第一篇：2018年大布鄉(xiāng)第二季度考核發(fā)現(xiàn)問(wèn)題反饋及整改措施

大布鄉(xiāng)2018年第二季度

基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核發(fā)現(xiàn)問(wèn)題反饋

2018年6月19日-6月27日，我大布鄉(xiāng)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生人員對(duì)鄉(xiāng)醫(yī)進(jìn)行公共衛(wèi)生第二季度考核，各項(xiàng)目人員對(duì)檢查中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行了總結(jié)，也梳理了下一步的工作思路和具體做法，現(xiàn)將檢查中存在的問(wèn)題和我鄉(xiāng)下一階段的工作整改措施匯總?cè)缦拢?/p>

一、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和整改措施

（一）組織管理

存在問(wèn)題 ：衛(wèi)生室文件缺失，督導(dǎo)和考核后無(wú)整改報(bào)告。培訓(xùn)后、無(wú)照片、無(wú)總結(jié)。

整改措施：完善各項(xiàng)文件，保留詳細(xì)接受衛(wèi)生院的督導(dǎo)、考核培訓(xùn)資料。培訓(xùn)后寫(xiě)培訓(xùn)小結(jié)，并留照片打印存檔。(二）居民健康檔案

存在問(wèn)題 ：部分檔案存在血壓左右臂一致。部分檔案未進(jìn)行健康評(píng)價(jià)。老檔案，老百姓不知道是干什么用的。新檔案建立時(shí)不面對(duì)面測(cè)量、詢(xún)問(wèn)后再填寫(xiě)個(gè)人信息表，導(dǎo)致大部分居民不了解自己建檔案信息情況。

整改措施：核實(shí)相應(yīng)檔案填寫(xiě)的血壓值。健康檔案體檢表應(yīng)進(jìn)行健康評(píng)價(jià)。新建檔案時(shí)，必須做到面對(duì)面真實(shí)填寫(xiě)紙質(zhì)版信息，并及時(shí)正確錄入微機(jī)。

（三）健康教育

存在問(wèn)題：影音播放記錄不完整，低鹽覆蓋率偏低。公共衛(wèi)生知曉率低。居民不知道公共衛(wèi)生是什么。

整改措施：按規(guī)范宣傳健康教育，提高居民知曉率。

（四）兒童保健

存在問(wèn)題：兒童電話(huà)打通率低，加強(qiáng)三歲以?xún)和赓M(fèi)健康查體（按頻次）。臺(tái)賬填寫(xiě)不全，無(wú)身份證號(hào)碼。

整改措施：提高兒童電話(huà)打通率、完善兒童按頻次健康查體。臺(tái)賬應(yīng)填完整。(五）孕產(chǎn)婦保健

存在問(wèn)題：電子檔案未及時(shí)錄入。紙質(zhì)檔案填寫(xiě)不完善未更新。

整改措施：及時(shí)輸入電子檔案。認(rèn)真填寫(xiě)紙質(zhì)檔案并及時(shí)更新。

(六)、老年人管理、高血壓患者管理、糖尿病患者管理

存在問(wèn)題：部分慢病隨訪(fǎng)表有空項(xiàng)，填寫(xiě)不規(guī)范。有的電話(huà)聯(lián)系不上，部分未做到面對(duì)面真實(shí)隨訪(fǎng)。如：藥物、吸煙、飲酒狀況填寫(xiě)不規(guī)范、不真實(shí)。

整改措施：每季度面對(duì)面真實(shí)隨訪(fǎng)慢病人群，并保留照片，認(rèn)真填寫(xiě)隨訪(fǎng)記錄表和臺(tái)賬。

（七）傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件

存在問(wèn)題：鄉(xiāng)村醫(yī)生門(mén)診登記未進(jìn)行填寫(xiě)；針對(duì)傳染病的宣傳教育力度太??；無(wú)傳染病的風(fēng)險(xiǎn)管理；突發(fā)公共衛(wèi)生

事件無(wú)正式領(lǐng)導(dǎo)組織文件、未進(jìn)行健康教育宣傳。

整改措施：對(duì)以上發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)的進(jìn)行整改、補(bǔ)充完善資料，做好傳染病的所有防控工作。

（九）衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管

存在問(wèn)題：現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄建立不完善，存在缺項(xiàng)漏報(bào)情況；檔案資料建立不完善，存在缺項(xiàng)現(xiàn)象；報(bào)告記錄不完善，存在漏報(bào)、遲報(bào)的現(xiàn)象，未及時(shí)存檔。

