第一篇：生機中心衛(wèi)生院臨床診療技術操作規(guī)范的培訓總結
生機中心衛(wèi)生院臨床診療技術操作規(guī)范的培訓總結
根據(jù)醫(yī)院工作需要，結合我院2011年為我院加強醫(yī)院管理過的工作的需要，為了進一步加強我院臨床診療技術操作管理工作，同時加強各科室醫(yī)療技術操作質量管理，促使醫(yī)院醫(yī)療質量走向規(guī)范化。經各科室組織學習，教學指導后并不定期考核醫(yī)務人員臨床技能，應加強各科室診療技術操作知識，并隨時抽考。提高醫(yī)務人員操作技術，加強醫(yī)院的質量管理。
生機中心衛(wèi)生院2011年11月12日
第二篇：急診科臨床診療指南 技術操作規(guī)范
急診科臨床診療指南
技術操作規(guī)范
第一章
感染性休克 第二章
出血性休克 第三章
過敏性休克 第四章
急性呼吸衰竭 第五章
急性左心衰竭 第六章
急性腎功能衰竭 第七章
急性心梗及并發(fā)癥 第八章
AMI溶栓治療常規(guī) 第九章
心律失常
第十章
糖尿病酮癥酸中毒 第十一章
腦出血 第十二章 上消化道出血 第十三章
癲癇持續(xù)狀態(tài) 第十四章 小兒高熱驚厥 第十五章
急性中毒的診療原則 第十六章 急性酒精中毒 第十七章 急性巴比妥類中毒 第十八章 急性苯二氮卓類中毒 第十九章 滅鼠藥中毒
目
錄
第一部分
臨床診療指南 第二十章 有機磷農藥中毒 第二十一章 急 腹 癥 第二十二章 創(chuàng)傷診療常規(guī) 第二十三章 多發(fā)傷的診療常規(guī) 第二十四章 心肺復蘇術CPR 第二十五章 腦 復 蘇
第二部分
一、氣管插管
二、機械通氣
三、電除顫
四、雙氣囊三腔管壓迫術
五、清創(chuàng)縫合術
六、晚期（感染）傷口處理
技術操作規(guī)范
第一部分
臨床診療指南 第一章 感染性休克
【診斷】
1、病史 ：患者有局部化膿性感染灶或膽管、泌尿道、腸道等感染史。
2、臨床表現(xiàn)特點：
①、癥狀：急性起病，以惡寒或寒戰(zhàn)、高熱起病、伴急性病容、消化障礙、神經精神癥狀等，年老體弱者體溫可不高。
②、體征：呼吸急促、脈搏細弱、皮膚濕冷、血壓下降甚至測不到。
3、實驗室檢查特點：
外周血白細胞增多，伴分類中性粒細胞增多且核左移，中毒顆粒出現(xiàn)。血、痰、尿、糞、腦脊液、化膿性病灶等檢出病原菌。
4、診斷要點：
①、臨床上有明確的感染灶。
②、有全身炎癥反應綜合征（SIRS）的存在。
③、收縮壓低于90mmHg或較原基礎血壓下降的幅度超過40mmHg至少1小時，或血壓需依賴輸液或藥物維持。
④、有組織灌注不足的表現(xiàn)，如少尿（<30ml/h）超過1小時，或有急性神志障礙。
⑤、血培養(yǎng)常發(fā)現(xiàn)有致病性微生物生長。
【治療】
1、一般治療：
①、體位：頭胸部與下肢均抬高30°，或半坐臥位于平臥位相交替，而將下肢抬高至30°。
②、吸氧、保持呼吸道通暢。
③、不應作遠距離搬運。
2、補充血容量：
如患者無心功能不全，首批輸入1000ml，于1小時內輸完最理想，可兩路靜注，一路快速輸入右旋糖酐500ml，另一路輸入平衡鹽液500ml，繼后輸注5%碳酸氫鈉250～300ml，測試尿液PH，如PH<6示有代謝性酸中毒存在。休克恢復與穩(wěn)定后，1∶1的平衡鹽與10%葡萄糖液輸注。有心功能不全或亞臨床心功能不全者應在嚴密觀察下輸液。
補液過程中注意觀察和記錄每日（甚至每小時）尿量，定時復測血漿CO2結合力，血清電解質等以指導用藥。
3、血管擴張藥的應用：
血管擴張藥必須在擴容、糾酸的基礎上應用。
應用于感染性休克的血管擴張藥有腎上腺素能阻滯劑與莨菪類藥物2類。
①酚妥拉明：用法：10mg稀釋于5%葡萄糖液100ml中，以0.1mg/min的速度靜滴，逐漸增加劑量，最高可達2mg/min，同時嚴密監(jiān)測血壓、心率，調整靜滴速度。
②山莨菪堿：用法：用量因休克程度不同、并發(fā)癥不同、病程早晚、個體情況而有差異，早期休克用量小，中、晚期休克用量大，一般由10～20mg靜注開始，每隔5～30分鐘逐漸加大，可達每次40mg左右，直至血壓回升，面色潮紅、四肢轉暖可減量維持，如應用山莨菪堿治療6小時仍未顯效，宜聯(lián)用其他血管活性藥物。
山莨菪堿的治療禁忌癥：①過高熱（39℃以上），但在降溫后仍可應用；
②煩躁不安或抽搐，用鎮(zhèn)靜劑控制后仍可應用； ③血容量不足，需在補足有效血容量的基礎上使用； ④青光眼、前列腺肥大。
4、抗生素的應用：
抗生素的選擇，原則上以細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果為依據(jù)，但在未取得這些檢查的陽性結果之前，可根據(jù)患者原發(fā)感染灶與臨床表現(xiàn)來估計。
抗生素的應用必須盡早、足量、足夠的療程，最少用至7天，或用至退熱后3～5天方考慮停藥，有時需請外科協(xié)助清除感染灶。
5、并發(fā)癥的防治：
預防和處理代謝性酸中毒、急性心力衰竭、急性腎功能衰竭、多器官功能衰竭、ARDS、DIC等。
[附休克觀察指標]
1、臨床表現(xiàn)：以下表現(xiàn)可認為休克已基本控制：
①血壓SP穩(wěn)定在90mmHg以上（高血壓病患者其SP已穩(wěn)定在比其原來平均收縮壓約低30mmHg水平，脈壓差不小于30mmHg）。②脈率在正常范圍、有力。③尿量在40ml/h以上。④口渴感已解除。
2、尿量：對重癥休克或昏迷患者，有指征時留置導尿，以觀察尿量，如尿量超過30ml/h，可認為血容量已基本補足。如<20ml/h，則需注意以下情況的可能：
①血容量尚未補足； ②心功能不全；
③腎血管痙攣（應用血管收縮藥所致？）； ④腎功能不全（原先存在或繼發(fā)于休克）。
3、動脈血氣分析與血清電解質測定。
4、CVP測定：CVP能反映右心功能，并反映血容量、回心血量和右心排血功能之間的關系。正常參考值：4～12cmH2O。
（須注意已接受血管活性藥物治療者，其數(shù)值參考價值不大）。
第二章 出血性休克
【診斷】
一、臨床表現(xiàn)特點：
1、有原發(fā)病的相應病史和體征。
2、出血征象：根據(jù)不同病因表現(xiàn)為咯血、嘔血、便血或內出血（外傷）。
3、有休克征象和急性貧血的臨床表現(xiàn)，且與出血量成正比。
二、實驗室檢查和其他輔助檢查特點：
血紅細胞、血紅蛋白和血細胞比容在短期內急劇降低。【治療】
1、一般治療：體位、吸氧、保暖、保持呼吸道通暢等。
2、止血：按照不同病因，采取不同止血方法，必要時緊急手術治療，以期達到有效止血目的。肺源性大咯血可用垂體后葉素10～20u，置于5%葡萄糖液500ml中靜滴，消化性潰瘍及急性胃粘膜病變所致的上消化道出血可用奧美拉唑40mg稀釋后靜滴。對肝硬化引起的上消化道出血可用善得寧0.1mg，加于5%葡萄糖液20~40ml中靜注，每日2次。
3、補充血容量：快速補充等張液體，驗血型配同型血備用，失血量大者應補液與輸 血雙管齊下。
第三章 過敏性休克
【診斷】
一、臨床表現(xiàn)
1、由喉頭或支氣管水腫痙攣引起的呼吸道癥狀：胸悶、氣短、呼吸困難、窒息感、發(fā)紺等。
2、循環(huán)衰竭癥狀：心悸、蒼白、出冷汗、四肢厥冷、脈弱、血壓下降與休克等。
3、神經系統(tǒng)癥狀：頭暈、乏力、眼花、神志淡漠或煩躁不安，大小便失禁、暈厥、昏迷、甚至抽搐等。
二、診斷要點：
1、明確的用藥史，或毒蟲刺咬史等。
2、具有上述的臨床表現(xiàn)。
3、過敏實驗：在過敏性休克康復后，可作皮膚試驗以明確致敏原?！局委煛?一、一般治療
1、立即停用或清除引起過敏性反應的物質，由皮膚試驗引起的，用止血帶結扎注射部位的上臂。
2、腎上腺素：立即肌注腎上腺素，最好在原來注射藥物的部位注射，以減緩致敏藥物的擴散。
用量：0.1%溶液，成人每次0.5～1ml，小兒每次0.02～0.025ml/kg，肌注。嚴重病例可用肌注量的1/2～2/3，稀釋于50%葡萄糖液40～50ml中靜注。如心跳停止，可用0.1%腎上腺素1ml，直接作心內注射，并進行胸外心臟按壓。腎上腺素作用短暫，如注射首次劑量后不見效，可于10～15min后復注射。也可以1～2mg，加入5%葡萄糖液100～200ml中靜滴。
3、吸氧和維持呼吸道通暢，常規(guī)吸氧，必要時可作氣管內插管可進行人工通氣。
4、補充血容量：恢復和維持足夠的血容量，是搶救過敏性休克重要的一個環(huán)節(jié)。必要時可作靜脈切開，但輸液速度不宜過快，過多，以免誘發(fā)肺水腫。
5、腎上腺皮質激素：可增強腎上腺素的作用，克服β受體阻斷，在高濃度時可阻止CAMP分解。成人可用琥珀酸氫化可的松100mg，或相當劑量的地塞米松，以50%葡萄糖 液40～50ml稀釋后靜注，必要時重復注射。
6、血管活性藥物：間羥胺50～100mg，加入500ml液體中靜滴。
7、針刺療法：雙側內關，合谷及人中穴。
二、特殊方法：
1、治療青霉素過敏性反應，可用青霉素酶80萬u肌注1次。
2、鏈霉素過敏反應，10%葡萄糖酸鈣溶液，成人一次用量10～20ml，緩慢靜注。
三、休克恢復期的治療：
應用血管收縮藥靜滴的病例，在休克控制后，可逐漸減慢其滴速，在嚴密觀察下逐漸停藥，停藥后24小時血仍無波動者，可認為休克治愈，對注射青霉素或含普魯卡因的制劑及長效青霉素制劑所引起的休克，尤須注意觀察。
第四章 急性呼吸衰竭
【臨床表現(xiàn)】
1.呼吸困難 呼吸頻率、節(jié)律、幅度的改變。2.發(fā)紺 中央性發(fā)紺。
3.精神神經癥狀 精神錯亂、躁狂、昏迷及抽搐。
4.循環(huán)系統(tǒng)改變 心動過速、周圍循環(huán)衰竭、心律失常、心搏停止。5.消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn) 肝腎功能損害、胃腸黏膜水腫、應激性潰瘍?！驹\斷要點】
1.有引起急性呼吸衰竭的病因：肺實質性病變、肺水腫、肺血管疾病、胸壁和胸膜疾病、氣道阻塞、神經肌肉疾病。
2.急性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)
3.主要依據(jù)血氣分析：在海平面、標準大氣壓、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，PaO2<60mmHg,伴或不伴PaO2>50mmHg。單純PaO2<60mmHg為Ⅰ型呼吸衰竭，伴PaO2>50mmHg為Ⅱ型呼吸衰竭?！局委煛?/p>
1.保持呼吸道通暢 開放氣道，使用支氣管擴張劑。
2.氧療 原則保證PaO2>60mmHg,或SpO2>90%的前提下，盡量減低吸入氧濃度。Ⅰ型呼吸衰竭高濃度，Ⅱ型呼吸衰竭低濃度。鼻導管、面罩氧療。
3.增加通氣量，改善潴留呼吸興奮劑、機械通氣。4.病因治療。
5.一般支持療法 糾正電解質紊亂、酸堿平衡失調、各種對癥治療、預防和治療各種肺動脈高壓、肺心病、肺性腦病、腎功能不全、消化道功能障礙，特別注意多器官功能障礙綜合征。
第五章 急性左心衰竭
【診斷要點】
1、多有高血壓、冠心病、心瓣膜病、心肌病等病史。
2、突發(fā)嚴重呼吸困難，呈端坐呼吸，常于夜間陣發(fā)性發(fā)作，大汗淋漓、口唇青紫、面色蒼白、煩躁不安、窒息感、頻繁咳嗽、喘鳴、咳出粉紅色泡沫樣痰，嚴重者可出現(xiàn)肺水腫及休克。
3、心界可擴大，心率快，奔馬律，兩肺布滿濕羅音及哮鳴音。
4、X線檢查可見肺門蝴蝶狀陰影向周圍擴展?！捐b別診斷】
支氣管哮喘：多見于青少年，有過敏史，癥狀發(fā)作時雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色粘痰后呼吸困難?？删徑??！炯本忍幚怼?/p>
1、半臥位或坐位，下垂雙腿。
2、鼻導管或面罩高流量給氧。
3、嗎啡5～10mg靜滴緩注，可使患者鎮(zhèn)靜，同時可減輕心臟負荷。
4、快速利尿：呋塞米20～40mg靜注，于2分鐘內推完，10分鐘起效，可持續(xù)3～4小時，4小時后可重復。除利尿外，還可擴張靜脈，減輕肺水腫。
5、血管擴張劑：
①硝普納：為動、靜脈血管擴張劑，劑量12.5～25ug/min滴入，維持收縮壓100mmHg左右。
②硝酸甘油：對本藥的耐受量個體差異大，先以10ug/min開始，根據(jù)病情調整劑量。
③酚妥拉明：α-受體阻滯劑，靜脈滴注以0.1mg/min，最大可增至1.5～2.0 mg/min，8 并監(jiān)測血壓。
6、洋地黃制劑：最適合于有房顫伴有快速心室率并已知有心室擴大伴左心室收縮功能不全者，首劑：0.4～0.8mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜推，必要時2～4小時后可再給0.2～0.4mg。
7、氨茶堿：對一時尚難肯定為心性或支氣管性哮喘者，可用氨茶堿0.25g+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注（10～15分鐘）或靜滴。
第六章 急性腎功能衰竭
急性腎衰竭（ARF）是一個由多種病因引起的臨床綜合征，表現(xiàn)為腎功能急劇壞轉，體內代謝產物潴留，水、電解質及酸堿平衡紊亂。【臨床表現(xiàn)】
一、少尿期：
1.大多數(shù)在先驅癥狀12－24小時后開始出現(xiàn)少尿（每日尿量50－400ml）或無尿。一般持續(xù)2－4周。
2.可有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、呃逆、頭昏、頭痛、煩躁不安、貧血、出血傾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐。
3.代謝產物的蓄積：血尿素氮、肌酐等升高。出現(xiàn)代謝性酸中毒。
4.電解質紊亂：可有高血鉀、低血鈉、高血鎂、高血磷、低血鈣等。尤其是高鉀血癥。嚴重者可導致心跳驟停。
5.水平衡失調，易產生過多的水潴溜；嚴重者導致心力衰竭，肺水腫或腦水腫。6.易繼發(fā)呼吸系統(tǒng)及尿路感染。
二、多尿期：
少尿期后尿量逐漸增加，當每日尿量超過500ml時，即進入多尿期。此后，尿量逐日成倍增加，最高尿量每日3000－6000ml，甚至可達到10000ml以上。在多尿期初始，尿量雖增多，但腎臟清除率仍低，體內代謝產物的蓄積仍存在。約4－5天后，血尿素氮、肌酐等隨尿量增多而逐漸下降，尿毒癥癥狀也隨之好轉。鉀、鈉、氯等電解質從尿中大量排出可導致電解質紊亂或脫水，應注意少尿期的高峰階段可能轉變?yōu)榈外浹Y。此期持續(xù)1－3周。
三、恢復期：
尿量逐漸恢復正常，3－12個月腎功能逐漸復原，大部分患者腎功能可恢復到正常水平，只有少數(shù)患者轉為慢性腎功能衰竭。
【診斷】
引起急性腎功能衰竭的原因（腎前性、腎性、腎后性）
一、急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)
二、急性腎衰竭可根據(jù)數(shù)日至數(shù)周內腎小球濾過功能呈進行性急劇下降，血肌酐每日升高44.2～88.4umol/L(0.5～1.0mg/dl)或24～72h內血肌酐相對升高25%～100%診斷。急性腎小管壞死可以根據(jù)原發(fā)病史，少尿和尿改變的特點作出診斷?！局委煛?早期
一、治療原發(fā)病
二、盡早適用利尿劑維持尿量：
1.甘露醇12.5～25g靜滴，觀察2小時，無效重復使用一次。2.速尿240mg靜脈注射，觀察2小時。無效加倍使用一次。
三、血管擴張劑：多巴胺10～20mg，酚妥拉明5～10mg，加入10%葡萄糖300ml靜滴，15滴/分。
四、上述治療無效，急性腎衰確立，按少尿期處理。少尿期
一、限制入水量
二、高熱量高必需氨基酸低蛋白飲食
三、糾正水、電解質酸堿平衡紊亂
四、保守療法不理想時盡早透析，透析指征： 1.血鉀>6.5mmol/L；
2.血尿素氮>28.6mmol/L，或血肌酐>530.4umol/L;3.二氧化碳結合力<15mmol/L； 4.少尿期>72小時； 5.明顯水鈉潴留表現(xiàn)； 6.明顯尿毒癥表現(xiàn)。
多尿期
一、根據(jù)血尿素氮調整飲食，遞增蛋白質攝入量。
二、調整補充水、電解質。
第七章 急性心梗及并發(fā)癥
【診斷要點】
1、了解發(fā)病誘因和先兆癥狀，不穩(wěn)定性心絞痛是常見的梗死前癥狀。
2、突發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛，可放射至上肢或下頜，持續(xù)半小時以上，休息或服用硝酸甘油五緩解。
3、老年人癥狀不典型，以呼吸困難、心衰最多見，還可出現(xiàn)上肢疼痛、惡心嘔吐、心律失常、暈厥等。
4、心電圖改變（導聯(lián)描記）（1）S-T段抬高型；
①典型改變：ST段抬高弓背向上，病理性Q波，T波早期高聳，后漸降至倒置。②動態(tài)變化：a：數(shù)小時內可尚無異常，或出現(xiàn)異常高大、兩肢不對稱的T波；b：數(shù)小時后ST段明顯抬高，弓背向上，與直立T波連接，數(shù)小時至2日出向病理性Q波，同時R波減低。
（2）非S-T段抬高型；
①典型改變：
a：無病理性Q波，S-T段壓低≥0.1mm但aVR導聯(lián)（可有V1）ST段抬高，或有對稱性T波倒置，為心內膜下心肌梗死；
b：無病理性Q波，也可無S-T改變，僅有T波倒置。
②動態(tài)變化：
a：先是ST段普遍壓低，繼而T波倒置加深呈對稱型，不出現(xiàn)Q波，ST段和T波數(shù)日或數(shù)周恢復；
b：T波改變1～6月內恢復。
（3）定位：前間壁：V1V2V3；前側壁：V4V5V6；廣泛前壁：V1～V5；下壁：Ⅱ、Ⅲ、avF；高側壁：Ⅰ、avL；右心室：右胸導聯(lián)V4R等ST段抬高可供參考。
5、心肌酶譜改變：
11（1）肌紅蛋白起病后2h升高，12h達高峰，24～48h內恢復正常，敏感度高，特異性不強。
（2）肌鈣蛋白I或T起病后3～4h升高，CTnI于11～24h達高峰，7～10天降至正常；CTnT24～48h達高峰（敏感指標），10~14天降至正常。
（3）CK-MB升高，4h內升高，16～24h達高峰，對早期（<4h）AMI診斷有較重要的價值，CK-MB增高的程度可反映梗死的程度?！捐b別診斷】
1、心絞痛：胸痛持續(xù)1～5分鐘或15分鐘內，疼痛發(fā)作頻繁，含服硝酸甘油可緩解，血壓或高或無顯著改變，無心肌壞死標記物，心電圖無改變或暫時性ST-T段和T波變化。
2、急性心包炎：胸痛與發(fā)熱同時出現(xiàn)，呼吸和咳嗽是加重，可聞及心包磨擦音，心電圖除avR外。其余有ST段弓背向下型抬高，T波倒置，無異常Q波。
3、急性肺動脈栓塞：有胸痛咯血、呼吸困難和休克，有右心負荷急劇增加的表現(xiàn)，如發(fā)紺、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫。心電圖：Ⅰ導S波加深，Ⅲ導Q波顯著，T波倒置。
4、急腹癥：均有腹痛，需仔細詢問病史及體格檢查排除之。
5、主A夾層：胸痛明顯，放射至背、肋、腹、腰及下肢，兩上肢血壓搏動有明顯差別，無心肌壞死標記物升高，可行超聲、X線或核磁共振檢查?！静l(fā)癥】
1、乳頭肌功能失調或斷裂：多見于下壁心梗，心臟聽診可出現(xiàn)收縮中期喀喇音和吹風樣收縮期雜音，嚴重者可發(fā)生心衰及肺水腫在數(shù)日內死亡。
2、心臟破裂：比較少見，多起病后1周內出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心臟壓塞而猝死。
3、栓塞：多見于起病后1～2周，為心室壁或靜脈血栓脫落所致。
4、心室壁瘤：見于左心室，體檢見心界擴大，可聞及收縮期雜音。心電圖ST段持續(xù)抬高。X線、B超及左心室造影可見局部心緣突出。
5、心肌梗死后綜合癥：可反復發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎、有發(fā)熱胸痛等癥狀。
【治療】（急救處理）
1、絕對平臥休息：可給安定5～10mg，肌注；吸氧3～6L/min，迅速建立靜脈通道。
2、止痛：首選嗎啡5～10mg，肌注，胸痛緩解即刻停藥，心動過緩者給阿托品0.5mg，靜注。
3、監(jiān)測：心電、血壓、呼吸監(jiān)測；密切觀察心率、心律、心功能和血壓變化。備除顫儀。
4、硝酸甘油早期應用：適用于收縮壓≥90mmHg，用量5mg入5%葡萄糖500ml，8～10滴/分，靜滴，下壁心?？芍碌脱獕汉托膭舆^緩。
5、在起病早期使用美托洛爾等β-受體阻滯劑。美托洛爾25mg，口服，2次/日，Ⅱ°Ⅲ°房室傳導阻滯、P-R間期>0.24秒，聽診有哮鳴音或羅音超過1/3肺野，心率<50次/分，收縮壓<12.7kpa者不用。
6、糾正心律失常：
①室性心律失常：室性早搏首選利多卡因50～100mg，靜注，每5～10分鐘可重復50mg，直至發(fā)作終止或總量達300mg，繼以1～4mg/分的速度維持靜滴，無效者可用心律平35～75mg于5%葡萄糖20ml中靜注，5～10分中推完，20分鐘可重復一次，總量<300mg。
②緩慢性心律失常：竇緩心率<50次/分，給阿托品0.5mg，靜注。
③房性心律失常：
陣發(fā)性室上速：（1）異搏定5mg+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注；（2）心律平70mg+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注，無效時20分鐘后重復一次；（3）陣發(fā)性房顫和房撲：西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml，緩慢靜注，2～4h后可再給，總量<1.2mg，洋地黃不能轉復者可用異搏定5～10mg+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注。
7、控制休克：根據(jù)休克純屬心源性，抑尚有周圍血管舒縮障礙或血容量不足等因素，而分別處理。
（1）補充血容量：低右5%～10%葡萄糖靜滴。
（2）升壓藥：多巴胺3～5ug/kg/min，靜滴，或去甲腎上腺素2～8ug/min，亦可用多巴酚丁胺，起始劑量3～10 ug/kg/min。
（3）血管擴張劑：經上述處理血壓仍不升，而PCWP增高，心排血量低或周圍血管顯著收縮以致四肢厥冷并有發(fā)紺時，硝普納15ug/min開始，每5分鐘逐漸增量至PCWP降至15～18mmHg；硝酸甘油10～20ug/min開始，每5～10分鐘增加5～10ug/min，直至左室充盈壓下降。
（4）其他：糾酸、避免腦缺血、保護腎功能等。
8、再灌注治療：
（1）介入治療：
1、PTCA；
2、支架置入術。（2）溶栓療法：（祥見‘AMI溶栓治療常規(guī)’）。（3）緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術（CABG）。
第八章 AMI溶栓治療常規(guī)
【適應癥】
1、持續(xù)性胸痛超過半小時以上，經休息和含服硝酸甘油癥狀不能緩解；
2、相鄰兩個導聯(lián)或更多導聯(lián)ST段抬高>0.2mv，同時伴有對應性ST段壓低而無寬大Q波出現(xiàn)者；
3、持續(xù)心絞痛發(fā)作6小時以內者，或者發(fā)作超過6小時以上，但患者仍有劇烈胸痛，同時伴有明顯的ECG上ST段抬高，無明顯Q波出現(xiàn)者。
4、年齡<70歲；
5、無溶栓及抗凝治療禁忌癥者?！救芩ㄖ委煹慕砂Y】
一、絕對禁忌癥：
1、近期內（2周內）有活動性出血（胃腸等消化道潰瘍出血、膽道出血、咳血、痔瘡出血等患者）。
2、近期內（2周內）做過手術、活檢、流產、有外傷史者及不能實施壓迫的血管穿刺手術者。
3、近期內（2周內）有心肺復蘇（體外心臟按壓、心內注射、氣管插管）。
4、經藥物仍不能控制的高血壓，血壓仍>24.4/13.3kpa（180/110mmHg）。
5、證實患者有夾層動脈瘤者。
6、有腦血管?。X膜瘤、有出血性腦卒中或半年內有缺血性腦卒中包括TIA）病史者。
7、對擴容及升壓藥物無反應的休克。
8、妊娠、細菌性心內膜炎、二尖瓣病變伴房顫且高度懷疑左心腔內有血栓者。
9、糖尿病合并有視網膜出血性病變者。
10、出血性疾病或有出血傾向者。
11、有明顯的肝腎功能障礙及進展性疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤）。
二、相對禁忌癥：
1、血小板<100×109/L(10萬/mm3)。
2、患者已服用抗凝藥物（如華法令等），但凝血酶原時間延長不超過正常值3s者。
3、體質過度衰弱者?！局委煼椒安襟E】
一、溶栓術前處理常規(guī)：
1、描記18導聯(lián)心電圖。
2、檢查血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間、血型、配血。
3、抽取酶學血樣，檢查GOT、CPK、LDH、CK-MB、肌紅蛋白、肌鈣蛋白。
4、抽血測凝血酶原時間、纖維蛋白原、優(yōu)球蛋白溶解時間。
5、建立靜脈通道，輸入極化液加2～4mg硝酸甘油靜滴。
6、口服阿司匹林0.3g、硝苯吡啶10mg、肝素鈣7500u靜注。
7、有明顯心動過緩、AVB的患者，應準備好臨時起搏器。
8、備好起搏器、除顫儀以備應急使用。
9、對冠狀動脈腔內溶栓者，術前做碘過敏試驗，麻醉藥過敏試驗及抗生素過敏試驗。
二、給藥法： 1靜脈法：
（1）尿激酶（UK）：生理鹽水100～150ml+UK100萬u在10～15min內快速注入。注入溶栓劑后密切觀察和監(jiān)測患者心率、節(jié)律、ECG變化，隨時詢問和記錄患者胸痛改善程度及變化。半小時后追加首次劑量的1/2，即50萬u+生理鹽水100～150ml，10min內注入。
（2）鏈激酶：與尿激酶用量大致相同。
（3）組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）：以0.75mg/kg，靜滴90min或80~120mg加入液體中靜滴3h。
2、冠狀動脈腔內給藥法：在充分術前準備的條件下，生理鹽水50ml+UK24萬u（或SK25萬u）于10min內緩慢注入冠脈內，如果再通應追加一次。【溶栓治療后的常規(guī)處理】
1、術后立即送入CCU病房，持續(xù)心電監(jiān)護72h。
2、每30min記錄全導心電圖一次，連續(xù)4次后改為每日一次，3天后改為每周一次。
3、心肌酶譜：按患者的患病的第8、10、12、14、16、18、20、22、24h測定CK-MB及CPK共9次。
4、觀察生命體征變化及穿刺部位的出血、皮膚有無淤血點、有無血尿等。
5、藥物治療：
①術后肝素抗凝5天，一般用肝素800～1000u/h靜滴，或用肝素鈣7500u，皮下注射，每12h一次。使凝血酶原時間延長為正常對照值的2倍。5天后改為新抗凝治療或口服華法令治療3個月，同時服用阿司匹林半年以上。
②術后起每日口服心痛定10mg，4次/日，消心痛10mg，4次/日。維持半年以上。【冠脈再通的指標】
采用血液灌注分級評判和無創(chuàng)評定。
