第一篇：中醫(yī)護理病歷

中醫(yī)護理病歷

病人入院評估單 一、一般資料 包括科別、姓名、性別、年齡、住院號、聯(lián)系地址、聯(lián)系人、電話、入院時間、入院方式、（步行、扶行、抬入、擔架、輪椅）入院診斷、入院原因（主訴+現(xiàn)病史），既往史、過敏史（紅筆包括藥物、食物）等。

二、生理評估

1、護理檢查：Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢP 神志、精神狀態(tài)：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、譫妄、昏迷）；表情（自如、淡漠）；面色（紅潤、潮紅、蒼白、萎黃）；飲食：（正常、減退、多食易饑、饑不欲食）；睡眠：（正常、入睡困難、易醒、多夢、失眠）；舌質(zhì)：（暗紅、淡紅、青紫、）；排便：（大便：正常、便秘、腹瀉；小便：正常、失禁、尿潴留）

2、病情：

病情觀察包括功能障礙、疼痛、腫脹、感覺、活動。

三、心理社會評估

情志：（開朗、憂慮、易怒、）；思維：（正常、混亂）；適應(yīng)能力：（能獨力解決問題、尋求別人的幫助）；自理能力：（獨立、需要幫助、完全依賴）；婚姻家庭狀態(tài)：（和睦）；對治療信心（有、無信心）住院評估單

住院評估要每周評估一次，評估項目如下：

1、呼吸：（規(guī)則、困難）

2、舌象:(質(zhì)稍紅、苔薄黃)

3、脈象：（平脈、浮脈、沉脈、遲脈、洪脈、細脈、結(jié)脈）

4、神志：（清醒、恍惚、嗜睡、昏迷）

5、面色（紅潤、潮紅、蒼白、萎黃）

6、情志：（開朗、憂慮、易怒、）

7、體位（自主、被迫）

8、睡眠：（正常、入睡困難、易醒、多夢、失眠）；

9、皮膚（皮膚潤澤、皮色枯槁、肌膚麻木）

10、便：正常、便秘、腹瀉；尿：正常、失禁、尿潴留 專病主癥可根據(jù)病種不同填寫各科內(nèi)容。護理記錄單

護理記錄（注明日期、時間）PIO形式記錄，記錄護理診斷/問題P（相關(guān)因素）、護理措施（I）、結(jié)果評價（O）

護理記錄就是護士記錄對病人施與的護理措施，這些護理措施一定是基于病人出現(xiàn)了相應(yīng)的護理問題而作出的，同時要記錄你施與護理措施后的效果，也就是說病人的護理問題有無改善。例：護理診斷/問題(P)

1、皮膚完整性受損

相關(guān)因素：與臥床局部組織受壓，血瘀氣滯有關(guān)。護理措施(I)I1、保持被褥柔軟、整潔、無碎屑。

I2、每2h翻身1次，輕輕按摩受壓部位，促進局部血液循環(huán)。I3、正確搬動病人，避免拖拉病人皮膚。評價結(jié)果（O）病人皮膚完整、無損傷。

護理診斷(P)

2、疼痛

相關(guān)因素：（1）、與髓核突出壓迫神經(jīng)及肌肉痙攣有關(guān)；（2）、與氣滯

血瘀或風(fēng)寒濕邪凝滯有關(guān)。護理措施(I)I1、記錄疼痛的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時間和發(fā)作次數(shù)。I2、置病人于舒適的體位，鼓勵病人經(jīng)常翻身。I3、根據(jù)需要給予熱敷。I4、支持并抬高疼痛的肢體。

I5、在疼痛變嚴重之前，囑病人使用止痛藥物。I6、記錄病人對疼痛緩解措施或止痛劑的反應(yīng)。

評價結(jié)果（O）病人自訴疼痛消失或減輕；病人/家屬能采取相應(yīng)措施緩解疼痛。

護理診斷(P)

3、軀體移動障礙 護理措施(I)I1、必要時給予止痛劑，并觀察療效。I2、病人臥床期間協(xié)助生活護理。

I3、把經(jīng)常使用的物品放在病人能伸手拿到的地方。

評價結(jié)果（O）

1、盡管疾病限制軀體活動，病人仍顯示出獨自活動后的滿足

感。

2、能進行良好的軀體運動，無肌肉萎縮，活動好。護理診斷(P)

4、排便方式改變

相關(guān)因素：飲食改變、活動減少、攝入液體減少、排便疼痛 護理措施(I)I1、觀察和記錄大便的次數(shù)、性質(zhì)、顏色和量。I2、觀察并記錄腹脹、腹痛情況。

I3、根據(jù)遺囑給予緩瀉劑，灌腸并記錄作用效果。I4、根據(jù)病人耐受程度逐漸增加活動量。

I5、如病人不能自行入廁，提供便器，養(yǎng)成定時排便習(xí)慣。I6、給予清淡易消化飲食。評價結(jié)果（O）

1、病人排便正常。

2、排便時疼痛減輕。

3、病人排便失禁程度逐漸減輕。護理診斷(P)

5、有受傷的危險

相關(guān)因素：頭暈、眩暈、暈厥、骨質(zhì)疏松、疲乏無力 護理措施(I)I1、檢測生命體征，了解病人有無高血壓、心臟病、低血糖病史。

I2、避免突然改變體位，入廁或外出有人陪伴。I3、頭暈/眩暈發(fā)生時，囑病人臥床休息。I4、將日常用品放于伸手可及之處，以便拿取。I5、為病人準備行動輔助工具，以防跌倒。I6、采取不同方式向病人及家屬講解有關(guān)危險因素及預(yù)防措施。

評價結(jié)果（O）

1、病人主訴不適癥狀減輕或消失。

2、病人沒有受傷。

3、病人能夠自訴相關(guān)危險因素及預(yù)防因素。護理診斷(P)

