第一篇：診療技術(shù)操作常規(guī)

一、【適應(yīng)證】

（一）甲狀腺一側(cè)葉次全切除（1）甲狀腺一側(cè)葉腺瘤；

（2）多發(fā)性甲狀腺腺瘤局限于甲狀腺一側(cè)葉內(nèi)；（3）局限于甲狀腺一側(cè)葉的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；（4）微小癌局限于一側(cè)腺葉內(nèi)。

（二）甲狀腺雙側(cè)腺葉次全切除（1）甲狀腺功能亢進癥；（2）多發(fā)性甲狀腺腺瘤；

（3）單純性甲狀腺腫和多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，腫塊較大，有壓迫癥狀者；（4）巨大甲狀腺腫影響病人日常工作和生活；（5）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲狀腺功能亢進癥；（6）微小癌。

二、【禁忌證】

年齡小、病情輕、甲狀腺腫大不明顯者；

年齡大，合并心、肺、腎等器官嚴重疾患難以耐受手術(shù)者；

妊娠后期的甲狀腺功能亢進者。

三、【操作方法及程序】

體位仰臥位，墊高肩部，使頭后仰，以充分顯露頸部；頭部兩側(cè)用小沙袋固定，以防術(shù)中頭部左右移動污染切口和影響手術(shù)。

切口于頸靜脈切跡上方2cm處，沿皮紋做弧形切口，兩端達胸鎖乳突肌內(nèi)緣或外緣；如腺體較大，切口可相應(yīng)彎向上延長，切口大小可根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗及習(xí)慣而靈活掌握。

游離皮瓣 切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，用組織鉗或皮膚拉鉤牽起頸闊肌切口邊緣，于其深面交替用銳性和鈍性分離皮瓣，上至甲狀軟骨下緣，下達胸骨柄切跡（下皮瓣也可不予分離）。用無菌巾保護好切口，縫扎兩側(cè)頸前淺靜脈。

切斷甲狀腺前肌群，顯露甲狀腺 在兩側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣剪開筋膜，將胸鎖乳突肌與頸前肌群分開，然后在頸正中線處縱行切開深筋膜，再用血管鉗分開肌群，深達甲狀腺包膜。并將肌肉頂起，在血管鉗間橫行切斷病變腺葉側(cè)胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌，如行雙側(cè)腺葉次全切除，可將兩側(cè)頸前肌群均切斷，以擴大甲狀腺的顯露。

處理甲狀腺上極 于上極的內(nèi)側(cè)分離、切斷和結(jié)扎甲狀腺懸韌帶。充分顯露腺葉上極，在離開上極約0.5cm處切斷結(jié)扎甲狀腺上動脈和靜脈。結(jié)扎血管時應(yīng)盡量靠近腺體，以防損傷喉上神經(jīng)外側(cè)支。繼續(xù)鈍性分離甲狀腺上極的后面，遇有血管分支時，可予結(jié)扎、切斷。將甲狀腺輕輕牽向內(nèi)側(cè)，在腺體外緣的中部可找到甲狀腺中靜脈（有部分人無甲狀腺中靜脈，此步驟可省去），分離后結(jié)扎、切斷。

處理甲狀腺下極 將甲狀腺向內(nèi)上方牽引，沿甲狀腺外緣向下極分離，在下極，甲狀腺下靜脈位置較淺，一般每側(cè)有3～4支，并較偏內(nèi)下方，予以結(jié)扎、切斷。甲狀腺下動脈通常不需顯露或結(jié)扎，若需結(jié)扎，可不結(jié)扎主干，只結(jié)扎進入真包膜和腺體處的甲狀腺下動脈分支。在切斷其下極動脈分支時應(yīng)注意喉返神經(jīng)的保護，一般不需常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。

處理峽部 完全游離甲狀腺下極后，將腺體拉向外側(cè)，顯露甲狀腺峽部，擴大峽部和氣管間的間隙，引過兩根粗絲線，分別在峽部左右結(jié)扎后在兩結(jié)扎線之間將其切斷。若峽部較寬厚，可用兩排血管鉗依次將其夾住，切斷、結(jié)扎或縫扎，并將切斷的峽部繼續(xù)向旁分離，至氣管的前外側(cè)面為止。至此，將甲狀腺一側(cè)葉基本大部分離。

楔狀切除甲狀腺 從腺體外緣將甲狀腺體向前內(nèi)側(cè)翻開，顯露其后面，并確定切除腺體的邊界，切線下方必須保留側(cè)后包膜和甲狀腺真包膜，以保護甲狀旁腺和喉返神經(jīng)免受損傷。沿外側(cè)預(yù)定的切除線上，用一排或兩排血管鉗夾住少許腺體組織。然后在血管鉗上方楔形切除甲狀腺。切除腺體的多少，按腺葉病變程度而定。一般應(yīng)切除腺體的90%左右。在腺體殘面上的出血點均應(yīng)結(jié)扎或縫扎，然后再對緣縫合。

甲狀腺雙腺葉次全切除 如需行甲狀腺雙腺葉次全切除術(shù)，一般先進行右側(cè)手術(shù)，左側(cè)腺葉次全切除術(shù)，操作規(guī)范同右側(cè)。

引流、縫合切口 將甲狀腺殘面徹底縫合止血后，抽出病人肩下墊物，以利病人頸部放松，再查有無出血點。見整個創(chuàng)面無出血后，腺體床處置管形膠皮片或直徑在3～5mm的細引流管，自胸鎖乳突肌內(nèi)緣和切口兩角引出并固定。也可在切口下方皮膚另做小切口引出。切口應(yīng)按肌群、頸闊肌和皮膚逐層縫合。注意不要將肌群縫合至頸闊肌和皮下。

四、【注意事項】

對精神緊張且腺體較大或氣管受壓嚴重的病人，應(yīng)采用氣管內(nèi)插管麻醉，以保證術(shù)中病人呼吸道通暢和手術(shù)順利進行，減少術(shù)后并發(fā)癥。

切口要有足夠的長度，必要時可以切斷部分胸鎖乳突肌，以保證充分顯露腺體，安全地在直視下分別處理上、下極血管，防止損傷其他組織。

較大血管常規(guī)應(yīng)雙重結(jié)扎，斷端要留得長些，防止術(shù)中或術(shù)后線結(jié)滑脫、出血。甲狀腺上動脈、上靜脈的處理尤其要慎重。腺體切除后，應(yīng)細心檢查，徹底止血，待整個創(chuàng)面無出血后方可縫合，關(guān)閉切口。

注意保護喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)的外側(cè)支。喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈接近，一般不必常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。甲狀腺葉次全切除術(shù)中，如需結(jié)扎甲狀腺下動脈，應(yīng)在甲狀腺下動脈起點處結(jié)扎一道，然后再在甲狀腺下動脈分叉后進入甲狀腺腺體處分別結(jié)扎、切斷。這種方法不會誤扎，又不會損傷喉返神經(jīng)。當楔狀切除腺體時，要盡量多留一些腺體包膜，也可防止喉返神經(jīng)損傷。喉上神經(jīng)外側(cè)支常伴甲狀腺上動、靜脈走行，為了不損傷喉上神經(jīng)的外側(cè)支，結(jié)扎甲狀腺上動、靜脈時，一定要靠近甲狀腺組織。

注意保留甲狀旁腺 切除甲狀腺后，應(yīng)仔細檢查切除物中有無甲狀旁腺，如發(fā)現(xiàn)誤切，應(yīng)立即將其埋藏于胸鎖乳突肌或前臂肌肉內(nèi)。

注意癌變可能 對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病人，在行甲狀腺葉次全切除術(shù)時，須注意檢查腺體和周圍的淋巴結(jié)，如發(fā)現(xiàn)有可疑癌變的結(jié)節(jié)或淋巴結(jié)，特別是可疑微小癌結(jié)節(jié)，應(yīng)即送冷凍切片組織檢查，如證實為癌，應(yīng)按甲狀腺癌處理原則進行處理。

加強術(shù)后觀察和護理 密切注意病人呼吸、體溫、脈搏、血壓的變化，應(yīng)及時處理術(shù)后各種并發(fā)癥。

術(shù)后暫禁飲食，應(yīng)用靜脈內(nèi)營養(yǎng)1～2d，適量使用抗生素藥物。

術(shù)后24h可拔除引流管或引流條。術(shù)后取頭高30°斜坡位2～3d，以利呼吸。

病人床邊應(yīng)備氣管切開包，以備發(fā)生窒息時搶救使用。

乳腺癌改良根治性切除術(shù)

一、【適應(yīng)證】

Ⅰ期或Ⅱ期乳癌，部分Ⅲ期乳癌。

二、【禁忌證】

重要臟器功能不全，不能耐受手術(shù)。月經(jīng)期（相對禁忌）。

三、【操作方法及程序】

麻醉連續(xù)高位硬膜外麻醉，或靜脈麻醉或氣管內(nèi)插管全身麻醉。

體位仰臥位，病人上肢外展90°，外旋，手心朝上，襯以薄墊，固定于托板上，患側(cè)肩背部以軟枕稍墊高。

切口可采取縱行或橫行切口。皮膚切口應(yīng)距腫瘤邊緣2cm。橫切口內(nèi)側(cè)緣為胸骨緣，外側(cè)在腋中線及腋皺襞下2cm處，不應(yīng)進入腋窩。

手術(shù)步驟

（1）游離皮瓣：用神經(jīng)鉤、巾鉗或組織鉗分段夾住皮瓣邊緣，拉挺、提起，用手術(shù)刀或電刀分離皮瓣。分離平面在真皮層之下，淺筋膜之上，皮瓣不應(yīng)帶有過多脂肪。皮瓣分離范圍內(nèi)達胸骨中線，外側(cè)達腋中線，上達鎖骨，下達腹直肌上緣。也可采用鋒利的水果刀分離皮瓣，以節(jié)省時間。

（2）切除乳腺：將乳腺與胸大肌筋膜一并自內(nèi)側(cè)向外側(cè)分離，達胸大肌邊緣，結(jié)扎所有穿支血管。

（3）腋窩淋巴結(jié)清掃：LevelⅡ水平。分離切除胸大肌與胸小肌之間的淋巴結(jié)脂肪組織，分離切除胸小肌外側(cè)及深面的淋巴結(jié)脂肪組織；牽開胸大、小肌，顯露腋血管鞘；繼續(xù)向側(cè)方

腋靜脈分支結(jié)扎切斷，腋窩淋巴結(jié)脂肪組織與乳腺一并向外側(cè)分離，達背闊肌邊緣，保護、保留胸背及胸長神經(jīng)。

（4）創(chuàng)口止血、清洗后放置引流管。間斷縫合皮膚。

四、【注意事項】

術(shù)前常規(guī)體檢，以及心、肺、肝、腎功能檢查。

皮膚準備范圍自同側(cè)下頸部起到臍部，外側(cè)達腋后線，包括肩部，內(nèi)側(cè)達對側(cè)腋前線。麻醉清醒后取半臥位，以利呼吸。患側(cè)肢體抬高，以利靜脈及淋巴回流，減少肢體腫脹。引流管接持續(xù)負壓吸引，保持引流通暢。術(shù)后72h若引流量已不多則可拔除引流管。如有局部積液，可穿刺抽液，然后加壓包扎。

術(shù)后適當應(yīng)用抗生素。

引流管拔除后，早期鍛煉行上肢抬舉運動。

根據(jù)腋淋巴結(jié)情況及其他預(yù)后指標，決定是否應(yīng)用其他綜合治療。根治性遠端胃大部切除（胃下部癌根治術(shù)）

（一）【適應(yīng)證】 可切除的胃下部癌。

（二）【禁忌證】

年老體弱、免疫功能低下或伴有重要臟器功能不全者。

（三）【操作方法及程序】

體位及切口：仰臥、上腹正中切口繞臍下方3cm，注意切口保護。

探查：自下而上，由遠及近檢查盆腔、腹腔內(nèi)各臟器，最后檢查癌灶。需查明：腫瘤部位、大小、活動度、漿膜面浸潤情況（Borrmann大體分型）及估計腫瘤浸潤深度。了解癌腫與胰腺及橫結(jié)腸系膜等鄰近臟器有無粘連及侵犯，肝臟是否受累，女性病人應(yīng)了解雙側(cè)附件情況。肉眼下探明各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。腫瘤侵犯漿膜時，應(yīng)遵循無瘤術(shù)的原則，用干紗布保護。

分離大網(wǎng)膜：自橫結(jié)腸邊緣向上方分離橫結(jié)腸系膜前葉至胰腺上緣，保護橫結(jié)腸血管；左側(cè)切斷脾結(jié)腸韌帶，右側(cè)到達十二指腸第2、3段。

胃血管的處理：根治性胃下部癌切除術(shù)血管均應(yīng)在起始部結(jié)扎切斷，包括胃網(wǎng)膜右、胃網(wǎng)膜左動靜脈，胃右、胃左動靜脈，并使血管脈絡(luò)化。

淋巴清掃：淋巴轉(zhuǎn)移是胃癌主要的轉(zhuǎn)移方式之一，因此針對不同病期的患者采取相應(yīng)的淋巴清掃方式是必要的。目前專家建議對大部分患者采用D2清掃是適宜的。對胃下部癌D2應(yīng)包括第1、3、4、5、6、7、8、12p、14v組淋巴結(jié)清掃。

切斷胃：胃切斷處距腫瘤多遠才為安全距離不能一概而論，應(yīng)根據(jù)腫瘤的病理類型等具體情況而定，一般說近端切緣距腫瘤邊緣應(yīng)＞5cm，可疑時應(yīng)將切緣送快速冷凍病理檢查。胃腸吻合：胃腸吻合方法同良性疾病之胃切除吻合術(shù)，可采用胃、十二指腸吻合（Billroth Ⅰ式）及胃空腸吻合術(shù)（Billroth Ⅱ式），具體實施可根據(jù)術(shù)者習(xí)慣及患者情況而定。

（四）【注意事項】

切除左側(cè)大網(wǎng)膜及切斷胃時，注意避免由于過度向右牽拉胃而損傷脾臟。賁門右側(cè)淋巴清掃后應(yīng)注意有無漿膜損傷，避免術(shù)后出血或消化道瘺。

癌腫較大侵及胰腺，或十二指腸后壁較難分離時要注意胃、十二指腸動脈這一解剖標志，其右側(cè)即鄰近膽總管應(yīng)避免損傷。

胃癌根治性切除胃的范圍往往較大，避免Billroth Ⅰ式吻合張力較大的方法可做Kocher切口，充分游離十二指腸予以松解?；虿捎肂illroth Ⅱ式吻合。惡性腫瘤Billroth Ⅱ式吻合采用結(jié)腸前胃空腸吻合為宜，以免術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)直接侵犯橫結(jié)腸血管造成二次手術(shù)困難。根治性近端胃大部切除術(shù)（胃上部癌根治術(shù)）

（一）【適應(yīng)證】

可切除的胃上部及胃體癌腫。

（二）【禁忌證】

年老體弱、免疫功能低下或伴有重要臟器功能不全者。

（三）【操作方法及程序】

體位及切口：仰臥、上腹正中切口繞臍下方3cm，注意切口保護。

探查：自下而上，由遠及近檢查盆腔、腹腔內(nèi)各臟器，最后檢查癌灶。需查明：腫瘤部位、大小、活動度、漿膜面浸潤情況（Borrmann大體分型）及估計腫瘤浸潤深度。了解癌腫與胰腺及橫結(jié)腸系膜等鄰近臟器有無粘連及侵犯，肝臟是否受累，女性病人應(yīng)了解雙側(cè)附件情況。肉眼下探明各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

分離大網(wǎng)膜：同胃下部癌切除術(shù)，自橫結(jié)腸邊緣向上方分離橫結(jié)腸系膜前葉至胰腺上緣，保護橫結(jié)腸血管；左側(cè)切斷脾結(jié)腸韌帶，右側(cè)到達十二指腸第2、3段。

胃血管的處理：根治性胃切除術(shù)血管在起始部結(jié)扎切斷，但應(yīng)保護胃右及胃網(wǎng)膜右血管，切斷胃左、胃網(wǎng)膜左血管，分次結(jié)扎切斷胃短血管各支。

淋巴清掃：同胃下部癌切除術(shù)，淋巴清掃是必要的。對胃上部癌根據(jù)腫瘤部位及侵犯范圍，D2手術(shù)應(yīng)酌情選擇清掃1、2、3、4s、7、8、9、10、11組淋巴結(jié)。

切斷食管：距賁門4～5cm處切斷食管。

5～6cm保留胃右動脈及胃網(wǎng)膜右動脈并切斷遠端胃。切斷方法同遠端胃切除術(shù)。

食管胃吻合術(shù)：幽門竇前壁大彎側(cè)做胃食管吻合，可選擇使用吻合器吻合或3-0可吸收線間斷一層手法吻合。

后續(xù)手術(shù)酌情選擇行幽門成形術(shù)。

（四）【注意事項】

胃食管吻合應(yīng)不具張力。十二指腸外側(cè)做Kocher切口，充分游離十二指腸可以有效地減小張力。

吻合兩端組織應(yīng)具有良好血運。食管僅有縱肌層、黏膜層、黏膜下層，做吻合時必須將食管黏膜層及黏膜下層包括在內(nèi)。

吻合器口徑應(yīng)選擇合適管徑。

吻合針距應(yīng)大致相等，吻合完畢后可將食管裂孔處的漿膜與胃漿膜縫合數(shù)針，以減少吻合口張力。腸粘連松解術(shù)

（一）【適應(yīng)證】

小腸粘連引起急性腸梗阻，經(jīng)非手術(shù)治療無效或出現(xiàn)腹膜炎癥狀時則應(yīng)考慮手術(shù)。反復(fù)發(fā)作的粘連性腸梗阻，可根據(jù)病情做擇期手術(shù)，雖然手術(shù)后仍可形成粘連，但在非手術(shù)療法無效時手術(shù)仍是有效的治療方法。

（二）【禁忌證】

手術(shù)后早期發(fā)生的腸梗阻，多為炎癥及纖維素粘連引起，稱之為“炎性腸梗阻”，如無絞窄，經(jīng)非手術(shù)治療?？晌?，自行解除，不宜早期手術(shù)。

（三）【操作方法及步驟】

切口：根據(jù)術(shù)前預(yù)測的梗阻部位與以往手術(shù)部位來決定。常用接近病變所在的經(jīng)腹直肌切口。梗阻部位難以確定時，可做臍區(qū)正中切口，進腹后根據(jù)發(fā)現(xiàn)再擴大切口。如原有腹部切口，一般考慮粘連在切口的鄰近，從原切口進入是合適的，可切除原切口瘢痕并延伸至原切口上或下端數(shù)厘米的正常皮膚，逐層切開入腹，注意避免傷及黏著于切口的腸襻。進腹后逐步分離與腹壁的粘連：可根據(jù)擴張或空癟的腸管進行探查：擴張的腸管是梗阻的近段，空癟的腸曲是梗阻的遠段。帶狀粘連多起自病變部位，常與附近腹壁或腸系膜相連，將一段腸襻擠壓在帶下，以致近端腸腔膨脹，易于發(fā)現(xiàn)，可鉗夾、切斷、剪去束帶。若是成片的粘連使腸管成銳角粘著或引起腸管狹窄時，應(yīng)將粘連松解，細心分離，銳性分離為佳，從容易剝離處開始逐漸向粘著最緊密處剝離、擴展。

分離的腸管粗糙面可以行局部修補，也可將系膜上提覆蓋。

殊情況如有難以切除的病變（腫瘤、放射性腸炎等）引起的梗阻，可做短路手術(shù)，將梗阻近遠側(cè)腸管做側(cè)端吻合，如粘連涉及面廣，為防止術(shù)后梗阻，可行腸排列術(shù)。

腹壁切口分層縫合，必要時加減張縫合。

（四）【注意事項】

術(shù)后仍應(yīng)進行胃腸減壓至腸蠕動恢復(fù)及肛門排氣。術(shù)后根據(jù)情況補充營養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡等。

應(yīng)用抗生素治療。

注意腹膜炎的并發(fā)癥，應(yīng)及時診斷和處理。闌尾切除術(shù)

（一）【適應(yīng)證】

急性單純性闌尾炎、急性化膿性或壞疽性闌尾炎、急性闌尾炎伴穿孔合并局限性或彌漫性腹膜炎；

小兒、老年人的急性闌尾炎；

妊娠期急性闌尾炎，在妊娠早期（3個月以內(nèi)）宜早期手術(shù)；妊娠中、晚期一般也應(yīng)手術(shù)切除闌尾；預(yù)產(chǎn)期或臨產(chǎn)時發(fā)生的急性闌尾炎癥狀嚴重者也應(yīng)手術(shù)治療。

多數(shù)慢性闌尾炎和慢性闌尾炎反復(fù)發(fā)作者；

闌尾周圍膿腫經(jīng)切開引流或非手術(shù)治療后3個月以上仍有癥狀者； 早期闌尾類癌。

（二）【禁忌證】

急性闌尾炎發(fā)病已經(jīng)超過72h，局部已經(jīng)形成炎性包塊者，一般不宜施行手術(shù)； 闌尾周圍膿腫已經(jīng)形成，經(jīng)過治療癥狀和體征無擴大跡象者，不必強求行闌尾切除； 患者存在其他嚴重的器質(zhì)性疾病，不能耐受麻醉和手術(shù)者；

（三）【操作方法及程序】

術(shù)前準備

（1）急性闌尾炎患者一般狀態(tài)較好者，無需特殊準備，僅行禁食、水，手術(shù)區(qū)域皮膚準備即可。

（2）如果患者的情況較嚴重，病程較長，不能進食或嘔吐嚴重者，或合并彌漫性腹膜炎者，術(shù)前應(yīng)補液，糾正脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂和留置胃管減壓。

（3）術(shù)前給予廣譜抗生素和抗厭氧菌的藥物，能減少術(shù)后切口感染的發(fā)生；

4）妊娠期闌尾炎應(yīng)肌內(nèi)注射黃體酮，以防止發(fā)生流產(chǎn)或早產(chǎn)。

麻醉選擇與體位一般選擇硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下隙麻醉，也可以根據(jù)患者的具體情況采用局部麻醉或全身麻醉。小兒通常采用全身麻醉。手術(shù)體位為仰臥位。

手術(shù)步驟

（1）切口選擇：一般選用右下腹的麥氏切口，但具體切口的位置應(yīng)以壓痛最明顯的部位加以調(diào)整。切口不宜短于6cm，否則不利于手術(shù)顯露。如果急性闌尾炎的診斷存疑，但病人又存在彌漫性腹膜炎，以右下腹經(jīng)腹直肌直切口為宜。

（2）選用麥氏切口時，沿切口方向剪開腹外斜肌腱膜，交叉鈍性分離腹內(nèi)斜肌和腹橫??；采用經(jīng)腹直肌切口時，則劈開腹直肌。切開腹膜前，以厚濕紗墊保護切口。

(3)確定沒有夾住腹腔內(nèi)的器官后，先在腹膜上切開一個小口，吸盡腹腔內(nèi)的膿性滲液，然后按切口方向擴大剪開腹膜。用6把止血鉗將腹膜外翻固定在保護切口的紗墊上。（4）將小腸和大網(wǎng)膜推向內(nèi)側(cè)，在右髂窩處尋找盲腸，然后沿著結(jié)腸帶尋找到闌尾后，用闌尾鉗將其提出切口外，以充分顯露闌尾及其系膜。

（5）在闌尾根部系膜的無血管區(qū)用止血鉗鉗夾切斷闌尾系膜，兩斷端分別用4號絲線結(jié)扎，近心端結(jié)扎兩次。如果闌尾系膜水腫肥厚，可以分次切斷結(jié)扎。

（6）用直止血鉗在闌尾根部壓榨后，用1號腸線或4號絲線在壓榨處結(jié)扎闌尾根部，用蚊式血管鉗在近線結(jié)處夾住后剪斷。

（7）距離闌尾根部處用細的不可吸收縫線在盲腸壁上預(yù)置荷包縫合，暫時不打結(jié)。妥善保護周圍組織后，在闌尾結(jié)扎線遠端處用一把直血管鉗夾住闌尾，沿止血鉗的遠側(cè)緣切斷闌尾。闌尾殘端用石炭酸涂擦后，再用乙醇和鹽水棉簽依次擦拭。

（8）用夾住闌尾結(jié)扎線結(jié)的直蚊式鉗將闌尾殘端塞入荷包，收緊后打結(jié)，將闌尾殘端完全埋入。如果包埋的欠滿意，可以加做間斷漿肌層縫合。

（9）檢查闌尾系膜有無出血，吸凈或用紗布蘸凈腹腔內(nèi)的積液，清點紗布器械無誤后，用2號鉻腸線連續(xù)縫合腹膜，或用絲線間斷縫合腹膜。再次清點紗布和器械。

（10）縫合腹膜后，用甲硝唑生理鹽水溶液沖洗傷口，再用細絲線間斷縫合腹內(nèi)斜肌肌膜，4號絲線間斷縫合腹外斜肌腱膜，再用細絲線間斷縫合皮下組織和皮膚。包扎傷口。

（四）【注意事項】

根據(jù)術(shù)前檢查的結(jié)果合理調(diào)整切口的位置；如果術(shù)中切口顯露欠佳，可以適當切斷部分腹內(nèi)斜肌和腹橫肌或橫行切開腹直肌前鞘以擴大切口。

處理闌尾系膜前先用1%的普魯卡因封閉之，可以消除牽拉反射。

術(shù)中尋找闌尾困難可能是因為闌尾的位置異常，如盲腸漿膜下闌尾、盲腸后腹膜外位闌尾，甚至闌尾位于左下腹。

術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)闌尾的病變程度與術(shù)前診斷不一致，需要根據(jù)術(shù)中的具體情況探查腹腔內(nèi)器官，如盲腸、回腸末端、女性盆腔臟器、胃十二指腸等。如果闌尾正常，腹膜也無相應(yīng)的改變，需要探查距離回盲部100cm范圍的回腸。

如果闌尾系膜短或闌尾有粘連，不能提出腹腔以便于操作，可以行逆行闌尾切除。闌尾殘端的處理除了上述的方法外，也可以根據(jù)術(shù)中的情況，決定是否采用不結(jié)扎闌尾根部而將殘端直接埋入盲腸壁（闌尾根部穿孔）、闌尾殘端單純結(jié)扎（盲腸壁炎癥水腫，難于完成荷包縫合或難以內(nèi)翻）。但仍以闌尾殘端結(jié)扎后埋入盲腸的方法常用。

如果在闌尾切除過程中遭遇盲腸癌，可以擴大切口行急診一期右半結(jié)腸切除。術(shù)后病理如果報告為闌尾腺癌，應(yīng)限期行右半結(jié)腸切除。對于術(shù)中和術(shù)后得到證實的闌尾類癌，單純的闌尾切除對于多數(shù)病人已經(jīng)足夠，如果發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑超過2cm、術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并得到病理證實、或腫瘤侵犯鄰近腸管，則應(yīng)限期行右半結(jié)腸切除。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾已經(jīng)穿孔，腹腔內(nèi)積膿較多，應(yīng)在右髂窩或盆腔放置腹腔引流，膿液送細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗。切口在必要時也需要引流。第九節(jié)結(jié)腸造口術(shù)

結(jié)腸造口術(shù)的目的是使糞流改道，分永久性及暫時性兩種。永久性多用于:①低位直腸癌根治性切除術(shù)，如Miles手術(shù)后；②左半結(jié)腸以下的晚期癌腫不能切除者。暫時性多見于肛門、直腸或結(jié)腸嚴重損傷；急性腸梗阻，由于病人全身情況不良或腸脹氣嚴重者可先做暫時結(jié)腸造口；③某些結(jié)腸良性病變?nèi)鐝?fù)雜性肛瘺、陰道或直腸瘺，先天性異常、狹窄和憩室等，亦可先做結(jié)腸造口以便糞便改道，遠端腸道休息，準備以后手術(shù)。

第二篇：臨床診療操作常規(guī)

目

錄

成都高新海爾森醫(yī)院 | 醫(yī)護部

二、衛(wèi)生整頓與護送患者..............................................................................................................35

