第一篇：人傷理賠材料

人傷理賠材料

1、查驗(yàn)標(biāo)的車及兩證：請(qǐng)您配合我司人員給被保險(xiǎn)車輛拍照（不論車輛是否有損）、并拍攝行駛證和駕駛證正副證、駕駛員體檢回執(zhí)（A/B本）、交通隊(duì)事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)，這是您索賠的基礎(chǔ)資料。車輛拍照定損安排，請(qǐng)咨詢調(diào)度：59375804、59375805、59375806。

※如無(wú)查驗(yàn)標(biāo)的車及兩證則本次事故損失不能理賠

2、如傷者有財(cái)產(chǎn)損失需要理賠，如電動(dòng)車、自行車、衣物等，需同標(biāo)的車一起到我司定損點(diǎn)進(jìn)行定損，具體方法及所需提供材料請(qǐng)咨詢調(diào)度59375804、59375805、59375806。

※如無(wú)標(biāo)的車及財(cái)產(chǎn)定損則車損、財(cái)產(chǎn)損失不能理賠

3、醫(yī)院所需材料：

a.門(mén)/急診病歷、診斷證明（蓋章）、放射科報(bào)告單（超聲X光CT核磁等）、處方底單。

b.發(fā)票及明細(xì)

c.傷者身份證復(fù)印件

住院病人另需提供：住院病歷復(fù)印件（含出院小結(jié)）

※注意事項(xiàng)：醫(yī)療費(fèi)按醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之內(nèi)，與事故相關(guān)、合理的費(fèi)用理賠。

醫(yī)療費(fèi)發(fā)票請(qǐng)妥善保管，發(fā)票丟失不予理賠

4、誤工費(fèi)所需材料：

a.醫(yī)院假條

b.傷者單位的組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件

c.傷者單位開(kāi)具的收入證明+誤工扣款證明（也可以提供事故前六個(gè)月以及事故休假期間的工資明細(xì)單）

d.收入3500元/月以上需地稅局開(kāi)據(jù)事故前六個(gè)月以及事故休假期間的個(gè)人所得稅完稅證明

※醫(yī)院假條僅作為主要參考。誤工費(fèi)理賠額少于等于單位扣款或過(guò)款單金額。

5、護(hù)理費(fèi)所需材料：

護(hù)理方式一：護(hù)工：護(hù)理費(fèi)憑護(hù)工發(fā)票和合同（如護(hù)工發(fā)票是由醫(yī)院出具醫(yī)療統(tǒng)一收費(fèi)收據(jù)的不需要合同）。

護(hù)理方式二：家屬護(hù)理：賠償家屬誤工費(fèi)，所需材料同4，并提供護(hù)理人員的身份證復(fù)印件。

出院后仍需護(hù)理的需醫(yī)生開(kāi)具院外需護(hù)理的證明。

※同一時(shí)間只賠償一位護(hù)理員的護(hù)理費(fèi)，護(hù)理方式依傷者情況自行選擇一種。

6.無(wú)營(yíng)養(yǎng)費(fèi)及精神損失費(fèi)。7.誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙補(bǔ)（北京50元/日）等無(wú)發(fā)票的需去交警隊(duì)過(guò)款，交警開(kāi)據(jù)經(jīng)濟(jì)賠償執(zhí)行憑證（也叫過(guò)款單，憑證上有事故雙方簽字，有交隊(duì)簽字和蓋章）。

※如無(wú)過(guò)款單則誤工費(fèi)或家屬護(hù)理費(fèi)或住院伙補(bǔ)無(wú)法理賠，個(gè)人之間的簽字收條無(wú)效。

※以上材料除標(biāo)注為復(fù)印件外均提供原件。

3-7項(xiàng)人傷理賠請(qǐng)咨詢：59375587、59375597、59375680

保險(xiǎn)理賠基本材料、車損材料及交材地點(diǎn)：請(qǐng)咨詢59375576、59375575、59375573、59375572、59375571

來(lái)司咨詢地址：德勝門(mén)外大街125號(hào)德勝尚城B座 華泰保險(xiǎn)車險(xiǎn)理賠部（四層）位于德勝門(mén)城樓西北角德外橋下冰窖口胡同東口處

24小時(shí)客服：4006095509

第二篇：車輛理賠保險(xiǎn)公司人傷案件需要提供材料匯總

人傷案件需要提供材料

輕微人傷事故：1.事故認(rèn)定2.門(mén)診病歷，診斷證明3.醫(yī)療發(fā)票4.傷者身份證 住院以及門(mén)診涉及后續(xù)費(fèi)用的事故：

1.事故認(rèn)定，2，調(diào)解書(shū)，3.賠付收條（交警隊(duì)蓋章）4.門(mén)診病歷，診斷證明，5.醫(yī)療發(fā)票，6住院發(fā)票費(fèi)用清單，7住院病案，8誤工費(fèi)（1.誤工證明，2.受傷前三個(gè)月工資單）9護(hù)理費(fèi)（1護(hù)理人身份證，2.護(hù)理人收入證明，護(hù)理人收入減少證明）

注：如果誤工，護(hù)理費(fèi)無(wú)法提供此類證明，無(wú)需提供資料，按西安當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)核定。

死亡：

10、死者戶籍口證明、身份證復(fù)印件、11、損害賠償調(diào)解書(shū)、13、交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)、14，喪葬證明（火葬或土葬）