6、焦慮

相關(guān)因素：對疾病的診斷、檢查、治療、預(yù)后等缺乏理解，運動功能改變，經(jīng)濟困難，陌生環(huán)境等 護理措施(I)I1、識別引起焦慮的因素。

I2、鼓勵病人提出問題，表達出自己的感受，對病人表示理解。I3、經(jīng)常巡視病房，了解病人的需要，幫助病人解決問題，使病人感到安全。

I4、幫助病人結(jié)識病友，增加相互交流的機會，緩解焦慮程度。I5、囑病人家屬不要在病人面前表現(xiàn)悲傷，焦慮情緒，不增加病人心理負擔。

I6、鼓勵病人多與家人朋友溝通交流。I7、提供安靜的休息環(huán)境。

I8、介紹治療成功的病例，增加病人治愈的信心。評價結(jié)果（O）

1、病人能自述焦慮的原因。

2、病人能說出減輕焦慮的方法。

3、病人能正確對待所患疾病。

4、病人情緒穩(wěn)定，夜間睡眠安好。護理診斷(P)

7、自理缺陷 相關(guān)因素：肢體運動障礙 護理措施(I)I1、置病人于正常進食體位，并考慮限制因素。I2、根據(jù)需要幫助病人進食。

I3、評估病人的入廁自理能力和所需要的幫助程度。I4、了解病人大小便規(guī)律，以解決排便方式。

I5、病人無法入廁時，及時給予便器，并提供方便的條件和隱蔽的環(huán)境。

I6、大小便不能控制的病人使用尿布并及時更換，便后啟用溫水清洗肛周，保持臀部皮膚的清洗干燥。評價結(jié)果（O）

1、病人能夠自己進食。

2、病人能自行入廁。

3、病人能適應(yīng)無法入廁的情況。病人標準教育計劃、病人滿意度調(diào)查

教育內(nèi)容包括讓病人熟悉環(huán)境，住院注意事項，牽引、用藥、鍛煉等標準教育。教育對象為病人、家屬。對病人進行滿意度調(diào)查。出院指導(dǎo)記錄 簡要進行出院小結(jié)，并對病人認真做好出院教育包括：營養(yǎng)、藥物、活動與休息、注意事項等。針對病人病情做好康復(fù)指導(dǎo)。

中醫(yī)護理病歷書寫存在的問題及對策

中醫(yī)護理病歷是護理文件書寫的一項重要內(nèi)容，也是中醫(yī)院開展中醫(yī)護理、實行辨證施護的真實記錄。隨著現(xiàn)代護理學(xué)的不斷發(fā)展，對護理病歷書寫質(zhì)量提出了更高的要求。中醫(yī)護理病歷書寫質(zhì)量的好壞直接反映了一個醫(yī)院的護理水平的高低?，F(xiàn)就其存在的問題歸納、總結(jié)如下：

一、存在的問題

1、部分護土收集病史不認真，不深入病房詢問病史，有的護士照抄醫(yī)生病歷或憑想象 書寫，主觀臆斷，所以內(nèi)容記錄不夠真實。

2、中醫(yī)護理問題不確切，書寫中存在著將醫(yī)療診斷作為護理診斷，或?qū)⒆o理措施作為護理問題等。

3、護理措施難落實。如在對一高血壓患者在護理措施中指出，每二小時測血壓一次，但護理記錄單上卻無記錄；

4、護理記錄不全面（PIO記錄），記錄不連貫，有的像記流水帳，沒有詳細記錄病情變化和治療、用藥后的效果。

5、出院指導(dǎo)不具體，內(nèi)容簡單，千篇一律。沒有交待復(fù)查的具體時間，鍛煉的方法，以及飲食的宜忌等。6.中醫(yī)術(shù)語欠準確，不能熟練運用中醫(yī)術(shù)語書寫護理病歷，常常出現(xiàn)用醫(yī)學(xué)診斷代替護理診斷。7.護理病歷完成不及時，不少護理病歷存在著回顧性記錄，缺乏指導(dǎo)性和時效性。

二、分析 1.部分護士對開展中醫(yī)護理認識不夠，認為護理病歷書寫太浪費時間且沒有大的臨床價值，采取應(yīng)付了事的態(tài)度。2.部分護士護理業(yè)務(wù)素質(zhì)較低，特別是中醫(yī)院護士大多未系統(tǒng)學(xué)習(xí)過中醫(yī)基礎(chǔ)理論，中醫(yī)理論水平不高，在中醫(yī)整體護理病歷書寫上尚有一定困難。3.護理人員編制不足，嚴重制約了護理工作的開展.這也是影響護理病歷書寫質(zhì)量的原因之一。4.隨著當前市場經(jīng)濟的沖擊，醫(yī)院也在進一步深化改革，實行經(jīng)濟責(zé)任制，科室要完成醫(yī)院的經(jīng)濟指標，如果增加人員，就給科室增加支出，而中醫(yī)護理病歷的書寫又不能收費，不能給科室?guī)砻黠@的經(jīng)濟效益，這也是影響中醫(yī)護理病歷書寫質(zhì)量的一個重要因素。5.人員使用不盡合理。由于我院?？漆t(yī)院護理人員相對較少，在分工上沒有按技術(shù)職稱高 低、業(yè)務(wù)能力大小來進行分工搭配，都從事同一層次的護理工作，不能體現(xiàn)按職上崗，這也影響了中醫(yī)護理的開展和護理病歷書寫質(zhì)量的提高。

