第一篇：普外科護(hù)理病歷報(bào)告（xiexiebang推薦）

護(hù)理病歷報(bào)告

一 病情介紹 1.基本情況

患者：------性別：女 年齡：64歲 入院時(shí)間：2012年5月12日，8時(shí)19分入住普外科 入院診斷：結(jié)腸癌伴慢性胃炎、高血壓三級(jí)極高危組 婚姻狀況：已婚 職業(yè)：無(wú) 既往史：既往高血壓30年，最高200/110mmHg.間斷服“復(fù)方降壓片”“吉加”降壓治療，右股骨頭發(fā)育不良多年，間斷服用“節(jié)節(jié)樂(lè)”止痛治療5年，否認(rèn)“高血壓”病史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，否認(rèn)輸血史。個(gè)人史：生于天津，久居本地，否認(rèn)煙酒等不良嗜好。

月經(jīng)史：14歲 4-5天/30天 54歲，否認(rèn)痛經(jīng)及經(jīng)量增多史。家族史：否認(rèn)家族遺傳史 心理社會(huì)狀況：與家人關(guān)系親密融洽，與鄰里關(guān)系和睦，無(wú)宗教信仰 2.入院原因及簡(jiǎn)要病史

患者于入院前3月感冒給與對(duì)癥治療后出現(xiàn)餐后劍突下及臍周疼痛、腹脹，不伴惡心、嘔吐、嘔血，無(wú)腹痛、腹瀉、便秘、黑便、大便帶血等，伴納差、乏力、消瘦，3月內(nèi)體重下降近10斤，給與局部按摩后可好轉(zhuǎn)，給與中藥對(duì)癥治療后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。就診于我院門診查胃鏡顯示：食管隆起性病變（粘膜下？），慢性胃炎伴隆起糜爛，血常規(guī)示：Hgb67g/L,為求進(jìn)一步診治收入我科，患者自發(fā)病以來(lái)，精神睡眠尚可，大小便正常。二 查體情況

轉(zhuǎn)入時(shí)查體：體溫：36.5°C 脈搏：58次/分 呼吸18次/分 血壓160/80mmHg 一般查體：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，貧血貌，神智清楚，查體合作。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，皮膚、粘膜無(wú)黃染，未見(jiàn)皮下出血點(diǎn)及瘀斑。無(wú)肝掌及蜘蛛痣。頭顱外形正常，雙側(cè)結(jié)膜蒼白、雙側(cè)瞳孔等大等圓，口唇無(wú)發(fā)紺。頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中。胸廓外形正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心音有力，率齊，心率58次/分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及包塊。移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音無(wú)亢進(jìn)，5次/分，雙下肢無(wú)水腫?；?yàn)及輔助檢查：

1)血常規(guī)：WBC：6.36×10a/L.Hgb:67g/L.Plt:350×10a/L.2)血生化：ALT：6.7IU/L.AST:14.9IU/L.ALB:42.2g/L.T-BIL:6.07umol/L.BUN:5.7mmol/L.3)腫瘤標(biāo)記物：CA199、CA153、CA125、AFP、CEA回報(bào)正常。4)胃鏡：食管隆起性病變（粘膜下？），慢性胃炎伴隆起糜爛。5)病理：（胃竇）檢材粘膜組織急慢性炎癥，HP陽(yáng)性，HID/AB陰性。

術(shù)前用藥：給予泮立蘇抑酸、舒立啟能調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力，潔維樂(lè)保護(hù)胃黏膜，佳宜促進(jìn)消化及營(yíng)養(yǎng)支持治療。三 護(hù)理診斷

根據(jù)患者以上情況提出護(hù)理問(wèn)題： 1.焦慮 護(hù)理措施： 1)耐心熱情的接待病人 2)向病人介紹病室布置，病房的規(guī)章制度，介紹主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士，使患者熟悉環(huán)境，消除陌生感 3)幫助患者消除對(duì)手術(shù)的恐懼及焦慮感，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的決心，建立良好心態(tài)。效果評(píng)價(jià)：患者焦慮減輕，心情轉(zhuǎn)好 2.知識(shí)缺乏: 護(hù)理措施： 1)向患者講解疾病有關(guān)知識(shí)以及手術(shù)知識(shí) 2)講述用藥的原因及功能作用.效果評(píng)價(jià)：對(duì)疾病及手術(shù)知識(shí)有了一定的了解，能夠理解并配合治療及護(hù)理 3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量: 1)護(hù)理措施：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高糖、低脂、高維生素飲食，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 2)遵醫(yī)囑輸血、蛋白 3)及早補(bǔ)液，防止水及電解質(zhì)失衡 效果評(píng)價(jià)：患者營(yíng)養(yǎng)得到改善 患者于2012年5月21日行剖腹探查術(shù)，術(shù)前給與皮膚準(zhǔn)備，指導(dǎo)患者術(shù)前晚進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)前晚給與洗腸以減少術(shù)后腹脹和并發(fā)癥的發(fā)生。向患者講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)，告訴患者術(shù)后在復(fù)蘇室觀察，生命體征平穩(wěn)后返回病房，向患者講解各種引流管的重要性及意義，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上鍛煉排尿排便，指導(dǎo)患者術(shù)前晚口服藕粉200mL，晚8點(diǎn)給與肥皂

水洗腸后排軟便一次，患者表示理解并全面配合手術(shù)。患者一夜睡眠良好，術(shù)晨協(xié)助患者更衣?；颊哂?012年5月21日在全麻下行腹部探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)腫物后行橫結(jié)腸癌根治術(shù)后入復(fù)蘇室，清醒后進(jìn)入病房，患者意識(shí)清楚，精神狀況尚可，自主呼吸平穩(wěn)，鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，氧合滿意。聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。腹部傷口敷料干燥無(wú)滲出，各引流管通暢，引出陳舊血性液體。腹軟不脹，未排氣。晨體溫36.9°C，監(jiān)護(hù)示：HR76次/分，R16次/分，Bp139/74mmHg,SpO2 100%.至6am靜脈入3500mL，尿1200mL，胃引50 mL，腹引50 mL，吻合口5 mL，傷口引流5 mL.一般情況穩(wěn)定，Steward評(píng)分6分。術(shù)后遵醫(yī)囑給與抗感染，止血，抑酸，補(bǔ)液治療，現(xiàn)患者術(shù)后第18天，患者精神狀況良好，已排氣，術(shù)后胃腸減壓通暢，引出液逐漸轉(zhuǎn)為白色透明正常液，現(xiàn)已拔出?；颊呶丛V腹脹，傷口愈合良好。根據(jù)以上情況提出術(shù)后護(hù)理問(wèn)題： 1.疼痛 護(hù)理措施：

1)密切觀察病人的意識(shí)，心率，血壓，體溫等生命體征

2)病人生病體征平穩(wěn)后改半臥位，以利于會(huì)陰部引流，同時(shí)腹腔臟器下墜，利于會(huì)陰 部傷口的愈合。

3)指導(dǎo)患者家屬給患者聽(tīng)一些患者喜歡聽(tīng)的音樂(lè)，陪患者聊天，講些患者感興趣的事，分散患者注意力

4)必要時(shí)遵醫(yī)囑給與止痛藥物治療。效果：患者疼痛減輕，安全度過(guò)疼痛期。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量 護(hù)理措施：

1)飲食原則是高蛋白，高熱量，低脂，富含維生素。2)術(shù)后經(jīng)鼻腸管輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，保證營(yíng)養(yǎng)供給。

3)胃腸減壓停止后，先飲水，若無(wú)惡心腹脹嘔吐等不適，即可進(jìn)流質(zhì)飲食 4)術(shù)后一周改為半流質(zhì)飲食，2周后改普食

5)避免食用洋蔥、大蒜、肉類等易產(chǎn)生刺激性氣味或脹氣的食物，避免食用生冷食品及可致便秘的食品。

效果：患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善，消化功能逐漸恢復(fù)，貧血改善。

3.有并發(fā)癥的危險(xiǎn)-骶前出血、尿潴留、切口感染、尿路感染、腸梗阻、吻合口瘺 護(hù)理措施：

1)術(shù)后做好切口的保護(hù)，會(huì)陰部清洗，防止切口感染及尿路感染。

2)密切觀察病人有無(wú)發(fā)熱，傷口有無(wú)紅腫，進(jìn)食后有無(wú)腹脹、惡心、嘔吐，腹腔引流

及骶前引流液的顏色、性狀及量，拔除尿管后的排尿情況等，及早發(fā)現(xiàn)上述并發(fā)癥，配合醫(yī)生正確處理。

效果：病人恢復(fù)良好，未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。

小結(jié)：患者于2012年5月21日行剖腹探查術(shù)，現(xiàn)患者術(shù)后十九天，患者神志清楚，精神狀 況尚可，引流管均已拔除，傷口愈合良好，生活能自理。Norton評(píng)分19分，自理能力評(píng)分100分。應(yīng)給予患者出院指導(dǎo)?；颊叱鲈褐笇?dǎo)：

1．建立起規(guī)律的生活方式，按時(shí)作息，合理膳食，保持平靜的心理狀態(tài)，避免一切不良刺激。

2．術(shù)后3個(gè)月左右避免腹內(nèi)壓增加的動(dòng)作，以防造口周圍疝、結(jié)腸外翻和脫垂等。3．注意飲食衛(wèi)生，不吃不潔、不易消化的、過(guò)于油膩及生冷食物，夏季不吃剩飯剩菜，防止引起消化不良、胃腸炎等，而導(dǎo)致腹瀉。

4．術(shù)后近期少食粗纖維較多的食物，以免發(fā)生腸梗阻。遵醫(yī)囑定期檢查血象及進(jìn)行必要的輔助檢查，一切恢復(fù)正常后，可每個(gè)月到醫(yī)院復(fù)診1次。5．若患者出現(xiàn)消瘦，骶骨部位疼痛、會(huì)陰部腫塊、腹部腫塊、腹水、肝大或排出血性便等

異常情況，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，以便早期發(fā)現(xiàn)癌腫轉(zhuǎn)移情況。

第二篇：護(hù)理病歷報(bào)告

護(hù)理病歷報(bào)告

患者：xxxx 性別：女 年齡：64歲 入院時(shí)間：2014年10月12日

入院時(shí)診斷結(jié)腸癌伴慢性胃炎、高血壓、糖尿病、右股骨頭發(fā)育不良 主管醫(yī)生xxxxxx 患者于入院前3月感冒給與對(duì)癥治療后出現(xiàn)餐后劍突下及臍周疼痛、腹脹，無(wú)惡心、嘔吐、無(wú)腹痛、腹瀉、便秘、黑便、大便帶血等，伴頭暈、納差、乏力、消瘦，3月內(nèi)體重下降近10斤，曾口服中藥對(duì)癥治療后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。就診于我院門診。查結(jié)腸鏡顯示：“結(jié)腸癌”，血常規(guī)示：Hgb67g/L,為求進(jìn)一步診治收入我科，既往高血壓20年，最高200/110mmHg，.間斷服“復(fù)方降壓片”降壓治療，糖尿病1年，14.8moll/l.，口服二甲雙胍，右股骨頭發(fā)育不良多年，間斷服用“節(jié)節(jié)樂(lè)”止痛治療5年，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，否認(rèn)輸血史。護(hù)理查體：體溫：36.5°C 脈搏：58次/分 呼吸18次/分 血壓160/80mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，貧血貌，神智清楚，查體合作。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，皮膚、粘膜無(wú)黃染，未見(jiàn)皮下出血點(diǎn)及瘀斑。、雙側(cè)瞳孔等大等圓，雙側(cè)結(jié)膜蒼白，口唇無(wú)發(fā)紺。頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中。胸廓外形正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心音有力，率齊，心率58次/分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及包塊。移動(dòng)性濁陽(yáng)性，腸鳴音無(wú)亢進(jìn)，5次/分，雙下肢無(wú)水腫。患者自發(fā)病以來(lái)，精神睡眠尚可，大小便正常。協(xié)助患者完善相關(guān)輔助檢查，回報(bào)：Hgb:67g/L.Plt:350×10a/L，.GLU:15.8mmol/l,心電圖：ST段改變，腸鏡：xxxxxxxxxx病理：xxxxxxx

給予二級(jí)護(hù)理，指導(dǎo)進(jìn)糖尿病流質(zhì)飲食（如xxxxxxxxxx）

遵醫(yī)囑給輸濃紅8U，腸道消炎藥物：砒哌酸、甲硝唑片、卡托普利25mgtid口服。銳和林12Uqn皮下注射，次日晨復(fù)查血常規(guī);9.8g/l，血壓穩(wěn)定于140/80mmhg。GLU:7..8mmol/l,術(shù)前準(zhǔn)備完善，定于患者于2014年10月18日行剖腹探查術(shù)，術(shù)前給與皮膚準(zhǔn)備，指導(dǎo)患者術(shù)前晚進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)前晚給與洗腸以減少術(shù)后腹脹和并發(fā)癥的發(fā)生。向患者講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)，告訴患者術(shù)后在復(fù)蘇室觀察，生命體征平穩(wěn)后返回病房，向患者講解各種引流管的重要性及意義，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上鍛煉排尿排便，指導(dǎo)患者術(shù)前晚口服無(wú)糖藕粉200mL，晚8點(diǎn)給與肥皂水洗腸后排軟便一次，患者表示理解并全面配合手術(shù)。患者一夜睡眠良好，術(shù)晨協(xié)助患者更衣?；颊哂?014年10月18日在全麻下行腹部探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)腫物后行橫結(jié)腸癌根治，術(shù)后入復(fù)蘇室，清醒后進(jìn)入病房，患者意識(shí)清楚，精神狀況尚可，自主呼吸平穩(wěn)，鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，氧合滿意。聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。腹部傷口敷料干燥無(wú)滲出，各引流管通暢，引出陳舊血性液體。腹軟不脹，未排氣。疼痛評(píng)分,7分，術(shù)后遵醫(yī)囑給與抗感染，止血，抑酸，補(bǔ)液、補(bǔ)血，止痛治療。手術(shù)日晨復(fù)查血常規(guī)示HB 10.7g/L，血生化無(wú)明顯異常。生命體征平穩(wěn)，靜脈入3500mL，尿1200mL，胃引150 mL，腹引50 mL，盆腔引流20mL.一般情況穩(wěn)定，疼痛評(píng)分5分。停血壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，停吸氧。10-22肛門排氣停胃腸減壓管后進(jìn)流質(zhì)飲食，停留置尿管后自行排尿，腹腔引流液0ml，盆腔引流管引出淡紅色血性液體3ml。10月25日患者進(jìn)半流質(zhì)飲食，停腹腔引流管，盆腔引流管引出淡黃色液體2ml，停盆腔引流管?；颊咝g(shù)后三日有低熱（T37.2℃~37.9℃），現(xiàn)患者術(shù)后第8天，病情趨于穩(wěn)定，精神狀況良好，營(yíng)養(yǎng)良好，飲食，睡眠、排便正常，未訴腹脹，血壓平穩(wěn)，血常規(guī)：WBC 8.74×109/L、HB 112g/L、PLT 366×109/L ,傷口愈合良好。

根據(jù)以上情況提出術(shù)前護(hù)理問(wèn)題：

1.舒適的改變-----與腹痛、腹脹伴頭暈、納差、乏力、有關(guān) 護(hù)理措施

1）配置清淡可口、高維生素的流質(zhì)飲食

2）指導(dǎo)患者進(jìn)流質(zhì)飲食，每次約50-60ml，進(jìn)餐后臥床，減少活動(dòng)，防止嘔吐；

3）保持口腔清潔，勤漱口；

4）提供的食物和飲水溫度適宜，避免過(guò)燙、過(guò)冷；

2.焦慮------與環(huán)境的改變，腹部的不適，疾病的預(yù)后 護(hù)理措施：

1)耐心熱情的接待病人 2)向病人介紹病室布置，病房的規(guī)章制度，介紹主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士，使患者熟悉環(huán)境，消除陌生感

3)幫助患者消除對(duì)手術(shù)的恐懼及焦慮感，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的決心，建立良好心態(tài)。

效果評(píng)價(jià)：患者焦慮減輕，心情轉(zhuǎn)好 3.知識(shí)缺乏: 與缺乏相應(yīng)的知識(shí)和治療的過(guò)程有關(guān) 護(hù)理措施：

1)向患者講解疾病有關(guān)知識(shí)以及手術(shù)知識(shí) 2)講述用藥的原因及功能作用.效果評(píng)價(jià)：對(duì)疾病及手術(shù)知識(shí)有了一定的了解，能夠理解并配合治療及護(hù)理

4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量:（體重下降、貧血、糖尿?。?/p>

1)護(hù)理措施：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高糖、低脂、高維生素飲食，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 2)遵醫(yī)囑輸血、蛋白

3)及早補(bǔ)液，防止水及電解質(zhì)失衡 效果評(píng)價(jià)：患者營(yíng)養(yǎng)得到改善

5.活動(dòng)無(wú)耐力-----與體重下降、貧血、高血壓、股骨頭疼痛不適有關(guān)

護(hù)理措施

1）向病人講解術(shù)后適當(dāng)活動(dòng)的必要性。

2）指導(dǎo)病人合理制定活動(dòng)計(jì)劃，避免過(guò)度疲勞。3）鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人攝入足夠營(yíng)養(yǎng)素，提高活動(dòng)耐力

6、有受傷的危險(xiǎn)----與頭暈，乏力、高血壓有關(guān) 護(hù)理措施

1）定時(shí)測(cè)量血壓、血糖，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2）把病人放在離護(hù)士站較近的房間，同時(shí)要教會(huì)使用呼叫器。3）把日用品放在伸手可取的地方。4)頭暈乏力時(shí)，囑病人臥床。

7、合作性問(wèn)題潛在的并發(fā)癥---腦血管意外、心力衰竭 護(hù)理措施

1）促進(jìn)身心休息，避免重體力活動(dòng)及腦力的過(guò)度興奮，保證足夠的睡眠。

2）按時(shí)用降壓藥物，觀察血壓的變化及時(shí)調(diào)整藥量。

3）告知患者出現(xiàn)頭暈眼花惡心眩暈時(shí)，應(yīng)立即平臥，以增加回心血量，改善腦部血液供應(yīng)。

8、合作性問(wèn)題潛在的并發(fā)癥-----低血糖 護(hù)理措施：

1)護(hù)士應(yīng)了解降糖藥物的作用，劑量、用法、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，正確指導(dǎo)患者服藥。（雙瓜類藥物副作用：腹部不適、口中金屬味、惡心、喂食、腹瀉偶有過(guò)敏反應(yīng)；阿卡波糖：有腹部脹氣的反應(yīng)，與飯同服。）

2)告知病人低血糖的反應(yīng)的知識(shí).3)隨身攜帶糖果、餅干等食品，以便應(yīng)急。

9.合作性問(wèn)題潛在的并發(fā)癥-----酮酸性中毒、高滲性昏迷 1）定時(shí)測(cè)血糖并記錄

2）注意患者有無(wú)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整方案。

術(shù)后護(hù)理問(wèn)題

1.疼痛-------與術(shù)后切口（評(píng)分6分）護(hù)理措施：

1)密切觀察病人的意識(shí)，心率，血壓，體溫等生命體征

2)病人生病體征平穩(wěn)后改半臥位，以利于會(huì)陰部引流，同時(shí)腹腔臟器下墜，利于會(huì)陰部傷口的愈合。

3)指導(dǎo)患者家屬給患者聽(tīng)一些患者喜歡聽(tīng)的音樂(lè)，陪患者聊天，講些患者感興趣的事，分散患者注意力 4)必要時(shí)遵醫(yī)囑給與止痛藥物治療。效果：患者疼痛減輕，安全度過(guò)疼痛期。

