第一篇：某市人民醫(yī)院孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審實(shí)施方案

某市人民醫(yī)院孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審實(shí)施方案

為規(guī)范我院孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審工作，通過評(píng)審及時(shí)發(fā)現(xiàn)和掌握各個(gè)環(huán)節(jié)中存在的問題，有針對(duì)性的提出干預(yù)和改進(jìn)措施，為衛(wèi)生行政部門制定有關(guān)政策提供依據(jù)；同時(shí)通過評(píng)審找出差距，改進(jìn)工作，真正達(dá)到提高產(chǎn)科質(zhì)量、降低孕產(chǎn)婦死亡率的目的。根據(jù)我院實(shí)際情況，特制定本實(shí)施方案。

一、評(píng)審目的

（一）明確孕產(chǎn)婦死亡原因，分析導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的相關(guān)因素；

（二）提出降低孕產(chǎn)婦死亡的干預(yù)措施，為政府決策提供依據(jù)；

（三）及時(shí)總結(jié)孕產(chǎn)期保健和助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)方面的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷完善和落實(shí)技術(shù)服務(wù)規(guī)范，提高產(chǎn)科質(zhì)量；

（四）引起全社會(huì)對(duì)孕產(chǎn)婦健康和安全的關(guān)注；

（五）有效減少孕產(chǎn)婦死亡的發(fā)生，將孕產(chǎn)婦死亡控制在最低水平。

二、成立孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審專家組 組長： 副組長： 成員：

評(píng)審專家組職責(zé)：負(fù)責(zé)院內(nèi)死亡的孕產(chǎn)婦的評(píng)審工作。院內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審應(yīng)在孕產(chǎn)婦死亡后 15個(gè)工作日內(nèi)完成，已進(jìn)行尸體解剖檢查的，應(yīng)在尸檢病理結(jié)果出來后盡快完成。要求通過評(píng)審明確死亡原因，總結(jié)醫(yī)療、管理過程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對(duì)存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)提出改進(jìn)意見。

三、實(shí)施評(píng)審的內(nèi)容：

每一例死亡孕產(chǎn)婦的評(píng)審均包括三個(gè)方面：死亡可否避免的結(jié)果、死亡原因、十二格表的評(píng)審。

（一）評(píng)審結(jié)果

1、可避免的死亡：根據(jù)我院醫(yī)療保健設(shè)施、技術(shù)水平以及個(gè)人身心狀況是可以避免的死亡，但因其中某一環(huán)節(jié)處理不當(dāng)或失誤造成的死亡。

2、創(chuàng)造條件可避免的死亡：由于我院醫(yī)療保健設(shè)施、技術(shù)水平尚未達(dá)到應(yīng)有的水平，或因個(gè)人家庭經(jīng)濟(jì)困難，或缺乏基本衛(wèi)生知識(shí)而未能及時(shí)尋求幫助造成的死亡，這些死亡可因改善上述條件而避免發(fā)生。

3、不可避免的死亡：當(dāng)前我院醫(yī)療保健水平尚無法避免的死亡。

（二）死亡原因的評(píng)審

1、死因診斷原則：

（1）診斷必須寫出原發(fā)疾病，不能以臨床癥狀或臨死情況代替死因診斷，如呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、失血性休克等，而必須寫出導(dǎo)致上述癥狀的原發(fā)疾病。

（2）如果死亡只涉及一種疾病，則填寫此疾病的死亡診斷。如果死亡涉及到兩種或更多的疾病時(shí)，則選擇根本死因。根本死因是導(dǎo)致死亡的那個(gè)原發(fā)疾病。

2、死因分類原則：

根據(jù)國際疾病分類原則，做死因分類時(shí)，應(yīng)注意以下幾種情況：

（1）原發(fā)病與并發(fā)病以原發(fā)病為主，如妊高征合并胎盤早剝?cè)l(fā)疾病是妊高征。

（2）重病與輕病，以重病為主，如心臟病合并貧血，心臟病為重病。

（3）傳染病與非傳染病，一般以傳染病為主。

（4）先天性畸形與其它疾病，取決于哪類疾病在孕產(chǎn)婦死亡中起主要致死作用，應(yīng)歸類于那個(gè)致死疾病。

3、孕產(chǎn)婦死亡診斷和分類注意事項(xiàng)：

（1）死亡診斷要填寫具體的疾病名稱，如不要籠統(tǒng)的寫“心臟病”，而要寫“先天性心臟病”或“風(fēng)濕性心臟病”。

（2）對(duì)于易混淆的死因，要盡量注意鑒別診斷。

（3）孕產(chǎn)婦死前經(jīng)過縣級(jí)及以上醫(yī)療單位診治的，除非有明顯診斷錯(cuò)誤，原則上引用原醫(yī)療單位的診斷。

（4）死前未經(jīng)其他醫(yī)療單位診治者，要將死亡調(diào)查報(bào)告寫清楚，作為死因推斷的依據(jù)，也作為上級(jí)醫(yī)療單位評(píng)審時(shí)的重要參考資料。