三、對策 1 加強對護士責(zé)任心的教育，教育護士多與病人進行交流、溝通，建立相互信任的護患關(guān)系，使病人在住院期間心情舒暢，對護士信賴，配合治療護理，順利完成護理病歷。2.解決護理病歷質(zhì)量問題的關(guān)鍵是提高護理人員的整體素質(zhì)。一份高質(zhì)量的護理病歷需要護理人員具備一定的醫(yī)學(xué)、護理學(xué)、健康教育學(xué)以及心理學(xué)等相關(guān)科學(xué)的知識才能完成。因此作為護理管理者，必須加強對護理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的培養(yǎng)，鼓勵護士參加高護自考，定期舉辦護理培訓(xùn)班，請中醫(yī)方面的護理專家和有經(jīng)驗的高年資護士講課，在實踐中不斷總結(jié)、摸索經(jīng)驗，從而提高護理及中醫(yī)護理病歷書寫水平。3.在開展中醫(yī)護理過程中，希望醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視，使之在人力、財力和物力上得到支持和保證，特別是要盡量保證護士在崗人員的編制，護理的一系列 措施才可順利實施。

第二篇：中醫(yī)內(nèi)科護理病歷

《護理管理學(xué)》考試要求

護理管理學(xué)作為一門選修課，期望學(xué)生除了通過聽講課視頻學(xué)習(xí)管理學(xué)的概念和基本方法外，更期望學(xué)生能在課后閱讀相關(guān)書籍和文獻，積極主動去思考管理學(xué)原理及方法在護理實踐中的應(yīng)用。所以，護理管理學(xué)實行的考試形式采用提交文章的形式。文章要求如下：

1、文章內(nèi)容

文章由學(xué)生自擬題目，要求必須與護理管理學(xué)視頻課件所授內(nèi)容有關(guān)，否則視為不符合要求，不予判分。

所擬題目的舉例參考： 可擬為“……..護理管理實踐體會”，“……..護理管理實踐總結(jié)”，“………護理管理讀書體會”，“………護理管理讀書匯報”等等諸如此類。

2、文章提交形式

文章提交形式采用電子版提交方法，提交時間學(xué)期結(jié)束前一個月。

3、文章格式

文章題目要求四號黑體字，位置居中，其他內(nèi)容要求小四號宋體字，行間距1.5 倍。字數(shù)1000—2000。

4、文章評價形式

老師評閱文章后給予及格或不及格成績。

文章提交要求：考試期間將紙質(zhì)材料提交到學(xué)習(xí)中心，同時在規(guī)定時間內(nèi)網(wǎng)上提交電子文檔，二者必須同時提交方能有效。

醫(yī)院感染護理管理讀書體會 護理管理現(xiàn)代化是整體建設(shè)、有序推進的過程。只有提高在全體護士中形成現(xiàn)代化的護理理念，在思想上重視護理現(xiàn)代化，在實踐中注重反饋和調(diào)整，才能有效地推進護理管理的現(xiàn)代化?，F(xiàn)將我在骨科實踐學(xué)習(xí)到的實施現(xiàn)代化科學(xué)管理模式的體會介紹如下：

物品的規(guī)范化管理:骨科患者病種多，病情重，因此，急診多，大型手術(shù)多，護理人員相對緊張，在這種情況下，嚴格按照現(xiàn)代化護理管理模式，對物品進行科學(xué)化、標準化、規(guī)范化管理：病房用物均定點放置，所有藥物及用物有標準化基數(shù)，每天由專門護士清點并按要求填寫及交接。病房所有物品及藥物均分類存放于柜內(nèi)，柜外貼有明顯的標簽，便于實習(xí)生存取。護士長起監(jiān)控作用，及時督查，通過權(quán)力下放，達到全員參與，增強每一位護士的責(zé)任心及彼此的信任感，工作起來更自動自發(fā)，更能相互合作，不會因缺少物品而影響工作效率。時間的管理:在患者多，護理人員相對較少的情況下，必須合理地利用護理人力資源。護士長在排班時，充分考慮每位護理人員的特點，揚起長避其短，健康宣教、病歷書寫由責(zé)任護士擔當，主班護士選擇動手能力強、電腦操作熟練地低年資護士擔任，同時以滿負荷為原則調(diào)整各崗位職責(zé).根據(jù)科室工作量、護士在位及成員搭配等情況，實行“備班制”，如遇到突發(fā)、重大、搶救、特殊事件時，備班護士必須在30分內(nèi)到達，這樣既加強了每班護士的力量，又滿足了護士的合理需求及休假。這種科學(xué)的管理方法，充分體現(xiàn)了以患者為中心的護理理念，既能更好的為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，又能在護理人員相對不足的情況下圓滿完成各項護理工作，對提高護士的工作積極性、責(zé)任心、自信心和增強科室的凝聚力都起到了促進作用。

建立以人為本的護理服務(wù)體系:堅持以現(xiàn)代護理觀為指導(dǎo)，以護理程序為框架，為患者提供連續(xù)的整體護理，提供一系列人性化服務(wù)：對患者采用人性化稱謂，每天提供住院費用清單，發(fā)放出院復(fù)診聯(lián)系卡等。護士長平時利用早會加強護士工作作風(fēng)和服務(wù)態(tài)度的思想教育，要求每位護士要以飽滿、熱情、積極、充滿自信的精神面貌迎接每一天的工作，積極調(diào)整心態(tài)，使各種護理活動由原來的被動

服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃臃?wù)，使護理措施落實到位，充分體現(xiàn)護理工作的個性話和人性化特征。使每一位護士認識到良好的服務(wù)態(tài)度是保證護理質(zhì)量的基礎(chǔ)，同時也是當今市場經(jīng)濟競爭的重要手段。

加強醫(yī)護合作:每天責(zé)任護士跟隨醫(yī)生查房，在全面了解患者病情的同時，還可以避免醫(yī)護糾紛和護患糾紛。比如有些患者往往在分別面對醫(yī)生和護士時所說的并不完全一致，有些患者因為“重醫(yī)輕護”，會把在就診中產(chǎn)生的矛盾轉(zhuǎn)移給護士，一起查房就可以有效地避免這類問題，而且可以更快地把患者的基本情況反饋給主治醫(yī)生，及時、正確的執(zhí)行醫(yī)囑，減少護理差錯。