15、死者生前供養(yǎng)證明資料及被撫養(yǎng)人證明、16、死亡證明書(shū)，驗(yàn)尸報(bào)告、銷戶證明；17收條（交警隊(duì)蓋章）

墊付：

墊付申請(qǐng)書(shū),公安機(jī)關(guān)墊付通知書(shū),傷者診斷證明(必須是搶救)醫(yī)院催費(fèi)通知單, 醫(yī)院賬號(hào),傷者醫(yī)療費(fèi)用清單(金額大于一萬(wàn)),傷者至今的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù).傷殘：

1、門(mén)診病歷原件、診斷證明書(shū)、2、醫(yī)藥費(fèi)原始發(fā)票、3、醫(yī)療費(fèi)用清單、4、休假證明、5、二次手術(shù)證明、6、受傷前、后三個(gè)月工資表、減少收入證明、7、住宿費(fèi)、交通費(fèi)的票據(jù)、8、傷殘?jiān)u定書(shū)、9、陪護(hù)證明、10、戶口本、身份證復(fù)印件、11、損害賠償調(diào)解書(shū)、13、交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)；賠償憑證

第三篇：廣西保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)統(tǒng)一交通事故人傷理賠標(biāo)準(zhǔn)

廣西保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)統(tǒng)一交通事故人傷理賠標(biāo)準(zhǔn) 來(lái)源:中國(guó)金融網(wǎng)

2013-02-25

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復(fù)制鏈接

近期，為加快調(diào)處機(jī)制建設(shè)切實(shí)解決車險(xiǎn)“理賠難”問(wèn)題，廣西保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)出臺(tái)了《廣西保險(xiǎn)行業(yè)道路交通事故人身?yè)p害調(diào)處理賠統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)（試行）》。

據(jù)悉，該標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)了產(chǎn)險(xiǎn)公司人傷理賠案件賠償項(xiàng)目統(tǒng)一、索賠單證統(tǒng)一、調(diào)處標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的“三統(tǒng)一”，較好地解決了制約保險(xiǎn)合同糾紛調(diào)解工作開(kāi)展的“行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)缺失”的突出問(wèn)題。

第四篇：車險(xiǎn)人傷理賠管理研究 盧穎榮

車險(xiǎn)人傷理賠管理研究

盧穎榮

（渤海財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司，天津300042）

[摘 要] 車險(xiǎn)理賠難難在人傷，人傷理賠有其自身的特點(diǎn)，本文通過(guò)對(duì)人傷理賠困難的成因進(jìn)行分析，結(jié)合目前車險(xiǎn)人傷理賠現(xiàn)狀和特點(diǎn)，提出了包括人傷理賠管理架構(gòu)選擇、業(yè)務(wù)流程設(shè)計(jì)、隊(duì)伍管理、條線配合、服務(wù)創(chuàng)新等一系列車險(xiǎn)人傷理賠管理方案，希望對(duì)推動(dòng)業(yè)界車險(xiǎn)人傷理賠發(fā)展及解決理賠難問(wèn)題的理論研究和實(shí)踐操作有所借鑒。

[關(guān)鍵詞] 車險(xiǎn)人傷 理賠管理 研究

一、車險(xiǎn)人傷理賠困難的成因分析

（一）傷者為保險(xiǎn)合同的第三方，人傷理賠處理被動(dòng)。

無(wú)論是交強(qiáng)還是商業(yè)第三者責(zé)任險(xiǎn)，傷、亡者都是保險(xiǎn)合同第三方，合同對(duì)其不具備約束力。而且，新保險(xiǎn)法明確規(guī)定，在被保險(xiǎn)人怠于賠償?shù)那闆r下，三者有權(quán)向保險(xiǎn)公司索賠。這一前提，決定了車險(xiǎn)人傷理賠工作處于被動(dòng)狀態(tài)，如果保險(xiǎn)公司不在人傷理賠上有所作為，則人傷理賠工作困難的狀態(tài)將永遠(yuǎn)無(wú)法得到有效改觀。

（二）我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)混亂，醫(yī)療及相關(guān)費(fèi)用難以把控。人傷理賠的相當(dāng)一部分工作依托于醫(yī)療市場(chǎng)，而國(guó)內(nèi)的醫(yī)療市場(chǎng)混亂是個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)?！斑^(guò)度醫(yī)療”、“以藥養(yǎng)醫(yī)”等等形式醫(yī)療弊病都會(huì)向人傷理賠轉(zhuǎn)嫁，醫(yī)療及相關(guān)費(fèi)用難以把控。

（三）人傷理賠信息不對(duì)稱，道德風(fēng)險(xiǎn)高居不下。

因?yàn)槿藗碣r是一種責(zé)任保險(xiǎn)，即對(duì)被保險(xiǎn)人賠償?shù)缆方煌ㄊ鹿屎蟮难a(bǔ)償，傷者具體情況以及由此發(fā)生的各項(xiàng)損失保險(xiǎn)公司并不知 1 情，社會(huì)上各種證明材料的出具也不規(guī)范，保險(xiǎn)公司作為企業(yè)沒(méi)有強(qiáng)制取證能力，理賠欺詐的成本極小，道德風(fēng)險(xiǎn)高居不下。