整改措施：完善建立檔案資料，及時(shí)補(bǔ)充缺項(xiàng)、漏項(xiàng)的內(nèi)容；完善各項(xiàng)服務(wù)記錄、培訓(xùn)記錄，杜絕缺項(xiàng)、漏項(xiàng)；及時(shí)上報(bào)，并及時(shí)分類(lèi)存檔。(十）滿(mǎn)意度

電話(huà)接通率低，健康教育宣傳不到位，群眾不知道基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。

整改措施：加大對(duì)本鄉(xiāng)居民的宣傳力度，提高群眾知曉率和滿(mǎn)意度；讓我鄉(xiāng)居民進(jìn)一步了解公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的內(nèi)容。

（十一）死因檢測(cè)、腫瘤、心腦血管檢測(cè)管理

存在問(wèn)題：死亡信息登記報(bào)告率低，死因鏈填寫(xiě)不全；腫瘤登記報(bào)告率低。

整改措施：提高死因腫瘤報(bào)告率；完善死因鏈的填寫(xiě)。預(yù)防接種

（十二）預(yù)防接種

存在問(wèn)題：個(gè)別村未及時(shí)更新增加預(yù)防接種卡，到期未 種登記表填寫(xiě)不規(guī)范，資料整理不規(guī)范。

整改措施：及時(shí)更新預(yù)防接種卡，規(guī)范整理各項(xiàng)資料。

（十三）省增項(xiàng)目

殘疾人未及時(shí)隨訪(fǎng)指導(dǎo)

二、問(wèn)題產(chǎn)生的原因：

一是工作開(kāi)展中不標(biāo)準(zhǔn)，不精細(xì)，不規(guī)范，如檔案管理缺項(xiàng)、漏項(xiàng);不及時(shí)更新等。

二是部分鄉(xiāng)醫(yī)工作不真實(shí)，態(tài)度不認(rèn)真存在造假現(xiàn)象。三是只要求做了，沒(méi)管做的對(duì)錯(cuò)和規(guī)范。

三、工作計(jì)劃

1.抓落實(shí)、抓規(guī)范，實(shí)施精細(xì)化管理

制定詳細(xì)可行的績(jī)效考核方案，全面實(shí)施精細(xì)化管理。由衛(wèi)生院抽取精干力量對(duì)轄區(qū)內(nèi)的鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行真實(shí)、具體、有效的績(jī)效考核，每月考核一次，將考核結(jié)果與機(jī)構(gòu)項(xiàng)目補(bǔ)助資金撥付掛鉤，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)期良性發(fā)展。

（1）認(rèn)真準(zhǔn)備積極完善。充分利用現(xiàn)有時(shí)間抽調(diào)精干人員，集中開(kāi)展各類(lèi)重點(diǎn)人群檔案的自查自糾整改工作，確保各類(lèi)資料信息真實(shí)完善準(zhǔn)確。特別是轄區(qū)內(nèi)65歲及以上免費(fèi)查體的常住居民，逐一進(jìn)行面對(duì)面核實(shí)或電話(huà)核實(shí)，全部進(jìn)行回訪(fǎng)，將查體結(jié)果及時(shí)錄入電子檔案，完善老年人健康檔案信息，這是科學(xué)發(fā)展觀考核的內(nèi)容。對(duì)于居民健康檔

案，尤其是近2年以來(lái)沒(méi)有隨訪(fǎng)記錄、就診記錄等動(dòng)態(tài)的健康檔案，一定要面對(duì)面核實(shí)或電話(huà)核實(shí)。對(duì)于失訪(fǎng)（死亡、戶(hù)口遷出、外地務(wù)工）的健康檔案和不符合本人實(shí)際的檔案要從目前的紙質(zhì)和電子健康檔案信息中刪除；對(duì)沒(méi)有更新記錄的檔案，及時(shí)進(jìn)行信息核實(shí)和更新；對(duì)未按《國(guó)家基本公共服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)規(guī)范（2017年版）》格式要求建立的健康檔案，重新建立、補(bǔ)充或完善。做到建立一份，合格一份，確保所建立的各類(lèi)檔案符合2017年版公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求。

（2）調(diào)動(dòng)人員積極性。及時(shí)制定鄉(xiāng)村醫(yī)生考核方案，足額撥付服務(wù)經(jīng)費(fèi)，充分調(diào)動(dòng)我院公共衛(wèi)生工作人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生的積極性，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生考核情況將作為公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)發(fā)放的依據(jù)。

（3）實(shí)施精細(xì)化管理。今年公共衛(wèi)生將實(shí)行精細(xì)化管理，實(shí)行一把手負(fù)責(zé)制，院長(zhǎng)把好項(xiàng)目執(zhí)行的質(zhì)量關(guān)。把基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療相接合。同時(shí)專(zhuān)業(yè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要發(fā)揮應(yīng)有的業(yè)務(wù)作用，做好培訓(xùn)，指導(dǎo)好基層工作，及時(shí)總結(jié)工作成效，把任務(wù)做真、做實(shí)，切實(shí)把公共衛(wèi)生工作真正提升一個(gè)新水平。

