第一篇：新生兒死亡評審總結(jié)報告1

新生兒死亡評審總結(jié)報告

高臺縣新生兒死亡評審工作根據(jù)甘肅省衛(wèi)生廳《新生兒死亡評審規(guī)范（試行）》文件精神，于2010年10月10日成立了高臺縣新生兒死亡評審專家組，組內(nèi)共有人員11名，組長為衛(wèi)生局副局長，成員涵蓋產(chǎn)、兒科及其相關(guān)科室人員，其中副高職稱2人，其余均為中級職稱。

衛(wèi)生局委托我站分別于2011年5月25日，2011年10月15日就我縣發(fā)生的新生兒死亡進(jìn)行評審。評審的新生兒死亡為2010年10月1日至2011年9月30日發(fā)生的死亡，我縣在這個時間段發(fā)生的新生兒死亡有4例，為農(nóng)村戶籍，1男3女，死亡分類分別是：先天性心臟病，出生窒息，低體重。

一、患兒田興宇，于2011年5月10日15:10正常分娩，體重3300g，羊水清亮，臍繞頸1周，新生兒呼吸哭聲好，呼吸均勻，全身皮膚略發(fā)青，阿氏評分1分鐘：8分，產(chǎn)科大夫給予清理呼吸道，臵輻射臺保暖，吸氧等處理后，患兒膚色漸轉(zhuǎn)紅，5分鐘：10分.但拔取氧氣后患兒面色持續(xù)青紫、呻吟不止、煩躁不安、不吃，請兒科大夫會診，以“青紫原因待查”轉(zhuǎn)入兒科。轉(zhuǎn)入兒科后面色發(fā)青、呻吟不止，反應(yīng)可，無抽搐，無尖叫，不吃，已行大小便。神志清楚，精神差，面色發(fā)紺明顯，皮膚黏膜未見黃染、皮疹、出血點(diǎn)，皮膚彈性正常，口周發(fā)紺，心率150次/分，心律整齊、心音有力，胸骨左緣可聞及3/6級吹風(fēng)樣雜音、粗糙，向四周傳導(dǎo)，腹部微隆，四肢末端發(fā)紺明顯。查體完后給予氨芐西

林鈉舒巴坦鈉0.3g、碳酸氫鈉5ml、納洛酮0.4mg靜脈滴注，繼續(xù)觀察。結(jié)合分娩史及臨床表現(xiàn)，可排除因產(chǎn)科原因引起的發(fā)紺，患兒心臟雜音明顯，急診心臟彩超，回報是：先天性心臟?。ǚ块g隔缺損），故目前考慮患兒青紫由先心病引起，由于患兒心臟缺損面積大，故臨床表現(xiàn)重，患兒隨時有因心衰而引起的心源性休克，股給予持續(xù)吸氧，保暖并給予鹽酸多巴酚丁胺3mg滴注，下病危通知書，并向家屬交代病情變化：患兒隨時有生命危險，如果家屬愿意，可轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院治療。家屬表示理解愿在本院配合治療不愿轉(zhuǎn)院，后果自負(fù)。繼續(xù)嚴(yán)密觀察病情，患兒與10:50面色青灰，張口呼吸，四肢冰涼，對刺激反應(yīng)較差，四肢冰涼，精神差，面色青灰呼吸緩慢淺表不規(guī)則，口周發(fā)紺，即刻給予吸氧，保持呼吸道通暢，碳酸氫鈉5ml靜脈滴注，納洛酮0.3mg靜推，腎上腺素。病情危重，危及生命，家屬表示理解，自愿簽字放棄中止治療。患兒與出院后兩小時死亡。死后診斷

1、先天性心臟?。ǚ块g隔缺損）

2、右心擴(kuò)大

3、新生兒呼吸衰竭。

該患兒由于先天性心臟病（房間隔缺損）器官發(fā)育不全，生活力薄弱，對缺氧耐受力差，易患呼吸系統(tǒng)疾病、高膽紅素血癥、缺血缺氧性腦病和感染，各臟器發(fā)育不成熟、免疫功能及應(yīng)急能力低下，致使患兒出現(xiàn)面色發(fā)青、呼吸窘迫、心音低鈍、呼吸音弱、最終導(dǎo)致呼吸衰竭，因醫(yī)院條件有限，建議家屬轉(zhuǎn)院治療，家屬拒絕轉(zhuǎn)院，堅持在我院治療，最后自愿簽字放棄終止治療，故在現(xiàn)有條件下?lián)尵燃皶r，屬正常死亡。

評審結(jié)論：創(chuàng)造條件可避免死亡。

評審組建議：

1、加強(qiáng)孕期保健和產(chǎn)前診斷技術(shù)，預(yù)防胎兒先心病出生后因器官發(fā)育不全導(dǎo)致死亡，加強(qiáng)高危妊娠和分娩監(jiān)護(hù)及治療，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)。

