第一篇：留守兒童調(diào)查問(wèn)卷

留守兒童教育現(xiàn)狀調(diào)查問(wèn)卷

您好，我是西安工業(yè)大學(xué)的學(xué)生，為了解我們當(dāng)?shù)亓羰貎和F(xiàn)狀進(jìn)行實(shí)況調(diào)查，關(guān)于您的信息我們會(huì)嚴(yán)格保密，謝謝您的配合。

一、基本信息：

1、您的性別： A、男B、女

2、您的年齡： A、5歲以下B、5～7歲C、7～10歲D、10歲以上

二、家庭生活環(huán)境：

3、您的父母現(xiàn)在的在家情況是：

A、一月回家一次、B、僅黃金周和春節(jié)回家、C、一年回家一次 D、其他

4、您的父母不在你身邊時(shí)和誰(shuí)生活在一起？

A、祖父母 B、外祖父母 C、其他親屬 D、父母之一E 自己

三、學(xué)習(xí)情況：

5、平時(shí)上學(xué)的時(shí)候能做到不遲到、不早退、上課認(rèn)真聽(tīng)講嗎？

A、完全可以 B、基本可以 C、有時(shí)可以 D、不可以

6、老師交給你的任務(wù)會(huì)積極獨(dú)立的完成嗎？

A、完全可以 B、基本可以 C、有時(shí)可以、D、不可以

7、在學(xué)校的成績(jī)?cè)鯓樱?/p>

A、優(yōu)秀B、中上等C、一般D、中下等E、很差

四、業(yè)余生活情況：

8、父母在外期間您經(jīng)常主動(dòng)和父母聯(lián)系嗎？

A、很頻繁B、一般C、很少D、從不主動(dòng)聯(lián)系

9、在學(xué)校你的朋友多嗎？

A、很多B、一般C、很少D、沒(méi)有

10、節(jié)假日是否經(jīng)常上網(wǎng)打游戲？

A、經(jīng)常B、一般C、很少D、從來(lái)沒(méi)有

五、心理情況：

11、您在生活學(xué)習(xí)中如果有什么困惑怎么處理？

A、向在外的父母傾訴 B、向生活在一起的長(zhǎng)輩傾訴 C、向老師同學(xué)傾訴 D、自己想辦法解決 E、放任處理

12、父母不在你身邊，你有什么感受？

A、孤獨(dú)恐懼感B、自由C、自立自強(qiáng)D、沒(méi)什么感覺(jué)

13、你覺(jué)得父母外出后親屬關(guān)心你嗎？

A、很關(guān)心B、一般C、很少關(guān)心D 冷漠

14、如果學(xué)習(xí)成績(jī)下降，你認(rèn)為是什么原因？

A、老師教的不好B、自己沒(méi)努力C、課程難D、生活沒(méi)規(guī)律不想學(xué)

15、你現(xiàn)在對(duì)于未來(lái)是什么看法？

A、奮斗并實(shí)現(xiàn)理想B、在家務(wù)農(nóng)C、和父母一樣去打工D、沒(méi)有想法

16、看到有父母陪伴的孩子，你的想法是什么？

A、父母在外辛苦不容易B、父母為了賺錢不管我C、超過(guò)他們讓父母放心 再次感謝您的積極參與，祝您學(xué)習(xí)進(jìn)步，身體健康，萬(wàn)事如意！

第二篇：留守兒童調(diào)查問(wèn)卷

留守兒童調(diào)查問(wèn)卷

親愛(ài)的同學(xué)：

您好！這是一份有關(guān)留守兒童的目前狀況的問(wèn)卷調(diào)查．你的意見(jiàn)相當(dāng)寶貴，就你的個(gè)人情況和感受如實(shí)填答．此問(wèn)卷不記姓名，調(diào)查結(jié)果僅供學(xué)術(shù)研究使用，絕對(duì)保密，謝謝參與!