2.加強(qiáng)人員培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平

制定詳細(xì)可行的培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范（2017年版）》的內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，培養(yǎng)技術(shù)力量，增強(qiáng)業(yè)務(wù)能力。一是全系統(tǒng)各級(jí)從事公共衛(wèi)生工作人員

認(rèn)真學(xué)習(xí)2017版公共衛(wèi)生規(guī)范，二是采取走出去請(qǐng)進(jìn)來(lái)的靈活的工作方式，積極學(xué)習(xí)外單位和外地公共衛(wèi)生工作先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和做法，避免閉門(mén)造車(chē)和不會(huì)不問(wèn)不學(xué)。

3.提高認(rèn)識(shí)，轉(zhuǎn)變觀念

公共衛(wèi)生是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作，不單純是哪個(gè)科室的工作，需要各科室通力協(xié)作、積極配合。必須改掉對(duì)存在的問(wèn)題虛心接受卻堅(jiān)決不改的毛病。養(yǎng)成知錯(cuò)就改，并堅(jiān)持不懈地做好各項(xiàng)工作。

大布鄉(xiāng)衛(wèi)生院

公共衛(wèi)生科 2018年6月29日

第二篇：2016年年終考核院感反饋及整改措施

2016年年終院感 考核反饋意見(jiàn)及整改措施

存在的問(wèn)題： 預(yù)檢分診配備的是一次性口罩。發(fā)熱門(mén)診沒(méi)有制度、流程及單獨(dú)的房間。婦科門(mén)診擴(kuò)陰器儲(chǔ)備過(guò)多，存放不合適（一大箱子放在地上）?？谇豢萍埶馨b只寫(xiě)明高壓時(shí)間，沒(méi)寫(xiě)失效時(shí)間；成形夾關(guān)節(jié)有銹；配備的酶洗劑索證不全。人流室洗手池設(shè)施過(guò)于簡(jiǎn)陋，水龍頭是手動(dòng)式。

整改措施： 預(yù)檢分診配備外科口罩。發(fā)熱門(mén)診設(shè)置合理的制度及流程，預(yù)留房間為院感爆發(fā)備用。3 婦科門(mén)診擴(kuò)陰器根據(jù)使用數(shù)量領(lǐng)用，用儲(chǔ)物盒放在一次性使用柜內(nèi)保存使用。其余由庫(kù)房保管?？谇豢葡緜溆玫囊淮涡晕锲?，標(biāo)明高壓時(shí)間及過(guò)期時(shí)間。配備不全的資質(zhì)及時(shí)向經(jīng)銷(xiāo)商索要齊全。向院領(lǐng)導(dǎo)反應(yīng)，改善人流室洗手設(shè)施情況，配備非手觸式水龍頭。

第三篇：2016.03關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量考核反饋與整改措施（范文模版）

急危重癥患者質(zhì)量考核反饋與整改措施

2015年三季度醫(yī)務(wù)科按計(jì)劃組織質(zhì)控醫(yī)師對(duì)全院各病區(qū)的急危重癥患者管理進(jìn)行了質(zhì)控檢查，每個(gè)病區(qū)抽查3-5份急危重癥病歷，通過(guò)檢查反映出各病區(qū)對(duì)急危重癥患者較為重視，總體質(zhì)量持續(xù)好轉(zhuǎn)，但檢查中仍發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題沒(méi)有得到有效整改，具體總結(jié)如下：

一、急危重癥患者質(zhì)量管理存在問(wèn)題：

1、個(gè)別疾病符合危重癥的標(biāo)準(zhǔn)，但醫(yī)囑中未開(kāi)具病危（重），如腦外傷、腦血管意外等，總體例數(shù)較一季度明顯減少；

2、病程記錄不及時(shí)或漏記，按病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求，病危重患者至少每天記錄一次病程，病情變化隨時(shí)記，但個(gè)別職工未執(zhí)行；

3、部分醫(yī)患溝通內(nèi)容不詳實(shí)，帶有黏貼復(fù)制痕跡，未根據(jù)病情加以修改；

4、少數(shù)入院評(píng)估不具體，特別是未反映出病情危重，如冠心病、慢阻肺等對(duì)心功能未作評(píng)估；

5、個(gè)別危重患者搶救后未書(shū)寫(xiě)搶救記錄，如腦外傷病例；

6、仍有個(gè)別搶救病歷首頁(yè)中搶救次數(shù)以“—”替代；

7、三級(jí)查房制度執(zhí)行不到位。①上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單，無(wú)分析及指導(dǎo)意見(jiàn)；②少數(shù)病危重患者上級(jí)醫(yī)師查房不及時(shí)。

