第一篇：兒童死亡評審報告總結

////5歲以下兒童死亡評審報告

為全面了解我市5歲以下兒童死亡情況，認真分析5歲以下兒童死亡的原因，制訂干預措施，降低5歲以下兒童死亡率，///年11月30日我市召開“5歲以下兒童死亡評審會議”，會上，專家們對我市5歲以下兒童死亡進行了評審。現(xiàn)將評審情況總結如下：

一、評審現(xiàn)狀

///年我市五縣兩區(qū)產婦總數(shù)為///人,其中活產數(shù)為///人。全市5歲以下兒童死亡人數(shù)///人，其中嬰兒死亡數(shù)為///人，占總死亡人數(shù)的57.9%，新生兒死亡78人，占總死亡人數(shù)的33.5%，占嬰兒死亡數(shù)的57.8%。

二、評審內容

全市上報的5歲以下兒童死亡完整病例中抽取的7份病例，其中新生兒死亡病例4份，占總病例數(shù)的57%。

三、評審組織

按照兒童死亡評審規(guī)范要求，新生兒死亡評審需婦產科、兒科、保健專家同時參加。評審會議由濮陽市衛(wèi)計委婦幼科科長///主持，評審委員會成員，///婦幼保健院副院長；///人民醫(yī)院兒科主任醫(yī)師；///人民醫(yī)院婦產科主任醫(yī)師；///人民醫(yī)院婦產科主任醫(yī)師；///醫(yī)院兒科主任醫(yī)師；///醫(yī)院婦產科副主任醫(yī)師；///院婦產科副主任醫(yī)師；///醫(yī)院兒科副主任醫(yī)師；///醫(yī)院兒科主任醫(yī)師///產科主任醫(yī)師；///產科副主任醫(yī)師；///婦幼保健院兒科副主任醫(yī)師；///婦幼

保健院產科主任醫(yī)師；///婦幼保健院產科主任醫(yī)師；///婦幼保健院產科主任醫(yī)師；///婦幼保健院婦科科主任醫(yī)師；///婦幼保健院保健部副主任醫(yī)師；///婦幼保健院兒科主任醫(yī)師；///婦幼保健院ICU科副主任醫(yī)師；///婦幼保健院兒科副主任醫(yī)師。

三、評審目的

1、進一步明確死因，特別是對縣級討論不能確定死因的死亡，做出最可能的死因診斷或推斷。

2、根據(jù)新生兒死亡評審規(guī)范的要求，利用新生兒死亡影響因素分析表，從孕產婦/家屬或母親/養(yǎng)護人、醫(yī)務人員、管理這三個方面的時間、認知、喂養(yǎng)、知識技能、動態(tài)監(jiān)測、病例管理、溝通、藥物供應、實驗室檢查、儀器設備等方面進行全面評審，確定每一例死亡是否可以避免，最后將評審意見填入新生兒死亡評審分析報告中，為進一步降低5歲以下兒童死亡率提出關鍵性的指導意見。

四、評審結果

1、經評審分析，創(chuàng)造條件可避免死亡2人，占死亡總數(shù)的28.6%,不可避免死亡5人，占死亡總數(shù)的71.4%。

2、從死亡影響因素方面看，孕產婦/家屬或母親/養(yǎng)護人占主要因素，其次為醫(yī)務人員和其他社會制度。孕產婦/家屬或母親/養(yǎng)護人因素主要表現(xiàn)為其就診時間和認知知識的欠缺，醫(yī)務人員因素主要表現(xiàn)為知識技能和病例管理方面。

五、結果分析

1、加強三級婦幼保健網絡建設，切實做好兒童保健系統(tǒng)管理

三級婦幼保健網絡健全是收集婦幼保健信息、做好兒童死亡監(jiān)測及評審的基礎，孕產婦、兒童系統(tǒng)管理是婦幼衛(wèi)生工作的核心，各級單位必須認真履行自己的職責，才能保證兒童死亡監(jiān)測工作的質量。

2、完善相關記錄和登記，注意工作細節(jié)。

各級醫(yī)療衛(wèi)生機構的公共衛(wèi)生服務意識進一步提高，積極承擔預防保健和婦幼衛(wèi)生信息工作。完善相關登記和填寫內容，盡量做到信息真實、完整和準確。