1、父母外出打工,你和誰(shuí)生活在一起?()

A(外)祖父母B 親戚C 其他人D 自己住

2、和他們生活在一起,平時(shí)是否和他們有矛盾?()

A 經(jīng)常有B 偶爾有C 幾乎沒(méi)有D 沒(méi)有

3、平時(shí)和他們有矛盾時(shí),你怎樣處理?()

A 吵架B 悶不吭聲C 向父母訴苦D 采取某種行為發(fā)泄

4、是否明白父母外出打工的原因?()

A 明白B 不明白

5、父母外出打工,你想不想和他們住在一起?()

A 想B 不想

6、你多久和父母聯(lián)系一次?()

A平均一周一次B平均每月一次 C 不定時(shí)的經(jīng)常聯(lián)系 D 很少聯(lián)系

7、你是否擔(dān)心父母在外打工的人生安全?()

A很擔(dān)心B有點(diǎn)擔(dān)心C不擔(dān)心

8、你父母在外打工,多久回來(lái)一次?()

A 一個(gè)月B半年C一年D.一年以上

9、平時(shí)學(xué)習(xí)上是否有困難?()

A 有B 沒(méi)有

10、如果遇到困難,你會(huì)采取什么方式解決?()

A 求助老師B 求助同學(xué)C 求助親戚D 自己解決

11、如果考試沒(méi)考好,大多情況下,你認(rèn)為是什么原因造成的?()A自己平時(shí)不夠努力B沒(méi)有老師或家長(zhǎng)指導(dǎo)

C客觀原因D自己本來(lái)就不行

12、如果因?yàn)樽鲥e(cuò)一點(diǎn)小事而被老師和家長(zhǎng)批評(píng),你會(huì)怎么做?()A承認(rèn)錯(cuò)誤,下次不再犯B有點(diǎn)氣憤,但只在心里想

C無(wú)所謂,聽(tīng)完就算D當(dāng)面頂撞,對(duì)著干

13、你在學(xué)校里,和你玩得好的同學(xué)多不多?()

A 很多B 一般C 很少D 沒(méi)有

14、你平時(shí)做家務(wù)嗎？()

A 經(jīng)常做B 偶爾做C 不做

15、會(huì)做飯,洗衣服嗎？()

A 會(huì)做飯，不會(huì)洗衣服B 會(huì)洗衣服，不會(huì)做飯

C 兩個(gè)都會(huì)D 兩個(gè)都不會(huì)

16、你覺(jué)得身邊的人關(guān)心你嗎？()

A 很關(guān)心B 很少關(guān)心C 不關(guān)心

17、你覺(jué)得學(xué)校，社會(huì)對(duì)你的關(guān)心程度如何？()

A很關(guān)心B很少關(guān)心C不關(guān)心

謝謝您的參與，如有疑問(wèn)，歡迎您的提問(wèn)。

西安工程大學(xué)

2011年暑期赴臨潼科技調(diào)研小分隊(duì)

第三篇：留守兒童調(diào)查問(wèn)卷

留守兒童調(diào)查問(wèn)卷

各位同學(xué)：

你們好！為了更好地了解同學(xué)們的家庭教育情況，使同學(xué)們健康成長(zhǎng)，我們特編寫了這份調(diào)查表。請(qǐng)同學(xué)們?cè)诿宽?xiàng)中選一個(gè)最符合自己的答案，每題必做！謝謝合作！

1、父母外出工作,你和誰(shuí)生活在一起?()A(外)祖父母B 親戚C 其他人

2、和他們生活在一起,平時(shí)是否和他們有矛盾?()A 經(jīng)常有B 偶爾有C 幾乎沒(méi)有D 沒(méi)有

3、平時(shí)和他們有矛盾時(shí),你怎樣處理?()A 吵架B 悶不吭聲C 向父母訴苦D 采取某種行為發(fā)泄

4、你會(huì)經(jīng)常和撫養(yǎng)你的親人交流嗎?()A有B 從不C 有時(shí)會(huì)

5、你認(rèn)為撫養(yǎng)你的親人教育你的方式對(duì)嗎?()A 對(duì) B 不對(duì)C有時(shí)對(duì)

6、每個(gè)星期零花錢是多少？()A 少于2０元B 20——50元D 50以上

7、你多久和父母聯(lián)系一次?()A經(jīng)常聯(lián)系B很少聯(lián)系C 從不聯(lián)系

8、你父母多久回來(lái)一次?()A 一個(gè)月B半年C一年D.一年以上

9、你認(rèn)為你的脾氣好嗎?()A好B不好C 一般

10、在學(xué)校里，和你玩得好的同學(xué)多不多?()A 很多B 一般C 很少D 沒(méi)有

11、每天是否按時(shí)吃飯，按時(shí)寫作業(yè)，按時(shí)睡覺(jué)等？()A 按時(shí) B 不按時(shí)