（四）傷殘鑒定市場(chǎng)不規(guī)范，結(jié)果公平性難以保證。

目前各地傷殘鑒定市場(chǎng)極不規(guī)范，而傷殘賠償金級(jí)差巨大，一旦出具傷殘鑒定報(bào)告后，二次鑒定的難度很大，傷殘賠償金蘊(yùn)含著巨大的理賠風(fēng)險(xiǎn)。

（五）醫(yī)療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，過(guò)程難以掌控，無(wú)法快速處理。相當(dāng)一部分人傷案件醫(yī)療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，傷病預(yù)后及將要發(fā)生的人傷理賠項(xiàng)目、費(fèi)用難以掌控，人傷案件無(wú)法快速結(jié)案，后期服務(wù)不能及時(shí)跟進(jìn)的話，客戶滿意度無(wú)法提升。

（六）人傷賠償制度不完善，理賠標(biāo)準(zhǔn)不一。

道路交通事故人身?yè)p害賠償制度目前還不夠完善，甚至高級(jí)人民法院的司法解釋還一直在修訂當(dāng)中，各地交通事故人傷賠償標(biāo)準(zhǔn)不一，判決此類案件司法習(xí)慣也是各自為政，對(duì)作為經(jīng)營(yíng)車險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司而言，增加了人傷理賠處理的難度。

（七）保險(xiǎn)公司重視不夠，管理手段薄弱。

車險(xiǎn)人傷理賠工作近年來(lái)才受到各家保險(xiǎn)公司的重視，業(yè)界人傷理賠制度還不夠完善，管理手段薄弱，人傷理賠客服水平低下，直接導(dǎo)致了人傷理賠困難。

二、車險(xiǎn)人傷理賠困難現(xiàn)狀

（一）人傷理賠資源配置嚴(yán)重不足，日常理賠項(xiàng)目難以保證。

目前，各家財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司專業(yè)人傷理賠人員配備嚴(yán)重不足，基本都是依靠現(xiàn)有車險(xiǎn)理賠人員兼職來(lái)輔助完成日常的人傷理賠工作，理賠質(zhì)量和理賠速度都難以得到保證。

（二）人傷理賠管理架構(gòu)和業(yè)務(wù)處理流程不專業(yè)，基礎(chǔ)管理相對(duì)滯后。主要表現(xiàn)在：

1.沿用車險(xiǎn)理賠管理架構(gòu)和業(yè)務(wù)流程，不適應(yīng)人傷理賠處理。2.沒(méi)有形成專業(yè)的管控模式，管理松散、隨意。3.基層人傷工作薄弱，落地服務(wù)不到位。

4.普遍實(shí)行行政審批，工作效率和工作質(zhì)量難以保證。5.大部分理賠處理環(huán)節(jié)由非專業(yè)崗位代為操作，風(fēng)險(xiǎn)控制流于形式。

6.人傷理賠操作條線分割嚴(yán)重，缺乏配合和協(xié)調(diào)，直接導(dǎo)致案件處理效率低下。

7.缺乏與客戶溝通機(jī)制，人傷理賠工作主觀且被動(dòng)。

（三）人傷理賠專業(yè)人才缺乏，缺乏專業(yè)化管控和服務(wù)能力。人傷理賠工作專業(yè)性很強(qiáng)，崗位人員必須具備醫(yī)學(xué)、保險(xiǎn)、法律等專業(yè)知識(shí)背景、嫻熟的保險(xiǎn)理賠工作經(jīng)驗(yàn)、高超的客戶溝通能力等，各家保險(xiǎn)公司處于成本考慮，往往不能滿足專業(yè)崗位配備，車險(xiǎn)人傷理賠的專業(yè)化管控和客戶服務(wù)能力缺失。

（四）利潤(rùn)壓力下的理賠費(fèi)用緊張，人傷理賠主動(dòng)服務(wù)功能缺失。近年來(lái)投資市場(chǎng)一直萎靡不振，各家保險(xiǎn)公司都把承保贏利作為公司的經(jīng)營(yíng)原則，理賠費(fèi)用一再縮減，車險(xiǎn)人傷理賠的服務(wù)職能被忽略，主動(dòng)服務(wù)功能缺失，人傷理賠工作陷入被動(dòng)。

（五）相關(guān)外部資源協(xié)調(diào)有限，人傷理賠工作開(kāi)展困難。人傷理賠涉及醫(yī)療、傷殘鑒定、社保管理、戶籍管理、傷者及護(hù)理人員工作收入、被撫養(yǎng)人、交通事故責(zé)任劃分、仲裁、司法等各個(gè)方面，目前各家保險(xiǎn)公司對(duì)此項(xiàng)工作重視不夠，外部機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)管理不到位，阻礙了人傷理賠工作的有效開(kāi)展。

三、車險(xiǎn)人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)分析

（一）車險(xiǎn)人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)分析 1.死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)給付

