第一篇：醫(yī)院臨床輸血管理制度

臨床輸血管理制度

第一節(jié) 輸血科行政管理制度

一、成立輸血管理組織

1． 根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》第五條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立臨床輸血管理委員會(huì)。

2． 臨床輸血管理委員會(huì)會(huì)組成由主管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，成員由輸血科（血庫(kù)）主任、相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人和臨床科室主任組成。

3． 臨床輸血管理委員會(huì)下設(shè)輸血管理辦公室在輸血科（血庫(kù)），負(fù)責(zé)日常工作。主任由輸血科（血庫(kù)）主任兼任。

二、臨床輸血管理委員會(huì)職責(zé)

1.負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范化管理和技術(shù)指導(dǎo)，開(kāi)展合理、科學(xué)用血。2.指導(dǎo)、督促、檢查臨床科室及輸血科（血庫(kù)）的輸血工作。3.審查臨床用血計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施。4.組織制定輸血管理方面的規(guī)章制度。

5.調(diào)查、處理不良輸血反應(yīng)及輸血感染性疾病。

6.協(xié)調(diào)和裁決臨床用血的不同意見(jiàn)及醫(yī)療糾紛。差錯(cuò)事故的認(rèn)定、懲罰。7.負(fù)責(zé)對(duì)全員進(jìn)行輸血知識(shí)及相關(guān)法規(guī)的培訓(xùn)。

8.負(fù)責(zé)對(duì)開(kāi)展的輸血新技術(shù)、新項(xiàng)目及引進(jìn)的新設(shè)備進(jìn)行論證。

三、輸血管理辦公室的職責(zé)

1.促進(jìn)科學(xué)、合理用血，推廣成分輸血，督促開(kāi)展自身輸血。2.督促、檢查輸血科（血庫(kù)）的輸血工作，使之不斷規(guī)范化。3.指導(dǎo)、檢查、監(jiān)督臨床用血，對(duì)輸血重點(diǎn)科室重點(diǎn)監(jiān)測(cè)、考核。

4.疑難輸血會(huì)診、參加需要大量用血手術(shù)的術(shù)前討論，提供最佳輸血方案。5.制定醫(yī)院輸血管理相關(guān)規(guī)章制度，并定期檢查落實(shí)情況。6.調(diào)查、處理不良輸血反應(yīng)及輸血感染性疾病。7.組織臨床用血知識(shí)及相關(guān)法規(guī)培訓(xùn)。

四、輸血質(zhì)量管理小組職責(zé)

1.按照衛(wèi)生部行政部門(mén)要求，宣傳、貫徹、執(zhí)行《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》，推動(dòng)、促進(jìn)、完善醫(yī)院臨床輸血的發(fā)展和管理。

2.制定專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)計(jì)劃，采取多種形式，進(jìn)行院內(nèi)輸血知識(shí)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，不斷提高醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員輸血及輸血管理水平。3.監(jiān)督、指導(dǎo)臨床科學(xué)、安全、合理用血。4.積極推廣臨床輸血新技術(shù)、新材料、新業(yè)務(wù)。5.積極參與醫(yī)院疑難、大量輸血的知道與協(xié)調(diào)。

6.組織鑒定輸血相關(guān)醫(yī)療糾紛（溶血反應(yīng)、輸血感染性疾病等）。

五、主管院長(zhǎng)輸血管理職責(zé)

1.負(fù)責(zé)輸血管理委員會(huì)工作計(jì)劃的實(shí)施、督查、領(lǐng)導(dǎo)。2.檢查、指導(dǎo)全院輸血工作的實(shí)施。

3.對(duì)輸血新技術(shù)、新療法及業(yè)務(wù)培訓(xùn)隨時(shí)監(jiān)督和管理。4.每年至少進(jìn)行一次醫(yī)院會(huì)診，聽(tīng)取匯報(bào)和年度總結(jié)。

六、輸血科（血庫(kù)）的崗位職責(zé) 1.根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》第六條規(guī)定，二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立輸血科（血庫(kù)）。

2.認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。接受醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)的專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督。

3.負(fù)責(zé)臨床用血的計(jì)劃申報(bào)，并按計(jì)劃領(lǐng)取所需全血、成分血。4.做好全血、成分血的運(yùn)輸、貯存與質(zhì)量觀察。

5.在臨床輸血管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)臨床用血制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。6.認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，保證輸血安全。

7.認(rèn)真做好輸血前免疫學(xué)檢查和消毒隔離工作，嚴(yán)防輸血感染性疾病的發(fā)生和傳播。8.參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研，做好臨床輸血會(huì)診。9.指導(dǎo)臨床合理、科學(xué)用血，推廣成分輸血。

10.宣傳和推廣輸血新技術(shù)，如成分輸血、自身輸血、治療性血液成分單采和置換術(shù)、造血干細(xì)胞移植等。

11.負(fù)責(zé)輸血醫(yī)學(xué)的科研與教學(xué)。12.保存臨床輸血有關(guān)資料。

第二節(jié) 輸血科工作人員職責(zé)

一、輸血科（血庫(kù)）主任職責(zé)

1.在主管院長(zhǎng)和醫(yī)教研職能部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的檢驗(yàn)、科研、行政管理和全員輸血業(yè)務(wù)工作。

2.制定本科年度計(jì)劃和長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃，并組織實(shí)施，督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。3.制定崗位職責(zé)、工作制度、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施。4.定期申報(bào)用血計(jì)劃，貯備成分血，確保臨床用血需求。5.負(fù)責(zé)醫(yī)療安全教育，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

6.加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，不斷提高科室人員的政治素質(zhì)。

7.負(fù)責(zé)本科人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、技術(shù)考核、提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲意見(jiàn)。8.監(jiān)督檢查本科各工作環(huán)節(jié)，及時(shí)解決復(fù)雜、疑難問(wèn)題。9.指導(dǎo)臨床科學(xué)合理用血，參與臨床輸血會(huì)診。

10.加強(qiáng)與臨床科室的聯(lián)系，征求意見(jiàn)、改進(jìn)工作、改善服務(wù)質(zhì)量。11.制定科研計(jì)劃，積極開(kāi)展輸血新技術(shù)、新項(xiàng)目。

12.指導(dǎo)進(jìn)修及實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)，組織實(shí)施教學(xué)、科研、學(xué)術(shù)交流等。13.負(fù)責(zé)全院人員的輸血培訓(xùn)工作。14.接待來(lái)信、來(lái)訪和投訴工作。

二、主任、副主任醫(yī)師（主任、副主任檢驗(yàn)師）職責(zé)

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本專業(yè)的業(yè)務(wù)、教學(xué)、科研和儀器設(shè)備管理工作。2.制定各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，經(jīng)常檢查安全措施，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

3.參加部分輸血工作，檢查科內(nèi)的輸血質(zhì)量控制；負(fù)責(zé)本科主要儀器、設(shè)備的購(gòu)置論證、驗(yàn)收、安裝和調(diào)試，定期檢查和指導(dǎo)儀器、設(shè)備的使用和維修保養(yǎng)。解決本科復(fù)雜、疑難的技術(shù)問(wèn)題。

4.負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)技術(shù)的訓(xùn)練和考核，培養(yǎng)主治醫(yī)師（主管檢驗(yàn)師）解決復(fù)雜技術(shù)問(wèn)題的能力。5.掌握本專業(yè)國(guó)內(nèi)外信息，指導(dǎo)下級(jí)技術(shù)人員開(kāi)展科研和引用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的工作，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，撰寫(xiě)學(xué)術(shù)論文。

6.負(fù)責(zé)疑難檢驗(yàn)項(xiàng)目的檢查與室內(nèi)質(zhì)控及室間質(zhì)評(píng)工作。

7.經(jīng)常深入臨床科室，征求意見(jiàn)，參加臨床疑難輸血會(huì)診及病例討論。8.負(fù)責(zé)開(kāi)展科研工作，配合臨床開(kāi)展輸血新技術(shù)。

9.擔(dān)任教學(xué)工作，負(fù)責(zé)研究生、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生的業(yè)務(wù)指導(dǎo)及專題講座，做好科內(nèi)各級(jí)技術(shù)人員業(yè)務(wù)培養(yǎng)及知識(shí)更新工作。

三、主治醫(yī)師（主管檢驗(yàn)師）職責(zé)

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科輸血、教學(xué)和科研工作。

2.督促檢查并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

3.參加日常輸血工作，搞好質(zhì)量控制，解決技術(shù)上較復(fù)雜的問(wèn)題。指導(dǎo)醫(yī)師（檢驗(yàn)師）工作。

4.擔(dān)任教學(xué)工作，帶教進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員，協(xié)助上級(jí)醫(yī)師（檢驗(yàn)師）做好科內(nèi)各級(jí)技術(shù)人員的培訓(xùn)、提高工作。

5.協(xié)助科主任制定科研規(guī)劃，開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目、不斷改進(jìn)工作。6.參與值班，完成主任交辦的具體工作。

四、醫(yī)師（檢驗(yàn)師）職責(zé)

1.棗科主任領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)醫(yī)師（檢驗(yàn)師）指導(dǎo)下工作。

2.認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。3.負(fù)責(zé)貯血管理，全血、成分血的質(zhì)量鑒定和發(fā)放。4.負(fù)責(zé)血型鑒定和配血試驗(yàn)，以及輸血相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。

5.負(fù)責(zé)試劑的配置與保存，實(shí)驗(yàn)儀器的保管與維護(hù)和實(shí)驗(yàn)材料、試劑的請(qǐng)領(lǐng)，做好安全、消毒、衛(wèi)生等工作。

6.做好各項(xiàng)原始資料登記、保存和統(tǒng)計(jì)工作。7.主動(dòng)深入臨床科室，密切配合臨床用血工作。

8.提高自身業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，參加臨床教學(xué)，做好進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生的帶教工作。9.參加科研和技術(shù)更新工作，改進(jìn)檢驗(yàn)方法，開(kāi)展新項(xiàng)目、新技術(shù)。

10.參與值班，完成主任和上級(jí)醫(yī)師（檢驗(yàn)師）交辦的臨時(shí)性、突發(fā)性工作。

五、技術(shù)人員崗位職責(zé)

1.上崗前必須經(jīng)過(guò)輸血專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，并取得上崗資格證的衛(wèi)生技術(shù)人員才能從事輸血技術(shù)工作。

2.在科主任（負(fù)責(zé)人）領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)貯血、發(fā)血、血標(biāo)本接收、血型鑒定、抗體篩選、交叉配血等技術(shù)工作。

3.協(xié)助科主任（負(fù)責(zé)人）做好原始資料的登記、保存、統(tǒng)計(jì)工作，定期對(duì)儀器設(shè)備進(jìn)行保養(yǎng)。

4.協(xié)助科主任（負(fù)責(zé)人）督促本科工作人員遵守各項(xiàng)工作制度，嚴(yán)格按照技術(shù)操作規(guī)程操作，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題應(yīng)及時(shí)匯報(bào)。

5.協(xié)助科主任（負(fù)責(zé)人）做好本科技術(shù)人員的培訓(xùn)、考核工作，指導(dǎo)實(shí)習(xí)和進(jìn)修人員按計(jì)劃完成學(xué)習(xí)任務(wù)。

6.了解國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)，結(jié)合本科實(shí)際，推廣輸血新技術(shù)，促進(jìn)輸血事業(yè)發(fā)展。

7.加強(qiáng)與臨床科室的聯(lián)系，推廣成分輸血，指導(dǎo)臨床科室科學(xué)、合理用血，參與疑難病例的輸血會(huì)診。如發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，協(xié)助臨床科室分析原因。

六、當(dāng)班工作人員崗位職責(zé)

1.檢查并準(zhǔn)備好當(dāng)天所需使用的各種試劑及器材。

2.負(fù)責(zé)接收、核對(duì)并記錄臨床科室送來(lái)的《臨床輸血申請(qǐng)單》及受血者的血標(biāo)本。3.負(fù)責(zé)臨床用血的血型鑒定、交叉配血、抗體篩選及其他血型血清學(xué)試驗(yàn)（急診優(yōu)先），通知電腦系統(tǒng)收費(fèi)。如發(fā)現(xiàn)未交費(fèi)的急診患者應(yīng)做好記錄并上報(bào)醫(yī)務(wù)處或總值班批準(zhǔn)備案，與臨床保持聯(lián)系，防止漏收費(fèi)。4.配血合格后通知臨床科室的醫(yī)務(wù)人員取血，取血與發(fā)血者雙方需仔細(xì)核對(duì)，準(zhǔn)確無(wú)誤后共同簽名方可將血液發(fā)出。

5.根據(jù)臨床用血及庫(kù)存情況負(fù)責(zé)與血站預(yù)約全血、成分血。

6.負(fù)責(zé)接收入庫(kù)的全血、成分血，清點(diǎn)品種、數(shù)量，檢查質(zhì)量、日期等無(wú)誤后簽名、登記入庫(kù)，對(duì)血站供應(yīng)的全血、成分血應(yīng)按要求復(fù)查血型。

7.全血、成分血入庫(kù)按不同品種、血型、規(guī)格和采血日期（或有效期）分別豎立放置于藍(lán)中或金屬架上，在專用冰箱的不同層或不同的專用冰箱內(nèi)存放，并有明顯標(biāo)識(shí)。定期觀察冰箱溫度并做好記錄。

