XX市醫(yī)療保障局2022年工作要點

2022年，XX市醫(yī)療保障工作的總體思路是：以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹黨的十九屆六中全會精神，在省局指導(dǎo)下，以推進醫(yī)保領(lǐng)域共同富裕為主題，以紅色根脈強基工程為抓手，重點加快“六個醫(yī)保”建設(shè)，全力推進醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化，為XX高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)貢獻力量。

一、主要指標(biāo)

（一）全市戶籍人口基本醫(yī)療保險參保率99％以上。

（二）符合條件的貧困人口資助參保率100％，醫(yī)療救助政策落實率100％。

（三）全市醫(yī)?；鹬С鲈龇怀^10％。

（四）定點醫(yī)療機構(gòu)檢查覆蓋率100％。

（五）政府辦各級各類醫(yī)療機構(gòu)在省藥械采購平臺的藥品、重點醫(yī)用耗材采購率達到100％。

（六）全市“XXXXX”參保率不低于70％，賠付率不低于90％。

二、重點任務(wù)

（一）聚焦醫(yī)保共富，全力提升醫(yī)保待遇水平

一是深化基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌。

完善市級統(tǒng)籌工作機制，加強市級統(tǒng)籌工作考核，提升基金共濟能力，進一步縮小城鄉(xiāng)差距，增強醫(yī)保體系的公平性，促進共同富裕建設(shè)。二是完善全市統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度。全面落實國家、省醫(yī)保待遇清單和職工醫(yī)保門診共濟保障政策，形成?；?、全覆蓋、可持續(xù)的全市統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度。根據(jù)上級統(tǒng)一部署，推動新的生育政策落地見效，積極應(yīng)對人口老齡化。三是做強做優(yōu)商業(yè)補充醫(yī)療保險。把商業(yè)補充醫(yī)療保險作為共同富裕示范區(qū)建設(shè)重大改革項目加以推進，探索有利于可持續(xù)發(fā)展的政策體系、工作體系和指標(biāo)體系。打造“浙里醫(yī)保?越惠?！本罚_保參保率不低于70％、賠付率不低于90％。四是鞏固醫(yī)保脫貧攻堅成果。不斷完善救助對象精準(zhǔn)識別和主動觸發(fā)機制，確保困難人員資助參保率、醫(yī)療救助政策落實率“兩個10暇”落實到位；做好新一輪大病保險服務(wù)項目招投標(biāo)工作。

（二）聚焦改革重點，全力提升醫(yī)保治理水平

一是深化醫(yī)保支付方式改革。

完善總額預(yù)算制度，科學(xué)確定和分配各區(qū)、縣（市）總額預(yù)算指標(biāo)，確保醫(yī)保基金支出年增速不超過10％，提高基金的使用績效和可持續(xù)性；全面深化住院按DRGs點數(shù)法付費支付方式改革，開展相關(guān)工作評價；根據(jù)省局部署，開展總額預(yù)算下門診費用按人頭結(jié)合APG點數(shù)法付費工作；積極探索符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式。二是推進基金預(yù)算精細(xì)化管理。強化基金運行分析，適應(yīng)市級統(tǒng)籌要求，提高數(shù)據(jù)聯(lián)動分析能力以推動業(yè)務(wù)與財務(wù)一體化，科學(xué)開展全市醫(yī)?；痤A(yù)決算工作。三是探索建立量采指導(dǎo)規(guī)則和監(jiān)督體系。統(tǒng)一檢查取數(shù)口徑、考核標(biāo)準(zhǔn)等，提升量采執(zhí)行能力，為牽頭市級聯(lián)采工作做好準(zhǔn)備。四是探索建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制。以臨床價值為導(dǎo)向，研究動態(tài)調(diào)整的啟動條件、約束條件和觸發(fā)機制；科學(xué)調(diào)整中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格，在支持中醫(yī)藥傳承發(fā)展方面謀求突破。

