第一篇：《進一步改善醫(yī)療服務行計劃》護理部分小結

《進一步改善醫(yī)療服務行計劃》護理部分小結

三、合理調配診療資源，暢通急診綠色通道

（三）合理調配資源

3、急診科固定的急診護理人員占在崗的比例（2分）：急診科護理人員中除1名輪轉護士外，其余90%的護理人員均為工作5年以上，受過急診專業(yè)培訓且參加市規(guī)范化培訓合格的固定人員。

五、改善住院服務流程，實現(xiàn)住院全程服務

（一）完善入、出、轉院服務流程

1、住院告知服務（1.2分）：醫(yī)院有《出院管理制度及流程》、《藥物知識宣教制度》等制度和流程，但還不是很不完善?；颊呷朐簳r，護理人員予以入院宣教，同時進行預防壓瘡、跌倒等相關知識的告知，簽署各類知情同意書。住院期間，根據(jù)患者病情和疾病進展，及時將相關知識向患者進行宣教。出院患者前一天醫(yī)生開具出院醫(yī)囑后，護士及時做好出院宣教，對出院后患者的用藥、鍛煉、營養(yǎng)、復查時間等相關知識內容進行告知。

（二）改善住院條件

1、探視和陪護制度落實情況（1分）：醫(yī)院制定了探視陪客管理制度，規(guī)定了探視時間及陪護規(guī)定，并予以執(zhí)行。護理人員與后勤服務人員對病區(qū)內的探陪人員進行管理和控制，保證病區(qū)內環(huán)境安靜、整潔、安全。

3、臨床營養(yǎng)服務（未評分）：醫(yī)院護理人員根據(jù)患者疾病種類給予患者相關的飲食指導，糖尿病?？菩〗M定期給患者進行知識宣教，但目前未能給患者提供治療飲食。

六、持續(xù)改進護理服務，落實優(yōu)質護理要求：

（一）加強護理力量：

1、臨床護理崗位護士占全院護士的比例（1.2分）：臨床護理崗位護士187名，占全院護士數(shù)88.6%。

2、普通病房實際護床比（1.2分）：普通病房護士數(shù)100人，普通病房床位261張，實際床護比0.38。

3、重癥監(jiān)護病房護患比（2分）：重癥監(jiān)護病房床位數(shù)5張，2015年全年平均床位使用率89%，現(xiàn)有護士13人，平均護患比達到2.8。

4、新生兒監(jiān)護病房護患比（1.2分）：新生兒監(jiān)護病房6張，2015年實際床位使用率很低，平均每日1名患者，目前有5名護士，護患比高于1.8分。

（二）落實優(yōu)質護理服務：

1、優(yōu)質護理開展率（1分）：醫(yī)院現(xiàn)有病區(qū)六個，全部開展了優(yōu)質護理服務，優(yōu)質護理開展率100%，其中A類病區(qū)4個，B類病區(qū)2個。

2、優(yōu)質護理知曉率（1分）：醫(yī)院建立了優(yōu)質護理管理的相關制度，各護理單元制定了優(yōu)質護理服務工作方案，護理部并對全院護理人員進行相關的制度培訓，做到人人知曉。

七、規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療安全

（一）落實患者安全措施

1、病人手術部位標記情況（未評分）：手術室護理人員到病房接病人時，檢查并核對手術部位的標記情況，發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)生患者進行溝通。

2、患者識別情況（1分）：醫(yī)院建立了《患者身份識別制度》《病人腕帶使用制度》，全院所有住院病人及門診留觀患者、急診搶救患者均佩戴腕帶，醫(yī)護人員在進行各種診療活動及操作前，均嚴格執(zhí)行查對制度，至少使用兩種患者識別的方法。門診患者以姓名和年齡，住院患者采用姓名、住院號、腕帶等進行核對。各科室、護理部定期對患者身份識別及腕帶的佩戴情況進行督查。

3、手衛(wèi)生情況（未評分）：醫(yī)院有手衛(wèi)生管理的相關制度，2015年護理部專門進行了一次手衛(wèi)生相關知識的培訓。在日常的護理督查和質量考核中，也將手衛(wèi)生作為督查考核內容之一。

4、預防患者跌倒情況（1分）：醫(yī)院有《預防跌倒、墜床的管理制度》，制定了跌倒墜床評估表，對每一位住院患者入院時即進行評估和宣教，評估有跌到風險的患者，護理人員對其進行相關預防措施的宣教，佩戴黃色腕帶，設立床頭警示卡。醫(yī)院采取多種措施改善環(huán)境，預防跌倒的發(fā)生，如在有臺階處張貼標識，病房走廊內架設扶手等等。一旦發(fā)生跌倒事件，立即按照流程進行處理上報，同時進行討論分析，達到持續(xù)改進。

八、注重醫(yī)學人文關懷，促進社工志愿者服務

（三）保護患者隱私（未評分）：病房內安裝了隔簾（目前只有一病區(qū)、三病區(qū)有隔簾），病區(qū)配備了屏風，在給患者做治療及操作時，及時予以遮擋、遮蓋。為保護患者隱私，住院患者床頭卡上不再書寫入院診斷。

護理部

二〇一六年一月十三日

第二篇：護理部進一步改善護理服務計劃工作方案2015

南京江北人民醫(yī)院護理部

關于進一步改善護理服務的工作方案

根據(jù)國家衛(wèi)計委《關于進一步改善醫(yī)療服務行動計劃的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕2號）、《關于進一步深化優(yōu)質護理、改善護理服務的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕15號）和江蘇省衛(wèi)計委《關于進一步改善醫(yī)療服務行動計劃實施方案》的文件精神，護理部針對本院實際情況制定我院進一步改善護理服務行動計劃，具體如下：

一、深入推進優(yōu)質護理服務、改善服務質量。

目標：①全院范圍護理單元優(yōu)質護理服務覆蓋率100%；②優(yōu)質護理服務展現(xiàn)?？铺厣?，門（急）診、手術室、血液透析室、各?？撇》糠e極開展?？铺厣眨虎蹫榛颊咛峁┭永m(xù)性居家護理服務的病區(qū)擴大到6～8個；④全面履行責任制整體護理，責任到人；⑤落實分層次培訓和使用護士，臨床實踐能力考核合格率100%；⑥患者滿意度院方自測達95%以上，第三方調查達90%以上且在全市14家醫(yī)院中排名前五；⑦、護理服務投訴零容忍。

