構(gòu)建多重保障

注重規(guī)懲并舉

全面推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管工作

醫(yī)療保障局自組建成立以來(lái)，把維護(hù)基金安全作為做好全區(qū)醫(yī)保工作的首要任務(wù)，積極構(gòu)建教育、預(yù)防、監(jiān)督、懲處多重保障網(wǎng)，始終保持對(duì)各類欺詐騙保行為高壓打擊態(tài)勢(shì)，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩咝н\(yùn)行。

一、強(qiáng)化政策宣傳，筑牢醫(yī)保意識(shí)。

一是加強(qiáng)源頭治理。利用醫(yī)保例會(huì)，通過(guò)開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)、輔導(dǎo)講座、專題學(xué)習(xí)等形式，加強(qiáng)對(duì)局機(jī)關(guān)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道社區(qū)工作人員醫(yī)保政策法規(guī)、業(yè)務(wù)知識(shí)的培訓(xùn)教育，從思想源頭上培樹(shù)醫(yī)保意識(shí)，工作源頭上規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，形成不能騙的正向引導(dǎo)。二是強(qiáng)化主體意識(shí)。按照全國(guó)基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)工作的安排，明確要求各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定期開(kāi)展醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)，結(jié)合自身已經(jīng)發(fā)生的違規(guī)問(wèn)題進(jìn)行案例教學(xué)、警示教育，并主動(dòng)邀請(qǐng)醫(yī)療評(píng)估專家開(kāi)展專題講座，樹(shù)立醫(yī)藥工作者自覺(jué)遵紀(jì)守規(guī)的醫(yī)保意識(shí)，形成廣大醫(yī)務(wù)工作者自覺(jué)將維護(hù)基金安全主體責(zé)任扛在肩上，主動(dòng)維護(hù)基金安全的社會(huì)環(huán)境。三是夯實(shí)基層基礎(chǔ)。開(kāi)展“醫(yī)保政策走出去、健康知識(shí)送上門”宣講活動(dòng)，深入各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道及涉貧鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（室），通過(guò)擺展板、掛橫幅、發(fā)資料、講實(shí)例等形式，向干部群眾和醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展醫(yī)?；菝裾?、基金監(jiān)管政策的集中宣講，全年共開(kāi)展宣講33場(chǎng)次，設(shè)置宣傳點(diǎn)30個(gè)，發(fā)動(dòng)

宣傳車58輛次，發(fā)放各類資料35000余份，切實(shí)解決了群眾“聽(tīng)不到、看不懂、用不上”的問(wèn)題，培樹(shù)了城鄉(xiāng)居民對(duì)“基本醫(yī)保保基本”的正確認(rèn)識(shí)，改變“福利保、體檢保、保健保”的錯(cuò)誤觀念，為醫(yī)?；鸨O(jiān)管夯實(shí)最廣泛的群眾基礎(chǔ)。

二、強(qiáng)化過(guò)程管理，建立行業(yè)自律。

一是明確監(jiān)管責(zé)任。研究制定《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)村級(jí)衛(wèi)生室及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)?；鸨O(jiān)管的通知》《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保監(jiān)督管理的通知》等文件，簽訂監(jiān)管協(xié)議，分層分級(jí)細(xì)化醫(yī)?；鸸芾硎褂靡?guī)定，明確醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管主體責(zé)任。二是加強(qiáng)內(nèi)控管理。明確要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取一系列措施，完善內(nèi)控機(jī)制、健全內(nèi)控組織、加強(qiáng)內(nèi)控管理，自覺(jué)主動(dòng)將醫(yī)?；鸸芾砉ぷ饕筘灤┑结t(yī)療工作之中。至目前，全區(qū)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立醫(yī)院內(nèi)部病歷評(píng)審專家小組19個(gè)，并形成一系列內(nèi)部控費(fèi)的制度和規(guī)定，實(shí)現(xiàn)自身醫(yī)保管理制度化、醫(yī)療行為規(guī)范化。三是建立激勵(lì)機(jī)制。要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)規(guī)范診治檢查、用藥行為,減少誘導(dǎo)需求,以較少醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到最大醫(yī)療效果，明確醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題主動(dòng)退費(fèi)，對(duì)同一問(wèn)題以后不再重復(fù)處罰，并在基金分配上予以傾斜。2019年度，共有13家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)自查違規(guī)問(wèn)題并上繳違規(guī)資金23.16萬(wàn)元。