8、仍有指紋不規(guī)范，無(wú)從辨認(rèn)，未注明部位。

前三季度病歷質(zhì)量甲級(jí)率統(tǒng)計(jì)

甲級(jí)率92.59291.59190.59089.5一季度二季度季度三季度甲級(jí)率百分比

前三季度缺陷數(shù)統(tǒng)計(jì)

缺陷數(shù)403020100一季度二季度季度三季度缺陷數(shù)

二、原因分析：

1、少數(shù)醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，工作馬虎，以完成書(shū)寫(xiě)為目標(biāo)，有的書(shū)寫(xiě)病程記錄等不及時(shí)，打印時(shí)未對(duì)電子版本認(rèn)真核對(duì)，導(dǎo)致打印錯(cuò)誤。

2、醫(yī)療安全意識(shí)差，平時(shí)診療工作不注重醫(yī)療安全，書(shū)寫(xiě)不認(rèn)真，未嚴(yán)格執(zhí)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，黏貼復(fù)制后未仔細(xì)核對(duì)、修改。

3、技術(shù)水平提升不快，目前診療的基礎(chǔ)工作大部分由住院醫(yī)師完成，其基本功相對(duì)較差，書(shū)寫(xiě)病歷難免達(dá)不到要求。

4、少數(shù)科室診療工作相對(duì)較忙，工作難免顧此失彼。

5、培訓(xùn)工作與院科兩級(jí)質(zhì)控不到位，沒(méi)有加強(qiáng)考核。

三、整改意見(jiàn)及要求：

各病區(qū)要持續(xù)關(guān)注急危重癥患者的管理，加強(qiáng)科內(nèi)學(xué)習(xí)和科室質(zhì)控工作與考核，注重方式方法，掌握質(zhì)控技巧，要求如下：

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》并執(zhí)行，要求職工寫(xiě)好每一份住院病歷。

2、病危（重）患者均應(yīng)根據(jù)病情簽署病危（重）通知書(shū)，并執(zhí)行好醫(yī)患溝通制度，掌握溝通技巧。

3、按規(guī)范書(shū)寫(xiě)搶救記錄：內(nèi)容詳見(jiàn)培訓(xùn)記錄。搶救記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治及以上醫(yī)師審簽。搶救記錄的書(shū)寫(xiě)時(shí)機(jī)為病情初步平穩(wěn)后6小時(shí)內(nèi)。病情平穩(wěn)24小時(shí)后再次搶救作為第二次搶救。

4、規(guī)范進(jìn)行入院評(píng)估，具體病情具體評(píng)估，不能千篇一律，生搬硬套，包

括是否病危重、急診、是否有潛在病情變化等，杜絕復(fù)制黏貼現(xiàn)象。

5、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療核心制度，特別是落實(shí)討論制度，討論要有具體內(nèi)容，結(jié)合實(shí)際病情。

7、強(qiáng)化法律意識(shí)：保證指紋清晰可辨，病歷杜絕涂改刀刮現(xiàn)象，防止原則性錯(cuò)誤發(fā)生等。

醫(yī)務(wù)科

2015年9月

圍手術(shù)期管理質(zhì)量考核反饋與整改措施

2016年一季度醫(yī)務(wù)科按計(jì)劃組織質(zhì)控醫(yī)師對(duì)全院各手術(shù)科室的圍手術(shù)期管理進(jìn)行了質(zhì)控檢查，共抽查37份手術(shù)病歷，各科總體情況較去年有所好轉(zhuǎn)，如各科均重視醫(yī)患溝通工作，圍手術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)一步規(guī)范，基本完善術(shù)前檢查，應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論的均有科室討論記錄等，但檢查中仍有些問(wèn)題經(jīng)多次反饋持續(xù)改善效果不明顯，沒(méi)有得到有效整改，具體總結(jié)如下：

一、圍手術(shù)期質(zhì)量管理存在問(wèn)題：

1、少數(shù)病例使用抗生素不規(guī)范：無(wú)菌手術(shù)術(shù)后使用抗生素時(shí)間長(zhǎng)，＞72小時(shí)，取內(nèi)固定手術(shù)不建議使用抗生素，骨科明顯，但總體有持續(xù)改進(jìn)；術(shù)前使用頭孢類(lèi)抗菌藥物選擇三代為主不規(guī)范；初級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師未經(jīng)主治醫(yī)師審簽開(kāi)具限制級(jí)抗生素等。