四、評(píng)審原則

（一）保密原則：評(píng)審人員不得將評(píng)審經(jīng)過與結(jié)論對(duì)外披露。

（二）少數(shù)服從多數(shù)原則：評(píng)審結(jié)論以多數(shù)人意見為結(jié)論。

（三）相關(guān)學(xué)科參評(píng)原則：死亡原因與某學(xué)科相關(guān)時(shí)，必須邀請(qǐng)?jiān)搶W(xué)科專家參加評(píng)審。

五、評(píng)審數(shù)量

對(duì)本院發(fā)生的所有孕產(chǎn)婦死亡病例進(jìn)行評(píng)審。

六、評(píng)審方法

孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審方法，使用世界衛(wèi)生組織推薦的孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審十二格表，從個(gè)人家庭居民團(tuán)體、醫(yī)療保健、社會(huì)及其他相關(guān)部門三個(gè)環(huán)節(jié)，知識(shí)技能、態(tài)度、資源、管理系統(tǒng)四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)審，確定每一例孕產(chǎn)婦死亡是可以避免、不可以避免或創(chuàng)造條件可以避免，最后將評(píng)審意見填入孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查報(bào)告中。

七、評(píng)審結(jié)果的應(yīng)用

及時(shí)總結(jié)每次評(píng)審結(jié)果，根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題，制定相應(yīng)整改措施，抄告相關(guān)部門和人員，并對(duì)原有制度進(jìn)行完善和修正

第二篇：隆回縣孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審工作方案

隆回縣孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審工作方案

為了能及時(shí)發(fā)現(xiàn)在孕產(chǎn)婦死亡過程中各個(gè)環(huán)節(jié)存在的問題，有針對(duì)性的提出干預(yù)措施，以達(dá)到提高孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理和產(chǎn)科質(zhì)量、降低孕產(chǎn)婦死亡的目的，根據(jù)我縣實(shí)情，特制定隆回縣孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審工作方案。

一、評(píng)審目的

1、明確孕產(chǎn)婦死亡原因，分析導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的相關(guān)因素；

2、提出降低孕產(chǎn)婦死亡的干預(yù)措施，為政府決策提供依據(jù)；

3、及時(shí)吸取孕產(chǎn)期保健和助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷完善和落實(shí)技術(shù)服務(wù)規(guī)范，提高產(chǎn)科質(zhì)量；

4、引起全社會(huì)對(duì)孕產(chǎn)婦健康和安全的關(guān)注；

5、有效減少孕產(chǎn)婦死亡的發(fā)生，將孕產(chǎn)婦死亡控制在最低水平。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)

隆回縣孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審專家組成員如下： 組 長：周英華

副組長：袁長如、魏海濱、劉清華、劉 鑫

成 員：隆牧、王小軍、劉新英、王永華、馬樂紅、羅浩、姜自英、劉曉陽、陽列平、劉美華、向玉珍、李雪梅、周陽英、趙雪琴、賀艷萍、陽小艷、賀鳳梅、朱潔、聶賽君

三、評(píng)審職責(zé)

（一）縣衛(wèi)生局職責(zé)

1、領(lǐng)導(dǎo)、組織、監(jiān)督和協(xié)調(diào)本縣內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查及評(píng)審工作；

2、負(fù)責(zé)成立本縣內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審專家組；

3、負(fù)責(zé)提供和保障孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查及評(píng)審所需的各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)；

4、根據(jù)評(píng)審發(fā)現(xiàn)的問題，組織制定相應(yīng)的管理規(guī)定并監(jiān)督落實(shí)；

5、及時(shí)反饋評(píng)審結(jié)果，并向市衛(wèi)生局提交孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審總結(jié)報(bào)告。

（二）縣婦幼保健院職責(zé)

1、在縣衛(wèi)生局的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)實(shí)施對(duì)本縣孕產(chǎn)婦死亡的評(píng)審；

2、孕產(chǎn)婦死亡24小時(shí)內(nèi)及時(shí)將簡要情況上報(bào)縣衛(wèi)生局及市婦幼保健院；

3、對(duì)孕產(chǎn)婦死亡個(gè)案進(jìn)行全過程調(diào)查；收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的孕產(chǎn)婦死亡全過程的調(diào)查資料；

4、負(fù)責(zé)收集原始調(diào)查資料，書寫評(píng)審個(gè)案分析報(bào)告和評(píng)審總結(jié)報(bào)告，一并報(bào)送市級(jí)婦幼保健院，同時(shí)將評(píng)審總結(jié)報(bào)告上報(bào)縣衛(wèi)生局；

5、負(fù)責(zé)反饋孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審結(jié)果。

（三）醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)職責(zé)

1、對(duì)發(fā)生在本機(jī)構(gòu)的孕產(chǎn)婦死亡在6小時(shí)內(nèi)將簡要情況上報(bào)縣婦幼保健院，同時(shí)完成院內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡病例討論；

2、接洽縣婦幼保健院相關(guān)人員進(jìn)行孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查，并提供死亡孕產(chǎn)婦病歷（包括轉(zhuǎn)診病歷）復(fù)印件。

（四）評(píng)審組職責(zé)