8.負(fù)責(zé)臨床輸血技術(shù)咨詢，遇到臨床輸血疑難問(wèn)題時(shí)應(yīng)及時(shí)向上級(jí)匯報(bào)。

9.負(fù)責(zé)清理和消毒實(shí)驗(yàn)工作臺(tái)，將當(dāng)日血標(biāo)本整理后放入冰箱，處理超過(guò)保存期的血標(biāo)本。做好當(dāng)日進(jìn)出全血、成分血數(shù)量統(tǒng)計(jì)及輸血費(fèi)用核對(duì)工作，做好交接班。

10.有兩位以上同時(shí)當(dāng)班者，可設(shè)主班與副班，亦可安排白班、中午班、夜班。根據(jù)工作情況由科主任（負(fù)責(zé)人）分配任務(wù)并制定相應(yīng)崗位職責(zé)，做到各司其職。

七、質(zhì)量監(jiān)督員崗位職責(zé)

1.愛(ài)科主任（負(fù)責(zé)人）領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科業(yè)務(wù)技術(shù)的全面質(zhì)量監(jiān)督。2.必須堅(jiān)持原則，作風(fēng)正派，熟練掌握輸血科（血庫(kù)）專業(yè)技術(shù)知識(shí)。

3.協(xié)助科主任（負(fù)責(zé)人）對(duì)于貯血、發(fā)血、血標(biāo)本接收、血型鑒定、抗體篩選機(jī)交叉配血試驗(yàn)等各工作環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)事故隱患及時(shí)向科主任（負(fù)責(zé)人）報(bào)告。4.對(duì)違反操作規(guī)程的行為及時(shí)予以制止并指正，如遭到當(dāng)事人的拒絕，有義務(wù)向科主任（負(fù)責(zé)人）報(bào)告。

5.協(xié)助科主任（負(fù)責(zé)人）做好室內(nèi)質(zhì)量考核和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)。室內(nèi)質(zhì)量考核可每月一次，室間質(zhì)量評(píng)價(jià)可每年一次，由科室研究決定。

6.每月檢查一次科室相關(guān)記錄，發(fā)現(xiàn)缺項(xiàng)、涂改、漏記、錯(cuò)記等情況及時(shí)向科主任（負(fù)責(zé)人）報(bào)告，并提出改進(jìn)措施。

八、衛(wèi)生員崗位職責(zé)

（一）在科主任（負(fù)責(zé)人）領(lǐng)導(dǎo)下，按要求完成科內(nèi)實(shí)驗(yàn)用具的清潔消毒工作。（1）試管架、試管用消毒液浸泡30分鐘。（2）每天更換消毒盤(pán)內(nèi)的消毒液。

（二）保持室內(nèi)整潔，每日對(duì)臺(tái)、桌、地面用消毒液消毒兩次，發(fā)現(xiàn)污物及時(shí)處理。

（三）負(fù)責(zé)本科人員工作服及值班用被服等的清洗及領(lǐng)取。

（四）負(fù)責(zé)領(lǐng)取科內(nèi)用的各種耗材。

（五）嚴(yán)格遵守《感染管理制度》及《消毒隔離制度》。

第三節(jié) 輸血科工作管理制度

1.2.3.一、輸血科（血庫(kù)）工作制度

貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《臨床用血管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)，以及醫(yī)院輸血管理的有關(guān)規(guī)定。

輸血科（血庫(kù)）工作人員必須具有高度的責(zé)任感、豐富的輸血專業(yè)理論知識(shí)，熱情、周到地為臨床科室及患者服務(wù)。上班時(shí)儀表端正，服裝整潔，語(yǔ)言文明。

接收標(biāo)本時(shí)，輸血科（血庫(kù)）人員與送血樣人員共同核對(duì)病人姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病區(qū)、床號(hào)及臨床診斷，并與血樣標(biāo)簽核對(duì)是否完全相符，精核實(shí)無(wú)誤，雙方登記簽字后，方可進(jìn)行血型及交叉配血試驗(yàn)。如有不符，予以退回。

嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程操作，各項(xiàng)檢驗(yàn)單必須詳細(xì)登記并簽全名，做好室內(nèi)質(zhì)量控制盒室間質(zhì)量評(píng)價(jià)。4.5.全血、成分血入庫(kù)藥認(rèn)真檢查，嚴(yán)格核對(duì)，發(fā)現(xiàn)采供血機(jī)構(gòu)所發(fā)全血、成分血的血型標(biāo)記有誤，或標(biāo)簽?zāi)：磺?、質(zhì)量部合格，予以退回。

6.取血與發(fā)血人員共同核對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、科別、床號(hào)、ABO及Rh血型、血液質(zhì)量和有效期及交叉配血試驗(yàn)結(jié)果等，準(zhǔn)確無(wú)誤后，雙方共同簽字方可發(fā)出，并記錄發(fā)血時(shí)間。全血、成分血發(fā)出后不得退回。

7.全血、成分血發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2~6℃冰箱，至少7天，以便對(duì)輸血不良反應(yīng)追查原因。

8.做好血液冷藏溫度的監(jiān)測(cè)記錄。全血、紅細(xì)胞類成分血冷藏溫度應(yīng)控制在4~6℃，血漿、冷沉淀凝血因子冷藏溫度應(yīng)控制在-20℃以下，血小板應(yīng)放在血小板恒溫震蕩保存箱中保存，全血、成分血應(yīng)按保存日期的先后排列，分型存放，先入先出。

9.貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品，每周消毒一次；操作間每日消毒兩次；儲(chǔ)血室及貯血冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月進(jìn)行一次，必須合格。

10.血液保存過(guò)期時(shí)，由輸血科（血庫(kù)）負(fù)責(zé)人填寫(xiě)血液報(bào)廢申請(qǐng)單，經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)確認(rèn)、批準(zhǔn)，作出報(bào)廢處理，并作好記錄。

11.認(rèn)真做好各項(xiàng)記錄，有關(guān)資料需保存10年。電子記錄要有良好的備份。12.嚴(yán)格履行交接班手續(xù)，遇到疑難及特殊情況，及時(shí)向主任請(qǐng)示。13.輸血科（血庫(kù)）每月統(tǒng)計(jì)當(dāng)月工作量，及時(shí)上報(bào)財(cái)務(wù)處及經(jīng)管辦。

14.輸血科（血庫(kù)）有責(zé)任參與臨床用血的管理和技術(shù)指導(dǎo)，參加重要的或大型手術(shù)的術(shù)前討論。

15.密切配合臨床開(kāi)展成分輸血和臨床用血技術(shù)的研究。16.有關(guān)臨床用血規(guī)定須告知臨床科室。

二、臨床用血申請(qǐng)制度

（一）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥

臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，區(qū)分緊急輸血和擇期輸血的情況，確保輸血的治療效果。1.對(duì)慢性疾患者血紅蛋白≥10g，或紅細(xì)胞壓積≥30%不予輸血；急性失血量在600ml以下，紅細(xì)胞壓積≥35%的患者原則上不輸血。

2.對(duì)慢性疾患者血紅蛋白＜10g?？煞执芜m量輸血，應(yīng)采用成分輸血。

（二）履行知情同意程序

1.決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸血同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書(shū)》上簽字。《輸血治療同意書(shū)》存入病歷。

2.無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)所在科室主任及醫(yī)務(wù)處或總值班同意、備案、并記入病歷。

（三）輸血前相關(guān)檢查

內(nèi)容包括ABO血型、Rh血型、血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血小板計(jì)數(shù)、ALT、HbsA g、抗-HCV、抗-HIV1/

2、梅毒，檢驗(yàn)結(jié)果入病歷保存。急診輸血患者可在輸血之前留取血標(biāo)本，在輸血申請(qǐng)單上注明留取血標(biāo)本的時(shí)間及“結(jié)果待報(bào)”字樣。

（四）用血申請(qǐng)

1.任何情況下申請(qǐng)用血由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽名，連同受血者血標(biāo)本至少于預(yù)定輸血日期前1天送交輸血科（血庫(kù)）備血。2.凡申請(qǐng)少量血（50ml或100ml），大量輸血（超過(guò)2000ml），保存期短（7天內(nèi)）的血，特殊成分血，如Rh（D）陰性血或冰凍紅細(xì)胞，至少于輸血前2~3天報(bào)送輸血科（血庫(kù)），以便向血站預(yù)約（急診例外）。

三、臨床用血審核制度

（一）臨床用血量審核制度

1.預(yù)計(jì)用血量在2000ml以內(nèi)，由主治醫(yī)師以上人員核準(zhǔn)審簽。

2.臨床輸血一次用血、備血量超過(guò)2000ml（主要是指全血或成分血而不是各種血液成分相加的量）時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，經(jīng)輸血科（血庫(kù)）醫(yī)師會(huì)診，由科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)（急診用血除外）。

3.急診用血由值班醫(yī)生申請(qǐng)，事后應(yīng)當(dāng)由經(jīng)治醫(yī)師按照要求補(bǔ)辦手續(xù)。

（二）臨床醫(yī)師應(yīng)大力推廣節(jié)約用血、成分輸血。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)審查下級(jí)醫(yī)師的用血申請(qǐng)單，對(duì)使用不合理的血液制劑及劑量應(yīng)及時(shí)糾正。

（三）為減少輸感染及不良反應(yīng)的發(fā)生，必須限制全血的使用?；颊呷绻枰斎?，由經(jīng)治醫(yī)生填寫(xiě)臨床輸全血申請(qǐng)單，責(zé)任主治醫(yī)師審核蓋章，臨床科室主任及輸血科（血庫(kù)）主任審批。

四、血液入庫(kù)、保存、發(fā)放管理制度

（一）血液入庫(kù)管理

1.全血、成分血入庫(kù)前要認(rèn)真核對(duì)驗(yàn)收。內(nèi)容包括：運(yùn)輸條件、物理外觀、血袋封閉及包裝是否合格，標(biāo)簽填寫(xiě)是否清楚齊全（供血機(jī)構(gòu)名稱及其許可證號(hào)、供血者姓名或條型碼編碼和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期及時(shí)間，有效期及時(shí)間、血袋編號(hào)/條形碼，儲(chǔ)存條件）等。

2.血液逐袋驗(yàn)收合格并核對(duì)無(wú)誤后，雙方簽名確認(rèn)。取回后立即進(jìn)行詳細(xì)分類登記，保留取血清單，以備月底結(jié)算。

（二）血液保存管理

1.按不同品種、血型、規(guī)格和采血日期（或有效期）分別貯存于貯血專用冰箱內(nèi)，豎立放置于籃中或金屬架上，并用明顯的標(biāo)識(shí)。血液的擺放要為冷空氣的流通留有空間（不宜放置過(guò)于緊密）。家用冰箱不宜用于貯血。2．保存溫度和保存期如下：

全血 4±2℃（同濃縮紅細(xì)胞）。

濃縮紅細(xì)胞 4±2℃ ACD：21天，CPD：28天，CPDA:35天。懸浮紅細(xì)胞 4±2℃ 保存期同濃縮紅細(xì)胞。濃縮少白細(xì)胞紅細(xì)胞 4±2℃ 保存期同濃縮紅細(xì)胞。懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞 4±2℃ 保存期同濃縮紅細(xì)胞。洗滌紅細(xì)胞 4±2℃ 24小時(shí)內(nèi)輸注。

冰凍解凍去甘油紅細(xì)胞 4±2℃ 解凍后24小時(shí)內(nèi)輸注。

濃縮血小板（手工）4±2℃ 24小時(shí)（普通袋）或5天（輕震蕩、專用袋制備）。

單采血小板 同濃縮血小板。新鮮冰凍血漿-20℃以下一年。

普通冰凍血漿-20℃以下一年四年或五年。冷沉淀凝血因子-20℃以下一年。其他制劑按相應(yīng)規(guī)定執(zhí)行。

3.貯血冰箱應(yīng)置于陰涼、通風(fēng)的房間，周圍環(huán)境符合衛(wèi)生學(xué)要求。

4.貯血冰箱溫度應(yīng)控制在規(guī)定溫度環(huán)境中，每天按時(shí)檢查并記錄。當(dāng)溫度自動(dòng)控制記錄或報(bào)警裝置發(fā)出報(bào)警信號(hào)時(shí)，要立即查明原因，及時(shí)解決并記錄。

5.貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次，無(wú)霉菌生長(zhǎng)及培養(yǎng)皿（90mm）細(xì)菌生長(zhǎng)菌落＜8CFU/10分鐘或＜200CFU/m3為合格。

（三）血液發(fā)放管理 1.配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科（血庫(kù)）取血。

2.取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門(mén)急診/病室、床號(hào)、血型、有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出，并簽署取血時(shí)間。

3.凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出（八不發(fā)）（1）標(biāo)簽破損、字跡不清；（2）血袋有破損、漏血；（3）血液中有明顯凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；

（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

（6）未搖動(dòng)是血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出溶血；（7）紅細(xì)胞層呈紫紅色；

（8）過(guò)期或其他須查證的情況。

4.輸血科（血庫(kù)）應(yīng)按照保存日期的先后次序，先入先出的原則發(fā)血，臨床醫(yī)護(hù)人員不應(yīng)拒領(lǐng)。

5.血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2~6℃冰箱，至少7天，以便對(duì)輸血不良反應(yīng)追查原因。