1、血液灌注的分級(TIMI分級)： 0級：無灌注或梗死遠端無血流。
Ⅰ級：造影劑部分穿過梗死區(qū)，梗死相關血管中充盈不完全。
Ⅱ級：部分灌注，造影劑能充盈整段遠端的冠狀動脈，但造影劑進入或清除的速度均較完全正常的動脈緩慢。
Ⅲ級：完全灌注，造影劑充盈/清除速度均正常。凡達到TIMIⅡ級或Ⅲ級者，可評定為冠脈再通。
2、無創(chuàng)評定指標：
（1）胸痛在溶栓過程中迅速緩解或完全消失。
（2）ECG抬高的ST段迅速回降，下降幅度≥50%。
（3）出現(xiàn)在灌注心律紊亂，在輸注溶栓劑的2h之內短暫的加速性自主心律、房室或束支傳導阻滯突然消失，甚至室顫，在右冠狀動脈閉塞后的再灌注過程中可出現(xiàn)一過性竇性心動過緩，竇房阻滯或低血壓狀態(tài)。
（4）血清CK-MB酶峰值提前在發(fā)病的14h內。
第九章 心律失常
陣發(fā)性室上性心動過速 【診斷要點】
（1）有突發(fā)、突止的心動過速的反復發(fā)作史，約2/3見于無器質性心臟病者。（2）感心悸、胸悶，發(fā)作較久者可有暈厥，血壓下降。
（3）心率在160～220次/分，勻齊，刺激迷走神經多可立即終止。
（4）心電圖：①出現(xiàn)160～220次/分的P-QRS-T波群，節(jié)律規(guī)則，P波多數(shù)難以辨認。
②QRS波群形態(tài)一般正常。
【急救處理】
（1）吸氧、鎮(zhèn)靜、心電監(jiān)護。
（2）刺激迷走神經法：①乏氏動作（深呼吸后屏住氣，用力作呼氣動作）；
②刺激咽喉引吐；
③按摩頸動脈竇（先右后左，各按10～30s，不可同時按摩兩側）。
（3）異搏定5mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，心動過速終止即停注（在心電監(jiān)護下注射）。
（4）心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，無效時20分鐘后可重復一次。（5）升壓藥阿拉明10～20mg+5%葡萄糖100ml快速靜滴，使收縮壓升至160mmHg。（6）伴心衰者，首選西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜注，無效時2小時后重復0.2mg。
（7）預激綜合癥西地蘭禁用。（8）上述方法無效時用同步電復律。
心房顫動和心房撲動
【診斷要點】
（1）有心悸、氣急、胸悶感、心室率快時可伴有心衰。
（2）多數(shù)患者有器質性心臟病。
（3）房顫心律絕對不齊，心音強弱不等；房撲心律規(guī)則或不規(guī)則，頸靜脈可見撲動波。
（4）心電圖特征：
①房顫：a：P波消失，代以不規(guī)則的f波頻率350～600次/分； b：QRS波群形態(tài)正常，R-R絕對不齊； c：心室率120～160次/分。
②房撲：a：P波消失，代以形態(tài)、間距、振幅相似的鋸齒形F波；
b：QRS波群形態(tài)正常，R-R勻齊或不齊。
【急救處理】
（1）吸氧、鎮(zhèn)靜、治療原發(fā)病。
（2）伴心功能不全而未用洋地黃、新近發(fā)生的房顫、房顫發(fā)作頻繁、每次歷時半小時以上，一般用西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜注，必要時2～4小時再給0.2～0.4mg，總量<1.2mg。洋地黃不能轉復者，可用維拉帕米5～10mg+5%葡萄糖20ml靜注或胺碘酮150mg+5%葡萄糖100ml靜滴，或心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，在心電監(jiān)護下使用。
（3）藥物治療無效是用同步直流電復律。
（4）慢性房顫、不宜復律而心室律快者，用西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜注，心室率在100次/分左右改用地高辛口服，心室率<50次/分可用阿托品提高心率。（5）服抗凝藥。
陣發(fā)性室性心動過速
【診斷要點】
（1）多發(fā)生于嚴重的心臟病或洋地黃、奎尼丁、銻劑中毒等。
（2）有突發(fā)突止的特點，發(fā)作時有胸悶，心前區(qū)疼痛，持續(xù)時間長者可出現(xiàn)暈厥、休克、心衰。
（3）心率150～200次/分，心音可以強弱不等，刺激迷走神經無影響。
（4）心電圖：a：連續(xù)3個以上快而寬大畸形的QRS波群，頻率150～200次/分，節(jié)律規(guī)則或稍有不齊；
b：P波與QRS波群無關，可見心室奪獲或室性融合波； c：扭轉型室速。
【急救處理】
（1）吸氧、心電血壓監(jiān)護，建立靜脈通道，做好除顫及心肺復蘇準備。
（2）有嚴重血流動力學障礙的室速須立即行同步直流電轉復（50～150J），恢復竇性心律后用藥物維持。（3）藥物治療：
①首選利多卡因50～100mg+5%葡萄糖20ml靜注，無效時隔5分鐘再用50mg，總量<300mg，恢復后1～3mg/分靜滴維持。
②心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，無效時20分鐘后重復一次。
（4）扭轉型室速用異丙腎上腺素0.5mg+5%葡萄糖250ml靜滴，轉復后心率控制在90～110次/分，必要是考慮臨時心臟起搏。電轉復療效不佳可用10%硫酸鎂20～40ml+5%葡萄糖100ml靜滴，6～8小時重復1次。
（5）特發(fā)性室速：少見，多為青年患者，異搏定5mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注。（6）洋地黃中毒引起的室速：首選苯妥英鈉100mg+注射用水20ml靜注，必要時5～10分鐘重復，總量<500mg，并補鉀。
（7）病因治療。
Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室傳導阻滯
【診斷要點】
（1）心悸、氣短、頭暈及暈厥、Ⅲ度房室傳導阻滯可出現(xiàn)阿-斯綜合癥。（2）Ⅱ度AVB有脈搏和心音脫漏，心律不齊。
（3）Ⅲ度AVB心率慢而規(guī)則，30～40次/分，可聽到大炮音。
（4）心電圖特征，Ⅱ度Ⅱ型AVB，P-R間期固定（正常或延長），但有間斷QRS波群脫漏，如房室傳導比例為3:1或以上，稱高度AVB，QRS波群正?；蛟鰧?。
【急診處理】
心室率小于40次/分或癥狀較重者選用：
（1）阿托品0.5mg靜注，6～8小時1次，或654-2注射液5～10mg+5%葡萄糖100ml靜滴，用于急性心梗、低血壓、心衰或伴室性早搏的心動過緩。
（2）異丙腎上腺素10mg舌下含服，或0.5～1mg+5%葡萄糖250～500mg靜滴，8～15滴/分，逐漸調整劑量維持心率60～70次/分。
（3）氫化可的松100mg或地米5mg+5%葡萄糖100ml靜滴，用于急性心肌炎癥或急性心肌缺血引致者。
（4）病因治療。
（5）病情危重者采用人工心臟起搏治療。
第十章 糖尿病酮癥酸中毒
【診斷要點】
以高血壓和酮癥為特征。即血糖升高，尿糖陽性，尿酮體強陽性。
血糖一般>17mmol/L，尿糖陽性，尿酮體強陽性。血氣分析、電解質、血滲透壓都有相應改變。
對于昏迷、酸中毒、失水、休克的患者均應想到本病的可能。【鑒別診斷】
無糖尿病史者需與急性胃腸炎鑒別。有糖尿病史者需與糖尿病其它并發(fā)癥鑒別：
1、高滲性昏迷：尿糖陽性、血糖↑、血漿滲透壓↑、PH正常、CO2CP正常。
2、乳酸性酸中毒：尿酮體陽性、PH↓、CO2CP↓、血漿滲透壓正常、血乳酸↑。
3、低血糖昏迷：尿糖陰性、血糖↓。【急診處理】
一、記出入量 每1～2h檢測血糖、尿酮體、尿糖、電解質及CO2CP。
二、補液
為首要措施，用生理鹽水，要求在使用胰島素及其發(fā)揮作用之前，恢復血容量。一般失水約為體重的10%，補液量按100ml/Kg計算，最初2～3h給予總液量的1/3，余下液分2等分，1等分于12h補充，其余在另12h內補完。
三、胰島素的應用
胰島素主要是使血糖、脂肪代謝、酸堿平衡紊亂恢復正常，盡可能使其作用平穩(wěn)，減少對患者的危險性。
用法：5u/h靜滴，是血糖下降到13.9mmol/L時改為5%葡萄糖+胰島素，比例可按3～4g葡萄糖+1u胰島素計算。
血糖以每小時下降6.1mmol/L為宜。
四、糾正電解質及酸堿平衡失調：
1、補鉀：
隨著補液、胰島素的應用，酸中毒的糾正，血鉀迅速下降，酮癥總體鉀的丟失為300～1000mmol/L。
①于開始治療后4小時，每小時尿量不少于40ml時開始補鉀 ②如血糖低于3.0mmol/L,立即補鉀，血鉀達5.5mmol/L或每小時尿量少于30ml時，停止補鉀。速度為每小時0.75～1.5g，濃度不超過0.3%，給予劑量以能使血鉀濃度維持在4mmol/L左右為度。能口服者，每日3～6g，治療期間應密切觀察血鉀、心電圖，以防高、低血鉀的發(fā)生。
2、補堿
輕癥患者經輸液，注射胰島素后，酸中毒逐漸糾正，不必補堿。
當PH≤7.1，CO2CP≤6.7時，給碳酸氫鈉50mmol/L（相當于5%碳酸氫鈉84ml）以蒸餾水稀釋成1.25%等滲濃度后靜滴。補碳酸氫鈉時，每給予50mmol/L，同時補充氯化鉀1.5g。
3、補磷、補鎂
出現(xiàn)以下情況考慮補鎂： ①經充分補鉀而血鉀仍不上升； ②血鉀已正常，而心電圖異常。
低鎂時給予30%硫酸鎂2.5～3ml肌注，或5%硫酸鎂25ml靜滴，但需要在心電監(jiān)測下進行。
磷酸鉀6～12g靜滴，既補磷又補鉀，但需注意速度過快可引起低血鈣、低血鎂及高血鉀的發(fā)生。
第十一章 腦出血
【診斷要點】
中年以上高血壓患者，突然頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓、大小便失禁、錐體束征陽性，應考慮本病，輔以頭顱CT檢查以確診?！捐b別診斷】
如昏迷嚴重而神經系統(tǒng)局部癥狀不明顯者，應與肝昏迷、尿毒癥昏迷、低血糖昏迷、糖尿病昏迷、藥物或毒物中毒所致的昏迷相鑒別，需根據(jù)病史及相應體征及輔助檢查加以鑒別?！局委煛?/p>
防止出血加重，減輕腦水腫和控制過度高血壓是急救治療的主要環(huán)節(jié)，應同時注意改善腦缺氧，積極預防并發(fā)癥。
一、防止出血加重
①保持安靜，避免長途轉送及過多搬動，保持呼吸道通暢，吸除口腔分泌物及嘔吐物，監(jiān)測血壓。
②降壓：血壓過高或波動過大，易致繼續(xù)出血，應使血壓降至出血前的水平或150/90mmHg左右。
卡托普利：25～50mg 3次/日 口服
心痛定片：5～10mg 3次/日 口服 急時可舌下含服 速尿：20～40mg 肌注或靜注 利血平：1mg 3次/日 肌注
二、降低顱內壓，減輕腦水腫
20%甘露醇125～250ml，每日2～4次，靜滴（腎功不全者慎用）也可與速尿交替使用。
地塞米松5～10mg/日，病情危重者慎用。
脫水時注意補鉀，液體量在1500～2500為宜，保證營養(yǎng)，注意水電解質和酸堿平衡。
三、改善腦缺氧
保護腦組織，可輔用能量合劑。
四、加強護理，保持呼吸道通暢，防治并發(fā)癥。
第十二章 上消化道出血
【診斷要點】
1、病因診斷：
（1）消化性潰瘍：有潰瘍病史，與HP感染有關，上腹周期性、發(fā)作性疼痛，出血后?？删徑?。
（2）炎癥：胃、十二指腸的急性、慢性糜爛性炎癥，可由復激素、水楊酸制劑、飲酒等引起。
（3）腫瘤：主要為滲血和間斷性小量出血。
（4）血管性因素：食管、胃底靜脈曲張破裂出血，多由肝病引起。（5）全身性疾?。耗懙莱鲅⒁认偌膊?、食管賁門粘膜撕裂綜合癥。
2、嘔血與黑便：幽門以上出血常先有嘔血，后有黑便；幽門以下出血多表現(xiàn)為黑便。
3、失血性周圍循環(huán)衰竭：出血量<400ml一般不引起全身癥狀，出血量>1000ml以上可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，有頭暈、出汗、心悸、暈厥甚至休克。
4、貧血及血常規(guī)變化：失血性貧血，出血早期表現(xiàn)不明顯，出血3～4小時以上出現(xiàn)貧血。
5、發(fā)熱：主要與周圍循環(huán)衰竭有關，表現(xiàn)為低熱。
6、氮質血癥：大量血液蛋白質的分解產物在腸道吸收，表現(xiàn)為腸源性氮質血癥?！捐b別診斷】
1、咯血：多為鮮紅色，泡沫樣，混有痰液，伴有咽癢、咳嗽，大便正常，多有肺或心臟病史，咯血量一般較少。
2、鼻咽、口腔出血：行鼻鏡及口腔檢查?！炯本忍幚怼?/p>
1、觀察生命體征,平臥位，活動性出血期間禁食。
2、建立靜脈通道，補充血容量。補液、輸血。
3、止血：
（1）食管胃底靜脈曲張破裂大出血止血措施：
①垂體后葉素0.2～0.4u/次，持續(xù)靜滴12～14小時，可加硝酸甘油0.2ug/Kg/min，15～20滴/min，冠心病者忌用。
②生長抑素：施他寧250ug靜注，繼以250ug/h持續(xù)靜注，連續(xù)36～48h。③氣囊壓迫止血：藥物不能控制時暫時止血用。
④內鏡治療：對胃內出血灶進行電凝，激光及噴灑止血藥，局部出血灶用1:10000腎上腺素注射。
⑤外科手術治療。
（2）非靜脈曲張所致消化道出血，大多為潰瘍病：
①抑酸藥：西咪替丁每次200~400mg靜滴，每6小時一次，或法莫替丁每次20mg，12小時一次靜注。奧美拉唑40mg，每12小時一次，可靜脈推注或滴注。
②內鏡治療：同靜脈曲張所致消化道出血。③手術治療指征：
A、大量出血經內科治療無效； B、急性穿孔；
C、瘢痕性幽門梗阻； D、胃潰瘍疑有癌變；
E、正規(guī)治療無效的頑固性潰瘍。
第十三章
癲癇持續(xù)狀態(tài)
癲癇持續(xù)狀態(tài)是指癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識尚未完全恢復又頻繁再發(fā)，或癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上不自行停止?！九R床表現(xiàn)】
癲癇的臨床發(fā)作形式繁多，以全身強直-陣孿性發(fā)作為主。按其發(fā)展過程可分： 1.先兆期 約半數(shù)患者有先兆，常見的先兆為特殊感覺性的幻視、幻嗅、眩暈，一般感覺性的肢體麻木、觸電感，內臟感受性的如腹內氣體上升或熱血上涌感，運動性的如頭眼向一側斜視，精神性的如恐怖感、奇異感等。
2．痙攣期 繼先兆期后，隨即意識喪失，進入痙攣發(fā)作期。表現(xiàn)為突然尖叫一聲，跌倒在地，全身肌肉強直，上肢伸直或屈曲，手握拳，下肢伸直，頭轉向一側或后仰，眼球向上凝視。呼吸肌強直或呼吸暫停，面唇紫紺。瞳孔散大，對光反射消失。唇、舌或口腔黏膜有咬傷。持續(xù)約20分鐘，進入陣攣期，全身肌肉呈節(jié)律性抽搐，頻率開始較快，隨之逐漸減慢，隨最后一次痙攣后抽搐停止。持續(xù)約一分鐘。
3．昏睡期 抽搐停止后患者進入昏睡、昏迷狀態(tài)，然后逐漸清醒，部分患者在清醒過程中有精神行為異常，表現(xiàn)為掙扎、抗拒、躁動不安，醒后除先兆外，對發(fā)作過程不能回憶，并可感到頭痛、全身乏力、疼痛、嘔吐等。
有些患者在一次發(fā)作之后意識尚未恢復又連續(xù)多次發(fā)作，稱全身強直-陣攣性發(fā)作（大發(fā)作）持續(xù)狀態(tài)。
另外還有失神發(fā)作、簡單部分性發(fā)作、復雜部分性發(fā)作及功能性部分性發(fā)作等類型?！驹\斷要點】
根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和病史。
1． 腦電圖檢查，主要的癲癇波為棘波、尖波、棘（尖）慢波、高度失律和其他發(fā)作性節(jié)律波等。
2．排除其他發(fā)作性疾病?！捐b別診斷】 1． 暈厥：是短暫性的全腦灌注不足導致短時間意識喪失和跌倒，偶可引起肢體強直陣攣性抽動或尿失禁，特別是阻止患者跌倒而加重灌注不足時。有些患者可有久站、劇痛、見血和情緒激動等誘因，或因排尿、咳嗽、憋氣等誘發(fā)。常有頭暈、惡心、眼前發(fā)黑和無力等先兆，跌倒較緩慢，面色蒼白、出汗，有時脈搏不規(guī)則。單純性暈厥發(fā)生于直立位和坐位，臥位出現(xiàn)發(fā)作提示癲癇發(fā)作。暈厥引起的意識喪失及少超過15秒，以意識迅速恢復并完全清醒為特點，不伴有發(fā)作后意識模糊，除非腦缺血時間長。這種循環(huán)系統(tǒng)事件具有自限性，無須抗癲癇藥治療。
2． 假性癲癇發(fā)作：如癔病性發(fā)作，可有運動、感覺和意識模糊等類似癲癇發(fā)作癥狀，常有精神誘因，具有表演性，視頻腦電有助于鑒別。
3． 發(fā)作性睡?。嚎梢疴У?，易誤認為癲癇。根據(jù)突然發(fā)作的不可抑制的睡眠、睡眠癱瘓、入睡前幻覺及可喚醒等可以鑒別。
4． 低血糖癥：血糖水平低于2mmol/L時可產生局部癲癇樣抽動或四肢強直性發(fā)作，伴意識喪失，常見于β細胞瘤或長期降糖治療的2型糖尿病者，病史有助于診斷?！炯痹\治療】
一般治療：平臥位，松解衣領，褲帶，取下假牙，頭偏向一側，清除口和鼻腔的分泌物，吸氧。抽搐時用紗布裹壓舌板放入上下臼齒之間，以防舌咬傷，閉口時，切勿強力撬開，輕按四肢。
1．迅速控制抽搐：
1）地西泮：10~20mg靜注，速度3~5mg/min，15min后可重復給藥。也可用20~50mg加入5%葡萄糖500ml中靜滴。
2）苯巴比妥鈉：0.1~0.2g肌注。
3）丙戊酸鈉：5~15mg/kg稀釋后靜注，3~5min，每日可重復2次。
4）異戊巴比妥鈉：0.5mg加入5%葡萄糖20ml中靜注，速度不超過0.1mg/min。5）氯硝西泮：1~4mg緩慢靜注。
6）水合氯醛：1%溶液20~30ml加入等量生理鹽水保留灌腸。7）勞拉西泮：次小于5mg，靜注，于2min內注入。
8）利多卡因：首次100mg，靜注，以后2~4mg/kg.d靜脈滴注，用于地西泮無效者，能迅速控制發(fā)作。
2．對癥治療：防治腦水腫及控制感染等。
3．病因治療
【診斷要點】
第十四章 小兒高熱驚厥
1.多見于6個月至3歲的嬰幼兒，4-5歲以上少見。2.突然高熱，24h內體溫達39攝氏度以上。
3.驚厥常呈全身性（也有伴身性）抽搐，并伴有意識喪失，發(fā)作時間短，數(shù)秒至數(shù)分鐘。其前后意識清楚，無神經系統(tǒng)陽性體征。
4.各種非中樞神經系統(tǒng)的急性感染發(fā)熱均可引起，尤以急性上呼吸道感染多見?！炯本忍幚怼?/p>
1.保持呼吸道通暢，頭側位。用牙墊防止舌咬傷。必要時吸氧。2.止驚：以下藥物科交替使用。
（1）地西泮（安定）為首選。劑量為每次0.25-0.5mg/kg,緩慢靜脈注射，不超過1mg/min，最大劑量10mg/次，5min內生效。
（2）每次10%水合氯醛50mg/kg，加1-2倍生理鹽水保留灌腸。
（3）每次苯巴比妥鈉5-10mg/kg肌肉注射。新生兒用量要減少，以免引起呼吸抑制。（4）針刺：人中，百會，合谷穴。3.降溫
（1）物理降溫： 冰袋或冷濕毛巾置額部或枕部；30%-50%乙醇擦浴（頸部，腋下，腹股溝和四肢）；冷生理鹽水灌腸，嬰兒每次100-300ml，兒童300-500ml。
（2）藥物降溫：3個月以內嬰兒一般不用藥物降溫。對乙酰氨基酚（撲熱息痛）不良反應少，對胃無刺激。劑量每次10-15mg/kg，每次4-6h1次，每日可用2-3次。泰諾，百服寧主要成分為對乙酰氨基酚。年長兒可選用柴胡或安痛定注射退熱。
4.病因治療
如有2次以上發(fā)作或有家族史應做腦電圖進一步檢查。
第十五章
急性中毒的診療原則
【初步診斷】
在采取急救措施的同時應盡早掌握中毒的時間、毒物的種類、中毒的途徑，初步估 26 計毒物的劑量以及病人中毒前后的情況。治療中密切觀察病人的體溫、血壓、脈搏、呼吸及意識的變化，注意瞳孔的大小及對光反應，查看皮膚的溫度、濕度及色澤，觀察有無腹部陽性體征，大小例是否失禁，有無肌肉顫動或痙攣，以協(xié)助判斷病情。必要時需通過血、尿、糞、嘔吐物等鑒定毒物，以例進一步確診?！炯本仍瓌t】
（一）清除毒物、減少毒物吸收 將病人移離毒物污染場地，尤其是氣體毒物經呼吸道進入人體時更為重要。毒物污染的衣物要立即脫掉，并用清水洗拭接觸毒物的皮膚。經消化道中毒者，如果毒物屬強酸、強堿類，則不宜洗胃。強酸中毒者以服用氫氧化鋁膠或鎂乳60ml等弱堿性藥物中和毒物。但忌用碳酸氫鈉，因為這類溶液遇酸可形成碳酸，產生二氧化碳，可使病人胃內脹氣。強堿中毒者以服用食醋或5％醋酸等弱酸性藥物中和毒物，但碳酸鹽類中毒時忌用醋酸類。無論是強酸或強堿類中毒均可服用加水雞蛋清、牛奶或植物油200ml左右，此三種液體既可稀釋毒物又可保護胃腸道粘膜。
非腐蝕性毒物經消化道進入人體者應立即引吐或洗胃。根據(jù)毒物的種類，洗胃液中可酌加解毒劑，如安眠藥、磷化鋅、安妥中毒可配成1：5000高錳酸鉀溶液，有機磷類殺蟲劑中毒（敵百蟲除外），擬除蟲菊酯類殺蟲劑中毒可配成2％碳酸氫鈉溶液洗胃。無特殊解毒藥者，清水洗胃后可從胃管注入萬能解毒劑20g，內含鞣酸、氧化鎂、活性炭，能起到中和、氧化、吸附或沉淀毒物的作用。
為促使毒物由消化道排泄，于洗胃和灌入萬能解毒劑之后再從胃管注入50％硫酸鎂50ml導瀉，但磷化鋅殺鼠藥中毒不用鎂類瀉劑，因其與磷化鋅可生成鹵堿類有毒物質，可以服用液體石蠟30ml，但忌用植物油。為提高洗胃的效果，需掌握以下要領: 1.胃管選擇 成人最好用22號漏斗式洗胃器皮球以下的長管，為防止洗胃管口被食物殘渣阻塞，可于進胃的管口附近交錯制孔2～3個。胃管與吸引器膠管相連的金屬接管直徑應大于0.5cm，以保持洗胃過程中管道通暢。
2.胃管置入經口或鼻腔均可插入胃管，經鼻腔置入胃管者與氣管插管等其他急救措施不相干擾。成人胃管經鼻腔入胃的長度應掌握在60cm左右。當賁門高度痙攣，插入胃管困難時應立即請外科協(xié)助胃造瘺，建立洗胃通道。
3.病人頭位患者頭稍低，以偏向一側為宜，可避免嘔吐物反流或洗胃液被吸入氣道。4.洗胃液的溫度以微溫為宜，若太涼易刺激胃腸蠕動，促使毒物向腸腔移動，不利 27 于洗出毒物。若太熱，則使胃腸粘膜血管擴張，促使毒物被吸收。
5.洗胃液量 每次灌注洗胃液量以500ml左右為宜，若注入胃內洗液量過多，不僅易促使毒物下流，還可導致急性胃擴張或洗液反流進入呼吸道。若液量過少，不易清洗徹底，還延長了完成洗胃的時間。抽吸洗胃液時要控制負壓不要過大，否則會損傷胃粘膜，造成胃出血。灌入及抽吸時應掌握先吸出后灌入、快入快出、出入量基本相等原則，一直洗到使胃液干凈無味為止，一般藥物中毒總液胃液量約10000～20000ml即可，有機磷酸酯類中毒則需要洗得更徹底，中等量以上中毒者應洗30000～50000ml，洗得不滿意時還需酌情加量。
（二）應用特殊解毒劑某些毒物有特效的解毒劑，比如有機磷酸酯類中毒可用阿托品對抗蓄積的乙酰膽堿，用解磷定類藥物恢復膽堿酯酶的活力。亞硝酸鈉鹽中毒時可用1％美藍糾正其化學性紫紺。砷或汞中毒可用二巰基丙醇解毒。但不少毒物并無特殊解毒劑，主要依靠一般急救措施。
（三）全身支持治療對于重癥急性中毒者要注意心、肺、腎功能的變化。若出現(xiàn)循環(huán)衰竭應酌情應用升壓藥，有心衰時應用洋地黃制劑。若有呼吸衰竭時也應及時予以糾正。還要注意防治肺水腫或腦水腫，糾正電解質及酸堿失衡。由安眠藥中毒所致的中樞神經系統(tǒng)抑制可用美解眠等中樞神經系統(tǒng)興奮劑。適當予以抗生素預防肺部、尿路等臟器感染。增加危重病人的護理，注意保溫，防止發(fā)生褥瘡。
第十六章 急性酒精中毒
【診斷】
1、有飲酒史；
2、呼出氣及嘔吐物有濃烈的酒精味；
3、面紅、脈緩、惡心嘔吐、語無倫次，或激動不安，或昏睡。
4、血清乙醇濃度>200mg/L。【鑒別診斷】
昏睡者須排除：鎮(zhèn)靜安眠藥中毒、阿片中毒、CO中毒、低血糖、肝性腦病、腦外傷、腦血管意外?！局委煛?/p>
1、保暖吸氧，必要是催吐或洗胃；
2、監(jiān)測呼吸、脈搏、血壓、肝腎功、電解質及血氣分析等；
3、補足血容量：糖鹽水1000ml；
4、催醒：
①納洛酮0.4～0.8mg，靜注；
②5%葡萄糖500ml+納洛酮2.0mg，靜滴重復至清醒；
5、加速乙醇氧化：
①10%葡萄糖500ml+維生素C3.0+胰島素10u+10%氯化鉀10ml，靜滴； ②5%葡萄糖500ml+維生素C2.0+維生素B60.2，靜滴； ③維生素B1100mg，肌注； ④煙酸100mg，肌注；
6、狂躁者：氯丙嗪25mg，肌注；
7、必要時血液透析；
8、預防肺炎靜滴抗生素；
9、密切觀察可能誘發(fā)的疾病并予處理，如心肌梗塞、腦血管意外、消化道出血、急性胰腺炎、酮癥酸中毒、急性腎衰竭等。
第十七章 急性巴比妥類中毒
【診斷】
1、有自服、誤服巴比妥類藥物史；
2、呼吸淺慢、脈細弱、血壓下降、瞳孔縮小、肌張力減弱、意識障礙；
3、毒物分析可確診。【鑒別診斷】
須排除其他原因所致的昏迷?！局委煛?/p>
1、清除毒物：10000～20000ml清水反復洗胃；
2、監(jiān)測心電、血壓、呼吸、脈搏、肝腎功、血氣分析等；
3、持續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢，呼吸衰竭者立即氣管插管，應用簡易呼吸器或呼吸機；
4、促進毒物排出： ①等滲鹽水3000～4000ml，靜滴； ②20%甘露醇250ml，靜滴，2次/日； ③5%葡萄糖500ml+速尿20～60mg，靜滴； ④5%碳酸氫鈉200ml，靜滴。
5、促醒藥及中樞興奮劑：
①納洛酮0.4～0.8mg，靜注，每30～45min一次，至神志清楚。②美解眠50mg，肌注或靜注； ③尼可剎米3～5支，靜注。
6、血壓下降及循環(huán)衰竭者及時應用血管活性藥物；
7、抗感染、維持水電解質酸堿平衡；
8、預防心力衰竭、腦水腫等；
9、必要時行血液灌流或血液透析。
第十八章 急性苯二氮卓類中毒
【診斷】
1、有自服、誤服該類藥物史；
2、舌強、構音困難、眼球震顫、瞳孔縮小、呼吸淺慢、心跳緩弱、血壓下降、意識障礙；
3、毒物分析可確診?！捐b別診斷】
昏迷者須排除酒精中毒、阿片中毒、抗抑郁藥中毒等。【搶救治療】
1、洗胃：10000～20000ml清水反復洗胃；
2、加速毒物排出：
①20%甘露醇250ml，靜滴，2次/日；
②速尿20～60mg，靜滴。
3、低血壓是擴容及血管活性藥物：
①0.9%生理鹽水及5%葡萄糖1000～2000ml，2小時內靜滴完；
②多巴胺、正腎素維持收縮壓在90mmHg以上。
4、解毒藥：氟馬西尼0.2mg入壺，病情無好轉時可重復使用0.1～0.2mg，總量不超過2mg；
5、預防肺炎靜滴抗生素；
6、心律失常時給予抗心律失常藥；
7、監(jiān)測水、電解質、酸堿平衡以及肝腎功；
8、必要時行血液灌流或血液透析。
第十九章 滅鼠藥中毒
【診斷】
1、有滅鼠藥接觸史或有誤服、自服史。
2、根據(jù)臨床表現(xiàn)：
①氟乙酰胺：服藥后半小時以上出現(xiàn)四肢抽搐，意識障礙；
②敵鼠鈉：服藥后3～7天出現(xiàn)不同程度的出血癥狀，重者昏迷； ③毒鼠強：服藥后半小時以內發(fā)生強烈驚厥，意識障礙?！捐b別診斷】
須排除有機磷中毒、急性胃腸炎、過敏性紫癜、癲癇、中樞神經系統(tǒng)病變等。【搶救治療】
1、止痙：①安定10～20mg，靜注。
②5%葡萄糖500ml+安定50mg，靜滴。
