第一篇：保險(xiǎn)公司人傷操作規(guī)范查勘部分

部分保險(xiǎn)公司人傷查勘規(guī)范

第一條 人傷查勘是查勘崗?fù)ㄟ^(guò)查勘，驗(yàn)明標(biāo)的、兩證，核實(shí)保險(xiǎn)責(zé)任；確定事故與傷者傷情的因果關(guān)系；核實(shí)傷者傷情；核實(shí)傷者信息的過(guò)程。

第二條 所有現(xiàn)場(chǎng)報(bào)案涉及人傷的案件，均需派車險(xiǎn)查勘員（含公估查勘員）完成現(xiàn)場(chǎng)查勘工作，車險(xiǎn)查勘員不得以“純?nèi)藗卑讣橛刹怀霈F(xiàn)場(chǎng)。

第三條 人傷現(xiàn)場(chǎng)查勘除按照車險(xiǎn)查勘手冊(cè)要求規(guī)范操作外，還應(yīng)按以下要求進(jìn)行操作。

（一）、查勘時(shí)效要求：車險(xiǎn)查勘員在接到電話中心派工信息后5分鐘之內(nèi)聯(lián)系客戶，盡快趕赴現(xiàn)場(chǎng)。

（二）、重大案件立即上報(bào)要求：車險(xiǎn)查勘員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)系群死群傷重大影響案件（符合當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)規(guī)定的重大交通事故報(bào)告及處理辦法之規(guī)定的案件或者當(dāng)場(chǎng)死亡2人以上或者受傷5人以上），立即電話報(bào)告分公司理賠部核損室主任，按照分公司指示開(kāi)展工作。

（三）、查勘照片要求：除按照車險(xiǎn)查勘規(guī)范要求完成拍照外，還應(yīng)通過(guò)照片固化現(xiàn)場(chǎng)人傷（亡）情況。

1、人傷照片：應(yīng)當(dāng)包含傷者整體照片、傷者出血、畸形部位照片、傷者身份證照片。

2、人亡照片：應(yīng)當(dāng)有包含死者在內(nèi)的現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境照片。

3、未拍照人傷（亡）照片的，必須在查勘報(bào)告注明原因。

4、對(duì)標(biāo)的車內(nèi)外被血跡、毛發(fā)沾染位臵進(jìn)行拍照。

（四）、對(duì)于交警到現(xiàn)場(chǎng)的人傷輕微案件，引導(dǎo)客戶、傷者雙方快速處理。（小額人傷快速處理方法見(jiàn)“小額人傷快速處理”。）

（五）記錄駕駛員、傷（亡）者相關(guān)信息。

1、記錄駕駛員、傷者姓名，聯(lián)系電話（手機(jī)、辦公電話）。

2、記錄傷者送醫(yī)形式（自行就醫(yī)、客戶車送醫(yī)、交警車送醫(yī)、120送醫(yī)），擬就診醫(yī)院名稱。

（六）、非現(xiàn)場(chǎng)小額處理人傷案件，查勘人員向客戶派發(fā)人傷理賠告知書（參見(jiàn)附件三），并拍照上傳。

第四條 對(duì)無(wú)法進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘的人傷案件，必須開(kāi)展電話查勘、醫(yī)院查勘、專項(xiàng)調(diào)查等非現(xiàn)場(chǎng)查勘工作。

第五條 電話查勘是人傷案件非現(xiàn)場(chǎng)查勘的基本手段，各機(jī)構(gòu)應(yīng)購(gòu)臵專門錄音電話用于電話查勘；電話查勘必須按照以下規(guī)范進(jìn)行。

（一）電話查勘時(shí)效要求。

1、工作時(shí)間收到派工短信的，10分鐘之內(nèi)開(kāi)始首次電話查勘。非工作時(shí)間收到調(diào)度派工案件，次日上午9點(diǎn)前必須進(jìn)行首次電話查勘。

2、無(wú)論是否工作時(shí)間，電話中心轉(zhuǎn)派客戶催促案件，立即聯(lián)系客戶進(jìn)行電話安撫，指導(dǎo)客戶處理。

（二）電話查勘質(zhì)量規(guī)范。

1、電話查勘先表明自己保險(xiǎn)公司醫(yī)療查勘員身份，安撫客戶情緒；傾聽(tīng)客戶敘述，解答客戶問(wèn)題。無(wú)論如何不能與客戶爭(zhēng)吵。

2、溝通案情：了解事故經(jīng)過(guò)、傷（亡）人數(shù)、傷情；了解傷（亡）者姓名、年齡段；了解傷者是住院還是門診治療、送診醫(yī)院名稱、傷者初步診斷及已經(jīng)發(fā)生費(fèi)用、費(fèi)用是誰(shuí)支付，病歷資料由誰(shuí)保管；了解事故責(zé)任是否劃分。引導(dǎo)客戶提供本人辦公（住宅）電話，方便我司聯(lián)系客戶。

3、電話查勘應(yīng)對(duì)客戶進(jìn)行必要告知。

1）告知客戶事故處理基本流程，強(qiáng)調(diào)定好事故責(zé)任的技巧及意義；告知客戶保險(xiǎn)理賠流程及注意事項(xiàng)。

2）告知客戶我司人傷理賠聯(lián)系人姓名、電話號(hào)碼，方便客戶咨詢； 3）告知我司可以提供專業(yè)人士免費(fèi)預(yù)約陪同、協(xié)助處理事故的服務(wù)。

4、電話查勘錄音需妥善保存?zhèn)洳?；電話查勘?nèi)容必須在理賠系統(tǒng)的查勘錄入界面進(jìn)行記錄。

5、如果保戶不接電話，必須通過(guò)理賠系統(tǒng)發(fā)送聯(lián)系短信：“您好，我是部分保險(xiǎn)公司醫(yī)療查勘員XX，為了更好維護(hù)您的權(quán)利，方便保險(xiǎn)理賠，請(qǐng)與我聯(lián)系！聯(lián)系電話：×××××××”。

第六條、人傷住院（含留觀24小時(shí)以上）的，必須安排醫(yī)院查勘，醫(yī)院查勘按照以下規(guī)范進(jìn)行。

（一）、醫(yī)院查勘任務(wù)的發(fā)起。傷者住院（留觀超24小時(shí)）的人傷案件，均需醫(yī)院查勘。傷者住院未進(jìn)行醫(yī)院查勘的，必須在理賠系統(tǒng)查勘平臺(tái)中說(shuō)明原因。

（二）、醫(yī)院查勘時(shí)效要求。應(yīng)該在報(bào)案后3天之內(nèi)安排醫(yī)院查勘，最晚不超過(guò)7天。傷者傷情不穩(wěn)定、入住ICU、一次查勘難以核實(shí)的均需在后續(xù)合適時(shí)間安排復(fù)勘。

（三）、醫(yī)院查勘規(guī)范。

1、醫(yī)療查勘應(yīng)向傷者（家屬）核實(shí)事故原因、經(jīng)過(guò)，注意了解標(biāo)的駕駛員有無(wú)“酒駕”、“換駕”、“逃逸”等情況。如存在前述情況，及時(shí)做筆錄，并請(qǐng)讓傷者簽名確認(rèn)。

2、醫(yī)院查勘時(shí)，初步核實(shí)傷者個(gè)人信息。填寫《人傷查勘報(bào)告》（參見(jiàn)附件一）、《傷者信息確認(rèn)書》（參見(jiàn)附件二），記錄傷者居住情況，工作單位及收入情況、被扶養(yǎng)人數(shù)及家庭情況等信息。

3、醫(yī)院查勘時(shí)，通過(guò)查看病歷、與醫(yī)生訪談，明確傷者傷情診斷。

4、醫(yī)院查勘拍攝要求。住院查勘必須拍照，照片應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)院大門、就診科室、床頭卡、傷者全身像、受傷部位照片、病歷資料、輔助檢查報(bào)告單、影像學(xué)資料（X片、CT、MRI）、傷者身份證等。照片須確保清晰，時(shí)間設(shè)臵正確。

第七條、人傷案件有以下情況的，應(yīng)由機(jī)構(gòu)復(fù)勘調(diào)查崗開(kāi)展專項(xiàng)調(diào)查，以明確保險(xiǎn)責(zé)任，固定事故損失。

（一）、重大人傷案件（預(yù)估超10萬(wàn)案件），應(yīng)由復(fù)勘調(diào)查崗調(diào)查核實(shí)事故真實(shí)性，明確保險(xiǎn)責(zé)任。

（二）、對(duì)于遲報(bào)案人傷且損失預(yù)估超3萬(wàn)以上案件，應(yīng)由復(fù)勘調(diào)查崗調(diào)查核實(shí)事故真實(shí)性，明確保險(xiǎn)責(zé)任。

（三）、對(duì)于保險(xiǎn)起訖期3天內(nèi)發(fā)生人傷且損失預(yù)估超3萬(wàn)以上案件，應(yīng)由復(fù)勘調(diào)查崗調(diào)查核實(shí)事故時(shí)間，明確保險(xiǎn)責(zé)任。

（四）、對(duì)于中晚餐后、夜間出險(xiǎn)人傷案件，損失預(yù)估超3萬(wàn)以上案件，應(yīng)由復(fù)勘調(diào)查崗調(diào)查核實(shí)事故原因，明確保險(xiǎn)責(zé)任。

（五）、對(duì)于客戶反饋傷者有“碰瓷”嫌疑的，由復(fù)勘調(diào)查崗評(píng)估指導(dǎo)處理。

（六）、對(duì)于傷殘、死亡的案件賠償標(biāo)準(zhǔn)有疑問(wèn)、被撫養(yǎng)人及撫養(yǎng)義務(wù)人人數(shù)有疑問(wèn)，且涉及賠付金額超3萬(wàn)的，由復(fù)勘調(diào)查崗調(diào)查核實(shí)。

第八條 針對(duì)死亡案件，相關(guān)調(diào)查須按照以下規(guī)范進(jìn)行處理。

（一）、調(diào)查核實(shí)事故真實(shí)性。

1、對(duì)于當(dāng)場(chǎng)死亡案件，安排現(xiàn)場(chǎng)查勘；無(wú)法現(xiàn)場(chǎng)查勘的，必須復(fù)勘現(xiàn)場(chǎng)。

2、對(duì)未現(xiàn)場(chǎng)查勘的死亡案件，要到交警大隊(duì)申請(qǐng)查閱交警案件卷宗，提取現(xiàn)場(chǎng)照片、路況圖、筆錄及其余相關(guān)材料，核實(shí)事故真實(shí)性。

（二）、調(diào)查核實(shí)死亡原因，明確外傷參與度。

1、對(duì)現(xiàn)場(chǎng)死亡的，必須核實(shí)尸檢報(bào)告，確定死亡原因與本次事故關(guān)聯(lián)性。

2、對(duì)于醫(yī)院搶救后死亡案件，必須核實(shí)就診記錄、搶救記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、死亡醫(yī)學(xué)證明書等相關(guān)病歷資料，明確死亡原因與事故的關(guān)聯(lián)性。

3、針對(duì)由基礎(chǔ)疾病與外傷共同致傷者死亡的，申請(qǐng)司法鑒定外傷參與度。

（三）、針對(duì)死亡案件，仔細(xì)核實(shí)保險(xiǎn)責(zé)任；對(duì)有“無(wú)證”、“酒駕”等免責(zé)嫌疑的開(kāi)展調(diào)查。

（四）、死亡案件調(diào)查核實(shí)死者個(gè)人信息、家庭成員信息。

1、針對(duì)農(nóng)村戶籍主張城市標(biāo)準(zhǔn)賠付的，復(fù)勘崗需要調(diào)查核實(shí)死者在城市務(wù)工、居住情況，明確是否符合“農(nóng)標(biāo)”轉(zhuǎn)“城標(biāo)”條件。

2、針對(duì)撫養(yǎng)義務(wù)人數(shù)明顯偏少情況，應(yīng)調(diào)查核實(shí)撫養(yǎng)義務(wù)人數(shù)量；針對(duì)被撫養(yǎng)人數(shù)量、年齡有疑問(wèn)的，調(diào)查被撫養(yǎng)人數(shù)量、年齡。

（五）、調(diào)查核實(shí)客戶賠款實(shí)際支付情況。針對(duì)客戶索賠金額超10萬(wàn)元的非訴訟死亡案件，復(fù)勘調(diào)查崗應(yīng)與三者家屬見(jiàn)面，明確客戶實(shí)際支付情況，避免二次賠付。

第九條 查勘后工作規(guī)范。

（一）、查勘結(jié)束后，24小時(shí)內(nèi)完成理賠系統(tǒng)的查勘提交流程；涉及墊付的，當(dāng)天將查勘資料上傳理賠系統(tǒng)。

（二）、理賠系統(tǒng)錄入時(shí)，案件查勘信息、案件處理類型、案件跟蹤信息、人傷信息錄入等各項(xiàng)目必須正確填寫；查勘照片、查勘報(bào)告等資料正確上傳；系統(tǒng)備注中簡(jiǎn)明扼要備注需要說(shuō)明的信息。

（三）、首次跟蹤時(shí)間設(shè)定在15天之內(nèi)的適當(dāng)時(shí)間。(四)、查勘過(guò)程中發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)的，及時(shí)上報(bào)理賠經(jīng)理，開(kāi)展進(jìn)一步展開(kāi)調(diào)查。

（五）、將查勘情況及時(shí)與客戶反饋及溝通，為提前調(diào)解打好基礎(chǔ)。

1、溝通費(fèi)用、單證收集方面情況。涉及醫(yī)保外費(fèi)用過(guò)多的，指導(dǎo)客戶與醫(yī)生溝通公關(guān)處理；涉及醫(yī)療（搶救）費(fèi)需要保險(xiǎn)公司墊付的，指導(dǎo)客戶收集資料；涉及后續(xù)治療費(fèi)支付的指導(dǎo)客戶合理支付，保存相關(guān)憑條；傷者結(jié)賬時(shí)注意留存醫(yī)療發(fā)票（收據(jù)）、醫(yī)療費(fèi)用清單、出院小結(jié)等資料。

2、溝通殘疾方面情況。三者傷情可能評(píng)殘的，注意告知如果傷者去評(píng)殘情況，及時(shí)知會(huì)我司協(xié)助處理；未經(jīng)我司審核同意不要支付傷者殘疾相關(guān)費(fèi)用。

3、事故處理方面溝通，強(qiáng)調(diào)賠款前務(wù)必咨詢我司；必須告知我司提供預(yù)約陪同協(xié)助處理事故的增值服務(wù)。

小額人傷案件快速處理

第一條 車險(xiǎn)小額人傷案件的界定

標(biāo)的車發(fā)生交通事故時(shí)，造成三者人身?yè)p害且損失金額小于1000元的案件，并且同時(shí)滿足下列條件：

1、事故已經(jīng)報(bào)警(有交警出現(xiàn)場(chǎng)或者客戶手機(jī)中有撥打110的通話記錄)，經(jīng)我司查勘員現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)事故雙方的運(yùn)行軌跡，判定事故發(fā)生屬實(shí)。

2、標(biāo)的有責(zé)且事故雙方對(duì)車物損失定損無(wú)異議的。

3、標(biāo)的駕駛證、行駛證當(dāng)場(chǎng)驗(yàn)明有效，無(wú)其他免責(zé)事項(xiàng)，保險(xiǎn)責(zé)任成立。

4、傷者傷勢(shì)較輕，事故當(dāng)事人同意一次性協(xié)商處理。第二條 車險(xiǎn)小額人傷案件的處理流程及要求（非交警現(xiàn)場(chǎng)快速處理地區(qū)適用）。

車險(xiǎn)小額人傷案實(shí)行中心支公司理賠經(jīng)理責(zé)任制,各機(jī)構(gòu)醫(yī)療管理負(fù)責(zé)該類案件的具體管控。

（一）、查勘要求 車物查勘崗人員現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)事故，初步確認(rèn)傷者傷情，現(xiàn)場(chǎng)用查勘手機(jī)拍攝傷者傷情照片和三者已有檢查報(bào)告上傳理賠系統(tǒng)，并詢問(wèn)、記錄傷者基本資料（如：傷者姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、家庭住址、聯(lián)系方式、受傷部位等情況），在系統(tǒng)內(nèi)登記備案。

（二）、操作要求

1、現(xiàn)場(chǎng)查勘要求

1）、對(duì)于傷者傷情較輕的案件，車物查勘崗人員可以協(xié)助被保險(xiǎn)人與傷者進(jìn)行協(xié)商。協(xié)商前需與機(jī)構(gòu)醫(yī)療管理崗人員先行溝通,匯報(bào)傷者基本傷情,由醫(yī)療管理崗人員根據(jù)系統(tǒng)照片及車物查勘崗人員的描述協(xié)助確定協(xié)商金額。

2）、車物查勘崗人員現(xiàn)場(chǎng)填寫《小額人傷案件處理協(xié)議書》，并由車物查勘崗人員、事故雙方簽字（簽章）確認(rèn)，無(wú)需其他人傷理賠材料。

3）、現(xiàn)場(chǎng)簽訂完畢后，查勘人員需將事故各方及所持有的《小額人傷案件處理協(xié)議書》合影并上傳至車險(xiǎn)理賠系統(tǒng)。