6.血液發(fā)出后不得退回。

五、退血管理制度

1.根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第二十八條要求，血液發(fā)出后不得退回。

2.發(fā)出的血液若有質(zhì)量問(wèn)題（如溶血、凝塊、乳糜血、血袋滲漏）等，經(jīng)輸血科（血庫(kù)）認(rèn)定后收回并退血費(fèi)，血型鑒定及交叉配血費(fèi)用已發(fā)生，不能退還。

3.血液發(fā)出后，臨床科室由于各種原因不能及時(shí)輸注，應(yīng)在半小時(shí)內(nèi)送回輸血科（血庫(kù)）儲(chǔ)存于貯血專用冰箱，嚴(yán)禁存放于臨床科室或其他科室普通冰箱內(nèi)。若隨后輸注須經(jīng)輸血科（血庫(kù)）確認(rèn)質(zhì)量合格，并重新采集血樣交叉配血合格后方可輸注。

六、血液報(bào)廢管理制度

1.血液報(bào)廢標(biāo)準(zhǔn)：有下述任何一項(xiàng)的血液及成分確定為不合格，必須報(bào)廢。（1）標(biāo)簽破損、字跡不清；（2）血袋有破損、漏血；（3）血液中有明顯凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；

（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

（6）未搖動(dòng)是血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出溶血；（7）紅細(xì)胞層呈紫紅色；（8）超過(guò)貯存期限。

2.新鮮冰凍血漿融化后在2~6℃冰箱存放超過(guò)24小時(shí)后未輸完必須報(bào)廢。3.洗滌紅細(xì)胞在2~6℃冰箱存放超過(guò)24小時(shí)（或超過(guò)保存期）應(yīng)報(bào)廢。

4.血液離開(kāi)冰箱超過(guò)30分鐘后未輸注、血袋已被打開(kāi)未輸注或有溶血現(xiàn)象，必須報(bào)廢。5.血液報(bào)廢必須填寫(xiě)報(bào)廢申請(qǐng)單，說(shuō)明報(bào)廢原因、品種、數(shù)量、經(jīng)手人簽字，科室負(fù)責(zé)人簽署意見(jiàn)后報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，方可報(bào)廢。

6．批準(zhǔn)報(bào)廢的全血及成分血必須有專人負(fù)責(zé)管理，要有明顯標(biāo)識(shí)，單獨(dú)存放，及時(shí)銷毀。詳細(xì)記錄報(bào)廢血液品種、鮮血條碼、血型、血袋編碼、銷毀日期及銷毀人員。報(bào)廢血銷毀記錄要妥善保管以備查詢。

七、血標(biāo)本的采集與送檢制度 1.確定輸血后，采血護(hù)士當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室/門(mén)急診號(hào)、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。

2.離開(kāi)患者病床之前在血標(biāo)本標(biāo)簽上標(biāo)明患者姓名、病案號(hào)及采集日期。3.將貼有標(biāo)簽的血標(biāo)本連同輸血申請(qǐng)單經(jīng)核對(duì)后由醫(yī)護(hù)人員送輸血科（血庫(kù)），雙方仔細(xì)核對(duì)患者信息，包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)及試管與輸血申請(qǐng)單的號(hào)碼是否一致等，確認(rèn)無(wú)誤后，簽署姓名及時(shí)間。不得由非醫(yī)務(wù)人員送血標(biāo)本。4.受血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的，血標(biāo)本能代表患者當(dāng)前的免疫學(xué)狀態(tài)。再次輸血必須重新采集血樣。

5.血標(biāo)本須不抗凝或 EDTA抗凝（大約需5ml血樣），且要做到八不收：（1）血標(biāo)本無(wú)標(biāo)簽或填寫(xiě)不清；

（2）血標(biāo)本與申請(qǐng)單所填寫(xiě)項(xiàng)目不符；（3）血標(biāo)本量少于3ml；

（4）血標(biāo)本被稀釋（如從輸液管獲取的血標(biāo)本）；（5）血標(biāo)本溶血（溶血性疾病可例外）。

（6）用肝素治療者的血標(biāo)本未用魚(yú)精蛋白對(duì)抗使之凝結(jié)；（7）非醫(yī)護(hù)人員送血標(biāo)本；（8）用右旋糖酐、聚乙酰吡咯酮（PvP）等大分子物質(zhì)治療后采集的血標(biāo)本未作標(biāo)記說(shuō)明（如已標(biāo)記說(shuō)明應(yīng)輸注洗滌紅細(xì)胞）。脂肪乳可干擾配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果，在輸用脂肪乳之前應(yīng)抽取血標(biāo)本備用。

八、交叉配血管理制度

1.采血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的。

2.輸血科（血庫(kù)）要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型，正確無(wú)誤后進(jìn)行交叉配血。

3.凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、懸浮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、冰凍解凍去甘油紅細(xì)胞、濃縮白細(xì)胞、濃縮血小板等患者，應(yīng)進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。機(jī)器單采濃縮血小板應(yīng)ABO血型同型輸注。新鮮冰凍血漿、普通冰凍血漿和冷沉淀凝血因子應(yīng)ABO血型相同或相容輸注。4.進(jìn)行交叉配血前要做抗體篩選試驗(yàn)。

5.兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)；一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫(xiě)配血試驗(yàn)結(jié)果。

九、工作環(huán)節(jié)交接制度

（一）血液入庫(kù)交接

1.全血、成分血入庫(kù)前要認(rèn)真核對(duì)驗(yàn)收。核對(duì)驗(yàn)收內(nèi)容包括：運(yùn)輸條件、物理外觀、血袋封閉及包裝是否合格，標(biāo)簽填寫(xiě)是否清楚齊全（供血機(jī)構(gòu)名稱及其許可證號(hào)、供血者條形碼編號(hào)和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期及時(shí)間，有效期及時(shí)間、血袋編碼/條形碼，儲(chǔ)存條件）等。(二)患者血標(biāo)本交接

1.要逐項(xiàng)核對(duì)《臨床輸血申請(qǐng)單》、受血者血標(biāo)本標(biāo)簽，包括患者姓名、病室、床號(hào)、病案號(hào)、采集日期等資料，查看試管與輸血申請(qǐng)單的號(hào)碼是否一致。

2.受血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的，能代表患者當(dāng)前免疫學(xué)狀態(tài)，并不得有溶血現(xiàn)象（溶血患者血標(biāo)本除外）。3.雙方簽名確認(rèn)。

（三）血液發(fā)放交接

1.配血合格后，輸血科（血庫(kù)）電話通知用血科室取血。

2.取血與發(fā)血的雙方共同核對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、科室、床號(hào)、血型、獻(xiàn)血者編號(hào)或條形碼、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及全血、成分血的外觀等，雙方簽名確認(rèn)后方可發(fā)出。

（四）不同班工作人員交接

對(duì)當(dāng)班工作中沒(méi)有完成的任務(wù)，以及需要注意的事項(xiàng)應(yīng)向下一班工作人員詳細(xì)交待。重要的事項(xiàng)應(yīng)在《交接班記錄表》上記錄并簽名。

十、護(hù)士執(zhí)行輸血管理制度

1.輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。

2.輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室、床號(hào)、血型等。確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用標(biāo)準(zhǔn)輸血器進(jìn)行輸血。3.取回的血應(yīng)在30分鐘之內(nèi)開(kāi)始輸注，決不允許長(zhǎng)時(shí)間置于室溫下或無(wú)溫度監(jiān)控的冰箱中。除手術(shù)室、急診室、監(jiān)護(hù)室外原則上逐袋領(lǐng)取，現(xiàn)輸現(xiàn)拿。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。4.輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸注不同獻(xiàn)血者的血液時(shí)，前一袋血液輸盡后，用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。連續(xù)進(jìn)行血液成分輸注時(shí)，輸血器應(yīng)至少每12小時(shí)更換一次（室內(nèi)溫度過(guò)高，適當(dāng)增加更換頻率）。5.有多種成分血需要輸注時(shí)，應(yīng)優(yōu)先輸注血小板。輸注血小板最后采用雙頭輸血器，當(dāng)血小板快要輸完時(shí)，以使粘附在血袋內(nèi)壁上的血小板也輸注給患者。

6.如果有可能，兒科患者應(yīng)使用特制的輸血器，使全血、成分血先流入與輸血器相連的一個(gè)有刻度的容器中，對(duì)輸入容量和輸入速度準(zhǔn)確控制。

7.輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，尤其是開(kāi)始輸血的前15分鐘內(nèi)要慢，不超過(guò)20滴/min，然后再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度。

8.輸血的時(shí)間限制：血液一旦離開(kāi)正確的貯存條件就有發(fā)生細(xì)菌繁殖或喪失功能的危險(xiǎn)。（1）全血或紅細(xì)胞：要求在離開(kāi)2~6℃的貯存溫度后30分鐘內(nèi)開(kāi)始輸注，一袋血2小時(shí)內(nèi)輸注完畢（如室溫溫度過(guò)高，則應(yīng)適當(dāng)縮短時(shí)間）。最長(zhǎng)時(shí)間不超過(guò)4小時(shí)，一袋血4小時(shí)內(nèi)未輸注完畢應(yīng)廢棄。

（2）濃縮血小板、機(jī)采血小板：盡快輸注，以患者可耐受的較快速度輸入，每袋應(yīng)在20分鐘內(nèi)輸注完畢。

（3）新鮮冰凍血漿及冷沉淀凝血因子：融化后盡快輸注，以患者可耐受的較快速度輸入。9.血液加溫問(wèn)題：

（1）一般輸血不需加溫。如輸血量較大，可加溫輸血的肢體以消除靜脈痙攣。

（2）若有特殊的情況，如：成人輸血速度大于50ml/kg.h，新生兒溶血病需要換血，患者體內(nèi)有強(qiáng)冷凝集素，則可遵醫(yī)囑給血液加溫。

（3）應(yīng)在專用血液加溫器中進(jìn)行，有專人負(fù)責(zé)操作并嚴(yán)密觀察。不得在裝有熱水的容器對(duì)血液進(jìn)行加溫。

（4）加溫的血液未用應(yīng)報(bào)廢。10.加壓輸血問(wèn)題：

加快輸血的方法是加壓輸血，應(yīng)采用專門(mén)設(shè)計(jì)的加壓輸血器或血泵。

若無(wú)加壓輸血設(shè)備：①將血壓計(jì)袖帶圍繞血袋，然后打氣使袖套充氣脹起來(lái)，便可起到加壓作用；②把血袋卷起來(lái)用手?jǐn)D壓，但血袋內(nèi)的空氣必須很少。11.輸血患者的監(jiān)測(cè)：

(1)應(yīng)在輸血開(kāi)始前，輸血開(kāi)始時(shí)，輸血開(kāi)始后15分鐘，輸血過(guò)程中每小時(shí)，輸血結(jié)束后4小時(shí)對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

(2)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：患者一般情況、體溫、脈搏、呼吸速率、血壓、體液平衡。12．輸血完畢應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫(kù)）至少保持一天。

13.對(duì)有輸血不良反應(yīng)的患者，應(yīng)告知經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》，并返回輸血科（血庫(kù)）每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)處。

十一、輸血前檢查核對(duì)（三查八對(duì)）制度

（一）“三查”

1.查血液有效期及血袋（1）血液有效期

濃縮紅細(xì)胞 4±2℃ ACD：21天，CPD：28天，CPDA:35天。少白細(xì)胞紅細(xì)胞 4±2℃ 保存期同濃縮紅細(xì)胞。紅細(xì)胞懸液 4±2℃ 保存期同濃縮紅細(xì)胞。洗滌紅細(xì)胞 4±2℃ 24小時(shí)內(nèi)輸注。

冰凍解凍去甘油紅細(xì)胞 4±2℃ 解凍后24小時(shí)內(nèi)輸注。

濃縮血小板 22±2℃ 24小時(shí)（普通袋）或5天（輕震蕩、專用袋制備）。

機(jī)采血小板 同濃縮血小板。新鮮冰凍血漿-20℃以下一年。

普通冰凍血漿-20℃以下一年四年或五年。冷沉淀凝血因子-20℃以下一年。全血 同濃縮紅細(xì)胞

（2）檢查血袋有無(wú)破損滲漏，封口有無(wú)松動(dòng)。標(biāo)簽填寫(xiě)是否清楚齊全（供血機(jī)構(gòu)名稱及其許可證號(hào)、供血者姓名或條形碼編碼和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期及時(shí)間，有效期及時(shí)間、血袋編碼/條形碼，儲(chǔ)存條件）等。2.查血液質(zhì)量

（1）正常庫(kù)存血：肉眼觀察主要分兩層，上層為淡黃色、半透明的血漿，下層為均勻暗紅色的紅細(xì)胞，上下層界限清楚，無(wú)凝血塊或異物。

（2）異常庫(kù)存血：血漿變紅或混濁或有泡沫，紅細(xì)胞層呈紫紅色，未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血，血液中有明顯凝塊，血漿呈乳糜狀或暗紅色，血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒。3.查輸血裝置（1）有效期；

（2）包裝有無(wú)漏氣、污染；（3）裝置是否完整無(wú)損。

（二）“八對(duì)”

1.受血者血樣的采集：確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單，當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室/門(mén)急診、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣，貼好標(biāo)簽。