此兩項(xiàng)賠償金居車險(xiǎn)人傷保險(xiǎn)金給付的首位，其風(fēng)險(xiǎn)控制的重要性可想而知。按照司法解釋，這兩項(xiàng)賠償金的計(jì)算都是以戶籍為依據(jù)，其風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)在于農(nóng)村戶口視同城鎮(zhèn)戶口標(biāo)準(zhǔn)賠償。目前全國(guó)各地都在大舉實(shí)施城鎮(zhèn)化進(jìn)程，部分地區(qū)已經(jīng)開(kāi)始淡化原二元戶籍制度，加上農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員非常普遍，以及大量農(nóng)村人員已經(jīng)進(jìn)行多種經(jīng)營(yíng)、不以務(wù)農(nóng)為主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源等等，按照當(dāng)?shù)氐缆方煌ㄊ鹿蕮p害賠償司法慣例，都可能適用按城鎮(zhèn)戶籍標(biāo)準(zhǔn)賠償，加之相關(guān)虛假證明非常容易獲取，此項(xiàng)賠付中蘊(yùn)含的道德風(fēng)險(xiǎn)不可小覷。2.殘疾賠償金給付

由于我國(guó)司法鑒定市場(chǎng)非常混亂，且缺少監(jiān)督機(jī)制，傷殘鑒定由傷者自行申請(qǐng)實(shí)施，鑒定結(jié)論很難保證公平、公正。而傷殘賠償金相對(duì)而言金額較大，對(duì)傷者誘惑力較高，而且操作起來(lái)沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)，故此項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)不可忽視。3.醫(yī)藥費(fèi)給付

幾乎所有的醫(yī)療費(fèi)用案例都存在社保和非社保之分，應(yīng)該說(shuō)無(wú)論交強(qiáng)還是商業(yè)三者險(xiǎn)都對(duì)此做了明確的約定，但對(duì)傷者甚至客戶而言，醫(yī)療費(fèi)用全部由保險(xiǎn)人承擔(dān)的理念已經(jīng)根深蒂固。再加上各地對(duì)交強(qiáng)險(xiǎn)賠付范疇理解不一的司法環(huán)境，醫(yī)療費(fèi)用賠償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)控制，一直是個(gè)問(wèn)題。更何況大量存在的過(guò)度醫(yī)療、原有疾病治療、搭車藥品等等問(wèn)題，進(jìn)一步加大了此項(xiàng)理賠給付風(fēng)險(xiǎn)。4.誤工、護(hù)理費(fèi)用給付

誤工、護(hù)理費(fèi)用本來(lái)是收入損失補(bǔ)償，但虛假收入證明及誤工時(shí)間、損失程度太容易人為操作而直接導(dǎo)致此類賠償風(fēng)險(xiǎn)非常普遍，由于此項(xiàng)理賠在車險(xiǎn)人傷理賠中屬常規(guī)項(xiàng)目，故對(duì)整體人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)控制影響較大。5.其他費(fèi)用給付

精神撫恤費(fèi)、殘疾輔助器具費(fèi)、續(xù)醫(yī)費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用，其風(fēng)險(xiǎn)主要來(lái)源于醫(yī)療機(jī)構(gòu)或鑒定機(jī)構(gòu)的出具證明的隨意性和三者的故意擴(kuò)大費(fèi)用訴求，其根本原因還是保險(xiǎn)人與三者間信息不對(duì)稱所致。

（二）車險(xiǎn)人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)分析 1.人傷案件醫(yī)務(wù)查勘與事務(wù)性查勘

與所有的保險(xiǎn)理賠風(fēng)險(xiǎn)控制一樣，人傷案件理賠風(fēng)險(xiǎn)控制的的首要環(huán)節(jié)就在查勘，但恰恰是這一點(diǎn)，大部分的保險(xiǎn)公司都沒(méi)有進(jìn)行足夠的重視。人傷理賠案件醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘賠償金、死亡補(bǔ)償金等絕大部分理賠項(xiàng)目的合理性，都需要調(diào)查核實(shí)，否則，人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)控制就是一句空話。

人傷查勘分為醫(yī)療查勘和事務(wù)性查勘兩部分，二者缺一不可。醫(yī)療查勘主要包括人傷傷情核實(shí)、醫(yī)療方案及用藥、服務(wù)設(shè)施、診療項(xiàng)目以及誤工、護(hù)理期限、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用、后期康復(fù)方式和費(fèi)用、傷殘程度、輔助器具的配備等項(xiàng)目的合理性。事務(wù)性查勘則主要涵蓋人傷事故的真實(shí)性、賠償責(zé)任的合理性、人身傷害的寄與度，傷者誤工、護(hù)理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、被撫養(yǎng)人人數(shù)及生活費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、傷殘、死亡賠償金標(biāo)準(zhǔn)等涉及人傷案件賠償?shù)母黜?xiàng)內(nèi)容。

人傷查勘可以結(jié)合慰問(wèn)傷者及死者家屬、告知人傷案件理賠要求、提供醫(yī)療援助和法律援助、接受客戶及三者咨詢或投訴、促成人 5 傷案件調(diào)解或協(xié)商給付等相關(guān)客戶服務(wù)工作進(jìn)行，做到理賠風(fēng)險(xiǎn)控制與客戶服務(wù)工作的相輔相成、相得益彰。2.人傷案件接報(bào)案、材料收集和理算

人傷案件理賠風(fēng)險(xiǎn)控制應(yīng)該自客戶出險(xiǎn)報(bào)案的那一刻起就立即啟動(dòng)，因此，找好人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)控制的觸發(fā)點(diǎn)是整個(gè)人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)控制流程的關(guān)鍵。既往大部分財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司車險(xiǎn)人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)控制效果不佳也是基于這個(gè)原因。因此，實(shí)施人傷案件接報(bào)案雙派工或者單派工后安排一個(gè)靈活有效機(jī)制及時(shí)啟動(dòng)人傷調(diào)查就顯得尤為重要。