2、仍有個(gè)別手術(shù)患者術(shù)前未行感染性疾病篩查，如患者拒絕應(yīng)患方簽字。

3、手術(shù)醫(yī)囑開(kāi)具時(shí)機(jī)不不熟悉，主要是只為了縮短平均住院日。

4、CHA評(píng)分表缺項(xiàng)未填，包括局部麻醉下所行手術(shù)。

5、個(gè)別科室手術(shù)安全核查工作執(zhí)行不熟練，往往遺漏相關(guān)步驟。

6、個(gè)別病例未制定手術(shù)計(jì)劃或手術(shù)計(jì)劃不具體，未針對(duì)手術(shù)并發(fā)癥及意外情況制定防范措施。

7、病程記錄不規(guī)范或簡(jiǎn)單：三級(jí)查房記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單或拷貝，未針對(duì)病情分析，提出進(jìn)一步診療措施。

8、術(shù)前診斷不完全明確未進(jìn)行術(shù)前討論，如術(shù)前診斷“腹痛待查：急性闌尾炎”雖充分考慮急性闌尾炎，但畢竟未確診，建議討論。

9、醫(yī)囑有涂改現(xiàn)象。

10、手術(shù)名稱(chēng)不規(guī)范：如術(shù)前診斷胃間質(zhì)瘤，手術(shù)方式為胃癌根治術(shù)。

缺陷總數(shù)對(duì)比統(tǒng)計(jì)圖

缺陷數(shù)6050403020100一季度二季度季度三季度缺陷數(shù)缺陷數(shù)

前三季度病歷質(zhì)量甲級(jí)率統(tǒng)計(jì)

甲級(jí)率94%92%90%88%86%84%82%80%一季度二季度季度三季度百分比甲級(jí)率

二、原因分析：

1、少數(shù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)圍手術(shù)期管理不重視，責(zé)任心不強(qiáng)，沒(méi)有較好地執(zhí)行各項(xiàng)制度或規(guī)程。

2、個(gè)別低年資醫(yī)師業(yè)務(wù)能力不強(qiáng)，對(duì)臨床技術(shù)操作規(guī)范及臨床診療指南不熟悉。

3、院科兩級(jí)質(zhì)控與考核未落實(shí)。

4、培訓(xùn)工作不到位。

三、整改措施及要求：

1、掌握手術(shù)醫(yī)囑開(kāi)具的時(shí)機(jī)等相關(guān)制度與規(guī)范：參照前階段下發(fā)標(biāo)準(zhǔn)。

2、為每一例患者制定手術(shù)治療計(jì)劃，需術(shù)前討論的可與術(shù)前討論合并書(shū)寫(xiě)，無(wú)需術(shù)前討論的術(shù)前應(yīng)書(shū)寫(xiě)手術(shù)治療計(jì)劃（可與上級(jí)醫(yī)師查房記錄合并），手術(shù)

治療計(jì)劃的記錄包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱(chēng)、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等。

3、嚴(yán)格執(zhí)行其他圍手術(shù)期相關(guān)制度：手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與流程、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程、手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序、手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序、患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度、患者知情同意制度與程序、重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程、急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程、術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程、手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施（術(shù)后病程錄中體現(xiàn)）、“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。

4、掌握圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用原則。

5、認(rèn)真執(zhí)行其他核心制度如會(huì)診制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范制度等。

6、更加注重安全意識(shí)：如變更手術(shù)方式需另行溝通并簽字；杜絕涂改刀刮現(xiàn)象；術(shù)后復(fù)查等檢查報(bào)告單的保存；常規(guī)開(kāi)展感染性疾病篩查等。

醫(yī)務(wù)科

2015年9月

有創(chuàng)診療質(zhì)量考核反饋與整改措施

2016年一季度醫(yī)務(wù)科按計(jì)劃組織質(zhì)控醫(yī)師對(duì)全院各科室的有創(chuàng)診療操作管理進(jìn)行了質(zhì)控檢查，共抽查13份有創(chuàng)診療病歷，涉及6個(gè)科室（病區(qū)），總體情況較去年有所好轉(zhuǎn)，如所有診療操作符合適應(yīng)癥、能完善操作前相關(guān)準(zhǔn)備工作、履行知情同意制度、操作后加強(qiáng)觀察、處置合理、基本執(zhí)行院感相關(guān)制度與規(guī)定等等，但檢查中仍發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題沒(méi)有得到有效整改，具體總結(jié)如下：

