第一篇：如何組織教學(xué)查房

如何組織教學(xué)查房

一、教學(xué)查房意義

定期開展針對(duì)住院醫(yī)師的教學(xué)查房活動(dòng)，是促進(jìn)住院醫(yī)師成長(zhǎng)的重要的床邊教學(xué)形式。教學(xué)查房集中體現(xiàn)了一個(gè)醫(yī)院、一個(gè)科室和一位帶教醫(yī)師的醫(yī)療水平和教學(xué)水平，其重要性突出表現(xiàn)在：一是完成好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要環(huán)節(jié)和手段；二是書本知識(shí)和臨床實(shí)踐結(jié)合的重要途徑；三是潛移默化、言傳身教的重要課堂；三是培養(yǎng)臨床師資、建立教學(xué)梯隊(duì)的重要之路。因此，各住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地應(yīng)高度重視教學(xué)查房這種教學(xué)形式，營(yíng)造氛圍，形成制度，規(guī)范運(yùn)作，務(wù)求實(shí)效。

二、教學(xué)查房要點(diǎn)

（一）教學(xué)查房前的準(zhǔn)備 帶教醫(yī)師方面：

1.病例準(zhǔn)備。選擇原則：有教學(xué)意義的典型病例；有利于培養(yǎng)臨床思維能力，需進(jìn)一步明確診斷或有治療意義的病例。

2.教學(xué)準(zhǔn)備。包括教學(xué)內(nèi)容、重點(diǎn)與難點(diǎn)、教學(xué)方法與手段、作業(yè)與參考文獻(xiàn)。若需要，可準(zhǔn)備PPT。參加教學(xué)查房的住院醫(yī)師的準(zhǔn)備：

1.要準(zhǔn)備匯報(bào)病例的所有資料，包括查房病歷、輔助檢查資料等； 2.查房前要到病人床邊看病人，要求住院醫(yī)師帶著問題參加查房。

（二）教學(xué)查房的流程 1.開場(chǎng)白:由主持教學(xué)查房的帶教醫(yī)師向參加查房的全體人員簡(jiǎn)要說明此次教學(xué)查房的目的和注意事項(xiàng)。

2.主管住培生匯報(bào)病歷（一般在辦公室，限定時(shí)間5分鐘左右），包括簡(jiǎn)要匯報(bào)病史、體格檢查、輔助檢查中的主要發(fā)現(xiàn)；提出初步診斷和問題。這個(gè)時(shí)間，帶教醫(yī)師可進(jìn)一步核對(duì)病歷。

3.帶教醫(yī)師床旁核對(duì)病史和體格檢查。要求帶教醫(yī)師基本功要過硬！首先，帶教醫(yī)師通過在病人床旁核對(duì)重要的病史、補(bǔ)充詢問遺漏的病史，向住培生們傳授病史采集的技巧和方法，強(qiáng)化住培生們問診的基本功訓(xùn)練。其次，請(qǐng)住培生首先做重點(diǎn)體格檢查。帶教醫(yī)師補(bǔ)充遺漏的部分，糾正不規(guī)范的體格檢查操作手法，借此機(jī)會(huì)，手把手地指導(dǎo)住培生體格檢查，并有針對(duì)性地進(jìn)行規(guī)范示教。再次，通過床邊與患者的交流，如了解患者對(duì)治療的依從性，進(jìn)行必要的指導(dǎo)，根據(jù)具體情況解答患者的疑問，感謝患者的配合，說明下一步將對(duì)患者進(jìn)行的檢查和治療計(jì)劃。指導(dǎo)住培生醫(yī)患溝通的技巧。4.討論（一般在醫(yī)生辦公室進(jìn)行）

討論的每一步驟應(yīng)先由住培生進(jìn)行分析，隨后由帶教醫(yī)師進(jìn)行補(bǔ)充、糾正和指導(dǎo)。

一是小結(jié)病例特點(diǎn)。帶教醫(yī)師對(duì)病歷書寫進(jìn)行檢查主點(diǎn)評(píng)，指出不足之處；避免簡(jiǎn)單重復(fù)病歷，但要求條理清晰；對(duì)重要的特征性的輔助檢查進(jìn)行判讀。

二是診斷與鑒別診斷（強(qiáng)化臨床思維訓(xùn)練）。提出初步診斷（強(qiáng)調(diào)規(guī)范和完整的診斷）、診斷依據(jù)（要求條理清晰，重點(diǎn)突出）；提出鑒別診斷及其依據(jù)（強(qiáng)調(diào)鑒別要點(diǎn)）。

三是診療計(jì)劃。包括病情評(píng)估；進(jìn)一步檢查；治療方案（近期、遠(yuǎn)期）；根據(jù)患者情況進(jìn)行健康指導(dǎo)。

三是總結(jié)。應(yīng)基本包括：指出住培生應(yīng)掌握、熟悉、了解的內(nèi)容；還需要思考的內(nèi)容；建議閱讀的資料和思考題。

（三）教學(xué)查房注意事項(xiàng)

1.帶教醫(yī)師及參與教學(xué)查房的人員應(yīng)態(tài)度認(rèn)真、情緒飽滿、語言親切、儀表端莊，注意保護(hù)性醫(yī)療制度。

2.在教學(xué)查房過程中應(yīng)注意培養(yǎng)和樹立醫(yī)學(xué)生良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、注重專業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)，并適時(shí)訓(xùn)練臨床溝通技能。

3.一個(gè)規(guī)范、完整的教學(xué)查房時(shí)間一般控制在1小時(shí)左右。病房空間應(yīng)盡量寬敞，病房無陪護(hù)或探視家屬等無關(guān)人員，減少干擾。4.有關(guān)技術(shù)要求，務(wù)必做到突出“三基三嚴(yán)”；基本概念一定要講準(zhǔn)備、清晰；緊密結(jié)合病人情況進(jìn)行分析、討論，可適當(dāng)介紹相關(guān)新進(jìn)展，但要力避變成“小講課”；分析、討論時(shí)師生之間一定要有互動(dòng)，必要時(shí)采取提問方式使學(xué)生緊跟教師思維，及時(shí)糾正學(xué)生錯(cuò)誤的概念和思維方法，及時(shí)回答學(xué)生提出的問題，體現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)，注意應(yīng)用相關(guān)的英語詞匯，使用規(guī)范、統(tǒng)一的專業(yè)術(shù)語，授之以“漁”，引導(dǎo)學(xué)生舉一反三，學(xué)以致用。

第二篇：教學(xué)查房

教學(xué)查房

前列腺增生護(hù)理教學(xué)查房記錄

一、查房時(shí)間：2013年03月08日

二、查房地點(diǎn)：護(hù)士辦公室

三、主持人：關(guān)濤（護(hù)士長(zhǎng)）

龍麗（副護(hù)士長(zhǎng)）

四、參加人員：李紅麗（組長(zhǎng)）黃遠(yuǎn)敏（組長(zhǎng)）

楊潔 何蕓 方璟鈺 陳喻 羅再麗 黃學(xué)巍

五、題目：前列腺增生病人的護(hù)理

六、教學(xué)查房目的：通過這次查房，熟悉前列腺增生癥的定義，掌握該病的病因，臨床表現(xiàn)，檢查項(xiàng)目、診斷、并發(fā)癥，重點(diǎn)掌握經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)及術(shù)后護(hù)理的注意事項(xiàng)。

七、病人資料（管床實(shí)習(xí)護(hù)士匯報(bào)）：

外三科，13床，朱景華，男，73歲。因“進(jìn)行性排尿困難10年，加重7天”入院?；颊?0年前無明顯誘因下出現(xiàn)小便次數(shù)增多，以夜間為甚，有尿急，伴有會(huì)陰部不適、排尿費(fèi)力、尿線變細(xì)癥狀，而無明顯尿痛、排尿中斷、滴瀝不盡。7天前出現(xiàn)小便不能自解，外院給予保留導(dǎo)尿四天入住我科，保留導(dǎo)尿管引流通暢，尿色偏黃。

肛檢：前列腺II°增大，表面光滑質(zhì)韌，中央溝變淺。實(shí)驗(yàn)室檢查：B超示：前列腺增生68*74*60mm大小。

尿常規(guī)：RBC1724個(gè)/ul，WBC20個(gè)/ul，結(jié)晶，少量潛血3+，尿蛋白：1+。

診斷：前列腺增生伴尿潴留。

與膀胱相貼，尖朝下，抵泌尿生殖膈，前面貼恥骨聯(lián)合，后面緊鄰直腸，因此可以通過直腸指診，觸知前列腺的背面。

人的前列腺自出生后到青春期前，前列腺的發(fā)育、生長(zhǎng)緩慢；青春期后，生長(zhǎng)速度加快，約至24歲左右發(fā)育至頂峰，30～45歲間其體積較衡定，以后一部分人可趨向于增生，腺體體積逐漸增大，若明顯壓迫前列腺部尿道，可造成膀胱出口部梗阻而出現(xiàn)排尿困難的相關(guān)癥狀，即前列腺增生癥。由于此種增生屬良性病變，故其全稱為良性前列腺增生癥(Benign Prostatic Hyperplasia簡(jiǎn)稱BPH)，舊稱為前列腺肥大。前列腺增生癥是老年男性的常見疾病，一般在40歲后開始發(fā)生增生的病理改變，50歲后出現(xiàn)相關(guān)癥狀。