2.低效性呼吸形態(tài)：與術(shù)中氣管插管、麻醉方式有關(guān) 護(hù)理措施：

1）密切觀察生命體征的變化，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，保持供氧通暢，必要時(shí)吸痰。

2）觀察氧流量及氧飽和度的變化。

3）觀察腹帶的松緊度，指導(dǎo)病人行腹式呼吸。

4）觀察詢問(wèn)病人疼痛情況，指導(dǎo)病人放松，及時(shí)給予止痛

3.體液不足：與禁食 胃腸減壓 引流管液體、攝入不足等有關(guān)。護(hù)理措施：

1）觀察皮膚彈性及粘膜情況。

2）密切注意生命體征變化，測(cè)血壓、脈搏、呼吸，3）準(zhǔn)確記錄出入水量，注意尿顏色、量及引流液的顏色、量、性質(zhì)。4）禁食期間，遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體和電解質(zhì)或給予靜脈高營(yíng)養(yǎng) 4.體溫升高；與術(shù)后機(jī)體吸收熱有關(guān) 護(hù)理措施： 1）密切觀察患者的體溫變化，超過(guò)38.5℃應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑合理使用物理降溫、藥物降溫。

2）及時(shí)檫干汗液、更換衣服、床單、被單以免著涼，3）注意觀察降溫效果。

4）加強(qiáng)口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理。

5.清理呼吸道低效；與術(shù)后切口疼痛不敢咳嗽有關(guān) 護(hù)理措施

1）觀察病人痰液的性質(zhì)、量是否易咳出，以及干濕羅音和痰鳴音的變化情況。

2）注意病人是否有呼吸困難、呼吸道阻塞的情況發(fā)生。3）囑患者每2-4小時(shí)做深呼吸，同時(shí)協(xié)助病人翻身叩背。4.教會(huì)病人行有效咳嗽的方法。

5.保持病房溫度在18-20c度、濕度在50-60% 6.對(duì)于咳嗽的病人，協(xié)助可用雙手或交給病人用枕頭捂住腹部切口。7.遵醫(yī)囑用祛痰藥。

5、自理能力缺陷；與術(shù)后疼痛、體質(zhì)虛弱、各種引流管的放置有關(guān) 護(hù)理措施：

1）經(jīng)常巡視病人，了解病人所需，及時(shí)滿足病人需要。2）腹部綁腹帶，注意松緊適宜

3）將病人日常用物放在易于拿取之處，如紙巾、梳子、雜志、水杯等

4)指導(dǎo)并協(xié)助病人適當(dāng)活動(dòng)，提供活動(dòng)用具，注意保護(hù)病人安全。5)疼痛時(shí)，應(yīng)對(duì)癥處理，消除影響自理的因素 6)指導(dǎo)并協(xié)助病人逐步進(jìn)行自理鍛煉。

6.活動(dòng)無(wú)耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷大。體質(zhì)虛弱。(活動(dòng)后易疲乏呼吸、心率加快，甚至大汗)。護(hù)理措施：

1）向病人講解術(shù)后適當(dāng)活動(dòng)的必要性。

2）指導(dǎo)病人合理制定活動(dòng)計(jì)劃，避免過(guò)度疲勞。

3）指導(dǎo)病人循序漸進(jìn)進(jìn)行活動(dòng)：先活動(dòng)四肢→半坐臥位→坐床沿→坐床凳→床邊活動(dòng)→室內(nèi)活動(dòng)→走廓活動(dòng)→戶外活動(dòng)。4鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人攝入足夠營(yíng)養(yǎng)素，提高活動(dòng)耐力。

7.有感染的危險(xiǎn)：與術(shù)后抵抗力下降，留置多根引流管、糖尿病有關(guān) 護(hù)理措施： 1）保持切口敷料及切口部位的皮膚清潔干燥，妥善固定引流袋注意保持引流通暢。

2)觀察并記錄引流液的色、量，并定時(shí)更換引流袋，經(jīng)常擠壓，以防阻塞。

3)術(shù)后注意觀察病人的體溫、脈搏及腹部情況，如手術(shù)三日后體溫持續(xù)不降、白細(xì)胞升高、腹部脹痛，應(yīng)考慮有感染的可能 4)遵醫(yī)囑使用抗生素，嚴(yán)格無(wú)菌操作。

5)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，口腔護(hù)理、消毒尿道口每日兩次 8.有出血的危險(xiǎn);與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 護(hù)理措施

1)術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，特別是血壓和脈搏的變化，予以心電監(jiān)護(hù)，如病人出現(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷，心率>120次/min，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2）保持腹腔引流管通暢，嚴(yán)密觀察記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。若引流液>100ml/h，顏色鮮紅，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 9.有壓瘡的危險(xiǎn)：與術(shù)后需長(zhǎng)期臥床有關(guān) 護(hù)理措施：

1)定時(shí)翻身，避免局部組織長(zhǎng)期受壓

2)保持床單清潔、平整、無(wú)碎屑，使用便器時(shí)防止擦傷。3)根據(jù)病情提供足夠的營(yíng)養(yǎng)。

10.潛在并發(fā)癥：血栓形成疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 護(hù)理措施

1）協(xié)助病人翻身，每2小時(shí)一次。

2）遵醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)，了解血小板情況，如血小板大于500×109遵醫(yī)囑給予抗凝藥，防止血栓形成。

3）觀察有無(wú)腹痛，發(fā)熱，下肢腫痛。如有則提示深靜脈血栓形成。4）患者有無(wú)頭痛、視力下降、腹痛、腹脹、血便、黃疸、肢體麻木、腫脹等癥狀，根據(jù)血小板數(shù)量遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥物 5）每班加強(qiáng)交接班，觀察受壓處皮膚。

11.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與術(shù)前攝入營(yíng)養(yǎng)不足、術(shù)后胃腸吸收障礙、食欲下降。護(hù)理措施

1）向病人解釋導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的原因。

2）詳細(xì)了解病人以往的進(jìn)食習(xí)慣，如口味、食物量等。3）與病人及家屬一起制定飲食計(jì)劃，盡量選擇適合病人口味的食物。4）指導(dǎo)病人術(shù)后進(jìn)食。12.知識(shí)缺乏（術(shù)后）；活動(dòng)、方面的知識(shí)缺乏鍛煉 護(hù)理措施：

1)對(duì)病人及家屬術(shù)后可遇到的事項(xiàng)作床邊指導(dǎo)（如 引流管）

2）示范的方式指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉（如翻身、叩背、咳痰）13.合作性問(wèn)題潛在的并發(fā)癥---腦血管意外、心力衰竭 護(hù)理措施

4）促進(jìn)身心休息，避免重體力活動(dòng)及腦力的過(guò)度興奮，保證足夠的睡眠。

5）按時(shí)用降壓藥物，觀察血壓的變化及時(shí)調(diào)整藥量。

6）告知患者出現(xiàn)頭暈眼花惡心眩暈時(shí)，應(yīng)立即平臥，以增加回心血量，改善腦部血液供應(yīng)。

14、合作性問(wèn)題潛在的并發(fā)癥-----低血糖 護(hù)理措施：

1)護(hù)士應(yīng)了解降糖藥物的作用，劑量、用法、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，正確指導(dǎo)患者服藥。（雙瓜類藥物副作用：腹部不適、口中金屬味、惡心、喂食、腹瀉偶有過(guò)敏反應(yīng)；阿卡波糖：有腹部脹氣的反應(yīng)，與飯同服。）

2)告知病人低血糖的反應(yīng)的知識(shí).3)隨身攜帶糖果、餅干等食品，以便應(yīng)急。

15.合作性問(wèn)題潛在的并發(fā)癥-----酮酸性中毒、高滲性昏迷 1）定時(shí)測(cè)血糖并記錄

2）注意患者有無(wú)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整方案。

16.合作性問(wèn)題潛在的并發(fā)癥----吻合口瘺與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 護(hù)理措施

1）保持引流通暢，術(shù)后觀察引流管內(nèi)是血性液的重要依據(jù) 2）嚴(yán)密觀察有無(wú)發(fā)熱，腹痛的性質(zhì)

17.合作性問(wèn)題潛在的并發(fā)癥------術(shù)后腸梗阻；與術(shù)后腸麻痹有關(guān) 護(hù)理措施： 1.給予心理指導(dǎo) 2.講解有關(guān)知識(shí) 3.遵醫(yī)囑用藥 4.觀察用藥后的反應(yīng)

患者意識(shí)清楚，精神狀況尚可，生命體征平穩(wěn)，自主呼吸平穩(wěn)，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。腹部傷口敷料干燥無(wú)滲出，各引流管通暢，引出陳舊血性液體。靜脈入3500mL，尿1200mL，胃引150 mL，腹引50 mL，盆腔引流20mL.一般情況穩(wěn)定，疼痛評(píng)分5分.腹軟不脹，未排氣。遵醫(yī)囑給與抗感染，止血，抑酸，補(bǔ)液、補(bǔ)血，止痛治療。11-7遵醫(yī)囑給拔出胃管，但患者未排氣，繼續(xù)禁飲食觀察有無(wú)腹脹，11-8給停尿管能自行排尿通暢，并復(fù)查血常規(guī)示HB 10.7g/L，血生化無(wú)明顯異常。11-9患者排氣，指導(dǎo)患者進(jìn)流質(zhì)飲食（），11-10指導(dǎo)患者進(jìn)半流質(zhì)飲食，但患者排氣仍未排便，訴有輕微的腹脹，囑患者少食多餐，協(xié)助患者多下床活動(dòng)。盆腔引流管每日引流量約60ml，今日為術(shù)后的第3天病情趨于穩(wěn)定，精神狀況良好，營(yíng)養(yǎng)稍差，飲食，睡眠、排尿正常，未排便，訴輕微腹脹

第三篇：普外科護(hù)理

一、一般病重入院記錄

患者，男、女性，20歲，自訴(轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴惡心、嘔吐、發(fā)熱1天)(腹痛、腹脹、嘔吐1天)（外傷致全身疼痛、胸部疼痛、氣緊1天）于9：00步(平車)入院。查體：神志清醒，入院后遵醫(yī)囑行入院宣教，建立靜脈通路，抽血檢查生化功能，指導(dǎo)患者及家屬明晨空腹采血查肝功能，彩超檢查，正確留取大小便標(biāo)本，通知普食、病重、陪護(hù)1人，患者及家屬表示理解，外科Ⅱ級(jí)護(hù)理。

二、特殊病重入院記錄

患者，男性(女性)，20歲，自訴(腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便1天)(外傷后致胸部疼痛、氣緊、胸悶半天)于9：00步(平車)入院。查體：神志清醒，精神差，呼吸急促，入院后遵醫(yī)囑立即建立靜脈通路，抽血查生化功能，鼻導(dǎo)管吸氧2升/分，胃腸減壓，留置導(dǎo)尿，2%肥皂水(0.9%氯化鈉)600ml灌腸，行胸腔閉式引流術(shù)，向患者及家屬講解各項(xiàng)操作、手術(shù)及輸氧的目的及注意事項(xiàng)，胃腸減壓管引流出草綠色胃液少許，留置導(dǎo)尿管引流出淡黃色尿液，胸腔閉式引流管引流出少許血性液，指導(dǎo)患者及家屬保持各管道的固定通暢，防止其扭曲、受壓、滑脫，通知病重，禁食，陪護(hù)1人，患者及家屬表示理解，外科Ⅰ級(jí)護(hù)理。

三、急癥手術(shù)入院記錄

患者，男性(女性)，20歲，自訴(轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴嘔吐1天)(上腹部劇烈疼痛1天)(右側(cè)腹股溝包塊不能還納1天)于9：00步(平車)入院。查體：神志清醒，急性痛苦面容，入院后遵醫(yī)囑立即建立靜脈通路，抽血查生化功能檢查，凝血四項(xiàng)，HIV檢查，行胃腸減壓，留置導(dǎo)尿，鼻導(dǎo)管吸氧2升/分，定于10：00在硬膜外麻下行(闌尾切除術(shù))(胃大部切除術(shù))(胃修補(bǔ)術(shù))(剖腹探查術(shù))(右側(cè)斜疝疝囊高位結(jié)扎+修補(bǔ)術(shù))，通知禁食、水，已行備皮(術(shù)區(qū)皮膚清潔)，向患者及家屬講解各項(xiàng)操作及手術(shù)的目的及意義，指導(dǎo)保持穩(wěn)定的情緒，有得于提高手術(shù)的耐受性，有行于手術(shù)，指導(dǎo)保持各引流管的固定通暢，防止其扭曲、受壓、滑脫，通知病重，陪護(hù)2人，患者及家屬表示理解，按外科Ⅰ級(jí)護(hù)理。

四、擇期手術(shù)記錄

患者，男性(女性)，20歲，自訴(右側(cè)腹股溝包塊10年)(上腹部脹痛、包塊2年)(便血、肛門異物突出、肛門溢液2年)(頸部一包塊2年)(左、右側(cè)乳腺包塊2年)于2011年9月20日步入院。定于9：00在全(硬膜外麻下)行(右側(cè)腹股溝斜疝高位結(jié)扎術(shù))(剖腹探查術(shù))(PPH)(頸部包塊切除術(shù))(左、右乳腺癌根治術(shù))，于11：30術(shù)終返回病房。查體：神志清醒，術(shù)區(qū)敷料干燥固定，繼術(shù)中輸液固定通暢，骶尾部皮膚無(wú)壓紅，遵醫(yī)囑給予抗感染、補(bǔ)液、止血處理，心電監(jiān)護(hù)，輸氧2升/分，測(cè)p、R、BP、SPO2 q1h，測(cè)CVPq1h，接胃腸減壓管引流出暗紅色胃液約100ml，接腹腔引流管引流出少許血性液，接頸部引流管引流出少許血性液，向患者及家屬講解各種引流管的目的及意義，指導(dǎo)患者保持各種引流管的固定通暢，防止其扭曲、受壓、滑脫，通知禁食、水，病重，陪護(hù)2人，按全(硬膜外麻)術(shù)后護(hù)理。

第四篇：護(hù)理病歷

護(hù)理病歷模板

入院：患者因“******”由門診收住入院，入院方式（步入、扶入、輪椅、平車），入院后已向患者及家屬介紹病區(qū)環(huán)境及住院規(guī)章制度，并簽字。Barthel評(píng)分*分，braden評(píng)分*分，Morse評(píng)分*分，遵醫(yī)囑給予****，（如評(píng)分指標(biāo)有風(fēng)險(xiǎn)者，按壓瘡或跌倒評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別給予措施，例：患者存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)，已在床尾懸掛防跌倒警示牌，告知家屬貼身留陪，起床動(dòng)作宜慢，穿防滑鞋，睡覺(jué)時(shí)拉床欄等），并給予患者及家屬**疾病相關(guān)知識(shí)的宣教（體現(xiàn)具體內(nèi)容）。

產(chǎn)科入院：患者因“***”于今日14時(shí)30分，步行入院。（各項(xiàng)評(píng)分），入院后給產(chǎn)婦分娩心理疏導(dǎo)，母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、產(chǎn)后新生兒護(hù)理指導(dǎo)、預(yù)防產(chǎn)后感染等知識(shí)宣教。患者及家屬已知曉。

分娩后：產(chǎn)婦于**時(shí)間分娩一（男/女）嬰，（**時(shí)間抱入病房，略）哭聲響亮，皮膚色澤紅潤(rùn)，外觀無(wú)缺陷，肢體活動(dòng)自如，**時(shí)間產(chǎn)婦由產(chǎn)房轉(zhuǎn)入病房，觀產(chǎn)婦神志清，精神一般，按壓腹部，陰道約有*ml血液流出，子宮收縮好，給產(chǎn)后飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)產(chǎn)后乳房護(hù)理、母嬰接觸、早吸吮、早開(kāi)奶，24小時(shí)母嬰同室等。

破宮產(chǎn)：于**時(shí)間送入手術(shù)室，產(chǎn)婦于**時(shí)間在手術(shù)室產(chǎn)一女嬰，哭聲響亮，皮膚色澤紅潤(rùn)，外觀無(wú)缺陷，肢體活動(dòng)自如。**時(shí)間產(chǎn)婦由手術(shù)轉(zhuǎn)入病房，立即給去枕平臥位，觀產(chǎn)婦神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥無(wú)滲血滲液，按壓腹部，陰道約有**ml血液流出，子宮收縮好，導(dǎo)尿管在位通暢，幫助母嬰接觸、指導(dǎo)早吸吮、早開(kāi)奶，囑其暫禁飲禁食、24小時(shí)母嬰同室、母乳喂養(yǎng)等，治療遵醫(yī)囑用藥。

（突出?？谱o(hù)理：觀察產(chǎn)婦子宮收縮、乳房、惡露情況、指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)、新生兒護(hù)理、產(chǎn)后活動(dòng)、計(jì)劃生育指導(dǎo)等）

手術(shù)前：患者定于明日手術(shù)，已告知患者，醫(yī)囑給予**術(shù)前準(zhǔn)備（如LC手術(shù)：備臍已做），并通知患者**時(shí)開(kāi)始禁食水，患者已知曉。

術(shù)后：患者于**時(shí)間在**麻醉下行**手術(shù)，于**時(shí)間術(shù)畢返回病房，術(shù)后醫(yī)囑給予**，（如有疼痛給予NRS評(píng)分，并給予相關(guān)措施），術(shù)區(qū)敷料情況（如：敷料外觀干燥無(wú)滲血），指導(dǎo)患者暫禁飲禁食，**時(shí)間進(jìn)**飲食，禁忌**飲食（如腹部手術(shù)：指導(dǎo)患者忌食甜、奶、豆類等易產(chǎn)氣食物），指導(dǎo)患者**運(yùn)動(dòng)，并注意安全，患者及家屬已知曉。

出院：患者**（患者情況），今日出院，囑患者（休息、活動(dòng)、飲食、用藥、復(fù)診指導(dǎo)等）

搶救記錄：

患者于**時(shí)間（出現(xiàn)**情況），立即給予****，BP**，P**，SPO2，**時(shí)間**醫(yī)生到達(dá)，醫(yī)囑給予*****，患者仍呼之不應(yīng)，無(wú)自主呼吸，心電圖呈直線，**時(shí)間**醫(yī)生宣布死亡。

輸血：患者神志**，醫(yī)囑給予輸注濃縮紅細(xì)胞*單位，血型*型，Rh*性，血袋號(hào)******，輸血前測(cè)體溫*℃，（醫(yī)囑給予**輸血前用法），經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤后于**時(shí)間輸入，15滴/分，15分鐘后患者自訴無(wú)不適，調(diào)滴數(shù)為**滴/分。

輸血結(jié)束：患者現(xiàn)紅細(xì)胞輸注結(jié)束，無(wú)不適反應(yīng)。附：

紅細(xì)胞15分鐘后無(wú)不良反應(yīng)，調(diào)節(jié)至40-60滴/分； 血小板15分鐘后無(wú)不良反應(yīng)，調(diào)節(jié)至80-100滴/分； 血漿15分鐘后無(wú)不良反應(yīng)，調(diào)節(jié)至80-100滴/分；

血液自化驗(yàn)室取出后半小時(shí)內(nèi)輸入，1個(gè)單位血液要求在4小時(shí)內(nèi)輸注結(jié)束，血液不可自存，大量出血病人速度稍快，兒童、年老、體弱、心肺疾病患者速度宜慢，兒童15-20滴/分，并注意觀察病情變化。

