥，必要時給氧。2.抗休克。靜脈快速輸液、輸血。

3.止痛、鎮(zhèn)靜。給予嗎啡、哌替啶或巴比妥類藥物（顱腦傷禁用嗎啡）。

4.抗感染。有開放性傷口選用抗生素，常規(guī)用破傷風(fēng)抗毒素。TAT1500U肌內(nèi)注射，兒童劑量和成人相同。凡傷口大、污染重或受傷超過24h或有糖尿病者，劑量須加倍。注射前需做過敏試驗。方法是抽0.1ml血清加0.9ml生理鹽水稀釋，取0.05~0.1ml做皮內(nèi)注射，觀察15~30min.如皮內(nèi)試驗陽性，可脫敏注射。方法是先用等滲鹽水稀釋10倍，首次注射劑量為1ml，以后依次為2ml、3ml、4ml，每次間隔30min。亦可用人體破傷風(fēng)免疫球蛋白250U深部肌內(nèi)注射，兒童與成人劑量相同，可不做過敏試驗。

5.有呼吸停止者立即進(jìn)行人工呼吸或氣管插管，應(yīng)用呼吸機(jī)。

6.嚴(yán)重胸部傷及喉痙攣導(dǎo)致上呼吸道阻塞時除及時解除胸部原因外，應(yīng)盡早行氣管切開。

二、局部處理

1.包扎傷口：變開放性氣胸為閉合性氣胸，腹部臟器脫出不得送回腹腔，外用保護(hù)圈后包扎。脫出的腦組織應(yīng)用紗布圈套住后包扎。

2.止血：外出血用指壓或填塞加壓包扎、止血帶及結(jié)扎血管等方法止血。內(nèi)出血應(yīng)盡快手術(shù)探查。

第二十三章 多發(fā)傷的診療常規(guī)

【診斷】

同一致傷因素造成兩個或兩個以上臟器或部位損傷，其中一種損傷可危及生命稱多發(fā)傷。兩個或以上臟器或部位損傷均不致命稱多部位傷。

嚴(yán)重休克時，不允許過多輔助檢查，只能依靠體檢胸腹穿刺導(dǎo)尿等簡便可行的診斷方法，迅速做出是否緊急剖胸剖腹或開顱的決定，不苛求準(zhǔn)確定位診斷。一旦病情穩(wěn)定，仍應(yīng)及時作全面輔助檢查，以免多發(fā)傷漏診。

傷后48小時應(yīng)分階段觀察，傷后數(shù)分鐘至1小時內(nèi)，首先了解有無比失血性休克更快致命的通氣障礙。常見原因為雙肺嚴(yán)重挫傷，連枷胸或主支氣管斷裂等。傷后12小時，尤其前6小時內(nèi)重點(diǎn)觀察有無內(nèi)出血，心包填塞或顱腦傷等。應(yīng)注意傷后6小時內(nèi)的胸腹穿刺或胸片，頭顱CT陰性不能排出內(nèi)出血，應(yīng)及時復(fù)查。12小時后未急診手術(shù)者，需注意對隱匿性損傷的追查，如胰十二指腸，心肌挫傷或心臟大血管不全性破裂引起的室壁瘤，假性主動脈瘤和實質(zhì)臟器血腫等。

警惕多發(fā)傷癥狀互相掩蓋，例如四肢表面?zhèn)Ｑ谏w致命的內(nèi)臟損傷。腦損傷意識障礙或脊柱骨折使胸腹體征不能發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)壓增高時對血壓脈搏的影響使胸腹腔內(nèi)出血成假象，一旦血壓驟降往往來不及救治。因此，診斷檢查中全面仔細(xì)，切勿顧此失彼。

創(chuàng)傷評分對多發(fā)傷的評估做出診斷后，用AIS及ISS評分法對多發(fā)傷記分，以便做出對傷情嚴(yán)重度預(yù)后等的評價。有時須待手術(shù)發(fā)現(xiàn)才能完成準(zhǔn)確評分。治療

重視創(chuàng)傷急救的“黃金時刻”。依據(jù)初步診斷，首先針對最致命的損傷，指定搶救程序和方案。需緊急手術(shù)者，爭取傷后1小時內(nèi)將傷員送上手術(shù)臺，或在急診手術(shù)室內(nèi)九近緊急手術(shù)。

呼吸循環(huán)已?；驀?yán)重休克通氣障礙等危機(jī)情況者，先行復(fù)蘇擴(kuò)容和改善通氣等應(yīng)急治療，包括胸外和胸內(nèi)心臟按壓，氣管切開或插管使用呼吸機(jī)；快速輸血補(bǔ)液等。按“邊治療邊診斷”的原則，應(yīng)立即急診手術(shù)。

體表四肢顯性出血暫作止血，如加壓包扎止血帶或鉗夾結(jié)扎。后者切忌盲目，以免加重?fù)p傷。胸內(nèi)大出血可在胸內(nèi)心臟按壓同時先作暫時性控制；腹腔大出血時，亦可在隔上阻斷主動脈。不可指望糾正休克后再手術(shù)。大出血時，輸血補(bǔ)液不敷出，擴(kuò)容只能在迅速手術(shù)的前提下同時進(jìn)行。

術(shù)前準(zhǔn)備從簡。多發(fā)傷手術(shù)宜用全身麻醉。有可疑胸傷時，無論何部位手術(shù)，全身 37 麻醉前應(yīng)作傷側(cè)胸腔引流，以防全身麻醉正壓呼吸致張力性氣胸。

胸腹或顱腦等兩處以上均需手術(shù)時，可兩組同時進(jìn)行，需及時重建血供的肢體手術(shù)也應(yīng)同時進(jìn)行。脊髓減壓等手術(shù)則在胸腹出血制止，血流動力學(xué)狀況基本糾正后盡早進(jìn)行。

骨盆嚴(yán)重骨折尤其開放性大出血時無自限可能，應(yīng)先行雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎或栓塞，再行其他手術(shù)。因病情危重尚未作脊柱攝片等檢查的傷員，術(shù)前后搬動應(yīng)估計到脊柱骨盆等損傷的可能，避免增加醫(yī)源性損傷。

手術(shù)治療遵循“搶救生命第一，保全器官第二”的原則。

術(shù)后均應(yīng)入重癥監(jiān)護(hù)病房全面監(jiān)測和綜合治療，并應(yīng)有完善的整體治療方案。

第二十四章 心肺復(fù)蘇術(shù)CPR

一、心臟呼吸驟停的判斷 1.意識突然喪失呈深昏迷狀態(tài)； 2.大動脈搏動消失；

3.呼吸停止或短暫抽搐樣呼吸；

4.心電圖表現(xiàn)為心室顫動、無脈性電活動或心室停搏； 5.瞳孔固定及皮膚發(fā)紺。

二、基礎(chǔ)生命支持（ABLS）

患者取仰臥位，按照ABCD的搶救順序進(jìn)行搶救。A：暢通呼吸道：

1.方法：（1）仰頭抬頸法（2）托頜法

2.在確信呼吸道已經(jīng)通暢后，應(yīng)立即判斷病人是否有呼吸。方法：眼看、耳聽、感覺。（判斷評價時間不超過10秒）

B：呼吸支持：如呼吸道暢通，判斷病人呼吸已停止，應(yīng)立即口對口或口對鼻人工呼吸。

1.通氣頻率：按照按壓：通氣30：2進(jìn)行 2.每次吹氣量：以胸廓抬起為度 C：循環(huán)支持：閉胸心臟按壓。

體位：患者仰臥與硬板床上或地上。

按壓部位：胸骨下二分之一處。

按壓深度：成人4—5cm，兒童3cm，嬰兒2cm 按壓通氣周期：為30：2，行5個按壓/通氣周期后，再檢查循環(huán)體征，如無循環(huán)體征，繼續(xù)行CPR。

D：電除顫：

單相波形電除顫：首次和系列電擊的能量為360J。雙相波形電除顫：推薦能量為150J。除顫后立即CPR。

[附：現(xiàn)場心肺復(fù)蘇的步驟和方法]

迅速判斷神志：轉(zhuǎn)謠肩部、高聲喊叫或呼喊姓名。

呼救：一旦初步確定患者無意識，應(yīng)立即呼叫周圍的人前來協(xié)助搶救。若有來人即告知他們撥打急救電話。

放置體位：迅速將患者放置于仰臥位。

暢通呼吸道：（開放氣道）常用仰頭抬頜法、托頜法。

確立呼吸是否存在（判斷呼吸）：眼看胸廓起伏、面部感覺氣道有無氣體排出，耳聽氣道有無氣流通過的聲音。

人工呼吸：判斷卻無自主呼吸，即應(yīng)迅速作人工呼吸。方法：（1）口對口人工呼吸：吹氣量 以胸廓抬起為度。

吹氣時間 1.5秒 頻率 按30：2進(jìn)行

（2）口對鼻及口對面罩呼吸

判斷心跳是否存在：觸摸頸動脈

觸摸時間不要超過10秒。

建立循環(huán)：胸外心臟按壓。

[附：有效按壓的判斷指征]（1）可觸及頸動脈及股動脈搏動；（2）收縮期血壓達(dá)80—100mmHg；（3）唇、皮膚顏色轉(zhuǎn)紅潤；

（4）以散大的瞳孔縮小，睫毛反射恢復(fù)；

39（5）恢復(fù)自主呼吸；

（6）肌張力增加，患者出現(xiàn)掙扎。

三、高級生命支持（加強(qiáng)生命支持）（ACLS）1.監(jiān)護(hù)：心電、呼吸、血壓、血氧飽和度等。2.通氣與氧供：

（1）吸氧：推薦短時間內(nèi)吸入100%純氧。（2）通氣：面罩或氣管插管，呼吸機(jī)正壓通氣。3.建立靜脈輸液通道，通常選肘靜脈。

4.血?dú)夥治觥⒛I功、二氧化碳結(jié)合力、電解質(zhì)測定；留置導(dǎo)尿并準(zhǔn)確記錄出入量 5.復(fù)蘇藥物的應(yīng)用

給藥途徑：首選靜脈給藥，其次是氣管內(nèi)給藥。氣管內(nèi)給藥：氣管內(nèi)給藥劑量為靜脈給要的1-2倍，并用生理鹽水或蒸餾水稀釋后，迅速從氣管插管噴入氣管內(nèi)，必要時可每隔5～10min重復(fù)給藥。

（1）腎上腺素：適用與任何類型的心臟驟停。常用量1mg，靜注，每隔3～5min可重復(fù)1次，也可用倍增劑量。極限總量16mg。

（2）阿托品：用于心臟停搏和電機(jī)械分離。劑量：1mg/次，靜注或氣管內(nèi)給藥，5分鐘可重復(fù)，復(fù)跳后慎用。

（3）血管加壓素：直接刺激平滑肌受體，周圍血管收縮，主動脈舒張壓升高，血流再分配。用法：40IU單次緩慢靜注。

（4）多巴胺：用藥劑量2～4ug/kg/min時，有輕度的正性肌力作用和腎血管擴(kuò)張作用；劑量為5～10 ug/kg/min時，主要起β1和β2受體激動作用；劑量為10～20 ug/kg/min時，α受體激動效應(yīng)占主要地位，體循環(huán)和內(nèi)臟血管收縮。（5）多巴酚丁胺：激動β受體，劑量：5～20ug/kg/min。

（6）碳酸氫鈉：復(fù)蘇>10min、血PH<7.2時可應(yīng)用1mmol/kg，以后根據(jù)血?dú)狻O2CP等調(diào)整用量。

6、抗心律失常藥

（1）利多卡因：用于VF、無脈性VT。用法：1.0～1.5mg/kg，靜注，1～4mg/kg維持，總量不大于300mg。

（2）胺碘酮：對電轉(zhuǎn)復(fù)和加壓素治療無效的VF、VT使用此藥。用法：150mg/10min，40 靜注，然后1mg/min持續(xù)靜滴6小時，每日不超過2g。

[二期復(fù)蘇有效的指征]

1、自主心跳恢復(fù)，可聽到心音，觸及大動脈搏動，心電圖示竇性、房性或交界性心律。

2、瞳孔變化：散大的瞳孔回縮變小，對光反應(yīng)恢復(fù)。

3、腦功能開始好轉(zhuǎn)的跡象：

（1）意識好轉(zhuǎn)；（2）肌張力增加；（3）自主呼吸恢復(fù)；（4）吞咽動作出現(xiàn)。

第二十五章 腦 復(fù) 蘇

【一般治療】

1、入ICU、吸氧、側(cè)臥位或仰臥位（頭偏向一側(cè)）去枕，保存呼吸道通暢，及時吸痰，必要時氣管切開，留置導(dǎo)尿等。

2、觀察、監(jiān)測各種內(nèi)臟功能。防治低血壓、呼吸衰竭和心力衰竭；重視胃腸道和腎功能的保護(hù)，防治消化道出血和急性腎衰竭；密切觀察水電解質(zhì)和酸堿度的變化，及時糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。此外，尚有抗感染、退熱、抗驚厥等?！究刂颇X水腫、降低顱內(nèi)壓】

1、高滲脫水劑：

（1）甘露醇：0.5～1g/kg/次，靜注或快速靜滴。4～8小時后可重復(fù)一次，24小時內(nèi)不超過150g（750ml）。

（2）尿素：0.5～1g/kg/次，以葡萄糖液配成30%溶液靜滴，60～100滴/分，每日1～2次。

（3）甘油：口服：首次1～1.5g/kg，以后0.5g/kg，每4小時一次（10～50%溶液）。靜滴：10%復(fù)方甘油250～500ml，1～2次/日。

（4）血清白蛋白或濃縮血漿：20～25%白蛋白50ml或濃縮血漿100～200ml，每日1～2次，靜滴。

2、利尿劑：

41（1）速尿：20～40mg/次，肌注或靜注，2～3/日。

（2）乙酰唑胺：0.25～0.5g/次，2～3次/日，口服7～10天。

3、其它抗腦水腫藥物：

（1）糖皮質(zhì)激素：地塞米松0.1～0.3mg/kg，靜注1次/日。甲潑尼龍沖擊療法：成人1g靜滴，1次/日或隔日1次，用3～5天。應(yīng)用期間加用H2-阻滯劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。

（2）醛固酮：螺內(nèi)酯（安體舒通）20～40mg/次，3～4次/日?！镜蜏丿煼ā?/p>

1、方法：

（1）頭部降溫，水槽或冰帽。

（2）體表降溫：頸、腋下、腹股溝等處冰敷或放置冰袋、也可用30%乙醇全身擦浴。

（3）體內(nèi)降溫：冰水灌腸或冰水洗胃。

2、降溫要求：

（1）及早降溫：力爭在半小時內(nèi)將體溫降至37℃以下，于數(shù)小時內(nèi)逐漸降至要求的體溫。

（2）適度的低溫：通常腦溫度降至28℃才起作用。（肛溫與腦溫相差4℃）。

（3）足夠的低溫時間：應(yīng)維持到病情穩(wěn)定、神經(jīng)功能開始恢復(fù)、出現(xiàn)聽覺反應(yīng)時為止。一般為3～7小時，最短不少于48小時。

（4）降溫過程要平穩(wěn)，及時處理副作用。為防止寒顫和抽搐，可用小劑量的肌肉松弛劑或鎮(zhèn)靜劑。

（5）逐漸復(fù)溫：先自下而上的撤離冰袋，應(yīng)保持沒24小時上升1～2℃為宜?！救斯ざ摺?/p>

冬眠Ⅰ號：氯丙嗪、異丙嗪各0.5～1mg/kg，哌替啶1～2mg/kg（全量）一般從小劑量開始用全量的1/4～1/2，采取肌注或加入5%葡萄糖250ml，靜滴。注意：心率快、血壓低者不宜，呼吸障礙者哌替啶不用或少用。

冬眠Ⅱ號：氯丙嗪0.5 mg/kg，異丙嗪0.5mg/kg，海得琴0.6mg肌注或溶于5%葡萄糖250ml中靜滴，適用與血壓過高者。

亞冬眠：選一至兩種以上藥。

注意監(jiān)護(hù)生命體征。休克及重要臟器衰竭者禁用。禁用洋地黃以免AVB。

【高壓氧療法】

【腦保護(hù)劑】

1、巴比妥類：戊巴比妥鈉1mg/kg，以1/3量靜注或快速靜滴，余2/3則根據(jù)血壓及腦電變化調(diào)整滴速。一般用3～5天。

2、苯妥英鈉：500～700mg，加入5%葡萄糖500ml中緩慢靜滴。

3、其他：皮質(zhì)激素、甘露醇、二甲亞砜等。【改善腦血循環(huán)】

1、解除腦血管痙攣，改善微循環(huán)

（1）右旋糖酐40：成人500～1000ml/日，小兒10～15ml/kg/次，靜滴。

（2）莨菪類：山莨菪堿20～40mg或東莨菪堿0.3～0.9mg/次，每間隔15～30min1次，一般連用4～6次。

（3）血栓通注射液：8～0ml加入5%葡萄糖或生理鹽水500ml中靜滴，10～14天為一療程。

（4）丹參注射液：8～16ml加入5%葡萄糖靜滴，10～14天為一療程?！靖纳颇X營養(yǎng)代謝和蘇醒劑】

1、多肽類：腦活素10～30ml，加入生理鹽水250ml中靜滴，1次/日。

2、胞二磷膽堿：250～500mg加入5%葡萄糖500ml中靜滴，1～2次/日，10～16天為一療程。

3、納洛酮：2mg靜注，30～45min一次。

4、輔酶A、細(xì)胞色素C、三磷酸腺苷。5、1.6二磷酸果糖（FDP）500～1000mg加入5%葡萄糖靜滴。

6、克腦迷和甲氯酚酯：克利痛（克腦迷）1g加入5%～10%葡萄糖500ml緩慢靜滴，7～10天為一療程。甲氯酚酯：250mg肌注或加入5%～10%葡萄糖250ml中靜滴，1～2次/日。