1、根據(jù)婦幼保健機(jī)構(gòu)提供的孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查資料進(jìn)行孕產(chǎn)婦死亡個(gè)案分析，明確孕產(chǎn)婦的死亡診斷，對(duì)死亡原因仍不明確的病例，應(yīng)明確死因或做出死因推斷；

2、從我縣實(shí)際情況出發(fā)，根據(jù)“十二格表”及“三個(gè)延誤”理論，發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦死亡過程中保健、醫(yī)療、管理諸環(huán)節(jié)中存在的問題，提出改進(jìn)意見或干預(yù)措施，最終完成孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審個(gè)案分析報(bào)告。

四、評(píng)審原則

（一）保密原則：評(píng)審結(jié)論不對(duì)社會(huì)公布；評(píng)審人員不得將評(píng)審相關(guān)資料、評(píng)審經(jīng)過與結(jié)論對(duì)外披露。所提供的病歷應(yīng)隱去評(píng)審對(duì)象的個(gè)人和家庭等信息。

（二）少數(shù)服從多數(shù)原則：根據(jù)多數(shù)人意見確定評(píng)審結(jié)論。

（三）相關(guān)學(xué)科參評(píng)原則：死亡原因涉及其它相關(guān)學(xué)科時(shí)，應(yīng)邀請(qǐng)相關(guān)學(xué)科專家參加評(píng)審。

（四）評(píng)審結(jié)論不作為醫(yī)療事故鑒定的依據(jù)。

五、評(píng)審數(shù)量

對(duì)本縣發(fā)生的所有孕產(chǎn)婦死亡病例進(jìn)行評(píng)審。

六、評(píng)審工作要求

（一）評(píng)審時(shí)間

每季度進(jìn)行評(píng)審一次或隨時(shí)進(jìn)行評(píng)審。

（二）評(píng)審程序及要求

1、孕產(chǎn)婦死亡信息收集

（1）醫(yī)院內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡：縣婦幼保健院要派專人進(jìn)行死亡調(diào)查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供孕產(chǎn)婦死亡全部原始病歷復(fù)印件或病例摘要，包括各種輔助檢查結(jié)果，如進(jìn)行了尸體解剖，應(yīng)提交尸檢病理報(bào)告。（2）非醫(yī)院內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡：鄉(xiāng)婦幼專干要配合縣婦幼保健院專人入戶調(diào)查，如有與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)的內(nèi)容，相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要配合調(diào)查，如實(shí)提供孕產(chǎn)婦有關(guān)的全部原始病例復(fù)印件，包括各種輔助檢查結(jié)果，以便進(jìn)行死亡評(píng)審。

2、婦幼保健院要妥善保管好每例孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查材料及原始病例復(fù)印件，不得遺失。

3、縣婦幼保健院要組織孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審專家組進(jìn)行孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審。

4、根據(jù)“十二格表”及“三個(gè)延誤”理論進(jìn)行孕產(chǎn)婦死亡個(gè)案分析并完成孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審個(gè)案分析報(bào)告。

第三篇：孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審委員會(huì)職責(zé)

孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審委員會(huì)職責(zé)

1.根據(jù)婦幼保健機(jī)構(gòu)提供的孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查資料進(jìn)行孕產(chǎn)婦死亡個(gè)案分析，明確孕產(chǎn)婦的死亡診斷，對(duì)醫(yī)院或下一級(jí)評(píng)審專家組死亡討論（評(píng)審）時(shí)死亡原因仍不明確的病例，進(jìn)一步明確死因或做出死因推斷。

2.根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦的十二格表評(píng)審方法及“三個(gè)延誤”（就診延誤、交通延誤、醫(yī)療處理延誤）理論，發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生過程中保健、醫(yī)療、管理諸環(huán)節(jié)中存在的問題，提出改進(jìn)意見或干預(yù)措施，最終完成孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審個(gè)案分析報(bào)告。

3.市級(jí)專家組成員可根據(jù)縣市區(qū)、開發(fā)區(qū)需求參加由其組織的孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審。

4.根據(jù)本市孕產(chǎn)婦評(píng)審工作實(shí)際情況及危害孕產(chǎn)婦身心健康的因素，提出指導(dǎo)意見、改進(jìn)措施，促進(jìn)全市婦幼事業(yè)發(fā)展。

5.完成上級(jí)衛(wèi)生行政部門及保健機(jī)構(gòu)下達(dá)的其他工作任務(wù)。

5歲以下兒童死亡評(píng)審委員會(huì)職責(zé)

1.對(duì)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)提供的5歲以下兒童死亡病例進(jìn)行分析，明確死亡原因，做出死亡診斷或推斷。

2.根據(jù)評(píng)審結(jié)果，找出在醫(yī)療、保健和管理中存在的問題并提出改進(jìn)意見或干預(yù)措施。

3.完成“5歲以下兒童死亡評(píng)審分析報(bào)告”。

4.評(píng)審委員會(huì)成員定期參與或指導(dǎo)下一級(jí)組織的5歲以下兒童死亡評(píng)審工作。

5.完成上級(jí)衛(wèi)生行政部門及保健機(jī)構(gòu)下達(dá)的其他工作任務(wù)。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)