危急值今接到XXX床危急值:如血糖2.8mmol/L，立即匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予50%GS 20ml靜脈注射。**時(shí)間復(fù)查血糖**mmol/L，患者現(xiàn)無(wú)特殊不適。

低鉀；今日查血清鉀:mmol/l，遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀，指導(dǎo)其多食含鉀豐富的食物，如海帶、紫菜、桔汁、香蕉、冬瓜等，告知患者注意防跌倒墜床，起床時(shí)動(dòng)作宜慢，須有人攙扶或陪同，加以床欄保護(hù)患者，告知家屬24小時(shí)無(wú)間斷貼身陪護(hù)。嚴(yán)重者須嚴(yán)密觀察病情、監(jiān)測(cè)生命體征，做好班班交接。

紅細(xì)胞、血紅蛋白偏低：頭暈者告知其注意臥床休息，起床或步行時(shí)動(dòng)作宜慢，協(xié)助患者完成各項(xiàng)生活護(hù)理，進(jìn)食無(wú)渣易消化軟食，適當(dāng)多進(jìn)食紅棗羹、豬肝、瘦肉泥等食物，使用軟毛牙刷，注意個(gè)人衛(wèi)生。嚴(yán)重者遵醫(yī)囑輸血（同輸血記錄）

發(fā)熱：患者:測(cè)體溫 *℃，協(xié)助患者行溫水擦浴，冰敷等物理降溫，遵醫(yī)囑予以**靜脈注射，**補(bǔ)液，消炎痛栓 *粒納肛等藥物降溫，為患者擦凈汗液，更換清潔干燥的衣褲。半小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫 * ℃，（患者情況）。

高熱患者（39.1-41℃）應(yīng)每4小時(shí)測(cè)體溫一次，體溫降至38.5℃改為每天測(cè)4次，告知患者在病情許可情況下飲水2500-3000毫升并且及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)，給予營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐。同時(shí)做好口腔護(hù)理，防止口腔內(nèi)感染。

冰敷（于各大動(dòng)脈搏動(dòng)處）時(shí)間不超過(guò)30min，30min后復(fù)測(cè)體溫（不能在冰敷處立即測(cè)體溫），當(dāng)體溫降至38℃以下，則取下冰袋。如患者持續(xù)發(fā)熱，可在每班記錄一次，如：體溫波動(dòng)在*℃～*℃，現(xiàn)體溫*℃ 糖尿病

使用胰島素患者應(yīng)掌握胰島素注射技術(shù)，向患者宣教正確的注射部位和方法，注射部位有（腹部，大腿外側(cè)，上臂外側(cè)，臀部外上側(cè)），腹部：腹部臍上及臍周5cm內(nèi)不得注射，其余扇形區(qū)域平均3等分，定期更換，每月1-10號(hào)肚臍右側(cè)，11-20號(hào)肚臍下方，21-31號(hào)肚臍左側(cè)，兩次注射點(diǎn)相隔1橫指。每次注射需更換針尖。注射完畢后針尖停留10秒以上再拔出。預(yù)混胰島素，先將胰島素筆上下顛倒搖動(dòng)數(shù)次（不少于10次），掌心平搓（不少于10次），再注射。諾和銳、諾和銳30、優(yōu)泌樂(lè)餐前五分鐘、餐時(shí)、餐后補(bǔ)上均可注射；諾和靈R、諾和靈30R、諾和靈N、優(yōu)泌林餐前30分注射；來(lái)得時(shí)每天固定時(shí)間。未開(kāi)啟胰島素應(yīng)冰箱冷藏室，不可冷凍；使用中的胰島素常溫保存，開(kāi)啟時(shí)間后不超過(guò)30天。（藥物注射前回暖）

糖尿病飲食：告知患者控制總量，建立合理飲食結(jié)構(gòu)，均衡營(yíng)養(yǎng)，高纖維素飲食，飲食清淡，低脂少油，少鹽少糖，戒煙限酒。飲食應(yīng)定時(shí)，定量，固定。

運(yùn)動(dòng)根據(jù)病情，可早晨或下班后，進(jìn)餐1-1.5小時(shí)后可適當(dāng)有氧運(yùn)動(dòng)（散步等），運(yùn)動(dòng)前后注意足部護(hù)理，隨時(shí)攜帶糖果。運(yùn)動(dòng)前需做5-10分鐘的整理運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)穿寬松的衣褲，合適的運(yùn)動(dòng)鞋。每周鍛煉不少于5次。告知患者低血糖的反應(yīng)，出汗、饑餓、心慌、顫動(dòng)、面色慘白等，發(fā)生血糖低者應(yīng)立即囑咐患者進(jìn)食（15g含糖類食物如半杯橘子汁、250ml脫脂牛奶、4片蘇打餅干、3-5顆硬糖等）。

Nrs疼痛評(píng)估: 1-3輕度疼痛（我能感到疼痛，但晚上還能入睡）4-7中度疼痛（我感到疼痛，晚上也睡不好覺(jué)）8-10重度疼痛（實(shí)在太疼了，晚上根本不能入睡）疼痛的護(hù)理：

1、解除疼痛刺激源；

2、疼痛評(píng)分≥4分，使用止疼藥物后須再次評(píng)分；

3、心理護(hù)理；

4、物理止痛：應(yīng)用冷、熱療法可以減輕局部疼痛，如采用熱水袋、熱水浴、局部冷敷等方法。

跌倒發(fā)現(xiàn)患者于**時(shí)**分發(fā)生跌倒（墜床），立即奔赴現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，患者神志**，生命體征平穩(wěn)，主訴****，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行檢查和處理，并給予患者安慰，（患者未有家屬陪護(hù)時(shí)通知家屬來(lái)醫(yī)院），再次向患者及家屬做好安全宣教，患者及家屬表示理解。

患者本班遵醫(yī)囑給予利尿劑，現(xiàn)跌倒評(píng)分為**分，已患者告知患者及家屬利尿劑使用后會(huì)出現(xiàn)頻繁排尿和四肢無(wú)力等現(xiàn)象，下床如廁時(shí)要有家屬攙扶并陪伴在旁，勿穿易滑倒的鞋，家屬輪換時(shí)做好交接，床尾懸掛防跌倒的警示標(biāo)志，患者及家屬表示理解。（預(yù)防跌倒措施可參照：預(yù)防跌倒、墜床警示標(biāo)識(shí)使用）

壓瘡：

（預(yù)防壓瘡措施參照：預(yù)防壓瘡警示標(biāo)識(shí)使用）

預(yù)防壓瘡，對(duì)高齡、低蛋白血癥、水腫、消瘦、剛手術(shù)病人、病情危重、Braden 評(píng)分≤12分、有壓力性損傷者需每天動(dòng)態(tài)評(píng)估，Braden評(píng)分13-14分，每周評(píng)估2次，Braden評(píng)分15-18分，每周評(píng)估1次

1、壓力性損傷處理： 對(duì)處于危險(xiǎn)的患者采取有效的預(yù)防策略，包括：分析危險(xiǎn)因素、降低壓力、防止再次受壓、評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況、糾正皮膚不良狀態(tài)、控制疼痛、避免過(guò)度的臥床休息和長(zhǎng)期的坐位，保持皮膚的完整性。

描述皮膚情況：部位、面積、處于幾期、皮膚顏色、痛覺(jué)

（骶尾部IV期壓瘡，皮膚約5*5*2cm潰瘍，有潛行，約6-7點(diǎn)潛行3cm,無(wú)滲液，局部疼痛，傷口周圍皮膚蒼白）帶入壓瘡要記錄大小、程度及處理。壓力性損傷處理方法參考：

（1）1期壓力性損傷：加強(qiáng)防護(hù)措施，定期溫水擦浴，防止再次受壓，使之不再繼續(xù)發(fā)展壓力性損傷，除去致病原因，增加翻身次數(shù)，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激，改善局部血液循環(huán)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的攝入以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。水膠體或泡沫敷料外敷，加強(qiáng)交接班。

（2）2期壓力性損傷：保護(hù)皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施外，有水泡時(shí)，未破壓力性損傷的小水泡要減少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直徑≥5mm）可在無(wú)菌操作下用注射器抽出泡內(nèi)液體，用泡沫敷料或水膠體敷料覆蓋。

（3）3期壓力性損傷：要盡量保持局部清潔、干燥，減少滲出，以外科無(wú)菌換藥法處理Ⅲ期壓力性損傷瘡面。對(duì)壞死組織可用一些去腐生肌的藥物或水凝膠敷料清創(chuàng)，并結(jié)合外科清創(chuàng)，創(chuàng)面新鮮后處理同Ⅱ期壓力性損傷。

（4）4期壓力性損傷：應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進(jìn)愈合。若已形成黑痂，則使用水凝膠 + 泡沫敷料或水膠體敷料；若有黃色腐肉，使用去腐生肌的藥物或水凝膠敷料 + 泡沫敷料；已形成竇道（潛行）者，滲出液多者用藻酸鹽填充條，滲出液少者用潰瘍糊 +泡沫敷料。感染創(chuàng)面可酌情用銀離子敷料抗感染。

（5）深部組織損傷和難以分期壓力性損傷： 先進(jìn)行清創(chuàng)，然后根據(jù)各期特點(diǎn)采取深部組織損傷和不可分期壓力性損傷相應(yīng)治療措施，同時(shí)采取減壓措施，防止再次受壓。

2.全身支持治療：

（1）潛在性疾病的治療（2）營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充（3）抗感染措施

鼻飼：患者不能吞咽（吞咽時(shí)有嗆咳），醫(yī)囑給予鼻飼，置入長(zhǎng)度**cm,外露**cm,兩人確認(rèn)在胃內(nèi)，現(xiàn)胃管固定妥善，床頭抬高30°注入牛奶**ml,無(wú)嗆咳。（告知患者及家屬鼻飼管的重要性，注意保護(hù)鼻飼管，防止鼻飼管滑脫或被患者拔出。家屬已知曉。）

導(dǎo)管描述：導(dǎo)管在位，通暢，外露**cm,引流出**ml**液體，周圍皮膚**。

（所有導(dǎo)管均要告知患者及家屬導(dǎo)管的重要性，防止折疊、滑脫等）

帶入導(dǎo)管要記錄導(dǎo)管名稱、外露長(zhǎng)度、是否通暢、周圍皮膚情況等。

PICC帶入：患者*臂有一PICC導(dǎo)管帶入，外露* cm，臂圍 cm,穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫，有無(wú)滲出。

PICC拔管：今日遵醫(yī)囑拔除PICC導(dǎo)管，拔出時(shí)查導(dǎo)管尖端完好無(wú)損，穿刺點(diǎn)予無(wú)菌敷貼覆蓋，告知患者及家屬24小時(shí)勿淋浴，保持穿刺點(diǎn)敷料干燥，患者及其家屬表示知曉?，F(xiàn)穿刺點(diǎn)敷料干燥無(wú)滲血滲液。

特殊藥物治療：如升壓藥、降壓藥、強(qiáng)心劑、利尿劑等要有效果反饋；調(diào)節(jié)速度或者停藥，要有記錄。（升壓藥、降壓藥反饋血壓情況；強(qiáng)心劑反饋心率情況及病人情況；利尿劑反饋尿量等）

重要的陰性體征記錄：（1）正常的生命體征、意識(shí)清楚、正常的血氧飽和度；（2）各種引流管，引流通暢，傷口敷料清潔、干燥；（3）心梗病人未訴心前區(qū)疼痛不適，大便通暢；（4）消化道出血病人腸鳴音正常，未解黑便；（5）哮喘病人未聞及哮鳴音，喘息不明顯；

第五篇：普外科護(hù)理常規(guī)

第四章 外科護(hù)理常規(guī)

第一節(jié) 普外科疾病護(hù)理常規(guī)

一.普外科疾病一般護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理措施】 術(shù)前護(hù)理

1.執(zhí)行外科疾病術(shù)前護(hù)理常規(guī)

2.飲食指導(dǎo) 根據(jù)病情，知道患者禁食或高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素飲食。3.呼吸道護(hù)理 有吸煙嗜好者勸其戒煙，教會(huì)患者深呼吸、有效咳嗽的方法。4.胃腸道護(hù)理 根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)的準(zhǔn)備。

5.術(shù)前一日準(zhǔn)備 沐浴，更衣，進(jìn)行藥物過(guò)敏試驗(yàn)，備血，術(shù)前1天灌。急診手術(shù)患者免于灌腸，睡眠欠佳這根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。

6.術(shù)日晨準(zhǔn)備 測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓。發(fā)現(xiàn)患者發(fā)熱、血壓升高胡女患者月經(jīng)來(lái)潮，及時(shí)通知醫(yī)師，必要時(shí)延期手術(shù)。

7.去手術(shù)前，根據(jù)醫(yī)囑為患者留置胃管，遵醫(yī)囑術(shù)前用藥。去手術(shù)室后，準(zhǔn)備麻醉床，備好床旁用物，如負(fù)壓球、引流袋、輸液架、吸氧裝置、吸引器、心電監(jiān)護(hù)儀、氣管切開(kāi)包等。術(shù)后護(hù)理

1.執(zhí)行外科疾病術(shù)后護(hù)理常規(guī) 2.執(zhí)行各類麻醉后護(hù)理常規(guī)

3.體位 全麻未清醒者平臥位頭偏一側(cè)，清醒后半臥位，床頭搖高30 ~45 4.活動(dòng) 鼓勵(lì)患者床上主動(dòng)活動(dòng)四肢、翻身、抬臀，督促其根據(jù)耐受程度逐漸增加活動(dòng)量 5.飲食 根據(jù)醫(yī)囑嚴(yán)格掌握進(jìn)食時(shí)間，胃腸道手術(shù)患者待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后方可進(jìn)食，指導(dǎo)患者少量多餐，逐步恢復(fù)正常飲食。

6.病情觀察 檢測(cè)生命體征；觀察切口8有無(wú)滲血；妥善固定引流管，保持通暢，記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，按時(shí)更換引流袋；正確評(píng)估切口疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。7.并發(fā)癥預(yù)防

1）2）尿潴留 術(shù)后早期督促冰協(xié)助患者床上排尿，發(fā)生尿潴留后采用誘導(dǎo)排尿，如無(wú)效給予導(dǎo)尿。

感染 進(jìn)食、胃腸減壓者口腔護(hù)理，留置尿管者會(huì)陰沖洗。.健康教育機(jī)出院指導(dǎo) 根據(jù)患者的健康狀況，從飲食、活動(dòng)、切口、疾病預(yù)防、門診隨訪等方面給予具體可操作性指導(dǎo)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】

[1]李樂(lè)之.外科護(hù)理學(xué)（第5版）[M]。北京;人民衛(wèi)生出版社,2012.[2]陳孝平.外科學(xué)（第1版）[M]。北京人民出版社,2005.[3]霍孝蓉.護(hù)理常規(guī)（第1版）[M].南京：東南大學(xué)出版社,2012.二.普外科危重患者護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理措施】

1.為患者佩戴腕帶，遵醫(yī)囑給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)。根據(jù)病情床旁備吸引器、氣管切開(kāi)包、搶救車等搶救藥物。2.快速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑留取血標(biāo)本，給予靜脈用藥，快速補(bǔ)充血容量，維持酸堿、電解質(zhì)平衡。

3.病情評(píng)估與禁忌處置；密切觀察患者的神志、生命體征、24小時(shí)出入量、癥狀和體征。

1)呼吸困難和窒息 甲狀腺手術(shù)后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，甚至窒息?？捎蓄i部腫塊、切口滲出鮮血等。護(hù)士重視術(shù)后患者的主訴的同時(shí)，密切觀察呼吸、發(fā)音和吞咽狀況，急躁發(fā)現(xiàn)通知醫(yī)師，配合搶救。應(yīng)急措施：因血腫壓迫所致，立即剪開(kāi)縫線，去除血腫；若呼吸無(wú)改善澤需氣管切開(kāi)、吸氧。因喉頭水腫所致，遵醫(yī)囑使用激素；若無(wú)好轉(zhuǎn)，可行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開(kāi)。2)感染性休克 在感染的基礎(chǔ)上出現(xiàn)體溫>39 或不升，煩躁不安，甚神志淡漠或嗜睡，面色潮紅或蒼白，脈搏慢而有力或細(xì)速，血氧血壓下降，脈壓縮小或尿量減少。應(yīng)急措施；首選病因治療，抗休克的同時(shí)抗感染。3)低血壓容量性休克 患者面色蒼白，表情淡漠，口渴，四肢濕冷，脈搏細(xì)速、血壓下降，脈壓縮小，尿量減少。應(yīng)急措施；補(bǔ)充血容量，積極處理原發(fā)病，制止出血。4)術(shù)后出血 密切觀察引流管內(nèi)引流液的性狀、量和色澤，評(píng)估患者有無(wú)低血容量性休克的早期表現(xiàn)。應(yīng)急措施；少量出血是，更換敷料、加壓包扎、使用止血藥；大量出血時(shí)加快輸液，輸入血液制品，擴(kuò)充血容，做好再次手術(shù)止血的術(shù)前準(zhǔn)備。5)狡詐性腸梗阻/狡詐性疝 腸梗阻患者若嘔吐物或胃腸減壓引流液為血性液體，病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，腹膜刺激征，腹部局部隆起或有腫塊。應(yīng)急措施：立即匯報(bào)醫(yī)生，做好術(shù)前準(zhǔn)備。

4．體位 結(jié)合病情，一般給予半臥位，利于呼吸和引流；休克患者取休克體位（頭和軀干抬高20-30，下床抬高15-20），以增加回心血量；嘔吐患者平臥位頭偏向一側(cè)，防止誤吸。

5.飲食護(hù)理 休克、出血、腸梗阻患者禁食、禁飲，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液或鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。低蛋白血癥給予高蛋白飲食，如牛奶、雞蛋等。高熱者給予清淡易消化飲食，多吃新鮮的瓜果蔬菜，多飲水，每日飲水量>2000ml。低鉀血癥者鼓勵(lì)患者進(jìn)食含鉀高的食物，如香蕉、包菜、紫菜、蘑菇等。

6.安全問(wèn)題 妥善固定各種管道，保持管道通暢，如胃管、CVC、PICC導(dǎo)管等注意無(wú)菌技術(shù)操作，嚴(yán)防滑脫和逆行感染。對(duì)昏迷、神志不清、煩躁不安的患者，應(yīng)采用保護(hù)性措施，如立床欄、約束帶約束等。進(jìn)行Braden評(píng)分，當(dāng)Braden評(píng)分<11分時(shí)，應(yīng)使用氣墊床，加強(qiáng)翻身，保持皮膚清潔干燥。

7.用藥觀察 嚴(yán)格遵醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥，密切觀察藥物作用，有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，協(xié)助處理。

8.心理護(hù)理 加強(qiáng)巡視，多余患者交流溝通，關(guān)心了解患者心理變化，消除患者恐懼、焦慮等不良情緒，一樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】

[1]李樂(lè)之，路潛.外科護(hù)理學(xué)（第5版）[M].北京，人民衛(wèi)生出版社，2012：54-55,248.三．麻醉后患者護(hù)理措施

【護(hù)理措施】 1.根據(jù)手術(shù)交接單交接患者，了解術(shù)中情況及術(shù)后注意事項(xiàng)。與 患者交流，了解患者的定向恢復(fù)情況、2.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，直至清醒和血壓平穩(wěn)。進(jìn)行疼痛評(píng)估。測(cè)體溫、脈搏每日3次，連測(cè)3天正常后改為每日一次。