7、中成藥：醒腦靜注射液2～4ml肌注或20ml入液體靜滴。牛黃清心丸、至室丹、紫雪丹等。

[附：腦死亡的判斷] CRP后，如呼吸未恢復(fù)并有瞳孔散大、四肢無肌張力、無任何反射活動、腦電圖無電活動征象，考慮判斷為腦死亡。

[附：終止心肺復(fù)蘇的指征] 凡來診患者心臟驟停、呼吸停止行心肺復(fù)蘇以歷時30分鐘者，而出現(xiàn)下列情形是終止心肺復(fù)蘇的指征：（1）瞳孔散大固定；

（2）對光反射消失；（3）呼吸仍未恢復(fù)；（4）深反射活動消失；（5）心電圖成直線。

第二部分

技術(shù)操作規(guī)范

一、氣管插管術(shù)

【適應(yīng)癥】

各種原因所致的呼吸衰竭，需心肺復(fù)蘇以及氣管內(nèi)麻醉者；加壓給氧防止嘔吐物、分泌物流入氣管及隨時吸出分泌的；氣道堵塞的搶救；復(fù)蘇術(shù)中及搶救新生兒窒息等?！窘砂Y】

明顯喉頭水腫或聲門及聲門下狹窄者，急性呼吸道感染者?！居闷贰?/p>

麻醉喉鏡、氣管導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管銜接管、牙墊、氣管管芯、吸痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等?！痉椒ā?/p>

1、患者仰臥，頭后仰。術(shù)者右手拇、食、中指撥開上下唇，提起下頜并啟開口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開，使喉鏡片移至正中位，此時可見腭垂（懸雍垂）。

2、沿舌背慢慢推進(jìn)喉鏡片使其頂端抵達(dá)舌根，稍上提喉鏡，可見會厭的邊緣。繼續(xù)推進(jìn)喉鏡片，使其頂端達(dá)舌根與會厭交界處，然后上提喉鏡，以提起會厭而顯露聲門。

3、右手以握筆式手勢持氣管導(dǎo)管，斜口端對準(zhǔn)聲門裂，輕柔的插過聲門而進(jìn)入氣管內(nèi)。放入牙墊于上下齒之間，退出喉鏡。聽診兩肺有呼吸音，確定氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)，且位置適當(dāng)后，妥善固定導(dǎo)管與牙墊。

4、氣管導(dǎo)管套囊注入適量空氣（3—5ml），使導(dǎo)管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或

控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管?！咀⒁恻c(diǎn)】

1、插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡頭源是否明亮。

2、氣管插管時患者應(yīng)呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍，如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應(yīng)靈敏，應(yīng)行咽喉部表面麻醉，然后插管。

3、喉鏡的著力點(diǎn)應(yīng)始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的方法。聲門顯露困難時，可請助手按壓喉結(jié)部位，可能有助于聲門顯露，或利用導(dǎo)管管芯將導(dǎo)管彎成“L”形，用導(dǎo)管前端朱起會厭施行盲探插管。必要時可施行經(jīng)鼻腔插管，逆行導(dǎo)管引導(dǎo)插管或纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管。

4、插管動作要輕柔，操作迅速準(zhǔn)確，勿使缺氧時間過長，以免引起反射性心搏，呼吸驟停。

5、插管后吸痰時，必須嚴(yán)格無菌操作，吸痰持續(xù)時間一次不應(yīng)超過30秒，必要時于吸氧后再吸引。經(jīng)導(dǎo)管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物稠密結(jié)痂，影響呼吸道通暢。

6、目前所用套囊多為高容低壓，導(dǎo)管留置時間一般不易超過72小時，72小時后病情不見改善，可考慮氣管切開術(shù)。導(dǎo)管留置期間每2—3小時放氣一次。

二、機(jī)械通氣

【適應(yīng)癥】

腦外傷、感染、腦血管意外及中毒等所致中樞性呼吸衰竭；支氣管、肺部疾患所致周圍性呼吸衰竭，呼吸肌無力或麻痹狀態(tài)，胸部外傷或肺部、心臟手術(shù)、心肺復(fù)蘇等?！居闷贰?/p>

機(jī)械通氣裝置有如下類型：

1、定容型（容量轉(zhuǎn)換型）：能提供預(yù)定的潮氣量，通氣量穩(wěn)定，氣道阻力及肺順應(yīng)性影響小，適用于氣道阻力大，經(jīng)常變動或無自主呼吸的危重患者。

2、定壓型（壓力轉(zhuǎn)換型）：輸送氣體到肺內(nèi)，當(dāng)壓力達(dá)到預(yù)定數(shù)值后，氣流即中止。其潮氣量受氣道阻力及肺順應(yīng)性影響較大，但結(jié)構(gòu)簡單，同步性能好，使用于有一定自主呼吸、病情較輕的患者。

3、定時型（時間轉(zhuǎn)換型）：能按預(yù)定吸氣時間送氣入肺，通氣量一般較穩(wěn)定，具有定容和定壓兩型的一些特點(diǎn)。

4、高頻通氣機(jī)：能提供大于正常呼吸頻率2倍以上而潮氣量小于解剖無效腔的機(jī)械通氣方式，用于不適于建立人工氣道的外科手術(shù)及呼吸窘迫綜合癥等的治療。

5、簡易球囊式呼吸機(jī)：結(jié)構(gòu)簡單、攜帶方便、價格低廉，由于全系手工操作，其工作參數(shù)不易掌握，常用于急診、野戰(zhàn)條件下的急救。

根據(jù)患者的病情需要，可選擇控制通氣、輔助通氣、呼氣末正壓通敢、間歇強(qiáng)制指令通氣及壓力支持通氣等?！痉椒ā?/p>

1、對呼吸機(jī)有關(guān)部件認(rèn)真進(jìn)行清潔消毒，檢查有無漏氣等情況，按要求正規(guī)安裝，開機(jī)觀察運(yùn)轉(zhuǎn)及性能是否良好。

2、按病情需要選擇與患者氣道連接的方式：

（1）密封口罩：適用于神志清楚，能合作，短時間使用機(jī)械通氣或做霧化治療的患者。

（2）氣管插管：適用于短期作機(jī)械通氣治療的患者。近年來，廠家提供的低壓硅膠氣管導(dǎo)管，對聲帶、氣管粘膜損傷小，插管留管時間可相應(yīng)延長。

（3）氣管套管：適用于需長時間作機(jī)械通氣治療的患者。

3、按病情需要選擇，調(diào)節(jié)各通氣參數(shù)。（1）潮氣量的調(diào)節(jié)：成人為500—800ml。

（2）呼吸頻率的調(diào)節(jié)：成人一般為14—18次/分。潮氣量及呼吸頻率決定了通氣量。應(yīng)定時測定動脈血PACO2以調(diào)節(jié)適合的通氣量，避免通氣過度。

（3）進(jìn)氣壓力：成人為2-2.6kPa（15—20MMH2O），以保證足夠潮氣量，而對循環(huán)功能無明顯影響為宜。

（4）呼吸時間比：根據(jù)病情為1：1.5—3范圍內(nèi)選擇、調(diào)節(jié)，心功能不全，血壓不穩(wěn)定的患者，1：3為宜。

（5）供氧濃度：以吸入氧氣濃度40%為宜，病情需要高濃度給氧者，可酌情增加，但不易長時間超過60%，以免發(fā)生氧中毒。

4、機(jī)械通氣中的監(jiān)護(hù)。

（1）患者生命體征的監(jiān)護(hù)，如心率、脈捕、呼吸、血壓、神志變化情況。（2）呼吸機(jī)工作是否正常，觀察各通氣參數(shù)是否符合患者情況，按需要調(diào)節(jié)。（3）使用前及使用中定期測定動脈血?dú)夥治?，電解質(zhì)及腎功能等，如有異常，應(yīng)立即分析原因，及時處理。

5、機(jī)械通氣中的護(hù)理。注意呼吸道濕化、吸痰，每30-60分鐘，注入生理鹽水3-5ml并吸引痰液。嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)患者營養(yǎng)等。

6、撤機(jī)。待自主呼吸恢復(fù)，神志清楚，咳嗽天咽反射存在，肺部感染基本控制，痰量明顯減少，血?dú)夥治稣；蚪咏＃承┞晕羲ソ呋颊撸位盍炕謴?fù)到10—15ml/kg，吸氣壓達(dá)到-2kpa（-15mmH2O）時可考慮停用呼吸機(jī)，停用前于白天作間歇輔助呼吸，停機(jī)期間密切觀察心率、脈搏、呼吸、血壓和血?dú)庾兓?，有無缺氧及二氧化碳滯留情況，然后逐漸延長間歇時間，以至最后完全停用呼吸機(jī)。現(xiàn)代呼吸均有SIMV及PSV功能，可利用該功能幫助撤機(jī)。【注意點(diǎn)】

1、尚未補(bǔ)足血容量的失血性休克及未經(jīng)胸腔閉式引流的氣胸等，應(yīng)暫緩使用呼吸機(jī)。

2、呼吸機(jī)的操作者，應(yīng)熟練掌握機(jī)械性能，使用方法，故障排除等，以影響治療效果。

3、使用呼吸機(jī)的患者應(yīng)有專人監(jiān)視、護(hù)理，按時填寫機(jī)械通氣治療記錄單。

4、病室每天以1—2%過氧乙酸噴霧消毒，或紫外線照射1—2次。

5、呼吸機(jī)應(yīng)有專人管理，定期維修、保養(yǎng)，使用前后，呼吸機(jī)的外部管道，呼吸活瓣，霧化裝置等一人一用一消毒。

三、電除顫術(shù)

【定義】

電除顫是將一定強(qiáng)度的電流通過心臟，是全部心臟在瞬間除級，然后心臟自律性的最高起搏點(diǎn)（通常是竇房結(jié)）重新主導(dǎo)心臟節(jié)律。心室顫動時心臟電活動已無心動周期，除顫可在任何時間放電。【適應(yīng)癥】

1.心室顫動或心室撲動。

2.無脈性室速，即室速的頻率極快，伴有血流動力學(xué)障礙或心室完全喪失設(shè)血功能。3.無法進(jìn)行心電圖或心電示波明確診斷，但不能排出室顫或室速的心臟驟停，可盲目電除顫?！灸芰窟x擇】

對心室顫動患者，選用360J（單相波除顫器）150J或200J（雙相波除顫器），對無脈室速可選用200J（單相波除顫器）或150J（雙相波除顫器）。

四、雙氣囊三腔管壓迫術(shù)

【適應(yīng)癥】

門脈高壓引起食管，胃底靜脈曲張破裂大出血?！居闷贰?/p>

雙氣囊三腔管、液狀石蠟、50ml注射器、血壓計、止血鉗、沙袋、寬膠布、無菌碗、胃腸減壓器、滑車牽引固定架等?！痉椒ā?/p>

1、檢查氣囊是否漏氣，管腔是否通常，于用管的末端分別標(biāo)記三個腔的通道。

先試測氣囊注氣量（一般胃氣囊、食管氣囊注氣量均為100—200ml）要求在注氣后氣囊有足夠大小。

2、用時先將三腔管前段、氣囊部及患者鼻腔處涂以液體石蠟潤滑，并用注射器抽盡氣囊內(nèi)殘留氣體后病例閉導(dǎo)管。

3、斜坡臥位，自鼻腔內(nèi)插入三腔管，至咽喉管時，囑患者做吞咽動作以通過三腔管。當(dāng)達(dá)到65cm處，并在胃管內(nèi)抽出胃液時，提示頭端已達(dá)胃部。

4、向胃囊內(nèi)注氣，使胃囊膨脹（注氣量，可根據(jù)事先測定的最大注氣量來決定），將管末端開口部反折彎曲后，用夾子夾緊，向外牽引三腔管，遇阻力時表示胃囊已達(dá)胃底部，在有中等阻力情況下，用寬膠布將三腔管固定于患者面部。用250g重的沙袋（或相等重的物品）通過滑車裝置牽引三腔管，并固定于床架上，以免三腔管滑入胃內(nèi)。

5、用注射器向食管囊注氣100ml左右，壓迫食管下1/3，然后將開口反折，用夾子加緊。最后用注射器吸出全部胃內(nèi)容物。

6、用血壓計測定氣囊氣壓力，一般胃囊6.6Kpa（50mmHg）食管囊為4-5.6Kpa（30-40mmHg）為補(bǔ)充測壓后外逸之氣體，測壓后可補(bǔ)注空氣5ml。

7、將胃管連接于胃腸減壓器上，可自吸引瓶中了解止血是否有效。

8、出血停止24小時，可放去食管內(nèi)的氣體，放松牽引，繼續(xù)觀察有無出血。9、24小時仍無出血者，即可拔出三腔管。先口服液體石蠟20—30m，抽盡食管囊及胃囊內(nèi)的氣體，緩緩拔管。

10、觀察囊壁上的血跡，借以了解出血的大概部位?！咀⒁恻c(diǎn)】

1、用前應(yīng)檢查三腔管上各段長度標(biāo)記是否清晰，三個腔通道的標(biāo)記是否正確和易于辨認(rèn)，各腔管是否通暢，氣囊是否漏氣，氣囊膨脹是否均勻。精確測量各囊最大注氣量。

2、胃囊充氣量必須足夠，以使胃囊充分膨脹，防止在向外牽引三腔管時因胃囊太小而滑過賁門進(jìn)入食管。

3、食管囊注氣不可太多，以免過分壓迫食管黏膜引起霈死。

4、每隔12—24小時應(yīng)將食管氣囊放氣及緩解牽引一次，以防發(fā)生壓迫性潰瘍。放氣前應(yīng)先口服液體石蠟20ml。每次放氣時間為30分鐘。

5、三腔管壓迫期限一般為72小時，若出血不止，可適當(dāng)延長。

6、壓迫無效者，應(yīng)及時檢查氣囊內(nèi)壓力，偏低者須再注氣，注氣后壓力不升者，提示囊壁已破裂。

五、清創(chuàng)縫合術(shù)

【適應(yīng)癥】

1、傷后6—8小時以內(nèi)的傷口。

2、傷后8—12小時頭面部傷口和切割無污染的傷口。

3、傷后一直使用大量抗生素，污染較輕的24小時以內(nèi)的傷口?！静僮鞣椒ā?/p>

1、先處理氣管阻塞、休克等危及病人生命的病情。

2、麻醉：依據(jù)病人傷口的部位、大小、病人狀況選擇不同麻醉，一般軟組織損傷多選用局麻或神經(jīng)阻止麻醉。

3、傷口清洗：先用消毒紗布蓋住傷口，剃去周圍毛發(fā)，肥皂水刷洗傷口周圍皮膾2—3次至清潔為止。揭去傷口上紗布，以大量鹽水沖洗傷口，沖洗應(yīng)有一定力度，務(wù)使創(chuàng)內(nèi) 49 泥沙、炭沫能被沖去，邊沖洗邊取除傷口內(nèi)異物、血塊。有活動性出血用血管鉗夾住。鹽水沖洗后還可用雙氧水沖洗創(chuàng)面，這對消除厭氧菌和制止?jié)B血有一定幫助。通過沖洗使受污染傷口轉(zhuǎn)為清潔傷口。

4、清創(chuàng)：清創(chuàng)的要求是清除壞死組織和異物，修補(bǔ)重要血管，創(chuàng)造合適的皮膚覆蓋。

傷口經(jīng)沖洗后，紗布拭干，皮膚消毒鋪巾，按上述要求順序清除傷口內(nèi)異物、血塊。盲管傷及穿通傷，應(yīng)敞開傷道清理。傷口較深和軟組織損傷嚴(yán)重病例，應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大皮膚筋膜切口，不留死角。創(chuàng)緣皮膚及皮下組織銳性切除1—2mm，剪除無生機(jī)組織。有骨折者應(yīng)予整復(fù)，有得要血管損傷應(yīng)予修補(bǔ)或移植。神經(jīng)、肌腱斷裂針對不同情況作一期或二期吻合。通過上述方式，將受污染傷口變?yōu)樾迈r傷口。

5、縫合：更換手套，重新消毒鋪巾，按層縫合傷口。深部組織損傷明顯，應(yīng)切開筋膜減壓。預(yù)計滲出液較多者，應(yīng)安置引流。凡體腔開放者，均應(yīng)安置引流。傷口張力過大，應(yīng)行減張縫合，皮膚缺損過多，可游離植皮覆蓋傷口?！咀⒁馐马棥?/p>

1、疑有骨折、金屬石塊異病例，清創(chuàng)前拍X線片以定位，但應(yīng)在病情穩(wěn)定后進(jìn)行。

2、戰(zhàn)場開放傷，一律不縫合，無菌包扎送后方處理。

3、清創(chuàng)自某一點(diǎn)開始，順序清理，無序操作一方面費(fèi)時，另一方面增加污染機(jī)會，還可以隱藏死角，留下感染根源。

4、縫合中注意組織對層、對位，不留死腔。體腔引流一般不從傷口拉出引流管，應(yīng)另戳小口引出體外。

六、晚期（感染）傷口處理

【適應(yīng)癥】

1、開放傷口喪失一期縫合時機(jī)，如傷后超過12小時以上的傷口，且氣候炎熱。

2、污染過重的傷口，初期未能處理的戰(zhàn)傷傷口?！静僮鞣椒ā?/p>

1、明顯感染的傷口，在清除傷口內(nèi)異物后換藥，培養(yǎng)肉芽組織。

2、僅超過一期縫合時限，無明顯感染的傷口，應(yīng)做清創(chuàng)術(shù)，通過沖洗，徹底清除異 50

第四篇：口腔科診療技術(shù)操作規(guī)范

口腔科診療技術(shù)操作規(guī)范

1、口腔科診療操作時，應(yīng)戴口罩、帽子及護(hù)目鏡。每次操作前及操作后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格洗手或手消毒。