2.取血與發(fā)血：取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門(mén)急診/病室、床號(hào)、血型及配血試驗(yàn)結(jié)果，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。

3.輸血時(shí)：由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門(mén)急診/病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。

十二、不良輸血反應(yīng)管理制度

1.首先應(yīng)查明原因，明確診斷，并完整保存未輸完的血液和全部輸血器材。2.懷疑因血型不合引起的急性溶血性輸血反應(yīng)：（1）馬上停止輸血以限制輸注的血液量，并輸注生理鹽水以保持靜脈通暢；（2）核對(duì)輸血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血報(bào)告單；

（3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝、離心，分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白量；

（4）盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白作急性溶血評(píng)估；

（5）用保存于冰箱中的受血者與獻(xiàn)血者血標(biāo)本及新采集的受血者血標(biāo)本、血袋中剩余血標(biāo)本，重測(cè)ABO、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)；

（6）必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5~7小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量。3.血液污染引起的輸血不良反應(yīng)：

（1）觀察血袋剩余血的物理性狀：如有無(wú)混濁、，膜狀物、絮狀物、氣泡、溶血、紅細(xì)胞變成暗紫色、血凝塊等，提示有細(xì)菌污染的可能；

（2）取血袋剩余血直接作涂片或離心后涂片鏡檢，找污染細(xì)菌（陰性不能排除細(xì)菌污染）；

（3）取血袋剩余血和患者血液，在4℃、22℃、37℃條件下作細(xì)菌培養(yǎng)；（4）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)：如中性粒細(xì)胞比輸血前明顯增多，對(duì)診斷有幫助。4.懷疑非免疫性溶血反應(yīng)：

（1）檢查血袋中血漿如含有游離血紅蛋白，則可能是運(yùn)送、保存、處理時(shí)不合適的溫度損傷紅細(xì)胞、注射藥物或高濃溶液、細(xì)菌污染等。

（2）檢查輸血管的血漿中如含有游離血紅蛋白，則可能是輸血前管子含有高滲溶液或右旋糖酐，但必須是管子中溶血而血袋中不溶血。

（3）病人和獻(xiàn)血員內(nèi)在的酶缺陷（G6PD），火鐮型紅細(xì)胞貧血或PNH病人也可能引起血管內(nèi)溶血，并非輸血造成。

（4）考慮機(jī)械性溶血的可能性，如加壓輸注等。

（5）考慮由高滲或低滲溶液進(jìn)入血循環(huán)造成的滲透性溶血。（6）排除各種原因造成的肌紅蛋白血癥。

5.輸血不良反應(yīng)處理的經(jīng)過(guò)應(yīng)詳細(xì)記錄并入病歷保存，填寫(xiě)《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》24小時(shí)內(nèi)回報(bào)輸血科（血庫(kù)），月底上報(bào)醫(yī)務(wù)處。

6.根據(jù)不良反應(yīng)發(fā)生的情況，醫(yī)務(wù)處及輸血科（血庫(kù)）負(fù)責(zé)分別報(bào)市衛(wèi)生局及中心血站。

十三、貯存式自身輸血管理制度

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》第十五條和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第七條及附件二“自身輸血指南”，對(duì)平診患者和擇期手術(shù)患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)動(dòng)員患者自身貯血、自身輸血。

1.施行前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其簡(jiǎn)述講明白自身輸血的目的及優(yōu)點(diǎn)，并征得患者簽名同意。

2.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：

（1）患者身體一般情況好，血紅蛋白＞110g/l或血細(xì)胞比容＞0.33，行擇期手術(shù)，都適合貯存式自身輸血；

（2）準(zhǔn)備剖腹產(chǎn)的孕婦，避免分娩時(shí)輸異體血；（3）稀有血型或曾經(jīng)配血困難的患者。（4）有嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)病史者。3.嚴(yán)格掌握禁忌證：

（1）血紅蛋白＜100g/l；（2）有細(xì)菌性感染的患者；（3）嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄癥、新近的心肌梗死癥、不穩(wěn)定型心絞痛、嚴(yán)重的高血壓、充血性心力衰竭患者；

（4）有獻(xiàn)血不良反應(yīng)史并在獻(xiàn)血后發(fā)生過(guò)遲發(fā)性昏厥者；（5）有活動(dòng)性癲癇病史者；

（6）有遺傳缺陷造成紅細(xì)胞膜異常、血紅蛋白異?；蚣t細(xì)胞酶缺乏使自身血液在貯存期間易發(fā)生溶血的患者；

（7）貧血、出血或血壓偏低者；（8）肝腎功能不良者。

4.每次采血不超過(guò)500ml（或自身血容量10%），兩次采血間隔不少于3天。

5.在采血前后殼給患者鐵劑、維生素C及葉酸，鐵劑從第一次采血前一周開(kāi)始，有條件的還可應(yīng)用重組人紅細(xì)胞生成素等治療。

6.自身貯血、自身輸血有輸血科（血庫(kù)）負(fù)責(zé)采血和貯血，嚴(yán)格按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》附件二“自身輸血指南”、《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》及《消毒技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行采集，采血環(huán)境及所使用的器具應(yīng)執(zhí)行《感染管理制度》以確?；颊叩陌踩Ｊ中g(shù)前3天完成血液采集。

7.采集血液時(shí)，必須在血袋上注明患者姓名、采血日期、血型，并注明“僅供自身輸血用”字樣。

8.血液的貯存按照《血液入庫(kù)、貯存、發(fā)放管理制度》中規(guī)定的條件貯存。如果需要貯存血漿中不穩(wěn)定的凝血因子，則應(yīng)在采血6小時(shí)內(nèi)分離出紅細(xì)胞和血漿，二者分開(kāi)保存。血漿貯存在-20℃冰箱內(nèi)，紅細(xì)胞可以采取高濃度甘油慢速冷凍法或者低濃度甘油快速冷凍貯存在-80℃低溫冰箱或-196℃液氮內(nèi)。對(duì)于擇期手術(shù)時(shí)間超過(guò)血液保存期的，必須分離紅細(xì)胞和血漿，二者分開(kāi)保存。

9.回輸時(shí)，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科（血庫(kù)）取血，雙方仔細(xì)認(rèn)真核對(duì)患者與血袋上的信息，兩者必須完全一致并簽名確認(rèn)。

10.輸血時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過(guò)程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。

十四、治療性血液成分單采和置換術(shù)管理制度

1.先由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)《治療性血液成分單采和置換術(shù)申請(qǐng)單》，輸血科（血庫(kù)）接到申請(qǐng)單，必須對(duì)患者病情進(jìn)行必要的了解，如適合進(jìn)行血液成分單采和置換術(shù)，應(yīng)與經(jīng)治醫(yī)師共同制定治療方案。

2.治療前必須征得患者（家屬或監(jiān)護(hù)人）的同意，并在申請(qǐng)單上簽名，如在治療過(guò)程中須用異體血液成分時(shí)，還應(yīng)在《輸血治療同意書(shū)》上簽名。

3.治療前必須監(jiān)測(cè)患者的身高、體重、血常規(guī)、心電圖、血型等項(xiàng)目。

4.治療過(guò)程中，為保證患者安全，預(yù)防益胃情況發(fā)生，根據(jù)《臨床輸血及時(shí)規(guī)范》第九條規(guī)定，必須由輸血科（血庫(kù)）和經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者治療過(guò)程的監(jiān)護(hù)。

5.治療時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行血細(xì)胞分離機(jī)操作規(guī)程，并嚴(yán)格按機(jī)器軟件指令操作。在治療過(guò)程中如出現(xiàn)低血鈣、過(guò)敏等不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師進(jìn)行治療。6.治療中應(yīng)認(rèn)真天雪《治療性血液成分單采和置換術(shù)觀察表》（廠家提供），并妥善保存。

7.治療完畢，應(yīng)將機(jī)器運(yùn)行總時(shí)間、所用抗凝劑總量、置換總量或產(chǎn)品收集量及拴著液體出入總量記入觀察表并告知臨床醫(yī)師。

十五、臨床輸血信息反饋制度

1.臨床輸血應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血指征，患者輸血后若達(dá)不到預(yù)期效果，或病情比輸血前加重，又不能用原發(fā)病解釋時(shí)，應(yīng)及時(shí)向輸血科（血庫(kù)）反饋，或請(qǐng)臨床輸血管理委員會(huì)指定專家會(huì)診，共同分析原因，重新制定輸血治療方案。2.臨床輸血治療時(shí)，一旦發(fā)生輸血不良反應(yīng)，必須填寫(xiě)《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》或《輸血不良反應(yīng)記錄表》，并及時(shí)送回輸血科（血庫(kù)）。在緊急情況下先處理患者并電話告知輸血科（血庫(kù)），后填寫(xiě)《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》或《輸血不良反應(yīng)記錄表》。回報(bào)單或記錄表是輸血反應(yīng)的憑據(jù)，未送單者輸血科（血庫(kù)）視為無(wú)輸血不良反應(yīng)發(fā)生?！遁斞涣挤磻?yīng)回報(bào)單》或《輸血不良反應(yīng)記錄表》須保存10年。

3.輸血科（血庫(kù)）應(yīng)每月派專人去臨床科室進(jìn)行一次臨床輸血信息調(diào)查，了解臨床輸血療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況，征求臨床意見(jiàn)，以便為改進(jìn)服務(wù)提供依據(jù)。

4.如有臨床科室要求協(xié)助處理輸血相關(guān)疑難問(wèn)題時(shí)，輸血科（血庫(kù)）應(yīng)積極給予配合，并作書(shū)面記錄。

5.對(duì)臨床反饋的信息每季度進(jìn)行一次小結(jié)，每年進(jìn)行一次總結(jié)，并上報(bào)臨床輸血管理委員會(huì)。

十六、輸血文檔保存管理制度

1.輸血文檔是指科室與輸血相關(guān)的各種記錄，包括《臨床輸血申請(qǐng)單》、《血液入庫(kù)記錄單》、《血型鑒定登記本》、《交叉配血標(biāo)本登記本》、《發(fā)血登記本》、《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》、《輸血不良反應(yīng)記錄本》、《冰箱溫度記錄表》、《實(shí)驗(yàn)室清潔、消毒記錄本》、《血液報(bào)廢記錄表》等。

2.原始記錄規(guī)定的項(xiàng)目應(yīng)認(rèn)真及時(shí)填寫(xiě)，字跡工整、清晰，數(shù)據(jù)真實(shí)，不得遺漏、涂改，更不準(zhǔn)任意撕毀。確實(shí)需要更改者，可用鋼筆劃杠修改，由更改人簽名或蓋章，原更改內(nèi)容應(yīng)清晰可辨。各項(xiàng)工作記錄，操作者與復(fù)檢者簽全名。

3.原始記錄由崗位負(fù)責(zé)人或科主任審核、簽名以保證記錄內(nèi)容完整、正確。4.原始記錄表（本）設(shè)專人每月核對(duì)整理一次，確認(rèn)無(wú)誤后裝訂，歸檔保存。

5.檔案的查閱。醫(yī)院工作人員由于工作需要查閱檔案，根據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定按批準(zhǔn)反胃查閱，未經(jīng)同意不得隨意翻閱、摘抄、復(fù)印；外單位須查閱檔案時(shí)，應(yīng)持單位介紹信，經(jīng)本單位主管部門(mén)同意，方可查閱。禁止將檔案借出檔案室，嚴(yán)禁在檔案上涂改、抽換拆卸、圈點(diǎn)、劃線和污損，并做好查閱登記。6.各種文檔保存10年以上。

7.保存10年以后的檔案，根據(jù)工作需要，酌情留存部分，剩余部分由主管部門(mén)監(jiān)督銷毀，并做好銷毀記錄存科室備案。

十七、計(jì)算機(jī)信息管理制度

1.輸血科（血庫(kù)）最好應(yīng)用計(jì)算機(jī)管理血液入庫(kù)、發(fā)放、結(jié)果記錄等過(guò)程。使用前應(yīng)對(duì)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行充分的確認(rèn)，確保其能滿足工作的需要。2.做好員工的培訓(xùn)、計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)的維護(hù)工作。

（1）所有員工上崗前必須接受計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，初步了解計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)知識(shí)，至少熟練使用一種漢字輸入方法，基本了解計(jì)算機(jī)主機(jī)和外設(shè)的使用特點(diǎn)。

（2）嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行操作。開(kāi)機(jī)時(shí)先開(kāi)外設(shè)，后開(kāi)主機(jī)；關(guān)機(jī)時(shí)先關(guān)主機(jī)，后關(guān)外設(shè)；工作完畢后應(yīng)及時(shí)正確返回主界面。

（3）未經(jīng)許可，嚴(yán)禁拆卸計(jì)算機(jī)主機(jī)外設(shè)。3.做好網(wǎng)絡(luò)計(jì)算機(jī)的安全保密工作。

（1）牢記網(wǎng)絡(luò)用戶密碼，除科主任（負(fù)責(zé)人）外，不得向他人泄露密碼。（2）除專業(yè)技術(shù)工程師外，未經(jīng)科室同意，禁止其他人員上機(jī)操作。（3）禁止在網(wǎng)絡(luò)計(jì)算機(jī)上安裝與科室工作無(wú)關(guān)的一切程序和軟件，禁止刪除與網(wǎng)絡(luò)計(jì)算機(jī)使用有關(guān)的所有程序和軟件。