加強工作責(zé)任心，提高護理文書質(zhì)量。護理文書書寫是醫(yī)療公訴中最重要的證據(jù)之一，應(yīng)引起護士的高度重視。護理文書書寫是護理人員對病人的病情觀察和實施護理的原始文字記載，除護理記錄外，還包括體溫單的記錄和一些數(shù)據(jù)記錄、給藥醫(yī)囑執(zhí)行簽字記錄等，這些都是臨床護理工作的重要組成部分，從另一個角度反映護士對病人的觀察和護理，是重要的法律文書。作為一名合格的護士一定要加強責(zé)任心，轉(zhuǎn)變工作觀念，重視對護理文書的書寫。因為認真、準確、及時、全面的護理書寫既維護了病人的利益，同時也維護了護士自己的利益。在工作中我科注重加強護理人員護理記錄的能力，組織學(xué)習(xí)相關(guān)的護理書寫規(guī)范并要求護理人員嚴格執(zhí)行。

有人說一切落后最根本的原因就是理念的落后，我也深刻的體會到作為一名臨床護理管理者，不能單純的憑著經(jīng)驗來管理，應(yīng)該不斷學(xué)習(xí)、不斷探索、不斷總結(jié)經(jīng)驗、不斷開闊視野、不斷更新知識、不斷更新觀念，用現(xiàn)代管理學(xué)理論知識和方法解決護理管理工作中的實際問題。通過此次學(xué)習(xí)，我會根據(jù)醫(yī)院實際情況，將所學(xué)的新理念和新知識運用到實際工作中去，帶領(lǐng)自己的團隊，切實圍繞以病人為中心，為每一位病人撐起一片安全的藍天！為我們的護理工作的進步而努力！

第三篇：中醫(yī)護理病歷書寫規(guī)范

中醫(yī)護理病歷書寫規(guī)范

一、中醫(yī)整體護理病歷

在現(xiàn)代護理觀的指導(dǎo)下，采用中西醫(yī)結(jié)合的護理方法，對患者實行辨證施護全過程的完整記錄。

護理病歷以藍鋼筆書寫，字跡清楚，頁面整潔，各項填寫齊全，不用符號代替文字,符合護理文件書寫的一般規(guī)則。

二、入院評估表

1、眉欄

（1）職業(yè)

如“醫(yī)師”不能寫“醫(yī)務(wù)”，工人應(yīng)寫“煤炭工人”、“紡織工人”等。（2）入院診斷

中西醫(yī)診斷可選填主要診斷1～2個。

2、主訴及簡要病情（1）主訴

簡明扼要地用一兩句話敘述患者最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時間。如：①上腹部疼痛一月余，加重3天；②發(fā)熱咳嗽、頭痛1天；③右下腹疼痛伴嘔吐發(fā)熱12小時等。（2）簡要病情另起一行。

①本次發(fā)病的原因（誘因），如感受風(fēng)寒、飲食不節(jié)。②主要癥狀如精神萎靡、面色少華、腹痛、腰痛、納呆等。③既往史

包括診斷、時間、是否治愈。④生命體征

填寫入院當日第一次測量的數(shù)據(jù)。⑤四診內(nèi)容

在望、聞、問、切的理論指導(dǎo)下，全面評估患者的整體情況，重點了解與主證有關(guān)的陽性體征，以利辨證分析和提出護理診斷，各項內(nèi)容可選擇打勾，若無合適的選擇，請在其他欄內(nèi)描述清楚。

3、心理社會評估：沒有符合的項目可以不選擇，空格按要求填寫。3歲以下患兒可空項。

4、入院評估表必須在本班內(nèi)評估完畢，護士長要求在72小時審閱完畢。

三、護理診斷/問題項目表（附表9）

根據(jù)患者入院評估，參照標準護理計劃，按急重為主的順序，將患者的護理診斷/問題列入“護理診斷/問題項目表”。

1、中醫(yī)護理診斷（護理問題）（1）概念

診斷就是對病因、病癥進行調(diào)查了解，經(jīng)過分析研究，然后做出的判斷。中醫(yī)護理診斷是護理人員在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，對個人、家庭或社會，現(xiàn)存的或潛在的健康問題，或生命過程之反應(yīng)所做出的一種臨床判斷。它是以中醫(yī)八綱辨證為綱，用四診合參進行辨證分析，是選擇施護措施達到整體健康平衡目標的重要依據(jù)。（2）要求

①護理診斷的順序，可按馬斯洛基本需要層次論進行排列，優(yōu)先解決生理需要，以后隨著病情變化隨時提出新的護理問題，均應(yīng)記錄于此表內(nèi)。

②護理診斷應(yīng)表達完善準確，括號內(nèi)說明診斷的依據(jù)、原因等相關(guān)因素。例如：清淡飲食調(diào)理的需求（與發(fā)熱、納差有關(guān)）。

自理能力低下（與年老氣虛、喘息不得平臥有關(guān)）

清理呼吸道低效（與脾虛濕盛、痰黃黏稠有關(guān)）。③在書寫相關(guān)因素時，防止書寫易引起法律糾紛的陳述。

例如：皮膚完整性受損（與強迫體位、全身營養(yǎng)不良性水腫有關(guān)）對

（與護士未及時翻身、組織受壓有關(guān)）錯

④護理診斷要有針對性，注意患者個體差異，掌握“同病異護”“異病同護”、“因人、因時、因地制宜”的原則。⑤護理診斷應(yīng)體現(xiàn)動態(tài)性、階段性，當病情變化或轉(zhuǎn)歸時，及時制定新的護理診斷。2 護理評價