2、進(jìn)入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達(dá)到“一人一用一消毒或滅菌”的要求。

3、牙科手機(jī)、車針、根管治療器械，拔牙器械、手術(shù)治療器械、牙周治療器械、敷料等使用前必須達(dá)到滅菌。

4、5、接觸病人完整粘膜，皮膚的口腔診療器械，均為一次性用品。牙科綜合治療臺機(jī)器配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、消毒、遇污染應(yīng)及時清潔、消毒。

第五篇：急診科臨床診療指南__技術(shù)操作規(guī)范更新版

急診科臨床診療指南

技術(shù)操作規(guī)范

第一章

急性顱腦損傷 第二章

出血性休克 第三章

過敏性休克 第四章

急性呼吸衰竭 第五章

急性左心衰竭 第六章

急性腎功能衰竭 第七章

急性心梗及并發(fā)癥 第八章

AMI溶栓治療常規(guī) 第九章

心律失常

第十章

糖尿病酮癥酸中毒 第十一章

腦出血 第十二章 上消化道出血 第十三章

癲癇持續(xù)狀態(tài) 第十四章 小兒高熱驚厥 第十五章

急性中毒的診療原則 第十六章 急性酒精中毒 第十七章 急性巴比妥類中毒 第十八章 急性苯二氮卓類中毒 第十九章 滅鼠藥中毒

目

錄

第一部分

臨床診療指南 第二十章 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 第二十一章 急 腹 癥 第二十二章 創(chuàng)傷診療常規(guī) 第二十三章 多發(fā)傷的診療常規(guī) 第二十四章 心肺復(fù)蘇術(shù)CPR 第二十五章 腦 復(fù) 蘇

第二部分

一、氣管插管

二、機(jī)械通氣

三、電除顫

四、雙氣囊三腔管壓迫術(shù)

五、清創(chuàng)縫合術(shù)

六、晚期（感染）傷口處理

技術(shù)操作規(guī)范

第一部分

臨床診療指南

第一章 急性顱腦損傷

急性顱腦損傷的現(xiàn)場急救處理

（一）初步檢查

1.頭部傷情 :有無頭皮血腫、裂傷、頭皮大面積撕脫、活動性出血、腦脊液漏、腦組織溢出、顱骨骨折。2.生命體征：

（1）呼吸功能：觀察有無發(fā)紺、呼吸急促、缺氧、呼吸暫停、窒息情況。

（2）循環(huán)功能：有無脈搏細(xì)速、過緩或不齊、低血壓、休克等征象。3．其他部位的嚴(yán)重?fù)p傷：如胸腹部及肢體的損傷。

（二）傷情判斷：除呼吸循環(huán)功能外，在顱腦損傷現(xiàn)場的傷情判斷目前主要是采用臨床分級結(jié)合格拉斯哥昏迷評分法（Glasgow Coma Scale，GCS），將顱腦損傷分為3級。

（三）現(xiàn)場搶救：顱腦損傷的病人急救能否取得效果的關(guān)鍵，在于急救人員能否進(jìn)行正確和及時的現(xiàn)場搶救，急救人員應(yīng)在快速、簡潔地了解患者的受傷時間、地點(diǎn)、原因及過程后，立即對頭部和全身情況的迅速認(rèn)真的檢查，在綜合病史及初步檢查情況做出病情判斷后隨即開始現(xiàn)場急救?，F(xiàn)場急救的重點(diǎn)是呼吸與循環(huán)功能的支持，及時糾正傷后發(fā)生的呼吸暫停與維持血壓的穩(wěn)定?，F(xiàn)場急救順序為：

1． 保持呼吸道通暢：急性顱腦損傷的病人由于多因出現(xiàn)意識障礙而失 去主動清除分泌物的能力，可因嘔吐物或血液、腦脊液吸入氣管造成呼吸困難，甚至窒息。故應(yīng)立即清除口、鼻腔的分泌物，調(diào)整頭位為側(cè)臥位或后仰，必要時就地氣管內(nèi)插管或氣管切開，以保持呼吸道的通暢，若呼吸停止或通氣不足，應(yīng)連接簡易呼吸器作輔助呼吸。

2． 制止活動性外出血：頭皮血運(yùn)極豐富，單純頭皮裂傷有時即可引起致死性外出血，開放性顱腦損傷可累計頭皮的大小動脈，顱骨骨折可傷及顱內(nèi)靜脈竇，同時顱腦損傷往往合并有其他部位的復(fù)合傷均可造成大出血引起失血性休克，而導(dǎo)致循環(huán)功能衰竭。因此制止活動性外出血，維持循環(huán)功能極為重要?，F(xiàn)場急救處理包括：

（1）對可見的較粗動脈的搏動性噴血可用止血鉗將血管夾閉。

（2）對頭皮裂傷的廣泛出血可用繃帶加壓包扎暫時減少出血。在條件不允許時，可用粗絲線將頭皮全層緊密縫合，到達(dá)醫(yī)院后需進(jìn)一步處理時再拆開。

（3）靜脈竇出血現(xiàn)場處理比較困難，在情況許可時最好使傷員頭高位或半坐位轉(zhuǎn)送到醫(yī)院再做進(jìn)一步處理。

（4）對已暴露腦組織的開放性創(chuàng)面出血可用明膠海綿貼附再以干紗布覆蓋，包扎不宜過緊，以免加重腦組織損傷。

3． 維持有效的循環(huán)功能：單純顱腦損傷的病人很少出現(xiàn)休克，往往是因為合并其他臟器的損傷、骨折、頭皮裂傷等造成內(nèi)出血或外出血而致失血性休克引起循環(huán)功能衰竭。但在急性顱腦損傷時為防止加重腦水腫而不宜補(bǔ)充大量液體或生理鹽水，因此及時有效的制血，快速地輸血或血漿是防止休克，避免循環(huán)功能衰竭的最有效的方法。4． 局部創(chuàng)面的處理：以防止傷口再污染、預(yù)防感染、減少或制止出血為原則，可在簡單清除創(chuàng)面的異物后用生理鹽水或涼開水沖洗后用無菌敷料覆蓋包扎，并及早應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素。

5． 防止和處理腦疝：當(dāng)患者出現(xiàn)昏迷及瞳孔不等大，則是顱腦損傷嚴(yán)重的表現(xiàn)，瞳孔擴(kuò)大側(cè)通常是顱內(nèi)血腫側(cè)，應(yīng)靜推或快速靜脈點(diǎn)滴（15--30分鐘內(nèi)）20%甘露醇250毫升，同時用速尿40毫克靜推后立即轉(zhuǎn)送，并注意在用藥后患者意識和瞳孔的變化。轉(zhuǎn) 送

（一）轉(zhuǎn)送前的準(zhǔn)備：

1． 強(qiáng)調(diào)“急”“快”“救”的原則，特別是對成批傷員的情況。2． 確保轉(zhuǎn)運(yùn)途中搶救器材的齊全和功能完好性，及搶救藥品的足夠。3． 轉(zhuǎn)送前對病情做正確的評估，對途中可能發(fā)生的變化應(yīng)有足夠的認(rèn)識，和變化時的應(yīng)急措施。

4． 確保良好的通訊設(shè)施，途中與目的地醫(yī)院保持聯(lián)系，將病情和搶救信息提前告知，以便目的地醫(yī)院提前做好搶救準(zhǔn)備。

（二）在轉(zhuǎn)送過程中應(yīng)遵循以下原則：

1． 對有嚴(yán)重休克或呼吸困難疑有梗阻者應(yīng)就地就近搶救，待病情有所穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)送，切忌倉促搬動及遠(yuǎn)道轉(zhuǎn)送。

2． 轉(zhuǎn)送過程中，為防止昏迷病人因誤吸入嘔吐物、血液、腦脊液引起窒息，應(yīng)將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，對確認(rèn)無頸椎骨折者可托起頸部，另一只手壓前額使之盡量后仰。必要時先行氣管插管后再轉(zhuǎn)送。并注意途中隨時清 除口腔和呼吸道的分泌物。

3． 對于煩躁不安者，可予以適當(dāng)?shù)乃闹s束，在引起煩躁的原因未解除前，慎用鎮(zhèn)靜劑。

4． 四肢和脊柱有骨折的病人應(yīng)用硬板擔(dān)架運(yùn)送，在轉(zhuǎn)送前應(yīng)做適當(dāng)固定，以免在搬運(yùn)過程中加重?fù)p傷。

5． 陪送的醫(yī)護(hù)人員在轉(zhuǎn)送過程中應(yīng)密切注意病人的呼吸、脈搏及意識的變化，情況緊急時隨時停車搶救處理。

6． 到達(dá)目的醫(yī)院后，陪送的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向接受單位的醫(yī)護(hù)人員分別詳細(xì)地將所了解的受傷時間、原因、初步的體檢及診斷、現(xiàn)場和途中的病情變化以及處理情況。急診室處理

（一）處理原則：應(yīng)本著先救命后治病的原則，特別是在傷員集中送達(dá)時，應(yīng)分輕重緩急。

（二）開通顱腦損傷綠色通道：在患者到達(dá)急診科后20分鐘以內(nèi)需完成以下任務(wù)：

1． 接診護(hù)士：當(dāng)病人到達(dá)急診科時，急診接診護(hù)士通過分診并初步對病情做出判斷，疑有腦疝形成時立即通知神經(jīng)外科醫(yī)生，同時通知檢驗科、輸血科等有關(guān)科室。

2． 神經(jīng)外科急診值班醫(yī)生：迅速完成采集病史、體征、書寫病歷并根據(jù)患者的病情迅速下達(dá)醫(yī)囑。

3． 護(hù)士在通知醫(yī)生及有關(guān)科室后，完成測血壓、脈搏、呼吸及建立靜 脈通道，在建立靜脈通道時同時留取足夠的血液標(biāo)本分別送檢驗科、血庫查血常規(guī)、血型及血交叉、電解質(zhì)、腎功能、血糖等。當(dāng)有休克體征時，應(yīng)盡快建立深靜脈通道并進(jìn)行心電、血壓、血氧飽和度及中心靜脈壓監(jiān)測，深靜脈通道應(yīng)首選鎖骨下靜脈，因其粗大（15--20毫米）且不會因血容量不足而塌陷，一般情況下不需要剃毛備皮可節(jié)約時間。4． 檢驗科：當(dāng)接到標(biāo)本后立即做出結(jié)果并報告醫(yī)生。5． 輸血科：查出血型并交叉配血準(zhǔn)備血源備用。6． 理發(fā)員：5分鐘內(nèi)完成理發(fā)任務(wù)。

7． 護(hù)士遵醫(yī)囑對有顱內(nèi)高壓患者快速輸入20%甘露醇250--500毫升以降顱內(nèi)壓；通知放射科或CT室作好檢查準(zhǔn)備；通知麻醉科和手術(shù)室作好手術(shù)準(zhǔn)備。若系三無患者（無家屬及親友、無姓名、無單位），則應(yīng)通知醫(yī)院有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)。

（三）神經(jīng)外科急診值班醫(yī)生任務(wù)：

1． 采集病史：簡明扼要地將受傷時間、原因、外力作用的部位、傷后的意識改變、瞳孔的變化、有無嘔吐、誤吸，曾做何種急救處理，既往的重要病史等。

2． 重點(diǎn)體格檢查和損傷分級：

（1）頭部外傷情況：有無活動性出血、顱骨骨折、腦脊液漏；（2）胸腹部有無壓痛、出血、呼吸困難；（3）脊柱、四肢有無骨折；

（4）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：包括神志、瞳孔、眼球位置、肢體活動、錐體束 7 征等；

（5）綜合以上檢查做出損傷分級。

3． 在10--20分鐘內(nèi)完成采集病史、體征、書寫病歷并根據(jù)患者的病情迅速下達(dá)醫(yī)囑，決定患者的去向。

（四）急診處理要求： 1． 輕型（I級）

（1）留急診室觀察24小時；

（2）觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化；（3）顱骨X線攝片，必要時CT檢查；（4）對癥處理；

（5）向家屬交待有遲發(fā)性顱內(nèi)血腫可能。2． 中型（II級）

（1）意識清楚者留急診室或住院觀察48~72小時，有意識障礙者必須住院；

（2）觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化；（3）顱骨X線攝片，頭部CT檢查；（4）對癥處理；

（5）有病情變化時頭部CT復(fù)查，作好隨時手術(shù)的準(zhǔn)備工作。3． 重型（III級）

（1）須住院或重癥監(jiān)護(hù)病房；

（2）觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化；（3）顱腦CT；（4）積極處理高熱、躁動、癲癇等，有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)者，給予脫水等治療，維持良好的周圍循環(huán)和腦灌注壓；

（5）注重昏迷的護(hù)理與治療，首先保證呼吸道通暢；

（6）有手術(shù)指征者盡早手術(shù)，已有腦疝時，先予以20%甘露醇250毫升及速尿40毫克靜脈推注，立即手術(shù)。

第二章 出血性休克

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：

1、有原發(fā)病的相應(yīng)病史和體征。

2、出血征象：根據(jù)不同病因表現(xiàn)為咯血、嘔血、便血或內(nèi)出血（外傷）。

3、有休克征象和急性貧血的臨床表現(xiàn)，且與出血量成正比。

二、實驗室檢查和其他輔助檢查特點(diǎn)：

血紅細(xì)胞、血紅蛋白和血細(xì)胞比容在短期內(nèi)急劇降低。【治療】

1、一般治療：體位、吸氧、保暖、保持呼吸道通暢等。

2、止血：按照不同病因，采取不同止血方法，必要時緊急手術(shù)治療，以期達(dá)到有效止血目的。肺源性大咯血可用垂體后葉素10～20u，置于5%葡萄糖液500ml中靜滴，消化性潰瘍及急性胃粘膜病變所致的上消化道出血可用奧美拉唑40mg稀釋后靜滴。對肝硬化引起的上消化道出血可用善得寧0.1mg，加于5%葡萄糖液20~40ml中靜注，每日2次。

3、補(bǔ)充血容量：快速補(bǔ)充等張液體，驗血型配同型血備用，失血量大者應(yīng)補(bǔ)液與輸血雙管齊下。

第三章 過敏性休克

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)

1、由喉頭或支氣管水腫痙攣引起的呼吸道癥狀：胸悶、氣短、呼吸困難、窒息感、發(fā)紺等。

2、循環(huán)衰竭癥狀：心悸、蒼白、出冷汗、四肢厥冷、脈弱、血壓下降與休克等。

3、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈、乏力、眼花、神志淡漠或煩躁不安，大小便失禁、暈厥、昏迷、甚至抽搐等。

二、診斷要點(diǎn)：

1、明確的用藥史，或毒蟲刺咬史等。

2、具有上述的臨床表現(xiàn)。

3、過敏實驗：在過敏性休克康復(fù)后，可作皮膚試驗以明確致敏原?！局委煛?一、一般治療

1、立即停用或清除引起過敏性反應(yīng)的物質(zhì)，由皮膚試驗引起的，用止血帶結(jié)扎注射部位的上臂。

2、腎上腺素：立即肌注腎上腺素，最好在原來注射藥物的部位注射，以減緩致敏藥物的擴(kuò)散。

用量：0.1%溶液，成人每次0.5～1ml，小兒每次0.02～0.025ml/kg，肌注。嚴(yán)重病例可用肌注量的1/2～2/3，稀釋于50%葡萄糖液40～50ml中靜注。如心跳停止，立即進(jìn)行胸外心臟按壓。腎上腺素作用短暫，如注射首次劑量后不見效，可于3min后復(fù)注射。也可以1～2mg，加入5%葡萄糖液100～200ml中靜滴。

3、吸氧和維持呼吸道通暢，常規(guī)吸氧，必要時可作氣管內(nèi)插管可進(jìn)行人工通氣。

4、補(bǔ)充血容量：恢復(fù)和維持足夠的血容量，是搶救過敏性休克重要的一個環(huán)節(jié)。必要時可作靜脈切開，但輸液速度不宜過快，過多，以免誘發(fā)肺水腫。

5、腎上腺皮質(zhì)激素：可增強(qiáng)腎上腺素的作用，克服β受體阻斷，在高濃度時可阻止CAMP分解。成人可用琥珀酸氫化可的松100mg，或相當(dāng)劑量的地塞米松，以50%葡萄糖液40～50ml稀釋后靜注，必要時重復(fù)注射。

6、血管活性藥物：間羥胺50～100mg，加入500ml液體中靜滴。

7、針刺療法：雙側(cè)內(nèi)關(guān)，合谷及人中穴。

二、特殊方法：

1、治療青霉素過敏性反應(yīng)，可用青霉素酶80萬u肌注1次。

2、鏈霉素過敏反應(yīng)，10%葡萄糖酸鈣溶液，成人一次用量10～20ml，緩慢靜注。

三、休克恢復(fù)期的治療：

應(yīng)用血管收縮藥靜滴的病例，在休克控制后，可逐漸減慢其滴速，在嚴(yán)密觀察下逐漸停藥，停藥后24小時血仍無波動者，可認(rèn)為休克治愈，對注射青霉素或含普魯卡因的制劑及長效青霉素制劑所引起的休克，尤須注意觀察。

第四章 急性呼吸衰竭

【臨床表現(xiàn)】

1.呼吸困難 呼吸頻率、節(jié)律、幅度的改變。2.發(fā)紺 中央性發(fā)紺。

3.精神神經(jīng)癥狀 精神錯亂、躁狂、昏迷及抽搐。

4.循環(huán)系統(tǒng)改變 心動過速、周圍循環(huán)衰竭、心律失常、心搏停止。5.消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn) 肝腎功能損害、胃腸黏膜水腫、應(yīng)激性潰瘍?！驹\斷要點(diǎn)】

1.有引起急性呼吸衰竭的病因：肺實質(zhì)性病變、肺水腫、肺血管疾病、胸壁和胸膜疾病、氣道阻塞、神經(jīng)肌肉疾病。

2.急性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)

