第一篇：臨床教學(xué)查房流程及要求

*******醫(yī)院 教學(xué)查房流程及要求

一、教學(xué)查房準(zhǔn)備

（一）查房主持人：

要求主治醫(yī)師或以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任。

（二）病例準(zhǔn)備：

教學(xué)查房應(yīng)選擇有教學(xué)意義的典型病例（病情相對(duì)穩(wěn)定、病史典型、癥狀與體征明顯、診斷基本明確），病例應(yīng)是常見病、多發(fā)病，且經(jīng)過治療有明顯療效的患者。

（三）醫(yī)療文書：

準(zhǔn)備病歷及其他醫(yī)療文書、必要的臨床影像材料，如心電圖、X線片、CT片等，要求內(nèi)容祥實(shí)，資料完整。

（四）患者準(zhǔn)備： 提前征得患者同意，做好思想工作，取得其配合。

（五）教學(xué)準(zhǔn)備：

主持醫(yī)師事先要告知實(shí)習(xí)學(xué)生所查的病例及床號(hào)。教學(xué)查房前主持醫(yī)師應(yīng)全面掌握患者近期病情，對(duì)患者的病史、體征、輔助檢查、診斷、治療、預(yù)后等心中有數(shù)。熟悉有關(guān)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能。

（六）學(xué)生準(zhǔn)備： 1．提前熟悉患者病情，查閱病歷，復(fù)習(xí)與該病例相關(guān)的理論知識(shí)。

2．分管床位的實(shí)習(xí)學(xué)生準(zhǔn)備好教學(xué)查房所需的器械（檢查推車或托盤），包括血壓計(jì)、體溫表、聽診器、叩診錘、手電筒、刻度尺、壓舌板、棉簽、筆、手消毒液等。

3．每個(gè)實(shí)習(xí)學(xué)生均應(yīng)認(rèn)真做好查房學(xué)習(xí)筆記。

二、教學(xué)查房流程

（一）第一階段 地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室 時(shí)間5——10分鐘 主持醫(yī)師介紹參加查房人員，提出教學(xué)查房病種、床位號(hào)、患者姓名，交待查房重點(diǎn)和難點(diǎn)內(nèi)容，指出需注意的事項(xiàng)，宣布查房開始。

（二）第二階段 地點(diǎn)：病房 時(shí)間15——20分鐘 1．入病房順序：參加教學(xué)查房的人員應(yīng)按科主任、主持醫(yī)師、主管床位的住院醫(yī)師、教學(xué)秘書、實(shí)習(xí)學(xué)生、其他人員的先后順序進(jìn)入病房。分管床位的實(shí)習(xí)學(xué)生負(fù)責(zé)攜帶查體所需器材。

2．人員站位：分管床位的實(shí)習(xí)學(xué)生站在患者右側(cè)，主持醫(yī)師站在其左側(cè)；分管床位的住院醫(yī)師站在實(shí)習(xí)醫(yī)師的右側(cè)，其他實(shí)習(xí)學(xué)生和其他人員圍繞病床站立。

3.匯報(bào)病歷：主管床位的實(shí)習(xí)學(xué)生將病歷夾交給主持醫(yī)師，匯報(bào)病歷，包括一般情況（姓名、年齡、性別、職業(yè)等），主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史、體格檢查（重要陽性體征和陰性體征）、輔助檢查、初步診斷及依據(jù)、入院后診療經(jīng)過及目前患者的主要問題。

主管床位的住院醫(yī)師及主治醫(yī)師等依次補(bǔ)充，避免重復(fù)。主持醫(yī)師應(yīng)引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師掌握正確匯報(bào)病史的要領(lǐng)。并根據(jù)實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師匯報(bào)病史中的不足對(duì)患者予以補(bǔ)充詢問。

4.體格檢查：

⑴實(shí)習(xí)學(xué)生首先作相關(guān)體檢，特別是專科檢查。主持醫(yī)師觀察學(xué)生的操作手法是否正確，重點(diǎn)在于有無發(fā)現(xiàn)陽性體征及鑒別診斷相關(guān)的陰性體征，及時(shí)糾正學(xué)生的操作錯(cuò)誤。

⑵主持醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范的體格檢查操作示范，示范時(shí)站在病人右側(cè)，示范完畢后再回到原位。

5.在教學(xué)查房中，主持醫(yī)師應(yīng)言傳身教，關(guān)愛病人，向病人做好病情解釋和安慰工作，并適當(dāng)進(jìn)行健康教育，培養(yǎng)學(xué)生樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

6.整理衣被，向患者致謝，離開病房。

（三）第三階段： 地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室

時(shí)間 20——30分鐘

1、指導(dǎo)病歷：主持醫(yī)師首先指出實(shí)習(xí)學(xué)生匯報(bào)病歷中遺漏的病情和不足之處。而后針對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生書寫的住院病歷、病程記錄等進(jìn)行指導(dǎo)，以提高其病歷書寫能力。

2、病情分析：緊密圍繞本次教學(xué)查房目的，結(jié)合病例特點(diǎn)，進(jìn)行系統(tǒng)分析和講解，突出重點(diǎn)難點(diǎn)，特別要解釋患者癥狀和體征的發(fā)生機(jī)理，提供國內(nèi)外最新動(dòng)態(tài)。注重培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，提高其分析、解決問題的能力。

3、提問與討論：以問題為中心，結(jié)合“三基”進(jìn)行討論式、啟發(fā)式提問與解答。分管床位的實(shí)習(xí)學(xué)生作主要發(fā)言，其他實(shí)習(xí)學(xué)生、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師等依次作補(bǔ)充更正。學(xué)生和各級(jí)醫(yī)師也可向主持醫(yī)師提出問題，由主持醫(yī)師給予解答。

4、科主任對(duì)此次教學(xué)查房進(jìn)行總結(jié)和評(píng)價(jià)，指出病歷書寫和匯報(bào)、體格檢查、診斷治療、理論學(xué)習(xí)等方面存在的不足之處。

三、要求

1．參加教學(xué)查房人員盡量使用普通話，要禮貌待人，體恤病人，著裝整潔，談吐文雅。

2．體格檢查過程中注意手法規(guī)范，動(dòng)作輕柔，避免患者受涼。

3．注意理論聯(lián)系實(shí)際，適當(dāng)介紹學(xué)科新進(jìn)展，突出重點(diǎn)難點(diǎn)，條理清晰。

4.以問題為導(dǎo)向，加強(qiáng)互動(dòng)，結(jié)合“三基”進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)，注意臨床思維的培養(yǎng)。

5.提倡采用多媒體教學(xué)手段。

6.點(diǎn)評(píng)實(shí)習(xí)學(xué)生及其它醫(yī)生在教學(xué)查房中的表現(xiàn)，提出改進(jìn)意見。

第二篇：臨床教學(xué)查房流程及要求

晴晴

*******醫(yī)院 教學(xué)查房流程及要求

一、教學(xué)查房準(zhǔn)備

（一）查房主持人：

要求主治醫(yī)師或以上職稱の醫(yī)師擔(dān)任。

（二）病例準(zhǔn)備：

教學(xué)查房應(yīng)選擇有教學(xué)意義の典型病例（病情相對(duì)穩(wěn)定、病史典型、癥狀與體征明顯、診斷基本明確），病例應(yīng)是常見病、多發(fā)病，且經(jīng)過治療有明顯療效の患者。

（三）醫(yī)療文書：

準(zhǔn)備病曆及其他醫(yī)療文書、必要の臨床影像材料，如心電圖、X線片、CT片等，要求內(nèi)容祥實(shí)，資料完整。

（四）患者準(zhǔn)備： 提前征得患者同意，做好思想工作，取得其配合。

（五）教學(xué)準(zhǔn)備：

主持醫(yī)師事先要告知實(shí)習(xí)學(xué)生所查の病例及床號(hào)。教學(xué)查房前主持醫(yī)師應(yīng)全面掌握患者近期病情，對(duì)患者の病史、體征、輔助檢查、診斷、治療、預(yù)後等心中有數(shù)。熟悉有關(guān)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能。

（六）學(xué)生準(zhǔn)備：

晴晴

晴晴

1．提前熟悉患者病情，查閱病曆，複習(xí)與該病例相關(guān)の理論知識(shí)。

2．分管床位の實(shí)習(xí)學(xué)生準(zhǔn)備好教學(xué)查房所需の器械（檢查推車或托盤），包括血壓計(jì)、體溫表、聽診器、叩診錘、手電筒、刻度尺、壓舌板、棉簽、筆、手消毒液等。

3．每個(gè)實(shí)習(xí)學(xué)生均應(yīng)認(rèn)真做好查房學(xué)習(xí)筆記。

二、教學(xué)查房流程

（一）第一階段 地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室 時(shí)間5——10分鐘 主持醫(yī)師介紹參加查房人員，提出教學(xué)查房病種、床位號(hào)、患者姓名，交待查房重點(diǎn)和難點(diǎn)內(nèi)容，指出需注意の事項(xiàng)，宣布查房開始。

（二）第二階段 地點(diǎn)：病房 時(shí)間15——20分鐘 1．入病房順序：參加教學(xué)查房の人員應(yīng)按科主任、主持醫(yī)師、主管床位の住院醫(yī)師、教學(xué)秘書、實(shí)習(xí)學(xué)生、其他人員の先後順序進(jìn)入病房。分管床位の實(shí)習(xí)學(xué)生負(fù)責(zé)攜帶查體所需器材。

2．人員站位：分管床位の實(shí)習(xí)學(xué)生站在患者右側(cè)，主持醫(yī)師站在其左側(cè)；分管床位の住院醫(yī)師站在實(shí)習(xí)醫(yī)師の右側(cè)，其他實(shí)習(xí)學(xué)生和其他人員圍繞病床站立。

3.匯報(bào)病曆：主管床位の實(shí)習(xí)學(xué)生將病曆夾交給主持醫(yī)師，匯報(bào)病曆，包括一般情況（姓名、年齡、性別、職業(yè)等），主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史、體格檢查晴晴

晴晴

（重要陽性體征和陰性體征）、輔助檢查、初步診斷及依據(jù)、入院後診療經(jīng)過及目前患者の主要問題。

主管床位の住院醫(yī)師及主治醫(yī)師等依次補(bǔ)充，避免重複。主持醫(yī)師應(yīng)引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師掌握正確匯報(bào)病史の要領(lǐng)。並根據(jù)實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師匯報(bào)病史中の不足對(duì)患者予以補(bǔ)充詢問。

4.體格檢查：

⑴實(shí)習(xí)學(xué)生首先作相關(guān)體檢，特別是?？茩z查。主持醫(yī)師觀察學(xué)生の操作手法是否正確，重點(diǎn)在於有無發(fā)現(xiàn)陽性體征及鑒別診斷相關(guān)の陰性體征，及時(shí)糾正學(xué)生の操作錯(cuò)誤。

⑵主持醫(yī)師進(jìn)行規(guī)範(fàn)の體格檢查操作示範(fàn)，示範(fàn)時(shí)站在病人右側(cè)，示範(fàn)完畢後再回到原位。

5.在教學(xué)查房中，主持醫(yī)師應(yīng)言傳身教，關(guān)愛病人，向病人做好病情解釋和安慰工作，並適當(dāng)進(jìn)行健康教育，培養(yǎng)學(xué)生樹立良好の醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

6.整理衣被，向患者致謝，離開病房。

（三）第三階段： 地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室

時(shí)間 20——30分鐘

1、指導(dǎo)病曆：主持醫(yī)師首先指出實(shí)習(xí)學(xué)生匯報(bào)病曆中遺漏の病情和不足之處。而後針對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生書寫の住院病曆、病程記錄等進(jìn)行指導(dǎo)，以提高其病曆書寫能力。