2、洗胃：20000～30000ml清水反復洗胃。
3、保持呼吸道通暢，吸氧，監(jiān)測心電、血壓、呼吸、觀察記錄尿量。
4、解毒藥： ①氟乙酰胺中毒→乙酰胺（解氟靈）
輕度：2.5～5g/日，肌注，分2次給予；
中度：5～10g/日，肌注，分3次給予；
重度：10～15g/日，肌注，分3次給予；療程5～7天。
②敵鼠鈉中毒→維生素K1
輕度：10～20mg，肌注或靜注，2～3次/日；
重度：60～120mg，靜滴至出血停止、凝血酶原時間恢復正常。
③毒鼠強中毒可試用二巰基丙磺酸鈉250mg，肌注，每6～8小時一次。
5、加速毒物排出： ①大量輸液；
②速尿：20～80mg，靜注；
③導瀉：20%甘露醇250ml入胃；
④必要時血液透析。
6、對癥支持治療、預防并發(fā)癥。
第二十章 有機磷農藥中毒
【診斷】
1、有機磷農藥接觸史；
2、體征：①瞳孔縮??；
②流涎、大汗口鼻嘖白沫； ③可嗅到特殊大蒜味； ④肌肉震顫或痙攣； ⑤急性肺水腫； ⑥暫時性血壓高； ⑦心音速弱或心動過緩； ⑧嚴重者昏迷、呼吸循環(huán)衰竭；
3、血膽堿酯酶活性<70%。
【鑒別診斷】須排除其他藥物中毒及中樞性病變?！静∏榉旨墶?/p>
輕度中毒：瞳孔輕度縮小、視力模糊、頭暈頭痛、流涎、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、多汗乏力。ChE :50～70%；
中度中毒：除輕度中毒癥狀外、瞳孔中度縮小、肌肉顫動、呼吸輕度困難、精神恍惚、血壓可升高。ChE:30～50%；
重度中毒：除輕、中度中毒癥狀外，瞳孔重度縮小、昏迷、驚厥、肺水腫、嚴重紫紺、血壓下降、心律失常。ChE<30%?！緭尵却胧?/p>
1、切斷毒源、清除毒物：
①用肥皂水徹底清洗被污染的皮膚和頭發(fā)，并換上干凈衣褲。
②20000～30000清水反復洗胃。
2、抗膽堿藥：
①阿托品：
輕度中毒：1～2mg/次，皮下注射，每1～2小時一次。阿托品化后0.5mg/4～6小時，皮下注射。
中度中毒：2～4mg/0.5小時，靜注。阿托品化后0.5～1mg/4～6小時。重度中毒：3～10mg/10～30分鐘，靜注。阿托品化后0.5～1mg/2～6小時。
②鹽酸戊乙喹醚(長效托寧)：
首次：輕度中毒：1～2mg；中度中毒：2～4mg；重度中毒：4～6mg，重度用藥可在首次用藥后1～2小時應用首劑之半量。
3、膽堿酯酶復能劑：
①解磷注射液：輕度中毒：1支肌注；中度中毒：2支肌注；重度中毒3支肌注。
②氯磷定：
輕度中毒：首劑0.5～0.75g，稀釋后緩慢靜脈注射，以后需要時2小時重復一次。
中度中毒：首劑0.75～1.5g，稀釋后緩慢靜脈注射，以后0.5g稀釋后緩慢靜脈注射，每2小時一次，共3次。
重度中毒：首劑1.5～2g，稀釋后緩慢靜脈注射，30～60分鐘后根據(jù)病情重復首劑的一半，以后0.5g每半小時靜脈注射，6小時后如病情好轉，可停藥觀察。
③亦可用解磷定。
④對癥治療：
⑴吸氧、保持呼吸道通暢、必要時氣管插管人工呼吸。
⑵驚厥時：安定10～20mg靜注或魯米那0.2肌注。⑶有呼吸衰竭是給尼可剎米、洛貝林，休克是給升壓藥。
⑷嚴重中毒可用氫化考的松100～300mg或地塞米松10～30mg靜滴，必要時輸血200～400mg。
⑸防治肺水腫、腦水腫和保肝治療，給抗生素類預防感染。
⑹監(jiān)測心電、血壓、呼吸及肝腎功、血氣分析、注意水電解質及酸堿平衡。
第二十一章 急 腹 癥
【臨床表現(xiàn)】
一、病史采集
1.腹痛
發(fā)病時與現(xiàn)在腹痛部位、放射、加重因素（運動、咳嗽、呼吸、食物）、減輕因素（體位、平臥、嘔吐、抗酸劑、食物）、進展（緩解、不變、惡化）、突然發(fā)病、間期、特點（間隙、穩(wěn)定、絞痛）、嚴重性、既往類似疼痛。
2.伴隨癥狀
食欲不振、惡心、嘔吐（膽汁、血性、糞味頻繁、干嘔）、黃疸、既往消化不良、大便習慣（便秘、腹瀉、血便、黏液）、直腸痛、泌尿（尿頻、排尿困難、醬油色尿、血尿）、肺部癥狀（呼吸困難、咳嗽）、體位性癥狀（暈厥、頭暈）、眼痛、視力模糊。
3.婦科情況
末次月經、正常末次月經、避孕藥、陰道異常出血或分泌物、產科病史、異位妊娠（PID、IUD、既往宮外孕病史、輸卵管手術史）、不孕癥治療；泌尿外科；性生活史。
4.既往史
既往外科手術史、心血管病、止痛劑使用（急性、慢性）、飲酒史、毒品、體重變化、過去病史、危險因素（最近旅游、環(huán)境接觸、免疫抑制）、藥物、變態(tài)反應、家族史、社會病史包括家庭暴力。
二、體格檢查
1.生命體征
血壓、脈搏、呼吸、體溫。
2.一般狀態(tài)
窘迫程度、面色、脫水、習慣、呼吸氣味、皮疹、病變、體位。3.五官檢查
黃疸、青光眼、咽炎、淋巴結腫大。4.心血管
頸靜脈怒張、脈搏、心律、異常雜音。5.肺部
呼吸、呼吸音。
6.腹部觸診
外觀、膨脹、瘢痕、壓痛、肌緊張、腹膜刺激征、板狀腹、包塊、搏動性包塊、腸鳴音、Murphy，s征、創(chuàng)傷。
7.直腸
腫物、張力、潛血、出血、糞便嵌頓、壓痛、異物、前列腺。
8.泌尿生殖
1）女性
陰道分泌物或出血、宮頸分泌物、舉痛、壓痛、子宮壓痛、子宮大小、附件壓痛或腫物、淋巴結腫大、變色、水腫、捻發(fā)音。
2）男性
腹股溝疝、淋巴結腫大、睪丸或附睪腫物、壓痛、陰莖（水腫、變色、捻發(fā)音）。
9.背部
腎區(qū)壓痛、腰背部扣痛。
10.四肢
外觀、脈搏、腰大肌征、閉孔肌征、神經系統(tǒng)檢查?！据o助檢查】
一、必查項目
血常規(guī)、尿常規(guī)、血淀粉酶、尿淀粉酶、電解質、腎功能、血糖、腹部平片、腹部B超。二、一般檢查項目
腹腔穿刺、腹部CT掃描。【診斷與鑒別診斷】
結合病史、體檢及輔助檢查，大多數(shù)可以獲得準確診斷，如短時間不能明確診斷者，應予以密切觀察，并注意手術時機的選擇?！局委熍c預防】
根據(jù)不同的病因作相應的治療。病因不明者，密切觀察病情變化，同時支持對癥處理，注意準確把握手術時機。
對于全面處理病因繁多的腹痛，應有幾個總的原則。
一、腹痛病人常以癥狀來診，且不典型。據(jù)報告，以腹痛來急診科的病人中有41.3%最后以“原因不明腹痛”離開急診科。在急診科診斷某個疾病并收住院的病人中，有若56%與最后出院診斷不符。在出院時以原因不明腹痛的診斷更為合適，不要隨便給個診斷。對原因不明腹痛的出院病人應給詳細囑咐，告訴他如何回來復查及隨診。
二、用標準病史與體檢表格有助于客觀地作出決策，可提高急診科診斷闌尾炎的正確率。
三、某些病情嚴重的高危病人，其表現(xiàn)可能很隱蔽。如老年人、免疫缺陷者及長期飲酒者，應更仔細檢查。對此類病人應特別仔細的收集臨床資料及嚴密連續(xù)觀察，這是很重要的。
四、輔助檢查對診斷與處理的實用性隨病種、檢查的敏感性與特異性而不同，必須根據(jù)病情選用。鼓勵早期、適當?shù)氖褂弥雇磩?/p>
第二十二章 創(chuàng)傷診療常規(guī)
【診斷要點】
一、根據(jù)外傷史，確定致傷部位、性質、程度。
二、注意全身情況，確定有無復合傷、多發(fā)傷。
1.了解神志、脈搏、血壓、呼吸、瞳孔的變化。2.有無活動性內出血或休克。
3.顱腦傷重點檢查神志、瞳孔、肢體運動和神經反射。
4.胸部傷注意有無呼吸困難及反常呼吸，叩診有無過度回響或濁音。5.腹部傷注意有無腹膜刺激征和移動性濁音。
6.脊柱、四肢傷注意有無假關節(jié)活動、畸形及感覺運動障礙。
7.疑有骨折、腹部臟器上和血氣胸時應行X線檢查。疑有胸腹腔內出血，可行B超檢查及診斷性穿刺。【急救處理】 一、一般處理
1.安靜、保暖、平臥，必要時給氧。2.抗休克。靜脈快速輸液、輸血。
3.止痛、鎮(zhèn)靜。給予嗎啡、哌替啶或巴比妥類藥物（顱腦傷禁用嗎啡）。
4.抗感染。有開放性傷口選用抗生素，常規(guī)用破傷風抗毒素。TAT1500U肌內注射，兒童劑量和成人相同。凡傷口大、污染重或受傷超過24h或有糖尿病者，劑量須加倍。注射前需做過敏試驗。方法是抽0.1ml血清加0.9ml生理鹽水稀釋，取0.05~0.1ml做皮內注射，觀察15~30min.如皮內試驗陽性，可脫敏注射。方法是先用等滲鹽水稀釋10倍，首次注射劑量為1ml，以后依次為2ml、3ml、4ml，每次間隔30min。亦可用人體破傷風免疫球蛋白250U深部肌內注射，兒童與成人劑量相同，可不做過敏試驗。
5.有呼吸停止者立即進行人工呼吸或氣管插管，應用呼吸機。
6.嚴重胸部傷及喉痙攣導致上呼吸道阻塞時除及時解除胸部原因外，應盡早行氣管切開。
二、局部處理
1.包扎傷口：變開放性氣胸為閉合性氣胸，腹部臟器脫出不得送回腹腔，外用保護圈后包扎。脫出的腦組織應用紗布圈套住后包扎。
2.止血：外出血用指壓或填塞加壓包扎、止血帶及結扎血管等方法止血。內出血應盡快手術探查。
第二十三章 多發(fā)傷的診療常規(guī)
【診斷】
同一致傷因素造成兩個或兩個以上臟器或部位損傷，其中一種損傷可危及生命稱多發(fā)傷。兩個或以上臟器或部位損傷均不致命稱多部位傷。
嚴重休克時，不允許過多輔助檢查，只能依靠體檢胸腹穿刺導尿等簡便可行的診斷方法，迅速做出是否緊急剖胸剖腹或開顱的決定，不苛求準確定位診斷。一旦病情穩(wěn)定，仍應及時作全面輔助檢查，以免多發(fā)傷漏診。
傷后48小時應分階段觀察，傷后數(shù)分鐘至1小時內，首先了解有無比失血性休克更快致命的通氣障礙。常見原因為雙肺嚴重挫傷，連枷胸或主支氣管斷裂等。傷后12小時，尤其前6小時內重點觀察有無內出血，心包填塞或顱腦傷等。應注意傷后6小時內的胸腹穿刺或胸片，頭顱CT陰性不能排出內出血，應及時復查。12小時后未急診手術者，需注意對隱匿性損傷的追查，如胰十二指腸，心肌挫傷或心臟大血管不全性破裂引起的室壁瘤，假性主動脈瘤和實質臟器血腫等。
警惕多發(fā)傷癥狀互相掩蓋，例如四肢表面?zhèn)Ｑ谏w致命的內臟損傷。腦損傷意識障礙或脊柱骨折使胸腹體征不能發(fā)現(xiàn)，顱內壓增高時對血壓脈搏的影響使胸腹腔內出血成假象，一旦血壓驟降往往來不及救治。因此，診斷檢查中全面仔細，切勿顧此失彼。
創(chuàng)傷評分對多發(fā)傷的評估做出診斷后，用AIS及ISS評分法對多發(fā)傷記分，以便做出對傷情嚴重度預后等的評價。有時須待手術發(fā)現(xiàn)才能完成準確評分。治療
重視創(chuàng)傷急救的“黃金時刻”。依據(jù)初步診斷，首先針對最致命的損傷，指定搶救程序和方案。需緊急手術者，爭取傷后1小時內將傷員送上手術臺，或在急診手術室內九近緊急手術。
呼吸循環(huán)已?；驀乐匦菘送庹系K等危機情況者，先行復蘇擴容和改善通氣等應急治療，包括胸外和胸內心臟按壓，氣管切開或插管使用呼吸機；快速輸血補液等。按“邊治療邊診斷”的原則，應立即急診手術。
體表四肢顯性出血暫作止血，如加壓包扎止血帶或鉗夾結扎。后者切忌盲目，以免加重損傷。胸內大出血可在胸內心臟按壓同時先作暫時性控制；腹腔大出血時，亦可在隔上阻斷主動脈。不可指望糾正休克后再手術。大出血時，輸血補液不敷出，擴容只能在迅速手術的前提下同時進行。
術前準備從簡。多發(fā)傷手術宜用全身麻醉。有可疑胸傷時，無論何部位手術，全身 37 麻醉前應作傷側胸腔引流，以防全身麻醉正壓呼吸致張力性氣胸。
胸腹或顱腦等兩處以上均需手術時，可兩組同時進行，需及時重建血供的肢體手術也應同時進行。脊髓減壓等手術則在胸腹出血制止，血流動力學狀況基本糾正后盡早進行。
骨盆嚴重骨折尤其開放性大出血時無自限可能，應先行雙側髂內動脈結扎或栓塞，再行其他手術。因病情危重尚未作脊柱攝片等檢查的傷員，術前后搬動應估計到脊柱骨盆等損傷的可能，避免增加醫(yī)源性損傷。
手術治療遵循“搶救生命第一，保全器官第二”的原則。
術后均應入重癥監(jiān)護病房全面監(jiān)測和綜合治療，并應有完善的整體治療方案。
第二十四章 心肺復蘇術CPR
一、心臟呼吸驟停的判斷 1.意識突然喪失呈深昏迷狀態(tài)； 2.大動脈搏動消失；
3.呼吸停止或短暫抽搐樣呼吸；
4.心電圖表現(xiàn)為心室顫動、無脈性電活動或心室停搏； 5.瞳孔固定及皮膚發(fā)紺。
二、基礎生命支持（ABLS）
患者取仰臥位，按照ABCD的搶救順序進行搶救。A：暢通呼吸道：
1.方法：（1）仰頭抬頸法（2）托頜法
2.在確信呼吸道已經通暢后，應立即判斷病人是否有呼吸。方法：眼看、耳聽、感覺。（判斷評價時間不超過10秒）
B：呼吸支持：如呼吸道暢通，判斷病人呼吸已停止，應立即口對口或口對鼻人工呼吸。
1.通氣頻率：按照按壓：通氣30：2進行 2.每次吹氣量：以胸廓抬起為度 C：循環(huán)支持：閉胸心臟按壓。
體位：患者仰臥與硬板床上或地上。
按壓部位：胸骨下二分之一處。
按壓深度：成人4—5cm，兒童3cm，嬰兒2cm 按壓通氣周期：為30：2，行5個按壓/通氣周期后，再檢查循環(huán)體征，如無循環(huán)體征，繼續(xù)行CPR。
D：電除顫：
單相波形電除顫：首次和系列電擊的能量為360J。雙相波形電除顫：推薦能量為150J。除顫后立即CPR。
[附：現(xiàn)場心肺復蘇的步驟和方法]
迅速判斷神志：轉謠肩部、高聲喊叫或呼喊姓名。
呼救：一旦初步確定患者無意識，應立即呼叫周圍的人前來協(xié)助搶救。若有來人即告知他們撥打急救電話。
放置體位：迅速將患者放置于仰臥位。
暢通呼吸道：（開放氣道）常用仰頭抬頜法、托頜法。
確立呼吸是否存在（判斷呼吸）：眼看胸廓起伏、面部感覺氣道有無氣體排出，耳聽氣道有無氣流通過的聲音。
人工呼吸：判斷卻無自主呼吸，即應迅速作人工呼吸。方法：（1）口對口人工呼吸：吹氣量 以胸廓抬起為度。
吹氣時間 1.5秒 頻率 按30：2進行
（2）口對鼻及口對面罩呼吸
判斷心跳是否存在：觸摸頸動脈
觸摸時間不要超過10秒。
建立循環(huán)：胸外心臟按壓。
[附：有效按壓的判斷指征]（1）可觸及頸動脈及股動脈搏動；（2）收縮期血壓達80—100mmHg；（3）唇、皮膚顏色轉紅潤；
（4）以散大的瞳孔縮小，睫毛反射恢復；
39（5）恢復自主呼吸；
（6）肌張力增加，患者出現(xiàn)掙扎。
三、高級生命支持（加強生命支持）（ACLS）1.監(jiān)護：心電、呼吸、血壓、血氧飽和度等。2.通氣與氧供：
（1）吸氧：推薦短時間內吸入100%純氧。（2）通氣：面罩或氣管插管，呼吸機正壓通氣。3.建立靜脈輸液通道，通常選肘靜脈。
4.血氣分析、腎功、二氧化碳結合力、電解質測定；留置導尿并準確記錄出入量 5.復蘇藥物的應用
給藥途徑：首選靜脈給藥，其次是氣管內給藥。氣管內給藥：氣管內給藥劑量為靜脈給要的1-2倍，并用生理鹽水或蒸餾水稀釋后，迅速從氣管插管噴入氣管內，必要時可每隔5～10min重復給藥。
（1）腎上腺素：適用與任何類型的心臟驟停。常用量1mg，靜注，每隔3～5min可重復1次，也可用倍增劑量。極限總量16mg。
（2）阿托品：用于心臟停搏和電機械分離。劑量：1mg/次，靜注或氣管內給藥，5分鐘可重復，復跳后慎用。
（3）血管加壓素：直接刺激平滑肌受體，周圍血管收縮，主動脈舒張壓升高，血流再分配。用法：40IU單次緩慢靜注。
（4）多巴胺：用藥劑量2～4ug/kg/min時，有輕度的正性肌力作用和腎血管擴張作用；劑量為5～10 ug/kg/min時，主要起β1和β2受體激動作用；劑量為10～20 ug/kg/min時，α受體激動效應占主要地位，體循環(huán)和內臟血管收縮。（5）多巴酚丁胺：激動β受體，劑量：5～20ug/kg/min。
（6）碳酸氫鈉：復蘇>10min、血PH<7.2時可應用1mmol/kg，以后根據(jù)血氣、CO2CP等調整用量。
6、抗心律失常藥
（1）利多卡因：用于VF、無脈性VT。用法：1.0～1.5mg/kg，靜注，1～4mg/kg維持，總量不大于300mg。
（2）胺碘酮：對電轉復和加壓素治療無效的VF、VT使用此藥。用法：150mg/10min，40 靜注，然后1mg/min持續(xù)靜滴6小時，每日不超過2g。
[二期復蘇有效的指征]
1、自主心跳恢復，可聽到心音，觸及大動脈搏動，心電圖示竇性、房性或交界性心律。
2、瞳孔變化：散大的瞳孔回縮變小，對光反應恢復。
3、腦功能開始好轉的跡象：
（1）意識好轉；（2）肌張力增加；（3）自主呼吸恢復；（4）吞咽動作出現(xiàn)。
第二十五章 腦 復 蘇
【一般治療】
1、入ICU、吸氧、側臥位或仰臥位（頭偏向一側）去枕，保存呼吸道通暢，及時吸痰，必要時氣管切開，留置導尿等。
2、觀察、監(jiān)測各種內臟功能。防治低血壓、呼吸衰竭和心力衰竭；重視胃腸道和腎功能的保護，防治消化道出血和急性腎衰竭；密切觀察水電解質和酸堿度的變化，及時糾正水、電解質紊亂及酸堿失衡。此外，尚有抗感染、退熱、抗驚厥等。【控制腦水腫、降低顱內壓】
1、高滲脫水劑：
（1）甘露醇：0.5～1g/kg/次，靜注或快速靜滴。4～8小時后可重復一次，24小時內不超過150g（750ml）。
（2）尿素：0.5～1g/kg/次，以葡萄糖液配成30%溶液靜滴，60～100滴/分，每日1～2次。
（3）甘油：口服：首次1～1.5g/kg，以后0.5g/kg，每4小時一次（10～50%溶液）。靜滴：10%復方甘油250～500ml，1～2次/日。
（4）血清白蛋白或濃縮血漿：20～25%白蛋白50ml或濃縮血漿100～200ml，每日1～2次，靜滴。
2、利尿劑：
41（1）速尿：20～40mg/次，肌注或靜注，2～3/日。
（2）乙酰唑胺：0.25～0.5g/次，2～3次/日，口服7～10天。
3、其它抗腦水腫藥物：
（1）糖皮質激素：地塞米松0.1～0.3mg/kg，靜注1次/日。甲潑尼龍沖擊療法：成人1g靜滴，1次/日或隔日1次，用3～5天。應用期間加用H2-阻滯劑預防應激性潰瘍。
（2）醛固酮：螺內酯（安體舒通）20～40mg/次，3～4次/日。【低溫療法】
1、方法：
（1）頭部降溫，水槽或冰帽。
（2）體表降溫：頸、腋下、腹股溝等處冰敷或放置冰袋、也可用30%乙醇全身擦浴。
（3）體內降溫：冰水灌腸或冰水洗胃。
2、降溫要求：
（1）及早降溫：力爭在半小時內將體溫降至37℃以下，于數(shù)小時內逐漸降至要求的體溫。
（2）適度的低溫：通常腦溫度降至28℃才起作用。（肛溫與腦溫相差4℃）。
（3）足夠的低溫時間：應維持到病情穩(wěn)定、神經功能開始恢復、出現(xiàn)聽覺反應時為止。一般為3～7小時，最短不少于48小時。
（4）降溫過程要平穩(wěn)，及時處理副作用。為防止寒顫和抽搐，可用小劑量的肌肉松弛劑或鎮(zhèn)靜劑。
（5）逐漸復溫：先自下而上的撤離冰袋，應保持沒24小時上升1～2℃為宜?！救斯ざ摺?/p>
冬眠Ⅰ號：氯丙嗪、異丙嗪各0.5～1mg/kg，哌替啶1～2mg/kg（全量）一般從小劑量開始用全量的1/4～1/2，采取肌注或加入5%葡萄糖250ml，靜滴。注意：心率快、血壓低者不宜，呼吸障礙者哌替啶不用或少用。
冬眠Ⅱ號：氯丙嗪0.5 mg/kg，異丙嗪0.5mg/kg，海得琴0.6mg肌注或溶于5%葡萄糖250ml中靜滴，適用與血壓過高者。
亞冬眠：選一至兩種以上藥。
注意監(jiān)護生命體征。休克及重要臟器衰竭者禁用。禁用洋地黃以免AVB。
【高壓氧療法】
【腦保護劑】
1、巴比妥類：戊巴比妥鈉1mg/kg，以1/3量靜注或快速靜滴，余2/3則根據(jù)血壓及腦電變化調整滴速。一般用3～5天。
2、苯妥英鈉：500～700mg，加入5%葡萄糖500ml中緩慢靜滴。
3、其他：皮質激素、甘露醇、二甲亞砜等。【改善腦血循環(huán)】
1、解除腦血管痙攣，改善微循環(huán)
（1）右旋糖酐40：成人500～1000ml/日，小兒10～15ml/kg/次，靜滴。
（2）莨菪類：山莨菪堿20～40mg或東莨菪堿0.3～0.9mg/次，每間隔15～30min1次，一般連用4～6次。
（3）血栓通注射液：8～0ml加入5%葡萄糖或生理鹽水500ml中靜滴，10～14天為一療程。
（4）丹參注射液：8～16ml加入5%葡萄糖靜滴，10～14天為一療程?！靖纳颇X營養(yǎng)代謝和蘇醒劑】
1、多肽類：腦活素10～30ml，加入生理鹽水250ml中靜滴，1次/日。
2、胞二磷膽堿：250～500mg加入5%葡萄糖500ml中靜滴，1～2次/日，10～16天為一療程。
3、納洛酮：2mg靜注，30～45min一次。
4、輔酶A、細胞色素C、三磷酸腺苷。5、1.6二磷酸果糖（FDP）500～1000mg加入5%葡萄糖靜滴。
6、克腦迷和甲氯酚酯：克利痛（克腦迷）1g加入5%～10%葡萄糖500ml緩慢靜滴，7～10天為一療程。甲氯酚酯：250mg肌注或加入5%～10%葡萄糖250ml中靜滴，1～2次/日。
7、中成藥：醒腦靜注射液2～4ml肌注或20ml入液體靜滴。牛黃清心丸、至室丹、紫雪丹等。
[附：腦死亡的判斷] CRP后，如呼吸未恢復并有瞳孔散大、四肢無肌張力、無任何反射活動、腦電圖無電活動征象，考慮判斷為腦死亡。
[附：終止心肺復蘇的指征] 凡來診患者心臟驟停、呼吸停止行心肺復蘇以歷時30分鐘者，而出現(xiàn)下列情形是終止心肺復蘇的指征：（1）瞳孔散大固定；
（2）對光反射消失；（3）呼吸仍未恢復；（4）深反射活動消失；（5）心電圖成直線。
第二部分
技術操作規(guī)范
一、氣管插管術
【適應癥】
各種原因所致的呼吸衰竭，需心肺復蘇以及氣管內麻醉者；加壓給氧防止嘔吐物、分泌物流入氣管及隨時吸出分泌的；氣道堵塞的搶救；復蘇術中及搶救新生兒窒息等?！窘砂Y】
明顯喉頭水腫或聲門及聲門下狹窄者，急性呼吸道感染者?！居闷贰?/p>
麻醉喉鏡、氣管導管、氣管導管銜接管、牙墊、氣管管芯、吸痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等?！痉椒ā?/p>
1、患者仰臥，頭后仰。術者右手拇、食、中指撥開上下唇，提起下頜并啟開口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開，使喉鏡片移至正中位，此時可見腭垂（懸雍垂）。
2、沿舌背慢慢推進喉鏡片使其頂端抵達舌根，稍上提喉鏡，可見會厭的邊緣。繼續(xù)推進喉鏡片，使其頂端達舌根與會厭交界處，然后上提喉鏡，以提起會厭而顯露聲門。
3、右手以握筆式手勢持氣管導管，斜口端對準聲門裂，輕柔的插過聲門而進入氣管內。放入牙墊于上下齒之間，退出喉鏡。聽診兩肺有呼吸音，確定氣管導管在氣管內，且位置適當后，妥善固定導管與牙墊。
4、氣管導管套囊注入適量空氣（3—5ml），使導管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或
控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管?！咀⒁恻c】
1、插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡頭源是否明亮。
2、氣管插管時患者應呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍，如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應靈敏，應行咽喉部表面麻醉，然后插管。
3、喉鏡的著力點應始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的方法。聲門顯露困難時，可請助手按壓喉結部位，可能有助于聲門顯露，或利用導管管芯將導管彎成“L”形，用導管前端朱起會厭施行盲探插管。必要時可施行經鼻腔插管，逆行導管引導插管或纖維支氣管鏡引導插管。
4、插管動作要輕柔，操作迅速準確，勿使缺氧時間過長，以免引起反射性心搏，呼吸驟停。
5、插管后吸痰時，必須嚴格無菌操作，吸痰持續(xù)時間一次不應超過30秒，必要時于吸氧后再吸引。經導管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內分泌物稠密結痂，影響呼吸道通暢。
6、目前所用套囊多為高容低壓，導管留置時間一般不易超過72小時，72小時后病情不見改善，可考慮氣管切開術。導管留置期間每2—3小時放氣一次。
二、機械通氣
【適應癥】
腦外傷、感染、腦血管意外及中毒等所致中樞性呼吸衰竭；支氣管、肺部疾患所致周圍性呼吸衰竭，呼吸肌無力或麻痹狀態(tài)，胸部外傷或肺部、心臟手術、心肺復蘇等。【用品】
機械通氣裝置有如下類型：
1、定容型（容量轉換型）：能提供預定的潮氣量，通氣量穩(wěn)定，氣道阻力及肺順應性影響小，適用于氣道阻力大，經常變動或無自主呼吸的危重患者。
2、定壓型（壓力轉換型）：輸送氣體到肺內，當壓力達到預定數(shù)值后，氣流即中止。其潮氣量受氣道阻力及肺順應性影響較大，但結構簡單，同步性能好，使用于有一定自主呼吸、病情較輕的患者。
3、定時型（時間轉換型）：能按預定吸氣時間送氣入肺，通氣量一般較穩(wěn)定，具有定容和定壓兩型的一些特點。
4、高頻通氣機：能提供大于正常呼吸頻率2倍以上而潮氣量小于解剖無效腔的機械通氣方式，用于不適于建立人工氣道的外科手術及呼吸窘迫綜合癥等的治療。
5、簡易球囊式呼吸機：結構簡單、攜帶方便、價格低廉，由于全系手工操作，其工作參數(shù)不易掌握，常用于急診、野戰(zhàn)條件下的急救。
根據(jù)患者的病情需要，可選擇控制通氣、輔助通氣、呼氣末正壓通敢、間歇強制指令通氣及壓力支持通氣等?！痉椒ā?/p>
1、對呼吸機有關部件認真進行清潔消毒，檢查有無漏氣等情況，按要求正規(guī)安裝，開機觀察運轉及性能是否良好。
2、按病情需要選擇與患者氣道連接的方式：
（1）密封口罩：適用于神志清楚，能合作，短時間使用機械通氣或做霧化治療的患者。
（2）氣管插管：適用于短期作機械通氣治療的患者。近年來，廠家提供的低壓硅膠氣管導管，對聲帶、氣管粘膜損傷小，插管留管時間可相應延長。
（3）氣管套管：適用于需長時間作機械通氣治療的患者。
3、按病情需要選擇，調節(jié)各通氣參數(shù)。（1）潮氣量的調節(jié)：成人為500—800ml。
（2）呼吸頻率的調節(jié)：成人一般為14—18次/分。潮氣量及呼吸頻率決定了通氣量。應定時測定動脈血PACO2以調節(jié)適合的通氣量，避免通氣過度。
（3）進氣壓力：成人為2-2.6kPa（15—20MMH2O），以保證足夠潮氣量，而對循環(huán)功能無明顯影響為宜。
（4）呼吸時間比：根據(jù)病情為1：1.5—3范圍內選擇、調節(jié)，心功能不全，血壓不穩(wěn)定的患者，1：3為宜。
（5）供氧濃度：以吸入氧氣濃度40%為宜，病情需要高濃度給氧者，可酌情增加，但不易長時間超過60%，以免發(fā)生氧中毒。
4、機械通氣中的監(jiān)護。
（1）患者生命體征的監(jiān)護，如心率、脈捕、呼吸、血壓、神志變化情況。（2）呼吸機工作是否正常，觀察各通氣參數(shù)是否符合患者情況，按需要調節(jié)。（3）使用前及使用中定期測定動脈血氣分析，電解質及腎功能等，如有異常，應立即分析原因，及時處理。
5、機械通氣中的護理。注意呼吸道濕化、吸痰，每30-60分鐘，注入生理鹽水3-5ml并吸引痰液。嚴格無菌操作，加強患者營養(yǎng)等。