三、患者衣物的保管......................................................................................................................36

成都高新海爾森醫(yī)院 | 醫(yī)護部

六、計算機的管理..........................................................................................................................61

成都高新海爾森醫(yī)院 | 醫(yī)護部

一、顱腦檢查................................................................................................................................102

二、乳腺檢查................................................................................................................................103

三、胸腔與縱隔檢查....................................................................................................................103

三、肝臟檢查................................................................................................................................104

四、膽囊、膽道檢查....................................................................................................................105

五、胰腺檢查................................................................................................................................106

六、脾臟檢查................................................................................................................................107

七、胃腸系統(tǒng)檢查........................................................................................................................107

八、腎及腎上腺檢查....................................................................................................................108

九、膀朧檢查................................................................................................................................109

十、陰囊檢查................................................................................................................................110

十一、前列腺檢查........................................................................................................................110

十二、婦科檢查............................................................................................................................111

十三、腹部及腹膜后腫塊檢查....................................................................................................112

成都高新海爾森醫(yī)院 | 醫(yī)護部

成都高新海爾森醫(yī)院 | 醫(yī)護部

九、輸卵管通暢試驗....................................................................................................................162

成都高新海爾森醫(yī)院 | 醫(yī)護部

成都高新海爾森醫(yī)院 | 醫(yī)護部

成都高新海爾森醫(yī)院 | 醫(yī)護部

成都高新海爾森醫(yī)院 | 醫(yī)護部

理借用手續(xù)。

4.收到各種檢驗或檢查報告單后，應(yīng)于當日找出病案，經(jīng)核對姓名、病案號無誤后，按檢查日期先后粘貼于檢驗記錄單上。使用自管門診病案者，各種檢驗或檢查報告單由患者自己保存。

5.患者入院時，住院處將門診病案隨同患者送交病區(qū)。患者出院前一天，由病區(qū)工作人員將病案送到出院會計室結(jié)帳，出院會計室于48h 內(nèi)將病案送回病案室。

6.門診病案應(yīng)保持清潔完整，防止散失。病案借出須按規(guī)定手續(xù)進行登記，并應(yīng)定期催還歸檔。

三、門診統(tǒng)計（包括急診）

1.門診登記初診、復(fù)診，登記由掛號員負責(zé)，醫(yī)師負責(zé)疾病診斷登記。各項治療、檢查、手術(shù)登記由護士負責(zé)，其他登記項目由各院自行確定。各輔助診療科的登記工作，可自選指定專人負責(zé)。各種登記表應(yīng)定期送交門診或指定人員。

2.門診統(tǒng)計工作由門診接待室或指定人員負責(zé)。統(tǒng)計范圍：① 各科每日工作量，包括初診、復(fù)診、?？茩z查、治療、手術(shù)等人數(shù)。② 分別統(tǒng)計所屬各科每日來診人次、在編（干部、戰(zhàn)士、職工）與非編（家屬、地方、外賓）患者人次。③ 初診及復(fù)診的疾病分類。④ 輔助診療科各項診斷、治療的工作量。⑤ 急診統(tǒng)計，包括科別、初診、復(fù)診、在編、非編、出診、搶救、觀察、分娩、死亡等。

3.各科指定專人（各科護士）于門診完畢后將登記表集中。由門診接待室或指定人員收集匯總后，做出日報表、月報表，按時上報。

成都高新海爾森醫(yī)院 | 醫(yī)護部

檢出麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、白喉、猩紅熱、腦膜炎、肝炎、菌痢、流感、脊髓灰質(zhì)炎等患者及可疑者，應(yīng)立即伴同患者到隔離室或傳染病科就診。掛號手續(xù)由患者家屬或工作人員代辦。

復(fù)診的傳染病患者，持預(yù)約券直接到傳染病科或隔離室就診。

二、導(dǎo)醫(yī)工作常規(guī)

為了提高門診工作質(zhì)量與效率，方便患者就診，有條件的醫(yī)院可根據(jù)工作需要開展導(dǎo)醫(yī)服務(wù)。導(dǎo)醫(yī)一般由有經(jīng)驗的護士（師）擔任。

1.導(dǎo)醫(yī)臺應(yīng)設(shè)在門診大廳或每層樓面的樓梯口處。應(yīng)備有患者投幣電話、門診時間表、醫(yī)院特色介紹、專家門診時間表，車、船、飛機時刻表、信封（紙）、郵票、拐杖、推車等。

2.導(dǎo)醫(yī)在門診部主任、護士長直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，以流動性服務(wù)為主。

3.負責(zé)分管醫(yī)療區(qū)的醫(yī)療秩序、醫(yī)療咨詢、就醫(yī)指南；負責(zé)老、弱、傷、殘患者的陪同就診（指行走不便而又無人陪伴者）。

4.認真觀察候診、待查患者的病情變化，隨時做好應(yīng)急救治準備。遇有病情突變的候診患者，應(yīng)及時與醫(yī)師聯(lián)系，盡早救治。

5.保持著裝整潔，堅持掛牌上崗，言談舉止要莊重。對患者態(tài)度熱情、語言文明、耐心周到，做到“口勤、眼勤、腿勤”。

6.自覺執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度，主動搞好醫(yī)護間、科室間協(xié)調(diào)配合，發(fā)揮導(dǎo)醫(yī)在醫(yī)患之間的“橋梁”與“紐帶”作用。

7.每日工作完畢，認真作好接待患者的統(tǒng)計，及時上報門診接待室

三、門診一般護理

1.門診護士為各科首先接觸患者的工作人員，應(yīng)態(tài)度和藹、文明禮貌，耐心解答問題，盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排患者就診。

2.開診前做好一切準備工作，檢查及消毒各種器械，備齊各項診療用品，并按固定位置放好。3.安排患者候診，根據(jù)病情于就診前測量體溫，必要時測量脈搏及呼吸，并記錄于門診病案上。4.隨時觀察候診患者的病情，遇有高熱、劇痛、出血、精神異常、呼吸困難、癱瘓、驚厥、發(fā)給、心力衰竭及其他病情危重者，應(yīng)安排提前診治，護理人員應(yīng)在旁陪同，必要時由醫(yī)護人員陪送至急診室處理。老弱傷殘、嬰幼兒及來自遠地患者，亦應(yīng)酌情提前診治。如發(fā)現(xiàn)傳染病患者，應(yīng)立即送隔離室診療。

5.根據(jù)病情需要須做常規(guī)（血、尿、便）檢驗者，應(yīng)提前開給檢驗申請單。

6.按掛號先后、患者病情，合理安排就診。復(fù)診患者可根據(jù)需要預(yù)先借齊過去的住院病案與X 線片等有關(guān)資料，以備診療時參考。

成都高新海爾森醫(yī)院 | 醫(yī)護部

7.男女患者盡量安排分室診療。檢查肛門、乳房、恥區(qū)（下腹部），宜用屏風(fēng)遮擋。護士經(jīng)常巡視診室，必要時配合醫(yī)師進行檢診。

8.診查完畢，協(xié)助醫(yī)師對患者進行個別指導(dǎo)，如手術(shù)前后注意事項，以及檢查、治療、復(fù)診等有關(guān)事項，遇患者對診療方面有意見時，護士應(yīng)主動協(xié)助醫(yī)師進行解釋及處理。

9.對候診患者，應(yīng)進行衛(wèi)生宣傳教育工作，介紹衛(wèi)生防病、計劃生育和優(yōu)生學(xué)知識，維護好候診秩序。

四、門診一般診療

1.門診醫(yī)師為首先決定疾病診治方案者，應(yīng)認真負責(zé)，不可草率敷衍，必須全面慎重考慮，以保證診治質(zhì)量，并盡量縮短候診時間。

2.熱情接待患者，根據(jù)主訴重點詢間病史，進行全面的或重點的體格檢查以及必要的輔助檢查，做到早期診斷、及時治療、迅速處理。

3.根據(jù)病情需要決定檢驗項目及治療方法時，宜著重考慮簡單有效及在門診條件下安全可行的診治方案。向患者交代清楚在檢驗方面和治療方面應(yīng)注意的事項。采用特殊療法時，務(wù)必妥善掌握適應(yīng)證與禁忌證。

4.遇有疑難或不能處理的疾病或經(jīng)兩次復(fù)診尚未確診者，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師或邀請會診，并給以適當?shù)闹委煛?/p>

5.門診醫(yī)師應(yīng)隨時警惕早期腫瘤，防止漏診、誤診，如有懷疑，必須及早進行必要的檢查。6.檢查患者后應(yīng)洗手，發(fā)現(xiàn)傳染病時應(yīng)按消毒隔離常規(guī)處理，并按規(guī)定填寫傳染病報告卡片（詳見傳染病科常規(guī)）。

7.病情較重者，尤其是幼兒及老弱傷殘者應(yīng)設(shè)法收容治療或轉(zhuǎn)院，必要時可留觀察室進行治療，防止惡化。病情危急者，尤應(yīng)簡化診斷步驟，迅速給予搶救。如搬動后可能加重病情者，則應(yīng)搶救至病情允許時，再行搬動。

8.言談低聲。耳聾患者，可酌情采用寫讀，避免喧嚷。

9.凡在門診進行化學(xué)療法、放射治療或使用激素、利尿藥、抗生素等特殊治療的患者，應(yīng)及時復(fù)診，觀察反應(yīng)與調(diào)整劑量。

五、門診治療室

1.門診部可根據(jù)具體條件，設(shè)立各科治療室或綜合性治療室。

2.工作人員入室前均應(yīng)穿工作服、戴工作帽及口罩。無關(guān)人員不得進入治療室。

3.經(jīng)常保持室內(nèi)整齊清潔，每日治療前通風(fēng)30min，用紫外線消毒。清潔整頓應(yīng)在治療前后進行（先拖后掃），治療中不得進行。

成都高新海爾森醫(yī)院 | 醫(yī)護部

4.治療室的各項物品均應(yīng)有固定的放置地點，專人保管，用后歸還原處，逐日檢查，隨時補充，保持完整。

5.進行各項治療操作時，須思想集中、嚴肅認真，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程及查對制度。

6.注射藥物（動物血清、青霉素、碘劑等），應(yīng)先詢問患者有無過敏史。注射動物血清制劑或青霉素應(yīng)先作過敏試驗（詳見

成都高新海爾森醫(yī)院 | 醫(yī)護部

(6)處理方法：寫在病歷紙的左半部。宜分行列舉所用藥品及特種治療方法，生活注意事項，休息方式及期限，預(yù)約診療日期及隨訪要求等。

(7)處方記錄：應(yīng)明確記載藥名、劑量、用法及所給總量。每種藥物或療法各寫一行，可用中文或拉丁文。

(8)署名：寫在右側(cè)靠邊處。每次記錄醫(yī)師均須簽署全名，字跡務(wù)求清晰易辨。須經(jīng)上級醫(yī)師審核者，應(yīng)在醫(yī)師簽名的左上方畫以斜線，簽署全名。

8.復(fù)診病歷記錄要求

(1)重點記錄上次檢查后送回的報告單主要內(nèi)容、病情變化、藥物反應(yīng)等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。

(2)體檢可重點進行，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征，并注意新發(fā)生的體(3)診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者應(yīng)再寫診斷。(4)其余同初診病歷。

（二）門診病案排列次序

按以下順序排列：① 門診病案首頁；② 病歷續(xù)頁（粘貼在門診病歷紙左緣）；③ ?？朴涗泴ｍ摚虎?X 線及特種檢查診斷報告單，應(yīng)分類粘貼在門診病歷紙的左緣，按檢查時間先后順序排列，即先查者先貼；⑤ 常規(guī)檢查報告單，按檢查時間先后順序，粘貼成疊瓦狀。

七、申請單

1.各種申請單及特殊記錄單，均應(yīng)依照表格規(guī)定項目，由醫(yī)師逐項填寫，注明收費類別并應(yīng)簽署全名，方為有效。

2.申請檢查、治療及理療等，除注明診斷外，應(yīng)將有關(guān)病史、體檢結(jié)果及檢驗數(shù)據(jù)扼要記載，并提出診療目的與要求。

3.須立即報告結(jié)果者，可在申請單右上角加注“急”字。

八、門診特殊檢查

1.凡確定進行特殊檢查者，由醫(yī)師提出申請，有關(guān)檢查科室安排檢查時間。2.特殊檢查所用之器械、敷料等均須嚴格消毒。醫(yī)師應(yīng)協(xié)助準備，并檢查是否完善。3.檢查前應(yīng)向患者說明檢查目的、方法及有關(guān)事項，以解除顧慮，取得合作。4.醫(yī)師及護士應(yīng)充分估計檢查過程中患者可能發(fā)生的情況，如過敏、休克等，并做好必要的急救準備。檢查后給患者適當休息和護理，必要時可留觀察室觀察。5.檢查完畢，視需要預(yù)約復(fù)診。

成都高新海爾森醫(yī)院 | 醫(yī)護部

九、會診

（一）科間會診

1.根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)科門診者，須經(jīng)本科門診年資較高醫(yī)師審簽。亦可開展專科聯(lián)合門診，如神經(jīng)內(nèi)、外科。

2.申請會診科必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查、初步診斷、會診目的與要求。

3.接受會診科應(yīng)按申請科要求，由主治醫(yī)師以上人員或指定的醫(yī)師，認真檢查，并將檢查結(jié)果及意見詳細記錄于病歷上。如接受會診科認為須繼續(xù)留本科診治者，可不轉(zhuǎn)回原科。

4.危重患者應(yīng)先進行搶救，不宜搬動的患者及需要隔離的傳染病患者，應(yīng)邀會診醫(yī)師迅速到達申請科進行會診。

5.申請會診應(yīng)不遲于下班前l(fā)h，急癥會診及特殊情況會診隨時進行。

（二）院外會診

1.根據(jù)病情須轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科主治醫(yī)師以上人員或主任審簽，經(jīng)醫(yī)護部批準，開給會診介紹信。2.外出會診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。3.接受會診單位應(yīng)指派主治醫(yī)師以上人員診治。4.會診意見帶回后，應(yīng)詳細轉(zhuǎn)錄于病歷上。

十、轉(zhuǎn)診單

1.單位送來的轉(zhuǎn)診患者須附轉(zhuǎn)診單，并應(yīng)提供簡要病史、體檢所見、檢查結(jié)果及治療經(jīng)過，尤應(yīng)明確轉(zhuǎn)診目的與要求。

2.凡附有轉(zhuǎn)診單的患者，視病情需要及轉(zhuǎn)診單位意見，醫(yī)師可扼要記載病情、診斷、處理意見于回單上。處理辦法須考慮原單位醫(yī)療條件。

3.患者須復(fù)診者可給預(yù)約券，待診斷得出初步結(jié)論后，再按上項方法介紹回原單位處理或留門診繼續(xù)治療。

4.視具體情況將轉(zhuǎn)診回單交患者自帶或寄回原單位。

十一、診斷證明書

1.診斷證明書主要用以證明診斷，所診斷的疾病應(yīng)盡量明確具體，說明程度。病情比較復(fù)雜，一時木能確診或尚需其他科會診者，一般宜待診斷明確或診斷工作告一段落后再行填發(fā)。

2.處理意見須慎重考慮病情需要與實際可能，特別要注意原單位的診療條件，一般只提出原則性建議。為了便于原單位了解處理情況，證明書中可注明已給患者進行過何種治療。

3.嚴格掌握休息時間，一般不超過1 周，特殊情況者例外，休息天數(shù)應(yīng)大寫，最好標明起止日期。

成都高新海爾森醫(yī)院 | 醫(yī)護部

如有涂改，應(yīng)加蓋印簽方為有效。

4.建議療養(yǎng)、復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)、變更工作、易地工作、畢業(yè)分配等證明書，應(yīng)有單位介紹信，經(jīng)門診部主任審查批準，寄交患者單位參考，不得直接告知患者。

5.如需復(fù)診，應(yīng)填發(fā)復(fù)診預(yù)約券，不再出具證明。

6.診斷證明書中的主要處理意見，如休息方式及期限，要記入門診病歷，以備查考。

7.診斷證明書須經(jīng)該科門診主治醫(yī)師或負責(zé)醫(yī)師審簽，并應(yīng)蓋有門診部專用印鑒方為有效。特殊情況如受原單位委托作疾病鑒定者，診斷證明書應(yīng)經(jīng)門診部主任審定。

8.診斷證明書一般交患者本人帶回。特殊情況者交門診辦公室及時寄原單位參考。

十二、處方

1.我院處方非特殊情況（年老醫(yī)生、門診系統(tǒng)異常）均使用電子處方系統(tǒng)，手寫處方必須以藍黑墨水書寫，字跡務(wù)須清晰，不得涂改，如有修改，醫(yī)師必須在修改處簽名。

2.處方內(nèi)容包括下列各項，必須填寫完全。

(1)患者姓名、性別、年齡（嬰幼兒處方應(yīng)寫明實足歲月）、病案號、處方年月日、藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量、用法、醫(yī)師署名。配方人署名、復(fù)查人署名，藥價。

(2)藥品及制劑名稱及劑量應(yīng)以新版藥典及衛(wèi)生部頒發(fā)的藥品標準及《 常規(guī)》 為準。不得使用化學(xué)元素符號（如將稀鹽酸寫成HCI）。

(3)藥品劑量及數(shù)量一律用阿拉伯數(shù)碼書寫，并注明單位（固體以g 為單位，液體以ml 為單位者可免寫單位）；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。藥物用法應(yīng)寫明口服、外用部位、注射途徑，每次劑量及每日用藥次數(shù)，均可用中文或拉丁文簡寫。

(4)處方中每一藥名都須另起一行，藥物次序一般可依主藥、輔藥、矯正藥及賦形藥的次序排列。中醫(yī)處方書寫方法參見

成都高新海爾森醫(yī)院 | 醫(yī)護部

8.對不符合規(guī)定、不合理處方，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。9.一般處方保存l 年，到期登記后由院長或副院長批準銷毀。

十三、門診預(yù)約

1.門診預(yù)約主要為方便患者，縮短候診時間，并可預(yù)先找好病案及X 線片，加強各科工作的計劃性與主動性。

2.醫(yī)師根據(jù)患者病情，認為必須繼續(xù)在門診觀察治療者，應(yīng)簽發(fā)預(yù)約券，不得口頭預(yù)約。預(yù)約券所規(guī)定項目應(yīng)逐項填寫清楚，不得遺漏。交費的患者可于辦理預(yù)約后，即去掛號室掛號，交費蓋章。免費患者復(fù)診時直接到科室就診。

3.預(yù)約券應(yīng)填寫2 張，一張交患者作為就診憑證，一張留作找病案之用。病情變化時，可持預(yù)約券提前來診。

4.門診患者就診，宜盡量做到固定醫(yī)師。在實行初、復(fù)診一貫負責(zé)制的工作方式時，一般不宜預(yù)約其他醫(yī)師診療，亦不可代約他科。

5.急診患者須隨訪者，由急診值班醫(yī)師預(yù)約，門診醫(yī)師復(fù)診。出院患者隨訪，由門診醫(yī)師或病區(qū)醫(yī)師定期于門診隨訪。

十四、入院證

決定患者入院后，填發(fā)住院證。內(nèi)容包括：① 患者姓名、性別、年齡、職別或職業(yè)、工作單位及家庭地址；② 診斷，包括主要診斷及較重大的次要診斷或并發(fā)癥；③ 衛(wèi)生整頓類別；④ 附注，包括重危患者入院或去病室時須用擔架車送者及入院后必須立即進行的診療處理醫(yī)囑，以及其他必須注意事項。

待床入院患者，由就診醫(yī)師在門診病歷中注明并填發(fā)住院證，由住院處登記。有床時由住院處按登記次序及病情需要，分別通知來院辦理手續(xù)。簽證已逾1 月者，必要時應(yīng)先由有關(guān)醫(yī)師復(fù)查同意后，再辦理入院手續(xù)。

十五、門診手術(shù)

1.一般手術(shù)，如表淺膿腫切開、表淺小腫瘤摘除、包皮環(huán)切術(shù)、扁桃體擠切術(shù)及摘除術(shù)、瞼內(nèi)翻矯正術(shù)及拔牙等，有條件在門診進行者，均可在門診手術(shù)，手術(shù)種類應(yīng)根據(jù)設(shè)備與技術(shù)條件而定。

2.門診手術(shù)須經(jīng)醫(yī)師診察后決定，必要時應(yīng)進行術(shù)前討論，并向患者說明手術(shù)目的、經(jīng)過、注意事項及預(yù)約手術(shù)時間等。急癥手術(shù)隨到隨做。

3.術(shù)前應(yīng)作必要的檢查，如測體溫，檢查手術(shù)部位，測出血、凝血時間等，需要時作全面檢查。應(yīng)嚴格執(zhí)行查對制度，防止發(fā)生差錯事故。

成都高新海爾森醫(yī)院 | 醫(yī)護部

4.手術(shù)所用的敷料、器械及手術(shù)區(qū)域皮膚準備，均按消毒、備皮常規(guī)進行。

5.參加手術(shù)人員須按手術(shù)室無菌技術(shù)常規(guī)施行（見

成都高新海爾森醫(yī)院 | 醫(yī)護部

癌可以手術(shù)者應(yīng)轉(zhuǎn)外科。③ 起病急，有腹痛、嘔吐、腹瀉者，應(yīng)根據(jù)病史、體征及大便常規(guī)檢驗，以鑒別是否急性胃腸炎、急性菌痢、食物中毒，必要時進行堿性蛋白陳培養(yǎng)以除外霍亂。重癥者應(yīng)住院治療，但不能排除菌痢及霍亂者不宜收住內(nèi)科，可留觀察室診治或邀請傳染病科會診。④ 原因不明的腹痛，如一般情況良好，癥狀較輕，經(jīng)檢查又無陽性發(fā)現(xiàn)，白細胞及分類正常，可予對癥處理門診隨訪。如癥狀較劇、疑有外科或婦科情況者，應(yīng)請外科或婦科會診；仍不能確診者，留觀察室觀察或入院診治。⑤ 慢性腹瀉患者，應(yīng)重點詢問腹瀉特點及伴隨癥狀，并根據(jù)病史、體征及大便常規(guī)檢驗、培養(yǎng)結(jié)果，在除外慢性菌痢等后，酌情行纖維結(jié)腸鏡、鋇劑灌腸等檢查，以進一步確定病因。輕癥患者可在門診檢查，待病因明確后作相應(yīng)處理，重癥患者則應(yīng)住院進一步診治。⑥ 有厭食、惡心、上腹脹痛、乏力等癥狀者，應(yīng)詢問有無肝炎接觸史及輸血史，查肝臟是否腫大或壓痛，并驗肝功能及HAV、HBV 及HCV 等有關(guān)指標，以除外無黃疽型肝炎或慢性肝炎。⑦ 腹脹患者應(yīng)首先查明系脹氣、腹水或腹部包塊，再進一步檢查其病因。門診難以確診的腹水或包塊可住院檢查。⑧ 黃疽患者應(yīng)查尿三膽、肝功能，必要時查網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、血清結(jié)合珠蛋白、游離血紅蛋白及尿含鐵血黃素，并結(jié)合體征區(qū)別黃疽性質(zhì)。肝外膽汁郁積轉(zhuǎn)外科，病毒性肝炎轉(zhuǎn)傳染病科，其他肝細胞性黃疽、溶血性黃疽等可酌情在內(nèi)科門診或住院診治。疑為肝昏迷早期的患者，須立即入院搶救。

(2)呼吸系統(tǒng)疾病：① 咯血患者應(yīng)著重心肺體檢，可予胸部X 線檢查，留痰查耐酸桿菌及癌細胞，疑為肺癌者可予纖維支氣管鏡或CT 檢查。少量咯血者可在門診處理觀察；中等量以上的咯血須住院治療。② 細菌性肺炎輕者可在門診治療，重癥肺炎應(yīng)住院治療，處于休克狀態(tài)者，應(yīng)先在急診室應(yīng)急處理，血壓平穩(wěn)后送入病區(qū)。③ 自發(fā)性氣胸患者宜住院治療。張力性氣胸或顯著呼吸困難者，應(yīng)立即吸氧并作抽氣減壓、閉式引流等處理后，再收入院。④ 支氣管哮喘患者，如不易控制的頑固發(fā)作、哮喘持續(xù)狀態(tài)或伴有心力衰竭者，宜入院治療。一般發(fā)作可予解痙藥如氨茶堿、舒喘靈、博利康尼、美喘清等片劑及舒喘靈、喘樂寧、喘康速等氣霧劑或博利康尼等吸入劑等。同時可給予祛痰藥。成人首次發(fā)作者須注意除外心源性哮喘；有喘息性支氣管炎、肺氣腫病史的氣喘患者應(yīng)除外氣胸；并應(yīng)除外熱帶嗜酸粒細胞增多癥。⑤ 胸腔積液患者，應(yīng)首先查明積液性質(zhì)。若為膿胸或血胸，則請胸外科會診處理；其他住院診治。

(3)心血管系統(tǒng)疾?。孩?心力衰竭：1)各種心臟病患者，如有呼吸困難、心悸、發(fā)給、水腫等明顯心力衰竭表現(xiàn)，應(yīng)優(yōu)先就診。心力衰竭，心功能Ⅰ～Ⅳ級者應(yīng)住院治療。急性左心衰竭者應(yīng)先在急診室作應(yīng)急處理：給氧；靜注或肌注吠塞米（速尿）20 一40mg ；酚妥拉明5mg 加入25 ％葡萄糖20 一40ml 緩慢靜注(l0min，并觀察血壓變化)；神志清楚者可用鹽酸嗎啡10 ～15mg 皮下注射；毛花貳丙0.2 ～ 0.4mg 加入25 ％葡萄糖20 ～40ml 緩慢靜注（10min），待癥狀稍緩解，立即送入病室搶救。慢性心力衰竭者，可酌情在門診予以洋地黃類藥物及利尿劑治療。2）洋地黃類藥物使用前必須了解患者以往用藥史，結(jié)合病情選定制劑，應(yīng)詳記藥名、用法、劑量，以便查考，并注意隨訪、復(fù)診。3）根據(jù)病情選用利

成都高新海爾森醫(yī)院 | 醫(yī)護部

尿劑，用藥不宜過久，注意補鉀，以免引起電解質(zhì)紊亂；宜每周復(fù)診1 次。② 冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。簂）多為40 歲以上患者，如有陣發(fā)性心前區(qū)疼痛或心律失常，應(yīng)查心電圖、運動試驗、血脂等以明確診斷。2）心絞痛發(fā)作不頻繁，程度較輕，或偶發(fā)早搏、或房顫而室率不快者，可在門診治療，多源性多發(fā)性室性早搏應(yīng)住院治療。頻繁嚴重的心絞痛發(fā)作，常為心肌梗死的先兆，應(yīng)及時入院治療。3）疑有急性心肌梗死者，應(yīng)急查心電圖、心肌酶譜以明確診斷，并及時嚴格臥床休息，吸氧，應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑如鹽酸嗎啡5 ～ 10mg 皮下注射或呱替咤（度冷?。?0 ～100mg 肌注，或嬰粟堿30 ～60mg 肌注，含服硝酸甘油。有室性早搏而無心動過緩或傳導(dǎo)障礙者，予利多卡因50 ～100mg 靜注，必要時可用50mg 重復(fù)2～ 3 次。早搏消失后改用利多卡因400～ 500mg 加入5 % ～ 10 ％葡萄糖液500ml，以1 ～4mg / min 靜滴，待病性穩(wěn)定后用擔架車送入病房；如有休克、急性左心衰竭或嚴重心律失常者，應(yīng)就地搶救，防止突然死亡。如出現(xiàn)室顫，用除顫器除顫；心室率過慢或傳導(dǎo)障礙者，靜注阿托品或靜滴異丙腎上腺素；出現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯、雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯時，應(yīng)用臨時起搏器起搏；待血壓穩(wěn)定、心律失?？刂?、心力衰竭好轉(zhuǎn)后，方可由醫(yī)師護送去病室。③ 心肌疾?。夯颊呷缬行膭舆^速、心臟擴大、心力衰竭等表現(xiàn)，應(yīng)作心電圖、超聲心動圖、攝心臟X 線片，以明確診斷。門診不能確診者，宜住院檢查。④ 高血壓病：l）凡高血壓患者應(yīng)進行血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂、腎功能檢驗，胸部X 線、心電圖、眼底檢查或有關(guān)內(nèi)分泌檢查等，以明確病因。2）高血壓病患者如合并高血壓腦病、心力衰竭、心肌梗死或腎功能不全者，應(yīng)予住院治療。3）舒張壓持續(xù)在16kPa(120mmHg)以上，有眼底出血、視乳頭水腫者，應(yīng)及時住院治療。4)一般的高血壓病患者可在門診治療，指導(dǎo)其服降壓藥及合理安排生活與工作。