1.在院長及分管院長領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。2.審議、制定醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及檢查評(píng)估辦法。3.審議、制定醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量控制方案。

4.督促、檢查醫(yī)療質(zhì)量管理工作的執(zhí)行落實(shí)情況。5.組織醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理宣教工作。6.選聘兼職或?qū)Ｂ氋|(zhì)量管理人員。

7.定期召開全體委員會(huì)會(huì)議，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，調(diào)查分析醫(yī)療缺陷的原因及性質(zhì)，并提出改進(jìn)措施。

8.接受院長交辦的有關(guān)事宜。護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)

1.審定護(hù)理工作程序和標(biāo)準(zhǔn)。

2.制訂和修訂我院的護(hù)理質(zhì)量考核辦法和考核標(biāo)準(zhǔn)。

3.定期和不定期對(duì)護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量考核情況進(jìn)行抽查與評(píng)價(jià)。4.對(duì)檢查存在的問題，在護(hù)士長例會(huì)上集中反饋并限期整改。

病案管理委員會(huì)職責(zé)

1.負(fù)責(zé)全院住院、門診病歷的質(zhì)量管理工作。

2.負(fù)責(zé)制定全院病歷質(zhì)量管理的計(jì)劃。

3.負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)務(wù)科、臨床科室對(duì)病歷檢查工作的落實(shí)情況。4.負(fù)責(zé)對(duì)全院病歷檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)估并提出改進(jìn)要求。

5.定期抽查住院病歷和門診病歷。

6.按照衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》和《山東省病歷書寫基本規(guī)范2010年版》及我院病案管理制度要求，討論、決定對(duì)書寫不合格病歷人員的處罰意見。

7.決定有關(guān)病案書寫和管理的教育、培訓(xùn)計(jì)劃和要求。8.定期向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)全院病案質(zhì)量有關(guān)事項(xiàng)。9.病案管理委員會(huì)秘書負(fù)責(zé)病案管理委員會(huì)會(huì)議記錄。

藥事管理委員會(huì)職責(zé)

1.貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及藥品管理等有關(guān)法律法規(guī)，按照有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定制定本機(jī)構(gòu)藥事管理和藥學(xué)工作規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施。

2.制定本機(jī)構(gòu)藥品處方集和供應(yīng)目錄。

3.推動(dòng)藥物治療相關(guān)臨床診療指南和藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的實(shí)施，監(jiān)測、評(píng)估本機(jī)構(gòu)藥物使用情況，提出干預(yù)和改進(jìn)措施，指導(dǎo)臨床合理用藥。

4.分析、評(píng)價(jià)藥品不良反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤，提供咨詢和指導(dǎo),研究防止用藥事故和藥源性疾病的措施，確保安全有效用藥。及時(shí)處理用藥重大問題。

5.審核本機(jī)構(gòu)購入藥品、申報(bào)醫(yī)院制劑等，建立新藥引進(jìn)評(píng)審制度和評(píng)審專家?guī)?，開展新藥引進(jìn)評(píng)審工作。

6.監(jiān)督、指導(dǎo)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規(guī)范化管理。

7.審查藥品采購計(jì)劃及實(shí)際執(zhí)行情況，決定特殊緊缺藥品分配使用方案。8.藥事管理委員會(huì)每半年召開一次會(huì)議。麻醉藥品、精神藥品管理委員會(huì)職責(zé)

麻醉藥品、精神藥品管理委員會(huì)成員要熟悉并掌握與麻醉藥品、精神藥品管理相關(guān)的法律、法規(guī)和政策。熟悉所主管部門麻醉藥品、精神藥品使用各環(huán)節(jié)安全管理工作，具體工作職責(zé)如下：

1.主任委員：在全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作中，負(fù)責(zé)《管理規(guī)定》的貫徹實(shí)施。準(zhǔn)確、及時(shí)、有效地進(jìn)行麻醉藥品、精神藥品安全管理的領(lǐng)導(dǎo)工作。

2.副主任委員：在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)檢查麻醉藥品、精神藥品的管理，在組織機(jī)構(gòu)、人員、職責(zé)、管理制度等方面貫徹實(shí)施《管理規(guī)定》的執(zhí)行情況。組織、協(xié)調(diào)各委員認(rèn)真做好麻醉藥品、精神藥品的管理工作。

3.委員（醫(yī)護(hù)部主任）：在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)麻醉藥品、精神藥品臨床使用和管理的具體工作；負(fù)責(zé)《麻醉藥品》專用卡使用管理；負(fù)責(zé)使用麻醉藥品、精神藥品注射劑的患者的隨診制度落實(shí)，并定期檢查、監(jiān)督制度的執(zhí)行情況；積極推行規(guī)范化癌痛和慢性非癌痛治療指導(dǎo)原則；提倡無創(chuàng)給藥，保證麻醉藥品、精神藥品的使用觀念正確、用藥結(jié)構(gòu)合理、規(guī)范，使之符合《管理規(guī)定》。