3、加強群眾對疾病認識程度和就診時機，做好健康教育宣傳工作。

4、增強相關部門間的協(xié)作和信息交流反饋，保證數(shù)據(jù)質量。

為了避免兒童死亡漏報，應建立信息反饋制度，及時將縣市級醫(yī)療機構內的兒童死亡等相關信息反饋到相應的村、鄉(xiāng)進行追蹤、落實。加強質控，做好相關部門的數(shù)據(jù)核對，保證數(shù)據(jù)準確。

六、干預措施：

1、大力開展衛(wèi)生科普知識宣傳教育，提高全民自我保健意識，重視婚前醫(yī)學檢查，減少先天遺傳性疾病的發(fā)生。

2、完善三級婦幼保健網，加強村級婦幼保健工作，提高基層保健人員素質和專業(yè)技能，發(fā)現(xiàn)嬰幼兒危急情況及時轉診、及時治療。認真做好圍產期保健工作，加強孕產婦系統(tǒng)保健管理，對孕期各種高危因素做到早發(fā)現(xiàn)早治療，降低早產發(fā)生率。因為早產是新生兒死亡的主要原因，降低早產發(fā)生率也就相應降低了嬰兒死亡率。

3、提高醫(yī)療保健單位的診療技術水平，加強對新生兒復蘇新法 的培訓，減少可避免死亡及創(chuàng)造條件可避免的死亡。

4、建立醫(yī)療保障系統(tǒng)，不斷完善農村合作醫(yī)療，使經濟落后地區(qū)的兒童能夠得到更好的救治。

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年12月17日

第二篇：兒童死亡評審材料目錄1

目錄

1贛榆縣衛(wèi)生局文件：調整線基層婦幼衛(wèi)生工作領導小組

和技術指導小組的通知

2全縣婦幼衛(wèi)生三級網絡圖

3贛榆縣婦幼保健所基層指導人員下鄉(xiāng)工作制度

4贛榆縣2011年基層婦幼衛(wèi)生工作計劃

52011年基層婦幼衛(wèi)生工作總結

6鄉(xiāng)村婦幼人員工作規(guī)范

72011年兒保協(xié)作組活動計劃

82011年圍產保健協(xié)作組活動計劃

9贛榆縣2011年新生兒死亡評審報告及5歲以下兒童死

亡分析

10醫(yī)療機構新生兒死亡調查表明細

第三篇：新生兒死亡評審總結

新生兒死亡評審總結報告

為了保證母嬰健康和生命安全，提高新生兒的醫(yī)療保健水平，降低新生兒死亡率，及時了解和掌握新生兒死亡現(xiàn)狀、死因結構及動態(tài)變化規(guī)律。我縣于2011年11月9-10日嚴格按照《甘肅省新生兒死亡評審規(guī)范》對今年的7例新生兒死亡進行了評審。通過組織專家和相關人員對死亡新生兒病例的診斷、治療、轉診、喂養(yǎng)及護理等環(huán)節(jié)進行系統(tǒng)回顧和分析，發(fā)現(xiàn)在管理和技術方面存在的問題，提出了有針對性的干預措施。

一、我縣新生兒死亡現(xiàn)狀概述

今年我縣共有15例新生兒死亡，評審7例，均為農村戶籍，縣人民醫(yī)院死亡4例，鄉(xiāng)衛(wèi)生院死亡1例，婦幼保健站出生2例，轉入縣級醫(yī)院而死亡。其中新生兒出生窒息3例，呼吸衰竭2例，新生兒顱內出血1例，新生兒敗血癥1例。創(chuàng)造條件可避免死亡4例，不可避免死亡3例。

二、新生死亡評審發(fā)現(xiàn)的主要問題

我縣對發(fā)生在本轄區(qū)內的7例新生兒死亡病例進行了評審。其中新生兒出生窒息占主要原因，新生兒呼吸衰竭次之。由此可見提高新生兒的出生搶救是我們的工作重中之重，在農村不僅要加強孕產婦系統(tǒng)管理，防治胎兒宮內窘迫、提高新生兒窒息搶救能力，同時還要進一步提高住院分娩率，以減少和降低出生窒息的發(fā)生和死亡。進一步提高圍產兒、新生兒醫(yī)療保健服務水平和