3.主要依據(jù)血?dú)夥治觯涸诤Ｆ矫?、?biāo)準(zhǔn)大氣壓、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，PaO2<60mmHg,伴或不伴PaO2>50mmHg。單純PaO2<60mmHg為Ⅰ型呼吸衰竭，伴PaO2>50mmHg為Ⅱ型呼吸衰竭。【治療】

1.保持呼吸道通暢 開放氣道，使用支氣管擴(kuò)張劑。

2.氧療 原則保證PaO2>60mmHg,或SpO2>90%的前提下，盡量減低吸入氧濃度。Ⅰ型呼吸衰竭高濃度，Ⅱ型呼吸衰竭低濃度。鼻導(dǎo)管、面罩氧療。

3.增加通氣量，改善潴留呼吸興奮劑、機(jī)械通氣。4.病因治療。

5.一般支持療法 糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、各種對癥治療、預(yù)防和治療各種肺動脈高壓、肺心病、肺性腦病、腎功能不全、消化道功能障礙，特別注意多器官功能障礙綜合征。

第五章 急性左心衰竭 【診斷要點(diǎn)】

1、多有高血壓、冠心病、心瓣膜病、心肌病等病史。

2、突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呈端坐呼吸，常于夜間陣發(fā)性發(fā)作，大汗淋漓、口唇青紫、面色蒼白、煩躁不安、窒息感、頻繁咳嗽、喘鳴、咳出粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺水腫及休克。

3、心界可擴(kuò)大，心率快，奔馬律，兩肺布滿濕羅音及哮鳴音。

4、X線檢查可見肺門蝴蝶狀陰影向周圍擴(kuò)展。【鑒別診斷】

支氣管哮喘：多見于青少年，有過敏史，癥狀發(fā)作時雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色粘痰后呼吸困難常可緩解?！炯本忍幚怼?/p>

1、半臥位或坐位，下垂雙腿。

2、鼻導(dǎo)管或面罩高流量給氧。

3、嗎啡5～10mg靜滴緩注，可使患者鎮(zhèn)靜，同時可減輕心臟負(fù)荷。

4、快速利尿：呋塞米20～40mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完，10分鐘起效，可持續(xù)3～4小時，4小時后可重復(fù)。除利尿外，還可擴(kuò)張靜脈，減輕肺水腫。

5、血管擴(kuò)張劑：

①硝普納：為動、靜脈血管擴(kuò)張劑，劑量12.5～25ug/min滴入，維持收縮壓100mmHg左右。

②硝酸甘油：對本藥的耐受量個體差異大，先以10ug/min開始，根據(jù)病情調(diào)整劑量。

③酚妥拉明：α-受體阻滯劑，靜脈滴注以0.1mg/min，最大可增至1.5～2.0 mg/min，并監(jiān)測血壓。

6、洋地黃制劑：最適合于有房顫伴有快速心室率并已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者，首劑：0.4～0.8mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜推，必要時2～4小時后可再給0.2～0.4mg。

7、氨茶堿：對一時尚難肯定為心性或支氣管性哮喘者，可用氨茶堿0.25g+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注（10～15分鐘）或靜滴。

第六章 急性腎功能衰竭

急性腎衰竭（ARF）是一個由多種病因引起的臨床綜合征，表現(xiàn)為腎功能急劇壞轉(zhuǎn)，體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂?！九R床表現(xiàn)】

一、少尿期：

1.大多數(shù)在先驅(qū)癥狀12－24小時后開始出現(xiàn)少尿（每日尿量50－400ml）或無尿。一般持續(xù)2－4周。

2.可有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、呃逆、頭昏、頭痛、煩躁不安、貧血、出血傾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐。

3.代謝產(chǎn)物的蓄積：血尿素氮、肌酐等升高。出現(xiàn)代謝性酸中毒。

4.電解質(zhì)紊亂：可有高血鉀、低血鈉、高血鎂、高血磷、低血鈣等。尤其是高鉀血癥。嚴(yán)重者可導(dǎo)致心跳驟停。

5.水平衡失調(diào)，易產(chǎn)生過多的水潴溜；嚴(yán)重者導(dǎo)致心力衰竭，肺水腫或腦水腫。6.易繼發(fā)呼吸系統(tǒng)及尿路感染。

二、多尿期：

少尿期后尿量逐漸增加，當(dāng)每日尿量超過500ml時，即進(jìn)入多尿期。此后，尿量逐日成倍增加，最高尿量每日3000－6000ml，甚至可達(dá)到10000ml以上。在多尿期初始，尿量雖增多，但腎臟清除率仍低，體內(nèi)代謝產(chǎn)物的蓄積仍存在。約4－5天后，血尿素氮、肌酐等隨尿量增多而逐漸下降，尿毒癥癥狀也隨之好轉(zhuǎn)。鉀、鈉、氯等電解質(zhì)從尿中大量排出可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂或脫水，應(yīng)注意少尿期的高峰階段可能轉(zhuǎn)變?yōu)榈外浹Y。此期持續(xù)1－3周。

三、恢復(fù)期：

尿量逐漸恢復(fù)正常，3－12個月腎功能逐漸復(fù)原，大部分患者腎功能可恢復(fù)到正常水平，只有少數(shù)患者轉(zhuǎn)為慢性腎功能衰竭。

【診斷】

引起急性腎功能衰竭的原因（腎前性、腎性、腎后性）

一、急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)

二、急性腎衰竭可根據(jù)數(shù)日至數(shù)周內(nèi)腎小球濾過功能呈進(jìn)行性急劇下降，血肌酐每 13 日升高44.2～88.4umol/L(0.5～1.0mg/dl)或24～72h內(nèi)血肌酐相對升高25%～100%診斷。急性腎小管壞死可以根據(jù)原發(fā)病史，少尿和尿改變的特點(diǎn)作出診斷?！局委煛?早期

一、治療原發(fā)病

二、盡早適用利尿劑維持尿量：

1.甘露醇12.5～25g靜滴，觀察2小時，無效重復(fù)使用一次。2.速尿240mg靜脈注射，觀察2小時。無效加倍使用一次。

三、血管擴(kuò)張劑：多巴胺10～20mg，酚妥拉明5～10mg，加入10%葡萄糖300ml靜滴，15滴/分。

四、上述治療無效，急性腎衰確立，按少尿期處理。少尿期

一、限制入水量

二、高熱量高必需氨基酸低蛋白飲食

三、糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂

四、保守療法不理想時盡早透析，透析指征： 1.血鉀>6.5mmol/L；

2.血尿素氮>28.6mmol/L，或血肌酐>530.4umol/L;3.二氧化碳結(jié)合力<15mmol/L； 4.少尿期>72小時； 5.明顯水鈉潴留表現(xiàn)； 6.明顯尿毒癥表現(xiàn)。多尿期

一、根據(jù)血尿素氮調(diào)整飲食，遞增蛋白質(zhì)攝入量。

二、調(diào)整補(bǔ)充水、電解質(zhì)。

第七章 急性心梗及并發(fā)癥

【診斷要點(diǎn)】

1、了解發(fā)病誘因和先兆癥狀，不穩(wěn)定性心絞痛是常見的梗死前癥狀。

2、突發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛，可放射至上肢或下頜，持續(xù)半小時以上，休息或服用硝酸甘油五緩解。

3、老年人癥狀不典型，以呼吸困難、心衰最多見，還可出現(xiàn)上肢疼痛、惡心嘔吐、心律失常、暈厥等。

4、心電圖改變（導(dǎo)聯(lián)描記）（1）S-T段抬高型；

①典型改變：ST段抬高弓背向上，病理性Q波，T波早期高聳，后漸降至倒置。②動態(tài)變化：a：數(shù)小時內(nèi)可尚無異常，或出現(xiàn)異常高大、兩肢不對稱的T波；b：數(shù)小時后ST段明顯抬高，弓背向上，與直立T波連接，數(shù)小時至2日出向病理性Q波，同時R波減低。

（2）非S-T段抬高型；

①典型改變：

a：無病理性Q波，S-T段壓低≥0.1mm但aVR導(dǎo)聯(lián)（可有V1）ST段抬高，或有對稱性T波倒置，為心內(nèi)膜下心肌梗死；

b：無病理性Q波，也可無S-T改變，僅有T波倒置。

②動態(tài)變化：

a：先是ST段普遍壓低，繼而T波倒置加深呈對稱型，不出現(xiàn)Q波，ST段和T波數(shù)日或數(shù)周恢復(fù)；

b：T波改變1～6月內(nèi)恢復(fù)。

（3）定位：前間壁：V1V2V3；前側(cè)壁：V4V5V6；廣泛前壁：V1～V5；下壁：Ⅱ、Ⅲ、avF；高側(cè)壁：Ⅰ、avL；右心室：右胸導(dǎo)聯(lián)V4R等ST段抬高可供參考。

5、心肌酶譜改變：

（1）肌紅蛋白起病后2h升高，12h達(dá)高峰，24～48h內(nèi)恢復(fù)正常，敏感度高，特異性不強(qiáng)。

（2）肌鈣蛋白I或T起病后3～4h升高，CTnI于11～24h達(dá)高峰，7～10天降至正常；CTnT24～48h達(dá)高峰（敏感指標(biāo)），10~14天降至正常。

（3）CK-MB升高，4h內(nèi)升高，16～24h達(dá)高峰，對早期（<4h）AMI診斷有較重要的價值，CK-MB增高的程度可反映梗死的程度?！捐b別診斷】

1、心絞痛：胸痛持續(xù)1～5分鐘或15分鐘內(nèi)，疼痛發(fā)作頻繁，含服硝酸甘油可緩解，血壓或高或無顯著改變，無心肌壞死標(biāo)記物，心電圖無改變或暫時性ST-T段和T波變化。

2、急性心包炎：胸痛與發(fā)熱同時出現(xiàn)，呼吸和咳嗽是加重，可聞及心包磨擦音，心電圖除avR外。其余有ST段弓背向下型抬高，T波倒置，無異常Q波。

3、急性肺動脈栓塞：有胸痛咯血、呼吸困難和休克，有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)，如發(fā)紺、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫。心電圖：Ⅰ導(dǎo)S波加深，Ⅲ導(dǎo)Q波顯著，T波倒置。

4、急腹癥：均有腹痛，需仔細(xì)詢問病史及體格檢查排除之。

5、主A夾層：胸痛明顯，放射至背、肋、腹、腰及下肢，兩上肢血壓搏動有明顯差別，無心肌壞死標(biāo)記物升高，可行超聲、X線或核磁共振檢查?！静l(fā)癥】

1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：多見于下壁心梗，心臟聽診可出現(xiàn)收縮中期喀喇音和吹風(fēng)樣收縮期雜音，嚴(yán)重者可發(fā)生心衰及肺水腫在數(shù)日內(nèi)死亡。

2、心臟破裂：比較少見，多起病后1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心臟壓塞而猝死。

3、栓塞：多見于起病后1～2周，為心室壁或靜脈血栓脫落所致。

4、心室壁瘤：見于左心室，體檢見心界擴(kuò)大，可聞及收縮期雜音。心電圖ST段持續(xù)抬高。X線、B超及左心室造影可見局部心緣突出。

5、心肌梗死后綜合癥：可反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎、有發(fā)熱胸痛等癥狀。

【治療】（急救處理）

1、絕對平臥休息：可給安定5～10mg，肌注；吸氧3～6L/min，迅速建立靜脈通道。

2、止痛：首選嗎啡5～10mg，肌注，胸痛緩解即刻停藥，心動過緩者給阿托品0.5mg，靜注。

3、監(jiān)測：心電、血壓、呼吸監(jiān)測；密切觀察心率、心律、心功能和血壓變化。備除顫儀。

4、硝酸甘油早期應(yīng)用：適用于收縮壓≥90mmHg，用量5mg入5%葡萄糖500ml，8～10滴/分，靜滴，下壁心?？芍碌脱獕汉托膭舆^緩。

5、在起病早期使用美托洛爾等β-受體阻滯劑。美托洛爾25mg，口服，2次/日，Ⅱ° 16 Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯、P-R間期>0.24秒，聽診有哮鳴音或羅音超過1/3肺野，心率<50次/分，收縮壓<12.7kpa者不用。

6、糾正心律失常：

①室性心律失常：室性早搏首選利多卡因50～100mg，靜注，每5～10分鐘可重復(fù)50mg，直至發(fā)作終止或總量達(dá)300mg，繼以1～4mg/分的速度維持靜滴，無效者可用心律平35～75mg于5%葡萄糖20ml中靜注，5～10分中推完，20分鐘可重復(fù)一次，總量<300mg。

②緩慢性心律失常：竇緩心率<50次/分，給阿托品0.5mg，靜注。

③房性心律失常：

陣發(fā)性室上速：（1）異搏定5mg+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注；（2）心律平70mg+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注，無效時20分鐘后重復(fù)一次；（3）陣發(fā)性房顫和房撲：西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml，緩慢靜注，2～4h后可再給，總量<1.2mg，洋地黃不能轉(zhuǎn)復(fù)者可用異搏定5～10mg+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注。

7、控制休克：根據(jù)休克純屬心源性，抑尚有周圍血管舒縮障礙或血容量不足等因素，而分別處理。

（1）補(bǔ)充血容量：低右5%～10%葡萄糖靜滴。

（2）升壓藥：多巴胺3～5ug/kg/min，靜滴，或去甲腎上腺素2～8ug/min，亦可用多巴酚丁胺，起始劑量3～10 ug/kg/min。

（3）血管擴(kuò)張劑：經(jīng)上述處理血壓仍不升，而PCWP增高，心排血量低或周圍血管顯著收縮以致四肢厥冷并有發(fā)紺時，硝普納15ug/min開始，每5分鐘逐漸增量至PCWP降至15～18mmHg；硝酸甘油10～20ug/min開始，每5～10分鐘增加5～10ug/min，直至左室充盈壓下降。

（4）其他：糾酸、避免腦缺血、保護(hù)腎功能等。

8、再灌注治療：

（1）介入治療：

1、PTCA；

2、支架置入術(shù)。（2）溶栓療法：（祥見‘AMI溶栓治療常規(guī)’）。（3）緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）。

第八章 AMI溶栓治療常規(guī)

【適應(yīng)癥】

1、持續(xù)性胸痛超過半小時以上，經(jīng)休息和含服硝酸甘油癥狀不能緩解；

2、相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.2mv，同時伴有對應(yīng)性ST段壓低而無寬大Q波出現(xiàn)者；

3、持續(xù)心絞痛發(fā)作6小時以內(nèi)者，或者發(fā)作超過6小時以上，但患者仍有劇烈胸痛，同時伴有明顯的ECG上ST段抬高，無明顯Q波出現(xiàn)者。

4、年齡<70歲；

5、無溶栓及抗凝治療禁忌癥者?！救芩ㄖ委煹慕砂Y】

一、絕對禁忌癥：

1、近期內(nèi)（2周內(nèi)）有活動性出血（胃腸等消化道潰瘍出血、膽道出血、咳血、痔瘡出血等患者）。

2、近期內(nèi)（2周內(nèi)）做過手術(shù)、活檢、流產(chǎn)、有外傷史者及不能實施壓迫的血管穿刺手術(shù)者。

3、近期內(nèi)（2周內(nèi)）有心肺復(fù)蘇（體外心臟按壓、心內(nèi)注射、氣管插管）。

4、經(jīng)藥物仍不能控制的高血壓，血壓仍>24.4/13.3kpa（180/110mmHg）。

5、證實患者有夾層動脈瘤者。

6、有腦血管?。X膜瘤、有出血性腦卒中或半年內(nèi)有缺血性腦卒中包括TIA）病史者。

7、對擴(kuò)容及升壓藥物無反應(yīng)的休克。

8、妊娠、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、二尖瓣病變伴房顫且高度懷疑左心腔內(nèi)有血栓者。

9、糖尿病合并有視網(wǎng)膜出血性病變者。

10、出血性疾病或有出血傾向者。

11、有明顯的肝腎功能障礙及進(jìn)展性疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤）。

二、相對禁忌癥：

1、血小板<100×109/L(10萬/mm3)。

2、患者已服用抗凝藥物（如華法令等），但凝血酶原時間延長不超過正常值3s者。

3、體質(zhì)過度衰弱者?！局委煼椒安襟E】

一、溶栓術(shù)前處理常規(guī)：

1、描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖。

2、檢查血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間、血型、配血。

3、抽取酶學(xué)血樣，檢查GOT、CPK、LDH、CK-MB、肌紅蛋白、肌鈣蛋白。

4、抽血測凝血酶原時間、纖維蛋白原、優(yōu)球蛋白溶解時間。

5、建立靜脈通道，輸入極化液加2～4mg硝酸甘油靜滴。

6、口服阿司匹林0.3g、硝苯吡啶10mg、肝素鈣7500u靜注。

7、有明顯心動過緩、AVB的患者，應(yīng)準(zhǔn)備好臨時起搏器。

8、備好起搏器、除顫儀以備應(yīng)急使用。

9、對冠狀動脈腔內(nèi)溶栓者，術(shù)前做碘過敏試驗，麻醉藥過敏試驗及抗生素過敏試驗。

二、給藥法： 1靜脈法：

（1）尿激酶（UK）：生理鹽水100～150ml+UK100萬u在10～15min內(nèi)快速注入。注入溶栓劑后密切觀察和監(jiān)測患者心率、節(jié)律、ECG變化，隨時詢問和記錄患者胸痛改善程度及變化。半小時后追加首次劑量的1/2，即50萬u+生理鹽水100～150ml，10min內(nèi)注入。

（2）鏈激酶：與尿激酶用量大致相同。

（3）組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）：以0.75mg/kg，靜滴90min或80~120mg加入液體中靜滴3h。

