科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

科室

時(shí)間

總分

項(xiàng)

目

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

分值

扣分原因

得分

無菌

物品

無菌

溶液

無菌

技術(shù)

20分

無菌包歸類，按滅菌日期依次排列，關(guān)閉嚴(yán)密

外包裝完整、清潔，無破損、日期標(biāo)注清晰，在有效期內(nèi)

鑷子筒啟用后注明日期、時(shí)間、簽名，在有效期內(nèi)

無菌包開啟后注明日期、時(shí)間、簽名，在有效期內(nèi)

無菌物品規(guī)范放置，標(biāo)記明顯，專柜保存，柜內(nèi)清潔

無菌液開啟后應(yīng)注明日期、時(shí)間、簽名

啟封抽吸的溶媒液有效期在24小時(shí)內(nèi)

浸泡容器清潔、加蓋，標(biāo)識(shí)清晰

物品浸泡時(shí)間、濃度、方法正確，2

止血帶一人一根，消毒方法正確，干燥保存

84每日監(jiān)測(cè)，戊二醛一周監(jiān)測(cè)一次，有記錄

廢

物

處

理

10分

一次性物品使用后及時(shí)毀型

醫(yī)療廢物分類放置，有標(biāo)識(shí)，不與生活垃圾混放

使用后銳器物必須置放于專用利器盒中（針尖、刀片等）

包裝、封口、標(biāo)識(shí)貼、交接、存放等環(huán)節(jié)規(guī)范

組織

制度

建設(shè)

5分

科室建立醫(yī)院感染管理小組及職責(zé)

有完善的醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度

本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)每季度一次，有記錄

年參加院感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)＞全科總?cè)藬?shù)的2/3

定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄

感

染

病

例

管

理

10分

散發(fā)醫(yī)院感染病例填卡24小時(shí)內(nèi)報(bào)院感科，暴發(fā)病例及時(shí)報(bào)告

查看病例、記錄，一項(xiàng)不合要求扣1分；感染率每超1%扣0.5分，漏報(bào)率＞5%每漏報(bào)1例扣0.5分，病原學(xué)監(jiān)測(cè)送檢率＜80%每低1%扣0.5分

醫(yī)院感染發(fā)病率≤7%（依專業(yè)特點(diǎn)而定）

醫(yī)院感染漏報(bào)率≤5%

醫(yī)院感染病原學(xué)檢測(cè)送檢率＞80%

床

單

元

20分

一床一巾濕性掃床

污被、污物入袋放置、不落地

出院病人床單終末處理符合要求

床邊隔離有標(biāo)記，用過的器械、物品進(jìn)行特殊消毒處理

治

療

室

15分

無菌物和非無菌物分別放置,符合要求

治療室整潔、區(qū)域符合規(guī)范、物品定點(diǎn)定位

治療車清潔、規(guī)范

治療室拖把專用，有標(biāo)識(shí)

考核者：

門診消毒隔離質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

科室

時(shí)間

總分

項(xiàng)

目

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

分值

扣分原因

無菌

物品

溶液

技術(shù)

20分

無菌包歸類，按滅菌日期依次排列，關(guān)閉嚴(yán)密

外包裝完整、清潔，無破損、日期標(biāo)注清晰，在有效期內(nèi)

鑷子筒啟用后注明日期、時(shí)間、簽名，在有效期內(nèi)

無菌包開啟后注明日期、時(shí)間、簽名，在有效期內(nèi)

無菌物品規(guī)范放置，標(biāo)記明顯，專柜保存，柜內(nèi)清潔

無菌液開啟后應(yīng)注明日期、時(shí)間、簽名

啟封抽吸的溶媒液、青霉素皮試液有效期在24小時(shí)內(nèi)

嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，無違規(guī)

物品

消毒

滅菌

10分

有消毒工作制度及衛(wèi)生工作制度并掌握相關(guān)內(nèi)容

浸泡容器清潔、加蓋，標(biāo)識(shí)清晰

物品浸泡時(shí)間、濃度、方法正確

需達(dá)到消毒的物品，一用一消毒；需達(dá)到滅菌的物品，一用一滅菌；消毒、滅菌方法正確

熟悉各類物品的消毒方法（消毒液名稱、濃度、配置）

傳染病人用過的器械物品按規(guī)定消毒處理

標(biāo)

準(zhǔn)

防

護(hù)

10分

工作人員了解標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的主要內(nèi)容

工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品

工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行手衛(wèi)生

工作人員掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理

廢

物

處

理

10分

一次性物品處理符合要求

醫(yī)療廢物分類放置，有標(biāo)識(shí)

