XX區(qū)定點醫(yī)療機構違規(guī)使用醫(yī)保基金行為

專項治理工作方案

按照《全市定點醫(yī)療機構違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ椫卫砉ぷ鞣桨浮罚╔醫(yī)保函﹝2020﹞X號）要求，決定在全區(qū)范圍內開展醫(yī)保定點醫(yī)療機構違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ椫卫砉ぷ鳎贫ǚ桨溉缦拢?/p>

一、時間安排

2020年7月至10月。

二、目標任務

通過治理規(guī)范定點醫(yī)療機構診療服務和收費行為，提高醫(yī)療機構精細化管理水平，確?；鸢踩⒏咝?、合理使用，增強人民群眾獲得感、幸福感和安全感。

三、方法步驟

（一）稽核檢查方式：調取各定點醫(yī)療機構HIS數(shù)據(jù)（8月1日-8月10日），并調取醫(yī)保結算數(shù)據(jù)進行比對分析，列出問題清單后到現(xiàn)場進行落實。

（二）稽核檢查范圍：覆蓋2018年1月1日以來，納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的所有定點醫(yī)療機構的服務行為和醫(yī)療費用。

（三）稽核檢查內容：重點治理違規(guī)收費、重復收費、超醫(yī)保支付范圍、無指征診療、套餐式檢查、套餐式治療、高套病種、虛假結算、誘導住院、人證不符等行為。

將8月份列為定點醫(yī)療機構自查月，自查內容包括收治明顯未達到住院指征的患者入院治療、掛床住院、過度檢查、過度治療四種行為，并于8月20日前上報自查結果。聯(lián)系人：XX，聯(lián)系電話：XX，郵箱：XX

四、工作要求

（一）高度重視、認真準備。各定點醫(yī)療機構要高度重視本次專項治理工作，按照要求及時提供HIS數(shù)據(jù)。自查工作要有方案、有記錄，防止出現(xiàn)形式主義。

（二）組織培訓、強化宣傳。

要持續(xù)做好醫(yī)院內部關于醫(yī)保政策、服務協(xié)議內容的培訓，形成常態(tài)化的打擊欺詐騙保宣傳機制，營造“不敢騙、不想騙”的社會氛圍。

（三）分類處理、確保成效。

對于自查中主動足額退回違法違規(guī)所得，全部整改到位的定點醫(yī)療機構，可依法依規(guī)從輕、減輕或免除處罰。在專項治理期間，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構自查整改不力，根據(jù)違約違規(guī)違法不同情形，分別給予協(xié)議處理、行政處罰，該移交市場監(jiān)管部門、司法機關處理的進行移交，堅決做到對違法違規(guī)行為零容忍，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。