理賠材料收集和理賠計(jì)算是人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)控制不可忽視的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，資料收集和理賠計(jì)算的過(guò)程其實(shí)就是與客戶進(jìn)行理賠協(xié)商的過(guò)程，也是理賠風(fēng)險(xiǎn)控制的過(guò)程，在人傷理賠材料收集和理賠計(jì)算過(guò)程中，能否做到理賠風(fēng)險(xiǎn)控制與客戶服務(wù)相輔相成，是衡量資料收集和理賠計(jì)算工作好壞的重要標(biāo)準(zhǔn)。3.人傷理賠的過(guò)程跟蹤處理

人傷理賠與車物損理賠的核心區(qū)別就在于人傷損失的不確定性，這一區(qū)別決定了人傷理賠工作的復(fù)雜性和專業(yè)性。人傷理賠處理是一個(gè)較長(zhǎng)的過(guò)程，人身傷害的醫(yī)療康復(fù)過(guò)程是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，由于每個(gè)人的體質(zhì)差異，即使是最高明的醫(yī)生也無(wú)法一次性準(zhǔn)確預(yù)測(cè)傷者傷病預(yù)后和具體的醫(yī)療費(fèi)用，這就需要對(duì)人傷理賠案件進(jìn)行過(guò)程跟蹤，否則，人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)就有可能擴(kuò)大。

人傷理賠的過(guò)程跟蹤應(yīng)從首次人傷調(diào)查結(jié)束開(kāi)始，到與客戶達(dá)成理賠協(xié)議結(jié)束。過(guò)程跟蹤的關(guān)鍵就在于動(dòng)態(tài)監(jiān)控人傷進(jìn)展，及時(shí)采取措施避免損失擴(kuò)大并固定相關(guān)證據(jù)，在條件成熟時(shí)與客戶及三者達(dá)成理賠協(xié)議。

4.人傷案件核賠和審批

人傷理賠由于其獨(dú)有的專業(yè)性和復(fù)雜性，核賠和審批環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)管控就顯得尤為重要。由于核賠和審批屬于案件處理的后續(xù)環(huán)節(jié)，且相當(dāng)一部分案件屬于遠(yuǎn)程審核，如何保證審核人員與客戶或三者人傷理賠的信息對(duì)稱是這一環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)管理的核心內(nèi)容。同時(shí)，實(shí)施人傷案件核賠和審批的專業(yè)化，也是保險(xiǎn)公司人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)管控的一個(gè)重要內(nèi)容。

5.涉訴案件的處理

人傷案件極易涉訴，因此，把控人傷案件的涉訴風(fēng)險(xiǎn)是人傷理賠工作的一個(gè)重要的組成部分。目前道路交通事故人身?yè)p害賠償?shù)姆芍贫冗€不夠完善，各地對(duì)交強(qiáng)險(xiǎn)條例的把握也不盡相同，直接導(dǎo)致了人傷涉訴案件處理結(jié)果的混亂不一。為控制人傷案件涉訴風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司可以從三個(gè)層面來(lái)進(jìn)行操作，一是提前介入人傷案件，妥善處理，避免訴訟發(fā)生；二是結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，實(shí)現(xiàn)庭前調(diào)解，避免判決；三是積極應(yīng)訴，爭(zhēng)取把訴訟風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

四、車險(xiǎn)人傷理賠管理架構(gòu)選擇

（一）按機(jī)構(gòu)層級(jí)進(jìn)行分級(jí)管理。

傳統(tǒng)的按機(jī)構(gòu)層級(jí)分級(jí)管理架構(gòu)是最常見(jiàn)的理賠管理架構(gòu)，這個(gè)架構(gòu)的優(yōu)勢(shì)是“大而全”，能夠單獨(dú)處理全條線的理賠業(yè)務(wù)，能夠較好地實(shí)現(xiàn)客服落地服務(wù)。對(duì)于保險(xiǎn)公司而言，這個(gè)架構(gòu)的劣勢(shì)是高企的客服員工、管理和薪酬成本、層級(jí)間的管理效率衰減、總部缺少對(duì)于分支機(jī)構(gòu)有效管控，分支機(jī)構(gòu)間資源共享性差等。

（二）按片區(qū)進(jìn)行集中管理。

片區(qū)管理的初衷是利用區(qū)域地理集中、減少中間環(huán)節(jié)、匯集和協(xié)調(diào)人傷理賠相關(guān)條線資源加快案件處理效率。對(duì)于車險(xiǎn)人傷理賠工作而言，片區(qū)集中管理的意義還在于在資源投入和人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)控制以 7 及理賠服務(wù)中找到一個(gè)平衡點(diǎn)，這條對(duì)資源有限的保險(xiǎn)公司而言更有較大意義。另一意義是，片區(qū)集中管理便于結(jié)合區(qū)域內(nèi)道路交通事故人身?yè)p害賠償實(shí)際，靈活處理人傷理賠案件，實(shí)現(xiàn)人傷理賠的風(fēng)險(xiǎn)管控的最大效應(yīng)和提高人傷理賠服務(wù)的水平。

