第一篇：國內(nèi)外典型石油石化事故情況

國內(nèi)外典型石油石化事故情況

（一）中石油**石化“ 6.29 ”原油罐清罐作業(yè)過程中閃爆事故，5 死 5 傷。中石油**石化煉油廠原油輸轉(zhuǎn)車間負(fù)責(zé)接收，并向廠內(nèi)輸轉(zhuǎn)俄羅斯原油。車間有 2 條 27Km 長輸管線及 6 座原油罐，總罐容 17 萬 m 3。發(fā)生事故儲罐為 C 1-7 罐，1995 年建成投用，為 3 萬 m 3 的外浮頂罐。6 月 23 日，公司將清罐任務(wù)承包給**天緣服務(wù)中心。隨后，天緣服務(wù)中心私下將清罐作業(yè)委托給**市電線化工廠。6 月 29 日 7 時采樣分析合格后，車間開出作業(yè)票。在開作業(yè)票過程中，車間副主任羅某代替工藝工程師、監(jiān)護人和安全監(jiān)督等 3 人簽字。10 時，電線化工廠有關(guān)人員開始進罐作業(yè)，上午作業(yè)無異常。下午 13 時 20 分，作業(yè)人員發(fā)現(xiàn)閥門內(nèi)漏，有原油進到罐內(nèi)。羅某等人到現(xiàn)場處理，14 時處理結(jié)束后離開。9 名作業(yè)人員繼續(xù)作業(yè)。16 時左右，罐內(nèi)個別照明燈具時亮?xí)r不亮，監(jiān)護人姜某隨即進罐檢查。16 時 40 分左右罐內(nèi)發(fā)生閃爆。當(dāng)時有 8 人（其中 3 人經(jīng)搶救無效死亡）自行從人孔處逃出。6 月 30 日 5 時 10 分進罐搜出 2 名遇難者。事故直接原因是罐內(nèi)含有烴類可燃物，且局部達到爆炸極限，施工單位在維修臨時照明設(shè)施時產(chǎn)生電火花，引起油氣閃爆。事故直接原因：一是原油罐底部沉積物含有烴類可燃物。雖然上午分析合格，但夾帶在沉積物中的烴類在作業(yè)中又揮發(fā)出來。

第二篇：國內(nèi)外典型石油石化事故通報(20100812)

國內(nèi)外典型石油石化事故情況

（一）中石油遼陽石化“6.29”原油罐清罐作業(yè)過程中閃爆事故，5死5傷。

中石油遼陽石化煉油廠原油輸轉(zhuǎn)車間負(fù)責(zé)接收，并向廠內(nèi)輸轉(zhuǎn)俄羅斯原油。車間有2條27Km長輸管線及6座原油罐，總罐容17萬m。發(fā)生事故儲罐為C1-7罐，1995年建成投用，為3萬m的外浮頂罐。

6月23日，公司將清罐任務(wù)承包給遼陽天緣服務(wù)中心。隨后，天緣服務(wù)中心私下將清罐作業(yè)委托給遼陽市電線化工廠。6月29日7時采樣分析合格后，車間開出作業(yè)票。在開作業(yè)票過程中，車間副主任羅某代替工藝工程師、監(jiān)護人和安全監(jiān)督等3人簽字。

10時，電線化工廠有關(guān)人員開始進罐作業(yè)，上午作業(yè)無異常。下午13時20分，作業(yè)人員發(fā)現(xiàn)閥門內(nèi)漏，有原油進到罐內(nèi)。羅某等人到現(xiàn)場處理，14時處理結(jié)束后離開。9名作業(yè)人員繼續(xù)作業(yè)。16時左右，罐內(nèi)個別照明燈具時亮?xí)r不亮，監(jiān)護人姜某隨即進罐檢查。16時40分左右罐內(nèi)發(fā)生閃爆。當(dāng)時有8人（其中3人經(jīng)搶救無效死亡）自行從人孔處逃出。6月30日5時10分進罐搜出2名遇難者。

事故直接原因是罐內(nèi)含有烴類可燃物，且局部達到爆炸極限，施工單位在維修臨時照明設(shè)施時產(chǎn)生電火花，引起油氣閃爆。

33事故直接原因：一是原油罐底部沉積物含有烴類可燃物。雖然上午分析合格，但夾帶在沉積物中的烴類在作業(yè)中又揮發(fā)出來。加之進料閥滲漏，滲入的原油同樣揮發(fā)可燃物，烴類可燃物在罐內(nèi)積聚，未能及時排出。

二是清罐作業(yè)中使用了非防爆臨時照明。在作業(yè)過程中出現(xiàn)故障，進而產(chǎn)生點火源。同時施工單位還使用了鐵鍬等非防爆工具。車間安全監(jiān)督不到位，對施工人員使用非防爆照明、工具等沒有制止。作業(yè)票存在代簽現(xiàn)象，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實。

三是天緣服務(wù)中心私自委托電線化工廠清罐作業(yè)。委托過程中忽視了具體安全管理。

四是作業(yè)人員安全意識淡薄。現(xiàn)場作業(yè)的10人中有8人為臨時雇用人員，且沒有進行安全教育。

（二）臺塑石化烯烴一廠“7.7”火災(zāi)事故

7月7日上午11時50分，臺塑石化六輕園區(qū)烯烴一廠乙烯裂解裝臵發(fā)生爆炸火災(zāi)，廠區(qū)內(nèi)10余輛消防車投入滅火，但火勢猛烈難以控制，麥寮、臺西、北港地區(qū)消防隊的十余輛消防車，趕往現(xiàn)場支援。12時35分，分餾區(qū)設(shè)備發(fā)生爆炸，所有人員一度撤退至事故熱區(qū)以外。經(jīng)全力撲救，火勢在下午15時左右得到控制，16時許零星火苗逐步被滅火。

事故沒有造成人員傷亡。事故造成70萬噸/年的乙烯裂解裝臵停車。裝臵檢修工作預(yù)計持續(xù)到9月底或10月初。事故直接經(jīng)濟損失約5 億元新臺幣。有關(guān)人士透露，起火原因為蒸餾塔塔底泵軸封破裂，造成粗裂解汽油外泄并引發(fā)火災(zāi)。

（三）大連中石油國際儲運有限公司“7.16”輸油管道爆炸火災(zāi)事故

7月16日18時許，大連中石油國際儲運有限公司(以下簡稱國際儲運公司)原油罐區(qū)輸油管道發(fā)生爆炸，造成原油大量泄漏并引起火災(zāi)。

國際儲運公司是中國石油大連中石油國際事業(yè)公司（80%股份）與大連港股份公司（20%股份）的合資企業(yè)，成立于2005年9月，注冊資金1億元人民幣。國際儲運公司原油罐區(qū)的日常運營和檢維修工作由中石油大連石化分公司負(fù)責(zé)。公司原油罐區(qū)內(nèi)建有20個儲罐，庫存能力185萬立方米；周邊還有其他單位大量原油罐區(qū)、成品油罐區(qū)和液體化工產(chǎn)品罐區(qū)，儲存原油、成品油、苯、甲苯等危險化學(xué)品。

事故當(dāng)天，新加坡太平洋石油公司所屬30萬噸“宇宙寶石”油輪在向國際儲運公司原油罐區(qū)卸送最終屬于中油燃料油股份公司的原油；中油燃料油股份公司委托天津輝盛達石化技術(shù)有限公司（以下簡稱輝盛達公司）負(fù)責(zé)加入原油脫硫劑作業(yè)，輝盛達公司安排上海祥誠商品檢驗技術(shù)服務(wù)有限公司大連分公司（以下簡稱祥誠公司）在國際儲運公司原油罐區(qū)輸油管道上進行現(xiàn)場作業(yè)。所添加的原油脫硫劑由輝盛達公司生產(chǎn)。

7月15日15時30分左右，“宇宙寶石”油輪開始向國際儲運公司原油罐區(qū)卸油，卸油作業(yè)在兩條輸油管道同時進行。20時左右，祥誠公司和輝盛達公司作業(yè)人員開始通過輸油管道（內(nèi)徑0.9米）上的排空閥，向輸油管道中注入脫硫劑。7月16日13時左右，油輪暫停卸油作業(yè)，但注入脫硫劑的作業(yè)沒有停止。18時左右，在注入了88立方米脫硫劑后，作業(yè)人員加水對脫硫劑管路和泵進行沖洗。

18時8分左右，靠近脫硫劑注入部位的輸油管道突然發(fā)生爆炸，引發(fā)火災(zāi)，造成部分輸油管道、附近儲罐閥門、輸油泵房和電力系統(tǒng)損壞和大量原油泄漏。事故導(dǎo)致儲罐閥門無法及時關(guān)閉，火災(zāi)不斷擴大。原油順地下管溝流淌，形成地面流淌火，火勢蔓延。事故造成103號罐和周邊泵房及港區(qū)主要輸油管道嚴(yán)重?fù)p壞，部分原油流入附近海域。

初步分析事故原因：在油輪已暫停卸油作業(yè)的情況下，輝盛達公司和祥誠公司繼續(xù)向輸油管道中注入含有強氧化劑的原油脫硫劑，導(dǎo)致輸油管道內(nèi)發(fā)生化學(xué)爆炸。事故具體原因正在進一步調(diào)查分析中?；馂?zāi)事故中雖未造成人員傷亡，但大火持續(xù)燃燒15個小時，設(shè)備管道損毀嚴(yán)重，周邊海域受到污染，社會影響重大，教訓(xùn)極為深刻。

事故暴露出以下主要問題：一是事故單位對所加入原油脫硫劑的安全可靠性沒有進行科學(xué)論證。二是原油脫硫劑的加入方法沒有正規(guī)設(shè)計，沒有對加注作業(yè)進行風(fēng)險辨識，沒有制定安全作業(yè)規(guī)程。三是原油接卸過程中安全管 理存在漏洞。指揮協(xié)調(diào)不力，管理混亂，信息不暢，有關(guān)部門接到暫停卸油作業(yè)的信息后，沒有及時通知停止加劑作業(yè)，事故單位對承包商現(xiàn)場作業(yè)疏于管理，現(xiàn)場監(jiān)護不力。四是事故造成電力系統(tǒng)損壞，應(yīng)急和消防設(shè)施失效，罐區(qū)閥門無法關(guān)閉。另外，港區(qū)內(nèi)原油等危險化學(xué)品大型儲罐集中布臵，也是造成事故險象環(huán)生的重要因素。

（四）延長石油集團“7.23”天然氣井噴事故 7月23日晚23時20分許，延長石油集團油氣勘探公司332號天然氣探井發(fā)生井噴。該井位于陜西省延安市延長縣七里村鎮(zhèn)楊旗村，今年6月22日開鉆，目前井深2750米，剛剛進入天然氣層。據(jù)現(xiàn)場1位工人描述，當(dāng)時正在鉆井，突然發(fā)現(xiàn)井架有些搖擺，正在鉆井架上施工的工人立刻從逃生通道迅速滑至地面，很快就發(fā)生了井噴。巨大的氣浪噴薄而出，與空氣摩擦后燃起大火。價值1500多萬元的鉆井系統(tǒng)被燒毀。事故沒有造成人員傷亡。

事故發(fā)生后，進入該井區(qū)的所有道路被封閉?？紤]到天然氣內(nèi)可能含有硫化氫、一氧化碳和二氧化碳等氣體，為了確保周邊村民的安全，24日凌晨，緊急疏散了氣井周圍3公里以內(nèi)5個村莊407戶的1200多名群眾。

根據(jù)陜西省安監(jiān)局下發(fā)的《關(guān)于陜西延長石油（集團）有限責(zé)任公司“7.23”井噴事故的通報》，初步分析事故直接原因是鉆井隊在處臵井下復(fù)雜情況過程中違章作業(yè)。事故暴露出兩方面主要問題：一是鉆井隊專業(yè)技術(shù)力量薄弱，對井下復(fù)雜情況認(rèn)識判斷不足，出現(xiàn)問題后采取措施 不力，應(yīng)急處臵能力弱；二是事故單位對承包商現(xiàn)場作業(yè)疏于管理，現(xiàn)場監(jiān)護不力。

（五）中海油惠州煉油公司“7.24”重油罐火災(zāi)事故 7月24日凌晨，中海油惠州煉油廠常減壓裝臵因減壓爐出口法蘭泄漏著火，裝臵緊急停工。減底泵保持運行，將減壓塔內(nèi)渣油抽出送至罐區(qū)。由于裝臵停工，與減壓渣油換熱的原油已停運，減壓渣油出裝臵的水冷器也沒有投用，造成300℃的熱渣油直接進到罐區(qū)。1時46分左右，減壓渣油罐（216-T-02號罐，1.5萬m，儲存重油4000多m）發(fā)生爆燃起火。有關(guān)人員迅速趕赴現(xiàn)場，及時關(guān)閉了有關(guān)閥門。經(jīng)過緊急撲救，火勢一個多小時后被撲滅。事故未造成人員傷亡。

（六）臺塑石化煉油二廠“7.25”火災(zāi)事故 7月25日晚20時12分，臺塑石化六輕園區(qū)第二煉油工廠重油加氫裝臵發(fā)生爆炸，隨后引起大火，火勢十分猛烈，火焰高度超過50m，經(jīng)過30多輛消防車連續(xù)撲救，到26日凌晨3時，火勢得到控制。一直到26日下午3時45分，大火才完全撲滅。事故造成裝臵全面停工。事故中沒有人員傷亡。受事故影響，7月26日臺塑宣布因安全原因關(guān)閉六輕園區(qū)三個原油加工裝臵，共影響原油加工產(chǎn)能54萬桶/日。

據(jù)有關(guān)人士透露，事故原因可能為重油泄漏。第二套重油加氫脫硫裝臵蒸餾區(qū)管線破裂，高溫、高壓重油泄漏起火。

33據(jù)媒體報道分析，可能的事故原因為：一是設(shè)備老化，加上該廠地處沿海，鹽分腐蝕嚴(yán)重，機械設(shè)備易損壞；二是人員過度精簡。現(xiàn)場人員采取三班制，每班精簡為3人。而島內(nèi)另一家大型石化企業(yè)同類裝臵，每班至少9人。

（七）蚌埠八一化工股份有限公司“7.26”儲罐爆炸事故

7月26日下午4時20分許，安徽蚌埠八一化工股份有限公司一硝酸罐發(fā)生爆炸，造成10萬噸硝基氯苯新裝臵停產(chǎn)。據(jù)有關(guān)媒體報道，事故中騰起的巨大罐體在空中滑行了數(shù)十米后落在了廠區(qū)外的一處農(nóng)田里。事故造成了8人受傷，其中3人傷勢嚴(yán)重。

（八）南京市棲霞區(qū)塑料四廠拆遷工地“7.28”爆炸火災(zāi)事故

7月28日10時11分左右，揚州鴻運建設(shè)配套工程有限公司（以下簡稱鴻運公司）在江蘇省南京市棲霞區(qū)邁皋橋街道萬壽村15號的原南京塑料四廠舊址，平整拆遷土地過程中，挖掘機挖穿了地下丙烯管道，丙烯泄漏后遇明火發(fā)生爆燃。截至7月30日，事故已造成13人死亡、120余人入院治療（重傷14人）。事故還造成周邊近兩平方公里范圍內(nèi)的3000多戶居民住房及部分商店玻璃、門窗不同程度破碎，建筑物外立面受損，少數(shù)鋼架大棚坍塌。

事故中被挖穿的地下丙烯管道于2002年投入使用，途經(jīng)原南京塑料四廠舊址，公稱直徑159mm，輸送壓力2.2 MPa，輸送距離約5公里，用于從碼頭向南京金陵塑膠化工 有限公司（該公司由江蘇金浦集團控股）輸送原料丙烯。管道資產(chǎn)屬于江蘇金浦集團。事故發(fā)生時，該管道處于停輸狀態(tài)，管道內(nèi)充滿丙烯。