一、存在問(wèn)題：

1、個(gè)別類(lèi)型的知情同意書(shū)仍未保存在病歷中，如CT增強(qiáng)掃描知情同意書(shū)仍保存在CT室。

2、個(gè)別表格式的操作（手術(shù)）記錄缺項(xiàng)較多。

3、利普刀術(shù)后未另行開(kāi)具術(shù)后醫(yī)囑、另行書(shū)寫(xiě)術(shù)后記錄。

4、有的手術(shù)醫(yī)囑中的手術(shù)名稱(chēng)欠規(guī)范，與手術(shù)編碼中的名稱(chēng)不一致；有的首頁(yè)中的手術(shù)名稱(chēng)與實(shí)際手術(shù)不符，如內(nèi)鏡下治療、婦產(chǎn)科腹腔鏡手術(shù)等。

5、知情同意書(shū)中仍有缺項(xiàng)未填；有的知情同意書(shū)使用比較隨意，如深靜脈穿刺者使用麻醉知情同意書(shū)。

6、個(gè)別特殊診療缺少醫(yī)囑。

7、手術(shù)切口類(lèi)別判斷錯(cuò)誤，未按照第二版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范執(zhí)行。

8、授權(quán)委托書(shū)缺項(xiàng)未填，如授權(quán)人未簽字；一例知情同意書(shū)為非患者本人簽字或被委托人簽字，而由其他人簽字。

二、原因分析：

1、部分員工對(duì)何為有創(chuàng)診療操作及有創(chuàng)診療的管理要求不熟悉；

2、對(duì)新版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范不熟悉，科室未開(kāi)展再次培訓(xùn)；

3、部分人員法律意識(shí)淡漠，如知情同意書(shū)非本人簽字的缺授權(quán)委托書(shū)和身份證件的復(fù)印件、隨意由他人簽字（非患者及授權(quán)委托人），一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，需承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任；

4、少部分員工工作缺乏主動(dòng)性，表現(xiàn)為病歷中缺項(xiàng)未填、出現(xiàn)拷貝痕跡等；

5、院科兩級(jí)考核不到位，獎(jiǎng)懲措施未落實(shí)。

三、整改措施：

1、進(jìn)一步加強(qiáng)員工的法律意識(shí)，醫(yī)務(wù)科將結(jié)合醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛等進(jìn)行全員法律法規(guī)教育，培養(yǎng)員工依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，保障患者合法權(quán)益；

2、進(jìn)一步加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范制度的執(zhí)行與落實(shí)，如首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范等，結(jié)合新版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范逐步完善各項(xiàng)記錄；

3、嚴(yán)格執(zhí)行知情同意制度，杜絕知情同意書(shū)非本人簽字的缺授權(quán)委托書(shū)和身份證件的復(fù)印件以及隨意由他人簽署同意書(shū)等現(xiàn)象；

4、加強(qiáng)科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)與演練，培訓(xùn)要求落實(shí)到每一位員工，取得實(shí)效，使醫(yī)務(wù)人員熟悉各項(xiàng)操作技能；

5、加強(qiáng)院科兩級(jí)考核，嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)懲措施，不斷規(guī)范醫(yī)療行為。

醫(yī)務(wù)科

2016年4月

輸血與藥物管理質(zhì)量考核反饋與整改措施

2015年三季度醫(yī)務(wù)科按計(jì)劃組織質(zhì)控醫(yī)師對(duì)全院各科室的輸血與藥物管理進(jìn)行了質(zhì)控檢查，總體情況較去年有所好轉(zhuǎn)，各小組已進(jìn)行相關(guān)質(zhì)控活動(dòng)，及時(shí)書(shū)寫(xiě)輸血記錄，抗菌藥物管理逐年規(guī)范，腫瘤患者化療前落實(shí)知情同意制度及分級(jí)管理制度，精麻藥品嚴(yán)格執(zhí)行準(zhǔn)入管理，遵守相關(guān)法規(guī)與規(guī)章制度等等，但檢查中發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題沒(méi)有得到有效整改，具體總結(jié)如下：

一、存在問(wèn)題：

1、少數(shù)科室對(duì)抗菌藥物、麻醉藥物、抗腫瘤藥物和激素類(lèi)藥物的分級(jí)管理執(zhí)行不到位，如住院醫(yī)師開(kāi)具限制級(jí)抗菌藥物等上述藥物的醫(yī)囑無(wú)上級(jí)醫(yī)師（或經(jīng)授權(quán)的醫(yī)師）簽字確認(rèn)。

2、使用胰島素加入補(bǔ)液中靜脈點(diǎn)滴后未能規(guī)范時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化，個(gè)別患者

使用胰島素后即離院，未注意用藥后反應(yīng)。

3、個(gè)別病歷使用抗菌藥物無(wú)依據(jù)，如取內(nèi)固定手術(shù)術(shù)前使用抗菌藥物，具體情況參照抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)資料。