3.檢查患者靜脈通路是否通暢，合理調(diào)節(jié)輸液速度：檢查皮膚是否完好，評(píng)估四肢的活動(dòng)度。

4.遵醫(yī)囑吸氧2-4L/min,指導(dǎo)和協(xié)助患者及時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢。5.體位 全麻術(shù)后未清醒時(shí)平臥位，頭偏向一側(cè)；清醒后，若無(wú)禁忌，去半臥位；椎管內(nèi)麻醉術(shù)后去枕平臥6小時(shí)，若無(wú)禁忌，取半臥位。協(xié)助患者翻身，活動(dòng)四肢。6.飲食 根據(jù)醫(yī)囑給予飲食。

7.妥善安置各類引流管，保持有效引流，觀察引流液顏色、性質(zhì)和量；觀察切口有無(wú)滲血、滲液，敷料有無(wú)松散潮濕。

8.病情觀察 觀察患者有無(wú)切口疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹、呃逆、尿潴留等術(shù)后并發(fā)癥，如有異常及時(shí)處理。

9.保持病房環(huán)境安靜、舒適，注意患者保暖，拉去兩側(cè)床欄保護(hù)，躁動(dòng)患者給予適當(dāng)約束?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】

[1]曹偉新，李樂(lè)之.外科護(hù)理學(xué)[M].北京；人民衛(wèi)生出版社。2006;34-41.[2]霍孝蓉，護(hù)理常規(guī)[M].東南大學(xué)出版社，2012.68.四．腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理診斷/問(wèn)題】 1.焦慮

2.有鼻、咽、食管損傷的危險(xiǎn) 3.有誤吸的可能

4.潛在并發(fā)癥：腹脹、腹瀉、便秘、管道堵塞 【護(hù)理措施】 1.心理護(hù)理 2.鼻飼護(hù)理

1）體位 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注時(shí)，床頭抬高30 2）營(yíng)養(yǎng)管 放置后應(yīng)經(jīng)抽吸、X線檢查等證實(shí)其在消化道內(nèi)。妥善固定，防止滑脫。給予營(yíng)養(yǎng)液前后需用生理鹽水或溫開(kāi)水20ml沖洗，保持通暢。

3）營(yíng)養(yǎng)液 注意營(yíng)養(yǎng)液溫度、濃度和速度。滴注時(shí)將溶液復(fù)溫至37℃左右并保溫。滴速由慢至快（前15分鐘速度緩慢15ml/h）、如無(wú)不適逐漸增加。配置營(yíng)養(yǎng)液的容器須清潔、消毒后使用；營(yíng)養(yǎng)液當(dāng)天配置后分裝4保存；分裝液懸掛輸注不超過(guò)8小時(shí)。

4）妥善固定喂養(yǎng)管，防止鼻、咽、食管損傷；口腔護(hù)理2次/日。3.并發(fā)癥觀察及護(hù)理

1）腹痛、腹脹、腹瀉 觀察腹部情況，減慢輸注速度，必要時(shí)遵醫(yī)囑暫停。2）便秘 增加纖維素、水分?jǐn)z入，保持一定運(yùn)動(dòng)量。

3）胃潴留 經(jīng)胃喂養(yǎng)者第一個(gè)48小時(shí)每4h檢測(cè)胃殘留量，達(dá)到喂養(yǎng)的目標(biāo)速度后或使用小口徑的胃腸管可每6-8h一次；胃殘余量大于500ml是遵醫(yī)囑暫停所以。4）管道堵塞 妥善固定、定期更換喂養(yǎng)管有效預(yù)防堵管的發(fā)生；連續(xù)飼食時(shí)，至少每隔4h用30ml溫水脈沖式?jīng)_管一次；藥物及飼管輸入前后應(yīng)以10-30ml溫水沖洗飼管，以減少堵管和藥物腐蝕管壁的危險(xiǎn)；一旦發(fā)現(xiàn)堵管，應(yīng)及使用20ml注射器抽溫開(kāi)水反復(fù)沖吸，可將胰酶溶于碳酸氫鈉后沖管。

5）誤吸 鼻飼時(shí)若病情允許應(yīng)抬高床頭30或更高，并在鼻飼后半小時(shí)內(nèi)仍保持半臥位；選擇合適胃管；低流速、勻速、恒溫喂養(yǎng)方式進(jìn)行鼻飼；必要時(shí)沒(méi)4小時(shí)測(cè)定胃內(nèi)殘留量，聽(tīng)診胃腸蠕動(dòng)1次/4h 6）代謝并發(fā)癥 遵醫(yī)囑檢測(cè)微量血糖、電解質(zhì)、血漿白蛋白等。4.健康教育及出院指導(dǎo)

1）幫助患者了解所輸營(yíng)養(yǎng)液的成分與效用。2）認(rèn)識(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床意義?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】

[1]曹偉新，李樂(lè)之.外科護(hù)理學(xué)【M】.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：82-93.[2]彭南海.臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)部分）[M].南京:東南大學(xué)出版社，2012.五．腸外營(yíng)養(yǎng)患者護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理診斷/問(wèn)題】

1.潛在并發(fā)癥：氣胸、血管損傷、糖代謝紊亂、肝功能異常等 【護(hù)理措施】

1.評(píng)估病情、營(yíng)養(yǎng)狀況，判斷有無(wú)嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，出凝血功能紊亂及休克等腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥。

2.在層流環(huán)境下，按無(wú)菌操作技術(shù)要求配制營(yíng)養(yǎng)液，現(xiàn)配現(xiàn)用，在24小時(shí)內(nèi)輸完，輸注過(guò)程應(yīng)保持連續(xù)不宜中斷，同時(shí)避免營(yíng)養(yǎng)液長(zhǎng)時(shí)間暴露于陽(yáng)光和高溫下。3.輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液宜選擇較粗大靜脈，預(yù)計(jì)全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）時(shí)間超過(guò)7天者，采用經(jīng)中心靜脈輸注的方法。

4.營(yíng)養(yǎng)液輸注速度不宜快，葡萄糖的輸注速度應(yīng)<5mg/(kg?min),20％的脂肪乳250ml.需輸注4-5小時(shí)，有條件者使用輸液泵控制輸注量和速度。

5.病情觀察監(jiān)測(cè)體重、血糖、血常規(guī)、血生化、體溫的變化，必要時(shí)記錄出入量，注意輸注部位有無(wú)靜脈炎發(fā)生。

6.觀察有無(wú)多尿、神志改變或出現(xiàn)心率增快、面色蒼白、四肢濕冷癥狀等糖代謝紊亂的表現(xiàn)。

7.使用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行輸注的患者，按中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

8.告知患者在輸注過(guò)程中有任何不適及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員，病情允許鼓勵(lì)患者由口進(jìn)食?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】

[1]霍孝蓉.護(hù)理常規(guī)（第1版）[M]南京，東南大學(xué)出版社，2012.六．留置胃管患者護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理措施】

1.胃管護(hù)理 置胃管之前需向患者及家屬解釋操作目的、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。2.妥善固定 置胃管后應(yīng)經(jīng)抽吸胃液、應(yīng)用PH試紙抽吸液的酸堿度、X線檢查等證實(shí)其在胃內(nèi)后蝶形抗過(guò)敏膠布牢固固定胃管，膠布脫落、污染時(shí)及時(shí)更換，防止滑脫、3.保持引流通暢 防止胃管和負(fù)壓球延長(zhǎng)管折疊、扭曲。負(fù)壓球低于人體胃平面，以利于引流。

4.胃腸減壓 需要胃腸減壓者，將負(fù)壓球（1000ml）壓至2/3(-7kp)后接到胃管末端，打開(kāi)調(diào)節(jié)器，胃腸減壓期間隨時(shí)調(diào)整負(fù)壓，引流液1/2(-5kp)時(shí)及時(shí)傾倒或更換負(fù)壓球，并將負(fù)壓球再次壓至2/3一保持負(fù)壓在-5~-7kp，密切觀察并記錄引流液的顏色、量、性質(zhì)。如有口服藥應(yīng)碾碎稀釋后經(jīng)胃管注入，注入后須注20ml溫開(kāi)水，并夾管30min。

5.鼻飼護(hù)理 每次輸注前后、連續(xù)輸注過(guò)程中每隔4小時(shí)、特殊用藥前后，均以溫開(kāi)水30ml沖洗管道，防止?fàn)I養(yǎng)液殘留堵塞管腔。喂養(yǎng)管通暢只用于營(yíng)養(yǎng)液的輸注，如需管飼藥物，參考藥物說(shuō)明書，藥物碾碎、溶解后直接注入胃管內(nèi)，避免與營(yíng)養(yǎng)液混合而凝結(jié)附于管壁或堵塞管腔。

6.做好口腔護(hù)理 留置胃管期間，口腔護(hù)理2次/分，以保持口腔清潔。

7.拔管護(hù)理 引流液減少、胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門排氣，病情無(wú)需鼻飼時(shí)遵醫(yī)囑拔管，拔管前向患者解釋并取得配合，拔管是將胃管末端折疊夾閉后快速拔出，拔管后幫助患者清潔鼻腔及腳步痕跡。

8.更換胃管 硅膠胃管可留置1月，更換時(shí)先拔出原先胃管，待患者休息片刻后從另一側(cè)鼻孔插入新胃管。

9.健康教育 留置胃管期間，告知患者及家屬胃管的重要性，活動(dòng)時(shí)避免牽拉，常規(guī)拔管時(shí)間以及管道脫落的嚴(yán)重后果，避免意外拔管?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】

[1]李樂(lè)之.外科護(hù)理學(xué)(第5版)[M].北京；人民衛(wèi)生出版社。2012:35-39.七．腹腔引流管、腹腔雙套管引流管護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理措施】

1.準(zhǔn)確標(biāo)示各管道，記錄管道留置長(zhǎng)度。

2.妥善固定，避免引流管牽拉、受壓、折疊，避免導(dǎo)管脫出或移位，引流袋位置低于引流平面，保持引流管在位通暢。

3.腹腔雙套管持續(xù)沖洗時(shí)準(zhǔn)確連接各管道，保持合適負(fù)壓（遵醫(yī)囑根據(jù)引流液量、性狀調(diào)整大?。?。開(kāi)始沖洗時(shí)按灌洗-吸引順序。沖洗液速度遵醫(yī)囑調(diào)整。防止引流管扭曲、堵塞、受壓、折疊，保持引流管通暢，及時(shí)更換負(fù)壓收集袋，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)。

4.定期更換引流袋，觀察并記錄引流液的亞瑟、性質(zhì)和量。注意有無(wú)出血、渾濁和沉淀等，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生進(jìn)行處理。

5.保護(hù)引流管周圍皮膚，保持引流管周圍皮膚干燥，如有引流液浸漬，清潔后涂抹油膏、潰瘍粉，之引流液對(duì)皮膚的侵蝕和感染。6.置管期間觀察患者腹部、全身情況（如癥狀是否減輕、體溫是否正常）?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】

[1]曹偉新，李樂(lè)之.外科護(hù)理學(xué)[M]北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:329-341.[2]霍孝蓉.護(hù)理常規(guī)[M].南京、；東南大學(xué)出版社，2012:79-80.八．皮瓣負(fù)壓引流患者護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理診斷/問(wèn)題】 1.疼痛

2.潛在并發(fā)癥：管道堵塞 3.焦慮/恐懼 【護(hù)理措施】

1.協(xié)助患者肢下墊軟枕，妥善固定引流管，防止扭曲、折疊、防止管道被牽拉引起疼痛。

2.按護(hù)理級(jí)別嚴(yán)格巡視病房保證持續(xù)負(fù)壓，將負(fù)壓持續(xù)維持在-80~100mmhg之間，觀察引流液的量、顏色和性狀，做好記錄。

3.觀察患肢體感覺(jué)、溫度、動(dòng)脈搏動(dòng)情況，詢問(wèn)有無(wú)肢體疼痛、腫脹、麻木等，異常情況下及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理；觀察負(fù)壓吸引效果，出現(xiàn)負(fù)壓瓶藍(lán)色橡膠塞平齊或凸起應(yīng)考慮負(fù)壓異常，因及時(shí)通知省尋找原因并處理。

4.每周更會(huì)引流裝置，注意無(wú)菌操作，防止逆行感染。更換引流裝置前，應(yīng)將管道夾閉，防止壓力變換引起疼痛。

5.飲食 給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化食物。

6.心理護(hù)理 告知患者皮瓣負(fù)壓引流治療的原理及優(yōu)勢(shì)，促使患者耐心配合。7.功能鍛煉 指導(dǎo)患者關(guān)節(jié) 活動(dòng)和肌肉的收縮活動(dòng)。8.健康教育及出院指導(dǎo)

1）功能鍛煉 指導(dǎo)患者各關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，加強(qiáng)肌力鍛煉。2）保持傷口清潔、干燥，防止感染，定時(shí)復(fù)查。參考文獻(xiàn)：

[1]李樂(lè)之.外科護(hù)理學(xué)（第5版）[M].北京：人民出版社,2012.[2]陳孝平.外科學(xué)（第1版）[M]北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.九．膽道疾病護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理診斷/問(wèn)題】 1.疼痛

2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 3.潛在并發(fā)癥

出血、膽瘺、感染 【護(hù)理措施】 術(shù)前護(hù)理 1.執(zhí)行普外科疾病術(shù)前護(hù)理常規(guī)

2.病情觀察

膽石病急性發(fā)作時(shí)臥床休息，觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量腹痛情況，注意觀察大便顏色、皮膚黃染，以判斷腸道梗阻。若有異常，及時(shí)通知醫(yī)師。3.疼痛

臥床休息，根據(jù)醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛和解痙藥物，避免使用嗎啡。4.飲食

選用低脂、高蛋白、高碳水化合物飲食。禁食者，遵醫(yī)囑腸外營(yíng)養(yǎng)。5.皮膚

皮膚瘙癢患者剪短指甲，溫水擦洗，穿純棉內(nèi)衣，根據(jù)醫(yī)囑給予止癢劑涂擦。術(shù)后護(hù)理

1.執(zhí)行外科疾病術(shù)后護(hù)理常規(guī)。

2.體位

硬膜外麻醉平臥6小時(shí)后/全麻清醒后，血壓平穩(wěn)者給予半臥位，床頭抬高30°-50°。

3.活動(dòng) 床上主動(dòng)活動(dòng)四肢、翻身、抬臀，生命體征平穩(wěn)后協(xié)助下床活動(dòng)。

4.飲食 腸蠕動(dòng)恢復(fù)后拔除胃管，給予低脂流質(zhì)，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)、軟食。腸道吻合術(shù)后患者嚴(yán)格執(zhí)行胃腸道術(shù)后飲食原則。

5.病情觀察 監(jiān)測(cè)生命體征：觀察引流情況和腹部體征。若患者腹腔引流管引流管內(nèi)引流出的血性液體增多，每小時(shí)超過(guò)100ml，持續(xù)3小時(shí)以上，或患者出現(xiàn)腹脹、腹圍增大，伴面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降，提示可能腹腔內(nèi)出血，立即報(bào)告醫(yī)生，配合急救；若患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腹痛等腹膜炎表現(xiàn)，或腹腔引流液體呈膽汁樣，常提示膽瘺，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師，配合處理。6.健康教育及出院指導(dǎo)

1）低脂飲食 少量多餐，避免過(guò)飽。2）勞逸結(jié)合，適當(dāng)鍛煉，提高機(jī)體抵抗力。

3）帶“T”管者：穿寬松柔軟的衣服；淋浴時(shí)用防水敷料覆蓋引流口處；避免提舉重物或過(guò)度活動(dòng)；按預(yù)定時(shí)間返院做檢查或拔管?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】

[1]曹偉新，李樂(lè)之.外科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:308-323.[2]李樂(lè)之，路潛.外科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)衛(wèi)生版社，2012:508-534.十．膽石癥患者護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理診斷/問(wèn)題】 1.疼痛 2.體溫過(guò)高 3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 5.潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、感染等 【護(hù)理措施】 術(shù)前護(hù)理

1.執(zhí)行膽道疾病術(shù)前護(hù)理常規(guī)。

2.病情觀察

評(píng)估患者飲食生活習(xí)慣，若患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛、黃疸等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極處理。

3.疼痛護(hù)理

對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估并對(duì)疼痛進(jìn)行護(hù)理，禁用嗎啡，以免引起Oddi 括約肌痙攣。4.降低體溫

參見(jiàn)《發(fā)熱患者護(hù)理常規(guī)》；根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用有效抗生素，以控制感染。5.飲食護(hù)理

予高蛋白、高碳水化合物低脂和富含維生素的食物，忌油膩食物，必要時(shí)禁食。

6.糾正凝血功能障礙

肝功能損害患者可有維生素K的凝血因子缺乏，術(shù)前應(yīng)注射維生素K1和保肝治療，改善肝功能。

7.保護(hù)皮膚完整性

協(xié)助患者修剪指甲，勿抓撓皮膚，保持皮膚清潔，穿棉質(zhì)衣褲。瘙癢劇烈者，遵醫(yī)囑使用藥物。術(shù)后護(hù)理

1.執(zhí)行膽道疾病術(shù)后護(hù)理常規(guī)。

2.體位與活動(dòng)

全麻清醒生命體征平臥后取半臥位，床頭抬高30°-45°，傷口引流管拔除后取舒適體位。指導(dǎo)并協(xié)助患者床上活動(dòng)。生命體征平穩(wěn)、病情許可情況下協(xié)助患者下床活動(dòng)。

3.病情觀察

觀察生命體征、腹部體征和引流情況，評(píng)估有無(wú)出血和膽瘺。

4.營(yíng)養(yǎng)支持

術(shù)后禁食期間給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，胃腸功能恢復(fù)后根據(jù)醫(yī)囑給予飲食，由無(wú)脂流質(zhì)過(guò)度至低脂飲食。

5.管的護(hù)理

防止引流管扭曲、折疊、受壓，觀察引流液色、性、狀、量，保持管道在位通暢。T管引流參見(jiàn)《T管引流護(hù)理常規(guī)》。6.并發(fā)癥處理

1）出血

監(jiān)測(cè)生命體征、腹部體征和引流情況，若患者腹腔引流管內(nèi)引流出的血性液體增多，每小時(shí)超過(guò)100ml，持續(xù)3小時(shí)以上，或者出血腹脹、腹圍增大，伴面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降，提示可能腹腔內(nèi)出血；膽管內(nèi)出血表現(xiàn)為T管引流出血性膽汁或鮮血，立即報(bào)告醫(yī)師，配合急救。

2）膽瘺

患者出血發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎表現(xiàn)，或腹部引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示膽瘺，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師，配合處理。

7.健康教育及出院指導(dǎo)

1）飲食指導(dǎo)

低脂飲食，少量多餐，避免過(guò)飽。2）活動(dòng)

勞逸結(jié)合，適當(dāng)鍛煉，提高機(jī)體抵抗力。

3）帶“T”管者：穿寬松柔軟的衣服；淋浴時(shí)用防水敷料覆蓋引流口處；避免提舉重物或過(guò)度活動(dòng)；出現(xiàn)引流異?；蚬艿阑摃r(shí)，及時(shí)就診；按預(yù)定時(shí)間返院做檢查或拔管。

【參考文獻(xiàn)】

[1] ]李樂(lè)之，路潛.外科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012:514-524.[2]霍孝蓉.護(hù)理常規(guī)[M].南京：東南大學(xué)出版社，2012:68.十一.普外科腹腔鏡手術(shù)護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理措施】 術(shù)前護(hù)理

1.執(zhí)行普外科各類疾病術(shù)前一般護(hù)理常規(guī)。

2.心理護(hù)理

介紹腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識(shí)及其優(yōu)越性。3.皮膚準(zhǔn)備

注意臍窩清潔。術(shù)后護(hù)理 1.執(zhí)行普外科各類疾病術(shù)后一般護(hù)理常規(guī)。2.執(zhí)行麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)。