4.委員（醫(yī)護(hù)部副主任）：在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)麻醉藥品、精神藥品臨床使用情況的監(jiān)督、檢查、管理等具體工作；負(fù)責(zé)麻醉藥品、精神藥品注射劑使用情況的登記管理；確保麻醉藥品、精神藥品用于臨床醫(yī)療目的并規(guī)范使用、有效管理。

5.委員（保衛(wèi)科科長）：在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)麻醉藥品、精神藥品的采購、運(yùn)輸（麻醉藥品、精神藥品公路運(yùn)輸負(fù)責(zé)押運(yùn)）、存放過程的安全保衛(wèi)管理工作；監(jiān)督保持合理庫存；及時(shí)發(fā)現(xiàn)麻醉藥品、精神藥品安全問題和隱患，防止藥品丟失、被盜；負(fù)責(zé)麻醉藥品、精神藥品存儲(chǔ)安全設(shè)施的檢查和管理工作，確保報(bào)警裝置、防盜設(shè)施安全有效。

6.委員（藥劑科主任）：在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)麻醉藥品、精神藥品的采購、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、保管、發(fā)放、調(diào)配、使用和管理的日常工作；具體負(fù)責(zé)建立、健全麻醉藥品、精神藥品管理各環(huán)節(jié)的管理制度和各級(jí)藥學(xué)人員職責(zé)；和其他委員一起，定期組織對(duì)于麻醉藥品、精神藥品各個(gè)環(huán)節(jié)管理情況的檢查工作。

醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)

1．在業(yè)務(wù)院長的領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床相關(guān)科室、檢驗(yàn)科、藥械科、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、后勤等科室主要負(fù)責(zé)人和有關(guān)專家等組成，負(fù)責(zé)全院的醫(yī)院感染指導(dǎo)工作。

2．依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃、制訂全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃、管理制度，并組織實(shí)施。

3.根據(jù)《醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，對(duì)醫(yī)院的改建、擴(kuò)建和新建，提出建設(shè)性意見。

4.對(duì)醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染工作計(jì)劃進(jìn)行審定，對(duì)其工作進(jìn)行考評(píng)。

5.建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)；遇有緊急問題隨時(shí)召開。

抗生素合理使用管理委員會(huì)職責(zé)

1.抗生素管理委員會(huì)在分管院領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，同藥事管理委員會(huì)一起督導(dǎo)檢查全院抗生素使用情況。

2.認(rèn)真貫徹執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)文件要求。

3.制定醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，監(jiān)測、評(píng)估本院抗菌藥物使用情況，提出干預(yù)和改進(jìn)措施，指導(dǎo)臨床合理用藥。

4.對(duì)各科室抗生素使用率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并進(jìn)行分析，每季度通報(bào)。5.抗生素管理委員會(huì)每半年召開1次會(huì)議，研究解決抗生素使用過程中存在的問題，并協(xié)助加以解決。

輸血質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)

1.按照衛(wèi)生部行政部門要求，宣傳貫徹執(zhí)行《中華人民共和國輸血法》、衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，推動(dòng)、促進(jìn)、完善醫(yī)院臨床輸血發(fā)展和管理。

2.在醫(yī)院臨床用血和血液的保管、領(lǐng)取、使用過程中行使管理、監(jiān)督、檢查職能，實(shí)施規(guī)范管理。

3.積極推廣臨床輸血新技術(shù)、新材料、新業(yè)務(wù)；舉行輸血知識(shí)更新的學(xué)術(shù)講座。

4.制定專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)計(jì)劃，采取多種形式，每年1～2次對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行院內(nèi)輸血知識(shí)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，不斷提高醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員輸血和管理水平。

5.監(jiān)督指導(dǎo)臨床科學(xué)、安全、合理用血；協(xié)調(diào)解決臨床輸血工作中的重要問題，指導(dǎo)臨床用血，使臨床做到合理用血、計(jì)劃用血和節(jié)約用血，大力推廣成分輸血，使醫(yī)院成分輸血率達(dá)80％以上。

6.對(duì)醫(yī)院輸血管理與技術(shù)問題，隨時(shí)進(jìn)行監(jiān)督和管理。7.開展全院范圍內(nèi)臨床輸血科研工作協(xié)作與交流。8.組織鑒定因輸血而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛（溶血反應(yīng)、輸血相關(guān)傳染病等）。9.每三個(gè)月進(jìn)行一次醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)會(huì)議；會(huì)議由主任委員主持，主任委員不能出席時(shí)，由主任委員委托副主任委員主持；閉會(huì)期間，輸血科和醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)執(zhí)行輸血質(zhì)量管理委員會(huì)的各項(xiàng)決議。

醫(yī)療設(shè)備管理委員會(huì)職責(zé)

1.審議醫(yī)療設(shè)備管理部門的工作報(bào)告和下工作計(jì)劃。2.審議醫(yī)療設(shè)備管理委員會(huì)工作報(bào)告。

3.負(fù)責(zé)審議醫(yī)療器械設(shè)備購置規(guī)劃，確定購置計(jì)劃，將上述討論情況提交院務(wù)會(huì)通過。審議醫(yī)療設(shè)備管理辦法，將醫(yī)療設(shè)備管理納入制度化、規(guī)范化管理。醫(yī)療器械設(shè)備是指醫(yī)療器械、耗材、設(shè)備、教學(xué)和科研儀器。