晴晴

晴晴

2、病情分析：緊密圍繞本次教學(xué)查房目の，結(jié)合病例特點(diǎn)，進(jìn)行系統(tǒng)分析和講解，突出重點(diǎn)難點(diǎn)，特別要解釋患者癥狀和體征の發(fā)生機(jī)理，提供國內(nèi)外最新動(dòng)態(tài)。注重培養(yǎng)學(xué)生の臨床思維，提高其分析、解決問題の能力。

3、提問與討論：以問題為中心，結(jié)合“三基”進(jìn)行討論式、啟發(fā)式提問與解答。分管床位の實(shí)習(xí)學(xué)生作主要發(fā)言，其他實(shí)習(xí)學(xué)生、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師等依次作補(bǔ)充更正。學(xué)生和各級(jí)醫(yī)師也可向主持醫(yī)師提出問題，由主持醫(yī)師給予解答。

4、科主任對(duì)此次教學(xué)查房進(jìn)行總結(jié)和評(píng)價(jià)，指出病曆書寫和匯報(bào)、體格檢查、診斷治療、理論學(xué)習(xí)等方面存在の不足之處。

三、要求

1．參加教學(xué)查房人員盡量使用普通話，要禮貌待人，體恤病人，著裝整潔，談吐文雅。

2．體格檢查過程中注意手法規(guī)範(fàn)，動(dòng)作輕柔，避免患者受涼。

3．注意理論聯(lián)系實(shí)際，適當(dāng)介紹學(xué)科新進(jìn)展，突出重點(diǎn)難點(diǎn)，條理清晰。

4.以問題為導(dǎo)向，加強(qiáng)互動(dòng)，結(jié)合“三基”進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)，注意臨床思維の培養(yǎng)。

5.提倡采用多媒體教學(xué)手段。

晴晴

晴晴

6.點(diǎn)評(píng)實(shí)習(xí)學(xué)生及其它醫(yī)生在教學(xué)查房中の表現(xiàn)，提出改進(jìn)意見。

晴晴

第三篇：臨床教學(xué)查房記錄

臨床教學(xué)查房記錄

地點(diǎn)： 產(chǎn)科病區(qū) 記錄人：王秋萍

教學(xué)對(duì)象：主管實(shí)習(xí)生（姓名及學(xué)校）：陳佳，韓小薇，贛南醫(yī)學(xué)院2010級(jí) 承擔(dān)科室（病區(qū)）：產(chǎn)科 時(shí)間： 2015-1-19-10：00

其他實(shí)習(xí)生：陳子馨，曾學(xué)健，葉應(yīng)青，井岡山大學(xué)醫(yī)學(xué)院2011級(jí) 主管住院醫(yī)師：駱淑娟

主查醫(yī)師（姓名及職稱）：梅蘇副主任醫(yī)師 其他人員（姓名、職稱、職務(wù)、科室）

姓名：王秋萍 職稱：主治醫(yī)師 職務(wù)：無 科室：產(chǎn)科

姓名：張煥勤 職稱：主治醫(yī)師 職務(wù)：無 科室： 產(chǎn)科 姓名：張金瑞 職稱：住院醫(yī)師 職務(wù)：無 科室：產(chǎn)科 姓名：李小容 職稱：護(hù)士

職務(wù)： 無

科室：產(chǎn)科 教學(xué)查房題目：前臵胎盤

病例情況（學(xué)生匯報(bào)資料）：陳佳匯報(bào)病史 姓名

杜小蘭 年齡27歲；性別：女 職業(yè)：無 主訴：停經(jīng)30+1周，陰道少量流血1天

病例特點(diǎn)（主要癥狀、體征和有關(guān)輔助檢查）：

已婚育齡女性，孕1產(chǎn)0?，F(xiàn)孕史LMP2014-06-19，EDC2015-03-26，平素月經(jīng)規(guī)則，停經(jīng)37天查尿HCG陽性，孕1+月出現(xiàn)輕微惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，持續(xù)2+月后自行消失，孕期不定期產(chǎn)前檢查5次，孕14+4周在光明新區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)檢并建冊(cè)。彩超提示前臵胎盤狀態(tài)，深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制

無陰道流血。未行優(yōu)生五項(xiàng)、四維彩超、甲功三項(xiàng)、OGTT等檢查。行G6PD、地貧初篩、唐氏篩查等檢查正常。孕27周曾出現(xiàn)“陰道少量出血”在本院門診予以“保胎靈膠囊”口服保胎治療.孕晚期無頭暈、眼花，視物模糊，無雙下肢水腫等不適。于昨日07:00無誘因出現(xiàn)陰道少量流血，咖啡色，無下腹脹痛、腰酸，無陰道流水等不適，無同房史和外傷史，今日來院，在門診產(chǎn)檢，彩超檢查示：完全性前臵胎盤，臍帶繞頸一周，晚孕，單活胎，超聲孕周約30W30D。門診擬“1.完全性前臵胎盤、先兆早產(chǎn)”收入院。近期無發(fā)熱感冒等病史，孕期精神好，飲食正常，大小便正常。孕期體重增加約10kg.入院情況診斷及治療方案：

查體：T36.7℃ P99次/分 R20次/分 Bp117/70mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，心肺正常，腹隆起如孕7+月大小，雙下肢無水腫。產(chǎn)科檢查：宮高25cm，腹圍92cm，胎方位ROA，胎心音140次/分，胎兒估重1500g，偶有宮縮，未婦檢，擴(kuò)陰器下見宮頸光滑，無出血點(diǎn)，陰道見少量咖啡色血跡，無血塊。入院診斷： 1）孕1產(chǎn)0妊娠30+1周ROA先兆早產(chǎn) 2）完全性前臵胎盤 3）臍帶繞頸

住院后病情變化（診療效果及重要的輔助檢查結(jié)果）：B超1月17日:晚孕，單活胎，ROA。BPD74mm，F(xiàn)L59mm，AFV37mm，AFI90mm，胎盤Ⅰ級(jí)，附著在子宮后壁，胎盤下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口并跨過宮內(nèi)口約42mm,臍帶繞頸一周，胎盤完全性前臵。入院后告知孕婦及家屬病情：孕婦完全性前臵胎盤，待產(chǎn)、保胎、手術(shù)過程中均可能發(fā)生大出血，引起產(chǎn)后出血、甚至休克，必要時(shí)切除子宮，胎兒可能出現(xiàn)胎兒深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制

窘迫、新生兒窒息甚至死亡，考慮孕婦目前妊娠30+1周，孕周偏小，胎兒胎肺發(fā)育未成熟，建議期待治療。孕婦及家屬知情后表示理解，簽字要求在我院保胎治療。予絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)密觀察陰道流血及胎心音變化，必要時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠。同時(shí)予硫酸鎂靜滴抑制宮縮及保護(hù)胎兒腦細(xì)胞治療，地塞米松靜推促胎肺成熟治療。經(jīng)上訴處理后未在出現(xiàn)陰道流血情況，孕婦無不適主訴。

主管住院醫(yī)師點(diǎn)評(píng)（對(duì)實(shí)習(xí)生病例情況匯報(bào)進(jìn)行簡評(píng)，是否完整，補(bǔ)充實(shí)習(xí)生匯報(bào)中遺漏的情況，重點(diǎn)補(bǔ)充近期病情演變以及提出需要解決的問題。）：

駱淑娟住院醫(yī)師補(bǔ)充病史：患者第一次妊娠，孕前未做過婦科檢查及孕前檢查，不清楚宮頸及子宮有無畸形，孕前及孕早期未服用葉酸，未出現(xiàn)陰道流血，孕27周曾出現(xiàn)“陰道少量出血”予“保胎靈膠囊”口服保胎治療一周，效果好。

目前，病人無自覺癥狀，陰道出血少，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師：

1、硫酸鎂是否繼續(xù)使用？

2、病人未做過糖尿病篩查，是否要做？

3、病人問什么時(shí)候出院？

學(xué)生體格檢查情況記錄：測(cè)Bp117/70mmHg，心肺聽診未發(fā)現(xiàn)異常，腹隆起如孕7+月大小，雙下肢無水腫。產(chǎn)科檢查：宮高25cm，腹圍92cm，胎方位ROA，胎兒估重1500g，偶有宮縮, 胎心音140次/分,規(guī)則。

主查醫(yī)師點(diǎn)評(píng)（觀察實(shí)習(xí)醫(yī)生是否發(fā)現(xiàn)陽性體征，予以評(píng)價(jià)，針對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生相關(guān)的體檢，糾正學(xué)生操作中的錯(cuò)誤，進(jìn)行了哪些規(guī)深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制

范操作示范）：

1、測(cè)量血壓時(shí)手臂袖帶與心臟位臵臵于同一水平；

2、摸胎位時(shí)雙膝分開稍彎曲，聽胎心時(shí)雙膝伸直，在胎背上聽診最響亮清楚。

實(shí)習(xí)生發(fā)言：

1、逐條歸納病例特點(diǎn)：

陳佳：該病例特點(diǎn)：

1、孕30周無誘因陰道流血病史符合前臵胎盤典型病史；

2、孕早期及孕中期均彩超提示胎盤下緣前臵狀態(tài)；

3、婦科檢查排除宮頸炎宮頸糜爛引起的出血；

4、臥床休息及硫酸鎂使用后出血減少。該病例病史及輔助檢查均明確該診斷。

韓小薇：

1、孕早期提示胎盤前臵，孕中期陰道少量出血符合前臵胎盤典型病史；

2、孕30周無痛性陰道出血病史典型；

3、無性生活及腹部受撞傷史，排除胎盤早剝；

4、無陰道壁及宮頸出血；

5、體查未發(fā)現(xiàn)子宮強(qiáng)直收縮。

曾學(xué)?。和鈨晌粚W(xué)姐總結(jié)的病歷特點(diǎn)，補(bǔ)充一條，出血不多，婦科檢查用擴(kuò)陰器打開陰道見少量暗紅色血凝塊，無活動(dòng)性出血，宮口未開，所以臥床休息后未在繼續(xù)出血。

2、提出本病例診斷、鑒別診斷的要點(diǎn)，治療原則。

陳佳：該病人診斷：1）孕1產(chǎn)0妊娠30+1周ROA先兆早產(chǎn) 2）完全性前臵胎盤 3）臍帶繞頸，診斷明確，診斷依據(jù)有：①已婚育齡女性，孕1產(chǎn)0,平素月經(jīng)規(guī)則，因“停經(jīng)30+1周，陰道少量流血1天"入院。②查體：宮高25cm，腹圍92cm，胎方位ROA，胎心音140次/分，胎兒估重1500g，偶有宮縮，未婦檢，擴(kuò)陰器下見宮頸光滑，深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制

無出血點(diǎn)，陰道見少量咖啡色血跡，無血塊。③輔助檢查：B超1月17日:晚孕，單活胎，ROA。BPD74mm，F(xiàn)L59mm，AFV37mm，AFI90mm，胎盤Ⅰ級(jí)，附著在子宮后壁，胎盤下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口并跨過宮內(nèi)口約42mm,臍帶繞頸一周，胎盤完全性前臵。鑒別診斷：

1、胎盤早剝：支持點(diǎn)：陰道流血病史；不支持點(diǎn)：孕婦無同房或外傷史，查體無強(qiáng)直性宮縮及板狀腹，彩超檢查未提示胎盤早剝。結(jié)論：暫不考慮。治療原則：抑制宮縮，止血，糾正貧血和預(yù)防感染。

韓小薇：診斷明確，1）孕1產(chǎn)0妊娠30+1周ROA先兆早產(chǎn) 2）完全性前臵胎盤 3）臍帶繞頸，根據(jù)病史及彩超就能明確，鑒別診斷同陳佳觀點(diǎn)。