措施：

1.護理部成立護理服務投訴快速處置網(wǎng)絡

明確職責和分工。護理部主任負責與社會服務部、門診部、醫(yī)務科、財務等各部門的協(xié)調與聯(lián)絡；科護士長和護士長是投訴處置直接責任人，負責收集信息、取證、調查核實、與患者溝通；責任護士和值班護士負責立即上報護士長，并最大程度做好補救工作。形成主動介入、上下聯(lián)動、快速應對機制，讓患者不滿意的感受第一時間消化或減弱。一旦無效，立即啟動投訴預警程序：整理好事情經(jīng)過，主動上報社會服務部。

2.繼續(xù)擴大優(yōu)質護理服務覆蓋面，特別是門急診服務住院病區(qū)已100%開展優(yōu)質護理，非病區(qū)如血透中心、急診觀察室、輸液室、手術室等正在探索優(yōu)質護理服務模式，但門診的分診、導醫(yī)、各專科門診治療室少數(shù)護士的服務理念仍然陳舊，下一步重點在門急診推行。

2.1 明確門（急）診護士崗位職責，制定并落實崗位說明書，制定考核細則，加大考核力度，與獎金掛鉤。

2.2 加大培訓力度，特別是門診護士的行為規(guī)范、電子叫號系統(tǒng)操作規(guī)范，一周一課，學練結合，用三個月時間強化訓練，考核合格。不合格人員另行處置。

2.3 以新門診大樓啟用為契機，創(chuàng)新門診服務流程，真正實現(xiàn)一站式服務。制定服務評比標準，評比流動服務明星護士，每季度一次。

2.4 調整門（急）診護理崗位人力資源配置。一是增加人力2 ～3個；二是改變結構，優(yōu)先安排身體好、為人熱情、主動服務意識強、有良好溝通能力、臨床護理經(jīng)驗比較豐富的護士承擔分診工作，做好分診、咨詢、解釋和答疑；三是實行彈性排班，根據(jù)就診高峰、平峰期合理安排。

2.5 對急、危重癥患者要實行優(yōu)先診治及護送入院，書寫并保留好交接單。2.6對候診、就診患者要加強巡視，密切觀察患者病情變化，至少每小時巡視一次，記錄巡視單，發(fā)現(xiàn)異常給予及時、有效處置。

2.7要采取各種措施加強候診、輸液、換藥、留觀等期間的患者健康教育，陳列健康教育資料，打開健康教育的多媒體。.利用八個專業(yè)護理學組，統(tǒng)一工作流程和質量標準，提供同質化護理服務。4.加強督查，持續(xù)改進

門急診護士長將上述內容列入日常管理工作，在“五查房”中體現(xiàn)，記錄在護士長手冊上，科護士長列入每周質量管理中，記錄在科護士長手冊，護理部將此列入每月抽查、每季度必查內容，優(yōu)護督導組每半年一次進行現(xiàn)場督查，各級質控人員要將存在問題及時反饋給本人和下級質控組，及時整改并持續(xù)改進。5.每年進行“優(yōu)質護理服務”總結與評比，以提高科室及個人的工作積極性。

二、規(guī)范病房患者入出院及轉院流程，改善服務面貌。目標：患者住院“來有迎，走有送，賬單明、結算快” 措施：

1、護理部會同財務部修訂完善入出院及轉院流程、結算流程，在醒目位置標識。

2、制定并培訓入、出院患者服務流程指引，在2個病區(qū)先行試點，下半年全院逐步推行。

3、結賬前提供清單和電子查詢，有疑問病區(qū)護士長前往結算處專門解釋。

4、行動不便無家人陪伴者，住院處可實行預約式床邊結賬。

5、入出院服務由責任護士或辦公班護士、護士長完成，不得交由進修護士和實習護生代替完成。

6、有條件的病區(qū)盡量為出院患者提供有針對性的延續(xù)性護理服務，保證護理服務連續(xù)性，滿足患者需求。如心內科、神經(jīng)內科、神經(jīng)外科、骨科、新生兒科、康復科、呼吸科、產(chǎn)科等。

7、落實病房責任制整體護理，規(guī)范護理行為。

責任護士要進一步落實責任制整體護理，根據(jù)患者的疾病特點，生理、心理和社會需求，規(guī)范提供身心整體護理。要嚴格落實護理分級制度，重點對患者實施全面評估，根據(jù)評估情況予以必要的專業(yè)照護。按照有關要求定時巡視患者，及時觀察病情變化、用藥及治療后反應，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)師溝通，并采取有效措施。要對患者實施個性化的健康教育，注重用藥、檢查、手術前后注意事項及疾病相關知識等指導，并能體現(xiàn)?？铺厣?。

8、強化人文關懷、隱私保護意識，加強護患溝通。增強主動服務和人文關懷意識，深化“以病人為中心”的理念，尊重和保護患者隱私，給予患者悉心照護、關愛、心理支持和人文關懷。要加強與患者的溝通交流，關注患者的不適和訴求，并及時幫助解決。

9、護理部每月對各病區(qū)進行“護理滿意度測評”，持續(xù)改善護理服務態(tài)度，杜絕態(tài)度不熱情、解釋沒耐心、服務不到位等現(xiàn)象。

三、強化護理人力配備，保證臨床安全。

目標：①臨床護理崗位護士占全院護士比例不低于95%；②普通病房實際床護比平均不低于1:0.4（特、一級護理比例超過30%的病房不低于1:0.5）；③重癥監(jiān)護病房護患比達2.5—3:1，新生兒監(jiān)護病房護患比達1.5—1.8:1。④門（急）診、手術室等部門根據(jù)工作量等綜合因素合理配置護士。措施：

1.引進護士20人左右：補充退休和辭職人員。

2.加強護士分層次培訓與考核，提升護理服務能力。針對不同能級和層次的護理人員，設計不同的培訓項目，制定不同的達標要求，落實不同的訓練計劃，考核側重點也不一樣。如理論上10年以下護士以“三基”訓練為主，10年以上護士以臨床案例分析為主，操作以臨床實際應用為主。從崗能匹配出發(fā)，促進理論與臨床實踐相結合，促進臨床實踐能力的提升。

3.加強第三方護理員公司的管理，在責任護士的指導和監(jiān)督下，對患者提供簡單生活護理等。

根據(jù)我院的實際情況，配合第三方護理員管理公司做好護理員的崗前培訓，督促第三方公司執(zhí)行護理員持證上崗制度，加大對護理員公司的規(guī)范管理，每月考核，以保證患者安全。

4.重視護理人員科學管理，充分調動護士工作積極性。根據(jù)我院特點完成護士崗位的設置，體現(xiàn)人崗匹配。對護士進行合理分層，實現(xiàn)能級對應。建立護士科學績效考核和薪酬分配制度，逐步調動護士工作積極性。