6、撤機。待自主呼吸恢復，神志清楚，咳嗽天咽反射存在，肺部感染基本控制，痰量明顯減少，血氣分析正?；蚪咏＃承┞晕羲ソ呋颊撸?，肺活量恢復到10—15ml/kg，吸氣壓達到-2kpa（-15mmH2O）時可考慮停用呼吸機，停用前于白天作間歇輔助呼吸，停機期間密切觀察心率、脈搏、呼吸、血壓和血氣變化，有無缺氧及二氧化碳滯留情況，然后逐漸延長間歇時間，以至最后完全停用呼吸機?，F(xiàn)代呼吸均有SIMV及PSV功能，可利用該功能幫助撤機。【注意點】
1、尚未補足血容量的失血性休克及未經胸腔閉式引流的氣胸等，應暫緩使用呼吸機。
2、呼吸機的操作者，應熟練掌握機械性能，使用方法，故障排除等，以影響治療效果。
3、使用呼吸機的患者應有專人監(jiān)視、護理，按時填寫機械通氣治療記錄單。
4、病室每天以1—2%過氧乙酸噴霧消毒，或紫外線照射1—2次。
5、呼吸機應有專人管理，定期維修、保養(yǎng)，使用前后，呼吸機的外部管道，呼吸活瓣，霧化裝置等一人一用一消毒。
三、電除顫術
【定義】
電除顫是將一定強度的電流通過心臟，是全部心臟在瞬間除級，然后心臟自律性的最高起搏點（通常是竇房結）重新主導心臟節(jié)律。心室顫動時心臟電活動已無心動周期，除顫可在任何時間放電?！具m應癥】
1.心室顫動或心室撲動。
2.無脈性室速，即室速的頻率極快，伴有血流動力學障礙或心室完全喪失設血功能。3.無法進行心電圖或心電示波明確診斷，但不能排出室顫或室速的心臟驟停，可盲目電除顫?！灸芰窟x擇】
對心室顫動患者，選用360J（單相波除顫器）150J或200J（雙相波除顫器），對無脈室速可選用200J（單相波除顫器）或150J（雙相波除顫器）。
四、雙氣囊三腔管壓迫術
【適應癥】
門脈高壓引起食管，胃底靜脈曲張破裂大出血?！居闷贰?/p>
雙氣囊三腔管、液狀石蠟、50ml注射器、血壓計、止血鉗、沙袋、寬膠布、無菌碗、胃腸減壓器、滑車牽引固定架等?！痉椒ā?/p>
1、檢查氣囊是否漏氣，管腔是否通常，于用管的末端分別標記三個腔的通道。
先試測氣囊注氣量（一般胃氣囊、食管氣囊注氣量均為100—200ml）要求在注氣后氣囊有足夠大小。
2、用時先將三腔管前段、氣囊部及患者鼻腔處涂以液體石蠟潤滑，并用注射器抽盡氣囊內殘留氣體后病例閉導管。
3、斜坡臥位，自鼻腔內插入三腔管，至咽喉管時，囑患者做吞咽動作以通過三腔管。當達到65cm處，并在胃管內抽出胃液時，提示頭端已達胃部。
4、向胃囊內注氣，使胃囊膨脹（注氣量，可根據(jù)事先測定的最大注氣量來決定），將管末端開口部反折彎曲后，用夾子夾緊，向外牽引三腔管，遇阻力時表示胃囊已達胃底部，在有中等阻力情況下，用寬膠布將三腔管固定于患者面部。用250g重的沙袋（或相等重的物品）通過滑車裝置牽引三腔管，并固定于床架上，以免三腔管滑入胃內。
5、用注射器向食管囊注氣100ml左右，壓迫食管下1/3，然后將開口反折，用夾子加緊。最后用注射器吸出全部胃內容物。
6、用血壓計測定氣囊氣壓力，一般胃囊6.6Kpa（50mmHg）食管囊為4-5.6Kpa（30-40mmHg）為補充測壓后外逸之氣體，測壓后可補注空氣5ml。
7、將胃管連接于胃腸減壓器上，可自吸引瓶中了解止血是否有效。
8、出血停止24小時，可放去食管內的氣體，放松牽引，繼續(xù)觀察有無出血。9、24小時仍無出血者，即可拔出三腔管。先口服液體石蠟20—30m，抽盡食管囊及胃囊內的氣體，緩緩拔管。
10、觀察囊壁上的血跡，借以了解出血的大概部位?！咀⒁恻c】
1、用前應檢查三腔管上各段長度標記是否清晰，三個腔通道的標記是否正確和易于辨認，各腔管是否通暢，氣囊是否漏氣，氣囊膨脹是否均勻。精確測量各囊最大注氣量。
2、胃囊充氣量必須足夠，以使胃囊充分膨脹，防止在向外牽引三腔管時因胃囊太小而滑過賁門進入食管。
3、食管囊注氣不可太多，以免過分壓迫食管黏膜引起霈死。
4、每隔12—24小時應將食管氣囊放氣及緩解牽引一次，以防發(fā)生壓迫性潰瘍。放氣前應先口服液體石蠟20ml。每次放氣時間為30分鐘。
5、三腔管壓迫期限一般為72小時，若出血不止，可適當延長。
6、壓迫無效者，應及時檢查氣囊內壓力，偏低者須再注氣，注氣后壓力不升者，提示囊壁已破裂。
五、清創(chuàng)縫合術
【適應癥】
1、傷后6—8小時以內的傷口。
2、傷后8—12小時頭面部傷口和切割無污染的傷口。
3、傷后一直使用大量抗生素，污染較輕的24小時以內的傷口?！静僮鞣椒ā?/p>
1、先處理氣管阻塞、休克等危及病人生命的病情。
2、麻醉：依據(jù)病人傷口的部位、大小、病人狀況選擇不同麻醉，一般軟組織損傷多選用局麻或神經阻止麻醉。
3、傷口清洗：先用消毒紗布蓋住傷口，剃去周圍毛發(fā)，肥皂水刷洗傷口周圍皮膾2—3次至清潔為止。揭去傷口上紗布，以大量鹽水沖洗傷口，沖洗應有一定力度，務使創(chuàng)內 49 泥沙、炭沫能被沖去，邊沖洗邊取除傷口內異物、血塊。有活動性出血用血管鉗夾住。鹽水沖洗后還可用雙氧水沖洗創(chuàng)面，這對消除厭氧菌和制止?jié)B血有一定幫助。通過沖洗使受污染傷口轉為清潔傷口。
4、清創(chuàng)：清創(chuàng)的要求是清除壞死組織和異物，修補重要血管，創(chuàng)造合適的皮膚覆蓋。
傷口經沖洗后，紗布拭干，皮膚消毒鋪巾，按上述要求順序清除傷口內異物、血塊。盲管傷及穿通傷，應敞開傷道清理。傷口較深和軟組織損傷嚴重病例，應適當擴大皮膚筋膜切口，不留死角。創(chuàng)緣皮膚及皮下組織銳性切除1—2mm，剪除無生機組織。有骨折者應予整復，有得要血管損傷應予修補或移植。神經、肌腱斷裂針對不同情況作一期或二期吻合。通過上述方式，將受污染傷口變?yōu)樾迈r傷口。
5、縫合：更換手套，重新消毒鋪巾，按層縫合傷口。深部組織損傷明顯，應切開筋膜減壓。預計滲出液較多者，應安置引流。凡體腔開放者，均應安置引流。傷口張力過大，應行減張縫合，皮膚缺損過多，可游離植皮覆蓋傷口?！咀⒁馐马棥?/p>
1、疑有骨折、金屬石塊異病例，清創(chuàng)前拍X線片以定位，但應在病情穩(wěn)定后進行。
2、戰(zhàn)場開放傷，一律不縫合，無菌包扎送后方處理。
3、清創(chuàng)自某一點開始，順序清理，無序操作一方面費時，另一方面增加污染機會，還可以隱藏死角，留下感染根源。
4、縫合中注意組織對層、對位，不留死腔。體腔引流一般不從傷口拉出引流管，應另戳小口引出體外。
六、晚期（感染）傷口處理
【適應癥】
1、開放傷口喪失一期縫合時機，如傷后超過12小時以上的傷口，且氣候炎熱。
2、污染過重的傷口，初期未能處理的戰(zhàn)傷傷口。【操作方法】
1、明顯感染的傷口，在清除傷口內異物后換藥，培養(yǎng)肉芽組織。
2、僅超過一期縫合時限，無明顯感染的傷口，應做清創(chuàng)術，通過沖洗，徹底清除異 50
第三篇：口腔科診療技術操作規(guī)范
口腔科診療技術操作規(guī)范
1、口腔科診療操作時，應戴口罩、帽子及護目鏡。每次操作前及操作后應當嚴格洗手或手消毒。
2、進入病人口腔內的所有診療器械，必須達到“一人一用一消毒或滅菌”的要求。
3、牙科手機、車針、根管治療器械，拔牙器械、手術治療器械、牙周治療器械、敷料等使用前必須達到滅菌。
4、5、接觸病人完整粘膜，皮膚的口腔診療器械，均為一次性用品。牙科綜合治療臺機器配套設施應每日清潔、消毒、遇污染應及時清潔、消毒。
第四篇：臨床常見技術操作規(guī)范
換藥術
用于檢查傷口，清除傷口分泌物，去除傷口內異物和壞死組織，通暢引流，控制感染，促進傷口愈合。
【方法】
1．用手取下外層敷料（勿用鑷子），再用鑷子取下內層敷料。與傷口粘住的最里層敷料，應先用鹽水浸濕后再揭去，以免損傷肉芽組織或引起創(chuàng)面出血。
2．用兩把鑷子操作，一把鑷子接觸傷口，另一把接觸敷料。用酒精棉球清潔傷口周圍皮膚，用鹽水棉球清潔創(chuàng)面，輕沾吸去分泌物。清洗時由內向外，棉球的一面用過后，可翻過來用另一面，然后棄去。
3．分泌物較多且創(chuàng)面較深時，宜用生理鹽水沖洗，如壞死組織較多，可用消毒溶液沖洗。
4．高出皮膚或不健康的肉芽組織，可用剪刀剪平，或先用硝酸銀棒腐蝕，再用生理鹽水中和；或先用純石炭酸腐蝕，再用75％酒精中和。肉芽組織有較明顯水腫時，可用高滲鹽水濕敷。
5．一般創(chuàng)面可用消毒凡士林紗布覆蓋，必要時用引流物，上面加蓋紗布或棉墊，包扎固定。
【注意事項】
1.嚴格遵守無菌外科技術，換藥者如已接觸傷口的繃帶和敷料，不應再接觸換藥車或無菌的換藥碗。需要物件時可由護士供給或洗手后再取。各種無菌棉球、敷料從容器取出后，不得放回原容器內。污染的敷料須立即放污物盤或敷料桶內。
2.換藥者應先換清潔的傷口，如拆線等；然后再換感染傷口，最后為嚴重感染的傷口換藥。
3.換藥時應注意取出傷口內的異物，如線頭、死骨、彈片、腐肉等，并核對引流物的數(shù)目是否正確。
4.換藥動作應輕柔，保護健康組織。
5.每次換藥完畢，須將一切用具放回指定的位置，認真洗凈雙手后方可給另一患者換藥。
深部靜脈穿刺與注射
深部靜脈穿刺常用者有股靜脈、頸內靜脈及鎖骨下靜脈等。多用于采血化驗或急需加壓大量輸液、輸血而周圍淺靜脈穿刺又非常困難者。鎖骨下靜脈穿刺還可用于中心靜脈壓測定、肺動脈插管及心血管造影等。
【方法】
1．股靜脈穿刺
病人仰臥，膝關節(jié)屈曲并略外展，股三角區(qū)局部常規(guī)消毒，醫(yī)生帶無菌手套或用碘酊、酒精常規(guī)消毒左手手指，以左手示指在股三角區(qū)觸到股動脈搏動最明顯部位，并加以固定。右手持注射器，從股動脈內緣垂直或與股靜脈走向成30°～45°角斜行刺人股靜脈，回抽注射器內栓觀察有無回血，如有回血，即可抽血或注入藥液。
2．頸內靜脈穿刺
病人仰臥偏向對側后仰，將一小枕墊于肩下，使穿刺部位肌肉松弛。頸內靜脈位于胸鎖乳突肌鎖骨頭內緣與乳突連線的外側，多在其中段或下段穿刺。穿刺點局部常規(guī)消毒，醫(yī)生戴無菌手套，右手持注射器。針尖向近心端稍偏向外方，與皮
膚成30°～40°角刺入皮下，穿過胸鎖乳突肌，刺破頸深筋膜，刺入頸內靜脈則可見回血。
3．鎖骨下靜脈穿刺
病人仰臥并抬高床尾約30cm，穿刺側肩部略上提并外展，使肩鎖關節(jié)前側膨出部展平以利穿刺。鎖骨下靜脈穿刺一般多選用右側（左側靠近胸導管且胸膜頂位置較高易誤傷），因其較直，易于插導管，亦較安全。穿刺部位多取鎖骨中點內側1～2cm，鎖骨下0.5～1.0cm處。局部用碘酊、酒精嚴格消毒，醫(yī)生戴無菌手套并行局部麻醉。將5ml注射器吸滿生理鹽水后接于穿刺針頭，并排凈空氣。在選定的穿刺點進行穿刺，針尖向頭與胸骨縱軸約成45°角，與胸壁平面約成15°角，以恰能穿過鎖骨與第一肋骨的間隙為準。緊貼鎖骨背面緩緩刺入，當刺入3～4cm后有穿透感，繼續(xù)進針，當有第二次減壓穿透感時抽動活塞，如有靜脈血流入注射器，說明已刺入鎖骨下靜脈。從皮膚至鎖骨下靜脈，成人4～7cm，兒童l～3cm。若需輸液應在病人呼氣時取下注射器，并迅速接上輸液管之玻璃管接頭。
【注意事項】
1．局部應嚴格消毒，醫(yī)生要戴無菌手套或消毒手指。術中必須嚴格無菌操作，預防感染。
2．股靜脈穿刺時不可過深或過淺，若過深則可穿透靜脈，應在逐漸退針的同時抽吸注射器內栓，若見有回血應固定針頭進行抽血；若仍無回血，則應改變方向再行試穿。需要向股靜脈內注入藥液時，穿刺針頭不應垂直而應與皮膚成45°斜刺，以免穿破血管，回血后必須將針頭固定好方可推藥。若穿入股動脈則回血鮮紅應另換注射器，加壓止血后重新穿刺。
3．頸內靜脈與鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)癥較多，如氣胸、血胸、損傷神經、感染等，應嚴格掌握其適應證。必須準確選定穿刺點及進針方向。
4．鎖骨下靜脈壓力較低，吸氣時可為負壓。為了防止吸入空氣形成氣栓，在更換接頭、注射進行插管時，必須在病人呼氣或處于呼氣后屏氣的狀態(tài)下進行。另外膠管與玻璃管接頭等連接處亦應緊密或用線扎緊，以免漏氣。若用于輸液時絕對不可等輸液瓶內的液體輸完后才換瓶或拔針。
5．穿刺或注射完畢，局部應用無菌紗布加壓止血。
動脈穿刺
動脈穿刺是取血作動脈血氣分析，采血作細菌培養(yǎng)，或進行動脈沖擊性注射治療及作有關介入檢查等。常選用的動脈有橈動脈、鎖骨下動脈、肱動脈、股動脈。
【方法】
1．充分暴露穿刺部位，確定動脈走向，捫及搏動最明顯處。
2．常規(guī)作廣泛性皮膚消毒及左手食指及中指消毒。
3．術者以左手示指及中指固定欲穿刺的動脈，右手持注射器，在兩指間垂直穿人動脈，穿刺成功后，以右手固定針頭，保持針頭方向及深度，左
手以最大速度注射藥液或采血。
4．操作完畢迅速拔針，局部用無菌紗布加壓不少于5分鐘。
【注意事項】
1．穿刺應選擇動脈搏動最明顯處，消毒面積較靜脈穿刺廣。
2．做血氧分析時，空針內絕對不能進入空氣。
3．操作完畢，局部必須加壓5分鐘，甚至無出血為止。
環(huán)甲膜穿刺術
適用于急性喉阻塞，尤其是聲門區(qū)阻塞，嚴重呼吸困難，來不及行氣管切開的；需行氣管切開，但缺乏必要器械的。
【禁忌癥】
1．無絕對禁忌癥。
2．已明確呼吸道阻塞發(fā)生在環(huán)甲膜水平以下時，不宜行環(huán)甲膜穿刺術。
【方法】
1．體位：如果病情充許，病人應盡量取仰臥位，墊肩，頭后仰。不能耐受上述體位者，可取半臥位。
2．穿刺點：頸中線甲狀軟骨下緣與環(huán)狀軟骨弓上緣之間的環(huán)甲膜空刺點（或稱環(huán)甲韌帶）。
3．用碘酒、乙醇進行常規(guī)解決消毒。
4．戴無菌手套，檢查穿刺針是否通暢。
5．穿刺部位局部用2％普魯卡因麻醉危急情下可不用麻醉。
6．術者以消毒的左手示指及拇指觸按穿刺部位，并將皮膚固定，右手持18號穿刺針垂直刺入，注意勿用力過猛，出現(xiàn)落空感即表示針尖已進入喉腔，患者可有反射性咳嗽。接10ml注射器，回抽應有空氣；或用棉花纖維在穿刺針尾測試，應可見纖維隨呼吸擺動，確定無疑后，適當固定穿刺針。
7．術后處理：①可以穿刺針接氧氣答給病人輸氧。②病人情況穩(wěn)定后，盡早行普通氣管切開。
【注意事項】
1.穿刺時，不要損傷喉部，必須肯定刺入喉腔時，才能注射麻醉藥或治療藥物。
2.注入藥液應以等滲鹽水配制，PH適宜，以減少對氣管粘膜的刺激。
3.如發(fā)生皮下氣腫或少量咯血可予以對癥處理。
氣管插管術
用于全身麻醉，心跳驟停及呼吸衰竭，呼吸肌麻痹或呼吸抑制需機械導氣者。
【方法】
1．明視經口氣管內插管法：患者仰臥，用軟枕使病人頭位墊高10cm，使經口、經咽、經喉三軸線接近重疊。
2．術者立于患者頭端（不宜在床頭操作者，可立于患者頭部旁側），用右手推病人前額，使頭部在寰枕關節(jié)處極度后伸。如未張口，應用右手推下頜并用示指撥開下唇，避免喉鏡置人時下唇被卷入擠傷。
3．置人喉鏡：左手持麻醉喉鏡自病人右側口角置人，將舌體擋向左側，再把鏡片移至正中，見到懸雍垂。沿舌背弧度將鏡片再稍向前置入咽部，即可見到會厭。
4．如用直喉鏡片，將其置于會厭的喉面挑起會厭，以顯露聲門；如用彎喉鏡片，只需將其遠端伸人舌根與會厭咽面間的會厭谷，再上提喉鏡，使會厭向上翹起，緊貼鏡片而顯露聲門。
5．以1％地卡因或2％利多卡因噴霧喉頭表面。
6．右手以握筆狀持導管從右側弧形斜插口中，將導管前端對準聲門后，輕柔地插入氣管內，拔出導管管芯。
7．壓迫胸壁，查得導管口有出氣氣流，即可置牙墊于磨牙間，退出喉鏡，用膠布將氣管導管和牙墊妥善固定。
8．導管接麻醉機或呼吸器，套囊內充氣，同時聽兩側呼吸音，再次確認導管插入氣管內。
【注意事項】
1．根據(jù)解剖標志循序推進喉鏡片以顯露聲門，并防止推進過深或過淺。
2．對咽喉反射存在的，適當噴霧作表面麻醉。
3．應將喉鏡著力點始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的手法，嚴禁將上門齒作為支點，否則極易碰落門齒。
4．導管插入聲門必須輕柔，避免使用暴力。
5．根據(jù)年齡、男女、體格選擇合適的氣管導管。
6．完成插管后，要核對導管插入的深度，并要判斷有否誤插入食管的可能性和確認導管在氣管內。
靜脈壓測定
用于右心衰竭、心包積液或縮窄性心包炎等疾病時，了解靜脈壓增加情況。
【方法】
1．患者平臥或取半臥位，脫下衣袖，肌肉放松，使上肢靜脈不受任何壓迫，保持血流通暢。
2．病員上肢外展伸直，使上肢與軀體成45°～60°角，置穿刺靜脈于腋中線水平，半臥位時相當于第4肋軟骨水平。
3．解開無菌包，向測壓管內注人生理鹽水或3％枸櫞酸鈉溶液，使測壓管充滿溶液，用止血鉗夾緊備用。
4．取肘前靜脈作為穿刺部位，常規(guī)消毒皮膚。
5．用附有18號針頭之注射器抽取生理鹽水l～2ml，行肘前靜脈穿刺，確定針頭在靜脈內后，注入少量生理鹽水，觀察靜脈是否通暢。取下注射器，將測壓管連接于針頭上，待測壓管內液體穩(wěn)定不再下降時，記下壓力表上水柱的高度，即為肘靜脈壓。若有三通活栓接頭，可將注射器接上三通接頭，穿刺前將活栓轉動，使注射器與針頭相通。穿刺成功后，再轉動活栓，使測壓管與靜脈相通，進行測壓。
【注意事項】
1．病人應安靜放松，靜脈近心端回流必須通暢，不能有任何回流受壓。
2．接測壓管時，應避免血液回流到測壓管內。
3．穿刺時選用18號針頭，以保證血流通暢。
腹膜腔穿刺術
腹膜腔穿刺術常用于檢查腹腔積液的性質，協(xié)助確定病因，或行腹腔內給藥，當有大量腹水致呼吸困難或腹部脹痛時，可穿刺放液減輕癥狀。
【方法】
1．術前須排尿以防穿刺損傷膀胱。
2．體位：平臥位或斜坡臥位，如放腹水，背部先墊好腹帶。
3．穿刺點選擇：①臍與髂前上棘連線中、外l／3交點，為穿刺點，放腹水時通常選用左側穿刺點此處不易損傷腹壁動脈；②臍與恥骨聯(lián)合連線中點上方1．0cm、偏左或偏右1．5cm處；③若行診斷性腹腔灌洗術，在腹中線上取穿刺點；④少量積液，尤其有包裹性分隔時，須有B超指導下定位穿刺。
4．常規(guī)消毒，戴無菌手套，蓋消毒洞巾，自皮膚至壁層腹膜以2％利多卡因作局部麻醉。
5．術者左手固定穿刺皮膚，右手持針經麻醉處垂直刺入腹壁，待針尖已穿過壁層腹膜，即可抽取腹水，并留樣送檢。作診斷性抽液時，可用17－18號長針頭連接注射器，直接由穿刺點自上向下斜行刺入。
6．放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數(shù)分鐘，再用膠布固定。大量放液后，需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降、內臟血管擴張引起血壓下降或休克。
【注意事項】
1．術中應密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應立即停止操作，并作適當處理。
2．放液不宜過快、過多，肝硬化患者一次放液一般不超過3000mL，過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質紊亂；但在維持大量輸入白蛋白基礎上，也可大量放液。
3．放腹水時若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。
4．術后囑患者平臥，并使穿刺針孔位于上方，以免腹水繼續(xù)漏出；對腹水量較多者，為防止漏出，在穿刺時即應注意勿使自皮膚到壁層腹膜的針眼位于一條直線上；方法是當針尖通過皮膚到達皮下后，即在另一手協(xié)助下，稍向周圍移動一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺人。如仍有漏出，可用蝶形膠布粘貼。
5．放液前、后均應測量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征，以觀察病情變化。
6．有肝性腦病先兆、結核性腹膜炎粘連包塊、包蟲病及卵巢囊腫者禁忌穿刺。
胸膜腔穿刺術
胸膜腔穿刺術常用于查胸腔積液的性質，抽液減壓或通過穿刺給藥等。
【方法】
1．病人體位：屬患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半坐臥位，患側前臂上置于枕部。
2.穿刺點定位：穿刺點選在胸部叩診實音最明顯部位進行，一般常選擇①肩胛下角線7～9肋間；②腋后線第7～8肋間；③腋中線第6～7肋間；④腋前線第5肋間穿刺點。
氣胸抽氣減壓：穿刺部位一般選取患側鎖骨中線第2肋間或腋中線第4～5肋間；包裹性積液，可結合X線或超聲定位進行穿刺。
3.消毒：分別用碘酒，酒精在穿刺點部位，自內向外進行皮膚消毒，消毒范圍直徑為15cm。解開穿刺包，戴無菌手套，檢查穿刺器械，注意穿刺針是否通暢，鋪蓋消毒孔巾。
4.局部麻醉：用2％普魯卡因在穿刺點肋骨上緣作自皮膚到胸膜壁層的局部麻醉，注藥前應回抽，觀察無氣體、血液、胸水后方可推注麻醉藥。
5．穿刺：術者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉
到與胸腔關閉處，再將穿刺針在麻醉處經肋骨上緣緩緩刺人，當針鋒抵抗感突然消失時，轉動三通活栓使其與胸腔相通，進行抽液。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺人過深損傷肺組織。注射器抽滿后，轉動三通活栓使其與外界相通，排出液體。如用較粗的長穿刺針代替胸腔穿刺針時，應先將針座后連續(xù)的膠皮管用血管鉗夾住然后進行穿刺，進入胸腔后再接上注射器，松開止血鉗，抽吸胸腔內積液，抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管，爾后取下注射器，將液體注人彎盤，記量或送檢。
6．抽液結束拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定后囑患者靜臥。
【注意事項】
1．操作前應向患者說明穿刺目的，消除顧慮；對精神緊張者，可于術前半小時給地西泮10mg或可待因0.03g，以鎮(zhèn)靜止痛。
2．操作中應密切觀察患者的反應，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時，立即停止抽液，并皮下注射0.1％腎上腺素0.3～
0.5ml，或進行其他對癥處理。
3．一次抽液不應過多、過快，診斷性抽液50～100ml即可；減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml；如為膿胸，每次盡量抽凈。疑為化膿性感染時，助手用無菌試管留取標本，行涂片革蘭氏染色鏡檢、細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。檢查瘤細胞，至少需l00ml。并應立即送檢，以免細胞自溶。
4．嚴格無菌操作，操作中要防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔負壓。
5.應避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔臟器。
6.惡性胸腔積液：可注射抗腫瘤藥或硬化劑誘發(fā)化學性胸膜炎，使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液重新積聚。注入藥物刺激性強可致胸痛，在注藥前給強痛定等鎮(zhèn)痛劑。
心包腔穿刺術
心包腔穿刺術常用于判定積液的性質與病原；有心包填塞時，穿刺抽液可減輕癥狀；化膿性心包炎時，穿刺排膿、注藥。
【方法】
1．患者取半臥位，可任選下述三個部位之一穿刺：（1）在左側第5肋間鎖骨中線外心濁音界內1～2cm處，沿第6肋骨上緣向背部并稍向正中線刺入，如膈肌較低，可以從第6肋間刺入，此法最常用。（2）在劍突與肋弓緣所形成夾角內，穿刺針與胸臂成30°角，向上穿刺可進入心腔下部與后部夾角處。（3）如心濁音或心影向右擴大較顯著，可于胸骨右緣第4肋間刺入，此法有傷及乳房內動脈之危險，故需特別謹慎。
2．用碘酒、乙醇常規(guī)消毒局部皮膚，術者及助手均戴無菌手套，并檢查穿刺包內器械（注意穿刺針是否通暢），鋪孔巾。
3．在心尖部進針時，應使針自
下而上，向脊柱方向緩慢刺入；劍突下進針時，應使針體與腹壁成30°～40°角，向上、向后并稍向左刺人心包腔后下部。待針尖抵抗感突然消失時，示針已穿過心包壁層，同時感到心臟搏動，此時應稍退針少許，以免劃傷心臟。助手立即用血管鉗夾住針體固定其深度，術者將注射器接于橡皮管上，爾后放松橡皮管上止血鉗。緩慢抽吸，記取液量，留標本送檢。
4．術畢拔出針后，蓋消毒紗布、壓迫數(shù)分鐘，用膠布固定。
【注意事項】
1．嚴格掌握適應證。因此術會有一定危險性，應由有經驗醫(yī)師操作或指導。并應在心電圖監(jiān)護下進行穿刺較為安全。
2．術前須進行心臟超聲檢查，確定液平段大小與穿刺部位。選液平段最大、距體表最近點作為穿刺部位，或在超聲指導下進行穿刺抽液更為準確、安全。
3．術前應向患者作好解釋，消除顧慮，并囑其在穿刺過程中切勿咳嗽或深呼吸。術前半小時可服地西泮10mg或可待因0.03g。
4．麻醉要完善，以免因疼痛引起神經源性休克。
5．抽液量第一次不宜超過100～200ml，以后再漸增到300～500ml。抽液速度要慢，過快、過多，使大量血液回心可導致肺水腫。
6．如抽出鮮血，應立即停止抽吸，并嚴密觀察有無心包壓塞癥狀出現(xiàn)。
7.取下空針前夾閉橡皮管，以防空氣進入。
8.術中、術后均需要密切觀察呼吸、血壓、脈搏等的變化。
腰椎穿刺術
腰椎穿刺術常用于檢查腦脊液的性質，對診斷腦膜炎、腦炎、腦血管病變、腦瘤等神經系統(tǒng)疾病有重要意義。有時也用于鞘內注射藥物，以及測定顱內壓力和了解蛛網膜下腔是否阻塞等。
【方法】
1．囑患者側臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在術者對面用一手挽患者頭部，另手挽雙下肢胭窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進針。
2．確定穿刺點，以髂后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點并做好標記，此處相當于第3～4腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進行。
3．自中線向兩側進行常規(guī)消毒，打開穿刺包，戴無菌手套，并檢查穿刺包內器械，鋪無菌孔巾，用2％普魯卡因自皮膚到椎間韌帶作做局部麻醉。
4．術者用左手拇指緊緊按住兩個棘突間隙，皮膚凹陷，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，針尖稍斜向頭部，成人進針深度為4～6cm，兒童為2～4cm。當針頭穿過韌帶與硬腦膜時，有阻力突然消失落空感。此時可將針芯慢慢拔出（以防腦脊液迅速流出造成腦疝），即可見腦脊液流出。
5．放液前先接上測壓管測量壓力，讓病人雙腿慢慢伸直，可見腦脊液在測壓表內隨呼吸波動，記錄腦脊液壓力。正常側臥位腦脊液壓力為70～180mmH20或40～50滴／分鐘?？衫^續(xù)作Queckenstedt試驗，了解蛛網膜下腔有無阻塞。
6．取下測壓管，收集腦脊液2～5mL送檢；如需作培養(yǎng)時，用無菌操作法留標本。
7．術畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，碘酒消毒之后，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。
8．去枕平臥4～6小時，以免引起術后低顱壓頭痛。
