第一篇：工作總結(jié) 醫(yī)院2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)（模版）

共和縣中醫(yī)院

抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)工作總結(jié)

為進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理使用，保證患者用藥安全。根據(jù)縣衛(wèi)生局2012年5月2日轉(zhuǎn)發(fā)，青海省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)2012年青海省抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案的通知》文件，我院積極開(kāi)展抗菌藥物臨床使用情況整治工作，現(xiàn)將工作總結(jié)如下：

一、工作開(kāi)展情況

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任

為了使此項(xiàng)活動(dòng)能扎實(shí)開(kāi)展，穩(wěn)步推進(jìn)，取得實(shí)效，我院成立了以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，且明確院長(zhǎng)為第一責(zé)任人，各臨床科室主任為直接責(zé)任人。我院還結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況認(rèn)真制定了《 共和縣中醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任書(shū)》并與各臨床科室簽訂，制定了《共和縣中醫(yī)院抗菌藥物床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)工作方案和措施》，并嚴(yán)格按照方案和措施的步驟和要求積極開(kāi)展此項(xiàng)活動(dòng)。

（二）積極組織培訓(xùn)，提高思想認(rèn)識(shí)

為了進(jìn)一步提高醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)此次活動(dòng)的思想認(rèn)識(shí)，切實(shí)認(rèn)清該項(xiàng)活動(dòng)的重要性和必要性，我院積極組織全體醫(yī)

務(wù)人員召開(kāi)了專題會(huì)議傳達(dá)各級(jí)各部門有關(guān)會(huì)議精神并做了積極動(dòng)員，同時(shí)還認(rèn)真組織醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展了抗菌藥物有關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。

（三）強(qiáng)化使用管理，促進(jìn)合理用藥

為加強(qiáng)抗菌藥物使用管理，我院嚴(yán)格篩選現(xiàn)有抗菌藥物的品種數(shù)量，認(rèn)真落實(shí)抗菌藥物分級(jí)使用制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師使用限制；進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，結(jié)合日常的醫(yī)療質(zhì)量管理，和病歷處方檢查等工作，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物使用合理性的檢查。包括臨床適應(yīng)癥的合理性和使用劑量、療程的合理性，定期開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)抗菌藥物的使用情況，對(duì)于超標(biāo)情況使用抗菌藥物的，給予全院通報(bào)處罰，并要求立即整改。

通過(guò)強(qiáng)化管理，我院抗菌藥物使用的合理性漸趨合理，我院的抗菌藥物超標(biāo)使用率較以前明顯降低。

二、存在主要問(wèn)題：

1、各科室對(duì)我院的抗菌藥物的各項(xiàng)組織管理制度、實(shí)施方案組織學(xué)習(xí)力度需進(jìn)一步加強(qiáng)。

2、我院個(gè)別醫(yī)生對(duì)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的內(nèi)容含糊不清，沒(méi)有嚴(yán)格按照《指導(dǎo)原則》使用抗菌藥物。

3、抗菌藥物使用的各項(xiàng)指標(biāo)沒(méi)有完全控制在規(guī)定范圍內(nèi)。在本次的抗菌藥物臨床使用專項(xiàng)檢查中，住院患者抗菌藥物使用率部分超過(guò)了60%，門診患者抗菌藥物使用率為部分超過(guò)了20%。

4、抗菌藥物使用基本合理，個(gè)別存在半衰期較短的抗菌藥物藥物用法用量不規(guī)范。

三、下一步間斷整改工作重點(diǎn)

1、要進(jìn)一步發(fā)揮我院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)小組的作用；進(jìn)一步完善抗菌藥物管理制度，各臨床科主任作為科室抗菌藥物合理應(yīng)用的主要負(fù)責(zé)人，要制定切實(shí)可行的工作措施，對(duì)抗菌素使用情況進(jìn)行分析、討論，并在階段工作中有所改進(jìn)。

2、要有組織的定期加強(qiáng)抗菌藥物合理使用全員培訓(xùn)。

3、嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)，要求科室加強(qiáng)組織對(duì)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的學(xué)習(xí)，達(dá)到人人知曉。

4、嚴(yán)格控制抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度，保證在最短時(shí)間內(nèi)抗菌藥物臨床使用的各項(xiàng)指標(biāo)在規(guī)定范圍內(nèi)。

共和縣中醫(yī)院

二〇一二年十二月二十九日

第二篇：抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)工作總結(jié)

抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)總結(jié)

我院根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》的要求，開(kāi)展抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)，現(xiàn)將活動(dòng)總結(jié)如下。

（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制

我院成立抗菌藥物使用專項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，重點(diǎn)對(duì)我院抗菌藥物臨床使用及管理方面進(jìn)行規(guī)范，各臨床科室主任為抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，與醫(yī)院分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排，把抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為科室主任綜合目標(biāo)考核以及晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)。

（二）開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查

我院對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)和介入診療抗菌藥物預(yù)防使用率，特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度，門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例。

（三）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度

根據(jù)本廣東省抗菌藥物分級(jí)管理目錄，明確我院抗菌藥物分級(jí)管理目錄，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；采取有效措施，保證分級(jí)管理制度的落實(shí)，杜絕醫(yī)師違規(guī)越級(jí)處方的現(xiàn)象。

（四）建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理

我院對(duì)抗菌藥物供應(yīng)目錄進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī)。嚴(yán)格控制抗菌藥物購(gòu)用品種、品規(guī)數(shù)量，保障抗菌藥物購(gòu)用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理?？咕幬锲贩N原則上不超過(guò)35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購(gòu)。頭霉素類抗菌藥物不超過(guò)2個(gè)品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品種。