（1）對每個護理診斷/問題實施相應(yīng)的護理措施后，其結(jié)果和評價請按括號內(nèi)標準（A：已解決，穩(wěn)定；B：基本解決，有明顯的改善和進步；C：變化不明顯，稍有緩解；D：無進展，未解決；E：惡化），選擇相應(yīng)的符號，填在表中的“評價”欄內(nèi)。

（2）護理評價的記錄，必須是此護理診斷基本解決或出院前最后一次的評價結(jié)果，如護理診斷：體溫過高（39℃），在住院期間可反復(fù)出現(xiàn)多次，其“評價”只記錄最后正常的日期或出院前的體溫。

四、護理記錄單

記錄格式、內(nèi)容、要求與一般護理記錄單相同（附表6）。

五、出院評估表(附表10)1、出院評估

出院評估是患者在住院期間責(zé)任護士按中醫(yī)護理程序?qū)颊邔嵤┱w（全身心）護理過程的總結(jié)，也是對護理全過程實施護理計劃的效果評價。其內(nèi)容包括患者對本病的認知度、護士宣教后的理解程度、心理狀態(tài)、自理能力等。

2、出院指導(dǎo)

患者出院前的養(yǎng)生指導(dǎo)是實施整體護理的一項內(nèi)容，通過健康教育，教會患者自我調(diào)養(yǎng)及自我保健的方法。指導(dǎo)時必須遵循中醫(yī)“三因制宜”的原則，針對每個患者病情的不同特點，從生活起居、情志調(diào)節(jié)、飲食調(diào)理、日常生活、用藥指導(dǎo)、特殊指導(dǎo)等六個方面提出簡明扼要的指導(dǎo)內(nèi)容，便于記錄并積累資料，為護理科研和教學(xué)提供素材。實施整體護理書寫的護理病歷，必須經(jīng)上級護師或護士長審閱并檢查其內(nèi)容完整，護理措施切實可行，突出中醫(yī)特色，體現(xiàn)動態(tài)變化，并記錄上級護師查房指導(dǎo)的內(nèi)容。

中醫(yī)護理病歷書寫要求

1、評估患者：病種、病情、合作程度等（可查看原有病歷、與醫(yī)生溝通等）

2、問病史（包括現(xiàn)病史及主訴、既往史、過敏史等，其余按入院、住院評估

3、根據(jù)病情作必要的體查，如四測、心肺聽診、查瞳孔等，并記錄

4、入院當天需做好住院安全防范指導(dǎo)及有關(guān)制度的介紹，以后每天根據(jù)病情及患者的動態(tài)情況作針對性的健康指導(dǎo)

5、整理病歷資料，記錄所見所做：入院評估表→住院評估表→護理記錄表→健康教育記錄表→出院記錄表

注意事項：

1、每季上交的護理病歷應(yīng)選住院時間超過一周的患者。一般應(yīng)挑選本科的辨證施護病種來書寫。

2、入院評估表：

（1）注意認真檢查是否填寫齊全，避免漏項。（2）主訴及病情要用中醫(yī)術(shù)語或中西醫(yī)術(shù)語描述。（3）患者入院后48小時內(nèi)交給護長審閱。

3、護理診斷：

（1）要從入院評估表記錄的病情資料進行辨證分析，尋找護理問題。

（2）提出護理問題要及時，問題的表達方式按規(guī)范格式書寫。

（3）提護理問題應(yīng)抓住主要矛盾，按重輕急緩順序提出，必要的護理問題不能少。

（4）提護理問題要有針對性，要體現(xiàn)動態(tài)性、階段性，隨病情轉(zhuǎn)歸及時修改。

（5）提出的護理問題必須有可行性，與護理措施相對應(yīng)，通過護理措施可以解決的

（6）護理措施要有針對性（即要針對提出的問題及問題依據(jù)來制定），而且內(nèi)容要具體落實到患者身上，要突出中醫(yī)辨證施護特點，必要措施不能遺漏。

（7）護理措施不能用醫(yī)囑或護理常規(guī)來代替。

（8）手術(shù)當天應(yīng)簡單記錄手術(shù)情況：包括送手術(shù)時間、地點、麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)后回病房時間、術(shù)后與術(shù)中特殊情況、術(shù)后患者一般情況。

4、健康教育記錄表：

（1）健康教育應(yīng)及時、有針對性，向患者或者家屬進行健康教育后要及時記錄。

（2）每項指導(dǎo)內(nèi)容應(yīng)重復(fù)向患者和家屬重復(fù)講述（如患者某天有新用開藥，應(yīng)及時作用藥指導(dǎo)）。

（3）患者出院前應(yīng)作必要的指導(dǎo)，并且要記錄齊全。

5、出院評估表：

（1）應(yīng)在出院后24小時內(nèi)完成書寫，由護長審閱后簽名。（2）內(nèi)容要簡明扼要、全面、具體、無虛設(shè)。

（3）出院指導(dǎo)內(nèi)容要有針對性，要具體，不能以提綱式記錄，必要的指 導(dǎo)不能遺漏。

（4）特殊指導(dǎo)應(yīng)針對該病作注意事項的指導(dǎo)，并記錄指導(dǎo)患者復(fù)診或就診時間。

6、要求：

（1）新進院的3年內(nèi)護士每兩月寫一份；三年以上護士每季度一份。

（2）選定病例開始書寫的同時填寫“辨證施護病歷書寫登記本”，一般 情況下不能更改以選定病例，不能兩人同時選一個病人，如確因特殊而更改時，要注明原因。（3）科室護士長應(yīng)對病歷評閱并簽名。