（4）禁止在網(wǎng)絡(luò)計(jì)算機(jī)上玩游戲、繪畫(huà)、插入磁盤(pán)或光盤(pán)等。

4.計(jì)算機(jī)出現(xiàn)故障時(shí)及時(shí)報(bào)告相關(guān)科室或人員修理，防止文件丟失。必須建立針對(duì)管理信息系統(tǒng)癱瘓等意外事故的應(yīng)急預(yù)案，確保日常工作能順利進(jìn)行。

5.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)和資料統(tǒng)計(jì)應(yīng)在指定的獨(dú)立計(jì)算機(jī)上完成，每月對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行一次備份。

十八、儀器設(shè)備管理制度 1.儀器設(shè)備的請(qǐng)購(gòu)及啟用

（1）儀器設(shè)備管理員，負(fù)責(zé)請(qǐng)購(gòu)、驗(yàn)收、入賬、建檔、使用情況登記、報(bào)修及報(bào)廢等工作。

（2）對(duì)科內(nèi)現(xiàn)有一切儀器、設(shè)備（含家具）進(jìn)行清點(diǎn)、登記編號(hào)、造冊(cè)建檔，建立一物一卡制度，做到賬務(wù)相符。

（3）對(duì)萬(wàn)元以上的貴重儀器設(shè)備，全部建立技術(shù)檔案，包括生產(chǎn)單位提供的原始技術(shù)資料（如說(shuō)明書(shū)、圖紙、易破壞零件、配件清單、檢修工具、產(chǎn)品合格證等）、到貨驗(yàn)收、安裝調(diào)試、精密度鑒定記錄、操作規(guī)程、維修保養(yǎng)和定期檢驗(yàn)校正記錄。

（4）所有儀器設(shè)備須粘貼《儀器設(shè)備使用保管卡》并標(biāo)明運(yùn)行狀態(tài)是否正常。保管卡內(nèi)容包括：名稱、編碼、機(jī)身號(hào)、運(yùn)行狀態(tài)、使用科室及負(fù)責(zé)人等。

2.儀器設(shè)備的使用

（1）必須設(shè)專人管理。

（2）使用大型精密儀器設(shè)備，操作人員必須技術(shù)培訓(xùn)合格后方可上機(jī)操作。（3）使用時(shí)須嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。

（4）每次使用需登記使用時(shí)間、使用狀態(tài)，操作者簽名。3.做好儀器設(shè)備的維護(hù)、保養(yǎng)工作

（1）根據(jù)各儀器設(shè)備使用率的高低制定年檢修保養(yǎng)制度及日、周維護(hù)細(xì)綱。（2）使用前仔細(xì)檢查電源，使用后 所有開(kāi)關(guān)和電源，嚴(yán)防意外事故。

（3）定期監(jiān)控貯血冰箱、水浴箱、血漿解凍儀的溫度和其他性能。嚴(yán)禁隨意調(diào)節(jié)各項(xiàng)參數(shù)，注意觀察設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)，及時(shí)解決停電等意外情況。

（4）計(jì)量器具須接受當(dāng)?shù)赜?jì)量行政部門(mén)的檢定。

（5）認(rèn)真做好實(shí)驗(yàn)室儀器操作區(qū)防潮、防塵、防火、防震、防盜措施。4.出現(xiàn)故障應(yīng)立即停止使用，查找、分析原因，報(bào)請(qǐng)修理。5.經(jīng)報(bào)廢的儀器設(shè)備一律上繳設(shè)備管理部門(mén)，由其統(tǒng)一處理。

十九、感染管理制度

1.輸血科的醫(yī)院感染管理

要求按《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》第六十條執(zhí)行。（1）進(jìn)入輸血科（血庫(kù)）的血液及試劑必須有國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)和國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)的許可證。

（2）嚴(yán)格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的程序進(jìn)行管理和操作。

（3）各區(qū)潔凈度的要求：采集患者自身血、貯存、發(fā)放血液室在Ⅱ類環(huán)境中進(jìn)行，血漿置換術(shù)應(yīng)在Ⅱ類環(huán)境中進(jìn)行，并配備有相應(yīng)的隔離設(shè)施。

（4）保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺(tái)面應(yīng)用高效消毒劑處理。（5）貯血冰箱應(yīng)專用于貯存全血及成分血，并定期清潔和消毒，防止污染。每月對(duì)冰箱內(nèi)的空氣進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，不得檢出致病性微生物和霉菌。

（6）感染患者自身采集的血液應(yīng)隔離貯存，并有明顯標(biāo)志。（7）工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。建立健康檔案。

（8）廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物必須分類收集，并進(jìn)行無(wú)害化處理。

2.輸血科及實(shí)驗(yàn)室的感染管理

（1）工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時(shí)穿隔離衣、膠鞋。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，自身輸血時(shí)靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；對(duì)每位患者操作前洗手或手消毒。

（3）無(wú)菌物品如棉簽、棉球、紗布等應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開(kāi)啟后使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。使用后的廢氣物品，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行無(wú)害化處理，不得隨意丟棄。

（4）各種器具應(yīng)及時(shí)消毒、清洗；各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類處理（焚燒、消毒或滅菌后入污水池）。

（5）接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應(yīng)及時(shí)處理。

（6）保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天對(duì)空氣、各種物體表面及地面進(jìn)行常規(guī)消毒。在進(jìn)行各種檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)避免污染；在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后，應(yīng)及時(shí)消毒；遇有場(chǎng)地、工作服或體表污染時(shí)，應(yīng)立即處理，防止擴(kuò)散，并視污染情況向上級(jí)報(bào)告。

3.一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理制度

（1）所有一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須由設(shè)備管理部門(mén)統(tǒng)一集中采購(gòu)。輸血科（血庫(kù)）不得自行購(gòu)入。

（2）物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面20≥cm，距墻壁5≥cm；不得使用包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品。

（3）使用前應(yīng)檢查小包裝有無(wú)破損、失效、產(chǎn)品有無(wú)不潔凈等。

（4）使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時(shí)，及時(shí)留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和設(shè)備采購(gòu)部門(mén)。

（5）發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門(mén)，不得自行作退、換貨處理。

（6）一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品用后，須進(jìn)行消毒、毀形、并按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)的規(guī)定進(jìn)行無(wú)害化處理，禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。

（7）醫(yī)院感染管理科須履行監(jiān)督檢查職責(zé)。4.一般性應(yīng)急措施

（1）如有傳染性物質(zhì)灑于桌面或地面，應(yīng)立即用含有效溴2000mg/L的消毒劑或其他有效消毒劑倒于被污染處，待1小時(shí)后拭凈并用清水沖洗。

（2）如工作服被污染，應(yīng)立即小心脫下，以消毒液浸泡，再洗滌；如手被污染，可用含有效氯2000mg/L的消毒劑浸泡5分鐘，然后用肥皂盒清水刷洗干凈。

（3）如有傳染性物質(zhì)誤入口內(nèi)時(shí)，應(yīng)立即吐出，并用0.1%高錳酸鉀液多次漱口，必要時(shí)可用抗生素或免疫制劑預(yù)防。

（4）使用強(qiáng)酸、強(qiáng)堿時(shí)，應(yīng)特別注意防止腐蝕儀器、衣物和手。（5）產(chǎn)生毒性或腐蝕性氣體的試驗(yàn)應(yīng)在通風(fēng)處進(jìn)行；帶有腐蝕性的試劑，廢棄之前應(yīng)先用清水稀釋后，再倒入下水道。

（6）易燃易爆品，有毒物品應(yīng)妥善放置，專入管理。5.實(shí)驗(yàn)操作過(guò)程中銳器刺傷的處理

（1）嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和消毒隔離制度，防止因銳器刺傷傳播疾病。醫(yī)療垃圾應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行消毒處理。

（2）在工作中不慎被銳器刺傷，應(yīng)立即采取相應(yīng)保護(hù)措施—清創(chuàng)，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理，及時(shí)向主管部門(mén)報(bào)告，并進(jìn)行經(jīng)血液傳播疾病的檢查和隨訪。

（3）被乙型肝炎表面抗原陽(yáng)性血等污染的銳器刺傷，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白，同時(shí)進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查，乙肝表面抗體陰性者皮下注射乙肝疫苗。被HCV抗體陽(yáng)性血污染的銳器刺傷，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)注射干擾素等處理。

（4）被銳器刺傷者須登記、檢查、追蹤并進(jìn)行相應(yīng)的處理。6.HIV職業(yè)暴露后的處理（1）緊急局部處理：

① 用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

② 如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行直接針對(duì)傷口的局部擠壓。

③ 受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。

④ 要求在實(shí)驗(yàn)室或HIV初篩實(shí)驗(yàn)室里必備沖眼器，以備急用。傷口的消毒可使用常規(guī)的消毒劑，如75%的酒精、含有效氯2000mg/L的消毒劑、0.2%~0.5%的過(guò)氧乙酸、0.5%碘伏。

⑤ 盡快口服一次預(yù)防藥。

（2）安全事故的報(bào)告、檢測(cè)和保密按HIV暴露的預(yù)防處理。

① 事故發(fā)生單位在緊急處理后應(yīng)立即填好《艾滋病職業(yè)暴露人員個(gè)案登記表》，并將事故情況和處理措施以最快速度報(bào)市疾控中心和本單位艾滋病職業(yè)暴露事故處理小組，由市疾控中心有關(guān)人員根據(jù)情況在時(shí)內(nèi)對(duì)暴露情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確定用藥的必要性、預(yù)防用藥和用藥程序。

② 被暴露者要抽血（不少于3ml并分離血清）送市疾控中心檢測(cè)HIV抗體。如果暴露者以前已有HIV抗體的化驗(yàn)結(jié)果，則應(yīng)加以記錄。以后分別在暴露后4周、8周、12周、6個(gè)月定期檢測(cè)抗體。沒(méi)有進(jìn)行暴露后預(yù)防用藥者，也要定期檢測(cè)HIV抗體，檢測(cè)時(shí)間同前。一般不對(duì)疑為HIV暴露者做病毒分離機(jī)抗原測(cè)定。

③ 對(duì)事故涉及的職業(yè)暴露者在整個(gè)處理過(guò)程中，均應(yīng)做好保密工作。每一個(gè)得到信息的機(jī)構(gòu)或個(gè)人均應(yīng)嚴(yán)守秘密。

二十、消毒隔離制度

原則上按最新頒布的《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求執(zhí)行。

1.工作場(chǎng)所布局合理，分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。清潔區(qū)包括貯血室、發(fā)血室、無(wú)菌室、治療室等。半污染區(qū)指辦公室、休息室、衛(wèi)生通道、更衣室、緩沖間。污染區(qū)包括標(biāo)本存放及處置室、實(shí)驗(yàn)室。

2.清潔區(qū)若無(wú)明顯污染，應(yīng)每天開(kāi)窗通風(fēng)換氣數(shù)次，濕式清潔臺(tái)面、地面一次。半污染區(qū)環(huán)境消毒同污染區(qū)。污染區(qū)在每天工作前和結(jié)束工作后，臺(tái)面、地面要用有效消毒液各擦拭1次。

3.如果有傳染性的標(biāo)本或培養(yǎng)物外溢、濺潑或器皿打碎，灑落于表面，應(yīng)立即用有效的消毒液消毒（由外到內(nèi)）。

4.所有清潔器材（抹布、拖把、容器）應(yīng)各區(qū)專用，有明顯標(biāo)識(shí)，嚴(yán)禁跨區(qū)交叉使用。5.一次性使用的塑料制品，如一次性注射器用后及時(shí)進(jìn)行毀形、消毒，一次性手套用后放污物袋內(nèi)集中進(jìn)行無(wú)害化處理。廢棄標(biāo)本及其容器應(yīng)有專門(mén)密閉不漏水的污物袋（箱）存放。反復(fù)使用的器皿和物品按類別浸入有效的消毒液中，浸泡4小時(shí)，再清洗干凈、烘干。

6.工作時(shí)必須穿戴工作服和一次性手套，工作前、后均須用肥皂流水洗手。7.嚴(yán)禁在污染區(qū)和半污染區(qū)進(jìn)食及吸煙。二

十一、醫(yī)用廢物管理制度

1.所有醫(yī)用廢棄物應(yīng)與生活垃圾分開(kāi)，分別用標(biāo)識(shí)明顯的黃色和黑色垃圾袋分類包裝。2.由專人收集、運(yùn)送和處置醫(yī)用廢物。

3.廢棄的患者標(biāo)本、實(shí)驗(yàn)廢材、輸血后血袋等感染性污物均應(yīng)高壓消毒后再用醫(yī)用垃圾袋包裝，封口要嚴(yán)實(shí)，外包裝要確保無(wú)滲漏。一次性醫(yī)療器具應(yīng)當(dāng)毀形后再消毒；銳利醫(yī)療廢物要用銳器盒盛裝。

4.待焚燒的醫(yī)療廢物要貼上專用標(biāo)簽，標(biāo)識(shí)單位、產(chǎn)生日期、類別及需要的特殊說(shuō)明等。

5.運(yùn)送人員運(yùn)送前，應(yīng)再次檢查標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽、封口及外包裝是否符合要求，不得將不符合要求的醫(yī)療廢物運(yùn)送至?xí)簳r(shí)儲(chǔ)存地點(diǎn)。運(yùn)送過(guò)程中要防止外包裝的破損和內(nèi)容物的泄漏，并防止醫(yī)療廢物直接接觸身體。

