第一篇：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度

紫陽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)

1、接受衛(wèi)生局和“新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室”的雙重管理，嚴(yán)格執(zhí)行其各項(xiàng)規(guī)章、制度。

2、建立合作醫(yī)療經(jīng)辦中心，明確一名院長專抓此項(xiàng)工作，并配備專人負(fù)責(zé)住院參合人員醫(yī)藥費(fèi)用的審核、報(bào)銷工作。

3、確保參合者的利益，為參合對象提供及時有效的診療服務(wù)。

4、嚴(yán)格掌握診療原則，堅(jiān)持合理用藥，執(zhí)行基本用藥目錄范圍。

5、各項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行國家規(guī)定，嚴(yán)格控制開大方、亂檢查、亂收費(fèi)等不合理現(xiàn)象。

6、嚴(yán)格審核住院參合人員的相關(guān)證件，嚴(yán)禁假冒頂替。

7、對參合人員的住院醫(yī)藥費(fèi)，逐日匯總有關(guān)資料和費(fèi)用，專人管理，單獨(dú)建賬。

8、醫(yī)院內(nèi)部管理要與合作醫(yī)療銜接，并為合作醫(yī)療提供原始真實(shí)數(shù)據(jù)，杜絕違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生。

9、患者出院時按政策規(guī)定由合作醫(yī)療專職人員及時核算出個人自付金額及統(tǒng)籌基金應(yīng)予報(bào)銷數(shù)額，并先行墊付資金支付給患者。

10、定點(diǎn)醫(yī)院要指定專人定期與合作醫(yī)療管理中心進(jìn)行墊付補(bǔ)償金的結(jié)算。

11、負(fù)責(zé)按月將在本院住院參合農(nóng)民，并享受合作醫(yī)療基金補(bǔ)償情況在醫(yī)院顯著位置進(jìn)行公示。

12、不斷加強(qiáng)對職工的職業(yè)道德教育和技術(shù)培訓(xùn)，增強(qiáng)服務(wù)功能，提高服務(wù)質(zhì)量。

13、監(jiān)督并指導(dǎo)參合人員的就醫(yī)程序，主動接受合作醫(yī)療監(jiān)督委員會的監(jiān)督。

14、為住院的參合人員建立正式病歷，并按有關(guān)要求做到書寫規(guī)范。

紫陽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)窗口工作人員守則

一、合作醫(yī)療窗口工作人員要服從領(lǐng)導(dǎo)，服從分配，任勞任怨，努力工作，愛崗敬業(yè)。

二、工作中認(rèn)真負(fù)責(zé)，一絲不茍，對所填的合作醫(yī)療證、表簿卡冊，必須做到清晰、準(zhǔn)確、平衡，杜絕漏填。家庭帳戶必須做到日清月結(jié)，大病統(tǒng)籌必須做到月結(jié)，并及時核銷。

三、本著公平、公正、公開的原則開展工作。嚴(yán)格執(zhí)行合作醫(yī)療基本藥品目錄和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，杜絕分解收費(fèi)，亂收費(fèi),以及不嚴(yán)格執(zhí)行國家物價政策的現(xiàn)象發(fā)生。

四、嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，不允許推諉病人或隨意轉(zhuǎn)診，或?yàn)槊懊歪t(yī)者提供方便。

五、杜絕不驗(yàn)證、不登記而發(fā)生補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用，或?yàn)槊懊歪t(yī)者提供方便。

六、嚴(yán)禁同臨床醫(yī)生違反合作醫(yī)療規(guī)定，開人情方、大處方、假處方，嚴(yán)禁利用工作之便，搭車開藥，或與患者聯(lián)手造假，將自費(fèi)藥品、保健藥品及日常生活用品串換成基本用藥予以報(bào)銷。

七、嚴(yán)格監(jiān)管，嚴(yán)禁采用“掛床”住院，并將費(fèi)用列入合作醫(yī)療基金支付范圍，嚴(yán)禁未征得患者本人或家屬同意并簽字而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用。

八、嚴(yán)禁貪污、挪用新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金，防止因違反管理規(guī)定而造成合作醫(yī)療基金損失。

九、嚴(yán)禁偽造、編造、故意銷毀有關(guān)帳冊材料，禁止虛報(bào)冒支合作醫(yī)療基金。

十、認(rèn)真執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室對合療工作的指導(dǎo)，加強(qiáng)自我約束，保證服務(wù)質(zhì)量。

紫陽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的管理制度

1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員必須遵守合作醫(yī)療的規(guī)章制度；

2、依據(jù)國家的有關(guān)法律、法規(guī)為參合人員提供基本醫(yī)療服務(wù)，協(xié)助合療辦共同做好合作醫(yī)療的管理工作；

3、在診療過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；

4、參合病人就診時應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和合作醫(yī)療證的識別，不能連手造假；

5、參合人員首次就診建立門診病歷，就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，交參合人員保存?zhèn)洳椋?/p>

6、嚴(yán)格掌握參合人員的住院標(biāo)準(zhǔn)，不能隨意放寬住院標(biāo)準(zhǔn)，不能拒收符合住院條件的參合人員；

7、及時為符合出院條件的參合人員辦理出院手續(xù)，不能拖延住院時間；

8、為參合人員提供超出合作醫(yī)療支付的醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)征得參合人員和家屬的同意；

9、為符合轉(zhuǎn)診條件的參合人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)；

10、對違反合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定，經(jīng)多次教育不改的，取消其合作醫(yī)療處方權(quán)，并建議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予紀(jì)律處分。

第二篇：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法

關(guān)于印發(fā)《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌后定點(diǎn)醫(yī)療

機(jī)構(gòu)管理辦法》的通知

[字號:大 中 小] 2014-03-14 閱讀次數(shù)：789 來源：

關(guān)于印發(fā)《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌后定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》的通知

各縣區(qū)人力資源和社會保障局、衛(wèi)生局、食品藥品監(jiān)督管理局（分局），臨沂高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)勞動和社會保障局、教育衛(wèi)生工作辦公室，臨沂經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)社會發(fā)展保障局、衛(wèi)生局、食品藥品監(jiān)督管理局，臨港經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人力資源和社會保障局、衛(wèi)生局，市直各醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌政策體系建設(shè)，規(guī)范城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌后定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作，完善管理制度，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作的規(guī)范化和制度化。根據(jù)國家和省有關(guān)要求，經(jīng)研究制定了《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌后定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

二〇一二年十月八日

臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌后 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法

第一章 總 則

第一條 為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌政策體系建設(shè)，規(guī)范城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌后定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批與管理，建立統(tǒng)一有序的動態(tài)管理機(jī)制，更好地滿足全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（以下簡稱“參保人員”）醫(yī)療服務(wù)需求，根據(jù)國家、省、市有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”），是指按照本辦法規(guī)定，在本行政區(qū)域內(nèi)經(jīng)市人力資源和社會保障行政部門審核確定，與社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查和確定的原則是：堅(jiān)持能進(jìn)能出的動態(tài)管理機(jī)制，方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第四條 市人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策制定、規(guī)劃設(shè)置、資格審定、監(jiān)督考核等工作；負(fù)責(zé)經(jīng)市衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)成立的各醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審定管理工作。