原南京塑料四廠已于2005年停產(chǎn)，所在地塊近期正進行商業(yè)開發(fā)利用。7月28日9時30分左右，鴻運公司為了回收地下廢棄管道的鋼材，用小型挖掘機械作業(yè)時挖穿了丙烯管道，造成大量液態(tài)丙烯泄漏。10時11分左右，泄漏的丙烯遇附近餐館明火引起大面積爆燃。當(dāng)?shù)叵啦块T先后出動36輛消防車和2000余名消防官兵趕到現(xiàn)場，組織救治傷員和現(xiàn)場處臵。15時許，現(xiàn)場火情得到初步控制。7月29日5時23分，現(xiàn)場明火熄滅。

經(jīng)調(diào)查分析，初步認(rèn)定事故發(fā)生的主要原因是，施工安全管理缺失，鴻運公司施工隊伍盲目施工，挖穿地下丙烯管道，造成管道內(nèi)存有的液態(tài)丙烯泄漏。泄漏的丙烯蒸發(fā)擴散后，遇到明火引發(fā)大范圍空間爆炸，同時在管道泄漏點引發(fā)大火。

第三篇：國內(nèi)外典型事故救援案例

國內(nèi)事故救援案例分析

神東煤炭集團公司

二0一三年四月二十八日

目錄

第一章 科學(xué)救災(zāi).....................................................................4

一、國家法律、法規(guī)有關(guān)搶險救災(zāi)規(guī)定.......................4

二、礦井事故特性分析..................................................5 第二章 事故救援案例分析....................................................8

【案例1】江西豐城坪湖礦“4·11”火災(zāi)事故的處理與分析.........................................................................................8

【案例2】江西太陽礦羅家井瓦斯爆炸事故的處理與分析...........................................................................................12

【案例3】河北承德暖兒河礦“1·26”爆炸事故的處理與分析...................................................................................18

【案例4】 新疆維吾爾自治區(qū)昌吉州昌吉市濱湖鄉(xiāng)一礦“8.8”一氧化碳中毒事故的處理與分析........................25

【案例5】 吉林省通化集團“3.29”“4.1”煤礦瓦斯事故的處理與分析............................................................................40 第三章

礦井事故救援違章指揮的表現(xiàn)、產(chǎn)生原因分析及預(yù)

防措施...........................................................................................43

一、礦井事故救援違章指揮的表現(xiàn).............................43

二、礦井事故救援違章指揮的原因.............................55

三、避免救災(zāi)失誤和違章指揮的措施.........................58

前言

目前，我國煤礦中災(zāi)變處理技術(shù)尚處于經(jīng)驗型階段，即搶險救災(zāi)時由指揮者依據(jù)《礦井災(zāi)害預(yù)防和處理計劃》、礦井有關(guān)圖紙和事故現(xiàn)場的災(zāi)情信息，對事故情況做出判斷及相應(yīng)的救災(zāi)決策，由礦山救護隊實施搶險救災(zāi)。在這種狀況下，搶險救災(zāi)的成敗則取決于救災(zāi)方案和指揮決策的正確性，救護隊行動的正確性和搶險救災(zāi)材料是否充足。而救災(zāi)方案與指揮決策正確與否則取決于指揮者的素質(zhì)，取決于指揮者對災(zāi)情分析、判斷的準(zhǔn)確性以及對井下情況的熟悉程度，特別是其對救災(zāi)原則掌握的程度和處理災(zāi)變的經(jīng)驗多少；救護隊行動的正確性和搶險救災(zāi)材料是否充足取決于災(zāi)區(qū)信息的多少及其準(zhǔn)確性。

最近一段時間，我國煤礦陸續(xù)發(fā)生了幾起煤礦事故，如：3月29日晚，吉林省通化礦業(yè)集團八寶煤礦在搶險過程中發(fā)生瓦斯爆炸；4月1日，該企業(yè)擅自組織下井救援，結(jié)果再次遭遇瓦斯爆炸，共造成53人死亡或失蹤。另外，4月14日,榆林市榆陽區(qū)上河煤礦井下發(fā)生缺氧窒息事故造成3人死亡。兩起事故的共同點是：在事故救援過程中，由于領(lǐng)導(dǎo)缺乏必要的應(yīng)急管理知識和必備的救援指揮能力，違章指揮，冒險蠻干，導(dǎo)致事故擴大，造成人員和財產(chǎn)損失擴大，教訓(xùn)極其深刻，值得我們深刻反思，認(rèn)真吸取教訓(xùn)，加強應(yīng)急管理知識培訓(xùn)和應(yīng)急演練，不斷提高應(yīng)急救援能力。按照公司要求，安監(jiān)局救護消防大隊組織相關(guān)人員查閱相關(guān)資料，編制《國內(nèi)事故救援案例分析》，期望能對大家有所啟發(fā)和幫助，以提高煤礦企業(yè)應(yīng)急響應(yīng)能力和應(yīng)急救援指揮能力，實現(xiàn)“科學(xué)決策，安全施救”，最大限度地減少突發(fā)事故造成的人員傷亡和財產(chǎn)損失。

第一章 科學(xué)救災(zāi)

一、國家法律、法規(guī)有關(guān)搶險救災(zāi)規(guī)定

井工煤礦井下作業(yè)環(huán)境復(fù)雜，在生產(chǎn)過程中往往受到瓦斯、礦塵、火、水、頂板等災(zāi)害的威脅。當(dāng)?shù)V井發(fā)生事故后，如何安全、迅速、有效地?fù)尵热藛T、保護設(shè)備、控制和縮小事故影響及其危害程度、防止事故擴大，將事故造成的人員傷亡和財產(chǎn)損失降低到最低限度，是救災(zāi)工作的關(guān)鍵。任何怠慢、決策失誤或指揮不當(dāng)，都會造成難以彌補的重大損失。因此，國家法律、法規(guī)對搶險救災(zāi)工作做出了明確的規(guī)定和要求。

1、《礦山安全法》的規(guī)定

（1）礦長必須經(jīng)過考核，具備安全專業(yè)知識，具有領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)和處理礦山事故的能力。

（2）發(fā)生礦山事故，礦山企業(yè)必須立即組織搶救，防止事故擴大，減少人員傷亡和財產(chǎn)損失，對傷亡事故必須立即如實報告勞動行政主管部門和管理礦山企業(yè)的主管部門。

（3）礦山事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)盡快消除現(xiàn)場危險，查明事故原因，提出防范措施?，F(xiàn)場危險消除后，方可恢復(fù)生產(chǎn)。

（4）礦山企業(yè)主管人員違章指揮、強令工人冒險作業(yè)，因而發(fā)生重大傷亡事故的，依照《刑法》114條的規(guī)定追究刑事責(zé)任。

2、《安全生產(chǎn)法》的規(guī)定

（1）生產(chǎn)經(jīng)營單位發(fā)生生產(chǎn)安全事故后，事故現(xiàn)場有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即報告本單位責(zé)任人。

單位責(zé)任人接到事故報告后，應(yīng)當(dāng)迅速采取有效措施，組織搶救，防止事故擴大，減少人員傷亡和財產(chǎn)損失，并按照國家有關(guān)規(guī)定立即如實報告當(dāng)?shù)刎?fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門，不得隱瞞不報、謊報或拖延不報，不得故意破壞事故現(xiàn)場、毀滅有關(guān)證據(jù)。

二、礦井事故特性分析

每個礦井，甚至在同一礦井的不同時期，由于自然條件、生產(chǎn)環(huán)境和管理方式不盡相同，事故的發(fā)生具有偶然性。即使發(fā)生重大災(zāi)害事故，因主客觀條件不同，其發(fā)生原因和發(fā)展過程各有其獨特性，造成的后果也不盡相同。但總體而言，重大災(zāi)害事故都有以下共同特性：

1、突發(fā)性

重大災(zāi)害事故往往是突然發(fā)生的。它給人們心理沖擊最為嚴(yán)重，最容易出現(xiàn)措手不及，使指揮者難以冷靜、理智地考慮問題，難以制定出行之有效的救災(zāi)措施，在搶救的初期容易出現(xiàn)失誤，造成事故的擴大。

2、災(zāi)難性

重大災(zāi)害事故造成多人傷亡或使井下人員的生命受到嚴(yán)重威脅，若指揮決策失誤或救災(zāi)措施不得力，往往釀成重大惡性事故。在處理

事故過程中得悉已有人員傷亡或意識到有眾多人員受到威脅時，更增加了指揮者的心理慌亂程度，容易造成決策失誤。

3、破壞性

重大災(zāi)害事故，往往使礦井生產(chǎn)系統(tǒng)遭到破壞。它不但使生產(chǎn)中斷，井巷工程和生產(chǎn)設(shè)備損毀，給國家造成重大損失。同時，給搶險救災(zāi)也增加了難度，特別是通風(fēng)系統(tǒng)的破壞，使有毒、有害氣體在大范圍內(nèi)擴散，會造成更多人員的傷亡。這就要求指揮者在做救災(zāi)決策時，要充分考慮通風(fēng)系統(tǒng)的情況，通風(fēng)系統(tǒng)破壞與否對救災(zāi)方案起關(guān)鍵性作用。

4、繼發(fā)性

在較短的時間里重復(fù)發(fā)生同類事故或誘發(fā)其他事故，稱為事故的繼發(fā)性。例如：火災(zāi)可能誘發(fā)瓦斯、煤塵爆炸，也可能引起再生火源；爆炸可能引起火災(zāi)，也可能出現(xiàn)連續(xù)爆炸；煤與瓦斯突出可能在同一地點發(fā)生多次突出，也可能引起爆炸。事故繼發(fā)性的存在，要求指揮者在制定救災(zāi)措施時，多做些預(yù)想，要有充分的思想準(zhǔn)備，采取有效措施避免出現(xiàn)繼發(fā)性事故。而且，一旦出現(xiàn)繼發(fā)性事故，能胸有成竹地做出正確的決策，不能“顧此失彼”，不能只顧處理目前發(fā)生的事故，不顧及事故的發(fā)展變化。

由于重大災(zāi)害事故存在上述特性，要求指揮者在重大災(zāi)害事故面前，冷靜、理智、全面的考慮問題，提高決策和指揮能力，有針對性

地做出正確的決策，以減少事故的損失。在重大災(zāi)害事故的突然沖擊下，國內(nèi)外有些煤礦指揮者缺乏應(yīng)有的救災(zāi)知識或缺乏冷靜、缺乏預(yù)想，出現(xiàn)指揮失常，使事故擴大的案例多次發(fā)生，這血的教訓(xùn)應(yīng)引起足夠的重視。

第二章 事故救援案例分析

【案例1】江西豐城坪湖礦“4·11”火災(zāi)事故的處理與分析

1983年4月11日，江西豐城局救護隊在處理坪湖礦3115掘進工作面火災(zāi)過程中，由于礦井領(lǐng)導(dǎo)違章指揮，5次冒險進入獨頭巷道。在第五次進入獨頭巷道時，發(fā)生瓦斯爆炸，死亡25人，傷16人。其中，救護隊指戰(zhàn)員死亡11人，傷10人。遇難者中還包括1名副局長、3名礦領(lǐng)導(dǎo)、1名生產(chǎn)處長。

一、礦井概況

坪湖礦1964年投產(chǎn)，原設(shè)計生產(chǎn)能力45t/a。煤塵有強烈爆炸性，自然發(fā)火期為2~6個月，屬于瓦斯突出礦井。礦井為斜井開拓，當(dāng)時生產(chǎn)的采區(qū)為二水平（-300m）東下山采區(qū)，布置3條上山，雙翼開采。工作面回風(fēng)巷3114掘到位后，向下做開切眼與3115貫通，至事故前已掘開切眼49m（尚有81m未掘）；事故前工作面運輸巷3115尚差4m即開切眼位置。兩掘進頭皆由局部通風(fēng)機供風(fēng)。

二、事故發(fā)生及救援經(jīng)過

1983年4月11日零點53分，3115巷掘金工作面迎頭放完炮后，瓦斯檢查員和放炮員進入查炮，走至第二、第四刮板輸送機時發(fā)現(xiàn)迎

頭有灰白色濃霧，瓦斯檢查員向通風(fēng)調(diào)度室和礦調(diào)度室進行匯報。當(dāng)日礦值班副總工程師判斷迎頭起火，馬上做了三點布置：“一是要礦調(diào)度員通知駐礦救護隊下井偵查和滅火；二是要當(dāng)班瓦斯檢查員守住3115通風(fēng)機不能停；三是通知東邊變電所派電工去3115檢查風(fēng)電閉鎖開關(guān)是否關(guān)死”。接著又向掘進而去的1名班長布置了三點：“一是要與瓦斯檢查員守住通風(fēng)機，絕對保證通風(fēng)機不能停；二是從3505進風(fēng)巷撤出迎頭人員；三是瓦斯檢查人員加強瓦斯檢查，有何變化，立即匯報，等救護隊到達”。

11日1時25分，礦副總工程師對礦山救護隊布置任務(wù)：“一是從3507進入，沿途檢查有害氣體，防止回風(fēng)側(cè)有人中毒，并查明掘進人員是否全部撤出；二是守住3115通風(fēng)機不能停風(fēng)；三是先偵察火區(qū)，包括有害氣體成分，偵察結(jié)果立即匯報；四是帶滅火手雷，輕裝快速前進，偵察后強行滅火，若不可能強行滅火，再考慮立即封閉”。駐礦救護隊下井后，向礦副總工程師匯報：“井下煙霧很大，救護隊人手不夠（僅有8人），滅火器材也不夠，掘進工人已全部撤出，僅有換班的2個瓦斯檢查員守通風(fēng)機”。礦副總工程師當(dāng)即命令救護隊派人守電話，把人撤到進風(fēng)側(cè)組織偵察，控制火勢千萬不能超過3507交叉口。這時，駐礦救護隊第一次偵察只能進到3115內(nèi)第二部刮板輸送機中段，煙霧大，CH4濃度為0.9%，建議封閉。

3時10分，礦副總工程師與礦長商量后，下達三條命令：“一是立即撤出東翼全部人員；二是同意封閉，火速組織材料下井；三是在進風(fēng)側(cè)建立火區(qū)電話”。3時20分，礦長帶電話工下井，移裝了

電話，在井下設(shè)立了臨時指揮部，并決定第二次進入偵察。4時10分左右，駐礦救護隊長匯報了第二次偵察情況：迎頭燒了1節(jié)風(fēng)筒，有1個炸藥箱在火旁邊，里面有炸藥雷管，溫度為40℃，CH4濃度為5.7%，水管燒爛了法蘭皮墊，形成很大的水幕，水幕邊的火已經(jīng)熄滅。根據(jù)當(dāng)時的情況，礦副總工程師與其他指揮人員商議，決定派救護隊第三次進入，將炸藥箱搶出。接著又第四次進入滅火。

4時30分，救護隊向調(diào)度室匯報：“燒著的炸藥箱已經(jīng)拿出來了，離迎頭40~50m處著火，明火已全部撲滅”。聽了救護隊的匯報后，局、礦領(lǐng)導(dǎo)都以為火已被撲滅。4時35分，經(jīng)過領(lǐng)導(dǎo)研究，決定召開調(diào)度會，安排早班工作。5時10分，1名副礦長指令早班調(diào)度員：“

311、314面進行采煤，集中區(qū)段運輸巷3505第二部刮板運輸機不要落低，改為中班干”。

實際上，3115掘進頭的火并未全部撲滅，救護指戰(zhàn)員正在研究滅余火的辦法。因火源離迎頭40多米，火是從迎頭燃燒出來的。第四次進入滅火時測定CH4濃度為8%~10%，溫度為45℃。經(jīng)在場的局、礦領(lǐng)導(dǎo)決定，先灑水滅余火。于是，救護隊第五次進入災(zāi)區(qū)，撲滅余火時，發(fā)生了瓦斯爆炸。