5.落實患者安全措施

提高患者識別準確性，有效改進醫(yī)務人員之間溝通。5.1術前標記手術部位，執(zhí)行術前核查程序，確保手術部位正確、操作正確、患者正確。

5.2落實風險預警與評估制度，降低患者跌倒、壓瘡等風險事件發(fā)生。

5.3護理核心制度培訓、考核納入常規(guī)工作，進行常態(tài)化管理、督查，對于不合格者與科室目標考核掛鉤。

5.4每日安排護士長及護理骨干晚夜間對全院進行巡查，對于不規(guī)范現(xiàn)象及時糾偏。5.5 鼓勵積極上報不良事件，每月匯總，對典型案例進行討論。

四、加強組織領導，堅持深入持久，持續(xù)改進，確保取得實效

1.在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下，嚴格按照我院進一步改善醫(yī)療服務行動計劃的方案開展工作，服從醫(yī)院總體安排。

2.半年對專項工作小結一次，全年總結一次。

3.每年1～2個重點，通過2～3年的努力，護理服務的水平和能力的改進卓有成效。

護理部

2015年6月24日

第三篇：進一步改善醫(yī)療服務行動計劃

恭城瑤族自治縣人民醫(yī)院

“進一步改善醫(yī)療服務行動計劃”活動方案

國家衛(wèi)生計生委和中醫(yī)藥管理局為讓人民群眾切實感受到醫(yī)改的成效，下達了《關于印發(fā)進一步改善醫(yī)療服務行動計劃的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2015]2號），廣西衛(wèi)生計生委和中醫(yī)藥管理局根據(jù)文件精神制定和下發(fā)了《廣西醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“進一步改善醫(yī)療服務行動計劃”實施方案》（桂衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2015]13號）；縣衛(wèi)生局根據(jù)文件精神，推選我院作為全縣“進一步改善醫(yī)療服務行動計劃”示范醫(yī)院；我院結合醫(yī)改和等級醫(yī)院復審工作開展的情況，特制定本活動方案。

一、活動要求：在深化縣級公立醫(yī)院改革的同時，根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012版）》的要求，通過采取暢通急診綠色通道，改善就醫(yī)環(huán)境、優(yōu)化服務流程、提升醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全、促進醫(yī)患溝通等措施，開展“進一步改善醫(yī)療服務行動計劃”活動，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的基本醫(yī)療服務。

二、活動目標：與上級部門文件要求同步，在開展“進一步改善醫(yī)療服務行動計劃” 活動的時間內，努力做到讓人民群眾便捷就醫(yī)、安全就醫(yī)、有效就醫(yī)、明白就醫(yī)，讓人民群眾感受醫(yī)療服務明顯改善，社會滿意度明顯提高，醫(yī)患關系和諧。1

三、具體措施：

（一）高度重視此項活動。由醫(yī)院質量管理委員會為此項活動的組織機構，負責制定活動方案，將活動任務進行分工，監(jiān)管活動方案的實施。

（二）推選“暢通綠色通道”為我院此項活動示范項目。1.加強急診力量。增加2－3名醫(yī)師到急診室，緩解門急診高峰時段、節(jié)假日、晚間門診的壓力。保證急診醫(yī)師有足夠的診查時間。

2.啟用門診輸液室。將一樓急診室為急診輸液病人和手足口病人輸液；二樓門診輸液室為門診病人輸液。緩解了門診輸液病人無座位輸液和長時間等候的現(xiàn)象。

3.實施急慢分治。加強急診分診，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時救治急危重癥患者；有效分流非急危重癥患者。

4.加強急診住院和手術的“綠色通道”。加強創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者繼續(xù)實行先救治后結賬；對需要緊急救治，但無法查明身份或身份明確無力繳費的患者，給予及時救治，不得以任何理由拒絕、推諉或拖延救治，防止發(fā)生突破道德底線情況。

（三）優(yōu)化診區(qū)設施布局，營造溫馨就診環(huán)境 1.優(yōu)化診室布局。根據(jù)門急診患者病種排序及其常規(guī)診 2 查流程，合理分布各專業(yè)診室和醫(yī)技檢查室，分別在門診三樓、一樓設置繳費窗口，有效引導和分流患者。

2.保持環(huán)境整潔。做好就診區(qū)域環(huán)境衛(wèi)生整治，加強衛(wèi)生間等基礎環(huán)境管理，保持干凈、整潔、安全、舒適。嚴格落實公共場所禁煙要求。

3.設置醒目標識。在門診樓前設置就診區(qū)域建筑平面圖、科室分布圖，全院重新設置清晰、明了的指示標識；為危險、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等設置醒目的安全警示。

4.提供便民設施。為患者提供飲水、應急電話、輪椅、紙、筆等便民設施；完善無障礙設施，放射檢查時為患者提供更衣條件和符合規(guī)范的放射防護。完善自助預約、掛號、查詢等服務，（四）改善住院服務流程，實行優(yōu)質護理服務 1.完善入、出、轉院服務流程。做好入、出院患者指引，入、出院事項實行門診告知或者床邊告知。做好入、出院手續(xù)辦理；加強轉院（科）患者的交接，及時傳遞患者相關信息，提供優(yōu)質護理服務。

2.改善住院條件。加強病區(qū)規(guī)范化管理，為住院患者創(chuàng)造安靜、整潔、安全的住院環(huán)境。為住院患者提供陪檢等服務。改善患者膳食質量，努力提供臨床營養(yǎng)服務。3 3.開展患者隨訪。加強出院患者健康教育和重要患者隨訪，利用電話、必要的面談等形式開展隨訪。根據(jù)患者隨訪結果，及時改進住院服務。在門診窗口或者辦理出院手續(xù)時開展?jié)M意度調查。

（五）提升醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全

1.落實患者安全措施。確立查對制度，識別患者身份。術前標記手術部位，執(zhí)行術前核查程序，確保手術部位正確、操作正確、患者正確。加強手衛(wèi)生，減少醫(yī)療相關感染風險。建立相關評估制度，設置防滑、防跌倒、防墜床等設施，降低患者跌倒、墜床的風險。

2.加強合理用藥，特殊藥物的管理。運用處方清單、處方點評等形式控制抗菌藥物不合理應用。對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”，提高用藥安全。

3.檢查結果互認。在加強醫(yī)療質量控制的基礎上，推進上級醫(yī)療機構檢查、檢驗結果認可和同城同級醫(yī)療機構檢查、檢驗結果互認工作。利用遠程醫(yī)療手段為基層醫(yī)療機構和就診患者提供檢查檢驗服務。