目前，前列腺增生癥的病因仍不十分明了，但有四種理論頗值得重視：

1、性激素的作用：功能性睪丸的存在為前列腺增生發(fā)生的必要條件，其發(fā)病率隨年齡增高而增高。睪酮是男性體內(nèi)的性激素，在前列腺內(nèi)睪酮通過5α-還原酶作用，轉(zhuǎn)化成具有更強(qiáng)作用能力的雙氫睪酮，雙氫睪酮能促進(jìn)前列腺細(xì)胞的增多，使得前列腺體積逐漸增加。抑制體內(nèi)5α-還原酶作用，使得雙氫睪酮的產(chǎn)生減少，前列腺細(xì)胞數(shù)量就會(huì)減少，從而使得前列腺體積縮小。也有人認(rèn)為，前列腺增生發(fā)生發(fā)展變化中存在著雌、雄激素的相互協(xié)同作用，雌、雄激素的平衡改變是前列腺增生發(fā)生的原因。

2、前列腺細(xì)胞為胚胎再喚醒：有研究發(fā)現(xiàn)，前列腺增生最初的病理改變即增生結(jié)節(jié)的形成只發(fā)生于占前列腺腺體5%～10%的區(qū)域

癥狀；另一類是因增生前列腺阻塞尿路產(chǎn)生的梗阻性癥狀。（1）膀胱刺激癥狀

尿頻、尿急、夜尿增多及急迫性尿失禁。尿頻是前列腺增生的早期信號(hào)，尤其夜尿次數(shù)增多更有臨床意義。原來不起夜的老人出現(xiàn)夜間1～2次的排尿，常常反映早期梗阻的來臨，而從每夜2次發(fā)展至每夜4～5次甚至更多，說明了病變的發(fā)展和加重。（2）排尿無力、尿線變細(xì)和尿滴瀝

由于增生前列腺的阻塞，患者排尿要使用更大的力量克服阻力，以至排尿費(fèi)力；增生前列腺將尿道壓癟致尿線變細(xì)；隨著病情的發(fā)展，還可能出現(xiàn)排尿中斷，排尿后滴瀝不盡等癥狀。當(dāng)感到有尿意時(shí)，要站在廁所里等好一會(huì)兒，小便才“姍姍”而來，且尿流變細(xì)，排出無力，射程也不遠(yuǎn)，有時(shí)竟從尿道口線樣滴瀝而下。（3）血尿

增大的前列腺表明有許多血管，這些血管在壓力增高的情況下，會(huì)發(fā)生破裂，使得尿液中帶血即為血尿，又稱尿血。正常情況下，尿液中是沒有紅細(xì)胞的。醫(yī)學(xué)上把病人尿液離心沉淀后，用顯微鏡來檢查，如果每個(gè)高倍視野中有5個(gè)以上的紅細(xì)胞，就叫血尿。（4）尿潴留

（4）膀胱結(jié)石

老年人的膀胱結(jié)石也與前列腺增生癥有關(guān)。在尿路通暢的情況下，膀胱里一般不會(huì)長(zhǎng)出石頭。即使有石頭從輸尿管掉到膀胱里也能隨尿液排出?；记傲邢僭錾睦夏耆司筒煌?。

（5）疝

前列腺增生癥可能誘發(fā)老年人的疝（小腸氣）等疾病。有的前列腺 增生癥患者會(huì)出現(xiàn)排尿困難癥狀，需要用力和 憋氣才能排尿。由于經(jīng)常用力，腸子就會(huì)從腹部薄弱的地方突出來，形成疝（小腸氣），有時(shí)患者還會(huì)出現(xiàn)痔、下肢靜脈曲張。

（6）痔

腹內(nèi)壓力升高。很容易引起痔瘡。痔分為內(nèi)痔、外痔和混合痔，是齒狀線兩側(cè)的直腸上下靜脈叢靜脈曲張引起的團(tuán)塊。腹內(nèi)壓力升高，靜脈回流受阻，直腸上下靜脈叢瘀血，是發(fā)生痔瘡的重要原因。病人可出現(xiàn)排便時(shí)出血、痔塊脫出、疼痛等。因此前列腺增生患者排尿困難解除后，痔?？删徑馍踔磷杂?。

關(guān)濤：很有見解。前列腺增生癥有檢查項(xiàng)目？ 何蕓：（1）尿液分析

前列腺增生病人的尿常規(guī)檢查有時(shí)可以正常，出現(xiàn)現(xiàn)尿路感染時(shí)可見白細(xì)胞尿，還可判斷有無血尿。

身去排尿，充分排尿后，再次用超聲觀察膀胱，測(cè)量排尿后膀胱內(nèi)的殘余尿量。

（5）直腸指診

可發(fā)現(xiàn)前列腺增大，中間溝消失或隆起，應(yīng)注意有無堅(jiān)硬結(jié)節(jié)，是否存在前列腺癌。

（6）靜脈尿路造影和尿道造影

如果前列腺增生患者同時(shí)伴有反復(fù)泌尿系感染、鏡下或肉眼血尿、懷疑腎積水或者輸尿管擴(kuò)張反流、泌尿系結(jié)石時(shí)應(yīng)行靜脈腎盂造影檢查。應(yīng)該注意，當(dāng)患者造影劑過敏或者腎功能不全時(shí)，禁止行靜脈尿路造影檢查。懷疑尿道狹窄時(shí)建議尿道造影。

關(guān)濤：不錯(cuò)。前列腺增生癥的診斷要點(diǎn)有那些？ 楊潔：（1）多見于50歲以上的老年男性。

（2）表現(xiàn)為尿頻，尿急，夜尿增多，排尿等待，尿流無力變細(xì)，尿滴瀝，間斷排尿。

（3）直腸指診：前列腺增大，質(zhì)地較韌，表面光滑，中央溝消失。

（4）超聲檢查：可顯示增生的前列腺，殘余尿增加。（5）尿流率檢查：尿流率降低。

關(guān)濤：對(duì)極了。下面我們要談?wù)勛o(hù)理方面的問題？前列腺增生癥切除術(shù)的術(shù)前護(hù)理有那些？

合征，應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)備好搶救物品，并立即報(bào)告醫(yī)生，給予積極處理，另外因?yàn)榛颊邽楦啐g還伴有其他慢性病，麻醉對(duì)心肺等 會(huì)有不同程度的影響。

2.管道護(hù)理：妥善固定尿管，保持導(dǎo)尿管通暢，臥床病人翻身時(shí)注意勿使導(dǎo)尿管脫離，扭曲，壓迫，堵塞及尿液逆流，同時(shí)矚病人不要過度牽拉導(dǎo)尿管，以免氣囊破裂引起尿管脫離。若尿道口有滲血滲液情況，及時(shí)更換局部敷料，每日更換引流袋一次，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，如果沖洗液比較清可以解除固定，如果顏色較深可放松半小時(shí)后繼續(xù)固定，這樣可避免陰莖根部長(zhǎng)期受壓引起局部充血，水腫。也可避免因大腿活動(dòng)而改變氣囊固定的位置，而導(dǎo)致氣囊破裂移位，尿管松脫引起的大出血，翻身時(shí)注意尿管不能移位和脫落，并定時(shí)擠壓引流管，防止血塊堵塞，此外需根據(jù)引流液顏色調(diào)節(jié)沖洗液速度，沖洗液溫度應(yīng)接近人體體溫，一般為25--40，過高易引起血管擴(kuò)張而加重出血，過低易導(dǎo)致體溫下降，寒戰(zhàn)，甚至出現(xiàn)膀胱痙攣，沖洗液一般術(shù)后1---2天停。

3.膀胱痙攣的護(hù)理：患者于急迫排尿感，感覺恥骨上脹痛，有灌注液反流現(xiàn)象，有時(shí)尿道口有尿液流出，患者極度痛苦，恐慌，經(jīng)過術(shù)前術(shù)后預(yù)防泌尿系感染，消除緊張情緒，積極止痛止血，及時(shí)調(diào)整導(dǎo)尿管牽引重量，合適的沖洗液溫度等護(hù)理，有效地預(yù)防和了膀胱痙攣。