三、事故救援分析

1、領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該吸取的教訓(xùn)

（1）未形成統(tǒng)一的處理事故指揮系統(tǒng)，是造成人員傷亡的重要原因之一。在處理這次事故時，未及時成立指揮部;救護隊下井后缺乏統(tǒng)一指揮；1個副局長、1個生產(chǎn)處長、3個礦領(lǐng)導(dǎo)下井后井上下

聯(lián)系不上，形成多頭指揮。

（2）違章指揮是造成救護隊指戰(zhàn)員等人員傷亡的主要原因。3時20分，井下臨時指揮部未認(rèn)真研究滅火方案，便進行指揮；救護隊第四次進入災(zāi)區(qū)時，測得CH4濃度為8%~10%，棚頂有33cm厚的青煙，說明火仍然存在，隨時有暗火蔓延擴大的可能。在這種巷道內(nèi)充滿瓦斯、不需救人的情況下，局礦領(lǐng)導(dǎo)指揮救護隊再次進入災(zāi)區(qū)灑水滅余火，屬于違章指揮、冒險救援。結(jié)果，灑水時由于露出余火，引起瓦斯爆炸，導(dǎo)致死亡25人，傷16人（救護隊死亡11人，傷10人，局、礦領(lǐng)導(dǎo)傷亡多人）的重大傷亡事故。

2、救護隊?wèi)?yīng)該吸取的教訓(xùn)

救護隊第三次進入、第四次進入都是違章冒險行動，只是僥幸未出事而已。

（1）3115機巷70m膠皮風(fēng)筒燒斷后，巷道迎頭成了盲巷，集聚了大量瓦斯，測得燒棚處的CH4濃度為8%——10%，并有余火，說明氧氣沒有消耗完，已具備了瓦斯爆炸條件。

（2）思想麻痹，井下救災(zāi)基地位置不當(dāng)，是擴大傷亡人數(shù)的重要原因。第四次進入滅余火后，未考慮迎頭火實際未熄滅，就向地面匯報“火已全部熄滅”。在井下指揮滅火的領(lǐng)導(dǎo)更盲目地向調(diào)度室打電話，提出可以恢復(fù)生產(chǎn)。在這種麻痹思想的支配下，不僅未及時撤出一部分人員，并且使參加指揮的局、礦干部和其他滅火人員都圍集在3507上山地段。第五次進入直接滅火的救護隊指戰(zhàn)員，就在3507巷口不遠(yuǎn)的地點待機，這里實際上成了井下基地，發(fā)生爆炸后，井下

基地的人員和隊員受到直接沖擊，使救護隊員死亡2人，重傷10人，導(dǎo)致事故擴大。

【案例2】江西太陽礦羅家井瓦斯爆炸事故的處理與分析

1999年10月14日6時10分，江西太陽礦羅家井發(fā)生1起瓦斯爆炸事故，當(dāng)場死亡3人，重傷3人。發(fā)生事故后，該礦領(lǐng)導(dǎo)違章指揮，又組織9名人員下井搶救，因高濃度CO而中毒。其中，2人生命垂危，其他人員均失去行動能力。

一、礦井概述

太陽礦屬高安市小煤礦，擁有生產(chǎn)礦井5對，據(jù)高安市約6km。羅家井位于太陽鄉(xiāng)東南面的羅家村，設(shè)計生產(chǎn)能力為2萬t/a。礦井采用立井開拓，抽出式通風(fēng)方式，即2號井進風(fēng)，1號井回風(fēng)，兩井均有工作面，同時生產(chǎn)。1號井工作地點完全使用2號井污濁空氣。礦井尚未建立完善的瓦斯檢查檢測制度，安全技術(shù)管理落后，采煤方法為反斜坡高落式炮采，巷道支護質(zhì)量低劣，各種設(shè)施不配套。1號井事故地點使用1太5.5kW局部通風(fēng)機供風(fēng)。2號井與1號井雖然相通，但行人非常困難。井下使用0.8t圓吊桶裝煤，1t礦車底盤運載，經(jīng)2部絞車提升到井底，再提升到地面。

二、事故處理及救援經(jīng)過

事故發(fā)生在2號井掘煤巷迎頭。據(jù)事后了解，10月14日早班(5~13時)迎頭有6人上班，主要工作任務(wù)是放炮采煤。大約在6時45分左

右，地面井口工聽到井下一聲巨響，隨之，一股黑煙騰空而起，意識到井下發(fā)生了事故，便跑去向礦領(lǐng)導(dǎo)匯報。該礦礦長立即召集現(xiàn)場9名人員(包括干部和工人)下井搶救，搶救方式是從通風(fēng)機處接風(fēng)筒送風(fēng)，一步一步地向前推進，營救人員。9名搶救人員根據(jù)礦長命令，從1號井下井，經(jīng)過-60m下山進入掘煤巷道，在距通風(fēng)機15m處發(fā)現(xiàn)3名遇險人員，立即將3名受傷人員救出了地面。然后繼續(xù)接風(fēng)筒向煤巷迎頭推進，準(zhǔn)備尋找另外3名人員。由于CO濃度越來越高，搶救人員中毒也越來越深，已有幾個人感到頭痛欲裂，四肢無力，便躺在局部通風(fēng)機旁邊休息:幾名年輕人員強力支撐，欲向前進，但最后終于堅持不住，向外撤退，在距風(fēng)筒口3m處全部昏倒。7時30分左右，地面指揮人員見9名搶救人員聯(lián)系不上，又派2名工人下井查看情況，2名工人下井到達井底便感到不舒服，到了-60m下山巷道中段，覺得頭昏腦脹，立即撤出返回地面，把情況匯報給礦負(fù)責(zé)人，礦領(lǐng)導(dǎo)也意識到問題的嚴(yán)重性，立即打電話向英崗嶺礦務(wù)局救護隊求援。英崗嶺救護隊于10月14日7時45分接到救援電話，經(jīng)請示征得礦務(wù)局領(lǐng)導(dǎo)同意后，由正、副中隊長帶領(lǐng)1個小隊總計12人立即驅(qū)車前往，于8時05分到達事故礦井，初步了解礦井事故情況后，決定立即下井偵察救人。因為2號井通1號井的巷道低矮狹窄，身背呼吸器不能過人，救護隊決定由1號回風(fēng)井下井，并初步制定方案如下:(1)成立搶救指揮部。救護隊長負(fù)責(zé)井下救災(zāi)的全面工作，與太陽礦礦領(lǐng)導(dǎo)共同協(xié)商處理搶救工作。

(2)立即切斷1號、2號井井下除塵通風(fēng)機、信號鈴以外的一切電源，防止井下因電器失爆再次引起爆炸事故。

(3)救護隊由1號井下井，對災(zāi)區(qū)進行全面?zhèn)刹?。偵察時要特別注意搜索火源，發(fā)現(xiàn)火源立即撲滅；沿途檢查有害氣體，尋找遇險人員，發(fā)現(xiàn)后立即救出災(zāi)區(qū)。

(4)撤出在1號、2號井井下工作的其他人員，停止生產(chǎn)。(5)救護隊下井時，動作要迅速，行動要謹(jǐn)慎；在經(jīng)過垮落區(qū)時要特別小心，并進行支護維修。

14日8時10分，救護隊出發(fā)。在1號通風(fēng)機口檢查，CH4濃度為0.2%，CO濃度為0.002%，CO2無。下井后，在井底檢查，CH4濃度為0.6%，CO濃度為0.026%，CO2濃度為0.2%，溫度為23℃。在-60m下山石門中段發(fā)現(xiàn)第1名遇險者，趴在地上，已無行動能力，口喊“救命”，聲音已很微弱。此處CH4濃度為0.6%，CO濃度為0.03%，溫度為23℃。救護隊立即把他拾到井底，將他放入吊桶中送至地面。然后繼續(xù)沿-60m下山偵察前進到達平巷掛鉤點，此處CH4濃度為0.8%，CO濃度為0.04%，CO2濃度為0.5%，溫度為23℃。再前進20余米到達事故巷道回風(fēng)口，此處CH4濃度為1.8%，CO濃度為0.05%，溫度為26℃。距回風(fēng)口前面10余米處的進風(fēng)巷道中安裝的1臺5.5kW局部通風(fēng)機正在運轉(zhuǎn)，風(fēng)機旁躺著3名遇險人員，神志較清醒，但全身乏力、頭痛。據(jù)了解，距局部通風(fēng)機25m處的巷道內(nèi)，還有5名人員沒有出來。救護隊立即進入火災(zāi)區(qū)，將5名遇險人員全部搬運到局部通風(fēng)機旁邊進行搶救。這5人均昏迷不醒，口吐白沫。其中，有2人全

身冰涼，呼吸、脈搏、心跳非常微弱，已出現(xiàn)假死征兆。指揮員當(dāng)即決定，在新鮮風(fēng)流處留下2名隊員對傷員進行急救蘇生，其余8人攜帶必要的裝備，繼續(xù)進入災(zāi)區(qū)進行偵察，查明災(zāi)區(qū)內(nèi)是否有火源，以及遇難人員分布地點等情況。

在搶救出的5名遇險人員位置處以內(nèi)，風(fēng)筒全部損壞，風(fēng)筒送風(fēng)至下山15m。在-105m下山中段，裝煤桶裝煤4后已被沖擊波推翻，位移達2m，礦車底盤掉道后橫擠在巷道中間。此處，CH4濃度為5%，CO濃度為0.06%，C02濃度為0.6%，溫度為26℃。向前偵察30m，巷道中出現(xiàn)第一個垮區(qū)，垮塌長度為4m左右，經(jīng)檢查，CH4濃度為14%，CO濃度為0.8%，CO2濃度為0.6%,溫度為28℃。小分隊從巷道頂部找到1個洞口，經(jīng)簡單修理，隊員按順序通過。向前行走10m，出現(xiàn)第二個垮區(qū)，垮塌長度為8m左右，垮落物全部是大塊煤。經(jīng)檢查，CH4濃度為15%，CO濃度為0.9%，CO2濃度為2%，溫度為29℃。小分隊從棚頂清出1條通道通過。再前進5m時，到達第三個垮區(qū)，垮落長度為4m左右，經(jīng)檢查，CH4濃度為16%，CO濃度為0.9%，CO2濃度2.3%，溫度為31℃。又前進10余米時，到達第四個垮區(qū)，冒落長度為3m左右，經(jīng)檢查，CH4濃度為18%，CO濃度為1%，CO2濃度為2.7%，溫度為32℃。穿過垮落區(qū)12m處，又到達第五個垮區(qū)，垮塌長度為3m，經(jīng)檢查，CH4濃度為19%，CO濃度為1%，CO2濃度為2.6%，溫度為32℃。再前進20m時，發(fā)現(xiàn)第一名遇難人員，頭前腳后，撲倒在地，頭發(fā)及身上衣物等全部被燒毀，礦燈完好，礦赗掉在地上。該處CH4濃度為19%，CO濃度為0.9%，CO2濃度為2%，溫度為32℃。前進8m后，發(fā)

現(xiàn)第二名遇難人員，雙手向前伸，頭前腳后，撲倒在地，頭發(fā)燒焦，皮服燒爛嚴(yán)重，衣物燒毀，礦赗掉在地上，礦燈完好，有亮光。該處CH4濃度為19%，CO濃度為0.9%，CO2濃度為1%，溫度為33℃。再前進3m為溜煤眼，但未發(fā)現(xiàn)第三名遇難者。小分隊決定由行人眼上去偵察。在見煤迎頭未發(fā)現(xiàn)火源，落煤較多。偵察小分隊經(jīng)認(rèn)真查找，最后在行人眼1個垮塌破壞的空間內(nèi)發(fā)現(xiàn)最后1名遇難者，頭朝外，翹起屁股，趴在地上。為此，井下指揮人員決定4人抬1名遇難者，按原路返回至基地（局部通風(fēng)機旁邊）。將2名遇難者抬到基地后，在基地蘇生的2 名隊員匯報：2名重傷人員已脫離危險，其他人員已經(jīng)清醒過來。稍作休息后，指揮人員決定每3名隊員護送1名受傷者升井，并派2名隊員護送升井且向指揮部匯報。運送傷員已脫離危險，其他人員已經(jīng)清醒過來。稍作休息后，指揮人員決定每3名隊員護送1名受傷者升井，并派2名隊員護送升井且向指揮部匯報。運送傷員按“先重后輕”的原則，經(jīng)過全體救護指揮戰(zhàn)員的共同努力，經(jīng)2h終于將8名遇險人員全部搬運至地面。此時，已經(jīng)是12時30分，救護指揮戰(zhàn)員全身均被汙水濕透，且體力消耗很大，指揮部決定救護隊員吃飯、整理裝備，待恢復(fù)通風(fēng)后再抬出剩下的第三名遇難者。

13時45分，救護隊員吃完飯，換好呼吸器藥品，裝上備用氧氣瓶，做好了下井準(zhǔn)備。為盡快抬出遇難者，根據(jù)遇難者家屬的要求，指揮部決定不恢復(fù)通風(fēng)，救護隊重新佩用呼吸器下井，抬出遇難者，再次由1號井下去，按原路進入災(zāi)區(qū)。此時，災(zāi)區(qū)CH4濃度為34%~41%,CO濃度為0.4%~1%，CO2濃度為0.5%~2%,溫度為28℃~33℃.經(jīng)過2h的努力，終于將第三名遇難者拉出地面，至此，事故處理圓滿完成。

三、事故處理分析

(1)救護指戰(zhàn)員出動迅速。約20min趕完25km路程到達事故礦井，為事故搶救成功爭取了時間。若晚5min, 2名重傷者則可能犧牲。

(2)救護隊到礦后，及時成立了搶救指揮部，使整個事故搶救工作有條不紊地進行。在搶救過程中，救護隊的行動方案全部由救護隊長決定，礦方領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)，其他的領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)善后及醫(yī)療等事宜。特別是在搶救方案上，指揮部面對這么大的事故，能沉著冷靜，仔細(xì)分析，決策果斷，這是搶救成功的關(guān)鍵。

(3)參戰(zhàn)救護指戰(zhàn)員，英勇頑強，吃苦耐勞，這是事故處理成功的保證，盡管條件艱苦、環(huán)境惡劣、工作量大，但廣大救護指戰(zhàn)員發(fā)揚救護隊特別能戰(zhàn)斗的精神，連續(xù)作戰(zhàn)，大家齊心協(xié)力，終于在短時間內(nèi)完成了任務(wù)。這與平常的訓(xùn)練是分不開的。

1、領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該吸取的教訓(xùn)

(1)爆炸事故發(fā)生后，該礦領(lǐng)導(dǎo)不及時向上級領(lǐng)導(dǎo)機關(guān)匯報，不立即召請救護隊進行救災(zāi)，盲目組織本礦干部和工人下井救人，是一種錯誤的做法。爆炸事故的搶險就災(zāi)是技術(shù)性很強的工作，讓沒有救災(zāi)經(jīng)驗，又無自保裝備保護自己的人員去救災(zāi)，極易造成救災(zāi)人員傷亡，擴大事故損失（事實上這9人都已中毒）。也反映出該礦領(lǐng)導(dǎo)根本沒有礦井應(yīng)急救援的基本常識。

(2)當(dāng)先下井救人的9名干部和工人沒有消息后，礦領(lǐng)導(dǎo)又再次

違章指揮2名工人下井救災(zāi)，是錯上加錯。由此可見，加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦領(lǐng)導(dǎo)救災(zāi)知識的培訓(xùn)教育極為重要。

(3)該礦通風(fēng)系統(tǒng)不合理，串聯(lián)通風(fēng)，工人違章作業(yè)，礦領(lǐng)導(dǎo)根本不具備煤礦安全生產(chǎn)方面的知識是造成這次事故的主要原因。因此，加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦的整頓極為迫切。