4、少數(shù)化療、輸血等特殊治療后缺交接班記錄。

5、部分藥物的使用缺乏適應(yīng)癥，如地塞米松針僅單純用于退熱治療無(wú)依據(jù)。

6、少數(shù)輸血申請(qǐng)單中有缺項(xiàng)未填，個(gè)別輸血申請(qǐng)單中輸血成分、輸血目的與診斷互不相符。

7、仍有個(gè)別科室輸血前相關(guān)檢查有漏查現(xiàn)象。

8、少數(shù)輸血記錄不規(guī)范，內(nèi)容簡(jiǎn)單，與輸血后療效評(píng)價(jià)合并書(shū)寫(xiě)時(shí)，書(shū)寫(xiě)的時(shí)效不合理，詳細(xì)參照新版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范。

二、原因分析：

1、院部培訓(xùn)工作不到位或相關(guān)培訓(xùn)未取得實(shí)效，留有死角，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)制度、流程與規(guī)范仍不熟悉，導(dǎo)致工作出現(xiàn)偏差。

2、個(gè)別人員對(duì)該項(xiàng)工作不重視，無(wú)視醫(yī)療安全，不重視醫(yī)療核心制度，工作馬虎，以完成任務(wù)為目的。

3、少數(shù)科室的科主任缺乏管理經(jīng)驗(yàn)，不能較好地運(yùn)用PDCA等質(zhì)量管理工具，各項(xiàng)工作缺少計(jì)劃，導(dǎo)致相關(guān)問(wèn)題反復(fù)出現(xiàn)，不能得到有效整改。

4、低年資醫(yī)師相對(duì)業(yè)務(wù)能力差，絕大部分醫(yī)療文書(shū)由低年資醫(yī)師完成，加上少數(shù)科室人員緊張，工作量較大，難免出現(xiàn)一些低級(jí)錯(cuò)誤。

5、院科兩級(jí)質(zhì)控與考核未真正落實(shí)。

三、整改措施：

1、建議各科室利用院部培訓(xùn)時(shí)的課件開(kāi)展科室內(nèi)培訓(xùn)，培訓(xùn)不留死角，使每一位職工了解相關(guān)制度、規(guī)范與流程等，并應(yīng)用到工作中。相關(guān)職能部門(mén)將根據(jù)實(shí)際情況開(kāi)展院部培訓(xùn)工作。

2、進(jìn)一步健全管理方法，熟練應(yīng)用PDCA等管理工具，工作有計(jì)劃、檢查分析與反饋，做到持續(xù)改進(jìn)。

3、進(jìn)一步落實(shí)各項(xiàng)分級(jí)管理與授權(quán)，醫(yī)務(wù)科已對(duì)輸血用量、麻醉藥品、抗菌藥物、化療藥品實(shí)行了醫(yī)師授權(quán)與分級(jí)管理，希望各科室在臨床工作中進(jìn)一步加以落實(shí)。

4、加強(qiáng)資料的整理與收集，科室進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)或會(huì)議討論要形成文字資料并歸檔。

5、更加嚴(yán)格執(zhí)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、交接班等核心制度，以確保醫(yī)療質(zhì)量與患者安全。

6、加強(qiáng)院科兩級(jí)質(zhì)控，落實(shí)獎(jiǎng)懲考核。

醫(yī)務(wù)科

2015年9月

第四篇：生計(jì)部巡查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題整改措施

生計(jì)部針對(duì)巡查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的整改措施

一、車(chē)輛報(bào)廢后繼續(xù)使用，存在安全隱患。整改措施：

1、嚴(yán)格按照《道路交通安全法》及集團(tuán)公司《車(chē)輛安全管理規(guī)定》，要求車(chē)輛管理單位（綜合服務(wù)中心）立即停用報(bào)廢車(chē)輛，并做封存處理，杜絕報(bào)廢車(chē)輛上路現(xiàn)象。

2、根據(jù)集團(tuán)公司《車(chē)輛安全管理規(guī)定》，修訂完善電冶公司車(chē)輛報(bào)廢流程及相關(guān)規(guī)定，消除安全隱患。

二、安全管理不到位，職工安全意識(shí)不強(qiáng)。整改措施：

1、組織開(kāi)展工傷事故預(yù)防講座及安全生產(chǎn)知識(shí)培訓(xùn)教育，提高職工安全意識(shí)和綜合素質(zhì)，減少不安全事件發(fā)生。

2、加強(qiáng)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)及職工勞動(dòng)保護(hù)監(jiān)督管理，每周三定期進(jìn)行勞動(dòng)防護(hù)用品穿戴專(zhuān)項(xiàng)檢查，強(qiáng)化安全考核（發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定者，每人每次處罰50元，并對(duì)所在單位進(jìn)行月度安全考核）。