【注意事項】
1．嚴格掌握禁忌證，凡疑有顱內壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者處于休克、衰竭或瀕危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變者均列為禁忌。
2．穿刺時患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，應立即停止操作，并作相應處理。
3．鞘內給藥時，應先放出等量腦脊液，然后再予等量置換性藥液注入。
骨髓穿刺術
骨髓穿刺術是采取骨髓液的一種常用診斷技術，其檢查內容包括細胞學、原蟲和細菌學等幾個方面。
【方法】
1．選擇穿刺部位:①髂前上棘穿刺點，位于骼前上棘后l～2cm，該部骨面較平，易于固定，操作方便，無危險性；②髂后上棘穿刺點，位于骶椎兩側，臀部上方突出的部位；③胸骨穿刺點，胸骨柄或胸骨體相當于第1、2肋間隙的位置，胸骨較薄(約1．0cm左右)，其后方為心房和大血管，嚴防穿通胸骨發(fā)生意外；但由于胸骨骨髓液含量豐富，當其他部位穿刺失敗時，仍需作胸骨穿刺；④腰椎棘突穿刺點，位于腰椎棘突突出處。
2．體位:胸骨或髂前上棘穿刺時，病人取仰臥位，棘突穿刺時取坐位或側臥位。
3．常規(guī)消毒局部皮膚，術者戴無菌手套。鋪無菌孔巾。用1％普魯卡因作局部皮膚、皮下及骨膜麻醉。
4．將骨髓穿刺針固定器固定在適當?shù)拈L度上（胸骨穿刺約1．0cm、髂骨穿刺約1.5cm)，用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持針向骨面垂直刺入(若為胸骨穿刺，則應保持針體與骨面成30°～40°角)，當針尖接觸骨質后則將穿刺針圍繞針體長軸左右旋轉，緩緩鉆刺骨質，當感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內時，表示已進入骨髓腔；若穿刺針未固定，則應再鉆人少許達到能固定為止。
5．拔出針芯，放于無菌盤內，接上干燥的10ml或20ml注射器，用適當力量抽吸，若針頭確在骨髓腔內，抽吸時病人感到一種輕微銳痛，隨即有少量紅色骨髓液進入注射器中。骨髓吸取量以0．1～0．2ml為宜。
6．將抽取的骨髓液滴于載玻上，急速作有核細胞計數(shù)及涂片數(shù)張備作形態(tài)學及細胞化學染色檢查。
7．如未能抽出骨髓液，則可能是針腔被皮膚或皮下組織塊堵塞或干抽，此時應重新插上針
芯，稍加旋轉或再鉆入少許或退出少許，拔出針芯，如見針芯帶有血跡時，再行抽吸即可取得骨髓液。
8．抽吸完畢，將針芯重新插入；左手取無菌紗布置于針孔處，右手將穿刺針連同針芯一起拔出，隨即將紗布蓋于針孔上，并按壓l～2分鐘，再用膠布將紗布加壓固定。
【注意事項】
1．術前應作出、凝血時間檢查，有出血傾向患者操作時應特別注意，對血友病患者禁止作骨髓穿刺。
2．注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。
3．穿刺針頭進入骨質后避免擺動過大，以免折斷；胸骨穿刺不可用力過猛，以防穿透內側骨板。
4．抽吸液量如為作細胞形態(tài)學檢查不宜過多，以免影響有核細胞增生度判斷、細胞計數(shù)及分類結果。如臨床疑有敗血癥，則于骨髓涂片后，再接上注射器抽取骨髓液1．0ml，送骨髓培養(yǎng)。
5．骨髓液取出后應立即涂片，否則會很快發(fā)生凝固，使涂片失敗。
膝關節(jié)腔穿刺術
膝關節(jié)腔穿刺術常用于檢查關節(jié)腔內積液的性質，或抽液后向關節(jié)腔內注藥。
【方法】
1．患者仰臥于床或操作臺上，兩下肢伸直。
2．穿刺部位按常規(guī)進行皮膚消毒，醫(yī)師戴無菌手套，鋪消毒孔巾，用2％利多卡因作局部麻醉。
3．自髕骨上緣外側，向內下方穿刺，即可從髕骨后面進入膝關節(jié)腔。
4．抽液完畢后，如需注人藥物，則應另換無菌注射器。
5．術后用消毒紗布覆蓋穿刺部位，再用膠布固定。
【注意事項】
1．穿刺器械及手術操作均需嚴格消毒，以防無菌的關節(jié)腔滲液繼發(fā)感染。
2．動作要輕柔，避免損傷關節(jié)軟骨。
3．如關節(jié)腔積液過多，于抽吸后應適當加壓固定。
恥骨上膀胱穿刺術
用于急性尿潴留、導尿未成功或無導尿條件者，需穿刺法置管建立膀胱造瘺者。
．
【方法】
1.仰臥位，可不剃毛，常規(guī)皮膚消毒，術者戴無菌手套，鋪無菌孔巾，檢查器械用物。
2.在恥骨聯(lián)合上2橫指中線處作局部麻醉達膀胱壁。
3.用普通腰椎穿刺針于麻醉點刺入皮膚，使與腹壁成45°傾斜向下、向后刺向膀胱。在刺入3～4cm時，拔出針芯，用50mL注射器試行吸尿。如無尿，在維持空針抽吸的情況下，繼續(xù)向深處推進，至有尿抽出時，將穿刺針再緩緩送入1～2cm.抽出首次尿液送常規(guī)檢查及培養(yǎng)。固定穿刺針，防止擺動，并保持深度。反復抽吸，將尿抽盡后把針拔出。穿刺部位用碘酒消毒后，覆蓋無菌輔料，用膠布固定。
4.需穿刺置管引流者，應在穿刺點用尖刀作皮膚小切口，用套管針刺入膀胱，拔出針芯，將相應粗細之導管放入膀胱，然后拔出套管針，縫合切口，固定導管，將引流管接無菌瓶及一次性引流袋。
【注意事項】
1.嚴
格掌握適應癥和禁忌癥，穿刺前必須確定膀胱已極度充盈。
2.穿刺點切忌過高，以免誤刺入腹腔。
3.穿刺針方向必須斜向下、向后，且不宜過深，以免傷及腸管。
4.抽吸尿液時，應固定好穿刺針，防止擺動并保持深度，以減少膀胱損傷，并保證抽吸效果。
5.膀胱穿刺后，應及時安排下尿路梗阻的進一步處理，防止膀胱充盈時針眼處尿外滲。
6.盡量避免反復膀胱穿刺。過多穿刺可致膀胱出血及膀胱內感染。
7.膀胱穿刺術后，應適當使用尿路抗炎藥物。
三腔二囊管壓迫止血法
用于食管、胃底靜脈破裂大出血者。
．
【方法】
1．檢查氣囊有無漏氣。抽盡雙囊內氣體，將三腔管之前端及氣囊表面涂以液體石蠟。將三腔管從病人鼻腔送入，達咽部時囑病人吞咽，使三腔管順利送入至65％標記處，如能由胃管腔抽出胃內容物，表示管端已至幽門。
2．用注射器先向胃氣囊注入空氣250～300ml(囊內壓40～50mmHg)，使胃氣囊充氣，用血管鉗將此管腔鉗住，然后將三腔管向外牽拉，感覺有中等度彈性阻力時，表示胃氣囊已壓于胃底部。再以0.5kg重砂袋通過滑車持續(xù)牽引三腔管，以達到充分壓迫之目的。
3．經觀察仍未能壓迫止血者，再向食管囊內注入空氣100～200ml(囊內壓30～40mmHg)，然后鉗住此管腔，以直接壓迫食管下段的曲張靜脈。
4．定時自胃管內抽吸內容物，以觀察有否繼續(xù)出血，并可自胃管進行鼻飼和有關治療。
5．每2～3小時檢查氣囊內壓力一次，如壓力不足應及時注氣增壓。每8～12小時食管囊放氣并放松牽引一次，同時將三腔管再稍深人，使胃囊與胃底粘膜分離，同時口服液體石蠟15～20ml，以防胃底粘膜與氣囊粘連或壞死。30分鐘后再使氣囊充氣加壓。
6．出血停止24小時后，取下牽引砂袋并將食管氣囊和胃氣囊放氣，繼續(xù)留置于胃內觀察24小時，如未再出血，可囑病人口服液體石蠟15～20ml，然后抽盡雙囊氣體，緩慢將三腔管拔出。
【注意事項】
1．冠心病、高血壓及心功能不全者慎用。
2．術前檢查三腔二囊管是否好用。
3．注意三腔二囊管插人位置及氣囊的壓力。
4．氣囊放氣、放松牽引要及時，以免不良損傷。
現(xiàn)場心肺復蘇術
心肺復蘇技術，是用于呼吸和心跳突然停止，意識喪失病人的一種現(xiàn)場急救方法。適用于各種原因所造成的循環(huán)驟停（包括心搏驟停、心室纖顫及心搏極弱）。
【禁忌癥】
1.胸壁開放性損傷。
2.肋骨骨折。
3.胸廓畸形或心包填塞。
4.凡已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法逆轉者，可不必進行復蘇術。如晚期癌癥等。
【方法】
心肺復蘇(CPR)是一個連貫、系統(tǒng)的急救技術，各個環(huán)節(jié)應緊
密配合不間斷地進行。
1．證實：迅速用各種方法刺激病人，確定是否意識喪失，心跳、呼吸停止。主要采?。阂豢矗骸翱葱螒B(tài)、面色、瞳孔；”二摸：“摸股動脈、頸動脈搏動；”三聽：聽心音、證實病人心跳停止后應立即進行搶救。
2．體位：去枕平臥，將病人置于地上或硬板床上。
3．暢通呼吸道：采用仰額舉頜法，一手置于前額使頭部后仰，另一手的示指與中指置于下頦處抬起下頦。有假牙托者應取出。清理口腔異物，用手鉤出固體異物。
4．人工呼吸一般可采用口對口呼吸、口對鼻呼吸、口對口鼻呼吸(嬰幼兒)。
人工呼吸方法是：
(1)在保持呼吸道通暢的位置下進行。
(2)用按于前額之手的拇指和示指，捏在病人的鼻翼下端。
(3)術者深吸一口氣后，張開口貼緊病人的嘴，把病人的口部完全包住，均勻吹氣一次，看到病人胸廓抬起，持續(xù)1～2秒。
(4)一次吹氣完畢后，立即與病人口部脫離，同時松開捏鼻的的手，輕輕抬起頭部，面向病人胸部，吸入新鮮空氣，以便作下一次人工呼吸。
(5)吹氣頻率：10～12次／分，或心臟按壓
次，吹氣2次（30：2）進行。吹氣時應停止胸外按壓。
(6)吹氣量：按7～10
ml/kg計算，一般不超過1200ml／次，以免引起肺泡破裂。
4．拳擊心前區(qū)為心臟驟停者第一步采取的搶救措施，要先于胸外心臟按壓。方法是從20～30cm高度向胸骨中下1／3段交界處用于捶擊1～2次。部分患者可瞬即復律。
5．胸外心臟按壓在人工呼吸的同時，進行人工心臟按壓。
(1)按壓部位：胸骨中、下l／3交界處的正中線上或劍突上2．5～5cm處（簡單確定方法是兩乳頭間）。
(2)按壓方法：①搶救者一手的掌根部緊放在按壓部位，另一手掌放在此手背上，兩手平行重疊且手指交叉互握抬起，使手指脫離胸壁。②搶救者雙臂應繃直，雙肩中點垂直于按壓部位，利用上半身體重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按壓，使胸骨下陷4～5cm(5～13歲3cm，嬰幼兒2cm)。③按壓應平穩(wěn)、有規(guī)律地進行，不能間斷；下壓與向上放松時間相等；按壓至最低點處，應有一明顯的停頓，不能沖擊式的猛壓或跳躍式按壓；放松時定位的手掌根部不要離開胸骨定位點，但應盡量放松，務使胸骨不受任何壓力。④按壓頻率：80～l00次／分。
(3)按壓有效的主要指標：①按壓時能捫及大動脈搏動，收縮壓>8．0kPa；②患者面色、口唇、指甲及皮膚等色澤再度轉紅；③擴大的瞳孔再度縮??；④出現(xiàn)自主呼吸；⑤神志逐漸恢復，可有眼球活動，睫毛反射對光反射出現(xiàn)，甚至手腳抽動，肌張力增加。
(4)在胸外按壓的同時要進行人工呼吸，更不要為了觀察脈搏和心率而頻頻中斷心
肺復蘇，按壓停歇時間一般不要超過10秒，以免干擾復蘇成功。
【注意事項】
1．發(fā)現(xiàn)病人，立即搶救，人工呼吸和人工循環(huán)要同時進行。
2．人工呼吸注意氣道通暢，口對口應堵鼻，口對鼻應堵口，防止漏氣。
3．人工呼吸和胸外心臟按壓不能中斷，按比例進行。
4．胸外心臟按壓選好部位，避免損傷肋骨和肝臟。
5．一般情況下，不要搬動病人。
6.檢查生命體征必須在5個30：2循環(huán)之后，檢查時間不超過10秒。
急救止血法
適用于周圍血管創(chuàng)傷性出血；某些特殊部位創(chuàng)傷或病理血管破裂出血；減少手術區(qū)域內的出血。
【方法】
1.手壓止血法：用手指、手掌或拳頭壓迫出血區(qū)域近側動脈干，暫時性控制出血。壓迫點應放在易于找到的動脈徑路上，壓向骨骼方能有效，例如，頭、頸部出血，可指壓顳動脈、頜動脈、椎動脈；上肢出血，可指壓鎖骨下動脈、肱動脈、肘動脈、尺、橈動脈；下肢出血，可指壓股動脈、腘動脈、脛動脈。
2.加壓包扎止血法：用厚敷料覆蓋傷口后，外加繃帶纏繞，略施加壓力，以能適度控制出血而不影響傷部血運為度。四肢的小動脈或靜脈出血、頭皮下出血多數(shù)患者均可獲得止血目的。
3.強屈關節(jié)止血法：前臂和小腿動脈出血不能制止，如無合并骨折或脫位時，立即強屈肘關節(jié)或膝關節(jié)，并用繃帶固定，即可控制出血，以利迅速轉送醫(yī)院。
4.填塞止血法：廣泛而深層軟組織創(chuàng)傷，腹股溝或腋窩等部位活動性出血以及內臟實質性臟器破裂，如肝粉碎性破裂出血?？捎脺缇啿蓟蜃訉m墊填塞傷口，外加包扎固定。在做好徹底止血的準備之前，不得將填入的紗布抽出，以免發(fā)生大出血措手不及。
5.止血帶法：止血帶的使用，一般適用于四肢大動脈的出血，并常常在采用加壓包扎不能有效止血的情況下，才選用止血帶。常用的止血帶有以下類型：
（1）橡皮管止血帶：常用彈性較大的橡皮管，便于急救時使用。
（2）彈性橡皮帶：用寬約5cm的彈性橡皮帶，抬高患肢，在肢體上重疊加壓，包繞幾圈，以達到止血目的。
（3）充氣止血帶：壓迫面寬而軟，壓力均勻，還有壓力表測定壓力，比較安全，常用于四肢活動性大出血或四肢手術時采用。
【注意事項】
1.止血帶繞扎部位：扎止血帶的標準位置在上肢為上臂上1/3，下肢為股中、下1/3交界處。上臂中、下1/3部扎止血帶容易損傷橈神經，應視為禁區(qū)。
2.上止血帶的松緊度要合適：壓力是使用止血帶的關鍵問題之一。止血帶的松緊，應該以出血停止，遠端以不能摸到脈搏為度。過松時常只壓住靜脈，使靜脈血液回流受阻，反而加重出血。
3.持續(xù)時間：原則上應
盡量縮短使用上止血帶的時間，通?？稍试S1小時左右，最長不超過3小時。
4.止血帶的解除：要在輸液、輸血和準備好有效的止血手段后，在密切觀察下放松止血帶。若止血帶纏扎過久，組織已發(fā)生明顯廣泛壞死時，在截肢前不宜放松止血帶。
5.止血帶不可直接纏在皮膚上，上止血帶的相應部位要有襯墊，如三角巾、毛巾、衣服等均可。
6.要求有明顯標志，說明上止血帶的時間和部位。
常用切開技術
一、氣管切開術
用于各種原因引起的喉梗阻，造成呼吸困難；各種原因引起下呼吸道分泌物阻塞；各種原因引起的呼吸衰竭或呼吸停止，需進行人工呼吸；某些頭頸部手術，因口腔插管影響手術操作。
【方法】
1．體位：①患者取仰臥位，肩下墊高，頭向后仰，頸部伸直并保持正中位，使氣管向前突出。②不能仰臥位者，取半坐或坐位，但肩下仍需墊高，頭向后仰伸。若頭后仰伸使呼吸困難加重，可將頭稍前屈，作切口后再后仰。
2．用碘酒、酒精進行常規(guī)皮膚消毒，消毒范圍直徑約20cm。打開氣管切開包，戴無菌手套，檢查切開包內器械，選擇適當大小的氣管套管，并將內管取出，套入通管芯，檢查套管系帶是否結實。鋪無菌巾。
3．用2％普魯卡因自甲狀軟骨下緣至胸骨上切跡作頸前正中皮下浸潤麻醉，氣管兩側也可注射少量麻醉劑。若病人已昏迷或緊急情況下，可不予麻醉。
4．切口：術者用左手拇指、中指固定喉部，示指按喉結以定中線。自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上切跡稍上作頸前正中切口，切開皮膚、皮下及頸淺筋膜。
5．分離氣管前軟組織：用止血鉗自白線處分離兩側胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，并將肌肉均勻地拉向兩側，暴露氣管。
甲狀腺峽部通常位于第2、3氣管環(huán)前壁，若甲狀腺峽部較大，影響手術操作，則沿甲狀腺峽部下緣與氣管前筋膜之間分離，然后用甲狀腺拉鉤，將甲狀腺峽部向上牽引，即暴露氣管。將氣管前筋膜稍加分離，氣管環(huán)即清晰可見(注意分離過程中始終保持氣管居中，且經常用手指觸及氣管位置，以免損傷鄰近重要組織)。
6．確認氣管：①視診：分離氣管前筋膜后可見到白色的氣管環(huán)。②觸診：手指可觸及有彈性的氣管環(huán)。③穿刺：用空針穿刺可抽到氣體。
7．切開氣管：切開氣管前，氣管內可注入1％地卡因O．5ml，以防切開氣管后出現(xiàn)劇烈咳嗽。用尖刀于第2～3環(huán)正中自下向上挑開前壁。注意刀刃不宜插入太深，以免損傷氣管后壁及食道壁。
8．插人套管：氣管切開后，立即用氣管撐開器或中彎血管鉗撐開，插入氣管套管，迅速取出通管芯，套入內管。暫用手指固定套管。若分泌物較多，立即
用接有抽吸器的導尿管自套管內抽吸。
9．切口處理：①分別檢查氣管前壁兩側切口緣是否內翻，尤其是小孩。若內翻應用蚊齒鉗向外挑起。②仔細檢查傷口有無活動性出血，并予以妥善處理。③固定氣管套管，系帶打死結。④皮膚切口上端縫合1～2針。⑤正中剪開一塊紗布，墊襯于氣管套管底板下，以保護切口。
10．術后注意病人呼吸情況及有無皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫等，若發(fā)生并發(fā)癥應作相應處理。
【注意事項】
1．手術過程中要經常以手指判定氣管位置，以免手術入路偏離中線。
2．手術中注意不要過分向下分離頸前肌群，以免傷及胸膜頂。
3．兒童的胸膜頂一般較高，氣管切開時宜特別注意。
4．以尖刀挑開氣管軟骨環(huán)不宜過大(不超過周徑的2／5)，以免術后氣管塌陷。
二、靜脈切開術
適用于急需輸液、輸血，而靜脈穿刺有困難；需要長時間輸液，估計靜脈穿刺不能維持過久；作某些特殊檢查，如心導管、中心靜脈壓測定以及靜脈高營養(yǎng)治療等。
【方法】
1．病人仰臥，選好切開部位。臨床上，多采用內踝上方的大隱靜脈。
2．用碘酒、酒精消毒局部皮膚；打開靜脈切開包，戴無菌手套；檢查包內器械；鋪無菌巾。
3．以2％普魯卡因2ml作局部浸潤麻醉，在所選擇的靜脈切開處作橫形皮膚切口約1.5～2cm。用小彎鉗沿血管方向分離皮下組織，將靜脈分離顯露l～2cm。用小彎鉗在靜脈下面引兩根絲線，并將靜脈遠端絲線結扎靜脈，而近端絲線暫不結扎。牽引提起遠端結扎線，用小剪刀在結扎線上方將靜脈剪一小斜口，將已接好注射器(內有注射鹽水)、排凈空氣的塑料管或平針頭插入靜脈切口，回抽見血后，再緩慢注入鹽水；后結扎靜脈近端絲線，并固定在插入的塑料管或針頭上；觀察輸液是否通暢，局部有無腫脹及血管有無穿破等現(xiàn)象，如有漏液，應加線結扎。切口用絲線縫合，并將縫合線固定在插入的塑料管上，防止拉脫。覆蓋無菌紗布，膠布固定，必要時用繃帶及夾板固定肢體。
【注意事項】
1．切口不宜過深，以免切斷血管。
2．剪開靜脈時斜面應向近心端，小于45°角，剪開1／2管壁。
3．插入的塑料管口應剪成斜面，但不能過于銳利，以免刺破靜脈。
4．靜脈切開一般保留3～5天，硅膠管可保留10天，時問太長易發(fā)生靜脈炎或形成血栓。
三、動脈切開與動脈輸血術
用于嚴重的急性失血性休克；心臟驟?；颊?，動脈切開輸血，配合復蘇術，以恢復正常血液循環(huán)和呼吸功能；血液透析治療；動脈造影術；休克經各種藥物治療無效，或伴有中心靜脈壓升高，左心衰竭而需要輸血者；經動脈注入凝血藥物或栓塞劑
以達到區(qū)域性止血或治療癌癥。
【方法】
視需要可選用橈動脈、股動脈或頸動脈等。臨床最常選用左側橈動脈。
1．患者仰臥，術側上肢外展90°，掌面向上，橈動脈處常規(guī)碘酒、酒精消毒.2．術者戴無菌手套，鋪巾，局麻。
3．在橈骨莖突以上2cm處，沿橈動脈方向作一長2～3cm的直切口，亦可采用與橈動脈垂直的橫切口。
4．用蚊式鉗沿動脈鞘膜鈍性分離出橈動脈約1～2cm，切勿損傷伴行之靜脈。若單純行動脈輸血，則用穿插針直接向橈動脈穿刺，成功后，接上動脈輸血裝置(若無此設備，可將血液裝于多個50ml注射器內)，行加壓輸血或輸注藥液，一般輸入速度為80～l00ml／分，通常1次輸入量為300～800ml。若施行插管術者，應在橈動脈下穿兩根“4”號線和膠布條一根。切開橈動脈后，立即將導管迅速插入，并用膠布條止血。
5．輸血與檢查操作完畢后，拔橈動脈內針頭或導管。切開橈動脈者，應間斷縫合動脈切口。
6．術畢觀察橈動脈搏動情況及遠端組織血運情況。
7．縫合傷口，蓋無菌紗布，膠布固定。
【注意事項】
1．動脈輸血適用于嚴重休克或急救復蘇，但使用動脈輸血的時機不宜過遲，當收縮壓低于60mmHg時，即應考慮動脈輸血。
2．動脈輸血或液體，主要是通過神經反射作用使血壓增高。一般在2
～3分鐘內可以注人100～200ml血液，總量通常約400ml。如超過1000ml而血壓仍無改善者，應改用其他方法。
四、膿腫切開引流術
用于淺表膿腫已有明顯波動；深部膿腫經穿刺證實有膿液；口底蜂窩織炎、手部感染及其他特殊部位的膿腫，應于膿液尚未聚集成明顯膿腫前施行手術。
【方法】
局部皮膚常規(guī)消毒、戴手套、鋪無菌巾。
淺表膿腫切開引流
1.用1%普魯卡因沿切口作局部麻醉。
2.用尖刀刺入膿腔中央，向兩端延長切口，如膿腫不大，切口最好達膿腔邊緣。
3.切開膿腔后，以手指伸入其中，如有間隔組織，可輕輕地將其分開，使成單一的空腔，以利排膿。如膿腔不大，可在膿腫兩側處切開作對口引流。
4.松松填入濕鹽水紗布或碘仿紗布，或凡士林紗布，并用干紗布或棉墊包扎。
深部膿腫切開引流
1.選用適當?shù)挠行樽怼?/p>
2.切開之前先用針穿刺抽吸，找到膿腔后，將針頭留在原處，作為切開的標志。
3.先切開皮膚、皮下組織，然后順針頭的方向，用止血鉗鈍性分開肌層，到達膿腔后，將其充分打開，并以手指伸入膿腔內檢查。
4.手術后置入干紗布條，一端留在外面，或置入有側孔的橡皮引流管。
5.若膿腫切開后，腔內有多量出血時，可用干紗布按順序緊緊地填塞整個膿腔，以壓迫止血，術后2天，用無菌鹽水浸濕全部填塞
之輔料后，輕輕取出，改換煙卷或凡士林紗布引流。
6.術后做好手術記錄，特別應注明引流物的數(shù)量。
【注意事項】
1.結核性冷膿腫無混合性感染時，一般不作切開引流。
2.為保證膿腔引流通暢，切口須作在膿腔的最低部位，且切口必須夠大，也可作1～2個對口引流。
3.切開時不能損壞重要血管、神經，顏面部的切開引流應注意盡可能不損壞面容。
4.切口部位的選擇，應注意愈合的瘢痕不影響該處的功能，尤其是手指的觸覺，手的握力，足的負重及關節(jié)的運動功能。
5.引流物的選擇必須恰當，一般淺表的膿腫可用凡士林紗布或橡皮條引流，而深部膿腫或膿腔較大、膿液較多者，可用橡皮管引流。
清創(chuàng)術
各種創(chuàng)傷傷口均由不同成度的污染，經過處理，使之成為較清潔或清潔傷口，可能達到一器期愈合的方法稱為清創(chuàng)術。
（一）操作步驟
1.先以無菌紗布覆蓋傷口，用汽油擦凈油污，再以肥皂水清洗傷口周圍皮膚，必要時可用軟刷。剃去毛發(fā)。拿開傷口覆蓋紗布，以無菌生理鹽水沖洗傷口內污物、血塊和異物。
2.洗手、戴無菌手套。常規(guī)消毒，鋪無菌巾。檢查傷口，清除血塊及異物，有活動出血予以止血。
3.將污染、切緣參差不齊和失去活力的組織予以切除，一般切除1~2mm創(chuàng)緣。如傷口較深、口小，克適當擴大創(chuàng)口使清創(chuàng)完全。清創(chuàng)時隨時以生理鹽水沖洗。檢查創(chuàng)面組織色澤是否正常，止血是否徹底。
4.更換手套、器械等。再次消毒、鋪無菌巾，縫合傷口。注意要按層次縫合，不存留死腔。
（二）注意事項
1.傷后8小時以內傷口清創(chuàng)后可一期縫合。傷后8~12小時，污染不嚴重、清創(chuàng)徹底、已給予抗生素者可以考慮一期縫合，術后勤差傷口。
2.頭面、頸部傷口及有血管、神經外露或與關節(jié)相通者也可一期縫合，術后應用抗生素。
3.超過12小時在清創(chuàng)，或者傷口嚴重污染者，不宜一期縫合，或僅縫合深層，皮下、皮膚放引流，觀察2~3天，如無感染現(xiàn)象則延期縫合。
4.經過10~14天，傷口又新鮮肉芽組織填滿者也可考慮二期縫合。
5.面部創(chuàng)緣要少切或不切，一面瘢痕過大影響面容，要盡量保留和修復重要血管、神經、肌和關節(jié)囊，與軟組織相連的骨片應予以保留。已游離的的大骨片清潔后放回原處，以免骨質缺損。
6.所有清創(chuàng)均應肌注破傷風抗毒素1500U，注射前先做過敏試驗，陽性者采用脫敏注射法。
皮膚腫物切除術
適應癥：
皮膚良性或惡性小腫物、皮膚活組織取材等。
操作步驟
1．主要器械。消毒切開包。
2．常規(guī)消毒皮膚、鋪巾、局部浸潤或區(qū)域阻滯麻醉。
3．皮膚切口設計、切開方法、止血、縫合等同美容外科學部分。
注意事項
1．皮膚良性腫物，可僅切除腫物。皮膚惡性腫物，則須多切5~10mm腫物周邊正常皮膚，或在冷凍切片指導下切除。必要時術前還需X線或超聲等檢查以判斷腫瘤侵犯深度。
2．耳前、頰部皮膚腫物切除，由于接近面神經，盡量不要深入到面頰淺筋膜以下，以免損傷面神經。
3．皮膚囊腫的切除應完全切除，保持囊壁完整，以免復發(fā)。
4．治療過程中力求保護自然解剖位置，減少瘢痕及色素沉著形成。
術后處理
縫合切口,選擇美容切口。予以抗生素口服。腫物送病檢
第五篇：急診科臨床診療指南__技術操作規(guī)范更新版
急診科臨床診療指南
技術操作規(guī)范
第一章
急性顱腦損傷 第二章
出血性休克 第三章
過敏性休克 第四章
急性呼吸衰竭 第五章
急性左心衰竭 第六章
急性腎功能衰竭 第七章
急性心梗及并發(fā)癥 第八章
AMI溶栓治療常規(guī) 第九章
心律失常
第十章
糖尿病酮癥酸中毒 第十一章
腦出血 第十二章 上消化道出血 第十三章
癲癇持續(xù)狀態(tài) 第十四章 小兒高熱驚厥 第十五章
急性中毒的診療原則 第十六章 急性酒精中毒 第十七章 急性巴比妥類中毒 第十八章 急性苯二氮卓類中毒 第十九章 滅鼠藥中毒
目
錄
第一部分
臨床診療指南 第二十章 有機磷農藥中毒 第二十一章 急 腹 癥 第二十二章 創(chuàng)傷診療常規(guī) 第二十三章 多發(fā)傷的診療常規(guī) 第二十四章 心肺復蘇術CPR 第二十五章 腦 復 蘇
第二部分
一、氣管插管
二、機械通氣
三、電除顫
四、雙氣囊三腔管壓迫術
五、清創(chuàng)縫合術
六、晚期（感染）傷口處理
技術操作規(guī)范
第一部分
臨床診療指南
第一章 急性顱腦損傷
急性顱腦損傷的現(xiàn)場急救處理
（一）初步檢查
1.頭部傷情 :有無頭皮血腫、裂傷、頭皮大面積撕脫、活動性出血、腦脊液漏、腦組織溢出、顱骨骨折。2.生命體征：
（1）呼吸功能：觀察有無發(fā)紺、呼吸急促、缺氧、呼吸暫停、窒息情況。
（2）循環(huán)功能：有無脈搏細速、過緩或不齊、低血壓、休克等征象。3．其他部位的嚴重損傷：如胸腹部及肢體的損傷。
（二）傷情判斷：除呼吸循環(huán)功能外，在顱腦損傷現(xiàn)場的傷情判斷目前主要是采用臨床分級結合格拉斯哥昏迷評分法（Glasgow Coma Scale，GCS），將顱腦損傷分為3級。
（三）現(xiàn)場搶救：顱腦損傷的病人急救能否取得效果的關鍵，在于急救人員能否進行正確和及時的現(xiàn)場搶救，急救人員應在快速、簡潔地了解患者的受傷時間、地點、原因及過程后，立即對頭部和全身情況的迅速認真的檢查，在綜合病史及初步檢查情況做出病情判斷后隨即開始現(xiàn)場急救?，F(xiàn)場急救的重點是呼吸與循環(huán)功能的支持，及時糾正傷后發(fā)生的呼吸暫停與維持血壓的穩(wěn)定?，F(xiàn)場急救順序為：
1． 保持呼吸道通暢：急性顱腦損傷的病人由于多因出現(xiàn)意識障礙而失 去主動清除分泌物的能力，可因嘔吐物或血液、腦脊液吸入氣管造成呼吸困難，甚至窒息。故應立即清除口、鼻腔的分泌物，調整頭位為側臥位或后仰，必要時就地氣管內插管或氣管切開，以保持呼吸道的通暢，若呼吸停止或通氣不足，應連接簡易呼吸器作輔助呼吸。