3、學(xué)生向老師請(qǐng)教問題：

問題1：該病人需不需要使用止血藥？ 問題2：該病人需不需要使用抗生素？ 問題3：病人什么時(shí)候停止使用硫酸鎂？ 問題4：使用地塞米松的劑量和時(shí)機(jī)？ 問題5：什么時(shí)候終止妊娠？

主管住院醫(yī)師生發(fā)言：

1、針對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生的觀點(diǎn)及看法進(jìn)行初步評(píng)價(jià)：同學(xué)們總結(jié)的非常到位，從病史到輔助檢查到體格檢查都分析細(xì)致到位，該病人診斷明確，治療到位有效。

2、解答實(shí)習(xí)學(xué)生的提問。

1、該病人需不需要使用抗生素？回答是不需要的，因?yàn)椴∪顺錾钲诠饷餍聟^(qū)中心醫(yī)院科教科編制

血不多，出血時(shí)間短，引起感染的機(jī)會(huì)很小，所以沒有必要使用，但是如果一直有出血，建議小劑量預(yù)防用藥。

2、該病人需不需要使用止血藥？回答是不需要的，因?yàn)椴∪顺鲅欢?，出血時(shí)間短，孕婦本身是高凝血狀態(tài)，很容易止血的。

3、病人什么時(shí)候停止使用硫酸鎂？入院后用藥24小時(shí)，無宮縮無不適可以停藥。

4、使用地塞米松的劑量和時(shí)機(jī)？孕34周前有早產(chǎn)可能的病人都要用藥地塞米松促胎肺成熟，一般是6mg。Q12小時(shí)停用。

5、什么時(shí)候終止妊娠？前臵胎盤終止妊娠的時(shí)機(jī)，分病情決定，①、孕婦反復(fù)多量出血甚至休克者，無論胎兒是否成熟，及時(shí)終止妊娠；②、孕齡達(dá)36周以上，胎兒肺成熟者；③、胎齡34-36周發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫，或者胎兒胎心異常，監(jiān)測(cè)胎肺未成熟者，促胎肺成熟后終止妊娠；④胎兒已死亡或難以存活的畸形，如無腦兒，終止妊娠。

3、向?qū)嵙?xí)學(xué)生提問和主查醫(yī)師請(qǐng)教問題。

提問實(shí)習(xí)生：問題1：前臵胎盤的定義是什么？

陳佳同學(xué)回答：前臵胎盤的定義是：正常妊娠時(shí)胎盤附著于子宮的前壁，后壁或者側(cè)壁，妊娠28周后，若胎盤附著于子宮下段，下緣達(dá)到或者覆蓋宮頸內(nèi)口，位臵低于胎先露補(bǔ)，稱為前臵胎盤。問題2：前臵胎盤的分類？韓小薇答：根據(jù)胎盤下緣余宮頸內(nèi)口的關(guān)系，分為3類，完全性前臵胎盤，部分性前臵胎盤，邊緣性前臵胎盤。

問題3：前臵胎盤的高危因素有哪些？陳子馨答：多次流產(chǎn)及刮深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制

宮，高齡產(chǎn)婦大于35歲，剖宮產(chǎn)史，曾學(xué)健補(bǔ)充：產(chǎn)褥感染，多次孕產(chǎn)史，吸煙吸毒病史，葉應(yīng)青補(bǔ)充：輔助技術(shù)受孕者，子宮異常形態(tài)，妊娠中期彩超提示前臵胎盤等。

駱醫(yī)師發(fā)言：大家回答很正確，有幾個(gè)問題請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師：

1、硫酸鎂是否繼續(xù)使用？

2、病人未做過糖尿病篩查，是否要做？

3、病人問什么時(shí)候出院？

主查醫(yī)師梅蘇副主任醫(yī)師發(fā)言：

1、首先針對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生、住院醫(yī)師的觀點(diǎn)及看法作進(jìn)一步的點(diǎn)評(píng)，并解答他們的提問。

首先點(diǎn)評(píng)陳佳實(shí)習(xí)醫(yī)生的病史回報(bào)非常細(xì)致，孕產(chǎn)婦孕期產(chǎn)檢情況對(duì)疾病的診斷非常重要，這一點(diǎn)大家都有詳細(xì)回報(bào)，診斷，診斷依據(jù)及鑒別診斷非常到位，準(zhǔn)確，只有在體格檢查上對(duì)體位的要求沒有太注意，經(jīng)過上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)相信以后工作中能注意到。上級(jí)醫(yī)師的補(bǔ)充病史，體格檢查及對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師的問題解答都非常到位準(zhǔn)確，關(guān)于你們的提問我將一一解答。首先

1、硫酸鎂是否繼續(xù)使用的問題，書上并沒有明確講到使用硫酸鎂的條件及應(yīng)用時(shí)間，因?yàn)榍芭Z胎盤是無痛性陰道流血，嚴(yán)格來說沒有應(yīng)用硫酸鎂的指征，但是這個(gè)病人入院體查有弱宮縮，使用硫酸鎂可以抑制子宮收縮，減少胎盤附著面與子宮壁剝離引起的出血，目前宮縮消失可以停藥，再者硫酸鎂的使用可以保護(hù)胎兒腦部神經(jīng)，降低早產(chǎn)兒腦癱的風(fēng)險(xiǎn)，建議用藥時(shí)間也是24小時(shí)后停藥。

2、病人未做過糖尿病篩查，是否要做？這個(gè)問題是肯定的，凡是24周后的病人常規(guī)建議OGTT實(shí)驗(yàn)，篩查妊娠期糖尿病。

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3、病人問什么時(shí)候出院？建議是一直住院到胎兒足月或者因?yàn)樵俅纬鲅獌疵筒坏靡呀K止妊娠，因?yàn)檫@樣的病人很有可能隨時(shí)再次發(fā)生大出血，所以住院觀察最為安全。

闡述查房疾病相關(guān)內(nèi)容（包括病因、分類、癥狀、體征、鑒別診斷以及治療等），向?qū)嵙?xí)學(xué)生提問。

現(xiàn)在問同學(xué)們幾個(gè)問題，問題1：這個(gè)病人的前臵胎盤類型是什么？依據(jù)是什么？韓小薇答：完全性前臵胎盤，依據(jù)是：B超1月17日:晚孕，單活胎，胎盤Ⅰ級(jí)，附著在子宮后壁，胎盤下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口并跨過宮內(nèi)口約42mm，胎盤完全性前臵。

問題2：這個(gè)病人有沒有高危因素？曾學(xué)健答：沒有，陳子馨補(bǔ)充：有，孕早期近中期彩超提示胎盤前臵。

問題3：檢查前臵胎盤的病人最重要的細(xì)節(jié)是什么？

陳佳答“陰道檢查時(shí)不能檢查宮口，以免刺激宮口再次大出血”葉應(yīng)青答：“還要注意病人盡量減少走動(dòng)，要平臥位，檢查都要平車推送”

問題4：該病人治療上要注意什么？

陳佳答：“使用硫酸鎂時(shí)，要密切觀察是否出現(xiàn)硫酸鎂中毒的情況，還要注意飲食及睡眠，保證休息” 韓小薇答：“注意胎動(dòng)及胎心情況”

以問題為中心的方式進(jìn)行討論及講解：梅蘇醫(yī)師發(fā)言：針對(duì)定義，分類，高危因素，病因等給大家做個(gè)講解，前臵胎盤的定義強(qiáng)調(diào)是孕28周以后，因?yàn)樵缙谥衅谔ケP占據(jù)子宮壁一半面積，因此胎盤貼近深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制

或覆蓋宮頸內(nèi)口機(jī)會(huì)較多，妊娠晚期胎盤占據(jù)子宮壁減少到1/3或者1/4，子宮下段形成集伸展增加宮頸內(nèi)口與胎盤邊緣間的距離，大部分胎盤可隨宮體上移成為正常位臵胎盤。所以，中期B超提示胎盤前臵者，不能診斷前臵胎盤。分類上大家都很清楚，胎盤下緣完全覆蓋的為完全性，部分覆蓋的稱部分性，達(dá)到內(nèi)口邊緣但是沒有覆蓋的稱邊緣性。高危因素很多，大家都總結(jié)到了，這個(gè)病人就只有一條，就是早期及中期彩超提示胎盤前臵。檢查上的確注意不能去碰到宮頸，刺激宮頸會(huì)再次出血，只能用擴(kuò)陰器打開看看出血情況。

2、闡述該臨床病例的診治思維過程（包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷等）。向住院醫(yī)師提問。

針對(duì)病人情況請(qǐng)問住院醫(yī)師幾個(gè)問題，問題1：前臵胎盤病因至今不清楚，但是與高危因素有關(guān)，究竟有什么關(guān)系呢？答：高危因素有與子宮內(nèi)膜病變或損傷有關(guān)，如人流刮宮，剖宮產(chǎn)，產(chǎn)褥感染使子宮內(nèi)膜受損再次受孕時(shí)，子宮蛻膜血管形成不良，胎盤血供不足，為了攝取足夠營養(yǎng)，胎盤增大面積，延伸到子宮下段，剖宮產(chǎn)疤痕可能妨礙胎盤上移。增加前臵胎盤可能性，在者，胎盤異常，如雙胎，巨大胎及副胎盤是前臵胎盤高危因素，這個(gè)病人雖沒有上述情況明確的因素，但是不排除受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩造成。

問題2：該病人輔助檢查中還要注意觀察什么？答：血常規(guī)有沒貧血，貧血者要補(bǔ)血治療，胎心檢查發(fā)現(xiàn)基線平直要給予氧氣，提高胎兒血氧供應(yīng)，要病人自數(shù)胎動(dòng)，發(fā)現(xiàn)異常立即上報(bào)醫(yī)師。

問題3：前臵胎盤的分娩方式怎么選擇？這個(gè)病人的終止妊娠方深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制

式？答：根據(jù)前臵胎盤類型及產(chǎn)時(shí)情況決定，如完全性和部分性都是剖宮產(chǎn)，順產(chǎn)適用于邊緣性的，枕顯露，陰道出血不多，無頭盆不稱和胎位異常的。

問題4：如何預(yù)防該病的發(fā)生？答：采取有效的避孕措施，避免多次人工流產(chǎn)及刮宮損傷，預(yù)防感染，計(jì)劃妊娠的婦女戒煙戒毒，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查和正確的孕期指導(dǎo)，早期診斷前臵胎盤，及時(shí)正確處理。

以問題為中心的方式進(jìn)行討論及講解：

梅蘇副主任醫(yī)師發(fā)言：駱醫(yī)師的回答非常準(zhǔn)確，高危因素有與子宮內(nèi)膜病變或損傷，胎盤異常及受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩有關(guān)。因?yàn)樽訉m內(nèi)膜受損或病變導(dǎo)致再次受孕時(shí)，子宮蛻膜血管形成不良，胎盤血供不足，為了攝取足夠營養(yǎng)，胎盤增大面積，延伸到子宮下段，輔助生殖技術(shù)促排卵藥物改變了體內(nèi)性激素水平，使子宮內(nèi)膜與胚胎發(fā)育不同步，導(dǎo)致前臵胎盤發(fā)生，胎盤大小及形態(tài)大小都可能導(dǎo)致前臵胎盤，前臵胎盤發(fā)生率雙胎較單胎妊娠高一倍，副胎盤的位臵容易接近宮頸內(nèi)口，膜狀胎盤大而薄擴(kuò)展至宮頸內(nèi)口，前臵胎盤選擇剖宮產(chǎn)時(shí)注意切口的選擇，避開胎盤附著部位，參考術(shù)前的彩超定位，術(shù)前備血，做好隨時(shí)搶救的準(zhǔn)備，尤其考慮兇險(xiǎn)性前臵胎盤更加要有上級(jí)醫(yī)師及搶救團(tuán)隊(duì)參與，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入必要時(shí)切除子宮。