第四篇：護理病歷

護理病歷模板

入院：患者因“******”由門診收住入院，入院方式（步入、扶入、輪椅、平車），入院后已向患者及家屬介紹病區(qū)環(huán)境及住院規(guī)章制度，并簽字。Barthel評分*分，braden評分*分，Morse評分*分，遵醫(yī)囑給予****，（如評分指標有風(fēng)險者，按壓瘡或跌倒評分風(fēng)險級別給予措施，例：患者存在跌倒風(fēng)險，已在床尾懸掛防跌倒警示牌，告知家屬貼身留陪，起床動作宜慢，穿防滑鞋，睡覺時拉床欄等），并給予患者及家屬**疾病相關(guān)知識的宣教（體現(xiàn)具體內(nèi)容）。

產(chǎn)科入院：患者因“***”于今日14時30分，步行入院。（各項評分），入院后給產(chǎn)婦分娩心理疏導(dǎo)，母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、產(chǎn)后新生兒護理指導(dǎo)、預(yù)防產(chǎn)后感染等知識宣教。患者及家屬已知曉。

分娩后：產(chǎn)婦于**時間分娩一（男/女）嬰，（**時間抱入病房，略）哭聲響亮，皮膚色澤紅潤，外觀無缺陷，肢體活動自如，**時間產(chǎn)婦由產(chǎn)房轉(zhuǎn)入病房，觀產(chǎn)婦神志清，精神一般，按壓腹部，陰道約有*ml血液流出，子宮收縮好，給產(chǎn)后飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)產(chǎn)后乳房護理、母嬰接觸、早吸吮、早開奶，24小時母嬰同室等。

破宮產(chǎn)：于**時間送入手術(shù)室，產(chǎn)婦于**時間在手術(shù)室產(chǎn)一女嬰，哭聲響亮，皮膚色澤紅潤，外觀無缺陷，肢體活動自如。**時間產(chǎn)婦由手術(shù)轉(zhuǎn)入病房，立即給去枕平臥位，觀產(chǎn)婦神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥無滲血滲液，按壓腹部，陰道約有**ml血液流出，子宮收縮好，導(dǎo)尿管在位通暢，幫助母嬰接觸、指導(dǎo)早吸吮、早開奶，囑其暫禁飲禁食、24小時母嬰同室、母乳喂養(yǎng)等，治療遵醫(yī)囑用藥。

（突出?？谱o理：觀察產(chǎn)婦子宮收縮、乳房、惡露情況、指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)、新生兒護理、產(chǎn)后活動、計劃生育指導(dǎo)等）

手術(shù)前：患者定于明日手術(shù)，已告知患者，醫(yī)囑給予**術(shù)前準備（如LC手術(shù)：備臍已做），并通知患者**時開始禁食水，患者已知曉。

術(shù)后：患者于**時間在**麻醉下行**手術(shù)，于**時間術(shù)畢返回病房，術(shù)后醫(yī)囑給予**，（如有疼痛給予NRS評分，并給予相關(guān)措施），術(shù)區(qū)敷料情況（如：敷料外觀干燥無滲血），指導(dǎo)患者暫禁飲禁食，**時間進**飲食，禁忌**飲食（如腹部手術(shù)：指導(dǎo)患者忌食甜、奶、豆類等易產(chǎn)氣食物），指導(dǎo)患者**運動，并注意安全，患者及家屬已知曉。

出院：患者**（患者情況），今日出院，囑患者（休息、活動、飲食、用藥、復(fù)診指導(dǎo)等）

搶救記錄：

患者于**時間（出現(xiàn)**情況），立即給予****，BP**，P**，SPO2，**時間**醫(yī)生到達，醫(yī)囑給予*****，患者仍呼之不應(yīng)，無自主呼吸，心電圖呈直線，**時間**醫(yī)生宣布死亡。

輸血：患者神志**，醫(yī)囑給予輸注濃縮紅細胞*單位，血型*型，Rh*性，血袋號******，輸血前測體溫*℃，（醫(yī)囑給予**輸血前用法），經(jīng)兩人核對無誤后于**時間輸入，15滴/分，15分鐘后患者自訴無不適，調(diào)滴數(shù)為**滴/分。

輸血結(jié)束：患者現(xiàn)紅細胞輸注結(jié)束，無不適反應(yīng)。附：

紅細胞15分鐘后無不良反應(yīng)，調(diào)節(jié)至40-60滴/分； 血小板15分鐘后無不良反應(yīng)，調(diào)節(jié)至80-100滴/分； 血漿15分鐘后無不良反應(yīng)，調(diào)節(jié)至80-100滴/分；

血液自化驗室取出后半小時內(nèi)輸入，1個單位血液要求在4小時內(nèi)輸注結(jié)束，血液不可自存，大量出血病人速度稍快，兒童、年老、體弱、心肺疾病患者速度宜慢，兒童15-20滴/分，并注意觀察病情變化。

危急值今接到XXX床危急值:如血糖2.8mmol/L，立即匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予50%GS 20ml靜脈注射。**時間復(fù)查血糖**mmol/L，患者現(xiàn)無特殊不適。

低鉀；今日查血清鉀:mmol/l，遵醫(yī)囑補鉀，指導(dǎo)其多食含鉀豐富的食物，如海帶、紫菜、桔汁、香蕉、冬瓜等，告知患者注意防跌倒墜床，起床時動作宜慢，須有人攙扶或陪同，加以床欄保護患者，告知家屬24小時無間斷貼身陪護。嚴重者須嚴密觀察病情、監(jiān)測生命體征，做好班班交接。

紅細胞、血紅蛋白偏低：頭暈者告知其注意臥床休息，起床或步行時動作宜慢，協(xié)助患者完成各項生活護理，進食無渣易消化軟食，適當多進食紅棗羹、豬肝、瘦肉泥等食物，使用軟毛牙刷，注意個人衛(wèi)生。嚴重者遵醫(yī)囑輸血（同輸血記錄）