（五）定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估

我院每月進(jìn)行一次處方病歷點(diǎn)評(píng)，開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，分析臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性；對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長(zhǎng)、使用量排名半年以上居于前列且頻繁不合理使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良事件等情況，及時(shí)調(diào)查并采取有效干預(yù)措施，有力控制抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)。

完善抗菌藥物管理獎(jiǎng)懲制度，嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。

（六）完善抗菌藥物管理獎(jiǎng)懲制度，嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況 我院對(duì)每月進(jìn)行一次的處方病歷點(diǎn)評(píng)查出的問(wèn)題進(jìn)行全院通報(bào)，并對(duì)當(dāng)事醫(yī)生進(jìn)行誡勉談話，限期整改，將抗菌藥物臨床應(yīng)用合理性評(píng)估結(jié)果作為醫(yī)師職稱晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)、定期考核、收入分配、績(jī)效考核等工作的重要內(nèi)容，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員摒棄不合理用藥行為，逐步樹(shù)立良好的執(zhí)業(yè)風(fēng)氣和合理用藥氛圍。

（七）存在的問(wèn)題

1、抗菌藥物使用率過(guò)高,聯(lián)合用藥率過(guò)高。我院在相關(guān)文件精神指導(dǎo)下，今年對(duì)抗菌藥物使用進(jìn)行了嚴(yán)格控制，目前使用率有了明顯下降，但與相關(guān)要求仍有一定差距。

2、無(wú)指征用藥。臨床工作中,醫(yī)師掌握抗菌藥物應(yīng)用的適應(yīng)證過(guò)寬,抗菌藥物被濫用。如在門診,即使診斷為上呼吸道感染,也較廣泛地應(yīng)用抗菌藥物；有的臨床醫(yī)師一旦發(fā)現(xiàn)患者有發(fā)熱現(xiàn)象,便開(kāi)始應(yīng)用抗生素,而不做相應(yīng)病原學(xué)檢查。

3、預(yù)防用藥過(guò)多。手術(shù)患者抗菌素使用率過(guò)高,外科系統(tǒng)手術(shù)患者抗菌藥物使用率也相對(duì)較高。

4、給藥方式和劑量存在問(wèn)題。目前我院抗菌藥物給藥方式以靜脈給藥者比例較高為主,這說(shuō)明抗菌藥物給藥方式不合理。

（八）整改措施

1、對(duì)抗菌藥物合理使用的管理。將合理應(yīng)用抗菌藥物納入醫(yī)療質(zhì)量管理,加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用的監(jiān)督管理；增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)培訓(xùn)，熟悉藥物的適應(yīng)證、抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)等正確選用抗菌藥物。

2、加大宣傳力度,讓全民意識(shí)到濫用抗生素的危害,切實(shí)做到抗生素合理應(yīng)用。

3、加強(qiáng)合理用藥的考核工作。

第三篇：抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)工作總結(jié)

2011年安定區(qū)高峰鄉(xiāng)衛(wèi)生院

抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)工作總結(jié)

為進(jìn)一步加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，按照《安定區(qū)衛(wèi)生局抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案的通知》要求，積極進(jìn)行了集中學(xué)習(xí)，整改工作。

下面將我院2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)工作總結(jié)如下：

一、抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治情況：

我院圍繞醫(yī)藥衛(wèi)生綜合改革的精神，積極組織全體職工認(rèn)真學(xué)習(xí)《安定區(qū)衛(wèi)生局抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案的通知》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等。首先讓職工全面了解學(xué)習(xí)內(nèi)容，共同參與到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理活動(dòng)的全過(guò)程中來(lái)，按計(jì)劃安排、組織實(shí)施、檢查評(píng)價(jià)、反饋改進(jìn)四個(gè)步驟進(jìn)行。

1、計(jì)劃安排

根據(jù)區(qū)衛(wèi)生局的具體要求和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，制定了適合我院的抗菌藥物聯(lián)合整治工作的具體目標(biāo)，管理方案，實(shí)施措施和考核辦法，出臺(tái)了相關(guān)抗菌藥物聯(lián)合整治工作管理的規(guī)章制度。

2、組織實(shí)施

根據(jù)安定區(qū)衛(wèi)生局抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案和計(jì)劃安排開(kāi)展有效的實(shí)施活動(dòng)。

2．1健立健全抗菌藥物聯(lián)合整治工作的管理體系，于2011年6月5日召開(kāi)全院職工會(huì)議，選舉產(chǎn)生了抗菌藥物聯(lián)合整治工作考核小組，由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、臨床業(yè)務(wù)骨干，護(hù)理、藥房等人員為成員的抗菌藥物聯(lián)合整治工作管理小組。

2．2進(jìn)一步靠實(shí)抗菌藥物聯(lián)合整治工作管理責(zé)任，對(duì)考核小組成員進(jìn)行了具體分工，院長(zhǎng)負(fù)責(zé)抗菌藥物聯(lián)合整治工作的計(jì)劃安排，組織實(shí)施，檢查評(píng)價(jià)和考核。副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)召集考核小組人員，每一月進(jìn)行一次全院抗菌藥物聯(lián)合整治工作的質(zhì)量考評(píng)，各種資料收集和考核結(jié)果的記錄，統(tǒng)計(jì)上報(bào)，兌現(xiàn)獎(jiǎng)罰；臨床業(yè)務(wù)骨干負(fù)責(zé)病歷和處方的抗菌藥物聯(lián)合的初審；藥房人員負(fù)責(zé)處方的收集分類整理和質(zhì)量初審；護(hù)理人員負(fù)責(zé)護(hù)理操作過(guò)程的監(jiān)督；