2、冠狀動脈腔內(nèi)給藥法：在充分術(shù)前準(zhǔn)備的條件下，生理鹽水50ml+UK24萬u（或SK25萬u）于10min內(nèi)緩慢注入冠脈內(nèi)，如果再通應(yīng)追加一次?！救芩ㄖ委熀蟮某Ｒ?guī)處理】

1、術(shù)后立即送入CCU病房，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)72h。

2、每30min記錄全導(dǎo)心電圖一次，連續(xù)4次后改為每日一次，3天后改為每周一次。

3、心肌酶譜：按患者的患病的第8、10、12、14、16、18、20、22、24h測定CK-MB及CPK共9次。

4、觀察生命體征變化及穿刺部位的出血、皮膚有無淤血點(diǎn)、有無血尿等。

5、藥物治療：

①術(shù)后肝素抗凝5天，一般用肝素800～1000u/h靜滴，或用肝素鈣7500u，皮下注 19 射，每12h一次。使凝血酶原時間延長為正常對照值的2倍。5天后改為新抗凝治療或口服華法令治療3個月，同時服用阿司匹林半年以上。

②術(shù)后起每日口服心痛定10mg，4次/日，消心痛10mg，4次/日。維持半年以上?！竟诿}再通的指標(biāo)】

采用血液灌注分級評判和無創(chuàng)評定。

1、血液灌注的分級(TIMI分級)： 0級：無灌注或梗死遠(yuǎn)端無血流。

Ⅰ級：造影劑部分穿過梗死區(qū)，梗死相關(guān)血管中充盈不完全。

Ⅱ級：部分灌注，造影劑能充盈整段遠(yuǎn)端的冠狀動脈，但造影劑進(jìn)入或清除的速度均較完全正常的動脈緩慢。

Ⅲ級：完全灌注，造影劑充盈/清除速度均正常。凡達(dá)到TIMIⅡ級或Ⅲ級者，可評定為冠脈再通。

2、無創(chuàng)評定指標(biāo)：

（1）胸痛在溶栓過程中迅速緩解或完全消失。

（2）ECG抬高的ST段迅速回降，下降幅度≥50%。

（3）出現(xiàn)在灌注心律紊亂，在輸注溶栓劑的2h之內(nèi)短暫的加速性自主心律、房室或束支傳導(dǎo)阻滯突然消失，甚至室顫，在右冠狀動脈閉塞后的再灌注過程中可出現(xiàn)一過性竇性心動過緩，竇房阻滯或低血壓狀態(tài)。

（4）血清CK-MB酶峰值提前在發(fā)病的14h內(nèi)。

第九章 心律失常

陣發(fā)性室上性心動過速

【診斷要點(diǎn)】

（1）有突發(fā)、突止的心動過速的反復(fù)發(fā)作史，約2/3見于無器質(zhì)性心臟病者。（2）感心悸、胸悶，發(fā)作較久者可有暈厥，血壓下降。

（3）心率在160～220次/分，勻齊，刺激迷走神經(jīng)多可立即終止。

（4）心電圖：①出現(xiàn)160～220次/分的P-QRS-T波群，節(jié)律規(guī)則，P波多數(shù)難以辨認(rèn)。

②QRS波群形態(tài)一般正常。【急救處理】

（1）吸氧、鎮(zhèn)靜、心電監(jiān)護(hù)。

（2）刺激迷走神經(jīng)法：①乏氏動作（深呼吸后屏住氣，用力作呼氣動作）；

②刺激咽喉引吐；

③按摩頸動脈竇（先右后左，各按10～30s，不可同時按摩兩側(cè)）。

（3）異搏定5mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，心動過速終止即停注（在心電監(jiān)護(hù)下注射）。

（4）心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，無效時20分鐘后可重復(fù)一次。（5）升壓藥阿拉明10～20mg+5%葡萄糖100ml快速靜滴，使收縮壓升至160mmHg。（6）伴心衰者，首選西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜注，無效時2小時后重復(fù)0.2mg。

（7）預(yù)激綜合癥西地蘭禁用。（8）上述方法無效時用同步電復(fù)律。

心房顫動和心房撲動

【診斷要點(diǎn)】

（1）有心悸、氣急、胸悶感、心室率快時可伴有心衰。

（2）多數(shù)患者有器質(zhì)性心臟病。

（3）房顫心律絕對不齊，心音強(qiáng)弱不等；房撲心律規(guī)則或不規(guī)則，頸靜脈可見撲動波。

（4）心電圖特征：

①房顫：a：P波消失，代以不規(guī)則的f波頻率350～600次/分；

b：QRS波群形態(tài)正常，R-R絕對不齊； c：心室率120～160次/分。

②房撲：a：P波消失，代以形態(tài)、間距、振幅相似的鋸齒形F波；

b：QRS波群形態(tài)正常，R-R勻齊或不齊。

【急救處理】

（1）吸氧、鎮(zhèn)靜、治療原發(fā)病。

（2）伴心功能不全而未用洋地黃、新近發(fā)生的房顫、房顫發(fā)作頻繁、每次歷時半小 時以上，一般用西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜注，必要時2～4小時再給0.2～0.4mg，總量<1.2mg。洋地黃不能轉(zhuǎn)復(fù)者，可用維拉帕米5～10mg+5%葡萄糖20ml靜注或胺碘酮150mg+5%葡萄糖100ml靜滴，或心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，在心電監(jiān)護(hù)下使用。

（3）藥物治療無效是用同步直流電復(fù)律。

（4）慢性房顫、不宜復(fù)律而心室律快者，用西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜注，心室率在100次/分左右改用地高辛口服，心室率<50次/分可用阿托品提高心率。（5）服抗凝藥。

陣發(fā)性室性心動過速

【診斷要點(diǎn)】

（1）多發(fā)生于嚴(yán)重的心臟病或洋地黃、奎尼丁、銻劑中毒等。

（2）有突發(fā)突止的特點(diǎn)，發(fā)作時有胸悶，心前區(qū)疼痛，持續(xù)時間長者可出現(xiàn)暈厥、休克、心衰。

（3）心率150～200次/分，心音可以強(qiáng)弱不等，刺激迷走神經(jīng)無影響。

（4）心電圖：a：連續(xù)3個以上快而寬大畸形的QRS波群，頻率150～200次/分，節(jié)律規(guī)則或稍有不齊；

b：P波與QRS波群無關(guān)，可見心室奪獲或室性融合波； c：扭轉(zhuǎn)型室速。

【急救處理】

（1）吸氧、心電血壓監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，做好除顫及心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備。

（2）有嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙的室速須立即行同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)（50～150J），恢復(fù)竇性心律后用藥物維持。

（3）藥物治療：

①首選利多卡因50～100mg+5%葡萄糖20ml靜注，無效時隔5分鐘再用50mg，總量<300mg，恢復(fù)后1～3mg/分靜滴維持。

②心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，無效時20分鐘后重復(fù)一次。

（4）扭轉(zhuǎn)型室速用異丙腎上腺素0.5mg+5%葡萄糖250ml靜滴，轉(zhuǎn)復(fù)后心率控制在90～110次/分，必要是考慮臨時心臟起搏。電轉(zhuǎn)復(fù)療效不佳可用10%硫酸鎂20～40ml+5%葡萄糖100ml靜滴，6～8小時重復(fù)1次。（5）特發(fā)性室速：少見，多為青年患者，異搏定5mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注。（6）洋地黃中毒引起的室速：首選苯妥英鈉100mg+注射用水20ml靜注，必要時5～10分鐘重復(fù)，總量<500mg，并補(bǔ)鉀。

（7）病因治療。

Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯

【診斷要點(diǎn)】

（1）心悸、氣短、頭暈及暈厥、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯可出現(xiàn)阿-斯綜合癥。（2）Ⅱ度AVB有脈搏和心音脫漏，心律不齊。

（3）Ⅲ度AVB心率慢而規(guī)則，30～40次/分，可聽到大炮音。

（4）心電圖特征，Ⅱ度Ⅱ型AVB，P-R間期固定（正?；蜓娱L），但有間斷QRS波群脫漏，如房室傳導(dǎo)比例為3:1或以上，稱高度AVB，QRS波群正?；蛟鰧挕?/p>

【急診處理】

心室率小于40次/分或癥狀較重者選用：

（1）阿托品0.5mg靜注，6～8小時1次，或654-2注射液5～10mg+5%葡萄糖100ml靜滴，用于急性心梗、低血壓、心衰或伴室性早搏的心動過緩。

（2）異丙腎上腺素10mg舌下含服，或0.5～1mg+5%葡萄糖250～500mg靜滴，8～15滴/分，逐漸調(diào)整劑量維持心率60～70次/分。

（3）氫化可的松100mg或地米5mg+5%葡萄糖100ml靜滴，用于急性心肌炎癥或急性心肌缺血引致者。

（4）病因治療。

（5）病情危重者采用人工心臟起搏治療。

第十章 糖尿病酮癥酸中毒

【診斷要點(diǎn)】

以高血壓和酮癥為特征。即血糖升高，尿糖陽性，尿酮體強(qiáng)陽性。

血糖一般>17mmol/L，尿糖陽性，尿酮體強(qiáng)陽性。血?dú)夥治?、電解質(zhì)、血滲透壓都有相應(yīng)改變。

對于昏迷、酸中毒、失水、休克的患者均應(yīng)想到本病的可能?！捐b別診斷】 無糖尿病史者需與急性胃腸炎鑒別。有糖尿病史者需與糖尿病其它并發(fā)癥鑒別：

1、高滲性昏迷：尿糖陽性、血糖↑、血漿滲透壓↑、PH正常、CO2CP正常。

2、乳酸性酸中毒：尿酮體陽性、PH↓、CO2CP↓、血漿滲透壓正常、血乳酸↑。

3、低血糖昏迷：尿糖陰性、血糖↓?！炯痹\處理】

一、記出入量 每1～2h檢測血糖、尿酮體、尿糖、電解質(zhì)及CO2CP。

二、補(bǔ)液

為首要措施，用生理鹽水，要求在使用胰島素及其發(fā)揮作用之前，恢復(fù)血容量。一般失水約為體重的10%，補(bǔ)液量按100ml/Kg計算，最初2～3h給予總液量的1/3，余下液分2等分，1等分于12h補(bǔ)充，其余在另12h內(nèi)補(bǔ)完。

三、胰島素的應(yīng)用

胰島素主要是使血糖、脂肪代謝、酸堿平衡紊亂恢復(fù)正常，盡可能使其作用平穩(wěn)，減少對患者的危險性。

用法：5u/h靜滴，是血糖下降到13.9mmol/L時改為5%葡萄糖+胰島素，比例可按3～4g葡萄糖+1u胰島素計算。

血糖以每小時下降6.1mmol/L為宜。

四、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：

1、補(bǔ)鉀：

隨著補(bǔ)液、胰島素的應(yīng)用，酸中毒的糾正，血鉀迅速下降，酮癥總體鉀的丟失為300～1000mmol/L。

①于開始治療后4小時，每小時尿量不少于40ml時開始補(bǔ)鉀

②如血糖低于3.0mmol/L,立即補(bǔ)鉀，血鉀達(dá)5.5mmol/L或每小時尿量少于30ml時，停止補(bǔ)鉀。速度為每小時0.75～1.5g，濃度不超過0.3%，給予劑量以能使血鉀濃度維持在4mmol/L左右為度。能口服者，每日3～6g，治療期間應(yīng)密切觀察血鉀、心電圖，以防高、低血鉀的發(fā)生。

2、補(bǔ)堿

輕癥患者經(jīng)輸液，注射胰島素后，酸中毒逐漸糾正，不必補(bǔ)堿。

當(dāng)PH≤7.1，CO2CP≤6.7時，給碳酸氫鈉50mmol/L（相當(dāng)于5%碳酸氫鈉84ml）以蒸 24 餾水稀釋成1.25%等滲濃度后靜滴。補(bǔ)碳酸氫鈉時，每給予50mmol/L，同時補(bǔ)充氯化鉀1.5g。

3、補(bǔ)磷、補(bǔ)鎂

出現(xiàn)以下情況考慮補(bǔ)鎂： ①經(jīng)充分補(bǔ)鉀而血鉀仍不上升； ②血鉀已正常，而心電圖異常。

低鎂時給予30%硫酸鎂2.5～3ml肌注，或5%硫酸鎂25ml靜滴，但需要在心電監(jiān)測下進(jìn)行。

磷酸鉀6～12g靜滴，既補(bǔ)磷又補(bǔ)鉀，但需注意速度過快可引起低血鈣、低血鎂及高血鉀的發(fā)生。

第十一章 腦出血

【診斷要點(diǎn)】

中年以上高血壓患者，突然頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓、大小便失禁、錐體束征陽性，應(yīng)考慮本病，輔以頭顱CT檢查以確診?！捐b別診斷】

如昏迷嚴(yán)重而神經(jīng)系統(tǒng)局部癥狀不明顯者，應(yīng)與肝昏迷、尿毒癥昏迷、低血糖昏迷、糖尿病昏迷、藥物或毒物中毒所致的昏迷相鑒別，需根據(jù)病史及相應(yīng)體征及輔助檢查加以鑒別?！局委煛?/p>

防止出血加重，減輕腦水腫和控制過度高血壓是急救治療的主要環(huán)節(jié)，應(yīng)同時注意改善腦缺氧，積極預(yù)防并發(fā)癥。

一、防止出血加重

①保持安靜，避免長途轉(zhuǎn)送及過多搬動，保持呼吸道通暢，吸除口腔分泌物及嘔吐物，監(jiān)測血壓。

②降壓：血壓過高或波動過大，易致繼續(xù)出血，應(yīng)使血壓降至出血前的水平或150/90mmHg左右。

卡托普利：25～50mg 3次/日 口服

心痛定片：5～10mg 3次/日 口服 急時可舌下含服 速尿：20～40mg 肌注或靜注 利血平：1mg 3次/日 肌注

二、降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫

20%甘露醇125～250ml，每日2～4次，靜滴（腎功不全者慎用）也可與速尿交替使用。

地塞米松5～10mg/日，病情危重者慎用。

脫水時注意補(bǔ)鉀，液體量在1500～2500為宜，保證營養(yǎng)，注意水電解質(zhì)和酸堿平衡。

三、改善腦缺氧

保護(hù)腦組織，可輔用能量合劑。

四、加強(qiáng)護(hù)理，保持呼吸道通暢，防治并發(fā)癥。

第十二章 上消化道出血

【診斷要點(diǎn)】

1、病因診斷：

（1）消化性潰瘍：有潰瘍病史，與HP感染有關(guān)，上腹周期性、發(fā)作性疼痛，出血后?？删徑?。

（2）炎癥：胃、十二指腸的急性、慢性糜爛性炎癥，可由復(fù)激素、水楊酸制劑、飲酒等引起。

（3）腫瘤：主要為滲血和間斷性小量出血。

（4）血管性因素：食管、胃底靜脈曲張破裂出血，多由肝病引起。（5）全身性疾?。耗懙莱鲅?、胰腺疾病、食管賁門粘膜撕裂綜合癥。

2、嘔血與黑便：幽門以上出血常先有嘔血，后有黑便；幽門以下出血多表現(xiàn)為黑便。

3、失血性周圍循環(huán)衰竭：出血量<400ml一般不引起全身癥狀，出血量>1000ml以上可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，有頭暈、出汗、心悸、暈厥甚至休克。

4、貧血及血常規(guī)變化：失血性貧血，出血早期表現(xiàn)不明顯，出血3～4小時以上出現(xiàn)貧血。

5、發(fā)熱：主要與周圍循環(huán)衰竭有關(guān)，表現(xiàn)為低熱。

6、氮質(zhì)血癥：大量血液蛋白質(zhì)的分解產(chǎn)物在腸道吸收，表現(xiàn)為腸源性氮質(zhì)血癥?！捐b別診斷】

1、咯血：多為鮮紅色，泡沫樣，混有痰液，伴有咽癢、咳嗽，大便正常，多有肺或心臟病史，咯血量一般較少。

2、鼻咽、口腔出血：行鼻鏡及口腔檢查?！炯本忍幚怼?/p>

1、觀察生命體征,平臥位，活動性出血期間禁食。

2、建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量。補(bǔ)液、輸血。

3、止血：

（1）食管胃底靜脈曲張破裂大出血止血措施：

①垂體后葉素0.2～0.4u/次，持續(xù)靜滴12～14小時，可加硝酸甘油0.2ug/Kg/min，15～20滴/min，冠心病者忌用。

②生長抑素：施他寧250ug靜注，繼以250ug/h持續(xù)靜注，連續(xù)36～48h。③氣囊壓迫止血：藥物不能控制時暫時止血用。

④內(nèi)鏡治療：對胃內(nèi)出血灶進(jìn)行電凝，激光及噴灑止血藥，局部出血灶用1:10000腎上腺素注射。

⑤外科手術(shù)治療。

（2）非靜脈曲張所致消化道出血，大多為潰瘍?。?/p>

①抑酸藥：西咪替丁每次200~400mg靜滴，每6小時一次，或法莫替丁每次20mg，12小時一次靜注。奧美拉唑40mg，每12小時一次，可靜脈推注或滴注。

②內(nèi)鏡治療：同靜脈曲張所致消化道出血。③手術(shù)治療指征：

A、大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無效； B、急性穿孔； C、瘢痕性幽門梗阻； D、胃潰瘍疑有癌變；

E、正規(guī)治療無效的頑固性潰瘍。

第十三章

癲癇持續(xù)狀態(tài)

癲癇持續(xù)狀態(tài)是指癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識尚未完全恢復(fù)又頻繁再發(fā)，或癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上不自行停止?！九R床表現(xiàn)】