3、修訂完善《勞動(dòng)防護(hù)用品佩戴監(jiān)督管理辦法》，要求各單位建立健全各單位勞動(dòng)保護(hù)用品管理臺(tái)賬。定期開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查，對(duì)未及時(shí)統(tǒng)計(jì)記錄、弄虛作假者，進(jìn)行月度考核。

4、建立安全微信群，發(fā)布每日安全檢查情況及設(shè)備設(shè)施消缺情況等，實(shí)現(xiàn)對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)全過(guò)程監(jiān)督和指導(dǎo)，避免安全事件的發(fā)生。

第五篇：反饋整改措施如下

反饋整改措施如下：

1、全體護(hù)理人員衣帽要整潔，發(fā)不過(guò)肩，手上不能戴戒指，鞋子要統(tǒng)一。

2、加強(qiáng)護(hù)理人員的操作和理論培訓(xùn)，考核。

3、培訓(xùn)

按實(shí)施細(xì)則的要求提高知曉率。（中長(zhǎng)期規(guī)劃，2014年工作計(jì)劃，2013年工作總結(jié)、危急值、）

4、加強(qiáng)急救人員培訓(xùn)，急救物品處于備用狀態(tài)，護(hù)士熟悉急救物品的使用。

5、加強(qiáng)CPR培訓(xùn)，原來(lái)的ABC改為CAB。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的配合。

6、門(mén)診輸液室要有座位號(hào)，同時(shí)輸液上貼輸液卡 輸液卡上必須填寫(xiě)配置者姓名，執(zhí)行者姓名。另外要隔離輸液室，并要標(biāo)識(shí)。

7、滿(mǎn)意度調(diào)查

還要加強(qiáng)做

8、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)

體溫單

交班本 長(zhǎng)期醫(yī)囑單

還要有各單元的護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部加強(qiáng)監(jiān)督，寫(xiě)錯(cuò)統(tǒng)一整改。

9、護(hù)理部

要有護(hù)理業(yè)務(wù)查房登記本

10、手術(shù)室的交接本

（從病房到手術(shù)間、從手術(shù)間到病房）用16K紙復(fù)印后發(fā)給手術(shù)室。

11、護(hù)理核心制度

制定為 十五 項(xiàng)。內(nèi)容統(tǒng)一培訓(xùn)，考核、12、學(xué)習(xí)護(hù)士條例的內(nèi)容

統(tǒng)一培訓(xùn)

考核

13、護(hù)理操作常見(jiàn)并發(fā)癥及預(yù)防處理

統(tǒng)一培訓(xùn) 考核

14、加強(qiáng)病房（住院部

婦保站

急診科）的管理搞好衛(wèi)生。病房?jī)?nèi)的衛(wèi)生死角和衛(wèi)生間等。

15、各單元的護(hù)理人員必須加強(qiáng)病人的健康宣教，腕帶的目的等

16、護(hù)理不良事件

加強(qiáng)培訓(xùn)

考核

17、護(hù)理核心條款

優(yōu)質(zhì)護(hù)理

提高醫(yī)護(hù)的知曉率。學(xué)習(xí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理主題，目標(biāo)內(nèi)涵。開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù) 只有一個(gè)文字形式的記錄（是在住院部開(kāi)展的）在病房?jī)?nèi)貼標(biāo)識(shí)，住院部的走廊上貼 開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目 如 特級(jí)護(hù)理 晨間護(hù)理

要怎么做

晚間護(hù)理要怎么做，一級(jí)護(hù)理 晨間護(hù)理

要怎么做

晚間護(hù)理要怎么做等內(nèi)容。要雙語(yǔ)的。還要寫(xiě)一個(gè)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理活動(dòng)取得初步成效的簡(jiǎn)報(bào)。開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)患者滿(mǎn)意度調(diào)查（以前的滿(mǎn)意度是怎么樣的開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)后的滿(mǎn)意度時(shí)什么樣的）。開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房加強(qiáng)健康宣教，飲食指導(dǎo)，用藥指導(dǎo)等。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)具體怎么開(kāi)展細(xì)節(jié)上的東西（利用半天時(shí)間到人民醫(yī)院去進(jìn)一步學(xué)習(xí)）

18、學(xué)習(xí)和培訓(xùn)相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)

并考核

19、壓瘡的一些知識(shí)

還要加強(qiáng)培訓(xùn)

考核

20、跌倒

壓瘡

標(biāo)識(shí)（到時(shí)在人民醫(yī)院 接幾個(gè)樣本

在做標(biāo)識(shí)）