各縣區(qū)人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)經(jīng)本縣區(qū)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)成立的醫(yī)療機(jī)構(gòu),申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初步考察和組織上報(bào)，并對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常管理工作。

各級社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)對協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)管及醫(yī)療費(fèi)審核結(jié)算等工作。

第五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有多個執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，各執(zhí)業(yè)地點(diǎn)應(yīng)單獨(dú)申請定點(diǎn)資格。第二章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定

第六條 以下類別的經(jīng)衛(wèi)生行政主管部門批準(zhǔn)并依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外服務(wù)的軍隊(duì)駐臨沂醫(yī)療機(jī)構(gòu)，執(zhí)業(yè)時間滿一年以上，可向人力資源和社會保障行政部門申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、?？漆t(yī)院；

中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；

綜合門診部、專科門診部、中醫(yī)門診部（所）、中西醫(yī)結(jié)合門診部；

學(xué)校（廠、礦）衛(wèi)生所或醫(yī)務(wù)室，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

第七條 申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件

（一）符合區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；

（二）符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)，依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得《營業(yè)執(zhí)照》、非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得《收費(fèi)許可證》；

（三）藥品使用符合《山東省藥品使用條例》的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房通過《山東省藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范》確認(rèn)。

（四）衛(wèi)生技術(shù)人員具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，數(shù)量符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)配置要求。專職醫(yī)師至少配備2名，護(hù)士至少配備1名，其中1名醫(yī)師應(yīng)為中級以上職稱，醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)必須在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)，執(zhí)業(yè)時間至少1名醫(yī)師在崗；

（五）遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全完善的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)部管理制度，管理服務(wù)規(guī)范，藥占比控制合理；

（六）嚴(yán)格執(zhí)行物價監(jiān)督管理部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格；

（七）從業(yè)人員按照《中華人民共和國勞動合同法》等法律法規(guī)，依法簽訂勞動合同，參加社會保險(xiǎn)，按時足額繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)。

第八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請定點(diǎn)資格應(yīng)提交以下材料：

（一）書面申請和《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書》三份；

（二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本原件及復(fù)印件,符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料,法定代表人身份證復(fù)印件；

（三）《大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單》，上一業(yè)務(wù)收支情況、藥占比（一級醫(yī)院≤65％，二級醫(yī)院≤55％，三級醫(yī)院≤50％）和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、次均門診費(fèi)用，住院人數(shù)、次均住院費(fèi)用、人均住院費(fèi)用、平均住院日、床位使用率等）；

（四）社會保險(xiǎn)登記證和申報(bào)上月社會保險(xiǎn)繳費(fèi)單原件和復(fù)印件；勞動合同簽訂登記表原件及復(fù)印件，職工花名冊；衛(wèi)生技術(shù)人員技術(shù)職務(wù)統(tǒng)計(jì)表（同時報(bào)電子版衛(wèi)生技術(shù)人員花名冊）；

（五）食品藥品監(jiān)督管理部門提供的藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范確認(rèn)材料；

（六）衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理、物價部門提供的無違法違規(guī)證明材料；

（七）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部各項(xiàng)服務(wù)管理制度；

（八）單位所處地理方位圖及房契或租房協(xié)議;

（九）市人力資源和社會保障部門要求提供的其他材料。

第九條 申請受理和審批程序。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年審定一次，申請人可于每年6月底（其中2012申請要于10月底）前10個工作日內(nèi)到所在市、縣（區(qū)）人力資源和社會保障部門提交書面申請，市人力資源和社會保障行政部門要在受理之日起60個工作日內(nèi)作出結(jié)論，情況特殊需要延長審批期限的，經(jīng)市人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)延長期限最長不超過30個工作日。

（一）申請受理。符合定點(diǎn)資格和條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，申請人可在規(guī)定時間內(nèi)提交書面申請，并按規(guī)定提交有關(guān)資料。申請材料齊全符合要求的，應(yīng)書面告知申請人已受理；申請材料不齊或不符合要求的，應(yīng)一次性書面告知申請人需補(bǔ)正的材料，申請人補(bǔ)正材料的時限最長不超過10個工作日，逾期未按要求補(bǔ)正材料的按不予受理處理。

（二）現(xiàn)場審查。市、縣（區(qū)）人力資源和社會保障行政部門根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請及提報(bào)的各項(xiàng)材料，對其進(jìn)行初審，初審符合條件的由市、縣（區(qū)）人力資源和社會保障行政部門組織人員進(jìn)行現(xiàn)場審查。其中申請縣（區(qū)）定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各縣（區(qū)）要在受理材料結(jié)束之日起30個工作日內(nèi)審查其是否具備定點(diǎn)資格，具備定點(diǎn)資格的請將審查意見連同申報(bào)材料一并報(bào)市人力資源和社會保障局，市人力資源和社會保障局將組織人員進(jìn)行現(xiàn)場抽查復(fù)審。

（三）資格審定。市人力資源和社會保障行政部門在資料和現(xiàn)場審查的基礎(chǔ)上，綜合參保人員需求和臨床診療需要，以及有關(guān)專家和相關(guān)部門意見，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定點(diǎn)資格審定。

（四）網(wǎng)上公示。對擬確定為定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分別在市、縣（區(qū)）人力資源和社會保障網(wǎng)站上進(jìn)行公示，接受社會監(jiān)督，公示期限為7日。

（五）確認(rèn)定點(diǎn)。公示期滿無異議或雖有異議經(jīng)復(fù)查符合條件的，市人力資源和社會保障行政部門確定其為市、縣（區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，頒發(fā)標(biāo)牌和資格證書，并向社會公布；不具備定點(diǎn)資格的,由市、縣（區(qū)）人力資源和社會保障行政部門通知申請單位。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌和資格證書由市人力資源和社會保障局統(tǒng)一制作，所在地人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)頒發(fā)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將標(biāo)牌懸掛在顯要位置，以告知參保人員選擇就醫(yī)。

第十條 門診特殊疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇符合條件的單位合理確定。

第三章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理

第十一條 各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與管轄內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算、費(fèi)用控制、違約處理等內(nèi)容的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，協(xié)議有效期一年。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)協(xié)議約定的違約責(zé)任。

第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相配套的硬件設(shè)備和醫(yī)療保險(xiǎn)專（兼）職管理人員。

管理人員要熟悉基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的政策規(guī)定，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)，保證醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)業(yè)務(wù)的正常運(yùn)作。

第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)和藥品保障，并按要求及時準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提報(bào)有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、診療資料及收費(fèi)明細(xì)清單等（包括電子數(shù)據(jù)）。

第十四條 各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照各自的管理權(quán)限，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策落實(shí)管理、日常監(jiān)督檢查，按有關(guān)規(guī)定按時與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

第十五條 參保人員可在全市選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，住院治療必須在簽訂住院服務(wù)協(xié)議的醫(yī)院診療。