2．3健全制度，規(guī)范實(shí)施。制度是抗菌藥物聯(lián)合整治工作實(shí)施的關(guān)鍵，是提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的有效舉措。為此，我院根據(jù)本院衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中抗菌藥物聯(lián)合運(yùn)用中存在的問(wèn)題和工作實(shí)際，進(jìn)一步健全和完善抗菌藥物聯(lián)合整治工作管理制度，從而保證了抗菌藥物聯(lián)合整治工作的提高和此項(xiàng)工作的順利開(kāi)展。

2．4制定出考核標(biāo)準(zhǔn)及獎(jiǎng)懲辦法，及時(shí)兌現(xiàn)獎(jiǎng)罰。

3、檢查評(píng)價(jià)

3．1自2011年6月10日開(kāi)始，我院每一月進(jìn)行一次考核評(píng)價(jià)，一般在下月5日之前對(duì)上月的抗菌藥物聯(lián)合進(jìn)行一次全面評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)采取改進(jìn)措施，下月進(jìn)行改進(jìn)，并通過(guò)逐月的考核、及時(shí)修訂和改進(jìn)考核辦法，完善考核標(biāo)準(zhǔn)，使考核工作有更合理，更科學(xué)，更有操作性。

3．2將考核評(píng)價(jià)結(jié)果與職工的獎(jiǎng)勵(lì)工資掛鉤,兌現(xiàn)獎(jiǎng)罰,以便此項(xiàng)工作健康有序地長(zhǎng)期開(kāi)展。

4、反饋改進(jìn)

4．1對(duì)評(píng)估考核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行歸類,延伸到每個(gè)職工,要求限期整改,并與職工的獎(jiǎng)勵(lì)工資直接掛鉤進(jìn)行獎(jiǎng)罰。

4．2結(jié)合評(píng)價(jià)考核中發(fā)現(xiàn)主要問(wèn)題，組織職工開(kāi)展再一次的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)教育，強(qiáng)化抗菌藥物聯(lián)合運(yùn)用的意識(shí)，包括質(zhì)量、安全改進(jìn)的方法，同時(shí)進(jìn)行抗菌藥物聯(lián)合運(yùn)用的質(zhì)量理念的培養(yǎng)與衛(wèi)生院發(fā)展的內(nèi)在關(guān)系，以及與職工個(gè)人利益關(guān)系的教育，讓職工充分理解抗菌藥物聯(lián)合整治工作的重要性和必要性，樹(shù)立“安全意識(shí)，質(zhì)量意識(shí),問(wèn)題意識(shí),改進(jìn)意識(shí)”,消除應(yīng)敷差事的思想,從而達(dá)到抗菌藥物聯(lián)合整治工作進(jìn)一步提高。

通過(guò)抗菌藥物聯(lián)合整治工作，提高了抗菌藥物聯(lián)合運(yùn)用的服務(wù)水平，群眾得到了認(rèn)可。我院的抗菌藥物聯(lián)合運(yùn)用的管理水平得到明顯提高，部分潛藏的醫(yī)療安全隱患能夠得到

及時(shí)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療糾紛明顯減少，醫(yī)患關(guān)系更加和諧，既保護(hù)了患者人身安全，又保護(hù)了醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全，社會(huì)效益明顯。

二、對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行的整改措施：

1、領(lǐng)導(dǎo)分工，任務(wù)到人，責(zé)任到人，定期組織考核評(píng)價(jià)，嚴(yán)格執(zhí)行考核制度，以促進(jìn)抗菌藥物聯(lián)合整治工作健康有序地開(kāi)展下去。

2、組織職工認(rèn)真學(xué)習(xí)抗菌藥物聯(lián)合整治內(nèi)容，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，做到領(lǐng)導(dǎo)重視，長(zhǎng)抓不懈，職工重視，警鐘長(zhǎng)鳴，使我院抗菌藥物聯(lián)合整治工作得到進(jìn)一步提高，真正推動(dòng)我院抗菌藥物聯(lián)合整治工作整體上臺(tái)階上水平的 強(qiáng)勁動(dòng)力。

3．組織職工進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)習(xí)醫(yī)改精神，進(jìn)一步提高臨床醫(yī)生對(duì)抗菌藥物聯(lián)合整治工作的認(rèn)識(shí)。

2011年10月8日

2011年安定區(qū)高峰鄉(xiāng)衛(wèi)生院

抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)工作總結(jié)

二0一一年十月

第四篇：2013醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案

2013年泉州市泉港仁愛(ài)醫(yī)院 抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案

為進(jìn)一步鞏固前兩年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)成果，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于進(jìn)一步開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕37號(hào)）、省衛(wèi)生廳《2013xx省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案》、市衛(wèi)生局《2013xx市抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案》要求，結(jié)合我院實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、活動(dòng)目標(biāo)

通過(guò)開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，鞏固前兩年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)成果，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，有效遏制細(xì)菌耐藥；針對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問(wèn)題，采取標(biāo)本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長(zhǎng)效工作機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)提高。

二、組織管理

醫(yī)院成立抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，分管院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，成員由相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人組成，以醫(yī)院藥事管理及藥物治療學(xué)委員會(huì)為專家組，負(fù)責(zé)落實(shí)國(guó)家和省、市制定的各項(xiàng)工作措施，實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)，建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長(zhǎng)效工作機(jī)制。

三、重點(diǎn)內(nèi)容

（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制

院長(zhǎng)是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任制，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。

衛(wèi)生行政部門與院長(zhǎng)、院長(zhǎng)與臨床科室負(fù)責(zé)人分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)范、指南，科學(xué)設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。各臨床科室要根據(jù)自身學(xué)科特點(diǎn)，制定本科室常見(jiàn)疾病抗菌藥物臨床應(yīng)用規(guī)范。醫(yī)院把抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為科主任綜合目標(biāo)考核以及晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)。