4.誠信診療收費。在門診大廳、住院部大廳等醒目位置公示診療項目、藥品及價格，為患者提供就診項目、藥品、單價、總費用等查詢服務，實現(xiàn)明白、合理收費。逐步擴大實施單病種支付范圍，降低患者費用負擔。4

（六）注重人文關懷，促進醫(yī)患溝通

1.體現(xiàn)良好風貌。醫(yī)院工作人員（包括實習、進修人員）著裝整潔、規(guī)范，佩戴胸卡，易于患者識別。醫(yī)務人員語言通俗易懂，態(tài)度和藹熱情，尊重患者，體現(xiàn)良好的職業(yè)風貌。

2.注重心理疏導。加強醫(yī)務人員人文教育和培訓，提高溝通能力和服務意識。各項診療服務有愛心、耐心、責任心，及時了解患者心理需求和變化，做好宣教、解釋和溝通。對手術或重癥患者提供心理疏導，有效緩解患者不安情緒。實施有創(chuàng)診療操作時采取措施舒緩患者的情緒。

3.保護患者隱私。在門診診室、治療室、多人病房設置私密性保護設施，不在住院患者床頭卡寫入院診斷。

4.加強醫(yī)院志愿者服務。加強醫(yī)院志愿者隊伍專業(yè)化建設，逐步完善志愿者服務機制。優(yōu)先為老幼殘孕患者提供引路導診、維持秩序、心理疏導、健康指導、康復陪伴等服務。充分發(fā)揮社工在醫(yī)患溝通中的橋梁和紐帶作用。

四、實施步驟：

第一階段（2015年6月至7月30日）動員部署階段：落實活動責任部門，進行宣傳發(fā)動，推選示范項目，制定活動方案。

第二階段（2015年8月1日—2017年12月30日）組織實施階段：根據(jù)活動要求分解任務，各科室部門和責任人落實各項內容，健全各項制度，完善醫(yī)療規(guī)范，強化“三基 5 三嚴”，充實示范項目。年終考核檢查，針對普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，提出整改意見，并向全院反饋檢查結果。各科室和各部門根據(jù)檢查反饋結果，找出工作中存在的不足，根據(jù)整改意見，提出本科室和部門的具體整改措施并加以整改。

第三階段（2016年1月1日—2017年12月30日）整改提高階段：根據(jù)上級部門檢查反饋情況，進一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施并加以整改。重點是持續(xù)不斷改進。

恭城瑤族自治縣人民醫(yī)院

2015年6月18日 6

第四篇：進一步改善醫(yī)療服務行動計劃

進一步改善醫(yī)療服務行動計劃

醫(yī)療服務事關人民群眾切身利益，事關國計民生，事關醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革成效。隨著醫(yī)改逐步深化，根據(jù)新形勢下醫(yī)療服務需求變化，進一步改善醫(yī)療服務，改進醫(yī)療服務流程，創(chuàng)新方便人民群眾看病就醫(yī)的措施，對于促進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，落實群眾路線教育，讓人民群眾切實感受到醫(yī)改成效，提高社會滿意度，和諧醫(yī)患關系等具有重要意義。為貫徹落實黨的十八大和十八屆三中、四中全會精神，不斷加強醫(yī)療服務管理，提高醫(yī)療服務水平，改善人民群眾看病就醫(yī)感受，制定本行動計劃。

總體要求：弘揚“不畏艱苦、甘于奉獻、救死扶傷、大愛無疆”的行業(yè)精神，堅持以病人為中心，以問題為導向，以改善人民群眾看病就醫(yī)感受為出發(fā)點，圍繞人民群眾看病就醫(yī)反映比較突出的醫(yī)療服務問題，大力推進深化改革和改善服務，通過改善環(huán)境、優(yōu)化流程、提升質量、保障安全、促進溝通、建立機制、科技支撐等措施，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的基本醫(yī)療服務。

工作目標：自2015—2017年，利用3年的時間，努力做到讓人民群眾便捷就醫(yī)、安全就醫(yī)、有效就醫(yī)、明白就醫(yī)，醫(yī)療服務水平明顯提升，人民群眾看病就醫(yī)感受明顯改善，社會滿意度明顯提高，努力構建和諧醫(yī)患關系。

一、優(yōu)化診區(qū)設施布局，營造溫馨就診環(huán)境

（一）優(yōu)化診室布局。根據(jù)門急診患者病種排序及其常規(guī)診查流程，合理分布各專業(yè)診室和醫(yī)技檢查室，分樓層設置掛號、繳費窗口，有效引導和分流患者。

（二）保持環(huán)境整潔。做好就診區(qū)域環(huán)境衛(wèi)生整治，加強衛(wèi)生間等基礎環(huán)境管理，保持干凈、整潔、安全、舒適。嚴格落實公共場所禁煙要求。

（三）設置醒目標識。就診區(qū)域設置建筑平面圖、科室分布圖，指示標識清晰、明了；為危險、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等設置醒目的安全警示。

（四）提供便民設施。完善自助預約、掛號、查詢等服務，為患者提供飲水、應急電話、輪椅、紙、筆等便民設施；完善無障礙設施，放射檢查時為患者提供更衣條件和符合規(guī)范的放射防護。

二、推進預約診療服務，有效分流就診患者

（五）擴大預約比例。三級醫(yī)院逐步增加用于預約的門診號源，至2017年底，三級醫(yī)院預約診療率≥50%，復診預約率≥80%，口腔、產(chǎn)前檢查復診預約率≥90%。

（六）推進雙向轉診。推進分級診療，支持雙向轉診，二級以上醫(yī)院為基層醫(yī)療機構預留足夠的號源用于轉診。通過網(wǎng)絡、電話、窗口、診間、社區(qū)等多種方式、多種途徑，提供預約診療服務，方便患者預約。實行“預約優(yōu)先”，對預約患者和預約轉診患者優(yōu)先安排就診。

（七）實現(xiàn)分時預約。全面推行分時段預約，合理安排患者就診、檢查時間，盡量縮短在醫(yī)院候診時間。至2017年底，住院患者分時段預約檢查比例達到100%，門診患者分時段預約就診率不低于預約就診患者的50%。

三、合理調配診療資源，暢通急診綠色通道

（八）合理調配資源。根據(jù)門急診就診患者病種排序，科學安排各專業(yè)出診醫(yī)師數(shù)量，保證醫(yī)師有足夠的診查時間。合理安排檢驗檢查設備和人力資源，逐步縮短檢查等候時間和出具檢查報告時間，力爭做到預約診療患者及時檢查。中醫(yī)醫(yī)療機構要根據(jù)中醫(yī)診療特點優(yōu)化服務流程，縮短患者取藥等候時間。