2、繼續(xù)加大對婦幼保健的宣傳力度，培訓(xùn)保健科人員，掌握婦幼保健知識，減少孕產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，及時完善相關(guān)檢查，明確診斷，降低新生兒病死率和致殘率。

二、患兒張寶寶于2010年10月18日10:30正常分娩，體重2100g，阿氏評分1分鐘：8分，5分鐘：10分，因系“低體重兒”以防新生兒硬腫癥，顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，給予消炎，止血，間斷吸氧及對癥處理，產(chǎn)后第二天，患兒哭聲弱，嘔吐，面色發(fā)青，查體:正常。產(chǎn)后第三天，患兒因低體重，出現(xiàn)呼吸窘迫，反復(fù)嘔吐，易激惹，四肢抽搐，硬腫癥加重，若停止吸氧，則出現(xiàn)雙下肢青紫，查體：面色蒼黃，頸項(xiàng)強(qiáng)直，雙肺呼吸音低鈍，心率90次/分，隨之病情加重，面色蒼白，心音低鈍，呼吸音弱，繼續(xù)給予保暖、吸氧、止血、抗炎、能量支持等治療，并發(fā)肺透明膜病變，新生兒硬腫癥，心衰，于2010年10月18日9:40給予肌注付腎素，經(jīng)搶救無效心跳，呼吸停止死亡。死后診斷

1、低體重兒

2、新生兒硬腫癥

3、肺透明膜病

4、新生兒呼吸衰竭。

評審結(jié)論:創(chuàng)造條件可避免死亡。評審組建議：

1、加強(qiáng)孕期保健和產(chǎn)前診斷技術(shù)，預(yù)防胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，加強(qiáng)高危妊娠和分娩監(jiān)護(hù)及治療，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)。

2、繼續(xù)加大對婦幼保健的宣傳力度，培訓(xùn)保健科人員，掌握婦幼保健知識，減少孕產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，及時完善相關(guān)檢查，明確診斷，降低新生兒病死率和致殘率。

三、患兒趙寶寶,因急性胎兒功能窘迫在縣醫(yī)院產(chǎn)科行新式剖腹產(chǎn)手術(shù)娩出，出生后無自主呼吸，無哭聲，顏面部及全身皮膚青紫，保暖.擦干羊水.呼吸道清理.給予刺激后無哭聲，手術(shù)室醫(yī)師盛曉玲和婦產(chǎn)科主治醫(yī)師陳玉芳，給予復(fù)蘇搶救，正壓吸氧，胸外按壓，約1分鐘后出現(xiàn)自主呼吸，但是心率、呼吸、肌張力、喉反射仍呈進(jìn)行性減弱，2分鐘后1/1000腎上腺素0.6ml心前區(qū)注射，肌張力.喉反射.呼吸減弱，雙肺未聞及明顯濕羅音，心率未見回升（50-60次/分），腹部膨大，呈蛙狀腹，腹壁凹陷性水腫（多考慮內(nèi)臟畸形），肝臟于肋緣下5cm處可觸及，繼續(xù)吸氧、通暢氣道，患兒心率、呼吸、肌張力、喉反射仍然呈進(jìn)行性減弱，阿式評分：1分鐘2分，5分鐘3分，15分鐘1分?；純喝砥つw青紫不能改善，拒食、神志不清，口唇發(fā)紺，心率緩慢，刺激無反應(yīng)，肌張力松弛，原始反射消失。與21:00新生搶救治療無效死亡.評審結(jié)論：不可避免死亡。

評審組建議：

1、加強(qiáng)孕期保健和產(chǎn)前診斷技術(shù)，預(yù)防胎兒畸形，加強(qiáng)高危妊娠和分娩監(jiān)護(hù)及治療，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，避免宮內(nèi)胎兒缺氧。

2、繼續(xù)大力推廣新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)，培訓(xùn)產(chǎn)兒科醫(yī)護(hù)人員，掌握復(fù)蘇技術(shù)，減少窒息后并發(fā)癥的發(fā)生，及時完善相關(guān)檢查，明確診斷，4