4、闡述該疾病的重點(diǎn)以及難點(diǎn)（講透講明）

梅蘇副主任醫(yī)師：該病的難點(diǎn)是疾病的處理，原則上是：抑制宮縮，止血，糾正貧血，預(yù)防感染。實(shí)際工作中難以掌握抑制宮縮的量和時(shí)間，包括用藥止血及預(yù)防感染，每個(gè)病人的情況不同，要根據(jù)深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制

病情變化隨時(shí)調(diào)整。該病重點(diǎn)是疾病的分類和診斷，因?yàn)椴煌愋偷那芭Z，處理和終止妊娠的方式是不一樣的。所以一定要掌握。

5、病情評(píng)估：［①內(nèi)科患者：根據(jù)具體病情對(duì)臟器的功能狀態(tài)、體能狀態(tài)及其相關(guān)問題進(jìn)行危險(xiǎn)分層；②外科患者：對(duì)手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)耐受性（患者一般狀態(tài)、重要臟器功能）和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。）］向?qū)嵙?xí)學(xué)生及住院醫(yī)師提問。

下面就終止妊娠討論幾個(gè)問題： 問題1：該病人什么時(shí)候終止妊娠？

答：無陰道流血，無宮縮可以待產(chǎn)至足月后剖宮產(chǎn)。問題2：術(shù)前要做什么準(zhǔn)備？

答：術(shù)前討論，備血及請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師參與手術(shù)。問題3：術(shù)后注意事項(xiàng)有哪些？

答：注意子宮收縮及陰道出血情況,避免產(chǎn)褥感染。

以問題為中心的方式進(jìn)行討論及講解：

前臵胎盤的處理方式前面已經(jīng)講的很清楚，這個(gè)病人完全性前臵胎盤，肯定是手術(shù)結(jié)束妊娠，只要不在繼續(xù)出現(xiàn)陰道流血情況，待產(chǎn)至胎兒足月，若出現(xiàn)再次大量出血，或者胎兒宮內(nèi)缺氧，34周前就促胎肺成熟后手術(shù)分娩，術(shù)前備血及請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師參與手術(shù)。術(shù)后注意子宮收縮及陰道出血情況,避免產(chǎn)褥感染，術(shù)中出血多及時(shí)輸血治療，能進(jìn)食后口服補(bǔ)血藥，子宮收縮差及時(shí)應(yīng)用縮宮素。術(shù)后抗生素可以用到72小時(shí)后，總之，根據(jù)病人實(shí)際情況做出治療方案。

6、介紹新進(jìn)展（診斷或/和治療）：

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前臵胎盤在診斷及處理原則上沒有更新的內(nèi)容，只有在治療上將終止妊娠的時(shí)間提前，以往的建議是保胎至胎兒成熟，現(xiàn)在的觀點(diǎn)是到36周，檢查提示胎肺成熟就終止妊娠，圍產(chǎn)兒結(jié)局好過待產(chǎn)至36周自然臨產(chǎn)者。所以給大家今天講的都是最新內(nèi)容。

7、指出該臨床病例在診療上存在的不足之處，提出進(jìn)一步檢查事宜，明確診斷和治療需要進(jìn)行的檢查，并說明檢查的必要性、預(yù)期結(jié)果以及對(duì)患者的損傷及風(fēng)險(xiǎn)等：

這份病例診療上目前沒有發(fā)現(xiàn)什么不足之處，提出表揚(yáng)，接下來要注意觀察的是有無陰道出血及胎心的情況，36周后可復(fù)查彩超了解胎兒成熟情況。胎兒成熟則擇日手術(shù)。待產(chǎn)過程中出現(xiàn)異常隨時(shí)手術(shù)。

8、確定下一步的治療方案，根據(jù)患者情況，進(jìn)行健康指導(dǎo)。（①近期治療方案：治療/手術(shù)的效果與風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥、預(yù)案和注意事項(xiàng)等； ②遠(yuǎn)期治療方案：治療目的和預(yù)期目標(biāo)）：目前病情平穩(wěn)，繼續(xù)留院觀察，胎兒成熟則擇日手術(shù)。

主查醫(yī)師總結(jié)（主查醫(yī)師對(duì)此次查房進(jìn)行總結(jié)，指出優(yōu)點(diǎn)和不足之處?？偨Y(jié)要點(diǎn)：①通過本病例實(shí)習(xí)醫(yī)師及住院醫(yī)師掌握、熟悉、了解的內(nèi)容；②關(guān)于本病例還需要思考的內(nèi)容，包括還需要明確的問題，還存在的目前不可解釋的問題，需要上級(jí)醫(yī)師或通過會(huì)診進(jìn)一步解決的問題等；③建議閱讀的資料和思考題）：

通過這次學(xué)習(xí)大家對(duì)前臵胎盤有了較深刻的認(rèn)識(shí)，要求掌握其概念，分類，臨床表現(xiàn)及治療，要求了解高危因素及預(yù)防，關(guān)于相深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制

關(guān)資料建議參考《第八版婦產(chǎn)科學(xué)》及《中華婦產(chǎn)科學(xué)》。給大家布臵的任務(wù)是前臵胎盤手術(shù)中什么情況下切除子宮？切子宮的時(shí)候要注意什么？

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第四篇：早產(chǎn)臨床教學(xué)查房記錄

臨床教學(xué)查房

承擔(dān)科室（病區(qū)）：產(chǎn)科 時(shí)間：2016-03-09 地點(diǎn)： 產(chǎn)科病區(qū) 記錄人：

教學(xué)對(duì)象：規(guī)培醫(yī)生史麗萍 段長勝 孫新榮 陳虎 王金磊 主管住院醫(yī)師：史麗萍

主查醫(yī)師（姓名及職稱）：李英副主任醫(yī)師

其他人員（姓名、職稱、職務(wù)、科室）

姓名：劉媛媛 職稱：主治醫(yī)師 職務(wù)：無 科室：產(chǎn)科 姓名：朱桂萍 職稱：主治醫(yī)師 職務(wù)：無 科室： 產(chǎn)科 姓名：鄭玉潔 職稱：住院醫(yī)師 職務(wù)：無 科室：產(chǎn)科 姓名：周佳芳 職稱：護(hù)士 職務(wù)： 無 科室：產(chǎn)科 教學(xué)查房題目：早產(chǎn) preterm birth premature birth 病例情況（主管醫(yī)師匯報(bào)資料）：史麗萍匯報(bào)病史 姓名 年齡27歲；性別：女 職業(yè)：無 主訴：停經(jīng)28+6周，病例特點(diǎn)（主要癥狀、體征和有關(guān)輔助檢查）：

已婚育齡女性，孕1產(chǎn)0?，F(xiàn)孕史LMP2014-06-19，EDC2015-03-26，平素月經(jīng)規(guī)則，停經(jīng)37天查尿HCG陽性，孕1+月出現(xiàn)輕微惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，持續(xù)2+月后自行消失，孕期不定期產(chǎn)前檢查5次，孕14+4周在光明新區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)檢并建冊(cè)。彩超提示前臵胎盤狀態(tài)，無陰道流血。未行優(yōu)生五項(xiàng)、四維彩超、甲功三項(xiàng)、OGTT等檢查。行G6PD、地貧初篩、唐氏篩查等檢查正常。孕27周曾出現(xiàn)“陰道少量出血”在本院門診予以“保胎靈膠囊”口服保胎治療.孕晚期無頭暈、眼花，視物模糊，無雙下肢水腫等不適。于昨日07:00無誘因出現(xiàn)陰道少量流血，咖啡色，無下腹脹痛、腰酸，無陰道流水等不適，無同房史和外傷史，今日來院，在門診產(chǎn)檢，彩超檢查示：完全性前臵胎盤，臍帶繞頸一周，晚孕，單活胎，超聲孕周約30W30D。門診擬“1.完全性前臵胎盤、先兆早產(chǎn)”收入院。近期無發(fā)熱感冒等病史，孕期精神好，飲食正常，大小便正常。孕期體重增加約10kg.入院情況診斷及治療方案：

查體：T36.7℃ P99次/分 R20次/分 Bp117/70mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，心肺正常，腹隆起如孕7+月大小，雙下肢無水腫。產(chǎn)科檢查：宮高25cm，腹圍92cm，胎方位ROA，胎心音140次/分，胎兒估重1500g，偶有宮縮，未婦檢，擴(kuò)陰器下見宮頸光滑，無出血點(diǎn)，陰道見少量咖啡色血跡，無血塊。入院診斷： 1）孕1產(chǎn)0妊娠30+1周ROA先兆早產(chǎn) 2）完全性前臵胎盤 3）臍帶繞頸

住院后病情變化（診療效果及重要的輔助檢查結(jié)果）：B超1月17日:晚孕，單活胎，ROA。BPD74mm，F(xiàn)L59mm，AFV37mm，AFI90mm，胎盤Ⅰ級(jí)，附著在子宮后壁，胎盤下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口并跨過宮內(nèi)口約42mm,臍帶繞頸一周，胎盤完全性前臵。入院后告知孕婦及家屬病情：孕婦完全性前臵胎盤，待產(chǎn)、保胎、手術(shù)過程中均可能發(fā)生大出血，引起產(chǎn)后出血、甚至休克，必要時(shí)切除子宮，胎兒可能出現(xiàn)胎兒窘迫、新生兒窒息甚至死亡，考慮孕婦目前妊娠30+1周，孕周偏小，胎兒胎肺發(fā)育未成熟，建議期待治療。孕婦及家屬知情后表示理解，簽字要求在我院保胎治療。予絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)密觀察陰道流血及胎心音變化，必要時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠。同時(shí)予硫酸鎂靜滴抑制宮縮及保護(hù)胎兒腦細(xì)胞治療，地塞米松靜推促深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制 胎肺成熟治療。經(jīng)上訴處理后未在出現(xiàn)陰道流血情況，孕婦無不適主訴。點(diǎn)評(píng)（對(duì)病例情況匯報(bào)進(jìn)行簡評(píng)，是否完整，補(bǔ)充匯報(bào)中遺漏的情況，重點(diǎn)補(bǔ)充近期病情演變以及提出需要解決的問題。）：

目前，病人無自覺癥狀，陰道出血少，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師：

1、硫酸鎂是否繼續(xù)使用？

2、病人未做過糖尿病篩查，是否要做？

3、病人問什么時(shí)候出院？ 體格檢查情況記錄：測(cè)Bp117/70mmHg，心肺聽診未發(fā)現(xiàn)異常，腹隆起如孕7+月大小，雙下肢無水腫。產(chǎn)科檢查：宮高25cm，腹圍92cm，胎方位ROA，胎兒估重1500g，偶有宮縮, 胎心音140次/分,規(guī)則。

主查醫(yī)師點(diǎn)評(píng)（觀察實(shí)習(xí)醫(yī)生是否發(fā)現(xiàn)陽性體征，予以評(píng)價(jià)，針對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生相關(guān)的體檢，糾正學(xué)生操作中的錯(cuò)誤，進(jìn)行了哪些規(guī)范操作示范）：