（九）推行日間手術。醫(yī)院在具備微創(chuàng)外科和麻醉支持的條件下，選擇既往需要住院治療的診斷明確單

一、臨床路徑清晰、風險可控的中、小型擇期手術，逐步推行日間手術，提高床位周轉率，縮短住院患者等候時間。

（十）實施急慢分治。三級醫(yī)院逐步轉診高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、腫瘤、慢性腎病等診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者，由基層醫(yī)療機構實施治療、康復、護理、復查、隨訪，緩解三級醫(yī)院就診壓力。合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用藥品數(shù)量和種類，加強二級以 上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構用藥目錄的銜接，滿足患者需求。

（十一）加強急診力量。加強急診與院前急救的醫(yī)療信息共享與醫(yī)療服務銜接，不推諉、拒診急診患者。根據(jù)急診需求變化規(guī)律，合理調配急診力量，在急診量大的夏季和冬季，配備急診加強班。落實應急救助制度，對于需要緊急救治，但無法查明身份或身份明確無力繳費的患者，要及時救治，不得以任何理由拒絕、推諉或拖延救治，防止發(fā)生突破道德底線情況。

(十二）及時救治重患。實行急診患者按病情輕重分級分類處置，對急性心腦血管疾病、嚴重創(chuàng)傷、急危重孕產(chǎn)婦、急危重老年患者、急危重兒科患者，開通綠色通道，先救治、后繳費。加強急診與臨床科室間的銜接，需住院患者及時收入院治療。

四、發(fā)揮信息技術優(yōu)勢，改善患者就醫(yī)體驗

（十三）加強信息引導。通過新媒體、微平臺等途徑告知醫(yī)院就診時段分布信息，引導患者錯峰就診。對門診等候、預約診療、特殊檢查、特殊治療和手術前后的患者，通過新媒體、微平臺、告知單等多種形式提供提示服務。通過診室內記賬、診間結算、手機等移動設備支付，減少患者排隊次數(shù)，縮短掛號、繳費、取藥排隊時間。

（十四）加強信息管理。加強醫(yī)院信息化建設，通過信息化手段改善醫(yī)療服務。推行電子病歷，建立互聯(lián)互通的大數(shù)據(jù)信息庫，提供診療信息、費用結算、信息查詢等服務，有條件的藥房推行自動化設備降低用藥錯誤。

（十五）提供信息查詢。在保障患者隱私的前提下，提供自助打印、手機信息、電話告知、網(wǎng)絡查詢等多種形式的檢查檢驗結果查詢服務。

五、改善住院服務流程，實現(xiàn)住院全程服務

（十六）完善入、出、轉院服務流程。做好入、出院患者指引，入、出院事項實行門診告知或者床邊告知。做好入、出院手續(xù)辦理及結算時間預約安排，減少患者等候。加強轉院（科）患者的交接，及時傳遞患者相關信息，提供連續(xù)醫(yī)療服務，逐步實現(xiàn)轉院（科）醫(yī)療服務無縫銜接。

（十七）改善住院條件。加強病區(qū)規(guī)范化建設與管理，嚴格執(zhí)行探視和陪護制度，為住院患者創(chuàng)造安靜、整潔、安全的住院環(huán)境。設立住院服務中心，為行動不便的住院患者提供陪檢等服務。改善患者膳食質量，提供臨床營養(yǎng)服務。

（十八）開展患者隨訪。加強出院患者健康教育和重要患者隨訪，利用電話、電子郵件、信函和必要的面談等多種形式開展隨訪。根據(jù)患者隨訪結果，及時改進住院服務。借鑒銀行滿意度測評的做法和經(jīng)驗，在門診窗口或者辦理出院手續(xù)時開展即時滿意度評價。

六、持續(xù)改進護理服務，落實優(yōu)質護理要求

（十九）加強護理力量。按照責任制整體護理的要求配備護士，臨床護理崗位護士占全院護士比例不低于95%。普通病房實際護床比不低于0.4:1，重癥監(jiān)護病房護患比為2.5-3:1，新生兒監(jiān)護病房護患比為1.5-1.8:1。門（急）診、手術室等部門根據(jù)門（急）診量、治療量、手術量等綜合因素合理配置護士。

（二十）落實優(yōu)質護理。繼續(xù)擴大優(yōu)質護理服務覆蓋面，至2015年底，三級醫(yī)院所有病房開展優(yōu)質護理服務，二級醫(yī)院中，至少80%的地市級醫(yī)院和至少40%的縣級醫(yī)院有60%的病房開展優(yōu)質護理服務。優(yōu)質護理服務結合科室實際，充分體現(xiàn)專科特色，有條件的醫(yī)院在門（急）診、手術室、血液透析室等部門開展優(yōu)質護理服務。有條件的醫(yī)院為患者提供延續(xù)性護理服務。責任護士全面履行護理職責，根據(jù)所負責患者的疾病特點和生理、心理、社會需求，對患者實施身心整體護理。

七、規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療安全

（二十一）落實患者安全措施。提高患者識別準確性，有效改進醫(yī)務人員之間溝通。術前標記手術部位，執(zhí)行術前核查程序，確保手術部位正確、操作正確、患者正確。加強手衛(wèi)生，減少醫(yī)療相關感染風險。建立相關評估制度，設置防滑、防跌倒設施，降低患者跌倒風險。（二十二）推廣臨床路徑。大力推行臨床路徑，至2017年底，所有三級醫(yī)院和80%的二級醫(yī)院實行臨床路徑管理，三級醫(yī)院50%的出院患者和二級醫(yī)院70%的出院患者按照臨床路徑管理，提高診療行為透明度，實現(xiàn)患者明明白白就診。

（二十三）加強合理用藥。運用處方負面清單管理、處方點評等形式控制抗菌藥物不合理應用。至2017年底前綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，抗菌藥物使用強度控制在每百人天40DDDs以下，其他類別醫(yī)院達到抗菌藥物臨床應用專項整治指標。規(guī)范激素類藥物、抗腫瘤藥物、輔助用藥臨床應用，加強臨床使用干預，推行個體化用藥，降低患者用藥損害。

（二十四）檢查結果互認。在加強醫(yī)療質量控制的基礎上，大力推進醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)療機構檢查、檢驗結果互認和同城同級醫(yī)療機構檢查、檢驗結果互認工作。鼓勵設置獨立的檢驗、病理診斷、影像檢查機構，利用遠程醫(yī)療手段為基層醫(yī)療機構和就診患者提供檢查檢驗服務。