（三）全集中后援管理。

全集中后援管理對(duì)人傷理賠管理而言，最大的好處是統(tǒng)一的人傷理賠標(biāo)準(zhǔn)、通過(guò)規(guī)模效應(yīng)節(jié)省人傷理賠的人力成本；最大的問(wèn)題是與客戶進(jìn)行有效溝通的效率降低，不利于人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)控制。同時(shí)，對(duì)于保險(xiǎn)公司而言，全集中后援管理需要面對(duì)的一個(gè)重大問(wèn)題是人傷理賠落地服務(wù)是否能夠有效解決。

對(duì)于保險(xiǎn)公司而言，車險(xiǎn)人傷理賠管理架構(gòu)應(yīng)結(jié)合自身情況具體選擇，三種架構(gòu)本身并無(wú)優(yōu)劣之分，只有是否適合之分。

五、車險(xiǎn)人傷理賠處理模式設(shè)計(jì)

傳統(tǒng)的車險(xiǎn)人傷理賠處理一直處于一個(gè)被忽略的位置，與目前人傷理賠所占比重嚴(yán)重不相稱，其主要缺陷表現(xiàn)為：

（一）人傷理賠非專業(yè)化管理，風(fēng)險(xiǎn)管理流于形式。

人傷理賠有自身的特性，與車損理賠有著本質(zhì)的區(qū)別，專業(yè)化管理是進(jìn)行車險(xiǎn)人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)管控的基礎(chǔ)。既往的人傷理賠在查勘、估損、核損、理算、核賠、結(jié)案等多個(gè)環(huán)節(jié)及重案、法務(wù)等多個(gè)崗位，人傷理賠授權(quán)、上報(bào)審批等多個(gè)方面都由車險(xiǎn)理賠崗位人員進(jìn)行理賠操作，不能實(shí)現(xiàn)人傷理賠的專業(yè)化管理，人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)管控流于形式，人傷理賠水分高居不下。

（二）人傷理賠客戶服務(wù)水平低下。

傳統(tǒng)人傷理賠基本是等待客戶上門(mén)送交理賠材料，進(jìn)行理算、核賠和賠款給付事宜。人傷理賠工作被動(dòng)，客戶和傷者對(duì)道路交通事故 8 人身?yè)p害賠償事宜已經(jīng)處理完畢才提交保險(xiǎn)公司，人傷理賠工作鮮有客戶服務(wù)可言。而現(xiàn)在的保險(xiǎn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)其本質(zhì)就是一場(chǎng)服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)，人傷理賠客服水平能不能得到有效地提高，無(wú)論是從日趨嚴(yán)厲的服務(wù)監(jiān)管環(huán)境還是保險(xiǎn)公司自身在市場(chǎng)的發(fā)展而言，都有著無(wú)比重要的意義。

為此，筆者設(shè)計(jì)了以下兩種人傷理賠業(yè)務(wù)處理模式，供各保險(xiǎn)公司根據(jù)自身情況參考選擇：

（一）契入型人傷理賠業(yè)務(wù)處理模式

所謂的契入型人傷理賠業(yè)務(wù)處理模式就是將人傷理賠契入現(xiàn)有車險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)處理模式中，充分利用現(xiàn)有客服資源，全面實(shí)施人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)管控，提高人傷理賠客服服務(wù)水平，達(dá)到人傷理賠工作效益最大化的目標(biāo)。

契入型人傷理賠業(yè)務(wù)處理的原則是：提前介入、全程管控、專業(yè)操作、因人授信、靈活處理。

常規(guī)人傷理賠業(yè)務(wù)處理分為三個(gè)模塊： 1.標(biāo)準(zhǔn)人傷理賠業(yè)務(wù)處理

接報(bào)案中心接到出險(xiǎn)報(bào)案，區(qū)分是否有人傷，在業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)中做出人傷標(biāo)記、記錄出險(xiǎn)情況，同時(shí)給醫(yī)務(wù)查勘崗位派工，啟動(dòng)人傷理賠業(yè)務(wù)處理程序。

醫(yī)務(wù)查勘崗位判斷傷情，簡(jiǎn)易案件委托車損查勘員進(jìn)行人傷案件查勘，復(fù)雜案件則親自進(jìn)行人傷查勘，并進(jìn)行人傷案件跟蹤，以準(zhǔn)確估損、全程把握人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)，并上報(bào)人傷理賠人員。

人傷理賠人員向客戶及傷者提供人傷事故處理醫(yī)務(wù)援助，協(xié)助處理雙方事故賠償、醫(yī)療就診、傷殘鑒定、康復(fù)治療等一系列的人傷理 9 賠醫(yī)務(wù)援助及被保險(xiǎn)人事故賠償處理的法務(wù)援助，對(duì)人傷案件進(jìn)行醫(yī)務(wù)理算和審核。

人傷案件審批人員按照人傷案件授權(quán)進(jìn)行案件審批，結(jié)案、歸檔。2.小額快速人傷案件處理

人傷案件經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)查勘確定是小額案件后，啟動(dòng)小額人傷快速處理程序，按照小額快速人傷案件處理要求，與客戶、傷者簽訂三方賠償協(xié)議，快速結(jié)案。

3.人傷案件協(xié)商給付

人傷案件的特殊性決定了協(xié)商給付這一理賠方式在人傷理賠業(yè)務(wù)處理過(guò)程中占有特殊的地位。在專業(yè)管控的基礎(chǔ)上，人傷案件協(xié)商給付應(yīng)作為人傷案件理賠方式的首選。