12、你平時(shí)做家務(wù)嗎？()A 經(jīng)常做B 偶爾做C 不做

13、平時(shí)在家經(jīng)常自覺(jué)看書嗎？()A 有B 沒(méi)有C偶爾有

14、你覺(jué)得自己的成績(jī)好嗎？()A 好B 一般C 不好

15、雙休日，撫養(yǎng)你的親人會(huì)嚴(yán)格管你嗎？A 嚴(yán)格B 一般C 從不管D 管不住了

16你在學(xué)校個(gè)方面表現(xiàn)好不好？()A 好B 一般C 不好

17、父母不在身邊，你覺(jué)得自己性格變了嗎？()A 變好了B 沒(méi)變C 變壞了D不清楚

第四篇：留守兒童調(diào)查問(wèn)卷

留守兒童調(diào)查問(wèn)卷

1、父母外出打工,你和誰(shuí)生活在一起?

□(外)祖父母□ 親戚□ 自己一個(gè)人住□ 其他人

2、父母外出打工，多久回來(lái)一次 ？

□ 一個(gè)月□ 半年□ 一年□ 一年以上

3、你多久和父母聯(lián)系一次?

□平均一周一次□平均每月一次□ 不定時(shí)的經(jīng)常聯(lián)系□ 很少聯(lián)系

4、你對(duì)父母外出打工的態(tài)度是

□ 支持□ 不支持□ 無(wú)所謂□不表態(tài)

5、父母外出打工,你想不想和他們住在一起?

□ 想□ 不想□ 無(wú)所謂

6、你覺(jué)得父母不在身邊對(duì)你最大的影響是什么？

□ 孤單沒(méi)人聊天□ 生活沒(méi)人照顧□ 學(xué)習(xí)沒(méi)人指導(dǎo)監(jiān)督□ 其他

7、如果平常生病了，你會(huì)怎么做？

□ 不理□ 自己看醫(yī)生，抓藥□ 打電話給父母□ 告訴照顧你的人

8、你每個(gè)月零花錢是多少？

□ 0—50□ 50-100□ 100-200□ 200以上

9、你覺(jué)得身邊的人關(guān)心你嗎？

□從不關(guān)心□很少關(guān)心□ 偶爾關(guān)心□ 很關(guān)心

10、如果考試沒(méi)考好，多數(shù)情況下，你認(rèn)為是什么原因造成的？

□平時(shí)不夠努力□ 沒(méi)有家長(zhǎng)的監(jiān)督指導(dǎo)□ 缺乏學(xué)習(xí)興趣

11、你是否覺(jué)得自己很棒、很優(yōu)秀？

□我很棒，我做的很好□我做的很一般□我做的比很多人差□我做什么都不成12、你經(jīng)常與父母發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)嗎？

□ 從不爭(zhēng)執(zhí)□有時(shí)爭(zhēng)執(zhí)□經(jīng)常爭(zhēng)執(zhí)□基本上沒(méi)交流，沒(méi)什么爭(zhēng)執(zhí)