醫(yī)用廢棄物不與生活垃圾混放

使用后銳器物必須置放于專用利器盒中（針尖、刀片等）

傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣

考核者：

手術(shù)室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

科室

得分：

項(xiàng)

目

質(zhì)

量

標(biāo)

準(zhǔn)

分值

扣分原因

手

術(shù)

包

40分

器械包重量≤7KG，敷料包重量≤5KG6分

2分

器械包大?。侯A(yù)真空≤30cm*30cm*50cm，下排氣≤30cm*30cm*25cm

2分

手術(shù)包包布一用一洗，外觀清潔，無血跡，無破損

1分

手術(shù)器械采用閉合式包裝方法，雙層包裝并使用專用膠帶

2分

無菌包外面有化學(xué)指示帶，包內(nèi)有滅菌指示卡，標(biāo)識(shí)注明物品名稱等，并具有追溯性

2分

手術(shù)包內(nèi)物品齊全，器械性能良好，排列有序，無血跡、銹斑

2分

手術(shù)包按滅菌有效期排列，無過期包

2分

快速壓力蒸汽滅菌不可作為常規(guī)手術(shù)器械的滅菌方法

2分

無菌物品與非無菌物品分開放置。無菌包內(nèi)器械無銹、包布清潔。

2分

外來器械清洗消毒滅菌處理符合要求

3分

消

毒

隔

離

55分

手術(shù)安排合理,先無菌手術(shù),后污染手術(shù)

5分

特殊感染手術(shù)安排在固定的手術(shù)間進(jìn)行,終末處理正確

10分

定期對(duì)手術(shù)間空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、無菌物品、腔鏡器械進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)并記錄

2分

需達(dá)到消毒的物品，一用一消毒；需達(dá)到滅菌的物品，一用一滅菌；消毒、滅菌方法正確

5分

一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域，已去除外包裝的滅菌物品需入手術(shù)室柜內(nèi)或帶蓋的容器中。

3分

醫(yī)療垃圾與生活垃圾不混放、使用后銳器物必須置放于專用利器盒中（針尖、刀片等）

3分

內(nèi)植物管理符合要求

6分

消毒滅菌包達(dá)到滅菌效果,有質(zhì)量追溯標(biāo)記

5分

組織

制度

建設(shè)

5分

科室建立醫(yī)院感染管理小組及職責(zé)

1分

有完善的醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度

1分

本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)每季度一次，有記錄

年參加院感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)＞全科總?cè)藬?shù)的2/3

2分

定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄

1分

被考核者：

考核者：

消毒供應(yīng)中心（室）醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

科室

得分：

項(xiàng)

目

質(zhì)

量

標(biāo)

準(zhǔn)

分值

扣分原因

得分

質(zhì)

量

監(jiān)

測(cè)

50分

器械、器具和物品清洗質(zhì)量監(jiān)測(cè)，目測(cè)或帶電源放大鏡檢查

清洗消毒劑及其質(zhì)量，每批次物理參數(shù)及運(yùn)轉(zhuǎn)情況，并有記錄

定期監(jiān)測(cè)消毒劑濃度并有記錄

滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)：每鍋次需進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)，并有記錄

壓力蒸汽滅菌器每鍋有記錄

生物監(jiān)測(cè)（高壓滅菌）應(yīng)每月監(jiān)測(cè)一次，并有記錄

壓力蒸汽滅菌的物品包布或容器上必須有化學(xué)指示膠帶、膠帶上有滅菌日期、失效期和操作人

植入物每批次必須進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后放行

新鍋安裝、移位和大修后生物監(jiān)測(cè)連續(xù)3次，合格后方可使用

物品滅菌不合格要有招回制度并記錄

高、低溫消毒鍋定期進(jìn)行安全、保養(yǎng)維護(hù)，并有記錄

環(huán)

境

衛(wèi)

生

監(jiān)

測(cè)

45分

每日進(jìn)行紫外線消毒，并有記錄；定期進(jìn)行空氣培養(yǎng)

定期進(jìn)行工作人員手培養(yǎng)蒸汽

定期進(jìn)行物體表面培養(yǎng)

定期進(jìn)行無菌物品細(xì)菌監(jiān)測(cè)

定期進(jìn)行化學(xué)滅菌劑生物監(jiān)測(cè)

醫(yī)療廢物每日清理，保存好交接單

組織

制度

建設(shè)

5分

科室建立醫(yī)院感染管理小組及職責(zé)

有完善的醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度

本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)每季度一次，有記錄

年參加院感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)＞全科總?cè)藬?shù)的2/3

定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄

被考核者：

考核者：

文檔內(nèi)容僅供參考