（二）開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查

醫(yī)院對(duì)2012院、科兩級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)和介入診療抗菌藥物預(yù)防使 用率，特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度，門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例。調(diào)查結(jié)果在院內(nèi)通報(bào)并上報(bào)市衛(wèi)生局備案。

（三）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系

醫(yī)院設(shè)置感染性疾病科，依托醫(yī)院藥事管理及藥物治療學(xué)委員會(huì)和抗菌藥物管理小組，為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作，不斷提高相關(guān)人員專業(yè)技術(shù)水平。

（四）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度

明確本院抗菌藥物分級(jí)管理目錄，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；采取有效措施，保證分級(jí)管理制度的落實(shí)，杜絕醫(yī)師違規(guī)越級(jí)處方的現(xiàn)象。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)），制定特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程，并嚴(yán)格執(zhí)行。

特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。

（五）建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理

醫(yī)院對(duì)抗菌藥物供應(yīng)目錄進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī)。清退或者更換的抗菌藥物品種或品規(guī)原則上12個(gè)月內(nèi)不得重新進(jìn)入抗菌藥物供應(yīng)目錄。

嚴(yán)格控制抗菌藥物購(gòu)用品種、品規(guī)數(shù)量，保障抗菌藥物購(gòu)用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理，抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種。同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購(gòu)。頭霉素類抗菌藥物不超過(guò)2個(gè)品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品種。

因特殊治療需要，需使用抗菌藥物供應(yīng)目錄以外抗菌藥物的，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。臨時(shí)采購(gòu)由臨床科室提出申請(qǐng)，說(shuō)明申請(qǐng)購(gòu)入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對(duì)象和使用理由，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)抗菌藥物管理工作小組審核同意后，由藥劑科臨時(shí)一次性購(gòu)入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序原則上每年不得超過(guò)5例次。如果超過(guò)5例次，要討論是否列入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄。調(diào)整后的抗菌藥物供應(yīng)目錄總品種數(shù)不得增加。

醫(yī)院要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，每半年將抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)情況向市衛(wèi)生局備案。

（六）加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度

醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天 40DDDs以下。

住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%，原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間原則上不超過(guò)24小時(shí)。

（七）定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估

醫(yī)院定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)；分析本機(jī)構(gòu)及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性；對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長(zhǎng)、使用量排名半年以上居于前列且頻繁不合理使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良事件等情況，及時(shí)調(diào)查并采取有效干預(yù)措施。

（八）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)

醫(yī)院要采取綜合措施，努力提高微生物標(biāo)本質(zhì)量，提高血液及其他無(wú)菌部位標(biāo)本送檢比例，保障檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。開(kāi)展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施；醫(yī)院按照要求向全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息，向全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。

（九）嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理

醫(yī)院每對(duì)醫(yī)師和藥師開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作，醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)；藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格。

（十）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度

醫(yī)院組織感染、藥學(xué)、微生物等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。充分運(yùn)用信息化手段，每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開(kāi)具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入診療病例。

醫(yī)院根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核重要依據(jù)醫(yī)院對(duì)點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，要進(jìn)行跟蹤管理和干預(yù)，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴(yán)重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進(jìn)行干預(yù)且無(wú)正當(dāng)理由的，醫(yī)院將取消其藥物調(diào)劑資格。醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在6個(gè)月內(nèi)不得恢復(fù)。

（十一）積極參與省級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)收集工作 加強(qiáng)細(xì)菌耐藥的監(jiān)測(cè)和上報(bào)，努力提高監(jiān)測(cè)的質(zhì)量和效率，保障數(shù)據(jù)收集的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，加大公布、反饋和干預(yù)力度。

（十二）充分利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

醫(yī)院要加大信息化建設(shè)力度，積極運(yùn)用信息化手段促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用，包括利用電子處方（醫(yī)囑）系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格管理、控制抗菌藥物使用的品種、時(shí)機(jī)和療程等，實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用全過(guò)程控制；探索開(kāi)發(fā)相應(yīng)統(tǒng)計(jì)功能軟件實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、評(píng)估和預(yù)警。

（十三）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度

醫(yī)院定期對(duì)臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行匯總，并向市衛(wèi)生局報(bào)告。對(duì)非限制使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，每年報(bào)告一次；對(duì)限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，半年報(bào)告一次。對(duì)臨床科室抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度進(jìn)行排序，對(duì)于未達(dá)到相關(guān)目標(biāo)要求并存在嚴(yán)重問(wèn)題的科室，進(jìn)行誡勉談話，并將有關(guān)結(jié)果在一定范圍內(nèi)予以通報(bào)。

（十四）完善抗菌藥物管理獎(jiǎng)懲制度，嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況 醫(yī)院按照《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)院管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，將抗菌藥物臨床應(yīng)用合理性評(píng)估結(jié)果作為醫(yī)師職稱晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)、定期考核、收入分配、績(jī)效考核等工作的重要內(nèi)容，加大對(duì)于抗菌藥物不合理使用責(zé)任人的處理和懲罰力度，加大對(duì)合理使用抗菌藥物行為的獎(jiǎng)勵(lì)力度，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員摒棄不合理用藥行為，逐步樹(shù)立良好的執(zhí)業(yè)風(fēng)氣和合理用藥氛圍。

對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問(wèn)題的醫(yī)師，衛(wèi)生行政部門或醫(yī)院應(yīng)當(dāng)視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級(jí)使用、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》等處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問(wèn)題的科室，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)視情形給予警告、限期整改；問(wèn)題嚴(yán)重的，撤銷科室主任行政職務(wù)。