2、協(xié)商賠付金額審核要求 1）、協(xié)商賠付金額在500元以內(nèi)的案件,車物查勘崗人員與醫(yī)療管理崗人員電話溝通，確定賠償金額后做一次性賠付處理。

2）、協(xié)商賠付金額在500-1000元的案件，車物查勘崗人員與醫(yī)療管理崗人員電話溝通，確定協(xié)商賠償金額后,需與中支機(jī)構(gòu)理賠負(fù)責(zé)人溝通確定賠付金額。

3、系統(tǒng)操作要求

現(xiàn)場(chǎng)協(xié)商調(diào)解1000元以下的人傷案件，由車物查勘崗人員當(dāng)日將醫(yī)療管理人員的溝通意見(jiàn)在理賠系統(tǒng)備注。

第二篇：XX保險(xiǎn)公司人傷醫(yī)療查勘操作指南(2012版)

第一章 總 則

理賠查勘對(duì)保障客戶的利益、規(guī)范經(jīng)營(yíng)、體現(xiàn)經(jīng)營(yíng)效益、提高風(fēng)險(xiǎn)防范能力、防止保險(xiǎn)欺詐，樹(shù)立公司品牌、提升公司形象有著重要的意義。為了全面提高人傷理賠服務(wù)品質(zhì)，促進(jìn)人傷案件合規(guī)、健康、快速發(fā)展，實(shí)現(xiàn)公司人傷各項(xiàng)目標(biāo)，并為今后的可持續(xù)發(fā)展打下基礎(chǔ)，故制定該實(shí)務(wù)。

第二章 查勘及復(fù)勘的定義

1.人傷查勘是與保險(xiǎn)事故的相關(guān)證據(jù)收集、審查和運(yùn)用有關(guān)的各種查勘活動(dòng)的總稱，是理賠查勘人員為查明保險(xiǎn)事故的發(fā)生及與事故相關(guān)內(nèi)容的事實(shí)而進(jìn)行的查勘活動(dòng)。人傷查勘由核賠人、核價(jià)人員提出查勘需求，核賠人不進(jìn)行查勘。2.復(fù)勘是指首次查勘結(jié)果模糊，依據(jù)查勘結(jié)果無(wú)法明確判定保險(xiǎn)責(zé)任而二次進(jìn)行的查勘。

第三章 查勘的工作原則

一、查勘立場(chǎng)

查勘人員進(jìn)行查勘時(shí)應(yīng)遵循詳盡、客觀、中立和公正的原則。詳盡是指查勘人員詳細(xì)記錄查勘經(jīng)過(guò)和結(jié)果，不根據(jù)個(gè)人喜好進(jìn)行刪減；客觀是指查勘人員只記錄查勘所發(fā)現(xiàn)的事實(shí)，不對(duì)保險(xiǎn)事故的前因后果妄加推測(cè)；中立和公正是指查勘人員進(jìn)行查勘的立場(chǎng)應(yīng)不偏不倚，記錄所有對(duì)公司有利或不利的查勘事實(shí)，供核賠人員判斷。

二、現(xiàn)場(chǎng)查勘

案件抄單后應(yīng)立即進(jìn)行查勘，尤其是對(duì)發(fā)生的重大案件（群死群傷、高額保件）、被保險(xiǎn)人意外身故、住院治療等，應(yīng)安排理賠或查勘人員趕赴第一現(xiàn)場(chǎng)或有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘、掌握真實(shí)資料，初步定責(zé)，同時(shí)探望出險(xiǎn)人，做好客戶售后服務(wù)工作。對(duì)曾多次提出理賠申請(qǐng)、已給付過(guò)的、或申請(qǐng)的賠案有明顯疑點(diǎn)的案件，應(yīng)特別關(guān)注，予以高度的重視，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)第一現(xiàn)場(chǎng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、單位（學(xué)校）、被保險(xiǎn)人居住地進(jìn)行查勘。

三、查勘人員

查勘須由公司專職或兼職查勘人員行使，在查勘過(guò)程中必須有二名以上（包括二名）查勘人員參與，同時(shí)簽字認(rèn)可查勘內(nèi)容。查勘人員必須向被保險(xiǎn)人、受益人或委托人詳細(xì)告知理賠須知及條款的相關(guān)規(guī)定，如告知使用醫(yī)保范圍內(nèi)用藥等。并簽字交接《索賠須知》。

四、異地查勘

需要異地查勘的，如當(dāng)?shù)赜形宜痉种C(jī)構(gòu)的，案件的受理機(jī)構(gòu)要出具《異地代理查勘委托書》，列明查勘事項(xiàng)，然后傳真至當(dāng)?shù)氐氖芡袡C(jī)構(gòu)由代為查勘，查勘結(jié)束后由受托機(jī)構(gòu)出具《機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)事故受傷人員查勘報(bào)告》并將相關(guān)資料通過(guò)傳真或郵寄的方式傳遞到委托機(jī)構(gòu)；需要赴境外查勘的，案件受理機(jī)構(gòu)必須列明查勘事項(xiàng)呈報(bào)總公司，由總公司統(tǒng)一安排查勘。

五、固定查勘證據(jù)

由于查勘內(nèi)容多為事后的書面記錄，從法律的角度來(lái)看，經(jīng)簽名或蓋章確認(rèn)的第三方材料才有法律效力，因此，查勘中通過(guò)《人傷理賠查勘筆錄》等書面資料固定，應(yīng)要求被查勘的單位或個(gè)人對(duì)其提供的內(nèi)容確認(rèn)并簽名蓋章，以固定證據(jù)，防止有關(guān)材料被修改。

第四章 理賠查勘方法

一、現(xiàn)場(chǎng)查勘

查勘人員接到查勘通知或者發(fā)生重大案件后，查勘人員應(yīng)及時(shí)赴現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地查勘。通過(guò)查看事故現(xiàn)場(chǎng)、拍照、索要有關(guān)現(xiàn)場(chǎng)目擊者旁證等方法進(jìn)行查勘。

二、正面查勘

即直接對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行查勘。內(nèi)容包括：了解事故經(jīng)過(guò)、被保險(xiǎn)人姓名、年齡、職業(yè)、工種及勞動(dòng)關(guān)系等情況，所得有價(jià)消息須記錄并由被保險(xiǎn)人簽字確認(rèn)；病床頭住院卡（如正在住院時(shí)）、受傷部位及傷者全貌拍照；明確告知保險(xiǎn)金賠付的相關(guān)規(guī)定并書面簽字交接《索賠告知書》。

二、側(cè)面查勘

查勘人員向被保險(xiǎn)人的家人、朋友、同事及鄰居等關(guān)系人了解事故情況，收集證據(jù)。

三、事后查勘 1.查勘人員按要求向有關(guān)部門及知情者查勘事件發(fā)生的詳細(xì)經(jīng)過(guò)。可以采取拍照、錄音、繪圖、摘錄、復(fù)印等方式進(jìn)行，2.直接對(duì)被保險(xiǎn)人查勘（如前所述）。

四、即時(shí)查勘

1、所有人傷案件應(yīng)即時(shí)查勘：

五、聯(lián)合查勘

1、保險(xiǎn)公司同業(yè)協(xié)作查勘：理賠查勘人員要注意收集同業(yè)的信息資料，對(duì)于在多家保險(xiǎn)公司有保險(xiǎn)的案件，采取協(xié)作查勘的方式，一方面可以提高查勘效率，節(jié)約理賠成本，另一方面擴(kuò)大信息的來(lái)源，增強(qiáng)理賠查勘的力度。

2、與公、檢、法及社會(huì)其他行政機(jī)構(gòu)協(xié)作。

六、境外查勘

目前國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司在境外查勘主要借助中國(guó)駐外大使館或領(lǐng)事館對(duì)被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)后的相關(guān)資料的真實(shí)性或可靠性進(jìn)行確認(rèn)，或者通過(guò)當(dāng)?shù)氐墓C部門對(duì)理賠所需的證明材料進(jìn)行公證。對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的較大的理賠案件則委托專門的查勘機(jī)構(gòu)或借助再保險(xiǎn)公司的力量進(jìn)行查勘。

七、委托查勘

1、內(nèi)部委托：委托同屬于一家保險(xiǎn)公司的其他分支機(jī)構(gòu)進(jìn)行查勘；

2、委托查勘公司查勘或者公估公司查勘；

3、委托公、檢、法機(jī)關(guān)查勘；

4、證據(jù)可能喪失的案件，如：溺水死亡等。

第五章 現(xiàn)場(chǎng)查勘拍照管理

1.現(xiàn)場(chǎng)查勘拍照標(biāo)準(zhǔn)

凡符合理賠查勘標(biāo)準(zhǔn)的案件都必須有現(xiàn)場(chǎng)查勘照片； 2.特殊現(xiàn)場(chǎng)查勘拍照要求 1）住院醫(yī)療案件

須拍照項(xiàng)目：被保險(xiǎn)人照片、醫(yī)院門牌照片、醫(yī)院病床床頭卡照片、身份證件照； 2）現(xiàn)場(chǎng)案件

須拍照項(xiàng)目：被保險(xiǎn)人全身照片、事故現(xiàn)場(chǎng)照片（整體和局部）、受傷部位照片、身份證件照； 3）死亡案件

須拍照項(xiàng)目：被保險(xiǎn)人全身照片、事故現(xiàn)場(chǎng)照片（整體和局部）、受傷部位照片、身份證件照；

4）殘疾案件

須拍照項(xiàng)目：被保險(xiǎn)人全身照片、事故現(xiàn)場(chǎng)照片（整體和局部）、受傷部位照片、殘疾部位照片、身份證件照； 3.現(xiàn)場(chǎng)查勘拍照基本管理要求

1）查勘照片以數(shù)碼方式拍攝及存檔，照片文檔大小控制在300K以內(nèi)，分辨率應(yīng)調(diào)整為640×480，并能顯示拍攝日期；

2）現(xiàn)場(chǎng)照片拍攝應(yīng)從事故原因入手，應(yīng)能夠反映出較為準(zhǔn)確的事故者、事故時(shí)間、事故地點(diǎn)、事故原因、事故結(jié)果等情況；關(guān)鍵照片應(yīng)附有必要的文字說(shuō)明； 3）現(xiàn)場(chǎng)查勘照片必須統(tǒng)一規(guī)范管理，定期保存，查勘人員離職或轉(zhuǎn)崗前必須辦理好查勘照片的交接，防止查勘照片的遺失；

第六章 人傷醫(yī)療查勘流程

一、人傷查勘操作流程：

一）接報(bào)案與調(diào)度

人傷案件從調(diào)度節(jié)點(diǎn)開(kāi)始分類管理，呼叫中心人員接報(bào)案時(shí)應(yīng)詢問(wèn)每起案件是否涉及人傷，涉及人傷的，應(yīng)詢問(wèn)并記錄受傷人數(shù)，其中本車受傷人數(shù)和第三者受傷人數(shù)應(yīng)分別記明，問(wèn)明住院醫(yī)院，是否已由交警部門處理等案件信息，在調(diào)度查勘后，及時(shí)告知人傷核價(jià)人員，告知案件情況及查勘人員姓名，以便人傷核損人員聯(lián)系。

二）車險(xiǎn)人傷查勘：

（一）總體要求：

1、查勘人員在接到調(diào)度人員的派工后，必須在15分鐘內(nèi)聯(lián)系客戶，了解標(biāo)的的承保信息，及時(shí)查勘事故現(xiàn)場(chǎng)，根據(jù)各地的對(duì)外公布的理賠服務(wù)承諾，確保在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行查勘，對(duì)確實(shí)無(wú)法進(jìn)行查勘的案件，應(yīng)當(dāng)向被保險(xiǎn)人進(jìn)行說(shuō)明，并告知被保險(xiǎn)人處理的流程。現(xiàn)場(chǎng)查勘完畢后，應(yīng)向被保險(xiǎn)人提供《索賠須知》，在《索賠須知》中必須勾選客戶應(yīng)該提供的索賠材料，對(duì)確實(shí)無(wú)法提供的，要提醒客戶做出說(shuō)明并簽字確認(rèn)，防止導(dǎo)致索賠糾紛；

2、查勘人員完成現(xiàn)場(chǎng)查勘工作后，現(xiàn)場(chǎng)繕制查勘報(bào)告，并對(duì)標(biāo)的人身傷亡損失做出相對(duì)準(zhǔn)確的估計(jì)且記錄在案，填入《機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)事故受傷人員查勘報(bào)告》后，請(qǐng)事故當(dāng)事人簽署意見(jiàn)；查勘人將繕制完成的查勘報(bào)告交核賠人審核，核賠人應(yīng)當(dāng)審核事故的真實(shí)性，保險(xiǎn)責(zé)任認(rèn)定的準(zhǔn)確性和結(jié)合特別約定、考慮免賠率等因素，對(duì)查勘人的現(xiàn)場(chǎng)預(yù)估損失進(jìn)行合理性的分析確定。核賠人審核認(rèn)定無(wú)誤后，簽署立案意見(jiàn)后，于當(dāng)日交查勘人員進(jìn)行處理，查勘人員根據(jù)確認(rèn)后的估損金額在系統(tǒng)中錄入查勘和損失情況；

3、查勘人員應(yīng)在一個(gè)工作日內(nèi)完成損失的系統(tǒng)錄入，并履行相關(guān)手續(xù)，人傷案件的真實(shí)性和傷者性質(zhì)確定有查勘人員負(fù)責(zé)，完成查勘工作后將已掌握的查勘定損材料在1個(gè)工作日內(nèi)移交給專職人傷核價(jià)人員進(jìn)行后續(xù)跟蹤管理。

（二）實(shí)務(wù)操作

【一】做好現(xiàn)場(chǎng)查勘前的準(zhǔn)備工作

1、查勘人員平時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備好各種理賠所需單證，以隨時(shí)應(yīng)對(duì)查勘工作中的各種情況需要；

2、查勘人員平時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備好查勘工具, 內(nèi)容包括: 照相機(jī)、卷尺、手電、印泥、拓印紙等；

3、接到查勘任務(wù)后應(yīng)立即查看保單抄件，了解標(biāo)的基本情況及投保險(xiǎn)別等情況；

4、查閱報(bào)案信息，了解案件基本情況，初步確定查勘方案及重點(diǎn)；

5、迅速與客戶取得聯(lián)系，初步了解報(bào)案人的身份、現(xiàn)場(chǎng)情況、事故過(guò)程及目前狀況；

6、了解前往現(xiàn)場(chǎng)的查勘路線，并根據(jù)路途的遠(yuǎn)近，確定前往現(xiàn)場(chǎng)的方式，根據(jù)告知客戶前往現(xiàn)場(chǎng)查勘的具體時(shí)間安排。

【二】赴現(xiàn)場(chǎng)查勘的基本操作

1、到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后應(yīng)立即向調(diào)度崗反饋到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)間和地點(diǎn)；

2、現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)迅速確定傷亡人數(shù)、明確區(qū)分傷亡人員屬于標(biāo)的車上人員還是第三者，并做好記錄，如現(xiàn)場(chǎng)如有人員傷亡處于危險(xiǎn)、緊急狀態(tài)的，應(yīng)立即協(xié)助客戶進(jìn)行施救，盡量減少損失；

3、認(rèn)真查驗(yàn)、測(cè)量受傷部位與事故經(jīng)過(guò)是否吻合，并分析受損成因，確定受損項(xiàng)目是否屬本次事故所致；

4、對(duì)所有本次事故所致傷亡的人員均應(yīng)逐一拍照，詳細(xì)列明受傷部件的位臵、受傷程度，并初步確定受傷的費(fèi)用；

5、調(diào)查傷者救治所在（曾經(jīng)在）的醫(yī)院是否規(guī)范，調(diào)查了解傷者的病情、治療方法、貴重藥品及器材、后期治療費(fèi)用（包括轉(zhuǎn)院、出院）、醫(yī)藥費(fèi)范圍等，以及傷者的年齡、工作單位、收入情況、護(hù)理人員的相關(guān)信息、被撫養(yǎng)人、事故的發(fā)生過(guò)程等，分項(xiàng)目預(yù)估事故的損失及事故責(zé)任；

6、按要求拍攝事故現(xiàn)場(chǎng)全貌照片和受傷部位和程度的近景照片，照片應(yīng)確切顯示查勘日期和時(shí)間；

7、查明出險(xiǎn)時(shí)間：了解確切出險(xiǎn)時(shí)間是否在保險(xiǎn)有效期限內(nèi)，尤其對(duì)接近保險(xiǎn)起迄日期出險(xiǎn)的案件，應(yīng)重點(diǎn)查實(shí)；

8、現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)調(diào)查標(biāo)的車所載人員是否符合載客的規(guī)定。如發(fā)現(xiàn)標(biāo)的車人員超載應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)取得書面證據(jù)（如可采取向司機(jī)、乘客等相關(guān)人員做筆錄、收集所有乘客的車票、向現(xiàn)場(chǎng)事故處理的交警了解情況等方式）；

9、查明出險(xiǎn)地點(diǎn)：對(duì)擅自移動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)或出險(xiǎn)地點(diǎn)而產(chǎn)生疑點(diǎn)的，要查明原因，并做相應(yīng)的原因說(shuō)明；

