第一篇:臨床輸血申請(qǐng)單
《臨床輸血申請(qǐng)單》填寫說明
1、申請(qǐng)類型:分常規(guī)、預(yù)約、特殊、手術(shù)備血、火急、緊急發(fā)血、六種。
2、不需采集標(biāo)本的輸血申請(qǐng)可以不填“采標(biāo)本時(shí)間”和“采樣人”,除此之外,輸血類型凡屬常規(guī)、預(yù)約、特殊的,除身份證等個(gè)別信息確實(shí)無法獲取外,所有項(xiàng)目必填;輸血類型凡屬火急、緊急、手術(shù)備血的,帶 “※”部分的內(nèi)容必填,其他信息盡可能填寫完整,其中“審核醫(yī)師”等重要內(nèi)容未填的,事后應(yīng)補(bǔ)填。接收標(biāo)本時(shí)間由輸血科(血庫)人員填寫。
3、臨床診斷:按國家規(guī)定的臨床病種命名方法規(guī)范書寫,不能使用英文縮寫。
4、除檢驗(yàn)日期可以只精確到“日”外,其他所有時(shí)間的填寫必須精確到分鐘。“檢驗(yàn)日期”是指輸血科(血庫)報(bào)告血常規(guī)和血型的時(shí)間。
5、凡帶[ ]的選項(xiàng),在[ ]內(nèi)打√表示選擇[ ]后面的選項(xiàng)。若在“其他檢驗(yàn)結(jié)果:[ ]血樣已采結(jié)果未出”的[ ]內(nèi)打√,則不需填寫其下面所列的檢驗(yàn)項(xiàng)目的結(jié)果,否則必須填寫。
6、不符合臨床輸血指征的《臨床輸血申請(qǐng)單》須經(jīng)科主任或負(fù)責(zé)人簽名,急診除外,但事后應(yīng)補(bǔ)簽名。
7、對(duì)不符合上述填寫要求的《臨床輸血申單》,輸血科(血庫)有權(quán)拒收。
第二篇:臨床輸血申請(qǐng)單
XXX醫(yī)院
臨床輸血申請(qǐng)單
姓名:性別:年齡:科室:住院號(hào):
臨床診斷:輸血指征:
預(yù)定輸注時(shí)間:年月日時(shí)分輸血需求狀態(tài):口常態(tài)口緊急口大量口特殊 輸血目的:口補(bǔ)充血紅蛋白,糾正貧血口補(bǔ)充血容量
口補(bǔ)充凝血因子,改善凝血功能口手術(shù)備血
口補(bǔ)充血小板,預(yù)防或治療出血口其它
預(yù)訂輸血方式:口異體輸血口自體輸血口異體+自體輸血
申請(qǐng)輸注血液成分:申請(qǐng)輸注血量:
輸血史:口無口有妊娠史:口無口有過敏史:口無口有
受血者輸血前檢測項(xiàng)目:口已送檢口未送檢采血護(hù)士簽字:
血型:口A型口B型口O 型口ABRh(D)口陰性口陽性
血常規(guī):紅細(xì)胞:×10/L; HbsAg: 口陰性口陽性;
血紅蛋白:g/L;
血小板:×10/L;
紅細(xì)胞壓積:% ;
谷丙轉(zhuǎn)氨酶:U/L ; 912HCVAb: 口陰性口陽性; TP-Ab: 口陰性口陽性; HIV(1+2)Ab: 口陰性 口陽性; HbsAb: 口陰性口陽性; HbeAg: 口陰性口陽性; HbeAb: 口陰性口陽性; HbcAb: 口陰性口陽性;
注明:口緊急輸血標(biāo)本已取,結(jié)果未歸;標(biāo)本留取時(shí)間:年月日時(shí)分
口受血者輸血前的以上檢測,因患者(或代理人)拒絕檢測,故無數(shù)據(jù)(必須有告知書并簽字)申請(qǐng)醫(yī)師簽字:科主任(或主治以上醫(yī)師)簽字:申請(qǐng)時(shí)間:年月日時(shí) 分 科主任審批意見(輸注全血或紅細(xì)胞≥8U時(shí)):簽字:
輸血科審批意見(輸注全血或紅細(xì)胞≥8U時(shí)):簽字:
醫(yī)務(wù)科審批意見(輸注全血或紅細(xì)胞≥8U時(shí)):簽字:
注意:1.請(qǐng)嚴(yán)格按照醫(yī)院臨床用血管理制度申請(qǐng)用血,認(rèn)真填寫,不得涂改;2.血液離開血庫后概不退血;3.本輸血申請(qǐng)單只能使用一次,并歸入病歷,長期保存;4.輸血前檢查由申請(qǐng)醫(yī)師逐項(xiàng)如實(shí)填寫,不能填寫的必須注明相關(guān)原因,并于病程中記錄相關(guān)情況;5.緊急情況送檢的,必須注明保本留取時(shí)間,待結(jié)果回報(bào)后將報(bào)告單歸入病歷。
口 此患者僅備血未輸血(此種情況請(qǐng)?jiān)谇懊妗翱凇眱?nèi)打“√”)
輸血者請(qǐng)?jiān)诖颂幷迟N發(fā)血報(bào)告單(此聯(lián)必須有相關(guān)人員手寫簽名)
第三篇:輸血申請(qǐng)單
大竹時(shí)代醫(yī)院
臨 床 輸 血 申 請(qǐng) 單
預(yù)定輸血日期: 年 月 日
受血者姓名: 性別:(男、女)
年 齡: 病案號(hào): 科別: 病區(qū): 床號(hào):
臨床診斷: 輸血目的:
既往輸血史:(有/無): 孕 產(chǎn) 受血者屬地:(本市/外阜)
預(yù)定輸血成分: 預(yù)定輸血量:
受血者:
血型: 血紅蛋白: HCT: 血 小 板: ALT: U/L: HBSAg: AntI—HCV: AntI—HIVI/Z: 梅毒:
申請(qǐng)醫(yī)師簽字: 主治醫(yī)師簽字: 申 請(qǐng) 日 期:
備注:請(qǐng)醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真準(zhǔn)確填寫,請(qǐng)于輸血日期前送輸血科(血庫)
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受血者姓名: 受血者姓名: 病 案 號(hào): 病 案 號(hào): 病區(qū) 床號(hào)
血 型: 血 型:
第四篇:輸血申請(qǐng)單
**市第一人民醫(yī)院 臨 床 輸 血 申 請(qǐng) 單
預(yù)定輸血日期: 年 月 日 受血者姓名:[姓名] 性別: [性別] 年齡:[年齡] 病案號(hào):[住院號(hào)] 病區(qū):[住院病區(qū)] 床號(hào):[床位號(hào)] 臨床診斷: 輸血目的: 既往輸血史:(有¨/無¨): 孕 產(chǎn) 受血者屬地:(本市¨/外埠¨)
預(yù)定輸血成分: 預(yù)定輸血量: 受血者:
血型: 血紅蛋白: g/L HCT: % 血小板: x10^9/L ALT: U/L HBsAg: Anti-HCV: Anti-HIV 1/2: 梅毒:
申請(qǐng)醫(yī)師: 主治醫(yī)師簽字:
申請(qǐng)日期:
(備注:請(qǐng)醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真準(zhǔn)確填寫,請(qǐng)于 輸血日前輸血科/血庫)
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受血者姓名: 受血者姓名: 病 案 號(hào): 病 案 號(hào): 病區(qū) 床號(hào) 血 型:
血 型:
第五篇:臨床輸血管理制度
臨床輸血管理制度
為進(jìn)一步規(guī)范、指導(dǎo)醫(yī)院科學(xué)合理用血,指導(dǎo)臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥、正確合理應(yīng)用臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù),特制定臨床輸血管理制度。1.“臨床輸血管理委員會(huì)”負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理、監(jiān)督和技術(shù)指導(dǎo),開展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn),制定輸血工作計(jì)劃,具體執(zhí)行工作由檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)。
2《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》是臨床輸血管理的重要依據(jù).3、病人輸血前應(yīng)做血型、輸血四項(xiàng)(又稱輸血前檢查):ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR,下同)、血型血清學(xué)檢查。報(bào)告單貼在病歷上,作為重要的法律依據(jù),以備日后信息反饋及資料備查。4、病人輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計(jì)劃,報(bào)上級(jí)醫(yī)師或科主任審批后,逐項(xiàng)填寫好《臨床輸血申請(qǐng)單》,由上級(jí)醫(yī)師或科主任核準(zhǔn)簽字后,連同受血者血樣交檢驗(yàn)科作交叉配血。
5、決定輸血治療前,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人或其家屬說明輸同種異體血出現(xiàn)不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性,征得病人或家屬的同意,并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識(shí)的病人緊急輸血,應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案,并記入病歷。6、嚴(yán)格執(zhí)行《臨床用血審批制度》。
7、護(hù)士接到輸血申請(qǐng)單后,必須核對(duì)患者的床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病區(qū)/門急診、診斷和輸血治療同意書。貼在試管上的條形碼標(biāo)簽,必須填寫患者的姓名、床號(hào)、病區(qū)。
8、抽取血型交叉配血試驗(yàn)時(shí),必須有二名護(hù)士(夜間一人當(dāng)班時(shí)與值班醫(yī)生)到患者的床邊,按照輸血申請(qǐng)單共同核對(duì)床號(hào)、姓名后方可抽血,執(zhí)行者、核對(duì)者在輸血申請(qǐng)單反面簽全名。同時(shí)有二名以上患者需備血時(shí),必須嚴(yán)格遵守“一人一次一管”的原則,應(yīng)逐一分別采集血標(biāo)本,嚴(yán)禁同時(shí)采集二名患者的血標(biāo)本。
9、血標(biāo)本與輸血申請(qǐng)單由科室醫(yī)務(wù)人員送交檢驗(yàn)科,雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。
10、由檢驗(yàn)科通知血站送血并交叉配血,配好后由檢驗(yàn)科送到輸血科室。
11、接血和發(fā)血的雙方必須共同核對(duì)患者的病區(qū)/門急診、床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、血型、血液有效期及交叉試驗(yàn)結(jié)果,及血液外觀等,準(zhǔn)確無誤后,雙方共同簽名。12、輸血前由二名護(hù)士(夜間一人當(dāng)班時(shí)與值班醫(yī)生)按照“三查,十對(duì)”標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格查對(duì)輸血單及血袋標(biāo)簽上的各項(xiàng)內(nèi)容,同時(shí)在輸血單反面簽上輸血時(shí)間及執(zhí)行者、核對(duì)者的全名。準(zhǔn)確無誤方可輸血。
13、取回的血應(yīng)盡快輸用,如遇特殊情況,未能按時(shí)輸血,應(yīng)及時(shí)與檢驗(yàn)科聯(lián)系,不能將血放入病區(qū)普通冰箱內(nèi)。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕搖勻,避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物。
14、輸血時(shí),由二名護(hù)士(夜間一人當(dāng)班與值班醫(yī)生)帶病歷共同到患者床邊核對(duì)患者的床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、血型等,確認(rèn)與輸血單相符,再次核對(duì)血液后,用標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血,并觀察2~3分鐘后離開。
9、輸血前后用生理鹽水沖洗輸血器,連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí),中間應(yīng)用生理鹽水沖洗輸血管道后再繼續(xù)輸注。