(4)泌尿系統(tǒng)疾?。孩?凡有尿色異常、尿急、尿頻、尿痛或水腫者，應(yīng)檢驗?zāi)虺Ｒ?guī)。必要時作中段尿培養(yǎng)菌落計數(shù)、藥敏試驗以及腎功能檢查等，以求明確診斷。② 急性腎盂腎炎、急性腎小球腎炎、急性或慢性腎功能衰竭者，應(yīng)住院治療。③ 慢性腎盂腎炎、慢性腎小球腎炎患者，一般可在門診治療觀察，并應(yīng)定期檢查腎功能。腎盂腎炎患者，應(yīng)注意檢查有無尿路畸形或梗阻。④ 血尿患者，應(yīng)著重考慮泌尿系結(jié)核、結(jié)石、腎炎、腎盂腎炎及泌尿系腫瘤等。根據(jù)病史、體檢情況，可查血沉、尿常規(guī)、腎功能、腹部X 線平片、腎圖、核素腎顯像、靜脈腎盂造影等，必要時請泌尿外科會診。

(5）血液系統(tǒng)疾?。孩?貧血患者，應(yīng)進行血常規(guī)、血小板計數(shù)、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、紅細胞比容、血清鐵、血清鐵總結(jié)合力、血清鐵飽和度測定及血清鐵蛋白放射免疫測定，骨髓

檢查（包括細胞外鐵和鐵粒幼細胞）及尿、便常規(guī)檢驗，以明確病因。貧血嚴重或病因不明者，應(yīng)住院治療。一般貧血患者，可在門診治療觀察。② 出血患者，除檢驗血常規(guī)外，應(yīng)作血小板計數(shù)及出血、血凝功能方面的有關(guān)檢查，以明確病因。出血癥狀顯著者，應(yīng)住院診治。③ 白血病及粒細胞缺乏癥，應(yīng)住院治療。緩解后可在門診治療觀察或定期住院強化治療。④ 表淺淋巴結(jié)腫大疑有淋巴結(jié)核、淋巴系腫瘤或轉(zhuǎn)移癌者，除檢驗血常規(guī)外，應(yīng)作淋巴結(jié)穿刺涂片檢查及（或）淋巴結(jié)活組織檢查以明確診斷。重癥

成都高新海爾森醫(yī)院 | 醫(yī)護部

患者應(yīng)住院診治。

(6)代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病：① 一般糖尿病患者可在門診治療。重癥者應(yīng)住院治療，待癥狀穩(wěn)定后可在門診繼續(xù)治療，注意調(diào)整胰島素及降糖藥物劑量并給予飲食指導(dǎo)。并發(fā)酮癥酸中毒者應(yīng)住院。糖尿病昏迷者應(yīng)先在急診室給予應(yīng)急處理，待病情允許，盡早轉(zhuǎn)入病室。② 一般甲狀腺功能亢進患者可在門診治療，重者收治入院，有手術(shù)適應(yīng)證者轉(zhuǎn)外科。垂體、腎上腺或其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾患一時診斷難以肯定者，應(yīng)住院檢查。

(7)中毒：① 凡遇急性中毒患者，不論其神志是否清醒，均應(yīng)留下陪送人員咨詢有關(guān)病史。必要時應(yīng)保留嘔吐物備查。② 體格檢查應(yīng)首先注意神志、呼吸狀態(tài)及循環(huán)狀況，然后進行全面檢查，以便及時作緊急處理。③ 維持呼吸及循環(huán)功能，如保持呼吸道通暢、氣管插管、給氧、人工呼吸、輸液、糾正水與電解質(zhì)紊亂或給予呼吸循環(huán)中樞興奮劑。心跳驟停者，應(yīng)立即采取復(fù)蘇措施。④ 根據(jù)毒物性質(zhì)及進入途徑，分別采取相應(yīng)措施，迅速清除毒物，并給予解毒劑，情況嚴重者經(jīng)急救處理后即送入病室。⑤ 精神狂躁者或神志清楚的自殺患者，應(yīng)細心觀察，注意患者舉動，防止再發(fā)生意外。

二、外科門診工作常規(guī)

外科門診護理工作

1.按門診一般護理工作常規(guī)施行。

2.候診室護士應(yīng)做好門診預(yù)診、分診工作，有計劃地安排好定期的專科門診，縮短候診時間，使門診工作有秩序地進行。

3.治療尚未結(jié)束的復(fù)診患者（如換藥、封閉等），可直接前往換藥室、治療室治療，遇有問題應(yīng)及時請醫(yī)師復(fù)診。

4.門診外科應(yīng)設(shè)換藥室及無菌治療室。

(l)換藥室及無菌治療室應(yīng)有專人負責(zé)，經(jīng)常保持室內(nèi)清潔整齊，物品、器械應(yīng)固定放置。定期進行徹底的清潔整頓及空氣消毒。

(2)換藥室內(nèi)可進行感染創(chuàng)口的敷料更換、膿腫穿刺抽膿及表淺膿腫的切開引流等。遇有結(jié)核、炭疽、氣性壞疽、綠膿桿菌等特殊感染患者應(yīng)實行隔離，用過的敷料、器械應(yīng)另行滅菌或焚燒等處理。

(3)無菌治療室內(nèi)可進行無菌創(chuàng)口的拆線、封閉治療、無菌病變及關(guān)節(jié)腔的穿刺注射等。應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌操作技術(shù)規(guī)程。

(4)換藥室與無菌治療室內(nèi)的敷料及器械不得混用。

(5)如不能設(shè)立無菌治療室，應(yīng)按無菌操作原則分別處理無菌與感染創(chuàng)口。無菌器械及污染器械必須嚴格分開放置，并明確標記，以免混用。

5.門診設(shè)有手術(shù)室，進行各科門診小手術(shù)及各種有關(guān)特殊檢查。應(yīng)有專人負責(zé)該室的全部工作（各專

成都高新海爾森醫(yī)院 | 醫(yī)護部

科有手術(shù)室時，可在各?？七M行手術(shù)）。

外科門診診療工作

1.按門診一般診療常規(guī)施行。

2.詳詢病史，細致檢查。盡量采取簡單、安全、有效的診療方法。對復(fù)雜病例，可根據(jù)初診印象進行有關(guān)的特殊檢查，包括檢驗、X 線、放射性核素、超聲、內(nèi)鏡、CT 及活體組織檢查等，務(wù)求早期確診，為進一步診洽提供必要依據(jù)。

3.涉及其他?？频募膊。瑧?yīng)及時請有關(guān)?？漆t(yī)師會診。

4.診斷確定后，須在門診治療者，應(yīng)作出治療計劃（如理療、藥物治療、門診手術(shù)等）及具體安排（如療程、藥物用量、手術(shù)日期、人員等）。

5.外科門診常見疾病處理注意事項

(1)癤、癰及蜂窩織炎等軟組織感染，如全身癥狀較輕，一般可在門診治療；如炎癥已局限形成膿腫者，應(yīng)及時切開引流，亦可用穿刺抽膿或貼敷中藥等方法治療；對全身癥狀嚴重或疑有敗血癥、膿毒血癥等者，應(yīng)及時住院治療。

(2)深部膿腫及特殊部位的膿腫（如胭窩、肘窩、腹股溝等部位），在切開引流前應(yīng)先穿刺或超聲檢查，除外動脈瘤或腫瘤伴液化的可能性。如有困難應(yīng)住院治療。

(3)體表良性小腫瘤或囊腫可在門診手術(shù)，如門診治療有困難時，應(yīng)住院手術(shù)。疑有惡性可能者一般應(yīng)住院治療，有時亦可先作活檢，確診后盡早住院。

(4)便血患者應(yīng)常規(guī)作直腸指診及直腸鏡檢查，以免遺漏直腸腫瘤。對痔、肛裂、肛疾等一般可在門診治療。較為嚴重的環(huán)形混合痔、復(fù)雜肛瘩及病變性質(zhì)不能確定者，應(yīng)住院進一步診治。疑有直腸、結(jié)腸疾病可先在門診作乙狀結(jié)腸鏡、纖維結(jié)腸鏡檢查。通過結(jié)腸鏡摘取息肉時，基底部應(yīng)仔細電灼止血，取下之活組織應(yīng)送病理檢查。

(5)遇進食不暢、吞咽困難、胸骨后堵塞感及消瘦患者，應(yīng)警惕食管腫瘤的可能性，可作食管X 線鋇餐檢查及食管鏡檢查等。

(6)對頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝等部位的表淺淋巴結(jié)腫大者，如疑有轉(zhuǎn)移癌可能時，除作各有關(guān)內(nèi)臟的常規(guī)和特殊檢查外，應(yīng)酌情作淋巴結(jié)活檢或穿刺抽吸細胞學(xué)檢查。

(7)疑為呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)腫瘤者，應(yīng)反復(fù)作痰、尿的脫落細胞學(xué)檢查，必要時X 線攝片或纖維內(nèi)鏡檢查等。

(8)門診手術(shù)要嚴格掌握適應(yīng)證。一般以局麻為宜。手術(shù)后固定包扎必須有效，并向患者講明注意事項，如取出引流物及拆線的時間、在何種情況下需要及時復(fù)診等。填寫預(yù)約單囑患者按時復(fù)診。手術(shù)者應(yīng)將手術(shù)經(jīng)過、創(chuàng)口內(nèi)引流物的種類與數(shù)量、術(shù)后處理及注意事項等在門診病歷上詳細記錄。術(shù)后應(yīng)注意血

成都高新海爾森醫(yī)院 | 醫(yī)護部

壓、脈搏、有無創(chuàng)口出血等。如有特殊情況，應(yīng)及時復(fù)診或留觀察室觀察。

6.外科門診、急診常見急癥處理注意事項。對外科急癥的處理，除見各科常規(guī)有關(guān)章節(jié)外，應(yīng)特別注意下列各點。

(l)休克及出血：凡患者表情淡漠、面色蒼白、脈搏細速、呼吸急促、血壓下降等，即為休克的征兆，應(yīng)立即采取急救措施。① 立即建立靜脈通道，留取標本，檢驗血型，配血及有關(guān)各項準備工作，必要時安放留置導(dǎo)尿管，記錄每小時尿量。同時迅速補充血容量，根據(jù)監(jiān)測指標隨時調(diào)節(jié)輸液的量和速度（參見

成都高新海爾森醫(yī)院 | 醫(yī)護部

或泌尿系結(jié)石時，應(yīng)作腹部X 線檢查。疑有腸套疊或乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)時，可作鋇劑低壓灌腸檢查。小兒腸套疊，早期可用鋇劑灌腸法或控制性結(jié)腸注氣法復(fù)位；如復(fù)位失敗應(yīng)及早住院手術(shù)治療。急腹癥早期應(yīng)慎防誤診，對腹部陣發(fā)性絞痛，一時難以確診者應(yīng)予留院觀察或住院。⑤ 幼兒腹部檢查不合作時，可酌予鎮(zhèn)靜劑― 地西伴（安定）、水合氯醛或苯巴比妥鈉，待安靜后再檢查。⑥ 急腹癥患者伴有脫水、休克、高熱等癥狀者，在檢查的同時應(yīng)進行必要的處理，如防治休克，糾正脫水及電解質(zhì)紊亂，應(yīng)用抗生素，防止腹脹等。在未曾確診或決定治療方案之前，切勿輕易給嗎啡類止痛劑。

(4)骨折：① 凡多發(fā)骨折、嚴重的骨盆或股骨干粉碎性骨折，首先應(yīng)檢查有無休克，有休克者應(yīng)積極抗休克。同時判定有無合并傷，尤其是顱腦傷、胸部傷及腹部傷等。對危及生命的合并傷，應(yīng)優(yōu)先處理，侯病情穩(wěn)定后再處理骨折。檢查患者時動作應(yīng)輕柔、敏捷與快速（尤其是在大批患者來診時），并按一定順序進行。搬動患者前應(yīng)予臨時固定；已經(jīng)急救固定者，不可隨意移去固定物，但對不合要求者應(yīng)及時予以糾正。② 對開放性骨折，應(yīng)在急診室用無菌敷料包扎及固定，注射破傷風(fēng)抗毒素，情況允許時送手術(shù)室進行清創(chuàng)縫合；對嚴重創(chuàng)傷患者，應(yīng)預(yù)先通知手術(shù)室作好準備，并酌情配血、輸液或輸血。有休克者，使血壓回升＞13.3kPa(100mmHg）時方可搬動。對骨折端哆出體表者，切勿任意復(fù)位，只用無菌敷料包扎，然后送手術(shù)室消毒清創(chuàng)后方可進行復(fù)位等處理。③ 臨時固定須注意：1）選用長度和寬度較適合的夾板；2）骨折上下端關(guān)節(jié)均需固定；3）皮膚與夾板間必須放置襯墊以防壓傷；4）患肢應(yīng)抬高（一般超過心臟平面），注意觀察傷肢遠端血運，如有發(fā)給、腫脹、疼痛等，應(yīng)適當放松固定物。④ 可在門診處理的骨折，除一般較輕損傷如鎖骨骨折、小兒青枝骨折、撓骨遠端骨折、腕躁部無移位骨折、掌骨骨折及單純的指趾骨骨折等外，尚包括某些適宜在家中臥床休養(yǎng)或家庭病房的損傷，如外展型股骨頸骨折、無移位的粗隆間骨折、腰椎橫突骨折等。經(jīng)妥善處理后應(yīng)詳細交代注意事項，并預(yù)約2 一3d 內(nèi)來骨科門診復(fù)查或定期去家庭隨訪。如有石膏過緊或疼痛劇烈等，可隨時復(fù)查。

三、皮膚科門診工作常規(guī)

皮膚科門診設(shè)備

1.皮膚科門診應(yīng)設(shè)候診室、診察室、換藥室、治療室，如有條件應(yīng)設(shè)理療室、激光冷凍治療室、皮膚美容治療室、手術(shù)室、真菌室、皮膚組織病理室和性病檢查室。

2.診察室必須具備良好的自然采光及適宜的室溫，還應(yīng)備有屏風(fēng)以備檢查患者之用。

3.治療室主要作各種注射、活體組織檢查取材及皮膚科小手術(shù)治療。治療室除備有治療床和必備的治療器材外，還應(yīng)備有必要的急救藥品和器材。

4.理療室應(yīng)備有紅外線、微波和蠟療設(shè)備等。

5.冷凍激光室應(yīng)備有CO2 和He 一Ne 激光儀及冷凍治療設(shè)備。

6.真菌室應(yīng)備有顯微鏡、離心機等真菌常規(guī)檢驗試劑和儀器，有條件的應(yīng)備有真菌培養(yǎng)、鑒定和藥敏

成都高新海爾森醫(yī)院 | 醫(yī)護部

的試劑和儀器。

7.皮膚病理室應(yīng)備有切片機及顯微鏡等皮膚病理檢查的試劑和儀器。

8.性病檢查室應(yīng)備有顯微鏡等淋球菌鏡檢和培養(yǎng)及梅毒螺旋體血清學(xué)和暗視野檢查的試劑和儀器。有條件時應(yīng)備有支原體、衣原體和HIV 抗體檢驗的試劑和儀器。

皮膚科門診護理工作

1.按門診一般護理常規(guī)施行。

2.安排患者就診秩序，年老體弱及重危患者應(yīng)提前就診，如有專家或?qū)２￠T診，應(yīng)做好分診工作及特殊檢查和治療的預(yù)約登記工作。

3.門診治療必須嚴格遵照醫(yī)囑執(zhí)行，認真查對，嚴格無菌操作，治療過程密切注意患者反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)問題及時向醫(yī)師匯報，以便及時處理。

4．門診小手術(shù)或取活檢標本，護士應(yīng)主動密切配合，如準備器械、藥品和敷料等，必要時術(shù)后應(yīng)觀察，待病情穩(wěn)定后方可讓患者離去。

5.各種治療完畢，護士應(yīng)清理用過的粉械，疑有特殊真菌或細菌污染的器械和敷料應(yīng)徹底消毒。6.門診換藥應(yīng)認真細致，并向患者詳細交代換藥后的注意事項，換藥后須清洗和消毒雙手。7.各治療室必須定期進行紫外線消毒或福馬林薰蒸。遇麻風(fēng)病等傳染病患者應(yīng)及時用過氧乙酸消毒診察臺。

8.必須經(jīng)常檢查、保養(yǎng)門診所用設(shè)備和器械。定期清點治療室常備的急救藥品，及時更換和補充并做好登記。

9.下班前護士應(yīng)檢查門診診察室及每個治療室，切斷總電源、關(guān)掉煤氣開關(guān)以防意外。皮膚科門診診療工作

1.按門診一般診療常規(guī)施行。

2.初診患者應(yīng)詳細詢問病史并作全面體檢，復(fù)診患者應(yīng)重點詢問治療效果及病情變化。

3.詳細記錄病史，確切地描述皮疹的特征，體檢時應(yīng)讓患者充分暴露患病部位，注意光線和室溫，男醫(yī)師檢查女患者時應(yīng)有

成都高新海爾森醫(yī)院 | 醫(yī)護部

2.安排患者就診次序，有分科的單位將病歷按口腔內(nèi)科、口腔領(lǐng)面外科及口腔矯形科分開，各依次進行診療?？谇患毙猿鲅⒓毙蕴弁?、口腔領(lǐng)面外傷及年老體弱患者可提前就診。發(fā)現(xiàn)傳染性疾病如流行性腮腺炎、肝炎等應(yīng)送隔離室或請傳染病科會診。

3.凡用于口腔內(nèi)或接觸患部的器械（包括牙鉆、機頭、托盤、印模膠等），均須嚴格消目匕 舊手。

4.治療臺上的各種常備藥物，應(yīng)定期檢查，及時補充與更換。5.圍布須經(jīng)常保持清潔，受唾液、血液等沾污者應(yīng)及時更換。

6.進行各項口腔治療或手術(shù)前，應(yīng)先用肥皂流水洗手，或用0.1 ％過氧乙酸等消毒液浸泡1 ～2min，必要時加戴無菌手套或指套（手術(shù)時必須戴無菌手套）。

7.進行各項口腔治療或手術(shù)時，護士應(yīng)主動密切配合，如準備器械、藥品、敷料，及時調(diào)配充填材料等。

8.口腔矯形科護士還應(yīng)做好配合取模、倒模、臨時磨光及整理記錄模型等工作。9.治療完畢，護士清理用過的器械、漱口杯等物，并經(jīng)常保持痰盂清潔。

10.應(yīng)常備必要的急救藥品，如芳香氨醋、尼可剎米、苯甲酸鈉咖啡因（安鈉咖）、腎上腺素、硝酸甘油等。

11.門診所用設(shè)備器械，須經(jīng)常檢查、加油、保養(yǎng)，并定期清點，防止損壞或遺失。

12.下班前值班護士與技術(shù)員應(yīng)檢視各診室與技工室，并切斷總電源，熄滅爐火，關(guān)好沖缸水開關(guān)，以防意外。

口腔科門診診療工作 見

成都高新海爾森醫(yī)院 | 醫(yī)護部

牙挺要放在根周間隙內(nèi)，勿在牙根上加力，以免將牙根推出齒槽窩，誤入上領(lǐng)竇腔或損傷卞齒槽神經(jīng)等。④ 根尖無感染的小斷根，可以不取出，但須向患者說明。

4.防止拔牙后出血① 拔牙、手術(shù)及潔治時，應(yīng)先問明有無血液病史，必要時檢查出血時間及凝血時間。② 動作要細致輕巧，勿損傷鄰近組織。③ 拔牙創(chuàng)口內(nèi)的肉芽組織須徹底清除。④ 較大的拔牙創(chuàng)口或軟組織撕裂較重者，須縫合創(chuàng)口。

5.防止引流條或異物遺留于創(chuàng)口內(nèi)① 每次換藥時，記錄引流條的數(shù)目，換藥時先取出引流條，再沖洗或探測創(chuàng)口，以防引流條落入創(chuàng)口內(nèi)。② 拔牙或手術(shù)后清查創(chuàng)口，防止棉球或小敷料遺留。

6.防止擴孔針、鉆頭、注射針頭折斷或松脫誤吞① 根管治療時精力集中，認真操作，動作輕巧，按擴大針序號依次擴大根管，擴大針尾部可拴絲線，套在手指上，以防滑脫誤吞。插針攝片時醫(yī)師不得離開。② 磨牙前檢查鉆頭運轉(zhuǎn)情況，如有松脫或轉(zhuǎn)動不靈等異?，F(xiàn)象，須立即糾正或更換。③ 沖洗或注射前針頭須接緊，以防脫落誤吞。④ 各種針頭如有變質(zhì)、生銹，須及時更換，以防折斷在組織內(nèi)。

7.磨牙時防止誤傷口腔粘膜① 調(diào)整好椅位，枕頭要固定牢靠。② 磨牙時囑患者頭部勿動，勿隨意閉口，用砂輪、砂紙片作基牙預(yù)備或使用渦輪磨牙機時尤須強調(diào)注意，以防誤傷組織。③ 掌握好手、腕、肘之支點，尤其是手支點要固定好。

8.防止托牙丟失、弄錯① 建立模型登記制度。② 每一步驟注意查對。

9.防止套冠及托牙誤吞① 試戴套冠時，患者頭部不宜過仰。② 一個單位的套冠原則上不要試戴，必須試戴時，須暫時粘固。③ 托牙固位不好時，應(yīng)防止松脫誤吞。

10.防止自凝塑膠墊底后取不下來在口內(nèi)墊底時，術(shù)者不能離開患者，掌握自凝塑膠的結(jié)固時間，在夏天或溫度高時尤應(yīng)注意。

11.上述各項措施應(yīng)定期檢查討論對新來科室人員應(yīng)及時講解、交代清楚。

五、檢驗科門診工作常規(guī)

檢驗科門診工作除按檢驗科常規(guī)篇中有關(guān)規(guī)定施行外，尤應(yīng)注意下列各點：

1.各項檢驗必須注意查對檢驗單上的項目是否填寫清楚，如患者姓名、病案號、送檢目的、診斷、是否收費等，檢驗單必須有醫(yī)師簽字并注明科別。

2.檢驗血糖及血脂，必須空腹抽血。3.抽血前，必須問清姓名，以免錯誤。

4.接收標本時，須檢查標本是否合乎送檢目的與要求，如不合適，應(yīng)詳細說明要求及收集方法，請患者再送。

5.對老弱殘疾、小兒、高熱患者應(yīng)優(yōu)先檢查，確屬急癥，可于檢驗單左上角加“急”字印記，應(yīng)立即檢驗、及時報告。

成都高新海爾森醫(yī)院 | 醫(yī)護部

6.生化、細菌、血清等標本，按送檢要求留取標本，做到及時送檢。檢驗報告單每天發(fā)送1 次。7.一切檢驗結(jié)果應(yīng)盡早發(fā)出報告。接受檢驗申請單時，應(yīng)根據(jù)病情緩急及檢驗項目的性質(zhì)，妥善安排檢驗次序。

8.檢驗結(jié)果與上次有顯著差別，或與臨床診斷有較大出入，或有其他疑問時，應(yīng)主動復(fù)核，并與送檢醫(yī)師聯(lián)系。

六、藥房工作常規(guī)

準備工作

1.按照協(xié)定處方，將藥劑分裝成一次處方量備用。

2.準備好服藥瓶、紙袋及紙盒等包裝材料，各種藥瓶及調(diào)劑用具應(yīng)按一定次序放置，達到整齊美觀、取用方便。

3.經(jīng)常清查藥品存量及質(zhì)量，并及時補充、更換。

4.經(jīng)常向醫(yī)師介紹門診供應(yīng)的藥物品種及需要控制使用的藥物品種，并及時征求臨床醫(yī)師的意見。5.各種制劑的包裝規(guī)格、數(shù)量、批號、使用期限，應(yīng)填寫于登記卡上，以備查考。收方

配方者根據(jù)經(jīng)審查合格的處方，及時調(diào)配出質(zhì)量優(yōu)良的藥劑。為使配方準確無誤，必須注意下列事項： 1.配方前要仔細查對瓶簽、藥袋上的姓名和用法、用量是否與處方一致，無誤后方可進行調(diào)配。2.要有次序地進行調(diào)配，防止忙亂，急診處方要隨到隨配，其余按先后次序進行。裝置瓶等用后要及時放回原處，保持室內(nèi)整齊，防止亂中出錯。

3.嚴格遵守操作規(guī)程，準確稱量，嚴禁用手直接取藥或不經(jīng)稱量估計取藥。4.嚴格查對藥名、藥品含量與用法、用量，做到所取藥品的名稱和數(shù)量與處方一致。發(fā)藥

1.收方、劃價、收費、發(fā)藥盡可能集中一處，各項工作緊密配合，以縮短患者取藥時間。2.瓶簽、藥袋必須逐項填寫，字跡清晰。

3.兩人以上同時工作時，其中一人校對；一人單獨工作時，必須本人反復(fù)校對，以免發(fā)錯。4.發(fā)藥時，應(yīng)態(tài)度和藹、耐心，并應(yīng)將使用方法（如藥品用量、間隔時間及用法等）向患者交代清楚。對老年及不識字的患者，必須反復(fù)交代：① 同時有數(shù)種藥時，應(yīng)分別詳細說明，內(nèi)服藥及外用藥切勿弄錯；② 麻醉藥品、精神藥品、毒藥品應(yīng)交代服用方法、劑量，切勿超量；③ 混懸劑應(yīng)注明用前必須搖勻。

5.配方中如遇缺少的藥品，應(yīng)及時與處方醫(yī)師聯(lián)系更改。

6.加強對處方的檢查，對其中任何一項有懷疑時，須經(jīng)反復(fù)核對，無誤后方可發(fā)藥。7.嚴格執(zhí)行毒、麻、精神藥管理規(guī)定。

成都高新海爾森醫(yī)院 | 醫(yī)護部

成都高新海爾森醫(yī)院 | 醫(yī)護部

號洗胃管及洗胃用物、氧氣袋、冰袋、熱水袋、冰帽、無影燈及立燈各1 盞、電插板、輸液輸血加壓器、輸液泵、心內(nèi)注射針頭等，有條件可配備心電監(jiān)護儀、氧飽和度監(jiān)測儀等。

各種無菌急救治療包

心臟按壓包、氣管切開包、靜脈切開包、開顱包、開胸包、剖腹包、四肢包、胸腹穿刺包、腰椎穿刺包、靜脈壓測定管、中心靜脈壓測定管、導(dǎo)尿包、外科縫合包、眼科縫合包、手術(shù)衣、金屬導(dǎo)尿管、引流瓶、各種引流管、吸引管、乳膠手套、治療巾、洞巾、外科敷料、燒傷大單等。

急救藥品 以注射劑為主。1.抗休克藥

腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、去氧腎上腺素（新福林）、尼可剎米（可拉明）、苯甲酸鈉咖啡因（安鈉咖）、重酒石酸間經(jīng)胺（阿拉明）、鹽酸多巴胺（經(jīng)酪胺）、多巴酚丁胺、美芬丁胺（恢壓敏）、山梗菜堿（洛貝林）、二甲弗林（回蘇靈）、酚節(jié)明（苯節(jié)胺）、山蓑若堿（654－2）、東蓑若堿、硫酸阿托品等。

2.激素類

氫化可的松、甲基強的松龍、地塞米松、胰島素注射液等。3.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥

苯巴比妥鈉、嗎啡阿托品、鹽酸嗎啡、呱替淀（杜冷丁）、拘椽酸芬太尼、羅通定、氯丙嗓（冬眠靈）、異丙嚓（非那根）、地西伴（安定）、硫噴妥鈉、苯妥英鈉等。

4.心血管藥

毛花貳丙（西地蘭）、地高辛、毒毛花貳K（毒毛旋花子貳K）、嬰粟堿、氨茶堿、利多卡因、普魯卡因胺、普蔡洛爾（心得安）、維拉帕米（異搏定）、酚妥拉明、利血平、硝酸甘油等。

5.止血藥

酚磺乙胺（止血敏）、立止血、凝血酶、凝血質(zhì)、安絡(luò)血、維生素K，、維生素K3、氨甲環(huán)酸（止血環(huán)酸）、氨甲苯酸（止血芳酸）、魚精蛋白、垂體后葉素等。

6.解毒藥

毛果蕓香堿、碘解磷定、氯磷定、亞甲藍（美藍）、美解眠、二琉基丁二鈉、硫代硫酸鈉、氫澳酸烯丙嗎啡、蛇藥、亞硝酸鈉等。

7.利尿藥 ％甘露醇、吠塞米（速尿）、利尿酸鈉等。8.補液用藥

成都高新海爾森醫(yī)院 | 醫(yī)護部

％葡萄糖液、10 ％葡萄糖液、50 ％葡萄糖液、生理鹽水、平衡液、5 % 碳酸氫鈉、右旋糖酐70、右旋糖酐40、3 ％氯化鈉液等。

9.抗菌藥物

慶大霉素、丁胺卡那霉素、青霉素、鄰氯青霉素、鹽酸克林霉素、頭孢唾吩（頭抱霉素鈉）、氯霉素、紅霉素、氨節(jié)青霉素、磺胺崛陡鈉等。

10.洗胃灌腸用藥

高錳酸鉀、碳酸氫鈉、精鹽、硫酸鎂、硫酸鈉、甘油、水合氯醛、藥用炭等。11.外用藥

％乙醇、2 ％碘酊、碘爾康、2 ％甲紫、0.1 ％苯扎溴按（新潔爾滅）液、0.05 ％氯己定溶液、。．1 % ? 0.3 ％新霉素溶液等。

12.其他

乳酸鈉、氯化鉀、葡萄糖酸鈣、氯化鈉、維生素C、支鏈氨基酸注射劑、普魯卡因、細胞色素C、輔酶A、25 ％葡萄糖液、呱醋甲酯（利他林）、氯醋醒、γ－氨酪酸、左旋多巴、抗蛇毒血清、阿樸嗎啡、肝素、縮宮素以及磷酸氯喹、青篙素等，按地區(qū)多發(fā)病種類及季節(jié)調(diào)整。

四、注意事項

1.各種急救用品，包括檢查用品、治療器械、敷料、藥品等，必須經(jīng)常配備齊全，固定位置，并使有關(guān)工作人員熟知。無菌用品必須定期檢查滅菌。

2.物品要指定專人負責(zé)保管，每日各班定時檢查，保證質(zhì)量，供應(yīng)及時，劇毒藥品要加鎖保管。3.一切物品用畢，清洗后放回原處，損耗及時添補，物品不得外借，以保證搶救工作順利進行。4.有關(guān)工作人員均須熟悉本職工作業(yè)務(wù)，熟練掌握各種急救操作，隨時作好準備，以便更好地完成搶救任務(wù)。

成都高新海爾森醫(yī)院 | 醫(yī)護部

病情變化。

5.測體溫，必要時測呼吸、脈搏和血壓（重危患者必須測血壓），一般患者用腋表，小兒、昏迷、精神失常、驚厥患者用肛表。6.需要搶救的危重患者，在值班醫(yī)師到達前，護士可酌情先予急救處理，如止血、給氧、人工呼吸、胸外心臟按壓、吸痰等。亦可請其他科值班醫(yī)師進行初步急救，被邀請醫(yī)師不得拒絕。

7.發(fā)給及呼吸困難者吸氧，體溫超過39.5 ℃ 可予冰袋或冷敷。呼吸心跳驟停者即行胸外心臟按壓、注射強心劑并氣管內(nèi)插管給氧、靜脈輸液等。

8.按病情需要可簽送血、尿、便常規(guī)檢驗申請單。

9.需要X 線等檢查的患者，視病情需要，應(yīng)有工作人員陪送，或通知有關(guān)科室到急診室檢查。10.病情需要時，可邀請他科值班醫(yī)師會診。遇有就診者過多或疑難病例，應(yīng)及時請上級醫(yī)師協(xié)助。遇有大批急診或病情復(fù)雜、需要多方面合作搶救的患者，應(yīng)通知急診科主任、醫(yī)護部值班員及院總值班員。所有會診及一切處理經(jīng)過，應(yīng)記入病案。

11.病情需要時，可轉(zhuǎn)急診觀察室觀察。12.對病情符合重癥監(jiān)護病房收治標

準，且病情又不宜搬動者，可收入急診監(jiān)護室治療，或酌情轉(zhuǎn)入?？浦匕Y監(jiān)護病房治療。

13.多部位傷患者或多科（兩科以上）疾病共存的患者就診時，應(yīng)由病情最危重的科室首先負責(zé)診治，其他有關(guān)科室密切配合。

14.需要急癥手術(shù)者，按醫(yī)囑作術(shù)前準備，并通知手術(shù)室。如須住院，由陪送人員或護士代辦住院手續(xù)。病情危急需手術(shù)者，有條件可在急診手術(shù)室進行。

15.因交通事故、服毒、自殺等涉及公安、司法的急診患者，應(yīng)立即通知有關(guān)單位。16.護士應(yīng)記錄患者到達時刻、急救措施實施時刻，醫(yī)師到達時刻及患者送入病區(qū)時刻。

成都高新海爾森醫(yī)院 | 醫(yī)護部

成都高新海爾森醫(yī)院 | 醫(yī)護部

成都高新海爾森醫(yī)院 | 醫(yī)護部

須知事項。

4.危重患者經(jīng)搶救病情穩(wěn)定后，可提前通知病區(qū)值班護士作好準備，由醫(yī)護人員護送入院。入院手續(xù)由陪送人員或工作人員補辦。

5.對病情較重、身體軟弱患者，應(yīng)由工作人員或陪送人員代辦手續(xù)。

6.候床超過1 個月者，必要時應(yīng)由有關(guān)科醫(yī)師重新檢查確定需否住院，然后辦理入院手續(xù)。7.住院處應(yīng)經(jīng)常與病區(qū)負責(zé)醫(yī)師和護士長密切聯(lián)系，了解床位使用情況，合理安排患者入院。8.患者入院時，工作人員應(yīng)和藹接待，仔細核對入院證件無誤后辦理入院手續(xù)，并通知病區(qū)值班護士。9.登記住院卡片及病案首頁或入院日報，必須詳細準確，字跡清楚。按表列項目逐項填寫。10.住院患者需自備洗刷用品（也可由院方統(tǒng)一配發(fā)）。自費患者酌情預(yù)交一定數(shù)量的費用和辦理膳食手續(xù)。

11.患者如有錢幣或其他貴重物品，應(yīng)點交陪送人員帶回，如要求醫(yī)院代存時，必須當面點清，開列收據(jù)，重要文件或武器必須由陪送人員帶回，醫(yī)院不代保管。

12.患者進入病區(qū)時，應(yīng)將住院證及填好的病案首頁、門診病案等同時交給病區(qū)工作人員。13.準備住院材料袋，將證明信件及其他有關(guān)卡片放入袋內(nèi)，按患者姓名的拼音字母順序或按病區(qū)排列，妥為保管。

14.填寫入院日報，分別通知各有關(guān)部門。

二、衛(wèi)生整頓與護送患者

常規(guī)人院

1.入院患者病情許可時須經(jīng)過衛(wèi)生整頓，包括理發(fā)、沐?。ㄅ柙』蛄茉。⒓糁福ㄖ海┘准案?。有虱滅虱，有疥瘡或皮膚傳染病者應(yīng)予相應(yīng)處理。

2.衛(wèi)生整頓中須密切觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常立即報告。

3.行動困難、重病患者或醫(yī)囑規(guī)定須用擔架車、輪椅護送的患者，由護士協(xié)助更衣，扶坐輪椅或臥擔架車上，冷天注意保暖，連同門診病案、住院證及病案首頁等送至病區(qū)。

4.神志不清、精神異常、語言不清、智力低下、耳聾、自殺、自傷、兒童等患者入院時，應(yīng)留家屬向醫(yī)師陳述病史及商談治療方案等問題。自殺患者應(yīng)留家屬或本單位人員看守，防止再發(fā)生意外。

5.護送人員離病區(qū)前，須向病區(qū)主管護士或值班護士交清手續(xù)，換回清潔衣服等。

6.清理浴室、理發(fā)室，并用0.1 ％過氧乙酸刷洗浴盆用具。隔離患者所用物品須按隔離技術(shù)處理（見

成都高新海爾森醫(yī)院 | 醫(yī)護部

危重患者人院

一般可不進行衛(wèi)生整頓，更衣時要注意病情變化，須有醫(yī)護人員護送到病區(qū)，以免發(fā)生意外。小兒人院

按常規(guī)入院處理，凡因病情需要家屬陪伴者，必要時陪伴者亦應(yīng)進行衛(wèi)生整頓。護送時防止摔傷。傳染病患者人院

傳染病科另有接診室者由該室處理。

1.在隔離室按隔離技術(shù)操作處理（見 成都高新海爾森醫(yī)院 | 醫(yī)護部

及口罩，用肥皂、流水刷洗雙手、消毒，并洗臉漱口。

9.注意在掃刷患者衣服上的灰塵或藥粉時，勿在常有人來往處，最好在遠離辦公室的廣場上晾曬、掃刷。

成都高新海爾森醫(yī)院 | 醫(yī)護部

成都高新海爾森醫(yī)院 | 醫(yī)護部

成都高新海爾森醫(yī)院 | 醫(yī)護部

9.各項記錄內(nèi)容應(yīng)充實完整，文詞簡潔確切，通順易懂。各種記錄除另有規(guī)定者外，一律用藍黑墨水書寫，要求字體端正清楚，不可有草書及杜撰怪字，亦不得涂改和挖補。條件許可者，可用電腦打字書寫或記錄。禁用鉛筆作圖或書寫。

10.如何書寫中西結(jié)合病歷，目前尚無一致意見，暫不作具體規(guī)定，希望各單位積極探索，不斷總結(jié)經(jīng)驗。11．外籍培訓(xùn)人員，不能寫中文病歷者，只限用英文書寫，格式遵照本《 常規(guī)》 有關(guān)規(guī)定書寫，并由上級醫(yī)師修審簽名。

成都高新海爾森醫(yī)院 | 醫(yī)護部

1.一般健康狀況強壯或虛弱。

2.急性傳染病史按時間先后順序記載其疾病發(fā)生時間，治療結(jié)果，有無并發(fā)癥。如無傳染病史，亦須將與目前病情有關(guān)而確未發(fā)生的傳染病記載于此項中，以備參考，如患帶狀疤疹，應(yīng)詢有無水痘病史。

3.曾否預(yù)防接種其種類及最近一次接種的日期。

4.按系統(tǒng)詢問有關(guān)疾病包括五官、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)精神系統(tǒng)及運動系統(tǒng)（肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)），外

傷、手術(shù)史，中毒及藥物等過敏史。

五、個人史

1.出生地及經(jīng)歷地特別注意自然疫源地及地方病流行區(qū)，注明遷涉年月，并應(yīng)注明具體疫源或水源，如有無血吸蟲病疫水接觸史。

2.生活及習(xí)慣包括飲食習(xí)慣、煙酒嗜好程度。

3.過去及目前職業(yè)及其工作情況包括入伍或參加工作時間、兵種或工種、職務(wù)，有無毒物、放射性物質(zhì)、傳染病患者接觸史。

4.月經(jīng)史自月經(jīng)初潮至現(xiàn)在情況，每次經(jīng)期相隔日數(shù)，每次持續(xù)日數(shù)，閉經(jīng)年齡，可用下列的簡單方式表示：初潮年齡,每次行經(jīng)日數(shù)經(jīng)期相隔日數(shù),閉經(jīng)年齡.。并應(yīng)記明月經(jīng)來潮時有無疼痛，每次月經(jīng)量、色澤及其性狀，末次月經(jīng)日期。

5.婚姻狀況及生產(chǎn)史何時結(jié)婚，配偶健康情況，如已死亡，述明死亡原因及年份，生產(chǎn)正常否，有無早產(chǎn)或流產(chǎn)、節(jié)育、絕育史。

6.冶游史對可疑患者、外賓及曾出國半年以上者，均應(yīng)詢及不潔性交史。

六、家族史

1.父、母、兄、弟、姐、妹及子女的健康狀況。如已死亡，記明死亡原因。

2.遇疑有遺傳因素及生活接觸因素疾患時，應(yīng)詢明家族中有無相似患者。注：再次入院的過去史，個人史及家族史等，如無特殊，則可從簡。

七、體格檢查

體格檢查應(yīng)注意光線充分，患者體位舒適，防止受涼，手法要輕巧、正確，態(tài)度和藹可親，切忌動作粗暴。檢查應(yīng)全面系統(tǒng)、循序進行（兒科檢查順序按兒科常規(guī)執(zhí)行）；對重?；颊邉t根據(jù)病情重點進行，靈活掌握。男醫(yī)師檢查女患者時，須有 成都高新海爾森醫(yī)院 | 醫(yī)護部

營養(yǎng)（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；體位和姿勢（如屈曲位、斜坡臥位等）；面色（如紅潤、晦暗等）；表情（焦慮、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言語狀態(tài)（清晰否、流利否、對答切題否），檢查時合作否等。

2.皮膚

色澤（正常、潮紅，發(fā)給、黃染、蒼白），彈性，有無水腫、出汗、紫癜、皮疹、色素沉著、血管蛛、瘢痕，創(chuàng)傷、潰瘍、結(jié)節(jié)；并明確記述其部位、大小及程度等。

3.淋巴結(jié)

全身或局部淋巴結(jié)有無腫大，應(yīng)注明部位（頜下、耳后、頸部、鎖骨上、腋部及腹股溝部等）、大小、數(shù)目、硬度、有無壓痛及粘連；局部皮膚有無紅熱、瘺管或瘢痕。

4.頭部

(1)頭顱：大小，形狀，毛發(fā)分布，有無癤、癬、外傷、瘢痕、腫塊。

(2)眼：眼裂大小，眼瞼及眼球運動，角膜，結(jié)膜，鞏膜，瞳孔大小、形狀、兩側(cè)是否對稱、對光反應(yīng)、調(diào)節(jié)反應(yīng)，視力（粗測），必要時眼底檢查。

(3)耳：耳郭有無畸形，外耳道有無分泌物，乳突有無壓痛，聽力。(4)鼻：有無畸形，阻塞，分泌物，鼻中隔異常，嗅覺障礙，鼻竇壓痛。

(5)口腔：呼氣氣味，口唇色澤，有無皰疹、微血管搏動、口角破裂；牙齒有無齲病、動搖、缺損、鑲補等及其位置，齲病斗缺損機。牙眼有無溢血、溢膿，萎縮、色素沉著；舌苔、舌質(zhì)、伸舌時有無偏位及震顫；口腔粘膜有無出疹、潰瘍、假膜或色素沉著；扁桃體大小，有無充血、水腫及分泌物，咽部有無充血、發(fā)疹、分泌物，咽部反射，軟愕運動情況，愕垂（懸雍垂）是否居中，吞咽正常否。

5.頸部

是否對稱，運動有無受限，有無強直，有無壓痛、異常搏動、靜脈怒張、腫塊，氣管正中否。甲狀腺形態(tài)、大小、硬度、有無結(jié)節(jié)、震顫、壓痛、雜音等。

6.胸部

胸廓形狀，是否對稱，肋間飽滿或凹陷，運動程度，弓角大小，胸壁有無水腫、皮下氣腫、腫塊或擴張血管。肋骨及肋軟骨有無壓痛、凹陷等異常。乳房情況（大小、有無紅腫、壓痛，腫塊形態(tài)、大小及硬度等）。

(1)肺臟

視診：呼吸類型、快慢、深淺，兩側(cè)呼吸運動對稱否。觸診：語音震顫兩側(cè)是否相等，有無摩擦感。

叩診：反響（正常、濁音、實音、鼓音），肺下界位置及呼吸移動度。

聽診：注意呼吸音性質(zhì)（肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音）及其強度（正常、減低、增強、消失），語音傳導(dǎo)，有無摩擦音、哮鳴音、干鑼音與濕暖音。

成都高新海爾森醫(yī)院 | 醫(yī)護部

注：陽性體征，應(yīng)按物理診斷學(xué)體表劃線座標部位描述。

(2)心臟

視診：心尖搏動的位置，范圍，心前區(qū)有無異常搏動及膨隆。

觸診：心尖搏動最強部位，有無抬舉性沖動，有無震顫或摩擦感，其出現(xiàn)的部位、時間和強度。叩診：左右心界線以每肋間距胸骨中線的厘米（cm）數(shù)記載，心左界如超出鎖骨中線，則應(yīng)以厘米（cm）數(shù)記載超出的距離。

聽診：心率及心律，如節(jié)律不整，應(yīng)同時計數(shù)心率及脈率。各瓣音區(qū)心音的性質(zhì)、強度，有無心音分裂及

成都高新海爾森醫(yī)院 | 醫(yī)護部

反射、巴賓斯基征、凱爾尼格征等。

八、?？魄闆r

如外科情況、婦科情況、眼科情況等，應(yīng)重點突出、詳盡、真實、系統(tǒng)地描寫各該?？朴嘘P(guān)體征，參見各專科常規(guī)。

九、檢驗及其他檢查

入院后24h內(nèi)主要實驗室檢查：如血、尿、便常規(guī)檢驗，以及X線，心電圖檢查等。入院前的重要檢驗結(jié)果可記錄于病史中。

十、小結(jié)

用1003d l次；長期發(fā)熱者，每周至少1次；應(yīng)用對造血系統(tǒng)有影響的藥物，或行放射治療的患者，每周至少檢查2次。

4.尿常規(guī)至少檢查1次。異常者應(yīng)及時復(fù)查并分析處理。發(fā)熱患者或治療中可能引起腎臟損害者，每

成都高新海爾森醫(yī)院 | 醫(yī)護部

周至少檢查2次。

5.便常規(guī)至少檢查1次，但如發(fā)現(xiàn)有問題時，按需要進行復(fù)查。血、尿、便常規(guī)檢驗結(jié)果應(yīng)及時轉(zhuǎn)抄于檢驗記錄單上（包括日期、檢驗結(jié)果、檢驗者）。其他檢驗報告日期順排自上而下，整齊地貼于專用紙左邊。每張檢驗單上緣可用藍黑墨水筆（重要陽性結(jié)果可用紅墨水筆）簡要記明檢驗日期、項目及結(jié)果，以便查閱；如采用頂端記明檢驗結(jié)果的報告單，則可免寫。

成都高新海爾森醫(yī)院 | 醫(yī)護部

進行統(tǒng)計或某科疾病施行某種特殊新療法或使用某種新藥治療疾?。ㄈ缪翰」撬枰浦玻瑑?nèi)鏡下進行介入治療，用記憶合金矯正膝關(guān)節(jié)骨折等），均可按統(tǒng)計需要擬訂各種特別記錄專用表格，并按規(guī)定時間及具體要求逐項填寫。特別記錄不能代替正式病歷及病程記錄。

成都高新海爾森醫(yī)院 | 醫(yī)護部

1.一般項目；與入院記錄項目同。

2.簡要描述現(xiàn)病史及重要過去史，體檢所見；重要檢查結(jié)果及主要檢驗數(shù)據(jù)。3.簡述病程經(jīng)過，治療情況及治愈程度。4.出院或轉(zhuǎn)院時診斷。5.患者目前情況。

6.凡需經(jīng)院外會診的患者應(yīng)提出會診目的、要求，并經(jīng)科主任審簽，醫(yī)教部蓋章后函寄或由聯(lián)系會診的醫(yī)師直接轉(zhuǎn)交。

成都高新海爾森醫(yī)院 | 醫(yī)護部

第三篇：急診科診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范(完成稿)

急診科診療常規(guī)

2011年4月

第一章

急診癥狀鑒別常規(guī)

第一節(jié)

心臟驟停

【臨床表現(xiàn)】(一)基本表現(xiàn)

1．發(fā)病或受傷后24小時內(nèi)心臟停搏。2．意識突然喪失。

3．大動脈(頸動脈和股動脈)摸不到搏動。4．呼吸停止或抽搐樣呼吸。

(1)將面部貼近患者的鼻部，感覺呼吸時氣流。(2)聽病人是否有呼吸聲。(3)看胸廓有無起伏。5．瞳孔散大固定。

(1)常于停搏后45秒才出現(xiàn)瞳孔散大。(2)1～2分鐘后才出現(xiàn)瞳孔固定。(3)部分在心臟驟停后無瞳孔散大。(4)不能作為早期診斷依據(jù)。6．全身發(fā)紺

7．心電圖表現(xiàn)為心室顫動、無脈有電活動或心室停搏(二)問診要點

1．不適宜花時間詳細詢問病史。2．扼要詢問目擊者：

(1)發(fā)作到就診時間。

(2)患者發(fā)作前癥狀，當時所處環(huán)境。

(3)有無外傷史。

(4)心臟病史。

(5)藥物、化學(xué)品中毒史。

【院前處理】

1．就地心肺復(fù)蘇：基礎(chǔ)生命支持。2．A(airway)：保持氣道通暢。3．B(breath)：建立人工呼吸。4．c(circulation)：建立人工循環(huán)。5．有條件場地使用體外自動除顫器。

急診科診療常規(guī)

6．及時呼救，轉(zhuǎn)運至最近醫(yī)院。7．建立靜脈通路。8．心電圖，心電監(jiān)護。

【診斷和鑒別診斷】(一)診斷

1．意識突然喪失。

2．大動脈(頸脈和股動脈)摸不到搏動。3．心電圖。

(1)心室顫動或撲動、持續(xù)性心動過速。(2)電機械分離。(3)心室停搏。

4．根據(jù)前兩項即可作出臨床診斷(二)鑒別診斷

急性意識障礙(有脈搏)：(1)暈厥。(2)虛脫。

(3)急性腦血管病。(4)低血糖。

(5)急性氣道阻塞。(6)頭部創(chuàng)傷。

【急診治療】(一)基本處理

1.基礎(chǔ)生命支持直至恢復(fù)自主呼吸循環(huán)

(1)基礎(chǔ)生命支持包括識別心臟驟停、心臟事件、卒中、氣道異物梗阻，心肺復(fù)蘇和體外自動除顫器使用。

(2)A：保持氣道通暢：

①人工或吸引器清除呼吸道異物(如義齒、嘔吐物)； ②懷疑為氣道異物可采用l~emilich手法排除；

③患者取仰臥位，前額用力加壓，頭后仰，提高頦部，使下頜尖、耳垂與平地成垂直；④氣管內(nèi)插管，或食管氣管聯(lián)合式導(dǎo)氣管、喉罩； ⑤必要時環(huán)甲膜穿刺、氣管切開。(3)B：人工呼吸：

①最簡單是口對口人工呼吸，尤其在院外；

②在搶救室氣管插管前簡易呼吸器(球囊一面罩)人工呼吸；

③無論何種人工呼吸(口對f1、口對面罩、球囊一面罩、球囊對高級氣道)均應(yīng)吹氣1秒以上，保證有足夠量的氣體進人并使胸廓有明顯的提高；

④迅速氣管插管后用呼吸機機械通氣。(4)C：建立人工循環(huán)(胸外按壓)：

①胸前區(qū)拳擊：20～25 cm高度向胸骨中下l/3交界處捶擊，拳擊僅限l～2次。3組病例研究表明室顫或無脈性室速時胸前區(qū)拳擊可轉(zhuǎn)復(fù)，但如室速轉(zhuǎn)為室顫、完全性傳房室導(dǎo)阻滯、心室停搏等情況下不能胸前區(qū)拳擊。鑒于較少益處和潛在危險，目前不推推薦也不反對。

②胸外按壓方按壓部位應(yīng)在胸部正中．胸骨的下半部，兩乳頭之間，即掌放在胸部正 2

急診科診療常規(guī)

中，雙乳頭之間的胸骨上，另一只手重疊壓背上。肘關(guān)節(jié)伸直，借助身體之力向下按壓。

③要求按壓而有力，使胸骨下陷4～5cm左右，胸骨下壓時間及松開基本相等，放松時手掌不能離開胸壁。保證胸廓充分回胸外按壓間歇最短化。

④用力按壓、快速按壓原則(每分壓頻率100次)。⑤要耐心持續(xù)按壓，直到脈搏和血壓均正常。

⑥因搶救需要停止按壓時，不要超過15～60秒。建議所有年齡段的病人(新生兒除外)CPR時按壓／通氣為30：2，目的在于提供更長時間不問斷胸外按壓。

2．建立靜脈通路。

1）心室顫動

（1）.室顫持續(xù)則連續(xù)三次電擊：能量遞增為200、200～300、360J，其間電極板不離開皮膚。若電擊后心電圖出現(xiàn)有組織電活動或呈直線則不必再電擊。

（2）.開放氣道或氣管插管。

（3）.便攜式呼吸器人工呼吸。

（4）.標準胸外按壓。

（5）.開放靜脈通道，靜脈注射腎上腺素lmg／次，每3～5分鐘 l次。

（6）.持續(xù)心電監(jiān)護

（7）.可酌情應(yīng)用胺碘酮150～300mg、利多卡因1.0～1.5mg／kg、硫酸鎂1～2g。電擊、給藥、按壓循環(huán)進行。

2）無脈搏電活動（PEA）和心臟停搏

1.開放氣道或氣管插管。

2.便攜式呼吸器人工呼吸。

3.標準胸外按壓。

4.開放靜脈通道，靜脈注射腎上腺素1mg／次或靜脈注射阿托品lmg。

5.持續(xù)心電監(jiān)測。

注意點

每次給藥后靜脈注射0.9%鹽水20m1，抬高注射肢體20°～30°數(shù)秒鐘，以加快藥物到達中心循環(huán)，并不間斷胸外心臟按壓。腎上腺素、阿托品等藥物可以氣管內(nèi)給藥，劑量加倍，用10ml生理鹽水稀釋后注人氣管，然后立即用力擠壓氣囊3至5次。

3．心電監(jiān)護

【住院指征】

1．自主循環(huán)恢復(fù)。

2．收入冠心病監(jiān)護病房或加強醫(yī)療科。【出院指征】

不考慮從急診室出院

第二節(jié)

休

克

【臨床表現(xiàn)】(一)基本表現(xiàn) 1．低血壓

(1)成人舷動脈收縮壓低于90mmHg。(2)或較基礎(chǔ)血壓降低30mmHg以上。

急診科診療常規(guī)

(3)脈壓減小。

2．生命體征性改變

(1)仰臥位無低血壓，但懷疑存在休克時。(2)改變體位后3～5min測量脈搏、血壓。(3)收縮壓下降超過10～20mmHg。(4)伴脈搏增加超過15次／分。(5)患者感頭昏不適。3．組織灌注不足表現(xiàn)(1)肢端濕冷。

(2)皮膚蒼白或發(fā)紺。

(3)外周脈搏搏動未捫及或細弱。(4)煩躁不安，易激惹。(5)神志淡漠，嗜睡，昏迷。(6)尿量減少或無尿。4交感神經(jīng)興奮

(1)精神緊張，焦慮。(2)過度換氣。

(3)大汗。

（二)各類休克臨床表現(xiàn)

1．心源性休克

(1)心前區(qū)疼痛。

(2)牙痛，肩關(guān)節(jié)痛，上腹痛。

(3)呼吸困難及急促。

(4)頸靜脈怒張。

(5)肺部咿音。

(6)心動過速，奔馬律，心臟雜音，收縮期喀喇音。

(7)惡心、嘔吐。

2．感染性休克

(1)發(fā)熱或低體溫。

(2)呼吸淺速。

(3)心動過速或心動過緩。

(4)感染病灶表現(xiàn)。3．出血性休克（1）血容量丟失

1)輕度失血(丟失血容量15％)：焦慮，心動過速，脈壓增大。

2)中度失血(丟失血容量15％～30％)：心跳呼吸增快，脈壓減小，尿量輕度減少。3)重度失血(丟失血容量30％以上)：意識精神狀態(tài)改變，少尿或無尿。

(2)出血表現(xiàn) 1)嘔血，便血。2)咯血。

3)診斷性腹穿見不凝血。4）后穹窿穿剌見不凝血。5)產(chǎn)后出血。

6)大血管穿透性損傷。

急診科診療常規(guī)