2、救護隊?wèi)?yīng)該吸取的教訓(xùn)

救護隊在尋人救人過程中，災(zāi)區(qū)CH4濃度高達5%~19%，仍繼續(xù)深入災(zāi)區(qū)，是一種違章冒險作業(yè)。更為嚴(yán)重的是沒有安排待機隊，更違反了《煤礦救護規(guī)程》的規(guī)定，也增加了深入災(zāi)區(qū)的救護人員傷亡的危險性（出現(xiàn)危險時無待機隊救助）。

【案例3】河北承德暖兒河礦“1·26”爆炸事故的處理與分析

2002年1月26日9時48分，、河北承德暖兒河礦413工作面發(fā)生1起瓦斯、煤塵爆炸事故。在事故搶救中于27日12時30分再次發(fā)生瓦斯爆炸。第一次爆炸死亡18人，1人失蹤:第二次爆炸死亡10人，受傷12人。這次事故共造成28人死亡，1人失蹤，12人受傷。

一、礦井概況

該礦始建于1982年，礦井設(shè)計能力為21萬t/a，核定能力為15萬t/a。礦井采用平硐暗斜井開拓方式，中央邊界式抽出式通風(fēng)，主要通風(fēng)機型號為4-72-22NO16，功率為110kW，風(fēng)量為2000m3/min左右。

開采侏羅系下花園組一層煤，煤層傾角為25°—80°，煤層厚

度為2~8m，煤質(zhì)度為1/3焦煤，發(fā)熱量為27.08MJ。該礦相對瓦斯涌出量為54.6m3/t，絕對瓦斯涌出量為17.38 m3/min，屬高瓦斯礦井，煤層自然發(fā)火期為12個月，煤塵爆炸指數(shù)為48.2%，煤塵具有爆炸危險性。

413工作面走向長度為300余米，傾斜長度為30m，煤層厚度為6m左右，上下區(qū)段平巷采用工字鋼支護，開切眼為摩擦支柱木板梁支護，運輸巷為刮板輸送機運煤。該工作面位于向斜構(gòu)造中，開切眼下部傾角近水平，工作面上部運煤采取自溜方式，下部用扒斗機。因地質(zhì)條件復(fù)雜，工作面采用落垛式采煤方法。事故前該工作面分2處作業(yè)，一部分人在下運輸巷16號眼以里兩幫出煤，一部分在9號眼里掘進。

二、事故處理經(jīng)過

2002年1月26日8時，全礦共人井92人，其中413采煤工作面當(dāng)班出勤24人。

礦調(diào)度室在9時48分接到413采煤工作面爆炸的報告后，馬上通知礦救護中隊。救護隊于9時55分趕到井口入井。調(diào)度室于9時50分左右通知了所有礦領(lǐng)導(dǎo)，礦領(lǐng)導(dǎo)迅速先后來到調(diào)度室組織指揮搶險救災(zāi)。

11時23分，調(diào)度室接到救護隊從井下打來的電話，匯報說采區(qū)2條上山全部冒落，工作面上下區(qū)段平巷出口因塌方不能進入，兩區(qū)段平巷內(nèi)也有多處冒頂進不去人。礦長趙某安排安全副礦長兼總工程師林某帶幾個人馬上運料入井。

約13時，林某等人在三車場外變電所遇到在此待命的采煤區(qū)區(qū)長趙某等23人，于是林某帶領(lǐng)他們1起進人五車場。林某、趙某和1名電工去里面觀察情況，出來后就安排工人清理巷道。

14時，趙礦長等有關(guān)人員來到現(xiàn)場，經(jīng)觀察情況后和林某、趙某等人商量，安排工人在5名救護隊員監(jiān)護下?lián)屝尴锏?。根?jù)當(dāng)時情況分析，里面可能有幸存者。為加快搶修進度，商定4h一班，每班20人作業(yè)。

14時46分，趙礦長從井下給調(diào)度室打電話叫采區(qū)馬上派20人入井。林某在井下一邊組織清理維修，一邊安排在南二大巷打上木板密閉，并抹了黃泥。

17時40分，河北煤礦安全監(jiān)察局唐山辦事處張主任等人趕到現(xiàn)場，聽取情況匯報后對搶險救災(zāi)領(lǐng)導(dǎo)小組提出的搶險救災(zāi)方案進行了認(rèn)真的修改和補充。經(jīng)指揮部通過后交搶險救災(zāi)領(lǐng)導(dǎo)小組，要求其嚴(yán)格按方案實施，但是落實情況并不好。經(jīng)清理維修后413工作面運輸巷道已能進人。

約20時，救護隊進入工作面運輸巷災(zāi)區(qū)現(xiàn)場偵察。23時，偵察員發(fā)現(xiàn)7名遇難人員尸體，并組織外運。27日4時20分，又找到1名遇難者尸體。在此過程中，陸續(xù)將3名尸體運出井口，5名尸體暫放五車場變電所附近。

災(zāi)區(qū)具體情況是:爆炸后，工作面運輸巷進風(fēng)流中CO沒有，CH4濃度為0.5%；工作面回風(fēng)巷回風(fēng)口處CO濃度為0.1%，CH4濃度為2%，CO2濃度為0.2%。事故后南翼回風(fēng)上山下部擋風(fēng)墻被摧垮，風(fēng)流短路，采區(qū)內(nèi)只有少量風(fēng)流從冒落的煤巖縫隙中通過。在區(qū)段運輸平巷冒落地點經(jīng)簡單維修后，救護隊員爬進去偵察發(fā)現(xiàn)，區(qū)段運輸平巷內(nèi)破壞的棚子都是向外倒，遇難人員倒向除1人外，其余全部都是頭朝外，腳向里；在17號開切眼下口處發(fā)現(xiàn)放炮器1臺，放炮母線1圓，部分鋪開，一頭伸向16號開切眼下口處，均已燒焦；在16號開切眼以里區(qū)段運輸平巷內(nèi)發(fā)現(xiàn)有被崩開的大塊巖石，另外發(fā)現(xiàn)在17號開切眼下口區(qū)段運輸平巷內(nèi)有直徑為200mm的1團明火，1塊風(fēng)筒布被燒焦，1根木棍和1個木楔頭被燒焦2cm，救護隊員用尿澆滅，他們觀察十余分鐘，沒有發(fā)現(xiàn)別的著火點:在區(qū)段平巷的棚子上發(fā)現(xiàn)有煤塵焦疤。至27日5時最后一次測413工作面回風(fēng)流有害氣體:CO濃度為0.02%，CO2濃度為0.2%，CH4比濃度為1%。在此期間有害氣體呈穩(wěn)定下降趨勢。

27日6時30分，經(jīng)搶險救災(zāi)指揮領(lǐng)導(dǎo)小組同意，救護隊撤離井下。搶險救災(zāi)領(lǐng)導(dǎo)小組考慮教護隊已經(jīng)連續(xù)作戰(zhàn)20余小時，非常疲勞，讓救護隊休整半天。

8時，由采煤區(qū)副區(qū)長張某帶21人繼續(xù)在413工作面外進風(fēng)巷維修清理。

11時35分，搶險救災(zāi)指揮領(lǐng)導(dǎo)小組決定救護隊繼續(xù)入井尋找采區(qū)內(nèi)的1名下落不明的礦工。在探明進風(fēng)巷有害氣體不超標(biāo)的情況下，安排生產(chǎn)公司副經(jīng)理帶領(lǐng)通風(fēng)區(qū)副區(qū)長、瓦斯檢查員、安全檢查員等24人入井到413采煤工作面進風(fēng)巷維修清理，為搶救下落不明的礦工做準(zhǔn)備。當(dāng)維修作業(yè)工人連續(xù)向里走到距維修地點60m處，救護隊已到變電所位置時，發(fā)生了第二次爆炸。此時時間是27日12時30分。

搶險救災(zāi)指揮領(lǐng)導(dǎo)小組接到413采煤工作面發(fā)生第二次爆炸的報告后，緊急命令已到變電所位置的救護小隊立即前往救援，令第二小隊火速下井增援。總指揮部得知發(fā)生第二次爆炸后，調(diào)興隆礦務(wù)局待命的救護隊立即趕到該礦，同時緊急研究對策。鑒于情況復(fù)雜，瓦斯積聚和火源情況不明，不知什么時候可能發(fā)生再次爆炸，為確保搶險人員的安全，決定迅速將受傷人員救出后，井下人員全部撤出，井口設(shè)崗，未經(jīng)總指揮部同意，任何人不準(zhǔn)下井。

14時40分，當(dāng)班下井的25人中，有16人自行逃出或被搶救出井(12人受傷送醫(yī)院救治，其中1人救治無效死亡)，其余9人中有8人死亡，另外1人下落不明。根據(jù)現(xiàn)場復(fù)雜的情況，總指揮部決定分別從開擦礦務(wù)局、興隆礦務(wù)局等聘請通風(fēng)安全專家研究論證下一步搶救方案。

28日下午，國家局派人參加事故救災(zāi)和調(diào)查工作。為避免事故進一步擴大采取了有力措施，國家煤礦安全監(jiān)察局派專人參加醫(yī)療搶救工作。

1、第一次瓦斯爆炸的原因

確定第一次瓦斯爆炸的爆炸點在413采煤工作面運輸巷四部刮板輸送機尾以里采空區(qū)處。該處存在瓦斯積聚的條件，據(jù)調(diào)查，過去此處CH4濃度時常超限，有時達10%以上;引爆火源是作業(yè)人員在此地處理大塊巖石時違章放炮，產(chǎn)生火焰，引起瓦斯爆炸。

造成第一次瓦斯爆炸的主要原因有以下幾個方面:（1）413采煤工作采用落后的落垛式采煤法，且通風(fēng)、瓦斯管理措施不落實，造成垣輸巷四部副板輸送機機尾以里瓦斯積聚。（2）礦井通風(fēng)能力不足。礦井供風(fēng)能力小于實際需風(fēng)量，不能有效地排除生產(chǎn)過程中涌出的有害氣體。對啟封東翼后可能引起的礦井通風(fēng)系統(tǒng)變化情況未進行詳細(xì)測算，對改變后的通風(fēng)系統(tǒng)未做出具體設(shè)計和說明。

（3）煤礦安全專項整頓工作不認(rèn)真，不徹底，存在許多安全隱患和不符合《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定的問題，存在問題沒有得到解決，如原裝備的瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)自2000年8月停止使用后再未裝備新系統(tǒng)。413采煤工作面瓦斯大，且沒有安裝使用瓦斯超限斷電儀，發(fā)生事故前只在國風(fēng)巷使用1個瓦斯監(jiān)測探頭。掘進工作面沒有按規(guī)定裝備甲烷風(fēng)電閉鎖裝置和斷電儀等。

（4）未按照規(guī)定配備和管理自救器。沒有專門對自救器維護、檢查和管理的機構(gòu)，超期使用的自救器未及時更換，對工人入井?dāng)y帶自救器管理不嚴(yán)，第一次瓦斯爆炸時遇難人員均未帶自救器。

（5）對職工安全教育不夠，個別職工安全意識差，查處違章現(xiàn)象力度小，致使違章作業(yè)現(xiàn)象屢屢發(fā)生。這次事故就是因違章放炮而導(dǎo)致的瓦斯爆炸。

（6）該礦安全管理體制和制度不利于安全生產(chǎn)。礦長作為本企業(yè)安全第一責(zé)任者，不是該礦安全委員會主任，且很少親自組織安全檢查，很少參加安全會議；通風(fēng)區(qū)、救護隊規(guī)劃生產(chǎn)公司管理，放炮員

由生產(chǎn)區(qū)隊管理等，大大消弱了安全管理工作。

（7）對礦救護隊建設(shè)重視不夠。隊員配備不足，人員老化。救護隊裝備落后，不符合《煤礦救護規(guī)程》的規(guī)定，難以適應(yīng)救護工作的需求。

2、第二次瓦斯爆炸的原因

第二次瓦斯爆炸的爆炸點在413采煤工作面17號開切眼以里。引起第二次瓦斯爆炸的直接原因是：第一次瓦斯爆炸后在災(zāi)變區(qū)域內(nèi)形成的隱性火源爆炸413采煤工作面17號開切眼以里積聚的瓦斯。

主要原因是：以礦長趙某為總指揮的搶險救災(zāi)領(lǐng)導(dǎo)小組未認(rèn)真?zhèn)鬟_貫徹修改后的搶險救災(zāi)方案。主要表現(xiàn)為：①沒有在采區(qū)外形成可靠的通風(fēng)系統(tǒng)。②救護隊監(jiān)護作業(yè)措施在搶險后期未落實。③在27日5時以后，沒有按方案規(guī)定“檢測風(fēng)量、風(fēng)速、風(fēng)流方向、氣體成分，待以上參數(shù)穩(wěn)定后，且有害氣體不超標(biāo)，再由救護隊員進入運輸巷頭部刮板運送機以里進行探測”。特別是對27日凌晨將爆炸遇難的19人中的18人救出后，當(dāng)時檢測413采煤工作面進風(fēng)流有害氣體不超標(biāo)、回風(fēng)流中有害氣體濃度穩(wěn)定下降，在此情況下救護隊已連續(xù)工作20多個小時，身心疲勞，搶險救災(zāi)領(lǐng)導(dǎo)小組決定安排救護人員休息，中午12點班救護隊在下井尋找最后一名下落不明的工人，但未安排繼續(xù)檢測回風(fēng)流中有害氣體變化情況。在觀測氣體過程中，檢測氣體地點不對。

三、事故處理分析

1、領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該吸取的教訓(xùn)

（1）采用落后的采煤方法，礦井通風(fēng)能力不足，安全管理體質(zhì)和制度不利于安全生產(chǎn)，工人違章作業(yè)屢屢發(fā)生而不處理，安全生產(chǎn)專項整頓工作不認(rèn)真等一系列失誤導(dǎo)致事故發(fā)生。

（2）發(fā)生事故后，礦長等領(lǐng)導(dǎo)不按照《煤礦安全規(guī)程》的要求成立搶救指揮部認(rèn)真研究救災(zāi)方案，不但下達錯誤的救災(zāi)命令，而且進入事故現(xiàn)場進行違章指揮，冒險救災(zāi)。

（3）搶險救災(zāi)領(lǐng)導(dǎo)小組不認(rèn)真落實煤礦安全監(jiān)察辦事處指出的完善度救災(zāi)方案，堅持錯誤的指揮，一錯再錯。

2、員工應(yīng)該吸取的教訓(xùn)

（1）不能準(zhǔn)確的掌握災(zāi)區(qū)的有害氣體情況，盲目指揮工作清理冒落區(qū)，特別是在救護隊撤出地面后，整整6h災(zāi)區(qū)無救護隊員監(jiān)測有害氣體的變化，工人在無人監(jiān)護的情況下清理巷道。如此嚴(yán)重的錯誤指揮，是導(dǎo)致事故礦大的主要原因。

（2）該礦救護中隊在災(zāi)區(qū)連續(xù)作戰(zhàn)達20多小時，其精神可佳，但違反了《煤礦安全規(guī)程》的規(guī)定。

【案例4】 新疆維吾爾自治區(qū)昌吉州昌吉市濱湖鄉(xiāng)一礦“8.8”一氧化碳中毒事故的處理與分析

1999年8月8日上午11時，昌吉州昌吉市濱湖鄉(xiāng)一礦發(fā)生一氧化碳中毒事故，死亡13人。

一、礦井概況

昌吉市濱湖鄉(xiāng)一礦是濱湖鄉(xiāng)所屬集體企業(yè)，1984年8月建礦。1988年由吳某、濱湖鄉(xiāng)政府共同投資建設(shè)，雙方于1989年7月簽訂《聯(lián)辦無煙煤礦經(jīng)營承包合同書》，法人代表吳某，負(fù)責(zé)煤礦的生產(chǎn)經(jīng)營活動，每年向政府上交6萬元。1992年1月領(lǐng)取《采礦許可證》。1992年2月濱湖鄉(xiāng)政府收回了煤礦的經(jīng)營權(quán)，為此，吳某提起訴訟。1994年自治區(qū)高級人民法院下達終審判決，認(rèn)定濱湖鄉(xiāng)政府收回煤礦經(jīng)營權(quán)的行為無效，維持雙方1989年簽訂的合同。濱湖鄉(xiāng)政府沒有履行法院判決，在其經(jīng)營期間，于1994年發(fā)生CO中毒事故，死亡2人，在搶救過程中冒險蠻干，擴大事故，又造成4人死亡，共死亡6人。經(jīng)市政府正式下令該井暫時封閉。