1、測(cè)量血壓時(shí)手臂袖帶與心臟位臵臵于同一水平；

2、摸胎位時(shí)雙膝分開稍彎曲，聽胎心時(shí)雙膝伸直，在胎背上聽診最響亮清楚。主查醫(yī)師歸納 規(guī)培醫(yī)生發(fā)言：

1、逐條歸納病例特點(diǎn)：

史麗萍：該病例特點(diǎn)：

1、孕30周無誘因陰道流血病史符合前臵胎盤典型病史；

2、孕早期及孕中期均彩超提示胎盤下緣前臵狀態(tài)；

3、婦科檢查排除宮頸炎宮頸糜爛引起的出血；

4、臥床休息及硫酸鎂使用后出血減少。該病例病史及輔助檢查均明確該診斷。

段長勝：

1、孕早期提示胎盤前臵，孕中期陰道少量出血符合前臵胎盤典型病史；

2、孕30周無痛性陰道出血病史典型；

3、無性生活及腹部受撞傷史，排除胎盤早剝；

4、無陰道壁及宮頸出血；

5、體查未發(fā)現(xiàn)子宮強(qiáng)直收縮。

孫新榮：同意兩位學(xué)姐總結(jié)的病歷特點(diǎn)，補(bǔ)充一條，出血不多，婦科檢查用擴(kuò)陰器打開陰道見少量暗紅色血凝塊，無活動(dòng)性出血，宮口未開，所以臥床休息后未在繼續(xù)出血。

2、提出本病例診斷、鑒別診斷的要點(diǎn)，治療原則。

陳佳：該病人診斷：1）孕1產(chǎn)0妊娠30+1周ROA先兆早產(chǎn) 2）完全性前臵胎盤 3）臍帶繞頸，診斷明確，診斷依據(jù)有：①已婚育齡女性，孕1產(chǎn)0,平素月經(jīng)規(guī)則，因“停經(jīng)30+1周，陰道少量流血1天"入院。②查體：宮高25cm，腹圍92cm，胎方位ROA，胎心音140次/分，胎兒估重1500g，偶有宮縮，未婦檢，擴(kuò)陰器下見宮頸光滑，無出血點(diǎn)，陰道見少量咖啡色血跡，無血塊。③輔助檢查：B超1月17日:晚孕，單活胎，ROA。BPD74mm，F(xiàn)L59mm，AFV37mm，AFI90mm，胎盤Ⅰ級(jí)，附著在子宮后壁，胎盤下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口并跨過宮內(nèi)口約42mm,臍帶繞頸一周，胎盤完全性前臵。鑒別診斷：

1、胎盤早剝：支持點(diǎn)：陰道流血病史；不支持點(diǎn)：孕婦無同房或外傷史，查體無強(qiáng)直性宮縮及板狀腹，彩超檢查未提示胎盤早剝。結(jié)論：暫不考慮。治療原則：抑制宮縮，止血，糾正貧血和預(yù)防感染。

深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制 韓小薇：診斷明確，1）孕1產(chǎn)0妊娠30+1周ROA先兆早產(chǎn) 2）完全性前臵胎盤 3）臍帶繞頸，根據(jù)病史及彩超就能明確，鑒別診斷同陳佳觀點(diǎn)。

3、主查老師提出問題：

問題1：早產(chǎn)的分類，該病人屬于哪一類？

問題2：先兆早產(chǎn) threatened preterm labor和早產(chǎn)臨產(chǎn)pretermlabor的概念

問題3：早產(chǎn)的治療原則

問題4：使用地塞米松的劑量和時(shí)機(jī)？ 問題5：抑制宮縮的藥物 主管住院醫(yī)師生發(fā)言：

1、針對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生的觀點(diǎn)及看法進(jìn)行初步評(píng)價(jià)：同學(xué)們總結(jié)的非常到位，從病史到輔助檢查到體格檢查都分析細(xì)致到位，該病人診斷明確，治療到位有效。

2、問題分析

該患者屬于自發(fā)性早產(chǎn)

2、早產(chǎn)臨產(chǎn)：1.規(guī)律宮縮伴宮頸管的進(jìn)行改變 2.宮頸擴(kuò)張1cm 3.宮頸展平>80% slxgs:不規(guī)律無痛感不伴有宮頸管的縮短

3、若胎膜完整，在母胎情況允許的情況下保胎到34周。

4、使用地塞米松的劑量和時(shí)機(jī)？孕34周前1周內(nèi)有早產(chǎn)可能的病人都要用藥地塞米松促胎肺成熟，一般是6mg。Q12小時(shí)停用。5、1.腎上腺素能受體激動(dòng)劑2.硫酸鎂 3.阿托西班 4.鈣通道阻滯劑 前列腺素合成酶抑制劑 回醫(yī)生辦

向?qū)嵙?xí)學(xué)生提問。提問實(shí)習(xí)生：

問題1：早產(chǎn)的定義是什么？ 早產(chǎn)的定義是：

問題2：早產(chǎn)的分類？自發(fā)性早產(chǎn) 未足月胎膜早破的早產(chǎn) 治療性早產(chǎn) 問題3：早產(chǎn)的高危因素有哪些？

答：多次流產(chǎn)及刮宮，高齡產(chǎn)婦大于35歲，剖宮產(chǎn)史，曾學(xué)健補(bǔ)充：產(chǎn)褥感染，多次孕產(chǎn)史，吸煙吸毒病史，葉應(yīng)青補(bǔ)充：輔助技術(shù)受孕者，子宮異常形態(tài)，妊娠中期彩超提示前臵胎盤等。

主查醫(yī)師：大家回答很正確，有幾個(gè)問題：

1、硫酸鎂是否繼續(xù)使用？

2、病人未做過糖尿病篩查，是否要做？

3、病人問什么時(shí)候出院？ 主查醫(yī)師梅蘇副主任醫(yī)師發(fā)言：

1、首先針對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生、住院醫(yī)師的觀點(diǎn)及看法作進(jìn)一步的點(diǎn)評(píng)，并解答他們的提問。

首先點(diǎn)評(píng)陳佳實(shí)習(xí)醫(yī)生的病史回報(bào)非常細(xì)致，孕產(chǎn)婦孕期產(chǎn)檢情況對(duì)疾病的診斷非常重要，這一點(diǎn)大家都有詳細(xì)回報(bào)，診斷，診斷依據(jù)及鑒別診斷非常到位，準(zhǔn)確，只有在體格檢查上對(duì)體位的要求沒有太注意，經(jīng)過上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)相信以后工作中能注意到。上級(jí)醫(yī)師的補(bǔ)充病史，體格檢查及對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師的問題解答都非常到位準(zhǔn)確，關(guān)于你們的提問我將一一解答。首先

1、硫酸鎂是否繼續(xù)使用的問題，書上并沒有明確講到使用硫酸鎂的條件及應(yīng)用時(shí)間，因?yàn)榍芭Z胎盤是無痛性陰道流血，嚴(yán)格來說沒有應(yīng)用硫酸鎂的指征，但是這個(gè)病人入院體查有弱宮縮，使用硫酸鎂可以抑制子宮收縮，減少胎盤附著面與子宮壁剝離引起的出血，目前深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制 宮縮消失可以停藥，再者硫酸鎂的使用可以保護(hù)胎兒腦部神經(jīng)，降低早產(chǎn)兒腦癱的風(fēng)險(xiǎn)，建議用藥時(shí)間也是24小時(shí)后停藥。

2、病人未做過糖尿病篩查，是否要做？這個(gè)問題是肯定的，凡是24周后的病人常規(guī)建議OGTT實(shí)驗(yàn)，篩查妊娠期糖尿病。

3、病人問什么時(shí)候出院？建議是一直住院到胎兒足月或者因?yàn)樵俅纬鲅獌疵筒坏靡呀K止妊娠，因?yàn)檫@樣的病人很有可能隨時(shí)再次發(fā)生大出血，所以住院觀察最為安全。

闡述查房疾病相關(guān)內(nèi)容（包括病因、分類、癥狀、體征、鑒別診斷以及治療等），向?qū)嵙?xí)學(xué)生提問。

現(xiàn)在問同學(xué)們幾個(gè)問題，問題1：這個(gè)病人的前臵胎盤類型是什么？依據(jù)是什么？韓小薇答：完全性前臵胎盤，依據(jù)是：B超1月17日:晚孕，單活胎，胎盤Ⅰ級(jí)，附著在子宮后壁，胎盤下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口并跨過宮內(nèi)口約42mm，胎盤完全性前臵。

問題2：這個(gè)病人有沒有高危因素？曾學(xué)健答：沒有，陳子馨補(bǔ)充：有，孕早期近中期彩超提示胎盤前臵。

問題3：檢查前臵胎盤的病人最重要的細(xì)節(jié)是什么？

陳佳答“陰道檢查時(shí)不能檢查宮口，以免刺激宮口再次大出血”葉應(yīng)青答：“還要注意病人盡量減少走動(dòng)，要平臥位，檢查都要平車推送” 問題4：該病人治療上要注意什么？

陳佳答：“使用硫酸鎂時(shí)，要密切觀察是否出現(xiàn)硫酸鎂中毒的情況，還要注意飲食及睡眠，保證休息”

韓小薇答：“注意胎動(dòng)及胎心情況”

以問題為中心的方式進(jìn)行討論及講解：梅蘇醫(yī)師發(fā)言：針對(duì)定義，分類，高危因素，病因等給大家做個(gè)講解，前臵胎盤的定義強(qiáng)調(diào)是孕28周以后，因?yàn)樵缙谥衅谔ケP占據(jù)子宮壁一半面積，因此胎盤貼近或覆蓋宮頸內(nèi)口機(jī)會(huì)較多，妊娠晚期胎盤占據(jù)子宮壁減少到1/3或者1/4，子宮下段形成集伸展增加宮頸內(nèi)口與胎盤邊緣間的距離，大部分胎盤可隨宮體上移成為正常位臵胎盤。所以，中期B超提示胎盤前臵者，不能診斷前臵胎盤。分類上大家都很清楚，胎盤下緣完全覆蓋的為完全性，部分覆蓋的稱部分性，達(dá)到內(nèi)口邊緣但是沒有覆蓋的稱邊緣性。高危因素很多，大家都總結(jié)到了，這個(gè)病人就只有一條，就是早期及中期彩超提示胎盤前臵。檢查上的確注意不能去碰到宮頸，刺激宮頸會(huì)再次出血，只能用擴(kuò)陰器打開看看出血情況。

2、闡述該臨床病例的診治思維過程（包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷等）。向住院醫(yī)師提問。

針對(duì)病人情況請(qǐng)問住院醫(yī)師幾個(gè)問題，問題1：前臵胎盤病因至今不清楚，但是與高危因素有關(guān)，究竟有什么關(guān)系呢？答：高危因素有與子宮內(nèi)膜病變或損傷有關(guān)，如人流刮宮，剖宮產(chǎn)，產(chǎn)褥感染使子宮內(nèi)膜受損再次受孕時(shí)，子宮蛻膜血管形成不良，胎盤血供不足，為了攝取足夠營養(yǎng)，胎盤增大面積，延伸到子宮下段，剖宮產(chǎn)疤痕可能妨礙胎盤上移。增加前臵胎盤可能性，在者，胎盤異常，如雙胎，巨大胎及副胎盤是前臵胎盤高危因素，這個(gè)病人雖沒有上述情況明確的因素，但是不排除受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩造成。

問題2：該病人輔助檢查中還要注意觀察什么？答：血常規(guī)有沒貧血，貧血者要補(bǔ)血治療，胎心檢查發(fā)現(xiàn)基線平直要給予氧氣，提高胎兒血氧供應(yīng)，要病人自數(shù)胎動(dòng)，發(fā)現(xiàn)異常立即上報(bào)醫(yī)師。

深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制 問題3：前臵胎盤的分娩方式怎么選擇？這個(gè)病人的終止妊娠方式？答：根據(jù)前臵胎盤類型及產(chǎn)時(shí)情況決定，如完全性和部分性都是剖宮產(chǎn)，順產(chǎn)適用于邊緣性的，枕顯露，陰道出血不多，無頭盆不稱和胎位異常的。

問題4：如何預(yù)防該病的發(fā)生？答：采取有效的避孕措施，避免多次人工流產(chǎn)及刮宮損傷，預(yù)防感染，計(jì)劃妊娠的婦女戒煙戒毒，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查和正確的孕期指導(dǎo)，早期診斷前臵胎盤，及時(shí)正確處理。以問題為中心的方式進(jìn)行討論及講解：