6.負(fù)責(zé)人員要及時(shí)將每天產(chǎn)生的醫(yī)用廢物按規(guī)定時(shí)間和路線運(yùn)送至?xí)簳r(shí)儲(chǔ)存地點(diǎn)。7.及時(shí)在《醫(yī)療廢物處理登記本》上記錄醫(yī)療廢物來(lái)源、種類、重量或數(shù)量以及經(jīng)辦人。

二十二、AIDS登記和報(bào)告制度

1.凡由輸血科（血庫(kù)）對(duì)受血者進(jìn)行經(jīng)血傳播疾病檢測(cè)的，一旦發(fā)現(xiàn)艾滋病患者或可疑艾滋病患者，及時(shí)報(bào)告感染管理處。感染管理處應(yīng)盡快指派專人將《HIV抗體初篩陽(yáng)性上報(bào)表》、血標(biāo)本及《甲、乙、丙類傳染病報(bào)告卡》送衛(wèi)生行政部門(mén)指定的初篩中心實(shí)驗(yàn)室（市疾控中心）。

2.醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時(shí)向市疾控中心電話了解情況，一經(jīng)確認(rèn)陽(yáng)性或可疑陽(yáng)性應(yīng)盡快取回確認(rèn)報(bào)告并及時(shí)將確認(rèn)報(bào)告和有關(guān)資料裝訂成冊(cè)，保密存放。

3.在節(jié)假日發(fā)現(xiàn)抗-HIV陽(yáng)性可疑血標(biāo)本，檢驗(yàn)工作人員應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班，總值班負(fù)責(zé)派車并指定專人將有關(guān)材料送衛(wèi)生行政部門(mén)指定的初篩中心實(shí)驗(yàn)室（市疾控中心）。并詳細(xì)填寫(xiě)值班記錄，節(jié)假日后將有關(guān)情況報(bào)醫(yī)務(wù)科。

4.任何部門(mén)或個(gè)人不得將艾滋病病毒感染者的姓名、住址等個(gè)人情況公布或傳播。在確認(rèn)之前或之后，均不得將檢驗(yàn)結(jié)果通知受檢者，也不能通知其單位和家屬，一切由疾控中心處理。二

十三、職工考勤制度

1.設(shè)考勤員一名，按醫(yī)院規(guī)定認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確地記載考勤。

2.備有缺勤登記簿，如實(shí)、詳細(xì)記錄職工遲到、早退、病事假等情況；妥善保管各種休假憑證；及時(shí)匯總考勤結(jié)果上報(bào)。

3.因工作加班應(yīng)經(jīng)科主任同意簽發(fā)加班和補(bǔ)休單，否則不記出勤。

4.請(qǐng)假人員按《醫(yī)院請(qǐng)假制度》執(zhí)行，除急重病、急事可及時(shí)委托親友或同事代辦請(qǐng)假手續(xù)外，其余均需本人提前辦理請(qǐng)假手續(xù)。

5.公休、補(bǔ)休應(yīng)事先得到科主任同意，不得擅自休假。二

十四、職工培訓(xùn)和繼續(xù)教育制度

1.輸血科技術(shù)人員必須首先要熟練掌握ABO血型正反定型、Rh（D）定型、抗體篩選試驗(yàn)、交叉配血試驗(yàn)（包括能夠檢出IgG抗體的凝聚胺法、抗球蛋白法、酶法）等基本技術(shù)，尤其要掌握這些試驗(yàn)技術(shù)的影響因素，假陰性和假陽(yáng)性的原因分析與克服方法；其次要掌握血型標(biāo)準(zhǔn)血清的效價(jià)測(cè)定，產(chǎn)前免疫性抗體及新生兒溶血病檢查等實(shí)驗(yàn)技術(shù)。

2.職工培訓(xùn)首先要安排學(xué)習(xí)科內(nèi)制定的各項(xiàng)工作制度，強(qiáng)化基本實(shí)驗(yàn)技術(shù)的培訓(xùn)，其次要了解國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)。每季度組織1-2次業(yè)務(wù)知識(shí)講座，能者為師。每年組織一次理論考試及操作技術(shù)考核。3.參加外出培訓(xùn)、進(jìn)修的規(guī)定

（1）結(jié)合科室實(shí)際情況和未來(lái)工作發(fā)展需要，選拔業(yè)務(wù)骨干參加與本專業(yè)有關(guān)的學(xué)術(shù)會(huì)議和培訓(xùn)班，必要時(shí)派人外出進(jìn)修，學(xué)習(xí)輸血醫(yī)學(xué)近年來(lái)的發(fā)展動(dòng)態(tài)，最新知識(shí)。

（2）進(jìn)修期間必須遵守進(jìn)修單位的各項(xiàng)工作制度，不得私自更換專業(yè)，不得借故中途退學(xué)，不得隨意延長(zhǎng)或縮短進(jìn)修時(shí)間，特殊情況須延長(zhǎng)進(jìn)修或提前返回者，應(yīng)征得進(jìn)修單位同意并報(bào)本科領(lǐng)導(dǎo)同意及院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

（3）凡參加外出開(kāi)會(huì)、培訓(xùn)、進(jìn)修的工作人員，學(xué)習(xí)結(jié)束返回后，須及時(shí)向人員傳達(dá)所學(xué)知識(shí)，如數(shù)上交培訓(xùn)資料由科室同意保管使用，未經(jīng)科領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，任何人不能私自存留。

二十五、差錯(cuò)事故處理制度

（一）差錯(cuò)事故的認(rèn)定

1.一般差錯(cuò)：血型鑒定錯(cuò)誤、漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)、誤報(bào)檢測(cè)結(jié)果，但在復(fù)核時(shí)就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，未引起不良后果。2.嚴(yán)重差錯(cuò)

（1）錯(cuò)發(fā)血液并已發(fā)給臨床或已給患者輸入，未發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)；（2）各種原因造成血液污染，已將污染血液發(fā)給臨床或已輸入患者體內(nèi)但未引起嚴(yán)重反應(yīng)；

（3）誤將過(guò)期血已發(fā)給臨床或用于患者未發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)。3.事故

（1）錯(cuò)發(fā)血液已輸入患者體內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)，并導(dǎo)致臟器功能損害或死亡；（2）各種原因造成血液污染，污染血已用于患者導(dǎo)致臟器功能損害或死亡。

（二）報(bào)告及處理辦法

1.建立差錯(cuò)事故登記本，傳入登記，如實(shí)填寫(xiě)；

2.立即報(bào)告科室領(lǐng)導(dǎo)。嚴(yán)重差錯(cuò)24小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管部門(mén)；

3.差錯(cuò)發(fā)生后，科室領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)人員應(yīng)主動(dòng)與臨床科室聯(lián)系，迅速處理，防止發(fā)展為事故；

4.事故發(fā)生后，科室領(lǐng)導(dǎo)或事故責(zé)任者（包括在場(chǎng)者）必須立即協(xié)同臨床科室處理，竭盡全力減輕事故危害，同時(shí)匯報(bào)主管部門(mén)，24小時(shí)內(nèi)出具書(shū)面報(bào)告；

5.當(dāng)事人3天內(nèi)提交書(shū)面材料，說(shuō)明事故經(jīng)過(guò)，分析原因、總結(jié)教訓(xùn)?？浦魅螒?yīng)于1周內(nèi)組織科室人員討論，并提出初步處理意見(jiàn)報(bào)主管部門(mén)； 6.事故的認(rèn)定、性質(zhì)、等級(jí)按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》執(zhí)行。二

十六、急診輸血管理制度

1.急診輸血時(shí)指為挽救患者生命，贏得手術(shù)及其他治療時(shí)間而必須施行的緊急輸血。指征：①急性失血40%以上；②已呈失血性休克狀態(tài)；③突然發(fā)生無(wú)法控控制的快速出血（如胸腹腔大血管破裂、脾破裂等）。

2.經(jīng)治科室應(yīng)盡快將《臨床輸血申請(qǐng)單》及血標(biāo)本一同送達(dá)輸血科（血庫(kù)），并在申請(qǐng)單右上方注明“火急”或“緊急”字樣，禁止口頭遺囑申請(qǐng)輸血。同時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)電話上報(bào)醫(yī)務(wù)處。

3.在病情“火急”情況下，輸血科（血庫(kù)）應(yīng)在10分鐘內(nèi)鑒定受血者ABO、Rh（D）血型并發(fā)出第一袋未經(jīng)交叉配血的同型紅細(xì)胞，并在血袋上以明顯的方式標(biāo)明發(fā)血時(shí)尚未完成交叉配血試驗(yàn)。此后，根據(jù)臨床輸血需要，發(fā)出經(jīng)交叉配血完全相合的血液。

4.為了保證緊急情況下的輸血救治，若同型血液及其成分的貯存量不能滿足緊急輸血需要時(shí)，經(jīng)臨床醫(yī)生、患者或家屬同意簽字后，應(yīng)進(jìn)行相容性輸血，輸注紅細(xì)胞應(yīng)主側(cè)配血相合。5.相容性輸血同時(shí)，應(yīng)及時(shí)與血站聯(lián)系，盡快供應(yīng)與患者同型的血液，以保證繼續(xù)輸血的需要。

6.輸血漿或冷沉淀，若有血樣則定型之后同型輸注；若無(wú)血樣、無(wú)法定型，經(jīng)患者家屬同意簽字后，可相容輸注，用AB型代替。二

十七、配發(fā)血應(yīng)急預(yù)案 1.大型搶救用血時(shí)人員安排

工作日，科領(lǐng)導(dǎo)安排、組織人員進(jìn)行配發(fā)血；節(jié)假日，值班人員立即通知科領(lǐng)導(dǎo)，科領(lǐng)導(dǎo)通知就近居住的人員參與配發(fā)血?？浦魅螢槌Ｒ?guī)備班，上、下夜班者為補(bǔ)充備班。2.大型搶救時(shí)血液儲(chǔ)備安排（1）常規(guī)備血：

A、B、O、AB相關(guān)各型懸浮紅細(xì)胞分別為3000ml、3000ml、3000ml、800ml。A、B、O、AB各型血漿分別10000ml、10000ml、10000ml、10000ml。A、B、O、AB各型冷沉淀為20U、20U、20U、20U。

（2）大型搶救臨床申請(qǐng)用血時(shí)，值班人員應(yīng)立即清點(diǎn)庫(kù)存，立即緊急向血站申請(qǐng)急送血液，使所需血液庫(kù)存量為常規(guī)庫(kù)存量與2倍臨床申請(qǐng)用血總量的和。3.配發(fā)血特殊情況應(yīng)急細(xì)則

（1）緊急輸血時(shí)，參照《急診輸血管理制度》。

（2）ABO血型或Rh血型因異常因素干擾而不能盡快鑒定出來(lái)時(shí)，可以給O型、Rh（D）陰性洗滌紅細(xì)胞、濃縮紅細(xì)胞或懸浮紅細(xì)胞應(yīng)急，但需讓臨床醫(yī)生、患者或家屬簽字。（3）若Rh陰性患者緊急輸血而無(wú)同型Rh陰性血，應(yīng)首先考慮供給Rh陰性O(shè)型懸浮紅細(xì)胞，如患者或家屬同意簽字后供給Rh陽(yáng)性O(shè)型懸浮紅細(xì)胞。以免產(chǎn)生抗體。并且一次性足量輸注。

（4）抗體篩檢陰性、交叉配血不相容時(shí)：先同型供者做廣泛交叉配血，選凝集（-）者輸注。同時(shí)急送中心血站幫助同時(shí)篩選。

（5）抗體篩查陽(yáng)性、交叉配血不相容時(shí)：馬上通知臨床醫(yī)生，說(shuō)明情況；立即通知醫(yī)務(wù)科（或總值班）；與同型供者做廣泛篩選，同時(shí)急送中心血站幫助同時(shí)篩選。填寫(xiě)“不能及時(shí)發(fā)血記錄單”，交班本上詳細(xì)記錄整個(gè)過(guò)程。二

十八、Rh（D）陰性患者輸血管理制度

1.擇期手術(shù)或平診應(yīng)至少提前3天提出申請(qǐng)，由輸血科（血庫(kù)）向血站預(yù)約，盡可能輸Rh（D）陰性同型血液。

2.盡可能開(kāi)展自身輸血或動(dòng)員患者親屬互助獻(xiàn)血，具體按《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第7、8條執(zhí)行。同時(shí)參照《貯存式自身輸血管理制度》。