4．過敏性休克

(1)有接觸過敏原病史。(2)突然發(fā)病。

(3)皮膚紅斑和瘙癢。(4)胸悶，氣短。

(5)腹部不定位的隱痛或絞痛。(6)惡心、嘔吐，腹瀉。(7)二便失禁。

(8)喉頭水腫和支氣管水腫：呼吸窘迫，發(fā)紺。(9)面色蒼白，四肢厥冷。(10)脈搏細弱，血壓下降。(11)煩躁不安。

（三)休克合并癥

1．急性呼吸窘迫綜合征。2．急性腎功能衰竭。3．彌漫性血管內(nèi)凝血。4．急性肝功能衰竭。5．應(yīng)激性潰瘍。6．急性心力衰竭。

(四)問診要點

1．起病情況，可能誘因。2．現(xiàn)病史。(1)平時血壓。(2)心臟病癥狀。

(3)近期感染性疾病史。(4)昆蟲叮咬史。(5)目前用藥情況。3．既往史(1)心臟病。(2)高血壓病。(3)糖尿病。(4)手術(shù)外傷史。(5)吸毒史。(6)既往過敏史。4．女性月經(jīng)史?！驹呵疤幚怼?/p>

1．心電、血壓及血氧監(jiān)測。2．給高濃度氧。

3．建立大口徑靜脈通路。

4．意識障礙、呼吸困難者行氣管插管。5．如患者無急性心衰表現(xiàn)，給晶體液。

6．對出血性休克患者在出血止住前，院外快速、大量補液有爭議。

急診科診療常規(guī)

7．過敏性休克患者應(yīng)立即給予腎上腺素。

8．對急性心肌梗死患者，建議轉(zhuǎn)運至能開展急診冠脈介入的醫(yī)院?！炯痹\檢查】

(一)基本檢查

1．血、尿常規(guī)。

2．電解質(zhì)，肝腎功能，血糖。

3．心肌損傷標志物。

4．動脈血氣(有條件者查乳酸水平)。

5．凝血功能(PT，APTT)。

6．．ABO血型，Rh因子。

7．心電圖。

8．胸部x線檢查(床旁)。

9．導(dǎo)尿，記錄每小時尿量。

【診斷和鑒別診斷】

(一)休克診斷要點

1．有典型的臨床表現(xiàn)。

2．成人肱動脈收縮壓低于90rnmHg，多數(shù)為70～80mmHg甚至更低。3．或較基礎(chǔ)血壓下降30mmHg以上。

4．微循環(huán)和組織灌注不足表現(xiàn)。

(二)各型休克的診斷要點(表1—1)

各型休克的診斷要點

休克類型

常見基礎(chǔ)疾病

診斷要點

心源性

心肌梗死、心肌

低血壓伴外周血管阻力增加臨床征象(如 休克

病及心律失常等

脈搏細弱、皮膚濕冷)，器官鑊注不足

(尿量，意識改變)

低血容

大量出血；嚴重

血容量大量丟失臨床病因，休克表現(xiàn)，中 量性

脫水(燒傷、腹

心靜脈壓下降，血管內(nèi)補液后動靜脈壓很 休克

膜炎或腸梗阻

快改善即可診斷

等)

阻塞性

心包填塞

心動過速、血壓下降、反常脈、休克

Kussmauls征，查胸部x線、超聲心動

圖確診

大面積肺梗塞

診斷較困難．可表現(xiàn)為猝死，核索掃描、肺血管造影有重要診斷價值

分布性

感染性休克

休克的同時具有系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征，休克

局部感染灶及相應(yīng)體征，分泌物培養(yǎng)確定感染

過敏性休克

除休克外，有接觸過敏原史，全身性蕁麻

疹，氣道梗阻感，咳嗽，支氣管痙攣、喉頭水腫，嚴重者可意識障礙，甚至猝死

急診科診療常規(guī)

神經(jīng)原性休克

類似于低血容量性休克，伴神經(jīng)系統(tǒng)疾病體

（三）鑒別診斷 1．低血壓

(1)慢性低血壓。(2)急性低血壓 1)休克； 2)暈厥；

3)急性運動性血管麻痹。(3)體位性低血壓

1)特發(fā)性直立性低血壓； 2)繼發(fā)性直立性低血壓； 3)平臥位低血壓綜合征。(4)暈厥，暈針。(5)昏迷。

(6)虛脫(短暫的循環(huán)衰竭)1)使用解熱鎮(zhèn)痛藥物。2)崩漏。3)暈堂。

4)身體虛弱患者受某些因素強烈刺激。(7)用藥過量(如快速輸入氯化鉀)。

【急診治療】（一)基本治療

1．仰臥位，腿部抬高，安靜，保暖。2．心電、血壓、血氧監(jiān)測。3．建立大口徑靜脈通路。

4．考慮深靜脈插管，中心靜脈壓監(jiān)測。5，保持氣道通暢，吸高濃度氧。6．氣管插管指征(1)意識障礙。(2)呼吸停止。(3)呼吸道不通暢。

(4)高流量法不能充分氧合。

(5)通氣衰竭(急性呼吸性酸中毒)。(6)裝有機械夾板的連枷型胸壁。

7．對非心力衰竭患者快速靜脈補液。8．出血性休克應(yīng)緊急止血(壓迫、手術(shù))。9．置人尿管，計每小時尿量。

10．根據(jù)休克基礎(chǔ)病因各?？茣\。

（二)各類休克急診處理 1．心源性休克

征如四肢癱瘓或截癱等

急診科診療常規(guī)

(1)急性心肌梗死 1)有效鎮(zhèn)痛；

2)急診血運重建(經(jīng)皮穿刺冠脈成形術(shù)，冠脈搭橋術(shù))； 3)血流動力學(xué)監(jiān)測(指導(dǎo)血管活性藥物使用)；

4)主動脈內(nèi)球囊反搏(二尖瓣返流、室間隔穿孔、心臟破裂)； 5)心臟外科手術(shù)。(2)急性心力衰竭 1)嗎啡； 2)速尿；

3)如血壓還可以，給予擴血管藥物(硝普鈉、硝酸甘油)4)顯著低血壓給予多巴胺，去甲腎上腺素； 5)正性肌力藥物不作為一線用藥。

2．感染性休克

(1)補充晶體液和膠體液。(2)抗感染治療。(3)膿腫切開引流。(4)必要時手術(shù)治療

1)化膿性梗阻性膽管炎； 2)急性彌漫性腹膜炎； 3)膿胸；

4)壞死性腸炎。

(5)去甲腎上腺素和(或)多巴胺。(6)明確并控制感染源。

3．出血性休克

(1)建立兩條大口徑靜脈通路。

(2)交叉配血，盡早輸血。

(3)生命垂?；颊咻斎?。型血。

(4)凝血功能障礙者，輸入凝血因子或新鮮血漿。

(5)血小板低或功能障礙者輸血小板。

(6)在不影響其他治療措施前提下，中心靜脈壓監(jiān)測。

(7)臨床監(jiān)測血壓、心率、尿量、神志及紅細胞比積。

(8)出血病因處理：對補液反應(yīng)差者，盡早手術(shù)治療或血管造影。

4．過敏性休克

(1)停用和清除過敏原。

(2)保持呼吸道通暢防窒息。

(3)靜脈補充等滲液。

(4)腎上腺素(1：1000)0.3～0.5mg，肌肉／皮下注射。

(5)抗過敏藥物：苯海拉明，撲爾敏，異丙嗪。

(6)糖皮質(zhì)激素：氫化可的松或甲基強的松龍。

(7)10％葡萄糖酸鈣：10～20ml，靜脈注射。

(8)頑固性低血壓：多巴胺，去甲腎上腺素。

急診科診療常規(guī)

5．藥物或化學(xué)品中毒

(1)如有指征給予洗胃、括性炭。

(2)必要時給予多巴胺．去甲腎上腺素，多巴酚丁胺。

(3)阿片類物質(zhì)：納洛酮拮抗。

(4)鈣離子拮抗劑：補鈣。

【留觀察指征】

所有患者均直接送人急診搶救室。

【住院指征】

1.過敏性休克患者

(1)多次注射腎上腺素病情不見好轉(zhuǎn)。(2)高齡身體虛弱患者。(3)心臟病患者。

2．其他各型休克患者。

3．有條件者收人加強醫(yī)療科或CCU

【出院指征】

1．一般休克患者不應(yīng)離院。

2．過敏性休克者滿足下列條件者可出院(1)年輕無心臟病患者。(2)觀察24h以上。(3)初步治療很快見效。(4)生命體征平穩(wěn)。

3．出院后變態(tài)反應(yīng)專科門診就診。

4．有條件者繼續(xù)使用糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥物。

第三節(jié)

胸

痛

【臨床表現(xiàn)】（一)基本表現(xiàn)

1．患者胸部(從頜部到上腹部)的一種疼痛或不適感。

2．胸痛部位、性質(zhì)、嚴重程度、持續(xù)時間和誘因，因疾病不同和患者個體差異而臨床表現(xiàn)不同，如：

(1)疼痛部位以胸部為主，但部分患者表現(xiàn)為(左)肩、膊、手、下頜及牙齒疼痛。

(2)性質(zhì)和嚴重程度，從胸悶、隱痛到劇烈絞窄樣疼痛不等。

(二)可能伴隨癥狀 1．心慌、心悸。

2．呼吸困難和紫紺。3．暈厥。

4．大汗。

5．惡心、嘔吐。

急診科診療常規(guī)

（三）急診醫(yī)師應(yīng)當識別的危及生命的胸痛及其特點(表1 2)

危及生命的胸痛臨床特點

危及生命胸痛的病因?qū)W診斷是急診的重點：

(1)不穩(wěn)定心絞痛。

(2)急性心肌梗死。

(3)主動脈夾層。

(4)肺栓塞。

(5)張力性氣胸。（四)體格檢查要點

1．生命體征

比較左右、上下肢血壓和脈搏是否對稱，呼吸是否窘迫。

2．一般情況

確定患者一般情況是否良好、痛苦或危重，多數(shù)患者有焦慮。

3．皮膚黏膜

是否有發(fā)紺。胸壁皮膚有無束帶狀皮疹。

4．頸部氣管

是否居中，評價頸靜脈壓和Kussmul征。

5．胸部

有無觸痛及皮下氣體。雙肺呼吸音是否對稱，無干濕啰音。

6．心臟

聽診心率、心臟節(jié)律、雜音或病理性心音。

急診科診療常規(guī)

7．腹部檢查

有無肌衛(wèi)、觸痛，有無腫塊，腸鳴音如何。

8．神經(jīng)系統(tǒng)

注意尋找局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征。（五)問診要點

1．病史詢問對胸痛評價具有重要意義(明確診斷和縮小考慮范圍)。2．胸痛的特點：(1)發(fā)病緩急；

(2)疼痛性質(zhì)和部位；(3)放射痛特點；(4)持續(xù)時間和病程；(5)誘發(fā)因素和緩解因素；(6)與體位和呼吸關(guān)系；(7)危險因素；

(8)既往史和伴隨癥狀。

3．患者年齡、性別、職業(yè)和個人生活習(xí)慣。4．心臟和肺部疾病史。5．高血壓病史。

6。用藥史和藥物過敏史。

7．近期外傷，消化性潰瘍，腦血管意外病史。8．類似本病史和家族史。

病因

1．潛在致命性疾病(1)不穩(wěn)定心絞痛。(2)急性心肌梗死。(3)主動脈夾層。(4)肺栓塞。(5)張力性氣胸。(6)食管破裂。2．心源性

(1)心絞痛(包括穩(wěn)定、不穩(wěn)定及變異型心絞痛)。(2)急性心肌梗死。(3)心包炎。(4)二尖瓣脫垂。(5)主動脈瓣膜狹窄。(6)主動脈夾層。3．非心源性

(1)肺部疾?。喊装l(fā)性和張力性氣胸、肺栓塞及胸膜炎等。

(2)消化道疾病：食管破裂、食管炎、食管痙攣、消化性潰瘍及胰腺炎等。

(3)其他：劍突、頸部、胸廓和脊柱疾病，胸部創(chuàng)傷、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛及帶狀皰疹等。

(4)心臟神經(jīng)官能癥：除外器質(zhì)性疾病。

【院前處理】

1．給氧，建立靜脈通路，給予硝酸甘油控制疼痛。

急診科診療常規(guī)

2． 12導(dǎo)聯(lián)心電圖和心電監(jiān)護。

3．所有胸痛患者按潛在致命性疾病對待。

5．食管水溶性造影劑X線檢查懷疑食管破裂。

【診斷和鑒別診斷】

胸痛患者病因分析和處理思路見圖l一3。

【急診處理】

（一）基本治療

急診科診療常規(guī)

1．主述胸痛患者在明確診斷前分診至急診搶救室或胸痛單元。

2．建立靜脈通路。

3．充分給氧。

4．心電圖血氧及血氧監(jiān)測。

5．會診。

（二）支持治療

1.控制疼痛

（1）如無禁忌證給予硝酸甘油和（或）嗎啡。

（2）懷疑消化道疾病考慮嘗試給予雷尼替丁或法莫替丁、氫氧化鋁凝膠。

2.控制血壓和減輕心臟負荷

（1）心得安、美托洛爾。

（2）硝普鈉。

（三）病因治療

1．急性心肌梗死

溶栓或介入治療。

2.肺栓塞

溶栓治療

3.張力性氣胸

胸腔閉式引流。

4.主動脈夾層或食管破裂

外科手術(shù)?！境鲈褐刚鳌?/p>

1.急診處理后尚無統(tǒng)一明確的診斷意見。2.進一步診斷性檢查手段急診尚不具備。3.患心肺疾病危險性高的患者。4.擬診為心包炎、氣胸患者。

5.具有心肌梗死危險因素但癥狀不典型，ECG正常患者。6.懷疑下列之一者，收入冠心病或重癥監(jiān)護病房。

不穩(wěn)定心絞痛。急性心肌梗死。主動脈夾層。張力性氣胸。食管破裂?！境鲈褐刚鳌?/p>

1．心絞痛病情穩(wěn)定、輔助檢查正常且低風(fēng)險者。2．明確為非致命性胸痛(1)少量氣胸。(2)胸膜炎。

(3)骨骼肌肉疾病。(4)帶狀皰疹。(5)消化性潰瘍。

3．對所有急診科出院胸痛患者，應(yīng)安排24h內(nèi)隨診。

第四節(jié)

意識障礙及昏迷

【臨床表現(xiàn)】

(一)基本表現(xiàn)

1．意識是機體對自己和周圍環(huán)境的感知，并對內(nèi)、外環(huán)境的刺激作出有意義的應(yīng)答，急診科診療常規(guī)

應(yīng)答能力的減退或消失表現(xiàn)為不同程度的意識障礙。

2．昏迷是最嚴重的意識障礙

(1)意識障礙，隨意運動喪失。

(2)對外界刺激失去正常反應(yīng)。

(3)但生命征如呼吸、脈搏、血壓和體溫尚存。

（二）伴隨癥狀

1.劇烈頭痛

要考慮腦出血、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)壓升高，尤其是蛛網(wǎng)膜下腔出血。2.低熱

要考慮顱內(nèi)感染、低血糖、黏液性水腫昏迷及酒精中毒等。3．高熱

要考慮顱內(nèi)或全身感染、甲亢危象、藥物中毒、下丘腦出血。4．精神癥狀

腦炎和顳葉癲癇可能。

（三)體格檢查要點

1．重點觀察

(1)生命體征和氣道通暢情況。

(2)有無頭部外傷。

(3)有無皮膚、黏膜異常。

1)皮膚淤點、淤斑見于流行性腦膜炎、敗血癥及血液病等。

2)一氧化碳中毒皮膚呈櫻桃色。

3)皮膚潮紅

見于感染性疾病及酒精中毒。

（4)呼出氣體的氣味如何

1)爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒。

2)氨味可能為肝昏迷。

3)尿臭者要考慮尿毒癥。

4)大蒜味提示有機磷農(nóng)藥中毒。

2．一般情況良好、痛苦或危重。

3．皮膚有無出血點、黃疸、紫紺，肢體有無針眼(懷疑藥物濫用時)。

4．頭顱及五官

有無頭顱、領(lǐng)面部外傷，瞳孔大小及反應(yīng)。

5．頸部僵硬程度、克／布氏征、甲狀腺大小、頸靜脈充盈情況。

6．肺部雙肺呼吸音是否對稱，有無咿音。

7．心臟心率、心臟節(jié)律、雜音或病理性心音。

急診科診療常規(guī)

8．腹部是否膨隆、硬度如何、肝脾有無增大、腹水征是否陽性、聽診腸嗚音是否亢進、直腸指檢，檢測大便潛血。

9．神經(jīng)系統(tǒng)

(1)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征(如偏癱、深部腱反射不對稱)。

(2)巴賓斯基征。

(3)注意自主運動的出現(xiàn)或消失。

(4)注意對疼痛的反射

1)有無去皮質(zhì)強直(手臂和肘屈曲，腿伸展)。

2)有無去大腦強直(四肢強直伸展，頸后仰，甚至角弓 反張)。

(四)問診要點 1.起病形式

（1）急性起?。阂娪诩毙阅X血管意外、顱腦外傷、急性藥物中毒、一氧化碳中毒、觸電及呼吸循環(huán)衰竭等。

（2）亞急性起?。阂娪诖x性腦病（如尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、糖尿病高滲性昏迷、糖尿病酮癥酸中毒）、病毒性腦炎及腦膜炎等。

（3）逐漸發(fā)生：需考慮顱內(nèi)占位性病變或慢性硬腦膜下血腫等。

（4）反復(fù)發(fā)作：需考慮肝昏迷、低血糖等。

（5）一過性發(fā)作：見于短暫性腦缺血發(fā)作、阿-斯綜合征等。

2.注意詢問創(chuàng)作史。

3.系統(tǒng)疾病史（糖尿病、慢性腎功能衰竭、慢性肝病、癲癇）

4．藥物濫用史，近期藥物和食物應(yīng)用情況。

5．患者被發(fā)現(xiàn)時環(huán)境狀況(如附近有無高壓線、室內(nèi)有無煤氣味)。

【病因和主要病理生理改變】

(一)病因

1．器質(zhì)病變產(chǎn)生局灶性神經(jīng)病學(xué)缺陷和意識障礙

(1)小腦幕上局灶性損害

(2)小腦幕下局灶性損害

1)腦干擠壓性損傷。2)大腦出血或梗死。3)大腦膿腫或腫瘤。4)基底動脈瘤。5)腦橋出血。

6)腦干梗死或脫髓鞘。

7)顱后窩硬膜下或硬膜外血腫。2．彌漫性損傷和代謝障礙(1)內(nèi)源性損傷

1)腦炎。

2)蛛網(wǎng)膜下腔出血。3)腦震蕩、腦挫裂傷。4)癲癇發(fā)作后狀態(tài)。(2)外源性損傷或代謝障礙

1)高溫中暑、觸電、淹溺。2)嚴重感染。

急診科診療常規(guī)

3)貧血。4)低血糖。5)營養(yǎng)不良。6)肝性腦病。7)肺性腦病。

8)急性心肌梗死、嚴重心律失常。9)尿毒癥。10)急性中毒。

11)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。12)體溫調(diào)節(jié)障礙。13)內(nèi)分泌失調(diào)。

在急診科中毒(如酒精中毒、阿片類物質(zhì)中毒)和代謝紊亂導(dǎo)致昏迷的病例絕不在少數(shù)，典型的病例表現(xiàn)為意識障礙緩慢發(fā)作，瞳孔反射正常。

【院前處理】

1.保持氣道通暢，給氧。

2.無嘔吐和嗆咳反射者氣管插管。3.測血壓、血糖。

4.神經(jīng)系統(tǒng)查體，記錄瞳孔和四肢運動情況。5.記錄標準12導(dǎo)聯(lián)心電圖。

6.建立靜脈通路，如無法快速測得血糖，經(jīng)驗性給葡萄糖。

【急診檢查】

1．指測血糖

快速了解血糖水平，排除低血糖昏迷。

2．全血細胞計數(shù) 血紅蛋白、白細胞計數(shù)和分類、血小板計數(shù)。

3．血生化

血清電解質(zhì)(包括血鈣)、血尿素氮和肌酐、肝功能。

4．脈搏氧飽和度和動脈血氣：評估氧合和通氣，有無低氧血癥、高碳酸血癥或酸堿平衡紊亂。

5．檢查尿常規(guī)、尿糖、尿酮體和細胞。

6．記錄標準12導(dǎo)聯(lián)心電圖：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂或缺血時、嚴重代謝異常時，可有非特異性表現(xiàn)。

【診斷和鑒別診斷】

（一）病因分析和處理思路

1．意識障礙患者病因分析和處理思路(圖1—4)。

急診科診療常規(guī)

（二）鑒別診斷

1．心因性無反應(yīng)

常見于癔病或強烈心因性反應(yīng)后?；颊吲P床、對刺激無反應(yīng)，翻開眼瞼可見眼球回避現(xiàn)象，生命體征平穩(wěn)，暗示療法有效。

2．緊張性木僵

常見于精神分裂癥，患者不吃、不動、不語、不進食、不排尿便，對強

急診科診療常規(guī)

烈刺激也無反應(yīng)。

3．閉鎖綜合征

患者意識清晰，能理解睜、閉眼活動的示意，感覺和認知完全正常，但面、舌、咽、喉、四肢肌肉均不能活動。多半因橋腦或中腦的皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓柬雙側(cè)受

損所致。

4．持續(xù)植物狀態(tài)

臨床上最容易與昏迷相混淆。處于植物狀態(tài)的患者雖然意識喪失，無任何認知功能和運動行為，但能自發(fā)睜眼或在刺激下睜眼，可有無目的的眼球跟蹤運動，有睡眠一覺醒周期，下丘腦和腦千功能基本完整。病理生理基礎(chǔ)為雙側(cè)皮層嚴重受損，但腦于基本完整。

5．腦死亡指全部腦功能不可逆的喪失，包括腦干功能在內(nèi)。臨床上患者無自主呼吸，需人工呼吸器維持通氣，一切干反射均消失。其病理基礎(chǔ)為全部腦的重要結(jié)構(gòu)和功能受，且不可逆。

【急診治療】

(一)基本治療

1．開放氣道、維持呼吸循環(huán)功能。

2．患者作嘔反射和嗆咳反射消失，立即氣管插管。

3．嚴密監(jiān)測生命體征。

4．對外傷患者要注意保護頸椎。

5．快速檢測血糖

如為低血糖予50％葡萄糖40～100ml靜脈注射。

6．經(jīng)驗性給予納洛酮

0.4mg～2mg肌肉或靜脈注射。

7．經(jīng)驗性給予維生素Bl

100mg肌肉注射，或溶于100ml葡萄糖或生理鹽水中靜脈滴注。

8．會診

(1)神經(jīng)外科會診：懷疑為顱腦外傷或急性腦出血。

(2)神經(jīng)內(nèi)科會診：昏迷病因不明。

（二）支持治療

1.如臨床或影像學(xué)提示顱內(nèi)壓升高，有發(fā)生腦疝危險者，20%甘露醇0.5~2g/kg靜脈滴注，q6~8h。

2.高熱患者給予降溫，必要時冬眠+物理降溫。3.抽搐患者給予安定。

【留觀指征】所有急性意識障礙者均應(yīng)留觀?！咀≡褐刚鳌?/p>

1．昏迷患者一般需住院治療。2．下列患者可能例外(1)癔病發(fā)作患者。(2)低血糖昏迷患者。(3)癲癇發(fā)作后患者。(4)類阿片物質(zhì)中毒患者。

【出院指征】

1．低血糖昏迷患者

(1)治療后意識障礙迅速恢復(fù)。(2)內(nèi)分泌科門診隨診。

2．癔病發(fā)作患者

精神衛(wèi)生?？漆t(yī)師評估后可離開急診。

急診科診療常規(guī)

3．類阿片物質(zhì)中毒患者(1)經(jīng)治療后毒性反應(yīng)消失。

(2)最后一次給予納洛酮后觀察4～6h以上。(3)出院前應(yīng)告知患者有關(guān)濫用藥物的害處。(4)給予一定的建議和勸告。

第五節(jié)

抽

搐

【臨床表現(xiàn)】(一)抽搐表現(xiàn)形式

1．驚厥

全身或局部骨骼肌強直性和陣孿性抽搐(1)俗稱“抽風(fēng)”，中醫(yī)謂“驚風(fēng)”。(2)常伴意識障礙。(3)局限性癲癇發(fā)作。(4)癲癇大發(fā)作。(5)癲癇持續(xù)狀態(tài)。

2．強直性抽搐

肌肉強直性收縮(1)癲癇大發(fā)作強直期。(2)手足抽搦癥。(3)破傷風(fēng)角弓反張。

3．肌陣攣

短暫快速觸電樣肌肉重復(fù)收縮(1)肌陣攣性癲癇。(2)延髓、小腦病變。(3)面肌陣攣。(4)多發(fā)性肌陣攣。4．習(xí)慣性抽搐

(1)快速、重復(fù)、刻板的不隨意運動。(2)眨眼、蹙額、聳肩等動作。5．癔癥性抽搐。

6．其他還包括震顫、舞蹈動作及共濟失調(diào)等不隨意運動。

（二）伴隧癥狀 1．先兆癥狀。2．頭痛。3．意識喪失。4．精神癥狀。

5．發(fā)紺，呼吸暫停。6．大小便失禁。7．舌咬傷。

(三)體格檢查要點

1．生命體征

體溫、呼吸、脈搏、血壓。

2．一般情況

意識障礙，大小便失禁。

3．皮膚

黃疸，發(fā)紺，瘀斑。

4．頭顱／五官 外傷，瞳孔大小反應(yīng)，視乳頭水腫，口腔舌咬傷，牙齦腫大。

急診科診療常規(guī)

5．頸部

頸部損傷，腦膜刺激征。

6．肺部

呼吸音，干鳴音，濕啰音。

7．心臟

心率，節(jié)律，奔馬律，雜音。

8．四肢

瘀斑，變形，壓痛，捻發(fā)音，肩關(guān)節(jié)脫位。

9．神經(jīng)系統(tǒng)

意識狀態(tài)，視覺，聽覺，步態(tài)，局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征。

(四)問診要點

1．目擊者描述在抽搐發(fā)作前患者的行為。

2．抽搐發(fā)作現(xiàn)場環(huán)境(應(yīng)激、高熱)。

3．抽搐時局部特征，持續(xù)時間。4．既往癲癇病史。

5．神經(jīng)病學(xué)損害(外傷史，腦血管意外史)。6．服藥史，飲酒史．藥物濫用史。7．藥物過敏史。8．感染性疾病史。【病因】

(一)急性抽搐常見原因 1中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常(1)原發(fā)性癲癇。(2)顱腦外傷。(3)腦血管意外。(4)顱內(nèi)占位病變。(5)腦水腫。

(6)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。2．代謝和系統(tǒng)性疾病(1)低氧血癥。(2)腦灌注下降 1)出血性休克。2)嚴重心律失常。3)急性心肌梗死。4)夾層動脈瘤。(3)維生素D缺乏。(4)甲狀旁腺功能減退。(5)低鈉血癥和高鈉血癥。(6)低鈣血癥和低鎂血癥。(7)低血糖。(8)血高滲透壓。(9)尿毒癥腦病。(10)肝性腦病。

(11)急性藥物和化學(xué)品中毒。(12)酒精等戒斷癥狀。(13)高熱(感染，中暑)。(14)破傷風(fēng)。

【院前處理】

急診科診療常規(guī)