降低新生兒病死率和致殘率。

四、患兒安寶寶于2010年10月18日因“停經(jīng)40W，下腹脹痛”收治住院，入院后B超檢查：

1、臍繞頸，2、羊水過少。因羊水過少10月18日15:30給予陰道后穹窿放臵米索前列醇25mg，在此期間密切觀察胎心音變化，于10月18日5:00胎膜自破，胎心音減慢，消毒內(nèi)診發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂，立即臵體位臀高頭低位同時5%SB250ml靜脈滴注，續(xù)能量，臍帶還納約30分鐘成功，在此期間胎心音監(jiān)護(hù)：胎心音逐漸減弱至消失，遂臍帶還納成功后逐漸好轉(zhuǎn)，但不規(guī)律，與6:30宮口開全，胎心音仍不規(guī)律，宮縮時減速，于6:50自娩一女嬰，3100g，羊水污染II°，阿氏評分3分，即刻擦干、保暖、清理呼吸道、正壓通氣5分鐘后6分，10分鐘后7分，患兒立即建立靜脈通道，給予糾酸、止血、抗炎、鎮(zhèn)靜等對癥治療，患兒經(jīng)過治療后，2小時仍無哭聲，出現(xiàn)面、口、四肢抽搐癥狀，逐漸加強(qiáng)，初步診斷：

1、新生兒缺血缺氧性腦病

2、新生兒腦出血。將病情告知之家長，家長要求放棄治療。停止治療，抱離搶救室，于2010年10月19日10:00死亡。

評審結(jié)論：創(chuàng)造條件可避免死亡。

評審組建議：

1、加強(qiáng)孕期保健，提高孕產(chǎn)婦保健意識，增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，降低分娩過程中并發(fā)癥的發(fā)生。

2、繼續(xù)大力推廣新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)，培訓(xùn)產(chǎn)兒科醫(yī)護(hù)人員，掌握復(fù)蘇技術(shù)，減少窒息后并發(fā)癥的發(fā)生，及時完善相關(guān)檢查，明確診斷，5

降低新生兒病死率和致殘率。

二〇一一年十月十五日

第二篇：2014年新生兒死亡評審總結(jié)報告

2014年新生兒死亡評審總結(jié)報告

一、評審目的

明確新生兒死亡原因，確定每一例死亡是否可以避免，確定死亡的影響因素，提出可行性干預(yù)措施。

二、評審方法

評審采取個案專家評審形式，充分發(fā)揮專家優(yōu)勢，從專業(yè)角度討論，客觀、真實(shí)地分析造成新生兒死亡的全過程，找出在孕產(chǎn)期、新生兒期及新生兒科診斷和處理上存在的問題，提出規(guī)范的改進(jìn)意見及對策。

三、評審范圍、對象及新生兒死亡現(xiàn)狀概述

民勤縣2013年10月—2014年9月底新生兒死亡5例，均為住院分娩，新法接生；全部為本地戶口；縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩3例，省市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)各分娩1例；死亡新生兒母親4例為高中文化水平，1例為大專以上文化水平。本次新生兒死亡評審3例（1例死亡地點(diǎn)為省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1例為放棄治療，死亡地點(diǎn)為家中，無資料，無法評審）。

四、評審結(jié)果

（一）死亡新生兒基本情況：死亡3例新生兒全部為本地戶口，農(nóng)村戶籍2例，城市戶籍1例；其中男性2例，女性1例；順產(chǎn)1例，剖宮產(chǎn)1例,臀牽引助產(chǎn)1例；1例新生兒母親產(chǎn)前高危因素為胎盤早剝；死亡地點(diǎn)3例均為縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，死亡均前進(jìn)行了搶救治療。

（二）新生兒死因構(gòu)成3例均為新生兒窒息。

（三）新生兒死亡評審結(jié)果

創(chuàng)造條件可避免死亡2例，占66.7%，不可避免死亡1例，占33.3%。

五、分析與建議

（一）死亡新生兒基本情況：農(nóng)村戶籍新生兒占66.7%，提示農(nóng)村經(jīng)濟(jì)水平低下，自我保健水平較低是引起新生兒死亡的重要社會因素，因此要提高全民文化水平，改善人口綜合素質(zhì)，調(diào)動自身的主觀能動性仍是我們貧困農(nóng)業(yè)縣的長期奮斗目標(biāo)。

（二）死亡新生兒的分娩過程及主要影響因素：1例新生兒母親產(chǎn)前高危因素為胎盤早剝，2例新生兒是巨大兒，因此應(yīng)加強(qiáng)各級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對高危妊娠的專案管理工作，及時規(guī)范治療妊娠并發(fā)癥與合并癥，嚴(yán)格按照程序管理高危孕產(chǎn)婦；同時加強(qiáng)產(chǎn)前宣教工作，定期產(chǎn)前檢查，防治巨大兒的出生率。