（二十五）誠信診療收費。在門診大廳、住院部大廳等醒目位置公示診療項目、藥品及價格，繳費單據(jù)的收費項目和收取金額詳細、清晰，利用手機等移動設備或者其他信息化手段，為患者提供就診項目、藥品、單價、總費用等查詢服務，實現(xiàn)明白、合理收費。逐步擴大實施單病種支付范圍，降低患者費用負擔。

八、注重醫(yī)學人文關懷，促進社工志愿服務

（二十六）體現(xiàn)良好風貌。醫(yī)院工作人員（包括實習、進修人員）著裝整潔、規(guī)范，佩戴胸卡，易于患者識別。醫(yī)務人員語言通俗易懂，態(tài)度和藹熱情，尊重患者，體現(xiàn)良好醫(yī)德醫(yī)風。

（二十七）注重心理疏導。加強醫(yī)務人員人文教育和培訓，提高溝通能力和服務意識。各項診療服務有愛心、耐心、責任心，及時了解患者心理需求和變化，做好宣教、解釋和溝通。對手術或重癥患者提供心理疏導，有效緩解患者不安情緒。實施有創(chuàng)診療操作時采取措施舒緩患者情緒。

（二十八）保護患者隱私。執(zhí)行“一室一醫(yī)一患”診查制度，在門診診室、治療室、多人病房設置私密性保護設施，不在住院患者床頭卡寫入院診斷。

（二十九）加強社工和志愿者服務。加強醫(yī)院社工和志愿者隊伍專業(yè)化建設，逐步完善社工和志愿者服務。三級醫(yī)院應積極開展社工和志愿者服務，優(yōu)先為老幼殘孕患者提供引路導診、維持秩序、心理疏導、健康指導、康復陪伴等服務。兒童醫(yī)院、艾滋病定點醫(yī)院等?？漆t(yī)院可以與兒童、艾滋病患者關愛組織等合作，提供體現(xiàn)專科特色的志愿者服務。充分發(fā)揮社工在醫(yī)患溝通中的橋梁和紐帶作用。

九、妥善化解醫(yī)療糾紛，構建和諧醫(yī)患關系。（三十）推進三調解一保險機制建設。公開醫(yī)療糾紛的解決途徑和流程，積極引導患者依法維權，通過調解、訴訟等途徑妥善解決糾紛。大力推進醫(yī)療糾紛人民調解工作，建立以醫(yī)療糾紛人民調解為主體，醫(yī)療糾紛院內調解、人民調解、司法調解與醫(yī)療責任風險分擔機制相銜接的醫(yī)療糾紛處理體系。完善醫(yī)療糾紛人民調解組織保障機制，提高人民調解成功率。至2017年底，醫(yī)療糾紛人民調解工作覆蓋90%以上的縣。完善醫(yī)療責任保險有關制度，提高醫(yī)療責任保險覆蓋面。積極建立以醫(yī)療責任保險為主、醫(yī)療風險互助金、醫(yī)療意外險等為補充的醫(yī)療責任風險分擔形式，至2017年底，全國二級以上醫(yī)院醫(yī)療責任保險和醫(yī)療風險互助金參保率達到90%以上。

（三十一）規(guī)范院內投訴管理。提供有效途徑方便患者投訴，有統(tǒng)一的專門部門和專門人員負責患者投訴處理和反饋，對于患者反應強烈的問題及時處理并反饋，對于患者集中反應的問題有督促整改、持續(xù)改進。

十、落實政府管理責任，營造良好工作環(huán)境

（三十二）認真組織落實。各級地方衛(wèi)生計生行政部門和中醫(yī)藥管理部門要根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療服務實際情況，組織醫(yī)療機構采取措施切實落實改善醫(yī)療服務行動計劃，要有時間表、路線圖，落實責任。鼓勵各地區(qū)、各醫(yī)院結合實際進一步創(chuàng)新、完善改善醫(yī)療服務措施，確保各項措施可落實、可 操作、可執(zhí)行、見成效。要定期開展效果評價，公布評價結果，將患者評價作為檢驗成效的重要依據(jù)，根據(jù)評價結果不斷調整、完善改善醫(yī)療服務內容和措施，將評價結果納入醫(yī)療機構績效考核指標體系。要調動醫(yī)務人員積極性，通過提高醫(yī)務人員滿意度更好地為患者服務。

（三十三）助力深化改革。各級地方衛(wèi)生計生行政部門和中醫(yī)藥管理部門要將改善醫(yī)療服務行動計劃與深化公立醫(yī)院改革同步推進，通過落實行動計劃讓人民群眾切實感受到醫(yī)改成效。要通過深化公立醫(yī)院改革、推進分級診療等各項改革措施，為醫(yī)療機構落實行動計劃、改善醫(yī)療服務創(chuàng)造條件，確保改善服務與深化改革互相助力、互相促進。

（三十四）發(fā)揮典型示范作用。各級地方衛(wèi)生計生行政部門和中醫(yī)藥管理部門要發(fā)掘、樹立先進典型作為示范醫(yī)院，通過典型帶動、示范先行，逐步帶動轄區(qū)各級各類醫(yī)療機構落實“以病人為中心”服務理念和改善醫(yī)療服務各項措施，進而提升整體醫(yī)療服務水平。國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥局將根據(jù)各地推薦的示范醫(yī)院，遴選出一批全國示范醫(yī)院組織系列宣傳報道，供各地交流學習。

（三十五）加強宣傳指導。各級地方衛(wèi)生計生行政部門和中醫(yī)藥管理部門要加強改善醫(yī)療服務行動計劃和工作成效的宣傳，營造良好輿論氛圍。要加強對醫(yī)療機構落實行動計劃的監(jiān)督與指導，通過社會評價檢驗工作成效，為醫(yī)療機 構落實行動計劃創(chuàng)造良好的政策環(huán)境，提供相應的工作基礎。對于因拖延相關工作、落實工作不力而發(fā)生嚴重問題、造成不良社會影響的醫(yī)療機構，要嚴肅處理、追查到底。

第五篇：進一步改善醫(yī)療服務匯報材料

進一步改善醫(yī)療服務檢查匯報材料

我院是成立于2002年的非營利性醫(yī)院，2009年5月經(jīng)專家評審，省衛(wèi)生廳批準晉升為二級乙等綜合性醫(yī)院，目前開放床位150張，現(xiàn)有員工294人，其中專業(yè)技術人員208人，執(zhí)業(yè)醫(yī)師91人，護理人員109人。

針對市衛(wèi)計委部署的2015年醫(yī)院評價工作，我院領導高度重視，成立了由院長為組長、各有關科室領導為成員的自查領導小組，各業(yè)務主管部門聯(lián)合成立了自查工作小組，制定了自查方案，分工明確，責任到組，層層負責，逐級落實，嚴格自查，現(xiàn)將自查情況匯報如下。