10、對(duì)死者應(yīng)調(diào)查死亡原因、死者的個(gè)人情況及家庭基本情況進(jìn)行調(diào)查；

11、深入調(diào)查，采取多聽(tīng)、多問(wèn)、多看、多想、多分析的辦法，索取證明，收集證據(jù)。凡是與案件有關(guān)的重要情節(jié)，都要盡量收集、記載，以反映事故全部過(guò)程；

12、調(diào)查傷者的工作單位及工種或所從事的行業(yè)屬性等，當(dāng)事人實(shí)際收入的情況，并盡量取得當(dāng)事人單位的書面證明；

13、向死、殘者戶籍所在地的派出所調(diào)查、死者的戶籍注銷情況、死、殘者的家庭成員情況，并做好書面記錄。

14、調(diào)查傷者護(hù)理人員情況（護(hù)理人員人數(shù)、姓名、工作單位、護(hù)理時(shí)段、護(hù)理時(shí)間等）；

15、對(duì)重大、復(fù)雜或有疑問(wèn)的案件，(尤其是未保留第一現(xiàn)場(chǎng)的事故)要采取復(fù)勘現(xiàn)場(chǎng)辦法，走訪有關(guān)現(xiàn)場(chǎng)見(jiàn)證人或知情人，弄清真相，做出詢問(wèn)記錄，記明詢問(wèn)日期和被詢問(wèn)人地點(diǎn)，并由被詢問(wèn)人簽字確認(rèn)。不得擅自對(duì)日后的理賠情況進(jìn)行表態(tài)或承諾；

16、完成《機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)事故受害人員查勘報(bào)告》，準(zhǔn)確記錄人傷調(diào)查的情況，并在完成后及時(shí)交案卷管理人員，歸入未決檔案。

17、完成《機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)事故受害人員查勘報(bào)告》，準(zhǔn)確記錄人傷調(diào)查的情況，并在完成后及時(shí)交案卷管理人員，歸入未決檔案。

18、發(fā)生交通事故的受傷人員應(yīng)堅(jiān)持“就近就醫(yī)”、“醫(yī)保用藥”的原則。對(duì)于被保險(xiǎn)人提出特別需求的，應(yīng)與之協(xié)商，妥善解決；

19、跟蹤案件受傷人員的治療情況：詳細(xì)跟蹤記錄受傷人員的治療情況、費(fèi)用情況和恢復(fù)情況。

【三】立案估損：

首次調(diào)查后，應(yīng)根據(jù)情況進(jìn)行立案處理，屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，及時(shí)立案，確定不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，不予立案。立案人員須依據(jù)《機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)事故受害人員查勘報(bào)告》及時(shí)立案。對(duì)預(yù)估損失的錄入，必須以首次調(diào)查報(bào)告載明的金額為準(zhǔn)，不得隨意低估或高估。重大人傷案件立案必須上報(bào)立案申請(qǐng)表，詳細(xì)說(shuō)明立案估損依據(jù)，經(jīng)分公司同意后方可立案。

【四】復(fù)勘：

首次調(diào)查后人傷案件有關(guān)情況尚未查清的，應(yīng)該進(jìn)行后續(xù)調(diào)查。后續(xù)調(diào)查包括事故調(diào)查、醫(yī)療探視、評(píng)殘跟蹤、收入調(diào)查、身份調(diào)查等。調(diào)查方式可以是現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、實(shí)地調(diào)查、詢問(wèn)當(dāng)事人、走訪有關(guān)部門、復(fù)制有關(guān)資料、電話調(diào)查等。

無(wú)論首次調(diào)查還是后續(xù)調(diào)查，均應(yīng)在人傷核價(jià)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行，其中，醫(yī)療探視和評(píng)殘跟蹤必須由人傷核價(jià)人員進(jìn)行。事故調(diào)查、收入調(diào)查和身份調(diào)查等，人傷調(diào)查責(zé)任人應(yīng)在人傷核價(jià)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行，并及時(shí)向人傷核價(jià)人員反饋調(diào)查結(jié)果。各項(xiàng)調(diào)查應(yīng)分別把握以下要點(diǎn)：

1、復(fù)勘標(biāo)準(zhǔn)：

1）群死群傷，在當(dāng)?shù)赜兄卮笥绊懙陌讣仨殢?fù)勘； 2）所有身故案件 必須復(fù)勘；

3）缺失性殘疾預(yù)殘疾程度在3級(jí)以上、功能性殘疾預(yù)估殘疾程度在5級(jí)以上的案件必須復(fù)勘；

4）醫(yī)療費(fèi)用預(yù)估損失在4萬(wàn)元以上、住院在50天以上的案件必須復(fù)勘； 5）代查勘案件必須按照承保機(jī)構(gòu)的復(fù)勘要求進(jìn)行復(fù)勘；

6）事故原因與結(jié)果矛盾、情節(jié)模糊存在疑問(wèn)經(jīng)過(guò)調(diào)查仍不能明確的案件； 7）上在別的商業(yè)保險(xiǎn)公司投保，損失金額大于3萬(wàn)元的案件； 8）同時(shí)在多家商業(yè)保險(xiǎn)公司投保的案件；

9）其他案件則根據(jù)案情的實(shí)際情況，考慮是否進(jìn)行查勘；

第七章 意外事故查勘要點(diǎn)

一、事故者查勘

核實(shí)事故者身份是理賠調(diào)查的第一步。理賠調(diào)查人員首先要確定出險(xiǎn)人是否是我司的客戶，其次是了解客戶在保單中擔(dān)任的角色，是被保險(xiǎn)人還是三者。

調(diào)查的要點(diǎn)：出險(xiǎn)人的性別、年齡、被保險(xiǎn)人投保信息資料、既往理賠查勘信息、既往健康狀況、財(cái)務(wù)狀況、精神狀況、家庭狀況、投保經(jīng)歷、職業(yè)、生活習(xí)慣、道德品質(zhì)等方面。

1.性別、年齡調(diào)查要點(diǎn)：查勘人員必須核對(duì)出險(xiǎn)人的身份，防止冒名頂替，身份證明包括：身份證、戶口本、戶籍證明等。

2.被保險(xiǎn)人投保信息資料的查勘要點(diǎn)：查勘人員首先要了解被保險(xiǎn)人的投保信息資料，為下一步的查勘作好準(zhǔn)備。投保信息資料包括投保時(shí)健康告知書、投保單、投保人員清單明細(xì)等。

3.既往理賠查勘信息查勘要點(diǎn)：對(duì)于既往申請(qǐng)過(guò)理賠的客戶，查勘時(shí)必須調(diào)閱相關(guān)的理賠資料，避免重復(fù)查勘，浪費(fèi)成本。

4.既往健康狀況的查勘要點(diǎn)：查勘過(guò)程中，理賠查勘人員應(yīng)根據(jù)案件的需要，通過(guò)醫(yī)院、被保險(xiǎn)人所在單位、被保險(xiǎn)人居住地或當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保障局等相關(guān)部門，對(duì)被保險(xiǎn)人所有的門（急）診病歷資料、健康體檢資料、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資料進(jìn)行查勘，真實(shí)客觀地了解被保險(xiǎn)人的既往健康狀況。

5.財(cái)務(wù)狀況查勘要點(diǎn)：財(cái)務(wù)查勘的目的是排除財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，理賠查勘人員應(yīng)了解投保人或被保險(xiǎn)人收入情況，能否支付每年保費(fèi)和維持日常生活；被保險(xiǎn)人有無(wú)高額負(fù)債或事業(yè)記錄。不良的財(cái)務(wù)狀況常常是導(dǎo)致逆選擇和保險(xiǎn)欺詐發(fā)生的重要原因之一。

6.精神狀況查勘要點(diǎn)：有事故發(fā)生前被保險(xiǎn)人是否有精神史、是否有情緒低落、或受過(guò)嚴(yán)重打擊、或受過(guò)強(qiáng)烈刺激，既往是否曾嘗試其他的方法自殺，如自縊、切腕、服毒等，保險(xiǎn)事故是否因精神疾病導(dǎo)致等。理賠查勘人員應(yīng)重點(diǎn)排除是否屬于自殺、自殘。

7.家庭狀況查勘要點(diǎn)：查勘內(nèi)容主要查勘被保險(xiǎn)人的家庭成員及健康狀況、家庭氛圍等方面。對(duì)于家庭狀況的查勘可以幫助理賠查勘人員了解和分析事故的原因，確定受益人的資格。例如被保險(xiǎn)人不明原因死亡，對(duì)于家庭不和的，理賠查勘人員應(yīng)考慮是否有投保人或受益人的故意行為或自殺的可能性。

8.投保經(jīng)歷查勘要點(diǎn)：隨著保險(xiǎn)主體的增加，同時(shí)擁有多家保險(xiǎn)公司產(chǎn)品的客戶越來(lái)越多。通過(guò)對(duì)被保險(xiǎn)人投保經(jīng)歷的查勘，可以了解被保險(xiǎn)人的投保的動(dòng)機(jī)和目的，從而確定下一步查勘的方向和重點(diǎn)。特別是保險(xiǎn)欺詐可能的案件，投保經(jīng)歷查勘是非常有必要的。

9.職業(yè)查勘要點(diǎn)：不同的職業(yè)，風(fēng)險(xiǎn)程度不同。理賠查勘人員應(yīng)根據(jù)案情的需要，對(duì)被保險(xiǎn)人職業(yè)及相關(guān)情況進(jìn)行查勘核實(shí)，了解工作環(huán)境是否惡劣；工作中有無(wú)接觸致傷物的可能；工作經(jīng)歷；與同事之間的關(guān)系；近期有無(wú)請(qǐng)假記錄，請(qǐng)假原因等。例如：張某，職業(yè)是司機(jī)，投保意外傷害保險(xiǎn)，在一次工作中發(fā)生車禍身故，理賠查勘人員要了解被保險(xiǎn)人職業(yè)性質(zhì)，是小客車司機(jī)、小貨車司機(jī)還是大貨車司機(jī)。

10.生活習(xí)慣查勘要點(diǎn)：主要了解被保險(xiǎn)人的生活狀況，包括被保險(xiǎn)人起居習(xí)慣、個(gè)人嗜好、是否有不良習(xí)慣，如是否抽煙、飲酒。長(zhǎng)期吸煙容易患肺癌，長(zhǎng)期飲酒的人容易患酒精性肝硬化，酒后駕駛發(fā)生保險(xiǎn)事故屬于責(zé)任免除事項(xiàng)。是否會(huì)游泳。

11.道德品質(zhì)查勘要點(diǎn)：對(duì)道德品質(zhì)不良的客戶，理賠查勘人員應(yīng)重點(diǎn)排除是否有逆選擇和保險(xiǎn)欺詐的可能。

二、事故時(shí)間查勘

指保險(xiǎn)事故發(fā)生的時(shí)間，是認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任的基礎(chǔ)。理賠查勘人員應(yīng)根據(jù)保險(xiǎn)事故的特點(diǎn)，結(jié)合保險(xiǎn)單的狀態(tài)，對(duì)事故發(fā)生的時(shí)間進(jìn)行查勘。查勘要點(diǎn)包括以下幾個(gè)方面：

1.保單的效力。內(nèi)容包括查勘確認(rèn)保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)保險(xiǎn)合同是否已經(jīng)成立、保單是否處于失效狀態(tài)、保險(xiǎn)合同的效力是否終止等。

2.死亡時(shí)間。根據(jù)死亡性質(zhì)不同有疾病死亡、意外死亡、宣告死亡時(shí)間查勘三類。查勘目的是了解被保險(xiǎn)人死亡的發(fā)生是否在保險(xiǎn)期間內(nèi)，是否屬于責(zé)任免除。如自殺時(shí)間的查勘。

三、事故地點(diǎn)查勘

事故地點(diǎn)查勘是以事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)上與案件有關(guān)的物質(zhì)客體為對(duì)象進(jìn)行的查勘，主要包括案件發(fā)生地場(chǎng)所查勘、事故遺留物勘查和尸體檢驗(yàn)、人身檢查等。不同查勘對(duì)象有其特定的查勘要點(diǎn)。1.案件場(chǎng)所的查勘要點(diǎn)：

1）查明現(xiàn)場(chǎng)所在地及其周邊環(huán)境。2）查明案件發(fā)生的全過(guò)程。

3）特別注意案件現(xiàn)場(chǎng)的反?，F(xiàn)象，多數(shù)自殺者在自殺前都會(huì)進(jìn)行精心的梳妝打扮，一般衣著整齊，甚至做過(guò)細(xì)致化妝，這種現(xiàn)象在他殺中是很少見(jiàn)到的。2.現(xiàn)場(chǎng)痕查勘要點(diǎn)：現(xiàn)場(chǎng)痕跡勘驗(yàn)包括人體痕跡、衣服痕跡、交通工具痕跡等。通過(guò)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)痕跡勘查，主要解決以下問(wèn)題：發(fā)現(xiàn)、記錄與案件有關(guān)的痕跡物證，為進(jìn)一步檢驗(yàn)提供檢材，為最終確定案件性質(zhì)提供有力的證據(jù)。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)痕跡勘查，公安機(jī)關(guān)有專門的人才及設(shè)備，理賠查勘人員可以借助公安機(jī)關(guān)的人才。技術(shù)優(yōu)勢(shì)，為確定案件性質(zhì)提供強(qiáng)有力的支持。

四、事故原因查勘

查明事故原因是理賠查勘的基本要求。事故原因查勘根據(jù)案件類型的不同分為死亡原因查勘、殘疾原因查勘。1.死亡原因查勘。

1）猝死、自殺、他殺和意外死亡查勘要點(diǎn)：

（1）查勘人員必須前往現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行查勘，了解死亡發(fā)生的經(jīng)過(guò)，必要情況下，可以通過(guò)交通部門、刑偵部門等相關(guān)部門進(jìn)行了解。

（2）查勘人員必須對(duì)死亡時(shí)間、地點(diǎn)和經(jīng)過(guò)及相關(guān)情況進(jìn)行了解來(lái)判斷其死亡是屬于自殺，他殺還是意外死亡。

（3）死亡原因中疾病與意外并存時(shí)，理賠查勘人員應(yīng)查勘了解導(dǎo)致死亡發(fā)生的直接原因是疾病還是意外，如對(duì)死亡原因有疑問(wèn)或死亡原因不明的，可以通過(guò)法醫(yī)鑒定進(jìn)行確認(rèn)，然后根據(jù)近因原則來(lái)決定是否承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，或承擔(dān)何種保險(xiǎn)責(zé)任。

2.殘疾原因查勘。殘疾包括兩類：一類是身體器官。組織永久性的確失，如肢體離斷不能再植、肝脾摘除等：另一類身體器官功能的永久喪失，如運(yùn)動(dòng)障礙、喪失聽(tīng)力等。

1）意外原因?qū)е職埣膊榭币c(diǎn)：

（1）引起意外傷害的原因很多，就其性質(zhì)而言，可分為三類，即自傷、他傷、意外。因此，查勘人員必須對(duì)產(chǎn)生意外的原因進(jìn)行查勘，以確定其是否構(gòu)成保險(xiǎn)責(zé)任。

（2）殘疾程度：指損傷部位、數(shù)目、形狀特點(diǎn)以及損傷程度，是否危及生命，并從損傷形態(tài)學(xué)加以分析。殘疾程度查勘時(shí)要注意對(duì)夸大病情和假裝功能障礙進(jìn)行識(shí)別，必要時(shí)通過(guò)專科醫(yī)生或法醫(yī)對(duì)被保險(xiǎn)人殘疾程度進(jìn)行鑒定。

五、事故經(jīng)過(guò)查勘

對(duì)事故經(jīng)過(guò)的查勘，可以使理賠查勘人員全面的了解事故發(fā)生的本質(zhì)，幫助理賠查勘人員分析事故的原因和性質(zhì)，收集理賠所必須的證據(jù)。不同事故，發(fā)生的過(guò)程不同，查勘的內(nèi)容也不相同。

1.意外事故發(fā)生經(jīng)過(guò)查勘要點(diǎn)：意外事故的經(jīng)過(guò)包括時(shí)間經(jīng)過(guò)和空間經(jīng)過(guò)兩個(gè)方面。

1）查勘人員必須通過(guò)走訪、筆錄、照相、繪圖等方法，了解意外事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)，包括事故發(fā)生前數(shù)小時(shí)或幾天前的活動(dòng)情況。如交通事故，需要查明被保險(xiǎn)人是否駕駛員，事故發(fā)生前數(shù)小時(shí)內(nèi)是否飲酒，事故發(fā)生前幾天內(nèi)精神狀態(tài)是否異常，是否追尾還是汽車故障等。

六、事故責(zé)任和事故類型查勘

事故責(zé)任調(diào)查：了解事故發(fā)生的過(guò)程，雙方過(guò)錯(cuò)情況和交通違章情節(jié)。事故較大，造成人員殘疾或死亡的，應(yīng)該主動(dòng)聯(lián)絡(luò)處理事故的交警部門，指導(dǎo)客戶參與責(zé)任劃分，避免偏差；雙方事故中，對(duì)方車輛沒(méi)有保險(xiǎn)的，要特別注意提示交警部門據(jù)實(shí)公平認(rèn)定責(zé)任。