3.常規(guī)吸氧，術(shù)后常規(guī)予低流量吸氧（2-3L/分）。4.一般護(hù)理

1）飲食

術(shù)后6小時(shí)、患者清醒后恢復(fù)飲食，當(dāng)晚流質(zhì)，術(shù)后第1天半流質(zhì)，逐漸正常飲食。胃腸手術(shù)患者待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后予流質(zhì)，逐漸由半流質(zhì)過(guò)度至普食。2）活動(dòng)與體位

指導(dǎo)并協(xié)助患者床上活動(dòng)，病情平穩(wěn)協(xié)助患者早期下床活動(dòng)。全麻清醒血壓平穩(wěn)后予半臥位，引流管拔除后取舒適體位。3）引流管護(hù)理

做好胃管、尿管、腹腔引流管、T管的護(hù)理。

5．高碳酸血癥的護(hù)理

表位為呼吸淺慢、PaCO2升高、肩背部不適。為避免高碳酸血癥的發(fā)生，術(shù)后常規(guī)予低氧流量吸氧（2-3L/分），鼓勵(lì)患者深呼吸，有效咳嗽，促進(jìn)體內(nèi)CO2排出。

6.病情觀察

觀察生命體征的變化；高碳酸血癥：口唇、手足麻木，腰背、肩部放射痛等；觀察和記錄引流液的量、色及性質(zhì)；觀察切口的情況?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】

[1]曹偉新，李樂(lè)之.外科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:310-311.[2]李樂(lè)之，路潛.外科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012:318-319.十二、腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理診斷/問(wèn)題】 1.疼痛

2.潛在并發(fā)癥在；膽瘺、出血 【護(hù)理措施】 術(shù)前護(hù)理

1.執(zhí)行膽道疾病術(shù)前一般護(hù)理常規(guī)。2.說(shuō)明手術(shù)的目的、優(yōu)越性，取得或者合作。3.術(shù)前一日晚灌腸一次。

4.術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲。術(shù)后護(hù)理

1.執(zhí)行膽道疾病術(shù)后護(hù)理常規(guī)。

2.體位與活動(dòng)

全麻清醒血壓平穩(wěn)后取半臥位，引流管拔除后取舒適體位。術(shù)后指導(dǎo)并協(xié)助患者床上活動(dòng)。生命體征平穩(wěn)后協(xié)助患者早期下床活動(dòng)。

3.飲食指導(dǎo)

術(shù)后禁食6小時(shí)，據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡飲食，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)無(wú)脂流質(zhì)、半流質(zhì)為主，逐漸過(guò)渡至低脂飲食。4.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

1）膽瘺

監(jiān)測(cè)生命體征、腹部體征和引流情況，若患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎表現(xiàn)，或者腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示膽瘺，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，配合處理。2）出血

監(jiān)測(cè)生命體征、腹部體征和引流情況，若患者腹腔引流管內(nèi)引流出的血性液體增多，每小時(shí)超過(guò)100ml，持續(xù)3小時(shí)以上，或者患者出現(xiàn)符合、腹圍增大，伴面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降，提示可能腹腔內(nèi)出血，立即報(bào)告醫(yī)師，配合急救。3）高碳酸血癥的護(hù)理

表位為呼吸淺慢、PaCO2升高、肩背部不適。為避免高碳酸血癥的發(fā)生，LC術(shù)后常規(guī)予低氧流量吸氧（2-3L/分），鼓勵(lì)患者深呼吸，有效咳嗽。促進(jìn)體內(nèi)CO2排出。

5.健康教育及出院指導(dǎo)

1）低脂飲食，少量多餐，避免過(guò)飽。若大便不成形或腹瀉，及時(shí)調(diào)整飲食，術(shù)后1個(gè)月此癥狀會(huì)慢慢消失。

2）全休1-2周后根據(jù)工作量恢復(fù)工作，3）術(shù)中使用的鈦夾是一種訂書釘大小的金屬，對(duì)身體無(wú)影響，影像學(xué)顯影。【參考文獻(xiàn)】

[1]李樂(lè)之，路潛.外科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012:516-519.十三.腹腔鏡膽囊息肉摘除術(shù)患者護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理診斷/問(wèn)題】 1.疼痛

2.潛在并發(fā)癥：膽瘺 【護(hù)理措施】 術(shù)前護(hù)理

1.執(zhí)行膽道疾病術(shù)前護(hù)理常規(guī)。

2.說(shuō)明手術(shù)的目的、優(yōu)越性，取得患者合作。3.術(shù)前一日晚灌腸一次。

4.術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲。術(shù)后護(hù)理

1.執(zhí)行膽道疾病術(shù)后護(hù)理常規(guī)，2.體位與活動(dòng)

全麻清醒血壓平穩(wěn)后取舒適體位。指導(dǎo)并協(xié)助患者床上活動(dòng)，生命體征平穩(wěn)后協(xié)助患者下床早期活動(dòng)。

3.飲食指導(dǎo)

術(shù)后禁食6小時(shí)，根據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡無(wú)脂飲食。4.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

1）監(jiān)測(cè)生命體征、腹部體征。若患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎表現(xiàn)，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師，配合處理。

2）高碳酸血癥的護(hù)理

表位為呼吸淺慢、PaCO2升高、肩背部不適。為避免高碳酸血癥的發(fā)生，術(shù)后常規(guī)予低氧流量吸氧（2-3L/分），鼓勵(lì)患者深呼吸，有效咳嗽。促進(jìn)體內(nèi)CO2排出。

5.健康教育及出院指導(dǎo)

1）無(wú)脂飲食

2周后無(wú)不適逐漸過(guò)渡到低脂飲食，少量多餐，避免過(guò)飽飲食，如有不適及時(shí)復(fù)診。

2）全休1-2周后根據(jù)工作恢復(fù)工作。

3）術(shù)中使用的鈦夾是一種訂書針大小的鈦金屬，對(duì)身體無(wú)影響，影像學(xué)顯影?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】

[1]李樂(lè)之，路潛.外科護(hù)理學(xué)[M].北京.人民衛(wèi)生出版社，2012:520-531.十四.膽道腫瘤患者護(hù)理常規(guī)

【觀察要點(diǎn)】

1.監(jiān)測(cè)生命體征、血糖、意識(shí)狀態(tài)。

2.皮膚：黃疸程度的變化，有無(wú)瘙癢和抓撓，皮下瘀斑及出血。3.液體出入量，大便性狀，引流液的性質(zhì)和量。4.腹痛，腹脹，疼痛部位、性質(zhì)及腹膜炎體征。5.潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、感染。【護(hù)理措施】 術(shù)前護(hù)理

1.執(zhí)行膽道疾病術(shù)前護(hù)理常規(guī)。

2.心理護(hù)理

講解與疾病和手術(shù)有關(guān)的知識(shí)，調(diào)節(jié)緊張、焦慮的情緒。

3.疼痛護(hù)理

對(duì)于疼痛劇烈的膽囊癌、膽管癌患者，及時(shí)給予有效的鎮(zhèn)痛劑止痛，并教會(huì)患者應(yīng)用各種非藥物的止痛方法。

4.營(yíng)養(yǎng)支持

提供高蛋白、高碳水化合物、低脂和富含維生素的清淡食物，必要時(shí)給予腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

5.皮膚護(hù)理

黃疸患者皮膚瘙癢，應(yīng)注意個(gè)人衛(wèi)生，穿棉質(zhì)衣褲，切勿搔抓。瘙癢劇烈者，遵醫(yī)囑使用藥物。

6.糾正凝血功能障礙

肝功能損害的患者可有維生素K的凝血因子缺乏，術(shù)前應(yīng)注射維生素K1和護(hù)肝治療，改善肝功能。術(shù)后護(hù)理

1.執(zhí)行膽道疾病術(shù)后護(hù)理常規(guī)。

2.體位與活動(dòng)

全麻清醒生命體征平穩(wěn)后取半臥位，傷口引流管拔出后取舒適體位。指導(dǎo)并協(xié)助患者床上活動(dòng)，生命體征平穩(wěn)、病情許可情況下協(xié)助患者下床活動(dòng)。

3.病情觀察

觀察生命體征、腹部體征和引流情況，評(píng)估有無(wú)出血和膽漏。

4.營(yíng)養(yǎng)支持

術(shù)后禁食期間給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，胃腸功能恢復(fù)后根據(jù)醫(yī)囑給予飲食，由無(wú)脂流質(zhì)逐漸過(guò)渡至低脂飲食。

5.管道護(hù)理

防止引流管扭曲、折疊、受壓，觀察引流液色、性、狀、量，保持管道在位通暢。T管引流參見(jiàn)《T管引流護(hù)理常規(guī)》。

6.并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理

1）出血

監(jiān)測(cè)生命體征、腹部體征和引流情況，若患者腹腔引流管內(nèi)引流出的血性液體增多，每小時(shí)超過(guò)100ml，持續(xù)3小時(shí)以上，或患者出現(xiàn)腹脹、腹圍增大，伴面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降，提示可能腹腔內(nèi)出血；膽管內(nèi)出血表現(xiàn)為T管引流出血性膽汁或鮮血，立即報(bào)告醫(yī)師，配合急救。

2）膽漏

患者若出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎表現(xiàn)，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示膽瘺，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師，配合處理。

7.健康教育及出院指導(dǎo)

1）飲食指導(dǎo) 進(jìn)食高熱量、蛋白質(zhì)和維生素豐富的食物和新鮮蔬菜、水果，低脂易消化、清淡飲食，少量多餐，避免過(guò)飽。

2）活動(dòng)

勞逸結(jié)合，適當(dāng)鍛煉，提高機(jī)體抵抗力。

3）帶“T”管者

穿寬松柔軟的衣服；淋浴時(shí)用防水敷料覆蓋引流口處；避免提舉重物或過(guò)度活動(dòng)；出現(xiàn)引流異常或管道滑脫時(shí)，及時(shí)就診；按預(yù)定時(shí)間返院做檢查或拔管?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】

[1]李樂(lè)之，路潛.外科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012:531-533.[2]霍孝蓉.護(hù)理常規(guī)[M].南京：東南大學(xué)出版社，2012:88-89.十五.胰腺癌、壺腹部癌患者護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理診斷/問(wèn)題】 1.焦慮 2.疼痛

3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需求量

4.潛在并發(fā)癥：胰瘺、膽瘺、出血、血糖異常、感染 【護(hù)理措施】 術(shù)前護(hù)理

1.執(zhí)行普外科疾病術(shù)前護(hù)理常規(guī)。

2.心理護(hù)理

常出現(xiàn)否認(rèn)、悲哀、畏懼和憤怒等不良情緒；護(hù)士應(yīng)給予理解，多與患者溝通，了解真實(shí)感受，滿足其精神需要。

3.疼痛護(hù)理

教會(huì)患者應(yīng)用各種非藥物的止痛方法；對(duì)于疼痛劇烈的患者，根據(jù)醫(yī)囑給予有效的鎮(zhèn)痛劑。

4.改善營(yíng)養(yǎng)

選用高蛋白、高熱量、低脂、富含維生素的飲食。

5.皮膚護(hù)理

皮膚瘙癢者剪短指甲，溫水擦洗，穿純棉內(nèi)衣，根據(jù)醫(yī)囑給予止癢劑涂擦。術(shù)后護(hù)理

1.執(zhí)行普外科疾病術(shù)后護(hù)理常規(guī)。

2.體位

全麻清醒血壓平穩(wěn)后取半臥位，床頭抬高30°—45°。早期取半臥位利于呼吸和引流。

3.活動(dòng)

臥床期間指導(dǎo)并協(xié)助患者床上活動(dòng)四肢，翻身，抬臀，根據(jù)患者耐受力逐漸增加活動(dòng)量，生命體征平穩(wěn)、病情許可情況下協(xié)助患者下床活動(dòng)。

4.飲食

禁食期間腸外營(yíng)養(yǎng)，胃腸功能恢復(fù)后給予半量清流質(zhì)、全量流質(zhì)、半流質(zhì)，逐步過(guò)渡至正常飲食。

5.病情觀察

密切觀察生命體征、腹部體征、傷口及引流情況，正確記錄出入量，必要時(shí)監(jiān)測(cè)CVP及每小時(shí)尿量。

6.管道護(hù)理

防止引流管扭曲、折疊、受壓，觀察引流液色、性、狀、量，保持管道在位通暢。T管引流參見(jiàn)《T管引流護(hù)理常規(guī)》。7.并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理

1）出血

監(jiān)測(cè)生命體征、腹部體征和引流情況，若患者腹腔引流管內(nèi)引流出的血性液體增多，每小時(shí)超過(guò)100ml，持續(xù)3小時(shí)以上，或患者出現(xiàn)腹脹、腹圍增大，伴面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降，提示可能腹腔內(nèi)出血；膽管內(nèi)出血表現(xiàn)為T管引流出血性膽汁或鮮血，立即報(bào)告醫(yī)師，配合急救。

2）膽漏

患者若出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎表現(xiàn)，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示膽瘺，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師，配合處理。

3）胰瘺

若患者突發(fā)劇烈腹痛、持續(xù)腹脹、發(fā)熱、腹腔引流液為清亮液體，常提示胰瘺，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師，配合處理。

4）血糖異常：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖水平，高血糖者，遵醫(yī)囑使用胰島素并進(jìn)行飲食調(diào)節(jié)，出現(xiàn)低血糖者，適當(dāng)補(bǔ)充葡糖糖。8.健康教育及出院指導(dǎo)

1）飲食

宜少量多餐，低脂易消化均衡飲食。

2）定期復(fù)查

3—6月復(fù)查一次，若出現(xiàn)貧血、發(fā)熱、黃疸等癥狀，及時(shí)就診。3）按計(jì)劃放療或化療?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】

[1]李樂(lè)之，路潛.外科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012:544-548.[2]霍孝蓉.護(hù)理常規(guī)[M].南京：東南大學(xué)出版社，2012:89-90.十六.胰島素瘤患者護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理診斷/問(wèn)題】 1.焦慮

2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量 3.有血糖水平不穩(wěn)定的危險(xiǎn)

4.潛在并發(fā)癥：出血、胰瘺、膽瘺、血糖異常、感染 【護(hù)理措施】 術(shù)前護(hù)理

1.執(zhí)行普外科疾病術(shù)前護(hù)理常規(guī)。

2.心理護(hù)理

向患者及家屬講解低血糖癥狀及處理方法。3.飲食護(hù)理

了解患者加餐規(guī)律，避免低血糖發(fā)生。術(shù)后護(hù)理

1.執(zhí)行普外科疾病術(shù)后護(hù)理常規(guī)。

2.體位與活動(dòng)

全麻清醒生命體征平穩(wěn)后取半臥位，床頭抬高30°—45°。傷口引流管拔出后取舒適體位。指導(dǎo)并協(xié)助患者床上活動(dòng)，生命體征平穩(wěn)、病情許可情況下協(xié)助患者下床活動(dòng)。

3.病情觀察

觀察生命體征、腹部體征和引流情況，評(píng)估有無(wú)出血和膽漏。4.營(yíng)養(yǎng)支持

術(shù)后禁食期間給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，胃腸功能恢復(fù)后根據(jù)醫(yī)囑給予飲食。5.管道護(hù)理

防止引流管扭曲、折疊、受壓，觀察引流液色、性、狀、量，保持管道在位通暢。

6.并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理

1）出血

監(jiān)測(cè)生命體征、腹部體征和引流情況，若患者腹腔引流管內(nèi)引流出的血性液體增多，每小時(shí)超過(guò)100ml，持續(xù)3小時(shí)以上，或患者出現(xiàn)腹脹、腹圍增大，伴面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降，提示可能腹腔內(nèi)出血；膽管內(nèi)出血表現(xiàn)為T管引流出血性膽汁或鮮血，立即報(bào)告醫(yī)師，配合急救。

2）膽漏

患者若出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎表現(xiàn)，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示膽瘺，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師，配合處理。

3）胰瘺

若患者突發(fā)劇烈腹痛、持續(xù)腹脹、發(fā)熱、腹腔引流液為清亮液體，常提示胰瘺，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師，配合處理。

4）血糖異常：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖水平，高血糖者，遵醫(yī)囑使用胰島素并進(jìn)行飲食調(diào)節(jié)，出現(xiàn)低血糖者，適當(dāng)補(bǔ)充葡糖糖。

7.健康教育及出院指導(dǎo) 1）自我監(jiān)測(cè)

教會(huì)患者對(duì)低血糖癥狀的自我觀察，隨身攜帶糖果。

2）家屬健康指導(dǎo)

了解患者低血糖好發(fā)時(shí)間和癥狀，并及時(shí)給予含糖食品?；颊呷绨l(fā)生嚴(yán)重低血糖癥狀時(shí)及時(shí)送醫(yī)院搶救。

【參考文獻(xiàn)】

[1]李樂(lè)之，路潛.外科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012:5548-549.[2]霍孝蓉.護(hù)理常規(guī)[M].南京：東南大學(xué)出版社，2012:89-90.十七.急性胰腺炎患者護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理診斷/問(wèn)題】 1.疼痛

2.有液體不足的危險(xiǎn)

3.潛在并發(fā)癥：多器官功能障礙、感染、出血、胰瘺或腸瘺 【護(hù)理措施】 術(shù)前護(hù)理/非手術(shù)護(hù)理

1.執(zhí)行普外科疾病術(shù)前護(hù)理常規(guī)。

2.監(jiān)測(cè)生命體征及血淀粉酶，觀察有無(wú)器官功能障礙。3.對(duì)癥護(hù)理

1）減輕疼痛

遵醫(yī)囑予解痙藥或止疼藥。

2）減少胰腺分泌 禁食，胃腸減壓，遵醫(yī)囑給予抑制胰酶分泌藥物。3）控制感染

遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。

4）預(yù)防中毒和休克

早期迅速建立靜脈輸液通路，補(bǔ)充水、電解質(zhì)和膠體液。4.觀察有無(wú)出血壞死性胰腺炎，必要時(shí)，配合醫(yī)生快速做好術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后護(hù)理

1.執(zhí)行普外科疾病術(shù)后護(hù)理常規(guī)。

2.營(yíng)養(yǎng)支持

禁食期間，根據(jù)醫(yī)囑給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

3.引流管護(hù)理

妥善固定，保持各管道通暢，觀察記錄引流液的色、質(zhì)、量。

4.病情觀察

密切觀察生命特征、傷口滲血及引流液情況。若引流管引流出血性液體、嘔血、便血，伴出汗、脈速、血壓下降等，提示可能腹腔內(nèi)出血，立即報(bào)告醫(yī)師，配合急救；若患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎表現(xiàn)，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示膽瘺，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師，配合處理；若患突發(fā)劇烈腹痛、持續(xù)腹脹、發(fā)熱、腹腔引流液為清亮液體，常提示胰瘺，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師，配合處理。5.健康教育及出院指導(dǎo)

1）養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，規(guī)律飲食，避免暴飲暴食。2）避免情緒激動(dòng)和過(guò)度勞累。

3）積極治療膽道疾病，防止誘發(fā)胰腺炎。【參考文獻(xiàn)】

[1]曹偉新，李樂(lè)之.外科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:308-323.[1]李樂(lè)之，路潛.外科護(hù)理學(xué)[M].北京.人民衛(wèi)生出版社，2012:489-506.十八.肝臟疾病患者護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理診斷/問(wèn)題】 1.預(yù)感性悲哀 2.疼痛