（十五）加大總結(jié)宣傳力度，營(yíng)造抗菌藥物合理使用氛圍

醫(yī)院要總結(jié)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)兩年多來(lái)的成效，充分利用宣傳欄、醫(yī)患溝通會(huì)、網(wǎng)站信息等多種形式，加大對(duì)群眾合理使用抗菌藥物知識(shí)的宣教力度，提高群眾合理用藥意識(shí)，營(yíng)造良好的抗菌藥物臨床合理使用氛圍。

四、活動(dòng)方式

（一）自查自糾（2013年8月前）。醫(yī)院根據(jù)專項(xiàng)整治活動(dòng)要求，組織開(kāi)展全院 抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)檢查，認(rèn)真排查梳理臨床科室在抗菌藥物臨床應(yīng)用中的問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改，并將自查自糾工作貫穿始終。

（二）督導(dǎo)檢查（2013年9-11月）。市衛(wèi)生局將按照省衛(wèi)生廳統(tǒng)一部署和統(tǒng)一要求，開(kāi)展全市醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)檢查。對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重問(wèn)題予以處理。

（三）總結(jié)交流（2013年12月）。將醫(yī)院2011-2013年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)總結(jié)報(bào)送市衛(wèi)生局醫(yī)政藥政科，市衛(wèi)生局將適時(shí)組織召開(kāi)全市會(huì)議，總結(jié)3年活動(dòng)情況，對(duì)活動(dòng)中優(yōu)秀單位進(jìn)行表?yè)P(yáng)。

六、工作要求

（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任。

（二）突出重點(diǎn)，強(qiáng)化措施，務(wù)求實(shí)效。

（三）認(rèn)真總結(jié)，鞏固成果，持續(xù)改進(jìn)。

加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高合理用藥水平，保障醫(yī)療安全是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作任務(wù)，需要不斷完善管理制度和工作機(jī)制，改進(jìn)工作方法。2013年是3年活動(dòng)的最后一年，也是全面總結(jié)，研究建立長(zhǎng)效工作機(jī)制的關(guān)鍵一年。醫(yī)院要在3年專項(xiàng)整治活動(dòng)的基礎(chǔ)上，認(rèn)真總結(jié)工作中的經(jīng)驗(yàn)和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度、指標(biāo)體系和長(zhǎng)效工作機(jī)制，采取有效措施，鞏固活動(dòng)成果，堅(jiān)決避免出現(xiàn)“反彈”現(xiàn)象。將活動(dòng)重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，促進(jìn)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進(jìn)。附件1 泉州市泉港仁愛(ài)醫(yī)院 抗菌藥物臨床合理應(yīng)用責(zé)任狀

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，按照2013年泉州市泉港仁愛(ài)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案要求，科室承諾，保證完成以下各項(xiàng)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用任務(wù)。醫(yī)院將對(duì)各項(xiàng)工作任務(wù)的完成情況和實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估和考核。

一、積極參加抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，對(duì)本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，加強(qiáng)本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。

二、認(rèn)真學(xué)習(xí)抗菌藥物分級(jí)目錄，明確本科室各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，嚴(yán)格執(zhí)行限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序。

三、使用抗菌藥物不超過(guò)醫(yī)院遴選的35種抗菌藥物品種；因特殊治療需要，需使用采購(gòu)目錄以外抗菌藥物的，按規(guī)定啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。

四、住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò) %，門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò) %，急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天 DDDs以下。

住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò) 30 %，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。

五、組織質(zhì)控小組對(duì)本科室抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。重點(diǎn)抽查感染、手術(shù)、重癥病例以及I類切口手術(shù)和介入診療病例。對(duì)不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師，在全科范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核重要依據(jù)。

醫(yī)院對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次及以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，暫停其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)3個(gè)月，并進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識(shí)和規(guī)范化管理再培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后，恢復(fù)其相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)；恢復(fù)處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次及以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴(yán)重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進(jìn)行干預(yù)且無(wú)正當(dāng)理由的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)取消其抗菌藥物調(diào)劑資格，并進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識(shí)和規(guī)范化管理再培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后，按規(guī)定恢復(fù)其相應(yīng)的抗菌藥物調(diào)劑資格。抗菌藥物醫(yī)師處方權(quán)和藥師調(diào)劑資格被取消后，在6個(gè)月內(nèi)不得恢復(fù)。

七、本責(zé)任書(shū)一式兩份，醫(yī)院和臨床科室各執(zhí)一份。

院長(zhǎng)： 科主任：（單位蓋章）

年 月 日

第五篇：醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作匯報(bào)

抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作匯報(bào)

一、醫(yī)院基本情況

****區(qū)人民醫(yī)院的前身最早可追溯至清光緒28年（公元1902年）英國(guó)傳教士創(chuàng)建的仁濟(jì)醫(yī)院，后幾經(jīng)變更為縣施療所、縣衛(wèi)生院，直至1949年新中國(guó)成立后，于當(dāng)年11月正式組建了****縣人民醫(yī)院。1998年****撤縣設(shè)區(qū)，醫(yī)院更名為****區(qū)人民醫(yī)院。2009年，醫(yī)院整體搬遷到現(xiàn)址，同年正式掛牌成為**大學(xué)附屬醫(yī)院，成功組建盤龍城院區(qū)，形成“一院兩區(qū)”發(fā)展格局。