事故類型調(diào)查：著重了解受傷人員是車上人員還是第三者，是否系事故直接受傷人員。

七、事故性質(zhì)查勘

事故性質(zhì)是決定保險(xiǎn)理賠的關(guān)鍵。事故的性質(zhì)反應(yīng)的是事故的本質(zhì)，是客觀真實(shí)的體現(xiàn)，不同性質(zhì)的保險(xiǎn)事故，理賠結(jié)論是不同的。

1)意外傷害性質(zhì)的查勘。意外傷害按性質(zhì)分為：自傷、他傷、意外。查勘的內(nèi)容主要是了解各種意外傷害所發(fā)生的特點(diǎn)和表現(xiàn)形式，并結(jié)合其他相關(guān)因素判斷意外傷害的性質(zhì)。

（1）自傷：在法醫(yī)學(xué)上稱為造作傷。自傷有一定的特點(diǎn)。如傷害的部位，為本人手能夠達(dá)到的部位，無(wú)生命危險(xiǎn)，多不影響人的容貌，并且傷害的部位與目的有關(guān)。其損傷的特點(diǎn)：傷口排列整齊，方向一致，傷口數(shù)量多且大小不一，創(chuàng)傷集中，密度大，間距小，均勻等。

（2）他傷：他傷有兩種情況，一種是被保險(xiǎn)人為騙取保險(xiǎn)金主動(dòng)與他人合謀，其傷害的部位與傷害的特點(diǎn)多與自傷類似：另一種是被他人傷害所致，其損傷的部位與損傷的特點(diǎn)是不確定的，在理賠查勘時(shí)須區(qū)別是否為投保人或受益人的故意行為。

（3）意外：這種情況在意外傷害中最為多見(jiàn)，它是指被保險(xiǎn)人在沒(méi)有心理準(zhǔn)備的情況下所導(dǎo)致人體的傷害。在這類事故中，要注意區(qū)分該傷害是否因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人故意犯罪所致。

八、事故結(jié)果的查勘

事故結(jié)果是認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任的主要依據(jù)。事故結(jié)果查勘要點(diǎn)包括事故結(jié)果的認(rèn)定和事故結(jié)果導(dǎo)致?lián)p失程度的認(rèn)定兩個(gè)方面。

1.事故結(jié)果的認(rèn)定。理賠查勘員在查勘的過(guò)程中應(yīng)對(duì)事故結(jié)果進(jìn)行查勘核實(shí)，并收集相關(guān)的證據(jù)，并收集相關(guān)證據(jù)，以確定所發(fā)生的保險(xiǎn)事故是否屬于條款保障的范圍，是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任或責(zé)任免除。

2.了解損失的程度。理賠查勘員在查勘過(guò)程中要了解保險(xiǎn)事故導(dǎo)致?lián)p失的程度是否符合條款約定的保險(xiǎn)責(zé)任或構(gòu)成何種級(jí)別的保險(xiǎn)責(zé)任。

九、特殊案件查勘要點(diǎn) 1.意外欺詐案件查勘要點(diǎn)： 1)現(xiàn)場(chǎng)查勘，查勘取證

對(duì)意外欺詐案件，現(xiàn)場(chǎng)查勘十分關(guān)鍵。對(duì)于重大案件，要在第一時(shí)間到現(xiàn)場(chǎng)，進(jìn)行實(shí)地查勘，可以有效的固定證據(jù)，減少虛假案件。2)走訪側(cè)調(diào)，了解真相

意外險(xiǎn)案件走訪中，不僅要了解到事故發(fā)生的過(guò)程，關(guān)鍵要了解事故發(fā)生的原因，尤其是對(duì)于高度懷疑為自殘或自殺的案件。只有通過(guò)走訪，才能了解到事故背后的真實(shí)原因，了解到事故的真相。3)專業(yè)鑒定，解除后憂

對(duì)于死亡原因不明，申請(qǐng)人自述為意外的，或者高度懷疑其死亡原因的，可以通過(guò)法醫(yī)或醫(yī)學(xué)上的尸體解剖或尸表檢查來(lái)幫助確定真實(shí)的死亡原因，為案件的處理打下良好的基礎(chǔ)。

2.中毒案件的查勘要點(diǎn)： 1）中毒發(fā)生的范圍和地點(diǎn).2）了解報(bào)案人、發(fā)現(xiàn)人與中毒者的關(guān)系；發(fā)現(xiàn)中毒的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)；了解中毒現(xiàn)場(chǎng)的情況.3）了解中毒者所在的單位及個(gè)人的一般情況；中毒者既往的健康狀況.4）了解中毒者的家庭和社會(huì)關(guān)系、精神狀況.5）了解有毒物質(zhì)保管、排放、承運(yùn)單位和個(gè)人的具體職責(zé)，中毒前這些人員的具體活動(dòng)，是否出險(xiǎn)異常情況.6）現(xiàn)場(chǎng)是否有中毒者的遺書、信件、日記等資料.7）必要時(shí)進(jìn)行法醫(yī)鑒定.3.高墜死亡的查勘要點(diǎn) 1）事故者查勘。

2)注意大面積嚴(yán)重摔傷所掩蓋的他傷.主要區(qū)別高墜損傷與鈍器打擊傷.高墜是一次形成的損傷。

打擊傷往往是多次形成的損傷，因而分布散亂、輕重不

一、形狀多樣、傷痕重疊.研究作用力及作用的方向極為重要，可從大片摔傷中發(fā)現(xiàn)個(gè)別打擊傷，另外還要注意有無(wú)北歐都性損傷及捆綁等其他傷痕。3)注意有無(wú)中毒致昏現(xiàn)象。

4)注意死者衣著，有無(wú)搏斗痕跡、噴濺血跡、拖拉擦痕跡和穿法反常。5)認(rèn)真查勘墜落點(diǎn).任何原因的高墜致死案件，首先一定要找到墜落點(diǎn)，找到墜落點(diǎn)后，要從整體環(huán)境觀察是否適合于自殺或只適合于自殺，注意發(fā)現(xiàn)墜落點(diǎn)有無(wú)血跡及注意提取墜落點(diǎn)的相關(guān)痕跡物證。

6)尋找著地點(diǎn)，測(cè)量與墜落點(diǎn)的垂直距離，確定下墜角度.與自殺、他殺、意外各種可能相對(duì)照，發(fā)現(xiàn)其矛盾或一致之處。

7)注意報(bào)案人（發(fā)現(xiàn)人）所描述的發(fā)案經(jīng)過(guò)與現(xiàn)場(chǎng)，、尸體情況有無(wú)矛盾。8)了解目擊者和周圍有關(guān)人員的所見(jiàn)所聞，并將其與報(bào)案人敘述相對(duì)照，與現(xiàn)場(chǎng)和尸體相對(duì)照。4.電擊事故查勘要點(diǎn) 1）事故者查勘 2）事故性質(zhì)查勘

（1)被保險(xiǎn)人死亡及損傷的原因：a.損傷的部位、形態(tài)特征、損傷程度，損傷情況與事故者在事故中的位臵是否相符？b.尸體情況如何？死亡原因如何？有無(wú)疾病因素？

(2)目擊證人的證言中，事故是如何發(fā)生的？被保險(xiǎn)人在事故中的表現(xiàn)如何？(3)事故的發(fā)生是否與受益人有關(guān)？受益人是否安排或已知行程？事故發(fā)生后受益人的行為表現(xiàn)如何？

(4)事故的發(fā)生是否與受益人有關(guān)？受益人是否安排或已知行程？事故發(fā)生后受益人的行為表現(xiàn)如何？

(5)事故現(xiàn)場(chǎng)的情況：被保險(xiǎn)人是否穿衣服、戴手套或穿鞋？有無(wú)赤足、赤膊或手套鞋襪破損？被保險(xiǎn)人衣物是否著火？

(6)電器性能的檢查：導(dǎo)線與尸體的位臵關(guān)系？可疑電器是否漏電？

第八章 醫(yī)療資料查勘要點(diǎn)

醫(yī)療資料是認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任的重要依據(jù)，是收集、整理病歷資料的過(guò)程，查勘人員必須對(duì)以下幾個(gè)方面的資料進(jìn)行查勘：

一、急診病歷的查勘

1.急診病歷是搶救處理過(guò)程的真實(shí)寫照，是有效的法律文書。衛(wèi)生行政部門要求急診病歷中有病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、地址、電話號(hào)碼詳細(xì)記錄；有到院時(shí)間、接診時(shí)間、病史、體檢、影像診斷、檢查、處理意見(jiàn)都要進(jìn)行記錄，尤其對(duì)生命體征具體數(shù)據(jù)的記錄；有對(duì)各種醫(yī)囑、病情記錄、交接班、會(huì)診、搶救、病人離院或死亡時(shí)間的記錄。并要求在4小時(shí)內(nèi)完成，病歷記錄、處方醫(yī)囑都應(yīng)有醫(yī)生的簽字才有效。急診病歷由醫(yī)院保管。2.門診病歷資料的查勘

門診病歷資料包括首次門診的各種記錄、復(fù)診記錄以及有關(guān)的檢查檢驗(yàn)報(bào)告，它包括以下幾個(gè)方面：

1）門診病歷首頁(yè)：門診病歷首頁(yè)包括病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門診號(hào)、公（自）費(fèi)，該部分由掛號(hào)室填寫。X片號(hào)、心電圖或其他特殊檢查號(hào)、藥物過(guò)敏情況、住院號(hào)等項(xiàng)由醫(yī)生填寫。

2）初診病歷記錄：在初診病歷記錄中應(yīng)含主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見(jiàn)和醫(yī)生簽名。其中a、病史包括現(xiàn)病史、既往史、以及與疾病有關(guān)的個(gè)人史、家族史等；b、體檢記錄主要史陽(yáng)性體和有鑒別意義的陰性體征；c、初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱；d、處理意見(jiàn)包括所用藥物及特種治療方法，進(jìn)一步的檢查項(xiàng)目，生活注意事項(xiàng)，預(yù)約門診日期及隨訪要求等。3）復(fù)診記錄：對(duì)于復(fù)診病人記錄的重點(diǎn)是前次就診后各項(xiàng)診療結(jié)果和病情演變情況；對(duì)上次檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的重復(fù)檢查；新發(fā)現(xiàn)的體征記錄；必要的輔助檢查及特殊檢查記錄；上級(jí)醫(yī)生診視意見(jiàn)。與上次不同的疾病，一般按初診病人書寫門診病歷。

4）就診時(shí)間：每次就診均應(yīng)填寫就診日期，急診病人應(yīng)加填具體時(shí)間。5）請(qǐng)求會(huì)診記錄：病歷中應(yīng)有請(qǐng)求會(huì)診目的、要求及本科初步意見(jiàn)的記錄，并有邀請(qǐng)醫(yī)生的簽名。

6）對(duì)于傳染病，除了門診病歷記錄外，醫(yī)生還要填寫疫情報(bào)告情況。

門診病歷資料一般是由病人自己保管，很容易造成門診病歷資料的遺失，有的被保險(xiǎn)人在申請(qǐng)理賠時(shí)甚至有意隱瞞門診診治情況，拒不提供病歷資料，從而增加理賠查勘的難度。因此，在門診病歷的查勘時(shí)，理賠查勘人員應(yīng)對(duì)門診經(jīng)治醫(yī)生、會(huì)診醫(yī)生、檢驗(yàn)科醫(yī)生、被保險(xiǎn)人單位同事進(jìn)行查勘，盡可能地全面收集門診治療的信息和資料。

二、住院病歷的查勘

1.住院病案首頁(yè)：是對(duì)住院病歷的概括，包括患者的姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、工作單位、家庭住址、聯(lián)系電話、入出院日期、入院診斷、確認(rèn)日期、出院日期，藥物過(guò)敏史等。

2.住院志：是指患者入院后，由主治醫(yī)生通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得相關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄的內(nèi)容有以下幾個(gè)方面：

1）患者一般情況內(nèi)容：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。

2）主訴：是指促使栓這就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。

3）現(xiàn)病史：指患者本次疾病發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況。主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。4）既往史：指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史等。5）個(gè)人史，婚育史，女性月經(jīng)史，家族史。

6）體格檢查：根據(jù)體格檢查的情況按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、黏膜，全身淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

7）專科情況：根據(jù)?？菩枰涗浀膶？铺厥馇闆r。8）輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及檢查結(jié)果。包括檢查日期，檢查機(jī)構(gòu)名稱。

9）初步診斷：是指經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。10）醫(yī)生簽名：在入院記錄書寫的最后應(yīng)有醫(yī)生的簽名。

3.病程記錄：是繼住院志之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)生的查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)生分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

3、門、急診檢查及結(jié)果的查勘

理賠查勘人員在進(jìn)行門、急診檢查及結(jié)果的查勘時(shí)，首先必須了解門急診檢查的項(xiàng)目及結(jié)果產(chǎn)生的過(guò)程。所謂門、急診檢查是患者在門診或入院前所作的與疾病診斷治療有關(guān)的醫(yī)療檢查。檢查結(jié)果是檢驗(yàn)醫(yī)生對(duì)檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的特異性情況的記錄和描述。1）檢查的內(nèi)容

臨床上，根據(jù)檢查方法的不同，臨床醫(yī)療檢查一般分為化學(xué)檢查、物理學(xué)檢查、生物學(xué)檢查和特殊檢查幾個(gè)方面。

（1）化學(xué)檢查：指通過(guò)化學(xué)制劑對(duì)所采集來(lái)的標(biāo)本進(jìn)行分析。常見(jiàn)的檢查有常規(guī)化學(xué)檢查、血液學(xué)及體液檢驗(yàn)、血型與輸血和內(nèi)分泌激素檢查等。

（2）物理學(xué)檢查：包括超聲波檢查、顱多普勒超聲檢測(cè)、心電圖檢查、腦電圖檢查、肺功能檢查、X線檢查、CT檢查、磁共振檢查等，它是醫(yī)務(wù)人員運(yùn)用特速的醫(yī)療儀器對(duì)患者所進(jìn)行的檢查。

（3）生物學(xué)檢查：是臨床醫(yī)務(wù)人員運(yùn)用生物制品或生物醫(yī)學(xué)理論所進(jìn)行的檢查。常見(jiàn)的生物檢查有免疫學(xué)檢查、微生物學(xué)檢查、基因診斷技術(shù)等。

（4）特殊檢查：指臨床醫(yī)生為了明確疾病的診斷，使用特殊的方法對(duì)患者所進(jìn)行的檢查。如介入醫(yī)學(xué)的檢測(cè)、穿刺檢查等。特殊檢查一般有較大的風(fēng)險(xiǎn)、必須有患者或近親屬簽字的文字資料，內(nèi)容包括有檢查項(xiàng)目、檢查目的、風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥說(shuō)明和患者或近親屬簽字等。

檢查項(xiàng)目的種類很多，但不是患病以后要進(jìn)行全部的檢查。臨床上對(duì)于疾病的檢查一般是根據(jù)患者的癥狀表現(xiàn)，有針對(duì)性地做相應(yīng)的檢查。2）檢查的結(jié)果

是臨床醫(yī)生或檢驗(yàn)醫(yī)生對(duì)實(shí)施檢查過(guò)程的發(fā)現(xiàn)，根據(jù)相關(guān)的檢查檢驗(yàn)學(xué)理論標(biāo)準(zhǔn)作出的綜合分析判斷。記錄的重點(diǎn)是陽(yáng)性結(jié)果或有鑒別診斷意義的陰性結(jié)果。其內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面：a.檢查過(guò)程中意外的情況發(fā)現(xiàn)b.影響結(jié)果異常的干擾性因素分析c.從專業(yè)角度對(duì)項(xiàng)目的結(jié)果及臨床意義進(jìn)行的全方位深層次的解釋。檢查結(jié)果是臨床醫(yī)生診斷疾病和擬訂治療方案的重要依據(jù)。3）檢查資料的表現(xiàn)形式

臨床醫(yī)療檢查資料的表現(xiàn)形式為檢查申請(qǐng)單和檢查報(bào)告單。a.檢查申請(qǐng)單。檢查申請(qǐng)單是臨床醫(yī)生為了明確診斷或擬訂治療方案而向相關(guān)醫(yī)療檢查機(jī)構(gòu)發(fā)出的檢查請(qǐng)求。內(nèi)容包括患者的姓名、性別、年齡、初步診斷或疑診、檢查項(xiàng)目、癥狀、申請(qǐng)檢查單編號(hào)、送檢科別、送檢醫(yī)生簽名等。特殊檢查項(xiàng)目的申請(qǐng)單還應(yīng)包括患者的家庭住址、聯(lián)系地址記錄。b.檢查報(bào)告單。檢查報(bào)告單是記錄檢查過(guò)程中的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)以及對(duì)疾病鑒別診斷有重要意義的陰性結(jié)果的醫(yī)學(xué)文書。檢查報(bào)告單的內(nèi)容除了申請(qǐng)單上的內(nèi)容外，還應(yīng)有檢查過(guò)程中符合醫(yī)學(xué)規(guī)范的客觀發(fā)現(xiàn)記錄、印象診斷記錄以及檢查醫(yī)生的簽名。

