醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程

（節(jié)選）

第十二條

輸血前檢查包括：

1.輸血相容性檢測：ABO血型鑒定、Rh

D血型鑒定、不規(guī)則抗體篩查（抗體篩選）和交叉配血試驗(yàn)。

2.肝功能測定和感染性疾病篩查（乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病毒抗體等）。

第十五條

建立輸血科和麻醉科等臨床用血科室的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。麻醉醫(yī)生在術(shù)前訪視患者時，應(yīng)認(rèn)真核查《輸血治療同意書》、輸血前檢查等備血情況，對于違反規(guī)定的應(yīng)當(dāng)提請患者主管醫(yī)師及時備血。手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士三方應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，對術(shù)前備血進(jìn)行核查，對輸血患者的血型、用血量進(jìn)行核對、確認(rèn)，并在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

第十六條

決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬告知輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能，雙方在《輸血治療同意書》上簽名。無家屬簽名的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。《輸血治療同意書》應(yīng)歸入住院病歷或門診病歷檔案。

第十七條

嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血審核制度。經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽名。臨床用全血或紅細(xì)胞超過10U履行報批手續(xù)，需科室主任審核簽名，經(jīng)輸血科醫(yī)師會診或輸血科負(fù)責(zé)人同意，報醫(yī)務(wù)處（科）批準(zhǔn)。輸全血和大量用血申請單由輸血科保存。

醫(yī)院應(yīng)有緊急用血預(yù)案，并能得到落實(shí)。緊急用血時須征得上級醫(yī)師同意，并記入病歷，事后按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。

第十八條

三級甲等醫(yī)院全血、成分血申請單審核合格率為100%。

第十九條

稀有血型等特殊用血申請須遵守相關(guān)規(guī)定。

第二十二條

血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)進(jìn)行輸血指征綜合評估，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自身輸血等，提倡互助獻(xiàn)血。醫(yī)院對輸血適應(yīng)證應(yīng)有明確的規(guī)定，并定期評價與分析用血趨勢。三級甲等醫(yī)院全血和成份輸血適應(yīng)證合格率≥90%。

第二十三條

醫(yī)院應(yīng)高度重視臨床輸血管理工作，建立臨床輸血前評估和輸血后效果評價制度，制定臨床醫(yī)師合理輸血的評價機(jī)制和獎懲辦法。臨床科室和輸血科應(yīng)每月對醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價，評價結(jié)果納入科室和醫(yī)師績效考核管理，并作為醫(yī)師用血權(quán)限認(rèn)定及醫(yī)師定期考核的必需內(nèi)容。

第二十五條

對于符合條件的手術(shù)患者，經(jīng)治醫(yī)師要動員患者進(jìn)行自身輸血，雙方簽訂《自身輸血治療知情同意書》。擇期手術(shù)患者的術(shù)前自身貯血由輸血科負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。符合條件的術(shù)中患者由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施自身輸血醫(yī)療技術(shù)，包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身血回輸及術(shù)中控制性低血壓等。三級醫(yī)院自身輸血率（與手術(shù)科用細(xì)胞成分血量相比）≥25%。

第四十條

輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對輸血記錄單（交叉配血報告單）及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液質(zhì)量是否異常，執(zhí)行雙人雙核對、雙簽名制度。

第四十一條

輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員核對患者姓名、性別、年齡、住院號或門急診號、病室、床號、血型等，確認(rèn)與輸血記錄單（交叉配血報告單）相符，并再次核對血液后進(jìn)行輸注。

第四十二條

輸血前用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，確認(rèn)靜脈通路通暢。輸血器必須具備過濾功能，符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全，至少每12小時更換一次。

第四十三條

輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋繼續(xù)輸注。患者無輸血（不良）反應(yīng)等特殊情況，一般不得在輸血中途拔掉輸血器，以免造成血液人為污染。

第四十四條

輸血過程中應(yīng)先慢后快，根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察患者有無輸血不良反應(yīng)。重點(diǎn)監(jiān)測以下幾個階段：開始輸血前；開始輸血后15分鐘以內(nèi)；輸血過程中至少每小時一次；輸血結(jié)束后4小時。

第四十五條

醫(yī)院應(yīng)對輸血治療病程記錄有明文規(guī)定。輸血當(dāng)天相關(guān)病程記錄內(nèi)容應(yīng)完整詳細(xì)，至少包括輸血原因、輸注種類、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血（不良）反應(yīng)以及輸血后療效評價情況等。輸血記錄單（交叉配血報告單）上應(yīng)注明輸血開始和結(jié)束的時間，并有兩位輸注核對者的簽名。

第四十六條

血液輸注完畢，廢血袋按照相關(guān)規(guī)定予以處理，并記錄。

第四十七條

醫(yī)院應(yīng)制定控制輸血感染的方案，并對實(shí)施情況進(jìn)行記錄。制定輸血（不良）反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。

第四十八條

血液輸注到患者體內(nèi)之前發(fā)現(xiàn)血液質(zhì)量問題應(yīng)及時通知采供血機(jī)構(gòu)的血液質(zhì)量控制部門,并按照血站質(zhì)量管理的相關(guān)規(guī)定處理。

第四十九條

臨床輸注過程中由于違反操作規(guī)程而發(fā)生的不良事件應(yīng)通知輸血科，并報告醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門，經(jīng)調(diào)查核實(shí)，按照相關(guān)規(guī)定處理。

第五十條

疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血（不良）反應(yīng)時，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

第五十一條

輸血（不良）反應(yīng)發(fā)生后，臨床醫(yī)師應(yīng)逐項填寫《患者輸血（不良）反應(yīng)回報單》相關(guān)項目，并及時送輸血科查找原因。輸血科需進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，填寫《患者輸血（不良）反應(yīng)回報單》相關(guān)項目，并向臨床反饋意見。對懷疑輸入了可能有傳染性疾病血液的患者應(yīng)有隨訪，并記錄，具體由主管職能部門監(jiān)管。需要對血液進(jìn)行封存保留的，輸血科應(yīng)當(dāng)通知提供該血液的采供血機(jī)構(gòu)派員到場，封存的血液由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。

第五十三條

發(fā)生嚴(yán)重的溶血性或細(xì)菌污染性輸血（不良）反應(yīng)時，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)務(wù)部門、用血科室、輸血科和供血機(jī)構(gòu)在場共同調(diào)查處理，并按照相關(guān)規(guī)定向上級衛(wèi)生行政部門報告。發(fā)生輸血傳播性疾病后，按法定傳染病報告制度執(zhí)行。