****區(qū)人民醫(yī)院現(xiàn)為全區(qū)唯一一家集醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防、保健、康復(fù)、急救為一體的二級(jí)甲等大型綜合醫(yī)院，醫(yī)院占地面積147畝，建筑面積8萬(wàn)平方米。現(xiàn)分設(shè)有57個(gè)臨床醫(yī)技科室，22個(gè)一級(jí)診療科目，編制床位800張。醫(yī)院年門診量36萬(wàn)余人次，年出院量4萬(wàn)余人次，年手術(shù)量1.2萬(wàn)余例，2010年業(yè)務(wù)收入2.49億元。醫(yī)院服務(wù)范圍涵蓋全區(qū)并輻射到周邊紅安、大悟、新洲及武漢市區(qū)人群。

醫(yī)院現(xiàn)有衛(wèi)生技術(shù)人員835人，聘用專業(yè)技術(shù)人員90余人；高級(jí)職稱有138人，中級(jí)職稱有305人；現(xiàn)有博士學(xué)歷2人，碩士學(xué)歷30人，本科學(xué)歷428人，研究生在讀80人。有30余人擔(dān)任市級(jí)以上專業(yè)學(xué)術(shù)委員會(huì)委員以上職務(wù)。

醫(yī)院固定資產(chǎn)總值達(dá)3.5億元，現(xiàn)擁有萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備600余臺(tái)（套）件，包括64排螺旋CT、多排螺旋CT、磁共振、DR、CR、介入診療設(shè)備、三維B超、全自動(dòng)生化分析儀、數(shù)字減影機(jī)、鉬鈀乳腺機(jī)、高壓氧艙、血液透析儀、纖維鼻咽喉鏡、激光眼科治療機(jī)、腹腔鏡、經(jīng)皮腎鏡等，最大限度地滿足了廣大患者診療需求。

醫(yī)院2008年被中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)授予“全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院”稱號(hào)；2009年通過(guò)ISO9001國(guó)際質(zhì)量管理體系認(rèn)證；2010年榮獲“武漢五一勞動(dòng)獎(jiǎng)狀”；連續(xù)六年在全市二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)比中排名第一；今年，醫(yī)院相繼被省廳和市局授予“全省醫(yī)政醫(yī)管工作先進(jìn)單位”、“全市醫(yī)療質(zhì)量管理優(yōu)秀單位”，并被確定為省衛(wèi)生廳重點(diǎn)聯(lián)系區(qū)（縣）醫(yī)院，被市委、市政府授予“市級(jí)文明單位”和“武漢市和諧企業(yè)”稱號(hào)。

二、活動(dòng)開(kāi)展情況

遵照國(guó)家衛(wèi)生部、省市衛(wèi)生廳局關(guān)于開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作的文件精神，我院自6月1日起在全院范圍內(nèi)開(kāi)啟了為期三年的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作。工作開(kāi)展3月來(lái)，全院醫(yī)務(wù)人員藥品安全及安全用藥意識(shí)明顯提高，抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)管力度明顯加大，全院合理應(yīng)用抗菌藥物的觀念深入人心，合理應(yīng)用抗菌藥物逐漸成為醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)行動(dòng)，不合理應(yīng)用現(xiàn)象明顯改善，抗菌藥物臨床應(yīng)用整治活動(dòng)初見(jiàn)成效，現(xiàn)將有關(guān)工作匯報(bào)如下：

（一）提高思想認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

合理應(yīng)用抗菌藥物既是保障患者得到最佳療效，減少耐藥菌株，降低醫(yī)院感染率，實(shí)現(xiàn)安全、有效、經(jīng)濟(jì)合理用藥的基本要求，也是國(guó)家站在藥品安全高度，保障未來(lái)抗菌藥物安全有效，同時(shí)也是醫(yī)院打造漢口北部醫(yī)療服務(wù)中心，創(chuàng)建三級(jí)甲等醫(yī)院重要的基礎(chǔ)性工作，是開(kāi)展“創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”、“三好一滿意”、“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”、“治庸問(wèn)責(zé)”活動(dòng)及落實(shí)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策的基礎(chǔ)性工作。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)充分認(rèn)識(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作的重要性、緊迫性和必要性，成立了以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)、各副院長(zhǎng)和相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人為成員的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作小組，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作方案，明確抗菌藥物臨床應(yīng)用控制目標(biāo)，在全院范圍內(nèi)開(kāi)啟了為期三年的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)。

（二）建立健全抗菌藥物合理應(yīng)用控制體系

醫(yī)院調(diào)整充實(shí)了藥事管理專業(yè)委員會(huì)，成立了藥學(xué)治療委員會(huì)，明確了指導(dǎo)全院合理用藥的職能。建立了由三名專職人員組成的臨床藥學(xué)室，指導(dǎo)臨床科室科學(xué)合理用藥，藥劑科內(nèi)建立了科內(nèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用督導(dǎo)檢查專班，由主任任組長(zhǎng)，具體負(fù)責(zé)全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的督促、指導(dǎo)、檢查和處理工作。修訂完善了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》、《處方點(diǎn)評(píng)制度》、《抗菌藥物預(yù)警制度》、《醫(yī)院處方集》等系列管理制度和規(guī)定，院長(zhǎng)作為全院抗菌藥物合理應(yīng)用的第一責(zé)任人，對(duì)全院抗菌藥物應(yīng)用情況負(fù)責(zé)。制定了抗菌藥物臨床合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確了全院以及各科室抗菌藥物控制目標(biāo)，與全院各臨床科室主任簽訂責(zé)任書(shū)。各臨床科室主任作為本科室抗菌藥物合理應(yīng)用的第一責(zé)任人，對(duì)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)履行責(zé)任和承諾，對(duì)科內(nèi)履行監(jiān)管和落實(shí)責(zé)任，與科內(nèi)全體醫(yī)務(wù)人員簽訂科內(nèi)抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確科室抗菌藥物臨床應(yīng)用控制目標(biāo)。各科室按醫(yī)院要求組建了科內(nèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組，履行科內(nèi)日常性監(jiān)管職能。健全的組織體系和制度體系為扎實(shí)開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用整治工作奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（三）加強(qiáng)全體醫(yī)務(wù)人員藥學(xué)專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)考核 今年醫(yī)院相應(yīng)組織了《處方管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物分級(jí)管理制度》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》等法律法規(guī)、制度規(guī)章的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)工作。編制了《抗菌藥物臨床合理應(yīng)用100問(wèn)》掛在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上供醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)查閱，為內(nèi)外科系列分別編制了合理用藥學(xué)習(xí)資料，在4月份和6月份分兩批三場(chǎng)次對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了合理用藥知識(shí)、抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)進(jìn)行考試，共396人次參加考試，對(duì)獲得前三名的科室和個(gè)人予以獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)30多名不及格人員進(jìn)行補(bǔ)考，通報(bào)批評(píng)和處罰。對(duì)少數(shù)復(fù)考不及格醫(yī)生限定處方權(quán)限。這些工作極大的提高了臨床醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物合理應(yīng)用意識(shí)和水平。