第九章 人傷其它醫(yī)療賠償項(xiàng)目的查勘

1、醫(yī)療探視要點(diǎn)：受傷人員住院7天以上的，必須進(jìn)行住院探視。

醫(yī)療探視必須面見(jiàn)受傷人員，詢問(wèn)事故經(jīng)過(guò)（傷者不配合或不能陳述的，應(yīng)在報(bào)告中注明），了解事故信息，告知醫(yī)療費(fèi)審核標(biāo)準(zhǔn)和索賠時(shí)須提供電腦打印的住院費(fèi)用或用藥清單，并且調(diào)查被保險(xiǎn)人是否有其它保險(xiǎn)和其它保險(xiǎn)途徑，傷者如需評(píng)殘應(yīng)要求其告知被保險(xiǎn)人提前告知保險(xiǎn)公司。拍攝受傷人員照片、拍攝傷者床卡及傷者受傷部位，拍攝傷者已經(jīng)做過(guò)的檢查資料（CT、X線等影像材料），若遇到困難，最低標(biāo)準(zhǔn)為拍攝傷者病房門頭，護(hù)士站傷者床卡及醫(yī)院正門。制作人傷調(diào)查報(bào)告，按人傷調(diào)查報(bào)告要求逐項(xiàng)填寫，并要求被調(diào)查人員簽字確認(rèn)。調(diào)查材料必須在調(diào)查后1個(gè)工作日內(nèi)上傳精友系統(tǒng)。

醫(yī)療探視應(yīng)面見(jiàn)主管醫(yī)生，詢問(wèn)傷者情況和醫(yī)療情況，告知主管醫(yī)生傷者應(yīng)按照醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療，出院后的休息時(shí)間和后續(xù)治療費(fèi)用應(yīng)據(jù)實(shí)合理出具意見(jiàn)，避免開(kāi)出誤工時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或后續(xù)費(fèi)用過(guò)高的證明，并向醫(yī)生說(shuō)明保險(xiǎn)理賠用藥和醫(yī)療費(fèi)審核標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)療探視應(yīng)面見(jiàn)護(hù)理人員，了解護(hù)理人員身份和收入情況，同時(shí),告知護(hù)理費(fèi)最高賠償標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)理人員數(shù)量規(guī)定，由其自行決定護(hù)理人選。對(duì)收入超過(guò)理賠標(biāo)準(zhǔn)的，僅按最高標(biāo)準(zhǔn)賠付。2.評(píng)殘跟蹤要點(diǎn)

受傷人員需要評(píng)殘的，人傷核損人員應(yīng)介入評(píng)殘過(guò)程，對(duì)評(píng)殘時(shí)機(jī)、評(píng)殘過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督，向評(píng)殘機(jī)構(gòu)和人員說(shuō)明公司意見(jiàn)，避免低殘高評(píng)。評(píng)殘時(shí)間過(guò)早或過(guò)晚的，應(yīng)及時(shí)提出意見(jiàn)。評(píng)殘結(jié)果畸高的，應(yīng)及時(shí)要求復(fù)評(píng)。當(dāng)?shù)卦u(píng)殘機(jī)構(gòu)較固定的，人傷核價(jià)人員應(yīng)加強(qiáng)與評(píng)殘機(jī)構(gòu)的溝通，掌握其評(píng)殘尺度，認(rèn)識(shí)評(píng)殘醫(yī)生，盡可能促使其合理評(píng)殘。傷殘?jiān)u定合理與否的基本依據(jù)為《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)）》（GB 18667-2002）。

主要跟蹤要點(diǎn)如下：

A,調(diào)查出險(xiǎn)人員的出險(xiǎn)情況，通過(guò)調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)確掌握出險(xiǎn)人員的整體身體情況（包括：性別、年齡、身高、體重、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)等）、受傷部位、受傷程度（通過(guò)檢查病人的病情、病人或家屬及現(xiàn)場(chǎng)人員的主訴）；

B,查閱病人的病歷、病程記錄、受傷部位的檢查、治療，以及恢復(fù)情況確定傷殘等級(jí)。核價(jià)員核價(jià)時(shí)主要把握針對(duì)受傷人員的受傷部位的檢查，并以此確定受傷程度或殘疾程度，我們主要審查受傷人員的原始檢查治療（像CT片、X－線片、顱腦拍片等），我們要把握第一手資料，根據(jù)原始片子結(jié)果結(jié)合醫(yī)師診斷結(jié)果確定受傷程度，病程記錄對(duì)病情的發(fā)展尤為重要，核價(jià)員嚴(yán)格審查，對(duì)于治療過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題要仔細(xì)審查，防止治療過(guò)程中出現(xiàn)治療不規(guī)范導(dǎo)致受傷程度增加或醫(yī)療費(fèi)的增加。

C,最后結(jié)合出院病歷和出院小結(jié)確定病人的傷殘恢復(fù)情況，根據(jù)傷殘恢復(fù)情況調(diào)查傷殘等級(jí)是否與實(shí)際相符。病人出院時(shí)要仔細(xì)調(diào)查受傷部位的恢復(fù)情況，根據(jù)恢復(fù)情況確定受傷人員的傷殘等級(jí)，因此這一步非常重要，查勘員要嚴(yán)格把握，避免病人出院后不注意受傷部位，導(dǎo)致受傷部位受傷程度加重，或延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間，我們可根據(jù)受傷部位的恢復(fù)情況在病人出院時(shí)做傷殘鑒定確定傷殘等級(jí)，如果不能做傷殘鑒定，我們一定要制定護(hù)理措施及護(hù)理時(shí)間，如果因受傷人員的疏忽導(dǎo)致傷殘程度增加，增加的費(fèi)用我們不予賠付。

D,與傷者主治醫(yī)師更進(jìn)一步溝通，更詳細(xì)了解傷者的病情進(jìn)展情況，治療情況，有無(wú)轉(zhuǎn)院和評(píng)殘情況，對(duì)于治療過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題一定要與主治醫(yī)師溝通，達(dá)成協(xié)議，作為以后保護(hù)公司利益的依據(jù)。

E,積極與交警部門傷殘?jiān)u定委員會(huì)或其他司法鑒定機(jī)構(gòu)建立有效的溝通渠道，當(dāng)傷殘鑒定時(shí)機(jī)、適用標(biāo)準(zhǔn)、傷殘等級(jí)有異議時(shí)，及時(shí)溝通并糾正。醫(yī)藥費(fèi)核價(jià)人員必須對(duì)照評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核對(duì)，若對(duì)傷殘鑒定時(shí)機(jī)、適用標(biāo)準(zhǔn)、傷殘等級(jí)有異議時(shí)，必須努力尋找證據(jù)，作為以后上訴或評(píng)殘的依據(jù)。

3、康復(fù)費(fèi)查勘要點(diǎn)：指為使傷者遭受損害的器官功能重新恢復(fù)而進(jìn)行的訓(xùn)練，包括物理療法、語(yǔ)言療法以及作業(yè)療法中的“功能訓(xùn)練”（認(rèn)知功能訓(xùn)練，手足功能訓(xùn)練）所支付的費(fèi)用。至于心理治療、職業(yè)療法所付出的費(fèi)用不包括在“器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費(fèi)”之內(nèi)，對(duì)傷者因人身傷害而遭受的心理痛苦而需要心理治療所需要的費(fèi)用，屬于精神損害范疇，不在物質(zhì)賠償范圍之內(nèi)?？祻?fù)費(fèi)一般以就診醫(yī)院出具的正式報(bào)告或法醫(yī)部門的鑒定報(bào)告為依據(jù)進(jìn)行核定，對(duì)于傷者自行要求和被保險(xiǎn)人自行承諾的康復(fù)費(fèi)用，原則上不予承擔(dān)。查勘人員重點(diǎn)調(diào)查是否提供醫(yī)院的正式報(bào)告或法醫(yī)部門的鑒定報(bào)告，并且重點(diǎn)調(diào)查，該康復(fù)費(fèi)是否必須，且與器官功能重新恢復(fù)息息相關(guān)。

4、整容費(fèi)查勘要點(diǎn)：傷者的面容由于事故造成毀容的，在治愈標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)以治療到損傷前的容貌情況為終結(jié)。毀人容貌的部位可參照人體重傷和輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)文件，其范圍是：前額部、眶部、鼻部、口唇部、頦部、顴部、腮腺咬肌部和耳部。審核中應(yīng)根據(jù)醫(yī)院證明、鑒定結(jié)論和醫(yī)療調(diào)查核損情況，確定較為適當(dāng)?shù)恼葙M(fèi)用，但對(duì)整容手術(shù)過(guò)程中附帶的其他不屬于事故所造成的如消除雀斑、痣、皺紋等則不應(yīng)予以承擔(dān)。同時(shí)，對(duì)醫(yī)療過(guò)失造成增大的整容費(fèi)用也應(yīng)予以剔除。對(duì)留有后遺障礙和無(wú)法治愈的瘢痕，在現(xiàn)有醫(yī)療條件下無(wú)法進(jìn)行治療的則為終結(jié)，不予賠償整容費(fèi)。所有整容費(fèi)用不包括在美容場(chǎng)所消費(fèi)的費(fèi)用。整容費(fèi)查勘原則：

a,此整容費(fèi)是否為必需，如果不進(jìn)行整容對(duì)受傷部位的功能有沒(méi)有影響，以及影響的程度。

b,調(diào)查受傷人員的受傷部位的檢查確定是否需要整容費(fèi)，主要通過(guò)對(duì)出險(xiǎn)人員的綜合素質(zhì)進(jìn)行評(píng)估，主要查看受傷人員的原始檢查治療（像CT片、X－線片、顱腦片等），根據(jù)原始片子結(jié)合醫(yī)師診斷結(jié)果確定受傷程度以及整容的必要性。

c,調(diào)查出院病歷和出院小結(jié)確定病人的傷殘恢復(fù)情況，根據(jù)傷殘恢復(fù)情況確定是否需要整容。病人出院時(shí)要仔細(xì)審理受傷部位的恢復(fù)情況，根據(jù)恢復(fù)情況確定是否需要整容，這一步非常重要，查勘員要嚴(yán)格調(diào)查，避免病人出院后不注意受傷部位，導(dǎo)致受傷部位受傷程度加重，或延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間導(dǎo)致整容費(fèi)用增加，我們可根據(jù)受傷部位的恢復(fù)情況在病人出院時(shí)做傷殘鑒定確定傷殘情況，根據(jù)傷殘情況確定整容費(fèi)用。如果不能做傷殘鑒定，我們一定要制定護(hù)理措施及護(hù)理時(shí)間，如果因受傷人員的疏忽導(dǎo)致傷殘程度增加，并由于傷殘程度的增加導(dǎo)致必須做整容，整容的費(fèi)用公司不予賠付。

5、后續(xù)治療費(fèi)：后續(xù)治療費(fèi)主要是指?jìng)樯形椿謴?fù)需繼續(xù)治療所需要的費(fèi)用。常見(jiàn)的再次手術(shù)有：顱骨鑲補(bǔ)術(shù)、鑲牙、假眼安裝、骨折矯形術(shù)、取鋼夾板手術(shù)和取髓內(nèi)釘手術(shù)、消除內(nèi)臟粘連術(shù)等等。對(duì)后續(xù)的治療費(fèi)的審核一是要有原醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議或意見(jiàn)，二是結(jié)合前期治療情況，三是當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平，合理的確定相應(yīng)的治療費(fèi)用。原則上最高一般不超過(guò)首次治療費(fèi)用的30%。二次手術(shù)費(fèi)用取出四肢內(nèi)固定一般不高于5000元，顱骨修補(bǔ)術(shù)一般15000元以內(nèi)，應(yīng)結(jié)合傷者病情和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平作判斷。后續(xù)治療費(fèi)查勘原則：

a、查勘人員要認(rèn)真調(diào)查并審核病歷，主要審閱現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查等。在現(xiàn)病史中要主要審核病人的受傷情況，根據(jù)病人的受傷情況確定后續(xù)治療的必要性和程度。在個(gè)人史中主要查閱有沒(méi)有過(guò)敏史、研究史、有沒(méi)有外地久居史、有沒(méi)有接觸傳染病史等。我們?cè)趯徖頃r(shí)主要把握這些資料與意外疾病的關(guān)系，進(jìn)而確定保險(xiǎn)責(zé)任。

b、查勘員要仔細(xì)審理受傷人員的各項(xiàng)治療檢查過(guò)程，通過(guò)檢查確定受傷的部位及受傷程度，以及后續(xù)治療的時(shí)間；

c、查勘員仔細(xì)審理受傷人員的出院記錄，核對(duì)入院診斷和出院診斷是否一致，根據(jù)受傷人員的出院情況評(píng)估病人的后續(xù)治療費(fèi)。

d、受傷人員的后續(xù)治療費(fèi)如果是做鋼釘、鋼板取出術(shù)等手術(shù)，我們要結(jié)合病歷，要注意病人的身體素質(zhì)，治療情況，根據(jù)綜合因素考慮手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短以及手術(shù)的大小確定后續(xù)治療費(fèi)用。7.收入調(diào)查要點(diǎn)

收入調(diào)查對(duì)象包括受傷人員收入和護(hù)理人員收入。收入調(diào)查一般以要求提供收入證明為主，收入證明一般應(yīng)要求提交工資表、工資發(fā)放憑證等（此類憑證一般只能提供復(fù)印件，由存底單位蓋章確認(rèn)，如提供的為原件，要特別注意虛假的可能性，因原件一般應(yīng)在單位財(cái)務(wù)入賬）；收入超過(guò) 2000元/月的，一般應(yīng)要求提交完稅證明；護(hù)理人員收入超過(guò) 2000元/月的，必須提供完稅證明，否則應(yīng)按當(dāng)?shù)刈o(hù)工工資標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算護(hù)理人員費(fèi)用；收入證明存在疑問(wèn)的，應(yīng)向取得收入的單位、稅務(wù)機(jī)關(guān)等進(jìn)行調(diào)查。雖有誤工但未影響收入的，應(yīng)注意查明。8.身份調(diào)查要點(diǎn)

身份調(diào)查要注意查明受傷人的戶籍地和經(jīng)常居住地，特別要注意是城鎮(zhèn)戶口還是農(nóng)村戶口，對(duì)于殘疾和死亡人員，還要注意查明其家庭關(guān)系，被扶養(yǎng)人和共同撫養(yǎng)人情況。

對(duì)被扶養(yǎng)人的調(diào)查，要緊緊圍繞扶養(yǎng)人是否有法定扶養(yǎng)義務(wù)，被扶養(yǎng)人是否有勞動(dòng)能力，是否有基本的生活來(lái)源，如果被扶養(yǎng)人有勞動(dòng)能力或有其他生活來(lái)源的，不應(yīng)承擔(dān)被扶養(yǎng)人生活費(fèi)。

對(duì)共同扶養(yǎng)人的調(diào)查，應(yīng)圍繞被扶養(yǎng)人的法定扶養(yǎng)義務(wù)人的人數(shù)進(jìn)行，對(duì)于未實(shí)際扶養(yǎng)但具有法定扶養(yǎng)義務(wù)的人，應(yīng)認(rèn)定為扶養(yǎng)義務(wù)人?？上蚴軅藛T戶籍所在地公安派出所、單位、居民委員會(huì)或村民委員會(huì)進(jìn)行身份調(diào)查。

9、交通費(fèi)調(diào)查要點(diǎn)：

交通費(fèi)根據(jù)受害人及其必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用計(jì)算。交通費(fèi)應(yīng)當(dāng)以正式票據(jù)為憑；有關(guān)憑證應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點(diǎn)、時(shí)間、人數(shù)、次數(shù)相符合。

調(diào)查人員應(yīng)對(duì)受害人及其必要的陪護(hù)人員的就醫(yī)或轉(zhuǎn)院治療的情況進(jìn)行調(diào)查，交通費(fèi)賠償一般參照侵權(quán)行為地的國(guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差車旅費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付。乘車工具以普通公交車、普通硬坐火車為主，如特殊情況下，可乘坐救護(hù)車、出租汽車、火車的軟坐、臥鋪的，但需提供使用的合理性說(shuō)明，緊急情況下，可以乘坐飛機(jī)（僅限路程非常遠(yuǎn)，只限首次過(guò)來(lái)事故地），但需提供乘坐說(shuō)明。事故處理人員的交通費(fèi)一個(gè)受害者僅限三人三次。在收集審核相關(guān)票據(jù)時(shí)，應(yīng)對(duì)相關(guān)單證是否出現(xiàn)連號(hào)進(jìn)行調(diào)查，防止多報(bào)。

10、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)和住宿費(fèi)調(diào)查要點(diǎn)：

住院伙食補(bǔ)助費(fèi)可以參照當(dāng)?shù)貒?guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)予以確定。（住宿費(fèi)的賠償一樣參照當(dāng)?shù)貒?guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差住宿標(biāo)準(zhǔn)）

受害人確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院，受害人本人及其陪護(hù)人員實(shí)際發(fā)生的住宿費(fèi)和伙食費(fèi)，其合理部分應(yīng)予賠償。如果出現(xiàn)上述情況，調(diào)查人員應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的調(diào)查取證，并對(duì)相關(guān)證明進(jìn)行核實(shí)確認(rèn)。