2． 制止活動性外出血：頭皮血運極豐富，單純頭皮裂傷有時即可引起致死性外出血，開放性顱腦損傷可累計頭皮的大小動脈，顱骨骨折可傷及顱內靜脈竇，同時顱腦損傷往往合并有其他部位的復合傷均可造成大出血引起失血性休克，而導致循環(huán)功能衰竭。因此制止活動性外出血，維持循環(huán)功能極為重要?，F(xiàn)場急救處理包括：
（1）對可見的較粗動脈的搏動性噴血可用止血鉗將血管夾閉。
（2）對頭皮裂傷的廣泛出血可用繃帶加壓包扎暫時減少出血。在條件不允許時，可用粗絲線將頭皮全層緊密縫合，到達醫(yī)院后需進一步處理時再拆開。
（3）靜脈竇出血現(xiàn)場處理比較困難，在情況許可時最好使傷員頭高位或半坐位轉送到醫(yī)院再做進一步處理。
（4）對已暴露腦組織的開放性創(chuàng)面出血可用明膠海綿貼附再以干紗布覆蓋，包扎不宜過緊，以免加重腦組織損傷。
3． 維持有效的循環(huán)功能：單純顱腦損傷的病人很少出現(xiàn)休克，往往是因為合并其他臟器的損傷、骨折、頭皮裂傷等造成內出血或外出血而致失血性休克引起循環(huán)功能衰竭。但在急性顱腦損傷時為防止加重腦水腫而不宜補充大量液體或生理鹽水，因此及時有效的制血，快速地輸血或血漿是防止休克，避免循環(huán)功能衰竭的最有效的方法。4． 局部創(chuàng)面的處理：以防止傷口再污染、預防感染、減少或制止出血為原則，可在簡單清除創(chuàng)面的異物后用生理鹽水或涼開水沖洗后用無菌敷料覆蓋包扎，并及早應用抗生素和破傷風抗毒素。
5． 防止和處理腦疝：當患者出現(xiàn)昏迷及瞳孔不等大，則是顱腦損傷嚴重的表現(xiàn)，瞳孔擴大側通常是顱內血腫側，應靜推或快速靜脈點滴（15--30分鐘內）20%甘露醇250毫升，同時用速尿40毫克靜推后立即轉送，并注意在用藥后患者意識和瞳孔的變化。轉 送
（一）轉送前的準備：
1． 強調“急”“快”“救”的原則，特別是對成批傷員的情況。2． 確保轉運途中搶救器材的齊全和功能完好性，及搶救藥品的足夠。3． 轉送前對病情做正確的評估，對途中可能發(fā)生的變化應有足夠的認識，和變化時的應急措施。
4． 確保良好的通訊設施，途中與目的地醫(yī)院保持聯(lián)系，將病情和搶救信息提前告知，以便目的地醫(yī)院提前做好搶救準備。
（二）在轉送過程中應遵循以下原則：
1． 對有嚴重休克或呼吸困難疑有梗阻者應就地就近搶救，待病情有所穩(wěn)定后再轉送，切忌倉促搬動及遠道轉送。
2． 轉送過程中，為防止昏迷病人因誤吸入嘔吐物、血液、腦脊液引起窒息，應將頭轉向一側，對確認無頸椎骨折者可托起頸部，另一只手壓前額使之盡量后仰。必要時先行氣管插管后再轉送。并注意途中隨時清 除口腔和呼吸道的分泌物。
3． 對于煩躁不安者，可予以適當?shù)乃闹s束，在引起煩躁的原因未解除前，慎用鎮(zhèn)靜劑。
4． 四肢和脊柱有骨折的病人應用硬板擔架運送，在轉送前應做適當固定，以免在搬運過程中加重損傷。
5． 陪送的醫(yī)護人員在轉送過程中應密切注意病人的呼吸、脈搏及意識的變化，情況緊急時隨時停車搶救處理。
6． 到達目的醫(yī)院后，陪送的醫(yī)護人員應向接受單位的醫(yī)護人員分別詳細地將所了解的受傷時間、原因、初步的體檢及診斷、現(xiàn)場和途中的病情變化以及處理情況。急診室處理
（一）處理原則：應本著先救命后治病的原則，特別是在傷員集中送達時，應分輕重緩急。
（二）開通顱腦損傷綠色通道：在患者到達急診科后20分鐘以內需完成以下任務：
1． 接診護士：當病人到達急診科時，急診接診護士通過分診并初步對病情做出判斷，疑有腦疝形成時立即通知神經外科醫(yī)生，同時通知檢驗科、輸血科等有關科室。
2． 神經外科急診值班醫(yī)生：迅速完成采集病史、體征、書寫病歷并根據(jù)患者的病情迅速下達醫(yī)囑。
3． 護士在通知醫(yī)生及有關科室后，完成測血壓、脈搏、呼吸及建立靜 脈通道，在建立靜脈通道時同時留取足夠的血液標本分別送檢驗科、血庫查血常規(guī)、血型及血交叉、電解質、腎功能、血糖等。當有休克體征時，應盡快建立深靜脈通道并進行心電、血壓、血氧飽和度及中心靜脈壓監(jiān)測，深靜脈通道應首選鎖骨下靜脈，因其粗大（15--20毫米）且不會因血容量不足而塌陷，一般情況下不需要剃毛備皮可節(jié)約時間。4． 檢驗科：當接到標本后立即做出結果并報告醫(yī)生。5． 輸血科：查出血型并交叉配血準備血源備用。6． 理發(fā)員：5分鐘內完成理發(fā)任務。
7． 護士遵醫(yī)囑對有顱內高壓患者快速輸入20%甘露醇250--500毫升以降顱內壓；通知放射科或CT室作好檢查準備；通知麻醉科和手術室作好手術準備。若系三無患者（無家屬及親友、無姓名、無單位），則應通知醫(yī)院有關部門領導。
（三）神經外科急診值班醫(yī)生任務：
1． 采集病史：簡明扼要地將受傷時間、原因、外力作用的部位、傷后的意識改變、瞳孔的變化、有無嘔吐、誤吸，曾做何種急救處理，既往的重要病史等。
2． 重點體格檢查和損傷分級：
（1）頭部外傷情況：有無活動性出血、顱骨骨折、腦脊液漏；（2）胸腹部有無壓痛、出血、呼吸困難；（3）脊柱、四肢有無骨折；
（4）神經系統(tǒng)癥狀：包括神志、瞳孔、眼球位置、肢體活動、錐體束 7 征等；
（5）綜合以上檢查做出損傷分級。
3． 在10--20分鐘內完成采集病史、體征、書寫病歷并根據(jù)患者的病情迅速下達醫(yī)囑，決定患者的去向。
（四）急診處理要求： 1． 輕型（I級）
（1）留急診室觀察24小時；
（2）觀察意識、瞳孔、生命體征及神經系體征變化；（3）顱骨X線攝片，必要時CT檢查；（4）對癥處理；
（5）向家屬交待有遲發(fā)性顱內血腫可能。2． 中型（II級）
（1）意識清楚者留急診室或住院觀察48~72小時，有意識障礙者必須住院；
（2）觀察意識、瞳孔、生命體征及神經系體征變化；（3）顱骨X線攝片，頭部CT檢查；（4）對癥處理；
（5）有病情變化時頭部CT復查，作好隨時手術的準備工作。3． 重型（III級）
（1）須住院或重癥監(jiān)護病房；
（2）觀察意識、瞳孔、生命體征及神經系體征變化；（3）顱腦CT；（4）積極處理高熱、躁動、癲癇等，有顱內壓增高表現(xiàn)者，給予脫水等治療，維持良好的周圍循環(huán)和腦灌注壓；
（5）注重昏迷的護理與治療，首先保證呼吸道通暢；
（6）有手術指征者盡早手術，已有腦疝時，先予以20%甘露醇250毫升及速尿40毫克靜脈推注，立即手術。
第二章 出血性休克
【診斷】
一、臨床表現(xiàn)特點：
1、有原發(fā)病的相應病史和體征。
2、出血征象：根據(jù)不同病因表現(xiàn)為咯血、嘔血、便血或內出血（外傷）。
3、有休克征象和急性貧血的臨床表現(xiàn)，且與出血量成正比。
二、實驗室檢查和其他輔助檢查特點：
血紅細胞、血紅蛋白和血細胞比容在短期內急劇降低。【治療】
1、一般治療：體位、吸氧、保暖、保持呼吸道通暢等。
2、止血：按照不同病因，采取不同止血方法，必要時緊急手術治療，以期達到有效止血目的。肺源性大咯血可用垂體后葉素10～20u，置于5%葡萄糖液500ml中靜滴，消化性潰瘍及急性胃粘膜病變所致的上消化道出血可用奧美拉唑40mg稀釋后靜滴。對肝硬化引起的上消化道出血可用善得寧0.1mg，加于5%葡萄糖液20~40ml中靜注，每日2次。
3、補充血容量：快速補充等張液體，驗血型配同型血備用，失血量大者應補液與輸血雙管齊下。
第三章 過敏性休克
【診斷】
一、臨床表現(xiàn)
1、由喉頭或支氣管水腫痙攣引起的呼吸道癥狀：胸悶、氣短、呼吸困難、窒息感、發(fā)紺等。
2、循環(huán)衰竭癥狀：心悸、蒼白、出冷汗、四肢厥冷、脈弱、血壓下降與休克等。
3、神經系統(tǒng)癥狀：頭暈、乏力、眼花、神志淡漠或煩躁不安，大小便失禁、暈厥、昏迷、甚至抽搐等。
二、診斷要點：
1、明確的用藥史，或毒蟲刺咬史等。
2、具有上述的臨床表現(xiàn)。
3、過敏實驗：在過敏性休克康復后，可作皮膚試驗以明確致敏原?！局委煛?一、一般治療
1、立即停用或清除引起過敏性反應的物質，由皮膚試驗引起的，用止血帶結扎注射部位的上臂。
2、腎上腺素：立即肌注腎上腺素，最好在原來注射藥物的部位注射，以減緩致敏藥物的擴散。
用量：0.1%溶液，成人每次0.5～1ml，小兒每次0.02～0.025ml/kg，肌注。嚴重病例可用肌注量的1/2～2/3，稀釋于50%葡萄糖液40～50ml中靜注。如心跳停止，立即進行胸外心臟按壓。腎上腺素作用短暫，如注射首次劑量后不見效，可于3min后復注射。也可以1～2mg，加入5%葡萄糖液100～200ml中靜滴。
3、吸氧和維持呼吸道通暢，常規(guī)吸氧，必要時可作氣管內插管可進行人工通氣。
4、補充血容量：恢復和維持足夠的血容量，是搶救過敏性休克重要的一個環(huán)節(jié)。必要時可作靜脈切開，但輸液速度不宜過快，過多，以免誘發(fā)肺水腫。
5、腎上腺皮質激素：可增強腎上腺素的作用，克服β受體阻斷，在高濃度時可阻止CAMP分解。成人可用琥珀酸氫化可的松100mg，或相當劑量的地塞米松，以50%葡萄糖液40～50ml稀釋后靜注，必要時重復注射。
6、血管活性藥物：間羥胺50～100mg，加入500ml液體中靜滴。
7、針刺療法：雙側內關，合谷及人中穴。
二、特殊方法：
1、治療青霉素過敏性反應，可用青霉素酶80萬u肌注1次。
2、鏈霉素過敏反應，10%葡萄糖酸鈣溶液，成人一次用量10～20ml，緩慢靜注。
三、休克恢復期的治療：
應用血管收縮藥靜滴的病例，在休克控制后，可逐漸減慢其滴速，在嚴密觀察下逐漸停藥，停藥后24小時血仍無波動者，可認為休克治愈，對注射青霉素或含普魯卡因的制劑及長效青霉素制劑所引起的休克，尤須注意觀察。
第四章 急性呼吸衰竭
【臨床表現(xiàn)】
1.呼吸困難 呼吸頻率、節(jié)律、幅度的改變。2.發(fā)紺 中央性發(fā)紺。
3.精神神經癥狀 精神錯亂、躁狂、昏迷及抽搐。
4.循環(huán)系統(tǒng)改變 心動過速、周圍循環(huán)衰竭、心律失常、心搏停止。5.消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn) 肝腎功能損害、胃腸黏膜水腫、應激性潰瘍?！驹\斷要點】
1.有引起急性呼吸衰竭的病因：肺實質性病變、肺水腫、肺血管疾病、胸壁和胸膜疾病、氣道阻塞、神經肌肉疾病。
2.急性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)
3.主要依據(jù)血氣分析：在海平面、標準大氣壓、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，PaO2<60mmHg,伴或不伴PaO2>50mmHg。單純PaO2<60mmHg為Ⅰ型呼吸衰竭，伴PaO2>50mmHg為Ⅱ型呼吸衰竭?！局委煛?/p>
1.保持呼吸道通暢 開放氣道，使用支氣管擴張劑。
2.氧療 原則保證PaO2>60mmHg,或SpO2>90%的前提下，盡量減低吸入氧濃度。Ⅰ型呼吸衰竭高濃度，Ⅱ型呼吸衰竭低濃度。鼻導管、面罩氧療。
3.增加通氣量，改善潴留呼吸興奮劑、機械通氣。4.病因治療。
5.一般支持療法 糾正電解質紊亂、酸堿平衡失調、各種對癥治療、預防和治療各種肺動脈高壓、肺心病、肺性腦病、腎功能不全、消化道功能障礙，特別注意多器官功能障礙綜合征。
第五章 急性左心衰竭 【診斷要點】
1、多有高血壓、冠心病、心瓣膜病、心肌病等病史。
2、突發(fā)嚴重呼吸困難，呈端坐呼吸，常于夜間陣發(fā)性發(fā)作，大汗淋漓、口唇青紫、面色蒼白、煩躁不安、窒息感、頻繁咳嗽、喘鳴、咳出粉紅色泡沫樣痰，嚴重者可出現(xiàn)肺水腫及休克。
3、心界可擴大，心率快，奔馬律，兩肺布滿濕羅音及哮鳴音。
4、X線檢查可見肺門蝴蝶狀陰影向周圍擴展?！捐b別診斷】
支氣管哮喘：多見于青少年，有過敏史，癥狀發(fā)作時雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色粘痰后呼吸困難?？删徑狻！炯本忍幚怼?/p>
1、半臥位或坐位，下垂雙腿。
2、鼻導管或面罩高流量給氧。
3、嗎啡5～10mg靜滴緩注，可使患者鎮(zhèn)靜，同時可減輕心臟負荷。
4、快速利尿：呋塞米20～40mg靜注，于2分鐘內推完，10分鐘起效，可持續(xù)3～4小時，4小時后可重復。除利尿外，還可擴張靜脈，減輕肺水腫。
5、血管擴張劑：
①硝普納：為動、靜脈血管擴張劑，劑量12.5～25ug/min滴入，維持收縮壓100mmHg左右。
②硝酸甘油：對本藥的耐受量個體差異大，先以10ug/min開始，根據(jù)病情調整劑量。
③酚妥拉明：α-受體阻滯劑，靜脈滴注以0.1mg/min，最大可增至1.5～2.0 mg/min，并監(jiān)測血壓。
6、洋地黃制劑：最適合于有房顫伴有快速心室率并已知有心室擴大伴左心室收縮功能不全者，首劑：0.4～0.8mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜推，必要時2～4小時后可再給0.2～0.4mg。
7、氨茶堿：對一時尚難肯定為心性或支氣管性哮喘者，可用氨茶堿0.25g+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注（10～15分鐘）或靜滴。
第六章 急性腎功能衰竭
急性腎衰竭（ARF）是一個由多種病因引起的臨床綜合征，表現(xiàn)為腎功能急劇壞轉，體內代謝產物潴留，水、電解質及酸堿平衡紊亂?！九R床表現(xiàn)】
一、少尿期：
1.大多數(shù)在先驅癥狀12－24小時后開始出現(xiàn)少尿（每日尿量50－400ml）或無尿。一般持續(xù)2－4周。
2.可有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、呃逆、頭昏、頭痛、煩躁不安、貧血、出血傾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐。
3.代謝產物的蓄積：血尿素氮、肌酐等升高。出現(xiàn)代謝性酸中毒。
4.電解質紊亂：可有高血鉀、低血鈉、高血鎂、高血磷、低血鈣等。尤其是高鉀血癥。嚴重者可導致心跳驟停。
5.水平衡失調，易產生過多的水潴溜；嚴重者導致心力衰竭，肺水腫或腦水腫。6.易繼發(fā)呼吸系統(tǒng)及尿路感染。
二、多尿期：
少尿期后尿量逐漸增加，當每日尿量超過500ml時，即進入多尿期。此后，尿量逐日成倍增加，最高尿量每日3000－6000ml，甚至可達到10000ml以上。在多尿期初始，尿量雖增多，但腎臟清除率仍低，體內代謝產物的蓄積仍存在。約4－5天后，血尿素氮、肌酐等隨尿量增多而逐漸下降，尿毒癥癥狀也隨之好轉。鉀、鈉、氯等電解質從尿中大量排出可導致電解質紊亂或脫水，應注意少尿期的高峰階段可能轉變?yōu)榈外浹Y。此期持續(xù)1－3周。
三、恢復期：
尿量逐漸恢復正常，3－12個月腎功能逐漸復原，大部分患者腎功能可恢復到正常水平，只有少數(shù)患者轉為慢性腎功能衰竭。
【診斷】
引起急性腎功能衰竭的原因（腎前性、腎性、腎后性）
一、急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)
二、急性腎衰竭可根據(jù)數(shù)日至數(shù)周內腎小球濾過功能呈進行性急劇下降，血肌酐每 13 日升高44.2～88.4umol/L(0.5～1.0mg/dl)或24～72h內血肌酐相對升高25%～100%診斷。急性腎小管壞死可以根據(jù)原發(fā)病史，少尿和尿改變的特點作出診斷?！局委煛?早期
一、治療原發(fā)病
二、盡早適用利尿劑維持尿量：
1.甘露醇12.5～25g靜滴，觀察2小時，無效重復使用一次。2.速尿240mg靜脈注射，觀察2小時。無效加倍使用一次。
三、血管擴張劑：多巴胺10～20mg，酚妥拉明5～10mg，加入10%葡萄糖300ml靜滴，15滴/分。
四、上述治療無效，急性腎衰確立，按少尿期處理。少尿期
一、限制入水量
二、高熱量高必需氨基酸低蛋白飲食
三、糾正水、電解質酸堿平衡紊亂
四、保守療法不理想時盡早透析，透析指征： 1.血鉀>6.5mmol/L；
2.血尿素氮>28.6mmol/L，或血肌酐>530.4umol/L;3.二氧化碳結合力<15mmol/L； 4.少尿期>72小時； 5.明顯水鈉潴留表現(xiàn)； 6.明顯尿毒癥表現(xiàn)。多尿期
一、根據(jù)血尿素氮調整飲食，遞增蛋白質攝入量。
二、調整補充水、電解質。
第七章 急性心梗及并發(fā)癥
【診斷要點】
1、了解發(fā)病誘因和先兆癥狀，不穩(wěn)定性心絞痛是常見的梗死前癥狀。
2、突發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛，可放射至上肢或下頜，持續(xù)半小時以上，休息或服用硝酸甘油五緩解。
3、老年人癥狀不典型，以呼吸困難、心衰最多見，還可出現(xiàn)上肢疼痛、惡心嘔吐、心律失常、暈厥等。
4、心電圖改變（導聯(lián)描記）（1）S-T段抬高型；
①典型改變：ST段抬高弓背向上，病理性Q波，T波早期高聳，后漸降至倒置。②動態(tài)變化：a：數(shù)小時內可尚無異常，或出現(xiàn)異常高大、兩肢不對稱的T波；b：數(shù)小時后ST段明顯抬高，弓背向上，與直立T波連接，數(shù)小時至2日出向病理性Q波，同時R波減低。
（2）非S-T段抬高型；
①典型改變：
a：無病理性Q波，S-T段壓低≥0.1mm但aVR導聯(lián)（可有V1）ST段抬高，或有對稱性T波倒置，為心內膜下心肌梗死；
b：無病理性Q波，也可無S-T改變，僅有T波倒置。
②動態(tài)變化：
a：先是ST段普遍壓低，繼而T波倒置加深呈對稱型，不出現(xiàn)Q波，ST段和T波數(shù)日或數(shù)周恢復；
b：T波改變1～6月內恢復。
（3）定位：前間壁：V1V2V3；前側壁：V4V5V6；廣泛前壁：V1～V5；下壁：Ⅱ、Ⅲ、avF；高側壁：Ⅰ、avL；右心室：右胸導聯(lián)V4R等ST段抬高可供參考。
5、心肌酶譜改變：
（1）肌紅蛋白起病后2h升高，12h達高峰，24～48h內恢復正常，敏感度高，特異性不強。
（2）肌鈣蛋白I或T起病后3～4h升高，CTnI于11～24h達高峰，7～10天降至正常；CTnT24～48h達高峰（敏感指標），10~14天降至正常。
（3）CK-MB升高，4h內升高，16～24h達高峰，對早期（<4h）AMI診斷有較重要的價值，CK-MB增高的程度可反映梗死的程度。【鑒別診斷】
1、心絞痛：胸痛持續(xù)1～5分鐘或15分鐘內，疼痛發(fā)作頻繁，含服硝酸甘油可緩解，血壓或高或無顯著改變，無心肌壞死標記物，心電圖無改變或暫時性ST-T段和T波變化。
2、急性心包炎：胸痛與發(fā)熱同時出現(xiàn)，呼吸和咳嗽是加重，可聞及心包磨擦音，心電圖除avR外。其余有ST段弓背向下型抬高，T波倒置，無異常Q波。
3、急性肺動脈栓塞：有胸痛咯血、呼吸困難和休克，有右心負荷急劇增加的表現(xiàn)，如發(fā)紺、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫。心電圖：Ⅰ導S波加深，Ⅲ導Q波顯著，T波倒置。
4、急腹癥：均有腹痛，需仔細詢問病史及體格檢查排除之。
5、主A夾層：胸痛明顯，放射至背、肋、腹、腰及下肢，兩上肢血壓搏動有明顯差別，無心肌壞死標記物升高，可行超聲、X線或核磁共振檢查?！静l(fā)癥】
1、乳頭肌功能失調或斷裂：多見于下壁心梗，心臟聽診可出現(xiàn)收縮中期喀喇音和吹風樣收縮期雜音，嚴重者可發(fā)生心衰及肺水腫在數(shù)日內死亡。
2、心臟破裂：比較少見，多起病后1周內出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心臟壓塞而猝死。
3、栓塞：多見于起病后1～2周，為心室壁或靜脈血栓脫落所致。
4、心室壁瘤：見于左心室，體檢見心界擴大，可聞及收縮期雜音。心電圖ST段持續(xù)抬高。X線、B超及左心室造影可見局部心緣突出。
5、心肌梗死后綜合癥：可反復發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎、有發(fā)熱胸痛等癥狀。
【治療】（急救處理）
1、絕對平臥休息：可給安定5～10mg，肌注；吸氧3～6L/min，迅速建立靜脈通道。
2、止痛：首選嗎啡5～10mg，肌注，胸痛緩解即刻停藥，心動過緩者給阿托品0.5mg，靜注。
3、監(jiān)測：心電、血壓、呼吸監(jiān)測；密切觀察心率、心律、心功能和血壓變化。備除顫儀。
4、硝酸甘油早期應用：適用于收縮壓≥90mmHg，用量5mg入5%葡萄糖500ml，8～10滴/分，靜滴，下壁心梗可致低血壓和心動過緩。
5、在起病早期使用美托洛爾等β-受體阻滯劑。美托洛爾25mg，口服，2次/日，Ⅱ° 16 Ⅲ°房室傳導阻滯、P-R間期>0.24秒，聽診有哮鳴音或羅音超過1/3肺野，心率<50次/分，收縮壓<12.7kpa者不用。
6、糾正心律失常：
①室性心律失常：室性早搏首選利多卡因50～100mg，靜注，每5～10分鐘可重復50mg，直至發(fā)作終止或總量達300mg，繼以1～4mg/分的速度維持靜滴，無效者可用心律平35～75mg于5%葡萄糖20ml中靜注，5～10分中推完，20分鐘可重復一次，總量<300mg。
②緩慢性心律失常：竇緩心率<50次/分，給阿托品0.5mg，靜注。
③房性心律失常：
陣發(fā)性室上速：（1）異搏定5mg+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注；（2）心律平70mg+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注，無效時20分鐘后重復一次；（3）陣發(fā)性房顫和房撲：西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml，緩慢靜注，2～4h后可再給，總量<1.2mg，洋地黃不能轉復者可用異搏定5～10mg+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注。
7、控制休克：根據(jù)休克純屬心源性，抑尚有周圍血管舒縮障礙或血容量不足等因素，而分別處理。
（1）補充血容量：低右5%～10%葡萄糖靜滴。
（2）升壓藥：多巴胺3～5ug/kg/min，靜滴，或去甲腎上腺素2～8ug/min，亦可用多巴酚丁胺，起始劑量3～10 ug/kg/min。
（3）血管擴張劑：經上述處理血壓仍不升，而PCWP增高，心排血量低或周圍血管顯著收縮以致四肢厥冷并有發(fā)紺時，硝普納15ug/min開始，每5分鐘逐漸增量至PCWP降至15～18mmHg；硝酸甘油10～20ug/min開始，每5～10分鐘增加5～10ug/min，直至左室充盈壓下降。
（4）其他：糾酸、避免腦缺血、保護腎功能等。
8、再灌注治療：
（1）介入治療：
1、PTCA；
2、支架置入術。（2）溶栓療法：（祥見‘AMI溶栓治療常規(guī)’）。（3）緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術（CABG）。
第八章 AMI溶栓治療常規(guī)
【適應癥】
1、持續(xù)性胸痛超過半小時以上，經休息和含服硝酸甘油癥狀不能緩解；
2、相鄰兩個導聯(lián)或更多導聯(lián)ST段抬高>0.2mv，同時伴有對應性ST段壓低而無寬大Q波出現(xiàn)者；
3、持續(xù)心絞痛發(fā)作6小時以內者，或者發(fā)作超過6小時以上，但患者仍有劇烈胸痛，同時伴有明顯的ECG上ST段抬高，無明顯Q波出現(xiàn)者。
4、年齡<70歲；
5、無溶栓及抗凝治療禁忌癥者?！救芩ㄖ委煹慕砂Y】
一、絕對禁忌癥：
1、近期內（2周內）有活動性出血（胃腸等消化道潰瘍出血、膽道出血、咳血、痔瘡出血等患者）。
2、近期內（2周內）做過手術、活檢、流產、有外傷史者及不能實施壓迫的血管穿刺手術者。
3、近期內（2周內）有心肺復蘇（體外心臟按壓、心內注射、氣管插管）。
4、經藥物仍不能控制的高血壓，血壓仍>24.4/13.3kpa（180/110mmHg）。
5、證實患者有夾層動脈瘤者。
6、有腦血管?。X膜瘤、有出血性腦卒中或半年內有缺血性腦卒中包括TIA）病史者。
7、對擴容及升壓藥物無反應的休克。
8、妊娠、細菌性心內膜炎、二尖瓣病變伴房顫且高度懷疑左心腔內有血栓者。
9、糖尿病合并有視網膜出血性病變者。
10、出血性疾病或有出血傾向者。
11、有明顯的肝腎功能障礙及進展性疾病（如惡性腫瘤）。
二、相對禁忌癥：
1、血小板<100×109/L(10萬/mm3)。
2、患者已服用抗凝藥物（如華法令等），但凝血酶原時間延長不超過正常值3s者。
3、體質過度衰弱者?！局委煼椒安襟E】
一、溶栓術前處理常規(guī)：
1、描記18導聯(lián)心電圖。
2、檢查血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間、血型、配血。
3、抽取酶學血樣，檢查GOT、CPK、LDH、CK-MB、肌紅蛋白、肌鈣蛋白。
4、抽血測凝血酶原時間、纖維蛋白原、優(yōu)球蛋白溶解時間。
5、建立靜脈通道，輸入極化液加2～4mg硝酸甘油靜滴。
6、口服阿司匹林0.3g、硝苯吡啶10mg、肝素鈣7500u靜注。
7、有明顯心動過緩、AVB的患者，應準備好臨時起搏器。
8、備好起搏器、除顫儀以備應急使用。
9、對冠狀動脈腔內溶栓者，術前做碘過敏試驗，麻醉藥過敏試驗及抗生素過敏試驗。
二、給藥法： 1靜脈法：
（1）尿激酶（UK）：生理鹽水100～150ml+UK100萬u在10～15min內快速注入。注入溶栓劑后密切觀察和監(jiān)測患者心率、節(jié)律、ECG變化，隨時詢問和記錄患者胸痛改善程度及變化。半小時后追加首次劑量的1/2，即50萬u+生理鹽水100～150ml，10min內注入。
（2）鏈激酶：與尿激酶用量大致相同。
（3）組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）：以0.75mg/kg，靜滴90min或80~120mg加入液體中靜滴3h。
2、冠狀動脈腔內給藥法：在充分術前準備的條件下，生理鹽水50ml+UK24萬u（或SK25萬u）于10min內緩慢注入冠脈內，如果再通應追加一次?！救芩ㄖ委熀蟮某Ｒ?guī)處理】
1、術后立即送入CCU病房，持續(xù)心電監(jiān)護72h。
2、每30min記錄全導心電圖一次，連續(xù)4次后改為每日一次，3天后改為每周一次。
3、心肌酶譜：按患者的患病的第8、10、12、14、16、18、20、22、24h測定CK-MB及CPK共9次。
4、觀察生命體征變化及穿刺部位的出血、皮膚有無淤血點、有無血尿等。
5、藥物治療：
①術后肝素抗凝5天，一般用肝素800～1000u/h靜滴，或用肝素鈣7500u，皮下注 19 射，每12h一次。使凝血酶原時間延長為正常對照值的2倍。5天后改為新抗凝治療或口服華法令治療3個月，同時服用阿司匹林半年以上。