該礦1989年建礦時為斜井開拓，兩條斜井井筒分別編號為1號斜井和2號斜井，另建斜風(fēng)井。1994年CO中毒事故后，1號、2號斜井暫時封閉，在井田內(nèi)新建平硐與斜風(fēng)井構(gòu)成生產(chǎn)系統(tǒng)進行生產(chǎn)。平硐、風(fēng)井與1號、2號斜井處于同一井田，井下多處相通。

1998年10月，吳某將煤礦租憑給姚某經(jīng)營，并于1999年3月聘請魏某、姚某作為吳某的代表，主管煤礦安全生產(chǎn)，監(jiān)督租憑方“按國家法律、法規(guī)依法開采”。由于經(jīng)濟方面的原因，吳某于1999年4月向法院提起訴訟，要求提前解除與姚某的租憑合同。

濱湖鄉(xiāng)一礦共有三個可采煤層，當(dāng)?shù)貙⑦@三層煤分別稱作大煤、生炭、二良炭。姚某租憑該礦后，1998年10月將大媒的開采轉(zhuǎn)包給張某，生產(chǎn)炭的開采轉(zhuǎn)包給了姚某，并于1999年8月初將二良炭的開采權(quán)轉(zhuǎn)包給蔡某，這樣形成了一個礦、一套生產(chǎn)系統(tǒng)由三套獨立的

人馬在相對獨立的區(qū)域獨立組織生產(chǎn)的局面。由于三套人馬有著各自的經(jīng)濟利益，管理十分混亂。

二、事故經(jīng)過

1999年7月，張隊在施工上山時與2號井井底水倉貫通，造成透水。排水后，在清理巷道過程中，張某等發(fā)現(xiàn)2號井井巷中有部分設(shè)備、材料，姚某于8月2日親自帶人在2號井井周密閉上安裝一臺11KW局部通風(fēng)機向外抽風(fēng)，形成主平硐進風(fēng)、風(fēng)井和2號井同時回風(fēng)的“Y”型通風(fēng)系統(tǒng)。8月4日經(jīng)姚某同意，張某帶人順著風(fēng)流從2號井水倉貫通點進入2號井井底，拆除潛水泵一臺、軌道20余節(jié)，姚某按每節(jié)軌道20元付給張某報酬。張某向姚某匯報，前方還有許多材料，由于巷道跨冒嚴(yán)重?zé)o法進人。8月7日姚某帶人再次循風(fēng)流進入，一邊清理冒落殲，一邊向前推進。前進十多米后，巷道垮落越來越嚴(yán)重，巷道全斷面被冒落煤殲封閉，無法繼續(xù)前進，只好退回。后姚某采納了劉某的建議，準(zhǔn)備進行封閉。張某急需掘進的軌道、電纜、風(fēng)筒，見從平硐進不去，就要求從2號井井口進入，回撤2號井中的材料使用，姚某沒有同意，并說：“等我有時間，我親自帶人去撤。”

因該礦的主通風(fēng)機安裝不符合《煤礦安全規(guī)程》要求，州、市主管部門要求進行整改。8月8日早晨，姚某讓劉某參加市煤炭局召開的調(diào)度會，安排張某、姚某、蔡某各帶10名工人，由姚某帶領(lǐng)去重建主通風(fēng)機房。9點多姚某與蔡某等人去找車，此時，大媒隊隊長張某、副隊長賴某帶領(lǐng)15名工人攜帶扳手、十字鎬、鐵鍬等工具來到

礦地磅房，準(zhǔn)備搭車下去2號井并回撤軌道。有人建議帶上瓦檢器和CO檢定器，但張某只帶了瓦檢器。他們搭乘了一輛拉煤車去2號井。

姚某找了一輛車，在地磚房得知張某已帶人上山。于是與姚某等人一塊乘車來到2號井井口，時間大約10時30分。

張某帶領(lǐng)15人于9時50分左右到達2號井。張某停掉局部通風(fēng)機，然后讓局部通風(fēng)機反轉(zhuǎn)，改為向里壓風(fēng)。賴某用十字鎬挖開密閉，李某進入密閉里面檢查氣體，瓦斯為1.5％。工人楊某要求等一兩小時，讓局部通風(fēng)機多運轉(zhuǎn)一陣再下井，張某不允許，即帶領(lǐng)4人走在前面，其余11人隨后陸續(xù)入井。入井時間大約為10時10分左右。班長李某走在倒數(shù)第三位，走到80m處，井筒角度增大到40度巷道濕滑，李某腰疼的毛病，無法再下，賴某即讓李某不要下，在巷道底板上挖窩子，有利人員上下。走在后面的陳某、何某被李某所阻，只好停下，其余13人繼續(xù)向井下行進。過了一會，李某感到手上無力，拿不動十字鎬，說：二氧化碳重，快跑。即與陳某、何某一起向上撤退，距井口20m處。李某趴倒。同時張某等人也已到達井底，測得CO2濃度為5%。接著，有人暈倒，走在最前面的5人只有楊某尚有行動能力，立即上撤，并喊后面跟來的人撤退。楊某大約距井口50—60m處暈倒。

姚某、蔡某等人到達2號井時，張某等人全部入井，姚與蔡等人將2號井絞車房的磚拆下，準(zhǔn)備運往風(fēng)井維修風(fēng)機房。與姚某同車上山的阮某不知2號井在什么地方，經(jīng)姚某指點也下了2號井。阮某走到20m處發(fā)現(xiàn)路太滑，因而返回井口等待。10時40分，電工仇某從

山上下來，姚某讓仇某去把主通風(fēng)機的電關(guān)掉。

大約10時55分，陳某從井下撤出，向姚某報告：井下CO2氣體濃度大，有人暈倒。姚某、蔡某等人來到密閉處，發(fā)現(xiàn)有人向上爬。阮某到密閉里把何某扶出來，第三個爬出來的是阮某，蔡某派人進入密閉里20m將李某救出。約11時20分，電工仇某返回2號井，向姚某報告主通風(fēng)機的電已關(guān)掉，姚某當(dāng)即讓仇某立即恢復(fù)主要通風(fēng)機供電。接著，姚某乘車離開事故現(xiàn)場，到山下請救護隊。

生炭隊班長鄧某帶10人在風(fēng)井等待重新安裝主通風(fēng)機已約1h。11時25分得悉2號井發(fā)生事故，立即趕到2號井，由于缺少礦燈，蔡某讓鄧某通知山下的人帶礦燈上來救人。鄧某立即帶人跑到山口喊話，并遇到生炭隊副班長楊某，一起到井口。這時井口很亂，上下人員頻繁。鄧某、王某等5人下井，在30m處扶上來一個人，接著第二次入井，在井底找到了張某，自己隨即感到呼吸困難，于是向上撤退，袁某被井筒中滾下的石頭擊中。鄧某、王某逃出，袁某犧牲。

山下的職工、家屬聞訊蜂擁而至。由于礦長不在，缺乏統(tǒng)一指揮，事故現(xiàn)場一片混亂。

姚某離開事故現(xiàn)場，到105國煤礦、市煤礦找救護隊，由于當(dāng)天為星期天，沒有找到救護隊。12時15分左右到達琉璃溝鎮(zhèn)，向煤管站作了匯報，并電話召請昌吉州救護隊。隨后，姚某返回事故現(xiàn)場。

12時20分，在煤管站召開調(diào)度會的昌吉州市煤炭局局長獲悉事故。13時30分，昌吉州市煤炭局局長、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)局煤管辦主任等趕到現(xiàn)場。在簡單的詢問了事故情況后，煤炭局局長提出，局部通風(fēng)機

雖然開著，但處于井筒中，是循環(huán)風(fēng)不起作用。于是下令把局部通風(fēng)機移到地面。局部通風(fēng)機移設(shè)完畢，姚某等人提出，距井口20—30m處有人還活著，在密閉處就可以看到，要求下井搶救。聽說距井口不遠(yuǎn)處有人活著，本著積極搶救的原則，局長同意派人下井，并要求帶上繩子，繩子系在第一個人的腰上，后面人員扶著繩子跟上，每人前后相距8m左右，邊接風(fēng)筒，姚某隨后跟。接好第三節(jié)風(fēng)筒，發(fā)現(xiàn)躺在地上的盧某，姚某將系在盧某的腰上，喊“拉”，接著，大家感到呼吸困難，即向上撤退，有人在慌亂中叫井上的人趕緊下井救人。13時40分，井下要求拉繩子，接著又傳來叫人下井的消息，井上人員即向井下涌去。煤炭局局長感覺有失控危險，即阻止人員下井，但已有部分人員下井，并從井下救出來二、三個人。14時，州救護隊到達，立即下井，在30m處救出兩人，經(jīng)搶救脫險；在60m處救出三人，均已遇難。氣體檢測結(jié)果為：距井口10m處CO為0.7%，CH4為2%，CO2為1.5%。由于救護隊員體力消耗大，氧氣瓶壓力不足，且從氣體情況看，井下人員無生還可能，故根據(jù)《煤礦救護規(guī)程》規(guī)定暫停救災(zāi)工作，等待自治區(qū)救護隊增援。

昌吉州煤炭局副局長于17時30分到達，與先期到達的市有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)研究后，成立救災(zāi)指揮部，并決定封閉平硐、風(fēng)井，準(zhǔn)備采用局部通風(fēng)機通風(fēng)方式，逐段排放災(zāi)區(qū)的有害氣體。

17時30分，自治區(qū)救護隊接到出動命令，于19時30分到達事故現(xiàn)場，首先了解情況，得知井筒氣體為：CO為1.5%，CH4為2%，CO2為2%。指揮部已采取封閉主平相和風(fēng)井的措施，準(zhǔn)備采取局部通風(fēng)

機通風(fēng)的方式沿二號井筒逐步推進。區(qū)救護隊要求礦方提供礦井圖紙，但礦方?jīng)]有圖紙。后來在詢問有關(guān)知情人員的基礎(chǔ)上，現(xiàn)場繪制了草圖。經(jīng)研究礦井巷道情況后，提出打開風(fēng)井，啟動主通風(fēng)機，形成2號井進風(fēng)、風(fēng)井口風(fēng)的通風(fēng)系統(tǒng)，讓2號井井筒處于進風(fēng)流中。指揮部采納了這個方案，于21時05分啟動主通風(fēng)機。22時30分，煤炭廳安全監(jiān)察局副局長等人趕到，同意了上述方案。22時45分，救護隊入井偵查，在井口以下140m處發(fā)現(xiàn)3名遇難者，井口以下170m發(fā)現(xiàn)遇難者7名，井口以下200m處發(fā)現(xiàn)遇難者1名（此處CO濃度為0.02%，無其他有害氣體）。為方便搬運尸體，救護隊將尸體全部集中到140m氣體正常處。指揮部根據(jù)偵查結(jié)果，組織救護隊員監(jiān)護由職工下井，于8月9日凌晨4時20分將所有遇難人員遺體全部運至地面，救災(zāi)工作結(jié)束。

三、事故原因

調(diào)查組對這起事故進行了多方面調(diào)查了解，詢問了有關(guān)管理人員、參與搶救人員和事故中生還人員以及昌吉市、濱湖鄉(xiāng)有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)等21人，制作了調(diào)查筆錄。調(diào)查主據(jù)此進行了分析討論，對事故發(fā)生經(jīng)過和救災(zāi)過程中的一些重大問題取得了基本一致意見。

由于原回采工作面已回采結(jié)束，自6月以來，濱湖鄉(xiāng)一礦一直積極進行著回采準(zhǔn)備工作。由于缺少軌道，于8月初進入已封閉的老井巷回收了部分軌道。也就是說，該礦一直在進行著正常的生產(chǎn)活動。而該礦未取得《煤礦生產(chǎn)許可證》。按《煤炭法》、國務(wù)院國發(fā)[1998]43號文件和自治區(qū)關(guān)閉非法和布局不合理煤礦領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室新煤關(guān)

井辦發(fā)[1999]11號文件的有關(guān)規(guī)定要求，該礦應(yīng)停產(chǎn)整頓，但該礦一直進行著非法生產(chǎn)活動，直到事故發(fā)生。

2號井筒因1994年的CO中毒事故被暫時封閉，積存有大量的有毒有害氣體，礦長姚某是清楚的。但姚某由于利益驅(qū)動，未按《小煤礦安全規(guī)程》第50條之規(guī)定履行報批手續(xù)，違章指揮，擅自進入封閉區(qū)域回收材料。當(dāng)阮某向姚某打聽2號井的位置時，不僅沒有采取緊急措施進行處理，反而為阮某指了路，讓阮某進入2號井作業(yè)。由此可見，姚某對當(dāng)日2號井的工作任務(wù)也是清楚的、認(rèn)可的，而對2號井存在的重大事故隱患未采取有效的安全措施。

調(diào)查組認(rèn)為，最佳的救災(zāi)方案是主平硐，形成2號井街進風(fēng)、風(fēng)井口風(fēng)的通風(fēng)系統(tǒng)，讓災(zāi)區(qū)處于進風(fēng)流。但礦長沒有采取正確的救災(zāi)方案，反而脫離事故現(xiàn)場，放棄指揮，導(dǎo)致事故現(xiàn)場嚴(yán)重混亂，多人多次盲目下井搶救，致使其中6人死亡擴大了事故。吉昌市及有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)在調(diào)度會進行中獲悉事故，沒有立即終止會議，趕赴現(xiàn)場指揮搶救，在一定程度上延誤了搶救時機。市煤炭局、市鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)局等領(lǐng)導(dǎo)同志到達事故現(xiàn)場后，在井下人員有生還可能的情況下，采取局部通風(fēng)機通風(fēng)、邊接風(fēng)筒邊前進的方法進行搶救是積極的，也采取了一定的安全措施，但對現(xiàn)場的混亂局勢估計不足，在井下傳出讓人下井消息時，現(xiàn)場再次失控，多人涌入井下，又造成2人死亡。礦井沒有基本礦圖，致使市、州有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對礦井巷道系統(tǒng)不清，未能及時找到最佳救災(zāi)方案，延長了救災(zāi)時間。

在對以上事實取得基本一致意見的基礎(chǔ)上，調(diào)查組經(jīng)過分析討

論，一致認(rèn)為，造成這起事故的原因有以下幾個方面：

1、事故直接原因：

○1未按《小煤礦安全規(guī)程》第50條之規(guī)定履行報批手續(xù)，在沒有制定安全技術(shù)措施的情況下，擅自進入因瓦斯爆炸封閉的老井巷回收材料，造成CO中毒事故，死亡5人。

○2在知悉2號井街有人作業(yè)時，礦領(lǐng)導(dǎo)沒有采取應(yīng)急措施進行處理。事故發(fā)生后，姚某下令緊急停止主通風(fēng)機運行40min，加大了井下有害氣體積聚速度。未按《小煤礦安全規(guī)程》第10條之規(guī)定采取有力措施，積極指揮搶救，反而放棄指揮，脫離事故現(xiàn)場，導(dǎo)致事故現(xiàn)場嚴(yán)重混亂，職工盲目地自發(fā)下井營救，8名職工在救災(zāi)中死亡，事故嚴(yán)重擴大。