梅蘇副主任醫(yī)師發(fā)言：駱醫(yī)師的回答非常準(zhǔn)確，高危因素有與子宮內(nèi)膜病變或損傷，胎盤異常及受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩有關(guān)。因?yàn)樽訉m內(nèi)膜受損或病變導(dǎo)致再次受孕時(shí)，子宮蛻膜血管形成不良，胎盤血供不足，為了攝取足夠營養(yǎng)，胎盤增大面積，延伸到子宮下段，輔助生殖技術(shù)促排卵藥物改變了體內(nèi)性激素水平，使子宮內(nèi)膜與胚胎發(fā)育不同步，導(dǎo)致前臵胎盤發(fā)生，胎盤大小及形態(tài)大小都可能導(dǎo)致前臵胎盤，前臵胎盤發(fā)生率雙胎較單胎妊娠高一倍，副胎盤的位臵容易接近宮頸內(nèi)口，膜狀胎盤大而薄擴(kuò)展至宮頸內(nèi)口，前臵胎盤選擇剖宮產(chǎn)時(shí)注意切口的選擇，避開胎盤附著部位，參考術(shù)前的彩超定位，術(shù)前備血，做好隨時(shí)搶救的準(zhǔn)備，尤其考慮兇險(xiǎn)性前臵胎盤更加要有上級(jí)醫(yī)師及搶救團(tuán)隊(duì)參與，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入必要時(shí)切除子宮。

4、闡述該疾病的重點(diǎn)以及難點(diǎn)（講透講明）

梅蘇副主任醫(yī)師：該病的難點(diǎn)是疾病的處理，原則上是：抑制宮縮，止血，糾正貧血，預(yù)防感染。實(shí)際工作中難以掌握抑制宮縮的量和時(shí)間，包括用藥止血及預(yù)防感染，每個(gè)病人的情況不同，要根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整。該病重點(diǎn)是疾病的分類和診斷，因?yàn)椴煌愋偷那芭Z，處理和終止妊娠的方式是不一樣的。所以一定要掌握。

5、病情評(píng)估：［①內(nèi)科患者：根據(jù)具體病情對(duì)臟器的功能狀態(tài)、體能狀態(tài)及其相關(guān)問題進(jìn)行危險(xiǎn)分層；②外科患者：對(duì)手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)耐受性（患者一般狀態(tài)、重要臟器功能）和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。）］向?qū)嵙?xí)學(xué)生及住院醫(yī)師提問。下面就終止妊娠討論幾個(gè)問題： 問題1：該病人什么時(shí)候終止妊娠？

答：無陰道流血，無宮縮可以待產(chǎn)至足月后剖宮產(chǎn)。問題2：術(shù)前要做什么準(zhǔn)備？

答：術(shù)前討論，備血及請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師參與手術(shù)。問題3：術(shù)后注意事項(xiàng)有哪些？

答：注意子宮收縮及陰道出血情況,避免產(chǎn)褥感染。以問題為中心的方式進(jìn)行討論及講解：

前臵胎盤的處理方式前面已經(jīng)講的很清楚，這個(gè)病人完全性前臵胎盤，肯定是手術(shù)結(jié)束妊娠，只要不在繼續(xù)出現(xiàn)陰道流血情況，待產(chǎn)至胎兒足月，若出現(xiàn)再次大量出血，或者胎兒宮內(nèi)缺氧，34周前就促胎肺成熟后手術(shù)分娩，術(shù)前備血及請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師參與手術(shù)。術(shù)后注意子宮收縮及陰道出血情況,避免產(chǎn)褥感染，術(shù)中出血多及時(shí)輸血治療，能進(jìn)食后口服補(bǔ)血藥，子宮收縮差及時(shí)應(yīng)用縮宮素。術(shù)后抗生素可以用到72小時(shí)后，總之，根據(jù)病人實(shí)際情況做出治療方案。

6、介紹新進(jìn)展（診斷或/和治療）：

前臵胎盤在診斷及處理原則上沒有更新的內(nèi)容，只有在治療上將終止妊娠的時(shí)間提前，以往的建議是保胎至胎兒成熟，現(xiàn)在的觀點(diǎn)是到36周，檢查提示胎肺成熟就終止妊娠，圍產(chǎn)兒結(jié)局好過待產(chǎn)至36周自然臨產(chǎn)者。所以給大家今深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制 天講的都是最新內(nèi)容。

7、指出該臨床病例在診療上存在的不足之處，提出進(jìn)一步檢查事宜，明確診斷和治療需要進(jìn)行的檢查，并說明檢查的必要性、預(yù)期結(jié)果以及對(duì)患者的損傷及風(fēng)險(xiǎn)等：

這份病例診療上目前沒有發(fā)現(xiàn)什么不足之處，提出表揚(yáng)，接下來要注意觀察的是有無陰道出血及胎心的情況，36周后可復(fù)查彩超了解胎兒成熟情況。胎兒成熟則擇日手術(shù)。待產(chǎn)過程中出現(xiàn)異常隨時(shí)手術(shù)。

8、確定下一步的治療方案，根據(jù)患者情況，進(jìn)行健康指導(dǎo)。（①近期治療方案：治療/手術(shù)的效果與風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥、預(yù)案和注意事項(xiàng)等； ②遠(yuǎn)期治療方案：治療目的和預(yù)期目標(biāo)）：目前病情平穩(wěn)，繼續(xù)留院觀察，胎兒成熟則擇日手術(shù)。

主查醫(yī)師總結(jié)（主查醫(yī)師對(duì)此次查房進(jìn)行總結(jié)，指出優(yōu)點(diǎn)和不足之處?？偨Y(jié)要點(diǎn)：①通過本病例實(shí)習(xí)醫(yī)師及住院醫(yī)師掌握、熟悉、了解的內(nèi)容；②關(guān)于本病例還需要思考的內(nèi)容，包括還需要明確的問題，還存在的目前不可解釋的問題，需要上級(jí)醫(yī)師或通過會(huì)診進(jìn)一步解決的問題等；③建議閱讀的資料和思考題）：

通過這次學(xué)習(xí)大家對(duì)前臵胎盤有了較深刻的認(rèn)識(shí)，要求掌握其概念，分類，臨床表現(xiàn)及治療，要求了解高危因素及預(yù)防，關(guān)于相關(guān)資料建議參考《第八版婦產(chǎn)科學(xué)》及《中華婦產(chǎn)科學(xué)》。給大家布臵的任務(wù)是前臵胎盤手術(shù)中什么情況下切除子宮？切子宮的時(shí)候要注意什么？

深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制 6

第五篇：醫(yī)學(xué)院臨床教學(xué)查房規(guī)范

醫(yī)學(xué)院臨床教學(xué)查房規(guī)范

臨床教學(xué)查房是臨床教學(xué)的重要組成部分，是培養(yǎng)學(xué)生如何觀察診療病人，學(xué)習(xí)處理醫(yī)患關(guān)系，學(xué)會(huì)當(dāng)一名合格醫(yī)生的重要教學(xué)活動(dòng)，是培養(yǎng)實(shí)習(xí)生分析問題和解決問題能力的有效途徑之一。通過教學(xué)查房，促進(jìn)畢業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生的理論知識(shí)與臨床實(shí)踐的結(jié)合，提高臨床辨證思維、診斷和治療能力，鞏固、深化基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生臨床分析問題和解決問題的能力。同時(shí)通過臨床教學(xué)查房可促進(jìn)臨床教師教學(xué)意識(shí)的培養(yǎng)、教學(xué)內(nèi)容的規(guī)范、教學(xué)水平的提高。臨床教學(xué)查房具體要求如下

一、教學(xué)查房質(zhì)量要求

1、教學(xué)準(zhǔn)備：教師和學(xué)生都能熟悉患者病情，全面掌握近期病變情況，準(zhǔn)備必要的臨床影像材料，如心電圖、X線片、CT片等。根據(jù)教學(xué)內(nèi)容撰寫查房教案、制作相應(yīng)的課件。教師要提前準(zhǔn)備備查病人，選擇病例要符合大綱要求，要有代表性，以多發(fā)病、常見病為主；每次備查病人應(yīng)在3人或以上。

2、計(jì)劃目標(biāo)：教師重視基本理論、基本知識(shí)、基本技能的培訓(xùn)，并對(duì)教學(xué)內(nèi)容的掌握、熟悉、了解三級(jí)要求層次分明。

3、查體指導(dǎo)：注意體格檢查示范性指導(dǎo)，加強(qiáng)學(xué)生體檢規(guī)范化訓(xùn)練，及時(shí)糾正學(xué)生查體中的錯(cuò)誤。

4、臨床分析：結(jié)合病例綜合分析收集的資料，正確診斷、制定治療計(jì)劃。

5、啟發(fā)教學(xué)：能善于誘導(dǎo)學(xué)生的求知欲望，培養(yǎng)臨床思維，充分體

現(xiàn)學(xué)生“學(xué)”的主動(dòng)性，能耐心講解各種提問，及時(shí)糾正學(xué)生的不足，引導(dǎo)正確的學(xué)習(xí)方法。

6、歸納總結(jié)：引導(dǎo)學(xué)生歸納總結(jié)，學(xué)習(xí)內(nèi)容和收獲。

7、為人師表：禮貌待人，體恤病人，著裝大方，談吐文雅。

二、查房準(zhǔn)備：

1、查房主持人：一般要求副高或以上職稱的教師擔(dān)任，具體人員由科室內(nèi)統(tǒng)籌安排

2、主持教學(xué)查房的教師應(yīng)按照教學(xué)大綱要求及根據(jù)教研室（科室）安排計(jì)劃，事先做好準(zhǔn)備，撰寫教學(xué)查房備課方案，準(zhǔn)備多媒體課件。教研室（科室）主任應(yīng)事先聽取主持教師準(zhǔn)備情況的簡要匯報(bào)，給予指導(dǎo)和認(rèn)可。對(duì)于新?lián)未隧?xiàng)工作的教師，教研室（科室）或病區(qū)可組織集體備課，聽取匯報(bào)，給予指導(dǎo)。

3、教師應(yīng)事先精心選擇符合教學(xué)要求，有一定典型性，或便于對(duì)某一癥候群進(jìn)行鑒別分析的病例。一般不選擇診斷不明確的疑難雜癥。

4、保證教學(xué)查房取得預(yù)期效果的重要前提是學(xué)生的主動(dòng)參與，教學(xué)查房應(yīng)提前3天以上確定病例，并通知實(shí)習(xí)學(xué)生，要求參加查房的實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)病例進(jìn)行充分的準(zhǔn)備。熟悉病史，復(fù)習(xí)有關(guān)理論知識(shí)。同時(shí)通知科教科、住院醫(yī)、主治醫(yī)等相關(guān)人員做好相應(yīng)準(zhǔn)備

5．實(shí)習(xí)學(xué)生準(zhǔn)備：查房前實(shí)習(xí)生要提前熟悉掌握患者當(dāng)前的病情和基本生命體征，掌握病情病變、發(fā)展、近期存在的問題，做好病史匯報(bào)的準(zhǔn)備。

6．查房老師準(zhǔn)備：預(yù)先熟悉病情，全面掌握病情的近期演變情況以

及疾病相關(guān)知識(shí)。參考相關(guān)專業(yè)知識(shí)、新進(jìn)展資料。事先要看病人，并提前取得病人的合作。

7、教學(xué)查房數(shù)量：各承擔(dān)畢業(yè)實(shí)習(xí)任務(wù)的臨床科室要有計(jì)劃地進(jìn)行教學(xué)查房，每周至少安排一次。