1．注意患者生命體征。

2．解開患者衣扣，以免影響呼吸。

3．紗布或壓舌板外裹紗布放置在上下磨牙間。

4．清理口腔嘔吐物、內(nèi)分秘物、假牙。

5．必要時氣管插管，人工呼吸。

6．吸氧，有條件心電圖、血氧飽和度監(jiān)測。

7．給予建立靜脈通路，心電圖。

8．高熱患者物理降溫。

【急診檢查】

1．既往無癲癇病史

(1)電解質(zhì)(包括鈣、鎂離子水平)。

(2)指血血糖測試。

(3)心電圖。

(4)根據(jù)臨床作相應(yīng)病因?qū)W檢查。

2．有癲癇病史

(1)指血血糖測試。

(2)抗癲癇藥物血藥水平?！静∫蚍治鏊悸泛丸b別診斷】(一)病因分析和處理思路(圖l一5)(二)鑒別診斷 1．昏厥。

2．癔病，過度通氣綜合征。3．阿一斯綜合征?！炯痹\治療】(一)基本治療

1．觸摸大動脈搏動，心電監(jiān)測(1)除外心臟驟停等致命性病變。(2)如大動脈搏動消失，行心肺復(fù)蘇。2．監(jiān)測血壓

(1)建立靜脈通路。

(2)除外休克和體位性低血壓。(3)生理鹽水糾正低血容量。3．保護氣道，監(jiān)測血氧(1)除外呼吸衰竭、窒息。

(2)患者頭偏向一側(cè)，有條件醫(yī)院置人鼻導(dǎo)氣管。(3)必要時氣管插管，機械通氣。4．測量體溫

(1)除外高熱驚厥。(2)除外低體溫。5．指測血糖

急診科診療常規(guī)

(1)低血糖者給予50％葡萄糖50ml緩慢靜推。

(2)如患者存在營養(yǎng)不良同時給予維生素Bl 100mg，靜脈注射。6．防止進一步損傷。7．神經(jīng)內(nèi)科會診。(二)抗驚厥治療

1.急診緊急處理對象(1)癲癇持續(xù)狀態(tài)。

(2)反復(fù)無顯著特點的驚厥性癲癇。2．首選藥物：安定(1)5～l0mg，靜推；

(2)僅在患者抽搐發(fā)作時給予；(3)優(yōu)點：起效快，半衰期短；

(4)缺點：呼吸抑制，心動過緩，低血壓危險。3．苯巴比妥(魯米那)(1)100～200mg，肌注；(2)必要時4～6 h重復(fù)一次。4．其他備選藥物

急診科診療常規(guī)

(1)丙戊酸鈉。(2)苯妥因鈉。(3)氯硝安定。(三)病因治療 見相關(guān)診療常規(guī)

【留觀指征】

1．不明原因抽搐需留觀。

2．原發(fā)癲癇患者留觀時間尚無定論?！咀≡褐刚鳌?/p>

1.首發(fā)癲癇患者。2.癲癇持續(xù)狀態(tài)。

3．正在服用癲癇藥或停藥時發(fā)生癲癇。4．抽搐伴發(fā)熱和意識障礙。

5．基礎(chǔ)疾病需要住院(如顱腦外傷、腦血管意外、先兆子癇、嚴重低氧血癥、低血糖、低鈉血癥、阡斯綜合征和酒精戒斷癥)?！境鲈褐刚鳌?/p>

1．原發(fā)性癲癇癥狀得到控制，有門診隨診條件。2．癥狀性癲癇癥狀得到控制，基礎(chǔ)疾病無需住院。3．出院時有親友陪同。4．密切隨訪1周。

5．告戒患者避免游泳、駕駛、需操作機器或工具的危險工作及高李作業(yè)等，直到患者病情穩(wěn)定，得到隨診的轉(zhuǎn)科醫(yī)師同意。

第六節(jié) 呼吸困難

【臨床表現(xiàn)】(一)基本表現(xiàn)

1．氣短，呼吸氣不夠的感覺。2．呼吸急促。3．呼吸費力。4．喘鳴。5．呼吸窘迫。6．窒息感。

(二)可能伴隨癥狀 1．發(fā)熱。2．出汗。3．發(fā)紺。4．聲音嘶啞。5．吞咽困難。6．咳嗽，咳痰。7．水腫。

8．焦慮不安，頭痛。

9．定向力障礙，煩躁，易怒。

急診科診療常規(guī)

10.嗜睡，昏迷。(三)體格檢查要點

1．生命體征

體溫、呼吸、脈搏、血壓。2．一般情況

意識，語言交流能力。3．皮膚

皮疹，瘀點瘀斑，發(fā)紺。4.頭顱／五官 創(chuàng)傷、燒傷特征。

5．頸部

喘鳴，頸靜脈怒張，氣管位置不正常。6．肺部

(1)呼吸運動特點。(2)三凹征。(3)喘鳴音。(4)呼吸音。

(5)肺部干濕咿音。(6)胸膜摩擦音。

7．心臟

心率，奔馬律，雜音。

8．腹部

腹水、腹部脂肪對呼吸影響。9．四肢

水腫，杵狀指。

10．神經(jīng)系統(tǒng)

意識狀態(tài)，局灶體征。(四)問診要點 1．感染病史。

2．肺部疾病史(COPD，哮喘)。

3．心臟病史(冠心病，心肌梗死，心衰)。4．外傷史(骨折，胸部創(chuàng)傷)。5．吸人煙霧、毒氣史。6．下肢靜脈血栓塞。7．用藥史，藥物過敏史?！境Ｒ姴∫颉?1.生理性

劇烈運動。吸人高濃度二氧化碳。進人低氧濃度空間。高原反應(yīng)。水下長時間潛水。2．肺源性

肺炎，支氣管炎。哮喘。慢性阻塞性肺病。肺部腫瘤。急性呼吸窘迫綜合征。急性肺損傷，肺水腫。肺間質(zhì)病變。肺血管病變(如肺栓塞，肺動脈高壓)。胸廓變形。胸腔積液，氣胸。吸人毒性物質(zhì)致急性肺損傷。3．心臟源性

心力衰竭。心律失常。心肌缺血。心包填塞。心內(nèi)分流。4．上呼吸道梗阻

氣管異物。會厭炎。喉氣管支氣管炎。咽后膿腫。過敏。遺傳性血管性水腫。5．血液循環(huán)源性

大出血。嚴重貧血。6．化學(xué)性

糖尿病酮癥酸中毒。尿毒癥(也有心衰、肺水腫成分)。代謝性酸中毒。7．神經(jīng)肌肉病變

格林巴利綜合征。急性脊髓炎。重癥肌無力。大腦損傷。8．精神源性

急診科診療常規(guī)

過度通氣綜合征。嘆息樣呼吸。

【院前處理】

1．注意患者生命體征。

2．吸氧，有條件者作心電、血氧飽和度監(jiān)測。3．給予建立靜脈通路，心電圖。4．必要時氣管插管，人工呼吸。【急診檢查】(一)基本檢查

動脈血氣分析。電解質(zhì)，腎功能，血糖。胸部x線片。(二)備選檢查

血常規(guī)(全血細胞計數(shù))，尿常規(guī)，痰涂片，血、痰、血培養(yǎng)，毒理學(xué)分析，心電圖，超聲心動圖，頸部x線片，纖維喉鏡，間接喉鏡，支氣管鏡，肺功能測定，胸部高分辨CT。

【病因分析思路】急診處理思路和病因分析見圖1-5。

【急診治療】(一)基本治療

1．保證氣道通暢。

2．給高濃度氧(COPD除外)。3．氣管插管，機械通氣(1)嚴重呼吸困難。(2)呼吸衰竭。(3)窒息。(4)呼吸停止。

4．心電、血壓、血氧監(jiān)測。

5．大動脈搏動消失、意識喪失者行心肺復(fù)蘇。6．建立靜脈通路，生理鹽水糾正低血壓狀態(tài)。(二)病因治療 1．急性心力衰竭

(1)急性左心衰竭，充血性心力衰竭失代償。(2)速尿。

(3)硝酸甘油，硝普鈉。(4)嗎啡。

2．哮喘，喘息性支氣管炎，慢性阻塞性肺病(1)擴張支氣管：氨茶堿，β受體興奮劑。(2)糖皮質(zhì)激素：甲強龍，琥珀酸氫考等。(3)抗感染。

1)有感染病學(xué)證據(jù)。2)高齡。

3)危重病患者。

3．急性肺損傷，急性呼吸窘迫綜合征(1)給氧，必要時機械通氣。(2)去除誘因。

急診科診療常規(guī)

4．社區(qū)獲得性肺炎，吸人性肺炎

急診科診療常規(guī)

(1)給氧，必要時機械通氣。(2)抗感染治療。5．胸腔積液 胸腔穿刺： 1)緩解癥狀。2)明確病因。6．張力性氣胸(1)胸腔穿刺抽氣。(2)胸腔閉式引流。(3)胸外科會診。7．氣道異物

(1)手法解除氣道梗阻。

(2)必要時環(huán)甲膜穿刺，氣管切開。(3)耳鼻喉科會診。

8．過敏反應(yīng)，遺傳性血管性水腫(1)腎上腺素。(2)糖皮質(zhì)激素。(3)組胺受體阻滯劑。9．神經(jīng)肌肉疾病

(1)給氧，呼吸衰竭患者機械通氣。(2)注意呼吸道管理。(3)病因治療?！玖粲^察指征】

1．需靜脈補液，抗感染治療患者。2．不明原因呼吸困難患者。3．癥狀持續(xù)不緩解者?！咀≡褐刚鳌?/p>

1．低氧血癥，二氧化碳潴留患者。2．心臟，血流動力學(xué)不穩(wěn)定者。3．基礎(chǔ)疾病需要住院?！境鲈褐刚鳌?/p>

1．生命體征穩(wěn)定。2．不需要吸氧。

3．氣道異物梗阻解除，無并發(fā)癥。4．呼吸困難原因明確，無需住院。

第七節(jié)

急性腹痛

【臨床表現(xiàn)】

(一)基本癥狀

腹痛起始時問；疼痛過程，進展情況；疼痛程度；放射痛；疼痛起始部位．轉(zhuǎn)移；疼痛性質(zhì)為持續(xù)性、間斷性、逐漸減輕／加重，銳痛鈍痛及絞痛；疼痛影響因素；疼痛與嘔吐關(guān)系如疼痛先于嘔吐．提示有外科指征。(二)伴隨癥狀

急診科診療常規(guī)

1．發(fā)熱，寒戰(zhàn)。2．惡心，嘔吐。

3．食欲不振，厭食，厭油，體重下降。4．腹瀉，便秘。

5．便閉，腹脹(肛門8h以上不排氣、排便提示有梗阻)。6．嘔血，便血，黑便。7．腰痛，血尿，排尿困難。

8．陰道出血，停經(jīng)，月經(jīng)不規(guī)則。9．黃疸，皮疹。

10．肩部疼痛，胸痛，睪丸痛。（三)體格檢查要點

1．診斷未明時應(yīng)反復(fù)查體。

2．生命體征

體溫、血壓(低血壓提示病情非常嚴重)、脈搏，改變體位后生命體征變化。3．一般情況

病容，面色，意識，營養(yǎng)狀況，體位。4．皮膚鞏膜

黃染，脫水情況。5．頸部

淋巴結(jié)，頸靜脈。6．肺部

呼吸音，胸膜摩擦音。

7．心臟

心率，節(jié)律，雜音，心包摩擦音。8．腹部

(1)望診：疤痕，外傷，靜脈曲張，皮紋瘀斑，腹型。

(2)聽診：四個象限聽腸鳴音(是否高調(diào)氣過水聲，是否消失)，振水音，血管雜音。

(3)叩診：腹水征，叩診音，腎區(qū)叩痛。

(4)觸診：腹壁壓痛，肌衛(wèi)，反跳痛，腫塊，肝脾大小。

(5)特殊體征：麥氏點壓痛，Murphy’s征，腰大肌征，閉孔肌征。9．肛診

有無包塊，壓痛，退出指套有無帶血。

10．盆腔(下腹痛女性常規(guī)檢查)

宮頸分泌物、觸痛，子宮附件壓痛。11．四肢

水腫，紫紺，活動度。

(四)問診要點

1．疼痛特點，伴隨癥狀。2．意識狀況，敘述癥狀能力。3．最近排便，排尿情況。

4．最近進食情況，胃腸功能狀態(tài)。5．女性月經(jīng)史。

6．用藥史(如激素、抗凝藥物、抗血小板藥物)。7．既往手術(shù)史，外傷史，類似發(fā)作史，家族史。8．詢問系統(tǒng)病史

(1)心血管病史：冠心病，高血壓病，心力衰竭。

(2)肺部疾病史：哮喘，慢性支氣管炎，肺心病。

(3)胃腸道疾病史：消化性潰瘍，肝硬化，膽石癥，炎性腸病，既往內(nèi)窺鏡、放射線檢查結(jié)果。

(4)泌尿系疾病史：腎衰，腎結(jié)石。

(5)其他：糖尿病酮癥，腦血管意外，腫瘤病史。

【常見病因】

急診科診療常規(guī)

(一)病因

1右上腹

膽囊炎，膽管炎；十二指腸潰瘍(穿孔，炎癥)；胃炎；胰腺炎；肝炎，肝膿腫，肝淤血，肝腫大；膈下膿腫；肺炎，胸膜炎；腎絞痛，腎結(jié)石，腎盂腎炎；心絞痛，心肌梗死，心包炎。

2．左上腹

消化性潰瘍；胃炎；胰腺炎；脾臟腫大，破裂，梗塞；膈下膿腫；肺炎，胸膜炎；心絞痛，心肌梗死，心包炎；腎絞痛。腎結(jié)石，腎盂腎炎；缺血性結(jié)腸炎；腸梗阻。

3．右下腹

闌尾炎；盆腔炎性病變；宮外孕，黃體破裂，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，流產(chǎn)，子宮內(nèi)膜異位；尿路感染，結(jié)石；結(jié)腸腫瘤，炎性腸病；憩室炎。

4．左下腹

憩室炎；盆腔炎性疾?。粚m外孕，黃體破裂，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，流產(chǎn)，子宮內(nèi) 膜異位；尿路感染，結(jié)石；腸梗阻；腹主動脈瘤；炎性腸病，結(jié)腸腫瘤；糞便嵌塞。

5．彌漫性

腹膜炎；胰腺炎；腸梗阻；闌尾炎；腸系膜缺血／栓塞；十二指腸穿孔；急性胃腸炎；炎性腸??；腹主動脈瘤；急性尿潴留；中毒性盆腔炎疾?。荒蚨景Y+糖尿病酮癥酸中毒?！驹呵疤幚怼?/p>

1．注意患者生命體征。2．血流動力學(xué)不穩(wěn)定

(1)心電圖，必要時心電監(jiān)護。(2)血流動力學(xué)監(jiān)測?！炯痹\檢查】(一)基本檢查

1．血常規(guī)(尤其是白細胞計數(shù)和分類)。2．尿常規(guī)。

3．肝腎功能，電解質(zhì)，血糖。4心電圖

(1)>40歲。

(2)冠心病高危人群。

（二）備選檢查

1．可能需要手術(shù)或輸血者(1)凝血功能。(2)乙肝表面抗原。(3)HlV抗體。

(4)ABO血型和Rh因子。(5)交叉配血。

2．淀粉酶和脂肪酶

懷疑胰腺病變。3．心肌損傷標志物

懷疑急性心肌梗死。4．妊娠免疫試驗

育齡婦女下腹痛。

5．動脈血氣

呼吸困難和懷疑酸堿平衡紊亂者。6．鼻胃管

有上消化道出血、腸梗阻表現(xiàn)者。7．胸部x線

除外肺炎、膈下游離氣體。

8．立位和仰臥位腹平片：急腹癥，腸梗阻患者。

急診科診療常規(guī)

9．腹部超聲和盆腔超聲(1)膽道疾病診斷。

(2)胰腺、肝臟、腎臟疾病診斷。

(3)腔內(nèi)積液(腹水，宮外孕、動脈瘤破裂)診斷。(4)異位妊娠。

(5)卵巢囊腫，腫瘤，蒂扭轉(zhuǎn)。10．腹部CT和增強CT(1)懷疑血管損傷，腹主動脈病變。(2)懷疑腸道和腹腔內(nèi)出血。(3)懷疑肝脾破裂。

11．其他

靜脈腎盂造影，血管造影，消化道內(nèi)窺鏡，鋇 【診斷和鑒別診斷】

(一)病因分析和處理思路(圖1—7)

(二)鑒別診斷

急診科診療常規(guī)

1．胸部疾病

(1)急性心肌梗死。(2)急性心包炎。（3)肋問神經(jīng)痛。(4)胸膜炎。

2．中毒和代謝障礙性疾病

鉛中毒，鉈中毒；糖尿病酮癥酸中毒；低血糖；低鈉血癥，低鈣血癥；尿毒癥；血卟啉病。3．變態(tài)反應(yīng)和結(jié)締組織疾病

(1)過敏性紫癜。

(2)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

(3)結(jié)節(jié)性多動脈炎。4．神經(jīng)和精神疾病

(1)腹型癲癇。

(2)胃腸神經(jīng)官能癥。

【急診治療】

(一)基本治療

1．密切觀察生命體征。2．建立靜脈通路。3．做好術(shù)前準備。

4．考慮腸梗阻，或擬行剖腹探查：置人鼻胃管，胃腸減壓。5．懷疑急腹癥時請外科醫(yī)師會診

(1)腹膜刺激征(腹肌緊張，壓痛、反跳痛，板狀腹)。(2)麥氏點壓痛、反跳痛。

(3)血流動力學(xué)不穩(wěn)定。

(4)腸梗阻。

(5)懷疑腸缺血。

(6)膽石癥，膽囊炎。(7)腎結(jié)石

(8)血性腹水。

(9)外傷后腹痛。

(10)懷疑宮外孕。

6．除外外科疾病前需禁食。

(二)支持治療 1．麻醉鎮(zhèn)痛劑

(1)應(yīng)用前請外科醫(yī)師會診。

(2)傳統(tǒng)認為避免掩蓋病情，診斷明確前不主張應(yīng)用。

(3)現(xiàn)在有醫(yī)師認為患者生命體征穩(wěn)定可考慮使用

1)一旦嚴重疼痛緩解，患者配合可能更好，可加快腹痛診斷。

2)麻醉劑的副作用可被納洛酮迅速逆轉(zhuǎn)。2．止吐劑

(1)胃復(fù)安。

(2)異丙嗪。3．抗生素

腹膜炎；腹腔空腔臟器穿孔；膽囊炎；胃腸炎；闌尾炎；膈下膿腫。

急診科診療常規(guī)

4．備選藥物

(1)甲硝唑。

(2)β內(nèi)酰胺類藥物。

(3)喹諾酮類藥物。(三)各類病因治療 1．腹主動脈瘤

(1)特點

1)腹部背部疼痛。2)搏動性腹部腫塊。

3)腹部B超和cT明確診斷。

(2)措施

低血壓者，立即送手術(shù)室。2．主動脈夾層(1)特點

1)主動脈增寬。2)新出現(xiàn)血管雜音。

3)B超，CT，血管造影明確診斷。

(2)措施

如患者出現(xiàn)低血壓，新發(fā)雜音者手術(shù)治療。3．脾破裂

脾切除或脾縫合術(shù)。4．宮外孕

破裂立即外科手術(shù)。5．闌尾炎

手術(shù)切除闌尾。6．膽囊炎(1)抗生素。

(2)必要時急診切除膽囊。

(3)如患者病情不穩(wěn)定放置引流管。7．腸系膜缺血(1)特點

1)老年，冠心病史。

2)惡心、嘔吐，腹瀉(或便血)。3)腹痛可進展為腹膜炎。4)腹痛程度與查體不符合。

5)x線示門脈循環(huán)區(qū)域腸管脹氣、積氣。6)血管造影可確診。(2)措施

外科手術(shù)。8．腎絞痛(1)特點

1)向背部、腹股溝、睪丸放射痛。2)尿常規(guī)：紅細胞。

3)x線、B超、cT、靜脈腎盂造影可明確診斷。(2)措施

1)靜脈補液。2)控制疼痛。

3)如結(jié)石不能去除，用碎石術(shù)或外科取石術(shù)。9．其他疾病見相應(yīng)章節(jié)。【留觀指征】

急診科診療常規(guī)

1．患者一般情況看起來差。2．不明原因急性腹痛。3．疼痛不易控制。

4．劇烈嘔吐，患者不能進食。5．需靜脈滴注抗生素。

6．急慢性精神和意識狀態(tài)改變。

7．出院后因獨住、住所偏遠等原因無條件密切隨診者?！咀≡褐刚鳌?/p>

1．急性腹痛原因不能確診(1)老年患者。(2)免疫缺陷患者。

(3)年輕患者無法排除潛在嚴重疾病。

2．生命體征不穩(wěn)定患者(包括精神和意識狀態(tài)改變者)。3．有外科手術(shù)指征。

4．有低血壓，敗血癥，腹膜炎體征。5．患者不能訂服補液。

6．有嚴重并發(fā)癥(如糖尿病，高齡患者)。7．基礎(chǔ)疾病需要住院?！境鲈褐刚鳌?/p>

1．生命體征穩(wěn)定。2．腹痛原因診斷明確。3．無外科手術(shù)指征。4．患者可進食。

5．疼痛緩解，一般情況良好。

6．急性腹痛漏診率較高，安排患者從急診出院的決定應(yīng)慎重。(1)出院前作全面評價(如詳細的腹部查體)。(2)患者有密切隨診的條件。

第八節(jié)

頭

痛

【臨床表現(xiàn)】(一)基本癥狀

1．頭痛發(fā)作情況

突發(fā)，漸發(fā)，慢性反復(fù)。2．進展情況

進展，穩(wěn)定，減輕。

3．嚴重程度

如蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)為劇烈頭痛。4．性質(zhì)

銳痛，鈍痛，搏動性頭痛。

5．位置

單側(cè)，枕部，面部，額顳部，頸部。6．間期

幾分鐘，幾小時，幾天。

7．緩解因素或誘因

勞累，酒精，藥物。(二)可能伴隨癥狀

先兆癥狀(如視覺或其他感覺障礙)；發(fā)熱；惡心，嘔吐；眩暈；意識障礙。（三)體格檢查要點

1．生命體征：體溫，呼吸，脈搏，血壓

2．心血管：心率，節(jié)律，雜音；顳動脈、顳下頜關(guān)節(jié)觸痛。

急診科診療常規(guī)

3，頭顱：有無外傷。

4．五官：眼(角膜透明度，瞳孔大小和反應(yīng)，眼外運動，眼底)，牙齦，扁桃體，鼻竇。

5．頸部：有無頸部強直。

6．神經(jīng)系統(tǒng)：意識狀態(tài)，神經(jīng)學(xué)檢查，小腦運動，外周運動，感覺功能。

(四)問診要點

1．起病情況，頭痛部位及性質(zhì)等。

2．職業(yè)，家庭關(guān)系，睡眠習(xí)慣。

3．既往發(fā)作史。

4．外傷，中毒，感染，用藥史?！静∫蚝椭饕±砩砀淖儭?1．急癥病因

(1)感染性病變

腦膜炎、急性化膿性鼻竇炎、急性乳突炎或牙齦炎、顱內(nèi)膿腫。

(2)牽引性頭痛

蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下或硬膜外血腫、腦實質(zhì)內(nèi)出血、缺血性腦病、腦腫瘤、高血壓急癥或緊迫狀態(tài)、其他引起顱內(nèi)壓升高或嚴重降低病變。(3)顱外病變

青光眼、顱神經(jīng)痛、視神經(jīng)炎、頸部脊髓病變。(4)炎癥性病變

顳動脈炎、多發(fā)性結(jié)節(jié)性動脈炎。2．潛在致命性頭痛線索(1)新出現(xiàn)劇烈頭痛。

(2)有生以來最劇烈的頭痛。(3)中老年新發(fā)頭痛。

(4)突發(fā)的“雷鳴樣”發(fā)作。

(5)勞累、咳嗽、用力大便后加劇。(6)意識或精神狀態(tài)改變。(7)伴發(fā)熱或腦膜刺激征。(8)局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征?！驹呵疤幚怼?/p>

1．注意患者生命體征。

2．建立靜脈通路。【急診檢查】

(一)基本檢查

1．完備病史和神經(jīng)系統(tǒng)查體。

2．結(jié)合病史作相應(yīng)檢查。

(二)備選檢查

1．血常規(guī)。

2．腎功能，電解質(zhì)，血糖。

3．動脈血氣。

4．血沉(懷疑顳動脈炎)。

5．碳氧血紅蛋白(懷疑一氧化碳中毒)。

6．心電圖。

7．頭顱CT適應(yīng)證

急診科診療常規(guī)

(1)根據(jù)病史和查體診斷仍未明確。(2)急性，劇烈頭痛或首次發(fā)作頭痛。(3)晨起反復(fù)發(fā)作頭痛。

(4)咳嗽或用力大便時頭痛加重。(5)有局灶神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。(6)顱內(nèi)壓增高征象。(7)頭痛伴頑固性嘔吐。(8)頭痛伴發(fā)熱，皮疹。(9)頭痛伴腦膜刺激征。(10)意識或精神狀態(tài)改變。(11)創(chuàng)傷有關(guān)的頭痛。8．頭顱MRI(1)懷疑腦干病變。(2)懷疑后顱凹病變。9．腰椎穿刺

(1)懷疑顱內(nèi)感染。

(2)懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，頭顱CT陰性。10血管造影(懷疑非偏頭痛性血管性頭痛)。11．靜脈竇造影(懷疑靜脈竇炎)。【頭痛病因分析】(一)偏頭痛

1．有先兆癥狀(如視覺癥狀，幻覺)。2．反復(fù)發(fā)作。

3．單側(cè)，嚴重，搏動性頭痛。4．伴惡心，嘔吐．畏光，畏聲。5．可有家族史．女性多于男性。(二)緊張性頭痛 1．反復(fù)發(fā)作。

2．雙側(cè)，中度．非搏動性頭痛。3．有帶狀緊壓或僵硬感。4．壓迫頭皮可增加疼痛感。(三)叢集性頭痛

1．使患者驚醒，無任何先兆。2．反復(fù)發(fā)作。

3．單側(cè)，劇烈，穿透樣疼痛。

4．疼痛部位涉及眼，太陽穴，面，頸部。5．疼痛同側(cè)面部血管擴張。6．眼瞼下垂，瞳孔縮小。7．伴流淚，流涕，結(jié)膜充血。8．20～45歲，男性多見。(四)其他

1．蛛網(wǎng)膜下腔出血

突發(fā)劇烈頭痛，嘔吐，腦膜刺激征。2．急性硬膜下血腫

精神狀態(tài)改變，局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征。3．慢性硬膜下血腫

偏癱，局限癲癇發(fā)作。

急診科診療常規(guī)

4．硬膜外血腫

外傷史，意識有波動性變化，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征進展。5．腦膜炎

發(fā)熱，腦膜刺激征。

6．顱內(nèi)占位性病變

醒后頭痛，進行性加重，用力大便后加重，失語、偏癱、視野及意識精神狀態(tài)等改變。

7．腦膿腫

發(fā)熱，惡心，嘔吐，癲癇發(fā)作。8．三叉神經(jīng)痛

短暫，電擊樣面部疼痛。

9．眼科疾病(如青光眼)額部或眶上部中至劇烈疼痛，眼內(nèi)痛，多用視力后加重，結(jié)膜充血，眼內(nèi)壓增高。

10．鼻竇炎

額部鈍痛或劇痛，晨重晚輕，彎腰或咳嗽時加重，鼻竇壓痛。11．顳動脈炎

中老年，劇烈疼痛。頭皮動脈變硬和腫脹。

【急診治療】

(一)基本治療

1．密切監(jiān)測生命體征。2．建立靜脈通路。

3．保持氣道通暢，吸氧。4．必要時心電監(jiān)護。

5．神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科醫(yī)師會診。

6．雖然急診頭痛就診的患者以緊張性和血管性頭痛為主，急診醫(yī)師首要任務(wù)是排除引起頭痛的嚴重病因。見于蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦內(nèi)出血，硬膜外血腫，腦腫瘤，腦膿腫，腦膜炎，顳動脈炎，高血壓急癥，青光眼。(二)頭痛急診處理(1)房間安靜，避光。(2)麥角胺類