定點(diǎn)?？漆t(yī)院只能收治該專科疾病的患者，為參保人員提供就醫(yī)服務(wù)。

學(xué)校（廠、礦）衛(wèi)生所（醫(yī)務(wù)室），只能為本學(xué)校（廠、礦）參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。

第十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別、等級、診療科目、經(jīng)營性質(zhì)、服務(wù)對象、所有制形式、床位數(shù)等項(xiàng)目以及公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、地址和法定代表人（或負(fù)責(zé)人）發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)在主管部門批準(zhǔn)變更之日起30日內(nèi)，持變更證明原件及《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息變更申請表》，到市人力資源和社會保障行政部門辦理變更事宜。

非公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、地址和法定代表人（或負(fù)責(zé)人）發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)重新申請定點(diǎn)資格。

第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，取消定點(diǎn)資格，終止醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，由市、縣（區(qū)）人力資源和社會保障行政部門向社會公布，收回原定點(diǎn)標(biāo)牌和定點(diǎn)資格證書，兩年內(nèi)不準(zhǔn)申報(bào)定點(diǎn)資格。

（一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《營業(yè)執(zhí)照》被行政管理部門注銷、吊銷或過期失效的；

（二）在規(guī)定時間內(nèi)未到人力資源和社會保障行政部門辦理變更手續(xù)的；

（三）歇業(yè)6個月以上或停業(yè)的；

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或內(nèi)部科室對外承包的；

（五）未按要求參加定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核或經(jīng)考核達(dá)不到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的；

（六）違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（七）未按要求懸掛定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌的；

（八）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定行為的。

第四章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核

第十八條 各級人力資源和社會保障行政部門與衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理等有關(guān)部門要加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策和服務(wù)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，每次檢查結(jié)果均作為考核的評分依據(jù)。

第十九條 按照分級管理的原則，市、縣（區(qū)）人力資源和社會保障部門會同有關(guān)部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格進(jìn)行考核，每進(jìn)行一次，采取年終考核和日常管理考核相結(jié)合的辦法確定考核結(jié)果。對考核成績好的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予表彰獎勵；對考核成績差的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)有關(guān)規(guī)定給予通報(bào)批評，責(zé)令限期改正，情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)資格。

第五章 附 則

第二十條 本辦法由市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十一條 本辦法自2012年11月1日起施行，有效期至2015年10月31日。施行前市、縣（區(qū)）已批準(zhǔn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行符合標(biāo)準(zhǔn)備案認(rèn)可制。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按本辦法規(guī)定進(jìn)行自查并在30日內(nèi)提交有關(guān)材料，按管轄權(quán)限報(bào)當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會保障部門初步審查。各縣區(qū)要將審查意見連同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查有關(guān)材料一并報(bào)市人力資源和社會保障局醫(yī)療保險(xiǎn)科，市直定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接報(bào)市人力資源和社會保障局醫(yī)療保險(xiǎn)科。

市人力資源和社會保障行政部門從相關(guān)科室和社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中組織人員進(jìn)行審查，提出審查意見，經(jīng)局長辦公會議研究同意后確定定點(diǎn)資格。

經(jīng)審查暫不符合本辦法規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，自本辦法實(shí)施之日起進(jìn)行整改，整改限期半年，整改期內(nèi)繼續(xù)享受原定點(diǎn)資格。整改期滿后復(fù)查仍達(dá)不到市級統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，取消原定點(diǎn)資格。

其他未盡事宜，按照國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

附件：

1、《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書》

2、《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息變更申請表》

2012年10月10日印發(fā)

臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書

臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息變更申請表

第三篇：如何加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

為了進(jìn)一步加強(qiáng)和完善我區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)工作，規(guī)范醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，區(qū)政府在2009年8月12日下午，召開了全區(qū)醫(yī)保管理工作會議。出席會議的領(lǐng)導(dǎo)有副區(qū)長周愛群、政協(xié)副主席劉明，各鎮(zhèn)（街道）分管領(lǐng)導(dǎo)，區(qū)勞動保障局、社保分局、衛(wèi)生局、紀(jì)檢監(jiān)察、審計(jì)、財(cái)政、稅務(wù)等有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)以及全區(qū)各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療負(fù)責(zé)人，市勞動保障局局長林征、副局長關(guān)志峰到會并作指示。

一、客觀通報(bào)前階段全區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)專項(xiàng)檢查情況

7月10-16日，勞動保障、社保、衛(wèi)生部門組織了我區(qū)醫(yī)療、藥劑、財(cái)務(wù)、信息等專家40多人，組成醫(yī)保管理組、醫(yī)療質(zhì)量組和財(cái)務(wù)信息組，對全區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度執(zhí)行情況和《服務(wù)協(xié)議》的履行情況進(jìn)行全面督導(dǎo)檢查。檢查結(jié)果顯示，在實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的過程中，大部分的定點(diǎn)醫(yī)院對醫(yī)療保險(xiǎn)工作擺上重要議事日程，認(rèn)識到隨著醫(yī)保面的擴(kuò)大，醫(yī)院發(fā)展的契機(jī)和危機(jī)并存，變最初的被動管理為現(xiàn)在的主動管理，從嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策入手，加強(qiáng)內(nèi)部醫(yī)保工作管理和考核，普遍提高了對醫(yī)療保險(xiǎn)政策的執(zhí)行力度，醫(yī)療服務(wù)行為不斷規(guī)范，服務(wù)質(zhì)量不斷提高，制度建設(shè)不斷完善，呈現(xiàn)出良好的發(fā)展勢頭。

但在檢查中也發(fā)現(xiàn)，部分定點(diǎn)醫(yī)院存在需要改善和加強(qiáng)管理的地方：一是個別醫(yī)院對醫(yī)保工作不夠重視；二是部分醫(yī)院對醫(yī)保政策宣傳不夠全面。三是部分定合理用藥控制有松懈；四是部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是部分民營醫(yī)院降低入院標(biāo)準(zhǔn)，把較輕癥病人收住入院；五是根據(jù)《處方管理辦法》的要求，門診處方書寫質(zhì)量和合理用藥問題有待提高。

衛(wèi)生行政部門根據(jù)專項(xiàng)檢查情況，結(jié)合行業(yè)管理要求，制定了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的意見》，建立和完善四項(xiàng)管理制度。一是設(shè)立管理機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要設(shè)立專門的醫(yī)保管理部門，并設(shè)專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)保的全面管理工作；二是完善管理制度，明確部門職責(zé)。進(jìn)一步完善醫(yī)保的管理制度，明確管理部門職責(zé)，建立醫(yī)保管理目標(biāo)責(zé)任制；三是完善監(jiān)管機(jī)制，強(qiáng)化監(jiān)督手段。建立醫(yī)保政策落實(shí)的監(jiān)控制度，把醫(yī)保管理納入醫(yī)院行政查房和日常醫(yī)護(hù)質(zhì)控體系，減少不合理用藥現(xiàn)象，四是完善獎罰制度，規(guī)范醫(yī)保行為。進(jìn)一步完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)記分管理制度，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員違反醫(yī)保的行為納入不良執(zhí)業(yè)行為的記分范疇，加大違紀(jì)違規(guī)行為的處罰力度，對不合理費(fèi)用及違規(guī)情況與科室質(zhì)控掛鉤，醫(yī)務(wù)人員違規(guī)行為要與其獎金、晉升、聘任掛鉤。