10、輸血過程中應(yīng)先慢后快,在根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸血速度,并嚴(yán)密觀察患者有無輸血不良反應(yīng),如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理:(1)減慢或停止輸血,用生理鹽水維持靜脈通路。
(2)立即通知醫(yī)師及時(shí)檢查、治療、搶救。
(3)保留余血、通知血庫,查找原因,做好記錄。
11、輸血完畢后,護(hù)士將輸血單貼在病史的一般檢查粘帖單上,空血袋用專用容器送回血庫保存至少一天。
7、檢驗(yàn)科要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣,復(fù)查受血者和供血者ABO血型(正、反定型),并常規(guī)檢查病人的RH(D)血型,準(zhǔn)確無誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。
9、凡遇有下例情況必須按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗(yàn):①交叉配血不合時(shí);②對(duì)有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。10、配血合格后,由檢驗(yàn)科送血到輸血科室。輸血科室醫(yī)務(wù)人員與發(fā)血的雙方必須共同核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室/門急診、床號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等,準(zhǔn)確無誤時(shí),雙方共同簽字后方可接收。病人的陪人和家屬、實(shí)習(xí)生不能接收血液。11、血液發(fā)出后,受血者和供血者的血樣保存于2—6℃冰箱,至少7天,以便對(duì)輸血不良反應(yīng)追查原因。
12、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容,檢查血袋有無破損滲漏,血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。
13、輸血時(shí),由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到病人床旁核對(duì)病人姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室號(hào)、病室/門急診、床號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等,準(zhǔn)確無誤時(shí),用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。14、取回的血應(yīng)盡快輸用,不得自行儲(chǔ)血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻,避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物,如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí),前一袋輸盡后,用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器,再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血過程中應(yīng)先慢后快,再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度,并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng),如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理:
①減慢或停止輸血,用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路;
②立即通知值班醫(yī)師和檢驗(yàn)科值班人員,及時(shí)檢查、治療和搶救,并查找原因,做好記錄。
15、檢驗(yàn)科接到有關(guān)輸血異常情況的通知時(shí),檢驗(yàn)科醫(yī)技人員應(yīng)及時(shí)趕到現(xiàn)場,同醫(yī)護(hù)人員一起及時(shí)檢查,治療和搶救,并查找原因,做好記錄;保存好輸血反應(yīng)回報(bào)單,每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)辦。
16、檢驗(yàn)科室應(yīng)做好血袋回收工作,至少保存一天,集中處理。
臨床用血審批制度
(1)治療性輸血,要嚴(yán)格掌握輸血的適應(yīng)癥,應(yīng)本著科學(xué)輸血、合理用血、缺什么補(bǔ)什么的原則申請(qǐng)用血。由臨床醫(yī)師申請(qǐng),科主任簽字方可供血。(2)手術(shù)患者,提倡無輸血手術(shù)或少量成分輸血。盡量動(dòng)員家屬或親友?助獻(xiàn)血。
(3)急診急救輸血,臨床醫(yī)師可先申請(qǐng)400ml以下的用血,由上級(jí)醫(yī)師簽字(或補(bǔ)簽字)后直接交檢驗(yàn)科配血;500ml—1000ml的急救用血,要經(jīng)科主任審批簽字,大于1000ml經(jīng)醫(yī)務(wù)科及業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn);大于2000ml時(shí),報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審核簽字。
(5)申請(qǐng)輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》,由上級(jí)醫(yī)師或科主任把關(guān)并簽字后連同受血者血標(biāo)送交檢驗(yàn)科配血。