1)酒石酸麥角胺：0.25～0.5mg，肌注。2)二氫麥角胺：0.5～1mg，肌注。(3)麻醉藥

1)杜冷?。?5mg，靜推；50～100mg，肌注。2)嗎啡：2.5～20mg，靜脈、肌肉或皮下注射。(4)吩噻嗪類

1)氯丙嗪：25mg，靜脈注射。

2)異丙嗪：25～50mg，靜脈注射或肌注。

(5)皮質(zhì)類固醇激素：地塞米松：4～lOmg，靜推。(6)5-羥色胺受體阻滯劑：舒馬坦：6～8mg，SQ。(7)非甾體類抗炎藥：阿司匹林，對乙酰氨基酚。(8)止吐藥物：胃復(fù)安10mg，靜推。

【留觀指征】

1．癥狀未獲緩解。2．診斷不明劇烈頭痛。3．顱腦外傷后頭痛?！咀≡褐刚鳌?/p>

1．所有急癥病因患者。2．器質(zhì)性病變相關(guān)頭痛。

急診科診療常規(guī)

3．院外難以控制頭痛。

4．長期偏頭痛，劇烈嘔吐，不能進食。5．頑固性嘔吐病例。

6．有明確內(nèi)外科疾病的復(fù)雜性頭痛。7．顱內(nèi)感染，占位，出血，血栓。8．下列情況收人監(jiān)護病房

(1)急性腦血管意外。

(2)顱內(nèi)壓升高。

(3)外傷后劇烈頭痛。

(4)顱內(nèi)感染。

(5)懷疑動脈瘤。

(6)高血壓急癥。

【出院指征】

1．頭痛為偏頭痛，緊張性頭痛，叢集性頭痛，癥狀緩解后。

2．明確告誡患者及其家屬，如頭痛加重、精神意識狀態(tài)改變及神經(jīng)功能缺陷時回醫(yī)院。3．神經(jīng)內(nèi)科隨診。

第九節(jié) 眩 暈

【臨床表現(xiàn)】

（一）基本癥狀

1．眩暈是對實際上不存在的自身或外界運動的幻覺。（1）眩暈常為目眩感覺。

2．周圍性眩暈

突發(fā)，癥狀重，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，偶數(shù)小時，頭位變化時癥狀加重，常伴惡心、嘔吐、出汗或聽力障礙。

3．中樞性眩暈

漸發(fā)，癥狀輕，持續(xù)，不受頭位變化影響。

(二)可能伴隨癥狀 1．乏力。

2．空間失定向。3．耳鳴，聽力下降。4．惡心，嘔吐。

(三)體格檢查要點

1．生命體征

直立位和坐位雙上肢脈搏，血壓。

2．心血管系統(tǒng)

心率，節(jié)律，心臟和血管雜音。

3．腹部

腸鳴音，肛門指檢(除外出血)。

4．眼

眼震(周圍性眩暈：水平或水平旋轉(zhuǎn)性眼震，直視可止住眼震；中樞性眼震：眼震可水平、垂直、旋轉(zhuǎn)，如垂直單側(cè)眼震提示腦干病變，連續(xù)，直視止不住眼震)，瞳孔．眼底。

5．耳

外耳道，鼓膜，聽力。

6．神經(jīng)系統(tǒng)

顱神經(jīng)，小腦功能。

(四)問診要點

1．眩暈發(fā)作的特征、時間和身體位置變動關(guān)系。

2．伴隨癥狀，如有無意識障礙、頭痛及肢體運動障礙。

急診科診療常規(guī)

3．藥物和化學(xué)品中毒史。

4．外傷史。

5．高血壓病、頸椎病和長期耳病史。

【病因】

1．外周性眩暈

良性發(fā)作性位置性眩暈(原因不明，發(fā)作與頭位有關(guān))；急性或慢性中耳炎；美尼爾病(眩暈，耳鳴，聽力下降)；急性迷路炎；前庭神經(jīng)元炎；內(nèi)耳藥物中毒(氨基糖甙類，紅霉素，奎寧，水楊酸制劑，速尿)；暈動病(乘車船或飛機時發(fā)生，罕有眼震)；外傷如鼓膜穿孔。

2．中樞性眩暈

聽神經(jīng)瘤(單側(cè)聽力下降，耳鳴，顱神經(jīng)或小腦功能不全)；椎基底動脈供血不足；腦動脈粥樣硬化；小腦腫瘤，出血，梗塞，膿腫；顱后凹蛛網(wǎng)膜炎；多發(fā)性硬化；延髓空洞癥；高血壓腦病；顳葉癲癇；鎖骨下動脈偷漏綜合征；外傷：腦震蕩，顱底骨折等。3．其他

低血壓，嚴重心律失常；中重度貧血；中毒感染性疾??；眼源性眩暈(遮蔽病側(cè)眼球眩暈消失)。

【院前處理】

1．注意患者生命體征。

2．建立靜脈通路。

【急診檢查】

（一）基本檢查

1．眼震試驗：患者從坐位變?yōu)檠雠P位，快速使頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，重復(fù)使患者頭轉(zhuǎn)向另一側(cè)，觀察眼球震顫特點及伴隨癥狀。

2．聽力評估。

3．血糖，心電圖(糖尿病，>45歲患者)。

(二)備選檢查

血常規(guī)；腎功能，電解質(zhì)，血糖；妊免試驗(育齡期婦女)；心電圖；頭顱cT或MRI(懷疑中樞性眩暈、顱內(nèi)腫瘤及腦外傷時)；血管造影(懷疑椎基底動脈供血不足)；頸椎正側(cè)位片(懷疑頸椎病)。

【診斷和鑒別診斷】

（一）診斷

1．明確患者表現(xiàn)為眩暈。

2．區(qū)分中樞性眩暈還是周圍性眩暈(見癥狀部分)。

3．通過體格檢查和影像學(xué)檢查尋找病因線索。

(二)鑒別診斷

1．頭昏(患者常把虛弱、眼花、頭重腳輕及站立不穩(wěn)等不適描述為頭昏)。

2．暈厥(突然短暫意識喪失。不能自控體位)。

3．糖尿病。

4．甲狀腺功能減退。

5．化學(xué)品中毒(如酒精)。

6．神經(jīng)官能癥。

【急診治療】

(一)基本治療

1．建立靜脈通路。

2．反復(fù)劇烈嘔吐者，靜脈補液。

急診科診療常規(guī)

3．保持氣道通暢，吸氧。

4．防止意外損傷。

5．有條件者心電監(jiān)護。

6．各?？漆t(yī)師會診。

(1)眩暈合并暈厥、昏倒、心慌、胸痛時，心臟內(nèi)科。

(2)眩暈合并耳鳴、聽力喪失時，耳鼻喉科。

(3)眩暈與頸部轉(zhuǎn)動有關(guān)時，神經(jīng)內(nèi)科與耳鼻喉科。

(4)眩暈與起立、站立姿勢有關(guān)時，神經(jīng)內(nèi)科。

(5)眩暈合并步態(tài)不穩(wěn)、復(fù)視、視力模糊時，神經(jīng)內(nèi)科。

(二)緩解眩暈癥狀

1．苯海拉明

25～50mg，肌注或口服，q6h。

2．異丙嗪

12.5mg．肌注或靜脈注射，q6h。

3．安定

2.5～10mg，靜脈注射或口服，q8h。

4．氟哌利多

止吐、鎮(zhèn)靜、精神抑制，前庭抑制藥；2.5～5mg，肌注或稀釋后靜脈注射，bid或tid。

(三)明確診斷。對因治療 【留觀指征】

1．癥狀未緩解或需藥物控制癥狀者。2．顱腦外傷。3．眩暈合并發(fā)熱。4．中樞性眩暈。

5．各?？漆t(yī)師認為需要?！咀≡褐刚鳌?/p>

1．難治性眩暈，伴惡心、嘔吐。2．患者因眩暈不能行走。

3．各?？漆t(yī)師認為需要的疾病，如腦血管意外?！境鲈褐刚鳌?1．癥狀消失。

2．周圍性眩暈且病情穩(wěn)定。

3．首次眩暈發(fā)作患者，應(yīng)?？崎T診隨診。

第十節(jié)

腹

瀉

【臨床表現(xiàn)】(一)基本癥狀 1．急性腹瀉(1)起病急驟。

(2)每天排便可達10次以上。(3)糞便量多而稀薄，伴腸鳴音。(4)黏液膿血便。

(5)腸絞痛．里急后重。2．慢性腹瀉

(1)起病緩慢，或急性轉(zhuǎn)為慢性，病程兩個月以上。

急診科診療常規(guī)

(2)每天排便數(shù)次。

(3)伴有或不伴有腸絞痛。(4)腹瀉與便秘交替。(二)伴隨癥狀 1．脫水。

2．發(fā)熱和里急后重。3．體重明顯減輕。4．皮疹和關(guān)節(jié)痛。(三)體格檢查要點

1生命體征

體溫，脈搏，血壓。

2．一般體征

脫水，營養(yǎng)狀況，淋巴結(jié)。

3．皮膚

皮疹，黃疸，結(jié)節(jié)性紅斑，出血傾向。

4，腹部

脹氣，包塊，壓痛。腸鳴音，肛門指檢。

5．骨關(guān)節(jié)

關(guān)節(jié)腫脹。(四)問診要點

1．起病情況急性，慢性；伴隨癥狀。

2．腹瀉特點次數(shù)，量，性狀等。

3．流行病學(xué)史發(fā)病季節(jié)，食物污染。

4．既往史

傳染病接觸史，用藥史，過敏反應(yīng)史，消化 系疾病和糖尿病史。

【病因和主要病理生理改變】

(一)高滲性腹瀉

1．高滲性藥物：如硫酸鎂，甘露醇．山梨醇，乳果糖

2．高滲性食物：乳糖不耐受癥

（二）吸收不良性腹瀉 1．腸黏膜吸收功能減損。

2．腸黏膜面積減少：如短腸綜合征。3．腸黏膜充血：如門脈高壓和右心衰竭。4．先天性選擇吸收障礙。

(三)分泌性腹瀉

1．細菌性腸毒素

如霍亂。

2．內(nèi)源性促分泌物

如血管活性腸肽、胃泌素、降鈣素。3．去污劑和藥物

蓖麻油、酚酞、雙醋酚汀、蘆薈、番瀉葉。

(四)滲出性腹瀉

1．感染性炎癥。

2．缺血性炎癥。

3．放射性炎癥。

4．炎性腸病

如克隆病、潰瘍性結(jié)腸炎。

5．腸道腫瘤。

6．食物過敏。

（五）運動性腹瀉

L．腸易激綜合征。

2．藥物性腹瀉。

3．類癌綜合征。

急診科診療常規(guī)

4．甲狀腺功能亢進?！驹呵疤幚怼?/p>

1．建立靜脈通路。

2．評估脫水程度。

3．老年，心臟病患者ECG。【急診檢查】(一)基本檢查 1．血常規(guī)。2．便常規(guī)。

3．肝、腎功能，電解質(zhì)。(二)備選檢查 1．便培養(yǎng)。

2．便懸滴找霍亂弧菌。3．血、尿淀粉酶。4．心電圖。

5．X線鋇灌腸和鋇餐檢查。6．乙狀結(jié)腸鏡。

【腹瀉診斷和鑒別診斷】

（一）腹瀉診斷

1．大便次數(shù)超過3次／d。

2．便量多于200克／d，水分超過糞便總量85％。

（二）急性和慢性腹瀉 1．急性腹瀉

病程<3周。2．慢性腹瀉

病程>3周。

（三）病因分析思路

1．區(qū)分急性和慢性腹瀉

(1)急性腹瀉常見病因；腸道感染，食物中毒，藥物因素。

(2)慢性腹瀉常見原因：腸道感染，非感染性炎癥，腫瘤。小腸吸收不良，腸蠕動紊亂。

2．感染性和非感染性腹瀉

(1)感染因素；病毒，細菌，寄生蟲，旅行者腹瀉。

(2)非感染性因素：炎性腸?。[瘤，食物中毒等。

3．消化系統(tǒng)疾病還是其他疾病所致?！炯痹\治療】

（一）基本治療

1．建立靜脈通路，補液。

2．頑固性，難治性腹瀉請消化?？漆t(yī)師會診。

（二）病因治療

1．感染性腹瀉

諾氟沙星．環(huán)丙沙星．左旋氧氟沙星，復(fù)方新諾明，阿莫西林，甲硝唑。

2．乳糖不耐受癥和麥膠性乳糜瀉

剔除乳糖或麥膠類成分。

3．高滲性腹瀉

停食或停用造成高滲的食物或藥物。

4．分泌性腹瀉

積極口服和靜脈補充鹽類和葡萄糖溶液。

（三）對癥治療

1止瀉藥

鞣酸蛋白，次碳酸鉍，氫氧化鋁凝膠，復(fù)方樟腦酊，可待因，復(fù)方苯乙哌

急診科診療常規(guī)

酊(每片含苯乙哌啶2.5mg和阿托品0.025mg)，氯苯哌酰胺(咯派丁胺)。

2．調(diào)節(jié)腸道菌群

整腸生．培菲康。

3．解痙止痛劑

阿托品、654—2。

4．鎮(zhèn)靜藥

安定、苯巴比妥類。

【留觀指征】

1．老年患者。

2．脫水，不能耐受口服補鹽液。

【住院指征】

1．非感染性腹瀉。

2．嚴重脫水，不能耐受口服補鹽液。

【出院指征】

1．無嚴重脫水表現(xiàn)的感染性腹瀉患者。

2．告誡患者暫不適宜下列工種：食品加工，醫(yī)護工作，保姆等。

第十一節(jié)

惡心與嘔吐

【臨床表現(xiàn)】

(一)基本癥狀

1．惡心

引起嘔吐沖動的胃內(nèi)不適感。

2．嘔吐

胃反射性強烈收縮，迫使胃內(nèi)容物急速嘔出體外。

(二)伴隨癥狀

1．發(fā)熱。2．食欲減退。

3．多汗，唾液分泌過多。4．臉色蒼白。5．胸痛，心絞痛。6．胸悶，心慌，憋氣。7．腹痛，腹脹，腹瀉。8．嘔血(鮮紅，咖啡色)。9．頭痛，頭昏，眩暈。

（三）體格檢查要點

1．生命體征體溫，呼吸，脈搏，血壓。

2．一般情況脫水，體重下降，消瘦，貧血。

3．眼瞳孔．眼震，必要時查眼底。

4．頸頸項強直，克布氏征。

5．心肺呼吸音，心率，節(jié)律，雜音。

6．腹部胃型，腹肌緊張，壓痛，腹部腫塊，腸鳴音。

7．神經(jīng)系統(tǒng)意識，神經(jīng)反射，病理征。

（四）問診要點

1．年齡，性別，女性月經(jīng)史。2．大小便情況。

3．嘔吐特點，嘔吐方式(與進食關(guān)系，是否為噴射性等)，嘔吐物特點，伴隨癥狀。4．服藥史，化學(xué)品接觸史。5．詢問系統(tǒng)性疾病。

急診科診療常規(guī)

6．精神因素，精神狀態(tài)。【病因】

1．胃腸道及腹腔臟器病變

胃炎，食管炎；消化性潰瘍，出血，穿孔；消化系統(tǒng)腫瘤；腸梗阻，腸缺血；細菌性食物中毒；胃腸動力性疾病(如胃輕癱)；膽囊炎，膽石癥；胰腺炎；肝炎；闌尾炎；腹膜炎；腎結(jié)石；宮外孕；卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。2．代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病

水電解質(zhì)平衡紊亂；糖尿病酮癥酸中毒；酒精性酮癥酸中毒；甲狀腺機能亢進、減低，甲亢危象；垂體機能減低，垂體危象；腎上腙皮質(zhì)機能減低；慢性腎功能衰竭。3．神經(jīng)系統(tǒng)疾病

腦出血．腦梗塞，腦瘤；腦水腫．腦積水；腦膜炎，腦炎；腦震蕩；顱內(nèi)壓增高；嚴重頭痛。4．其他

藥物和化學(xué)品中毒；急性心肌梗死；眩暈(如美尼爾病、暈動癥、內(nèi)耳炎)；眼內(nèi)壓增加(如青光眼)；神經(jīng)性厭食，神經(jīng)性多食；妊娠；不明原因嘔吐?！驹呵疤幚怼?/p>

1．建立靜脈通路。

2．老年，伴胸痛，心臟病患者EC=G?！炯痹\檢查】

（一）基本檢查 1．血常規(guī)。2．便常規(guī)。

3．嘔吐物性狀，潛血試驗。

（二）備選檢查

1．肝腎功能，電解質(zhì)，血糖。2．肝功能與肝炎病毒學(xué)指標。3．血尿淀粉酶。4．心肌損傷標志物。5．尿常規(guī)。6．大便培養(yǎng)。7．妊娠試驗。8．心電圖(1)老年。

(2)胸痛，胸悶，氣短癥狀。(3)冠心病高危人群。9．立位腹平片

(1)腹脹，肛門停止排氣／排便。(2)腸嗚音減弱。

(3)外科術(shù)后惡心，嘔吐，腹痛。10．腹部B超(肝，膽，胰，脾，腎)。11．上消化道內(nèi)窺鏡。12．頭顱CT(1)噴射性嘔吐。

(2)伴頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征。

急診科診療常規(guī)

【診斷和鑒別診斷】

（一）診斷

1．病史，臨床表現(xiàn)即可診斷。

2．急診重點是排除潛在危險生命的病因(1)急性心肌梗死。(2)腦血管意外。

(3)宮外孕，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。(4)胰腺炎，闌尾炎。

(5)膽囊炎，化膿性梗阻性膽管炎。(6)急性重癥肝炎。

(7)慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)。(8)腸梗阻，腸壞死。(9)消化道出血，穿孔。(10)各種內(nèi)分泌危象。(11)藥物和化學(xué)品中毒。(12)急性閉角性青光眼。3．不漏診嘔吐并發(fā)癥

(1)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。

(2)食管賁門黏膜撕裂癥。

（二）鑒別診斷

1．反胃。

2．咯血。

3．癔病?！炯痹\治療】

（一）基本治療

1．坐位或側(cè)臥位，防止誤吸。

2．給氧。

3．建立靜脈通路。

4．低血容量患者補充等滲晶體液。

5．難治性嘔吐和腸梗阻置人鼻胃管減壓。

6．頑固性嘔吐消化專科醫(yī)師會診。

（二）止吐

1．胃復(fù)安

10～20mg，靜脈或肌肉注射。

2．異丙嗪

25～50mg，靜推或肌注，尤其眩暈，暈動癥引起的惡心、嘔吐。

3．恩丹西酮，樞復(fù)寧，維生素B6?；熀托g(shù)后引起的惡心、嘔吐。【留觀指征】

1．嘔吐不能進食。

2．患者有脫水，不耐受口服補鹽液?！咀≡褐刚鳌?1．難治性嘔吐。

2．頑固性嘔吐不能耐受口服補鹽液。3．基礎(chǔ)疾病需要住院。

4．嘔吐并發(fā)癥，如嚴重脫水?！境鲈褐刚鳌?/p>

急診科診療常規(guī)

1．考慮為(非危及生命)潰瘍、胃炎所致。2．治療后惡心，嘔吐緩解。3．能口服補液。4．有條件密切隨訪。

第十二節(jié)

發(fā)

熱

【臨床表現(xiàn)】

(一)基本表現(xiàn) 1．體溫升高

(1)口腔內(nèi)舌下溫度>37.3℃。

(2)直腸內(nèi)溫度(肛溫)>37.6℃。

(3)腋溫>37℃。

2．發(fā)熱臨床分度(口腔內(nèi)舌下溫度)(1)低熱：37.4℃～38℃。

(2)中等度熱：38.1℃~39℃。

(3)高熱：39.1℃～41℃。

(4)超高熱：>4l℃。3．熱型

(1)稽留熱：體溫持續(xù)于39~40℃達數(shù)天或數(shù)周，見于大葉性肺炎、傷寒等急性感染性疾病。

(2)弛張熱：體溫24h內(nèi)波動達2℃．甚至更多，見于敗血癥、肺炎、感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱及惡性組織細胞疾病。

(3)間歇熱：隔日或隔三日發(fā)熱，見于瘧疾、局灶性化膿性感染。(4)波狀熱：見于布魯氏菌病、惡性淋巴瘤及脂膜炎等。

(5)再發(fā)熱：高熱期與無熱期各持續(xù)數(shù)天，見于回歸熱、鼠咬熱。

(6)不規(guī)則熱：見于流感、支氣管肺炎、敗血癥及惡性瘧等。(二)伴隨癥狀

1．畏寒，寒戰(zhàn)，出汗，盜汗。2．食欲減退。

3．全身不適，疲乏。

4．頭痛，肌肉酸痛，肌肉痙攣。5．易怒，意識狀態(tài)改變。

(三)體格檢查要點

1．生命體征

體溫(最好測直腸溫度)、呼吸、脈搏、血壓。2．頭顱五官

顱腦外傷證據(jù)，瞳孔。3．頸部

甲狀腺，腦膜刺激征。

4．肺部

呼吸音，Ⅱ羅音，胸膜摩擦音。5．心臟

心率，奔馬律，心臟雜音。

6．腹部

腹肌，腹脹，壓痛．腸鳴音，肛門指檢。

7．皮膚

四肢

淋巴結(jié)，皮溫，出汗。瘀點瘀斑，肌肉震顫。8．神經(jīng)系統(tǒng)

意識狀態(tài)，局灶體征。

（四）問診要點

1．發(fā)熱的熱型，伴隨癥狀。

急診科診療常規(guī)

2．發(fā)作前周圍環(huán)境溫度和濕度。

3．服藥史：尤其是損害排汗機制、導(dǎo)致肌肉過度活動和響體溫調(diào)節(jié)的藥物。4．詢問系統(tǒng)疾病史。

【病因】

1．感染性疾病

上呼吸道感染，肺炎；泌尿系統(tǒng)感染；腸道感染如菌痢、傷寒等；急性病毒性肝炎；感染性心內(nèi)膜炎；敗血癥；結(jié)核??；瘧疾；局部膿腫，蜂窩組織炎；所有感染性疾病均可引起發(fā)熱。

2．結(jié)締組織和過敏反應(yīng)性疾病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡；風(fēng)濕熱，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；急性皮肌炎；結(jié)節(jié)性多動脈炎；血清?。凰幬餆?。3．血液病，惡性腫瘤

急性白血??；淋巴瘤；惡性組織細胞疾病；其他腫瘤(如轉(zhuǎn)移癌)。4．組織壞死

急性心肌梗死；急性胰腺炎；臟器出血，栓塞或血栓形成；大面積燒傷；急性溶血。5．其他

重度脫水；甲亢危象；痛風(fēng)發(fā)作；惡性高熱；中樞性高熱；中暑。

【院前處理】

]．注意患者生命體征。

2．酌情給予建立靜脈通路，心電圖。

3．為避免掩蓋病情，一般發(fā)熱無需特殊處理。4．高熱和超高熱患者(1)離開過熱環(huán)境。

(2)物理降溫(酒精、冰袋)。

【急診檢查】(一)基本檢查

1．準確，多次測量體溫。2．血常規(guī)(全血細胞計數(shù))。3．尿常規(guī)。

4．胸片(如發(fā)熱原因不能通過查體明確時)。(二)備選檢查

1．電解質(zhì)，肝腎功能，血糖。2．血培養(yǎng)。

3．血沉。C-反應(yīng)蛋白。4．腹部B超。

5．頭顱CT和(或)腰椎穿刺

(1)發(fā)熱合并意識、精神狀態(tài)改變。(2)發(fā)熱合并頭痛。

【診斷和鑒別診斷】(一)病因分析

急診科診療常規(guī)

1．急診重點

(1)在急性感染性疾病最多見。(2)仍有許多患者發(fā)熱診斷未明。

(3)急診重點是盡可能明確診斷和排除下列潛在嚴重后果疾患

1)敗血癥。

2)腦膜炎，腦炎。3)急性腦血管意外。4)頭部創(chuàng)傷。5)急性心肌梗死。6)惡性高熱。7)藥物戒斷。8)甲亢危象。

9)環(huán)境相關(guān)發(fā)熱性疾病。2急性感染件疾病

(1)急性起病，伴或不伴寒戰(zhàn)。(2)全身不適，伴肌痛、關(guān)節(jié)痛。

(3)感染器官系統(tǒng)表現(xiàn)

如咳嗽、咳痰，腹瀉，尿頻。(4)急性淋巴結(jié)或脾臟腫大。

(5)血象

WBC：>10000／mm3或< 4000／mm3。3．藥物熱

(1)任何藥物均可產(chǎn)生藥物熱。

(2)發(fā)熱開始于藥物治療后7～l0天。(3)停藥后24～72h緩解。

(4)部分患者出現(xiàn)皮疹和嗜酸細胞增多。(5)常見藥物

1)青霉素和其他B內(nèi)酰胺類藥物，磺胺類藥物，抗結(jié)核藥物，抗腫瘤藥物，卡馬西平，苯妥英鈉，降壓藥，如硝苯地平，甲基多巴，肼屆嚷等，非甾體類抗炎藥物，可卡因，安非他明。4．不明原因發(fā)熱(FUO)(1)發(fā)熱3周以上，體溫超過38.3℃。(2)在院外檢查1周后仍未明確診斷。(3)通常不能在急診室診斷FUO。

(4)最常見原因為感染和惡性腫瘤，其次為結(jié)締組織疾病。5．環(huán)境相關(guān)發(fā)熱性疾病(1)熱痙攣。

1)高溫下強體力勞動時或稍后發(fā)生。2)大肌肉群痛性收縮。

3)體內(nèi)缺鹽，肌肉低鈉血癥所致。(2)熱衰竭

1)高熱導(dǎo)致血容量耗竭，脫水。

2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如頭痛，頭昏，興奮。3)胃腸道功能紊亂．如惡心，嘔吐，腹瀉。4)體溫<39℃。(3)熱休克

1)過度暴露于濕熱環(huán)境中。

急診科診療常規(guī)

2)高熱，體溫>40℃，多半無汗。3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：意識障礙，抽搐。

4)心血管系統(tǒng)：肺水腫，休克，心律失常。5)肝臟系統(tǒng)：肝壞死。

(二)鑒別診斷 1．體溫假性升高(1)醫(yī)源性。

(2)人為造成發(fā)熱假象。2．生理性體溫波動

(1)婦女排卵期，妊娠期。

(2)劇烈運動，飲食，情緒激動因素。(3)突然進入高溫環(huán)境。

【急診治療】(一)基本治療

1．發(fā)熱患者應(yīng)受到足夠的重視，尤其是(1)高齡患者。

(2)心肌缺血，癲癇發(fā)作史患者。(3)孕婦。

(4)體溫>40℃。

2．密切觀察生命體征變化。3．氣道呼吸循環(huán)支持。

4．建立靜脈通路，生理鹽水糾正低血壓狀態(tài)。5．心電監(jiān)護

(1)生命征不穩(wěn)定。

(2)嚴重脫水。

(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。(二)發(fā)熱處理 1．物理降溫

(1)散熱：低溫環(huán)境，解開衣服。

(2)對流：患者置于通風(fēng)環(huán)境。

(3)傳導(dǎo)：冰袋。

(4)蒸發(fā)：噴射冷霧。

(5)特殊方法：冰水浴，冰水洗胃，冰水腹膜灌洗，體外循環(huán)。2．藥物降溫指征(1)高熱驚厥患者。(2)超高熱患者。

(3)基礎(chǔ)心肺疾病患者。3．備選藥物

(1)非甾體類抗炎藥如對乙酰氨基酚，阿司匹林。(2)糖皮質(zhì)激素。(三)支持治療 1．抗感染治療

急診科診療常規(guī)

(1)有感染病學(xué)證據(jù)。

(2)生命體征不穩(wěn)定，意識障礙。(3)免疫功能抑制者。2．環(huán)境相關(guān)發(fā)熱(1)脫離高熱環(huán)境。(2)口服或靜脈補液。