癲癇的臨床發(fā)作形式繁多，以全身強(qiáng)直-陣孿性發(fā)作為主。按其發(fā)展過程可分： 1.先兆期 約半數(shù)患者有先兆，常見的先兆為特殊感覺性的幻視、幻嗅、眩暈，一般感覺性的肢體麻木、觸電感，內(nèi)臟感受性的如腹內(nèi)氣體上升或熱血上涌感，運(yùn)動性的如頭眼向一側(cè)斜視，精神性的如恐怖感、奇異感等。

2．痙攣期 繼先兆期后，隨即意識喪失，進(jìn)入痙攣發(fā)作期。表現(xiàn)為突然尖叫一聲，跌倒在地，全身肌肉強(qiáng)直，上肢伸直或屈曲，手握拳，下肢伸直，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)或后仰，眼球向上凝視。呼吸肌強(qiáng)直或呼吸暫停，面唇紫紺。瞳孔散大，對光反射消失。唇、舌或口腔黏膜有咬傷。持續(xù)約20分鐘，進(jìn)入陣攣期，全身肌肉呈節(jié)律性抽搐，頻率開始較快，隨之逐漸減慢，隨最后一次痙攣后抽搐停止。持續(xù)約一分鐘。

3．昏睡期 抽搐停止后患者進(jìn)入昏睡、昏迷狀態(tài)，然后逐漸清醒，部分患者在清醒過程中有精神行為異常，表現(xiàn)為掙扎、抗拒、躁動不安，醒后除先兆外，對發(fā)作過程不能回憶，并可感到頭痛、全身乏力、疼痛、嘔吐等。

有些患者在一次發(fā)作之后意識尚未恢復(fù)又連續(xù)多次發(fā)作，稱全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作（大發(fā)作）持續(xù)狀態(tài)。

另外還有失神發(fā)作、簡單部分性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作及功能性部分性發(fā)作等類型?！驹\斷要點(diǎn)】

根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和病史。

1． 腦電圖檢查，主要的癲癇波為棘波、尖波、棘（尖）慢波、高度失律和其他發(fā)作性節(jié)律波等。

2．排除其他發(fā)作性疾病?！捐b別診斷】

1． 暈厥：是短暫性的全腦灌注不足導(dǎo)致短時間意識喪失和跌倒，偶可引起肢體強(qiáng)直陣攣性抽動或尿失禁，特別是阻止患者跌倒而加重灌注不足時。有些患者可有久站、劇痛、見血和情緒激動等誘因，或因排尿、咳嗽、憋氣等誘發(fā)。常有頭暈、惡心、眼前發(fā)黑和無力等先兆，跌倒較緩慢，面色蒼白、出汗，有時脈搏不規(guī)則。單純性暈厥發(fā)生于直立位和坐位，臥位出現(xiàn)發(fā)作提示癲癇發(fā)作。暈厥引起的意識喪失及少超過15秒，以意識迅速恢復(fù)并完全清醒為特點(diǎn)，不伴有發(fā)作后意識模糊，除非腦缺血時間長。這種循環(huán)系統(tǒng)事件具有自限性，無須抗癲癇藥治療。

2． 假性癲癇發(fā)作：如癔病性發(fā)作，可有運(yùn)動、感覺和意識模糊等類似癲癇發(fā)作癥狀，常有精神誘因，具有表演性，視頻腦電有助于鑒別。

3． 發(fā)作性睡?。嚎梢疴У?，易誤認(rèn)為癲癇。根據(jù)突然發(fā)作的不可抑制的睡眠、睡眠癱瘓、入睡前幻覺及可喚醒等可以鑒別。

4． 低血糖癥：血糖水平低于2mmol/L時可產(chǎn)生局部癲癇樣抽動或四肢強(qiáng)直性發(fā)作，伴意識喪失，常見于β細(xì)胞瘤或長期降糖治療的2型糖尿病者，病史有助于診斷?！炯痹\治療】

一般治療：平臥位，松解衣領(lǐng)，褲帶，取下假牙，頭偏向一側(cè)，清除口和鼻腔的分泌物，吸氧。抽搐時用紗布裹壓舌板放入上下臼齒之間，以防舌咬傷，閉口時，切勿強(qiáng)力撬開，輕按四肢。

1．迅速控制抽搐：

1）地西泮：10~20mg靜注，速度3~5mg/min，15min后可重復(fù)給藥。也可用20~50mg加入5%葡萄糖500ml中靜滴。

2）苯巴比妥鈉：0.1~0.2g肌注。

3）丙戊酸鈉：5~15mg/kg稀釋后靜注，3~5min，每日可重復(fù)2次。

4）異戊巴比妥鈉：0.5mg加入5%葡萄糖20ml中靜注，速度不超過0.1mg/min。5）氯硝西泮：1~4mg緩慢靜注。

6）水合氯醛：1%溶液20~30ml加入等量生理鹽水保留灌腸。7）勞拉西泮：次小于5mg，靜注，于2min內(nèi)注入。

8）利多卡因：首次100mg，靜注，以后2~4mg/kg.d靜脈滴注，用于地西泮無效者，能迅速控制發(fā)作。

2．對癥治療：防治腦水腫及控制感染等。3．病因治療

【診斷要點(diǎn)】

第十四章 小兒高熱驚厥

1.多見于6個月至3歲的嬰幼兒，4-5歲以上少見。2.突然高熱，24h內(nèi)體溫達(dá)39攝氏度以上。

3.驚厥常呈全身性（也有伴身性）抽搐，并伴有意識喪失，發(fā)作時間短，數(shù)秒至數(shù)分鐘。其前后意識清楚，無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。4.各種非中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性感染發(fā)熱均可引起，尤以急性上呼吸道感染多見?！炯本忍幚怼?/p>

1.保持呼吸道通暢，頭側(cè)位。用牙墊防止舌咬傷。必要時吸氧。2.止驚：以下藥物科交替使用。

（1）地西泮（安定）為首選。劑量為每次0.25-0.5mg/kg,緩慢靜脈注射，不超過1mg/min，最大劑量10mg/次，5min內(nèi)生效。

（2）每次10%水合氯醛50mg/kg，加1-2倍生理鹽水保留灌腸。

（3）每次苯巴比妥鈉5-10mg/kg肌肉注射。新生兒用量要減少，以免引起呼吸抑制。（4）針刺：人中，百會，合谷穴。3.降溫

（1）物理降溫： 冰袋或冷濕毛巾置額部或枕部；30%-50%乙醇擦浴（頸部，腋下，腹股溝和四肢）；冷生理鹽水灌腸，嬰兒每次100-300ml，兒童300-500ml。

（2）藥物降溫：3個月以內(nèi)嬰兒一般不用藥物降溫。對乙酰氨基酚（撲熱息痛）不良反應(yīng)少，對胃無刺激。劑量每次10-15mg/kg，每次4-6h1次，每日可用2-3次。泰諾，百服寧主要成分為對乙酰氨基酚。年長兒可選用柴胡或安痛定注射退熱。

4.病因治療

如有2次以上發(fā)作或有家族史應(yīng)做腦電圖進(jìn)一步檢查。

第十五章

急性中毒的診療原則

【初步診斷】

在采取急救措施的同時應(yīng)盡早掌握中毒的時間、毒物的種類、中毒的途徑，初步估計毒物的劑量以及病人中毒前后的情況。治療中密切觀察病人的體溫、血壓、脈搏、呼吸及意識的變化，注意瞳孔的大小及對光反應(yīng)，查看皮膚的溫度、濕度及色澤，觀察有無腹部陽性體征，大小例是否失禁，有無肌肉顫動或痙攣，以協(xié)助判斷病情。必要時需通過血、尿、糞、嘔吐物等鑒定毒物，以例進(jìn)一步確診?！炯本仍瓌t】

（一）清除毒物、減少毒物吸收 將病人移離毒物污染場地，尤其是氣體毒物經(jīng)呼吸道進(jìn)入人體時更為重要。毒物污染的衣物要立即脫掉，并用清水洗拭接觸毒物的皮膚。經(jīng)消化道中毒者，如果毒物屬強(qiáng)酸、強(qiáng)堿類，則不宜洗胃。強(qiáng)酸中毒者以服用氫氧化鋁 膠或鎂乳60ml等弱堿性藥物中和毒物。但忌用碳酸氫鈉，因為這類溶液遇酸可形成碳酸，產(chǎn)生二氧化碳，可使病人胃內(nèi)脹氣。強(qiáng)堿中毒者以服用食醋或5％醋酸等弱酸性藥物中和毒物，但碳酸鹽類中毒時忌用醋酸類。無論是強(qiáng)酸或強(qiáng)堿類中毒均可服用加水雞蛋清、牛奶或植物油200ml左右，此三種液體既可稀釋毒物又可保護(hù)胃腸道粘膜。

非腐蝕性毒物經(jīng)消化道進(jìn)入人體者應(yīng)立即引吐或洗胃。根據(jù)毒物的種類，洗胃液中可酌加解毒劑，如安眠藥、磷化鋅、安妥中毒可配成1：5000高錳酸鉀溶液，有機(jī)磷類殺蟲劑中毒（敵百蟲除外），擬除蟲菊酯類殺蟲劑中毒可配成2％碳酸氫鈉溶液洗胃。無特殊解毒藥者，清水洗胃后可從胃管注入萬能解毒劑20g，內(nèi)含鞣酸、氧化鎂、活性炭，能起到中和、氧化、吸附或沉淀毒物的作用。

為促使毒物由消化道排泄，于洗胃和灌入萬能解毒劑之后再從胃管注入50％硫酸鎂50ml導(dǎo)瀉，但磷化鋅殺鼠藥中毒不用鎂類瀉劑，因其與磷化鋅可生成鹵堿類有毒物質(zhì)，可以服用液體石蠟30ml，但忌用植物油。為提高洗胃的效果，需掌握以下要領(lǐng): 1.胃管選擇 成人最好用22號漏斗式洗胃器皮球以下的長管，為防止洗胃管口被食物殘渣阻塞，可于進(jìn)胃的管口附近交錯制孔2～3個。胃管與吸引器膠管相連的金屬接管直徑應(yīng)大于0.5cm，以保持洗胃過程中管道通暢。

2.胃管置入經(jīng)口或鼻腔均可插入胃管，經(jīng)鼻腔置入胃管者與氣管插管等其他急救措施不相干擾。成人胃管經(jīng)鼻腔入胃的長度應(yīng)掌握在60cm左右。當(dāng)賁門高度痙攣，插入胃管困難時應(yīng)立即請外科協(xié)助胃造瘺，建立洗胃通道。

3.病人頭位患者頭稍低，以偏向一側(cè)為宜，可避免嘔吐物反流或洗胃液被吸入氣道。4.洗胃液的溫度以微溫為宜，若太涼易刺激胃腸蠕動，促使毒物向腸腔移動，不利于洗出毒物。若太熱，則使胃腸粘膜血管擴(kuò)張，促使毒物被吸收。

5.洗胃液量 每次灌注洗胃液量以500ml左右為宜，若注入胃內(nèi)洗液量過多，不僅易促使毒物下流，還可導(dǎo)致急性胃擴(kuò)張或洗液反流進(jìn)入呼吸道。若液量過少，不易清洗徹底，還延長了完成洗胃的時間。抽吸洗胃液時要控制負(fù)壓不要過大，否則會損傷胃粘膜，造成胃出血。灌入及抽吸時應(yīng)掌握先吸出后灌入、快入快出、出入量基本相等原則，一直洗到使胃液干凈無味為止，一般藥物中毒總液胃液量約10000～20000ml即可，有機(jī)磷酸酯類中毒則需要洗得更徹底，中等量以上中毒者應(yīng)洗30000～50000ml，洗得不滿意時還需酌情加量。

（二）應(yīng)用特殊解毒劑某些毒物有特效的解毒劑，比如有機(jī)磷酸酯類中毒可用阿托品對抗蓄積的乙酰膽堿，用解磷定類藥物恢復(fù)膽堿酯酶的活力。亞硝酸鈉鹽中毒時可用1％美藍(lán)糾正其化學(xué)性紫紺。砷或汞中毒可用二巰基丙醇解毒。但不少毒物并無特殊解毒劑，主要依靠一般急救措施。

（三）全身支持治療對于重癥急性中毒者要注意心、肺、腎功能的變化。若出現(xiàn)循環(huán)衰竭應(yīng)酌情應(yīng)用升壓藥，有心衰時應(yīng)用洋地黃制劑。若有呼吸衰竭時也應(yīng)及時予以糾正。還要注意防治肺水腫或腦水腫，糾正電解質(zhì)及酸堿失衡。由安眠藥中毒所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制可用美解眠等中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑。適當(dāng)予以抗生素預(yù)防肺部、尿路等臟器感染。增加危重病人的護(hù)理，注意保溫，防止發(fā)生褥瘡。

第十六章 急性酒精中毒

【診斷】

1、有飲酒史；

2、呼出氣及嘔吐物有濃烈的酒精味；

3、面紅、脈緩、惡心嘔吐、語無倫次，或激動不安，或昏睡。

4、血清乙醇濃度>200mg/L?！捐b別診斷】

昏睡者須排除：鎮(zhèn)靜安眠藥中毒、阿片中毒、CO中毒、低血糖、肝性腦病、腦外傷、腦血管意外。【治療】

1、保暖吸氧，必要是催吐或洗胃；

2、監(jiān)測呼吸、脈搏、血壓、肝腎功、電解質(zhì)及血?dú)夥治龅龋?/p>

3、補(bǔ)足血容量：糖鹽水1000ml；

4、催醒：

①納洛酮0.4～0.8mg，靜注；

②5%葡萄糖500ml+納洛酮2.0mg，靜滴重復(fù)至清醒；

5、加速乙醇氧化：

①10%葡萄糖500ml+維生素C3.0+胰島素10u+10%氯化鉀10ml，靜滴； ②5%葡萄糖500ml+維生素C2.0+維生素B60.2，靜滴；

③維生素B1100mg，肌注； ④煙酸100mg，肌注；

6、狂躁者：氯丙嗪25mg，肌注；

7、必要時血液透析；

8、預(yù)防肺炎靜滴抗生素；

9、密切觀察可能誘發(fā)的疾病并予處理，如心肌梗塞、腦血管意外、消化道出血、急性胰腺炎、酮癥酸中毒、急性腎衰竭等。

第十七章 急性巴比妥類中毒

【診斷】

1、有自服、誤服巴比妥類藥物史；

2、呼吸淺慢、脈細(xì)弱、血壓下降、瞳孔縮小、肌張力減弱、意識障礙；

3、毒物分析可確診?！捐b別診斷】

須排除其他原因所致的昏迷?！局委煛?/p>

1、清除毒物：10000～20000ml清水反復(fù)洗胃；

2、監(jiān)測心電、血壓、呼吸、脈搏、肝腎功、血?dú)夥治龅龋?/p>

3、持續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢，呼吸衰竭者立即氣管插管，應(yīng)用簡易呼吸器或呼吸機(jī)；

4、促進(jìn)毒物排出：

①等滲鹽水3000～4000ml，靜滴； ②20%甘露醇250ml，靜滴，2次/日； ③5%葡萄糖500ml+速尿20～60mg，靜滴； ④5%碳酸氫鈉200ml，靜滴。

5、促醒藥及中樞興奮劑：

①納洛酮0.4～0.8mg，靜注，每30～45min一次，至神志清楚。②美解眠50mg，肌注或靜注； ③尼可剎米3～5支，靜注。

6、血壓下降及循環(huán)衰竭者及時應(yīng)用血管活性藥物；

7、抗感染、維持水電解質(zhì)酸堿平衡；

8、預(yù)防心力衰竭、腦水腫等；

9、必要時行血液灌流或血液透析。

第十八章 急性苯二氮卓類中毒

【診斷】

1、有自服、誤服該類藥物史；

2、舌強(qiáng)、構(gòu)音困難、眼球震顫、瞳孔縮小、呼吸淺慢、心跳緩弱、血壓下降、意識障礙；

3、毒物分析可確診。【鑒別診斷】

昏迷者須排除酒精中毒、阿片中毒、抗抑郁藥中毒等?！緭尵戎委煛?/p>

1、洗胃：10000～20000ml清水反復(fù)洗胃；

2、加速毒物排出：

①20%甘露醇250ml，靜滴，2次/日；

②速尿20～60mg，靜滴。

3、低血壓是擴(kuò)容及血管活性藥物：

①0.9%生理鹽水及5%葡萄糖1000～2000ml，2小時內(nèi)靜滴完；

②多巴胺、正腎素維持收縮壓在90mmHg以上。

4、解毒藥：氟馬西尼0.2mg入壺，病情無好轉(zhuǎn)時可重復(fù)使用0.1～0.2mg，總量不超過2mg；

5、預(yù)防肺炎靜滴抗生素；

6、心律失常時給予抗心律失常藥；

7、監(jiān)測水、電解質(zhì)、酸堿平衡以及肝腎功；

8、必要時行血液灌流或血液透析。

第十九章 滅鼠藥中毒

【診斷】

1、有滅鼠藥接觸史或有誤服、自服史。

2、根據(jù)臨床表現(xiàn)：

①氟乙酰胺：服藥后半小時以上出現(xiàn)四肢抽搐，意識障礙；

②敵鼠鈉：服藥后3～7天出現(xiàn)不同程度的出血癥狀，重者昏迷； ③毒鼠強(qiáng)：服藥后半小時以內(nèi)發(fā)生強(qiáng)烈驚厥，意識障礙。【鑒別診斷】

須排除有機(jī)磷中毒、急性胃腸炎、過敏性紫癜、癲癇、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等?！緭尵戎委煛?/p>