（四）開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用情況自查，加強(qiáng)購(gòu)進(jìn)環(huán)節(jié)管理 醫(yī)院對(duì)全院現(xiàn)行應(yīng)用的抗菌藥物品種、品規(guī)、類別進(jìn)行了全面摸底自查，整治活動(dòng)前有45個(gè)品種，61個(gè)品規(guī)，整治活動(dòng)開(kāi)展后，醫(yī)院將現(xiàn)行品種、品規(guī)通報(bào)給各臨床主任，征集各主任選擇意見(jiàn)，通過(guò)各臨床主任的投票篩選，最后由藥事委員會(huì)審核確定，對(duì)頭孢甲肟、帕珠沙星等12個(gè)效價(jià)比低、毒副作用較大或有超常規(guī)應(yīng)用現(xiàn)象的抗菌藥物予以清理淘汰，目前保留抗菌藥物品種33個(gè)，每個(gè)品種未超過(guò)2個(gè)規(guī)格。另外，還對(duì)應(yīng)用量較大的兩個(gè)品種、品規(guī)予以限量供應(yīng)。衛(wèi)生部重點(diǎn)管制的三代、四代頭孢類菌素、碳青霉烯類抗菌藥物等品種數(shù)均在要求范圍內(nèi)。對(duì)全院重點(diǎn)科室（外一科、外二科、外三科、消化呼吸內(nèi)科等）抗菌藥物應(yīng)用前10名進(jìn)行動(dòng)態(tài)排序，并在內(nèi)網(wǎng)上予以公布，對(duì)各科住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、Ⅰ類切口手術(shù)、預(yù)防性使用抗菌藥物比例、門診抗菌藥物處方比例等也進(jìn)行調(diào)查、分析、評(píng)價(jià)，對(duì)應(yīng)用量較大的科室和個(gè)人進(jìn)行警示談話，對(duì)整改不及時(shí)的科室和個(gè)人予以通報(bào)批評(píng)和經(jīng)濟(jì)處罰。

（五）加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系建設(shè)

醫(yī)院獨(dú)立設(shè)臵感染性疾病科，配備了11名感染專業(yè)醫(yī)生，隨時(shí)為各科感染性疾病病例進(jìn)行會(huì)診、抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)。醫(yī)院為檢驗(yàn)科微生物室購(gòu)臵1臺(tái)進(jìn)口全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀（已進(jìn)入招標(biāo)采購(gòu)階段），以加強(qiáng)微生物培養(yǎng)和鑒定工作。微生物專業(yè)人員為全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了微生物標(biāo)本送檢知識(shí)培訓(xùn)，全院病原學(xué)送檢+藥敏試驗(yàn)工作較去年顯著提高。7-8月份，抽檢200余份病歷，治療性應(yīng)用抗菌藥物病原學(xué)送檢率達(dá)26.7%，接近目標(biāo)要求。8月份抽檢院感病歷，院感病歷病原學(xué)送檢率達(dá)55.57%。醫(yī)院建立了細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，檢驗(yàn)科會(huì)同院感科、藥劑科半年發(fā)布一次本院細(xì)菌耐藥信息，指導(dǎo)臨床科室針對(duì)細(xì)菌耐藥情況和耐藥趨勢(shì)制定應(yīng)對(duì)措施。

（六）認(rèn)真落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度

醫(yī)院制定了《抗菌藥物分級(jí)管理制度》，建立了《抗菌藥物分類目錄》，開(kāi)展了《抗菌藥物分級(jí)應(yīng)用的學(xué)習(xí)培訓(xùn)和考核》，所有醫(yī)生均通過(guò)了考試考核，給予相應(yīng)的處方權(quán)限。6-9月，隨機(jī)抽查住院和現(xiàn)行病歷1075份，除7份病歷未按照非限制使用、限制使用、特殊使用的應(yīng)用原則外，其它處方醫(yī)囑均符合抗菌藥物分級(jí)管理和應(yīng)用原則，對(duì)違背原則的7名醫(yī)師進(jìn)行警示談話，責(zé)令整改。抗菌藥物分級(jí)管理與應(yīng)用情況較整治活動(dòng)前（11.3%的不合理比例）有明顯改善。

（七）加強(qiáng)處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作，嚴(yán)格控制抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度