3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào): 低于機(jī)體需要量

4.潛在并發(fā)癥: 出血、肝性腦病、膈下積液或膿腫 【護(hù)理措施】 術(shù)前護(hù)理

1.執(zhí)行普外科疾病術(shù)前護(hù)理常規(guī)。

2.心理護(hù)理 了解患者情緒和心理變化，幫助其正視現(xiàn)實(shí)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。3.根據(jù)醫(yī)囑糾正低蛋白血癥、肝功能異常、凝血功能異常。

4.維持體液平衡 對(duì)肝功能不良伴腹水者，控制水、鈉攝入（每日攝入液體量約 1000ml，鈉鹽1.2-2g），遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液、記錄24小時(shí)出入量，每日觀察體重及腹圍變化。5.預(yù)防出血 改善凝血功能；告知患者避免腹內(nèi)壓驟升的動(dòng)作和外傷；預(yù)防應(yīng)急性潰瘍；加強(qiáng)腹部觀察，如肝癌患者突然腹痛并伴腹膜刺激癥，應(yīng)高度懷疑肝癌破裂出血，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并積極配合搶救。

6.合并黃疸時(shí)切忌搔抓皮膚，保持皮膚清潔，予爐甘石洗劑涂擦。術(shù)后護(hù)理

1.執(zhí)行普外科疾病術(shù)后護(hù)理常規(guī)。

2.體位全麻清醒生命體征平穩(wěn)后給予半臥位，床頭抬高15°—45。

3.活動(dòng)

術(shù)后 1—2日內(nèi)臥床休息，避免劇烈咳嗽和打噴嚏；接受半肝以上切除者，間歇吸氧（3—5L/分）3—4天。

3.飲食

禁食、胃腸減壓，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后逐步給予流質(zhì)、半流質(zhì)至正常飲食。

4.病情觀察

加強(qiáng)肝功能的監(jiān)測(cè)，及時(shí)糾正和控制凝血功能的異常。加強(qiáng)生命體征和意識(shí)狀態(tài)的觀察，若性格行為變化，如欣快感、表情淡漠或撲翼樣震顫等前驅(qū)癥狀時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，加強(qiáng)以下護(hù)理：避免上消化道出血、感染、便秘等；禁用肥皂水灌腸；口服新霉素或卡那霉素；使用降血氨藥物；限制蛋白的攝入。保持引流通暢，觀察引流液的色、質(zhì)、量，術(shù)后一周左右，若體溫正常后再度升高，或術(shù)后體溫持續(xù)下降，伴有上腹部或右季肋部脹痛、呃逆、脈快、白細(xì)胞增多等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)疑有膈下積液或膿腫，及時(shí)通知醫(yī)師。5.健康教育及出院指導(dǎo)

1）多食營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，以清淡、易消化為宜，有腹水、水腫者應(yīng)控制食鹽攝入量。2）注意休息，在病情和體力允許的情況下可適量運(yùn)動(dòng)，但切忌過(guò)量、過(guò)度運(yùn)動(dòng)。3）保持大便通暢，防止便秘。肝硬化、肝腹水患者防止血氨升高。按醫(yī)囑接受化療。

【參考文獻(xiàn)】

[1]曹偉新，李樂(lè)之.外科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:289-302.[2]李樂(lè)之，路潛.外科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012: 489-506.[3]霍孝蓉.護(hù)理常規(guī)[M].南京：東南大學(xué)出版社，2012:87-88.十九.門靜脈高壓癥患者護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理診斷/問(wèn)題】 1.恐懼

2.有體液不足的危險(xiǎn) 3.體液過(guò)多：腹水

4.潛在并發(fā)癥：出血、肝性腦病、感染和靜脈血栓形成 【護(hù)理措施】 術(shù)前護(hù)理

1.執(zhí)行普外科疾病術(shù)前護(hù)理常規(guī)。

2.飲食 優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂、宜進(jìn)食豐富維生素的少渣或無(wú)渣飲食，有肝性腦病 先兆者，限制蛋白質(zhì)攝入；腹水、水腫患者限制液體和鈉鹽攝入（每日攝入液體量 約1000ml,鈉鹽1.2—2g）。

3.體位和活動(dòng) 臥床休息，下肢水腫者抬高患肢，嚴(yán)重腹水者予半坐臥位。

4.病情觀察 評(píng)估患者有無(wú)肝功能失代償體征，遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)出入量、腹圍、體重；觀察有無(wú)肝性腦病，做好上消化道出血的急救準(zhǔn)備。

5.腸道準(zhǔn)備 術(shù)前生理鹽水灌腸，禁用肥皂水灌腸。術(shù)前放置胃管要輕柔，選用細(xì)管，多涂潤(rùn)滑油，以免引起出血。術(shù)后護(hù)理

1.執(zhí)行普外科疾病術(shù)后護(hù)理常規(guī)。

2.體位和活動(dòng) 術(shù)后行肢體被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)；血壓平穩(wěn)后行斷流術(shù)者取半臥位，行分流術(shù)者術(shù)后48小時(shí)內(nèi)取平臥位后低坡半臥位（＜15度,1周內(nèi)不下床，1周后可逐步下床活動(dòng)。3.飲食 腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可進(jìn)流質(zhì)，以后逐步改為半流質(zhì)及軟食。門腔分流術(shù)后患者應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝取量。

4.病情觀察 定時(shí)觀察生命體征，有無(wú)傷口，引流管和消化道出血情況，有出血及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師，協(xié)助處理。若性格行為變化，如欣快感、表情淡漠或撲翼樣震顫等前驅(qū)癥狀時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)師，加強(qiáng)以下護(hù)理：避免上消化道出血、感染、便秘等；禁用肥皂水灌腸；口服新霉素或卡那霉素；使用降血氨藥物；限制蛋白的攝入。觀察血小板的變化，觀察有無(wú)血栓形成跡象，必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予抗凝治療。5.健康教育及出院指導(dǎo)

1）少量多餐，進(jìn)食無(wú)渣軟食，避免粗燥、干硬及刺激性食物。肝功能損害輕者，優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食，嚴(yán)重受損及分流術(shù)后，限制蛋白質(zhì)攝入，有腹水患者，限制水鈉攝入。2）避免勞累和過(guò)度活動(dòng)，保證充分休息。

3）避免引起腹內(nèi)壓增高的因素：咳嗽、打噴嚏、用力排便、提舉重物等，以免引起曲張靜脈破裂出血。

4）告知患者及家屬引起肝性腦病的常見(jiàn)誘因，指導(dǎo)家屬掌握出血的基本急救措施，定期門診復(fù)診。【參考文獻(xiàn)】

[1]曹偉新，李樂(lè)之.外科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:278-288.[2]李樂(lè)之，路潛.外科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012: 479-487.[3]霍孝蓉.護(hù)理常規(guī)[M].南京：東南大學(xué)出版社，2012:87.二十.脾切除患者護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理診斷/問(wèn)題】 1．恐懼

2．有體液補(bǔ)足的危險(xiǎn)

3．潛在并發(fā)癥：出血，感染，體溫過(guò)高，靜脈血栓形成 【護(hù)理措施】 術(shù)前護(hù)理

1．執(zhí)行普外科疾病術(shù)前護(hù)理常規(guī)。

2．飲食 高熱能，適量蛋白，豐富維生素的少渣或無(wú)渣飲食。

3．腸道準(zhǔn)備 使用生理鹽水灌腸，禁用肥皂水灌腸。術(shù)前放置胃管要輕柔，選用細(xì)管，多涂潤(rùn)滑油，以免引起出血。術(shù)后護(hù)理

1，執(zhí)行普外科疾病術(shù)后護(hù)理常規(guī)。

2，體位和活動(dòng) 術(shù)后行肢體被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)；血壓平穩(wěn)后取半臥位。3．飲食 腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可進(jìn)流質(zhì)，以后逐漸改為半流質(zhì)及軟食。

4．病情觀察 定時(shí)觀察生命體征，有無(wú)創(chuàng)口，引流管和消化道出血情況，有出血及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，協(xié)助處理。避免上消化道出血，感染，便秘等；禁用肥皂水灌腸；口服新霉素或卡那霉素；觀察血小板的變化，必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予抗凝治療；觀察體溫變化，高熱患者采取降溫措施并做好心理護(hù)理。5．健康教育及出院指導(dǎo)

1）少量多餐，進(jìn)食高熱量，高維生素，高蛋白清淡易消化飲食，避免粗糙，干硬及刺激性食物。

2）避免勞累和過(guò)度活動(dòng)，保證充分休息。3）積極治療原發(fā)病?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】

【1】曹偉新，李樂(lè)之.外科護(hù)理【M】北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:278-288

二十一.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）內(nèi)鏡下括約肌 切開(kāi)術(shù)（EST）患者護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理措施】 術(shù)前護(hù)理

1．心理護(hù)理 向患者做好宣教工作，消除顧慮，爭(zhēng)取積極配合。2．飲食指導(dǎo) 禁食6-8小時(shí)。

3．患者準(zhǔn)備 穿病員服，去掉金屬物品（如鑰匙，首飾等）

4．藥物準(zhǔn)備 術(shù)前肌肉注射地西泮10mg，阿托品0,5mg杜冷丁100mg，但青光眼及前列腺肥大者禁用。術(shù)后護(hù)理

1．禁食，淀粉酶正常且無(wú)反復(fù)后方可進(jìn)食，由清流食（米湯，藕粉，果汁，菜汁）到低脂流食，半流，至正常飲食。2．EST 術(shù)后若有鼻膽管引流者，準(zhǔn)確標(biāo)識(shí)管道，記錄管道留置長(zhǎng)度。妥善固定引流管，保持管道通常，觀察并記錄引流液的顏色，性質(zhì)和量。

3．病情觀察 觀察生命體征；胰管顯影者術(shù)后監(jiān)測(cè)血淀粉酶；觀察有無(wú)寒戰(zhàn)高熱，腹痛，休克，血壓下降。若發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎和膽管炎，通知醫(yī)生，協(xié)助處理。【參考文獻(xiàn)】

【1】曹偉新，李樂(lè)之.外科護(hù)理【M】北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:303-326 【2】李樂(lè)之，路潛.外科護(hù)理學(xué)【M】北京:人民衛(wèi)生出版社，2012：512.二十二.經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC），經(jīng)皮肝穿刺膽管

造影置管引流（PTCD）護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理措施】 術(shù)前護(hù)理

1.向患者說(shuō)明施行PTCD的必要性，以取得合作。2.檢測(cè)凝血酶原時(shí)間及血小板計(jì)數(shù)。3.禁食4-6小時(shí)。

4.術(shù)前肌肉注射地西泮10mg。術(shù)后護(hù)理

1.平臥4-6小時(shí)，臥床休息24小時(shí)，避免增加負(fù)壓。2.檢查后禁食2小時(shí)。

3.PTCD者，引流管連接引流袋，妥善固定，保持通暢，觀察引流液的性質(zhì)和量。4.病情觀察 注意血壓，脈搏，呼吸變化以及有無(wú)發(fā)熱，腹痛等。如有異常，通知醫(yī)生，協(xié)助處理。【參考文獻(xiàn)】

【1】曹偉新，李樂(lè)之.外科護(hù)理【M】北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:303-326.二十三.T管引流患者護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理措施】

1.妥善固定，不可輕易移動(dòng)和牽拉，避免導(dǎo)管脫出或移位，導(dǎo)致膽汁外漏，或膽汁性腹膜炎。

2.保持通暢，避免T管受壓，折疊，扭曲，經(jīng)常擠壓，保持引流通暢。

3.觀察記錄膽汁的顏色，性質(zhì)和量，注意有無(wú)渾濁和沉淀，必要時(shí)送檢和細(xì)菌培養(yǎng)。4.每日更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，保持引流袋低于引流口，防止返流。

5.置管期間保持引流管周圍皮膚清潔干燥，如有滲出及時(shí)換藥；觀察有無(wú)黃疸加重，引流不暢，發(fā)熱和腹痛等。

6.拔管護(hù)理 若引流出的膽汁逐漸減少，色澤正常，在術(shù)后10天左右，試行夾管1-2天，夾管期間觀察有無(wú)發(fā)熱，腹痛，黃疸等癥狀，若無(wú)不適，分散引流袋，夾畢引流管。術(shù)后4-6周拔出“T”管，拔管后臥床休息半小時(shí)。7.帶“T”管出院者 向患者解釋“T”管的重要性；穿寬松柔軟的衣服，以防引流管受壓；采用淋浴，用防水敷料覆蓋引流管處；避免提舉重物或過(guò)度活動(dòng)，以免牽拉“T”管致脫出；注意按預(yù)定時(shí)間返院做檢查或拔管?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】

【1】曹偉新，李樂(lè)之.外科護(hù)理【M】北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:303-326.【2】霍孝蓉，護(hù)理常規(guī)【M】北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:79-80.二十四.甲狀腺腫瘤手術(shù)患者護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理診斷/問(wèn)題】 1.焦慮

2.潛在并發(fā)癥：呼吸困難和窒息，喉返(或)喉上神經(jīng)損傷，手足抽搐等 3.清理呼吸道無(wú)效 【護(hù)理措施】 術(shù)前護(hù)理

1.執(zhí)行普外科疾病術(shù)前護(hù)理常規(guī) 2.心理護(hù)理

3.體位鍛煉 指導(dǎo)患者鍛煉手術(shù)時(shí)的體位，將軟枕墊與肩部，保持頭頸過(guò)伸位，每日2次，每次5-10分鐘

4.其他 床邊備氣管切開(kāi)包，拆線包，無(wú)菌手套，吸引器，氧氣，消毒用具等急救物品 術(shù)后護(hù)理

1.執(zhí)行普外科疾病術(shù)后護(hù)理常規(guī)

2.體位 去枕平臥，生命體征平穩(wěn)后改半臥位

3.飲食 協(xié)助患者第一次飲水，若無(wú)不適，指導(dǎo)進(jìn)食或經(jīng)吸管吸入微溫流質(zhì)，逐步過(guò)渡至正常飲食

4.活動(dòng) 6h內(nèi)頸部制動(dòng)，24小時(shí)內(nèi)禁止頭部劇烈活動(dòng)。避免快速的頭部轉(zhuǎn)動(dòng)，起身時(shí)用手支持頭頸部 5.病情觀察 1）監(jiān)測(cè)生命體征。

2）密切觀察有無(wú)并發(fā)癥：呼吸困難或窒息，若發(fā)生，立即配合醫(yī)生床邊搶救，剪開(kāi)縫線，去除血腫，結(jié)扎血管。

3）早起發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥 喉返和喉上神經(jīng)。術(shù)后鼓勵(lì)患者的發(fā)音，觀察吞咽情況。單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，大都引起聲音嘶啞，理療后可恢復(fù)。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷引起失音，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸困難甚至窒息。喉上神經(jīng)外支受損引起聲調(diào)降低，內(nèi)支受損引起飲水嗆咳，鼓勵(lì)進(jìn)食固體食物，一般理療后可恢復(fù)。4）觀察有無(wú)手足抽搐，遵醫(yī)囑使用鈣劑。5）觀察記錄引流液的量，色，質(zhì)。6）切口敷料保持干燥，完整。6.健康教育及出院指導(dǎo)

1）切口護(hù)理 拆線3-5天后，傷口無(wú)紅腫和液體滲出即可洗澡，洗澡應(yīng)以淋浴為佳，注意勿搓揉傷口。2）飲食護(hù)理 日常飲食。

3）疾病自身護(hù)理 指導(dǎo)患者進(jìn)行頸部活動(dòng)鍛煉，直到完全恢復(fù)。遵醫(yī)囑按時(shí)服用藥物，并定期自我檢查頸部，若發(fā)現(xiàn)頸部結(jié)節(jié)，腫塊，及時(shí)就診?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】

【1】曹偉新，李樂(lè)之.外科護(hù)理（第4版）【M】北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:169-170.【2】霍孝蓉，護(hù)理常規(guī)（第1版）【M】北京:人民衛(wèi)生出版社，2012.二十五.甲狀腺功能亢進(jìn)手術(shù)患者護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理診斷/問(wèn)題】

1.營(yíng)養(yǎng)不良（低于機(jī)體需要量）

2.潛在并發(fā)癥：呼吸困難和窒息，喉返或喉上神經(jīng)損傷，手足抽搐等, 3.潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象 【護(hù)理措施】 術(shù)前護(hù)理

1.執(zhí)行普外科疾病術(shù)前護(hù)理常規(guī) 2.一般護(hù)理

1）睡眠 保持環(huán)境安靜 舒適 必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑或安眠藥，保持充分睡眠。2）飲食 高蛋白，高熱量，高維生素飲食，忌刺激性飲料。

3）體位 指導(dǎo)患者鍛煉手術(shù)時(shí)的體位，將軟枕墊與肩部，保持頭頸過(guò)伸位。

4）護(hù)眼 突眼者注意保護(hù)眼睛，常滴眼藥水。外出戴墨鏡或眼罩以免強(qiáng)光和風(fēng)沙刺激；睡前用金霉素眼藥膏敷眼，以免角膜損傷發(fā)生潰瘍。

5）用物準(zhǔn)備 床旁備消毒用物，氣管切開(kāi)包，拆線包，無(wú)菌手套，吸引器，氧氣等急救物品。

3.藥物護(hù)理 指導(dǎo)正確口服碘劑。

4.基礎(chǔ)代謝率測(cè)定 清晨空腹測(cè)量血壓脈搏。5，心理護(hù)理 保持良好的心理狀態(tài)，避免激動(dòng)。術(shù)后護(hù)理

1，執(zhí)行普外科疾病術(shù)后護(hù)理常規(guī)。

2，體位 去枕平臥，生命體征平穩(wěn)后改半臥位30°-45°。

3，飲食 病情平穩(wěn)或全麻清醒后，協(xié)助患者第一次飲水，若無(wú)不適，指導(dǎo)進(jìn)食或經(jīng)吸管吸入微溫流質(zhì)，逐步過(guò)渡至正常飲食。

4.活動(dòng) 6h內(nèi)頸部制動(dòng)，24小時(shí)內(nèi)禁止頭部劇烈活動(dòng)。避免快速的頭部轉(zhuǎn)動(dòng)，起身時(shí)用手支

二十六、腹外疝手術(shù)患者護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理診斷、問(wèn)題】 １.知識(shí)缺乏

２.潛在并發(fā)癥：陰囊水腫 【護(hù)理措施】 術(shù)前護(hù)理

1.執(zhí)行普外科術(shù)前護(hù)理常規(guī)護(hù)理。2.心理護(hù)理。

3.去除腹內(nèi)壓力升高的誘因 如咳嗽、便秘、排尿困難等 術(shù)后護(hù)理

１.執(zhí)行普外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)。

２.體位 術(shù)后平臥，膝下墊一軟枕，使髖關(guān)節(jié)微曲。傳統(tǒng)的傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)取平臥屈膝位３日，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)者，患者下肢功能恢復(fù)即可下床活動(dòng)；年老體弱、復(fù)發(fā)性疝、狡窄性疝、巨大疝、切口疝患者需用腹帶保護(hù)，適當(dāng)延長(zhǎng)下床時(shí)間。

３.飲食 術(shù)后６小時(shí)無(wú)惡心、嘔吐可進(jìn)流質(zhì)，次日可進(jìn)軟食或普食。行腸切除吻和術(shù)者待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后方可進(jìn)食。

４.活動(dòng) 傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)后３－５天可考慮離床活動(dòng)。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)患者生命體征平穩(wěn)后可以早期離床活動(dòng)。

５.疾病觀察 觀察患者生命體征，觀察傷口有無(wú)紅腫熱痛，傷口敷料是否清潔。預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥切口感染；抬高陰囊，預(yù)防并發(fā)癥陰囊水腫。６.健康教育及出院指導(dǎo)