（三）新生兒死因：新生兒死因3例全部為新生兒窒息，1例為早產(chǎn)兒，2例為巨大兒。

（四）新生兒死亡評審結(jié)果：本次評審結(jié)果顯示創(chuàng)造條件可避免死亡2例，占66.7%，不可避免死亡1例，占33.3%。我縣的新生兒死亡率下降還有空間，有許多工作需要我們努力改進(jìn)。結(jié)合以上結(jié)果分析，2例巨大兒一例為自然分娩，產(chǎn)程長，產(chǎn)程中出現(xiàn)了胎兒宮內(nèi)缺氧，雖然進(jìn)行了積極搶救，但因窒息過重未能成功，1例為陰道試產(chǎn)失敗后剖宮產(chǎn)娩出，在陰道試產(chǎn)過程中出現(xiàn)了胎心的改變，急診剖宮產(chǎn)。根據(jù)我縣近3年來的新生兒出生體重分析巨大兒呈逐年增加的趨勢。預(yù)防巨大兒亦成為當(dāng)前保健的一個必不可少的環(huán)節(jié)。預(yù)防巨大兒也應(yīng)從這兩方面著手。一是孕期：(1)膳食應(yīng)合理，孕婦應(yīng)少食脂肪和高碳水化合物食品（包括含糖量高的飲料和食品），多食富含蛋白質(zhì)的食品和富含維生素的新鮮蔬菜及瓜果，既要保證孕婦和胎兒發(fā)育的營養(yǎng)需求，又要避免營養(yǎng)過剩。(2)仍需適當(dāng)運(yùn)動如做孕期保健操、散步等，這既有助于消耗體內(nèi)多余的熱量，以防發(fā)生巨大兒，又有利孕婦的健康。(3)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行糖尿病篩查 以排除隱性糖尿病，一旦發(fā)現(xiàn)糖尿病，應(yīng)積極治療，以免胎兒長得過大。(4)定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查 監(jiān)護(hù)胎兒生長發(fā)育情況，一旦發(fā)現(xiàn)胎兒過大，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下，及時調(diào)整飲食和孕期活動，防止巨大兒。（5）及時診斷。肥胖、過期妊娠、以往有巨大胎兒史者，以及分娩期產(chǎn)程延長、胎頭下降受阻等均提示有巨大胎兒的發(fā)生率增高，同時，孕期常規(guī)檢查宮底高度和腹圍，并行四步檢查，參考超聲檢查的胎兒徑線，估計胎兒大小，及時診斷巨大胎兒。二是分娩期處理：分娩方式的選擇：由于巨大胎兒易發(fā)生頭位難產(chǎn)和肩難產(chǎn)，因此，巨大胎兒的剖宮產(chǎn)率高。若產(chǎn)道條件較好，且孕婦有自產(chǎn)的意愿，可進(jìn)行陰道試產(chǎn)。臨產(chǎn)后，要仔細(xì)觀察產(chǎn)程，認(rèn)真繪制產(chǎn)程圖，防止宮縮乏力、頭盆不稱等產(chǎn)程異常。由于胎頭較大，因此產(chǎn)程進(jìn)展較緩慢。若出現(xiàn)頭盆不稱，或產(chǎn)程延長，可放松剖宮產(chǎn)指征。

因此加強(qiáng)縣、鄉(xiāng)產(chǎn)兒科建設(shè)，提高縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)科醫(yī)師和婦幼專干保健知識的更新是十分必要的。其次提高產(chǎn)兒科醫(yī)師急救技能及急、危、重癥新生兒的救治是當(dāng)務(wù)之急，同時應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)、兒科人員協(xié)作，爭分奪秒進(jìn)行搶救；我縣3例新生兒重度窒息均因無新生兒氣管插管不能進(jìn)行很好的氣管內(nèi)吸引和良好的通氣而延誤了治療。因此加強(qiáng)產(chǎn)兒科硬件設(shè)施，降低新生兒死亡的重要措施的必備條件。

通過以上措施的落實(shí)，有效降低我縣新生兒死亡率。

二0一四年十一月五日

第三篇：婦幼保健院新生兒死亡評審總結(jié)報告

婦幼保健院新生兒死亡評審總結(jié)報告

總結(jié)就是把一個時段的學(xué)習(xí)、工作或其完成情況進(jìn)行一次全面系統(tǒng)的總結(jié)，它可以促使我們思考，是時候?qū)懸环菘偨Y(jié)了。如何把總結(jié)做到重點(diǎn)突出呢？以下是小編整理的婦幼保健院新生兒死亡評審總結(jié)報告，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

按照衛(wèi)生部制定的新生兒死亡評審規(guī)范要求，我市于20xx年6月9日召開了xxx市上半年新生兒死亡評審會。評審過程從三個環(huán)節(jié)（個人、家庭及居民團(tuán)體，醫(yī)療保健系統(tǒng)，社會其他相關(guān)部門）四個方面（知識技能、態(tài)度、資源、管理系統(tǒng)），依據(jù)十二格表的細(xì)化內(nèi)容，遵循“3+1”模式統(tǒng)計方法，對20xx年上半年新生兒死亡病例中挑選了8例疑難、重癥死亡病例逐一進(jìn)行了死亡原因分析和評審。評審結(jié)果如下：