4.預(yù)防出血：出血常在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，因此必須密切觀察血壓變化，引流液的顏色，性質(zhì)，估計(jì)出血量，認(rèn)真做好記錄，如發(fā)現(xiàn)

1是要不斷努力，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，多參閱文獻(xiàn)報(bào)道，提高全科護(hù)理人員人的專業(yè)能力。

關(guān)濤護(hù)士長(zhǎng)：大家都說的很好。看了你們剛才的查房，我還是發(fā)現(xiàn)了一些問題：（1）同學(xué)匯報(bào)病情顯得生疏，在查房之前老師都會(huì)通知各個(gè)學(xué)生，所以同學(xué)們必須針對(duì)病例對(duì)病情有一定的了解，還要有一定的準(zhǔn)備。（2）在床邊進(jìn)行查體時(shí)接觸病人前后沒有洗手，大家知道通過護(hù)理人員的手很容易發(fā)生交叉感染，為了防止院內(nèi)感染,在接觸病人前后都必須洗手，一定要養(yǎng)成這個(gè)習(xí)慣，這可以說是保護(hù)病人也可以說是保護(hù)自己。（3）在你的班上遇到什么問題，可以通過教學(xué)查房地提出來，讓整個(gè)教學(xué)查房過程可以更活躍，有什么想法和疑問都可以提出來，這樣才能學(xué)的更多。（4）平時(shí)多看看書，讓理論與實(shí)際相結(jié)合，在臨床所看的和書本上的相結(jié)合這樣學(xué)起來就更輕松，更便于記憶。我要說的就這么多。謝謝！本次查房到此結(jié)束。

記錄者： 記錄時(shí)間： 年 月 日 護(hù)士長(zhǎng)審閱： 審核時(shí)間： 年 月 日

第三篇：教學(xué)查房

護(hù)理查房 一、一般情況

患者張玉嶺，男性，72歲，天津人，漢族，退休，有醫(yī)保，已婚，一妻一女，主因“頭暈、行走不穩(wěn)4小時(shí)”于2011年9月20日坐輪椅入院，診斷“腦梗塞”。

二、既往史

患者既往糖尿病20年，長(zhǎng)期使用諾和銳30R 12iu 早晚餐前皮下注射，拜糖平50mg tid 三餐時(shí)嚼服；1992年曾患腦梗塞，無明顯后遺癥狀；約五個(gè)月前發(fā)現(xiàn)雙下肢動(dòng)脈狹窄；三個(gè)月前因左眼動(dòng)脈栓塞而失明；高血壓三月余，用藥不規(guī)律；否認(rèn)吸煙、飲酒史，否認(rèn)傳染病病史、外傷史、食物藥物過敏史等。

三、現(xiàn)病史

患者于入院前4小時(shí)在一般活動(dòng)時(shí)無明顯誘因突發(fā)頭暈、行走不穩(wěn)，踩棉花感，癥狀于坐位、臥位時(shí)消失，行走時(shí)出現(xiàn)，無視物成雙、肢體麻木無力，無吞咽困難、飲水嗆咳，無意識(shí)障礙，急診查頭CT未見出血，予川穹嗪、小牛血去蛋白治療，期間自覺癥狀較前加重，為求進(jìn)一步診治，收入我科。

患者入院時(shí)查體：體溫36.1℃，血壓180/90mmHg,脈搏66次/分，呼吸18次/分，神清語利，雙瞳孔左：右=3：3mm，左光反應(yīng)（±），右光反應(yīng)（＋），左眼視力消失，面紋對(duì)稱，伸舌居中，四肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力未見異常，雙肺呼吸音清，腹平軟，心率66次/分，律齊。急診頭CT及入院后頭MRI提示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)及右側(cè)側(cè)腦室三角區(qū)旁梗塞。入院后抽血化驗(yàn)示心肌酶CK-MB 32U/L↑,葡萄糖值8.7mmol/l↑，總膽固醇5.38 mmol/l↑,甘油三酯2.02 mmol/l↑,低密度脂蛋白3.65 mmol/l↑,監(jiān)測(cè)末梢血糖示空腹血糖在6.4-9.0 mmol/l之間波動(dòng)，餐后血糖在8.8-12.5 mmol/l之間波動(dòng)；查尿常規(guī)示蛋白質(zhì)＋，葡萄糖3＋。遵醫(yī)囑予抗凝、抗栓、腦保護(hù)、調(diào)脂、降糖、減輕腦水腫等治療，入院第二天右肢肌力減為Ⅲ級(jí)，經(jīng)過8天的治療及護(hù)理，現(xiàn)患者神志清，偶訴頭暈，右肢肌力Ⅲ+級(jí)，左肢肌力Ⅴ級(jí)，飲食、睡眠可，小便正常，大便干結(jié)。

四、根據(jù)患者病情資料，提出下列護(hù)理問題，并給予相應(yīng)的護(hù)理措施：

1.自理缺陷

與視力障礙及肢體無力有關(guān)。1.1提供安全方便的住院環(huán)境。

1.2生活護(hù)理：保持床單位整潔、干燥、無渣屑，減少對(duì)皮膚的機(jī)械性刺激；患者需在床上大小便時(shí)，為其提供方便的條件、隱蔽的環(huán)境和充足的時(shí)間；指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)和配合使用便器，便盆置入與取出要?jiǎng)幼鬏p柔。向患者及家屬講明翻身拍背的重要性，協(xié)助定時(shí)翻身拍背；注意口腔衛(wèi)生，保持口腔清潔；協(xié)助患者洗漱、進(jìn)食、如廁、沐浴等，增進(jìn)舒適感和滿足患者基本生活需求。

2.軀體活動(dòng)障礙

與肢體活動(dòng)能力降低有關(guān)。2.1生活護(hù)理：同1.2。2.2安全護(hù)理：指導(dǎo)患者合理休息與運(yùn)動(dòng)，防止患者跌倒，確保安全。病床要有床檔；地面要保持平整干燥，防濕防滑；呼叫器和經(jīng)常使用的物品要置于患者伸手可及處；活動(dòng)場(chǎng)所要寬敞明亮，沒有障礙物；患者在行走時(shí)不要在其身旁擦過或在其面前穿過，避免突然呼喚患者，以免分散其注意力等。

2.3康復(fù)護(hù)理：給予患者早期康復(fù)干預(yù)，重視患側(cè)刺激，如床頭柜置于患側(cè)，所有護(hù)理工作在患側(cè)進(jìn)行，慎用熱水袋熱敷；保持良好的肢體位置，經(jīng)?；顒?dòng)患側(cè)肢體，協(xié)助患者變換體位。

2.4用藥護(hù)理：腦梗塞患者常聯(lián)合應(yīng)用抗凝、抗栓、腦保護(hù)等藥物治療，護(hù)士應(yīng)耐心解釋各類藥物的作用、不良反應(yīng)及使用注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑正確用藥。

3.焦慮

與腦部病變導(dǎo)致日?；顒?dòng)減少有關(guān)。

3.1提供心理護(hù)理，給患者提供有關(guān)疾病、治療及預(yù)后的可靠信息；關(guān)心、尊重病人，多與患者交談，鼓勵(lì)其表達(dá)自己的感受指導(dǎo)克服焦躁、悲觀的情緒；避免任何不良刺激和傷害病人自尊的行為；正確對(duì)待康復(fù)訓(xùn)練過程中患者所出現(xiàn)的諸如注意力不集中、缺乏主動(dòng)性、為難情緒、急于求成心理等現(xiàn)象，鼓勵(lì)病人克服苦難，擺脫對(duì)照顧者的依賴心理，增強(qiáng)自我照顧能力與自信心；營(yíng)造一種和諧的親情氛圍和舒適的休養(yǎng)環(huán)境。

4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量或高于機(jī)體需要量

與糖代謝紊亂有關(guān)。

4.1患者飲食要控制總熱量，限制食鹽攝入量，嚴(yán)格限制各種甜食，多食含纖維素高的食物，給予高熱量、高蛋白、低脂、易于消化的飲食，可多食新鮮蔬菜、谷類、魚類和豆類給患者安靜的進(jìn)餐環(huán)境、足夠的進(jìn)餐時(shí)間，少量多餐。

4.2口服降糖藥的護(hù)理：告知患者及其家屬所服降糖藥的作用、劑量、用法、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者正確服用。

5.潛在并發(fā)癥：低血糖。

5.1病情監(jiān)測(cè)：觀察低血糖的臨床表現(xiàn)，監(jiān)測(cè)空腹及三餐后血糖。5.2指導(dǎo)家屬經(jīng)常備點(diǎn)糖，可在患者發(fā)生低血糖時(shí)應(yīng)急使用。6.便秘