發(fā)熱：患者:測體溫 *℃，協(xié)助患者行溫水擦浴，冰敷等物理降溫，遵醫(yī)囑予以**靜脈注射，**補液，消炎痛栓 *粒納肛等藥物降溫，為患者擦凈汗液，更換清潔干燥的衣褲。半小時后復(fù)測體溫 * ℃，（患者情況）。

高熱患者（39.1-41℃）應(yīng)每4小時測體溫一次，體溫降至38.5℃改為每天測4次，告知患者在病情許可情況下飲水2500-3000毫升并且及時補充電解質(zhì)，給予營養(yǎng)豐富易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐。同時做好口腔護理，防止口腔內(nèi)感染。

冰敷（于各大動脈搏動處）時間不超過30min，30min后復(fù)測體溫（不能在冰敷處立即測體溫），當體溫降至38℃以下，則取下冰袋。如患者持續(xù)發(fā)熱，可在每班記錄一次，如：體溫波動在*℃～*℃，現(xiàn)體溫*℃ 糖尿病

使用胰島素患者應(yīng)掌握胰島素注射技術(shù)，向患者宣教正確的注射部位和方法，注射部位有（腹部，大腿外側(cè)，上臂外側(cè)，臀部外上側(cè)），腹部：腹部臍上及臍周5cm內(nèi)不得注射，其余扇形區(qū)域平均3等分，定期更換，每月1-10號肚臍右側(cè)，11-20號肚臍下方，21-31號肚臍左側(cè)，兩次注射點相隔1橫指。每次注射需更換針尖。注射完畢后針尖停留10秒以上再拔出。預(yù)混胰島素，先將胰島素筆上下顛倒搖動數(shù)次（不少于10次），掌心平搓（不少于10次），再注射。諾和銳、諾和銳30、優(yōu)泌樂餐前五分鐘、餐時、餐后補上均可注射；諾和靈R、諾和靈30R、諾和靈N、優(yōu)泌林餐前30分注射；來得時每天固定時間。未開啟胰島素應(yīng)冰箱冷藏室，不可冷凍；使用中的胰島素常溫保存，開啟時間后不超過30天。（藥物注射前回暖）

糖尿病飲食：告知患者控制總量，建立合理飲食結(jié)構(gòu)，均衡營養(yǎng)，高纖維素飲食，飲食清淡，低脂少油，少鹽少糖，戒煙限酒。飲食應(yīng)定時，定量，固定。

運動根據(jù)病情，可早晨或下班后，進餐1-1.5小時后可適當有氧運動（散步等），運動前后注意足部護理，隨時攜帶糖果。運動前需做5-10分鐘的整理運動，運動時穿寬松的衣褲，合適的運動鞋。每周鍛煉不少于5次。告知患者低血糖的反應(yīng)，出汗、饑餓、心慌、顫動、面色慘白等，發(fā)生血糖低者應(yīng)立即囑咐患者進食（15g含糖類食物如半杯橘子汁、250ml脫脂牛奶、4片蘇打餅干、3-5顆硬糖等）。

Nrs疼痛評估: 1-3輕度疼痛（我能感到疼痛，但晚上還能入睡）4-7中度疼痛（我感到疼痛，晚上也睡不好覺）8-10重度疼痛（實在太疼了，晚上根本不能入睡）疼痛的護理：

1、解除疼痛刺激源；

2、疼痛評分≥4分，使用止疼藥物后須再次評分；

3、心理護理；

4、物理止痛：應(yīng)用冷、熱療法可以減輕局部疼痛，如采用熱水袋、熱水浴、局部冷敷等方法。

跌倒發(fā)現(xiàn)患者于**時**分發(fā)生跌倒（墜床），立即奔赴現(xiàn)場，同時匯報醫(yī)生，患者神志**，生命體征平穩(wěn)，主訴****，協(xié)助醫(yī)生進行檢查和處理，并給予患者安慰，（患者未有家屬陪護時通知家屬來醫(yī)院），再次向患者及家屬做好安全宣教，患者及家屬表示理解。

患者本班遵醫(yī)囑給予利尿劑，現(xiàn)跌倒評分為**分，已患者告知患者及家屬利尿劑使用后會出現(xiàn)頻繁排尿和四肢無力等現(xiàn)象，下床如廁時要有家屬攙扶并陪伴在旁，勿穿易滑倒的鞋，家屬輪換時做好交接，床尾懸掛防跌倒的警示標志，患者及家屬表示理解。（預(yù)防跌倒措施可參照：預(yù)防跌倒、墜床警示標識使用）

壓瘡：

（預(yù)防壓瘡措施參照：預(yù)防壓瘡警示標識使用）

預(yù)防壓瘡，對高齡、低蛋白血癥、水腫、消瘦、剛手術(shù)病人、病情危重、Braden 評分≤12分、有壓力性損傷者需每天動態(tài)評估，Braden評分13-14分，每周評估2次，Braden評分15-18分，每周評估1次

1、壓力性損傷處理： 對處于危險的患者采取有效的預(yù)防策略，包括：分析危險因素、降低壓力、防止再次受壓、評估營養(yǎng)狀況、糾正皮膚不良狀態(tài)、控制疼痛、避免過度的臥床休息和長期的坐位，保持皮膚的完整性。

描述皮膚情況：部位、面積、處于幾期、皮膚顏色、痛覺

（骶尾部IV期壓瘡，皮膚約5*5*2cm潰瘍，有潛行，約6-7點潛行3cm,無滲液，局部疼痛，傷口周圍皮膚蒼白）帶入壓瘡要記錄大小、程度及處理。壓力性損傷處理方法參考：

（1）1期壓力性損傷：加強防護措施，定期溫水擦浴，防止再次受壓，使之不再繼續(xù)發(fā)展壓力性損傷，除去致病原因，增加翻身次數(shù)，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激，改善局部血液循環(huán)，加強營養(yǎng)的攝入以增強機體的抵抗力。水膠體或泡沫敷料外敷，加強交接班。