人傷理賠人員在參與人傷案件的調(diào)查、跟蹤、醫(yī)務(wù)援助、法務(wù)援助等過(guò)程中，應(yīng)主動(dòng)聯(lián)系客戶及傷者或亡者家屬，促成人傷案件協(xié)商給付。

協(xié)商給付應(yīng)遵循總體減損、客戶滿意、時(shí)效提高的總原則。協(xié)商賠付的基礎(chǔ)是詳盡的人傷調(diào)查跟蹤、全面掌握案件人傷損失各項(xiàng)目真實(shí)情況；協(xié)商賠付的前提是對(duì)當(dāng)?shù)氐缆方煌ㄊ鹿嗜松頁(yè)p害賠償司法慣例的熟悉和掌握；協(xié)商賠付必須由專業(yè)的人傷理賠人員為主導(dǎo)進(jìn)行操作，通過(guò)權(quán)責(zé)對(duì)等、事前合議、事后審核等把握理賠風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)全程服務(wù)、提早結(jié)案、合理理賠提高客戶滿意度。在協(xié)商理賠過(guò)程中，還應(yīng)該注意靈活處理，如：?jiǎn)雾?xiàng)賠償可以突破，明顯殘疾可以免去鑒定過(guò)程，不突破當(dāng)?shù)厮痉ㄅ袥Q習(xí)慣的可以讓步等等。

（二）獨(dú)立型人傷理賠業(yè)務(wù)處理模式

所謂獨(dú)立型人傷理賠業(yè)務(wù)處理模式就是把人傷理賠與車損理賠徹底分開(kāi)，人傷理賠自接報(bào)案、調(diào)查跟蹤、核損、理算、核賠、結(jié)案、10 歸檔等所有人傷理賠處理都獨(dú)立操作。獨(dú)立型人傷理賠業(yè)務(wù)處理模式最大的好處是全面實(shí)現(xiàn)了人傷理賠的專業(yè)化操作，但這也要求各財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司配備一支足額的人傷查勘隊(duì)伍、一支足夠數(shù)量的專業(yè)人傷理賠隊(duì)伍，直接意味著理賠成本的增加。

獨(dú)立型人傷理賠業(yè)務(wù)處理模式自接報(bào)案派工開(kāi)始就對(duì)人傷案件采用單條線獨(dú)立操作，人傷案件理賠處理自成體系，便于保險(xiǎn)公司對(duì)人傷理賠工作垂直管理，提高人傷理賠工作效率和客戶服務(wù)水平。獨(dú)立型人傷理賠業(yè)務(wù)處理模式對(duì)保險(xiǎn)公司而言，最大的好處是可以利用這一模式，實(shí)現(xiàn)扁平化管理，減少理賠管理層次，提高理賠工作效率。獨(dú)立型人傷理賠管理模式更適合于片區(qū)集中或全集中理賠管理架構(gòu)，整個(gè)人傷理賠處理?xiàng)l線僅僅需要分成三個(gè)層級(jí)，即人傷查勘人員，人傷理賠人員，人傷管理審批人員。人傷理賠人員作為該模式的核心崗位人員，對(duì)整個(gè)人傷理賠案件負(fù)責(zé)，對(duì)客戶實(shí)施1對(duì)1專人人傷理賠全程服務(wù)，對(duì)人傷理賠的核損、理算、核賠、結(jié)案等環(huán)節(jié)一手操作，有效地避免了常規(guī)人傷理賠由于環(huán)節(jié)分工而弱化了總體案件風(fēng)險(xiǎn)把控、無(wú)法有效提高客服水平的弊病，是人傷理賠工作模式的最終解決方案！

六、車險(xiǎn)人傷理賠配套工作

要保證一套制度良好運(yùn)行、產(chǎn)生實(shí)效，組織架構(gòu)、業(yè)務(wù)流程、隊(duì)伍建設(shè)、績(jī)效考核哪個(gè)方面都必須配套而行、不可或缺。要徹底解決好車險(xiǎn)人傷理賠難問(wèn)題，必須注意以下問(wèn)題：

（一）專業(yè)化的車險(xiǎn)人傷理賠隊(duì)伍管理。

車險(xiǎn)人傷理賠工作的靈活性和復(fù)雜性是常規(guī)車損理賠工作所不能比擬的，而且其專業(yè)性質(zhì)與車損理賠截然不同，因此，必須建立一支完善而又專業(yè)的人傷理賠隊(duì)伍來(lái)完成。

這支隊(duì)伍必須由醫(yī)學(xué)、保險(xiǎn)和法律專業(yè)人才組成，實(shí)施單條線專業(yè)垂直或集中專業(yè)管理，配以科學(xué)的關(guān)鍵績(jī)效考核指標(biāo)，才能發(fā)揮出車險(xiǎn)人傷理賠風(fēng)險(xiǎn)管控和客戶服務(wù)的最佳職能。