與頭暈導(dǎo)致臥床后活動(dòng)減少及不良排便習(xí)慣有關(guān)。6.1鼓勵(lì)病人攝取充足的水分和均衡的飲食，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。6.2適當(dāng)運(yùn)動(dòng)和按摩下腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，預(yù)防腸脹氣，保持大便通暢。7.有受傷的危險(xiǎn)

與視力障礙及突發(fā)頭暈有關(guān)。7.1安全護(hù)理：同上2.2。

7.2病情觀察：觀察病人肢體無力是否減輕或加重，有無頭暈或其他腦功能受損的表現(xiàn)，警惕完全性缺血性腦卒中的發(fā)生。

第四篇：教學(xué)查房

心臟瓣膜病雙瓣置換術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)

發(fā)布者：吳和軍 發(fā)布時(shí)間：2008-8-29 閱讀：494次

湖南省長(zhǎng)沙中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院(410011)吳和軍 夏振坤

摘要 目的:通過對(duì)160例行雙瓣置換術(shù)患者術(shù)后ICU的監(jiān)護(hù)體會(huì)進(jìn)行分析,總結(jié)心臟瓣膜病行雙瓣置換術(shù)后的護(hù)理經(jīng)驗(yàn),進(jìn)而提高術(shù)后監(jiān)護(hù)效果。方法:對(duì)我院收治的160例心臟雙瓣置換術(shù)病例進(jìn)行回顧性分析，并與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)相對(duì)比。結(jié)果:瓣膜置換術(shù)后并發(fā)癥:低心排綜合征、急性腎功能衰竭、二次開胸止血、左室破裂共計(jì)15例,占9.375%，死亡6例，死亡率3.75%。結(jié)論:加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù)可及早發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)后并發(fā)癥,減少并發(fā)癥的發(fā)生率及由此導(dǎo)致的死亡,提高護(hù)理成功率。

關(guān)鍵詞 心臟瓣膜病 雙瓣置換 監(jiān)護(hù)

風(fēng)濕性心臟病行瓣膜置換手術(shù)在我國(guó)成人心臟外科手術(shù)中占有很大的比例，由于目前瓣膜置換術(shù)手術(shù)費(fèi)用昂貴，而大部分風(fēng)心病病人來自經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的農(nóng)村，病人在就診時(shí)心功能較差，尤其是多個(gè)瓣膜存在病變時(shí)，因此行雙瓣置換術(shù)（二尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換，以下簡(jiǎn)稱雙瓣置換術(shù)）對(duì)護(hù)理技術(shù)水平、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求很高。我們選取2007年1月至2007年12月由同一手術(shù)小組實(shí)施的160例瓣膜置換術(shù)病人,對(duì)其進(jìn)行監(jiān)護(hù)分析，手術(shù)早期死亡6例，死亡率3.75%。作者就術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)體會(huì)討論如下: 1 一般資料 本組共160例,其中男性63例,女性97例，年齡18~71歲，平均年齡48.4歲，體重31Kg～78Kg，平均54.6Kg，行單純雙瓣置換術(shù)106例，行雙瓣置換、三尖瓣成形術(shù)42例，行雙瓣置換、左心成形12例。術(shù)中阻斷主動(dòng)脈時(shí)間42～87分鐘，平均56.8分鐘。術(shù)后進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)間12～44小時(shí)，平均19.5小時(shí)。早期常規(guī)使用多巴胺及硝普鈉泵入，28例患者因心功能差應(yīng)用米力農(nóng)、腎上腺素，11例在應(yīng)用米力農(nóng)、腎上腺素基礎(chǔ)上加用去甲腎上腺素、異丙腎上腺素等支持心功能。結(jié)果 154例患者康復(fù)轉(zhuǎn)出ICU,早期死亡6例,死亡率3.75%。死亡原因:低心排出量綜合征4例、急性腎功能衰竭1例、左室破裂1例。術(shù)后早期并發(fā)癥:低心排出量綜合征11例,急性腎功衰竭2例,二次開胸止血8例（與低心排和腎功衰竭病例有交叉），左室破裂1例。3 討論

3.1 避免監(jiān)測(cè)及藥物中斷 術(shù)后患者到達(dá)ICU時(shí),最重要的是避免心律監(jiān)測(cè)和藥物的中斷。在將病人從轉(zhuǎn)運(yùn)床轉(zhuǎn)移到ICU病床時(shí)，不應(yīng)停止藥物、液體的輸入，并且應(yīng)及時(shí)將橈動(dòng)脈插管的傳感器轉(zhuǎn)換到ICU的監(jiān)測(cè)儀并重新調(diào)零。立即接好原已調(diào)整好呼吸機(jī)參數(shù)并確保呼吸機(jī)的正常工作，并在搬運(yùn)接呼吸機(jī)后立即進(jìn)行心肺聽診，保證氣道通暢和雙肺聽到呼吸音,且雙肺呼吸音清，兩側(cè)對(duì)稱，無氣管插管打折、脫出等情況發(fā)生。本組病人在護(hù)理時(shí)發(fā)現(xiàn)

1例病人在搬運(yùn)后出現(xiàn)心跳驟停，經(jīng)立即搶救后恢復(fù)，1例聽診雙肺未聞及呼吸音，查明呼吸機(jī)故障未送氣且未報(bào)警，立即予以手動(dòng)通氣，更換呼吸機(jī)，避免了悲劇的發(fā)生。

3.2 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè) 長(zhǎng)期心臟瓣膜病變所致的血流動(dòng)力學(xué)改變使心臟功能受到損害,加之術(shù)中切除瓣膜破壞了心臟正常解剖結(jié)構(gòu),雙瓣置換術(shù)心臟停跳時(shí)間較長(zhǎng)，心肌缺血再灌注損傷較為嚴(yán)重，并且因?yàn)榉磸?fù)灌注冷灌液，組織缺氧，術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡的紊亂，所有這些均影響心功能,嚴(yán)重的可導(dǎo)致低心排綜合征。所以,瓣膜替換術(shù)后應(yīng)密切觀察并記錄HR、BP、CVP等數(shù)值,結(jié)合血?dú)夥治鲋须娊赓|(zhì)、hct、HGB、BE等檢驗(yàn)結(jié)果,判斷有無血容量不足、低心排等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.1 血容量的監(jiān)測(cè)及補(bǔ)充 心臟瓣膜病人往往病程都較長(zhǎng),長(zhǎng)期的瓣膜病變大部分病人都存在靜脈系統(tǒng)的淤血,導(dǎo)致肝腎功能損害，從而影響凝血功能導(dǎo)致引流增多,另外術(shù)后尿量一般較多，這些都會(huì)導(dǎo)致術(shù)后容量的不足。如果不能及時(shí)有效地補(bǔ)足血容量,必將導(dǎo)致循環(huán)功能障礙,嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致低心排血量綜合征。補(bǔ)液性質(zhì)主要根據(jù)液體出入情況,血色素(HGB)或紅細(xì)胞壓積,電解質(zhì)檢測(cè)來決定。若引流液較多且HGB低于10g/L，hct低于35％,應(yīng)補(bǔ)充血漿和紅細(xì)胞懸液,若HGB正常而無其它失血情況時(shí)可適當(dāng)選用晶體、膠體液交替使用以維持有效循環(huán)血量。

3.2.2 加強(qiáng)患者生命體征、病情變化及心電圖的監(jiān)測(cè) 雙瓣膜置換病人需嚴(yán)密觀察生命體征，即BP、心率、心律、SaO2、體溫、CVP

變化與病情變化，正確認(rèn)識(shí)和鑒別低心排綜合癥。所謂低心排綜合癥是指體外循環(huán)術(shù)后，由于心臟排血量顯著減少，以致重要臟器灌注不足而引起的休克癥候群。臨床主要表現(xiàn)為血壓下降，中心靜脈壓升高，尿量減少，脈博細(xì)數(shù)，煩燥不安，肢體濕冷，缺氧等，一旦判斷明確，應(yīng)立即通知醫(yī)生。并遵醫(yī)囑運(yùn)用多巴胺、多巴酚丁胺強(qiáng)心；適當(dāng)控制液體速度；減輕后負(fù)荷；做好對(duì)癥處理（如防止心包填塞等）。需特別注意監(jiān)測(cè)心率、心律的變化，最常見的心律失常為室性早博、房顫、心動(dòng)過緩、房撲、室上速等，護(hù)士一定要熟悉上述心律失常的心電圖波形，以便能及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并向醫(yī)生報(bào)告，而不至于延誤治療影響病人愈后甚至生命。監(jiān)護(hù)中護(hù)士應(yīng)力求避免或及時(shí)消除導(dǎo)致惡性心律失常的隱患，如酸堿電解質(zhì)紊亂、低氧、容量過度充盈及人為操作失誤等因素［3］。3.2.3 心功能的監(jiān)測(cè) 由于雙瓣置換術(shù)的病人心功能一般較差，因此術(shù)后常規(guī)應(yīng)用小劑量多巴胺（3～5ug/Kg·min）和硝普鈉來支持心功能，維持收縮血壓在100～110mmHg，平均動(dòng)脈壓80mmHg（非高血壓患者，高血壓患者可適當(dāng)提高血壓，但不應(yīng)高于140mmHg）。如果需要應(yīng)用大劑量多巴胺（>10ug/Kg·min）時(shí)仍然不能維持理想的血壓，那么就則往往提示心功能狀態(tài)較差,要加用多巴酚丁胺,甚至米力農(nóng)、腎上腺素。合用兩種或兩種以上正性肌力藥提示可能存在低心排血量綜合征。如果判明發(fā)生低心排血量綜合征，應(yīng)用腎上腺素、米力農(nóng)仍然不能維持血壓的情況下，就應(yīng)毫不猶豫的加用去甲腎上腺素，甚至靜脈推注腎上腺素、去