三、強(qiáng)化日常監(jiān)管，筑牢基金防線。

一是重?fù)?dān)當(dāng)。研究制定《甘州區(qū)醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理工作方案》，實(shí)行“一把手”負(fù)總責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓，其他領(lǐng)導(dǎo)協(xié)力管的工作機(jī)制，著力打造一支敢擔(dān)當(dāng)、敢作為、敢戰(zhàn)斗的醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊(duì)伍，堅(jiān)持堵漏洞、強(qiáng)監(jiān)管、重處罰、嚴(yán)震懾，確保醫(yī)?；鸢踩煽?。二是早預(yù)防。堅(jiān)決落實(shí)定額管理、協(xié)議管理，同定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂《甘州區(qū)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》《“打擊欺詐騙保

維護(hù)基金安全承諾書(shū)”》《困難群眾一站式醫(yī)療救助服務(wù)協(xié)議》等一系列管理協(xié)議，簽訂率達(dá)100%。三是嚴(yán)監(jiān)管。嚴(yán)格落實(shí)協(xié)議管理，通過(guò)定期稽查、隨機(jī)抽查、專項(xiàng)檢查、夜查以及配合省市飛行檢查等方式，加大稽查力度和頻次，對(duì)全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查覆蓋率達(dá)到100%。2019年對(duì)超定額的40家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別進(jìn)行告誡約談、提醒約談，并下發(fā)預(yù)警通知書(shū)；通過(guò)罰扣違規(guī)基金、暫停醫(yī)保刷卡權(quán)限等方式處理違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)院48家、藥店65家，共查處違規(guī)金額86萬(wàn)元，上繳專戶罰款84萬(wàn)元。加強(qiáng)慢病監(jiān)管，查處冒名使用社?？?起、虛增庫(kù)存藥品1起、病歷造假1起。四是重處罰。主動(dòng)引入第三方醫(yī)療評(píng)估機(jī)構(gòu)甘肅三特健康服務(wù)有限公司參與基金監(jiān)管，先后評(píng)審49家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2018年、2019年1-10月病歷72111份，重點(diǎn)查處低標(biāo)準(zhǔn)入院等6類突出問(wèn)題，追回違規(guī)基金517萬(wàn)元。通過(guò)一系列監(jiān)管，有效遏制了欺詐騙保行為，特別是各公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)近年來(lái)首次接受處罰，形成有效震懾，2019年下半年各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)問(wèn)題明顯減少。

四、強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)，提升監(jiān)管合力。

一是凝聚工作合力。積極主動(dòng)與衛(wèi)健、財(cái)政、市場(chǎng)監(jiān)管、人社等部門溝通銜接，就醫(yī)保工作中需協(xié)同推進(jìn)的問(wèn)題進(jìn)行協(xié)調(diào)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、基金支付、零售藥店監(jiān)管、社保卡制發(fā)等共同承擔(dān)的工作互相協(xié)作、順利完成。二是推進(jìn)共同治理。與紀(jì)檢、公安、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等部門建立聯(lián)席會(huì)議制度，形成醫(yī)保+衛(wèi)健、醫(yī)保+市場(chǎng)監(jiān)管等“多兵種”聯(lián)合作戰(zhàn)的基金監(jiān)管網(wǎng)，不定期深入一線開(kāi)展檢查，確保問(wèn)題不留死角，監(jiān)管不留盲區(qū)。先后查處個(gè)體門診5家，藥店6家，向衛(wèi)生健康部門函送相關(guān)問(wèn)題3件。

醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹氨ＣX”，必須始終把維護(hù)基金安全作為首要政治任務(wù)。2020年，我們將積極探索，依規(guī)依法，主動(dòng)出擊，在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上，構(gòu)建多重保障，注重規(guī)懲并舉，全面推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管再上新臺(tái)階。