（二）保證車險(xiǎn)人傷理賠的專業(yè)授權(quán)。

車險(xiǎn)人傷案件的查勘、調(diào)查跟蹤、費(fèi)用審核以及傷殘鑒定、誤工、護(hù)理期限等等工作不僅需要專業(yè)的保險(xiǎn)理賠知識(shí)，更需要具備精煉的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，才能公平、公正地核定理賠金額，再加上各地道路交通事故人身?yè)p害賠償?shù)耐獠凯h(huán)境、司法實(shí)踐不一，決定了人傷理賠必然是實(shí)踐性與靈活性高度統(tǒng)一的一項(xiàng)工作，這就要求保險(xiǎn)公司必須保證車險(xiǎn)人傷理賠的專業(yè)授權(quán)，即因人授信和保證人傷理賠條線的責(zé)、權(quán)、利的高度一致，才能實(shí)現(xiàn)人傷理賠工作的最佳效能。

（三）必要的相關(guān)條線配合、充足的車險(xiǎn)人傷理賠資源配備、順暢的外部環(huán)境的協(xié)調(diào)。

車險(xiǎn)人傷理賠工作在多個(gè)業(yè)務(wù)處理環(huán)節(jié)需要相關(guān)條線的配合和支持，如事故的真實(shí)性、事故責(zé)任的合理性、涉訴案件的處理、整體案件損失的協(xié)商調(diào)解等等，在具體人傷理賠的制度安排上必須加以考慮。保險(xiǎn)公司應(yīng)該重視人傷理賠資源的配置，必要的交通工具、查勘工具等必須予以配備，以提高工作效率。由于人傷理賠工作涉及醫(yī)院、社保管理部門(mén)、醫(yī)療傷殘鑒定機(jī)構(gòu)、殘疾輔助器具配備機(jī)構(gòu)、仲裁機(jī)構(gòu)、法院以及交通管理部門(mén)、經(jīng)偵、刑偵等外部機(jī)構(gòu)，因此，順暢的外部環(huán)境協(xié)調(diào)是車險(xiǎn)人傷理賠工作不可忽視的一個(gè)重要方面。

七、車險(xiǎn)人傷理賠服務(wù)創(chuàng)新

理賠工作具有三項(xiàng)職能，一是按合同履行保險(xiǎn)金給付的義務(wù)，二是為公司把控好理賠風(fēng)險(xiǎn)，三是提供客戶服務(wù)，為公司創(chuàng)立良好的社會(huì)信譽(yù)，車險(xiǎn)人傷理賠當(dāng)然也不例外。從目前保險(xiǎn)公司車險(xiǎn)人傷理賠 12 來(lái)看，公司因?yàn)橛木薮髩毫?，高度重視理賠減損，而忽略了第一、第三項(xiàng)職能。并且，事實(shí)情況是，由于沒(méi)有一個(gè)完善的理賠管理架構(gòu)和理想的理賠管理模式，導(dǎo)致理賠風(fēng)險(xiǎn)無(wú)法有效把控，理賠工作陷于被動(dòng)，進(jìn)一步人為地降低了客服水平，陷于了客服工作的惡性循環(huán)。其實(shí)，風(fēng)險(xiǎn)把控與客服服務(wù)并不矛盾，而是相輔相成。特別是對(duì)于車險(xiǎn)人傷理賠工作而言，這一點(diǎn)表現(xiàn)得尤為突出。作為保險(xiǎn)公司而言，創(chuàng)新車險(xiǎn)人傷理賠服務(wù)是有效提高客戶滿意度、提升企業(yè)形象、提高公司競(jìng)爭(zhēng)力的可靠途徑。目前，車險(xiǎn)人傷理賠服務(wù)領(lǐng)域存在大量空白，如醫(yī)療探視、醫(yī)務(wù)援助、法務(wù)援助、代理協(xié)商等各項(xiàng)服務(wù)工作都大有可為。建議各家保險(xiǎn)公司抓住市場(chǎng)服務(wù)空白，結(jié)合自身?xiàng)l件，創(chuàng)新服務(wù)領(lǐng)域，大力開(kāi)展人傷理賠特色服務(wù)，以迅速提高行業(yè)車險(xiǎn)人傷理賠客戶服務(wù)工作水平，把我國(guó)車險(xiǎn)人傷理賠工作推上一個(gè)新的臺(tái)階。

第五篇：人傷崗位職責(zé)

人傷核損崗位工作內(nèi)容

一、工作內(nèi)容

確定醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任范圍的損失項(xiàng)目和賠償金額。

二、工作流程

（一）整理、審核索賠單證

1.審核單據(jù)齊全、有效性，醫(yī)療費(fèi)發(fā)票是否與事故發(fā)生時(shí)間相符，檢查和治療費(fèi)用是否與事故相關(guān)。

2.醫(yī)藥費(fèi)參照醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)醫(yī)保用藥范圍核定賠償金額。3.審核傷殘鑒定書(shū)傷殘等級(jí)準(zhǔn)確性。

4.審核病假證明、護(hù)理證明、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)證明單據(jù)是否合理性，根據(jù)《交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南》出具審核意見(jiàn)

6.針對(duì)特殊重大案件需配合人傷經(jīng)理人到醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，了解傷情，收集傷者治療資料。

5.填寫(xiě)《醫(yī)療費(fèi)用審核表》

三、工作要求

（一）醫(yī)療金額小于10000元案件需在1個(gè)工作日內(nèi)，預(yù)估金額大于1000元案件3個(gè)工作日內(nèi)需完成。

（二）發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋，不得拖延。

（三）積極配合人傷經(jīng)理人員審核人傷案件。