②術后起每日口服心痛定10mg，4次/日，消心痛10mg，4次/日。維持半年以上。【冠脈再通的指標】
采用血液灌注分級評判和無創(chuàng)評定。
1、血液灌注的分級(TIMI分級)： 0級：無灌注或梗死遠端無血流。
Ⅰ級：造影劑部分穿過梗死區(qū)，梗死相關血管中充盈不完全。
Ⅱ級：部分灌注，造影劑能充盈整段遠端的冠狀動脈，但造影劑進入或清除的速度均較完全正常的動脈緩慢。
Ⅲ級：完全灌注，造影劑充盈/清除速度均正常。凡達到TIMIⅡ級或Ⅲ級者，可評定為冠脈再通。
2、無創(chuàng)評定指標：
（1）胸痛在溶栓過程中迅速緩解或完全消失。
（2）ECG抬高的ST段迅速回降，下降幅度≥50%。
（3）出現(xiàn)在灌注心律紊亂，在輸注溶栓劑的2h之內短暫的加速性自主心律、房室或束支傳導阻滯突然消失，甚至室顫，在右冠狀動脈閉塞后的再灌注過程中可出現(xiàn)一過性竇性心動過緩，竇房阻滯或低血壓狀態(tài)。
（4）血清CK-MB酶峰值提前在發(fā)病的14h內。
第九章 心律失常
陣發(fā)性室上性心動過速
【診斷要點】
（1）有突發(fā)、突止的心動過速的反復發(fā)作史，約2/3見于無器質性心臟病者。（2）感心悸、胸悶，發(fā)作較久者可有暈厥，血壓下降。
（3）心率在160～220次/分，勻齊，刺激迷走神經多可立即終止。
（4）心電圖：①出現(xiàn)160～220次/分的P-QRS-T波群，節(jié)律規(guī)則，P波多數(shù)難以辨認。
②QRS波群形態(tài)一般正常?！炯本忍幚怼?/p>
（1）吸氧、鎮(zhèn)靜、心電監(jiān)護。
（2）刺激迷走神經法：①乏氏動作（深呼吸后屏住氣，用力作呼氣動作）；
②刺激咽喉引吐；
③按摩頸動脈竇（先右后左，各按10～30s，不可同時按摩兩側）。
（3）異搏定5mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，心動過速終止即停注（在心電監(jiān)護下注射）。
（4）心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，無效時20分鐘后可重復一次。（5）升壓藥阿拉明10～20mg+5%葡萄糖100ml快速靜滴，使收縮壓升至160mmHg。（6）伴心衰者，首選西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜注，無效時2小時后重復0.2mg。
（7）預激綜合癥西地蘭禁用。（8）上述方法無效時用同步電復律。
心房顫動和心房撲動
【診斷要點】
（1）有心悸、氣急、胸悶感、心室率快時可伴有心衰。
（2）多數(shù)患者有器質性心臟病。
（3）房顫心律絕對不齊，心音強弱不等；房撲心律規(guī)則或不規(guī)則，頸靜脈可見撲動波。
（4）心電圖特征：
①房顫：a：P波消失，代以不規(guī)則的f波頻率350～600次/分；
b：QRS波群形態(tài)正常，R-R絕對不齊； c：心室率120～160次/分。
②房撲：a：P波消失，代以形態(tài)、間距、振幅相似的鋸齒形F波；
b：QRS波群形態(tài)正常，R-R勻齊或不齊。
【急救處理】
（1）吸氧、鎮(zhèn)靜、治療原發(fā)病。
（2）伴心功能不全而未用洋地黃、新近發(fā)生的房顫、房顫發(fā)作頻繁、每次歷時半小 時以上，一般用西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜注，必要時2～4小時再給0.2～0.4mg，總量<1.2mg。洋地黃不能轉復者，可用維拉帕米5～10mg+5%葡萄糖20ml靜注或胺碘酮150mg+5%葡萄糖100ml靜滴，或心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，在心電監(jiān)護下使用。
（3）藥物治療無效是用同步直流電復律。
（4）慢性房顫、不宜復律而心室律快者，用西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜注，心室率在100次/分左右改用地高辛口服，心室率<50次/分可用阿托品提高心率。（5）服抗凝藥。
陣發(fā)性室性心動過速
【診斷要點】
（1）多發(fā)生于嚴重的心臟病或洋地黃、奎尼丁、銻劑中毒等。
（2）有突發(fā)突止的特點，發(fā)作時有胸悶，心前區(qū)疼痛，持續(xù)時間長者可出現(xiàn)暈厥、休克、心衰。
（3）心率150～200次/分，心音可以強弱不等，刺激迷走神經無影響。
（4）心電圖：a：連續(xù)3個以上快而寬大畸形的QRS波群，頻率150～200次/分，節(jié)律規(guī)則或稍有不齊；
b：P波與QRS波群無關，可見心室奪獲或室性融合波； c：扭轉型室速。
【急救處理】
（1）吸氧、心電血壓監(jiān)護，建立靜脈通道，做好除顫及心肺復蘇準備。
（2）有嚴重血流動力學障礙的室速須立即行同步直流電轉復（50～150J），恢復竇性心律后用藥物維持。
（3）藥物治療：
①首選利多卡因50～100mg+5%葡萄糖20ml靜注，無效時隔5分鐘再用50mg，總量<300mg，恢復后1～3mg/分靜滴維持。
②心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，無效時20分鐘后重復一次。
（4）扭轉型室速用異丙腎上腺素0.5mg+5%葡萄糖250ml靜滴，轉復后心率控制在90～110次/分，必要是考慮臨時心臟起搏。電轉復療效不佳可用10%硫酸鎂20～40ml+5%葡萄糖100ml靜滴，6～8小時重復1次。（5）特發(fā)性室速：少見，多為青年患者，異搏定5mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注。（6）洋地黃中毒引起的室速：首選苯妥英鈉100mg+注射用水20ml靜注，必要時5～10分鐘重復，總量<500mg，并補鉀。
（7）病因治療。
Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室傳導阻滯
【診斷要點】
（1）心悸、氣短、頭暈及暈厥、Ⅲ度房室傳導阻滯可出現(xiàn)阿-斯綜合癥。（2）Ⅱ度AVB有脈搏和心音脫漏，心律不齊。
（3）Ⅲ度AVB心率慢而規(guī)則，30～40次/分，可聽到大炮音。
（4）心電圖特征，Ⅱ度Ⅱ型AVB，P-R間期固定（正?；蜓娱L），但有間斷QRS波群脫漏，如房室傳導比例為3:1或以上，稱高度AVB，QRS波群正?；蛟鰧挕?/p>
【急診處理】
心室率小于40次/分或癥狀較重者選用：
（1）阿托品0.5mg靜注，6～8小時1次，或654-2注射液5～10mg+5%葡萄糖100ml靜滴，用于急性心梗、低血壓、心衰或伴室性早搏的心動過緩。
（2）異丙腎上腺素10mg舌下含服，或0.5～1mg+5%葡萄糖250～500mg靜滴，8～15滴/分，逐漸調整劑量維持心率60～70次/分。
（3）氫化可的松100mg或地米5mg+5%葡萄糖100ml靜滴，用于急性心肌炎癥或急性心肌缺血引致者。
（4）病因治療。
（5）病情危重者采用人工心臟起搏治療。
第十章 糖尿病酮癥酸中毒
【診斷要點】
以高血壓和酮癥為特征。即血糖升高，尿糖陽性，尿酮體強陽性。
血糖一般>17mmol/L，尿糖陽性，尿酮體強陽性。血氣分析、電解質、血滲透壓都有相應改變。
對于昏迷、酸中毒、失水、休克的患者均應想到本病的可能?！捐b別診斷】 無糖尿病史者需與急性胃腸炎鑒別。有糖尿病史者需與糖尿病其它并發(fā)癥鑒別：
1、高滲性昏迷：尿糖陽性、血糖↑、血漿滲透壓↑、PH正常、CO2CP正常。
2、乳酸性酸中毒：尿酮體陽性、PH↓、CO2CP↓、血漿滲透壓正常、血乳酸↑。
3、低血糖昏迷：尿糖陰性、血糖↓?！炯痹\處理】
一、記出入量 每1～2h檢測血糖、尿酮體、尿糖、電解質及CO2CP。
二、補液
為首要措施，用生理鹽水，要求在使用胰島素及其發(fā)揮作用之前，恢復血容量。一般失水約為體重的10%，補液量按100ml/Kg計算，最初2～3h給予總液量的1/3，余下液分2等分，1等分于12h補充，其余在另12h內補完。
三、胰島素的應用
胰島素主要是使血糖、脂肪代謝、酸堿平衡紊亂恢復正常，盡可能使其作用平穩(wěn)，減少對患者的危險性。
用法：5u/h靜滴，是血糖下降到13.9mmol/L時改為5%葡萄糖+胰島素，比例可按3～4g葡萄糖+1u胰島素計算。
血糖以每小時下降6.1mmol/L為宜。
四、糾正電解質及酸堿平衡失調：
1、補鉀：
隨著補液、胰島素的應用，酸中毒的糾正，血鉀迅速下降，酮癥總體鉀的丟失為300～1000mmol/L。
①于開始治療后4小時，每小時尿量不少于40ml時開始補鉀
②如血糖低于3.0mmol/L,立即補鉀，血鉀達5.5mmol/L或每小時尿量少于30ml時，停止補鉀。速度為每小時0.75～1.5g，濃度不超過0.3%，給予劑量以能使血鉀濃度維持在4mmol/L左右為度。能口服者，每日3～6g，治療期間應密切觀察血鉀、心電圖，以防高、低血鉀的發(fā)生。
2、補堿
輕癥患者經輸液，注射胰島素后，酸中毒逐漸糾正，不必補堿。
當PH≤7.1，CO2CP≤6.7時，給碳酸氫鈉50mmol/L（相當于5%碳酸氫鈉84ml）以蒸 24 餾水稀釋成1.25%等滲濃度后靜滴。補碳酸氫鈉時，每給予50mmol/L，同時補充氯化鉀1.5g。
3、補磷、補鎂
出現(xiàn)以下情況考慮補鎂： ①經充分補鉀而血鉀仍不上升； ②血鉀已正常，而心電圖異常。
低鎂時給予30%硫酸鎂2.5～3ml肌注，或5%硫酸鎂25ml靜滴，但需要在心電監(jiān)測下進行。
磷酸鉀6～12g靜滴，既補磷又補鉀，但需注意速度過快可引起低血鈣、低血鎂及高血鉀的發(fā)生。
第十一章 腦出血
【診斷要點】
中年以上高血壓患者，突然頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓、大小便失禁、錐體束征陽性，應考慮本病，輔以頭顱CT檢查以確診?！捐b別診斷】
如昏迷嚴重而神經系統(tǒng)局部癥狀不明顯者，應與肝昏迷、尿毒癥昏迷、低血糖昏迷、糖尿病昏迷、藥物或毒物中毒所致的昏迷相鑒別，需根據(jù)病史及相應體征及輔助檢查加以鑒別?！局委煛?/p>
防止出血加重，減輕腦水腫和控制過度高血壓是急救治療的主要環(huán)節(jié)，應同時注意改善腦缺氧，積極預防并發(fā)癥。
一、防止出血加重
①保持安靜，避免長途轉送及過多搬動，保持呼吸道通暢，吸除口腔分泌物及嘔吐物，監(jiān)測血壓。
②降壓：血壓過高或波動過大，易致繼續(xù)出血，應使血壓降至出血前的水平或150/90mmHg左右。
卡托普利：25～50mg 3次/日 口服
心痛定片：5～10mg 3次/日 口服 急時可舌下含服 速尿：20～40mg 肌注或靜注 利血平：1mg 3次/日 肌注
二、降低顱內壓，減輕腦水腫
20%甘露醇125～250ml，每日2～4次，靜滴（腎功不全者慎用）也可與速尿交替使用。
地塞米松5～10mg/日，病情危重者慎用。
脫水時注意補鉀，液體量在1500～2500為宜，保證營養(yǎng)，注意水電解質和酸堿平衡。
三、改善腦缺氧
保護腦組織，可輔用能量合劑。
四、加強護理，保持呼吸道通暢，防治并發(fā)癥。
第十二章 上消化道出血
【診斷要點】
1、病因診斷：
（1）消化性潰瘍：有潰瘍病史，與HP感染有關，上腹周期性、發(fā)作性疼痛，出血后常可緩解。
（2）炎癥：胃、十二指腸的急性、慢性糜爛性炎癥，可由復激素、水楊酸制劑、飲酒等引起。
（3）腫瘤：主要為滲血和間斷性小量出血。
（4）血管性因素：食管、胃底靜脈曲張破裂出血，多由肝病引起。（5）全身性疾?。耗懙莱鲅⒁认偌膊?、食管賁門粘膜撕裂綜合癥。
2、嘔血與黑便：幽門以上出血常先有嘔血，后有黑便；幽門以下出血多表現(xiàn)為黑便。
3、失血性周圍循環(huán)衰竭：出血量<400ml一般不引起全身癥狀，出血量>1000ml以上可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，有頭暈、出汗、心悸、暈厥甚至休克。
4、貧血及血常規(guī)變化：失血性貧血，出血早期表現(xiàn)不明顯，出血3～4小時以上出現(xiàn)貧血。
5、發(fā)熱：主要與周圍循環(huán)衰竭有關，表現(xiàn)為低熱。
6、氮質血癥：大量血液蛋白質的分解產物在腸道吸收，表現(xiàn)為腸源性氮質血癥?！捐b別診斷】
1、咯血：多為鮮紅色，泡沫樣，混有痰液，伴有咽癢、咳嗽，大便正常，多有肺或心臟病史，咯血量一般較少。
2、鼻咽、口腔出血：行鼻鏡及口腔檢查。【急救處理】
1、觀察生命體征,平臥位，活動性出血期間禁食。
2、建立靜脈通道，補充血容量。補液、輸血。
3、止血：
（1）食管胃底靜脈曲張破裂大出血止血措施：
①垂體后葉素0.2～0.4u/次，持續(xù)靜滴12～14小時，可加硝酸甘油0.2ug/Kg/min，15～20滴/min，冠心病者忌用。
②生長抑素：施他寧250ug靜注，繼以250ug/h持續(xù)靜注，連續(xù)36～48h。③氣囊壓迫止血：藥物不能控制時暫時止血用。
④內鏡治療：對胃內出血灶進行電凝，激光及噴灑止血藥，局部出血灶用1:10000腎上腺素注射。
⑤外科手術治療。
（2）非靜脈曲張所致消化道出血，大多為潰瘍病：
①抑酸藥：西咪替丁每次200~400mg靜滴，每6小時一次，或法莫替丁每次20mg，12小時一次靜注。奧美拉唑40mg，每12小時一次，可靜脈推注或滴注。
②內鏡治療：同靜脈曲張所致消化道出血。③手術治療指征：
A、大量出血經內科治療無效； B、急性穿孔； C、瘢痕性幽門梗阻； D、胃潰瘍疑有癌變；
E、正規(guī)治療無效的頑固性潰瘍。
第十三章
癲癇持續(xù)狀態(tài)
癲癇持續(xù)狀態(tài)是指癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識尚未完全恢復又頻繁再發(fā)，或癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上不自行停止。【臨床表現(xiàn)】
癲癇的臨床發(fā)作形式繁多，以全身強直-陣孿性發(fā)作為主。按其發(fā)展過程可分： 1.先兆期 約半數(shù)患者有先兆，常見的先兆為特殊感覺性的幻視、幻嗅、眩暈，一般感覺性的肢體麻木、觸電感，內臟感受性的如腹內氣體上升或熱血上涌感，運動性的如頭眼向一側斜視，精神性的如恐怖感、奇異感等。
2．痙攣期 繼先兆期后，隨即意識喪失，進入痙攣發(fā)作期。表現(xiàn)為突然尖叫一聲，跌倒在地，全身肌肉強直，上肢伸直或屈曲，手握拳，下肢伸直，頭轉向一側或后仰，眼球向上凝視。呼吸肌強直或呼吸暫停，面唇紫紺。瞳孔散大，對光反射消失。唇、舌或口腔黏膜有咬傷。持續(xù)約20分鐘，進入陣攣期，全身肌肉呈節(jié)律性抽搐，頻率開始較快，隨之逐漸減慢，隨最后一次痙攣后抽搐停止。持續(xù)約一分鐘。
3．昏睡期 抽搐停止后患者進入昏睡、昏迷狀態(tài)，然后逐漸清醒，部分患者在清醒過程中有精神行為異常，表現(xiàn)為掙扎、抗拒、躁動不安，醒后除先兆外，對發(fā)作過程不能回憶，并可感到頭痛、全身乏力、疼痛、嘔吐等。
有些患者在一次發(fā)作之后意識尚未恢復又連續(xù)多次發(fā)作，稱全身強直-陣攣性發(fā)作（大發(fā)作）持續(xù)狀態(tài)。
另外還有失神發(fā)作、簡單部分性發(fā)作、復雜部分性發(fā)作及功能性部分性發(fā)作等類型。【診斷要點】
根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和病史。
1． 腦電圖檢查，主要的癲癇波為棘波、尖波、棘（尖）慢波、高度失律和其他發(fā)作性節(jié)律波等。
2．排除其他發(fā)作性疾病?！捐b別診斷】
1． 暈厥：是短暫性的全腦灌注不足導致短時間意識喪失和跌倒，偶可引起肢體強直陣攣性抽動或尿失禁，特別是阻止患者跌倒而加重灌注不足時。有些患者可有久站、劇痛、見血和情緒激動等誘因，或因排尿、咳嗽、憋氣等誘發(fā)。常有頭暈、惡心、眼前發(fā)黑和無力等先兆，跌倒較緩慢，面色蒼白、出汗，有時脈搏不規(guī)則。單純性暈厥發(fā)生于直立位和坐位，臥位出現(xiàn)發(fā)作提示癲癇發(fā)作。暈厥引起的意識喪失及少超過15秒，以意識迅速恢復并完全清醒為特點，不伴有發(fā)作后意識模糊，除非腦缺血時間長。這種循環(huán)系統(tǒng)事件具有自限性，無須抗癲癇藥治療。
2． 假性癲癇發(fā)作：如癔病性發(fā)作，可有運動、感覺和意識模糊等類似癲癇發(fā)作癥狀，常有精神誘因，具有表演性，視頻腦電有助于鑒別。
3． 發(fā)作性睡病：可引起猝倒，易誤認為癲癇。根據(jù)突然發(fā)作的不可抑制的睡眠、睡眠癱瘓、入睡前幻覺及可喚醒等可以鑒別。
4． 低血糖癥：血糖水平低于2mmol/L時可產生局部癲癇樣抽動或四肢強直性發(fā)作，伴意識喪失，常見于β細胞瘤或長期降糖治療的2型糖尿病者，病史有助于診斷。【急診治療】
一般治療：平臥位，松解衣領，褲帶，取下假牙，頭偏向一側，清除口和鼻腔的分泌物，吸氧。抽搐時用紗布裹壓舌板放入上下臼齒之間，以防舌咬傷，閉口時，切勿強力撬開，輕按四肢。
1．迅速控制抽搐：
1）地西泮：10~20mg靜注，速度3~5mg/min，15min后可重復給藥。也可用20~50mg加入5%葡萄糖500ml中靜滴。
2）苯巴比妥鈉：0.1~0.2g肌注。
3）丙戊酸鈉：5~15mg/kg稀釋后靜注，3~5min，每日可重復2次。
4）異戊巴比妥鈉：0.5mg加入5%葡萄糖20ml中靜注，速度不超過0.1mg/min。5）氯硝西泮：1~4mg緩慢靜注。
6）水合氯醛：1%溶液20~30ml加入等量生理鹽水保留灌腸。7）勞拉西泮：次小于5mg，靜注，于2min內注入。
8）利多卡因：首次100mg，靜注，以后2~4mg/kg.d靜脈滴注，用于地西泮無效者，能迅速控制發(fā)作。
2．對癥治療：防治腦水腫及控制感染等。3．病因治療
【診斷要點】
第十四章 小兒高熱驚厥
1.多見于6個月至3歲的嬰幼兒，4-5歲以上少見。2.突然高熱，24h內體溫達39攝氏度以上。
3.驚厥常呈全身性（也有伴身性）抽搐，并伴有意識喪失，發(fā)作時間短，數(shù)秒至數(shù)分鐘。其前后意識清楚，無神經系統(tǒng)陽性體征。4.各種非中樞神經系統(tǒng)的急性感染發(fā)熱均可引起，尤以急性上呼吸道感染多見?！炯本忍幚怼?/p>
1.保持呼吸道通暢，頭側位。用牙墊防止舌咬傷。必要時吸氧。2.止驚：以下藥物科交替使用。
（1）地西泮（安定）為首選。劑量為每次0.25-0.5mg/kg,緩慢靜脈注射，不超過1mg/min，最大劑量10mg/次，5min內生效。
（2）每次10%水合氯醛50mg/kg，加1-2倍生理鹽水保留灌腸。
（3）每次苯巴比妥鈉5-10mg/kg肌肉注射。新生兒用量要減少，以免引起呼吸抑制。（4）針刺：人中，百會，合谷穴。3.降溫
（1）物理降溫： 冰袋或冷濕毛巾置額部或枕部；30%-50%乙醇擦?。i部，腋下，腹股溝和四肢）；冷生理鹽水灌腸，嬰兒每次100-300ml，兒童300-500ml。
（2）藥物降溫：3個月以內嬰兒一般不用藥物降溫。對乙酰氨基酚（撲熱息痛）不良反應少，對胃無刺激。劑量每次10-15mg/kg，每次4-6h1次，每日可用2-3次。泰諾，百服寧主要成分為對乙酰氨基酚。年長兒可選用柴胡或安痛定注射退熱。
4.病因治療
如有2次以上發(fā)作或有家族史應做腦電圖進一步檢查。
第十五章
急性中毒的診療原則
【初步診斷】
在采取急救措施的同時應盡早掌握中毒的時間、毒物的種類、中毒的途徑，初步估計毒物的劑量以及病人中毒前后的情況。治療中密切觀察病人的體溫、血壓、脈搏、呼吸及意識的變化，注意瞳孔的大小及對光反應，查看皮膚的溫度、濕度及色澤，觀察有無腹部陽性體征，大小例是否失禁，有無肌肉顫動或痙攣，以協(xié)助判斷病情。必要時需通過血、尿、糞、嘔吐物等鑒定毒物，以例進一步確診。【急救原則】
（一）清除毒物、減少毒物吸收 將病人移離毒物污染場地，尤其是氣體毒物經呼吸道進入人體時更為重要。毒物污染的衣物要立即脫掉，并用清水洗拭接觸毒物的皮膚。經消化道中毒者，如果毒物屬強酸、強堿類，則不宜洗胃。強酸中毒者以服用氫氧化鋁 膠或鎂乳60ml等弱堿性藥物中和毒物。但忌用碳酸氫鈉，因為這類溶液遇酸可形成碳酸，產生二氧化碳，可使病人胃內脹氣。強堿中毒者以服用食醋或5％醋酸等弱酸性藥物中和毒物，但碳酸鹽類中毒時忌用醋酸類。無論是強酸或強堿類中毒均可服用加水雞蛋清、牛奶或植物油200ml左右，此三種液體既可稀釋毒物又可保護胃腸道粘膜。
非腐蝕性毒物經消化道進入人體者應立即引吐或洗胃。根據(jù)毒物的種類，洗胃液中可酌加解毒劑，如安眠藥、磷化鋅、安妥中毒可配成1：5000高錳酸鉀溶液，有機磷類殺蟲劑中毒（敵百蟲除外），擬除蟲菊酯類殺蟲劑中毒可配成2％碳酸氫鈉溶液洗胃。無特殊解毒藥者，清水洗胃后可從胃管注入萬能解毒劑20g，內含鞣酸、氧化鎂、活性炭，能起到中和、氧化、吸附或沉淀毒物的作用。
為促使毒物由消化道排泄，于洗胃和灌入萬能解毒劑之后再從胃管注入50％硫酸鎂50ml導瀉，但磷化鋅殺鼠藥中毒不用鎂類瀉劑，因其與磷化鋅可生成鹵堿類有毒物質，可以服用液體石蠟30ml，但忌用植物油。為提高洗胃的效果，需掌握以下要領: 1.胃管選擇 成人最好用22號漏斗式洗胃器皮球以下的長管，為防止洗胃管口被食物殘渣阻塞，可于進胃的管口附近交錯制孔2～3個。胃管與吸引器膠管相連的金屬接管直徑應大于0.5cm，以保持洗胃過程中管道通暢。
2.胃管置入經口或鼻腔均可插入胃管，經鼻腔置入胃管者與氣管插管等其他急救措施不相干擾。成人胃管經鼻腔入胃的長度應掌握在60cm左右。當賁門高度痙攣，插入胃管困難時應立即請外科協(xié)助胃造瘺，建立洗胃通道。
3.病人頭位患者頭稍低，以偏向一側為宜，可避免嘔吐物反流或洗胃液被吸入氣道。4.洗胃液的溫度以微溫為宜，若太涼易刺激胃腸蠕動，促使毒物向腸腔移動，不利于洗出毒物。若太熱，則使胃腸粘膜血管擴張，促使毒物被吸收。
5.洗胃液量 每次灌注洗胃液量以500ml左右為宜，若注入胃內洗液量過多，不僅易促使毒物下流，還可導致急性胃擴張或洗液反流進入呼吸道。若液量過少，不易清洗徹底，還延長了完成洗胃的時間。抽吸洗胃液時要控制負壓不要過大，否則會損傷胃粘膜，造成胃出血。灌入及抽吸時應掌握先吸出后灌入、快入快出、出入量基本相等原則，一直洗到使胃液干凈無味為止，一般藥物中毒總液胃液量約10000～20000ml即可，有機磷酸酯類中毒則需要洗得更徹底，中等量以上中毒者應洗30000～50000ml，洗得不滿意時還需酌情加量。
（二）應用特殊解毒劑某些毒物有特效的解毒劑，比如有機磷酸酯類中毒可用阿托品對抗蓄積的乙酰膽堿，用解磷定類藥物恢復膽堿酯酶的活力。亞硝酸鈉鹽中毒時可用1％美藍糾正其化學性紫紺。砷或汞中毒可用二巰基丙醇解毒。但不少毒物并無特殊解毒劑，主要依靠一般急救措施。
（三）全身支持治療對于重癥急性中毒者要注意心、肺、腎功能的變化。若出現(xiàn)循環(huán)衰竭應酌情應用升壓藥，有心衰時應用洋地黃制劑。若有呼吸衰竭時也應及時予以糾正。還要注意防治肺水腫或腦水腫，糾正電解質及酸堿失衡。由安眠藥中毒所致的中樞神經系統(tǒng)抑制可用美解眠等中樞神經系統(tǒng)興奮劑。適當予以抗生素預防肺部、尿路等臟器感染。增加危重病人的護理，注意保溫，防止發(fā)生褥瘡。
第十六章 急性酒精中毒
【診斷】
1、有飲酒史；
2、呼出氣及嘔吐物有濃烈的酒精味；
3、面紅、脈緩、惡心嘔吐、語無倫次，或激動不安，或昏睡。
4、血清乙醇濃度>200mg/L?！捐b別診斷】
昏睡者須排除：鎮(zhèn)靜安眠藥中毒、阿片中毒、CO中毒、低血糖、肝性腦病、腦外傷、腦血管意外?！局委煛?/p>
1、保暖吸氧，必要是催吐或洗胃；
2、監(jiān)測呼吸、脈搏、血壓、肝腎功、電解質及血氣分析等；
3、補足血容量：糖鹽水1000ml；
4、催醒：
①納洛酮0.4～0.8mg，靜注；
②5%葡萄糖500ml+納洛酮2.0mg，靜滴重復至清醒；
5、加速乙醇氧化：
①10%葡萄糖500ml+維生素C3.0+胰島素10u+10%氯化鉀10ml，靜滴； ②5%葡萄糖500ml+維生素C2.0+維生素B60.2，靜滴；
③維生素B1100mg，肌注； ④煙酸100mg，肌注；
6、狂躁者：氯丙嗪25mg，肌注；
7、必要時血液透析；
8、預防肺炎靜滴抗生素；
9、密切觀察可能誘發(fā)的疾病并予處理，如心肌梗塞、腦血管意外、消化道出血、急性胰腺炎、酮癥酸中毒、急性腎衰竭等。
第十七章 急性巴比妥類中毒
【診斷】
1、有自服、誤服巴比妥類藥物史；
2、呼吸淺慢、脈細弱、血壓下降、瞳孔縮小、肌張力減弱、意識障礙；
3、毒物分析可確診?！捐b別診斷】
須排除其他原因所致的昏迷?！局委煛?/p>
1、清除毒物：10000～20000ml清水反復洗胃；
2、監(jiān)測心電、血壓、呼吸、脈搏、肝腎功、血氣分析等；
3、持續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢，呼吸衰竭者立即氣管插管，應用簡易呼吸器或呼吸機；
4、促進毒物排出：
①等滲鹽水3000～4000ml，靜滴； ②20%甘露醇250ml，靜滴，2次/日； ③5%葡萄糖500ml+速尿20～60mg，靜滴； ④5%碳酸氫鈉200ml，靜滴。
5、促醒藥及中樞興奮劑：
①納洛酮0.4～0.8mg，靜注，每30～45min一次，至神志清楚。②美解眠50mg，肌注或靜注； ③尼可剎米3～5支，靜注。
6、血壓下降及循環(huán)衰竭者及時應用血管活性藥物；
7、抗感染、維持水電解質酸堿平衡；
8、預防心力衰竭、腦水腫等；
9、必要時行血液灌流或血液透析。
第十八章 急性苯二氮卓類中毒
【診斷】
1、有自服、誤服該類藥物史；
2、舌強、構音困難、眼球震顫、瞳孔縮小、呼吸淺慢、心跳緩弱、血壓下降、意識障礙；
3、毒物分析可確診?！捐b別診斷】
昏迷者須排除酒精中毒、阿片中毒、抗抑郁藥中毒等。【搶救治療】
1、洗胃：10000～20000ml清水反復洗胃；
2、加速毒物排出：
①20%甘露醇250ml，靜滴，2次/日；
②速尿20～60mg，靜滴。
3、低血壓是擴容及血管活性藥物：
①0.9%生理鹽水及5%葡萄糖1000～2000ml，2小時內靜滴完；
②多巴胺、正腎素維持收縮壓在90mmHg以上。
4、解毒藥：氟馬西尼0.2mg入壺，病情無好轉時可重復使用0.1～0.2mg，總量不超過2mg；
5、預防肺炎靜滴抗生素；
6、心律失常時給予抗心律失常藥；
7、監(jiān)測水、電解質、酸堿平衡以及肝腎功；
8、必要時行血液灌流或血液透析。
第十九章 滅鼠藥中毒
【診斷】
1、有滅鼠藥接觸史或有誤服、自服史。
2、根據(jù)臨床表現(xiàn)：
①氟乙酰胺：服藥后半小時以上出現(xiàn)四肢抽搐，意識障礙；
②敵鼠鈉：服藥后3～7天出現(xiàn)不同程度的出血癥狀，重者昏迷； ③毒鼠強：服藥后半小時以內發(fā)生強烈驚厥，意識障礙。【鑒別診斷】