1、醫(yī)院管理

急診科布局、設備設施符合《急診科建設與管理指南（試行）》的要求。急診科布局符合急診快捷流程特點，滿足綠色通道要求。急診科有單獨的區(qū)域，用房面積360平方米，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)緊鄰。急診科有完善的急診手術室、重癥監(jiān)護室，滿足急診危重病人搶救需要。

急診科醫(yī)護人員配備符合要求。急診醫(yī)師4人，副主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師3名、主管護師1名，護士11名，護士配臵滿足急診工作需要。急診醫(yī)師、護士均為固定人員。急診醫(yī)師、護士經(jīng)過急診專業(yè)培訓，掌握危急重癥搶救技能，具備獨立搶救工作能力。急診醫(yī)師、護士定期接受技能再培訓，不斷提高急診搶救水平。有急診醫(yī)師、護士培訓考核機制，并落實到位。

落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。落實首診負責制、急 危重癥患者實行“四先四后”及綠色通道制度。建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調機制，落實急會診制度，保障急危重患者優(yōu)先收住入院，建立重點病種急診服務流程與規(guī)范并張貼上墻。急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉科、轉診有病情交接。重點病種搶救登記、總結、分析、反饋及持續(xù)改進措施。

加強醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械管理。嚴格執(zhí)行省級高值醫(yī)用耗材集中采購結果。所有高值醫(yī)用耗材應依托省級藥械采購平臺實行陽光采購，不采購標外產(chǎn)品。有醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械管理制度與程序以及相關記錄（采購記錄、溯源管理、儲存管理、檔案管理、銷毀記錄等）。有醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械的采購記錄管理。確保能夠追溯至每批產(chǎn)品的進貨來源。有醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械的使用程序與記錄。有不良事件監(jiān)測與報告制度與程序。主管部門職責明確，對高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械采購與使用情況監(jiān)督檢查。有鼓勵相關不良事件監(jiān)測與報告措施和報告記錄。有監(jiān)管情況與不良事件的分析報告。

凡是本市內二級以上醫(yī)院的各種檢查結果均在我院得到認可，作為承諾服務內容之一張貼門診大廳。絕不重復檢查，醫(yī)院參加了省級臨床檢驗室間質評，且質評合格。醫(yī)學影像診斷質量經(jīng)省級放射診斷質控中心檢查合格。醫(yī)院門診系統(tǒng)實現(xiàn)持社保卡就診患者檢查結果互認主動提醒功能。

2、護理管理 使用“腕帶”作為識別患者身份的標識。對住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全院范圍內統(tǒng)一實施。急診搶救室、急診留觀室和住院患者使用“腕帶”識別身份。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用兩種識別方式核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

醫(yī)院高度重視和支持護理工作。護理工作有中長期規(guī)劃和計劃、總結。護士人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務及規(guī)模一致。臨床護理崗位的護士數(shù)量占護士總數(shù)90.63％；醫(yī)院病房護士總數(shù)與實際開放床位比0.45：1，手術室護士與開放手術間之比3：1。后勤服務到病區(qū)，保證物資供應和設施完好。設備科定期下臨床保養(yǎng)、維修設備，藥劑科主動為住院病人單劑量擺藥、送藥到病房。

落實不同用工形式的護士同工同酬、同等福利待遇、社會保險等定期開展護士滿意度調查。對上述制度落實情況有追蹤和評價，實施了“以患者為中心”的責任制整體護理。護士能夠正確、規(guī)范實施治療、密切觀察、評估患者病情和專業(yè)照顧等職責。有符合專業(yè)特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等，落實健康教育和指導。病房管理有序，不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者，全面落實優(yōu)質護理服務措施。護士掌握相關知識，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內容。護理部對整體護理落實情況定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。對健康教育內容有定期更新，并提供適宜的指導方式。出院患者通過電話隨訪等形 式能夠獲得健康教育、慢病管理及用藥指導等服務。對責任制整體護理服務措施落實情況有追蹤、成效評價和持續(xù)改進。優(yōu)質護理服務措施落實有效，定期監(jiān)測護理質量相關指標，對數(shù)據(jù)有分析并整改。有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范、工作流程及應急預案。執(zhí)行查對制度，正確提供治療、給藥等護理服務，觀察、了解和處臵患者用藥與治療反應。執(zhí)行輸血制度、規(guī)范流程及應急預案，執(zhí)行雙人查對，密切觀察輸血反應。定期對護理質量進行檢查，評價、分析，對存在問題及時反饋，并提出整改建議。對護理管理目標及各項護理標準落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。對護理質量敏感性指標監(jiān)控數(shù)據(jù)有評價，改進有成效。

制定了護理風險控制防范措施和預案。實行非懲罰性護理安全(不良)事件報告制度，有護士主動報告的激勵機制。定期對護士進行安全警示教育，護理安全(不良)事件有原因分析。有患者身份識別、治療、用藥、手術、預防感染、預防跌倒、預防非計劃性拔管等各環(huán)節(jié)的安全工作程序和措施。有重點環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍手術期管理、安全管理）應急管理制度，安全管理的應急預案。有安全用藥工作流程，護士掌握特殊檢查和治療后的觀察及處理措施，預防墜床、跌倒、壓瘡措施落實。有危重患者病情變化風險評估和安全防范措施并有效實施，記錄規(guī)范。護士對護理安全(不良)事件報告制度的知曉率100％護理安全(不良)事件報告系統(tǒng)敏感、有效，并持續(xù)改進，對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進。

重點環(huán)節(jié)應急管理措施落實到位，緊急意外情況的應急預案及演 練成效明顯，并持續(xù)改進。護理安全(不良)事件報告系統(tǒng)敏感、有效，并持續(xù)改進，重點環(huán)節(jié)應急管理措施落實到位，緊急意外情況的應急預案及演練成效明顯。

3、藥學管理

開展處方點評，建立藥物使用評價體系。有按《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。對不合理處方進行干預，定期發(fā)布處方評價指標與評價結果，定期進行通報和超常預警。納入醫(yī)院質量考核目標，實行獎懲管理。根據(jù)點評結果，落實整改措施，提高合理用藥水平。

加強輔助治療藥品使用管理。醫(yī)院有指定藥學部門負責輔助治療藥品使用管理，醫(yī)務科負責獎懲，組織健全，責任明確。建立輔助治療藥品使用管理制度。定期開展檢查分析，每月對進入本機構藥品消耗金額排名前二十位的輔助治療藥品進行專項處方點評。對運行期病歷住院醫(yī)囑點評，及時干預不合理用藥行為。