○3該礦正在申報《煤礦生產(chǎn)許可證》，但為取得《煤礦生產(chǎn)許可證》，未按《煤礦法》、國務(wù)院和自治區(qū)有關(guān)文件要求停產(chǎn)，非法組織生產(chǎn)，導(dǎo)致事故發(fā)生。

2、間接原因

○1礦井按煤層劃分成三個獨立區(qū)域，分別承包給三方，三套人馬共用一套生產(chǎn)系統(tǒng)，長期各行其是，沒有統(tǒng)一指揮和協(xié)調(diào)，管理十分混亂。這次事故就是承包大媒層的張某在利益的驅(qū)使下，擅自進入封閉的老巷回收材料所致。

○2礦井沒有必備的通訊設(shè)施，沒有必須的基本礦圖，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)獲悉事故后，又未能立即趕到現(xiàn)場指揮搶救，在一定程度上延誤了搶救時機。

○3法人代表在聘請的管理人員被承包方趕回來后，沒有采取有力措施，放棄了對煤礦安全生產(chǎn)的監(jiān)督管理，礦井長期管理混亂而無人過問。

○4辦礦單位因?qū)Ψㄔ旱呐袥Q不服，放棄了對煤礦安全生產(chǎn)工作的監(jiān)督管理，礦井長期管理混亂而無人過問。

○5昌吉市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)在指揮搶救過程中，對現(xiàn)場混亂局勢估計不足，出現(xiàn)失控現(xiàn)象。

○6昌吉市及其有關(guān)部門安全第一思想不牢，對其行政區(qū)域內(nèi)的煤礦管理不嚴(yán)，未能嚴(yán)格執(zhí)行《煤炭法》、《煤炭生產(chǎn)許可證管理辦法》的有關(guān)規(guī)定和國務(wù)院、自治區(qū)人民政府關(guān)于壓產(chǎn)工作的有關(guān)要求，昌吉州有關(guān)部門對昌吉市關(guān)井壓產(chǎn)執(zhí)行情況監(jiān)督檢查不力。

四、責(zé)任者處理

1.采煤隊隊長張某、副隊長賴某，違反《小煤礦安全規(guī)程》第50條之規(guī)定，未履行審批手續(xù)，未制定安全技術(shù)措施，違章指揮，強令職工進入封閉的老巷作業(yè)，造成事故發(fā)生，違反了《礦山安全法》第46條規(guī)定，應(yīng)對事故負(fù)直接責(zé)任，并涉嫌觸犯《刑法》第134條之規(guī)定。由于上述二人已在事故中死亡，不再追究責(zé)任。

2.濱湖鄉(xiāng)一礦承包人、礦長，作為安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，無視有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，在不具備《煤炭法》第22條、第23條規(guī)定的生產(chǎn)條件和無證的情況下，于8月2日擅自打開2號井密閉，架設(shè)風(fēng)機，回收軌道等，非法組織生產(chǎn)；對職工和特殊工種未按有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定進行培訓(xùn)和入井教育，沒有建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，礦

井長期管理混亂；沒有按《煤炭法》23條規(guī)定組織繪制基本礦圖，建立通訊系統(tǒng)，延誤了搶救時機，因此，應(yīng)對事故發(fā)生負(fù)直接管理責(zé)任。在已知2號井筒中有人作業(yè)后，明知該區(qū)域為CO中毒事故后的封閉區(qū)域，存在重大隱患，不僅沒有立即采取應(yīng)急措施，反而命職工進入作業(yè)，對重大事故隱患采取了默認(rèn)和放任的態(tài)度，違反了《煤炭法》第39條，第79條，《中華人民共和國礦山安全法實施條例》第29條之規(guī)定。事故發(fā)生后，不是立即研究制定切實可行的救災(zāi)方案，積極組織搶救，錯誤地采取主通風(fēng)機停風(fēng)手段，后又擅離職守，脫離事故現(xiàn)場，致使現(xiàn)場無人指揮，既延誤了搶救時機，又造成救災(zāi)工作嚴(yán)重混亂，喂完了《煤炭法》第35條、《鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦管理條例實施辦法》第22條第六款、第27條第一款和《小煤礦安全規(guī)程》第10條之規(guī)定，直接導(dǎo)致職工盲目搶救、死亡6人的嚴(yán)重后果，應(yīng)對事故擴大負(fù)直接責(zé)任，并涉嫌觸犯《刑法》第134條、第135條之規(guī)定。建議司法機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任.。

3.濱湖鄉(xiāng)一礦技術(shù)負(fù)責(zé)人，未按有關(guān)規(guī)定組織繪制基本礦圖，影響了救災(zāi)工作的順利進行，對事故應(yīng)負(fù)一定技術(shù)責(zé)任，建議有關(guān)部門給予經(jīng)濟處罰。

4.濱湖鄉(xiāng)一礦法人代表作為安全生產(chǎn)的第一責(zé)任者，在聘請的管理人員被承包方趕回來后，即放棄對煤礦的監(jiān)督管理職責(zé)，對礦井長期存在管理混亂局面沒有及時采取有力措施予以制止，根據(jù)《鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦管理條例實施辦法》第22條和《小煤礦安全規(guī)程》第2條之規(guī)定，對這次事故應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議有關(guān)部門給予經(jīng)濟處罰。

5.濱湖鄉(xiāng)鄉(xiāng)長作為辦礦單位的主要負(fù)責(zé)人，是安全生產(chǎn)的第一責(zé)任者，在自治區(qū)高級人民法院判決將煤礦經(jīng)營權(quán)給吳某、吳某成為法人代表后，即放棄了對煤礦的監(jiān)督管理職責(zé)，對礦井長期存在的管理混亂局面不聞不問，沒有采取措施予以制止，根據(jù)《新疆維吾爾自治區(qū)實施（中華人民共和國煤炭法）辦法》第27條、《鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦管理條例實施辦法》第22條和《小煤礦安全規(guī)程》第2條之規(guī)定，對這次事故應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

6.昌吉市煤炭局局長作為昌吉市煤炭行政管理部門的主要負(fù)責(zé)人，沒有認(rèn)真貫徹執(zhí)行黨的安全生產(chǎn)方針，對其所屬煤礦管理不嚴(yán)，在接到事故報告后，未按《新疆維吾爾自治區(qū)實施中華共和國煤炭法辦法》第27條、《鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦管理條例實施辦法》第21條之規(guī)定，對這次事故應(yīng)負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

7.昌吉市煤炭局副局長康某作為昌吉市煤炭行業(yè)管理部門負(fù)責(zé)人之一，對其所屬煤礦管理不嚴(yán)，負(fù)一定責(zé)任。在問明事故地點等情況后，未立即向其領(lǐng)導(dǎo)匯報，對延誤搶救時機負(fù)一定責(zé)任。根據(jù)《新疆維吾爾在自治區(qū)實施（中華人民共和國煤炭法）辦法》第27條和《鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦管理條例實施辦法》第21條之規(guī)定，對這次事故應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。建議給予記過處分。

8.昌吉市人民政府副市長董某作為吉昌市主管工業(yè)的負(fù)責(zé)人和關(guān)閉非法和布局不合理煤礦領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)人，在關(guān)井壓產(chǎn)工作中經(jīng)常深入現(xiàn)場調(diào)查研究，作了大量有成效的工作，但未能嚴(yán)格執(zhí)行《煤炭法》、《煤炭生產(chǎn)許可證管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，根據(jù)《新疆維吾爾自

治區(qū)實施<中華人民共和國煤炭法>辦法》第27條之規(guī)定，對這次事故應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予通報批評。

9.昌吉市煤炭局作為昌吉市的煤炭行業(yè)管理部門，昌吉市鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)局作為濱湖鄉(xiāng)一礦的上級主管部門，未能嚴(yán)格執(zhí)行《煤炭法》、《煤炭生產(chǎn)許可證管理辦法》的有關(guān)規(guī)定和國務(wù)院、自治區(qū)人民政府關(guān)于關(guān)井壓產(chǎn)工作的有關(guān)要求，執(zhí)法不嚴(yán)，對這起事故應(yīng)付更重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。昌吉州煤炭管理局對昌吉州市的執(zhí)法情況監(jiān)督檢查不力，對這起事故也應(yīng)負(fù)一定責(zé)任。建議對昌吉州、市兩級煤炭行業(yè)管理部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)主管部門通報批評。

10.濱湖鄉(xiāng)一礦沒有領(lǐng)取《煤炭生產(chǎn)許可證》，但一直進行非法生產(chǎn)，直至事故發(fā)生，違反了《煤炭法》第22條、《新疆維吾爾在自治區(qū)實施（中華人民共和國煤炭法）辦法》第21條之規(guī)定，建議按《煤炭法》第67條、《新疆維吾爾在自治區(qū)實施（中華人民共和國煤炭法）辦法》第42條之規(guī)定對該礦進行處罰，并立即封閉，等待自治區(qū)關(guān)井壓產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室依法處理。

五、事故教訓(xùn)

調(diào)查組認(rèn)為，這是一起典型的無證非法生產(chǎn)、違章指揮造成的特大惡性事故，其教訓(xùn)是十分深刻而慘痛的，值得各級煤炭行業(yè)管理部門和相關(guān)部門以及所有煤礦永遠(yuǎn)記取，引以為戒。

無證非法生產(chǎn)礦井仍然是煤礦安全生產(chǎn)的重災(zāi)區(qū)。那些不具備基本安全生產(chǎn)條件的無證非法礦井不堅決關(guān)閉，依法辦礦、依法生產(chǎn)的原則得不到確立，就不可能實現(xiàn)煤礦安全生產(chǎn)狀況的根本好轉(zhuǎn)。

（1）煤礦企業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)者、經(jīng)營者、管理者素質(zhì)低，法制觀念淡漠，無視黨的安全生產(chǎn)方針，違章指揮、違章作業(yè)的現(xiàn)象仍然經(jīng)常發(fā)生，必然造成事故多發(fā)。事故發(fā)生后，不具備指揮搶救的能力，無法迅速制定出正確的救災(zāi)方案，冒險蠻干，往往造成事故擴大。

（2）各級人民政府及其有關(guān)部門的法制觀念有待加強，在地區(qū)利益、部門利益、局部利益驅(qū)動下，不能嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)法律、法規(guī)和國務(wù)院關(guān)于關(guān)于關(guān)井壓產(chǎn)的要求，對無證礦井不依法停產(chǎn)整頓，對不具備基本安全生產(chǎn)條件的礦井不依法關(guān)閉，甚至弄虛作假，給不具備安全生產(chǎn)條件的礦井出具符合條件的確認(rèn)文件，致使不具備安全生產(chǎn)條件的礦井長期非法生產(chǎn)，直到發(fā)生事故。

（3）煤礦投資者、產(chǎn)權(quán)所有者、法人代表、經(jīng)營者責(zé)權(quán)分離，層層承包、以包代管的現(xiàn)象依然大量存在，礦井長期管理混亂而無人過問，使發(fā)生事故成為必然。

（4）一些煤礦法制觀念淡薄，甚至無視國家法律，至今沒有建立健全法律法規(guī)規(guī)定的安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項規(guī)章制度，有章不循、無章可循的現(xiàn)象依然嚴(yán)重，長期違章指揮、違章作業(yè)，強令工人冒險作業(yè)，致使我區(qū)當(dāng)前煤礦事故多發(fā)的一個主要原因。

（5）由于資金極度缺乏，我區(qū)的煤礦救護隊伍長期存在人員不足、車輛老化、基本裝備缺乏的嚴(yán)重問題，出動慢，戰(zhàn)斗力差，不能滿足煤礦救護工作的基本要求。

（6）有的地區(qū)和部門對事故不能安裝“三不放過”的原則追查處理，敷衍了事，沒有查清楚事故的真正原因，事故的有關(guān)責(zé)任人得

不到應(yīng)得的處理，也就不能真正吸取事故教訓(xùn)，致使同類事故在同一地區(qū)，甚至在同一礦井多次發(fā)生，這是我區(qū)煤礦事故多發(fā)的又一個重要原因。

（6）自治區(qū)頒發(fā)《煤炭生產(chǎn)許可證》的部門，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定加快對申領(lǐng)《煤炭生產(chǎn)許可證》礦井的審核、頒發(fā)速度。

【案例5】吉林省通化集團“3.29”“4.1”煤礦瓦斯事故的處理與分析

3月29日和4月1日，吉林省白山市江源區(qū)的通化礦業(yè)（集團）有限責(zé)任公司八寶煤礦連續(xù)發(fā)生兩起瓦斯爆炸事故，共造成53人死亡或失蹤（其中42人死亡，11人失蹤）16人受傷。這兩起事故共造成26名救護指戰(zhàn)員犧牲，其中有3名救護隊長，1名救護隊書記，22名救護隊員。

一、礦井概況

通化礦業(yè)（集團）有限責(zé)任公司隸屬于吉林省煤業(yè)集團，是國家煤炭百強企業(yè)之一，已經(jīng)連續(xù)4年無責(zé)任事故發(fā)生，生產(chǎn)煤炭近2400萬噸。八寶煤礦是通化礦業(yè)公司的主力礦井之一，礦井各類手續(xù)齊全，生產(chǎn)核定能力300萬噸/年，是當(dāng)?shù)厥浊恢傅膰写笮同F(xiàn)代化企業(yè)。

事故發(fā)生前，這個煤礦已全部實行現(xiàn)代化裝備，采煤、掘進機械化程度達到100％。2012年底，獲得由國家安監(jiān)總局評定的全國首批十家“煤礦安全文化示范企業(yè)”榮譽稱號，礦井現(xiàn)代化的硬件設(shè)施和高效、安全的管理運營模式，一直在當(dāng)?shù)厥艿胶迷u，“不可能出事”已經(jīng)成為普遍認(rèn)識。但就是這樣一個安全樣板礦井，在短短4天時間里，連續(xù)兩次發(fā)生礦難，企業(yè)面臨癱瘓。

二、事故經(jīng)過

3月29日，該礦井采空區(qū)密閉發(fā)現(xiàn)一氧化碳超限，通風(fēng)

人員現(xiàn)場調(diào)查，發(fā)現(xiàn)密閉有一些裂隙。經(jīng)研究決定，當(dāng)日煤礦四點班停止生產(chǎn)，由集團公司的總工程師、通風(fēng)副總工程師，帶領(lǐng)八寶煤礦的總工程師和其他工作人員到現(xiàn)場對隱患處理，進行密閉堵漏及打閉，結(jié)果在搶險過程中發(fā)生了瓦斯爆炸事故，造成29人死亡。4月6日經(jīng)吉林省政府“3.29”重大瓦斯事故調(diào)查組初步核實：吉林省吉煤集團通化礦業(yè)公司八寶煤礦“3.29”瓦斯爆炸事故死亡人員，除先期已發(fā)布的29人名單之外還有7人。具體名單如下：叢龍男28歲 八寶煤礦救護隊隊員；馬寶臣男42歲 八寶煤礦救護隊隊員；胡志剛男 31歲 八寶煤礦救護隊隊員；欒敦國男 27歲 八寶煤礦救護隊隊員；吳非男 27歲 八寶煤礦救護隊隊員；尹方江男 53歲 八寶煤礦通風(fēng)隊密閉工；宋月慶男 50歲 八寶煤礦2122隊工人。共造成36人死亡。