一、新生兒死亡基本情況

1、新生兒死亡率：20xx年上半年全市活產(chǎn)17836例，5歲以下兒童死亡115例，其中新生兒死亡91例，新生兒死亡率5.1‰，新生兒死亡數(shù)占到5歲以下兒童死亡數(shù)的79.13%。其中城區(qū)活產(chǎn)4851例，新生兒死亡21例，死亡率4.33‰；農(nóng)村活產(chǎn)12985例，新生兒死亡70例，死亡率5.39‰。

2、新生兒死亡地區(qū)分布：全市91例新生兒死亡中，金臺9例、渭濱1例、陳倉11例、鳳翔11例、岐山8例、扶風(fēng)16例、眉縣18例、隴縣6例、千陽6例、麟游4例、鳳縣1例、太白1例。

3、死亡原因構(gòu)成及順位：先天異常居首位占41.76%，外觀可見的畸形占先天異常死因首位，先天異常中大部分為社會因素、家庭因素放棄治療的死亡；其次為出生窒息，占23.08%；第三是早產(chǎn)、低體重，占15.38%；第四為肺炎，占10.99%；先天異常、出生窒息、早產(chǎn)和低出生體重及肺炎為新生兒死亡的前四位原因，占全部死因的91.21%。

4、死亡地點(diǎn)：在91例新生兒死亡中，死于市級醫(yī)院占12.09%；縣區(qū)級醫(yī)院占61.54%；院外死亡占26.37%。8例評審病例中，死于?。ǖ?、市）級醫(yī)院3例，占37.5%；死于區(qū)縣級醫(yī)院4例，占50%；死于途中1例，占12.5%。

5、死亡時期：91例新生兒死亡中7天內(nèi)死亡占80%以上。8例評審病例中，生后7天內(nèi)死亡5例，占62.5%；生后7-28天內(nèi)死亡3例，占37.5%。

6、出生地點(diǎn)：在死亡的8例新生兒中，省（地、市）級醫(yī)院分娩2例，占25%；區(qū)縣級醫(yī)院分娩6例，占75%；

二、評審結(jié)論

評審結(jié)論：可避免死亡4例占50%，創(chuàng)造條件可避免死亡2例占25%，不可避免死亡2例占25%。

（1）知識技能因素：個人、家庭、居民團(tuán)體的知識技能問題2例，占25%；醫(yī)療保健系統(tǒng)的知識技能問題4例，占50%。

（2）管理因素：醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的管理問題1例，占12.5%；社會其他相關(guān)部門的管理問題1例，占12.5%。

三、討論分析

1、從新生兒死亡率來看，全市上半年新生兒死亡率5.1‰，城區(qū)死亡率4.33‰，農(nóng)村死亡率5.39‰。一方面說明我市的新生兒死亡率在全省來看保持在比較低的水平，這與國家對婦幼衛(wèi)生工作的`重視、與對婦幼衛(wèi)生的投入的加大、與多部門配合支持是分不開的。另一方面說明農(nóng)村的醫(yī)療救治水平還是落后于城區(qū)，今后婦幼衛(wèi)生工作的重點(diǎn)仍然要放在農(nóng)村。

2、從新生兒死亡地區(qū)分布來看，在91例新生兒死亡中，金臺9例、渭濱1例、陳倉11例、鳳翔11例、岐山8例、扶風(fēng)16例、眉縣18例、隴縣6例、千陽6例、麟游4例、鳳縣1例、太白1例。說明全市新生兒死亡分布不均勻，死亡大多分布在陳倉、鳳翔、扶風(fēng)、眉縣4個大縣。

3、從死因順位來看，先天異常居首位占所有新生兒死亡死因的41.76%，外觀可見的畸形占先天異常死因首位，先天異常中大部分為社會因素、家庭因素放棄治療的死亡。

4、從出生地點(diǎn)看，死亡的91例新生兒基本都出生在縣級及以上的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)。說明全市無論農(nóng)村還是城區(qū)，群眾的保健意識都在不斷地提高，由于農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費(fèi)住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目在全市范圍內(nèi)的推行，孕婦在分娩時基本都會選擇縣級及以上的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)分娩，以保證自身及所生嬰兒的安全。