4.對(duì)十萬元以上醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行技術(shù)和可行性論證，對(duì)醫(yī)療設(shè)備效益綜合分析，提出解決意見和建議；審批大型醫(yī)療設(shè)備的報(bào)廢手續(xù)，調(diào)劑使用閑置設(shè)備。

5.對(duì)未達(dá)到招標(biāo)要求，不適宜招標(biāo)的設(shè)備，采取集中競價(jià)、公開采購，對(duì)擬購的設(shè)備選擇應(yīng)具備多向性、有比較、擇優(yōu)購買。

6.醫(yī)療設(shè)備管理委員會(huì)在進(jìn)行決策時(shí)應(yīng)發(fā)揚(yáng)民主，充分聽取各方面意見，成員獨(dú)立行使權(quán)力，執(zhí)行票決制，以多數(shù)票通過為原則，每次參加人數(shù)不得少于醫(yī)療設(shè)備管理委員會(huì)成員的半數(shù)。

7.監(jiān)督人員負(fù)責(zé)整個(gè)討論過程的監(jiān)管，每次不少于1人，負(fù)責(zé)記錄工作，不參加討論。參會(huì)人員對(duì)每次記錄要共同簽字備案，監(jiān)督人員有權(quán)對(duì)違規(guī)行為提出異議，并決定討論結(jié)果是否有效。

8.醫(yī)療設(shè)備管理委員會(huì)辦公室設(shè)在設(shè)備管理科，常務(wù)工作由設(shè)備管理科負(fù)責(zé)，并負(fù)責(zé)召集會(huì)議和整理會(huì)議紀(jì)要。

9.設(shè)備管理委員會(huì)成員應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律和醫(yī)院工作紀(jì)律，不以權(quán)謀私，不損害醫(yī)院和公共利益。違反上述原則，提交有關(guān)部門依法處理。

醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)職責(zé)

1.負(fù)責(zé)醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)科技發(fā)展中醫(yī)學(xué)倫理問題的咨詢和審查；對(duì)醫(yī)院發(fā)展的重要決策提供倫理咨詢，確保重大決策符合道德要求，保證醫(yī)院發(fā)展按正確方向進(jìn)行。

2.承擔(dān)對(duì)醫(yī)院工作人員、患者的醫(yī)學(xué)倫理教育和培訓(xùn)任務(wù)。醫(yī)院倫理委員會(huì)應(yīng)通過知識(shí)講座、案例分析以及道德評(píng)議等活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員特別是醫(yī)院倫理委員會(huì)成員的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)素養(yǎng)，以及對(duì)醫(yī)學(xué)倫理問題鑒別、分析、處理的能力。

3.組織專家對(duì)提交新技術(shù)、新項(xiàng)目的申請(qǐng)進(jìn)行調(diào)查、取證、核實(shí)。

4.主持召開醫(yī)學(xué)倫理審批專題會(huì)議、臨時(shí)會(huì)議、研討會(huì)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等會(huì)務(wù)安排。

5.對(duì)解決醫(yī)患糾紛提供咨詢，化解或消除醫(yī)患因溝通不足、服務(wù)態(tài)度欠佳、對(duì)治療方案意見不同而產(chǎn)生的矛盾等。

6.對(duì)臨床治療措施和特殊技術(shù)應(yīng)用的道德性質(zhì)提供咨詢服務(wù)。為醫(yī)務(wù)人員提供符合醫(yī)學(xué)倫理原則，有意義、有價(jià)值的咨詢建議。

7.審查批準(zhǔn)臨床特殊用理、特殊診療措施、特殊手術(shù)等，確保醫(yī)學(xué)高新技術(shù)的合理應(yīng)用，保障醫(yī)學(xué)發(fā)展的正確方向，促進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷走向成熟。

健康教育委員會(huì)職責(zé)

1.在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院的健康教育工作。

2.組織與領(lǐng)導(dǎo)各科健康教育小組開展工作。重點(diǎn)開展門診候診、住院健康教育，并組織各種健康教育咨詢活動(dòng)。

3.加強(qiáng)與健康教育專業(yè)機(jī)構(gòu)和社會(huì)各界橫向聯(lián)系，通過各種傳播媒介向群眾進(jìn)行婦幼健康教育宣傳。

4.負(fù)責(zé)醫(yī)院健康教育講座的組織管理工作，負(fù)責(zé)制作各種婦幼健康教育資料、展版。

6.負(fù)責(zé)健康教育文字及聲像檔案的歸檔，在適當(dāng)時(shí)候向院檔案室移交集中保管。

7.按時(shí)完成上級(jí)和院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他健康教育工作任務(wù)。

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)職責(zé)

1.擬定全院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的總體規(guī)劃和實(shí)施計(jì)劃。

2.依據(jù)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育有關(guān)規(guī)定，制訂實(shí)施細(xì)則和相應(yīng)政策措施。3.負(fù)責(zé)各級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目的組織申報(bào)實(shí)施。