4月1日，也就是事故發(fā)生后的第三天。當(dāng)日上午8時，礦調(diào)度值班人員通過井下監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)井內(nèi)出現(xiàn)煙霧，立即向礦值班領(lǐng)導(dǎo)報告。煤礦有關(guān)責(zé)任人未經(jīng)請示，在沒制定搶險方案的情況下，擅自決定帶人下井，在礦井400、315工作面組織搶險，造成6人遇難，4人輕傷，11人下落不明。兩起瓦斯事故給企業(yè)造成重創(chuàng)。3月29日遇難的36人當(dāng)中，包括通化煤業(yè)集團總工程師和一名總經(jīng)理助理。另外還包括礦井總工程師；生產(chǎn)指揮中心主任、3名副主任；通風(fēng)隊書記、隊長、副隊長、技術(shù)員；救護隊隊長；采煤隊隊長；以及其他25名普通員工。4月1日遇難的6人，全部為松樹鎮(zhèn)煤礦（兄弟礦井）救護隊成員，其中一人是救護隊隊長。另外下落不明的11人當(dāng)中，包括通化礦業(yè)集團駐八寶煤礦安監(jiān)處處長、八寶煤礦生產(chǎn)指揮中心副主任、永安煤礦（兄弟礦井）救護隊隊長、書記、3名小隊長以及4名救護隊員。從目前情況來，這11人生還的可能性極小。兩次事故共造成42人死亡，16人受傷，11人失蹤。（其中集團公司級領(lǐng)導(dǎo)2人、礦領(lǐng)導(dǎo)2人、中層管理人員和技術(shù)人員17人、普通員工25人。）

三、事故原因分析

領(lǐng)導(dǎo)思想麻痹，相關(guān)制度和規(guī)定在執(zhí)行過程中被弱化。礦井第一次發(fā)生瓦斯事故后，在等待期間發(fā)生井下的一氧化碳濃度越來越高，派專業(yè)人員下去查看，發(fā)現(xiàn)有煙霧，擔(dān)心再次發(fā)生瓦斯爆炸，把礦井炸廢，礦主要領(lǐng)導(dǎo)在未經(jīng)請示，也未制定科學(xué)周密的救援方案的情況下，臨時研究決定，采取掛風(fēng)簾阻斷進風(fēng)的方式，防止產(chǎn)生火風(fēng)壓，并擅自派出包括兩名礦領(lǐng)導(dǎo)在內(nèi)的救護隊員，分兩組前去處理，結(jié)果在此過程中遭遇爆炸。

長期以來，由于裝備水平高、技術(shù)人員多，造成了管理人員安全思想麻痹。通化礦業(yè)公司已經(jīng)連續(xù)4年無責(zé)任事故發(fā)生，出煤近2400萬噸，多數(shù)企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為煤礦不可能出事，個別煤礦管理人員將制度和規(guī)定掛在嘴上，忽視了安全責(zé)任落實。

現(xiàn)場救援決策失誤。兩次事故救援過程中，事故救援的主要

決策者并非專業(yè)人士，缺乏應(yīng)急管理能力，救援決策失誤，缺乏對事故進行科學(xué)的分析、準(zhǔn)確的判斷、深入的研究，在事故過程中盲目指揮、違章指揮；救援人員沒有制止或抵制違章指揮，沒有嚴(yán)格執(zhí)行《煤礦安全規(guī)程》和《礦山救援規(guī)程》相關(guān)規(guī)定，沒有嚴(yán)格執(zhí)行搶險救災(zāi)程序和事故處理原則，救援人員冒險蠻干，違章作業(yè)，導(dǎo)致事故進一步擴大。

第三章

礦井事故救援違章指揮的表現(xiàn)、產(chǎn)生原因分

析及預(yù)防措施

礦井發(fā)生火災(zāi)事故后，違章指揮必然導(dǎo)致?lián)岆U救災(zāi)工作復(fù)雜化，甚至造成礦山救護指戰(zhàn)員和其他搶險救災(zāi)人員的傷亡，使事故擴大，對此問題各級領(lǐng)導(dǎo)，特別是搶救指揮部成員應(yīng)引起高度重視。

一、礦井事故救援違章指揮的表現(xiàn)

1、不重視井下災(zāi)情匯報，延誤了救災(zāi)的大好時機

井下發(fā)生事故后，特別是發(fā)生重大災(zāi)害事故(如爆炸、火災(zāi))后，爭分奪秒進行搶險救災(zāi)對控制災(zāi)害的發(fā)展、減小災(zāi)害的損失至關(guān)重要?？墒?，有的礦井領(lǐng)導(dǎo)對井下的事故匯報不重視，甚至聽到災(zāi)區(qū)遇險人員的呼救還漠然處之，不積極采取救助措施。例如: 1976年8月13日7時40分，新密王莊礦5112采煤工作面運輸巷掘進工作面電纜短路出現(xiàn)明火，當(dāng)班5名掘進工和1名放炮工發(fā)現(xiàn)后，未采取任何滅火措施便向外逃生。7時50分，逃生工人在車場

向礦調(diào)度室匯報，當(dāng)時值班人員未引起足夠重視，接到多次報警后，才向副礦長匯報。副礦長只問了一句“電工去了沒有？”，也未采取任何措施。調(diào)度室值班人員在地面洗澡室、閱覽室找到井下災(zāi)區(qū)值班電工，等電工趕到41采區(qū)變電所時，災(zāi)區(qū)已大火熊熊(電火引燃了可燃風(fēng)筒、木支架、煤體)。在發(fā)現(xiàn)災(zāi)區(qū)有人中毒，要求趕快搶救時，礦領(lǐng)導(dǎo)仍未采取救災(zāi)措施。直到9時10分，主要通風(fēng)機抽出濃煙，才向礦務(wù)局匯報，召請救護隊。9時43分，礦務(wù)局救護隊到達事故礦井時，大火已整整燒了2個多小時，錯失了救災(zāi)滅火良機，結(jié)果傷亡126人，其中死亡93人，直接經(jīng)濟損失51.8萬元。

1994年2月12日，徐州義安礦—280m水平輸送帶著火，11時30分，有3處同時向礦調(diào)度室匯報火情，未引起重視。11時35分、11時40分、12時、12時10分、12時20分又連續(xù)5次報告災(zāi)情，都漠然處之。直到12時30分才成立搶救指揮部，下令災(zāi)區(qū)撤人。12時50分才向礦務(wù)局匯報。13時35分，礦務(wù)局領(lǐng)導(dǎo)及救護隊到達事故礦井，但為時已晚。這次火災(zāi)事故死亡14人，直接經(jīng)濟損失87.6萬元。

2、未搞清事故性質(zhì)就冒然救災(zāi)

煤礦災(zāi)害事故包括爆炸、火災(zāi)、水災(zāi)、冒頂?shù)?，不同性質(zhì)的災(zāi)害事故處理方法不同。有的煤礦事故發(fā)生后，由于井下匯報不清或錯誤地匯報災(zāi)情，礦井領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)利用可能的手段，盡快弄清事故性質(zhì)(爆炸、火災(zāi)等)，然后才能正確組織救災(zāi)。可是，有的礦井領(lǐng)導(dǎo)盲目相信井下匯報，未進一步核實災(zāi)情就冒然救災(zāi)。例如:

1958年11月7日，徐州大黃山礦一個煤層聯(lián)絡(luò)巷掘進面發(fā)生了爆炸，沖擊波摧毀了附近的風(fēng)門，爆炸后的煙霧和有害氣體進入了進風(fēng)大巷，工人誤報發(fā)生了火災(zāi)。礦領(lǐng)導(dǎo)未進一步核實災(zāi)情，在未命令災(zāi)區(qū)人員撤退的情況下，下令停止主要通風(fēng)機，70min后召請救護隊，事故發(fā)生2h 20 min后救護隊才趕到事故礦井。由于主要通風(fēng)機停止運轉(zhuǎn)2h，爆炸區(qū)域有害氣體未能及時排出等原因，導(dǎo)致43人死亡，26人受傷。

1993年10月18日，徐州大劉礦17時15分井下發(fā)生煤塵爆炸事故。17時20分，災(zāi)區(qū)附近人員匯報“輸送帶斷了”。17時25分，工人匯報“開關(guān)爆炸”，先后發(fā)現(xiàn)5名傷員，現(xiàn)場核實“開關(guān)沒有爆炸”，仍未核實(確定)事故性質(zhì)。19時，向公司召請救護隊時還說“大劉礦井下發(fā)生瓦斯熏人事故”。公司救護隊按處理瓦斯熏人事故性質(zhì)攜帶裝備下井救災(zāi)。致使這次事故死亡40人，傷4人，只脫險8人，直接經(jīng)濟損失124萬元。

1998年4月9日，江西豐城豐華礦發(fā)生老空區(qū)透水事故，井下5人被困。該礦誤認(rèn)為發(fā)生了冒頂事故。決定打平行巷道救人，結(jié)果發(fā)生了第二次透水，又圍困救災(zāi)人員3人。最終由礦山救護隊偵察救災(zāi)，歷時9天，救出2人，死亡6人。

3、不及時向上級匯報，不召請教護隊救災(zāi)

我國成立的專職礦山救護隊，其首要任務(wù)是搶救遇險遇難人員。充分發(fā)揮其在搶險救災(zāi)中的主力軍作用，對減少事故損失至關(guān)重要?？墒怯械牡V井，在災(zāi)害事故發(fā)生后，不及時向上級匯報，也不及時召

請礦山救護隊救災(zāi)，而擅自指揮本礦職工自己救災(zāi)，結(jié)果救災(zāi)失誤，造成事故擴大。這種現(xiàn)象在國有煤礦中發(fā)生過，鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦中更為嚴(yán)重。例如: 1997年1月25日11時57分，河南義馬耿村礦全礦停電，主要通風(fēng)機風(fēng)機停止運轉(zhuǎn)。12時20分，井下發(fā)生瓦斯爆炸。12時35分，礦調(diào)度室得到災(zāi)區(qū)人員確切匯報，直到13時30分才向礦務(wù)局匯報召請救護隊。14時10分，礦務(wù)局救護隊進人災(zāi)區(qū)救災(zāi)。救災(zāi)過程中發(fā)現(xiàn)有的遇難人員還有體溫，關(guān)節(jié)還未僵硬，說明剛死不久，若提早通知救護隊，也許有的人員還有生還的希望。這次事故共死亡31人，傷4人，直接經(jīng)濟損失142萬元。

1998年8月10日22時30分，內(nèi)蒙古扎賚諾爾靈泉礦11號井2條輸送帶交接處著火。23時55分，瓦斯檢查員報告井口調(diào)度，井口調(diào)度立即報告井值班黨總支書記劉某。11日2時，劉書記明確批示不向靈泉礦報告，不同意召請救護隊，自己調(diào)井口參加勞動的5名干部和3名掘進工人去滅火，火勢控制不住。3時50分，劉書記又通知11人到井下火區(qū)滅火，后來火勢實在控制不住，才在4時50分向靈泉礦調(diào)度室報告。5時10分，礦務(wù)局救護隊出發(fā)。6時20分，救護隊第一次進人火區(qū)救災(zāi)，經(jīng)1.5h搶救，火災(zāi)處理完畢，最終包括劉書記在內(nèi)共死亡23人。

2000年3月28日，四川雅安地區(qū)天全縣銅廠鄉(xiāng)3號井發(fā)生瓦斯爆炸，死亡7人。因不及時上報，由生產(chǎn)副礦長盲目組織工人下井搶救，搶救中又死亡3人，累計死亡10人。

2000年6月16日，四川德陽市綿竹縣遵道鎮(zhèn)太平礦發(fā)生瓦斯爆炸，死亡7人。因不及時上報，不召請救護隊救災(zāi)，由該礦會計組織工人入井搶救，搶救中又死亡5人，累計死亡12人。

4、未及時撤出災(zāi)區(qū)人員，造成損失慘重

煤礦發(fā)生重大災(zāi)害事故后及時撤出災(zāi)區(qū)及受影響區(qū)域人員，是減少人員傷亡的重要工作。當(dāng)發(fā)生爆炸和明火火災(zāi)事故，盡早撤出可能連續(xù)爆炸或火風(fēng)壓造成風(fēng)流逆轉(zhuǎn)的可能影響區(qū)域人員是救災(zāi)工作中必須要采取的措施?？墒怯械氖鹿实V井對災(zāi)區(qū)估計不足，沒有及時撤出人員，事故擴大增加了人員傷亡。例如: 1977年4月14日，撫順老虎臺礦507采區(qū)發(fā)生明火火災(zāi)，指揮人員未下令撤出災(zāi)區(qū)人員，就派救護隊直接滅火，而且將井下救護基地設(shè)在鄰近災(zāi)區(qū)的回風(fēng)側(cè)。救災(zāi)中發(fā)生5次瓦斯爆炸，傷亡118人。其中，死亡83人(含救護指戰(zhàn)員5人)。

貴州盤江月亮田礦是高瓦斯突出礦井，1997年11月4日6時50分，理風(fēng)區(qū)向礦調(diào)度室匯報111013工作面瓦斯嚴(yán)重超限，應(yīng)停電撒人。當(dāng)時在該工作面有2名管理干部和3名瓦斯檢查員，沒有按規(guī)定和職責(zé)下達撤人的命令，礦調(diào)度室只下達了停電命令，而未下達撤人的命令。結(jié)果，該工作面發(fā)生瓦斯爆炸，造成43人死亡。

有的礦井在事故發(fā)生后，知道需要下令撤出災(zāi)區(qū)人員，并發(fā)出了撒人停電前，可是電話無人接聽，撤人命令無法實施，礦上也沒有采取更有效的補救措施，結(jié)果增加了人員傷亡。例如:1988年5月29日9時05分，山西霍縣圣佛礦北下山采區(qū)327正巷掘進工作面發(fā)生

瓦斯爆炸。工人在9時07分做了電話匯報。主要通風(fēng)機房司機在9時10分又匯報“主要通風(fēng)機運轉(zhuǎn)聲音不正常，出口冒黑煙”。礦調(diào)度人員當(dāng)即下令礦井開采三隊和掘進一隊全體人員向外撤，但電話無人接聽，后來未采取更有效的通知撤人措施。這次事故造成僅3人脫險，4人受傷，50人死亡的慘痛教訓(xùn)。

5、未及時成立救災(zāi)指揮部，導(dǎo)致救災(zāi)指揮混亂

《煤礦安全規(guī)程》和《礦山救護規(guī)程》都規(guī)定：礦井發(fā)生重大事故后，必須立即成立救災(zāi)指揮部，礦長任救災(zāi)指揮部總指揮。上級來領(lǐng)導(dǎo)指導(dǎo)搶險救災(zāi)工作時只能協(xié)調(diào)礦長指揮，決不能“誰官大誰說了算”，直接指揮搶險救災(zāi)。要做到統(tǒng)一指揮，統(tǒng)一布置，統(tǒng)一行動，同時要堅決杜絕多頭指揮，防止在搶救過程中出現(xiàn)指揮混亂，發(fā)生違章指揮，導(dǎo)致事故擴大。例如: 1990年5月8日，雞西小恒山礦輸送帶起火，因未及時成立搶救指揮部，僅憑個別領(lǐng)導(dǎo)主觀決策，指揮救災(zāi)，造成失誤，死亡80人。這種現(xiàn)象在鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦中較為普遍，教訓(xùn)極其深刻。

1990年12月25日14時30分，南票市大西溝村礦，在主井筒和+18m巷道處，2人發(fā)生CO中毒，礦長李某沒有認(rèn)真了解井下實情，也沒有采取任何安全措施，就和5名工人人井搶救，結(jié)果全部遇難。14時40分16時左右，村委會主任王某和其他人員趕到，分2批自發(fā)人井搶救，又造成11人死亡，6人中毒。邱皮溝礦救護隊趕到現(xiàn)場人井搶救，由于在搶救過程中礦車掉道，2名救護隊員口具脫落，中毒犧牲。16時40分，區(qū)委領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門人員趕到現(xiàn)場，成立了

搶救指揮部，組成治安、搶險、救護3個小組分兵把口，才扭轉(zhuǎn)了救災(zāi)的混亂局面。

6、救災(zāi)中搞人海戰(zhàn)術(shù)，打疲勞戰(zhàn)