8、查房時(shí)各級(jí)醫(yī)師的站位及入出病房順序：

病人右側(cè)從頭到腳的方向依次站位為：匯報(bào)病史的學(xué)生（1名）、病人的主管醫(yī)生、其他參與教學(xué)查房的學(xué)生（約5-9名）；病人左側(cè)從頭到腳的方向依次站位為：教學(xué)查房主持人、評(píng)估專家、護(hù)士長；病人床腳處站立的是隨同評(píng)估的學(xué)院及附屬醫(yī)院教學(xué)管理人員2-3名。

9、查房時(shí)間：60分鐘-90分鐘

10、教學(xué)查房時(shí)，查房人員須穿著整齊，白衣整潔，戴白帽、口罩，佩戴胸卡；注重?zé)o菌觀念，注意無菌操作；語言文明，操作輕柔，注意保護(hù)患者。

三、具體實(shí)施步驟：

1、教學(xué)查房醫(yī)生開始教學(xué)查房，實(shí)習(xí)醫(yī)生將攜帶的病歷及有關(guān)輔助檢查資料交給教學(xué)查房醫(yī)生

2、實(shí)習(xí)醫(yī)生簡明扼要匯報(bào)病史，一般推選一名學(xué)生在床旁匯報(bào)（如病情內(nèi)容對(duì)病人可能有不良心理影響，也可在辦公室進(jìn)行）。匯報(bào)病史內(nèi)容包括一般情況（姓名、年齡、性別、職業(yè)等），主訴、簡要病史、入院情況、診斷及治療方案選擇等，住院后病情變化、診療效果及重要的輔助檢查結(jié)果。

要求：脫離病歷采取背誦的方式進(jìn)行，語言流利，表達(dá)精練、重點(diǎn)突

出，時(shí)間約3－5分鐘。

3、病人主管醫(yī)師補(bǔ)充匯報(bào)：重點(diǎn)補(bǔ)充近期病情演變以及實(shí)習(xí)生匯報(bào)中遺漏的情況。并提出需要解決的問題。

要求：不重復(fù)實(shí)習(xí)醫(yī)生已匯報(bào)的內(nèi)容，主要補(bǔ)充不足，要語言精練、重點(diǎn)突出，時(shí)間2－3分鐘

4、查房主持人核實(shí)匯報(bào)內(nèi)容：通過提問，進(jìn)一步了解、掌握病情。查房主持人應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生掌握匯報(bào)病史的要領(lǐng)。

5、檢查病人：由學(xué)生做體檢操作，特別是?？茩z查，主要是與診斷及鑒別診斷有關(guān)的體征。學(xué)生一邊操作一邊敘述主要內(nèi)容，教師要及時(shí)糾正學(xué)生的操作錯(cuò)誤，6、查房主持人示范：結(jié)合病情進(jìn)行規(guī)范的操作示范，驗(yàn)證實(shí)習(xí)生的--病例匯報(bào)，并作出指導(dǎo)。示范時(shí)站在病人右側(cè)，示范完畢后再回到原位。

向病人問候，要求病人予以配合，并從中了解患者精神、言語、對(duì)答和發(fā)應(yīng)情況。根據(jù)實(shí)習(xí)和住院醫(yī)生匯報(bào)病史中的不足予以補(bǔ)充詢問 對(duì)患者進(jìn)行重點(diǎn)查體，針對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生相關(guān)的體檢，糾正學(xué)生操作中的錯(cuò)誤，特別是引導(dǎo)學(xué)生注意所查病例重要陽性體征及其在病程演進(jìn)中的變化。觀察實(shí)習(xí)醫(yī)生是否發(fā)現(xiàn)陽性體征，予以評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，檢查過程中注意手法規(guī)范，體現(xiàn)愛傷觀念，動(dòng)作輕柔，避免患者受涼。注意：在教學(xué)查房中，主持教師應(yīng)言傳身教，關(guān)愛病人，向病人做好病情解釋和安慰工作，培養(yǎng)學(xué)生樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

7、查房主持人分析、講解：回到示教室或辦公室，圍繞教學(xué)查房的

目的，針對(duì)本教學(xué)病例進(jìn)行。此時(shí)要借助多媒體。內(nèi)容包括病史特點(diǎn)、診斷依據(jù)與鑒別診斷、重要輔助檢查的意義、治療方案的選擇以及醫(yī)囑的格式、內(nèi)容和依據(jù)等。在講解中注意結(jié)合醫(yī)學(xué)前沿的最新進(jìn)展，開闊學(xué)生眼界。要求：

1）緊密圍繞本次教學(xué)查房的目的

2）以問題為中心，結(jié)合“三基”進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)，注意臨床思維的培養(yǎng)

3）注意理論聯(lián)系實(shí)際，突出重點(diǎn)難點(diǎn)，條理清晰 4）結(jié)合病例，適當(dāng)介紹學(xué)科新進(jìn)展

5）注意教學(xué)查房有別于小講課、見習(xí)帶教、病例討論

6）注意調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)學(xué)生主動(dòng)參與教學(xué)查房，活躍教學(xué)氣氛，各級(jí)醫(yī)生的發(fā)言要語言流利，精練清晰，主動(dòng)熱情。

8、查房主持人針對(duì)病例展開引導(dǎo)式討論（學(xué)生應(yīng)參與提問及回答）。通過問答，鞏固教學(xué)效果，培養(yǎng)獨(dú)立分析、思考、解決臨床問題的能力。

9、查房主持人布置相關(guān)思考題2-3道及參考書目。思考題可課后思考，也可當(dāng)堂討論。

10、歸納總結(jié)

首先在帶教教師引導(dǎo)下由實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)多學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行小結(jié)。然后由帶教教師綜合查房全過程，總結(jié)歸納病例中應(yīng)掌握的內(nèi)容，對(duì)學(xué)生在查體、討論中出現(xiàn)的問題進(jìn)行講評(píng)。

1）總結(jié)本次教學(xué)查房是否達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)

2）點(diǎn)評(píng)實(shí)習(xí)醫(yī)生及其它醫(yī)生在教學(xué)查房中的表現(xiàn)，提出改進(jìn)意見。3）根據(jù)需要，提出問題和布置下一次查房內(nèi)容，要求實(shí)習(xí)學(xué)生做好準(zhǔn)備。

四、查房記錄

教研室教學(xué)秘書要做好教學(xué)查房記錄，并歸檔保存。

畢業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)查房記錄（書寫格式）

承擔(dān)科室（病區(qū)）： 時(shí)間： 地點(diǎn)：

教學(xué)對(duì)象： 授課學(xué)時(shí)： 記錄人：

教學(xué)查房題目：

病例情況：（姓名、床號(hào)、住院號(hào)、住院診斷）

主持教師：職稱：（主要為副高以上）

參加人：（教師及學(xué)生姓名）

學(xué)生匯報(bào)病例情況記錄：（病史、重要的輔助檢查結(jié)果等）：

學(xué)生體格檢查情況記錄：

分析討論：（涉及病史特點(diǎn)、重要輔助檢查的意義、診斷依據(jù)與鑒別診斷、治療方案的選擇及合理的醫(yī)囑，可采用教師啟發(fā)、學(xué)生分析提問及教師解答等形式）

教師總結(jié)：（對(duì)學(xué)生詢問病史、查體及討論中存在的問題，不足進(jìn)行講評(píng)）

醫(yī)學(xué)院臨床病例討論程序和方法

臨床病例討論是畢業(yè)實(shí)習(xí)階段培養(yǎng)學(xué)生臨床診斷、治療、預(yù)后估計(jì)等決策思維的重要教學(xué)活動(dòng)之一。其目的在于培養(yǎng)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)前輩、上級(jí)醫(yī)師和同學(xué)間的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)分析和解決臨床問題的能力，鍛煉自學(xué)和口頭表達(dá)能力。

臨床病歷討論實(shí)施以啟發(fā)討論式教學(xué)方法為主，體現(xiàn)教師與學(xué)生的互動(dòng)性，是以學(xué)生為主體，教師為媒體，知識(shí)為客體的全新教學(xué)模式。臨床病案討論包括：典型病例、疑難病例、死亡病例討論等。各病區(qū)的臨床教學(xué)病例討論一般每月安排1-2次。

一、臨床病例討論前準(zhǔn)備

1、教師選擇有代表性典型病例向?qū)W生介紹整體病例資料，提出討論重點(diǎn)（可以是一個(gè)或幾個(gè)）。選好要討論的病例，必須具備以下兩條：

1）病情較復(fù)雜曲折的常見病，或是較疑難的少見病，如果病情簡單，讓人一看病歷摘要就知道是什么病，就失去了要“討論”的意義。

2）一定要有明確的診斷，如果是臨床病理討論，要有病理診斷；若是臨床病例討論，則要有活體組織檢查材料或者其它臨床確診依據(jù)。如果診斷不清楚，“討論”便不能得出明確的結(jié)果。

2、教師要寫好病歷摘要：要求既簡明扼要，又能說明問題。內(nèi)容要系統(tǒng)充實(shí)，文字要簡介明快，使人看后能對(duì)患者的病情有一個(gè)清晰完整的印象?；颊叩牟∏榭赡芎軓?fù)雜曲折，病歷中記載的內(nèi)容很多，那些該講那些不該講，要經(jīng)反復(fù)推敲后再?zèng)Q定取舍。

教師寫病歷摘要應(yīng)注意：

1）一般不明確寫出病理診斷或臨床確診。

2）為了文字簡潔，一些陰性或正常檢查結(jié)果不必一一寫出，凡寫某某等項(xiàng)檢查均需陰性或正常即可。為了引導(dǎo)思維，對(duì)診斷有決定意義的檢查結(jié)果也不要明確寫出，可寫成已取活體組織送病理科檢查或已作某項(xiàng)檢查等字樣。

3）體格檢查的重要陰性結(jié)果應(yīng)該寫出，以備在臨床討論時(shí)候鑒別診斷參考。

4）如同時(shí)存在多種疾病，不要只寫其中的一種主要疾病，每種疾病的臨床癥狀均應(yīng)描述，以增加病情的復(fù)雜性和“討論”的難度。

3、教學(xué)病例討論以學(xué)生為主體，應(yīng)選擇典型、疑難或死亡病例中有助于掌握基礎(chǔ)理論，基本知識(shí)的病例。凡屬實(shí)習(xí)生經(jīng)管病人的病例討論，實(shí)習(xí)學(xué)生事先必須分工作好資料準(zhǔn)備，給予學(xué)生3－5天時(shí)間，由學(xué)生針對(duì)討論重點(diǎn)自行查閱資料，圍繞討論要點(diǎn)，提出具有針對(duì)性討論依據(jù)（包括診斷和鑒別診斷）以及要點(diǎn)所涉及其它相關(guān)知識(shí)。

二、討論過程：

1、臨床病例討論主持人一般應(yīng)由教學(xué)經(jīng)驗(yàn)較豐富的副主任醫(yī)師及以上教師承擔(dān)。

2、主持人應(yīng)事先做好備課，在討論中按教學(xué)意圖引導(dǎo)和組織學(xué)生就病史的完整性，必要的輔助檢查，診斷和鑒別診斷及其依據(jù)，治療方案的選擇等組織學(xué)生討論，由學(xué)生針對(duì)討論要點(diǎn)闡述自己的觀點(diǎn)

或疑點(diǎn)，教師要對(duì)學(xué)生的觀點(diǎn)或疑點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)答疑，最后對(duì)討論的問題給予總結(jié)。

3、病例討論全過程應(yīng)有書面記錄，學(xué)生討論時(shí)匯報(bào)病史，積極主動(dòng)地作討論分析發(fā)言，及時(shí)作好記錄，并請(qǐng)主管住院醫(yī)師進(jìn)行修改，必要時(shí)請(qǐng)主持者審閱修改?？梢匀炕蛘?dú)w入病歷內(nèi)。對(duì)討論情況由教學(xué)秘書全面總結(jié)，形成文字材料，入醫(yī)院教學(xué)檔案。