１）切口護(hù)理 拆線３－５天后，傷口無(wú)紅腫和液體滲出即可洗澡，洗澡應(yīng)以淋浴為佳，注意勿搓揉傷口。

２）飲食護(hù)理 多食果疏，保持大便通暢。

３）疾病自身護(hù)理 出院后逐漸增加活動(dòng)量，三個(gè)月內(nèi)避免體力勞動(dòng)或舉重物。避免引起腹內(nèi)壓增高的因素，若有復(fù)發(fā)，應(yīng)即早到醫(yī)院診治。【產(chǎn)考文獻(xiàn)】

[1]曹偉新，李樂(lè)之。外科護(hù)理學(xué)（第四版）[2]霍孝蓉。護(hù)理常規(guī)（第１版）

二十七、腸梗阻患者護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理診斷、問(wèn)題】 １.體液不足 ２.疼痛 ３.體溫升高

４.潛在并發(fā)癥：腹腔感染、吸入性肺炎、腸瘺、腸粘連等 【護(hù)理措施】 術(shù)前／非手術(shù)治療護(hù)理

１.飲食 胃腸減壓期間禁食，梗阻緩解，可進(jìn)流質(zhì)，禁服牛奶和甜食。２.胃腸減壓護(hù)理 妥善固定，保持通暢，觀察記錄引流液的色、質(zhì)、量。３.合理輸液 遵醫(yī)囑胃腸外營(yíng)養(yǎng)，解痙、抗炎治療。

４.緩解腹脹 若患者血壓平穩(wěn)，應(yīng)取便臥位。無(wú)狡窄性腸梗阻，可從胃管注入石蠟油或麻油。必要時(shí)灌腸治療。

５.嘔吐護(hù)理 患者嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，保持口腔清潔。觀察嘔吐次數(shù)，性質(zhì)和量。術(shù)后護(hù)理 １.按麻醉后護(hù)理常規(guī)處理。

２.體位 生命體征平穩(wěn)后，取半坐臥位３０－４０度

３.活動(dòng) 鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，術(shù)后３日即可下床活動(dòng)。

４.飲食 術(shù)后禁食，按胃腸減壓、腹腔引流護(hù)理常規(guī)做好各管道的護(hù)理；腸蠕動(dòng)恢復(fù)后拔出胃管，開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食，并逐步過(guò)渡到正常飲食；

５.病情觀察 觀察有無(wú)切口感染、腹腔內(nèi)感染，或腸瘺等并發(fā)癥。6.健康教育及出院指導(dǎo)

１）切口護(hù)理 拆線３－５天后，傷口無(wú)紅腫和滲液即款金額洗澡，洗澡應(yīng)以淋裕為佳，注意勿揉搓傷口。

２）飲食護(hù)理 注意飲食衛(wèi)生，不暴飲暴食，避免飯后劇烈運(yùn)動(dòng)，養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，保持大便通暢。

３）疾病自身護(hù)理 出院后若出血腹脹腹痛、嘔吐、肛門停止排便排氣等不適，及時(shí)就診?！井a(chǎn)考文獻(xiàn)】

[1]曹偉新，李樂(lè)之.外科護(hù)理學(xué)（第四版）[2]李樂(lè)之，路潛.外科護(hù)理學(xué)（第五版）[3]霍孝蓉.護(hù)理常規(guī)（第１版）

二十八、闌尾炎患者護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理診斷、問(wèn)題】 １.疼痛

２.潛在并發(fā)癥：切口感染、腹腔膿腫等 【護(hù)理措施】 術(shù)前／非手術(shù)治療護(hù)理 １.執(zhí)普外科術(shù)前護(hù)理常規(guī)。２.心理護(hù)理。

３.病情觀察 監(jiān)測(cè)生命體征 觀察腹痛情況。

４.避免腸內(nèi)壓增高 禁食、補(bǔ)液、應(yīng)用抗生素，禁止灌腸即使用瀉劑。術(shù)后護(hù)理

１.執(zhí)行普外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)。

２.體位平臥６小時(shí)，血壓、脈搏平穩(wěn)后改為半臥位，利于腹腔滲液積聚盆腔或引流，避免形成腹腔膿腫。

３飲食 術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)后方可，進(jìn)流質(zhì)，半流質(zhì)，逐步向普食過(guò)渡。

４.活動(dòng) 術(shù)后早期鼓勵(lì)患者床上翻身、活動(dòng)肢體，待麻醉反應(yīng)消失后即可下床活動(dòng)，預(yù)防腸粘連，防止腸梗阻發(fā)生。

５.病情觀察 術(shù)后觀察患者生命體征，觀察切口敷料是否清潔干燥，妥善固定引流管，保持通暢，觀察并記錄引流液的色質(zhì)量。術(shù)后５－７天，患者體溫下降后又升高，且伴有腹痛腹脹、腹肌緊張或腹部包塊，提示腹腔感染或膿腫，一旦確診，協(xié)助醫(yī)生做好引流。術(shù)后２－３天，切口出現(xiàn)紅腫、壓痛、波動(dòng)感，伴體溫升高，考慮切口感染，一旦發(fā)現(xiàn)切口感染，配合醫(yī)生換藥和傷口引流。６.健康教育及出院指導(dǎo) 1）切口護(hù)理 拆線３－５天后傷口無(wú)紅腫和液體滲出即可洗澡，洗澡應(yīng)以淋浴為佳，注意勿搓揉傷口。

2）飲食護(hù)理 避免暴飲暴食，注意飲食衛(wèi)生，餐后不做劇烈運(yùn)動(dòng)。

3）疾病自身護(hù)理 對(duì)非手術(shù)治療的患者，教會(huì)患者自我觀察腹部癥狀、體征變化方法，對(duì)手術(shù)患者額，鼓勵(lì)術(shù)后早期下床活動(dòng)，并講解目的。出院后出現(xiàn)腹痛、腹脹等胃腸道不適，及時(shí)就醫(yī)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】

[1]曹偉新，李樂(lè)之。外科護(hù)理學(xué)（第4版）（M）北京：人民衛(wèi)生出版社。2006：253-255

二

十九、結(jié)、直腸癌手術(shù)患者護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理診斷、問(wèn)題】 １.焦慮 ２.知識(shí)缺乏 ３.自我形象紊亂 ４.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

５.潛在并發(fā)癥：切口感染、吻合口瘺、出血等并發(fā)癥及腸粘連等 【護(hù)理措施】 術(shù)前護(hù)理

１.執(zhí)行普外科患者術(shù)前一般護(hù)理常規(guī)。

２.心理護(hù)理 對(duì)需要結(jié)腸造口的患者講解造口知識(shí)，幫助尋求可能的 社會(huì)支持

3.營(yíng)養(yǎng)支持 給予高蛋白、高維生素、高熱量的清淡少渣飲食；遵醫(yī)囑腸外營(yíng)養(yǎng)，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。

4.腸道準(zhǔn)備 無(wú)腸梗阻患者術(shù)前3天少渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前1天流質(zhì)飲食并口服瀉劑，術(shù)前3天遵醫(yī)囑口服腸道抑菌劑，必要時(shí)術(shù)前遵醫(yī)囑清潔灌腸。術(shù)后護(hù)理

1.執(zhí)行普外科患者術(shù)后一般護(hù)理常規(guī)

2.體位平臥6小時(shí)，血壓、脈搏平穩(wěn)后改為半臥位

3.飲食 胃腸減壓期間禁食，拔出胃管后流質(zhì)飲食，無(wú)不適后改為半流質(zhì)，術(shù)后1周可進(jìn)食少渣飲食，2周左右可進(jìn)普食。

4.活動(dòng) 術(shù)后早期鼓勵(lì)患者床上翻身、活動(dòng)肢體，待麻醉反應(yīng)消失根據(jù)體力恢復(fù)情況下床活動(dòng)。

5.病情觀察 監(jiān)測(cè)生命體征變化，保持切口敷料清潔干燥。

1）胃腸減壓護(hù)理 妥善固定，保持通暢，觀察記錄引流液的色、質(zhì)、量；做好口腔護(hù)理。2）尿管護(hù)理 保持尿管在位、通暢，觀察記錄尿液情況，尿道口護(hù)理2次每天，拔管前先試行夾管，每4-6小時(shí)或患者有尿意時(shí)開(kāi)放，以訓(xùn)練膀胱舒縮功能。

3）骶前及腹腔引流管護(hù)理 妥善固定，保持通暢，觀察記錄引流液的色、質(zhì)、量，保持引流管周圍敷料清潔、干燥。

4）并發(fā)癥 切口感染：若腫瘤侵犯陰道后壁，術(shù)前3日每晚陰道沖洗，術(shù)后保持切口敷料清潔、干燥，造口袋開(kāi)口遠(yuǎn)離切口，避免污染，利于傷口吻合 6.結(jié)腸造口護(hù)理 1）造口開(kāi)放前，用紗布外敷造口，敷料潮濕后及時(shí)更換。觀察結(jié)腸造口情況。2）造口開(kāi)放后取左側(cè)臥位，防止腸道排泄物污染腹壁切口。

3）選擇大小合適的造口袋；袋口不對(duì)準(zhǔn)造口緊貼，袋囊朝下，充滿三分之一排泄物時(shí)更滑造口袋。

4）注意飲食衛(wèi)生，避免進(jìn)脹氣、有刺激性氣味、易引起便秘的食物。5）預(yù)防并發(fā)癥：指導(dǎo)擴(kuò)肛訓(xùn)練，若有腸梗阻，遵醫(yī)囑低壓灌腸。6）指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者自我護(hù)理造口 7.健康教育及出院指導(dǎo)

1）切口護(hù)理 拆線3-5天后，傷口無(wú)紅腫和液體滲出即可洗澡，洗澡應(yīng)以淋浴為佳，注意勿揉搓傷口。

2）飲食護(hù)理 避免高脂肪、低纖維素飲食。術(shù)后進(jìn)食富含蛋白質(zhì)，維生素，纖維素的食物，保持大便通暢。

3）疾病自身護(hù)理 向患者介紹解除造口的護(hù)理方法和護(hù)理用品。指導(dǎo)患者合理安排飲食，參加適量活動(dòng)，保持心情舒暢。術(shù)后3-6個(gè)月隨訪復(fù)查一次，化療患者定期價(jià)差血常規(guī)、肝功能?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 李小寒，尚少梅。基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)（M）人民衛(wèi)生出版社，2012：300-306

三

十、軟組織感染患者護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理診斷、問(wèn)題】 １.體溫過(guò)高 ２.疼痛 ３.功能障礙 【護(hù)理措施】

１.病情觀察 觀察局部癥狀，監(jiān)測(cè)生命體征的變化，體溫過(guò)高時(shí)，予以物理降溫或遵醫(yī)囑使用退熱藥。

２.疼痛護(hù)理 制動(dòng)并抬高患肢高于心臟20-30㎝。創(chuàng)面換藥時(shí)動(dòng)作輕柔。指導(dǎo)患者自我緩解疼痛的方法。提供安靜、舒適的休息環(huán)境。按醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確使用鎮(zhèn)靜止痛藥。３.控制感染 遵醫(yī)囑及時(shí)、合理應(yīng)用抗生素，膿腫切開(kāi)引流者，保持引流通暢，觀察引流液的色、質(zhì)、量；

４.功能鍛煉 炎癥消退后，指導(dǎo)患者活動(dòng)患處附近關(guān)節(jié)，盡早恢復(fù)四肢功能。５.健康教育及出院指導(dǎo)

1）疾病預(yù)防 注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔。積極治療原發(fā)病如糖尿病，保護(hù)肢體皮膚，任何細(xì)微的損傷，都應(yīng)進(jìn)行消毒處理。

2）疾病自身合理 炎癥消退后積極進(jìn)行患肢斷糧，盡快恢復(fù)其功能。若發(fā)現(xiàn)皮膚感染應(yīng)及早就診，以免延誤病情?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】

[1]曹偉新，李樂(lè)之。外科護(hù)理學(xué)（第4版）（M）北京：人民衛(wèi)生出版社。2006：98-103 [2]李樂(lè)之，路潛 外科護(hù)理學(xué)（第5版）（M）北京：人民衛(wèi)生出版社.2012：565-566 三

十一、腹膜炎患者護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理診斷、問(wèn)題】 1.舒適的改變 2.體溫過(guò)高 3.有體液不足的危險(xiǎn) 4.恐懼 【護(hù)理措施】 術(shù)前、非手術(shù)治療護(hù)理

１.飲食 胃腸減壓期間暫禁食。

２.胃腸減壓護(hù)理 妥善固定，保持通暢，觀察記錄引流液的色、質(zhì)、量。

３.合理輸液 迅速建立靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡，合理應(yīng)用抗生素控制感染。

４.對(duì)癥護(hù)理 無(wú)休克情況下，患者取半臥位，利于改善呼吸、循環(huán)和炎癥局限，盡量減少搬動(dòng)和按壓腹部減輕疼痛。高熱患者給予物理降溫。

５.密切觀察病情變化 定時(shí)測(cè)量量生命體征，必要時(shí)監(jiān)測(cè)尿量，記錄液體出入量。６.心理護(hù)理 做好患者及家屬的解釋安慰，穩(wěn)定情緒，減輕焦慮。介紹腹膜炎的疾病知識(shí)，提高認(rèn)識(shí)并配合治療和護(hù)理。術(shù)后護(hù)理

參加引起腹膜炎的各種基本護(hù)理常規(guī) 健康教育及出院指導(dǎo)

１.切口護(hù)理 拆線3-5天后，傷口無(wú)紅腫和液體滲出即可洗澡，洗澡應(yīng)以淋浴為佳，注意勿揉搓傷口。

２.飲食護(hù)理 多攝入營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，以利于切口愈合，飲食的種類和量應(yīng)循序漸進(jìn)，避免暴飲暴食，注意飲食衛(wèi)生。

３.疾病自身護(hù)理 對(duì)非手術(shù)治療的患者，教會(huì)患者自我觀察腹部癥狀、體征變化的方法，對(duì)手術(shù)患者，鼓勵(lì)術(shù)后早期下床活動(dòng)，并講解目的。出院后出現(xiàn)腹痛、腹脹等胃腸道不適，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】

[1]曹偉新，李樂(lè)之。外科護(hù)理學(xué)（第四版）[M]北京：人民衛(wèi)生出版社.2006:196-197

三

十二、腸瘺患者護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理診斷】 1.皮膚完整性受損

2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 3.自我形象紊亂 4.有體液不足的危險(xiǎn) 【護(hù)理措施】 術(shù)前/非手術(shù)治療護(hù)理

1.心理護(hù)理

因疾病時(shí)間較長(zhǎng)，做好心理護(hù)理是很必要的，向患者及家屬講解有關(guān)疾病的知識(shí)，對(duì)患者提出的問(wèn)題給予耐心回答，向其講述成功病例的治療及愈合情況，樹立信心。2.用藥護(hù)理

密切觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄出入量，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液抗炎對(duì)癥治療，注意保持水電解質(zhì)的平衡。

3.皮膚護(hù)理

保持瘺口周圍的皮膚清潔干燥，根據(jù)需要用清水清潔皮膚，但忌用刺激性的清潔劑，不可用力擦洗以免損傷皮膚，局部可以涂一些氧化鋅軟膏等來(lái)保護(hù)皮膚。鼓勵(lì)患者多活動(dòng)，應(yīng)穿寬大質(zhì)軟的衣服以免摩擦引起皮膚損傷。4.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理

參加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的護(hù)理。

5.腹腔引流

持續(xù)負(fù)壓吸引者，保持引流管的通暢，并注意無(wú)菌原則。準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、量、性質(zhì)。術(shù)后護(hù)理

參見(jiàn)結(jié)腸癌術(shù)后護(hù)理常規(guī) 健康教育及出院指導(dǎo)

1.切口護(hù)理

拆線3-5天后，傷口無(wú)紅腫和液體滲出即可洗澡，洗澡應(yīng)以淋浴為佳，注意勿揉搓傷口。

2.飲食護(hù)理

多攝入營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，以利于切口愈合，飲食的種類和量應(yīng)循序漸進(jìn)，避免暴飲暴食，注意飲食衛(wèi)生。

3.疾病自身護(hù)理

對(duì)非手術(shù)治療的患者，教會(huì)患者自我觀察腹部癥狀、體征變化的方法，對(duì)手術(shù)患者，鼓勵(lì)術(shù)后早期下床活動(dòng)，并講解目的。出院后出現(xiàn)腹痛、腹脹等胃腸道不適，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。【參考文獻(xiàn)】

[1]葉惠意，梁立源.腸瘺的臨床護(hù)理及體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2022，6（1）：172-173

三

十三、腹腔平滑肌肉瘤患者護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理診斷/問(wèn)題】 1.焦慮 2.知識(shí)缺乏

3.潛在并發(fā)癥：切口感染、出血、腸粘連 【護(hù)理措施】

1.執(zhí)行普外科疾病術(shù)前護(hù)理常規(guī)

2.心理護(hù)理

根據(jù)患者的心理狀態(tài)給予心理護(hù)理，滿足合理要求。

3.營(yíng)養(yǎng)支持

給予高蛋白、高維生素、高熱量的清淡少渣飲食；遵醫(yī)囑腸外營(yíng)養(yǎng)，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。術(shù)后護(hù)理

1.執(zhí)行普外科疾病術(shù)后護(hù)理常規(guī)。

2.體位

平臥6小時(shí)，血壓、脈搏平穩(wěn)后改為半臥位。

3.飲食

無(wú)腸道手術(shù)者，術(shù)后禁食6h，生命體征平穩(wěn)后改清淡半流質(zhì)飲食，第二日開(kāi)始正常飲食。有腸道手術(shù)者，胃腸減壓期間禁食，拔除胃管后流質(zhì)飲食，無(wú)不適后改半流質(zhì)，術(shù)后1周可進(jìn)少渣飲食，2周后可進(jìn)普食。

4.活動(dòng)

術(shù)后早期鼓勵(lì)患者床上翻身、活動(dòng)肢體，待麻醉反應(yīng)消失根據(jù)體力恢復(fù)情況下床活動(dòng)。

5.病情觀察

監(jiān)測(cè)生命體征變化，保持切口敷料清潔干燥。妥善固定引流管，保持通暢，密切觀察記錄引流液的顏色、性狀和量。若出現(xiàn)出血、切口感染、腸粘連等并發(fā)癥，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，并協(xié)助處理。健康教育及出院指導(dǎo)

1.切口護(hù)理

拆線3-5天后，傷口無(wú)紅腫和液體滲出即可洗澡，洗澡應(yīng)以淋浴為佳，注意勿揉搓傷口。

2.飲食護(hù)理

避免高脂肪、低纖維素飲食。術(shù)后進(jìn)食富含蛋白質(zhì)，維生素。纖維素的食物，保持大便通暢。

3.疾病自身護(hù)理

向造口患者介紹結(jié)腸造口的護(hù)理方法和護(hù)理用品。指導(dǎo)患者合理安排飲食，參加適量活動(dòng)，保持心情舒暢。術(shù)后3-6個(gè)月隨訪復(fù)查一次，化療患者定期檢查血常規(guī)、肝功能?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】

[1]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)（第六版）[M].北京.人民衛(wèi)生出版社，2003.7：227-228

三

十四、臍導(dǎo)管未閉患者護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理診斷】 1.自我形象紊亂 2.有感染的危險(xiǎn) 3.知識(shí)缺乏 【護(hù)理措施】 術(shù)前護(hù)理