13、生活上你希望：（可多選）

□父母在身邊關(guān)懷，能得到學(xué)校的關(guān)懷。

□有很多朋友，可以和大家一起分享快樂(lè)。

□希望可以吃的更好一點(diǎn)，穿的更好一點(diǎn)。

□希望自己照顧自己的能力越來(lái)越強(qiáng)。

□希望自己的父母能賺很多錢，然后回家。

□希望父母在外可以平安，健康。

□希望獲得自由，不被學(xué)校束縛。

14、在學(xué)習(xí)上你希望：（可多選）

□希望得到更多的指點(diǎn)和輔導(dǎo)。

□希望父母能夠在身邊幫助自己學(xué)習(xí)。

□希望自己學(xué)習(xí)好，給父母爭(zhēng)光。

□希望得到老師更多的關(guān)注，關(guān)心。

□希望有更好的經(jīng)濟(jì)環(huán)境，有更多的學(xué)習(xí)資料。

□不想繼續(xù)在這里學(xué)習(xí)，希望和父母一起到城市學(xué)習(xí)。

□不想讀書了，想自己去賺錢。

你最想對(duì)爸爸媽媽說(shuō)的一句話是：你的性別：你的年齡： 現(xiàn)就讀年級(jí)調(diào)查地點(diǎn)：

第五篇：留守兒童調(diào)查問(wèn)卷

親愛(ài)的同學(xué)們：

您好！非常感謝您百忙之中抽空填寫這份調(diào)查問(wèn)卷！這是一份有關(guān)大學(xué)生對(duì)留守兒童的關(guān)注狀況的問(wèn)卷調(diào)查。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展極度的沖擊下，農(nóng)民的生活可謂是水深火熱，迫于生計(jì)，他們不得不背井離鄉(xiāng)到遠(yuǎn)在千里的城市去打工，只留下老人和小孩看護(hù)家園，恪守家鄉(xiāng)的一片廣闊大地。留守兒童正值身心發(fā)展階段，遠(yuǎn)離父母必然會(huì)引起各種各樣的問(wèn)題，為此特設(shè)此問(wèn)卷了解社會(huì)對(duì)留守兒童的關(guān)注問(wèn)題。您的意見(jiàn)相當(dāng)寶貴，此問(wèn)卷不記姓名，調(diào)查結(jié)果僅供學(xué)術(shù)研究使用，調(diào)查個(gè)人信息受到嚴(yán)格的保密，請(qǐng)您消除顧慮，根據(jù)您的實(shí)際情況填寫。衷心感謝您的大力協(xié)助！！

1、你的性別是（）

A男B女

2、您的出生地（）

A城市B鄉(xiāng)鎮(zhèn)C農(nóng)村

3、平時(shí)你是否看有關(guān)留守兒童的新聞（）

A每天都看B經(jīng)?？碈偶爾看D從來(lái)不看

4、你是否認(rèn)為留守兒童缺少關(guān)愛(ài)（）

A缺少B 不缺少

5、您常聽(tīng)說(shuō)留守兒童發(fā)生事故的事情嗎（）

A經(jīng)常聽(tīng)到B偶爾聽(tīng)過(guò)C未聽(tīng)到過(guò)

6、如果留守兒童發(fā)生事故您認(rèn)為是誰(shuí)的責(zé)任（）

A父母B看護(hù)人C學(xué)校和社會(huì)D留守兒童自己

7、您認(rèn)為隔代教育會(huì)影響學(xué)生的成績(jī)嗎（）

A會(huì)B會(huì)，但影響不大C一點(diǎn)也不影響

8、您認(rèn)為留守兒童的問(wèn)題包括哪些方面（）

A心理問(wèn)題B學(xué)習(xí)問(wèn)題C生活問(wèn)題D社會(huì)關(guān)愛(ài)

9、您是否贊成零食和玩具可以縮短父母與留守孩子之間的距離的說(shuō)法（）A贊成B不贊成10、您對(duì)留守兒童性格的看法（）

A孤僻B偏激C消極D乖巧、樂(lè)觀

11、您所了解的留守兒童的學(xué)習(xí)成績(jī)一般是（）

A極好B一般C差

12、留守兒童的學(xué)習(xí)成績(jī)不好但又不聽(tīng)老師教誨，你認(rèn)為該如何處理（）

A通知家長(zhǎng)B批評(píng)C咨詢心理專家

13、您認(rèn)為大多數(shù)留守兒童的學(xué)習(xí)態(tài)度（）

A認(rèn)真勤奮B偷懶逃學(xué)C盲目逃避D無(wú)所謂

14、您覺(jué)得社會(huì)對(duì)留守兒童重視嗎（）

A非常重視B一般C不重視D置之不理

15、您認(rèn)為當(dāng)代的大學(xué)生對(duì)留守兒童的關(guān)注以及幫助活動(dòng)有效果嗎（）

A效果很好B效果一般C幾乎沒(méi)有任何作用

16、您知道有些地區(qū)已經(jīng)有保護(hù)留守兒童的法律條例嗎（）

A知道B不知道

17、此類法律的執(zhí)行情況如何（）

A效果很好B效果一般C形同虛設(shè)

18、您認(rèn)為留守兒童問(wèn)題成為社會(huì)的焦點(diǎn)，對(duì)留守兒童的影響（）

A可以更好的解決留守兒童問(wèn)題B使留守兒童標(biāo)簽化，造成成長(zhǎng)陰影C19、您認(rèn)為有義務(wù)幫助留守兒童，引導(dǎo)他們健康發(fā)展嗎（）

A有義務(wù)B心有余而力不足C沒(méi)有義務(wù)

20、你認(rèn)為該如何解決留守兒童問(wèn)題（此題可以暢所欲言）。

沒(méi)有影響