第十章 查勘報(bào)告

1、查勘報(bào)告書寫原則

1）客觀全面：“客觀”性要求保證理賠記錄的“準(zhǔn)確性、真實(shí)性”；“全面”性是保證理賠報(bào)告記錄的“完整性、無(wú)遺漏”。

2）符合邏輯、重點(diǎn)突出：對(duì)查勘質(zhì)量、強(qiáng)度進(jìn)行科學(xué)、合理分配，突出重點(diǎn)、焦點(diǎn)，暴露存在的疑點(diǎn)。3）迅速及時(shí)的記錄查勘內(nèi)容。

4）條理清楚：應(yīng)當(dāng)清晰的反映出查勘的思路、查勘的策略技巧，按照時(shí)間、空間的展開(kāi)進(jìn)行查勘過(guò)程的記錄，查勘報(bào)告要讓核賠人能夠清楚地了解案件的發(fā)展情況，查勘獲取的信息，目前尚存在的問(wèn)題等。

5）結(jié)論明確：查勘結(jié)束，對(duì)查勘的過(guò)程作出邏輯性分析，提出查勘假設(shè)，作出查勘結(jié)論。

2、走訪筆錄的制作與注意事項(xiàng) 1）走訪筆錄的制作：

（1）開(kāi)頭：主要記名筆錄的名稱，理賠查勘人員的姓名，被走訪對(duì)象的姓名、職業(yè)、單位（住址）、聯(lián)系電話，走訪詢問(wèn)的時(shí)間、地點(diǎn)，詢問(wèn)過(guò)程中的其他在場(chǎng)人員等。

（2）正文：主要記載被走訪人關(guān)于案件事實(shí)的陳述，如案件發(fā)生的時(shí)間地點(diǎn)、現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境等，正文部分是走訪筆錄的關(guān)鍵內(nèi)容，集中反應(yīng)出案件發(fā)生的重大事實(shí)。（3）結(jié)尾：查勘人的簽名及當(dāng)時(shí)記錄的日期、被走訪對(duì)象對(duì)記錄內(nèi)容認(rèn)可并簽名等。

2）走訪筆錄書寫注意事項(xiàng)

（1）制作走訪筆錄的時(shí)機(jī)問(wèn)題：走訪之前列出詳細(xì)的走訪提綱，按照走訪提綱的問(wèn)題，采取“邊詢問(wèn)邊記錄”的方式完成走訪筆錄。

（2）被走訪對(duì)象核實(shí)確認(rèn)的問(wèn)題：走訪筆錄可能作為證據(jù)使用，因此被走訪對(duì)象對(duì)相關(guān)問(wèn)題的回答、相關(guān)事實(shí)的陳述進(jìn)行核實(shí)確認(rèn)，是走訪筆錄必經(jīng)的程序。a.被走訪對(duì)象是文盲的情況：有其他在場(chǎng)（2個(gè)以上對(duì)案件無(wú)利害關(guān)系的識(shí)字成年人），向被走訪對(duì)象宣讀，使其充分理解記錄的內(nèi)容與他陳述的內(nèi)容一致。在筆錄的結(jié)尾部分，應(yīng)當(dāng)記載“筆錄已經(jīng)向我宣讀，記載無(wú)錯(cuò)誤”，筆錄多頁(yè)，應(yīng)當(dāng)在每頁(yè)的空白處按捺手印。

b.被走訪對(duì)象認(rèn)識(shí)文字，能理解筆錄意義的，可以讓其本人對(duì)記錄內(nèi)容予以閱讀，并書寫“ 以上記錄經(jīng)本人閱讀，記錄內(nèi)容無(wú)誤”，并簽名。

（3）走訪筆錄制作的份數(shù)：一次走訪詢問(wèn)多個(gè)對(duì)象的，應(yīng)當(dāng)分別制作筆錄，也不得將一個(gè)被走訪對(duì)象的筆錄讓其他被走訪對(duì)象核實(shí)簽名。（4）書面用語(yǔ)與方言的問(wèn)題：走訪筆錄制作者應(yīng)當(dāng)盡可能的將方言進(jìn)行書面用語(yǔ)的轉(zhuǎn)換，并保證書面用語(yǔ)與方言的含義一致，同時(shí)在查勘報(bào)告中進(jìn)行批注，讓其閱讀者能了解改方言的正確內(nèi)涵。

（5）查勘實(shí)行雙人查勘制度，參與查勘的查勘人員都應(yīng)對(duì)走訪予以閱讀，并核實(shí)簽名。

3）走訪筆錄書寫舉例

走訪筆錄的名稱：“*************身故賠案走訪筆錄”

開(kāi)頭部分：理賠查勘員姓名****；被走訪人姓名*****，系被保險(xiǎn)人之母親、保單的投保人，聯(lián)系電話136**********，住址河南***區(qū)**花園9幢15號(hào)；走訪時(shí)間2006年6月5日，走訪地點(diǎn)：被保險(xiǎn)人住所家內(nèi)。正文部分： 理賠

查

勘

人

員

問(wèn)

：***************************************************** ？ 被走訪人回答：***********************************************************； 賠查

勘

人

員

問(wèn)

：*********************************************************？ 被走訪人回答：***********************************************************； 結(jié)尾部分：

理賠走訪人員簽名：（甲）*******，20xx年x月x日x時(shí)； 理賠走訪人員簽名：（乙）*******，20xx年x月x日x時(shí)；

被走訪人簽名：“筆錄已經(jīng)向我宣讀，記載無(wú)錯(cuò)誤”或“ 以上記錄經(jīng)本人閱讀，記錄內(nèi)容無(wú)誤”，簽名：***或按手?。?***，20xx年x月x日；在場(chǎng)見(jiàn)證人：（丙）***，20xx年x月x日1x時(shí)，住址和嫩***區(qū)**路x號(hào)，聯(lián)系電話：13856************

第十一章 車險(xiǎn)人傷管理

1、人傷理賠管理

（1）所有人傷案件都應(yīng)進(jìn)行查勘。

（2）分公司理賠管理部是人傷理賠管理的具體職能部門（室），負(fù)責(zé)本規(guī)定落實(shí)、檢查和執(zhí)行。

2、人傷理賠管理責(zé)任人（1）總負(fù)責(zé)人：人傷理賠工作實(shí)行由分公司分管總經(jīng)理和各機(jī)構(gòu)一把手（或確定的分管理賠負(fù)責(zé)人）負(fù)總責(zé)。

（2）第一責(zé)任人：各機(jī)構(gòu)理賠部負(fù)責(zé)人為人傷理賠管理第一責(zé)任人。（3）直接責(zé)任人：分公司理賠管理部負(fù)責(zé)人、分管負(fù)責(zé)人、核賠室負(fù)責(zé)人、人傷核損人員、調(diào)查責(zé)任人為人傷理賠管理直接責(zé)任人。

（4）具體責(zé)任人：各機(jī)構(gòu)人傷核價(jià)人員、人傷調(diào)查人員為人傷理賠管理具體責(zé)任人。

3、現(xiàn)場(chǎng)查（復(fù)）勘管理

（1）責(zé)任人

機(jī)構(gòu)人傷查勘定損人員。（2）管理規(guī)定

1）所有人傷案件必須進(jìn)行第一現(xiàn)場(chǎng)查（復(fù)）勘。2）現(xiàn)場(chǎng)查勘必須嚴(yán)格按本車險(xiǎn)人傷查勘的規(guī)定操作。

3）現(xiàn)場(chǎng)查勘必查要素。現(xiàn)場(chǎng)查勘必須完整詳實(shí)地在《機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)事故受傷害人員查勘報(bào)告》（以下簡(jiǎn)稱《查勘報(bào)告》）中填寫，對(duì)于二人以上受傷的事故，必須填寫《機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)事故受傷害人員查勘清單》。

4）反饋跟蹤：查勘定損人員查勘現(xiàn)場(chǎng)完畢后，應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告所在機(jī)構(gòu)的理賠負(fù)責(zé)人，并負(fù)責(zé)組織安排人傷調(diào)查人員或事故查勘定損人員進(jìn)行后續(xù)跟蹤調(diào)查。查勘人員將以上資料和其他相關(guān)材料在24小時(shí)內(nèi)上傳系統(tǒng)。

4、督查管理和違規(guī)處罰規(guī)定

分公司核損人員對(duì)查勘定損人員的人傷查（復(fù)）勘工作進(jìn)行監(jiān)控和督查。凡未完成上述規(guī)定工作的案件，一律不予核損，在系統(tǒng)“核損意見(jiàn)欄”內(nèi)注明未完成×××工作，作回退處理，并做臺(tái)賬登記。在完成上述規(guī)定動(dòng)作后才能予以核損。

5、人傷案件調(diào)查

1）責(zé)任人 ：各機(jī)構(gòu)人傷調(diào)查人員（2）管理規(guī)定 1)必須重點(diǎn)調(diào)查的案件

a非現(xiàn)場(chǎng)報(bào)案和代報(bào)案案件。重點(diǎn)調(diào)查案件的真實(shí)性，駕駛員調(diào)換的可能性。

b午餐、晚餐期間的案件。重點(diǎn)調(diào)查駕駛員是否酒后駕車。c夜間出險(xiǎn)案件。重點(diǎn)調(diào)查事故真實(shí)性，駕駛員是否酒后駕車。d摩托車案件。重點(diǎn)調(diào)查事故真實(shí)性，受害人是車上人還是第三者，特別要查明車體與人體的接觸部位。e營(yíng)業(yè)貨車和非法營(yíng)運(yùn)車案件。重點(diǎn)調(diào)查車輛使用性質(zhì)駕駛員有無(wú)有效證照，車輛是否套牌等情況。

f評(píng)殘案件。重點(diǎn)調(diào)查傷情發(fā)展以確定評(píng)殘時(shí)機(jī)，原則上應(yīng)與被評(píng)殘人直接見(jiàn)面，觀察其身體功能喪失情況，調(diào)查從被保險(xiǎn)人獲得的實(shí)際賠償。

g死亡案件。重點(diǎn)調(diào)查案件駕駛員的駕駛狀態(tài)，事故的詳細(xì)經(jīng)過(guò)、責(zé)任歸屬和死者撫養(yǎng)人數(shù)。

h代索賠案件。重點(diǎn)調(diào)查被保險(xiǎn)人本人對(duì)事故經(jīng)過(guò)、人傷損失是否知情，受害人是否真實(shí)獲得賠償，索賠單證是否真實(shí)。

i異地出險(xiǎn)案件。重點(diǎn)調(diào)查事故的真實(shí)性、責(zé)任劃分的合理性和事故有關(guān)單證尤其是事故認(rèn)定書的真實(shí)性。

2)必須完成的調(diào)查項(xiàng)目 a傷者身份和收入調(diào)查

對(duì)傷者身份進(jìn)行真實(shí)性調(diào)查。無(wú)論農(nóng)村戶籍還是城鎮(zhèn)戶籍的傷亡者，均需調(diào)查確認(rèn)其居住地、居住年限、工作單位、工作年限、傷者事實(shí)誤工情況并固定有效證據(jù)。

b撫養(yǎng)關(guān)系調(diào)查

對(duì)傷者撫養(yǎng)人進(jìn)行真實(shí)性調(diào)查。調(diào)查被撫養(yǎng)人的資格（是否同時(shí)具有“喪失勞動(dòng)能力”和“無(wú)生活來(lái)源”），確定被撫養(yǎng)人數(shù)量，核實(shí)每個(gè)被扶養(yǎng)人戶籍身份，調(diào)查每個(gè)被撫養(yǎng)人與死傷者的事實(shí)關(guān)系等，并固定有效證據(jù)。

c評(píng)殘調(diào)查

對(duì)于評(píng)定傷殘的受傷者，必須面見(jiàn)評(píng)殘傷者，拍攝傷殘者生活照片和傷殘部位照片，了解殘疾器的使用和殘后護(hù)理情況，并固定有效證據(jù)。

3)一項(xiàng)規(guī)定動(dòng)作

以上項(xiàng)目調(diào)查完畢后，調(diào)查人員必須完整詳實(shí)地填寫《調(diào)查報(bào)告》并在調(diào)查工作完成后的24小時(shí)內(nèi)上傳系統(tǒng)。

《調(diào)查報(bào)告》必須由被調(diào)查人（或調(diào)查機(jī)關(guān)）、機(jī)構(gòu)理賠負(fù)責(zé)人簽字（章）。

6、人傷案件的時(shí)效要求

（一）接報(bào)案后，凡涉及人傷的案件及時(shí)進(jìn)行標(biāo)注，每日上午9點(diǎn)前，將前一天的人傷案件清單反饋給人傷核損崗及人傷調(diào)查崗。

（二）機(jī)構(gòu)查勘人員對(duì)每日涉及的人傷案件要在1個(gè)工作日內(nèi)將案件反饋給人傷核價(jià)人員，人傷核價(jià)人員進(jìn)行首次調(diào)查和住院探視工作

1、首次調(diào)查；3個(gè)工作日內(nèi)完成人傷首次調(diào)查并上傳系統(tǒng)，對(duì)住院7天以上案件進(jìn)行住院探視，并及時(shí)上傳相關(guān)資料。

2、住院探視：住院7天以上的必須進(jìn)行住院探視，在12個(gè)工作日內(nèi)完成住院探視工作，并天填寫《人傷住院探視臺(tái)帳》（附件二）

（三）分公司人傷核損崗人員按照核賠崗人員每日發(fā)送的案件號(hào)，進(jìn)行系統(tǒng)審核，當(dāng)天的案件必須當(dāng)天反饋給核賠人員，做到日清日結(jié)。對(duì)于不符合人傷案件管理要求的案件，要在系統(tǒng)補(bǔ)充說(shuō)明欄中說(shuō)明并反饋核賠人員，否則不予核賠通過(guò)

7、違規(guī)處罰規(guī)定

（1）分公司人傷核損人員對(duì)各機(jī)構(gòu)的人傷調(diào)查責(zé)任人進(jìn)行監(jiān)控，對(duì)沒(méi)有完成《調(diào)查報(bào)告》的，或不詳實(shí)的案件，告知核賠人員，并在業(yè)務(wù)聯(lián)系記錄中備注說(shuō)明未完成×××工作，并做臺(tái)賬登記，補(bǔ)齊后方可核賠通過(guò)。

（2）由于調(diào)查工作不到位，上述資料缺失，被判定為問(wèn)題案件，或?qū)е略V訟敗訴，造成公司經(jīng)濟(jì)損失的，總公司將根據(jù)情節(jié)輕重，計(jì)入當(dāng)月考核評(píng)分。

第三篇：人傷查勘崗個(gè)人工作總結(jié)

保險(xiǎn)公司人傷查勘崗個(gè)人工作總結(jié)2013年，對(duì)于我來(lái)講是特殊的一年，因?yàn)樵谶@一年的4月22日我有幸加入了平安這個(gè)大家庭，回顧這兩個(gè)多月來(lái)的工作完成情況，我總結(jié)以下幾點(diǎn)：

1、在工作思想方面俗話說(shuō)：“態(tài)度決定一切，細(xì)節(jié)決定成敗?！痹诠ぷ髦?，我尊重領(lǐng)導(dǎo)、服從命令、積極配合工作；平日里關(guān)心同事、團(tuán)結(jié)一體、互相學(xué)習(xí)。同事之間，大家都是彼此的老師,往往從別人的身上看到自己的影子，有好的也有壞的，在面對(duì)問(wèn)題的時(shí)候，我們又成為了彼此的后盾，相互并肩扶攜著。從我個(gè)人而言，在工作的過(guò)程中，從做事、到做人，從看問(wèn)題、到解決問(wèn)題上都給了我新的機(jī)會(huì)和經(jīng)驗(yàn)。

2、在提高自身能力方面相較于以往的工作經(jīng)歷而言，現(xiàn)在所從事的崗位（人傷查勘崗）跟以往的崗位有不小的差異，這是一個(gè)對(duì)專業(yè)要求更高，案件處理難度更大的一個(gè)崗位，面對(duì)這一變化和挑戰(zhàn)，也給自身施加了小小壓力，畢竟要適應(yīng)這個(gè)新的崗位，走上正軌，還需要做出更大的努力，有壓力就有動(dòng)力，因此在工作的過(guò)程中，遇到的大大小小的問(wèn)題，我都會(huì)結(jié)合以往理論與實(shí)踐知識(shí)去尋求解決問(wèn)題的方法，并且虛心向同事請(qǐng)教，特別是在醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)上得到了同事們的耐心指導(dǎo)和大力幫助，在自身的努力和大家的幫助下，讓工作逐步走上了正軌，并得到了領(lǐng)導(dǎo)和同事的認(rèn)可。

第四篇：人傷案件查勘與調(diào)查

人傷案件的查勘和調(diào)查

一、車險(xiǎn)人傷案件的查勘與調(diào)查 根據(jù)車險(xiǎn)人傷案件的調(diào)查形式不同，將首次調(diào)查分為現(xiàn)場(chǎng)查勘和非現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查兩種。

