血液透析者用藥指導

多數(shù)血液透析患者常伴有多器官功能障礙，如高血壓、貧血、腎性骨營養(yǎng)不良等，所以在透析的同時多需加各種藥物。為減少透析患者藥物相關不良反應的發(fā)生率，醫(yī)護人員應指導其合理、按時、科學的應用各種藥物。

1、降壓藥

經(jīng)過限鹽、限水和充分透析等措施高血壓不能得到控制者，應加用降壓藥物，一般首選鈣離子拮抗藥，其次選用血管緊張素受體拮抗要，還可選用血管緊張素轉換酶抑制藥、β受體阻滯藥等。一般需要兩種或兩種以上降壓藥聯(lián)合使用。血液透析患者平時應經(jīng)常測量血壓，血壓過高是患者會感到不適，甚至可出現(xiàn)高血壓危象；過低時則容易使動脈-靜脈瘺管內凝血。要正確應用降壓藥物，最好能將血壓控制在140/90mmHg以內，通常上午透析的高血壓患者，停服一次早晨的降壓藥；下午透析的患者，停服一次中午的降低藥；但個別患者會在停服降壓藥后發(fā)生嚴重血壓上升，則不能停藥。

2、抗貧血藥

⑴促紅細胞生成素(EPO):為糾正維持性血液透析患者貧血最有效的藥物。EPO糾正患者貧血，提高患者總的健康程度、工作能力、氧依賴能力、認知能力、性功能和免疫功能。此外，使用重組人促紅細胞生成素（r-HuEPO）糾正貧血還可以減少輸血以及輸血后的相關并發(fā)癥，如肝炎、艾滋病等血液感染，減少腎移植排斥的一些細胞毒抗體的產生等。EPO劑量應根據(jù)患者貧血程度而有所不同。皮下給予所需的劑量較小，可以達到并維持目標的血紅蛋白水平，是維持透析患者使用r-HuEPO在血漿中可獲得較高的EPO濃度，且持續(xù)時間較長，促紅細胞生成的效應更大，因此，皮下給藥應該是維持性透析患者使用r-HuEPO最合適途徑。

⑵鐵劑：一方面是配合紅細胞生成素治療所必需；另一方面為透析結束時透析器和血路中有余血，以及反復抽血化驗，造成鐵劑丟失，故必須予以補充。當血漿鐵蛋白＜100μg/L時，說明鐵缺乏，可口服硫酸鐵、富馬酸亞鐵、多糖鐵復合物等。餐前1h用藥最為理想，但空腹服藥的胃腸道癥狀較明顯。如胃腸道不能耐受，可肌肉注射右旋糖酐鐵、蔗糖鐵等。當血漿鐵蛋白＞300μg/L時，表面體內鐵過剩，應禁止補鐵。

⑶葉酸、維生素C和維生素B12

：不僅有利于鐵的吸收，還補充了其他造血所需的原料。

3、鈣磷代謝藥

⑴鐵劑：口服大劑量鈣劑可通過腸黏膜提高鈣的被動轉運。碳酸鈣含元素鈣為40％，乳酸鈣為12.6％，葡萄糖酸鈣為9％,。由于碳酸鈣最符合生理要求，含鈣比例高，價格便宜，無味，且為堿性，可中和酸性物質，糾正酸中毒，故為透析患者的首先藥物。

⑵活性維生素D的應用：腎是合成活性維生素D的主要器官，維持性透析患者應根據(jù)病情使用活性維生素D。使用方法有常規(guī)口服、口服沖劑和靜脈注射。不論使用何種制劑與方法，都應將血清甲狀腺旁腺激素（PTH）控制在恰當范圍。

⑶磷結合藥：高磷血癥可加重低鈣血癥和引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，導致腎性骨病，甚至異位鈣化。單純依靠透析和限制食物中磷的攝入，高磷血癥難以得到糾正，大多數(shù)患者需要同時使用鋁鹽、碳酸鈣、醋酸鈣等磷結合藥。

服藥注意事項：磷結合藥需要結合食物中的磷才能減少吸收，因此，必須與食物同時吞服，若在進餐2h以后服用，則被結合的磷減少，而更多磷會被胃腸道吸收，造成高磷血癥。另外，告知患者勿將一日量集中在一餐服用，以免增加高磷血癥的可能。如有可能，根據(jù)患者食物中磷含量的不同而調節(jié)磷結合藥的用量，這樣可保證正常的血磷濃度。

4、胰島素

隨著糖尿病發(fā)病率的增加，糖尿病腎病透析患者也越來越多，此類患者維持血糖的平衡顯得非常重要。透析護士應教育患者遵醫(yī)囑注射胰島素，定期檢測血糖。對于透析過程易發(fā)生低血糖的患者，應建議患者血液透析前停止注射胰島素1次，并備好糖塊或巧克力等，以備透析發(fā)生低血糖時食用。

5、左卡尼汀

長期透析患者左卡尼汀體內合成不能滿足自身需要，加之透析中丟失，容易引起左卡尼汀缺乏，尿毒癥透析患者應常規(guī)補充左卡尼汀，從而改善貧血情況，減少透析患者肌肉痙攣的發(fā)生。

6、血液透析患者特殊藥物的應用

⑴抗凝藥：有些血液透析患者并發(fā)動脈硬化、高脂血癥、糖尿病或使用EPO后呈高凝狀態(tài)，需用抗凝藥物。最常用到的是雙嘧達莫25～75mg，3/d；腸溶阿司匹林50mg,1/d；注意前者可誘發(fā)低血壓，后者可加重血小板功能障礙及引起消化道潰瘍。還可用華發(fā)林，2～10mg/d，應用時，凝血酶原時間應保持在25～30s。凝血酶原活性降到正常的15﹪或有出血現(xiàn)象時應考慮停用。

⑵洋地黃類藥物：慢性腎衰竭患者常伴有心臟病變，即使患者沒有明顯心血管損害的病理基礎，但由于尿毒癥素潴留，水負荷過重，電解質和酸堿平衡紊亂及血液透析時血流動力學紊亂等，也容易發(fā)生新功能不全。經(jīng)過血液透析后心功能不全大都可得到糾正。對于心臟有明顯器質改變且透析后心功能不全不能得到有效控制者，應給予洋地黃強心藥物。一般首選洋地黃毒苷，該藥經(jīng)肝代謝。其次是地高辛，其經(jīng)腎排泄后易發(fā)生蓄積中毒，開始用藥時刻給予標準劑量，達洋地黃化。洋地黃毒苷、毛花苷C可按常規(guī)用量。地高辛應每隔2～3日口服0.125mg為維持量。使用時應注意鑒別洋地黃中毒引起的胃腸反應以及尿毒癥本身所致的胃腸癥狀。應經(jīng)常做血清洋地黃和血鉀的定量監(jiān)測，防止低血鉀誘發(fā)洋地黃中毒。使用洋地黃時避免使用鐵劑。

李長青

2016/10/5

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