二、勇于面對問題，從源頭上堵塞管理漏洞

倫教醫(yī)院醫(yī)保事件后，區(qū)政府就如何吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和防范類似事件發(fā)生多次組織勞動保障、社保、衛(wèi)生等部門進(jìn)行深入研究分析，經(jīng)過反復(fù)研究論證，由各主管部門推出了包括“一改革、三完善”和加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)部管理的新規(guī)定。

（一）改革結(jié)算辦法，把“平均定額”改為“總額預(yù)付，定額管理”

針對目前住院結(jié)算存在的漏洞，區(qū)社保部門從合理確定定額標(biāo)準(zhǔn)、住院人次，并據(jù)此確定醫(yī)療費(fèi)用總量，用總量控制醫(yī)療費(fèi)用。實(shí)行月度暫結(jié)、總結(jié)算的辦法。這種結(jié)算辦法有以下特點(diǎn)：一是總量確定比較合理?？紤]了醫(yī)院的實(shí)際，也參照了近幾年的歷史數(shù)據(jù)；二是考慮了醫(yī)院發(fā)展的需要。設(shè)定了一個基本合理的增幅上限，留給了醫(yī)院一定的發(fā)展空間；三是可操作性更強(qiáng)。新的結(jié)算辦法實(shí)行定人次、定費(fèi)用、定總量的“三定”辦法，“三定”以后，日常檢查對“人次”，違規(guī)處罰用“定額”，費(fèi)用控制靠“總量”，操作性更強(qiáng)；四是“老實(shí)人”不吃虧。由于原有制度有缺陷、管理不到位，有人投機(jī)取巧、鉆空子，“老實(shí)人”經(jīng)常吃虧。新的結(jié)算辦法和管理制度出臺后，對那些打擦邊球的人進(jìn)行重點(diǎn)防范和監(jiān)控，“老實(shí)人”不會再吃虧。

（二）完善服務(wù)協(xié)議管理 服務(wù)協(xié)議是監(jiān)督管理定點(diǎn)醫(yī)院行為的重要約束性文書。與“一改革”相配套的第一個“完善”就是完善醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議書的有關(guān)規(guī)定。新的協(xié)議條款主要有下面幾個方面的變化：

一是體現(xiàn)了“總額預(yù)付，定額管理”的要求。在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方面，實(shí)行總量控制、月度費(fèi)用暫結(jié)的制度；在管理方面，堅(jiān)持日常監(jiān)督管理、違規(guī)扣除定額的約束機(jī)制。

二是提高了違約成本。對一些比較嚴(yán)重的違規(guī)行為，除了處罰違約金外，還將影響到醫(yī)院下一個的總量；對多次違規(guī)的，將在媒體上曝光，直至停止服務(wù)協(xié)議。

三是責(zé)任追究到人。對于某些涉嫌“騙?！钡男袨?，將當(dāng)事人員移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

三、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，扎實(shí)推進(jìn)，全區(qū)形成抓好醫(yī)療保險(xiǎn)工作的強(qiáng)大合力

周愛群副區(qū)長指出，區(qū)委、區(qū)政府已將民生工程建設(shè)納入目標(biāo)管理考核范圍。各鎮(zhèn)（街）和有關(guān)責(zé)任單位要高度重視，建立健全嚴(yán)格高效的工作機(jī)制，形成工作合力，確保政府的醫(yī)保這項(xiàng)民生政策順利實(shí)施。

一是要切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。各鎮(zhèn)（街）、各政府部門要堅(jiān)持一把手負(fù)責(zé)制，落實(shí)具體分管和承辦人，自我加壓，積極推進(jìn)，確保每一項(xiàng)工作有計(jì)劃、有安排、有考核，責(zé)任到位、措施到位、成效到位；各政府部門要對照各自職責(zé)，深入開展調(diào)查研究，仔細(xì)分析本地、本部門在落實(shí)醫(yī)保工作中存在的突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取有效措施，狠抓工作落實(shí)，真正把醫(yī)保這項(xiàng)民生工程辦成讓老百姓看得見、摸得著、感受得到的民心工程、德政工程。

二要強(qiáng)化督促檢查。醫(yī)保工作的牽頭單位和各職能部門要全程跟蹤醫(yī)保政策落實(shí)情況，對每項(xiàng)工作、每一階段、每一步驟的進(jìn)展情況，都要認(rèn)真督查，全面掌握，及時調(diào)整。區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察和審計(jì)部門要重點(diǎn)對政策措施貫徹執(zhí)行情況、鎮(zhèn)（街）和部門履行職責(zé)情況、資金保障及管理使用情況和效能情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

三要形成強(qiáng)大合力。民生工作是一項(xiàng)系統(tǒng)的社會工程，涉及面廣，必須整合各方面資源，動員全社會力量，形成強(qiáng)大的工作合力。為此，必須樹立全區(qū) “一盤棋”的思想，按照區(qū)政府的決策部署，各司其職、各負(fù)其責(zé)，相互支持、密切配合，共同做好工作，同時發(fā)動群眾參與，加強(qiáng)自律，營造全社會支持推進(jìn)醫(yī)保工作的良好氛圍和環(huán)境。

最后，周愛群副區(qū)長提到扎實(shí)推醫(yī)保工作是是黨委、政府義不容辭的責(zé)任，也是政府部門職責(zé)范圍內(nèi)的具體工作，務(wù)必要按照以人為本的科學(xué)發(fā)展觀要求，真心為民，投入真情，把黨和政府的溫暖送到千家萬戶，切實(shí)改善好民生、構(gòu)建好和諧順德！

論加強(qiáng)定點(diǎn)管理 控制醫(yī)保費(fèi)用

醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康發(fā)展，離不開醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極支持和配合，這種支持和配合需要定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療保險(xiǎn)政策的不斷了解和認(rèn)同。從浦口的醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行八年來的情況看，醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互為支持與配合經(jīng)歷了一個曲折磨合的過程。如何在貫徹好醫(yī)保政策的同時，處理好醫(yī)、保、患三方的利益，同時又能將醫(yī)保費(fèi)用降低，是我們要認(rèn)真對待的一個命題。

1、定點(diǎn)醫(yī)院管理的基本情況

我區(qū)目前有三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)11家，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5家，一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)22家，聯(lián)網(wǎng)的20家，尚有18家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有聯(lián)網(wǎng)，其中主要是市區(qū)的三級醫(yī)院，下一步我們將大力推進(jìn)與市區(qū)三級醫(yī)院的聯(lián)網(wǎng)工作。我們在對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中嚴(yán)格執(zhí)行三個目錄，進(jìn)一步細(xì)化定點(diǎn)協(xié)議，明確雙方的責(zé)、權(quán)、利，不斷規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為。