1、止痙：①安定10～20mg，靜注。

②5%葡萄糖500ml+安定50mg，靜滴。

2、洗胃：20000～30000ml清水反復(fù)洗胃。

3、保持呼吸道通暢，吸氧，監(jiān)測心電、血壓、呼吸、觀察記錄尿量。

4、解毒藥： ①氟乙酰胺中毒→乙酰胺（解氟靈）

輕度：2.5～5g/日，肌注，分2次給予；

中度：5～10g/日，肌注，分3次給予；

重度：10～15g/日，肌注，分3次給予；療程5～7天。

②敵鼠鈉中毒→維生素K1

輕度：10～20mg，肌注或靜注，2～3次/日；

重度：60～120mg，靜滴至出血停止、凝血酶原時間恢復(fù)正常。

③毒鼠強(qiáng)中毒可試用二巰基丙磺酸鈉250mg，肌注，每6～8小時一次。

5、加速毒物排出： ①大量輸液；

②速尿：20～80mg，靜注；

③導(dǎo)瀉：20%甘露醇250ml入胃；

④必要時血液透析。

6、對癥支持治療、預(yù)防并發(fā)癥。

第二十章 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

【診斷】

1、有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史；

2、體征：①瞳孔縮小；

②流涎、大汗口鼻嘖白沫； ③可嗅到特殊大蒜味； ④肌肉震顫或痙攣； ⑤急性肺水腫； ⑥暫時性血壓高； ⑦心音速弱或心動過緩； ⑧嚴(yán)重者昏迷、呼吸循環(huán)衰竭；

3、血膽堿酯酶活性<70%。

【鑒別診斷】須排除其他藥物中毒及中樞性病變?！静∏榉旨墶?/p>

輕度中毒：瞳孔輕度縮小、視力模糊、頭暈頭痛、流涎、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、多汗乏力。ChE :50～70%；

中度中毒：除輕度中毒癥狀外、瞳孔中度縮小、肌肉顫動、呼吸輕度困難、精神恍惚、血壓可升高。ChE:30～50%；

重度中毒：除輕、中度中毒癥狀外，瞳孔重度縮小、昏迷、驚厥、肺水腫、嚴(yán)重紫紺、血壓下降、心律失常。ChE<30%?！緭尵却胧?/p>

1、切斷毒源、清除毒物：

①用肥皂水徹底清洗被污染的皮膚和頭發(fā)，并換上干凈衣褲。

②20000～30000清水反復(fù)洗胃。

2、抗膽堿藥：

①阿托品：

輕度中毒：1～2mg/次，皮下注射，每1～2小時一次。阿托品化后0.5mg/4～6小時，皮下注射。

中度中毒：2～4mg/0.5小時，靜注。阿托品化后0.5～1mg/4～6小時。重度中毒：3～10mg/10～30分鐘，靜注。阿托品化后0.5～1mg/2～6小時。

②鹽酸戊乙喹醚(長效托寧)：

首次：輕度中毒：1～2mg；中度中毒：2～4mg；重度中毒：4～6mg，重度用藥可在首次用藥后1～2小時應(yīng)用首劑之半量。

3、膽堿酯酶復(fù)能劑：

①解磷注射液：輕度中毒：1支肌注；中度中毒：2支肌注；重度中毒3支肌注。

②氯磷定：

輕度中毒：首劑0.5～0.75g，稀釋后緩慢靜脈注射，以后需要時2小時重復(fù)一次。

中度中毒：首劑0.75～1.5g，稀釋后緩慢靜脈注射，以后0.5g稀釋后緩慢靜脈注射，每2小時一次，共3次。

重度中毒：首劑1.5～2g，稀釋后緩慢靜脈注射，30～60分鐘后根據(jù)病情重復(fù)首劑的一半，以后0.5g每半小時靜脈注射，6小時后如病情好轉(zhuǎn)，可停藥觀察。

③亦可用解磷定。

④對癥治療：

⑴吸氧、保持呼吸道通暢、必要時氣管插管人工呼吸。

⑵驚厥時：安定10～20mg靜注或魯米那0.2肌注。⑶有呼吸衰竭是給尼可剎米、洛貝林，休克是給升壓藥。

⑷嚴(yán)重中毒可用氫化考的松100～300mg或地塞米松10～30mg靜滴，必要時輸血200～400mg。

⑸防治肺水腫、腦水腫和保肝治療，給抗生素類預(yù)防感染。

⑹監(jiān)測心電、血壓、呼吸及肝腎功、血?dú)夥治?、注意水電解質(zhì)及酸堿平衡。

第二十一章 急 腹 癥

【臨床表現(xiàn)】

一、病史采集

1.腹痛

發(fā)病時與現(xiàn)在腹痛部位、放射、加重因素（運(yùn)動、咳嗽、呼吸、食物）、減輕因素（體位、平臥、嘔吐、抗酸劑、食物）、進(jìn)展（緩解、不變、惡化）、突然發(fā)病、間期、特點(diǎn)（間隙、穩(wěn)定、絞痛）、嚴(yán)重性、既往類似疼痛。

2.伴隨癥狀

食欲不振、惡心、嘔吐（膽汁、血性、糞味頻繁、干嘔）、黃疸、既往消化不良、大便習(xí)慣（便秘、腹瀉、血便、黏液）、直腸痛、泌尿（尿頻、排尿困難、醬油色尿、血尿）、肺部癥狀（呼吸困難、咳嗽）、體位性癥狀（暈厥、頭暈）、眼痛、視

力模糊。

3.婦科情況

末次月經(jīng)、正常末次月經(jīng)、避孕藥、陰道異常出血或分泌物、產(chǎn)科病史、異位妊娠（PID、IUD、既往宮外孕病史、輸卵管手術(shù)史）、不孕癥治療；泌尿外科；性生活史。

4.既往史

既往外科手術(shù)史、心血管病、止痛劑使用（急性、慢性）、飲酒史、毒品、體重變化、過去病史、危險因素（最近旅游、環(huán)境接觸、免疫抑制）、藥物、變態(tài)反應(yīng)、家族史、社會病史包括家庭暴力。

二、體格檢查

1.生命體征

血壓、脈搏、呼吸、體溫。

2.一般狀態(tài)

窘迫程度、面色、脫水、習(xí)慣、呼吸氣味、皮疹、病變、體位。3.五官檢查

黃疸、青光眼、咽炎、淋巴結(jié)腫大。4.心血管

頸靜脈怒張、脈搏、心律、異常雜音。5.肺部

呼吸、呼吸音。

6.腹部觸診

外觀、膨脹、瘢痕、壓痛、肌緊張、腹膜刺激征、板狀腹、包塊、搏動性包塊、腸鳴音、Murphy，s征、創(chuàng)傷。

7.直腸

腫物、張力、潛血、出血、糞便嵌頓、壓痛、異物、前列腺。

8.泌尿生殖

1）女性

陰道分泌物或出血、宮頸分泌物、舉痛、壓痛、子宮壓痛、子宮大小、附件壓痛或腫物、淋巴結(jié)腫大、變色、水腫、捻發(fā)音。

2）男性

腹股溝疝、淋巴結(jié)腫大、睪丸或附睪腫物、壓痛、陰莖（水腫、變色、捻發(fā)音）。

9.背部

腎區(qū)壓痛、腰背部扣痛。

10.四肢

外觀、脈搏、腰大肌征、閉孔肌征、神經(jīng)系統(tǒng)檢查?！据o助檢查】

一、必查項目

血常規(guī)、尿常規(guī)、血淀粉酶、尿淀粉酶、電解質(zhì)、腎功能、血糖、腹部平片、腹部B超。二、一般檢查項目

腹腔穿刺、腹部CT掃描?！驹\斷與鑒別診斷】

結(jié)合病史、體檢及輔助檢查，大多數(shù)可以獲得準(zhǔn)確診斷，如短時間不能明確診斷者，38 應(yīng)予以密切觀察，并注意手術(shù)時機(jī)的選擇?！局委熍c預(yù)防】

根據(jù)不同的病因作相應(yīng)的治療。病因不明者，密切觀察病情變化，同時支持對癥處理，注意準(zhǔn)確把握手術(shù)時機(jī)。

對于全面處理病因繁多的腹痛，應(yīng)有幾個總的原則。

一、腹痛病人常以癥狀來診，且不典型。據(jù)報告，以腹痛來急診科的病人中有41.3%最后以“原因不明腹痛”離開急診科。在急診科診斷某個疾病并收住院的病人中，有若56%與最后出院診斷不符。在出院時以原因不明腹痛的診斷更為合適，不要隨便給個診斷。對原因不明腹痛的出院病人應(yīng)給詳細(xì)囑咐，告訴他如何回來復(fù)查及隨診。

二、用標(biāo)準(zhǔn)病史與體檢表格有助于客觀地作出決策，可提高急診科診斷闌尾炎的正確率。

三、某些病情嚴(yán)重的高危病人，其表現(xiàn)可能很隱蔽。如老年人、免疫缺陷者及長期飲酒者，應(yīng)更仔細(xì)檢查。對此類病人應(yīng)特別仔細(xì)的收集臨床資料及嚴(yán)密連續(xù)觀察，這是很重要的。

四、輔助檢查對診斷與處理的實用性隨病種、檢查的敏感性與特異性而不同，必須根據(jù)病情選用。鼓勵早期、適當(dāng)?shù)氖褂弥雇磩?/p>

第二十二章 創(chuàng)傷診療常規(guī)

【診斷要點(diǎn)】

一、根據(jù)外傷史，確定致傷部位、性質(zhì)、程度。

二、注意全身情況，確定有無復(fù)合傷、多發(fā)傷。1.了解神志、脈搏、血壓、呼吸、瞳孔的變化。2.有無活動性內(nèi)出血或休克。

3.顱腦傷重點(diǎn)檢查神志、瞳孔、肢體運(yùn)動和神經(jīng)反射。

4.胸部傷注意有無呼吸困難及反常呼吸，叩診有無過度回響或濁音。5.腹部傷注意有無腹膜刺激征和移動性濁音。

6.脊柱、四肢傷注意有無假關(guān)節(jié)活動、畸形及感覺運(yùn)動障礙。

7.疑有骨折、腹部臟器上和血?dú)庑貢r應(yīng)行X線檢查。疑有胸腹腔內(nèi)出血，可行B超檢查及診斷性穿刺。

【急救處理】 一、一般處理

1.安靜、保暖、平臥，必要時給氧。2.抗休克。靜脈快速輸液、輸血。

3.止痛、鎮(zhèn)靜。給予嗎啡、哌替啶或巴比妥類藥物（顱腦傷禁用嗎啡）。

4.抗感染。有開放性傷口選用抗生素，常規(guī)用破傷風(fēng)抗毒素。TAT1500U肌內(nèi)注射，兒童劑量和成人相同。凡傷口大、污染重或受傷超過24h或有糖尿病者，劑量須加倍。注射前需做過敏試驗。方法是抽0.1ml血清加0.9ml生理鹽水稀釋，取0.05~0.1ml做皮內(nèi)注射，觀察15~30min.如皮內(nèi)試驗陽性，可脫敏注射。方法是先用等滲鹽水稀釋10倍，首次注射劑量為1ml，以后依次為2ml、3ml、4ml，每次間隔30min。亦可用人體破傷風(fēng)免疫球蛋白250U深部肌內(nèi)注射，兒童與成人劑量相同，可不做過敏試驗。

5.有呼吸停止者立即進(jìn)行人工呼吸或氣管插管，應(yīng)用呼吸機(jī)。

6.嚴(yán)重胸部傷及喉痙攣導(dǎo)致上呼吸道阻塞時除及時解除胸部原因外，應(yīng)盡早行氣管切開。

二、局部處理

1.包扎傷口：變開放性氣胸為閉合性氣胸，腹部臟器脫出不得送回腹腔，外用保護(hù)圈后包扎。脫出的腦組織應(yīng)用紗布圈套住后包扎。

2.止血：外出血用指壓或填塞加壓包扎、止血帶及結(jié)扎血管等方法止血。內(nèi)出血應(yīng)盡快手術(shù)探查。

第二十三章 多發(fā)傷的診療常規(guī)

【診斷】

同一致傷因素造成兩個或兩個以上臟器或部位損傷，其中一種損傷可危及生命稱多發(fā)傷。兩個或以上臟器或部位損傷均不致命稱多部位傷。

嚴(yán)重休克時，不允許過多輔助檢查，只能依靠體檢胸腹穿刺導(dǎo)尿等簡便可行的診斷方法，迅速做出是否緊急剖胸剖腹或開顱的決定，不苛求準(zhǔn)確定位診斷。一旦病情穩(wěn)定，仍應(yīng)及時作全面輔助檢查，以免多發(fā)傷漏診。

傷后48小時應(yīng)分階段觀察，傷后數(shù)分鐘至1小時內(nèi)，首先了解有無比失血性休克更快致命的通氣障礙。常見原因為雙肺嚴(yán)重挫傷，連枷胸或主支氣管斷裂等。傷后12小時，40 尤其前6小時內(nèi)重點(diǎn)觀察有無內(nèi)出血，心包填塞或顱腦傷等。應(yīng)注意傷后6小時內(nèi)的胸腹穿刺或胸片，頭顱CT陰性不能排出內(nèi)出血，應(yīng)及時復(fù)查。12小時后未急診手術(shù)者，需注意對隱匿性損傷的追查，如胰十二指腸，心肌挫傷或心臟大血管不全性破裂引起的室壁瘤，假性主動脈瘤和實質(zhì)臟器血腫等。

警惕多發(fā)傷癥狀互相掩蓋，例如四肢表面?zhèn)Ｑ谏w致命的內(nèi)臟損傷。腦損傷意識障礙或脊柱骨折使胸腹體征不能發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)壓增高時對血壓脈搏的影響使胸腹腔內(nèi)出血成假象，一旦血壓驟降往往來不及救治。因此，診斷檢查中全面仔細(xì)，切勿顧此失彼。

創(chuàng)傷評分對多發(fā)傷的評估做出診斷后，用AIS及ISS評分法對多發(fā)傷記分，以便做出對傷情嚴(yán)重度預(yù)后等的評價。有時須待手術(shù)發(fā)現(xiàn)才能完成準(zhǔn)確評分。治療

重視創(chuàng)傷急救的“黃金時刻”。依據(jù)初步診斷，首先針對最致命的損傷，指定搶救程序和方案。需緊急手術(shù)者，爭取傷后1小時內(nèi)將傷員送上手術(shù)臺，或在急診手術(shù)室內(nèi)九近緊急手術(shù)。

呼吸循環(huán)已?；驀?yán)重休克通氣障礙等危機(jī)情況者，先行復(fù)蘇擴(kuò)容和改善通氣等應(yīng)急治療，包括胸外和胸內(nèi)心臟按壓，氣管切開或插管使用呼吸機(jī)；快速輸血補(bǔ)液等。按“邊治療邊診斷”的原則，應(yīng)立即急診手術(shù)。

體表四肢顯性出血暫作止血，如加壓包扎止血帶或鉗夾結(jié)扎。后者切忌盲目，以免加重?fù)p傷。胸內(nèi)大出血可在胸內(nèi)心臟按壓同時先作暫時性控制；腹腔大出血時，亦可在隔上阻斷主動脈。不可指望糾正休克后再手術(shù)。大出血時，輸血補(bǔ)液不敷出，擴(kuò)容只能在迅速手術(shù)的前提下同時進(jìn)行。

術(shù)前準(zhǔn)備從簡。多發(fā)傷手術(shù)宜用全身麻醉。有可疑胸傷時，無論何部位手術(shù)，全身麻醉前應(yīng)作傷側(cè)胸腔引流，以防全身麻醉正壓呼吸致張力性氣胸。

胸腹或顱腦等兩處以上均需手術(shù)時，可兩組同時進(jìn)行，需及時重建血供的肢體手術(shù)也應(yīng)同時進(jìn)行。脊髓減壓等手術(shù)則在胸腹出血制止，血流動力學(xué)狀況基本糾正后盡早進(jìn)行。

骨盆嚴(yán)重骨折尤其開放性大出血時無自限可能，應(yīng)先行雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎或栓塞，再行其他手術(shù)。因病情危重尚未作脊柱攝片等檢查的傷員，術(shù)前后搬動應(yīng)估計到脊柱骨盆等損傷的可能，避免增加醫(yī)源性損傷。

手術(shù)治療遵循“搶救生命第一，保全器官第二”的原則。

術(shù)后均應(yīng)入重癥監(jiān)護(hù)病房全面監(jiān)測和綜合治療，并應(yīng)有完善的整體治療方案。

第二十四章 心肺復(fù)蘇術(shù)CPR

一、心臟呼吸驟停的判斷 1.意識突然喪失呈深昏迷狀態(tài)； 2.大動脈搏動消失；

3.呼吸停止或短暫抽搐樣呼吸；

4.心電圖表現(xiàn)為心室顫動、無脈性電活動或心室停搏； 5.瞳孔固定及皮膚發(fā)紺。

二、基礎(chǔ)生命支持（ABLS）

患者取仰臥位，按照ABCD的搶救順序進(jìn)行搶救。A：暢通呼吸道：

1.方法：（1）仰頭抬頸法（2）托頜法

2.在確信呼吸道已經(jīng)通暢后，應(yīng)立即判斷病人是否有呼吸。方法：眼看、耳聽、感覺。（判斷評價時間不超過10秒）

B：呼吸支持：如呼吸道暢通，判斷病人呼吸已停止，應(yīng)立即口對口或口對鼻人工呼吸。

1.通氣頻率：按照按壓：通氣30：2進(jìn)行 2.每次吹氣量：以胸廓抬起為度 C：循環(huán)支持：閉胸心臟按壓。

體位：患者仰臥與硬板床上或地上。按壓部位：胸骨下二分之一處。

按壓深度：成人4—5cm，兒童3cm，嬰兒2cm 按壓通氣周期：為30：2，行5個按壓/通氣周期后，再檢查循環(huán)體征，如無循環(huán)體征，繼續(xù)行CPR。

D：電除顫：

單相波形電除顫：首次和系列電擊的能量為360J。雙相波形電除顫：推薦能量為150J。除顫后立即CPR。

[附：現(xiàn)場心肺復(fù)蘇的步驟和方法]