5、從死亡地點(diǎn)來看，死于?。ǖ亍⑹校┘夅t(yī)院3例，占37.5%；死于區(qū)縣級醫(yī)院4例，占50%；死于途中1例，占12.5%。說明個別死亡病例由于病情惡劣，變化快，地市級救治水平有限，為不可避免的死亡；大部分死亡病例還是由于病情的延誤、沒有把握最佳的轉(zhuǎn)診時間、家屬由于經(jīng)濟(jì)條件不能負(fù)擔(dān)及其他社會因素放棄治療導(dǎo)致有可能創(chuàng)造條件可避免的死亡變成了不可避免的死亡。

6、從救治條件來看，資源問題也是制約因素中的突出問題，特別是鄉(xiāng)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)中仍存在設(shè)施設(shè)備簡陋、搶救藥品欠缺等問題；由于個別機(jī)構(gòu)的設(shè)施設(shè)備、搶救藥品不齊全或醫(yī)療救治水平有限，仍有部分新生兒得不到及時有效地治療，延誤了病情，最終導(dǎo)致了死亡。

7、在死亡因素中，社會因素、個人、家庭的知識技能因素日益突出，農(nóng)村由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展受限，受教育程度低，群眾保健意識較差，孕期未按時進(jìn)行必要的產(chǎn)前檢查，沒有及早發(fā)現(xiàn)缺陷兒尤其是外觀可見的畸形患兒，無法及時終止妊娠，導(dǎo)致缺陷兒出生后被遺棄致使死亡。

四、干預(yù)措施

1、建立市、縣、鄉(xiāng)三級兒童保健網(wǎng)絡(luò)，明確各級責(zé)任，重點(diǎn)加強(qiáng)鄉(xiāng)級人員的知識及業(yè)務(wù)能力的建設(shè)，嚴(yán)格按照《xxx市兒童系統(tǒng)管理方案》的要求對兒童進(jìn)行系統(tǒng)管理。建立全市高危兒、體弱兒轉(zhuǎn)診、追蹤隨訪分級管理制度，及時將篩查出的高危兒、體弱兒進(jìn)行轉(zhuǎn)診，實(shí)行專案管理，定期追蹤、隨訪。

2、從近幾年新生兒死因順位來看，出生缺陷、窒息、早產(chǎn)低體重及肺炎已成為導(dǎo)致新生兒死亡的重要因素。開展全市婦幼保健系統(tǒng)崗位大練兵大比武競賽活動，舉辦預(yù)防出生缺陷、出生窒息、肺炎及早產(chǎn)等相關(guān)產(chǎn)、兒科適宜技術(shù)培訓(xùn)班，推廣相關(guān)技術(shù)。加強(qiáng)對基層產(chǎn)、兒科工作人員適宜技術(shù)及高危兒、體弱兒的識別與動態(tài)管理能力的培訓(xùn)，給予理論及技能上的支撐，提高其診斷和處理急、重癥的能力，及早發(fā)現(xiàn)威脅新生兒生命的因素，及早干預(yù)。

3、加強(qiáng)產(chǎn)、兒科基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，改善基層醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的產(chǎn)、兒科服務(wù)條件。完善產(chǎn)、兒科各項(xiàng)工作制度、人員職責(zé)、操作常規(guī)，保障急救設(shè)施設(shè)備齊全并能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，配齊有關(guān)的急救藥品。提高產(chǎn)科工作人員的醫(yī)療救治水平及保障設(shè)施、設(shè)備、藥品的齊全是降低新生兒死亡率的關(guān)鍵。

4、建立健全全市新生兒疾病救治網(wǎng)絡(luò)，暢通兒童搶救綠色通道，對重危新生兒把握好最佳轉(zhuǎn)診時間進(jìn)行轉(zhuǎn)診。新生兒是特殊脆弱群體，疾病變化快，治療不允許耽誤。鄉(xiāng)級篩查出高危兒后及時轉(zhuǎn)往縣級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，危重兒童轉(zhuǎn)往市級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，提高新生兒救治成功率。我市于6月23-24日舉辦了xxx市兒童保健規(guī)范化門診兒保醫(yī)師培訓(xùn)班，對如何進(jìn)行規(guī)范的兒童查體、體弱兒、高危兒篩查、轉(zhuǎn)診及管理管理等內(nèi)容進(jìn)行了重點(diǎn)培訓(xùn)。

5、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，減少放棄病例出現(xiàn)。在資料收集中我們發(fā)現(xiàn)，今年的91例新生兒死亡中，因缺陷而放棄治療的死亡病例占新生兒死亡30%左右，有些不應(yīng)放棄治療的先天異?；純喝绱诫窳选⒅w畸形、尿道下裂、肛門閉鎖等因放棄治療導(dǎo)致了死亡，這部分孩子完全可以通過外科手術(shù)糾正而存活下來。今后我們要加強(qiáng)宣傳，提高群眾對這些可矯正畸形的認(rèn)識，使此類新生兒不被放棄治療。