改進(jìn)費(fèi)用結(jié)算方式，大力推進(jìn)聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算，簡化就醫(yī)報(bào)銷程序，方便參保人員。在建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請準(zhǔn)入、退出和競爭機(jī)制的基礎(chǔ)上，以協(xié)議管理為基礎(chǔ)，以控制費(fèi)用為目的，以平時檢查為監(jiān)督，以考評為目標(biāo)，及時溝通有關(guān)政策和信息，通報(bào)存在的問題，提出解決辦法，不斷規(guī)范醫(yī)院的服務(wù)行為。

2、強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)

醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)的關(guān)鍵在醫(yī)院如何作為，要管好醫(yī)院,我們主要做了以下幾點(diǎn)工作:

一是加大宣傳力度.讓所有的醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員都知曉醫(yī)保政策,自覺遵守。同時把參保人員的呼聲,人大代表、政協(xié)委員的關(guān)注及時反饋給醫(yī)院,讓醫(yī)院換位思考,從中體恤百姓的疾苦。圍繞“誠信醫(yī)療,優(yōu)質(zhì)服務(wù)”等方面的要求,督促醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)與管理,兼顧醫(yī)?；既降睦妗６钦覝?zhǔn)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院管理的切入點(diǎn)。各定點(diǎn)醫(yī)院配備專兼職醫(yī)保管理人員,確定一名院領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)保工作,充分發(fā)揮其紐帶和橋梁作用,不斷完善費(fèi)用管理與結(jié)算方式.實(shí)行考評和平時稽查制度,不斷促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)服務(wù)和規(guī)范管理。

三是強(qiáng)化定點(diǎn)協(xié)議管理,不斷規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為.醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)院之間的合作關(guān)系、權(quán)利義務(wù)、管理措施、服務(wù)質(zhì)量、獎懲規(guī)定等都通過《定點(diǎn)協(xié)議》的行式予以明確,并在服務(wù)實(shí)際中針對新情況、新問題,不斷完善《定點(diǎn)協(xié)議》的內(nèi)容,不斷約束規(guī)范雙方的行為。

四是建好醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)平臺。從2000年12月醫(yī)保剛啟動時的手工操作到2001年七月的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)初建,到現(xiàn)在的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)不斷完善,我們現(xiàn)有聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)院20家，聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)藥店7家，醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)已初具規(guī)模。醫(yī)保病人的就醫(yī)情況、治療情況、費(fèi)用控制情況等都可以通過網(wǎng)絡(luò)及時監(jiān)控,增強(qiáng)了動態(tài)管理,方便參保人員就醫(yī)及醫(yī)保部門的管理.同時我們還依托浦口區(qū)勞動和社會保障局的網(wǎng)站及時將醫(yī)保政策、藥品價格等及時在網(wǎng)上公布,讓定點(diǎn)醫(yī)院和參保人員互相監(jiān)督。

3、定點(diǎn)醫(yī)院管理中存在的主要問題及原因

在醫(yī)院方面,一是醫(yī)院作為一個獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)主體,追求利益最大化,“以藥養(yǎng)醫(yī),以藥補(bǔ)醫(yī)“,超范圍檢查,開大處方,濫用抗生素和對醫(yī)保病人過度服務(wù)較為普遍.醫(yī)患聯(lián)手套取醫(yī)?；?部分參保人員通過各種手段與醫(yī)生的關(guān)系,開假處方、假病歷、冒名住院和掛床住院等手段,套取統(tǒng)籌基金；二是一些小醫(yī)院為多收病人,迎合患者要求,以藥易藥、以藥易物時有發(fā)生,非基本醫(yī)療用藥不告知.還有一些醫(yī)保不支付的情況,如交通事故、自殺等,經(jīng)醫(yī)生偽造病歷,醫(yī)患雙方達(dá)成默契來套取醫(yī)保基金,嚴(yán)重危脅醫(yī)?；鸬暮侠碇С?；三是醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保費(fèi)用控制要求抵觸較大,總是以病人要求的,有需求就應(yīng)該提供報(bào)務(wù)為由搪塞.醫(yī)療費(fèi)用是否能報(bào)銷,是否增大病人的負(fù)擔(dān),是每個醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該考慮的問題,但情況恰恰相反,而是把矛盾全部推給了醫(yī)保部門；四是有的醫(yī)院采取的”你有政策,我有對策"的方法,千方百計(jì)地把費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁到病人頭上,增加病人和醫(yī)保的負(fù)擔(dān)。

在管理方面,醫(yī)保部門與各定點(diǎn)醫(yī)院只是合作關(guān)系,沒有隸屬關(guān)系,合不合作,主動權(quán)在醫(yī)院。因而,管理難度比較大,再加上醫(yī)院的管理水平參差不齊,且涉及衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等多部門,只靠一個醫(yī)保部門很難管理。

隨著醫(yī)保的不斷深入,監(jiān)管工作面臨的矛盾更加突出,一方面參保人數(shù)迅猛增加,而醫(yī)保監(jiān)管人員非常有限；另一方面,面對臨床中不斷出現(xiàn)的新病種,面對定點(diǎn)醫(yī)院不斷變換的違規(guī)方式,醫(yī)療審核的難度也越來越大,對監(jiān)管人員的專業(yè)技術(shù)水平提出了更高的要求.另外對醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏有效的制約機(jī)制,醫(yī)療費(fèi)用增長控制起來很難,每年人均住院費(fèi)用增長大大高于基金收入的增長幅度.尤其是特殊醫(yī)用材料和一些藥品的虛高價格,藥品流通環(huán)節(jié)的層層回扣使藥品價格居高不下,更加重了醫(yī)保部門和病人的負(fù)擔(dān),使醫(yī)?；鹈媾R巨大的風(fēng)險(xiǎn)壓力。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)率低變相提高了醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用和基金的支出.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要承擔(dān)者,它的特點(diǎn)是可以及時、方便、經(jīng)濟(jì)地為參保人員提供服務(wù),合理有效地使用醫(yī)療資源。然而我們區(qū)的一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和一些社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)保服務(wù)明顯滯后,發(fā)展極不平衡，人員不足,資金緊缺,設(shè)備落后,醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)都不能順利做到,致使參保人員小病也要到二、三級醫(yī)院就醫(yī),也變相的增加了醫(yī)保費(fèi)用的支出。

醫(yī)院管理亟待加強(qiáng)

隨著聯(lián)合交叉檢查的深入進(jìn)行，各大小醫(yī)院的違規(guī)問題一一浮現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)的主要問題有：

1、超限用藥

根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理規(guī)定，在目錄中有部分藥品限定適應(yīng)癥，參保患者只有在適應(yīng)癥范圍內(nèi)使用才能夠醫(yī)保記賬，范圍外使用由參?；颊咦再M(fèi)，醫(yī)院記賬是違反規(guī)定的。專項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)限制用藥的使用問題較多。如：一患者住院診斷為右輸尿管結(jié)石，使用人生長激素記賬。醫(yī)保目錄中此藥限內(nèi)分泌主治醫(yī)生以上開處方，用于成人生長激素缺乏替代療法，該患者住院期間用此藥記賬是違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的。