迅速判斷神志：轉(zhuǎn)謠肩部、高聲喊叫或呼喊姓名。

呼救：一旦初步確定患者無意識，應(yīng)立即呼叫周圍的人前來協(xié)助搶救。若有來人即告知他們撥打急救電話。

放置體位：迅速將患者放置于仰臥位。

暢通呼吸道：（開放氣道）常用仰頭抬頜法、托頜法。

確立呼吸是否存在（判斷呼吸）：眼看胸廓起伏、面部感覺氣道有無氣體排出，耳聽氣道有無氣流通過的聲音。

人工呼吸：判斷卻無自主呼吸，即應(yīng)迅速作人工呼吸。方法：（1）口對口人工呼吸：吹氣量 以胸廓抬起為度。

吹氣時間 1.5秒 頻率 按30：2進(jìn)行

（2）口對鼻及口對面罩呼吸

判斷心跳是否存在：觸摸頸動脈

觸摸時間不要超過10秒。

建立循環(huán)：胸外心臟按壓。

[附：有效按壓的判斷指征]（1）可觸及頸動脈及股動脈搏動；（2）收縮期血壓達(dá)80—100mmHg；（3）唇、皮膚顏色轉(zhuǎn)紅潤；

（4）以散大的瞳孔縮小，睫毛反射恢復(fù)；（5）恢復(fù)自主呼吸；

（6）肌張力增加，患者出現(xiàn)掙扎。

三、高級生命支持（加強(qiáng)生命支持）（ACLS）1.監(jiān)護(hù)：心電、呼吸、血壓、血氧飽和度等。2.通氣與氧供：

（1）吸氧：推薦短時間內(nèi)吸入100%純氧。（2）通氣：面罩或氣管插管，呼吸機(jī)正壓通氣。3.建立靜脈輸液通道，通常選肘靜脈。

4.血?dú)夥治觥⒛I功、二氧化碳結(jié)合力、電解質(zhì)測定；留置導(dǎo)尿并準(zhǔn)確記錄出入量 5.復(fù)蘇藥物的應(yīng)用

給藥途徑：首選靜脈給藥，其次是氣管內(nèi)給藥。氣管內(nèi)給藥：氣管內(nèi)給藥劑量為靜脈給要的1-2倍，并用生理鹽水或蒸餾水稀釋后，迅速從氣管插管噴入氣管內(nèi)，必要時可每隔5～10min重復(fù)給藥。

（1）腎上腺素：適用與任何類型的心臟驟停。常用量1mg，靜注，每隔3～5min可重復(fù)1次，也可用倍增劑量。極限總量16mg。

（2）阿托品：用于心臟停搏和電機(jī)械分離。劑量：1mg/次，靜注或氣管內(nèi)給藥，5分鐘可重復(fù)，復(fù)跳后慎用。

（3）血管加壓素：直接刺激平滑肌受體，周圍血管收縮，主動脈舒張壓升高，血流再分配。用法：40IU單次緩慢靜注。

（4）多巴胺：用藥劑量2～4ug/kg/min時，有輕度的正性肌力作用和腎血管擴(kuò)張作用；劑量為5～10 ug/kg/min時，主要起β1和β2受體激動作用；劑量為10～20 ug/kg/min時，α受體激動效應(yīng)占主要地位，體循環(huán)和內(nèi)臟血管收縮。（5）多巴酚丁胺：激動β受體，劑量：5～20ug/kg/min。

（6）碳酸氫鈉：復(fù)蘇>10min、血PH<7.2時可應(yīng)用1mmol/kg，以后根據(jù)血?dú)?、CO2CP等調(diào)整用量。

6、抗心律失常藥

（1）利多卡因：用于VF、無脈性VT。用法：1.0～1.5mg/kg，靜注，1～4mg/kg維持，總量不大于300mg。

（2）胺碘酮：對電轉(zhuǎn)復(fù)和加壓素治療無效的VF、VT使用此藥。用法：150mg/10min，靜注，然后1mg/min持續(xù)靜滴6小時，每日不超過2g。

[二期復(fù)蘇有效的指征]

1、自主心跳恢復(fù)，可聽到心音，觸及大動脈搏動，心電圖示竇性、房性或交界性心律。

2、瞳孔變化：散大的瞳孔回縮變小，對光反應(yīng)恢復(fù)。

3、腦功能開始好轉(zhuǎn)的跡象：

（1）意識好轉(zhuǎn)；（2）肌張力增加；

44（3）自主呼吸恢復(fù)；（4）吞咽動作出現(xiàn)。

第二十五章 腦 復(fù) 蘇

【一般治療】

1、入ICU、吸氧、側(cè)臥位或仰臥位（頭偏向一側(cè)）去枕，保存呼吸道通暢，及時吸痰，必要時氣管切開，留置導(dǎo)尿等。

2、觀察、監(jiān)測各種內(nèi)臟功能。防治低血壓、呼吸衰竭和心力衰竭；重視胃腸道和腎功能的保護(hù)，防治消化道出血和急性腎衰竭；密切觀察水電解質(zhì)和酸堿度的變化，及時糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。此外，尚有抗感染、退熱、抗驚厥等。【控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓】

1、高滲脫水劑：

（1）甘露醇：0.5～1g/kg/次，靜注或快速靜滴。4～8小時后可重復(fù)一次，24小時內(nèi)不超過150g（750ml）。

（2）尿素：0.5～1g/kg/次，以葡萄糖液配成30%溶液靜滴，60～100滴/分，每日1～2次。

（3）甘油：口服：首次1～1.5g/kg，以后0.5g/kg，每4小時一次（10～50%溶液）。靜滴：10%復(fù)方甘油250～500ml，1～2次/日。

（4）血清白蛋白或濃縮血漿：20～25%白蛋白50ml或濃縮血漿100～200ml，每日1～2次，靜滴。

2、利尿劑：

（1）速尿：20～40mg/次，肌注或靜注，2～3/日。

（2）乙酰唑胺：0.25～0.5g/次，2～3次/日，口服7～10天。

3、其它抗腦水腫藥物：

（1）糖皮質(zhì)激素：地塞米松0.1～0.3mg/kg，靜注1次/日。甲潑尼龍沖擊療法：成人1g靜滴，1次/日或隔日1次，用3～5天。應(yīng)用期間加用H2-阻滯劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。

（2）醛固酮：螺內(nèi)酯（安體舒通）20～40mg/次，3～4次/日?！镜蜏丿煼ā?/p>

1、方法：

（1）頭部降溫，水槽或冰帽。

（2）體表降溫：頸、腋下、腹股溝等處冰敷或放置冰袋、也可用30%乙醇全身擦浴。

（3）體內(nèi)降溫：冰水灌腸或冰水洗胃。

2、降溫要求：

（1）及早降溫：力爭在半小時內(nèi)將體溫降至37℃以下，于數(shù)小時內(nèi)逐漸降至要求的體溫。

（2）適度的低溫：通常腦溫度降至28℃才起作用。（肛溫與腦溫相差4℃）。

（3）足夠的低溫時間：應(yīng)維持到病情穩(wěn)定、神經(jīng)功能開始恢復(fù)、出現(xiàn)聽覺反應(yīng)時為止。一般為3～7小時，最短不少于48小時。

（4）降溫過程要平穩(wěn)，及時處理副作用。為防止寒顫和抽搐，可用小劑量的肌肉松弛劑或鎮(zhèn)靜劑。

（5）逐漸復(fù)溫：先自下而上的撤離冰袋，應(yīng)保持沒24小時上升1～2℃為宜?！救斯ざ摺?/p>

冬眠Ⅰ號：氯丙嗪、異丙嗪各0.5～1mg/kg，哌替啶1～2mg/kg（全量）一般從小劑量開始用全量的1/4～1/2，采取肌注或加入5%葡萄糖250ml，靜滴。注意：心率快、血壓低者不宜，呼吸障礙者哌替啶不用或少用。

冬眠Ⅱ號：氯丙嗪0.5 mg/kg，異丙嗪0.5mg/kg，海得琴0.6mg肌注或溶于5%葡萄糖250ml中靜滴，適用與血壓過高者。

亞冬眠：選一至兩種以上藥。

注意監(jiān)護(hù)生命體征。休克及重要臟器衰竭者禁用。禁用洋地黃以免AVB。

【高壓氧療法】

【腦保護(hù)劑】

1、巴比妥類：戊巴比妥鈉1mg/kg，以1/3量靜注或快速靜滴，余2/3則根據(jù)血壓及腦電變化調(diào)整滴速。一般用3～5天。

2、苯妥英鈉：500～700mg，加入5%葡萄糖500ml中緩慢靜滴。

3、其他：皮質(zhì)激素、甘露醇、二甲亞砜等?！靖纳颇X血循環(huán)】

1、解除腦血管痙攣，改善微循環(huán)

46（1）右旋糖酐40：成人500～1000ml/日，小兒10～15ml/kg/次，靜滴。

（2）莨菪類：山莨菪堿20～40mg或東莨菪堿0.3～0.9mg/次，每間隔15～30min1次，一般連用4～6次。

（3）血栓通注射液：8～0ml加入5%葡萄糖或生理鹽水500ml中靜滴，10～14天為一療程。

（4）丹參注射液：8～16ml加入5%葡萄糖靜滴，10～14天為一療程?！靖纳颇X營養(yǎng)代謝和蘇醒劑】

1、多肽類：腦活素10～30ml，加入生理鹽水250ml中靜滴，1次/日。

2、胞二磷膽堿：250～500mg加入5%葡萄糖500ml中靜滴，1～2次/日，10～16天為一療程。

3、納洛酮：2mg靜注，30～45min一次。

4、輔酶A、細(xì)胞色素C、三磷酸腺苷。5、1.6二磷酸果糖（FDP）500～1000mg加入5%葡萄糖靜滴。

6、克腦迷和甲氯酚酯：克利痛（克腦迷）1g加入5%～10%葡萄糖500ml緩慢靜滴，7～10天為一療程。甲氯酚酯：250mg肌注或加入5%～10%葡萄糖250ml中靜滴，1～2次/日。

7、中成藥：醒腦靜注射液2～4ml肌注或20ml入液體靜滴。牛黃清心丸、至室丹、紫雪丹等。

[附：腦死亡的判斷] CRP后，如呼吸未恢復(fù)并有瞳孔散大、四肢無肌張力、無任何反射活動、腦電圖無電活動征象，考慮判斷為腦死亡。

[附：終止心肺復(fù)蘇的指征] 凡來診患者心臟驟停、呼吸停止行心肺復(fù)蘇以歷時30分鐘者，而出現(xiàn)下列情形是終止心肺復(fù)蘇的指征：（1）瞳孔散大固定；

（2）對光反射消失；（3）呼吸仍未恢復(fù)；（4）深反射活動消失；（5）心電圖成直線。

第二部分

技術(shù)操作規(guī)范

一、氣管插管術(shù)

【適應(yīng)癥】

各種原因所致的呼吸衰竭，需心肺復(fù)蘇以及氣管內(nèi)麻醉者；加壓給氧防止嘔吐物、分泌物流入氣管及隨時吸出分泌的；氣道堵塞的搶救；復(fù)蘇術(shù)中及搶救新生兒窒息等?！窘砂Y】

明顯喉頭水腫或聲門及聲門下狹窄者，急性呼吸道感染者?！居闷贰?/p>

麻醉喉鏡、氣管導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管銜接管、牙墊、氣管管芯、吸痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等?！痉椒ā?/p>

1、患者仰臥，頭后仰。術(shù)者右手拇、食、中指撥開上下唇，提起下頜并啟開口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開，使喉鏡片移至正中位，此時可見腭垂（懸雍垂）。

2、沿舌背慢慢推進(jìn)喉鏡片使其頂端抵達(dá)舌根，稍上提喉鏡，可見會厭的邊緣。繼續(xù)推進(jìn)喉鏡片，使其頂端達(dá)舌根與會厭交界處，然后上提喉鏡，以提起會厭而顯露聲門。

3、右手以握筆式手勢持氣管導(dǎo)管，斜口端對準(zhǔn)聲門裂，輕柔的插過聲門而進(jìn)入氣管內(nèi)。放入牙墊于上下齒之間，退出喉鏡。聽診兩肺有呼吸音，確定氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)，且位置適當(dāng)后，妥善固定導(dǎo)管與牙墊。

4、氣管導(dǎo)管套囊注入適量空氣（3—5ml），使導(dǎo)管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管?！咀⒁恻c(diǎn)】

1、插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡頭源是否明亮。

2、氣管插管時患者應(yīng)呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍，如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應(yīng)靈敏，應(yīng)行咽喉部表面麻醉，然后插管。

3、喉鏡的著力點(diǎn)應(yīng)始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的方法。聲門顯露困難時，可請助手按壓喉結(jié)部位，可能有助于聲門顯露，或利用導(dǎo)管管芯將導(dǎo)管彎成“L”形，48 用導(dǎo)管前端朱起會厭施行盲探插管。必要時可施行經(jīng)鼻腔插管，逆行導(dǎo)管引導(dǎo)插管或纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管。

4、插管動作要輕柔，操作迅速準(zhǔn)確，勿使缺氧時間過長，以免引起反射性心搏，呼吸驟停。

5、插管后吸痰時，必須嚴(yán)格無菌操作，吸痰持續(xù)時間一次不應(yīng)超過30秒，必要時于吸氧后再吸引。經(jīng)導(dǎo)管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物稠密結(jié)痂，影響呼吸道通暢。

6、目前所用套囊多為高容低壓，導(dǎo)管留置時間一般不易超過72小時，72小時后病情不見改善，可考慮氣管切開術(shù)。導(dǎo)管留置期間每2—3小時放氣一次。

二、機(jī)械通氣

【適應(yīng)癥】

腦外傷、感染、腦血管意外及中毒等所致中樞性呼吸衰竭；支氣管、肺部疾患所致周圍性呼吸衰竭，呼吸肌無力或麻痹狀態(tài)，胸部外傷或肺部、心臟手術(shù)、心肺復(fù)蘇等?！居闷贰?/p>

機(jī)械通氣裝置有如下類型：

1、定容型（容量轉(zhuǎn)換型）：能提供預(yù)定的潮氣量，通氣量穩(wěn)定，氣道阻力及肺順應(yīng)性影響小，適用于氣道阻力大，經(jīng)常變動或無自主呼吸的危重患者。

2、定壓型（壓力轉(zhuǎn)換型）：輸送氣體到肺內(nèi)，當(dāng)壓力達(dá)到預(yù)定數(shù)值后，氣流即中止。其潮氣量受氣道阻力及肺順應(yīng)性影響較大，但結(jié)構(gòu)簡單，同步性能好，使用于有一定自主呼吸、病情較輕的患者。

3、定時型（時間轉(zhuǎn)換型）：能按預(yù)定吸氣時間送氣入肺，通氣量一般較穩(wěn)定，具有定容和定壓兩型的一些特點(diǎn)。

4、高頻通氣機(jī)：能提供大于正常呼吸頻率2倍以上而潮氣量小于解剖無效腔的機(jī)械通氣方式，用于不適于建立人工氣道的外科手術(shù)及呼吸窘迫綜合癥等的治療。

5、簡易球囊式呼吸機(jī)：結(jié)構(gòu)簡單、攜帶方便、價格低廉，由于全系手工操作，其工作參數(shù)不易掌握，常用于急診、野戰(zhàn)條件下的急救。

根據(jù)患者的病情需要，可選擇控制通氣、輔助通氣、呼氣末正壓通敢、間歇強(qiáng)制指 49 令通氣及壓力支持通氣等?！痉椒ā?/p>

1、對呼吸機(jī)有關(guān)部件認(rèn)真進(jìn)行清潔消毒，檢查有無漏氣等情況，按要求正規(guī)安裝，開機(jī)觀察運(yùn)轉(zhuǎn)及性能是否良好。

2、按病情需要選擇與患者氣道連接的方式：

（1）密封口罩：適用于神志清楚，能合作，短時間使用機(jī)械通氣或做霧化治療的患者。

（2）氣管插管：適用于短期作機(jī)械通氣治療的患者。近年來，廠家提供的低壓硅膠氣管導(dǎo)管，對聲帶、氣管粘膜損傷小，插管留管時間可相應(yīng)延長。

（3）氣管套管：適用于需長時間作機(jī)械通氣治療的患者。

3、按病情需要選擇，調(diào)節(jié)各通氣參數(shù)。（1）潮氣量的調(diào)節(jié)：成人為500—800ml。

（2）呼吸頻率的調(diào)節(jié)：成人一般為14—18次/分。潮氣量及呼吸頻率決定了通氣量。應(yīng)定時測定動脈血PACO2以調(diào)節(jié)適合的通氣量，避免通氣過度。

（3）進(jìn)氣壓力：成人為2-2.6kPa（15—20MMH2O），以保證足夠潮氣量，而對循環(huán)功能無明顯影響為宜。

（4）呼吸時間比：根據(jù)病情為1：1.5—3范圍內(nèi)選擇、調(diào)節(jié)，心功能不全，血壓不穩(wěn)定的患者，1：3為宜。

（5）供氧濃度：以吸入氧氣濃度40%為宜，病情需要高濃度給氧者，可酌情增加，但不易長時間超過60%，以免發(fā)生氧中毒。

4、機(jī)械通氣中的監(jiān)護(hù)。

（1）患者生命體征的監(jiān)護(hù)，如心率、脈捕、呼吸、血壓、神志變化情況。（2）呼吸機(jī)工作是否正常，觀察各通氣參數(shù)是否符合患者情況，按需要調(diào)節(jié)。（3）使用前及使用中定期測定動脈血?dú)夥治?，電解質(zhì)及腎功能等，如有異常，應(yīng)立即分析原因，及時處理。

5、機(jī)械通氣中的護(hù)理。注意呼吸道濕化、吸痰，每30-60分鐘，注入生理鹽水3-5ml并吸引痰液。嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)患者營養(yǎng)等。