（三）聚焦提質(zhì)增效，全力提升經(jīng)辦服務(wù)水平

一是加快醫(yī)保領(lǐng)域數(shù)字化改革。

把省“智慧醫(yī)?！表椖拷ㄔO(shè)作為“一把手”工程，成立領(lǐng)導(dǎo)小組和工作專班，嚴(yán)格按節(jié)點要求完成上線任務(wù)；推動完成全省醫(yī)保系統(tǒng)“一地創(chuàng)新、全省共享”應(yīng)用項目試點工作。二是打造“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”升級版。線下進一步推動服務(wù)下沉，完善大廳在縣、窗口到鎮(zhèn)、服務(wù)到村、第三方辦事點遍地的基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。線上進一步優(yōu)化長三角地區(qū)醫(yī)保事項“一網(wǎng)通辦”，實現(xiàn)“全省通辦”事項鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）全覆蓋。三是推動醫(yī)保經(jīng)辦工作標(biāo)準(zhǔn)化。進一步抓實國家15項醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的落地應(yīng)用；開展國家級、省級醫(yī)保服務(wù)示范點創(chuàng)建。按照上級政策規(guī)定，完善定點醫(yī)藥機構(gòu)評估規(guī)程和考核辦法。四是提升特定人群醫(yī)保服務(wù)水平。做好門診慢特病患者異地就醫(yī)直接結(jié)算等工作。

（四）聚焦基金安全，全力提升基金監(jiān)管水平

一是嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。

指導(dǎo)開展定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾，推動全市定點醫(yī)藥機構(gòu)專項檢查100％全覆蓋，全市異地、門診和住院等費用稽查審核全覆蓋，通過強監(jiān)管、重處罰、嚴(yán)震懾、廣宣傳，全方位多舉措加強打擊防范，保持“零容忍”高壓態(tài)勢。二是健全基金監(jiān)管長效機制。組建基金監(jiān)管數(shù)據(jù)分析小組，探索DRGs監(jiān)管檢查模式，提升自我數(shù)據(jù)分析、發(fā)現(xiàn)問題能力；強化基金運行風(fēng)險防范與管控，確保醫(yī)?；鸢踩?。著力推進醫(yī)院醫(yī)保辦建設(shè)，明確其監(jiān)管責(zé)任，并對其加強考核評價。不斷優(yōu)化部門協(xié)同監(jiān)管機制，充分發(fā)揮醫(yī)保部門與紀(jì)檢部門的聯(lián)動辦案威力，強化責(zé)任追究剛性，擴大監(jiān)管成果的運用，不斷提升執(zhí)法辦案的質(zhì)效、能力和水平。三是積極創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。持續(xù)推動醫(yī)療機構(gòu)加強自身建設(shè)和管理，鼓勵醫(yī)院構(gòu)建基金監(jiān)管第三方托管體系，引入信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)、會計師事務(wù)所等第三方力量，確保自我管理的合法性、合理性和效益性。四是推進縣域醫(yī)共體醫(yī)保行業(yè)自律示范點建設(shè)。探索明確示范點的配置標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)體系和評價機制等，發(fā)揮示范點的引領(lǐng)帶動作用，推動全市醫(yī)保行業(yè)健康有序發(fā)展。

（五）聚焦黨建引領(lǐng)，全力提升干部業(yè)務(wù)水平

一是推進紅色根脈強基工程。

堅持把黨的全面領(lǐng)導(dǎo)貫穿醫(yī)保工作全過程，不斷深化“越美醫(yī)保”黨建服務(wù)品牌等四大創(chuàng)建，持續(xù)開展醫(yī)保政策“五進”活動，通過“走出去、寄出去、請進來、曬出來”狠抓系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)。二是推進醫(yī)保業(yè)務(wù)提質(zhì)工程。舉辦醫(yī)保共同富裕專題培訓(xùn)、第二屆醫(yī)保知識競賽、行政處罰案件質(zhì)量評鑒等三大活動，提高干部綜合素質(zhì)和執(zhí)法能力。三是推進規(guī)范管理提效工程。結(jié)合巡察、審計、紀(jì)檢監(jiān)察等情況，健全內(nèi)控機構(gòu)，編印內(nèi)控手冊，修訂內(nèi)部管理制度，完善重點工作督查機制，提升機關(guān)規(guī)范管理水平。