（一）車險(xiǎn)人案件的現(xiàn)場(chǎng)查勘及復(fù)勘

現(xiàn)場(chǎng)查勘的目的是確定是否發(fā)生了保險(xiǎn)事故及保險(xiǎn)事故的性質(zhì)和損失程度。對(duì)于己發(fā)生的人傷案件，如有現(xiàn)場(chǎng)可查的，要求一定要進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘，因?yàn)楝F(xiàn)場(chǎng)是事故的“遺址”，它客觀的保留著事故留下的一切“遺跡”。這些“遺跡”是在認(rèn)識(shí)上“再現(xiàn)”事故狀況的客觀依據(jù)。因此，只要有現(xiàn)場(chǎng)存在，都可通過(guò)查勘來(lái)還原和明確事故真實(shí)發(fā)生過(guò)程。

在人傷案件的現(xiàn)場(chǎng)查勘過(guò)程中，要特別注意現(xiàn)場(chǎng)上出現(xiàn)的一切相關(guān)痕跡，確認(rèn)有無(wú)偽造。偽造，常常都是通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)的反?，F(xiàn)象顯露出來(lái)。所謂反?，F(xiàn)象，是指某些事故根據(jù)所報(bào)稱的事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及性質(zhì)，應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)在現(xiàn)場(chǎng)的現(xiàn)象沒(méi)有出現(xiàn)，而不應(yīng)出現(xiàn)在現(xiàn)場(chǎng)的現(xiàn)象卻出現(xiàn)了。反?，F(xiàn)象總是通過(guò)蛛絲馬跡表現(xiàn)出來(lái)，凡是有異?，F(xiàn)象的現(xiàn)場(chǎng)，都必須追根溯源，找到對(duì)反?，F(xiàn)象的合理解釋。實(shí)踐中，不少假案和企圖夸大損害程度的真案，都是從反常現(xiàn)象入手進(jìn)而查明事故性質(zhì)的。

適用范圍：所有現(xiàn)場(chǎng)報(bào)案及非現(xiàn)場(chǎng)報(bào)案需要復(fù)勘的人傷案件。調(diào)查方法：現(xiàn)場(chǎng)查勘及復(fù)勘。工作步驟：

1、人傷案件現(xiàn)場(chǎng)查勘及復(fù)勘前的準(zhǔn)備

人傷案件現(xiàn)場(chǎng)查勘的前期準(zhǔn)備工作基本與車物查勘相同。

2、人傷案件現(xiàn)場(chǎng)查勘及復(fù)勘的主要內(nèi)容

查勘人員或人傷案件調(diào)查責(zé)任人應(yīng)對(duì)人傷案件發(fā)生的經(jīng)過(guò)、碰撞部位和人傷情況進(jìn)行詳細(xì)勘察，并認(rèn)真做好記錄。發(fā)現(xiàn)能證明事故性質(zhì)的痕跡或物品，應(yīng)盡可能客觀、完整地將其保全，可視條件采取照相、筆錄、繪圖、錄相等形式。

⑴ 了解肇事駕駛?cè)藛T、報(bào)案人員情況，做好詢問(wèn)筆錄

確認(rèn)肇事駕駛?cè)藛T和報(bào)案人員的身份；核實(shí)報(bào)案人、駕駛員與被保險(xiǎn)人之間的關(guān)系；查驗(yàn)駕駛員的駕駛證是否有效；是否與準(zhǔn)駕車型相符；準(zhǔn)確記錄被保險(xiǎn)人或駕駛員的聯(lián)系方式；認(rèn)真詳實(shí)做好駕駛員詢問(wèn)筆錄。

⑵ 詳細(xì)了解人傷事故發(fā)生的全部經(jīng)過(guò)情況

核實(shí)人傷事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)生前后的經(jīng)過(guò)情況，以及事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)施救情況等，并詳細(xì)記錄所能了解到的現(xiàn)場(chǎng)情況。

對(duì)輕傷不需住院治療的應(yīng)記錄傷者身份、受傷部位、受傷程度等情況；對(duì)傷情較重的應(yīng)分別記錄所有受傷人員的詳細(xì)情況，了解傷者的傷情，是否就診，就診的時(shí)間及醫(yī)院等；對(duì)現(xiàn)場(chǎng)死亡的應(yīng)記錄尸體的停放地點(diǎn)，及后續(xù)處理情況等；以上情況均需記錄當(dāng)事人和聯(lián)系人的聯(lián)系電話，以便后續(xù)事故處理的介入。

另外，還需確認(rèn)事故發(fā)生的時(shí)間是否在保險(xiǎn)有效期限內(nèi)，對(duì)接近保險(xiǎn)起訖期出險(xiǎn)的案件，應(yīng)特別慎重，認(rèn)真核實(shí)。

⑶ 查明事故的發(fā)生原因

人傷事故的發(fā)生原因應(yīng)圍繞車輛的損失狀況、碰撞的部位、事故地周圍遺留的痕跡、人員傷亡情況及事故當(dāng)事人和周圍群眾所述事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)展開(kāi)，通過(guò)對(duì)上述情況的認(rèn)真核實(shí)及分析判斷來(lái)確認(rèn)事故的真實(shí)性、合理性，并積極收集相關(guān)證據(jù)。

① 注意了解涉及事故所有車輛駕駛?cè)藛T是否存在飲酒、醉酒、吸食或注射毒品、被藥物麻醉后使用保險(xiǎn)車輛的情況；是否存在故意行為。必要時(shí)應(yīng)協(xié)同公安交警部門獲取相應(yīng)證人證言和檢驗(yàn)證明。

② 對(duì)存在疑點(diǎn)的人傷案件，應(yīng)對(duì)事故真實(shí)性和出險(xiǎn)經(jīng)過(guò)做進(jìn)一步核實(shí)和調(diào)查，并對(duì)相關(guān)人員及目擊證人進(jìn)行訪問(wèn)，并做好詢問(wèn)筆錄。

③ 對(duì)于單方事故和摩托車事故，應(yīng)認(rèn)真核事故發(fā)生遺留痕跡、碰撞部位及當(dāng)事人描述事故發(fā)生經(jīng)過(guò)，判斷是否與事故發(fā)生機(jī)理相符合，并做好當(dāng)事人的詢問(wèn)筆錄；

④ 對(duì)于出險(xiǎn)時(shí)間接近的案件，須認(rèn)真核查兩起報(bào)案中事故車輛和人傷的損失部位、損失痕跡、事故現(xiàn)場(chǎng)、就診情況等，確定是否屬于重復(fù)索賠或冒名頂替。

⑷ 查明事故損失情況

① 確定人傷案件的損失類型 核實(shí)傷者人數(shù)、性別、年齡及事故發(fā)生前所在部位，以確定是“本車車上人員”還是“第三者人員”。

② 預(yù)估人傷事故的損失金額 根據(jù)查明的各方人員傷亡情況，對(duì)人傷事故涉及的損失金額進(jìn)行預(yù)估，并在查勘記錄中記錄。

人傷事故的損失金額是指事故造成人員傷亡所涉及的直接損失金額，即不考慮事故責(zé)任比例、免賠率、賠償比例等因素。

⑸ 初步判斷保險(xiǎn)責(zé)任 結(jié)合承保和現(xiàn)場(chǎng)查勘情況，判斷事故是否屬于機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)或商業(yè)機(jī)動(dòng)三者險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任。對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任或存在條款列明的責(zé)任免除、加扣免賠情形的，應(yīng)收集好相關(guān)證據(jù)，并在查勘記錄中注明。暫時(shí)不能對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任進(jìn)行判斷的，應(yīng)在查勘記錄中寫明理由。同時(shí)，積極與事故處理交警進(jìn)行溝通，力爭(zhēng)責(zé)任劃分公正、公平； ⑹ 拍攝事故現(xiàn)場(chǎng)、受損車輛及傷者傷情照片

拍攝事故現(xiàn)場(chǎng)照片的目的是通過(guò)照片反映事故現(xiàn)場(chǎng)的概況，以及痕跡、物品的特征，為研究事故現(xiàn)場(chǎng)情況，分析判斷事故性質(zhì)和物證鑒定提供客觀依據(jù)。

凡涉及人員傷亡的案件，必須對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行拍照

① 第一現(xiàn)場(chǎng)查勘的，應(yīng)有反應(yīng)事故現(xiàn)場(chǎng)全貌的全景照片，以及反映肇事車輛號(hào)牌、車輛損失、人傷碰撞部位及損失程度的遠(yuǎn)、近景照片；

② 對(duì)復(fù)勘或非第一現(xiàn)場(chǎng)查勘的，事故照片應(yīng)重點(diǎn)放在碰撞部位及損傷情況上，通過(guò)碰撞部位及損傷情況來(lái)判斷事故發(fā)生機(jī)理。

⑺ 繕制人傷案件的現(xiàn)場(chǎng)查勘記錄

① 根據(jù)查勘結(jié)果認(rèn)真填寫《人傷案件現(xiàn)場(chǎng)查勘記錄》，并爭(zhēng)取讓當(dāng)事人簽字確認(rèn)。

a、分別登記保險(xiǎn)車輛車上人員和三者車輛、三者人員的死亡、受傷人數(shù)及傷情。

b、對(duì)于多車互碰的案件，應(yīng)對(duì)每輛三者車所涉及的人員傷亡情況進(jìn)行逐車登記。

c、對(duì)人員傷亡情況較為復(fù)雜的案件，應(yīng)在《人傷案件查勘記錄》備注欄中進(jìn)行登記。

② 重大、復(fù)雜或有疑點(diǎn)的案件，應(yīng)在詢問(wèn)有關(guān)當(dāng)事人、證明人后，在《車輛人傷事故現(xiàn)場(chǎng)查勘詢問(wèn)筆錄》中記錄，并由被詢問(wèn)人簽字確認(rèn)。

③ 現(xiàn)場(chǎng)查勘人員應(yīng)在查勘當(dāng)天完成對(duì)事故駕駛員和事故傷者的追蹤調(diào)查，做好駕駛員及傷者詢問(wèn)筆錄，詳細(xì)記錄傷者身份、職業(yè)、收入情況，以及受傷部位和就診醫(yī)院等，死亡案件則記錄死者身份、損傷部位及家庭情況等。

3、履行告知義務(wù)

⑴ 告知當(dāng)事人人傷案件處理的相關(guān)法律法規(guī)及保險(xiǎn)合同規(guī)定，以及人傷各項(xiàng)費(fèi)用賠償標(biāo)準(zhǔn)及處理的注意事項(xiàng)，如多車互碰，應(yīng)告知客戶先通過(guò)交強(qiáng)險(xiǎn)進(jìn)行賠償處理，超過(guò)交強(qiáng)險(xiǎn)責(zé)任限額的部分，由商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行賠償；醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償是按社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定賠付等。

⑵ 出具《車險(xiǎn)人傷案件理賠須知》，告知被保險(xiǎn)人索賠時(shí)所需提供的單證。

⑶ 雙方確認(rèn)簽字后交被保險(xiǎn)人或報(bào)案人。(二)車險(xiǎn)人傷案件非現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查

車險(xiǎn)人傷案件全流程跟蹤工作包括醫(yī)療跟蹤、賠償項(xiàng)目真實(shí)性核查和非訴訟調(diào)解三部分內(nèi)容。醫(yī)療跟蹤包括傷情了解、治療情況了解和評(píng)殘情況跟蹤等；賠償項(xiàng)目的真實(shí)性核查包括事故情況、傷者誤工情況、戶籍居住情況、死者家庭情況等核查；非訴訟調(diào)解包括調(diào)解前單證資料核對(duì)、我方掌握情況舉證和協(xié)助被保險(xiǎn)人參與事故處理，人傷電話跟蹤崗人員需起到客戶、傷者與保險(xiǎn)公司之間橋梁的作用，根據(jù)案件類型及時(shí)派發(fā)相關(guān)跟蹤任務(wù)，提前掌握案件關(guān)鍵證據(jù)，努力做到人傷案件件件有跟蹤，估損及案件情況掌握準(zhǔn)確，提高服務(wù)質(zhì)量，減少訴訟，減少損失。

案件跟蹤及核實(shí)任務(wù)要求

1、一般案件

以電話跟蹤指導(dǎo)為主，在接人傷任務(wù)后72小時(shí)內(nèi)完成與傷者、被保險(xiǎn)人聯(lián)系，收集傷者治療、恢復(fù)情況、事故責(zé)任等信息，尋找是否存在快速處理的可能，按照《人傷醫(yī)療核損操作指南》的規(guī)定告知被保險(xiǎn)人及傷者我司賠償標(biāo)準(zhǔn)，并指導(dǎo)被保險(xiǎn)人在交警隊(duì)、人民調(diào)解委員會(huì)、法院等事故處理部門盡快處理事故，經(jīng)指導(dǎo)仍無(wú)法處理的，引導(dǎo)被保險(xiǎn)人與傷者參與在我司調(diào)解人員主持下的三方人傷調(diào)解。

（1）誤工情況核實(shí)

在跟蹤過(guò)程中，對(duì)部分有需要的案件派發(fā)誤工情況核實(shí)，在調(diào)查前取得傷者實(shí)際工作單位、地址及相關(guān)聯(lián)系人信息后，由查勘員前往核實(shí)傷者誤工情況，并在接到任務(wù)后1周內(nèi)形成誤工核查報(bào)告，反饋至人傷跟蹤管理崗，由其將信息錄入系統(tǒng)需取得包括傷者工作單位出具的誤工期收入減少證明、稅單、工資單等有關(guān)材料

（2）事故真實(shí)性核查

在跟蹤過(guò)程中發(fā)現(xiàn)案件真實(shí)性存疑或缺失關(guān)鍵單證的案件，派發(fā)事故真實(shí)性核查任務(wù)至查勘員，于一周內(nèi)完成核查任務(wù)，如有特殊情況，可上報(bào)討論決定。事故真實(shí)性核查包括調(diào)取事發(fā)時(shí)監(jiān)控錄像、尋訪目擊者制作詢問(wèn)筆錄、病史材料調(diào)取等等。

2、重大案件

重大案件指車險(xiǎn)人傷案件中涉及住院、傷殘、死亡的各類案件，在電話跟蹤過(guò)程中發(fā)現(xiàn)一般案件轉(zhuǎn)變?yōu)橹卮蟀讣?，需及時(shí)按重大案件要求開(kāi)展跟蹤。此類案件在電話跟蹤的基礎(chǔ)上必須及時(shí)了解傷者治療情、治療醫(yī)院、工作情況、戶籍情況等信息，并在以下規(guī)定時(shí)間內(nèi)派發(fā)各類相關(guān)任務(wù)，核實(shí)信息真實(shí)，完成關(guān)鍵信息的搜集工作。

（1）涉及住院、傷殘案件 a 醫(yī)療探視：在明確傷者住院治療情況后，立即派發(fā)醫(yī)療探視任務(wù)，查勘員需在明確傷者住院治療情況后48小時(shí)內(nèi)完成第一次醫(yī)院探視工作，并于系統(tǒng)上傳資料完畢。（非住院可能涉及殘疾的案件也須開(kāi)展醫(yī)療探視工作）

查勘員：需取得包括傷者全身照片、床頭卡、傷者受傷部位照片、病史材料、醫(yī)院探視信息表（包括傷者居住及戶籍信息、工作地點(diǎn)、工作收入情況、性別、年齡，）、傷勢(shì)較重案件需了解傷者的家庭信息情況。對(duì)于我司理賠人員發(fā)現(xiàn)傷者涉及住院，但傷者已經(jīng)出院的案件，查勘員無(wú)需前往醫(yī)院拍攝床頭卡，但需找到傷者取得上述除床頭卡以外的所有信息材料。

b陪同鑒定：對(duì)受害人需進(jìn)行傷殘鑒定的案件，在傷者鑒定前派發(fā)陪同鑒定任務(wù)，陪同傷者完成傷殘鑒定。在任務(wù)開(kāi)展前需準(zhǔn)備傷者鑒定時(shí)間、鑒定地點(diǎn)、聯(lián)系方式，查勘員：陪同鑒定時(shí)鑒定中心照片、陪同過(guò)程中的照片等上傳系統(tǒng)

c工作情況核實(shí)：在完成醫(yī)院探視任務(wù)后7天內(nèi)完成傷者工作單位和收入情況核實(shí)，并將核實(shí)過(guò)程中取得的證據(jù)材料及核查結(jié)果上傳至系統(tǒng)，在任務(wù)開(kāi)展前需準(zhǔn)備傷者實(shí)際工作單位、地址、相關(guān)聯(lián)系人信息，查勘員：需取得包括傷者工作單位所在地門牌照片、工作及收入情況等與收入有關(guān)的材料，并完成工作情況核實(shí)表

d誤工情況核實(shí)：在傷勢(shì)即將恢復(fù)時(shí)完成傷者誤工情況核實(shí)，并在接到任務(wù)后1周內(nèi)完成任務(wù)并形成報(bào)告，將核實(shí)過(guò)程中取得的證據(jù)材料及核查結(jié)果上傳至系統(tǒng)。在任務(wù)開(kāi)展前需準(zhǔn)備傷者實(shí)際工作單位、地址、相關(guān)聯(lián)系人信息，查勘員：需取得包括傷者工作單位出具的誤工期收入減少證明、稅單、工資單等有關(guān)材料

e戶籍信息及居住情況核實(shí)（在部分取消農(nóng)非戶籍限制的地區(qū)可不開(kāi)展此項(xiàng)核查任務(wù)）：在完成醫(yī)院探視任務(wù)后14天內(nèi)完成受害者戶籍情況的核查，并于系統(tǒng)上傳相關(guān)核查資料。若為非農(nóng)戶籍，及時(shí)上傳戶口本照片或者相關(guān)戶籍證明照片；若為農(nóng)業(yè)戶籍，則需核實(shí)受害者居住地點(diǎn)及居住時(shí)間，并將相關(guān)核查情況上傳系統(tǒng)，在任務(wù)開(kāi)展前需準(zhǔn)備傷者實(shí)際居住地地址、傷者或傷者家屬聯(lián)系方式等，查勘員：需取得包括傷者筆錄、戶口簿、居委會(huì)證明、派出所證明、居住證、居住證詳細(xì)登記及審驗(yàn)記錄等足以證明居住情況的材料，并完成居住信息核實(shí)表