(3)物理降溫，如降溫過程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)。可應(yīng)用安定?！玖粲^指征】

1．高熱或超高熱患者。2．熱抽搐，熱衰竭患者。3．下列情況之一者(1)高齡患者。

(2)心肌缺血，癲癇發(fā)作史患者。(3)孕婦?！咀≡褐刚鳌?/p>

I．生命體征不穩(wěn)定患者。2．不明原因發(fā)熱患者。3．熱休克患者。4．懷疑藥物熱患者。

5．發(fā)熱基礎(chǔ)疾病需要住院?！境鲈褐刚鳌?/p>

1．生命體征穩(wěn)定。2．發(fā)熱原因診斷明確。3．發(fā)熱病因允許門診隨診。

第二章

心及血管系統(tǒng)急診

第一節(jié)

急性冠脈綜合征

【癥狀】

1．近期心絞痛發(fā)作頻繁、劇烈。

2．突發(fā)持續(xù)劇烈胸痛(心前區(qū)為主，常向左或右上肢、下頜、上腹部、后背等放散)。

3．氣短。

4．煩躁不安。

5．大汗，皮膚濕冷。

6．面色蒼白。

7．惡心嘔吐。

8．咳嗽。

9．心悸乏力。

【主要病因及病理生理改變】

急診科診療常規(guī)

冠狀動脈痙攣或冠狀動脈內(nèi)上斑塊形成，導(dǎo)致冠狀動脈的分支部分或完全梗塞，致使冠動脈血供急劇減少或中斷，致相應(yīng)的心肌嚴重缺血甚至壞死。主要病理生理改變是心肌缺血性疼痛及神經(jīng)功能紊亂，冠血管痙攣，心肌收縮及舒張功能均降低，心功能減退?！局饕ｋU因素】 ① 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病； ② 高血壓； ③ 肥胖； ④ 糖尿??； ⑤ 吸煙； ⑥ 高脂血癥； ⑦ 其他?！驹呵疤幚怼?1．吸氧。

2．嚴密觀察生命體征。3．舒適體位，保持安靜。4．舌下含服硝酸甘油。

5．止痛

肌注嗎啡也可同時肌注阿托品。

6．如為ST段抬高型，且仍處于時間窗內(nèi)，應(yīng)給予溶栓治療。【急診檢查】 1．體格檢查

(1)口唇青紫，末梢發(fā)紺。

(2)心界增大。

(3)心率多增快，少數(shù)可減慢。

(4)心尖區(qū)可出現(xiàn)第一心音減弱，第三、四心音奔馬律粗糙的收縮期雜音等。

(5)心力衰竭者兩肺可聞及濕噦音。

(6)心源性休克者可出現(xiàn)休克相關(guān)體征。2．輔助檢查

(1)監(jiān)測：EKG、HR、RR、Sp(X、BP、心肌酶譜、血清心肌特異蛋白、血常規(guī)、血沉、尿量及出、凝血時間等。必要時進一步監(jiān)測CO、CVP、鐵合蛋白(IBP)、血糖、電解質(zhì)等。

(2)12導(dǎo)聯(lián)EKG。

(3)超聲心動圖。

(4)床旁胸部正位X片。

(5)有條件時可行冠脈造影。

【診斷】

1．ST段抬高型急性冠脈綜合征的診斷

(1)冠心病史。

(2)缺血性胸痛≥30分鐘。

(3)服硝酸甘油不緩解。

(4)心電圖至少2個肢體導(dǎo)聯(lián)或相鄰2個以上的胸前導(dǎo)聯(lián)，ST段抬高≥0.1mV。

2．ST段不抬高型急性冠脈綜合征的診斷

(1)不穩(wěn)定性心絞痛的診斷：初發(fā)勞力性心絞痛或者惡化勞力性心絞痛，可有心肌缺血的客觀證據(jù)：①胸痛伴sT段壓低≥0，05mY，或出現(xiàn)與胸痛相關(guān)的T波變化，或倒置T波偽改善；②既往患急性心肌梗死、行pTcA或冠狀動脈旁路移植手術(shù)；③既往冠狀動脈造影明確了冠心病的診斷；④cTnT或者cTnI增高。

第四篇：口腔科診療技術(shù)操作規(guī)范

口腔科診療技術(shù)操作規(guī)范

1、口腔科診療操作時，應(yīng)戴口罩、帽子及護目鏡。每次操作前及操作后應(yīng)當嚴格洗手或手消毒。

2、進入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達到“一人一用一消毒或滅菌”的要求。

3、牙科手機、車針、根管治療器械，拔牙器械、手術(shù)治療器械、牙周治療器械、敷料等使用前必須達到滅菌。

4、5、接觸病人完整粘膜，皮膚的口腔診療器械，均為一次性用品。牙科綜合治療臺機器配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、消毒、遇污染應(yīng)及時清潔、消毒。

第五篇：胸外科診療指南 技術(shù)操作規(guī)范

胸外科診療指南

技術(shù)操作規(guī)范

目

錄

第一章

賁門失馳緩癥 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章 食管癌 肋骨骨折 肺大皰 肺 癌 氣

胸 血

胸

技術(shù)操作規(guī)范—胸腔閉式引流術(shù)

第一章

賁門失馳緩癥

賁門失馳緩癥指食管約肌肉松弛障礙，導(dǎo)致食管功能性梗阻，臨床上出現(xiàn)吞咽困難、反食、胸部不適或胸痛，嚴重時可有體重減輕。其病因尚不清楚，已提出的可能病因有病毒感染，副交感神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全，基因遺傳因素。精神刺激引起皮質(zhì)精神障礙等?！驹\斷】

1、主要癥狀是間段性吞咽不暢、反食、胸痛。吞咽困難時輕時重，輕時可以連續(xù)進餐，但可有胸骨后食物停滯或受阻感以及進食餐時間延長。病程中吞咽困難不呈進行性發(fā)展。隨病程食管逐漸擴大，極度擴大的食管如胃一樣，常存留大量食物及黏液。嚴重食物潴留常合并食管炎。少數(shù)患者長期賁門失遲緩癥可繼發(fā)食管癌。

2、多數(shù)患者合并反食，為未消化的食物，可發(fā)生在進食過程中或進食后不久。同時夜間反流。常含有不少黏液。嚴重反食體重可明顯下降，甚至出現(xiàn)明顯不良。

3、約1/2的患者有胸痛，發(fā)生的原因由于食物通過障礙，引起食管擴張，食管下端括約肌壓力明顯增高，以及食管體部出現(xiàn)高幅度的同步收縮。

4、患者還可以出現(xiàn)呼吸道癥狀，尤其是有夜間反流的患者，長伴有咳嗽、咳痰、氣促及睡時有鼾聲。久病有經(jīng)驗的患者，往往在睡覺前利用改變體位，引流食管內(nèi)容物，或大量飲水以利用食管內(nèi)容物進入胃內(nèi)。

5、賁門失馳癥患者可并發(fā)食管炎、食管癌。

6、嚴重擴張時胸部X線像長顯示縱隔增寬，并有氣液平面。食管鋇餐造影檢查，吞咽時鋇劑順利進入食管，上段有蠕動收縮，臥位時鋇劑不再被推進。立位時鋇劑充盈食管，食管體部和遠端明顯擴張，呈鳥嘴樣，嚴重者呈乙狀樣彎曲，但食管內(nèi)光滑。仔細檢查，LES區(qū)不隨吞咽出現(xiàn)松弛，呈間端開放，少量鋇劑可流入胃腔，有時鋇劑完全停留在LES之上，長時間不能進入胃內(nèi)。

7、纖維內(nèi)鏡下食管體部擴張，或彎曲變形，其內(nèi)可見存留未消化的食物和液體，無張力。LES區(qū)持續(xù)關(guān)閉，推送鏡子時雖有阻力，但不難進入胃里。

8、食管測驗最重要的發(fā)現(xiàn)是吞咽后LES松弛障礙，常伴有LESP升高，高于胃壓。食管排空檢查發(fā)現(xiàn)核素通過食管時間立位時平均為7秒，小于15秒。另外還可進行食管鋇伎排空指數(shù)測定?！局委煛?/p>

1、一般治療包括注意飲食成分，進食速度，調(diào)整情緒。

2、藥物治療有硝酸甘油、硝酸異山梨脂（消心痛），鈣通道阻泄劑如硝苯地平（心痛定）等。

3、食管擴張：常用的擴張方法有氣囊、水囊和各種探條擴張器，也可在內(nèi)鏡下對LES區(qū)黏膜層進行縱行電燒。

4、藥物治療或擴張治療效果不滿意，癥狀仍明顯，無手術(shù)禁忌，可考慮手術(shù)治療施行食管下段賁門肌層切開術(shù)。

5、手術(shù)注意事項：食管下端或賁門肌層切開至少8～10cm長度，保證黏膜完整和膨出，如有黏膜損傷應(yīng)立即縫合。勿損傷膈裂孔，以免術(shù)后發(fā)生食管反流。

第二章

食管癌

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)

1、早期癥狀多不明顯，咽下食物時偶爾有停滯、梗噎或異物感，胸骨后悶脹或疼痛。

2、中晚期可出現(xiàn)進行性吞咽困難、嗆咳、聲音嘶啞及惡液質(zhì)。

二、輔助檢查

1、食管吞鋇造影

①早期表現(xiàn)：局限性食管黏膜皺襞增粗、中斷、小的充盈缺損及淺在龕影。②中晚期表現(xiàn)：不規(guī)則的充盈缺損或龕影，病變段食管僵硬、成角及食管軸移位。

2、細胞學(xué)檢查：食管拉網(wǎng)采集細胞檢查，常用于本病普查，對早期診斷有意義，陽性率可達90%以上。

3、內(nèi)鏡檢查：食管纖維內(nèi)鏡可直接觀察病變形態(tài)和病變部位；采取組織行病理檢查；通過黏膜染色發(fā)現(xiàn)早期病變。

4、超聲內(nèi)鏡尚可判斷腫瘤侵犯深度，周圍組織及結(jié)構(gòu)有無受累，以及局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

5、放射性核素檢查：利用某些親腫瘤的核素，多早期食管癌病變有幫助。

6、CT檢查：顯示食管癌向腔外擴展的范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

三、鑒別診斷

1、反流性食管癌。

2、賁門失馳癥。

3、食管靜脈曲張。

4、食管瘢痕現(xiàn)在。

5、食管良性腫瘤。

6、食管憩室。【治療】

一、治療原則

以手術(shù)為主的綜合性治療。

二、非手術(shù)治療

1、放射治療。

2、化學(xué)治療。

3、免役治療。

4、中醫(yī)中藥治療。

三、手術(shù)治療

（一）手術(shù)指征

1、全身情況好，各臟器功能能耐受手術(shù)。

2、無遠處轉(zhuǎn)移。

3、局部病變估計有可能切除。

4、無頑固胸背疼痛。

5、無聲嘶

（二）術(shù)式選擇

1、內(nèi)鏡切除：適用于食管原位癌黏膜切除。

2、非開胸食管癌切除術(shù)：

（1）食管內(nèi)翻拔脫術(shù)：主要適用于下咽及頸段食管癌。（2）食管鈍性分離切除術(shù)：用于胸內(nèi)各段食管癌。

（3）頸胸骨部分劈開切口：用于主動脈弓以上的上胸段食管癌。

3、開胸手術(shù)主要有：

（1）左胸后外側(cè)切口：適用于中、下段食管癌。（2）右胸前外側(cè)切口：適用于中、上段食管癌。

（3）左胸、頸部二切口：適用于中、上段史管癌，病變左侵。（4）右胸、上腹、頸三切口：適用于中段以上食管癌，病變右侵。

4、姑息性手術(shù)（1）胃或空腸造口術(shù)。（2）食管腔內(nèi)置管術(shù)。（3）食管分流術(shù)。

（三）術(shù)前準備

1、血、尿、糞常規(guī)。

2、肝腎功電解質(zhì)、血糖、輸血前檢查、凝血四項。

3、心電圖。

4、血氣、肺功能（必要時）。

5、術(shù)前留置胃管，食管沖洗。

6、頭、胸、上腹部CT.7、全身骨掃描。

第三章

肋骨骨折

暴力作用于肋骨，可使肋骨向內(nèi)彎曲，前后擠壓暴力使肋骨腋段向外彎曲折斷。【診斷】 一．臨床表現(xiàn)

1．有胸部外傷史。

2．胸痛，在深呼吸、咳嗽或轉(zhuǎn)動體位時加劇，呼吸困難，合并皮下氣腫、咯血、氣胸、或血氣胸者呼吸困難加重。

3．呼吸和循環(huán)功能障礙；連枷胸影響肺通氣和循環(huán)，導(dǎo)致體內(nèi)缺氧和二氧化碳滯留，嚴重時可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。

4．胸廓畸形，胸壁塌陷，胸部擠壓疼痛加重。皮下捻發(fā)音，骨摩擦音。

5．胸壁反常呼吸運動，連枷胸，氣管移位（合并血、氣胸）。二．輔助檢查

1．胸部X線片可顯示肋骨骨折斷裂線和斷端錯位，但前胸肋軟骨骨折并不顯示X線征象。

2．胸部CT三位重建可顯示任何部位的骨折，明確診斷。

【治療】

一．治療原則

鎮(zhèn)痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防止并發(fā)癥。

二．非手術(shù)治療

1.閉合性單處肋骨骨折：鎮(zhèn)痛，固定胸廓和防止肺部并發(fā)癥。

2.閉合性多根多處肋骨骨折：保持呼吸道通暢、止痛、包扎固定（適用于浮動胸壁范圍較小、反常呼吸較輕者）。鼓勵病人咳嗽排痰，早期下床活動，減少呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥。三．手術(shù)治療

（一）手術(shù)指征

1.閉合性多根多處肋骨骨折。

2.開放性肋骨骨折。

（二）術(shù)式選擇 1.閉合性多根多處肋骨骨折：外固定牽引、機械通氣，手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定。

2.開放性肋骨骨折：傷口徹底清創(chuàng)，手術(shù)復(fù)位固定。

（三）術(shù)前準備

1.血、尿、糞常規(guī)。

2.肝腎功電解質(zhì)、血糖、輸血前檢查、凝血四項。

3.心電圖。

4.血氣、肺功能（必要時）。

第四章 肺大皰

肺大皰亦稱大皰性肺氣腫。肺大皰是指位于臟層胸膜下或肺實質(zhì)內(nèi)的直徑>1cm的充氣空腔，常單個或多個。根據(jù)病理分三型：Ⅰ型：狹頸肺大皰；Ⅱ型：寬基底部表淺肺大皰；Ⅲ型：寬基底部深部肺大皰?！驹\斷】

一、臨床表現(xiàn)、1、單發(fā)較小的肺大皰，可無任何癥狀。

2、如體積較大或多發(fā)的肺大皰，壓迫肺組織較明顯，可引起氣促、胸悶、甚至呼吸困難。、3.當突然出現(xiàn)胸痛、咳嗽、胸悶、呼吸困難加重甚至發(fā)紺和休克等，伴有患側(cè)叩診呈鼓音，呼吸音減弱，氣管可向?qū)?cè)移位，多半為肺大皰破裂成為自發(fā)性氣胸。

二、輔助檢查

X線/CT可見肺部有單個或多個大小不等的薄壁透明空腔，內(nèi)無肺紋理，或有細條索狀影，巨大的肺大皰可占據(jù)一個肺葉或整個胸腔，甚至將縱隔推向?qū)?cè)。

三、鑒別診斷

1、肺囊腫。

2、肺小皰：肺小皰是正常肺表面的含氣腔隙，其外壁由臟層胸膜構(gòu)成。

3、氣胸。【治療】

一、治療原則

（一）手術(shù)指征

肺大皰壓迫周圍健康肺組織，引起氣促、胸悶、甚至呼吸困難者，或?qū)野l(fā)氣胸者，應(yīng)積極行肺大皰切除術(shù)。

（二）術(shù)式選擇

1、較小的局限性肺大皰可行單純切除。

2、如在一葉肺內(nèi)由多個大皰，單純切除肺大皰有困難，或切除大皰后余肺已很少，則可行肺葉切除術(shù)。

3、對于雙側(cè)彌漫性多個肺大皰，肺功能受損嚴重者，可考慮肺移植術(shù)。手術(shù)方法：首選電視胸腔鏡，其次為小切口和常規(guī)開胸手術(shù)。

（三）術(shù)前準備

1、血、尿、糞常規(guī)。

2、肝腎功電解質(zhì)、血糖、輸血前檢查、凝血四項。

3、心電圖。

4、血氣、肺功能（必要時）。

第五章 肺 癌

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)

1、支氣管肺部表現(xiàn)

（1）咳嗽：約70%的病例有咳嗽。

（2）咯血或血痰：約50%的病例有咯血，也是肺癌的早期癥狀。

（3）胸痛：約30%—50%的病例有肺性胸痛，多為間歇性鈍痛，常伴有胸悶。（4）發(fā)熱：多因繼發(fā)肺部炎癥和肺不張所致，可出現(xiàn)“癌性熱”。

2、肺外表現(xiàn)（1）胸內(nèi)表現(xiàn)

①聲音嘶?。耗[瘤浸潤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫喉返神經(jīng)所致。②上腔靜脈梗阻綜合征：壓迫上腔靜脈而產(chǎn)生 ③Horner-Bernard綜合征：腫瘤侵犯頸交感神經(jīng)節(jié)。④吞咽困難、膈神經(jīng)麻痹、胸腔或心包積液等。

（2）胸外表現(xiàn)約2%的肺癌病人表現(xiàn)出與腫瘤轉(zhuǎn)移無關(guān)而與內(nèi)分泌綜合征相關(guān)的癥狀和體征，表現(xiàn)為增生性股關(guān)節(jié)病、杵狀指（趾）、Cushing綜合征、神經(jīng)肌病、皮肌炎、黑棘皮病和高鈣血癥等。這些癥狀和體征在腫瘤切除術(shù)后可減輕或消失。

（3）胸外轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：可向淋巴結(jié)、肝、腎上腺、腎、骨和腦轉(zhuǎn)移。（4）非特異癥狀：體重下降、厭食、乏力、虛弱、惡液質(zhì)等。

二、輔助檢查

1、胸片和CT：大多數(shù)肺癌可以經(jīng)胸部X線攝片和CT檢查獲得臨床診斷?？梢源_定腫瘤部位、大小、肺門、縱隔淋巴結(jié)是否腫大，腫瘤與鄰近組織的關(guān)系。為手術(shù)方式的選擇提供參考。

2、痰液脫落細胞學(xué)檢查：應(yīng)反復(fù)多次檢查，準確率在80%以上。

3、支氣管鏡檢查：可以觀察到亞段以上的氣管、支氣管病變，不僅能取得病理上的診斷，還有助于手術(shù)方式的選擇。

4、經(jīng)皮肺穿刺活組織檢查：對周圍性肺癌陽性率較高，但可能產(chǎn)生氣胸、血胸、穿刺針道腫瘤播散等并發(fā)癥，且有一定的假陰性。

5、縱隔鏡檢查：觀察并活檢氣管前、隆突下及兩側(cè)支氣管淋巴結(jié)，確定肺癌是否已轉(zhuǎn)移到肺門和縱隔淋巴結(jié)，明確肺癌分期。

6、MRI：觀察中心型肺癌與大血管的關(guān)系，為是否手術(shù)治療或選擇手術(shù)方式提供重要的信息。

7、放射性核素肺掃描：陽性率在90%左右。

8、其他檢查：胸腔穿刺胸水脫落細胞檢查、轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查、正電子輻射斷層成像(PET)掃描，對多種方法檢查仍不能明確病變性質(zhì)，可行胸腔鏡檢查或剖胸探查。

三、鑒別診斷

1、肺結(jié)核。

2、肺部其他腫瘤。

3、肺部炎癥。

4、縱隔淋巴肉瘤?！局委煛?/p>

一、治療原則

肺癌主要采取以外科為主的綜合治療。首選療法是外科手術(shù)。它是肺癌唯一可能治愈的方法。然而肺癌是一種全身行疾病，單純手術(shù)治療并不能完全解決問題，必須與化療、放療、生物治療等聯(lián)合應(yīng)用。

二、非手術(shù)治療

1、化學(xué)治療。

2、放射治療。

3、免疫治療。

4、中醫(yī)中藥治療。

三、手術(shù)治療

（一）手術(shù)原則

1、非小細胞肺癌T1或T2N0M0以根治性手術(shù)治療為主。

2、Ⅱ期和Ⅲ期則應(yīng)加作手術(shù)前后化療，放療等綜合治療。

3、小細胞肺癌采用化療→手術(shù)→化療，化療→放療→手術(shù)→化療，或化療→放療→化療，以及附加預(yù)防性全腦照射等綜合治療。

（二）術(shù)式選擇

1、肺葉切除術(shù)：適用于病變局限于一個肺葉內(nèi)的肺癌，是目前肺癌外科治療的首選手術(shù)方式，多用于周圍型肺癌。包括雙葉肺切除及袖式肺葉切除術(shù)。

2、全肺切除術(shù)：當肺葉切除術(shù)達不到對腫瘤的根治切除，病人又能耐受全肺切除時采用，多用于中心型肺癌。

3、擴大肺切除術(shù)，對侵犯胸膜，胸壁，心包，大血管及其它鄰近器官組織者可行擴大肺切除術(shù)。

4、電視胸腔鏡輔助下肺切除術(shù)。

（三）術(shù)前準備

1、血、尿、糞常規(guī)。

2、肝腎功電解質(zhì)、血糖、輸血前檢查，凝血四項。

3、心電圖、血氣、肺功能。

4、頭顱和上腹部CT.5、全身骨掃描。

第六章

氣 胸

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)

1.鈍性或穿透性胸部外傷史。

2.閉合性氣胸：根據(jù)胸膜腔內(nèi)積氣的量與速度，輕者病人可無癥狀，重者有胸痛、胸悶、呼吸困難；發(fā)現(xiàn)傷側(cè)胸廓飽滿，呼吸動度降低，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，呼吸音降低或消失。

3.開放性氣胸：明顯的呼吸困難、鼻翼扇動、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張。傷側(cè)胸壁可見伴有氣體進出胸腔發(fā)出吸吮樣聲音的傷口，稱為胸部吸吮傷口。氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診鼓音，呼吸音消失，嚴重者伴有休克。

4.張力性氣胸：嚴重或極度呼吸困難、煩躁、意識障礙、大汗淋漓、發(fā)紺；不少病人尚有脈細快，血壓降低等循環(huán)障礙表現(xiàn)。氣管明顯移向健側(cè)，頸靜脈怒張，皮下氣腫。傷側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，呼吸音消失。

二、輔助檢查

1.閉合性氣胸：胸部X線檢查可顯示不同程度的肺萎陷和胸膜腔積氣，伴有胸腔積液時可見氣液平面。

2.開放性氣胸：胸部X線檢查可見傷側(cè)胸腔大量積氣，肺萎陷，縱隔移向健側(cè)。

3.張力性氣胸：胸腔穿刺有高壓氣體外推針筒芯。胸部X線檢查顯示胸腔大量積氣，肺完全萎陷、縱隔移位，并有縱隔氣腫和皮下氣腫征象?！局委煛?、一、治療原則

吸氧，抗感染，開放性氣胸立即變?yōu)殚]合性氣胸，胸膜腔穿刺術(shù)或閉式胸腔引流術(shù)。

二、非手術(shù)治療

1.少量氣胸可在1—2周內(nèi)自行吸收。

2.吸氧，補充血容量，糾正休克。給予抗生素，鼓勵病人咳嗽排痰，預(yù)防感染。

三、手術(shù)治療

（一）手術(shù)指征

閉合性中、大量氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸。

（二）術(shù)式選擇

1.閉合性氣胸：中、大量氣胸行胸膜腔穿刺術(shù)或閉式胸腔引流術(shù)，促使肺盡早膨脹。

2.開放性氣胸：急救處理要點為將開放性氣胸立即變?yōu)殚]合性氣胸。清創(chuàng)、縫合胸壁傷口，并做閉式胸腔引流。如疑有胸腔內(nèi)臟器損傷或進行性出血，則需行開胸探查術(shù)。

3.張力性氣胸：入院前或院內(nèi)急救為迅速使用粗針頭穿刺胸膜腔減壓，并外接單向活瓣裝置；安置閉式胸腔引流，持續(xù)漏氣而肺難以膨脹時需考慮開胸探查術(shù)。

（三）術(shù)前準備 1.血、尿、糞常規(guī)。

2.肝腎功電解質(zhì)、血糖、輸血前檢查、凝血四項。3.心電圖。

4.血氣、肺功能（必要時）.第七章

血 胸

【診斷】

一、臨床表現(xiàn) 1.胸部外傷史。

2.少量血胸可無癥狀或癥狀輕微。

3.中、大量血胸：面色蒼白、脈搏細速、血壓下降或末梢血管充盈不良等低容量休克表現(xiàn)；有呼吸急促、肋間隙飽滿、氣管向健側(cè)移位、傷側(cè)叩診濁音和呼吸音減低等胸腔積液的臨床表現(xiàn)。

二、輔助檢查

1.胸部X線：胸腔積液或液氣胸。2.診斷性胸膜腔穿刺抽出不凝血可確診。

三、鑒別診斷 1.血性胸水。2.自發(fā)性血胸?！局委煛?/p>

一、治療原則

及時排出積血，促使肺復(fù)張，改善呼吸功能；抗休克；使用抗生素預(yù)防感染。

二、非手術(shù)治療

抗感染，休克者抗休克治療。

三、手術(shù)治療

（一）手術(shù)指證

非進行性血胸，進行性血胸，凝固性血胸，感染性血胸。

（二）術(shù)式選擇

1.非進行性血胸：胸腔穿刺或閉式胸腔引流術(shù)，及時排出積血。2.進行性血胸：一旦確診應(yīng)及時開胸探查手術(shù)止血。

3.凝固性血胸：應(yīng)待傷員情況穩(wěn)定后盡早手術(shù)，清除血塊，并剝除胸膜表面血凝塊機化而形成的包膜。

4.感染性血胸：改善胸腔引流，排盡感染性積血積膿。若效果不佳或非復(fù)張不良，應(yīng)盡早手術(shù)清除感染性積血，剝離膿性纖維膜。

（三）術(shù)前準備 1.血、尿、糞常規(guī)。

2.肝腎功電解質(zhì)、血糖、輸血前檢查、凝血四項。3.心電圖。

4.血氣、肺功能（必要時）。

第八章 胸腔閉式引流術(shù)

【適應(yīng)癥】

1.氣胸、血胸、或膿胸需要持續(xù)排氣、排血或排膿者。2.適應(yīng)癥切開胸膜腔者。【注意事項】

1.排液應(yīng)置于腋中線第七或第八肋間，排氣位置于第二肋間鎖骨中線外側(cè)1—2厘米。

2.引流瓶水平面應(yīng)低于胸腔引流管出口平面60厘米，以防引流瓶中液體吸入胸腔。

3.病員清醒，血壓平穩(wěn)后應(yīng)半臥位，利于引流。

4.應(yīng)保持引流管通暢，常見的阻塞原因有：（1）纖維素團，凝血塊。（2）引流管扭曲。（3）肺擴張堵塞管孔。

5.應(yīng)經(jīng)常擠管：一般應(yīng)兩小時擠壓胸管一次，保持引流通暢。6.置管后24—72小時，若無液體或空氣逸出，肺擴張滿意者可拔管。7.準確記錄引流量及性質(zhì)，需長時間置引流管者，注意防止感染。【操作要點】

1.安放引流管位置正確后，局部麻醉；局麻后隨及將針頭刺入胸腔，可進一步肯定液或氣體部位。

2.于選定部位之肋上緣刺口，用中號血管鉗穿透肌層，經(jīng)肋間如胸腔，撐開血管鉗，擴大創(chuàng)口。

3.選擇好引流管，用血管鉗縱行夾持管的前端，經(jīng)胸壁切口送入胸腔內(nèi)。4.切口縫合1—2針，并將引流管固定于胸壁上，連接水封瓶，即有液體或氣體引入瓶內(nèi)。