6、加強(qiáng)三級預(yù)防，減少新生兒死亡的發(fā)生。一是結(jié)合目前實(shí)施的育齡婦女增補(bǔ)葉酸項(xiàng)目，不斷提高育齡婦女葉酸服用率，降低神經(jīng)管畸形的發(fā)生。二是要加強(qiáng)孕期管理，尤其是產(chǎn)前篩查工作力度，使孕育缺陷兒的母親及早終止妊娠，降低缺陷兒出生率，減少社會及家庭的負(fù)擔(dān)。三是加強(qiáng)常見病的防治工作，把疾病導(dǎo)致的新生兒死亡降至最低水平。因此，加強(qiáng)孕期檢查，及早發(fā)現(xiàn)缺陷兒，適時終止妊娠，避免缺陷兒的發(fā)生，降低因殘疾或出生缺陷放棄治療導(dǎo)致的新生兒死亡仍然是我們今后的工作重點(diǎn)。

7、加強(qiáng)兒童保健知識的宣傳。借助婦幼衛(wèi)生項(xiàng)目優(yōu)勢，加大健康教育宣傳力度。采取多種形式，大力宣傳兒童保健知識，提高家長對小兒疾病的識別能力。

第四篇：新生兒死亡評審總結(jié)

新生兒死亡評審總結(jié)報告

為了保證母嬰健康和生命安全，提高新生兒的醫(yī)療保健水平，降低新生兒死亡率，及時了解和掌握新生兒死亡現(xiàn)狀、死因結(jié)構(gòu)及動態(tài)變化規(guī)律。我縣于2011年11月9-10日嚴(yán)格按照《甘肅省新生兒死亡評審規(guī)范》對今年的7例新生兒死亡進(jìn)行了評審。通過組織專家和相關(guān)人員對死亡新生兒病例的診斷、治療、轉(zhuǎn)診、喂養(yǎng)及護(hù)理等環(huán)節(jié)進(jìn)行系統(tǒng)回顧和分析，發(fā)現(xiàn)在管理和技術(shù)方面存在的問題，提出了有針對性的干預(yù)措施。

一、我縣新生兒死亡現(xiàn)狀概述

今年我縣共有15例新生兒死亡，評審7例，均為農(nóng)村戶籍，縣人民醫(yī)院死亡4例，鄉(xiāng)衛(wèi)生院死亡1例，婦幼保健站出生2例，轉(zhuǎn)入縣級醫(yī)院而死亡。其中新生兒出生窒息3例，呼吸衰竭2例，新生兒顱內(nèi)出血1例，新生兒敗血癥1例。創(chuàng)造條件可避免死亡4例，不可避免死亡3例。

二、新生死亡評審發(fā)現(xiàn)的主要問題

我縣對發(fā)生在本轄區(qū)內(nèi)的7例新生兒死亡病例進(jìn)行了評審。其中新生兒出生窒息占主要原因，新生兒呼吸衰竭次之。由此可見提高新生兒的出生搶救是我們的工作重中之重，在農(nóng)村不僅要加強(qiáng)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理，防治胎兒宮內(nèi)窘迫、提高新生兒窒息搶救能力，同時還要進(jìn)一步提高住院分娩率，以減少和降低出生窒息的發(fā)生和死亡。進(jìn)一步提高圍產(chǎn)兒、新生兒醫(yī)療保健服務(wù)水平和

服務(wù)質(zhì)量，減少新生兒死亡。

三．干預(yù)措施

1.加強(qiáng)提高新生兒窒息復(fù)蘇的搶救水平，定期進(jìn)行舉辦新生兒窒息復(fù)蘇的培訓(xùn)班。以提高醫(yī)療水平。

2.加強(qiáng)醫(yī)院管理，改善醫(yī)療環(huán)境。

3.加強(qiáng)新生兒病區(qū)管理，減少新生兒病房內(nèi)人員流動。4.大力宣傳科普知識，做好健康宣教。附件：

1.兒童死亡報告卡

2.醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)新生兒死亡調(diào)查表 3.新生兒死亡評審分析報告 4.死亡新生兒相關(guān)產(chǎn)、兒科病例

二0一一年十一月十日

第五篇：新生兒死亡評審制度

新生兒死亡評審制度

新生兒死亡率是衡量一個國家和地區(qū)社會經(jīng)濟(jì)、文化、教育和醫(yī)療保健水平的重要指標(biāo)。掌握新生兒死亡資料的根本目的，在于減少新生兒死亡，保護(hù)新生兒健康。并為制定新生兒生存，保護(hù)戰(zhàn)略措施提供依據(jù)。