安全管理委員會(huì)職責(zé)

1.在院黨委領(lǐng)導(dǎo)下，全面領(lǐng)導(dǎo)并負(fù)責(zé)醫(yī)院的安全生產(chǎn)工作。2.做好安全生產(chǎn)的宣傳教育工作，增強(qiáng)全院職工的安全意識(shí)和做好“三防”工作的自覺性。

3.組織制定和督促檢查醫(yī)院的安全生產(chǎn)工作制度和各項(xiàng)技術(shù)防范措施，確保要害部門的安全，確保各類安全設(shè)施的完好。

4.領(lǐng)導(dǎo)全院的安全生產(chǎn)工作，切實(shí)加強(qiáng)治安管理，協(xié)助公安機(jī)關(guān)查處發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)的各類刑事和治安案件。

5.協(xié)助有關(guān)部門做好保密工作。

6.完成領(lǐng)導(dǎo)和公安機(jī)關(guān)交辦的其他任務(wù)。

醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)職責(zé)

1.委員會(huì)成員由有經(jīng)驗(yàn)、有權(quán)威、作風(fēng)正派的醫(yī)務(wù)人員和職能部門領(lǐng)導(dǎo)組成。負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療缺陷事件進(jìn)行調(diào)查研究、原因分析、判定性質(zhì)，做出科學(xué)的鑒定結(jié)論，并協(xié)助總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為處理提供依據(jù)。

2.負(fù)責(zé)討論確定出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事件。對(duì)每一糾紛或事件，認(rèn)真做好調(diào)查研究，認(rèn)真審閱有關(guān)資料，廣泛聽取意見。鑒定時(shí)，應(yīng)遵循以事實(shí)為根據(jù)，深入調(diào)查、科學(xué)鑒定、弄清事實(shí)、查明原因，分清責(zé)任，慎重做出決定。3.鑒定程序?yàn)槁犎‘?dāng)事人匯報(bào)，查閱相關(guān)材料。相關(guān)材料應(yīng)包括：完善的原始病歷、化驗(yàn)檢查報(bào)告或尸體解剖記錄及報(bào)告等。

4.召開鑒定會(huì)時(shí)，非鑒定委員會(huì)成員或未經(jīng)委員會(huì)邀請(qǐng)人員不得參加鑒定。鑒定委員會(huì)成員中，本醫(yī)療事件的當(dāng)事人，或與本醫(yī)療事件有利益關(guān)系的人應(yīng)當(dāng)回避。

5.鑒定委員會(huì)實(shí)行民主集中制，每個(gè)成員均有發(fā)言權(quán)和裁決權(quán)，實(shí)行少數(shù)服從多數(shù)。任何個(gè)人不得干擾鑒定委員會(huì)的正常工作，委員會(huì)全體成員要遵循保密工作原則，定性結(jié)論在告知當(dāng)事人之前，應(yīng)予以保密，任何人不得擅自泄漏。

6.鑒定結(jié)論應(yīng)包括：病情摘要、分析意見、結(jié)論(性質(zhì)、分級(jí)、責(zé)任者)。同時(shí)通過鑒定，從中吸取醫(yī)療工作中的教訓(xùn)，提出整改措施，以利提高醫(yī)療質(zhì)量。

7.結(jié)論意見以書面形式作出，經(jīng)鑒定委員會(huì)主任簽字和醫(yī)務(wù)科蓋章后生效。

8.醫(yī)護(hù)管理部負(fù)責(zé)鑒定委員會(huì)日常工作。

醫(yī)療器械臨床使用安全管理委員會(huì)職責(zé)

1.根據(jù)國家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門制定的管理規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況制訂相應(yīng)的管理制度，并組織實(shí)施。

2.組織制定審核本單位醫(yī)療設(shè)備購置計(jì)劃。

3.負(fù)責(zé)組織對(duì)醫(yī)療器械的購置、驗(yàn)收、保管、使用、維修、調(diào)劑、報(bào)廢、計(jì)量、輻射防護(hù)等督導(dǎo)檢查工作。

4.收集、提供、反饋醫(yī)療器械信息并進(jìn)行技術(shù)評(píng)估，為使用科室和領(lǐng)導(dǎo)做好咨詢服務(wù)。

5.對(duì)百萬元以上的儀器設(shè)備做成本效益分析。

6.會(huì)同人事部門做好醫(yī)療器械臨床使用技術(shù)人員和醫(yī)療器械保障工程技術(shù)人員的培訓(xùn)、調(diào)配、考核、定職、晉升和聘任工作。

7.掌握大型醫(yī)療器械的管理、使用、維修情況，組織協(xié)作共用。

8.向醫(yī)療器械臨床使用安全管理委員會(huì)報(bào)告醫(yī)療設(shè)備的購置、管理、使用、維修等情況。

9.執(zhí)行醫(yī)療器械管理業(yè)務(wù)時(shí)，應(yīng)就執(zhí)行情形保存紀(jì)錄，并由醫(yī)療器械管理人員簽章確認(rèn)。

物資管理委員會(huì)職責(zé)