1.執(zhí)行普外科疾病術(shù)前護(hù)理常規(guī) 2.心理護(hù)理

3.皮膚準(zhǔn)備

保持臍部皮膚的干燥清潔，及時(shí)清洗溢出的尿液，已有感染者應(yīng)給予每日消毒。術(shù)后護(hù)理

１.執(zhí)行普外科疾病術(shù)后護(hù)理常規(guī)。

２.體位

去枕平臥位，生命體征平穩(wěn)后改半臥位。

３.飲食

術(shù)后禁食6小時(shí)，待生命體征平穩(wěn)后改清淡半流質(zhì)飲食，第二日開(kāi)始正常飲食。４.活動(dòng)

術(shù)后使用腹帶保護(hù)傷口，生命體征平穩(wěn)后囑患者適當(dāng)下床活動(dòng)。５.疾病觀察

觀察傷口敷料、生命體征及患者疼痛情況。６.健康宣教及出院指導(dǎo)

1）切口護(hù)理

拆線3-5天后，傷口無(wú)紅腫和滲液即可洗澡，洗澡以淋浴為佳，注意勿揉搓傷口。

2）飲食護(hù)理

日常飲食。

3）疾病的自身護(hù)理

觀察臍部有無(wú)液體滲出，如有任何不適及時(shí)就醫(yī)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】

[1]吳在德，吳肇漢 外科學(xué)（第六版）[M].北京.人民衛(wèi)生出版社，2003.7：731-732

三

十五、乳腺腫瘤手術(shù)患者護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理診斷/問(wèn)題】 1.自我形象紊亂

2.有組織完整性受損的危險(xiǎn) 3.知識(shí)缺乏 【護(hù)理措施】 術(shù)前護(hù)理

1.執(zhí)行普外科疾病術(shù)前護(hù)理常規(guī) 2.心理護(hù)理

3.皮膚準(zhǔn)備

對(duì)切除范圍大，考慮植皮的患者，做好植皮區(qū)皮膚的準(zhǔn)備。術(shù)后護(hù)理

1.執(zhí)行普外科疾病術(shù)后護(hù)理常規(guī)

2.體位 去枕平臥，生命體征平穩(wěn)后改半臥位

3.飲食

手術(shù)6小時(shí)后可進(jìn)半流質(zhì)飲食，第二天正常飲食。

4.活動(dòng)

乳房惡性腫瘤術(shù)后平臥時(shí)用小枕抬高患側(cè)上肢10-15°，并放置功能位，下床活動(dòng)時(shí)用三角巾托扶，輔助扶持時(shí)扶健側(cè)；術(shù)后禁忌在患側(cè)肢上肢測(cè)血壓、抽血、靜脈或皮下注射。術(shù)后麻醉清醒至腋下引流管拔出前，可做手指、腕、肘關(guān)節(jié)的各方位運(yùn)動(dòng)；拔除腋下引流管后可進(jìn)行肩關(guān)節(jié)、手指爬墻、轉(zhuǎn)繩運(yùn)動(dòng)等。鍛煉訊徐建、堅(jiān)持至出院后3個(gè)月，20-30分鐘/次，3-4次/天。

5.乳房一期再造患者：術(shù)后密切觀察乳頭、乳暈顏色，正常為粉紅色，若發(fā)紫、發(fā)黑及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。假體植入者，出院前3-5天教會(huì)其乳房按摩，方法：將健側(cè)手置于患側(cè)乳房下，順時(shí)針將乳房上托旋轉(zhuǎn)按摩一周，3-5次/天，每次10-20分鐘，可使再造乳房的皮瓣與胸壁貼合緊密，避免乳房下榻和變形，堅(jiān)持3個(gè)月。6.病情觀察

1）觀察患者的生命體征。

2）觀察患側(cè)上肢皮膚顏色、濕度、臀圍情況；觀察皮瓣顏色及創(chuàng)面愈合情況。

3）一次性負(fù)壓引流管的護(hù)理

密切觀察負(fù)壓引流的效果，出現(xiàn)負(fù)壓瓶藍(lán)色橡膠塞平齊或凸起應(yīng)考慮負(fù)壓異常，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，協(xié)助尋找原因并處理；同時(shí)觀察引流液的顏色、質(zhì)、量，保持引流通暢。

4）觀察傷口敷料是否清潔干燥 7.健康宣教及出院指導(dǎo)

1）切口護(hù)理

拆線3-5天后，傷口無(wú)紅腫和液體滲出即可洗澡，洗澡應(yīng)以淋浴為佳，注意勿揉搓傷口。2）飲食護(hù)理 低脂飲食 3）疾病自身護(hù)理

① 術(shù)后10天逐漸活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，如爬墻、梳頭等，進(jìn)行患肢的功能鍛煉。② 5年內(nèi)避免妊娠，預(yù)防復(fù)發(fā)。

③ 放療期間注意保護(hù)皮膚，化療期間定期復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)。④ 不穿過(guò)緊的衣服，以免出現(xiàn)皮膚損害和腫脹

⑤ 術(shù)后1-5年期間，每半年復(fù)查一次，五年后每年復(fù)查一次?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】

[1]李樂(lè)之.外科護(hù)理學(xué)（第五版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012 [2]陳孝平.外科學(xué)（第一版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005 [3]翟孝蓉.護(hù)理常規(guī)（第一版）[M].南京：東南大學(xué)出版社，2012

三

十六、胃、十二指腸潰瘍患者護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理診斷/問(wèn)題】 1.疼痛 2.體液不足

3.潛在并發(fā)癥：出血、感染、十二指腸殘端破裂、吻合口瘺、胃潴留 【護(hù)理措施】 術(shù)前護(hù)理

1.執(zhí)行普外科疾病術(shù)前護(hù)理常規(guī) 2.心理護(hù)理

3.急性穿孔患者

禁食、胃腸減壓，輸液，抗感染，協(xié)助醫(yī)生做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備。4.并出血患者

平臥位，禁食，輸液、輸血，應(yīng)用止血藥，協(xié)助醫(yī)生做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備。5.合并幽門梗阻患者

遵醫(yī)囑輸液、輸血，TNA支持，必要時(shí)術(shù)前3天，每天300-500ml溫鹽水洗胃。術(shù)后護(hù)理

1.執(zhí)行普外科疾病術(shù)后護(hù)理常規(guī)

2.體位

全麻清醒前平臥，頭偏向一側(cè)，血壓平穩(wěn)后改半臥位。

3.飲食

胃腸減壓期間禁食，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可拔除胃管。拔管當(dāng)天可飲水或米湯20-30ml，如無(wú)不適，每隔1-2小時(shí)再給一次，增加5-10ml，至40-50ml為止，第二天半量流質(zhì)飲食，每次50-80ml，第三天全量流質(zhì)，每次100-150ml,無(wú)不適后第四天可進(jìn)半流質(zhì)。注意少量多餐，逐量增加。

4.活動(dòng)

術(shù)后早期鼓勵(lì)患者床上翻身、活動(dòng)肢體，待麻醉反應(yīng)消失后根據(jù)體力會(huì)覅情況下床活動(dòng)。

5.病情觀察

監(jiān)測(cè)生命體征，妥善固定各引流管，保持通暢，觀察記錄引流液的色、質(zhì)、量。觀察切口滲出液體情況。并發(fā)癥護(hù)理：

1）胃出血

監(jiān)測(cè)生命體征，遵醫(yī)囑禁食、胃腸減壓、應(yīng)用止血藥、輸注新鮮血液，若非手術(shù)治療無(wú)效或大出血量大于500ml/h，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療

2）十二指腸殘端破裂

需立即手術(shù)處理。術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引，遵醫(yī)囑積極糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，給予腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)并應(yīng)用抗生素控制感染。

3）胃腸吻合口破裂或瘺

觀察體溫、脈搏變化，腹腔引流液有無(wú)渾濁含內(nèi)容物的液體：有無(wú)腹痛和腹膜刺激征；有效的胃腸減壓和積極的支持治療。必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生做好術(shù)前準(zhǔn)備。

4）殘胃蠕動(dòng)無(wú)力

禁食、胃腸減壓，腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)，糾正低蛋白，維持水、電解質(zhì)平衡，應(yīng)用促胃動(dòng)力藥物。

5）梗阻

禁食、胃腸減壓，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，觀察胃腸減壓引流液的色、質(zhì)、量。觀察腹痛、腹脹癥狀有無(wú)緩解，有無(wú)排便、排氣。

6）傾倒綜合癥

少量多餐，避免過(guò)甜、過(guò)濃、過(guò)咸流質(zhì)，餐時(shí)限制飲水，餐后平臥10-20分鐘，低脂，低碳水化合物、高蛋白飲食。

6.預(yù)防肺部感染，指導(dǎo)患者有效咳嗽，深呼吸，霧化吸入，加強(qiáng)翻身叩背。7.健康教育及出院指導(dǎo)

1）切口護(hù)理 拆線3-5天后，傷口無(wú)紅腫和液體滲出即可洗澡，洗澡應(yīng)以淋浴為佳，注意勿揉搓傷口。

2)飲食護(hù)理

養(yǎng)成定時(shí)、定量、細(xì)嚼慢咽的習(xí)慣，少量多餐，忌食過(guò)熱、過(guò)冷、過(guò)辣、油炸食物，少食煙熏、鹽腌食品。

3)疾病自身護(hù)理

指導(dǎo)藥物服用時(shí)間、劑量、方法，定期復(fù)診；講解潰瘍病預(yù)防知識(shí)，戒煙酒，堅(jiān)持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)；勞逸結(jié)合，規(guī)律生活；保持樂(lè)觀心情。【參考文獻(xiàn)】

[1]李樂(lè)之.外科護(hù)理學(xué)（第五版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012 [2]陳孝平.外科學(xué)（第一版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005 [3]翟孝蓉.護(hù)理常規(guī)（第一版）[M].南京：東南大學(xué)出版社，2012

三

十七、胃癌手術(shù)患者護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理診斷/問(wèn)題】 1.焦慮、恐懼 2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 3.舒適度的改變

4.潛在并發(fā)癥：出血、感染、吻合口瘺、消化道梗阻、傾倒綜合癥等 【護(hù)理措施】 術(shù)前護(hù)理

1.執(zhí)行普外科疾病術(shù)前護(hù)理常規(guī) 2.心理護(hù)理

3.營(yíng)養(yǎng)支持

高熱量、高蛋白、高維生素、清淡飲食，遵醫(yī)囑做好腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)。4.腸道準(zhǔn)備

術(shù)前晚灌腸一次。腸梗阻者，術(shù)前三天溫鹽水洗胃。術(shù)后護(hù)理

1.執(zhí)行普外科疾病術(shù)后護(hù)理常規(guī)

2.體位

全麻清醒前平臥，頭偏向一測(cè)，血壓平穩(wěn)后改半臥位。

3.飲食

胃腸減壓期間禁食，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可拔除胃管。拔管當(dāng)天可少量飲水或米湯20-30ml，如無(wú)不適，每隔1-2小時(shí)再給一次，增加5-10ml，至40-50ml為止，第二天半量流質(zhì)飲食，每次50-80ml，第三天全量流質(zhì)，每次100-150ml,無(wú)不適后第四天可進(jìn)半流質(zhì)。注意少量多餐，逐量增加。

4.活動(dòng)

術(shù)后早期鼓勵(lì)患者床上翻身、活動(dòng)肢體，待麻醉反應(yīng)消失后根據(jù)體力會(huì)覅情況下床活動(dòng)。

5.病情觀察

監(jiān)測(cè)生命體征，妥善固定各引流管，保持通暢，觀察記錄引流液的色、質(zhì)、量。觀察切口滲出液體情況 6.并發(fā)癥護(hù)理

1)胃出血

監(jiān)測(cè)生命體征，遵醫(yī)囑禁食、胃腸減壓、應(yīng)用止血藥、輸注新鮮血液，若非手術(shù)治療無(wú)效或大出血量大于500ml/h，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療

2)十二指腸殘端破裂

需立即手術(shù)處理。術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引，遵醫(yī)囑積極糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，給予腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)并應(yīng)用抗生素控制感染。

3)胃腸吻合口破裂或瘺

觀察體溫、脈搏變化，腹腔引流液有無(wú)渾濁含內(nèi)容物的液體：有無(wú)腹痛和腹膜刺激征；有效的胃腸減壓和積極的支持治療。必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生做好術(shù)前準(zhǔn)備。

4)殘胃蠕動(dòng)無(wú)力

禁食、胃腸減壓，腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)，糾正低蛋白，維持水、電解質(zhì)平衡，應(yīng)用促胃動(dòng)力藥物。

5)梗阻

禁食、胃腸減壓，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，觀察胃腸減壓引流液的色、質(zhì)、量。觀察腹痛、腹脹癥狀有無(wú)緩解，有無(wú)排便、排氣。

6)傾倒綜合癥

少量多餐，避免過(guò)甜、過(guò)濃、過(guò)咸流質(zhì)，餐時(shí)限制飲水，餐后平臥10-2分鐘，低脂，低碳水化合物、高蛋白飲食。

7.預(yù)防肺部感染，指導(dǎo)患者有效咳嗽，深呼吸，霧化吸入，加強(qiáng)翻身叩背。8.健康教育及出院指導(dǎo)

1)切口護(hù)理 拆線3-5天后，傷口無(wú)紅腫和液體滲出即可洗澡，洗澡應(yīng)以淋浴為佳，注意勿揉搓傷口。

2)飲食護(hù)理

養(yǎng)成定時(shí)、定量、細(xì)嚼慢咽的習(xí)慣，少量多餐，忌食過(guò)熱、過(guò)冷、過(guò)辣、油炸食物，少食煙熏、鹽腌食品。

3)疾病自身護(hù)理

術(shù)后化療、放療者定期復(fù)查血象、肝功能，術(shù)后三個(gè)月復(fù)查一次，以后每半年復(fù)查一次，至少?gòu)?fù)查五年。若病情變化，隨時(shí)就診。勞逸結(jié)合，規(guī)律生活；保持樂(lè)觀心情?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】

[1]李樂(lè)之.外科護(hù)理學(xué)（第五版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012 [2]陳孝平.外科學(xué)（第一版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005 [3]翟孝蓉.護(hù)理常規(guī)（第一版）[M].南京：東南大學(xué)出版社，2012

三

十八、腹部損傷患者護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理診斷/問(wèn)題】

1.急性疼痛

2.體液不足

3.恐懼與焦慮

4.潛在并發(fā)癥：損傷器官再出血、腹腔膿腫、休克 【護(hù)理措施】 術(shù)前護(hù)理/非手術(shù)護(hù)理

1.執(zhí)行普外科疾病術(shù)前護(hù)理常規(guī)

2.休息與體位

絕對(duì)臥床休息，若病情穩(wěn)定可半臥位，觀察期間不隨意搬動(dòng)患者。

3.病情觀察

監(jiān)測(cè)生命體征及腹痛的部位、性質(zhì)、程度和伴隨癥狀；動(dòng)態(tài)了解紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積的變化；觀察每小時(shí)尿量變化，監(jiān)測(cè)中心靜脈，記錄

24小時(shí)出入量；必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行檢查。

4.對(duì)癥護(hù)理

1)鎮(zhèn)靜止痛

采取非藥物措施和或遵醫(yī)囑予解痙藥或止痛藥。2)禁食、禁灌腸，給予胃腸減壓 3)制感染

遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。

4)維持體液平衡

迅速建立靜脈輸液通路，補(bǔ)充水、電解質(zhì)和膠體液；休克患者采取休克體位(頭和軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°)5.減輕焦慮和恐懼

給予心理護(hù)理，穩(wěn)定患者情緒。

6.完善術(shù)前準(zhǔn)備

協(xié)助做好術(shù)前檢查、備皮、備血、藥物過(guò)敏試驗(yàn)、術(shù)前用藥等。術(shù)后護(hù)理

1.執(zhí)行普外科疾病術(shù)后護(hù)理常規(guī)

2.體位

硬膜外麻醉平臥6小時(shí)后或全麻清醒后，血壓平穩(wěn)者取半臥位，床頭抬高30-45°。3.營(yíng)養(yǎng)支持

禁食期間，根據(jù)醫(yī)囑給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。腸蠕動(dòng)恢復(fù)后遵醫(yī)囑予飲食指導(dǎo)。4.引流管護(hù)理

妥善固定，保持各管道通暢，觀察記錄引流液的色、質(zhì)、量。5.病情觀察

密切觀察生命體征、傷口滲血及引流液情況。若引流管出血性液體、嘔血、便血，伴出汗、脈速、血壓下降等，提示可能腹腔內(nèi)出血，立即報(bào)告醫(yī)師，配合急救；若腹腔引流液為腸內(nèi)溶物或膿性液體、腹痛加劇，出現(xiàn)腹膜刺激征，多為腹腔內(nèi)感染或瘺可能，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師，配合處理。

6.早期活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防粘連性腸梗阻。7.健康宣教及出院指導(dǎo)

1）加強(qiáng)安全教育，避免意外損失的發(fā)生

2）普及急救知識(shí)，在發(fā)生意外事故時(shí)，能進(jìn)行簡(jiǎn)單急救和自救。3）一旦發(fā)生腹部損傷，及時(shí)就診

4）出院指導(dǎo)

適當(dāng)休息，加強(qiáng)鍛煉，增加營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)康復(fù)，若有腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便等不適，及時(shí)就診?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】

[1]曹新偉，李樂(lè)之.外科護(hù)理學(xué)。[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：342-348 [2] 李樂(lè)之，路潛。外科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：391-401 [3]翟孝蓉.護(hù)理常規(guī)（第一版）[M].南京：東南大學(xué)出版社，2012：83

三

十九、休克患者護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理診斷/問(wèn)題】 1.體液不足 2.心輸出量減少 【護(hù)理措施】

１.維持有效的通氣功能 1）保持呼吸道通暢，給氧

2）呼吸困難者，盡早使用呼吸機(jī)輔助通氣

3）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)自主呼吸、輔助通氣、血氧飽和度及動(dòng)脈血氧分壓的變化。2.維持有效的循環(huán)血量

1）快速補(bǔ)液

迅速建立多條靜脈通路，一條擴(kuò)容，另一條輸入搶救藥物。盡量置入中心靜脈導(dǎo)管。

2）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

根據(jù)病情動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)如中心靜脈壓（CVP）、肺動(dòng)脈壓（PAP）、肺毛細(xì)血管嵌壓（PAWP）、心輸出量（CO）等。

3）體位

平臥位或中凹臥位，更換體位后密切觀察病情。4）準(zhǔn)確記錄24小時(shí)液體出入量及尿量。3.應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理

1）在補(bǔ)充血容量前提下，適當(dāng)使用血管活性藥物。

2）血管活性藥物應(yīng)用微量泵持續(xù)勻速泵入，優(yōu)先選擇中心靜脈 3）如從外周靜脈泵入血管活性藥，應(yīng)嚴(yán)防藥液滲漏。

4）使用血管活性藥物期間，嚴(yán)密觀察血壓變化。根據(jù)血壓的波動(dòng)提哦癌癥藥物的用量。4.體溫調(diào)節(jié)的護(hù)理

1）加蓋棉被，提高室內(nèi)溫度。不可使用熱水袋或電熱毯進(jìn)行體表加溫。2）高熱時(shí)采取措施（擦浴、冰袋、降溫談）降低體溫。5.預(yù)防潛在性損傷

感染、壓瘡、墜床或意外拔管。6.心理護(hù)理 穩(wěn)定情緒

減輕患者痛苦，安撫家屬 【參考文獻(xiàn)】

[1]曹新偉，李樂(lè)之.外科護(hù)理學(xué)。（第4版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：25-29 [2] 吳在德，吳肇漢。外科學(xué)（第6版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：49-53