3.患者為Rh（D）陰性且含有抗-D，必須輸注Rh（D）陰性血。

4.患者為Rh（D）陰性，未檢測(cè)到抗-D，如需要緊急輸血又無(wú)同型血，男性患者及無(wú)生育能力的婦女可輸Rh（D）陽(yáng)性血，但須征得皇者家屬或監(jiān)護(hù)人的簽名同意，并在《輸血治療同意書(shū)》上注明。以后需要輸血時(shí)有可能只能輸注Rh（D）陰性血。5.患者為Rh（D）陰性，未檢測(cè)到抗-D，有生育能力的婦女（包括女童），最好輸注Rh（D）陰性血。如需要緊急輸血又無(wú)同型血，征得患者家屬或監(jiān)護(hù)人簽名同意后先輸注Rh（D）陽(yáng)性血搶救。同時(shí)要想家屬說(shuō)明如果將來(lái)生育有可能發(fā)生新生兒溶血病。盡管輸注Rh（D）陽(yáng)性血后72小時(shí)內(nèi)注射足夠劑量的抗-D免疫球蛋白可預(yù)防Rh同種免疫，但此藥在我國(guó)市場(chǎng)上難以買到。

6.盡管血小板表面無(wú)D抗原，看血小板制品中含有一定量的紅細(xì)胞（可使患者致敏），故Rh（D）陰性生育期的婦女（包括女童）應(yīng)輸Rh（D）陰性血小板。緊急情況下要輸Rh（D）陽(yáng)性血小板須征得患者家屬或監(jiān)護(hù)人簽名同意。Rh（D）陰性男性患者和Rh（D）陰性無(wú)生育能力的婦女只要體內(nèi)無(wú)抗-D，可輸Rh（D）陽(yáng)性血小板。

7.Rh（D）陰性患者輸注新鮮冰凍血漿，可按ABO同型或相容輸注，Rh（D）血型可忽略。

8.Rh（D）陰性全血或紅細(xì)胞超過(guò)保存期前若沒(méi)有用于Rh（D）陰性患者，為避免血液資源浪費(fèi)，可輸給Rh（D）陽(yáng)性患者（要求ABO同型，交叉配血試驗(yàn)相合）。

第二篇：臨床輸血管理制度

臨床輸血管理制度

為加強(qiáng)醫(yī)院對(duì)臨床用血工作的管理，保證臨床用血的安全、合理、效性，根據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《最新醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》及《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，制定本制度。

一、血液供應(yīng)及管理

1.輸血科必須按照師市衛(wèi)生局指定的采供血機(jī)構(gòu)進(jìn)血液，不得使用無(wú)血站（庫(kù)）名稱和許可證號(hào)標(biāo)記的血液。

2.各臨床科室用血必須從輸血科申領(lǐng)。

3.輸血科必須保證血液儲(chǔ)存、運(yùn)送符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求。全血、紅細(xì)胞的儲(chǔ)藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在2-6℃，血小板的儲(chǔ)藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在20-24℃；輸血科應(yīng)當(dāng)做好血液儲(chǔ)藏溫度的24小時(shí)監(jiān)測(cè)記錄。儲(chǔ)血環(huán)境應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

4.輸血科應(yīng)與血液中心簽訂供血協(xié)議，做好用血計(jì)劃（根據(jù)我院同年期臨床手術(shù)用血量和科室常規(guī)治療用血量的三倍儲(chǔ)備血液），庫(kù)存血液應(yīng)盡量在2周內(nèi)周轉(zhuǎn)。發(fā)血按照采血日期的先后依次發(fā)出。按照紅細(xì)胞血型A、B、O、AB儲(chǔ)存血液的比例為3:3:3:1。

5.輸血科必須保證入庫(kù)，出庫(kù)血量，庫(kù)存血量賬目清楚，認(rèn)真保管，不得私自銷毀。有關(guān)血液入庫(kù)、核對(duì)、領(lǐng)發(fā)等登記資料需至少保存十年。

6.輸血管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)全院臨床科室的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)的法律法規(guī)規(guī)章制度的技術(shù)培訓(xùn)及考核，考核內(nèi)容納入科室質(zhì)量考核。

二、臨床用血流程及管理

1.臨床科室用血必須按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)輸血指征進(jìn)行綜合評(píng)估，制訂輸血治療方案，并記入患者住院病歷中。

2.臨床用血申請(qǐng)實(shí)行分級(jí)管理，不得越級(jí)用血。

3.臨床用血治療前，主管醫(yī)師應(yīng)向患者或家屬說(shuō)明輸血目的、方式及輸注同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬同意，并在《輸血治療同意書(shū)》上簽名?！遁斞委熗鈺?shū)》歸入患者病歷。無(wú)家屬的無(wú)意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)部（節(jié)假日或夜間報(bào)醫(yī)院總值班）或者主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案并記入病歷。

4.凡需申請(qǐng)輸血者，臨床醫(yī)師必須在輸血前對(duì)受血者完善有關(guān)檢查，內(nèi)容包括血型、血常規(guī)、ALT、乙肝五項(xiàng)、抗-HCV、抗-HIV 1/

2、梅毒，檢驗(yàn)結(jié)果錄入病歷保存。急診輸血患者可在輸血之前留取血標(biāo)本，在輸血申請(qǐng)單上注明留取血標(biāo)本的時(shí)間及“結(jié)果未歸”字樣，待結(jié)果出來(lái)之后將報(bào)告單歸入病歷。

5.決定輸血前，應(yīng)由臨床經(jīng)治醫(yī)師開(kāi)具交叉配血醫(yī)囑，逐項(xiàng)填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)單》經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核后，連同貼有條碼的受血者標(biāo)本至少于預(yù)定輸血日期前一天送輸血科備血；凡申請(qǐng)少量輸血（50ml或100ml）、大量輸血（超過(guò)1600ml）、保存期短（7 天內(nèi)）的血、特殊血液成分，如Rh(D)陰性血或冰凍紅細(xì)胞，至少于輸血前3天送輸血科，以便向血站預(yù)約。（急診例外）

6.輸血科工作人員接受標(biāo)本時(shí)，應(yīng)逐項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后方可接收標(biāo)本進(jìn)行備血。

7.輸血科工作人員應(yīng)對(duì)《臨床輸血申請(qǐng)單》進(jìn)行審核，符合輸血指征和申請(qǐng)資質(zhì)者方可按《臨床輸血申請(qǐng)單》備血和發(fā)血，不符合者應(yīng)耐心向申請(qǐng)醫(yī)師解釋其理由，解釋無(wú)效仍須按醫(yī)囑執(zhí)行，必要時(shí)向職能部門(mén)或主管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

8.輸血科工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照血液交叉實(shí)驗(yàn)操作規(guī)程進(jìn)行交叉實(shí)驗(yàn)，必要時(shí)候復(fù)查血型，并觀察全血、應(yīng)無(wú)脂血、無(wú)溶血、血袋應(yīng)密封，絕對(duì)無(wú)誤，方可發(fā)出。9.臨床醫(yī)務(wù)人員取血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)受血者姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、住院號(hào)、血型、血袋號(hào)、血液有效期、血液外觀及交叉配血試驗(yàn)等輸血單上的各項(xiàng)目，確認(rèn)無(wú)誤后與輸血科發(fā)血者共同簽字，方可將血液帶離輸血科。嚴(yán)禁患者及其家屬取血。血液發(fā)出后不得退回。

10.取回的血液應(yīng)盡快輸用，一般取回的血液應(yīng)在半小時(shí)內(nèi)輸注，血液發(fā)出到輸血結(jié)束最長(zhǎng)時(shí)間不應(yīng)超過(guò)4小時(shí)，如遇特殊情況未能按時(shí)輸血的，應(yīng)及時(shí)與輸血科聯(lián)系，不得自行在病區(qū)普通冰箱內(nèi)貯血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕搖勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物。

11.輸血前由兩名護(hù)士（夜間一人當(dāng)班時(shí)與值班醫(yī)師）嚴(yán)格執(zhí)行“三查十對(duì)”，嚴(yán)格查對(duì)輸血記錄單及血袋標(biāo)簽上的各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏、血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無(wú)誤方可實(shí)施輸血，并觀察2~3分鐘后方可離開(kāi)。輸血時(shí)做到一次一人一份。

12.輸血過(guò)程應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無(wú)不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)按照《輸血嚴(yán)重危害控制預(yù)案》及時(shí)處理。輸血科每月5日前，將上月醫(yī)院所有臨床輸血反應(yīng)情況填表報(bào)烏魯木齊市兵團(tuán)血液中心。

13.輸血后應(yīng)在無(wú)菌條件下封閉血袋，在2-4℃溫度下保留24小時(shí)后集中銷毀。

14.臨床醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任開(kāi)展無(wú)償獻(xiàn)血知識(shí)、自身輸血或親友互助獻(xiàn)血等的宣傳教育。術(shù)前自身貯血由輸血科負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過(guò)程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)；手術(shù)室內(nèi)的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術(shù)中自身血回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施；親友互相獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)師等對(duì)患者家屬進(jìn)行動(dòng)員，在輸血科填寫(xiě)登記表，到血站或衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的采血點(diǎn)（室）無(wú)償獻(xiàn)血，由血站進(jìn)行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。

15.為挽救患者生命，贏得手術(shù)及其他治療時(shí)間而必須施行的緊急輸血按照《緊急輸血處理流程》執(zhí)行。

三、臨床用血評(píng)價(jià)

1.臨床輸血后，臨床醫(yī)師應(yīng)通過(guò)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、臨床表現(xiàn)等對(duì)輸血后療效及輸血不良反應(yīng)處理進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，并記錄入患者住院病歷中。

2.輸血管理委員會(huì)根據(jù)《最新醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》制定臨床合理用血評(píng)價(jià)指標(biāo)，定期對(duì)全院臨床科室的醫(yī)務(wù)人員臨床規(guī)范、合理用血情況通過(guò)病歷檢查進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)結(jié)果由醫(yī)務(wù)處向全院公示，并按照專項(xiàng)病歷質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行獎(jiǎng)懲。

3.輸血科定期對(duì)各科室及各級(jí)醫(yī)師用血量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、匯總，由醫(yī)務(wù)處進(jìn)行評(píng)價(jià)并公示。

4.輸血管理委員對(duì)臨床用血評(píng)價(jià)中問(wèn)題突出的個(gè)人，醫(yī)務(wù)處可提交醫(yī)院辦公會(huì)討論，限制其臨床工作或手術(shù)權(quán)限。

四、本規(guī)定由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)解釋，自公布之日起執(zhí)行。

第三篇：臨床輸血管理制度

臨床輸血管理制度

為進(jìn)一步規(guī)范、指導(dǎo)醫(yī)院科學(xué)合理用血，指導(dǎo)臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥、正確合理應(yīng)用臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，特制定臨床輸血管理制度。1.“臨床輸血管理委員會(huì)”負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理、監(jiān)督和技術(shù)指導(dǎo)，開(kāi)展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)，制定輸血工作計(jì)劃，具體執(zhí)行工作由檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)。

2《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》是臨床輸血管理的重要依據(jù).３、病人輸血前應(yīng)做血型、輸血四項(xiàng)(又稱輸血前檢查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清學(xué)檢查。報(bào)告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。４、病人輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計(jì)劃，報(bào)上級(jí)醫(yī)師或科主任審批后，逐項(xiàng)填寫(xiě)好《臨床輸血申請(qǐng)單》，由上級(jí)醫(yī)師或科主任核準(zhǔn)簽字后，連同受血者血樣交檢驗(yàn)科作交叉配血。

５、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人或其家屬說(shuō)明輸同種異體血出現(xiàn)不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在《輸血治療同意書(shū)》上簽字?！遁斞委熗鈺?shū)》入病歷。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)的病人緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門(mén)或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。６、嚴(yán)格執(zhí)行《臨床用血審批制度》。

７、護(hù)士接到輸血申請(qǐng)單后，必須核對(duì)患者的床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病區(qū)/門(mén)急診、診斷和輸血治療同意書(shū)。貼在試管上的條形碼標(biāo)簽，必須填寫(xiě)患者的姓名、床號(hào)、病區(qū)。

８、抽取血型交叉配血試驗(yàn)時(shí)，必須有二名護(hù)士（夜間一人當(dāng)班時(shí)與值班醫(yī)生）到患者的床邊，按照輸血申請(qǐng)單共同核對(duì)床號(hào)、姓名后方可抽血，執(zhí)行者、核對(duì)者在輸血申請(qǐng)單反面簽全名。同時(shí)有二名以上患者需備血時(shí)，必須嚴(yán)格遵守“一人一次一管”的原則，應(yīng)逐一分別采集血標(biāo)本，嚴(yán)禁同時(shí)采集二名患者的血標(biāo)本。

９、血標(biāo)本與輸血申請(qǐng)單由科室醫(yī)務(wù)人員送交檢驗(yàn)科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。

１０、由檢驗(yàn)科通知血站送血并交叉配血，配好后由檢驗(yàn)科送到輸血科室。

１１、接血和發(fā)血的雙方必須共同核對(duì)患者的病區(qū)/門(mén)急診、床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、血型、血液有效期及交叉試驗(yàn)結(jié)果，及血液外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤后，雙方共同簽名。１２、輸血前由二名護(hù)士（夜間一人當(dāng)班時(shí)與值班醫(yī)生）按照“三查，十對(duì)”標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格查對(duì)輸血單及血袋標(biāo)簽上的各項(xiàng)內(nèi)容，同時(shí)在輸血單反面簽上輸血時(shí)間及執(zhí)行者、核對(duì)者的全名。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。

１３、取回的血應(yīng)盡快輸用，如遇特殊情況，未能按時(shí)輸血，應(yīng)及時(shí)與檢驗(yàn)科聯(lián)系，不能將血放入病區(qū)普通冰箱內(nèi)。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕搖勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物。