服務質量，減少新生兒死亡。

三．干預措施

1.加強提高新生兒窒息復蘇的搶救水平，定期進行舉辦新生兒窒息復蘇的培訓班。以提高醫(yī)療水平。

2.加強醫(yī)院管理，改善醫(yī)療環(huán)境。

3.加強新生兒病區(qū)管理，減少新生兒病房內人員流動。4.大力宣傳科普知識，做好健康宣教。附件：

1.兒童死亡報告卡

2.醫(yī)療保健機構新生兒死亡調查表 3.新生兒死亡評審分析報告 4.死亡新生兒相關產、兒科病例

二0一一年十一月十日

第四篇：兒童死亡小結

2011年25歲以下兒童死亡監(jiān)測質控小結

5歲以下兒童死亡率是衡量婦幼衛(wèi)生工作質量的一項重要指標，并直接反映了一個地區(qū)的經濟、文化水平。為此該項工作作為兒保工作的重中之重來抓。下面就2011年上半5歲以下兒童生命監(jiān)測工作做以下小結：

一、監(jiān)測對象范圍

即2011年兒童出生活產數(shù)和5歲以下兒童死亡數(shù)統(tǒng)計是以2010年第四季度及2011年第一，二，三季度數(shù)據(jù)匯總為一個整數(shù)據(jù)。

5歲以下兒童死亡監(jiān)測工作的監(jiān)測對象為監(jiān)測地區(qū)人口中妊娠滿28周，娩出后有心跳呼吸臍帶搏動，隨意肌收縮4項生命體征之一而后死亡的5歲以下兒童均報告死亡的死因（包括本地戶口和非本地戶口）。

二、質控方法與途徑

1、每個月底到婦產科、防?？?、本院門、急診室、搶救室、鄉(xiāng)村醫(yī)生和婦女主任處了解死亡情況，并正確填寫死亡報告卡，對每張上報的卡片進行錯項、漏項、診斷符合情況的檢查以確?？ㄆ顚懙耐暾?、準確性。10日前同7歲以下兒童保健工作情況調查表、死亡月報表、死亡報告卡一起上報區(qū)疾病預防控制中心。每年3月底、9月底要對本醫(yī)院進行補漏工作調查自查，對醫(yī)院的急診室、內外科、兒科的

出入院登記薄，危重病人搶救記錄、防?？粕O(jiān)測、病案室及轄區(qū)派出所死亡中五歲以下兒童死亡登記。凡查到死亡或危重自動出院的五歲以下兒童到病案室查患者地址、父母姓名及高危因素等詳細情況后入村入戶核實。如發(fā)現(xiàn)有5歲以下兒童死亡，填寫死亡報告卡做到及時上報。

2、配合上級做好核查工作：對上級下發(fā)的市級反饋的死亡的兒童及時做進一步核查，分解到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村根據(jù)線索追蹤、落實。如確定為我地區(qū)的5歲以下兒童死亡，及時填寫死亡報告卡，并上報。

三、質控結果

此次質控本醫(yī)院死亡報告卡未發(fā)現(xiàn)有死因診斷錯誤、分類錯誤和其他錯誤。未發(fā)現(xiàn)有漏報。2011年本轄區(qū)5歲以下兒童死亡3例，其中嬰兒死亡3例，本地0例，外地1例。男孩0例，女孩2例，5歲以下兒童死亡率8.24‰,嬰兒死亡率8.24‰。

5歲以下兒童死亡共3例；死因第一位是意外窒息2例，占死亡總數(shù)的66.67%，、先天性梅毒1例，占33.33%。

四、存在問題

1、對有些死亡診斷的死因的分類容易發(fā)生錯誤，如死亡涉及兩個或更多的疾病，則應選擇根本死因，即直接導致死亡的疾病或造成致命損傷的事故或暴力情況。

2、溺水和意外窒息在我區(qū)5歲以下兒童的死因中位居前兩位，可見家長的安全意識比較淡薄，對兒童的照顧不夠，基本的搶救技能缺乏等。

3、流動兒童管理難度大，地址電話經常找不到人，導致工作人員不能夠及時獲得相關信息。

五、采取措施

1、加強臨床知識學習，對兒童死因分類完全按照中國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測工作手冊中的兒童常見死因診斷和分類標準來分類。

2、加強溺水等意外事故的宣傳力度，讓家長和社會了解其危害，增強兒童的安全意識，并普及急救知識，增加家長的防范意識，從而從源頭上減少意外的發(fā)生。

3、加強流動人口流入地管理，做好流動人口系統(tǒng)保健服務工作，提高流動人口的健康水平。

第五篇：新生兒死亡評審制度

新生兒死亡評審制度

新生兒死亡率是衡量一個國家和地區(qū)社會經濟、文化、教育和醫(yī)療保健水平的重要指標。掌握新生兒死亡資料的根本目的，在于減少新生兒死亡，保護新生兒健康。并為制定新生兒生存，保護戰(zhàn)略措施提供依據(jù)。