一、新生兒死亡報告評審組織

1、成立南豐縣新生兒死亡評審領(lǐng)導(dǎo)小組，聘請縣直醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科、內(nèi)科、外科、產(chǎn)科、麻醉、保健等專家為成員，辦公室設(shè)在縣婦幼保健所。

2、縣直醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)新生兒死亡報告工作

3、各單位均應(yīng)制訂相應(yīng)的管理制度。

二、新生兒死亡報告評審對象

1、凡發(fā)生在本轄區(qū)內(nèi)各級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的全部新生兒死亡者。

三、新生兒死亡報告評審程序

1、城市：由各醫(yī)療保健單位報→縣級婦幼保健所。

四、新生兒死亡報告內(nèi)容

1、新生兒死亡調(diào)查表和死亡報告卡，縣級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)填報，一式二份，縣婦幼保健所留存一份，上報市一份。

2、新生兒死亡評審分析報告，縣級婦幼保健機(jī)構(gòu)組織評審專家對本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)所有新生兒死亡病例進(jìn)行評審，并收集評審組負(fù)責(zé)完成的“新生兒死亡評審分析報告”，一式二份，留存一份，上報市一份。

3、新生兒死亡總結(jié)報告，各縣婦幼保健機(jī)構(gòu)填寫，一式二份，留存一份，每季度第一個月10日前上報市。

五、新生兒死亡報告時間

對發(fā)生在本醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的所有新生兒死亡及時填寫“死亡調(diào)查表”及“死亡報告卡”（7天內(nèi)），并在規(guī)定時間內(nèi)交至轄區(qū)內(nèi)縣婦幼保健機(jī)構(gòu)，同時完成院內(nèi)新生兒死亡病例討論”（7天內(nèi)）。

六、新生兒死亡評審程序及時間

1、每季度評審一次，分別在每年的7月、10月、1月、4月15日前完成所有新生兒死亡評審，并將所有的“新生兒死亡調(diào)查表”、“兒童死亡報告卡”、“評審分析報告”、“評審總結(jié)報告”在評審后2周內(nèi)各2份上報給撫州市婦幼保健院。

七、評審結(jié)果分類

第一類：可避免死亡。根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保健設(shè)施、技術(shù)水平及個人身心狀況是可以避免的死亡，但因某一環(huán)節(jié)處理不當(dāng)或失誤而造成的死亡。

第二類：創(chuàng)造條件可避免的死亡。由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保健設(shè)施、技術(shù)水平尚未達(dá)到應(yīng)有的水平，或因個人、家庭經(jīng)濟(jì)困難或缺乏基本衛(wèi)生知識而未能及時尋求幫助造成的死亡，這些死亡可因改善上述條件而避免發(fā)生。

第三類：不可避免死亡。當(dāng)前本省醫(yī)療保健技術(shù)水平尚無法避免的死亡。

八、評審新生兒死亡死亡因素分類

按照三個環(huán)節(jié)、四個方面，將評審死因分類填表。

1、三個環(huán)節(jié)

（1）個人、家庭和居民團(tuán)體，即非正式保健系統(tǒng)。（2）醫(yī)療保健系統(tǒng)，即正式的有組織的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)。（3）社會其他部門的影響，即社會經(jīng)濟(jì)保健系統(tǒng)因素，如部門之間的政策和計劃安排、社會經(jīng)濟(jì)變動趨勢等，包括政府決策機(jī)構(gòu)、交通、通訊、教育等部門。

2、四個方面

（1）知識技能方面的問題：缺乏處理問題所必須的知識技能。

（2）態(tài)度方面的問題：缺乏責(zé)任心及必要的工作熱情和愿望。（3）資源方面的問題：資源不足或使用不當(dāng)，地理、自然條件方面的限制等。

（4）管理方面的問題：醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)內(nèi)的某些制度不完善，各相關(guān)科室配合不協(xié)調(diào)、管理紊亂等問題。

九、質(zhì)量控制

1、質(zhì)量控制內(nèi)容：（1）新生兒死亡的死亡數(shù)；（2）新生兒死亡漏報率；（3）卡片完整率。

2、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)：（1）死亡漏報率≤10%；（3）死因錯誤率〈5%；（4）診斷不明〈5%。

3、質(zhì)量控制管理辦法：縣婦幼保健所負(fù)責(zé)新生兒死亡報告評審制度的質(zhì)量控制，縣級婦幼保健所每年對活產(chǎn)數(shù)，新生兒死亡數(shù)等進(jìn)行查漏、補(bǔ)漏調(diào)查，每年組織一次全面質(zhì)量控制。

十、匯總分析

縣級評審領(lǐng)導(dǎo)小組要定期組織進(jìn)行新生兒死亡評審匯總分析，針對死因提出有效的干預(yù)措施。