甲腎上腺素，安裝IABP改善冠脈血供，降低心肌做功。同時(shí)復(fù)查血?dú)?，根?jù)電解質(zhì)的結(jié)果補(bǔ)充電解質(zhì)，注意血鈣的維持。如果仍然不能維持血壓，則考慮左心功能輔助裝置的應(yīng)用，以最大限度的改善病人的心功能，挽救病人的生命。同時(shí)雙瓣膜置換的病人需依據(jù)患者的病情及有無并發(fā)癥、中心靜脈壓高低來決定單位時(shí)間液體入量、輸液速度來維護(hù)心功能。如雙瓣膜置換合并左心室偏小、左房成形；雙瓣膜置換加左房血栓清除；感染性心內(nèi)膜炎再次換瓣，中重心功能不全患者往往需嚴(yán)格控制入量和輸液速度來維護(hù)左心功能，以防發(fā)生肺水腫、心力衰竭等。當(dāng)然，一般補(bǔ)液需根據(jù)出量（即尿量、各管道引流量、汗液丟失量、嘔吐量等相加），量出為入既不能限制入量導(dǎo)致有效血容量不足，也不能過多過快的補(bǔ)充液體，加重心功能不全，術(shù)后24小時(shí)出入量應(yīng)基本呈平衡狀態(tài)。本組病人中發(fā)生低心排血量綜合征11例，經(jīng)應(yīng)用各種血管活性藥物后救治成功7例，死亡4例，其中2例因低血壓時(shí)間過久并發(fā)多器官功能衰竭死亡。

3.3 呼吸功能的監(jiān)測(cè) 在應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，要根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)適宜的通氣參數(shù),保持呼吸機(jī)達(dá)到理想的工作標(biāo)準(zhǔn)。使用呼吸機(jī)時(shí)防止氣壓傷,宜選用高容低壓氣囊,充氣量8ml左右。理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隔的最小壓力。同時(shí)應(yīng)根據(jù)病人的具體情況按需拔除氣管插管。使用呼吸機(jī)的原則是:①除非非常必要,只要沒有明確的禁忌癥,氣管插管應(yīng)盡早拔除。②病情危重或體質(zhì)很差的病例,即使有明確的拔管指征,也應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)呼吸

機(jī)使用時(shí)間。拔除氣管插管前都要進(jìn)行脫機(jī)自主呼吸試驗(yàn)［1］。

術(shù)后應(yīng)按需吸痰,避免由于頻繁吸痰造成氣道分泌物增多,氣道粘膜損傷而增加感染機(jī)會(huì)。吸痰應(yīng)由淺入深,以免將氣管外部的痰帶入氣管內(nèi)。吸痰管大小合適,插入深度不應(yīng)超過氣管插管終端0.5cm以外［2］,每次吸痰應(yīng)在10s內(nèi)完成,避免在氣管內(nèi)反復(fù)上下提插或深部停留。不恰當(dāng)?shù)奈禃?huì)因?yàn)槿毖趸蚪桓猩窠?jīng)興奮導(dǎo)致心律失常、急性心功能衰竭或心跳驟停。我們的體會(huì)是如果有氣管內(nèi)插管,則遵循有痰即吸、吸則有效、長(zhǎng)間歇、短而快的吸痰原則。如果拔除了氣管插管,則給患者定時(shí)體療,并鼓勵(lì)患者自主咳嗽,咳痰,必要時(shí)超聲霧化吸入，機(jī)械排痰機(jī)深度排痰等。3.4 術(shù)后各種管道的護(hù)理 ①保持各種管道裝置無菌，尤其是各管口和接頭無菌。輸液管、輸血管及輸入血管活性藥物管分開；②保持各管道的固定通暢,尤其是動(dòng)靜脈管道，以防止影響血壓和CVP的監(jiān)測(cè)；③同時(shí)注意觀察記錄心包、縱隔引流液的量、色及溫度。術(shù)后應(yīng)每15～30min擠壓引流管1次,防止管口被血凝塊堵塞,以保證有效引流。如果發(fā)現(xiàn)引流較多，則應(yīng)增加擠壓引流管的次數(shù)，如果短時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)引流量突然減少或停止，尤其是在應(yīng)用大量促凝血藥物的前提下，如果并發(fā)心率快、血壓低、CVP增高等情況應(yīng)高度警惕心包填塞的可能性，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，并增加擠壓引流管的次數(shù)。如果突然發(fā)現(xiàn)引流管有大量紅色血液涌出，則應(yīng)考慮到左室破裂的可能性，及時(shí)通知醫(yī)生。④保持尿管通暢,觀察尿量、顏色、測(cè)比重,待循環(huán)穩(wěn)定后及早拔除尿管。

3.5 加強(qiáng)抗凝治療的護(hù)理 引流管拔除術(shù)后當(dāng)天或第2天口服華法林維持凝血酶原時(shí)間達(dá)18~25s，活動(dòng)度在30%左右為宜。凡置換機(jī)械瓣者，需終生抗凝冶療；選用生物瓣者一般抗凝3個(gè)月即可。服用抗凝劑期間，觀察有無出血或滲血、皮炎、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腸痙孿、腹瀉等，一旦出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)立即通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑減量或停藥、抽血、查凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度來調(diào)整用藥劑量。長(zhǎng)期服藥的患者如需拔牙或接受其他手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)前暫?？鼓?天，以防出血；如與其他藥同時(shí)服用時(shí)，無論是增加或減少抗凝藥的用量均需在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行服藥。

3.6 維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡 瓣膜替換術(shù)后因?yàn)榻獬遂o脈系統(tǒng)及腎臟淤血,往往尿量很多,很容易導(dǎo)致水、電解質(zhì)及酸堿平衡。所以術(shù)后除嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血容量的變化之外，要按時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)獾淖兓?，維持電解質(zhì)和酸堿平衡。尤其是血K＋的濃度，必須維持在4.5～5.5mmol/L,監(jiān)護(hù)室內(nèi)補(bǔ)鉀不必局限于3‰的限制，因?yàn)榘磦鹘y(tǒng)的補(bǔ)鉀濃度不能超過0.3%的原則,低鉀血癥需較長(zhǎng)時(shí)間才能糾正,同時(shí)需輸入較多的液體,增加了心臟的容量負(fù)荷,而瓣膜置換術(shù)后要嚴(yán)格地限制補(bǔ)液量及速度。因此如果出現(xiàn)低血鉀，可以用微量泵來輸注高濃度鉀（如當(dāng)血清鉀<3.0mmol/L時(shí)，將10%氯化鉀20mL加入生理鹽水20mL中用微量泵在1h泵完,若血清鉀<3.5mmol/L則將10%氯化鉀10mL加入生理鹽水10mL中用微量泵1h泵完。泵完后15min復(fù)查血清鉀,維持血清鉀在理想范圍則不再泵鉀,24h內(nèi)補(bǔ)鉀量可達(dá)10g～15g,能進(jìn)食者還可同時(shí)口服補(bǔ)鉀

［4］）。但是應(yīng)注意用微量泵泵鉀應(yīng)走專一管道,不應(yīng)在同一通路推注其他藥物或測(cè)量中心靜脈壓(CVP),以免入鉀過多。同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)微量泵的管理與維護(hù),保證性能完好及輸液速度的精確。當(dāng)然還應(yīng)當(dāng)遵循“見尿補(bǔ)鉀”的原則，如果病人尿量少，則應(yīng)限制鉀的輸入，并防止腎功能的衰竭。補(bǔ)鉀的同時(shí)還應(yīng)注意補(bǔ)鎂。參考文獻(xiàn)