院藥事委員會(huì)指導(dǎo)臨床藥學(xué)室及相關(guān)部門開(kāi)展合理用藥培訓(xùn)與教育，督促各科室合理用藥工作，對(duì)全院及各科室下達(dá)了明確的抗菌藥物控制目標(biāo)，并與各科室主任簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，督促各科室合理用藥工作。相關(guān)人員定期與不定期檢查，普遍檢查與重點(diǎn)檢查相結(jié)合，抽查臨床科室處方、醫(yī)囑，每月對(duì)50余人共計(jì)2500余張?zhí)幏交蜥t(yī)囑進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范或不合格醫(yī)囑與處方112張，占4.4%，其中明顯違背抗菌藥物應(yīng)用原則74人次，對(duì)當(dāng)事醫(yī)生進(jìn)行警示談話、通報(bào)批評(píng)和經(jīng)濟(jì)處罰，活動(dòng)開(kāi)展以來(lái)，累計(jì)處罰173人次，處罰金額50000余元。未開(kāi)展整治活動(dòng)的1-6月，住院患者抗菌藥物使用率為74.4%，開(kāi)展整治活動(dòng)后，抽查7-8月份病歷4000余份，統(tǒng)計(jì)住院患者抗菌藥物使用率為63.7%，呈明顯下降趨勢(shì)，并接近控制目標(biāo)。Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物比例也由整治活動(dòng)前的75.8%降到目前的40.5%，逐步接近控制目標(biāo)。預(yù)防性使用抗菌藥物的時(shí)機(jī)均在術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)完成，應(yīng)用時(shí)間多在24小時(shí)內(nèi)，所應(yīng)用品種均大多數(shù)符合衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。抽查7-8月份，門診處方3200余張，使用抗菌藥物處方657張，使用率23.8%，逐步接近控制目標(biāo)，統(tǒng)計(jì)7-8月份33個(gè)抗菌藥物品種的使用強(qiáng)度為80DDD，與控制目標(biāo)尚有一定差距。定期統(tǒng)計(jì)全院及幾個(gè)重點(diǎn)科室抗菌藥物使用量，對(duì)使用前10名的抗菌藥物進(jìn)行排名，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性，對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，嚴(yán)厲控制了應(yīng)用量較大的頭孢呋辛鈉、頭孢孟多酯。

（八）積極開(kāi)展合理用藥知識(shí)宣傳教育

醫(yī)院在門診大廳、住院大廳、電梯井旁設(shè)臵電子顯示屏，建立科普宣傳欄，制作宣傳單，護(hù)士站設(shè)立健教處方取閱點(diǎn)，入院時(shí)進(jìn)行健康教育，查房進(jìn)行相關(guān)疾病宣教等，通過(guò)這一系列措施向廣大患者及其家屬宣傳抗菌藥物使用知識(shí)。藥劑科在門診藥房窗口設(shè)立了合理用藥咨詢臺(tái)，日常性的向廣大患者提供用藥咨詢服務(wù)。這些豐富多彩的宣傳形式，極大地提高了廣大人民群眾合理使用抗菌藥物的參與度與知曉度。

（九）加強(qiáng)藥品安全管理

（十）加大抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)管力度 醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，組織專項(xiàng)活動(dòng)辦公室、醫(yī)務(wù)科、藥劑科、門診辦公室、院感科等部門定期與不定期對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，各部門既有明確的職責(zé)分工，又通力合作，共同監(jiān)管抗菌藥物合理應(yīng)用工作。各部門均制定了科學(xué)、系統(tǒng)、具體的績(jī)效考核方案，將每月的檢查情況與各科室績(jī)效工作掛鉤，每月都有一部分科室和個(gè)人因抗菌藥物應(yīng)用不合理現(xiàn)象扣罰績(jī)效工資，經(jīng)過(guò)近三月的督導(dǎo)檢查，全院不合理應(yīng)用抗菌藥物情況呈明顯下降趨勢(shì)。

（十一）正視問(wèn)題，克服難點(diǎn)，堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn)

長(zhǎng)期以來(lái)，臨床醫(yī)生應(yīng)用抗菌藥物的觀點(diǎn)和習(xí)慣存在著明顯的不規(guī)范和不合理之處，不合理應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)象較為普遍，加之較多群眾在應(yīng)用抗菌藥物方面存在著諸多誤區(qū)，片面認(rèn)為抗菌藥物越高級(jí)越有效，致使住院患者抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗生素率、抗菌藥物使用時(shí)間、使用強(qiáng)度以及聯(lián)合用藥等現(xiàn)象較為突出，短時(shí)間內(nèi)要想這些問(wèn)題得到根本扭轉(zhuǎn)，達(dá)到衛(wèi)生部控制目標(biāo)，還有一定難度。整治活動(dòng)后，我院抗菌藥物應(yīng)用方面的主要指標(biāo)，如住院患者抗菌藥物應(yīng)用率、Ⅰ類切口預(yù)防性使用抗生素率、抗菌藥物使用強(qiáng)度、高等級(jí)抗菌藥物用量等方面雖有較大幅度改善，并逐步接近控制目標(biāo)，但我們意識(shí)到這些改善還很局限，基礎(chǔ)還很脆弱，成果還不顯著，離整治的目標(biāo)和任務(wù)還有一定差距。院領(lǐng)導(dǎo)充分意識(shí)到抗菌藥物臨床應(yīng)用整治工作的艱巨性、長(zhǎng)期性和復(fù)雜性，決心遵照衛(wèi)生部要求，用三年時(shí)間扎實(shí)推進(jìn)抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)各項(xiàng)工作，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)管理制度，加大監(jiān)管處罰力度，確保我院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況得到持續(xù)和根本改善，使我院抗菌藥物合理應(yīng)用水平和監(jiān)管水平達(dá)到一個(gè)新的高度，為更好地保證藥品安全和抗菌藥物應(yīng)用安全、保障人民群眾生命健康作出新的更大的貢獻(xiàn)。