2、對持他人醫(yī)療證門診或住院檢查治療管理不到位

在市屬綜合和?？漆t(yī)院、區(qū)屬醫(yī)院都查出過持他人醫(yī)療卡住院、門診做特檢、門診治療、門診血透的情況。這說明醫(yī)院在參保人就醫(yī)管理方面仍有疏漏。南山區(qū)人民醫(yī)院在參保人住院程序上管理比較好，為防止冒名住院的發(fā)生，從入院登記處醫(yī)療卡掃描傳輸?shù)讲》?，到出院時醫(yī)生再次核實(shí)住院人身份后醫(yī)生簽名，然后才能記賬，做到每一環(huán)節(jié)有人負(fù)責(zé)。

3、掛床住院

住院期間患者不在醫(yī)院，這種情況在各醫(yī)院普遍存在。監(jiān)督員到一市屬醫(yī)院和區(qū)屬醫(yī)院康復(fù)科核查醫(yī)保住院病人，連續(xù)幾天到病房檢查，人都不在醫(yī)院，但自費(fèi)病人的在床人數(shù)就比較多?！渡钲谑谐Ｒ娂膊』驹\療規(guī)范》規(guī)定，頸椎病和腰椎間盤突出癥，非手術(shù)治療法應(yīng)在門診進(jìn)行。但在聯(lián)合交叉檢查中發(fā)現(xiàn)，這類參保病人收入院治療的很多，值得引起各醫(yī)院的注意。

4、將可以門診檢查治療的參保人收入院治療

根據(jù)實(shí)際檢查情況看，輕病入院情況仍然存在。這次專項(xiàng)檢查中，檢查人員發(fā)現(xiàn)一區(qū)級醫(yī)院有13份病歷屬于輕病入院，事后經(jīng)過反復(fù)討論，檢查人員仍一致認(rèn)定有6份病歷屬于輕病入院。對此，社保部門將按照協(xié)議書的規(guī)定進(jìn)行處理。這方面的情況應(yīng)引起定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視。特別是對于參保人要求住院的，醫(yī)生應(yīng)該遵循醫(yī)療原則，病情需要才收入院，病情不需要不能收入院，不能將應(yīng)該門診個人帳戶支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁到住院共濟(jì)基金支付。

5、住院病人到門診做特檢

醫(yī)保政策規(guī)定：參保患者住院期間作的各種基本醫(yī)療范圍內(nèi)的檢查項(xiàng)目，都應(yīng)記入住院費(fèi)用中。但有醫(yī)院為了控制住院平均費(fèi)用，將應(yīng)該記入住院費(fèi)用的特檢項(xiàng)目，讓患者門診記帳。這樣做損害了參保人的利益，因?yàn)殚T診和住院做特檢個人自付比例不同，住院自付10％(退休5％)，門診自付20％。

6、非醫(yī)保支付項(xiàng)目記賬

根據(jù)《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(深圳市政府第125號令)第三十九條：交通事故、其他責(zé)任事故、他人侵害行為造成傷害的、自殺、自傷等，不能享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，即發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)全部自費(fèi)。但本次檢查中發(fā)現(xiàn)有些醫(yī)院沒有對這類住院病例進(jìn)行很好的管理，將不應(yīng)記賬的費(fèi)用醫(yī)保記賬。對這些病例發(fā)生的記賬費(fèi)用將根據(jù)協(xié)議書予以追回，醫(yī)院還要支付違約金。例如：一患者在一區(qū)級中醫(yī)院骨科住院治療，診斷：右小腿刀傷。醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)4953.80元，記賬3676.99元。這一病例應(yīng)該自費(fèi)。

7、將屬于生育醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用記入基本醫(yī)療保險(xiǎn)

將應(yīng)該記入生育醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用記入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，會損害參保人的利益，因?yàn)閼?yīng)記入生育醫(yī)療保險(xiǎn)的基本醫(yī)療費(fèi)用全部記賬，參?；颊卟蛔愿叮浫牖踞t(yī)療保險(xiǎn)的基本醫(yī)療費(fèi)用有10％的自付。一患者在一區(qū)屬醫(yī)院剖腹產(chǎn)，醫(yī)院將其費(fèi)用記入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，可記賬的316.56元由患者自付了，這也損害了該患者的合法權(quán)益。

8、將未參加生育醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人的分娩費(fèi)用記入基本醫(yī)療保險(xiǎn)

一患者在一區(qū)屬醫(yī)院分娩，醫(yī)院將其醫(yī)療費(fèi)用記入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，經(jīng)核實(shí)患者未參加生育醫(yī)療保險(xiǎn)。按規(guī)定，未參加生育醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人分娩的費(fèi)用應(yīng)由個人自費(fèi)，該醫(yī)院將其費(fèi)用記入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，屬于違規(guī)。

9、處方管理不嚴(yán)格

部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然沒有使用《處方管理辦法》規(guī)定格式的處方。而部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用新格式的處方時，有部分處方?jīng)]有寫“診斷”，有的處方用藥量也超過了《處方管理辦法》的要求。同時，分解處方的現(xiàn)象仍然存在。

10、醫(yī)療收費(fèi)不合理

從檢查病歷反映的情況看，較突出、較普遍的是收費(fèi)問題：收費(fèi)項(xiàng)目與病歷醫(yī)囑項(xiàng)目不相符、病歷醫(yī)囑沒有記錄但有收費(fèi)、病歷醫(yī)囑記錄收費(fèi)項(xiàng)目的數(shù)量與實(shí)際記賬數(shù)量不相符、有收費(fèi)但病歷中沒有檢查或報(bào)告單、重復(fù)收費(fèi)、超物價標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、醫(yī)囑已取消的項(xiàng)目仍然收費(fèi)、提高護(hù)理等級收費(fèi)等。例如：

第四篇：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表

江蘇省城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書

申請單位

申請時間

江蘇省勞動和社會保障廳印制

填寫說明

一、本表用鋼筆填寫,要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。

二、“醫(yī)院等級”一欄由醫(yī)院填寫，其他類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不填寫。

三、“基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門”一欄是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立或指定的負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)管理的部門。

四、“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的意向。

五、最后一欄由省勞動保障行政部門負(fù)責(zé)填寫。

六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向省勞動保障行政部門提交本申請書時，要附以下材料：

1．執(zhí)業(yè)許可證副本； 2．大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；

3．上一業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包

括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)等），以及可承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的能力；

4．符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；

5．藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料； 6．勞動保障行政部門規(guī)定的其他材料。

第五篇：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法

大同區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）

（2012年1月1日）

第一章 總則

第一條 為進(jìn)一步加強(qiáng)全區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的管理，推進(jìn)全區(qū)各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化、制度化的建設(shè)進(jìn)程，依據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《黑龍江省關(guān)于設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)意見》及其它相關(guān)法律、法規(guī)、結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定本辦法。

第二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指已經(jīng)取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，經(jīng)各級衛(wèi)生行政部門或各級衛(wèi)生行政部門授權(quán)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)確定的，為參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)村居民提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)。