1.關(guān)麗萍,關(guān)麗珍.風(fēng)濕性心臟瓣膜病瓣膜替換術(shù)后早期ICU監(jiān)護(hù)體會(huì).海南醫(yī)學(xué),2003;14(4):38~39 2.孫迎貞,江淼.胸腔鏡肺大皰結(jié)扎術(shù)中并發(fā)復(fù)張性肺水腫的相關(guān)因素與護(hù)理對(duì)策.實(shí)用護(hù)理,2003;19(3):14～15 3.郭加強(qiáng),吳清玉.瓣膜置換在圍術(shù)期護(hù)理.心臟外科護(hù)理學(xué),748~749 4.朱儒紅.高濃度補(bǔ)鉀在心臟瓣膜病圍手術(shù)期的應(yīng)用.護(hù)理研究,2005;19(10):2112~2113

96例心臟瓣膜置換術(shù)后病人的監(jiān)護(hù)體會(huì)

發(fā)表時(shí)間：2010-9-13 10:32:21 來源：創(chuàng)新醫(yī)學(xué)網(wǎng)醫(yī)學(xué)編輯部推薦

作者：廖銘燕 作者單位：537000，廣西壯族自治區(qū)玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院

【摘要】 [目的]探討心臟瓣膜置換術(shù)后監(jiān)護(hù)的方法。[方法]通過對(duì)96例心臟瓣膜置換術(shù)后監(jiān)護(hù)分析，從循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、抗凝治療及健康教育等方面提出了切實(shí)可行的護(hù)理措施。[結(jié)果]經(jīng)過正確的監(jiān)護(hù)，90例病人治愈出院。4例死于

術(shù)后早期急性心包填塞，2例嚴(yán)重低血鉀心律失常搶救無效死亡。[結(jié)論]心臟瓣膜置換術(shù)后早期，不僅需要及時(shí)正確的治療，高質(zhì)量的監(jiān)護(hù)必不可少。

【關(guān)鍵詞】 心臟瓣膜置換;術(shù)后監(jiān)護(hù);護(hù)理

心臟瓣膜置換后病人管道多，手術(shù)創(chuàng)傷大，病情變化迅速，容易發(fā)生各種并發(fā)癥，術(shù)后監(jiān)護(hù)應(yīng)分清主次，又要注意整體聯(lián)系[1]。2008年1月—2009年12月，我院施行96例心臟瓣膜置換術(shù)，通過嚴(yán)密的重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)監(jiān)測(cè)和細(xì)致的護(hù)理對(duì)提高手術(shù)成功率、降低病人的病死率取得了良好的效果?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例96例，其中男42例，女54例，年齡22歲～59歲。心功能Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)，行主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)(AVR)33例，二尖瓣瓣膜置換術(shù)(MVR)36例，二尖瓣瓣膜置換+主動(dòng)脈瓣膜置換(MVR+AVR)27例。呼吸機(jī)使用時(shí)間6 h～72 h。19例術(shù)后低鉀，6例呼吸衰竭，12例嚴(yán)重心律失常。4例死于術(shù)后早期急性心包填塞，2例嚴(yán)重低血鉀心律失常搶救無效死亡，90例治愈出院。

1.2 監(jiān)護(hù)方法 病人回到ICU以后，術(shù)后常規(guī)放置橈動(dòng)脈穿刺管持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率和脈搏、血氧飽和度(SpO2);定時(shí)監(jiān)測(cè)血氧分壓、二氧化碳分壓和酸堿度、中心靜脈壓(CVP)、體溫、尿量、電解質(zhì)、血糖以及根據(jù)病人的心肺功能、術(shù)中體外循環(huán)情況和心臟血流阻斷時(shí)間而合理使用呼吸機(jī)。

術(shù)后監(jiān)護(hù)

2.1 心律失常的監(jiān)護(hù) 心律失常是心臟瓣膜置換術(shù)后的主要死亡原因之一。本組心律失常發(fā)生率為12.5%。

2.1.1 室上性心律失常 一般在主動(dòng)脈置換術(shù)后較常見。當(dāng)發(fā)生此種心律失常時(shí)，應(yīng)立即給毛花苷C(西地蘭)0.2 mg緩慢靜脈輸注，無效時(shí)給維拉帕米(異搏定)緩慢靜脈輸注，并立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

2.1.2 室性心律失常 瓣膜置換術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，當(dāng)發(fā)現(xiàn)頻發(fā)的室性期前收縮時(shí)，應(yīng)給予利多卡因1 mg/kg～2 mg/kg靜脈注射，如發(fā)現(xiàn)心室顫動(dòng)應(yīng)用電擊復(fù)律。

2.1.3 房室傳導(dǎo)阻滯 由于手術(shù)刺激或創(chuàng)傷水腫壓迫可致房室傳導(dǎo)阻滯。一般給異丙腎上腺素、阿托品靜脈輸注，嚴(yán)重者可使用起搏器，使用起搏器時(shí)，應(yīng)注意避免導(dǎo)線脫落，保證電池有效工作。注意監(jiān)護(hù)儀上起搏信號(hào)與QRS波的關(guān)系，有否脫落現(xiàn)象，隨時(shí)調(diào)節(jié)敏感度及電流強(qiáng)度。

2.2 加強(qiáng)呼吸道管理

2.2.1 保持呼吸道的通暢 病人返回ICU，常規(guī)檢查氣管插管固定是否適當(dāng)，做好刻度標(biāo)記聽診呼吸音，將病人的頭部放置在舒適的位置。對(duì)不清醒的病人要適當(dāng)約束以免自行拔管。待循環(huán)功能穩(wěn)定后，方可行氣管內(nèi)吸痰。吸痰時(shí)注意觀察痰的顏色、稀稠程

度及痰量，常規(guī)2 h～3 h吸痰1次，若病人分泌物多可根據(jù)需要縮短吸痰時(shí)間。注意氣道濕化，可防止分泌物黏稠及形成痰痂。每日拍胸部X線片1次，查血?dú)夥治觯J(rèn)真記錄各項(xiàng)呼吸指標(biāo)和數(shù)據(jù)，了解肺的順應(yīng)性及變化情況，經(jīng)常肺部聽診，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。對(duì)于延長(zhǎng)呼吸機(jī)使用時(shí)間的病人，要做充分的準(zhǔn)備后再試停呼吸機(jī)。停機(jī)后加強(qiáng)肺和呼吸道的護(hù)理，協(xié)助咳嗽，以順利度過脫機(jī)后較短的不適應(yīng)期[2]。

2.2.2 機(jī)械呼吸期間的護(hù)理 要注意觀察病人的有無煩躁或表情淡漠等腦缺氧的征象，病人呼吸與呼吸機(jī)是否同步，是否有缺氧拮抗等現(xiàn)象;及時(shí)匯報(bào)處理。注意定時(shí)聽診雙肺呼吸音是否均勻?qū)ΨQ。如發(fā)現(xiàn)呼吸音不對(duì)稱，及時(shí)調(diào)整氣管插管深度;呼吸機(jī)的工作節(jié)奏有無異常，分析氣囊漏氣導(dǎo)致氣道阻塞等。監(jiān)測(cè)吸入氧濃度(FiO2)、SpO2等，30 min～60 min記錄1次，綜合分析結(jié)果，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)。

2.2.3 拔氣管插管后的護(hù)理 常規(guī)面罩給氧3 L/min ～5 L/min，鼓勵(lì)病人咳嗽、排痰、深呼吸，予霧化吸入，每天2次或3次。

2.3 電解質(zhì)及血?dú)夥治霰O(jiān)護(hù)

2.3.1 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖的變化 心電圖對(duì)血清鉀的變化甚為敏感，當(dāng)血清鉀濃度<3.5 mmol/L時(shí)，將會(huì)出現(xiàn)節(jié)律紊亂：最常見的心律失常為室上性心動(dòng)過速、房性或室性期前收縮、心房顫動(dòng)、心室顫動(dòng)甚至猝死。低鉀還會(huì)出現(xiàn)QT間期延長(zhǎng)，T波低平;當(dāng)血清鉀<3.0 mmol/L時(shí)，U波出現(xiàn)或抬高，Tu波融合;當(dāng)血清鉀<2.5 mmol/L時(shí)，出現(xiàn)T波倒置，ST段下移[1]。

2.3.2 電解質(zhì)、動(dòng)態(tài)血?dú)夥治?當(dāng)病人入ICU 30 min后查血?dú)夥治?、電解質(zhì)，以后每隔數(shù)小時(shí)查血清鉀1次。