（2）涉及死亡案件 a 死者基本信息核實(shí)：在明確受害者死亡后，派發(fā)死者基本信息核實(shí)任務(wù)，查勘員需在接到任務(wù)后5個(gè)工作日內(nèi)完成死者基本信息核實(shí)工作，并于系統(tǒng)上傳資料完畢。在任務(wù)開(kāi)展前需準(zhǔn)備死者姓名、性別、診治醫(yī)院、家屬居住地址、家屬聯(lián)系方式等信息

查勘員：需拍攝包括受害者全身、受害部位、病史、拍片報(bào)告、調(diào)查地點(diǎn)、被詢問(wèn)人、被詢問(wèn)人身份證照片；查勘員因各類客觀原因無(wú)法拍攝受害者照片的，可不拍攝，并完成死亡案件信息表（附件8）中的信息采集工作，包括死者死亡原因、戶籍信息、工作信息等。

b戶籍信息及居住情況核實(shí)：在明確受害人死亡后14天內(nèi)完成受害者戶籍情況的核查，并于系統(tǒng)上傳相關(guān)核查資料。若為非農(nóng)戶籍，及時(shí)上傳戶口本照片或者相關(guān)戶籍證明照片；若為農(nóng)業(yè)戶籍，則需核實(shí)受害者居住地點(diǎn)及居住時(shí)間，并將相關(guān)核查情況上傳系統(tǒng)

人傷跟蹤：在任務(wù)開(kāi)展前需準(zhǔn)備死者實(shí)際居住地地址、死者家屬聯(lián)系方式等

查勘員：需取得包括死者家屬筆錄、戶口簿、居委會(huì)證明、派出所證明、居住證、居住證詳細(xì)登記及審驗(yàn)記錄等足以證明居住情況的材料，并完成居住信息核實(shí)表（附件8）

c被扶養(yǎng)人情況核查：死亡事故中部分死者涉及被撫養(yǎng)人生活費(fèi)賠償?shù)?，需在明確受害人死亡后30日內(nèi)核實(shí)死者家庭人員情況，并將核實(shí)材料上傳系統(tǒng)（包括死者子女情況、父母情況、兄弟姐妹情況等戶籍證明）

人傷跟蹤：在任務(wù)開(kāi)展前需準(zhǔn)備死者家屬地址、聯(lián)系方式等 查勘員：需取得包括家屬筆錄、戶口簿、戶籍證明等足以證明死者親屬關(guān)系情況的材料 制作人傷探視臺(tái)帳，登記每次探視情況，包括賠案號(hào)、被保險(xiǎn)人、傷者姓名、性別、年齡、受傷部位、治療醫(yī)院、每次探視時(shí)間及探視情況。

二、非車險(xiǎn)

1、接到調(diào)度中心派工后第一時(shí)間確定客戶所購(gòu)買險(xiǎn)種及保額，然后聯(lián)系傷者，確定在哪個(gè)醫(yī)院治療，是否住院。如傷者住院盡快安排時(shí)間到醫(yī)院探視傷員，了解傷者身份信息、工作情況、具體出險(xiǎn)時(shí)間、經(jīng)過(guò)、治療情況，核實(shí)傷者受傷部位及治療方案，預(yù)估治療費(fèi)用及是否會(huì)遺留傷殘；傷者是被保險(xiǎn)人本人的直接告知索賠資料及賠償項(xiàng)目；重點(diǎn)告知需意外事故證明和評(píng)殘標(biāo)準(zhǔn)級(jí)鑒定機(jī)構(gòu)；向主管醫(yī)生了解治療時(shí)間。給傷員照相要點(diǎn)同車險(xiǎn)人傷一樣。

2、有事故現(xiàn)場(chǎng)的及時(shí)到現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查取證，無(wú)現(xiàn)場(chǎng)的先到醫(yī)院查勘后也要返現(xiàn)場(chǎng)叫被保險(xiǎn)人或報(bào)案人員指認(rèn)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)照相確認(rèn)，有目擊證人的作筆錄取證，主要是判斷事故是否屬保險(xiǎn)區(qū)域、保險(xiǎn)時(shí)間內(nèi)。被保險(xiǎn)人為單位的要及時(shí)與該單位處理事故的負(fù)責(zé)人聯(lián)系，告知是否屬保險(xiǎn)責(zé)任、理賠所需資料、重點(diǎn)告知意外事故證明出具單位和評(píng)殘標(biāo)準(zhǔn)級(jí)鑒定機(jī)構(gòu)。

3、有住院補(bǔ)貼險(xiǎn)種的如超過(guò)預(yù)估住院時(shí)間還不愿出院的，不定期安排夜間探視，探視結(jié)果及時(shí)匯入探視表內(nèi)。告知傷者或被保險(xiǎn)人連續(xù)掛床治療三日以上我司將不承擔(dān)掛床期間所有醫(yī)療費(fèi)用以及補(bǔ)貼。

4、住院治療超過(guò)一月的每月到醫(yī)院回訪探視至少一次。

5、在預(yù)估治療時(shí)間期限快到時(shí)電話回訪，要求客戶治療終結(jié)后盡快到公司進(jìn)行理賠。必要時(shí)上門收集理賠資料盡快結(jié)案。

6、制作人傷探視臺(tái)帳，登記每次探視情況，包括賠案號(hào)、被保險(xiǎn)人、傷者姓名、性別、年齡、受傷部位、治療醫(yī)院、每次探視時(shí)間及探視情況。

三、對(duì)于人傷案件隨時(shí)關(guān)注，能調(diào)解的案件及時(shí)通知訴調(diào)人員。處理人傷案件的重點(diǎn)為：能快勿慢、能調(diào)解勿訴訟。每月匯總?cè)藗讣榭北砩蠄?bào)分公司。

第五篇：車險(xiǎn)小額人傷案件處理操作規(guī)范

車險(xiǎn)小額人傷案件處理操作規(guī)范

一、目的

明確車險(xiǎn)小額人傷案件處理流程，規(guī)范各操作環(huán)節(jié)，推進(jìn)小額人傷案件調(diào)處工作，制定本規(guī)程。

二、適用范圍

適用分公司****部和從事理賠工作的第三方單位和個(gè)人。

三、小額人傷案件調(diào)處工作要求

小額人傷案件現(xiàn)場(chǎng)調(diào)處由查勘員完成，包括現(xiàn)場(chǎng)查勘和推動(dòng)小額人傷案件現(xiàn)場(chǎng)調(diào)處兩項(xiàng)工作內(nèi)容。

1、接到任務(wù)，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘

接到電話中心調(diào)度的人傷任務(wù)后，查勘員前往完成人傷案件的現(xiàn)場(chǎng)查勘。

應(yīng)先按照車物損案件的工作要求完成各項(xiàng)查勘動(dòng)作，然后完成與人傷有關(guān)的查勘工作。

對(duì)于保留現(xiàn)場(chǎng)的人傷案件，查勘人員必須拍攝事故現(xiàn)場(chǎng)照片或事故車輛照片，標(biāo)明事故車接觸受傷人員的部位，必要時(shí)制作現(xiàn)場(chǎng)草圖。

在查勘環(huán)節(jié)區(qū)分人傷損失在3000元以下的小額人傷任務(wù)，并推動(dòng)小額人傷案件現(xiàn)場(chǎng)調(diào)處的實(shí)施。

2、推動(dòng)小額人傷案件現(xiàn)場(chǎng)調(diào)處

小額人傷案件現(xiàn)場(chǎng)調(diào)處是以查勘員作為人傷調(diào)解員，由查勘員完成包括咨詢、溝通、調(diào)查、單證收集、陪同調(diào)處（調(diào)解）等原由多個(gè)崗位完成的工作，確保小額人傷案件責(zé)任到人、跟進(jìn)到位，確保理賠工作和****工作到位的服務(wù)機(jī)制。

查勘后，確認(rèn)案件在我司投保交強(qiáng)險(xiǎn)且屬于案情簡(jiǎn)單、屬于保險(xiǎn)責(zé)任、涉及人員損失且人傷損失不大的案件，優(yōu)先推動(dòng)小額人傷案件現(xiàn)場(chǎng)調(diào)處。

人傷損失確定在3000元以下的案件，應(yīng)盡量推動(dòng)小額人傷案件現(xiàn)場(chǎng)調(diào)處，如有疑難，查勘員應(yīng)就個(gè)案與分公司人傷復(fù)核崗人員溝通。

3、在查勘現(xiàn)場(chǎng)推行小額人傷案件現(xiàn)場(chǎng)調(diào)處遵循以下細(xì)則。不斷推動(dòng)深入細(xì)化小額人傷案件現(xiàn)場(chǎng)調(diào)處，提升客戶服務(wù)感受。但并不要求每一案件必須落實(shí)每一項(xiàng)特色服務(wù)，更不得因注重服務(wù)忽視風(fēng)險(xiǎn)防控。

首先，詢問(wèn)傷情及確定是否就診：確認(rèn)傷者思維清晰，詢問(wèn)傷者姓名、年齡，是否存在特殊時(shí)期情況（是否為孕育時(shí)期）及準(zhǔn)確受傷部位。觀察傷者受傷部有無(wú)畸形、局部有無(wú)明顯腫脹與瘀斑，存在以上情況禁止移動(dòng)傷者。未發(fā)現(xiàn)畸形、腫脹或瘀斑的，結(jié)合傷者描述和傷處情況判斷是否屬于軟組織擦傷、軟組織挫傷、肢體皮膚挫裂傷。

按照小額人傷案件現(xiàn)場(chǎng)調(diào)處的服務(wù)要求，傷者傷及頭部和脊柱的，首先查看頭部是否對(duì)稱，不能進(jìn)行大幅度運(yùn)動(dòng)，出現(xiàn)嘔吐、頭暈等癥狀及時(shí)撥打120急救電話。

傷者受傷部位為腹部，直接撥打120急救電話，避免內(nèi)臟出血耽誤最佳。

4、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)處案件調(diào)處金額按以下規(guī)則確定：

（1）傷者未就診的，以下情況一次性調(diào)處在800元以內(nèi)調(diào)處：傷口長(zhǎng)度在10cm以內(nèi)；青紫、腫脹、擦挫傷面積在20cm*20cm以內(nèi)的；

（2）傷者已就診的，調(diào)處金額為：已產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)金額+600元以內(nèi)，不再審核是否有自費(fèi)項(xiàng)目；

（3）突破上述兩條規(guī)則或者情況較為特殊，被保險(xiǎn)人方和傷者方調(diào)處意愿強(qiáng)的，查勘員在現(xiàn)場(chǎng)如經(jīng)過(guò)三方溝通協(xié)商確定調(diào)處金額能夠控制在3000元以內(nèi)，可現(xiàn)場(chǎng)與分公司人傷復(fù)核崗溝通，由人傷復(fù)核崗確認(rèn)最終調(diào)處金額、案件的人傷部分在3000元以內(nèi)調(diào)處完畢。

查勘員在現(xiàn)場(chǎng)處理中應(yīng)注意溝通方式方法，可根據(jù)案情適度使用被保險(xiǎn)人方適當(dāng)自擔(dān)賠償?shù)姆绞酵七M(jìn)調(diào)處，并注意將有關(guān)我司和被保險(xiǎn)人方賠償數(shù)額以書面方式記錄于《人傷案件調(diào)處協(xié)議書》。

5、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)處的小額人傷案件現(xiàn)場(chǎng)調(diào)處收集以下人傷類單證：（1）交通事故責(zé)任認(rèn)定書（我司承保交強(qiáng)險(xiǎn)且人傷損失在一千元以下的可免此項(xiàng)，但系統(tǒng)或現(xiàn)場(chǎng)查勘報(bào)告內(nèi)必須明確事故經(jīng)過(guò)及雙方人傷等；現(xiàn)場(chǎng)照片可明確判斷我司標(biāo)的的責(zé)任，且查勘員在現(xiàn)場(chǎng)參與的，可免此項(xiàng)；有交警事故證明和非道路交通事故派出所出具證明能夠證明屬于交強(qiáng)險(xiǎn)保 險(xiǎn)責(zé)任內(nèi)的事故，交警事故證明和派出所證明可作為交通事故責(zé)任認(rèn)定書使用）；

（2）傷者身份證明照片或身份證號(hào)碼（提供身份證號(hào)碼僅限于現(xiàn)場(chǎng)調(diào)處的案件）；或者傷者身份證復(fù)印件；

（3）已就診的需要提供醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)原件；（4）三方簽字的《人傷案件調(diào)處協(xié)議書》；

在《人傷案件調(diào)處協(xié)議書》空白處載明支付情況、并由傷者簽字按手印，用以代替?zhèn)呤諚l。人傷類單證以外的索賠單證按常規(guī)收集。

6、推動(dòng)小額人傷案件現(xiàn)場(chǎng)調(diào)處的后續(xù)工作 經(jīng)過(guò)查勘，預(yù)計(jì)損失在3000元以下的人傷案件：

（1）具備實(shí)施小額人傷案件現(xiàn)場(chǎng)調(diào)處條件但未調(diào)解成功的，應(yīng)持續(xù)跟蹤推動(dòng)調(diào)處。

（2）因各種原因不能實(shí)施小額人傷案件現(xiàn)場(chǎng)調(diào)處完成的，應(yīng)跟蹤推動(dòng)在兩周內(nèi)結(jié)案。

（3）仍不能達(dá)成人傷調(diào)解的人傷案件進(jìn)入人傷調(diào)查環(huán)節(jié)。對(duì)其中發(fā)現(xiàn)的標(biāo)的車方與傷者方?jīng)_突嚴(yán)重不可調(diào)和的，在系統(tǒng)留言頁(yè)面和未決賠案中做出明確標(biāo)注，弱化調(diào)解工作，強(qiáng)化積極取證工作。

（4）案件的跟蹤動(dòng)作應(yīng)記錄于系統(tǒng)內(nèi)“留言”頁(yè)面。

7、小額人傷案件現(xiàn)場(chǎng)調(diào)處的其他注意事項(xiàng)：（1）簡(jiǎn)化免除單證及單證標(biāo)準(zhǔn)化：

①小額人傷案件的單證收集由該案件查勘員作為理賠客戶經(jīng)理全程負(fù)責(zé)，不能現(xiàn)場(chǎng)收集的可主動(dòng)上門收集；能夠以拍攝方式取得的，不要求必須使用復(fù)印件。

②我司小額人傷案件現(xiàn)場(chǎng)調(diào)處案件小于1000元的三者人傷案件可免門診病歷。

③推行小額人傷案件現(xiàn)場(chǎng)調(diào)處的同時(shí)，原我司制度中認(rèn)可3000元以下交警調(diào)解的內(nèi)容依然有效，但需要明確選擇交警調(diào)解或我司調(diào)處，不得出現(xiàn)先后分別由交警調(diào)解和我司調(diào)處的情況。交警調(diào)解的金額小于1000元的三者人傷案件可免門診病歷。

④小額人傷案件現(xiàn)場(chǎng)調(diào)處實(shí)施中應(yīng)使用我司下發(fā)標(biāo)準(zhǔn)格式的《人傷案件調(diào)處協(xié)議書》，因特殊原因未使用的，在提交人傷核損時(shí)應(yīng)說(shuō)明，若未使用標(biāo)準(zhǔn)格式的《人傷案件調(diào)處協(xié)議書》，案件要素又不齊全的，查勘員應(yīng)補(bǔ)齊并提交書面案件說(shuō)明，后續(xù)流程節(jié)點(diǎn)逐級(jí)審核。

（2）推動(dòng)小額人傷案件現(xiàn)場(chǎng)調(diào)處要以服務(wù)為出發(fā)點(diǎn)，注重宣導(dǎo)，耐心說(shuō)明，打消雙方顧慮。

分公司人傷崗對(duì)達(dá)成調(diào)處的小額人傷案件現(xiàn)場(chǎng)調(diào)處案件復(fù)核中，對(duì)需要改進(jìn)的逐筆與查勘員溝通、并要求今后糾正。若發(fā)現(xiàn)查勘員對(duì)此類案件明顯失職及不勝任的情況，取消其調(diào)處權(quán)限。