關(guān)于開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理

“回頭看”的工作方案

為認(rèn)真落實(shí)中省市關(guān)于開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”工作要求，深刻汲取新聞媒體曝光被查處的安徽省太和縣部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)住院、虛假住院等問題惡劣教訓(xùn)，集中打擊誘導(dǎo)住院、虛假住院等欺詐騙保行為，繼續(xù)保持高壓態(tài)勢(shì)，從嚴(yán)打擊欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨椋S護(hù)全縣醫(yī)?；鸢踩?，特制定此方案。

一、工作目標(biāo)

為加強(qiáng)基金監(jiān)管、確保基金安全，守護(hù)好百姓的“救命錢”“保命錢”，切實(shí)規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)及使用醫(yī)?；鹦袨?，通過開展專項(xiàng)治理“回頭看”，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)住院、虛假住院等欺詐騙保行為重拳出擊，達(dá)到堵漏洞、強(qiáng)監(jiān)管的目標(biāo)。

二、治理重點(diǎn)

（一）誘導(dǎo)住院。

以“包吃包住、免費(fèi)體檢或打包優(yōu)惠體檢、車接車送”等名義以及通過“有償推薦”等方式，誘導(dǎo)不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫(yī)?；鸬男袨椤?/p>

（二）虛假住院。

采取掛床、冒名頂替等手段，對(duì)實(shí)際未住院治療的患者，通過編造診療項(xiàng)目、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)?；鸬男袨?。

（三）涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為。

主要包括：1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；2.為參保人員提供虛假發(fā)票的；3.將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；4.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；5.為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；6.掛名住院的；7.串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

三、時(shí)間安排

專項(xiàng)治理“回頭看”分三個(gè)階段。

第一階段：全面開展自查自糾。從12月18日到本月底結(jié)束。由全縣各定點(diǎn)醫(yī)療嚴(yán)格按照醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ?xiàng)治理及“回頭看”工作通知和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理要求，認(rèn)真開展自查自糾，凡自查自糾到位并于2020年12月31日前主動(dòng)上繳違規(guī)資金接受處罰的，可減輕處罰。

第二階段：篩查確定重點(diǎn)監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疑似問題線索。2021年元月3日前，一是通過智能審核、智能監(jiān)控等信息系統(tǒng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)進(jìn)行全面篩查，對(duì)2020年度住院次較高、入（出）院時(shí)間較為集中、出院報(bào)銷金額接近或異常的疑似違規(guī)住院結(jié)算數(shù)據(jù)，尤其重點(diǎn)篩查建檔立卡貧困戶、集中供養(yǎng)五保戶、老年病輕癥患者住院結(jié)算情況，收集住院患者在床率異常等方面發(fā)現(xiàn)問題線索作為重點(diǎn)；二是對(duì)省市組織開展的飛行檢查所發(fā)現(xiàn)問題后續(xù)整改處理及漏點(diǎn)盲點(diǎn)規(guī)范；三是今年以來各級(jí)審計(jì)所發(fā)現(xiàn)問題或新聞媒體群眾信訪舉報(bào)所反映的問題，并將發(fā)現(xiàn)疑似問題線索的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定為本次專項(xiàng)治理“回頭看”重點(diǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)。

第三階段：組織開展全面核查。從2021年1月1日到1月31日，縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)生健康局或全縣打擊欺詐騙保成員單位對(duì)存在疑似問題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場(chǎng)核查、病歷審查、走訪調(diào)查、突擊檢查，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管檢查全覆蓋無死角，對(duì)重點(diǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)逐個(gè)核查銷賬?？h醫(yī)保局、縣衛(wèi)生健康局、縣紀(jì)委監(jiān)委駐縣衛(wèi)生健康局、醫(yī)療保障局紀(jì)檢組將適時(shí)組成聯(lián)合督查組，對(duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)療通過明察暗訪、實(shí)地督導(dǎo)、交叉互查等方式開展督導(dǎo)檢查。