2.3.3 判斷低鉀血癥的發(fā)生 病人清醒后出現(xiàn)精神萎蘼、定向力減退、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、嗜睡等，或有惡心嘔吐、腹脹等，均應(yīng)警惕低血鉀。一旦發(fā)現(xiàn)有低鉀的表現(xiàn)，立即進(jìn)行補(bǔ)鉀，口服補(bǔ)鉀藥最安全，靜脈補(bǔ)鉀如濃度>0.3%必須中心靜脈補(bǔ)入，嚴(yán)禁外周靜脈補(bǔ)入。配制含鉀液盡量不用含糖液，因葡萄糖可引起胰島素分泌，使細(xì)胞外液鉀很快進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使血鉀更低，所以在嚴(yán)格控制液體量的情況下，可將鉀液加入無配伍禁忌的藥液中輸入(包括血和血漿)。高濃度鉀應(yīng)用微量泵注入并專人監(jiān)護(hù)，深靜脈單一通道泵入，嚴(yán)禁經(jīng)此通道測(cè)CVP。經(jīng)過高濃度補(bǔ)鉀不能糾正低鉀時(shí)，考慮補(bǔ)入鎂(門冬氨酸鉀鎂)。并反復(fù)測(cè)定血鉀直至正常，以核實(shí)補(bǔ)鉀量是否恰當(dāng)。

2.4 控制高血壓 有作者[3]認(rèn)為，高血壓病人術(shù)后血壓維持在不低于20 mmHg～30 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)的水平為宜。術(shù)后早期應(yīng)用血管擴(kuò)張藥以控制血壓。本組病人應(yīng)用硝普鈉、硝酸甘油等血管活性藥用微量泵恒速泵入，由于疼痛、煩躁等原因可導(dǎo)致病人血壓升高，因此，可使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥避免血壓升高。

2.5 意識(shí)觀察 心臟瓣膜置換術(shù)后，病人極易發(fā)生意識(shí)障礙，表現(xiàn)為煩躁、譫妄、表情冷漠、反應(yīng)遲鈍等。對(duì)此類病人應(yīng)密切觀察瞳孔、意識(shí)、血壓和呼吸以及四肢活動(dòng)的變化，注意固定好各種管道以防脫落并注意病人的安全。

2.6 體溫的監(jiān)護(hù) 體外循環(huán)術(shù)中低溫、術(shù)后復(fù)溫不足、環(huán)境溫度偏低等因素均可致

病人術(shù)后處于低體溫狀態(tài)(體溫<35 ℃)[4]。長(zhǎng)時(shí)間的低溫可使循環(huán)阻力增高，可能誘發(fā)心律失常;同時(shí)病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)，增加機(jī)體組織耗氧量。因此，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫及時(shí)采取復(fù)溫、保溫措施。維持室溫在32 ℃～34 ℃，各項(xiàng)治療護(hù)理操作均注意病人的保暖。在血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)的情況下，可早期使用硝普鈉0.1 μg/(kg·min)～0.2 μg/(kg·min)。注意觀察末梢溫度、皮膚顏色。

2.7 腎功能監(jiān)測(cè) 尿量是衡量心腎功能、組織灌注及體液平衡的一個(gè)重要的指標(biāo)。術(shù)后6 h是高排尿期，可達(dá)到3 mL/(kg·min)～5 mL/(kg·min)[5]。循環(huán)穩(wěn)定后尿量逐漸減少，根據(jù)要求維持在1.0 mL/(kg·min)～1.5 mL/(kg·min)。每小時(shí)總結(jié)1次尿量，根據(jù)尿量補(bǔ)鉀。

2.8 CVP 30 min～60 min測(cè)1次，根據(jù)其變化了解右心功能和循環(huán)血量情況。

2.9 引流管的觀察 心臟術(shù)后常規(guī)留置心包、縱隔引流管，目的是引流心包內(nèi)和縱隔內(nèi)殘留的積血。若引流不暢，可導(dǎo)致心包壓塞。故術(shù)后8 h內(nèi)每隔15 min～30 min要擠壓引流管1次。注意觀察引流液的顏色,保持其通暢，每小時(shí)記錄引流量。如引流量多，要找原因，及時(shí)處理，每日<50 mL后無血性引流液后可考慮拔管。成人>300 mL/h，小兒>4 mL/(kg·h)，無減少的趨勢(shì)提示有活動(dòng)性出血。如果引流量偏多，以后突然減少或引流不暢，經(jīng)擠壓引流管無效，且伴有心率快、脈壓小、CVP低、尿量少、末梢涼考慮心包壓塞，常需要第2次開胸探查原因止血。

2.10 神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè) 體外循環(huán)手術(shù)過程中低灌注壓、低流量、灌注溫度和體溫之間溫差過大，可致腦缺氧性損傷;氣栓、血栓可引起腦栓塞;全身肝素化、血液稀釋、術(shù)前腦血管畸形可引起顱內(nèi)出血。上述腦損害的臨床表現(xiàn)可在麻醉停止后即刻發(fā)生，亦可延遲至術(shù)后數(shù)小時(shí)或數(shù)天后發(fā)生，術(shù)后加強(qiáng)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)非常重要。全身麻醉未清醒病人，觀察記錄意識(shí)、瞳孔變化15 min 1次，意識(shí)恢復(fù)后，注意病人的四肢活動(dòng)情況及肌張力，觀察有無運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。

2.11 心理護(hù)理 在ICU期間，陌生的設(shè)備和環(huán)境對(duì)病人(尤其是老年病人)而言是一種新奇又恐怖的體驗(yàn)，極易產(chǎn)生認(rèn)知障礙(如錯(cuò)覺、幻覺、時(shí)間感覺障礙、譫妄)等精神癥狀。醫(yī)護(hù)人員要給予病人更多的關(guān)心和愛護(hù)，尊重病人，各種操作盡量集中處理，動(dòng)作輕柔并給予鎮(zhèn)靜藥物。思想負(fù)擔(dān)較重的病人，術(shù)后易出現(xiàn)焦慮、抑郁、煩躁甚至絕望等情緒變化。護(hù)士要注意觀察此類病人的情緒反應(yīng)，尊重并理解病人的感受，開導(dǎo)鼓勵(lì)病人，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，使其能夠盡快恢復(fù)。

小結(jié)

心臟瓣膜病病人病程長(zhǎng)、病情復(fù)雜、體循環(huán)和肺循環(huán)長(zhǎng)期淤血高壓，心、肺、肝、腎等臟器嚴(yán)重受累，術(shù)中體外循環(huán)及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。保證病人手術(shù)的成功率，術(shù)后高質(zhì)量的監(jiān)護(hù)是關(guān)鍵的一環(huán)，術(shù)后維持電解質(zhì)、酸堿平衡，防止心律失常，加強(qiáng)呼吸道管理，合理應(yīng)用抗生素，預(yù)防肺部并發(fā)癥

第五篇：教學(xué)查房

護(hù)理查房

學(xué)習(xí)地點(diǎn)：骨科會(huì)議室

學(xué)習(xí)內(nèi)容；

參加人員：護(hù)理部主任，各科護(hù)士長(zhǎng)及骨科全體護(hù)理人員

主講人；何麗娜

學(xué)習(xí)時(shí)間；2016.07.13 陽(yáng)性體征； 存在的護(hù)理問題

疼痛：與骨折，創(chuàng)傷有關(guān)

軀體移動(dòng)障礙：與疼痛及神經(jīng)損傷有關(guān)。

焦慮，恐懼：與擔(dān)心疾病的預(yù)后無法康復(fù)有關(guān)。

知識(shí)缺乏：對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，缺乏護(hù)理及功能鍛煉的知識(shí) 有感染的危險(xiǎn)：與創(chuàng)傷有關(guān)

潛在并發(fā)癥：壓瘡，墜積性肺炎，泌尿系統(tǒng)感染，腹脹與便秘 護(hù)理措施：

1疼痛

1）搬運(yùn)病人時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，移動(dòng)時(shí)先告知對(duì)方，并保護(hù)損傷

部位，指導(dǎo)其翻身方式注意頭、頸、肩及軀干保持在同一直線上。

2）疼痛不能耐受，遵醫(yī)囑給予氨酚羥考酮1片口服，并做好用藥指導(dǎo) 3）疼痛可以耐受時(shí)，給予分散注意力，與患者交談，減輕疼痛

2焦慮：1）向患者介紹病區(qū)環(huán)境，消除陌生，恐懼情緒，保持環(huán)境清潔，安靜，適宜的溫濕度，增加舒適感

2）向患者介紹主管醫(yī)生，責(zé)任護(hù)士，科主任以及護(hù)士長(zhǎng)，消除對(duì)人員的陌生，并取得患者信任，以便更好的溝通和交流

3）由責(zé)任護(hù)士向患者解釋骨折發(fā)生的原因，住院期間的注意事項(xiàng)，功能鍛煉及飲食指導(dǎo)的相關(guān)知識(shí)