（2）2期壓力性損傷：保護皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強上述措施外，有水泡時，未破壓力性損傷的小水泡要減少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直徑≥5mm）可在無菌操作下用注射器抽出泡內(nèi)液體，用泡沫敷料或水膠體敷料覆蓋。

（3）3期壓力性損傷：要盡量保持局部清潔、干燥，減少滲出，以外科無菌換藥法處理Ⅲ期壓力性損傷瘡面。對壞死組織可用一些去腐生肌的藥物或水凝膠敷料清創(chuàng)，并結(jié)合外科清創(chuàng)，創(chuàng)面新鮮后處理同Ⅱ期壓力性損傷。

（4）4期壓力性損傷：應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進愈合。若已形成黑痂，則使用水凝膠 + 泡沫敷料或水膠體敷料；若有黃色腐肉，使用去腐生肌的藥物或水凝膠敷料 + 泡沫敷料；已形成竇道（潛行）者，滲出液多者用藻酸鹽填充條，滲出液少者用潰瘍糊 +泡沫敷料。感染創(chuàng)面可酌情用銀離子敷料抗感染。

（5）深部組織損傷和難以分期壓力性損傷： 先進行清創(chuàng)，然后根據(jù)各期特點采取深部組織損傷和不可分期壓力性損傷相應(yīng)治療措施，同時采取減壓措施，防止再次受壓。

2.全身支持治療：

（1）潛在性疾病的治療（2）營養(yǎng)的補充（3）抗感染措施

鼻飼：患者不能吞咽（吞咽時有嗆咳），醫(yī)囑給予鼻飼，置入長度**cm,外露**cm,兩人確認在胃內(nèi)，現(xiàn)胃管固定妥善，床頭抬高30°注入牛奶**ml,無嗆咳。（告知患者及家屬鼻飼管的重要性，注意保護鼻飼管，防止鼻飼管滑脫或被患者拔出。家屬已知曉。）

導(dǎo)管描述：導(dǎo)管在位，通暢，外露**cm,引流出**ml**液體，周圍皮膚**。

（所有導(dǎo)管均要告知患者及家屬導(dǎo)管的重要性，防止折疊、滑脫等）

帶入導(dǎo)管要記錄導(dǎo)管名稱、外露長度、是否通暢、周圍皮膚情況等。

PICC帶入：患者*臂有一PICC導(dǎo)管帶入，外露* cm，臂圍 cm,穿刺點有無紅腫，有無滲出。

PICC拔管：今日遵醫(yī)囑拔除PICC導(dǎo)管，拔出時查導(dǎo)管尖端完好無損，穿刺點予無菌敷貼覆蓋，告知患者及家屬24小時勿淋浴，保持穿刺點敷料干燥，患者及其家屬表示知曉。現(xiàn)穿刺點敷料干燥無滲血滲液。

特殊藥物治療：如升壓藥、降壓藥、強心劑、利尿劑等要有效果反饋；調(diào)節(jié)速度或者停藥，要有記錄。（升壓藥、降壓藥反饋血壓情況；強心劑反饋心率情況及病人情況；利尿劑反饋尿量等）

重要的陰性體征記錄：（1）正常的生命體征、意識清楚、正常的血氧飽和度；（2）各種引流管，引流通暢，傷口敷料清潔、干燥；（3）心梗病人未訴心前區(qū)疼痛不適，大便通暢；（4）消化道出血病人腸鳴音正常，未解黑便；（5）哮喘病人未聞及哮鳴音，喘息不明顯；

第五篇：中醫(yī)門診病歷處方格式

示例一：

門(急)診初診病歷書寫模板（僅供參考）

主訴：

病史：（現(xiàn)病史、有意義的既往史、個人史、婚育史、家族史等）；（體現(xiàn)中醫(yī)四診情況）

體查：（陽性體征、必要的陰性體征）輔查：

初步診斷：（中西醫(yī)診斷）處理意見：（中西醫(yī)治療）

醫(yī)師簽名：

注：根據(jù)2010年版《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》及“二級中醫(yī)醫(yī)院評審細則”要求：①中醫(yī)門診病歷中須體現(xiàn)中醫(yī)四診內(nèi)容；②主病或主癥須采用中醫(yī)藥治療方法(處理意見中須寫出具體方、藥)；③理法方藥須一致；④中成藥須辨證使用。

示例二：

門（急）診復(fù)診病歷書寫模板（僅供參考）

主訴：

病史：（上次診治后的情況；上次建議檢查的結(jié)果）；（體現(xiàn)中醫(yī)四診情況）體查：（記錄原來陽性體征變化和新的陽性體征及必要的陰性體征）輔查：

診斷：（中西醫(yī)診斷）處理意見：（中西醫(yī)治療）

醫(yī)師簽名：

注：根據(jù)2010年版《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》及“二級中醫(yī)醫(yī)院評審細則”要求：①中醫(yī)門診病歷中須體現(xiàn)中醫(yī)四診內(nèi)容；②主病或主癥須采用中醫(yī)藥治療方法(處理意見中須寫出具體方、藥)；③理法方藥須一致；④中成藥須辨證使用。

示例三：

中醫(yī)專家門診病歷書寫模板（僅供參考）

主訴：

病史：（體現(xiàn)中醫(yī)四診情況）診斷： 治則： 方： 藥：

醫(yī)師簽名：

注：根據(jù)2010年版《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》及“二級中醫(yī)醫(yī)院評審細則”要求：①中醫(yī)門診病歷中須體現(xiàn)中醫(yī)四診內(nèi)容；②主病或主癥須采用中醫(yī)藥治療方法(處理意見中須寫出具體方、藥)；③理法方藥須一致；④中成藥須辨證使用。