4、討論結(jié)束后，實(shí)習(xí)生應(yīng)根據(jù)討論情況，復(fù)習(xí)理論知識(shí)，及時(shí)消化吸收。

5、教研室（科室）應(yīng)將臨床病例討論安排列入實(shí)習(xí)教學(xué)計(jì)劃，記錄實(shí)施情況，對(duì)于新?lián)未隧?xiàng)工作人員，教研室應(yīng)給予指導(dǎo)，并安排有關(guān)人員進(jìn)行示范性觀摩教學(xué)。

三、臨床病例討論時(shí)應(yīng)掌握的要領(lǐng)

1、討論時(shí)要有實(shí)事求是的原則，尊重事實(shí)，認(rèn)真觀察，深入分析，全面綜合，實(shí)事求是的對(duì)待客觀臨床資料

2、一般采用鑒別法。先把臨床表現(xiàn)的主要內(nèi)容提出來，即所謂的臨床特點(diǎn)，然后根據(jù)這些特點(diǎn)，提出一些可能的疾病，作為鑒別對(duì)象，在提出待鑒別的疾病時(shí)，應(yīng)盡可能保證凡有可能的疾病，以免漏診或誤診，但也不要羅列一些關(guān)系不大或毫不相干的疾病。對(duì)提出的待鑒別診斷疾病，可相互比較。根據(jù)疾病表現(xiàn)出來的共性和個(gè)性進(jìn)行鑒別，逐一排除可能性較小的疾病，直到留下一個(gè)或幾個(gè)可能性較大的疾病，并用發(fā)病率和疾病譜觀點(diǎn)來選擇診斷，疾病的發(fā)病率可受多種因素影響，疾病譜隨不同年代、不同地區(qū)而變化。因此考慮常見病、多發(fā)病的指征。只有在上述疾病不能圓滿解釋時(shí)，才能考慮少見病或罕見病。這種選擇原則符合根本分布的基本原則，可以減少誤診的機(jī)會(huì)。

3、注意發(fā)現(xiàn)疾病的特殊病征，所謂特殊病征是指僅見于該疾病不見于其它疾病的臨床表現(xiàn)。特殊病征的發(fā)現(xiàn)對(duì)疾病的診斷價(jià)值很大，有時(shí)對(duì)確診能起決定作用，但特殊病征必須和臨床密切結(jié)合，如該特殊病征所提示的疾病，不能解釋患者全部主要癥狀時(shí)，尚需考慮同時(shí)存在兩種或多種疾病的可能。

4、不要忽視某些重要的陰性所見，陰性所見對(duì)否定某些疾病、縮小鑒別診斷范圍有幫助。

5、疾病的臨床表現(xiàn)要用“一元論”解釋，就是盡量用一個(gè)疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)，患者的病情不管多么復(fù)雜曲折，如果能用一個(gè)疾病解釋，就不要用兩個(gè)或多個(gè)疾病解釋、這樣就可以減少誤診。是診斷疾病時(shí)應(yīng)遵循的基本原則。為證實(shí)確有幾種疾病同時(shí)存在時(shí)也應(yīng)實(shí)事求是，分清主次和輕重緩急，不必勉強(qiáng)用“一元論”解釋。

6、討論發(fā)言要結(jié)合國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)，但力求聯(lián)系實(shí)際，解決本病例存在的具體問題，在討論中可以介紹過去成功與失敗經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

7、發(fā)揚(yáng)爭鳴精神，復(fù)雜疑難病例就是要集思廣益、集中大家的思維來明確診斷。這就要求參加討論者敢于大膽地提出自己對(duì)診治的看法，特別是不同的意見，作為組織者要鼓勵(lì)在場(chǎng)人員大膽發(fā)言，誘導(dǎo)如何開動(dòng)思維，提出問題，這是發(fā)揚(yáng)技術(shù)為主、調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極思維，防止主觀偏執(zhí)的好形式，真理是越辯越明，診斷也是越辯越清楚。

8、科領(lǐng)導(dǎo)及年高醫(yī)生要關(guān)心重視此項(xiàng)工作，要擠出時(shí)間檢查患者，閱讀病歷，查閱相關(guān)國內(nèi)外文獻(xiàn)，一方面要耐心聽取各級(jí)醫(yī)生的發(fā)言，另一方面要勇于提出問題，對(duì)討論不足處，給予必要的補(bǔ)充，并做好總結(jié)。

畢業(yè)實(shí)習(xí)典型、疑難病例討論記錄（書寫格式）

承擔(dān)科室（病區(qū)）： 時(shí)間： 地點(diǎn)：

教學(xué)對(duì)象： 授課學(xué)時(shí)： 記錄人：

病例討論題目：

病例情況：（姓名、床號(hào)、住院號(hào)、住院診斷）

主持教師： 職稱：（主要為主治醫(yī)以上）

參加人：（教師及學(xué)生姓名）

分析討論：（涉及病史特點(diǎn)、重要輔檢的意義、診斷依據(jù)與鑒別診斷、治療方案的選擇及預(yù)后估計(jì)，可采用教師啟發(fā)、學(xué)生分析提問及教師解答等形式）

教師總結(jié)（對(duì)疾病診斷、治療中存在的問題及預(yù)后判斷進(jìn)行歸納）

記錄人

錫 霞

教學(xué)查房是臨床教師通過典型病例診治過程的集體示教和分析，對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生的臨床思維方法、實(shí)踐操作能力、交流溝通能力、語言表達(dá)能力等進(jìn)行系統(tǒng)培養(yǎng)的重要臨床教學(xué)活動(dòng)，也是提高各級(jí)醫(yī)師臨床教學(xué)工作能力和診治水平的重要環(huán)節(jié)。

一、查房前準(zhǔn)備

l、凡承擔(dān)臨床教學(xué)任務(wù)的科室每周須相對(duì)固定地安排一次教學(xué)查房，查房時(shí)間一般應(yīng)在下午進(jìn)行（手術(shù)科室可安排在醫(yī)療查房后）。

2、主持教學(xué)查房的醫(yī)師（以下簡稱：主查醫(yī)師）應(yīng)具備主治醫(yī)師及以上職稱，也可根據(jù)病區(qū)情況由教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資住院醫(yī)師主持。每次教學(xué)查房時(shí)間不應(yīng)少于二個(gè)小時(shí)。

3、主查醫(yī)師應(yīng)根據(jù)教學(xué)安排，事先選擇適合教學(xué)查房的1—2例典型病例并事先告知實(shí)習(xí)學(xué)生，讓其提前熟悉患者病情，復(fù)習(xí)有關(guān)理論知識(shí)，準(zhǔn)備病歷、輔助檢查資料及所需器材等。

4、對(duì)新?lián)谓虒W(xué)查房的年輕教師，教研室或科室主任應(yīng)事先聽取主查醫(yī)師準(zhǔn)備情況的簡短匯報(bào)，給予指導(dǎo)幫助，或安排有關(guān)教師進(jìn)行示范性觀摩教學(xué)。

5、科室有關(guān)護(hù)理人員須提前協(xié)助做好教學(xué)查房準(zhǔn)備工作。

6、要求在該科室輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)的學(xué)生必須參加統(tǒng)一安排的教學(xué)查房，無特殊原因不得缺席。

二、查房過程

1、進(jìn)病房：參加教學(xué)查房的人員應(yīng)按主查醫(yī)師、主管床位醫(yī)師(主 任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師—各級(jí)醫(yī)師根據(jù)情況自愿參加)、實(shí)習(xí)學(xué)生的先后順序進(jìn)入病房。實(shí)習(xí)學(xué)生負(fù)責(zé)攜帶病歷、輔助檢查資料及所需器材等。

2、站位：主查醫(yī)師站在患者右側(cè)(若需站在左側(cè)則必須說明原因)，實(shí)習(xí)學(xué)生和分管床位的住院醫(yī)師站在主查醫(yī)師對(duì)面，上級(jí)醫(yī)師站在主查醫(yī)師右側(cè)，其他人員圍繞病床站立。

3、匯報(bào)病歷：由分管床位的實(shí)習(xí)學(xué)生雙手將病歷交主查醫(yī)師并匯報(bào)病歷。從患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史、體格檢查(重要陽性休征和陰性體征)、輔助檢查、初步診斷及依據(jù)、人院后診療經(jīng)過、目前患者的主要問題等依次簡明扼要匯報(bào)。要求聲音宏亮，內(nèi)容嫻熟，重點(diǎn)突出，系統(tǒng)完整。實(shí)習(xí)學(xué)生匯報(bào)病歷時(shí)間—般不超過10分鐘。匯報(bào)結(jié)束由分管床位的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師等依次補(bǔ)充，避免重復(fù)。

4、指導(dǎo)問診：實(shí)習(xí)學(xué)生首先向患者問候，要求患者予以配合，從重點(diǎn)項(xiàng)目的問診中進(jìn)一步了解患者當(dāng)前精神、言語和反應(yīng)等癥狀情況。主查醫(yī)師有重點(diǎn)地補(bǔ)充問診，特別是要向?qū)嵙?xí)學(xué)生傳授問診技巧，培養(yǎng)交流溝通能力。

5、指導(dǎo)查體：實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)患者進(jìn)行重點(diǎn)項(xiàng)目查體，主查醫(yī)師認(rèn)真觀察學(xué)生的查體操作是否正確及有無發(fā)現(xiàn)陽性體征，予以評(píng)價(jià)和指導(dǎo)。要求查體手法與順序準(zhǔn)確規(guī)范，關(guān)心體貼患者，動(dòng)作輕柔。

6、健康教育：主查醫(yī)師向患者做好病情解釋和安慰工作，并適當(dāng)進(jìn)行健康教育。

7、出病房：查體結(jié)束，可回示教室進(jìn)行病例討論分析。參加查房人員出病房順序與進(jìn)病房順序相同。

8、提問與討論：以問題為中心，結(jié)合“三基”進(jìn)行啟發(fā)式提問，先由實(shí)習(xí)學(xué)生問答，住院醫(yī)師、主治醫(yī)師等依次作補(bǔ)充更正。學(xué)生和各級(jí)醫(yī)師也可向主查醫(yī)師提出問題，由主查醫(yī)師給子解答。師生互動(dòng)，活躍氣氛，充分調(diào)動(dòng)參與者的積極性，做到教學(xué)相長。

9、病情分析：緊密圍繞本次教學(xué)查房目的，結(jié)合病例特點(diǎn)，進(jìn)行系統(tǒng)分析和講解，突出重點(diǎn)難點(diǎn)，特別要解釋患者癥狀和體征的發(fā)生機(jī)理，追蹤國內(nèi)外最新研究動(dòng)態(tài)和診治手段，從而培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和科研意識(shí)，提高其分析、解決問題的能力。

10、雙語教學(xué)：要求在學(xué)生匯報(bào)病歷、主查醫(yī)師指導(dǎo)問診、指導(dǎo)查體及病例病情討論分析中提倡雙語教學(xué)，幫助學(xué)生復(fù)習(xí)專業(yè)英語與句型語法的表達(dá)，提高臨床教學(xué)質(zhì)量與教學(xué)水平。

三、查房后小結(jié)

l、主查醫(yī)師對(duì)所查病例及本次教學(xué)查房情況進(jìn)行歸納總結(jié)。

2、上級(jí)醫(yī)師和專家點(diǎn)評(píng)實(shí)習(xí)學(xué)生、主查醫(yī)師在教學(xué)查房中的表現(xiàn)，提出教學(xué)改進(jìn)意見。

3、做好《教學(xué)查房記錄表》的填寫，主查醫(yī)師審閱、修改和簽字。