3知識(shí)缺乏：由責(zé)任護(hù)士向患者進(jìn)行入院宣教，疾病的相關(guān)知識(shí)以及注意事項(xiàng)，以消除病人緊張恐懼的心理，以最佳的狀態(tài)接受手術(shù)

4軀體移動(dòng)障礙

1）囑患者臥床休息，并告知患者臥床休息的重要性，做好生活護(hù)理 2）上廁所時(shí)協(xié)助患者放置大小便器,將物品放置在患者能易取的地方, 有感染的危險(xiǎn)：保持敷料清潔干燥，如滲出較多，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行換藥。告知患者多飲水，多進(jìn)食粗纖維，低熱量的飲食，并做好預(yù)防肺部感染及導(dǎo)尿管護(hù)理

6.預(yù)防并發(fā)癥：

壓瘡：預(yù)防壓瘡主要在于消除其發(fā)生的原因與誘因，因此護(hù)士要做到七勤，即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。兩保持，即保持床單元清潔干燥，保持皮膚清潔干燥，一避免，避免拖拉硬拽，還應(yīng)養(yǎng)成在床邊交接病人皮膚情況的習(xí)慣。

1）協(xié)助病人2小時(shí)翻一次身，以減輕對(duì)某一部位的固定壓迫，翻身時(shí)切忌拖、拉、推，以防擦破皮膚。翻身后應(yīng)在身體著力空隙處墊翻身墊，以增大身體著力面積，減輕突出部位的壓力。

2）注意保持病人皮膚清潔、干燥，避免大小便浸漬皮膚和傷口，定時(shí)用熱毛巾擦身，洗手洗腳，促進(jìn)皮膚血液循環(huán)。

3）床上不能有硬物、渣屑，床單不能有皺折。

4）及時(shí)更換潮濕、臟污的被褥，避免潮濕、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人應(yīng)及時(shí)擦洗，不可讓病人睡在潮濕的床鋪上，也不可直接睡在橡皮墊、塑料布上。

5）改善營(yíng)養(yǎng)狀況：病情許可應(yīng)給予病人高蛋白、高維生素膳食，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力，還可促進(jìn)慢性潰瘍的愈合。

6）局部按摩 以手掌大小魚際緊貼病人皮膚呈環(huán)形按摩，壓力由輕到重，再由重到輕，每次3～5min。每天3次 墜積性肺炎：

1）注意給患者保暖，避免因受涼而誘發(fā)呼吸道感染；

2）指導(dǎo)患者深呼吸，鼓勵(lì)患者有效咳嗽，咳痰，翻身時(shí)可用手叩擊患者的背部，使痰液松動(dòng)易咳出；

3）囑患者多飲水每天飲水量在2000-3000毫升，以便痰液的稀釋。4）合理使用抗生素，以減少肺部感染。3.泌尿系感染：

1）囑患者多飲水，每天飲水量在2000-3000毫升

2）嚴(yán)格無菌操作，是預(yù)防留置導(dǎo)尿管并發(fā)尿路感染的關(guān)鍵，同時(shí)盡量縮短操作時(shí)間，避免反復(fù)操作

3）每日用0.05%的稀碘伏擦洗會(huì)陰部及尿道口兩次

4）插入尿管期間盡早間歇性放尿，并進(jìn)行簡(jiǎn)單的膀胱訓(xùn)練，防止膀胱攣縮。5）每天早晚用溫水擦洗會(huì)陰部

6）生理鹽水膀胱灌注

腹脹與便秘：由于人的情緒與胃腸功能息息相關(guān)，因此首先要保持良好的情緒，睡眠要充足，有可能使胃腸功能性紊亂逐漸好轉(zhuǎn)。

1）腹脹主要因骨折所致的后腹膜血腫刺激腹腔神經(jīng)叢，引起腹肌反射性緊張或痙攣所致，遵醫(yī)囑給予新斯的明0.5mg肌注，每天一次，以預(yù)防腹脹的發(fā)生。2）便秘；1.培養(yǎng)定時(shí)的排便習(xí)慣

2.進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌茨Γ樁悄氈車槙r(shí)針方向作環(huán)形按 摩，刺激腸蠕動(dòng)，幫助排便

3.提供隱蔽的環(huán)境

4.攝取足量的水分，保證每天2500-3000ml

5.合理飲食，選用富含纖維的食物：粗糧、水果、蜂蜜、韭菜、芹菜等，可適當(dāng)食用酸奶，避免食用刺激性食物

導(dǎo)尿管的護(hù)理：1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作

2）保持會(huì)陰部清潔，每日用0.05%稀碘伏擦洗尿道口2次

3）觀察尿液的顏色，性質(zhì)，量

4）鼓勵(lì)患者多飲水

5）定期夾閉尿管

6）集尿袋低于恥骨聯(lián)合 理療優(yōu)點(diǎn)是作用廣泛，無損傷性，又沒有痛苦，比較安全，提高療效，縮短療程，對(duì)許多病傷均有不同程度的治療效果。

理療是利用微弱的外在物理因素引起人體的生理反應(yīng)，通過這些反應(yīng)影響人體的功能，克制病因，促進(jìn)傷病的康復(fù)!

中藥塌漬

作用

① 皮膚在熱效應(yīng)的刺激下，疏通腠理，舒經(jīng)活絡(luò)，放松肌肉，消除疲② 毛細(xì)血管擴(kuò)張，行氣活血，促進(jìn)血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，改善周圍組織的營(yíng)養(yǎng)狀況，同時(shí)排廢排毒，使得機(jī)體氣血暢通，代謝平衡，改善亞健康；

③ 熱效應(yīng)溫通解凝，能促進(jìn)血瘀和水腫的消散；

在患部的直接熏蒸，藥蒸汽通過皮膚的滲透、轉(zhuǎn)運(yùn)、吸收，直達(dá)病灶，藥效高度聚集，在病灶處清熱解毒，散寒消腫；祛風(fēng)燥濕，殺蟲止癢；舒筋活絡(luò)，行氣止痛。通過患部皮膚吸收，高濃度的藥物直達(dá)病灶，這是中藥熏蒸相對(duì)內(nèi)服藥最為突出的優(yōu)勢(shì)，目的就是解決高濃度的藥物直達(dá)病灶的問題。

藥物通過皮膚吸收后，一部分藥物進(jìn)入毛細(xì)血管，藥物通過血液循環(huán)穩(wěn)態(tài)擴(kuò)散至全身，調(diào)節(jié)全身狀況

優(yōu)勢(shì)

1，直達(dá)病灶：

①藥蒸汽通過皮膚的滲透、轉(zhuǎn)運(yùn)、吸收，直達(dá)病灶：人體的有些組織屬于結(jié)締組織，這些組織內(nèi)的毛細(xì)血管網(wǎng)分布非常稀疏，并且這些毛細(xì)血管屬于具有選擇性通透的“連續(xù)毛細(xì)血管”，這樣一方面使得血液循環(huán)帶來的藥物濃度非常的低，另一方面導(dǎo)致血液中的某些藥物成分透過率很低，雙重降低的藥效從而使得內(nèi)服藥治療效果不理想。而中藥熏蒸通過作用病灶周圍的體表皮膚，通過皮膚的滲透、轉(zhuǎn)運(yùn)、吸收，使得藥物離子直接到達(dá)病灶組織的表面和內(nèi)部，從而起到藥到病除的效果。

②藥蒸汽通過人體內(nèi)通外口的開口，直達(dá)病灶：人體的某些外通體表的腔、管道結(jié)構(gòu)組織，例如陰道、宮頸、尿道、肛門、肛腸、口腔、咽喉、鼻腔、食道等，當(dāng)中藥熏蒸作用在這些部位的開口周圍，藥蒸汽就通過開口處進(jìn)入管道，從而對(duì)這些組織器官的病變，起到直接的治療效果。

2，對(duì)脾胃的毒副作用小。內(nèi)服藥通過消化吸收而發(fā)生藥效，但在消化吸收的過程中，藥物會(huì)對(duì)脾胃本身產(chǎn)生或多或少的刺激，有的甚至是強(qiáng)烈刺激，從而影響脾胃功能的正常發(fā)揮。而中藥熏蒸經(jīng)皮膚、孔竅直達(dá)病灶，不經(jīng)脾胃，對(duì)脾胃無影響，因而中藥熏蒸這對(duì)于那些脾胃功能欠佳的患者，是非常好的治療手法。

3，綠色純天然： 4，享受治療過程 5，經(jīng)濟(jì) 注意事項(xiàng)

1．施行溻漬療法，應(yīng)時(shí)時(shí)注意防止?fàn)C傷 2．小兒及智能低下，年老體弱者溻漬時(shí)間不易過長(zhǎng)需家屬陪同。3．溻漬器具要注意消毒。0