1.物資管理委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)院固定資產(chǎn)全面管理工作，對(duì)財(cái)產(chǎn)物資管理職能部門和資產(chǎn)使用部門進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。

2.規(guī)劃、研究醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備、行政設(shè)備的購置計(jì)劃，并將計(jì)劃提交職代會(huì)通過。

3.對(duì)萬元以上設(shè)備購置項(xiàng)目進(jìn)行可行性論證，10萬元以上設(shè)備購置項(xiàng)目報(bào)市衛(wèi)生局審批。4.討論和確定醫(yī)院固定資產(chǎn)報(bào)損、轉(zhuǎn)讓項(xiàng)目，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療儀器設(shè)備使用情況和效益分析情況進(jìn)行檢查。

5.監(jiān)督醫(yī)院固定資產(chǎn)管理部門的工作，檢查固定資產(chǎn)盤點(diǎn)、盈虧以及賬務(wù)處理和管理情況。

6.醫(yī)院物資管理委員會(huì)定期召開會(huì)議，以保證各項(xiàng)工作的落實(shí)。

第四篇：孕產(chǎn)婦危重癥病例評(píng)審實(shí)施方案

危重癥孕產(chǎn)婦評(píng)審實(shí)施方案

危重癥孕產(chǎn)婦評(píng)審是評(píng)價(jià)和改善產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量的一種手段，可以作為孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審工作的補(bǔ)充，對(duì)降低孕產(chǎn)婦死亡和提高產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量起到良好的促進(jìn)效果，將孕產(chǎn)婦死亡控制工作前移。根據(jù)省孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審工作要求，結(jié)合我院實(shí)際，特制訂本實(shí)施方案，以便及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，整體提高我院危重癥孕產(chǎn)婦救治水平。

一、評(píng)審目的

1、提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)孕產(chǎn)婦危重癥的早期識(shí)別、干預(yù)和救治能力。

2、分析我院產(chǎn)科危急癥診治過程中的成功經(jīng)驗(yàn)和存在的問題，改善產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量。

3、建立和培養(yǎng)院級(jí)評(píng)審專家隊(duì)伍，使產(chǎn)科危重癥評(píng)審工作制度化，規(guī)范化。

4、提高危重癥幸存者的生存質(zhì)量。

二、評(píng)審對(duì)象及評(píng)審時(shí)間

每半年1次，對(duì)本院符合危重癥孕產(chǎn)婦標(biāo)準(zhǔn)的病例進(jìn)行評(píng)審。

三、成立危重癥孕產(chǎn)婦評(píng)審專家組

評(píng)審專家組成員應(yīng)具有主治醫(yī)師或以上職稱，且長期從事臨床、婦幼保健工作。由分管業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科主任、產(chǎn)科、ICU、感染、血液科、麻醉、護(hù)理、內(nèi)外科等專家組成。

四、評(píng)審方法

根據(jù)產(chǎn)科危重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，篩選出產(chǎn)科危重癥病例，對(duì)本院產(chǎn)科、婦科住院病人發(fā)生的產(chǎn)科危重癥的醫(yī)療服務(wù)提供情況，依據(jù)評(píng)審流程進(jìn)行調(diào)查。每半年進(jìn)行一次評(píng)審，每次進(jìn)行不同類型的2份典型病例的評(píng)審。

五、結(jié)果應(yīng)用 及時(shí)總結(jié)每次評(píng)審結(jié)果，根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題，制定相應(yīng)整改措施，抄告相關(guān)部門和人員，并對(duì)原有制度進(jìn)行完善和修正。

第五篇：孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告制度

孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告制度

1.了解轄區(qū)內(nèi)婦女健康狀況，掌握孕產(chǎn)婦死亡情況，分析死亡原因，制定有效的干預(yù)措施。

2.監(jiān)測對(duì)象為轄區(qū)內(nèi)死亡的孕產(chǎn)婦（不管其戶口所在地）。孕產(chǎn)婦死亡是指從妊娠期開始至產(chǎn)后24天內(nèi)死亡者，包括妊娠各期和不同部位，凡與妊娠有關(guān)或因妊娠病情加重及治療上的原因造成死亡，但不包括妊娠各期的意外和外地來就醫(yī)而死于青岡者。

3.發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡的醫(yī)院負(fù)責(zé)填寫《孕產(chǎn)婦死亡病歷報(bào)告》，并報(bào)婦幼保健院。在家死亡或途中死亡的孕產(chǎn)婦，由所在村上報(bào)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院再由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上報(bào)到婦幼保健院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)填報(bào)《孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告卡》。

4.凡發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡的單位，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)以電話或以《孕產(chǎn)婦死亡保告卡》形式報(bào)婦幼保健院。以上年10月1日--當(dāng)年9月30 日為一個(gè)統(tǒng)計(jì)。

5.加強(qiáng)孕產(chǎn)婦死亡補(bǔ)漏、指控工作的管理，孕婦產(chǎn)婦死亡病例要經(jīng)過醫(yī)院、市級(jí)圍產(chǎn)保健協(xié)作組二級(jí)評(píng)審，指控和死亡評(píng)審做到有記錄可查。