建立超藥品說明書管理制度。輔助治療藥品使用管理納入醫(yī)院質量考核目標，實行獎懲管理。根據(jù)點評結果，落實整改措施，持續(xù)改進有成效。醫(yī)院有指定部門負責超藥品說明書使用管理。建立并落實超藥品說明書管理制度和臨床超藥品說明書用藥審核流程。

嚴格落實藥品集中采購規(guī)定。醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制。嚴格落實藥品集中采購規(guī)定、執(zhí)行藥品集中采 購中標結果；醫(yī)院使用的藥品（不含中藥飲片、麻精毒放等特殊管制藥品）均通過福建省藥械集中采購網(wǎng)進行網(wǎng)上陽光采購。醫(yī)院HIS系統(tǒng)對基本藥物有提醒標示。有促進《國家基本藥物目錄》優(yōu)先使用的具體措施，并有監(jiān)督考評和激勵機制。

對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施。藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確。及時召開抗菌藥物管理小組會議，建立有全院抗菌藥物臨床應用的管理、監(jiān)測與評價制度。組織開展門診、急診抗菌藥物靜脈使用情況的監(jiān)測。對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用培訓?？咕幬锸褂脧姸群涂咕幬锸褂寐史隙夅t(yī)院標準。定期對門診、急診抗菌藥物靜脈使用比例及使用量進行監(jiān)測與評價分析，門診、急診抗菌藥物靜脈使用比例及使用量有下降。制定了“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”。醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質量管理考核指標，并與科主任簽訂責任狀。

4、院感管理

醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測設施配備符合要求。有醫(yī)院監(jiān)測計劃，有目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測，監(jiān)測的目錄/清單范圍符合《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求。每年開展現(xiàn)患病率調查，調查方法規(guī)范?？剖夷馨凑罩贫群土鞒桃螅O(jiān)測《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求的全部項目，并有記錄。醫(yī)院感染監(jiān)控覆蓋全部醫(yī)院感染監(jiān)測項目及不同標本類型。有醫(yī)院感染監(jiān)測記錄與分析報告，有失控原因、處理方法及影響程度分析，提出預防及改進措施。主管部門對數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實 性和可靠性進行追蹤和分析、總結與反饋，對存在的問題進行督促整改。

有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施。導管相關性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸機相關肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實?？剖衣鋵嵶圆榍闆r及存在問題總結、分析、報告機制，有改進措施。主管部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導，對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議。手術部位感染（%）按手術切口分類，年手術量、切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。

有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預防和控制等各個環(huán)節(jié)，結合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。按照衛(wèi)生行政部門的要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。有指定專人負 責上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息，信息經(jīng)過審核，保障真實、準確。主管部門將本單位的監(jiān)測結果與省市醫(yī)院感染質量控制中心發(fā)布本地區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測信息比較分析，促進醫(yī)院感染感染管理水平不斷提高。

5、臨床用血管理

我院制訂本醫(yī)療機構臨床用血計劃并及時上報廈門市血站，實行用血申請分級管理，建立臨床用血評價公示制度。積極開展血液保護相關技術，建立自身輸血、圍手術期血液保護等輸血技術管理制度。對用血計劃的實施進行考核和計劃的符合性進行評價。用血申請分級管理制度中指標明確，措施有效。每季度對科室及醫(yī)師用血評價公示。

用血分級管理規(guī)范，用血評價納入科室、個人的績效考核和全面考核。

建立輸血標本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度。有采集血標本的流程。采集完成后必須核對標本標識與受血者是否相符。輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領出血液，做到準確無誤。血液發(fā)出前，必須核對用于輸血的血液，其標簽標記的血型與受血者的血型無誤。按規(guī)定檢查領取的血液必須與輸血記錄單相符，確認受血者是否正確。血液發(fā)出時必須附相容性檢測的記錄。血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異常現(xiàn)象。由輸血科發(fā)血者和臨床科室領血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對。血液出庫后應盡快輸注，保證在4小時內輸注完畢。有相關流程的培訓與教育，并有記錄。血液出庫后，應在30分鐘內及時輸注。輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存 在問題及時整改。職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

6、進一步改善醫(yī)療服務

成立了領導小組，制定了實施方案，明確牽頭部門和人員總協(xié)調。明確了九大主要工作任務：優(yōu)化診區(qū)設施布局，營造溫馨就診環(huán)境；推進預約診療服務，有效分流就診患者；合理調配診療資源，暢通急診綠色通道；發(fā)揮信息技術優(yōu)勢，改善患者就醫(yī)體驗；改善住院服務流程，實現(xiàn)住院全程服務；持續(xù)改進護理服務，落實優(yōu)質護理要求；規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療安全；注重醫(yī)學人文關懷，促進社工志愿服務；妥善化解醫(yī)療糾紛，構建和諧醫(yī)患關系。

目前醫(yī)院門診大廳、各樓層就診區(qū)域等醒目位臵均標示出建筑平面圖、科室分布圖。各科室、部門、辦事機構的標牌及指示標識準確、規(guī)范、清晰、明了。用彩色線條標示就診區(qū)域走向，標識準確、連貫、導向易懂。危險、易燃、易爆、有毒有害物品等區(qū)域設臵醒目的安全警示。均有指定部門監(jiān)管。根據(jù)服務區(qū)域功能或路徑變化，及時變更標識。標識與服務區(qū)域功能或路徑完全相符。注重患者心理疏導。及時了解患者心理需求和變化，做好宣教、解釋工作。對手術、有創(chuàng)診療操作、重癥患者，醫(yī)師和護士應對患者進行語言安撫。患者或近親屬能知曉和理解入出院程序及注意事項。注重保護患者隱私。有私密性良好的診療環(huán)境。在門診診室、治療室、多人病房設臵私密性保護設施，不在住院患者床頭卡寫入院診斷，不在叫號系統(tǒng)直接顯示病人姓名全稱，除監(jiān)護病房外，杜絕男、女患者同室現(xiàn)象。在患者進行 暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。有定期收集院內、外對醫(yī)院服務意見和建議的相關制度和多種渠道。參與了第三方對醫(yī)院服務滿意度調查評價，在2015年全省二級以上醫(yī)院滿意度調查中未被誡勉談話或黃牌警告。

經(jīng)過自查，我們看到了成績，更看到了存在的問題和不足，誠懇拜托各位專家能帶給我們殷切希望，留下您們的指導和建議，我們一定會再接再厲，奮起直追，強化醫(yī)院管理，扎扎實實工作，兢兢業(yè)業(yè)做事，不斷提高綜合服務能力和顧客滿意度，使我們的各項工作持續(xù)改進，再上新臺階，再創(chuàng)新輝煌。

2016.01.23.10