１４、輸血時(shí)，由二名護(hù)士（夜間一人當(dāng)班與值班醫(yī)生）帶病歷共同到患者床邊核對(duì)患者的床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、血型等，確認(rèn)與輸血單相符，再次核對(duì)血液后，用標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血，并觀察2~3分鐘后離開(kāi)。

9、輸血前后用生理鹽水沖洗輸血器，連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，中間應(yīng)用生理鹽水沖洗輸血管道后再繼續(xù)輸注。

10、輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，在根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸血速度，并嚴(yán)密觀察患者有無(wú)輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：（1）減慢或停止輸血，用生理鹽水維持靜脈通路。

（2）立即通知醫(yī)師及時(shí)檢查、治療、搶救。

（3）保留余血、通知血庫(kù)，查找原因，做好記錄。

11、輸血完畢后，護(hù)士將輸血單貼在病史的一般檢查粘帖單上，空血袋用專用容器送回血庫(kù)保存至少一天。

７、檢驗(yàn)科要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常規(guī)檢查病人的RH(D)血型，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。

９、凡遇有下例情況必須按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗(yàn)：①交叉配血不合時(shí)；②對(duì)有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。１０、配血合格后，由檢驗(yàn)科送血到輸血科室。輸血科室醫(yī)務(wù)人員與發(fā)血的雙方必須共同核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室／門(mén)急診、床號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可接收。病人的陪人和家屬、實(shí)習(xí)生不能接收血液。１１、血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便對(duì)輸血不良反應(yīng)追查原因。

１２、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。

１３、輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到病人床旁核對(duì)病人姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室號(hào)、病室／門(mén)急診、床號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。１４、取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲(chǔ)血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無(wú)輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：

①減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；

②立即通知值班醫(yī)師和檢驗(yàn)科值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

１５、檢驗(yàn)科接到有關(guān)輸血異常情況的通知時(shí)，檢驗(yàn)科醫(yī)技人員應(yīng)及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)，同醫(yī)護(hù)人員一起及時(shí)檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反應(yīng)回報(bào)單，每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)辦。

１６、檢驗(yàn)科室應(yīng)做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。

臨床用血審批制度

（1）治療性輸血，要嚴(yán)格掌握輸血的適應(yīng)癥，應(yīng)本著科學(xué)輸血、合理用血、缺什么補(bǔ)什么的原則申請(qǐng)用血。由臨床醫(yī)師申請(qǐng)，科主任簽字方可供血。（2）手術(shù)患者，提倡無(wú)輸血手術(shù)或少量成分輸血。盡量動(dòng)員家屬或親友？助獻(xiàn)血。

（3）急診急救輸血，臨床醫(yī)師可先申請(qǐng)400ml以下的用血，由上級(jí)醫(yī)師簽字（或補(bǔ)簽字）后直接交檢驗(yàn)科配血；500ml—1０00ml的急救用血，要經(jīng)科主任審批簽字，大于1０00ml經(jīng)醫(yī)務(wù)科及業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)；大于２000ml時(shí)，報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審核簽字。

（5）申請(qǐng)輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)單》，由上級(jí)醫(yī)師或科主任把關(guān)并簽字后連同受血者血標(biāo)送交檢驗(yàn)科配血。

第四篇：醫(yī)院護(hù)士臨床輸血操作規(guī)程

醫(yī)院護(hù)士臨床輸血操作規(guī)程

一、輸血申請(qǐng)

1.在確定輸血后護(hù)士應(yīng)持 《輸血知情同意書(shū)》、《醫(yī)療用血申請(qǐng)單》、《醫(yī)院輸血申請(qǐng)單》到輸血科申請(qǐng)輸血。所有第一次輸血的病人應(yīng)同時(shí)送血標(biāo)本。

2.送《輸血知情同意書(shū)》時(shí)應(yīng)注意醫(yī)生及病人是否簽字，是否已抽取輸血前九項(xiàng)，如果不是，護(hù)士應(yīng)提醒醫(yī)生補(bǔ)全手續(xù)。

3.《醫(yī)療用血申請(qǐng)單》及《航天中心醫(yī)院輸血申請(qǐng)單》中各項(xiàng)應(yīng)填全，尤其是血型、血常規(guī)、身份證號(hào)或出生日期、申請(qǐng)輸血時(shí)間等應(yīng)填全。

4.當(dāng)病人本次住院第二次輸血時(shí)只送《航天中心醫(yī)院輸血申請(qǐng)單》及血標(biāo)本。

二、病人血樣采集

1.確定輸血后，護(hù)士持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管到病人床前，當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室/床號(hào)、血型和診斷，然后采集血樣。

2.標(biāo)簽上的號(hào)碼（條碼）、病區(qū)、病室、姓名、應(yīng)與申請(qǐng)單一致。

3.配血試驗(yàn)用血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的。

4.由護(hù)士送申請(qǐng)單及血標(biāo)本。

三、取血

1.護(hù)士憑《取血單》取血。

2.取血時(shí)應(yīng)與輸血科工作人員共同核對(duì)：

1）發(fā)血單內(nèi)容與血袋標(biāo)簽內(nèi)容是否一致，包括病區(qū)、床號(hào)、患者姓名、血型、病案號(hào)、血袋血型、流水號(hào)、條碼號(hào)、保存期等。

2）保存血液外觀正常，是否有破損、溶血。

3）配血試驗(yàn)結(jié)果無(wú)誤。

3.在發(fā)血單及相應(yīng)登記本上簽字。

4.第一次取血的新護(hù)士應(yīng)在其老師的帶領(lǐng)指導(dǎo)下取血。

四、輸血

1.輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)發(fā)血單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。

2.輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與發(fā)血單相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。

3.取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯存。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如須稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。

4.輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)中間應(yīng)用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察病人有無(wú)輸血不良反應(yīng)。輸注濃縮血小板時(shí)，觀察病人無(wú)不良反應(yīng)后，應(yīng)以病人耐受最快速度輸注。

五、輸血后

1.輸血后的血袋應(yīng)放在專門(mén)的容器內(nèi)至少保存1天后再放入污物袋內(nèi)處理。

2.輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的病人應(yīng)向輸血科報(bào)告，并填寫(xiě)輸血不良反應(yīng)回報(bào)單并反還輸血科保存。

3.疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師處理，并按相關(guān)規(guī)定做封存處理。

第五篇：醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程

醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程

（節(jié)選）

第十二條

輸血前檢查包括：

1.輸血相容性檢測(cè)：ABO血型鑒定、Rh

D血型鑒定、不規(guī)則抗體篩查（抗體篩選）和交叉配血試驗(yàn)。

2.肝功能測(cè)定和感染性疾病篩查（乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病毒抗體等）。

第十五條

建立輸血科和麻醉科等臨床用血科室的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。麻醉醫(yī)生在術(shù)前訪視患者時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核查《輸血治療同意書(shū)》、輸血前檢查等備血情況，對(duì)于違反規(guī)定的應(yīng)當(dāng)提請(qǐng)患者主管醫(yī)師及時(shí)備血。手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士三方應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，對(duì)術(shù)前備血進(jìn)行核查，對(duì)輸血患者的血型、用血量進(jìn)行核對(duì)、確認(rèn)，并在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

第十六條

決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬告知輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能，雙方在《輸血治療同意書(shū)》上簽名。無(wú)家屬簽名的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門(mén)或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。《輸血治療同意書(shū)》應(yīng)歸入住院病歷或門(mén)診病歷檔案。

第十七條

嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血審核制度。經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)單》，由上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽名。臨床用全血或紅細(xì)胞超過(guò)10U履行報(bào)批手續(xù)，需科室主任審核簽名，經(jīng)輸血科醫(yī)師會(huì)診或輸血科負(fù)責(zé)人同意，報(bào)醫(yī)務(wù)處（科）批準(zhǔn)。輸全血和大量用血申請(qǐng)單由輸血科保存。

醫(yī)院應(yīng)有緊急用血預(yù)案，并能得到落實(shí)。緊急用血時(shí)須征得上級(jí)醫(yī)師同意，并記入病歷，事后按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。

第十八條

三級(jí)甲等醫(yī)院全血、成分血申請(qǐng)單審核合格率為100%。

第十九條

稀有血型等特殊用血申請(qǐng)須遵守相關(guān)規(guī)定。

第二十二條

血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行輸血指征綜合評(píng)估，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自身輸血等，提倡互助獻(xiàn)血。醫(yī)院對(duì)輸血適應(yīng)證應(yīng)有明確的規(guī)定，并定期評(píng)價(jià)與分析用血趨勢(shì)。三級(jí)甲等醫(yī)院全血和成份輸血適應(yīng)證合格率≥90%。

第二十三條

醫(yī)院應(yīng)高度重視臨床輸血管理工作，建立臨床輸血前評(píng)估和輸血后效果評(píng)價(jià)制度，制定臨床醫(yī)師合理輸血的評(píng)價(jià)機(jī)制和獎(jiǎng)懲辦法。臨床科室和輸血科應(yīng)每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果納入科室和醫(yī)師績(jī)效考核管理，并作為醫(yī)師用血權(quán)限認(rèn)定及醫(yī)師定期考核的必需內(nèi)容。

第二十五條

對(duì)于符合條件的手術(shù)患者，經(jīng)治醫(yī)師要?jiǎng)訂T患者進(jìn)行自身輸血，雙方簽訂《自身輸血治療知情同意書(shū)》。擇期手術(shù)患者的術(shù)前自身貯血由輸血科負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過(guò)程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。符合條件的術(shù)中患者由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施自身輸血醫(yī)療技術(shù)，包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身血回輸及術(shù)中控制性低血壓等。三級(jí)醫(yī)院自身輸血率（與手術(shù)科用細(xì)胞成分血量相比）≥25%。

第四十條

輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液質(zhì)量是否異常，執(zhí)行雙人雙核對(duì)、雙簽名制度。

第四十一條

輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)或門(mén)急診號(hào)、病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）相符，并再次核對(duì)血液后進(jìn)行輸注。

第四十二條

輸血前用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，確認(rèn)靜脈通路通暢。輸血器必須具備過(guò)濾功能，符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全，至少每12小時(shí)更換一次。

第四十三條

輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋繼續(xù)輸注。患者無(wú)輸血（不良）反應(yīng)等特殊情況，一般不得在輸血中途拔掉輸血器，以免造成血液人為污染。

第四十四條

輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察患者有無(wú)輸血不良反應(yīng)。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以下幾個(gè)階段：開(kāi)始輸血前；開(kāi)始輸血后15分鐘以內(nèi)；輸血過(guò)程中至少每小時(shí)一次；輸血結(jié)束后4小時(shí)。

第四十五條

醫(yī)院應(yīng)對(duì)輸血治療病程記錄有明文規(guī)定。輸血當(dāng)天相關(guān)病程記錄內(nèi)容應(yīng)完整詳細(xì)，至少包括輸血原因、輸注種類、血型和數(shù)量，輸注過(guò)程觀察情況，有無(wú)輸血（不良）反應(yīng)以及輸血后療效評(píng)價(jià)情況等。輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）上應(yīng)注明輸血開(kāi)始和結(jié)束的時(shí)間，并有兩位輸注核對(duì)者的簽名。

第四十六條

血液輸注完畢，廢血袋按照相關(guān)規(guī)定予以處理，并記錄。

第四十七條

醫(yī)院應(yīng)制定控制輸血感染的方案，并對(duì)實(shí)施情況進(jìn)行記錄。制定輸血（不良）反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。

第四十八條

血液輸注到患者體內(nèi)之前發(fā)現(xiàn)血液質(zhì)量問(wèn)題應(yīng)及時(shí)通知采供血機(jī)構(gòu)的血液質(zhì)量控制部門(mén),并按照血站質(zhì)量管理的相關(guān)規(guī)定處理。

第四十九條

臨床輸注過(guò)程中由于違反操作規(guī)程而發(fā)生的不良事件應(yīng)通知輸血科，并報(bào)告醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門(mén)，經(jīng)調(diào)查核實(shí)，按照相關(guān)規(guī)定處理。

第五十條

疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血（不良）反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

第五十一條

輸血（不良）反應(yīng)發(fā)生后，臨床醫(yī)師應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)《患者輸血（不良）反應(yīng)回報(bào)單》相關(guān)項(xiàng)目，并及時(shí)送輸血科查找原因。輸血科需進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，填寫(xiě)《患者輸血（不良）反應(yīng)回報(bào)單》相關(guān)項(xiàng)目，并向臨床反饋意見(jiàn)。對(duì)懷疑輸入了可能有傳染性疾病血液的患者應(yīng)有隨訪，并記錄，具體由主管職能部門(mén)監(jiān)管。需要對(duì)血液進(jìn)行封存保留的，輸血科應(yīng)當(dāng)通知提供該血液的采供血機(jī)構(gòu)派員到場(chǎng)，封存的血液由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。

第五十三條

發(fā)生嚴(yán)重的溶血性或細(xì)菌污染性輸血（不良）反應(yīng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)務(wù)部門(mén)、用血科室、輸血科和供血機(jī)構(gòu)在場(chǎng)共同調(diào)查處理，并按照相關(guān)規(guī)定向上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告。發(fā)生輸血傳播性疾病后，按法定傳染病報(bào)告制度執(zhí)行。