四、明確獎(jiǎng)勵(lì)和懲戒機(jī)制

（一）加大舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。

不論在專項(xiàng)治理“回頭看”期間或非專項(xiàng)治理期間，廣泛動(dòng)員社會(huì)各界參與監(jiān)督，積極舉報(bào)欺詐騙保問題，并對(duì)舉報(bào)者實(shí)行快獎(jiǎng)重獎(jiǎng)（由縣醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)接收舉報(bào)線索的查處并落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)）。舉報(bào)線索經(jīng)查證屬實(shí)，按照《陜西省欺詐騙取醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》之規(guī)定，按照騙取基金金額的3%給予獎(jiǎng)勵(lì)，最高獎(jiǎng)勵(lì)額度不超過5萬元，最低獎(jiǎng)勵(lì)金額500元，醫(yī)療保障部門在舉報(bào)線索所涉騙取基金金額查證結(jié)束后15個(gè)工作日內(nèi)，做出是否符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的決定，對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的，告知舉報(bào)人提交個(gè)人真實(shí)資料，30日內(nèi)提交包括身份證原件和復(fù)印件，銀行賬戶，聯(lián)系地址及電話等個(gè)人真實(shí)資料并兌付到位。逾期未提交相關(guān)資料的，視為放棄獎(jiǎng)勵(lì)權(quán)利。嚴(yán)禁虛假舉報(bào)，舉報(bào)人故意捏造事實(shí)誣告他人，或者弄虛作假騙取獎(jiǎng)勵(lì)，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

（二）加強(qiáng)懲戒力度。

2021年元月1日后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)查實(shí)存在治理內(nèi)容所涉及欺詐騙保行為的，由縣醫(yī)保局責(zé)令退回醫(yī)?；?，并依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例或?qū)嵤┘?xì)則》醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等有關(guān)規(guī)定，給予騙取金額2倍以上5倍以下的處理，以及暫停醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)或解除服務(wù)協(xié)議；對(duì)違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，由縣衛(wèi)生健康局依法給與處罰；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法依規(guī)依紀(jì)給予處理?？h醫(yī)保局、縣衛(wèi)生健康局或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員經(jīng)查實(shí)存在濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，要依法依規(guī)紀(jì)嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)。情節(jié)嚴(yán)重的，將移交司法機(jī)關(guān)處理。

五、工作要求

（一）夯實(shí)工作責(zé)任。

本次醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”工作由縣醫(yī)保局和縣衛(wèi)生健康局共同牽頭負(fù)責(zé)，縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)生健康局、縣紀(jì)委監(jiān)委派駐縣衛(wèi)生健康局、醫(yī)保局紀(jì)檢組將組成縣專項(xiàng)治理“回頭看”工作專班（見附件），全面領(lǐng)導(dǎo)組織全縣開展本次專項(xiàng)治理“回頭看”工作。

（二）加大懲戒力度。

縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)生健康局或縣醫(yī)院中醫(yī)院或兩大醫(yī)療集團(tuán)辦要加大宣傳力度，要在轄區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醒目位置張貼省、市、縣（省醫(yī)保局舉報(bào)電話XXX-XXX、省衛(wèi)生健康委舉報(bào)電話12320、市醫(yī)保局舉報(bào)電話XXX-XXX、市衛(wèi)生健康委舉報(bào)電話XXX-XXX、縣醫(yī)保局舉報(bào)電話XXX-XXX、縣衛(wèi)生健康局舉報(bào)電話XXX-XXX)三級(jí)舉報(bào)電話，主動(dòng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員宣傳解讀政策，組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)標(biāo)對(duì)表問題短板弱項(xiàng)深入開展自查自糾。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要面向社會(huì)廣泛深入開展宣傳，鼓勵(lì)群眾提供相關(guān)線索，對(duì)群眾信訪反映問題較多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要直接列為重點(diǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)，努力營(yíng)造全社會(huì)關(guān)注、參與、支持醫(yī)保基金監(jiān)管工作的良好氛圍。同時(shí)，要加大曝光力度，專項(xiàng)治理期間發(fā)現(xiàn)的典型案例，要查處一例，公開曝光一例，達(dá)到查處一案、教育一片的震懾教育效果。

（三）加強(qiáng)資料報(bào)送。

縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)生健康局對(duì)專項(xiàng)治理“回頭看”工作按周開展調(diào)度，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要落實(shí)專人按照工作要求和時(shí)間節(jié)點(diǎn)，每周及時(shí)向縣專班辦公室報(bào)送工作進(jìn)展情況。

聯(lián)系電話：縣醫(yī)療保障局

X

X電話：XXXXX

縣衛(wèi)生健康局

X

X

電話：XXXXX、