一、新生兒死亡報告評審組織

1、成立南豐縣新生兒死亡評審領導小組，聘請縣直醫(yī)療機構兒科、內科、外科、產科、麻醉、保健等專家為成員，辦公室設在縣婦幼保健所。

2、縣直醫(yī)療機構應指定專人負責新生兒死亡報告工作

3、各單位均應制訂相應的管理制度。

二、新生兒死亡報告評審對象

1、凡發(fā)生在本轄區(qū)內各級醫(yī)療保健機構的全部新生兒死亡者。

三、新生兒死亡報告評審程序

1、城市：由各醫(yī)療保健單位報→縣級婦幼保健所。

四、新生兒死亡報告內容

1、新生兒死亡調查表和死亡報告卡，縣級醫(yī)療保健機構填報，一式二份，縣婦幼保健所留存一份，上報市一份。

2、新生兒死亡評審分析報告，縣級婦幼保健機構組織評審專家對本轄區(qū)內醫(yī)療保健機構所有新生兒死亡病例進行評審，并收集評審組負責完成的“新生兒死亡評審分析報告”，一式二份，留存一份，上報市一份。

3、新生兒死亡總結報告，各縣婦幼保健機構填寫，一式二份，留存一份，每季度第一個月10日前上報市。

五、新生兒死亡報告時間

對發(fā)生在本醫(yī)療保健機構的所有新生兒死亡及時填寫“死亡調查表”及“死亡報告卡”（7天內），并在規(guī)定時間內交至轄區(qū)內縣婦幼保健機構，同時完成院內新生兒死亡病例討論”（7天內）。

六、新生兒死亡評審程序及時間

1、每季度評審一次，分別在每年的7月、10月、1月、4月15日前完成所有新生兒死亡評審，并將所有的“新生兒死亡調查表”、“兒童死亡報告卡”、“評審分析報告”、“評審總結報告”在評審后2周內各2份上報給撫州市婦幼保健院。

七、評審結果分類

第一類：可避免死亡。根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療保健設施、技術水平及個人身心狀況是可以避免的死亡，但因某一環(huán)節(jié)處理不當或失誤而造成的死亡。

第二類：創(chuàng)造條件可避免的死亡。由于當?shù)蒯t(yī)療保健設施、技術水平尚未達到應有的水平，或因個人、家庭經濟困難或缺乏基本衛(wèi)生知識而未能及時尋求幫助造成的死亡，這些死亡可因改善上述條件而避免發(fā)生。

第三類：不可避免死亡。當前本省醫(yī)療保健技術水平尚無法避免的死亡。

八、評審新生兒死亡死亡因素分類

按照三個環(huán)節(jié)、四個方面，將評審死因分類填表。

1、三個環(huán)節(jié)

（1）個人、家庭和居民團體，即非正式保健系統(tǒng)。（2）醫(yī)療保健系統(tǒng)，即正式的有組織的醫(yī)療保健機構。（3）社會其他部門的影響，即社會經濟保健系統(tǒng)因素，如部門之間的政策和計劃安排、社會經濟變動趨勢等，包括政府決策機構、交通、通訊、教育等部門。

2、四個方面

（1）知識技能方面的問題：缺乏處理問題所必須的知識技能。

（2）態(tài)度方面的問題：缺乏責任心及必要的工作熱情和愿望。（3）資源方面的問題：資源不足或使用不當，地理、自然條件方面的限制等。

（4）管理方面的問題：醫(yī)療保健機構內的某些制度不完善，各相關科室配合不協(xié)調、管理紊亂等問題。

九、質量控制

1、質量控制內容：（1）新生兒死亡的死亡數(shù)；（2）新生兒死亡漏報率；（3）卡片完整率。

2、質量控制標準：（1）死亡漏報率≤10%；（3）死因錯誤率〈5%；（4）診斷不明〈5%。

3、質量控制管理辦法：縣婦幼保健所負責新生兒死亡報告評審制度的質量控制，縣級婦幼保健所每年對活產數(shù)，新生兒死亡數(shù)等進行查漏、補漏調查，每年組織一次全面質量控制。

十、匯總分析

縣級評審領導小組要定期組織進行新生兒死亡評審匯總分析，針對死因提出有效的干預措施。