第三條 確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本原則是：為參合農(nóng)民提供基本的醫(yī)療服務(wù)，方便參合農(nóng)民就醫(yī)；有利于促進(jìn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療資源的利用效率；有利于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理競爭，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第四條 本辦法適用于大同區(qū)內(nèi)各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第二章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件

第五條 區(qū)級衛(wèi)生行政部門或新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定、管理和監(jiān)督指導(dǎo)工作。

第六條 申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取自愿的辦法，但必須符合以下條件：

（一）村級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)符合《黑龍江省村衛(wèi)生所建設(shè)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》的要求，醫(yī)務(wù)人員具備認(rèn)癥、處理簡單傷病的能力。

（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的要求，科室完整、具備急診急救及常見病的診治能力。

（三）區(qū)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》要求的綜合（以下均指中西醫(yī)、民族醫(yī)）或?qū)？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)，科系完整，具備急診急救及常見病、多發(fā)病的診治能力，負(fù)責(zé)向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人。

第三章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審批

第七條 資格申報(bào)。申報(bào)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)填寫由省衛(wèi)生廳統(tǒng)一制定的《新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表》，向同級衛(wèi)生行政部門或新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)提出書面申請，并提供以下材料：

（一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；

（二）上一業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、平均每次診療醫(yī)藥費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、出院者平均住院醫(yī)藥費(fèi)等）；

（三）醫(yī)院的基本狀況、性質(zhì)、法人代表、床位數(shù)、人員結(jié)構(gòu)、醫(yī)護(hù)比例、專科特色，房屋面積，設(shè)備設(shè)施。

第八條 資格審核。衛(wèi)生行政部門或新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織由醫(yī)療、管理、財(cái)務(wù)等專家構(gòu)成的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格評審組，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請和所提供的資料進(jìn)行資格審核和實(shí)地考核。根據(jù)評審組的審核結(jié)果，確定入圍的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第九條 逐級備案。對已入圍的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施逐級備案，區(qū)級擬批準(zhǔn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要先向省、市級衛(wèi)生行政部門及新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)征求意見，并在省、市兩級備案。

第十條 簽訂協(xié)議。衛(wèi)生行政部門或新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議。協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用審核與控制措施、優(yōu)惠政策、處罰等，并明確雙方的權(quán)力、義務(wù)和違約責(zé)任，原則上協(xié)議有效期為1年。

第十一條 懸掛標(biāo)識。已簽定協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由同級衛(wèi)生行政部門或新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)向社會公示，公示后無其它異議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為正式定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并懸掛“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”標(biāo)識。

第四章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理

第十二條 日常管理

（一）掛牌服務(wù)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)懸掛定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)識，設(shè)有新型農(nóng)村合作醫(yī)療就醫(yī)及醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷流程，設(shè)有獨(dú)立的新型農(nóng)村合作醫(yī)療結(jié)算窗口。大廳設(shè)有新型農(nóng)村合作醫(yī)療宣傳板、參合農(nóng)民常用藥品價格、常用診療項(xiàng)目等公示板。

（二）配備人員。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部要設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)共同做好醫(yī)療服務(wù)管理工作。

1、工作職責(zé)。

（1）審查本院新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)醫(yī)療服務(wù)行為是否符合有關(guān)規(guī)定；

（2）按要求做好各項(xiàng)登記，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療患者（以下簡稱參合患者）的醫(yī)療費(fèi)用，病案要單獨(dú)分類管理；（3）對區(qū)域內(nèi)參合患者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行初步審核和補(bǔ)償資金的墊付及相關(guān)優(yōu)惠正常的補(bǔ)償。

（4）負(fù)責(zé)對參合患者出院時提供相關(guān)的醫(yī)療文件；

（5）負(fù)責(zé)月或季報(bào)表的填寫及相關(guān)信息、數(shù)據(jù)的上報(bào)工作；（6）接受新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)相關(guān)知識的培訓(xùn)；（7）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理人員及醫(yī)務(wù)人員要熟練掌握合作醫(yī)療的相關(guān)政策和業(yè)務(wù)知識，參合患者入院后，對就診人員必須核對《新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡》，身份證及相關(guān)證件，做到人、卡相符，對冒名就醫(yī)的，醫(yī)務(wù)人員有權(quán)扣留其《新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡》，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上繳到新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能科室要跟蹤了解患者住院治療情況，查處違規(guī)現(xiàn)象。

（三）實(shí)施“協(xié)議制”區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參合患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要與參合患者簽署就醫(yī)協(xié)議，協(xié)議的宗旨是讓參合患者在熟悉，了解補(bǔ)償方案、報(bào)銷比例及目錄內(nèi)用藥的前提下就醫(yī)。

（四）實(shí)施“清單制”，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要實(shí)施“一日清單制”，要將參合患者每日住院的費(fèi)用清單告知參合患者，并由參合患者簽字后生效。

（五）實(shí)施“墊付制”，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參合農(nóng)民的住院費(fèi)用進(jìn)行初步審核，按照補(bǔ)償方案計(jì)算補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用，并直接支付參合患者的補(bǔ)償費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將墊付的資金票據(jù)定期到區(qū)合作醫(yī)療管理辦公室統(tǒng)一進(jìn)行審核。審核合格后的票據(jù)由合作醫(yī)療管理辦公室上報(bào)財(cái)政部門，財(cái)政部門審核批準(zhǔn)后，再通過銀行支付到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賬戶上。

（六）實(shí)施“一卡制”。參合患者在區(qū)域內(nèi)就診要實(shí)行“一卡通”，即參合患者憑合作醫(yī)療卡可在區(qū)域內(nèi)任何定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

（七）嚴(yán)格物價。各級各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行省價格管理部門制定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格標(biāo)準(zhǔn)。

（八）讓利農(nóng)民。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)各自的實(shí)際情況，制定優(yōu)惠政策和措施，為參加合作醫(yī)療患者提供部分檢查和治療項(xiàng)目減免政策和優(yōu)惠待遇，讓利于參合農(nóng)民。

（九）加強(qiáng)培訓(xùn)。要加強(qiáng)對本院內(nèi)直接為參合農(nóng)民提供醫(yī)療、護(hù)理和輔助檢查等服務(wù)人員的培訓(xùn)工作，使其全面了解和掌握新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關(guān)政策和標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照規(guī)定提供相應(yīng)的診療服務(wù)。

（十）和諧發(fā)展。上級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對下級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對村級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)管理，積極推進(jìn)區(qū)、鄉(xiāng)、村衛(wèi)生服務(wù)的縱向合作，提高村級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，促進(jìn)各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的和諧發(fā)展。

第十三條 就醫(yī)管理

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員要熱情接待參合患者，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制。嚴(yán)格掌握參合患者的入、出院指征，做到因病施治，合理檢查，合理用藥。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部及省衛(wèi)生行政部門指定的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程，確保醫(yī)療安全。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照合理檢查的原則，對參合患者科學(xué)合理的進(jìn)行輔助檢查與治療，能用簡單儀器的不用復(fù)雜儀器，能做單項(xiàng)檢查的不做多項(xiàng)檢查，嚴(yán)禁過度檢查和重復(fù)檢查?？刂剖褂肅T、MRI等大型醫(yī)療儀器和設(shè)備進(jìn)行檢查，并確保陽性率達(dá)70%以上。