須排除有機磷中毒、急性胃腸炎、過敏性紫癜、癲癇、中樞神經系統(tǒng)病變等。【搶救治療】
1、止痙：①安定10～20mg，靜注。
②5%葡萄糖500ml+安定50mg，靜滴。
2、洗胃：20000～30000ml清水反復洗胃。
3、保持呼吸道通暢，吸氧，監(jiān)測心電、血壓、呼吸、觀察記錄尿量。
4、解毒藥： ①氟乙酰胺中毒→乙酰胺（解氟靈）
輕度：2.5～5g/日，肌注，分2次給予；
中度：5～10g/日，肌注，分3次給予；
重度：10～15g/日，肌注，分3次給予；療程5～7天。
②敵鼠鈉中毒→維生素K1
輕度：10～20mg，肌注或靜注，2～3次/日；
重度：60～120mg，靜滴至出血停止、凝血酶原時間恢復正常。
③毒鼠強中毒可試用二巰基丙磺酸鈉250mg，肌注，每6～8小時一次。
5、加速毒物排出： ①大量輸液；
②速尿：20～80mg，靜注；
③導瀉：20%甘露醇250ml入胃；
④必要時血液透析。
6、對癥支持治療、預防并發(fā)癥。
第二十章 有機磷農藥中毒
【診斷】
1、有機磷農藥接觸史；
2、體征：①瞳孔縮??；
②流涎、大汗口鼻嘖白沫； ③可嗅到特殊大蒜味； ④肌肉震顫或痙攣； ⑤急性肺水腫； ⑥暫時性血壓高； ⑦心音速弱或心動過緩； ⑧嚴重者昏迷、呼吸循環(huán)衰竭；
3、血膽堿酯酶活性<70%。
【鑒別診斷】須排除其他藥物中毒及中樞性病變?！静∏榉旨墶?/p>
輕度中毒：瞳孔輕度縮小、視力模糊、頭暈頭痛、流涎、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、多汗乏力。ChE :50～70%；
中度中毒：除輕度中毒癥狀外、瞳孔中度縮小、肌肉顫動、呼吸輕度困難、精神恍惚、血壓可升高。ChE:30～50%；
重度中毒：除輕、中度中毒癥狀外，瞳孔重度縮小、昏迷、驚厥、肺水腫、嚴重紫紺、血壓下降、心律失常。ChE<30%?！緭尵却胧?/p>
1、切斷毒源、清除毒物：
①用肥皂水徹底清洗被污染的皮膚和頭發(fā)，并換上干凈衣褲。
②20000～30000清水反復洗胃。
2、抗膽堿藥：
①阿托品：
輕度中毒：1～2mg/次，皮下注射，每1～2小時一次。阿托品化后0.5mg/4～6小時，皮下注射。
中度中毒：2～4mg/0.5小時，靜注。阿托品化后0.5～1mg/4～6小時。重度中毒：3～10mg/10～30分鐘，靜注。阿托品化后0.5～1mg/2～6小時。
②鹽酸戊乙喹醚(長效托寧)：
首次：輕度中毒：1～2mg；中度中毒：2～4mg；重度中毒：4～6mg，重度用藥可在首次用藥后1～2小時應用首劑之半量。
3、膽堿酯酶復能劑：
①解磷注射液：輕度中毒：1支肌注；中度中毒：2支肌注；重度中毒3支肌注。
②氯磷定：
輕度中毒：首劑0.5～0.75g，稀釋后緩慢靜脈注射，以后需要時2小時重復一次。
中度中毒：首劑0.75～1.5g，稀釋后緩慢靜脈注射，以后0.5g稀釋后緩慢靜脈注射，每2小時一次，共3次。
重度中毒：首劑1.5～2g，稀釋后緩慢靜脈注射，30～60分鐘后根據(jù)病情重復首劑的一半，以后0.5g每半小時靜脈注射，6小時后如病情好轉，可停藥觀察。
③亦可用解磷定。
④對癥治療：
⑴吸氧、保持呼吸道通暢、必要時氣管插管人工呼吸。
⑵驚厥時：安定10～20mg靜注或魯米那0.2肌注。⑶有呼吸衰竭是給尼可剎米、洛貝林，休克是給升壓藥。
⑷嚴重中毒可用氫化考的松100～300mg或地塞米松10～30mg靜滴，必要時輸血200～400mg。
⑸防治肺水腫、腦水腫和保肝治療，給抗生素類預防感染。
⑹監(jiān)測心電、血壓、呼吸及肝腎功、血氣分析、注意水電解質及酸堿平衡。
第二十一章 急 腹 癥
【臨床表現(xiàn)】
一、病史采集
1.腹痛
發(fā)病時與現(xiàn)在腹痛部位、放射、加重因素（運動、咳嗽、呼吸、食物）、減輕因素（體位、平臥、嘔吐、抗酸劑、食物）、進展（緩解、不變、惡化）、突然發(fā)病、間期、特點（間隙、穩(wěn)定、絞痛）、嚴重性、既往類似疼痛。
2.伴隨癥狀
食欲不振、惡心、嘔吐（膽汁、血性、糞味頻繁、干嘔）、黃疸、既往消化不良、大便習慣（便秘、腹瀉、血便、黏液）、直腸痛、泌尿（尿頻、排尿困難、醬油色尿、血尿）、肺部癥狀（呼吸困難、咳嗽）、體位性癥狀（暈厥、頭暈）、眼痛、視
力模糊。
3.婦科情況
末次月經、正常末次月經、避孕藥、陰道異常出血或分泌物、產科病史、異位妊娠（PID、IUD、既往宮外孕病史、輸卵管手術史）、不孕癥治療；泌尿外科；性生活史。
4.既往史
既往外科手術史、心血管病、止痛劑使用（急性、慢性）、飲酒史、毒品、體重變化、過去病史、危險因素（最近旅游、環(huán)境接觸、免疫抑制）、藥物、變態(tài)反應、家族史、社會病史包括家庭暴力。
二、體格檢查
1.生命體征
血壓、脈搏、呼吸、體溫。
2.一般狀態(tài)
窘迫程度、面色、脫水、習慣、呼吸氣味、皮疹、病變、體位。3.五官檢查
黃疸、青光眼、咽炎、淋巴結腫大。4.心血管
頸靜脈怒張、脈搏、心律、異常雜音。5.肺部
呼吸、呼吸音。
6.腹部觸診
外觀、膨脹、瘢痕、壓痛、肌緊張、腹膜刺激征、板狀腹、包塊、搏動性包塊、腸鳴音、Murphy，s征、創(chuàng)傷。
7.直腸
腫物、張力、潛血、出血、糞便嵌頓、壓痛、異物、前列腺。
8.泌尿生殖
1）女性
陰道分泌物或出血、宮頸分泌物、舉痛、壓痛、子宮壓痛、子宮大小、附件壓痛或腫物、淋巴結腫大、變色、水腫、捻發(fā)音。
2）男性
腹股溝疝、淋巴結腫大、睪丸或附睪腫物、壓痛、陰莖（水腫、變色、捻發(fā)音）。
9.背部
腎區(qū)壓痛、腰背部扣痛。
10.四肢
外觀、脈搏、腰大肌征、閉孔肌征、神經系統(tǒng)檢查?！据o助檢查】
一、必查項目
血常規(guī)、尿常規(guī)、血淀粉酶、尿淀粉酶、電解質、腎功能、血糖、腹部平片、腹部B超。二、一般檢查項目
腹腔穿刺、腹部CT掃描?！驹\斷與鑒別診斷】
結合病史、體檢及輔助檢查，大多數(shù)可以獲得準確診斷，如短時間不能明確診斷者，38 應予以密切觀察，并注意手術時機的選擇?！局委熍c預防】
根據(jù)不同的病因作相應的治療。病因不明者，密切觀察病情變化，同時支持對癥處理，注意準確把握手術時機。
對于全面處理病因繁多的腹痛，應有幾個總的原則。
一、腹痛病人常以癥狀來診，且不典型。據(jù)報告，以腹痛來急診科的病人中有41.3%最后以“原因不明腹痛”離開急診科。在急診科診斷某個疾病并收住院的病人中，有若56%與最后出院診斷不符。在出院時以原因不明腹痛的診斷更為合適，不要隨便給個診斷。對原因不明腹痛的出院病人應給詳細囑咐，告訴他如何回來復查及隨診。
二、用標準病史與體檢表格有助于客觀地作出決策，可提高急診科診斷闌尾炎的正確率。
三、某些病情嚴重的高危病人，其表現(xiàn)可能很隱蔽。如老年人、免疫缺陷者及長期飲酒者，應更仔細檢查。對此類病人應特別仔細的收集臨床資料及嚴密連續(xù)觀察，這是很重要的。
四、輔助檢查對診斷與處理的實用性隨病種、檢查的敏感性與特異性而不同，必須根據(jù)病情選用。鼓勵早期、適當?shù)氖褂弥雇磩?/p>
第二十二章 創(chuàng)傷診療常規(guī)
【診斷要點】
一、根據(jù)外傷史，確定致傷部位、性質、程度。
二、注意全身情況，確定有無復合傷、多發(fā)傷。1.了解神志、脈搏、血壓、呼吸、瞳孔的變化。2.有無活動性內出血或休克。
3.顱腦傷重點檢查神志、瞳孔、肢體運動和神經反射。
4.胸部傷注意有無呼吸困難及反常呼吸，叩診有無過度回響或濁音。5.腹部傷注意有無腹膜刺激征和移動性濁音。
6.脊柱、四肢傷注意有無假關節(jié)活動、畸形及感覺運動障礙。
7.疑有骨折、腹部臟器上和血氣胸時應行X線檢查。疑有胸腹腔內出血，可行B超檢查及診斷性穿刺。
【急救處理】 一、一般處理
1.安靜、保暖、平臥，必要時給氧。2.抗休克。靜脈快速輸液、輸血。
3.止痛、鎮(zhèn)靜。給予嗎啡、哌替啶或巴比妥類藥物（顱腦傷禁用嗎啡）。
4.抗感染。有開放性傷口選用抗生素，常規(guī)用破傷風抗毒素。TAT1500U肌內注射，兒童劑量和成人相同。凡傷口大、污染重或受傷超過24h或有糖尿病者，劑量須加倍。注射前需做過敏試驗。方法是抽0.1ml血清加0.9ml生理鹽水稀釋，取0.05~0.1ml做皮內注射，觀察15~30min.如皮內試驗陽性，可脫敏注射。方法是先用等滲鹽水稀釋10倍，首次注射劑量為1ml，以后依次為2ml、3ml、4ml，每次間隔30min。亦可用人體破傷風免疫球蛋白250U深部肌內注射，兒童與成人劑量相同，可不做過敏試驗。
5.有呼吸停止者立即進行人工呼吸或氣管插管，應用呼吸機。
6.嚴重胸部傷及喉痙攣導致上呼吸道阻塞時除及時解除胸部原因外，應盡早行氣管切開。
二、局部處理
1.包扎傷口：變開放性氣胸為閉合性氣胸，腹部臟器脫出不得送回腹腔，外用保護圈后包扎。脫出的腦組織應用紗布圈套住后包扎。
2.止血：外出血用指壓或填塞加壓包扎、止血帶及結扎血管等方法止血。內出血應盡快手術探查。
第二十三章 多發(fā)傷的診療常規(guī)
【診斷】
同一致傷因素造成兩個或兩個以上臟器或部位損傷，其中一種損傷可危及生命稱多發(fā)傷。兩個或以上臟器或部位損傷均不致命稱多部位傷。
嚴重休克時，不允許過多輔助檢查，只能依靠體檢胸腹穿刺導尿等簡便可行的診斷方法，迅速做出是否緊急剖胸剖腹或開顱的決定，不苛求準確定位診斷。一旦病情穩(wěn)定，仍應及時作全面輔助檢查，以免多發(fā)傷漏診。
傷后48小時應分階段觀察，傷后數(shù)分鐘至1小時內，首先了解有無比失血性休克更快致命的通氣障礙。常見原因為雙肺嚴重挫傷，連枷胸或主支氣管斷裂等。傷后12小時，40 尤其前6小時內重點觀察有無內出血，心包填塞或顱腦傷等。應注意傷后6小時內的胸腹穿刺或胸片，頭顱CT陰性不能排出內出血，應及時復查。12小時后未急診手術者，需注意對隱匿性損傷的追查，如胰十二指腸，心肌挫傷或心臟大血管不全性破裂引起的室壁瘤，假性主動脈瘤和實質臟器血腫等。
警惕多發(fā)傷癥狀互相掩蓋，例如四肢表面?zhèn)Ｑ谏w致命的內臟損傷。腦損傷意識障礙或脊柱骨折使胸腹體征不能發(fā)現(xiàn)，顱內壓增高時對血壓脈搏的影響使胸腹腔內出血成假象，一旦血壓驟降往往來不及救治。因此，診斷檢查中全面仔細，切勿顧此失彼。
創(chuàng)傷評分對多發(fā)傷的評估做出診斷后，用AIS及ISS評分法對多發(fā)傷記分，以便做出對傷情嚴重度預后等的評價。有時須待手術發(fā)現(xiàn)才能完成準確評分。治療
重視創(chuàng)傷急救的“黃金時刻”。依據(jù)初步診斷，首先針對最致命的損傷，指定搶救程序和方案。需緊急手術者，爭取傷后1小時內將傷員送上手術臺，或在急診手術室內九近緊急手術。
呼吸循環(huán)已?；驀乐匦菘送庹系K等危機情況者，先行復蘇擴容和改善通氣等應急治療，包括胸外和胸內心臟按壓，氣管切開或插管使用呼吸機；快速輸血補液等。按“邊治療邊診斷”的原則，應立即急診手術。
體表四肢顯性出血暫作止血，如加壓包扎止血帶或鉗夾結扎。后者切忌盲目，以免加重損傷。胸內大出血可在胸內心臟按壓同時先作暫時性控制；腹腔大出血時，亦可在隔上阻斷主動脈。不可指望糾正休克后再手術。大出血時，輸血補液不敷出，擴容只能在迅速手術的前提下同時進行。
術前準備從簡。多發(fā)傷手術宜用全身麻醉。有可疑胸傷時，無論何部位手術，全身麻醉前應作傷側胸腔引流，以防全身麻醉正壓呼吸致張力性氣胸。
胸腹或顱腦等兩處以上均需手術時，可兩組同時進行，需及時重建血供的肢體手術也應同時進行。脊髓減壓等手術則在胸腹出血制止，血流動力學狀況基本糾正后盡早進行。
骨盆嚴重骨折尤其開放性大出血時無自限可能，應先行雙側髂內動脈結扎或栓塞，再行其他手術。因病情危重尚未作脊柱攝片等檢查的傷員，術前后搬動應估計到脊柱骨盆等損傷的可能，避免增加醫(yī)源性損傷。
手術治療遵循“搶救生命第一，保全器官第二”的原則。
術后均應入重癥監(jiān)護病房全面監(jiān)測和綜合治療，并應有完善的整體治療方案。
第二十四章 心肺復蘇術CPR
一、心臟呼吸驟停的判斷 1.意識突然喪失呈深昏迷狀態(tài)； 2.大動脈搏動消失；
3.呼吸停止或短暫抽搐樣呼吸；
4.心電圖表現(xiàn)為心室顫動、無脈性電活動或心室停搏； 5.瞳孔固定及皮膚發(fā)紺。
二、基礎生命支持（ABLS）
患者取仰臥位，按照ABCD的搶救順序進行搶救。A：暢通呼吸道：
1.方法：（1）仰頭抬頸法（2）托頜法
2.在確信呼吸道已經通暢后，應立即判斷病人是否有呼吸。方法：眼看、耳聽、感覺。（判斷評價時間不超過10秒）
B：呼吸支持：如呼吸道暢通，判斷病人呼吸已停止，應立即口對口或口對鼻人工呼吸。
1.通氣頻率：按照按壓：通氣30：2進行 2.每次吹氣量：以胸廓抬起為度 C：循環(huán)支持：閉胸心臟按壓。
體位：患者仰臥與硬板床上或地上。按壓部位：胸骨下二分之一處。
按壓深度：成人4—5cm，兒童3cm，嬰兒2cm 按壓通氣周期：為30：2，行5個按壓/通氣周期后，再檢查循環(huán)體征，如無循環(huán)體征，繼續(xù)行CPR。
D：電除顫：
單相波形電除顫：首次和系列電擊的能量為360J。雙相波形電除顫：推薦能量為150J。除顫后立即CPR。
[附：現(xiàn)場心肺復蘇的步驟和方法]
迅速判斷神志：轉謠肩部、高聲喊叫或呼喊姓名。
呼救：一旦初步確定患者無意識，應立即呼叫周圍的人前來協(xié)助搶救。若有來人即告知他們撥打急救電話。
放置體位：迅速將患者放置于仰臥位。
暢通呼吸道：（開放氣道）常用仰頭抬頜法、托頜法。
確立呼吸是否存在（判斷呼吸）：眼看胸廓起伏、面部感覺氣道有無氣體排出，耳聽氣道有無氣流通過的聲音。
人工呼吸：判斷卻無自主呼吸，即應迅速作人工呼吸。方法：（1）口對口人工呼吸：吹氣量 以胸廓抬起為度。
吹氣時間 1.5秒 頻率 按30：2進行
（2）口對鼻及口對面罩呼吸
判斷心跳是否存在：觸摸頸動脈
觸摸時間不要超過10秒。
建立循環(huán)：胸外心臟按壓。
[附：有效按壓的判斷指征]（1）可觸及頸動脈及股動脈搏動；（2）收縮期血壓達80—100mmHg；（3）唇、皮膚顏色轉紅潤；
（4）以散大的瞳孔縮小，睫毛反射恢復；（5）恢復自主呼吸；
（6）肌張力增加，患者出現(xiàn)掙扎。
三、高級生命支持（加強生命支持）（ACLS）1.監(jiān)護：心電、呼吸、血壓、血氧飽和度等。2.通氣與氧供：
（1）吸氧：推薦短時間內吸入100%純氧。（2）通氣：面罩或氣管插管，呼吸機正壓通氣。3.建立靜脈輸液通道，通常選肘靜脈。
4.血氣分析、腎功、二氧化碳結合力、電解質測定；留置導尿并準確記錄出入量 5.復蘇藥物的應用
給藥途徑：首選靜脈給藥，其次是氣管內給藥。氣管內給藥：氣管內給藥劑量為靜脈給要的1-2倍，并用生理鹽水或蒸餾水稀釋后，迅速從氣管插管噴入氣管內，必要時可每隔5～10min重復給藥。
（1）腎上腺素：適用與任何類型的心臟驟停。常用量1mg，靜注，每隔3～5min可重復1次，也可用倍增劑量。極限總量16mg。
（2）阿托品：用于心臟停搏和電機械分離。劑量：1mg/次，靜注或氣管內給藥，5分鐘可重復，復跳后慎用。
（3）血管加壓素：直接刺激平滑肌受體，周圍血管收縮，主動脈舒張壓升高，血流再分配。用法：40IU單次緩慢靜注。
（4）多巴胺：用藥劑量2～4ug/kg/min時，有輕度的正性肌力作用和腎血管擴張作用；劑量為5～10 ug/kg/min時，主要起β1和β2受體激動作用；劑量為10～20 ug/kg/min時，α受體激動效應占主要地位，體循環(huán)和內臟血管收縮。（5）多巴酚丁胺：激動β受體，劑量：5～20ug/kg/min。
（6）碳酸氫鈉：復蘇>10min、血PH<7.2時可應用1mmol/kg，以后根據(jù)血氣、CO2CP等調整用量。
6、抗心律失常藥
（1）利多卡因：用于VF、無脈性VT。用法：1.0～1.5mg/kg，靜注，1～4mg/kg維持，總量不大于300mg。
（2）胺碘酮：對電轉復和加壓素治療無效的VF、VT使用此藥。用法：150mg/10min，靜注，然后1mg/min持續(xù)靜滴6小時，每日不超過2g。
[二期復蘇有效的指征]
1、自主心跳恢復，可聽到心音，觸及大動脈搏動，心電圖示竇性、房性或交界性心律。
2、瞳孔變化：散大的瞳孔回縮變小，對光反應恢復。
3、腦功能開始好轉的跡象：
（1）意識好轉；（2）肌張力增加；
44（3）自主呼吸恢復；（4）吞咽動作出現(xiàn)。
第二十五章 腦 復 蘇
【一般治療】
1、入ICU、吸氧、側臥位或仰臥位（頭偏向一側）去枕，保存呼吸道通暢，及時吸痰，必要時氣管切開，留置導尿等。
2、觀察、監(jiān)測各種內臟功能。防治低血壓、呼吸衰竭和心力衰竭；重視胃腸道和腎功能的保護，防治消化道出血和急性腎衰竭；密切觀察水電解質和酸堿度的變化，及時糾正水、電解質紊亂及酸堿失衡。此外，尚有抗感染、退熱、抗驚厥等?！究刂颇X水腫、降低顱內壓】
1、高滲脫水劑：
（1）甘露醇：0.5～1g/kg/次，靜注或快速靜滴。4～8小時后可重復一次，24小時內不超過150g（750ml）。
（2）尿素：0.5～1g/kg/次，以葡萄糖液配成30%溶液靜滴，60～100滴/分，每日1～2次。
（3）甘油：口服：首次1～1.5g/kg，以后0.5g/kg，每4小時一次（10～50%溶液）。靜滴：10%復方甘油250～500ml，1～2次/日。
（4）血清白蛋白或濃縮血漿：20～25%白蛋白50ml或濃縮血漿100～200ml，每日1～2次，靜滴。
2、利尿劑：
（1）速尿：20～40mg/次，肌注或靜注，2～3/日。
（2）乙酰唑胺：0.25～0.5g/次，2～3次/日，口服7～10天。
3、其它抗腦水腫藥物：
（1）糖皮質激素：地塞米松0.1～0.3mg/kg，靜注1次/日。甲潑尼龍沖擊療法：成人1g靜滴，1次/日或隔日1次，用3～5天。應用期間加用H2-阻滯劑預防應激性潰瘍。
（2）醛固酮：螺內酯（安體舒通）20～40mg/次，3～4次/日?！镜蜏丿煼ā?/p>
1、方法：
（1）頭部降溫，水槽或冰帽。
（2）體表降溫：頸、腋下、腹股溝等處冰敷或放置冰袋、也可用30%乙醇全身擦浴。
（3）體內降溫：冰水灌腸或冰水洗胃。
2、降溫要求：
（1）及早降溫：力爭在半小時內將體溫降至37℃以下，于數(shù)小時內逐漸降至要求的體溫。
（2）適度的低溫：通常腦溫度降至28℃才起作用。（肛溫與腦溫相差4℃）。
（3）足夠的低溫時間：應維持到病情穩(wěn)定、神經功能開始恢復、出現(xiàn)聽覺反應時為止。一般為3～7小時，最短不少于48小時。
（4）降溫過程要平穩(wěn)，及時處理副作用。為防止寒顫和抽搐，可用小劑量的肌肉松弛劑或鎮(zhèn)靜劑。
（5）逐漸復溫：先自下而上的撤離冰袋，應保持沒24小時上升1～2℃為宜?！救斯ざ摺?/p>
冬眠Ⅰ號：氯丙嗪、異丙嗪各0.5～1mg/kg，哌替啶1～2mg/kg（全量）一般從小劑量開始用全量的1/4～1/2，采取肌注或加入5%葡萄糖250ml，靜滴。注意：心率快、血壓低者不宜，呼吸障礙者哌替啶不用或少用。
冬眠Ⅱ號：氯丙嗪0.5 mg/kg，異丙嗪0.5mg/kg，海得琴0.6mg肌注或溶于5%葡萄糖250ml中靜滴，適用與血壓過高者。
亞冬眠：選一至兩種以上藥。
注意監(jiān)護生命體征。休克及重要臟器衰竭者禁用。禁用洋地黃以免AVB。
【高壓氧療法】
【腦保護劑】
1、巴比妥類：戊巴比妥鈉1mg/kg，以1/3量靜注或快速靜滴，余2/3則根據(jù)血壓及腦電變化調整滴速。一般用3～5天。
2、苯妥英鈉：500～700mg，加入5%葡萄糖500ml中緩慢靜滴。
3、其他：皮質激素、甘露醇、二甲亞砜等?！靖纳颇X血循環(huán)】
1、解除腦血管痙攣，改善微循環(huán)
46（1）右旋糖酐40：成人500～1000ml/日，小兒10～15ml/kg/次，靜滴。
（2）莨菪類：山莨菪堿20～40mg或東莨菪堿0.3～0.9mg/次，每間隔15～30min1次，一般連用4～6次。
（3）血栓通注射液：8～0ml加入5%葡萄糖或生理鹽水500ml中靜滴，10～14天為一療程。
（4）丹參注射液：8～16ml加入5%葡萄糖靜滴，10～14天為一療程?！靖纳颇X營養(yǎng)代謝和蘇醒劑】
1、多肽類：腦活素10～30ml，加入生理鹽水250ml中靜滴，1次/日。
2、胞二磷膽堿：250～500mg加入5%葡萄糖500ml中靜滴，1～2次/日，10～16天為一療程。
3、納洛酮：2mg靜注，30～45min一次。
4、輔酶A、細胞色素C、三磷酸腺苷。5、1.6二磷酸果糖（FDP）500～1000mg加入5%葡萄糖靜滴。
6、克腦迷和甲氯酚酯：克利痛（克腦迷）1g加入5%～10%葡萄糖500ml緩慢靜滴，7～10天為一療程。甲氯酚酯：250mg肌注或加入5%～10%葡萄糖250ml中靜滴，1～2次/日。
7、中成藥：醒腦靜注射液2～4ml肌注或20ml入液體靜滴。牛黃清心丸、至室丹、紫雪丹等。
[附：腦死亡的判斷] CRP后，如呼吸未恢復并有瞳孔散大、四肢無肌張力、無任何反射活動、腦電圖無電活動征象，考慮判斷為腦死亡。
[附：終止心肺復蘇的指征] 凡來診患者心臟驟停、呼吸停止行心肺復蘇以歷時30分鐘者，而出現(xiàn)下列情形是終止心肺復蘇的指征：（1）瞳孔散大固定；
（2）對光反射消失；（3）呼吸仍未恢復；（4）深反射活動消失；（5）心電圖成直線。
第二部分
技術操作規(guī)范
一、氣管插管術
【適應癥】
各種原因所致的呼吸衰竭，需心肺復蘇以及氣管內麻醉者；加壓給氧防止嘔吐物、分泌物流入氣管及隨時吸出分泌的；氣道堵塞的搶救；復蘇術中及搶救新生兒窒息等?！窘砂Y】
明顯喉頭水腫或聲門及聲門下狹窄者，急性呼吸道感染者?！居闷贰?/p>
麻醉喉鏡、氣管導管、氣管導管銜接管、牙墊、氣管管芯、吸痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等?！痉椒ā?/p>
1、患者仰臥，頭后仰。術者右手拇、食、中指撥開上下唇，提起下頜并啟開口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開，使喉鏡片移至正中位，此時可見腭垂（懸雍垂）。
2、沿舌背慢慢推進喉鏡片使其頂端抵達舌根，稍上提喉鏡，可見會厭的邊緣。繼續(xù)推進喉鏡片，使其頂端達舌根與會厭交界處，然后上提喉鏡，以提起會厭而顯露聲門。
3、右手以握筆式手勢持氣管導管，斜口端對準聲門裂，輕柔的插過聲門而進入氣管內。放入牙墊于上下齒之間，退出喉鏡。聽診兩肺有呼吸音，確定氣管導管在氣管內，且位置適當后，妥善固定導管與牙墊。
4、氣管導管套囊注入適量空氣（3—5ml），使導管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管?！咀⒁恻c】
1、插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡頭源是否明亮。
2、氣管插管時患者應呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍，如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應靈敏，應行咽喉部表面麻醉，然后插管。
3、喉鏡的著力點應始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的方法。聲門顯露困難時，可請助手按壓喉結部位，可能有助于聲門顯露，或利用導管管芯將導管彎成“L”形，48 用導管前端朱起會厭施行盲探插管。必要時可施行經鼻腔插管，逆行導管引導插管或纖維支氣管鏡引導插管。
4、插管動作要輕柔，操作迅速準確，勿使缺氧時間過長，以免引起反射性心搏，呼吸驟停。
5、插管后吸痰時，必須嚴格無菌操作，吸痰持續(xù)時間一次不應超過30秒，必要時于吸氧后再吸引。經導管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內分泌物稠密結痂，影響呼吸道通暢。
6、目前所用套囊多為高容低壓，導管留置時間一般不易超過72小時，72小時后病情不見改善，可考慮氣管切開術。導管留置期間每2—3小時放氣一次。
二、機械通氣
【適應癥】
腦外傷、感染、腦血管意外及中毒等所致中樞性呼吸衰竭；支氣管、肺部疾患所致周圍性呼吸衰竭，呼吸肌無力或麻痹狀態(tài)，胸部外傷或肺部、心臟手術、心肺復蘇等?！居闷贰?/p>
機械通氣裝置有如下類型：
1、定容型（容量轉換型）：能提供預定的潮氣量，通氣量穩(wěn)定，氣道阻力及肺順應性影響小，適用于氣道阻力大，經常變動或無自主呼吸的危重患者。
2、定壓型（壓力轉換型）：輸送氣體到肺內，當壓力達到預定數(shù)值后，氣流即中止。其潮氣量受氣道阻力及肺順應性影響較大，但結構簡單，同步性能好，使用于有一定自主呼吸、病情較輕的患者。
3、定時型（時間轉換型）：能按預定吸氣時間送氣入肺，通氣量一般較穩(wěn)定，具有定容和定壓兩型的一些特點。
4、高頻通氣機：能提供大于正常呼吸頻率2倍以上而潮氣量小于解剖無效腔的機械通氣方式，用于不適于建立人工氣道的外科手術及呼吸窘迫綜合癥等的治療。
5、簡易球囊式呼吸機：結構簡單、攜帶方便、價格低廉，由于全系手工操作，其工作參數(shù)不易掌握，常用于急診、野戰(zhàn)條件下的急救。
根據(jù)患者的病情需要，可選擇控制通氣、輔助通氣、呼氣末正壓通敢、間歇強制指 49 令通氣及壓力支持通氣等?！痉椒ā?/p>
1、對呼吸機有關部件認真進行清潔消毒，檢查有無漏氣等情況，按要求正規(guī)安裝，開機觀察運轉及性能是否良好。
2、按病情需要選擇與患者氣道連接的方式：
（1）密封口罩：適用于神志清楚，能合作，短時間使用機械通氣或做霧化治療的患者。
（2）氣管插管：適用于短期作機械通氣治療的患者。近年來，廠家提供的低壓硅膠氣管導管，對聲帶、氣管粘膜損傷小，插管留管時間可相應延長。
（3）氣管套管：適用于需長時間作機械通氣治療的患者。
3、按病情需要選擇，調節(jié)各通氣參數(shù)。（1）潮氣量的調節(jié)：成人為500—800ml。
（2）呼吸頻率的調節(jié)：成人一般為14—18次/分。潮氣量及呼吸頻率決定了通氣量。應定時測定動脈血PACO2以調節(jié)適合的通氣量，避免通氣過度。
（3）進氣壓力：成人為2-2.6kPa（15—20MMH2O），以保證足夠潮氣量，而對循環(huán)功能無明顯影響為宜。
（4）呼吸時間比：根據(jù)病情為1：1.5—3范圍內選擇、調節(jié)，心功能不全，血壓不穩(wěn)定的患者，1：3為宜。
（5）供氧濃度：以吸入氧氣濃度40%為宜，病情需要高濃度給氧者，可酌情增加，但不易長時間超過60%，以免發(fā)生氧中毒。
4、機械通氣中的監(jiān)護。
（1）患者生命體征的監(jiān)護，如心率、脈捕、呼吸、血壓、神志變化情況。（2）呼吸機工作是否正常，觀察各通氣參數(shù)是否符合患者情況，按需要調節(jié)。（3）使用前及使用中定期測定動脈血氣分析，電解質及腎功能等，如有異常，應立即分析原因，及時處理。
5、機械通氣中的護理。注意呼吸道濕化、吸痰，每30-60分鐘，注入生理鹽水3-5ml并吸引痰液。嚴格無菌操作，加強患者營養(yǎng)等。
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