(1)根據(jù)災(zāi)害事故性質(zhì)、災(zāi)情的嚴(yán)重程度、災(zāi)害影響范圍等因素召請救護隊進行救災(zāi)時，很重要的一項工作是合理組織救護力量，不能搞人海戰(zhàn)術(shù)。否則，一旦救災(zāi)失誤，就可能造成更多不必要的人員傷亡。例如: 1976年8月15日6時20分，吉林遼源西安礦1111老巷來壓底板刮板輸送機巷的6728m3的積水、稀泥通過冒頂空間涌入1121上山掘進工作面，上山口被堵，工作面7人被困在里面。11時21分，刮板輸送機司機向礦匯報，技術(shù)副礦長怕捕開堵塞物出水有危險，決定放糊炮崩開堵塞物，放了2次糊炮均未崩開，黨委副書記等礦級領(lǐng)導(dǎo)見放糊炮未崩開，就帶領(lǐng)多人在培塞口下方站成一排，用鐵鍬扒。在扒的過程中，水、泥、雜物順流而下，淹死12人，重傷10人，輕傷4人，沖垮巷道175m，掘進工作面被堵的7人早已死亡。這次事故共死亡19人，傷14人。

1985年9月20日，四川李家溝礦在掘進巖石上山中部巖溶裂隙透水，上山下口被堵，7人被困在上山中，礦領(lǐng)導(dǎo)組織64人掏洞救人。這64人中有大學(xué)畢業(yè)生、有醫(yī)生及各類干部。當(dāng)掏出1 mX2 mX30 m空洞時，堵層突然崩潰，約1 100m3泥沙和1400m3積水沖出，當(dāng)場死亡61人(礦領(lǐng)導(dǎo)3人，中層干部7人)，傷3人，被困7人后來脫險。

第四篇：中國石化典型電氣事故學(xué)習(xí)

《中國石化典型電氣事故匯編》學(xué)習(xí)情況匯報

根據(jù)機動部的要求，我公司于4月25日晚7：00，在公司駐地會議室組織全體電氣專業(yè)人員有針對性對《中國石化典型電氣事故匯編》中的部分事故案例進行學(xué)習(xí)討論，并要求每一個參加學(xué)習(xí)的人員，聯(lián)系自己的實際工作寫出學(xué)習(xí)體會，分析不足，提出改進意見。

在這次事故案例的學(xué)習(xí)討論中，我們重點選取了由于誤操作造成設(shè)備損壞、由于違章造成人員傷亡、小動物肇事事故、零線虛接過電壓燒毀設(shè)備、未定期清掃造成總變停電發(fā)生火災(zāi)以及在倒閘操作中帶地線合閘、帶電合接地刀等，共20余個事故案例，分析事故發(fā)生的原因，深深認(rèn)識到電氣事故造成的嚴(yán)重后果，并聯(lián)系我公司在海煉維護電氣設(shè)備的現(xiàn)狀進行深入討論。并于4月28日上交了學(xué)習(xí)體會。

綜合討論及學(xué)習(xí)體會的內(nèi)容，我們一致認(rèn)為：要避免電氣事故，就需要我們每一個電氣人員負(fù)起責(zé)任，在今后的工作中，每個人都要做到：

1、努力學(xué)習(xí)，提高個人技術(shù)水平，嚴(yán)格遵守電氣“三三二五制“，工作中要認(rèn)真、細(xì)心，不能存在任何僥幸心理。

2、認(rèn)真巡檢，及時發(fā)現(xiàn)、處理設(shè)備問題；對新增電氣設(shè)備更要認(rèn)真檢查，防止出現(xiàn)錯接、虛接的問題，為設(shè)備安全運行埋下隱患。

3、嚴(yán)格施工檢修質(zhì)量，避免由于質(zhì)量不過關(guān)造成設(shè)備故障，進而引發(fā)其他事故；

4、嚴(yán)格定期清掃、定期試驗、定期檢修的制度，避免由于“三定”不到位引發(fā)事故；

5、做好危害識別，落實現(xiàn)場安全措施，工作人員施工前要切實了解現(xiàn)場設(shè)備的真實情況，并做好防范措施后在施工；

6、倒閘操作中，要切實落實好倒閘操作票的每一個步驟，操作一步，確認(rèn)一步，確認(rèn)要從各個方面落實：指示燈指示、斷路器的狀態(tài)、顯示儀表指示等，要切實操作已經(jīng)到位后，在進行下一步操作；

7、在實際巡檢、檢修工作中，個人防護要到位，做到不被別人傷害，不被運行的設(shè)備傷害，要做好應(yīng)急救援和逃生的準(zhǔn)備；

8、實際工作中，要保持良好的身體狀態(tài)，精神狀態(tài)，避免由于精力不佳、心神不寧、疲勞等造成事故；

9、遵守操作規(guī)程，抵制違規(guī)操作，避免“三違”事故；

總之，每個電氣人員都要從自我做起，重視安全，在實際工作中防微杜漸，消滅事故苗頭，就能最大限度的減少電氣事故的發(fā)生。

洋浦力源公司

2011-5-2

第五篇：案例十二 石化企業(yè)典型事故案例分析

案例十二

石化企業(yè)典型事故案例分析 黃島油庫“8.12”特大火災(zāi)事故分析

事故概況

黃島油庫區(qū)始建于1973年,勝利油田開采出的原油經(jīng)東(營)黃(島)長管輸線輸送到黃島油庫后,由青島港務(wù)局油碼頭裝船運往各地.黃島油庫原油儲存能力76萬立方米,成品油儲存能力約6萬立方米,是我國三大海港輸油專用碼頭之一.1989年8月12日9時55分,石油天然氣總公司管道局勝利輸油公司黃島油庫老罐區(qū),2.3萬立方米原油儲量的5號混凝土油罐爆炸起火,大火前后共燃燒104小時,燒掉原油4萬多立方米,占地250畝的老罐區(qū)和生產(chǎn)區(qū)的設(shè)施全部燒毀,這起事故造成直接經(jīng)濟損失3540萬元.在滅火搶險中,10輛消防車被燒毀,19人犧牲,100多人受傷.其中公安消防人員犧牲14人,負(fù)傷85人.8月12日9時55分,2.3萬立方米原油儲量的5號混凝土油罐突然爆炸起火.到下午2時35分,青島地區(qū)西北風(fēng),風(fēng)力增至4級以上,幾百米高的火焰向東南方向傾斜.燃燒了4個多小時,5號罐里的原油隨著輕油餾份的蒸發(fā)燃燒,形成速度大約每小時1.5米,溫度為150～300~C的熱波向油層下部傳遞.當(dāng)熱波傳至油罐底部的水層時,罐底部的積水,原油中的乳化水以及滅火時泡沫中的水汽化,使原油猛烈沸溢,噴向空中,撤落四周地面.下午3時左右,噴濺的油火點燃了位于東南方向相距5號油罐37米處的另一座相同結(jié)構(gòu)的4號油罐頂部的泄漏油氣層,引起爆炸.炸飛的4號罐頂混凝土碎塊將相鄰30米處的1號,2號和3號金屬油罐頂部震裂,造成油氣外漏.約1分鐘后,5號罐噴濺的油火又先后點燃了3號,2號和l號油罐的外漏油氣,引起爆燃,整個老罐區(qū)陷入一片火海.失控的外溢原油象火山噴發(fā)出的巖漿,在地面上四處流淌..大火分成三股,一部分油火翻過5號罐北側(cè)1米高的矮墻,進入儲油規(guī)模為30萬立方米全套引進日本工藝裝備的新罐區(qū)的1號,2號,6號浮頂式金屬罐的四周.烈焰和濃煙燒黑3罐壁,其中2號罐壁隔熱鋼板很快被燒紅.另一部分油火沿著地下管溝流淌,匯同輸油管網(wǎng)外溢原油形成地下火網(wǎng).還有一都分油火向北,從生產(chǎn)區(qū)的消防泵房一直燒到車庫,化驗室和鍋爐房,向東從變電站一直引燒到裝船泵房,計量站,加熱爐.火海席卷著整個生產(chǎn)區(qū),東路,北路的兩路油火匯合成一路,燒過油庫1號大門,沿著新港公路向位于低處的黃島油港燒去.大火殃及青島化工進出口黃島分公司,航務(wù)二公司四處,黃島商檢局,管道局倉庫和建港指揮部倉庫等單位.18時左右,部分外溢原油沿著地面管溝,低洼路面流入膠州灣.大約600噸油水在膠州灣海面形成幾條十幾海里長,幾百米寬的污染帶,造成膠州灣有史以來最嚴(yán)重的海洋污染.事故發(fā)生后,社會各界積極行動起來,全力投入搶險滅火的戰(zhàn)斗.枉大火迅速蔓延的關(guān)鍵時刻,黨中央和國務(wù)院對這起震驚全國的特大惡性事故給予了極大關(guān)注.江澤民總書記先后三次打電話向青島市人民政府詢問災(zāi)情.李鵬總理于13日11時乘飛機趕赴青島,親臨火災(zāi)現(xiàn)場視察指導(dǎo)救災(zāi).李鵬總理指出:“要千方百計把火情控制住,一定要防止大火蔓延,確保整個油港的安全.” 山東省和青島市的負(fù)責(zé)同志及時趕赴火場進行了正確的指揮.青島市全力投入滅火戰(zhàn)斗,黨政軍民一萬余人全力以赴搶險救災(zāi),山東省各地市,勝利油田,齊魯石化公司的公安消防部門,青島市公安消防支隊及部分企業(yè)消防隊,共出動消防干警1000多人,消防車147輛.黃島區(qū)組織了幾千人的搶救突擊隊,出動各種船只10艘.在國務(wù)院的統(tǒng)一組織下,全國各地緊急調(diào)運了153噸泡沫滅火液及干粉.北海艦隊也派出消防救生船和水上飛機,直升飛機參與滅火,搶運傷員.經(jīng)過5天5夜浴血奮戰(zhàn),13日11時火勢得到控制,14日19時大火撲滅,16日18時油區(qū)內(nèi)的殘火,地溝暗火全部熄滅,黃島滅火取得了決定性的勝利.在與火魔搏斗中,滅火人員團結(jié)戰(zhàn)斗,勇往直前,經(jīng)受住濃煙烈火的考驗,涌現(xiàn)出許許多多可歌可泣的英雄事跡.他們用生命和鮮血保衛(wèi)著國家財產(chǎn)和人民生命的安全,表現(xiàn)了大無畏的英雄主義精神和滿腔的愛祖國,愛人民的熱情.事故原因及分析

黃島油庫特大火災(zāi)事故的直接原因:是由于非金屬油罐本身存在的缺陷,遭受對地雷擊產(chǎn)生感應(yīng)火花而引爆油氣.事故發(fā)生后,4號,5號兩座半地下混凝土石壁油罐燒塌,1號,2號,3號拱頂金屬油罐燒塌,給現(xiàn)場勘察,分析事故原因帶來很大困難.在排除人為破壞,明火作業(yè)靜電引爆等因素和實測避雷針接地良好的基礎(chǔ)上.根據(jù)當(dāng)時的氣象情況和有關(guān)人員的證詞(當(dāng)時,青島地區(qū)為雷雨天氣),經(jīng)過深入調(diào)查和科學(xué)論證,事故原因的焦點集中在雷擊的形式上.混凝土油罐遭受雷擊引爆的形式主要有六種:一是球雷雷擊;二是直擊避雷針感應(yīng)電壓產(chǎn)生火花;三是雷電直接燃爆油氣;四是空中雷放電引起感應(yīng)電壓產(chǎn)生火花;五是繞擊雷直擊;六是罐區(qū)周圍對地雷擊感應(yīng)電壓產(chǎn)生火花.經(jīng)過對以上雷擊形式的勘察取證,綜合分析,5號油罐爆炸起火的原因,排除了前4種雷擊形式;第5種雷擊形成可能性極小,理由是:繞擊雷繞擊率在平地是0.4%,山地是1%,概率很小;繞擊雷的特征是小雷繞擊,避雷針越高繞擊的可能性越大.當(dāng)時青島地區(qū)的雷電強度屬中等強度,5號罐的避雷針高度為30米,屬較低的,故繞擊的可能性不大;經(jīng)現(xiàn)場發(fā)掘和清查,罐體上未找到雷擊痕跡.因此繞擊雷也可以排除.事故原因極大可能是由于該庫區(qū)遭受對地雷擊產(chǎn)生感應(yīng)火花而引爆油氣.根據(jù)是:(1)8月12日9時55分左右,有6人從不同地點目擊,5號油罐起火前,在該區(qū)域有對地雷擊.(2)中國科學(xué)院空間中心測得,當(dāng)時該地區(qū)曾有過二三次落地雷,最大一次電流104安培.(3)5號油罐的罐體結(jié)構(gòu)及罐頂設(shè)施隨著使用年限的延長,預(yù)制板裂縫和保護層脫落,使鋼筋外露.罐頂部防感應(yīng)雷屏蔽網(wǎng)連接處均用鐵卡壓固.油品取樣孔采用九層鐵絲網(wǎng)覆蓋.5號罐體中鋼筋及金屬部件的電氣連接不可靠的地方頗多,均有因感應(yīng)電壓而產(chǎn)生火花放電的可能性.(4)根據(jù)電氣原理,50～60米以外的天空或地面雷感應(yīng),可使電氣設(shè)施100～200毫米的間隙放電.從5號油罐的金屬間隙看,在周圍幾百米內(nèi)有對地的雷擊時,只要有幾百伏的感應(yīng)電壓就可以產(chǎn)生火花放電.(5)5號油罐自8月12日凌晨2時起到9時55分起火時,一直在進油,共輸入1.5萬立方米原油.與此同時,必然向罐頂周圍排放同等體積的油氣,使罐外頂部形成一層達到爆炸極限范圍的油氣層.此外,根據(jù)油氣分層原理,罐內(nèi)大部分空間的油氣雖處于爆炸上限,但由于油氣分布不均勻,通氣孔及罐體裂縫處的油氣濃度較低,仍處于爆炸極限范圍.思考題

1.結(jié)合案例分析出現(xiàn)這個事故的原因? 2.談?wù)剛}庫安全管理的重要性? 3.結(jié)合案例談?wù)剛}庫治安保衛(wèi)管理措施? 答案

1.此事故發(fā)生的原因是由于該庫區(qū)遭受對地雷擊產(chǎn)生感應(yīng)火花而引爆油氣.但同時也表明了油庫對石油這種高危險性物品的保管措施不到位.天氣變化是不可避免的,但作為倉庫就應(yīng)該有應(yīng)對天氣變化的保護措施.做好倉庫安全管理才能夠應(yīng)對任何突發(fā)情況.2.倉庫是商品重要的集散地，也是儲藏和保管商品的場所，倉庫是公司的固定資產(chǎn)，而起儲存的商品是公司流動資產(chǎn)的重要組成部分，其價值和使用價值均很高。一旦發(fā)生火災(zāi)戶或爆炸等事故，不僅倉庫的設(shè)備和設(shè)施可能被毀壞，同時存放在倉庫中的所有商品也將受到損失,部分危險品可能會引起人員傷亡.而且由于倉庫某些產(chǎn)品的特殊性，比如本案例中的油庫儲存的石油本身就是易燃易爆品.而管理不善使當(dāng)油庫遭遇天氣變化就被引爆.早成巨大損失.因此倉庫安全管理是很重要的.倉庫治安保衛(wèi)措施主要包括：（1）人員管理措施。①對單位內(nèi)部人員的管理。②對單位外部人員的管理。（2）貨物管理措施。①一般貨物的安全管理。②特殊貨物的安全管理。（3）倉庫治安檢查制度。一般大型倉庫要求執(zhí)行四級安全檢查制度，而一般中小型倉庫也應(yīng)該執(zhí)行三級檢查。