（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須執(zhí)行《國家基本藥物目錄》和《黑龍江省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》，鄉(xiāng)、村兩級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要以使用《國家基本藥物目錄》為主；市、區(qū)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中應(yīng)控制貴重藥品的使用，特殊情況必須使用《黑龍江省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》外的藥品時，要征求患者家屬的意見，并由家屬簽字同意，同時由患者家屬門診自行買藥，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要自覺控制“自費(fèi)藥品的使用。

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥應(yīng)當(dāng)遵循“梯次給藥”的原則，使用同類藥品時，應(yīng)當(dāng)由低到高，逐步選用?？咕幬镆凑辗旨壥褂玫脑瓌t，優(yōu)先使用一線藥物，確因病情需要，再選用二、三線藥物。

（五）積極推廣和使用中藥飲片和中成藥，發(fā)揮中醫(yī)藥，民族醫(yī)藥的優(yōu)勢。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在服務(wù)中積極推廣和使用中醫(yī)適宜技術(shù)為參合患者治療疾病，降低醫(yī)療費(fèi)用。

（六）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行省衛(wèi)生廳制定的“大額醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)制”。要求成立組織，自行制定切實(shí)可行的控費(fèi)措施，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理上漲，不亂收費(fèi)，多收費(fèi)，嚴(yán)格遵守大額費(fèi)用申報(bào)制。大額費(fèi)用申報(bào)的額度：縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用超過4000元、鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用超過1000元時，必須向新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)，新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)將對大額患者進(jìn)行跟蹤核查。在此之后的治療中，達(dá)到本數(shù)額的倍數(shù)必須再次申報(bào)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果不進(jìn)行申報(bào)，那么超出規(guī)定的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自付。不得將新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付范圍外的項(xiàng)目變通為范圍內(nèi)項(xiàng)目，更不允許分解到其他項(xiàng)目中。

（七）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療登記管理制度，規(guī)范門診和住院病歷書寫。住院病歷首頁要有患者的聯(lián)系電話、親屬電話；初步診斷和確定診斷要明確；住院費(fèi)用要準(zhǔn)確詳實(shí)；要有長期、臨時醫(yī)囑及護(hù)理記錄。

第十四條 轉(zhuǎn)診管理

（一）區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間無需轉(zhuǎn)診，參合人員可在縣區(qū)域內(nèi)任何定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，即“一卡通”制度。經(jīng)同意轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院就診的患者，可自主選擇省級和市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，出省患者需由省內(nèi)定點(diǎn)的三級醫(yī)院簽署轉(zhuǎn)診證明，省外及省、市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在各統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)應(yīng)為同一補(bǔ)償比例。未經(jīng)轉(zhuǎn)診或在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參合農(nóng)民起付線500元，15%的比例補(bǔ)償，2萬元封頂。

（二）需要向市以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的范圍：

1、區(qū)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法確診的疾??；

2、區(qū)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無條件治療的疾?。?/p>

3、危、重、急病人需轉(zhuǎn)往上級定點(diǎn)醫(yī)院救治的。

市以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受經(jīng)區(qū)級合作醫(yī)療管理辦公室授權(quán)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診及急診入院的參合患者，轉(zhuǎn)診的病人應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)合作醫(yī)療管理辦公室備案。

（三）需要續(xù)補(bǔ)轉(zhuǎn)診手續(xù)的范圍：

1、危、重、急病人直接入住市以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治的；

2、在區(qū)外務(wù)工的參合農(nóng)民因病入院的；

以上兩種患者在入院后，要有家屬在5日內(nèi)同參合地區(qū)合作醫(yī)療管理部門或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)村醫(yī)生取得聯(lián)系，由合作醫(yī)療管理部門進(jìn)行登記備案，并告知相關(guān)要求，以便事后報(bào)銷。

第十五條 補(bǔ)償管理

（一）區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要全部實(shí)行墊付制。逐步推進(jìn)省、市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付制的進(jìn)程，有條件的省、市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以同區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)達(dá)成協(xié)議，開展參合農(nóng)民住院費(fèi)用的補(bǔ)償工作。

（二）區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)要及時與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，對于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付給患者的不合理補(bǔ)助資金，一經(jīng)核實(shí)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行負(fù)責(zé)。

第五章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督與考評

第十六條 區(qū)級衛(wèi)生行政部門和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)和管理工作的監(jiān)督檢查，與有關(guān)部門密切配合，并逐步建立社會評議監(jiān)督制度。

第十七條 實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核制度。由衛(wèi)生行政部門及新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)組織相關(guān)人員對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合考核。綜合考評采取定期檢查與不定期抽查相結(jié)合的辦法。不定期抽查要根據(jù)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民投訴和工作中發(fā)現(xiàn)的問題隨時進(jìn)行。

第六章 罰則

第十八條 對違規(guī)及考核不合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)施協(xié)議處罰、限期整改、取消定點(diǎn)資格等處罰。

協(xié)議處罰：是按照衛(wèi)生行政部門或新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署的協(xié)議對違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行處罰；

限期整改：對違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)限定整改日期，并經(jīng)檢查整改合格后，方可繼續(xù)收治新農(nóng)合患者； 取消定點(diǎn)資格：取消資格期間不能收治新農(nóng)合患者，被取消資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2年內(nèi)不能申報(bào)新型農(nóng)村合作醫(yī)療任何定點(diǎn)資格，需在處罰期滿檢查合格后才能重新申請。

第十九條 對有下列情況之一的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由區(qū)衛(wèi)生行政部門或新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)視情節(jié)輕重給予協(xié)議處罰、限期改正、取消定點(diǎn)資格等處理，對單位領(lǐng)導(dǎo)和當(dāng)事人按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

（一）將未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員的醫(yī)療費(fèi)列入新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支付范圍的；

（二）將新型農(nóng)村合作醫(yī)療不予支付的費(fèi)用列入新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支付范圍的；

（三）違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥規(guī)定和診療規(guī)定的；

（四）違反收費(fèi)規(guī)定，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，增加收費(fèi)項(xiàng)目和不執(zhí)行藥品價格政策的；

（五）以造假方式等套取合作醫(yī)療資金的；

（六）違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療法律和法規(guī)及有關(guān)規(guī)定的其它行為；

第二十一條 區(qū)級衛(wèi)生行政部門及合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)對全區(qū)范圍內(nèi)各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查或抽查，對問題嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可直接進(jìn)行處罰。

第七章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)識

第二十一條 全省各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要采取統(tǒng)一標(biāo)識，省、市、縣級新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)識為60×40cm2的銅制牌匾，村級為40×20cm2的銅制牌匾。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需將牌匾懸掛于本機(jī)構(gòu)外部最明顯的地方，便于參合農(nóng)民監(jiān)督。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被取締后由同級合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)予以收回。

第八章 其它

第二十二條 本規(guī)定由區(qū)合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)解釋。第二十三條 本規(guī)定自發(fā)布之日起施行。